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    El Hospital Departamental de Villavicencio solicita autorización para prestar servicios de salud a un paciente de Vaupés que fue remitido con una herida por arma blanca. Se solicitan 5 días de internación mediante en la modalidad de hospitalización de complejidad media. El médico que realiza la solicitud justifica la atención debido al cuadro clínico del paciente y el tratamiento inicial que recibió en el puesto de salud de donde fue remitido. Se incluye la información del paciente, el prestador y el médico solicitante para tra

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    ANEXO TÉCNICO No.

    3
    MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL
    SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
    NUMERO DE SOLICITUD 2003097919 Fecha y hora : 9/03/2020 5:58:22 p. m.

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (Solicitante)


    Nombre: HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO E.S.E. Nit: 892000501
    Codigo: 500010052901 Telefono:
    Direccion: CALLE 37 A No. 28 - 53 BARZAL ALTO
    Departamento: META Codigo 50
    Municipio: VILLAVICENCIO Codigo 001

    ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador) SECRETARIA DE SALUD DEL VAUPES Codigo 97000
    DATOS DEL PACIENTE
    Primer Apellido: RIVERA Segundo Apellido: SILVA
    Primer Nombre: CRISTIAN Segundo Nombre:
    Tipo de Documento Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion 1006981213
    Fecha de Nacimiento 1/04/1998 12:00:00 a. m. Telefono NO HAY
    Dirección CARURU SAN MIGUEL
    Departamento VAUPÉS Código 97
    Municipio CARURU Codigo 161
    Cobertura en Salud Vinculado
    INFORME DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS
    Origen de la Atención Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado PosteriorInicialUrgencia
    Prioridad de la Atención Prioritaria

    Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización


    Urgencias
    Servicio URGENCIAS - CONSULTA ADULTOS Cama
    Manejo Integral Segun Guía de:

    INFORME DE LA ATENCION DE SERVICIOS SOLICITADOS

    Códigos Cups Cantidad Descripción de Servicios IPS


    10M004 5,0000 INTERNACION COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION CUATRO O MAS CAMAS
    Justificación Clínica: PACIENTE REMITIDO DE CARULU VAUPES, CON CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMANTE 18 HORAS DE
    EVOLUCION CONSISTENTE EN HERIDA EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO CON ARMA CORTOPUNZANTE, FUE
    VALORADO EN PUESTO DE SALUD EN DONDE EVIDENCIAN EXPOSICION DE EPIPLON POR LO CUAL EXPLORAN
    CON SONDA ACANALADA LA CUAL PENETRA 7 CM, SEGUN HISTORIA CLINICA DE SITIO DE REMISION. EN EL
    MOMENTO NIEGA DOLOR ABDOMINAL,EN CENTRO DE SALUD INICIAN TRAMADOL E INICIAN ANTIBIOTICO CON
    GENTAMICINA Y CEFALOTINA, NO HAY REPORTE DE TETANOL.IDX-HERIDA POR ARMA CORTOPUNZANTE EN
    REGION TORACO ABDOMINAL SE SOLICITA ESTANCIA A PARTIR DE LA FECHA 09-03-2020
    Impresión Diagnostica Código CIE10 Descripción
    Diagnostico Principal
    Diagnostico relacionado1
    Diagnostico Relacionado2
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA
    Nombre de quien Solicita 79891437 - NIÑO PINZON EDWIN ANDRES
    Telefono Fijo 6622533 Telefono Celular
    Cargo o Actividad MEDICO ESPECIALISTA
    Usuario: LAURA DELGADO

    Nombre reporte : ADRPAutorizacionServicios

    LICENCIADO A: [HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO] NIT [892000501-5]

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