CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA/RECREATIVA

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA/RECREATIVA

Yo _____________________________________________ con identificación C.C. _ CE _ _

No. ______________ expedida en ___________________, entiendo y acepto que debo cumplir con
los requisitos y recomendaciones establecidas para la práctica deportiva/recreativa de
___________________. Asumo la responsabilidad de riesgo de contagio que conllevan los
desplazamientos hacia el lugar de práctica deportiva/recreativa de _________________- para mí y
mi familia.

Me han sido explicados e informado ampliamente todos los riesgos adicionales que asumo a al
practicar ___________________, así mismo he tenido la oportunidad de plantear preguntas o
exponer inquietudes respecto a las actividades y han sido resultas satisfactoriamente. Por lo tanto,
me comprometo en dar respuesta de manera veraz a las preguntas del “Cuestionario de riesgo para
Covid 19” el cual se encuentra a continuación, y me comprometo a informar oportunamente
cualquier cambio en el estado de salud o síntomas asociados a la enfermedad.

Exonero de toda responsabilidad a quienes lideran, dirigen y controlan el establecimiento para la

práctica deportiva/recreativa de __________________, asumiendo la responsabilidad de cualquier
tipo de inconveniente que se genere por mi participación, pues entiendo que el contagio pudo ser
en cualquier momento y espacio.

Soy consciente que pese al cumplimiento de todos los protocolos de bioseguridad existe una
probabilidad de contagiarse con COVID-19. Cabe señalar, que tengo la posibilidad de ser portador
asintomático de la enfermedad y los riesgos asociados a la exposición de COVID-19 son muerte,
síndrome respiratorio del adulto, coagulopatías, eventos trombóticos severos, otras
manifestaciones como eventos respiratorios, gastrointestinales, neurológicos relacionados con el
COVID-19 y en general aumento de probabilidad de las complicaciones de enfermedades pre
existentes, así como las probables secuelas resultantes del padecimiento de la enfermedad.

Se me ha explicado que la decisión del regreso a la práctica presencial de _____________________,

es totalmente voluntaria.

Certifico que he entendido la naturaleza, propósito, beneficios, riesgos y alternativas de la

propuesta para la práctica recreativa/deportiva de _______________________.

FIRMA: __________________
NOMBRE: ______________________
No. DE IDENTIFICACIÓN _ ___________DE ______________

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CUESTIONARIO DE RIESGO PARA COVID-19

NOMBRE COMPLETO: No. DE IDENTIFICACIÓN:

EDAD: RH Y TIPO DE SANGRE:

PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA: CUÁL:

NOMBRE DE UNA PERSONA DE CONTACTO: TELÉFONO DE LA PERSONA DE CONTACTO:

La actividad física y el deporte son seguros para la mayoría de las personas. Sin embargo, para algunas es
recomendable hacer una valoración médica antes de iniciar la práctica de ejercicio. Este cuestionario ayuda a
identificar personas con riesgo de infección por COVID-19, que requieran esa valoración.
Señale con una X, SI o NO a las siguientes preguntas: SI NO
1. ¿Ha tenido fiebre o temperatura mayor a 37,5°C en los últimos 3 días?
2. ¿Ha tenido tos en los últimos días?
3. ¿Le ha dolido el pecho recientemente?
4. ¿Ha sentido dolor de garganta o ha tenido secreción nasal en los últimos días?
5. ¿Le ha faltado el aire o ha tenido dificultad para respirar?
6. ¿Se ha sentido últimamente más fatigado de lo usual?
7. ¿Ha notado disminución del olfato o del sabor de los alimentos?
8. ¿Ha presentado dolor abdominal, náuseas, vómito o diarrea últimamente?
9. ¿Ha tenido dolores musculares o articulares recientemente?
¿Ha estado en contacto con alguien diagnosticado o sospechoso de
10. COVID-19?
11. ¿Tiene en este momento alguna otra razón física que le impida hacer ejercicio?
En caso de haber respondido SI a cualquiera de las preguntas anteriores, se recomienda no hacer ejercicio
y consultar con su médico.
En caso de haber respondido NO a todas las preguntas anteriores, puede realizar ejercicio de intensidad
moderada.
El presente documento puede contener información sensible y confidencial. El objetivo principal de la
información consignada en el presente documento es para dar cumplimiento a los requerimientos legales
y reglamentarios para el tratamiento de la pandemia por COVID-19. Autoriza el tratamiento de datos
SI _______ NO _________

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