Revisión sistemática del examen clínico en niños | 04 

MAR 18
¿Tiene este niño neumonía?
Revisión sistemática sobre la precisión de los signos y síntomas en la
identi cación de pacientes con neumonía radiográ ca.
Autor: Sonal N. Shah; Richard G. Bachur; David L. Simel; Mark I. Neuman JAMA. 2017; 318(5):462-471

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IMPORTANCIA

La neumonía es una causa principal de morbilidad y mortalidad en los niños. Es importante

identificar los síntomas clínicos y los hallazgos del examen físico asociados con la neumonía
para mejorar el diagnóstico oportuno, prevenir una morbilidad significativa y limitar el uso
excesivo de antibióticos.

OBJETIVO

Revisar sistemáticamente la precisión de los síntomas y hallazgos del examen físico en la

identificación de niños con neumonía radiográfica.

FUENTES DE INFORMACIÓN Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en MEDLINE y Embase (1956 a mayo de 2017), junto con listas de
referencias de artículos recuperados, para identificar estudios de diagnóstico de neumonía
pediátrica en un amplio rango de edad que incluía niños menores de 5 años (aunque algunos
estudios matriculados niños hasta la edad de 19 años); Se identificaron 3644 artículos
únicos, de los cuales 23 cumplieron con los criterios de inclusión.

EXTRACCIÓN Y SÍNTESIS DE DATOS

Dos autores extrajeron de forma independiente datos brutos y evaluaron la calidad

metodológica. Un tercer autor resolvió disputas.

PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS

Se calcularon las razones de verosimilitud (LR), la sensibilidad y la especificidad para los

síntomas individuales y los hallazgos del examen físico para el diagnóstico de neumonía. Un
infiltrado en la radiografía de tórax se consideró el estándar de referencia para el diagnóstico
de neumonía.

RESULTADOS
Se incluyeron 23 estudios prospectivos de cohortes de niños (N = 13 833) con posible
neumonía (8 de América del Norte), con un rango de 78 a 2829 pacientes por estudio. La
prevalencia de neumonía radiográfica en los estudios de América del Norte fue del 19% (IC
95%, 11% -31%) y 37% fuera de América del Norte (IC 95%, 26% -50%).

Ningún síntoma único se asoció fuertemente con la neumonía; sin embargo, la presencia de
dolor en el pecho en 2 estudios que incluyeron adolescentes se asoció con neumonía (LR, 1.5-
5.5; sensibilidad, 8% -14%; especificidad, 94% -97%).

Alteraciones de los signos vitales como fiebre (temperatura> 37.5 ° C [rango de LR, 1.7-1.8];
sensibilidad, 80% -92%; especificidad, 47% -54%) y taquipnea (frecuencia respiratoria> 40
respiraciones / min; LR, 1.5 [IC 95%, 1.3-1.7]; sensibilidad, 79%; especificidad, 51%) no se
asociaron fuertemente con el diagnóstico de neumonía.

Del mismo modo, los hallazgos auscultatorios no se asociaron con el diagnóstico de

neumonía. La presencia de hipoxemia moderada (saturación de oxígeno = 96%; LR, 2,8 [IC
95%, 2,1-3,6]; sensibilidad, 64%; especificidad, 77%) y aumento del trabajo respiratorio
(quejidos, tiraje y retracciones; LR positiva), 2.1 [IC 95%, 1.6-2.7]) fueron los signos más
asociados con la neumonía. La presencia de oxigenación normal (saturación de oxígeno >
96%) disminuyó la probabilidad de neumonía (RL, 0,47 [IC 95%, 0,32-0,67]).

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA

Aunque ningún hallazgo único diferencia confiablemente la neumonía de otras causas de

enfermedades respiratorias infantiles, la hipoxia y el aumento del trabajo respiratorio son
más importantes que la taquipnea y los hallazgos auscultatorios.

~ Escenario clínico

• Caso 1

Un niño de 2 años de edad, previamente sano, se presenta en un departamento de emergencia de EE.

UU. con antecedentes de 2 días de tos, fiebre ese día y los padres del niño informan que no se alimentó
bien durante las últimas 24 horas. Sus signos vitales incluyen fiebre (temperatura, 38,5° C), frecuencia
respiratoria de 42 respiraciones / min, y saturación de oxigeno de 96% aire ambiental. El está alerta sin
signos de stress. Sus ruidos respiratorios son claros sin crepitantes ni sibilancias. El resto de los
hallazgos de su examen son normales. ¿Este niño tiene neumonía?

• Caso 2
Una niña de 10 años con buena salud presenta a su médico de atención primaria en Canadá con una
semana de dificultad respiratoria. Su temperatura es de 37.0° C, la frecuencia respiratoria es de 18
respiraciones / min, y la saturación de oxígeno es del 98% aire ambiental. Sin ningún aumento en el
trabajo respiratorio. Ella tiene crepitantes a nivel posterior inferior derecho. El resto de los hallazgos de
su examen son normales. ¿Este paciente tiene neumonía?

~ ¿Por qué esta es una pregunta importante para responder con una evaluación
clínica?

La neumonía es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los niños más allá del
período neonatal, lo que representa un estimado de 900.000 muertes infantiles a nivel
mundial. 1,2 También contribuye a una significativa morbilidad y gasto sanitario en el mundo
desarrollado. En los Estados Unidos, las consultas ambulatorias anuales por neumonía
varían de 16.9 a 22.4 por 1000 habitantes, y las tasas más altas ocurren en niños de 1 a 5 años
(rango, 32.3 - 49.6 por 1000 habitantes).3

A pesar de su alta incidencia, morbilidad y mortalidad, no existe un soporte de referencia

universalmente aceptado y práctico para el diagnóstico de neumonía.4 La radiografía de
tórax se usa a menudo como un estándar de referencia clínica para guiar el manejo. Sin
embargo, hay pocas pruebas en cuanto a la habilidad de la radiografía de tórax para
identificar con precisión la neumonía, diferenciar entre enfermedad viral o bacteriana y
predecir el curso clínico, en particular en niños.5,6

La incertidumbre que rodea el diagnóstico de neumonía ha contribuido a cubrir con

antibióticos a niños con infecciones virales del tracto respiratorio y cobertura innecesaria con
antibióticos de amplio espectro en niños con presuntas infecciones bacterianas. 7-12

Las afecciones respiratorias representan casi el 75% de las prescripciones de antibióticos en

niños menores de 18 años que reciben atención en entornos ambulatorios de los EE. UU., A
menudo para afecciones que no requieren tratamiento antimicrobiano.7,8,13 En los Estados
Unidos, se recomienda la amoxicilina para el tratamiento de primera línea de la neumonía
pediátrica no complicada; sin embargo, casi el 50% de los niños recibirán antibióticos de
amplio espectro para el tratamiento inicial.3,6-8 Se requiere un reconocimiento mejorado de
la enfermedad y regímenes de tratamiento estandarizados para limitar el uso excesivo de
antibióticos.
 Se recomienda en contra del uso de radiografías de rutina para la
confirmación de la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad
en niños que no requieren internación

En 2011, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos y la Sociedad de

Enfermedades Infecciosas Pediátricas publicaron directrices para el tratamiento de la
neumonía adquirida en la comunidad en niños mayores de 3 meses de edad.6 Estas
recomendaciones proporcionan una guía para la prescripción de antibióticos y la utilización
de la radiografía de tórax. Aunque es controvertido, se recomienda en contra del uso de
radiografías de rutina para la confirmación de la sospecha de neumonía adquirida en la
comunidad en niños que no requieren internación.

Las razones de esta recomendación incluyen el mal acuerdo inter observador e intra
observador para la para la identificación de neumonía en las radiografías de tórax, así como
la dificultad para diferenciar la etiología viral de la bacteriana entre aquellos con neumonía
confirmada por radiografía de tórax.

Sin una radiografía de tórax, el médico debe confiar en los síntomas y el examen físico en el
entorno ambulatorio. Las directrices recomiendan realizar una radiografía de tórax para los
niños con hipoxemia significativa o dificultad respiratoria y para los niños hospitalizados,
incluyendo aquellos para quienes la terapia antibiótica inicial ambulatoria fue ineficaz.6

~ Clasificación clínica y definiciones de casos

Es importante señalar que existen diferencias en la forma en que se atribuye el diagnóstico

de neumonía. Por ejemplo, en los departamentos de urgencias en todo Estados Unidos, la
radiografía de tórax se usa a menudo para establecer un diagnóstico de neumonía.17,18

En otros entornos ambulatorios de los EE. UU., generalmente se diagnostica una neumonía
en un niño con tos o fiebre en función de la presencia de hallazgos auscultatorios 6,19,20. En
entornos de recursos limitados, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone un
algoritmo que se basa en signos clínicos simples para el diagnóstico de neumonía: taquipnea
o dificultad respiratoria en un niño con tos o dificultad para respirar.21-23

En estos entornos , la taquipnea se define como una frecuencia respiratoria mayor de 40

respiraciones / min en niños de 1 a 5 años, mayor de 50 respiraciones / min en niños de 2 a
12 meses de edad, y más de 60 respiraciones / min en lactantes menores de 2 meses de
edad.23

La neumonía diagnosticada por radiografía se define como la presencia de una

consolidación, opacidad o infiltrado en la radiografía de tórax.6 Principalmente para su uso
en estudios epidemiológicos de la enfermedad neumocócica, la OMS ha adoptado una
definición radiográfica estandarizada de neumonía, "la presencia de consolidación de punto
final (una opacidad densa o esponjosa que ocupa una parte o la totalidad de un lóbulo o de
todo el pulmón, que puede o no contener broncograma) o derrame pleural que se encuentra
en el espacio pleural lateral (y no solo en la cisura menor y oblicua), y se asocia
espacialmente con un infiltrado parenquimatoso pulmonar (incluido otro infiltrado) o si el
derrame borró suficientemente el hemitórax como para ocultarlo." 24

~ Estándar de referencia para el diagnóstico de la neumonía

El verdadero estándar de referencia para el diagnóstico de la neumonía es un aspirado del

tracto respiratorio inferior obtenido por lavado bronco alveolar o punción pulmonar. Tales
medidas invasivas se reservan para pacientes con neumonía grave o potencialmente mortal
que no responden a las terapias de primera línea o para quienes la identificación
microbiológica es fundamental para dirigir el tratamiento.6

En la práctica general, las radiografías de tórax se consideran como estándar de referencia

clínica de la neumonía 20,24-26 en la literatura, la mayoría de los estudios pediátricos y de
adultos que examinan los signos y síntomas de la neumonía se han basado en las radiografías
de tórax como la referencia estándar para el diagnóstico.4,26-30

Aunque puede ser difícil diferenciar la enfermedad viral de la bacteriana basada en una
radiografía de tórax, 31-33 es ampliamente aceptado que la neumonía alveolar representa el
patrón radiográfico de la neumonía asociada con mayor frecuencia a las infecciones
bacterianas.15,24,25,34-36

Se realizó una revisión sistemática para evaluar el valor de los signos y síntomas clínicos en el
diagnóstico de neumonía en niños. El objetivo fue cuantificar la precisión diagnóstica de
factores históricos y los hallazgos del examen en la identificación de niños con neumonía
radiográfica. La radiografía de tórax fue aceptada como un estándar de referencia pragmática
para el diagnóstico de la neumonía, dado que está bien estudiada en la literatura, es
fácilmente disponible en entornos de bajos recursos y es menos invasiva que la broncoscopía
o punción pulmonar.4,28,37,38

~ Métodos

• Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas bibliográficas en MEDLINE y Embase (1956 a mayo de 2017) para

identificar estudios de diagnóstico de neumonía en niños.

Se utilizaron los siguientes términos MeSH (Medical Subject headings): neumonía, examen
físico, historia clínica, competencia profesional, la sensibilidad, especificidad,
reproducibilidad de los resultados, las variaciones de observación, pruebas diagnósticas,
apoyo a las decisiones de rutina técnicas, teorema de Bayes, sonidos respiratorios, tos,
sibilancias o dificultad para respirar.

También se consultaron las palabras clave relacionadas con el término MeSH en el título y
los resúmenes. Para la búsqueda Embase, los términos MeSH fueron reemplazados por los
términos apropiados de Emtree. Después de identificar artículos, se revisaron para
identificar fuentes adicionales para esta revisión sistemática.

• Selección de estudio

Los títulos y resúmenes de todos los artículos se examinaron de forma independiente y por
duplicado por el autor (S.N.S.) y por un autor adicional (M.I.N. o R.G.B.). Si alguno de los
autores identificó el resumen como potencialmente apropiado para su inclusión, se revisó en
detalle el texto completo del artículo.

Si se podían extraer los datos suficientes para la generación de una tabla de 2 × 2, los
métodos del artículo fueron revisados ??con más detalle por 2 autores de forma
independiente y se determinaron la calidad metodológica y la elegibilidad. Dos autores (S.N.
y M.I.N.) revisaron de forma independiente el texto completo. Los desacuerdos se
resolvieron mediante discusión con un tercer revisor (R.G.B.).

El riesgo de sesgo y las preocupaciones sobre la aplicabilidad se evaluaron en estudios

elegibles utilizando los criterios de la Evaluación de Calidad de los Estudios de Exactitud
Diagnóstica 2 (QUADAS), un sistema de metaanálisis específicamente ideado para estudios
de diagnóstico.39
Detalles extraídos correspondientes a estudios de calidad incluyen el diseño del estudio,
método de reclutamiento de pacientes, datos demográficos de la población del estudio, la
aplicación de un patrón de referencia, la presencia de cegamiento, y la notificación de
características de la prueba. La calidad del estudio fue resumida usando una lista de chequeo
diseñada para la serie de (Rational Clinical Examination) (rango, 1 [estudio de más alta
calidad] a 5 [estudio-calidad más baja]). 40,41 Los estudios con una puntuación de calidad del
Examen Clínico Racional de 4 o 5 fueron excluidos.

• Criterios de inclusión

Para evaluar la exactitud de los elementos de la historia clínica y un examen físico para el
diagnóstico de la neumonía en los niños, los estudios que cumplieron con cada uno de los
siguientes criterios fueron incluidos: (1) la población incluía niños menores de 5 años

(2) pacientes que se presentaban en clínicas ambulatorias, departamentos de emergencia o

salas de internación con sospecha de neumonía

(3) hallazgo clínico (historial médico, examen físico)

(4) resultado (neumonía radiográfica) claramente definido y radiografías de tórax realizadas

en todos los niños.

• Criterios de exclusión

Los estudios excluidos por las siguientes razones: (1) todos los niños tuvieron un diagnóstico
de neumonía; (2) población muy selectiva de pacientes inscriptos (p. Ej., Alta prevalencia de
VIH, desnutrición, enfermedad crítica que requiere cuidados intensivos, limitada a
patógenos raros); (3) las características de la prueba no pudieron determinarse a partir de los
datos proporcionados; (4) revisión sistemática o estudio retrospectivo; (5) radiografías de
tórax no realizadas en todos los pacientes.

• Recolección de datos

Dos revisores (S.N.S. y M.I.N.) extrajeron las características del estudio (diseño,
características de la población, prevalencia y diagnóstico) y los datos de diagnóstico para el
índice y las pruebas de referencia de cada estudio. Para estudios que incluían niños mayores
de 6 años, el porcentaje de niños más pequeños se registró cuando los resultados estaban
disponibles.
• Métodos Estadísticos

Las razones de verosimilitud (LR), la sensibilidad y la especificidad se calcularon con sus IC

del 95% a partir de los datos brutos informados para cada hallazgo de los artículos
incluidos.42,43 Se buscó el sesgo de publicación en función de la prevalencia y se usaron
medidas de efectos aleatorios para resumir la prevalencia (metaanálisis completo versión
2.2057, Biostat).44

Se aceptó un valor de P inferior a 0,05 para la prevalencia (Norteamérica versus fuera de

América del Norte) o sesgo de publicación. Para los hallazgos evaluados en 4 o más estudios,
se usaron medidas de efectos aleatorios bivariados para describir la LR resumida, la
sensibilidad y la especificidad (PROC NLMIXED orGLIMMIX, SAS Institute, versión 9.4).

Los hallazgos evaluados en solo 3 estudios se resumieron con estimaciones de efectos

aleatorios univariados (Metaanálisis completo versión 2.2057, Biostat). 44 Para los hallazgos
evaluados en solo 2 estudios, los LR, la sensibilidad y la especificidad se expresaron mediante
un rango simple; mientras que los resultados de estudios individuales se muestran como
estimaciones puntuales con los respectivos IC del 95%.

Aunque no existe un umbral establecido de LR para establecer la utilidad clínica, se tomó

una decisión a priori para resaltar los hallazgos con una LR positiva de al menos 2,0 o una
LR negativa de 0,5 o menos. Desde un punto de vista pragmático, a una probabilidad previa
de 20%, la presencia de un hallazgo con una LR igual a 2 aumentaría la probabilidad al 29% y
la ausencia de un hallazgo con una LR igual a 0.5 disminuiría la probabilidad al 9%. Los
resultados con un LR entre 0.5 y 2.0 tendrían un valor decreciente para alterar la
probabilidad de la prueba previa.

Para los hallazgos evaluados en al menos 3 estudios y con una LR positiva de al menos 2,0 o
una LR negativa de 0,5 o menos, se describió la heterogeneidad a través del resumen del IC
del 95% y la estadística I2.

~ Resultados

De los 3644 artículos identificados en la revisión de la literatura, se revisaron 404 para

evaluar la idoneidad del estándar de referencia, la calidad de la evidencia y la capacidad de
extracción de los datos para su uso en este estudio. Veintitrés estudios prospectivos de
cohortes cumplieron los criterios de inclusión y fueron seleccionados para la revisión
sistemática. Estos estudios representaron un total de 13 833 pacientes; rango, 78 a 2829
pacientes por estudio. Estos estudios representaron un total de 13 833 pacientes; rango, 78 a
2829 pacientes por estudio.

Los estudios seleccionados se identificaron como estudios de calidad de la evidencia de

niveles 1 a 3 de los exámenes clínicos regionales. 41 Un estudio cumplió los criterios de nivel
1.59 Dos estudios cumplieron los criterios de nivel 2.55,70 Veinte estudios cumplieron los
criterios de nivel 3. 45-53,56-58,60-64,67-69

Después de la revisión del texto completo, las 2 razones más comunes para la exclusión de un
estudio fueron la imposibilidad de usar radiografías de tórax como un estándar de referencia
para todos los participantes del estudio y las características de la prueba que no pudieron
determinarse a partir de los datos proporcionados. Dos estudios incluyeron solo niños
preverbales.50,64

Diez estudios incluyeron niños preverbales de 5 años y más

pequeños.48,49,53,56,58,59,61,62,68,69 Dos estudios incluyeron niños menores de 6 años de
edad.52,63 Nueve estudios incluyeron una edad amplia de los niños desde la etapa preverbal
hasta la adolescencia.45-47,51,55,57,60,67,70

~ Prevalencia de neumonía

Ocho estudios se llevaron a cabo en América del Norte 51,55,57,58,60,62,67,70 y 15 estudios se

realizaron fuera de América del Norte.45-50,52,53,56,59,61,63,64,68,69 La tasa de neumonía en
Estados Unidos y Canadá basada en estudios fue del 19% (IC 95%, 11% -31%; I2 = 98%) La
diferencia en la prevalencia fue estadísticamente significativa (P = .03).

Usando la correlación de rango de Begg y Mazunder, no hubo evidencia de sesgo de

publicación para los estudios realizados en América del Norte (P = .5) versus fuera de
América del Norte (P = .42); intercepción de regresión de Egger (P = .40 vs P = .11); no faltan
valores de ninguna ubicación en el procedimiento de recorte y relleno de Duval y Tweedie.44

Aunque se observó una variabilidad en la prevalencia de síntomas entre los estudios, la tos y
la fiebre estuvieron presentes en más del 80% de los niños en la mayoría de los estudios. Se
observó una mayor variabilidad en la prevalencia de otros hallazgos en todos los estudios
~ Precisión de la historia clínica y los resultados del examen físico en el
diagnóstico de neumonía en niños

• Síntomas

La presencia del dolor en el pecho fue el único síntoma que tenía una LR que se aproximaba
al menos a 2,0 (LR positiva, 1.9 [IC 95%, 1.1-3.4]; especificidad agrupada, 91%). Sin embargo,
uno de los estudios50 que evaluó el dolor torácico solo incluyó a niños preverbales; la
presencia de dolor debe haber sido sospechada por los padres en vez de ser reportada por el
niño preverbal. 53.65 Cuando se relacionó con los 2 estudios que incluyeron adolescentes,
53,65 la presencia de dolor en el pecho tenía una LR de 1.5 en una y una LR de 5.5 en la otra.

La duración del síntoma de al menos 3 días tuvo una LR positiva de 1.2 (IC 95%, 1.1-1.4) y
una especificidad de resumen del 81%. La tos, la dificultad para respirar, los vómitos y la
diarrea no se asociaron con un aumento en la probabilidad de neumonía ya que sus IC de
95% tenían una LR de 1,0. Ningún síntoma pareció variar entre los estudios en función de la
edad de los participantes en el estudio.).

La ausencia de tos fue el único hallazgo que tenía una LR de menos de 0.5 (LR negativo, 0.47
[95% CI0.24-0.70]; sensibilidad agrupada, 88%). La mala alimentación también hizo menos
probable la neumonía (LR negativo, 0,71 [IC del 95%: 0,51 a 0,88]; sensibilidad agrupada,
58%).

• Signos vitales

La presencia de neumonía en función de la hipoxemia con 4 umbrales de saturación de

oxígeno diferentes (= 93% a = 96% en un solo estudio) encontró que la LR positiva no fue
significativamente diferente en cada umbral (P = 0,82).58 Por esta razón, se muestran los
hallazgos de hipoxemia al 96% o menos (LR positivo, 2,8 [IC del 95%, 2,1-3,6]; especificidad
del 77%).

Estos resultados fueron similares a los de un segundo estudio que utilizó un umbral de 95% o
menos en el que la RL positiva fue de 3,5 (IC 95%, 2,0-6,4) para aquellos con hipoxemia. En
hipoxemia más severa (saturación de oxígeno <90%) 64, la LR positiva de 1,5 (IC del 95%,
1,1-1,9) se asoció menos fuertemente con la neumonía (p <0,001) cuando se comparó con
una saturación de oxígeno más alta por umbrales más altos que 95% e inferior o igual a 96%
(LR resumen = 2.9 [IC 95%, 2.2-3.7]).
La presencia de oxigenación normal (saturación de oxígeno> 96%) disminuyó la
probabilidad de neumonía (LR negativo, 0,47 [IC 95%, 0,32-0,67]; sensibilidad, 64%).58

Ningún umbral de temperatura tuvo una LR positiva de 2.0 o mayor. La presencia de una
fiebre mayor o igual a 37.5°C tuvo un rango de LR positiva de 1.7-1.8; la ausencia de fiebre
(temperatura <37.5°C) disminuyó la probabilidad de neumonía (rango LR negativo, 0.17-
0.37). Se observaron hallazgos similares con el informe de fiebre de los padres.

La ausencia de fiebre durante la visita (LR negativa, 0,55 [IC 95%, 0,35-0,79], sensibilidad
combinada, 72%) se realizó de forma similar a los informes parentales de ausencia de fiebre
(LR negativo, 0,59 [IC 95%, 0,39-0,87] sensibilidad combinada, 92%).

La presencia de taquipnea medida (frecuencia respiratoria> 40 respiraciones / min) se

asoció con neumonía (LR positivo, 1.5 [IC 95%, 1.3-1.7], especificidad combinada, 51%),
como fue la evaluación general del médico de la presencia o ausencia de taquipnea (LR
positiva, 1.6 [IC 95%, 1.2-2.0]; especificidad combinada, 72%).

La taquipnea definida por las tasas específicas por edad (LR positivo, 1,5 [IC 95%, 0,49-4,4],
especificidad combinada, 64%) no se asoció con la neumonía. Entre los niños de 5 años o
menos, una frecuencia respiratoria menor o igual a 40 respiraciones / min fue el único
hallazgo que disminuyó la probabilidad de neumonía con una LR de menos de 0,50 (LR
negativo, 0,41 [IC 95%, 0,17] 0.99]; sensibilidad combinada, 79%).

• Resultados Auscultatorios

Hallazgos auscultatorios que incluyen:

(1) sonidos discontinuos (estertores, rales o crepitantes)

(2) solo rales

(3) sonidos continuos (sibilancias o roncus)

(4) sibilancias solamente

(5) disminución de los ruidos respiratorios no se asociaron con neumonía porque el IC de la

LR para cada hallazgo incluyó 1.0.

Aunque la presencia de crepitantes parece diferir entre los estudios, según la edad de la
población de estudio, la LR positiva no difirió estadísticamente por edad (P = .52), ni
tampoco la LR positiva difirió por la presencia de ningún sonido discontinuo (P = .65)

• Trabajo respiratorio

Los signos de aumento del trabajo respiratorio tuvieron la LR positiva más alta entre todos
los hallazgos del examen físico. La presencia de quejido (LR positiva, 2.7 [IC 95%, 1.5-5.1];
especificidad combinada, 95%), aleteo nasal (LR positiva, 2.2 [IC 95%, 1.3-3.1]; especificidad
combinada, 84%), o retracciones del tórax o tiraje (LR positiva, 1.9 [IC 95%, 1.2-2.5];
especificidad combinada, 80%) se asociaron con neumonía.

La LR para la presencia de enrojecimiento nasal no fue estadísticamente diferente en función

de la edad (P = 0.11); la presencia de quejidos, aleteo nasal y retracciones del tórax o tiraje
tenían LR similar (P =. 52), con la LR resumida para el aumento del trabajo respiratorio de
2.1 (95% CI, 1.6-2.7).

~ Discusión

La presencia de hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio se

asociaron más con el diagnóstico de neumonía

En esta revisión sistemática, se identificaron 23 estudios de alta calidad centrados en la

precisión de las características históricas y los hallazgos del examen físico en el diagnóstico
de neumonía en niños.

La presencia de dolor en el pecho (en estudios con adolescentes), el aumento del trabajo
respiratorio y la hipoxia fueron las observaciones clínicas más útiles para identificar la
neumonía en niños con otras afecciones respiratorias.

Sin embargo, muchos síntomas y signos comúnmente observados carecían de alta

sensibilidad para el diagnóstico de neumonía, e incluso aquellos hallazgos que alteraban la
probabilidad de neumonía tendían a ser más específicos que sensibles. La mayoría de los
niños incluidos en esta revisión sistemática presentaron fiebre, tos o ambos, lo que implica
que en este grupo selecto de pacientes con sospecha de neumonía, los resultados de este
estudio son más aplicables.

La presencia de hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio se asociaron más

con el diagnóstico de neumonía. Sin embargo, la magnitud de la hipoxemia no se
correlacionó con el diagnóstico de neumonía porque la mayor probabilidad de neumonía
ocurrió entre los niños con niveles moderados de hipoxemia. El aumento del trabajo
respiratorio se asoció fuertemente con el diagnóstico de neumonía, lo que enfatiza la
importancia de evaluar la apariencia general del niño como un determinante importante de
la neumonía.

Esta revisión sistemática sugiere que entre los niños con tos, fiebre o ambos, las anomalías
de los signos vitales, como la taquipnea, pueden no ser suficientes para identificar la
neumonía en los niños. Este hallazgo puede estar relacionado con el hecho de que la
frecuencia respiratoria depende de muchas variables, como la temperatura, la ansiedad, la
edad y si el niño está dormido o despierto en el momento de la medición. El hallazgo de que
la ausencia de taquipnea se asocia con una menor probabilidad de neumonía respalda aún
más esta afirmación.

Entre los 23 estudios incluidos, los signos clínicos investigados con más frecuencia fueron
taquipnea (16 estudios) y trabajo respiratorio (15 estudios). Estos hallazgos son los
determinantes clave de la presencia de neumonía utilizada por la OMS en niños con infección
respiratoria aguda.21, 22 Aunque la presencia de taquipnea no aumenta la probabilidad de
neumonía radiográfica, la ausencia de taquipnea se asocia con una menor probabilidad de
neumonía. Los signos de un aumento en el trabajo respiratorio se asocian con una mayor
probabilidad de neumonía en los niños.

La mayoría de los estudios también investigaron al menos 1 tipo de hallazgo auscultatorio.

Aunque a menudo se anuncia como el sello distintivo de la neumonía, 71,72 los resultados de
este estudio indican que los hallazgos auscultatorios no se asocian con un diagnóstico de
neumonía radiográfica.

La subjetividad relativa de la mayoría de los hallazgos auscultatorios y la dificultad para

evaluar estos hallazgos, particularmente en lactantes y niños pequeños, probablemente
contribuyan a su bajo rendimiento.

Existen limitaciones en este estudio. Los estudios incluidos provienen de entornos variados
con distintas poblaciones de pacientes. Aunque los estudios seleccionados reclutaron niños
de edades entre 0 y 21 años, ningún estudio se limitó a niños mayores de 5 años, y cuando se
informaron, la mayoría de los niños en cada estudio tenían menos de 6 años.

Sin embargo, la inclusión de estudios con un amplio rango de edad puede haber limitado el
valor predictivo de ciertos hallazgos. La heterogeneidad es común en los estudios de pruebas
de diagnóstico, aunque algunas de las altas estadísticas de I2 pueden ser falsas para los
hallazgos con IC estrechos estudiados en un mayor número de investigaciones (p. Ej.,
retracciones o tiraje y trabajo respiratorio).73

La distribución de la LR entre los estudios que variaron por edad no mostró que la LR variara
entre las edades de estudio, aunque es posible que no haya suficientes estudios restringidos a
los diferentes grupos de edad para detectar una diferencia. Además, las posibles
incoherencias e imprecisiones de los datos de la historia clínica y el examen físico en un
grupo heterogéneo de estudios pueden limitar la validez de ciertos hallazgos.

Para caracterizar mejor la heterogeneidad entre los estudios en función de la ubicación, los
estudios individuales se clasificaron por ubicación: Estados Unidos o Canadá
51,55,57,58,60,62,67,70 frente a los realizados fuera de América del Norte.45-

50,52,53,56,59,61,63,64,68,69

La decisión de clasificar estos estudios por ubicación se basó en la diferencia en la

prevalencia de la neumonía en los Estados Unidos o Canadá (19%) versus fuera del norte
América (37%). La diferencia entre los estudios norteamericanos y no norteamericanos
significa que una sola medida resumida ignora las posibles diferencias subyacentes.

La variabilidad en la prevalencia de la neumonía probablemente se relaciona con las

diferencias en las poblaciones de pacientes, incluidas las comorbilidades y la gravedad de la
enfermedad, así como las disparidades en la disponibilidad y el acceso a la atención médica
preventiva y urgente.

Aunque las tasas de prevalencia sumaria sugieren un punto de partida para establecer la
probabilidad pretest de neumonía infantil, los IC del 95% para los estudios norteamericanos
(11% -31%) y para los estudios fuera de América del Norte (26% -50%) fueron grandes y los
resultados mostraron alta heterogeneidad.

Al aplicar los resultados de la LR a pacientes individuales, el conocimiento de las tasas de

neumonía en la práctica real sería mejor que usar estas estimaciones resumidas.

La radiografía de tórax se utilizó como el estándar de referencia pragmático para el

diagnóstico de neumonía, que puede sobreestimar la prevalencia de neumonía bacteriana.
Además, aunque todas las radiografías de los estudios seleccionados fueron leídas por
radiólogos, la interpretación de las radiografías de tórax puede ser variable, incluso entre
radiólogos.74,75

Además, la definición de neumonía radiográfica es variable, lo que contribuye a la

heterogeneidad entre los estudios. 24,74 También existe incertidumbre sobre si los hallazgos
radiográficos pueden retrasarse con respecto a los hallazgos del examen físico para el
diagnóstico de neumonía en niños.76

Es importante reconocer que algunos hallazgos, como la hipoxia, se basan en un pequeño

número de estudios, introduciendo posibles sesgos y amenazas a la generalización de estos
hallazgos. Además, aunque algunos signos o síntomas de forma independiente pueden no ser
predictivos, una combinación de síntomas como fiebre y crepitantes pueden producir un
resultado diferente.77.78

~ Escenario de resolución de los casos clínicos

Ambos niños tienen una probabilidad pretest de neumonía del 19%. De acuerdo con la
presencia de varios signos y síntomas clínicos, la probabilidad de neumonía es diferente.

• Caso 1

Este niño de 2 años tiene 2 días de tos, mala alimentación (LR positiva, 1.4), una temperatura de 38.5 °
C, frecuencia respiratoria de 42 respiraciones / min (LR positiva, 1.5), y una saturación de oxígeno del
96% (LR positiva, 2.8).

Usando el mejor hallazgo, la hipoxemia, la probabilidad pretest del 19% se convierte en una
probabilidad posterior de neumonía del 40%. Si este niño acude a un servicio de urgencias fuera de
América del Norte, donde la prevalencia de neumonía es mayor, la probabilidad posterior a la prueba
habría aumentado aún más. Ningún estudio evaluó la independencia de estos 3 hallazgos, pero si son
independientes, la probabilidad de neumonía es del 60%.

• Caso 2

Este niño de 10 años con antecedentes de tos, fiebre (LR positiva, 1.1) y dificultad respiratoria, afebril
(LR negativa, 0,55) con frecuencia respiratoria normal (LR negativa, 0,41) y saturación de oxígeno
normal (LR negativo, 0,47). Los crepitantes se escuchan como una amenaza, pero no hay evidencias de
un mayor trabajo respiratorio.

Utilizando el mejor hallazgo, la saturación normal, su probabilidad de neumonía es del 9% en base a

una probabilidad previa al examen del 19% para América del Norte. Sin embargo, si el escenario para
este paciente hubiera estado fuera de América del Norte, hubiera sido importante conocer la prevalencia
local. Si la prevalencia local fuera tan alta como 37%, como se encontró en esta revisión sistemática, la
probabilidad posterior a la prueba sería tan alta como 22%.

~ Resultado final

Entre los niños con tos o fiebre, la apariencia general del paciente y el nivel de saturación de
oxígeno parecen ser determinantes clave en la evaluación de la presencia de neumonía. Las
observaciones clínicas como la hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio (quejidos,
aleteo nasal y retracciones) superan la importancia de la taquipnea y los hallazgos
auscultatorios en el diagnóstico de la neumonía.

En entornos donde la radiografía de tórax no está disponible, se puede utilizar un mayor

trabajo respiratorio e hipoxemia para identificar a los niños con neumonía. En entornos
donde la neumonía se diagnostica comúnmente de forma radiográfica, estos hallazgos
clínicos pueden utilizarse para guiar el uso juicioso de la radiografía de tórax. Las
investigaciones futuras deberían evaluar el valor predictivo de combinar las características
clínicas y la oximetría de pulso entre los niños con sospecha de neumonía.

• Puntos clave

¿Cuál es la precisión de los síntomas y los hallazgos del examen físico en la identificación de
niños con neumonía?

• Recomendaciones

En esta revisión sistemática y metaanálisis, la hipoxia y el aumento del trabajo

respiratorio (quejidos, aleteo nasal y retracciones) se asociaron con el diagnóstico de
neumonía. La fiebre, la taquipnea y los hallazgos auscultatorios no se asociaron con el
diagnóstico de neumonía.

• Significado

En niños con tos o fiebre, cuando se considera el diagnóstico de neumonía, se debe evaluar
la presencia de hipoxia y observar cuidadosamente al niño. Aunque ningún hallazgo único
diferencia confiablemente la neumonía de otras causas de enfermedades respiratorias
infantiles, la hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio son más importantes que la
taquipnea y los hallazgos auscultatorios.
~ Comentario:
La neumonía es causa importante de morbimortalidad en la infancia. La presente revisión
sistemática se realizó con el objetivo de aumentar la precisión diagnóstica y los hallazgos del
examen físico en la identificación de pacientes con neumonía radiográfica enfocándose en el
uso racional de antibióticos.

Se realizaron búsquedas en MEDLINE y Embase (1956 a mayo de 2017). Se identificaron

3644 artículos, de los cuales 23 cumplieron con los criterios de inclusión.

Se calcularon las razones de verosimilitud (LR), la sensibilidad y la especificidad para los

síntomas individuales y los hallazgos del examen físico para el diagnóstico de neumonía.
Para el diagnóstico se consideró como estándar de referencia un infiltrado en la radiografía
de tórax. Aunque es controvertido, se duda sobre la recomendación del uso de radiografías
de rutina para la confirmación ante la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad en
niños que no requieren internación.

No se identificó ningún síntoma único (ni la alteración de los signos vitales, ni la presencia de
ruidos respiratorios) fuertemente asociado con la neumonía, a diferencia del dolor torácico
referido por pacientes adolescentes en dos estudios que si se asoció con el diagnóstico.

La presencia de hipoxemia moderada (saturación de oxígeno = 96%) y el aumento del trabajo

respiratorio (quejidos, tiraje y retracciones) fueron los signos más asociados con la
neumonía, mientras que una saturación de oxígeno normal disminuyó la probabilidad de
arribar al diagnóstico.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

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