DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

De acuerdo con los lineamientos y políticas que el gobierno nacional a determinado para el control de pandemia
para COVID 19, Yo, NOMBRES Y APELLIDOS, identificado con TIPO Y NÚMERO DE
DOCUMENTO, conocedor de la actual emergencia sanitaria por la propagación del virus COVID-19, en ejercicio de
mis facultades, declaro lo siguiente:

Declaro que, durante la emergencia sanitaria por la actual pandemia, he aplicado y aplicaré las recomendaciones
dadas por el gobierno respecto a los adecuados protocolos de bioseguridad que eviten el posible contagio por
COVID19.

En los últimos 15 días no he presentado ninguno de los siguientes síntomas mencionados:

Fiebre o temperatura superior a 37.3° C / escalofríos Flujo nasal persistente

Tos Dolor en el pecho
Cefalea (dolor de cabeza) Dificultad para respirar
Dolor de garganta o Disfonía (pérdida de voz) Dolor abdominal
Malestar general o dolor muscular. Diarrea, náuseas, vómito, pérdida del apetito
Perdida del olfato y/o gusto.

En los últimos 7 días NO he tenido contacto alguno con personas declaradas sospechosas o positivas para COVID
19, ni he visitado instituciones de salud diferentes a la valoración médica ocupacional de ingreso.

¿Sí su respuesta es positiva, cual institución y por qué? ___________________________________________________________

En los últimos 7 días NO he visitado lugares concurridos y/o con aglomeraciones de personas cómo restaurantes,
bares, centros comerciales, bancos y actividades culturales en general, reuniones sociales o familiares.

Describa el núcleo familiar con quienes convive actualmente y su actividad económica individual.

PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÓMICA / OCUPACIÓN

Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito, me comprometo a implementar las normas de bioseguridad de

manera intra y extra laboralmente, evitando la exposición a lugares de alta concurrencia de personas o que
generen alto riesgo de contraer COVID19; además me comprometo a adoptar los cuatro comportamientos que
salvan vidas (Identifica síntomas e informa, higiene personal, cuídate y cuida a los demás, distanciamiento físico).

Soy consciente del riesgo que existe al dejar de implementar las medidas mencionadas y por esta razón me
comprometo a que en caso de tener yo, o alguien de mi núcleo familiar síntomas sospechosos informaré de
inmediato a mi superior inmediato y al área de salud.

Entiendo que omitir, ocultar información o incumplir alguno de los compromisos aquí establecidos, se considerada
una falta grave y en consecuencia podrá dar a lugar a procesos administrativos y legales adicionales.

El presente documento se firma a los (______) días del mes de _________________de 202___.

NOMBRES Y APELLIDOS
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FIRMA y CC.

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