Crup: diagnóstico y manejo

Dustin K. Smith, DO; Andrew J. McDermott, MD; y John F. Sullivan, DO

Hospital Naval de Jacksonville, Jacksonville, Florida

El crup es una enfermedad respiratoria común que afecta al 3% de los niños de seis meses a tres años de edad. Representa el 7% de las
hospitalizaciones anuales por fiebre y / o enfermedad respiratoria aguda en niños menores de cinco años. El crup es una manifestación de la
obstrucción de las vías respiratorias superiores como resultado de la inflamación de la laringe, la tráquea y los bronquios, que produce estridor
inspiratorio y tos perruna. Muchos pacientes experimentan fiebres leves, pero la fiebre no es necesaria para el diagnóstico. Con menos
frecuencia, el estridor puede asociarse con epiglotitis aguda, traqueítis bacteriana,
y obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. Rara vez se necesitan estudios de
laboratorio para el diagnóstico del crup. Los cultivos virales y las pruebas rápidas de
antígenos tienen un impacto mínimo en el tratamiento y no se recomiendan de forma
rutinaria. La radiografía y laringoscopia deben reservarse para pacientes en los que se
sospeche diagnósticos alternativos. Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que

Ilustración de Jonathan Dimes

una dosis única de dexametasona oral, intramuscular o intravenosa mejora los síntomas y
reduce las visitas de seguimiento y la duración de la hospitalización en niños con crup de
cualquier gravedad. En pacientes con crup de moderado a grave, la adición de epinefrina
nebulizada mejora los síntomas y reduce la duración de la hospitalización. ( Soy Fam
Physician. 2018; 97 (9): 575-580. Copyright © 2018 Academia Estadounidense de Médicos de
Familia.)

El crup es un enfermedad respiratoria de la laringe,
tráquea y bronquios que produce estridor inspiratorio y tos
perruna. La laringotraqueítis, laringotraqueobronquitis y
laringotraqueobronconeumonitis se incluyen en el espectro
del crup y afectan al 3% de los niños de seis meses a tres
años de edad. 1,2 Cada año en los Estados Unidos, el crup
representa el 7% de las hospitalizaciones por fiebre y / o
enfermedad respiratoria aguda en niños menores de cinco
años. 3,4
Epidemiología
El crup suele autolimitarse en los niños inmunocompetentes
y se presenta predominantemente durante el otoño y el
invierno. Es mas comun
Información del paciente: Un folleto sobre este tema, escrito por los
autores de este artículo, está disponible en https://www.aafp.org/ afp /
2018/0501 / p575-s1.html.
CME Este contenido clínico cumple con los criterios de la AAFP para
la educación médica continua (CME). Vea Prueba CME en la página
565.
Divulgación del autor: Sin afiliaciones financieras relevantes.
en niños que en niñas (relación 1,5: 1). Aunque la
incidencia del crup es más alta entre los seis meses y los
tres años de edad, puede ocurrir en niños hasta los seis
años de edad, o antes de los seis meses en casos
atípicos. 5-7 Aproximadamente el 85% de los casos se
definen como leves y menos del 1% cumplen los
criterios de crup grave, que se puede distinguir por
signos de hipoxia. 8,9 Menos del 5% de todos los niños con
crup son hospitalizados, y de esos solo el 1%
al 3% requieren intubación. 10
En pacientes con crup recurrente (más de
dos episodios por año), broncos-
Los resultados de la copia están asociados con factores
de riesgo como intubación previa, prematuridad y edad
menor de tres años. Aunque la enfermedad por reflujo
gastroesofágico y el asma son muy prevalentes en
pacientes con crup recurrente, ninguno se asocia con
hallazgos broncoscópicos significativos. 11
Los resultados son favorables; El crup tiene una tasa de
mortalidad de menos del 0,5%, incluso para pacientes intubados. 10
Etiología
Los virus se detectan en hasta el 80% de los pacientes que tienen
crup con patógenos identificables. 12

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 CRUP

tos, estridor inspiratorio,

CLASIFICAR: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA y ronquera (https: //
www . YouTube . com /
Evidencia watch? v = RXJxtAHtkcs).
Recomendación clínica clasificación Referencias
Muchos pacientes también
tendrán disnea y fiebre, 5,6
El diagnóstico del crup se basa en los hallazgos clínicos de tos C 5, 6
perruna, estridor y ronquera. Por lo general, las pruebas de pero la ausencia de fiebre
diagnóstico no son necesarias. no debe reducir la
La inhalación de aire humidificado no mejora los síntomas B 27 sospecha de crup.
en pacientes con crup moderado. La frecuencia respiratoria a
menudo aumenta en pacientes
Se deben administrar corticosteroides a pacientes con A 21, 22
con crup. Los médicos deben
crup de cualquier gravedad.
utilizar tarifas apropiadas para la edad;
Se debe administrar epinefrina a pacientes con crup A 25, 26 para pacientes de seis meses a
moderado a grave. tres años de edad, una frecuencia

A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia orientada al paciente

normal es de 20 a 30 respiraciones
inconsistente o de calidad limitada; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, por minuto. Adicionalmente,
opinión de expertos o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de los pacientes pueden presentar
pruebas SORT, visite http://www.aafp.org/afpsort. taquicardia. Si se realiza una oximetría

de pulso, se pueden observar niveles

bajos de oxígeno en

El virus de la parainfluenza (tipos 1 a 3) representa el
75% de todos los casos, y el virus de la parainfluenza
humana 1 es el tipo más común. 9,13 Otras etiologías
virales incluyen influenza A y B, adenovirus, virus
respiratorio sincitial, rinovirus y enterovirus. La
pacientes con casos más graves. 12-15
La inspección visual puede revelar pistas sobre la severidad
la enfermedad. Las retracciones y el aleteo nasal pueden
indicar casos más graves. Aunque la cianosis está ausente
en la mayoría de los pacientes con crup, su presencia

infección viral de la región subglótica y la mucosa sugiere una enfermedad grave. 12,13,16

laríngea causa inflamación y edema, que disminuyen
significativamente el movimiento del aire y provocan
dificultad respiratoria y estridor. 9,13 El crup bacteriano
es menos común y puede ser causado por
Mycoplasma pneumoniae y Corynebacterium
diphtheriae. 8,12 El tipo de agente infeccioso no
afecta los resultados ni el tratamiento inicial.
El hallazgo auscultatorio más común es
estridor inspiratorio manifiesto en el cuello. Si hay sibilancias,
generalmente es leve; Las sibilancias sustanciales deben
impulsar la evaluación de diagnósticos alternativos. Puede haber
roncus, pero no son típicos. Los estertores generalmente no
están presentes
en el crup, por lo que este hallazgo debería impulsar una
evaluación adicional. 12,13,16

Presentación y curso clínico

El crup viral a menudo se presenta de manera similar a una
infección de las vías respiratorias superiores, con 12 a 72
horas de fiebre baja y coriza. El estrechamiento de la laringe
produce estridor, aumento de la frecuencia respiratoria,
retracciones respiratorias y tos perruna. Los síntomas
pueden exacerbarse por la angustia emocional, empeoran
por la noche y alcanzan su punto máximo entre las 24 y 48
horas. El crup suele resolverse espontáneamente en un
plazo de 48 horas a una semana; sin embargo, la tos áspera
y de inicio abrupto puede ser preocupante. 5,6
Diagnóstico
HISTORIA Y EXAMEN FISICO
El crup es principalmente un diagnóstico clínico, con
hallazgos típicos de inicio repentino de un ladrido.
¿QUÉ HAY DE NUEVO EN ESTE TEMA?
Crup
Un ensayo aleatorizado con base en la comunidad de niños con crup
leve a moderado no encontró diferencias en las puntuaciones de los
síntomas entre una dosis única de dexametasona y tres dosis diarias
de prednisolona.
En pacientes con más de dos episodios de crup por año, los
hallazgos broncoscópicos clínicamente significativos se asocian
con factores de riesgo como intubación previa, edad menor de
tres años y prematuridad. Aunque la enfermedad por reflujo
gastroesofágico y el asma son muy prevalentes en pacientes con
crup recurrente, ninguno se asocia con hallazgos broncoscópicos
significativos.

576 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 97, Número 9 ◆ 1 de mayo de 2018
 CRUP

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL crup de la epiglotitis, mientras que babear es

Más del 99% de los niños con estridor abrupto tienen crup, altamente sensible y específico para distinguir la
epiglotitis. 20
pero el diagnóstico diferencial es amplio 6 ( tabla 1 2,5,6,14,16-18). Diferenciar
el crup de otras enfermedades agudas puede ser un desafío.
Específicamente, distinguirla de la epiglotitis es importante PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
porque el tratamiento y el pronóstico de estas afecciones Rara vez se necesitan estudios de laboratorio para
son sustancialmente diferentes. 7 diagnosticar el crup. Cultivos virales y antígeno rápido
Las pruebas deben reservarse para pacientes en los que
Aunque ambas afecciones se presentan comúnmente como tos, el tratamiento inicial es ineficaz. 6 Una completa
fiebre y disnea, la epiglotitis tiene 10 veces más probabilidades el recuento sanguíneo puede ayudar a distinguir el crup de las
de presentarse como dolor de garganta. 7 La incidencia de etiologías bacterianas del estridor (p. ej., traqueítis bacteriana,
epiglotitis, absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo), pero
epiglotitis se ha reducido diez veces con Haemophilus influenzae vacuna
de tipo B, pero sigue siendo importante distinguirla del crup es inespecífico. La linfocitosis puede sugerir una etiología viral. 5,6

debido al deterioro potencialmente rápido en pacientes con

epiglotitis. 19 En los pacientes ingresados en la unidad de Un nivel de carboxihemoglobina puede ser útil para
cuidados intensivos, la tos es muy sensible y específica para identificar casos de lesión térmica / inhalación de humo,
distinguir pero la historia por sí sola suele ser suficiente para este
diagnóstico.

TABLA 1

Diagnóstico diferencial del crup y características clínicas asociadas

Condición Rango de edad típico Presentación Pruebas de diagnóstico

Traqueítis bacteriana <6 años Fiebre alta, tos perruna, dificultad Radiografía de cuello (mucosa
respiratoria y deterioro rápido traqueal irregular) y CBC

Crup 6 meses a 3 años Inicio agudo de tos perruna, estridor Ninguno requerido
y ronquera

Epiglotitis 3 a 12 años Inicio agudo de disfagia, odinofagia, Radiografía de cuello (epiglotis engrosada) y
babeo, fiebre alta, ansiedad y voz hemograma completo
apagada

Cuerpo extraño <3 años Inicio agudo de atragantamiento y / Radiografía de cuello, TC de cuello y endoscopia

aspiración o babeo. de las vías respiratorias

Hemangioma <6 meses Estridor peor al llorar Endoscopia de las vías respiratorias

Gran vía aérea <6 meses a 4,5 años Episodios recurrentes de tos perruna y Endoscopia de las vías respiratorias

lesiones * estridor.

Neoplasma Sin predilección por la edad Síntomas progresivos de las vías respiratorias Radiografía y TC de cuello lateral

Periamigdalino 6 meses a 3,5 años Dolor de garganta, fiebre, voz de "papa caliente" Radiografía de cuello, TC de cuello y CBC
absceso

Retrofaríngeo 2 a 4 años Fiebre, babeo, disfagia, odinofagia y Radiografía de cuello (pared faríngea posterior abultada),

absceso dolor de cuello. tomografía computarizada del cuello y hemograma completo

Lesión térmica / Sin predilección por la edad Exposición al calor, humo o Laringoscopia directa
inhalación de humo químicos

CBC = hemograma completo; CT = tomografía computarizada.

* - Las lesiones grandes de las vías respiratorias incluyen estenosis subglótica, hendidura laríngea, traqueomalacia y laringomalacia.

Información de las referencias 2, 5, 6, 14 y 16 a 18.

1 de mayo de 2018 ◆ Volumen 97, Número 9 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 577
 TABLA 2

Puntuación de Westley Croup

Signo clínico Puntaje

Aunque las imágenes radiográficas no están indicadas de

Nivel de consciencia
manera rutinaria, el crup a menudo se asocia con el signo del
Normal (incluido el sueño) 0
campanario, que indica estrechamiento glótico y subglótico
Desorientado 5
(consulte http://www.aafp.org/ afp / 2004/0201 / p535.html #
afp20040201p535-f1). Cianosis
Sin embargo, este hallazgo no es específico ni sensible Ninguno 0
para el crup y puede estar presente en pacientes con Con agitación 4
epiglotitis, traqueítis bacteriana, neoplasia o lesión En reposo 5
térmica. 18 Se puede considerar la tomografía
computarizada del cuello para pacientes con sospecha Estridor

de absceso, tumor o aspiración de cuerpo extraño. 5 Ninguno 0

Cuando agitado 1
La laringoscopia debe reservarse para presentaciones
atípicas o cuando se sospecha de diagnósticos alternativos. dieciséis En reposo 2
Si se sospecha epiglotitis, la laringoscopia debe realizarse
Entrada de aire
con precaución debido a la preocupación por la obstrucción
Normal 0
rápida de las vías respiratorias. 6
Disminuido 1
Disminuido notablemente 2
Gestión
El manejo del crup se basa en la gravedad de la enfermedad. Retracciones
Aunque no es necesario un sistema de puntuación, el más Ninguno 0
ampliamente estudiado y comúnmente utilizado es el Westley Templado 1
Croup Score ( Tabla 2). 15 Figura 1 Moderar 2
proporciona un algoritmo de manejo ambulatorio Grave 3
para niños con crup. 6,14,21-26 Minimizar la agitación en
Puntaje total Severidad del crup
un niño sintomático puede ayudar a mejorar los
≤2 Templado
síntomas. Colocar al niño en una posición cómoda
puede ayudar a mejorar el proceso de evaluación y 3a7 Moderar

tratamiento. 8 a 11 Grave

Se debe administrar oxígeno a niños con hipoxemia o dificultad

≥ 12 Respiratorio inminente
falla
respiratoria grave. Aunque la inhalación de aire humidificado se ha
utilizado históricamente para el tratamiento del crup, un metanálisis Adaptado con permiso de Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Epinefrina
de tres estudios (N = 125) no encontró un efecto estadísticamente racémica nebulizada por IPPB para el tratamiento del crup: un estudio
doble ciego. Soy J Dis Child. 1978; 132 (5): 485.
significativo sobre las puntuaciones del crup o el ingreso hospitalario
en pacientes con crup moderado. 27 El tratamiento con gotas de
humedad diseñadas específicamente que se depositan en la laringe
no es mejor que la administración controlada de un 40% de humedad y menor retorno a la atención médica. 21 Se cree
o humedad mediante la administración por soplado. 28 que los corticosteroides funcionan disminuyendo
el edema de la mucosa laríngea a través de sus
efectos inflamatorios. Una revisión de Cochrane mostró
El heliox es una mezcla de helio y oxígeno que se usa mejoró las puntuaciones de los síntomas a las seis y 12 horas después
para afecciones respiratorias que, en teoría, mejora la del tratamiento con un corticosteroide (dexametasona, budesonida
resistencia al flujo de aire al disminuir la densidad del [Rhinocort] o metilprednisolona). 22 Los pacientes tratados con
gas (el helio es un gas de baja densidad). Los datos corticosteroides tienen una menor tasa de visitas de retorno, así como
sobre el beneficio del heliox en el tratamiento del crup una menor duración de la estancia en el servicio de urgencias.
son limitados y, según una revisión Cochrane de tres
ensayos contradictorios, no se recomienda. 29 ment u hospital. No hay una diferencia estadísticamente
significativa entre los corticosteroides y la epinefrina,
CORTICOSTEROIDES aunque los pacientes tratados con
Los corticosteroides deben usarse en pacientes con ticosteroides que requieran menos epinefrina. 22 Otra grupa de cualquier
gravedad. El tratamiento con dexamet-revisión mostró que los corticosteroides son seguros de usar, ya que uno de ellos
produce una resolución más rápida de los síntomas en niños con afecciones respiratorias agudas. 23

578 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 97, Número 9 ◆ 1 de mayo de 2018
 FIGURA 1

Evaluación clínica de la gravedad del crup

dexametasona y tres dosis diarias de

Templado: tos persistente ocasional sin
estridor audible en reposo
(puntuación de Westley Croup ≤ 2)
Administrar dexametasona
(0,15 a 0,60 mg por kg por vía
oral o parenteral, dosis única)
Aconsejar a los padres sobre
enfermedad y cuando buscar
atención médica
Considere enviar a un niño
casa si él o ella está
estable sin estridor
Moderado o severo: tos frecuente con
ladridos con estridor marcado y
retracciones respiratorias visibles en
reposo (puntuación de Westley Croup ≥ 3)
Administrar dexametasona
(0,15 a 0,60 mg por kg por vía oral o
por vía parenteral, dosis única)
Administrar epinefrina nebulizada
(hasta 0,5 ml de epinefrina racémica
2,25% o hasta 5 ml de L-epinefrina 1:
1.000); repita según sea necesario
Proporcionar oxígeno si está indicado
Observar hasta 4 horas.
prednisolona para el tratamiento del crup
leve a moderado. 24
EPINEFRINA
Se cree que la epinefrina mejora los
síntomas en pacientes con crup a través
de la vasoconstricción de las arteriolas.
en la mucosa de las vías respiratorias superiores, lo que
eventualmente conduce a una disminución del edema.
La epinefrina se usa típicamente junto con
corticosteroides porque tiene un inicio de acción rápido
pero una vida media corta, mientras que los
corticosteroides tienen un inicio de acción más lento
pero una vida media más larga. La epinefrina
disminuye las puntuaciones de los síntomas en niños
con crup moderado o grave y debe administrarse a la
dosis recomendada de 0,05 ml por kg de epinefrina
racémica al 2,25% (dosis máxima = 0,5 ml) o 0,5 ml por
kg de L-epinefrina 1: 1.000 mediante nebulizador.
(dosis máxima = 5 ml). 25,26

Los síntomas mejoran Los síntomas hacen

Aconsejar a los padres sobre
enfermedad y cuándo
buscar atención médica
Considere enviar a un niño
casa si él o ella está
estable sin estridor
Algoritmo para el manejo del crup.
Adaptado con permiso de Zoorob R, Sidani M, Murray J. Croup: an overview.
Soy Fam Physician. 2011; 83 (9): 1071, con información adicional de referencias
6 y 21 a 26.
no mejora
Una revisión de Cochrane mostró que la
epinefrina nebulizada reduce las puntuaciones de
Considerar los síntomas a los 30 minutos, pero no a las dos y
hospitalización
seis horas; sin embargo, se asocia con una menor
duración de la hospitalización. 25 No hubo diferencia
inicial entre la epinefrina racémica nebulizada y la
L-epinefrina, aunque la L-epinefrina fue más eficaz
a las dos horas debido a sus efectos más
prolongados. Los efectos de la epinefrina
disminuyen después de una a dos horas, por lo que
los pacientes deben ser monitoreados durante al
menos dos horas después de la administración
antes de ser dados de alta. 6,25 Aunque los efectos
adversos de

La dexametasona es el corticosteroide preferido
porque se administra en una sola dosis y se puede
administrar por vía oral, intramuscular o intravenosa.
Aunque la dosis óptima no está clara, 0,6 mg por kg es
la más utilizada. 13,24 La dexametasona es superior a la
budesonida para mejorar las puntuaciones de los
síntomas, pero no hay una diferencia significativa en las
visitas posteriores o los reingresos. En comparación con
la prednisolona, el uso de dexametasona en el
departamento de emergencias o en el hospital puede
disminuir las tasas de reingresos o visitas. 22
Sin embargo, un ensayo aleatorizado basado en la
comunidad no encontró diferencias entre dosis únicas
la epinefrina nebulizada son raras, los pacientes que reciben
tratamientos frecuentes deben ser monitoreados para detectar
efectos cardíacos adversos.
Este artículo actualiza artículos anteriores sobre este tema
de Zoorob, et al., 14 y por Knutson y Aring. 17
Fuentes de datos: Se completó una búsqueda en PubMed
utilizando los términos clave crup e infección respiratoria
pediátrica. La búsqueda incluyó metanálisis, ensayos
controlados aleatorios, ensayos clínicos y revisiones. También se
realizaron búsquedas en la base de datos Cochrane, Essential
Evidence Plus y National Guideline Clearinghouse. Además, se
buscaron referencias en estos recursos. Fechas de búsqueda: 7
de noviembre de 2016; mes de julio
19, 2017; y 27 de diciembre de 2017.

1 de mayo de 2018 ◆ Volumen 97, Número 9 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 579

Las opiniones expresadas en este artículo son los de los
autores y no reflejan necesariamente la política oficial o la
posición del Departamento de la Marina, el Departamento de
Defensa o el gobierno de los Estados Unidos.
Somos miembros del servicio militar. Este trabajo fue preparado
como parte de nuestros deberes oficiales. El Título 17 USC 105
establece que "La protección de los derechos de autor bajo este título
no está disponible para ningún trabajo del gobierno de los Estados
Unidos". El Título 17 USC 101 define el trabajo del Gobierno de los
Estados Unidos como un trabajo preparado por un miembro del
servicio militar o un empleado del Gobierno de los Estados Unidos
como parte de los deberes oficiales de esa persona.
Los autores
DUSTIN K. SMITH, DO, es subdirector de programas en
el Programa de Residencia en Medicina Familiar de
Jacksonville, Hospital Naval de Jacksonville (Florida).
ANDREW J. MCDERMOTT, MD, es miembro de la facultad del
Programa de Residencia de Medicina Familiar de
Jacksonville, Hospital Naval de Jacksonville.
JOHN F. SULLIVAN, DO, es residente de segundo año en el
Programa de Residencia de Medicina Familiar de
Jacksonville, Hospital Naval de Jacksonville.
Dirija la correspondencia a Dustin K. Smith, DO, Naval
Hospital Jacksonville, 2080 Child St., Jacksonville, FL 32214
(correo electrónico: dustin.k.smith16.mil @ mail.mil). Las
reimpresiones no están disponibles de los autores.
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Volumen 97, Número 9 ◆ 1 de mayo de 2018