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Revista Estadounidense de Medicina de Emergencia xxx (2020) xxx

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Una serie de casos de crup pediátrico con COVID-19

Abril MR Venn a , B , C , James M. Schmidt a , B , Paul C. Mullan a , B , ⁎

a Children's Hospital of the King's Daughters, 601 Children's Lane, Norfolk, VA, 23507, EE. UU.
B Escuela de Medicina de Virginia Oriental, PO Box 1980, Norfolk, VA 23501-1980, EE. UU.
C Departamento de Medicina de Emergencia, Colegio de Médicos y Cirujanos Vagelos de la Universidad de Columbia, Hospital Presbiteriano de Nueva York, 630 W.168th St, Nueva York, NY 10032, EE. UU.

información del artículo resumen

Historia del artículo: Describimos a tres niños previamente sanos, ingresados desde nuestro departamento de emergencias (SU) en nuestro hospital infantil
Recibido el 24 de agosto de 2020 independiente, como el fi Primeros casos documentados de crup como manifestación de infección por SARS-CoV-2. Los tres casos (edades
Aceptado el 1 de septiembre de 2020
de 11 meses, 2 años y 9 años de edad) se presentaron con non-speci fi c Síntomas del tracto respiratorio superior que evolucionaron hacia
Disponible en línea xxxx
una tos perruna con estridor asociado en reposo y dificultad respiratoria. Todos fueron diagnosticados con SARS-CoV-2 mediante la
prueba de reacción en cadena de la polimerasa de muestras nasofaríngeas que fueron negativas para todos los demás patógenos,
Palabras clave:
incluidas las etiologías más comunes del crup. Cada uno recibió múltiples ( ≥ 3) dosis de epinefrina racémica nebulizada con mínima o
COVID-19
Síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 ninguna mejoría poco después de la medicación. Todos tuvieron un período de tiempo prolongado desde la presentación del SU hasta la
resolución del estridor en reposo (13, 19 y 21 h). Todos recibieron dexametasona al principio de su tratamiento en el servicio de urgencias
Crup y todos fueron admitidos. Los tres recibieron al menos una dosis adicional de dexametasona, un caso de tratamiento atípico en nuestro
Pediátrico hospital, debido a la duración prolongada de los síntomas de cada paciente. Un niño requirió terapia con heliox e ingreso en cuidados
Departamento de Emergencia intensivos. Todos los pacientes fueron finalmente dados de alta. Las pruebas de patógenos generalmente no están indicadas en el crup,
Estridor
pero con " Grupa COVID-19, " La prueba de SARS-CoV-2 debe considerarse dado el significado pronóstico fi cáncer y consecuencias de
cuarentena prolongada. Nuestra experiencia limitada con esta condición de crup COVID-19 recientemente descrita sugiere que los casos
pueden presentarse con signi fi patología hipo y puede que no mejore tan rápidamente como aquellos con crup típico.

© 2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

1. Introducción
El nuevo coronavirus 2019 SARS-CoV-2, responsable de la enfermedad
COVID-19, se presenta comúnmente en niños con fiebre, tos o dificultad para
respirar [ 1-3 ]. Otro fi Los hallazgos pueden incluir rinorrea, náuseas, vómitos,
fatiga, diarrea, deshidratación, dolor abdominal, dolor de cabeza, faringitis,
erupción cutánea, mialgia, cianosis, taquipnea, taquicardia, apnea y otras
presentaciones [ 1 , 3-5 ]. No tenemos conocimiento de ningún informe de
SARS-CoV-2 asociado con estridor y crup.
El crup (laringotraqueítis) generalmente es causado por infecciones virales (más
comúnmente paraína fl uenza tipos 1 a 3) en los meses de otoño e invierno [ 6 ]. El crup
generalmente se presenta con un " tos perruna " y en casos más graves puede desarrollar
estridor y disnea [ 7 ]. Después de una revisión de la base de datos de registros de salud
electrónicos, describimos esta serie de casos de los únicos tres
Abreviaturas: BiPAP, presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias; COVID-19, enfermedad
por coronavirus de 2019; ED, Departamento de Emergencias; IV, intravenoso; mg / kg, miligramos por
kilogramo; NRE, epinefrina racémica nebulizada; pCO2, presión parcial de dióxido de carbono; PCR,
reacción en cadena de la polimerasa; UCIP, unidad de cuidados intensivos pediátricos; SARS-CoV-2,
coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2.
⁎ Autor para correspondencia en: Children's Hospital of the King's Daughters, 601 Children's
Lane, Norfolk, VA, 23507, EE. UU.
Correos electrónicos: amv2v@virginia.edu (AMR Venn), James.Schmidt@chkd.org
(JM Schmidt), Paul.Mullan@chkd.org (PC Mullan).
casos, entre el 1 de marzo de 2020 y el 31 de julio de 2020, de niños que recibieron
epinefrina racémica nebulizada (NRE) y tuvieron una infección por SARSCoV-2
positiva.
2. Informes de casos
2.1. Caso 1
En junio, un gemelo varón afroamericano de 11 meses previamente sano, sin
contactos enfermos, presentó un día de tos, fiebre y rinorrea. A su llegada al
servicio de urgencias, estaba febril (104,9 ° C), taquipneico (56 / min) y tenía una
saturación de oxígeno del 97%. Su examen en reposo fue notable por estridor
bifásico, tos perruna, retracciones moderadas, disminución de la aireación y
ausencia de sonido. Se administraron sin mejoría oral dexametasona (0,6 mg / kg)
y NRE (0,5 ml de 2,25% en solución salina). Una segunda NRE dos horas después
no resolvió el estridor y fue ingresado. Un panel de PCR de patógenos
respiratorios nasofaríngeos (BioFire® FilmArray® Respiratory RP2.1) fue positivo
para SARS-CoV2 y negativo para todos los demás patógenos.
Como paciente hospitalizado, recibió una tercera NRE tres horas después de la
segunda, sin respuesta. Su estridor continuó 21 h después de la dexametasona inicial.
Como paciente hospitalizado, recibió una segunda dexametasona oral (0,6 mg / kg), 24 h
después de la fi primera dosis, una ocurrencia poco frecuente en el

Cite este artículo como: AMR Venn, JM Schmidt y PC Mullan, Serie de casos de crup pediátrico con COVID-19, American Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem
AMR Venn, JM Schmidt y PC Mullan
servicio hospitalario para crup. Fue dado de alta a las 32 h de hospitalización. En el
momento del alta, tenía estridor solo con el esfuerzo. En el seguimiento telefónico,
la madre informó que " su respiración mejoró mucho al día siguiente de ser dado
de alta. "
2.2. Caso 2
En junio, una niña caucásica de 2 años previamente sana se presentó con dos
días de tos y disnea sin fiebre. Tenía dos episodios previos de estridor con
infecciones del tracto respiratorio superior. El día anterior, un médico de telesalud
le diagnosticó una infección del tracto respiratorio superior. Su padre y su
hermana tenían fiebre pero no se habían hecho la prueba del SARS-CoV-2.
A su llegada al servicio de urgencias, estaba afebril (37,0 ° C), taquicárdica (144 / min),
taquipneica (44 / min) y tenía una saturación de oxígeno del 99%. Tenía estridor en
reposo con retracciones moderadas, tos perruna, disminución de la aireación, ausencia
de sibilancias, un examen cardíaco normal y una erupción troncal maculopapular
blanqueadora. Se administraron dexametasona oral (0,6 mg / kg) y NRE. Se le dio una
segunda NRE fi cincuenta minutos más tarde para estridor persistente y retracciones. Las
radiografías de cuello de dos vistas revelaron un leve estrechamiento subglótico sin
cuerpo extraño radiopaco. Las radiografías de tórax fueron normales. Su panel de PCR
nasofaríngeo también fue positivo para una infección aislada por SARS-CoV2.
Ingresó y fue tratada con una tercera NRE por estridor persistente, 2,5 h
después de la anterior, sin respuesta. Se consultó a otorrinolaringología por
estridor persistente y finalmente se recomendó dexametasona (0,6 mg / kg) cada
6 h durante 24 h para crup grave. Presenta estridor en reposo durante 13 h tras la fi
primera dexametasona y fue dado de alta a las 17 h del ingreso con estridor solo
con esfuerzo. En el seguimiento, la madre informó una mejoría de los síntomas en
una semana, pero dos meses después notó que su hija " se queda sin aliento
fácilmente " y es " no de vuelta a plena capacidad. "
2.3. Caso 3
En julio, una niña de 9 años previamente sana se presentó como una
transferencia de un servicio de urgencias externo con una queja de tos. Su madre
había dado positivo por COVID-19 diez días antes de la presentación y los
síntomas de la paciente comenzaron tres días después de la prueba de su madre.
Su pediatra aconsejó a la familia que buscara atención en el servicio de urgencias
solo si presentaba dificultad respiratoria. En el sexto día de la enfermedad, la tos
se volvió ronca sin mejoría con el succinato de
dextrometorfano-acetaminofenoxilamina, por lo que acudió a un servicio de
urgencias de adultos. Estaba febril (100,5 ° F), taquipneica (42 respiraciones / min)
y tenía una saturación de oxígeno del 95%. Para su dificultad respiratoria y
estridor inspiratorio en reposo, se le administró epinefrina racémica, codeína y
lorazepam. Dos horas después, hablaba con frases completas y respiraba a 28
respiraciones por minuto.
Doce horas después, regresó al mismo servicio de urgencias con " tos perruna
continua, " taquipnea (56 respiraciones / min), estridor inspiratorio en reposo y
saturación de oxígeno del 94%. Una radiografía de tórax repetida mostró
" opacidades sutiles en parches en ambos lóbulos inferiores pueden representar
neumonía temprana " que fue tratado con ceftriaxona. Recibió solución salina
normal nebulizada y cuatro inhalaciones de albuterol sin respuesta. El médico de
urgencias nos consultó y le recomendamos NRE y dexametasona. Un panel
metabólico completo y un hemograma completo fueron normales con una
proteína C reactiva de 1.8 mg / decilitro. De camino en ambulancia, recibió su
tercera NRE sin respuesta.
A su llegada a nuestro servicio de urgencias, tenía una frecuencia cardíaca de 150 /
min, una frecuencia respiratoria de 34 / min, una presión arterial de 125/72 y una
saturación de oxígeno del 98%. Tenía hambre de aire, estaba diaforética, hablaba en un
susurro ronco, separados por toses ladridos consecutivos cada minuto, y se quejaba de
dolor en el pecho con tos. Su examen reveló un severo trabajo respiratorio, estridor
inspiratorio en reposo, mala aireación y ausencia de sibilancias. Su gasometría venosa
tenía un pH de 7,43 con una pCO2 de 34. Una cuarta NRE la angustió.
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peor. A continuación, se probó BiPAP pero no pudo tolerarlo. También fracasó una
prueba de dos minutos de decúbito prono. Se administró una prueba de tres
minutos de heliox (70% de helio / 30% de oxígeno) sin mejoría y se suspendió. El
paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) con
oxígeno mediante una máscara sin rebreather con equipo de intubación si es
necesario.
En la UCIP, otro ensayo de BiPAP fracasó y el paciente recibió midazolam IV
(0,05 mg / kg) para ansiolisis. Heliox se probó de nuevo como último intento antes
de la intubación. Su esfuerzo respiratorio mejoró lentamente con heliox que
recibió durante 22 h junto con una infusión de dexmedetomidina. Su taquipnea se
resolvió después de cuatro horas con heliox y su estridor en reposo duró 19 h
después de la dexametasona inicial. Se inició tratamiento con dexametasona (0,25
mg / kg) IV cada 6 h durante 48 hy se cambió a dosis oral durante 24 h. Remdesivir
IV se administró para fi cinco días. Las radiografías de tórax repetidas no mostraron
neumonía y no recibió más antibióticos. Durante cuatro días en la UCIP, recibió
heliox y benzodiazepinas intermitentes para tratar la falta de aire y la dificultad
respiratoria. Fue dada de alta después de un día adicional en el servicio de
internación. Su madre notó que ella estaba " totalmente recuperado " de todos los
síntomas una semana después del alta.
3. Discusión
Esta serie de casos describe la fi Los primeros tres casos, que sepamos, de infección
aislada por SARS-CoV-2 con crup pediátrico. Los tres fueron probados con paneles de
patógenos basados en PCR que detectaron las etiologías más comunes de crup [ 8 ]. En la
mayoría de las circunstancias clínicas, determinar la etiología del crup rara vez es útil [ 8 ].
Sin embargo, en esta pandemia actual, identificar si el crup pediátrico está asociado con
la infección por SARS-CoV-2 asume una importancia novedosa para asesorar a las familias
de pacientes hospitalizados y ambulatorios sobre las precauciones de cuarentena y
aislamiento domiciliario [ 9 ]. Dado que la incidencia máxima histórica de crup se produce
en los próximos meses de otoño e invierno, estos casos resaltan la importancia del
acceso hospitalario y ambulatorio a las pruebas rápidas de SARS-CoV-2 [ 10 ]. Se buscó
consejo médico antes de la atención en urgencias en dos de estos casos descritos, lo que
subraya la importancia de una buena guía anticipatoria para buscar atención aguda. Su
curso de cuidados agudos fue atípico en severidad, con implicaciones potenciales para la
evolución natural esperada y el manejo de casos futuros. Podría haber habido casos
adicionales de crup por COVID-19 sin estridor, que no requirieron epinefrina racémica, en
nuestro servicio de urgencias. Estos casos no se incluyeron en nuestra consulta de
historia clínica electrónica debido a nuestro estándar de práctica local de no evaluar a la
mayoría de los pacientes que cumplen con los criterios de alta por etiologías virales,
como la infección por SARS-CoV-2. Dadas las implicaciones de cuarentena de descubrir la
infección por SARS-CoV-2 en niños, independientemente de su gravedad clínica, nuestras
prácticas de prueba locales han cambiado para ahora evaluar a todos los pacientes con
crup para el SARS-CoV-2.
Los tres pacientes con crup de COVID-19 descritos tenían estridor en reposo que no
respondía relativamente a múltiples tratamientos NRE. NRE reduce las puntuaciones de
los síntomas del crup al disminuir el edema de las vías respiratorias superiores, una
fi encontrando que podría verse comúnmente con la fisiopatología de COVID-19 [ 11-14
]. Si bien esta serie de casos se limita a solo tres pacientes, todos tuvieron
≥ 3 tratamientos NRE totales, dexametasona e intervenciones hospitalarias adicionales (es
decir, NRE adicional, BiPAP o heliox). Las intervenciones hospitalarias para el crup son
relativamente poco frecuentes (22,6% en un estudio), lo que sugiere una fisiopatología
potencialmente más grave con el crup COVID-19 en comparación con el crup descrito
anteriormente [ 15 ]. Pacientes pediátricos con crup que recibieron
≥ 3 NRE en un hospital de niños tenían más probabilidades de necesitar tratamiento de
cuidados intensivos [ dieciséis ]. La recepción de NRE en pacientes con crup COVID-19
también presenta preocupaciones dada la naturaleza del procedimiento que genera
aerosoles y las necesidades de equipo de protección personal requeridas [ 17 ].
La dexametasona se usa en el crup ya que mejora los síntomas, disminuye la
duración de la estadía en el hospital y reduce las tasas de visitas de seguimiento [ 18 ]. Los
tres casos recibieron múltiples dosis de dexametasona, una decisión terapéutica poco
frecuente para la práctica de nuestro hospital y que se reserva para casos atípicos que no
responden como se esperaba a los tratamientos iniciales [ 19 ]. Las puntuaciones de los
síntomas con dexametasona suelen mejorar en 0,5 a 4 h [ 18 , 20 ].
AMR Venn, JM Schmidt y PC Mullan
Si bien no teníamos puntuaciones de síntomas de crup longitudinal (p. Ej.,
Puntuaciones de Westley), el tiempo desde la dexametasona inicial hasta la
resolución del estridor en reposo osciló entre 13 y 21 h [ 21 ]. Esto es signi fi mucho
más que nuestras expectativas normales para el crup moderado a severo. Las
pautas actuales de COVID-19 recomiendan la dexametasona para adultos con
ventilación mecánica o que requieren oxígeno [ 22 , 23 ]. Se necesitan más estudios
para determinar recomendaciones de esteroides efectivas para pacientes
pediátricos con crup COVID-19.
4. Conclusión
Las nuevas presentaciones clínicas de COVID-19 están surgiendo rápidamente,
superadas " sólo por la transmisión del propio virus. "[ 24 ] Nuestra experiencia
limitada con este crup COVID-19 recién descrito sugiere que los casos pueden
presentarse con una patología grave y es posible que no mejoren tan rápidamente
con los tratamientos como en los pacientes con crup típico. Las pruebas para el
SARS-CoV-2 en el crup pediátrico adquieren una importancia novedosa durante
esta pandemia por sus implicaciones tanto pronósticas como cuarentenarias. Se
necesitan más investigaciones para determinar la historia natural y el manejo
óptimo del crup COVID-19.
Declaración de autor de crédito de colaborador
Todos los autores aprobaron el fi manuscrito final tal como se envió y acepta ser
responsable de todos los aspectos del trabajo.
Se obtuvo el consentimiento del paciente de los padres de los tres casos de esta serie
de casos. Además, los padres han revisado los informes para verificar su precisión y han
proporcionado citas textuales de los resultados de seguimiento en las descripciones de
cada caso.
Financiamiento / Apoyo
No se obtuvo financiación para este estudio.
Declaraciones de intereses en competencia
Ninguno.
Expresiones de gratitud
Gracias a Kari Ausherman, Pharm.D. y Stacey Lynn English, Pharm.D., por su
ayuda para obtener el informe de datos farmacéuticos. Gracias a Faiqa Qureshi,
MD por revisar el manuscrito.
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