ARTÍCULO ORIGINAL

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Variabilidad interobservador de la
puntuación del crup en la práctica clínica

Descargado de https://academic.oup.com/pch/article-abstract/6/6/347/2655913 por un invitado el 29 de enero de 2019

AKJ Chan MD, JM Langley MD MSc, JC LeBlanc MD MSc
Departamentos de Pediatría y Salud Comunitaria y Epidemiología, Universidad de Dalhousie y el Centro de Investigación de
Ensayos Clínicos - Enfermedades Infecciosas, Centro de Salud IWK, Halifax, Nueva Escocia

AKJ Chan, JM Langley, JC LeBlanc. Variabilidad interobservador de la puntuación En los estudios, los ítems más confiables de todos los ítems publicados incluidos en los
del crup en la práctica clínica. Pediatra ChildHealth2001; 6 (6): 347-351. sistemas de puntuación del crup fueron el estridor y las retracciones.

ANTECEDENTES: El crup de laringotraqueobronquitis viral es la causa más común de

Palabras clave: Crup; Escala de medición de la salud; Laringotraqueobronquitis
obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores en niños pequeños. La
viral
evaluación clínica de los niños con crup se realiza a menudo mediante "puntuaciones
de crup"; sin embargo, estas puntuaciones no se han validado fuera del ámbito de la
investigación. La variabilité des indices du croup entre les
OBJETIVO: Determinar la confiabilidad de los ítems de observación clínica en las observateurs en pratique clinique
puntuaciones de crup en un entorno de servicio de urgencias pediátricas (SU).
HISTORICA: La laryngotrachéobronchite virale (grupa) est la cause la plus
DISEÑO: La revisión de la literatura identificó 12 ítems de observación (nivel de conciencia o
courante d'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures chez les
estado mental, sonidos respiratorios inspiratorios, entrada de aire, estridor, tos, cianosis o
jeunes enfants. L'évaluation clinique des enfants atteints du croup se fait
color, ansiedad o falta de aire, retracciones y / o quemaduras, frecuencia respiratoria y
souvent au moyen d '«indices du croup». Cependant, ces indices n'ont été
frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y respiración angustia); Se combinaron elementos
validés qu'enmilieude recherche.
superpuestos, lo que arrojó 10 variables. En un estudio de cohorte prospectivo durante 13
OBJETIVO: Déterminer la fiabilité des éléments d'observation clinique dans
meses, los pacientes que presentaban crup fueron observados de forma independiente, y la
les indices du croup à la salle d'urgence (l'urgence) d'un département de
enfermera de triaje, la enfermera de ED y el médico de ED asignaron las puntuaciones de
pédiatrie.
crup antes del tratamiento. La concordancia entre los observadores para las observaciones
MÉTODOLOGÍA: Un relevé de la documentation médicale a permis de
clínicas se analizó utilizando la kappa ponderada cuadrática de Cohen.
repérer 12 elementos d'observation (niveau de conscience ou état mental,
bruits inspiratoires, entrée d'air, stridor, toux, cyanose ou coloration,
CONFIGURACIÓN: Servicio de urgencias de un hospital pediátrico afiliado a una universidad que proporciona
anxiété ou sofocation, rétractions thoraciques ou battement des ailes du
atención primaria en un área urbana (población 330.000).
nez, rythmes respiratoire et cardiaque, saturation en oxygène et détresse
PACIENTES: Niños de tres meses a cinco años que presentan crup viral
respiratoire). Les éléments qui se chevauchaient ont été combinés, pour ne
(antecedente de al menos un día de síntomas del tracto respiratorio superior
laisser que 10 variables. Dans le cadre d'une étude prospective par cohorte
asociados con tos perruna y / o ronquera y / o estridor).
menée sur une période de 13 mois, les patient se présentant avec le croup
ont été observés séparément, par l'infirmière du tri, l'infirmière de
RESULTADOS: Ciento cincuenta y ocho niños que cumplían los criterios de inclusión para el
l'urgence et le médecin de l ' urgencia, qui leur ont atribué des indices du
crup fueron evaluados por tres observadores dentro de una hora de las evaluaciones de los
croup avant de choisir le traitement.
demás y antes del tratamiento. El acuerdo interobservador entre los tres observadores que
utilizaron kappa ponderado fue mayor que la probabilidad para todos los elementos de
observación clínica y varió de regular a moderado (0,2 a 0,4 y 0,4 a
0,6, respectivamente).
LIEU: L'urgence d'un hôpital pédiatrique universitaire ofrant des
CONCLUSIONES: En el ajetreado entorno de la práctica de un servicio de urgencias 100
pediátricas, existe una variabilidad sustancial entre observadores entre los proveedores de
atención médica en la medición de los signos respiratorios asociados con el crup en niños 95
pequeños. Basado en el presente estudio en un entorno de práctica y dos investigaciones voir page suivante
75

Este documento se preparó a partir de presentaciones realizadas en la Society for Pediatric Research, Washington, DC, del 2 al 6 de mayo de 1997 y en la 36a.
Reunión de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas, Denver, Colorado, del 12 al 15 de noviembre de 1998. La investigación fue financiada en parte por una subvención de 25
Research Services, IWK Health Center, Halifax, Nueva Escocia.
Correspondencia: Dr. JM Langley, Centro de Investigación de Ensayos Clínicos - Enfermedades Infecciosas, Centro de Salud IWK, 5850 University Avenue,
5
Halifax, Nueva Escocia B3J 3G9. Teléfono 902-428-8498, fax 902-428-3217, correo electrónico joanne.langley@dal.ca

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soins primaires en zone urbaine (población de 330 000 habitantes).
PACIENTES: Enfants de trois mois à cinq ans se présentant avec un croup viral
(antécédents d'au moins une journée de symptômes des voies respiratoires
supérieures associés à une toux aboyante, un enrouement ou un estridor).
RESULTADOS: Cent cinquante-huit enfants respetant les critères d'inclusion du
croup ont été évalués par trois observateurs à moins d'une heure d'intervalle
avant d'être traités. La concordance entre les observateurs au moyen du test
de concordance Kappa était plus élevée que ne pouvait le
laisser suposer le simple hasard pour tous les éléments d'observation clinique
95
et variait entre aceptable et moyen (0,2 à 0,4 et 0,4 à 0,6, respectivamente).
75
CONCLUSIONES: En el medio ocupado por las urgencias pediátricas, existe
una variabilidad importante entre las observaciones de los diferentes
dispensadores de las cosas qui évaluent les signes respiratoires associés au
croup chez les jeunes enfants. D'après la présente étude en milieu clinique et
25
deux autres études, les éléments les plus fiables publiés parmi tous ceux des
indices du croup sont le stridor et les rétractions.
5

S
Cuando los autores encuestaron informalmente a otros hospitales pediátricos
sistemas detanto
se utilizan extracción de núcleos
en la atención o 'instrumentos
al paciente de medición
como en entornos de la salud'
de investigación para canadienses en 1995, alrededor del 50% de los hospitales informaron que
cuantificar la información clínica recopilada durante la anamnesis, el usaban un sistema de puntuación de crup. Debido a que las puntuaciones de
examen físico y la investigación de los pacientes. Los sistemas de crup no se han evaluado fuera del ámbito de la investigación, los autores
puntuación, como la escala de coma de Glasgow (1) o la puntuación

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de Apgar (2), se han integrado en la medicina pediátrica.
La laringotraqueobronquitis viral (crup) es la causa más común
de obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores en niños
pequeños (3). En el departamento de emergencias (DE) o en el
consultorio médico, la evaluación clínica está dirigida a determinar
hasta qué punto el estrechamiento inflamatorio de la laringe
subglótica interfiere con el intercambio de gases pulmonares. Los
sistemas de puntuación de crup, que incorporan elementos como
'estridor', 'nivel de conciencia' o 'retracciones', se han utilizado como
medidas de resultado evaluativas (para medir la magnitud del
cambio a lo largo del tiempo) (4) en ensayos clínicos de la eficacia de
esteroides (5) y como instrumentos discriminativos (4) para
identificar a los niños que pueden beneficiarse del tratamiento (6). El
IWK Health Center, Halifax, Nueva Escocia, ha utilizado una
puntuación de crup durante dos décadas para la evaluación de
enfermeras y médicos de la gravedad de la enfermedad y la
respuesta a la terapia;
buscaron determinar la confiabilidad o la variabilidad entre observadores de
los elementos de evaluación clínica en las puntuaciones de crup en el entorno
de la práctica de un servicio de urgencias pediátrico ocupado.
PACIENTES Y MÉTODOS
Identificación del artículo
Para identificar los instrumentos de medición del crup
publicados, se realizaron búsquedas en MEDLINE desde 1966 hasta
1995 utilizando el término de temas médicos como "crup". Se
identificaron doce ítems (nivel de conciencia o estado mental, ruidos
respiratorios inspiratorios, entrada de aire, estridor, tos, cianosis o
color, ansiedad o falta de aire, retracciones y / o quemaduras,
frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno
y dificultad respiratoria). de 10 instrumentos de puntuación de crup
(6,8-16) (Tabla 1). Otros cinco instrumentos de puntuación
modificaron ítems individuales en una puntuación previamente
publicada (17-19). Las respuestas a los ítems, con la excepción de
dos variables categóricas (13), fueron de naturaleza ordinal y se
puntuaron entre 0 y 3. En todos los casos,

TABLA 1: Variaciones en la composición de los instrumentos de puntuación de crup publicados

Instrumentos de puntuación de crup

Downes
Gardner y Taussig Lockhart y Westley Leipzig Geelhoed y Godden
Elementos de observación Santiago (8) et al (9) Raphaely (6) et al (10) Battaglia (11) et al (12) et al (13) Macdonald (15) et al (16)

Sonidos respiratorios inspiratorios +

Estridor + + + + + + + + +
Tos + + + +
Retracciones + + + + + + + + +
Cianosis o color + + + + + + +
Ansiedad o falta de aire + + 100
Entrada de aire + + +
Nivel de consciencia + + + 95

La frecuencia respiratoria +
75
Ritmo cardiaco +
Saturación de oxígeno +
Dificultad respiratoria +
Número total de elementos 4 5 5 5 6 5 5 2 5 25

Puntuación máxima 10 10 10 14 12 17 11 6 17
5
+ Artículo incluido en el instrumento de puntuación

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TABLA 2: Ítems de observación en un instrumento de puntuación de crup utilizado para evaluar a los niños que se presentan con crup viral 95

a un servicio de urgencias pediátricas

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Sistema de puntuación

Elementos de observación * 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos

Estridor Ninguno Con estimulación En reposo Inspiración y expiración en reposo 25

Retracciones Ninguno Templado Moderar Músculos accesorios

5
Entrada de aire Ninguno Disminución leve Disminución moderada Disminuido notablemente

Color Normal Normal Normal Cianosis

0
Nivel de consciencia Normal Inquieto cuando se le molesta Ansioso o inquieto (tranquilo) Letárgico
Tos Ninguno Grito fuerte Ladrar Paroxismos severos

* La frecuencia respiratoria (respiraciones / min) y la frecuencia cardíaca (latidos / min) se transformaron en una puntuación numérica utilizando un método previamente publicado (13). No se incluyó la saturación de oxígeno

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Los elementos se combinaron en escalas mediante la suma de las formularios de recopilación de datos. El servicio de urgencias cuenta con
puntuaciones de los elementos individuales. 15 médicos, 40 enfermeras y 20 residentes de pediatría. Todas las
El instrumento de puntuación de crup utilizado en el presente evaluaciones clínicas se realizaron antes de iniciar el tratamiento, y las
estudio incorporó todos los ítems identificados en la revisión de la observaciones de los tres observadores debían completarse en 1 h para
literatura (Tabla 2). Se asumió que el ítem 'ansiedad o hambre de limitar los efectos de la variación del "estado" de un niño sobre los signos
aire' (9) se incorporó a la inquietud asociada con el ítem 'nivel de respiratorios. La puntuación se realizó con el niño descansando lo más
conciencia', y se asumió que el ítem 'sonidos respiratorios silenciosamente posible en la posición sentada. La frecuencia respiratoria
inspiratorios' (6) se incorporó bajo 'estridor'. La frecuencia cardíaca y y la frecuencia cardíaca se contaron durante al menos 30 s. Las hojas de
la frecuencia respiratoria se transformaron en una puntuación puntuación se colocaron boca abajo en una casilla designada en la
numérica utilizando un método previamente publicado (13). Las estación del secretario de sala inmediatamente después de completarla
puntuaciones de los elementos individuales dentro de la puntuación para que los observadores no se vieran influenciados por las
total variaron de 0 a 3; la puntuación total fue de 18. observaciones de los demás.
Este estudio fue aprobado por la Junta de Ética en Investigación
del Centro de Salud IWK.
Poblacion de pacientes
Todos los niños ingresados en el servicio de urgencias del IWK análisis estadístico
Health Center desde el 1 de octubre de 1995 hasta el 30 de El acuerdo observado incluye el acuerdo que se produce por
noviembre de 1996 fueron considerados para ingresar al estudio. El casualidad y el acuerdo más allá de la casualidad. El grado de
Centro de Salud IWK es un hospital infantil y de maternidad afiliado acuerdo entre los observadores para las observaciones clínicas se
a una universidad que brinda atención de referencia para las representó utilizando el kappa ponderado cuadrático de Cohen, que
provincias marítimas de Canadá (población aproximada de dos mide el acuerdo más allá del azar (20, 21). Las puntuaciones kappa
millones) y atención primaria para el área urbana de Halifax ponderadas cuadráticas dan un peso gradualmente decreciente
(población 330.000). Hay alrededor de 27.000 visitas al año. cuanto más difieren dos observadores en una escala ordinal con
Los criterios de inclusión fueron el diagnóstico de crup viral o niveles múltiples y están muy de acuerdo con el coeficiente de
laringotraqueobronquitis viral de un médico de urgencias correlación intraclase cuando los datos son de naturaleza continua.
(antecedentes de al menos un día de síntomas del tracto Las magnitudes de las puntuaciones kappa ponderadas cuadráticas
respiratorio superior asociados con tos perruna y / o ronquera y / o tienden a ser más altas que las de las puntuaciones kappa no
estridor) en niños de tres meses a cinco años. Los pacientes con ponderadas. Para los análisis se utilizó el software informático
crup espasmódico, epiglotitis, traqueítis bacteriana, aspiración de STATA, versión 5 (Stata Corporation, EE. UU.).
cuerpo extraño y reacciones alérgicas fueron excluidos del estudio.

RESULTADOS
100
De 478 niños con crup que acudieron al servicio de urgencias
Medición durante el período de estudio, los tres observadores del ED 95

Cada paciente fue evaluado de forma independiente por la enfermera de completaron las hojas de puntuación del crup de 158 pacientes
triaje, la enfermera de urgencias y el médico de urgencias utilizando el dentro del período de tiempo requerido y antes de la terapia. Las 75

instrumento de estudio (Tabla 2). Antes de que comenzara el estudio, la puntuaciones medias de crup de los pacientes excluidos no fueron
enfermera del estudio se reunió con grupos de médicos y enfermeras para diferentes de las de los 158 pacientes. La edad media fue de dos
capacitarlos en el uso del instrumento de estudio y los procedimientos del años. 25

estudio. La enfermera del estudio visitó el servicio de urgencias todos los días La puntuación media de crup fue de 3,5 (± 2 DE). Solo un
para alentar al personal a cumplir con la cumplimentación del paciente tuvo una puntuación anormal para el ítem 'color', y 5

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TABLA 3: Concordancia del observador medida por puntajes kappa
ponderados cuadráticos entre la enfermera de triaje, la enfermera del
departamento de emergencias (SU) y el médico del SU para los signos
clínicos asociados con el crup
Enfermera de triage Enfermera de urgencias Enfermera de triage
Observación versus versus
Articulo Enfermera de urgencias Médico de urgencias
Estridor 0,39 0,39
Retracción 0,29 0,51
Entrada de aire 0,21 0,16
Ritmo cardiaco 0,20 0,14
La frecuencia respiratoria 0,17 0,15
Tos 0,15 0,28
Nivel de 0,27 0,24
conciencia
Color*
* Solo un paciente tuvo una puntuación anormal
sólo dos pacientes tuvieron una puntuación anormal para el ítem
"nivel de conciencia". El acuerdo interobservador entre enfermeras y
médicos para los signos clínicos fue mayor que la probabilidad para
todos los ítems de observación (Tabla 3). La concordancia más alta
(0,4 a 0,5) se observó para "estridor" y "retracciones". No se pudo
calcular la concordancia para el color porque solo un observador
identificó una anomalía en un paciente. Al principio del estudio, el
personal de urgencias indicó que no estaba dispuesto a medir la
saturación de oxígeno de cada paciente porque no se creía que
fuera una estimación precisa en niños pequeños debido a artefactos
de movimiento; por lo tanto, este ítem no se incluyó en el análisis.
DISCUSIÓN
En el presente estudio sobre la puntuación del crup en el
entorno de urgencias pediátricas, la fiabilidad de los elementos de
observación generalmente aceptados sobre las medidas de
puntuación del crup fue menor de lo que se había anticipado. La
confiabilidad, la reproducibilidad de un ítem de medición en
diferentes condiciones, debe ser aceptable para que un índice de
salud sea útil para la toma de decisiones clínicas. La concordancia
observada para los ítems individuales fue mayor que la esperada
solo por casualidad, y la fuerza de la concordancia se clasifica como
regular a moderada (0.21 a 0.4 y 0.41 a 0.6, respectivamente), de
acuerdo con las pautas para interpretar la fuerza de la concordancia
sugeridas por Landis y Koch (22).
Se ha informado de un amplio espectro de confiabilidad para los
signos objetivos de enfermedad del tracto respiratorio. Wang et al
(23,24), en dos estudios de niños con infección del tracto
respiratorio inferior, encontraron concordancia para retracciones
menores al 50% más allá del azar, 0.31 para sibilancias y 0.25 a 0.97
para frecuencia respiratoria. Entre los médicos observadores de
bebés con infección del tracto respiratorio inferior, la concordancia
osciló entre 0,2 y 0,66 para los hallazgos auscultatorios, el esfuerzo
respiratorio y el color (25). En estudios de facultad y
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los médicos en formación que evaluaron más de 30 elementos de observación en
95
adultos con enfermedad respiratoria, solo la taquipnea y la nota de percusión
tuvieron un acuerdo de más del 50% más allá del azar (26-29). En el contexto de los 75
ensayos clínicos controlados y aleatorizados del uso de esteroides para el crup con un
número menor de observadores entrenados, se ha informado de una concordancia
mucho mejor para al menos dos ítems de puntuación. Klassen y Rowe (30)
versus 25
informaron una confiabilidad entre evaluadores de 0.47 para la entrada de aire,
Médico de urgencias
5
0,27
0,93 para estridor y 0,87 para retracciones (kappa ponderado) entre dos
0,30 0
médicos y tres observadores asistentes de investigación en una muestra
0,30
de 19 pacientes. Geelhoed y Macdonald (15) informaron de un acuerdo
0,17
de 0,85 para el estridor y las retracciones entre las enfermeras de triaje
0,24
en una muestra de 17 pacientes. Nuestro estudio de 158 pacientes es,
0,09
por lo tanto, mucho más amplio que cualquier análisis publicado
0,12
anteriormente de los métodos de puntuación de crup y, hasta donde
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sabemos, el primer estudio de puntuación de crup en el entorno de la
práctica.
La evaluación por un número limitado de observadores con
habilidades similares probablemente explica un acuerdo superior entre
los observadores en el contexto de la investigación (15,30) en
comparación con nuestro estudio, que se realizó en un servicio de
urgencias ocupado con muchos observadores diferentes. Aunque
requerimos que las tres observaciones clínicas se completaran en 1 h, la
variación en las evaluaciones entre evaluadores también puede deberse
a la variabilidad en el estado clínico de los pacientes durante períodos
cortos de tiempo oa los efectos de la variación del estado (p. Ej., Vigilia)
sobre los signos respiratorios.
Aunque existe evidencia proveniente de contextos de investigación
de que la puntuación de crup por observadores limitados es una medida
de evaluación útil con buena confiabilidad para dos de los 12 ítems
reportados en la literatura, hemos encontrado que la puntuación de crup
no es muy confiable en un DE típico donde múltiples médicos brindan
atencion al paciente. De los diversos ítems que se ha propuesto incluir en
una puntuación de crup compuesta, el más confiable, basado en nuestro
estudio en un entorno de práctica y dos estudios de investigación (15,30),
es el estridor y las retracciones. Se ha demostrado que las sesiones
educativas para fisioterapeutas mejoran la confiabilidad entre
evaluadores de la auscultación pulmonar (31). Si la puntuación de crup se
va a utilizar para guiar las decisiones médicas, especialmente por
observadores con experiencia diversa, la capacitación debe
implementarse de forma rutinaria para mejorar la confiabilidad entre
evaluadores.
AGRADECIMIENTOS: Los autores agradecen a las enfermeras y médicos del
Departamento de Emergencias del Centro de Salud IWK y a la Sra. Heather
Samson por su colaboración en este estudio.
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