FACULTAD DE MEDICINA

CASO CLÍNICO 2

Actividad 3

Pediatría y principios de Neonatología

Dra. Mayra del Carmen Silva Camarena

Monserrat González Arredondo

3381977

Grupo:D

Fecha de entrega: 22/09/21

Fuente de datos: Basado en la historia clínica
S
Paciente masculino de 26 meses de edad es traído por su madre a consulta por
presentar desde hace 7 días rinorrea amarillo verdosa espesa, congestión nasal,
estornudo y prurito nasal, tos con flemas, secreción ocular amarillo verdosa escasa,
sueño inquieto 13 /24 hrs, hiporexia, acude a guardería de forma irregular, evacua y
orina de manera normal, sus rodillas con ganu valgo, recibe NAN 3 2 tomas 8 oz
camina de forma adecuala, habla correctamente, su madre comenta que se le
administró tratamiento previo dimetapp y dalvear jarabe. infantil; así mismo madre
refiere que el paciente pediátrico ha cursado anteriormente con cuadros similares cada
mes por 4 meses.
Madre: G1 P1 C0 A0, niega, alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías, Abuelo Materno
HAS.
Antecedentes personales patológicos de importancia:

● 6 Marzo 19 → Prob 2 Anemia leve

● 23 Sept 19 → Prob 4 CRUP
● 8 Oct 2019→ Prob 5 Faringitis
● 14 Nov 2019 → Prob 6 Tos de evolución prolongada
● 9 Dic 2019→Prob 7 Herpangina
● 18 Dic 2019→Prob 8 OMA Bilateral
● 31 Dic 2019→Prob 9 Bronquiolitis
● 3 Sept 20→Prob 10 Bajo peso
● 4 Enero 21→Prob 5 Faringitis

PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Perinatales: 38 SEG mama B+ PN 2.3 k Talla 51 Cm

P.C 34 cm Hospital Ayala IMSS 45, vacunas completas Tamiz en IMSS normal
•Alimentación.- Seno materno más fórmula de inicio a la hora del trabajo materno 2
tomas, a los 6 meses agregan alimentos diferentes a la leche. Actual alimentación
buena en calidad poca en cantidad asiste a guardería
•Inmunizaciones: Cartilla de vacunación completa
•Desarrollo psicomotor: Levanta la cabeza y sigue con la mirada a los 2 meses
• higiene y vivienda: Cuenta con todos los servicios baño diario y aseo dental 3 veces al
día no mascotas niegan hacinamiento, vivienda de material bien ventilada cuenta con
todos los servicios.
O:

Peso 11.2 kg T 91. cm PC 47.5 Temp. 37° Sat O2 97 FC 111 FR 32

•ONG: Ms. Ts. de aspecto y movilidad normal, hiperemia de mucosa nasal y faríngea con
moderada hiperemia y congestión, amígdalas hipertróficas grado II/IV no escurre moco
posterior cuello sin adenomegalias tórax normolíneo sin estertores audibles, Rs Cs
rítmicos sin agregados, Abdomen plano sin
Abdomen plano con peristalsis presente normal sin dolor a la palpación superficial ni
profunda fosas renales libres no dolor, no visceromegalias detectables.
Genitales y extremidades sin alteraciones
Llenado capilar de 1 a 2 segundos

Defina en base a interrogatorio exploración física y paraclínicos previos los

problemas de este paciente.

Este paciente presenta múltiples antecedentes de infecciones de vías respiratorias

superiores que se presentan de manera recurrente así como una desnutrición aguda.

¿Qué plan de manejo o estudios de Laboratorio solicitaría y porque ?

● Biometría Hemática nueva con la finalidad de evaluar cada componente

sanguíneo y poder presenciar alguna infección, anemia u otra alteración
● Rx Waters (evaluar senos paranasales maxilares y esfenoidales), lateral
(evaluar 4 pares de senos paranasales) y caldwell (evaluar senos frontales y
etmoidales)
● Inmunoglobulinas para observar la presencia de alguna enfermedad y ​el
equilibrio del sistema inmunitario del paciente
Análisis: Los paraclínicos que fueron realizados revelaron mayor predominio de los
neutrófilos respecto a los linfocitos. Las radiografías de los senos paranasales obtenidas
en las posiciones habituales muestran que los senos maxilares están opacos y hay
engrosamiento de la mucosa que estas cavidades en mayor proporción al lado
derecho.Hay un discreto aumento de volumen del tejido retrofaríngeo que no disminuye
la luz de la nasofaringe.
ANTROPOMETRÍA

PERCENTIL OMS PERCENTIL CDC DE

PESO/EDAD:11.2kg 15-50 9P 1.36z

TALLA/EDAD: 91 cm 50-85 73P 0.60z

PESO/TALLA debajo del 3 1P -2.41z

PC/EDAD:47.5 15-50 17P -0.95 z

 Conclusiones: El paciente cuenta con una talla adecuada para su edad,así como un
perímetro cefálico dentro de los rangos de normalidad entre los percentiles 3 y 97. A
pesar de que su peso para la edad nos indica que se encuentra en adecuado para su
edad; Recordemos que el verdadero indicador para encontrar una anormalidad en el
peso del paciente será el peso para la talla, este nos indica una desnutrición aguda
debido a que se encuentra debajo del percentil 3.
LISTA DE PROBLEMAS

Número Problema Fecha actual

1 23/09/21 Desnutrición Aguda ---

2 23/09/21 Infección de vías respiratorias Abril/19

superiores

3 23/09/21 Infecciones recurrentes 06/03/19

ANÁLISIS
RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANA
La rinitis y la sinusitis son procesos que coexisten al ser la mucosa sinusal una extensión
de la mucosa nasal, por lo que se ha aprobado por el término “rinosinusitis”.
En este paciente se consideró aguda debido a que se contaron las semanas del periodo
abril-mayo y corresponde a un número menor de 12; de lo contrario sería considerada
crónica. Los agentes más comunes encontrados son H. influenzae (40 a 45%), S.
pneumoniae (21 a 33%), M. Catharralis (8 a 11%).
Se considera este diagnóstico ya que el paciente presenta el cuadro clínico respiratorio
desde hace 7 días por lo cual el denominarse bacteriana es cuando los síntomas
persisten de 7-10 días; además nuestro paciente está cursando la etapa preescolar (2-5
años) en donde se refiere que ya comenzó a asistir a guardería y esto nos indica que ha
estado en constante contacto niños; además se piensa que su cuadro clínico se ha visto
afectado por cambios bruscos de temperatura así como niveles bajos de defensa por su
mala nutrición en baja cantidad y afectación a su sistema inmunológico.
Al igual como sucedió en este paciente en la rinosinusitis los signos y síntomas clínicos
son discretos y no son muy claros ya que pueden variar; en niños lactantes,preescolares
y escolares se caracteriza principalmente por tos, febrícula, rinorrea, congestión nasal,
irritabilidad y fatiga que concuerdan con los presentados en nuestro paciente. Por
último se confirma el diagnóstico en base a los estudios de imagenología ya que las
radiografías de los senos paranasales obtenidas en las posiciones habituales muestran
que los senos maxilares están opacos y hay engrosamiento de la mucosa que estas
cavidades en mayor proporción al lado derecho.
Dx. Diferenciales
Hipertrofia Adenoidea
Las adenoides son parte del sistema inmune, ayudan a combatir infecciones y protegen
al cuerpo de bacterias y virus sobre todo en la cavidad nasal y bucal. Solo los niños y
niñas tienen adenoides; mismas que comienzan a crecer desde el nacimiento y son más
grandes cuando el niño tiene entre dos y cinco años de edad. A la edad de siete a ocho
años, las adenoides comienzan a reducirse y para finales de la adolescencia, son
apenas visibles. Ya en la edad adulta, habrán desaparecido por completo (Hernández &
García, 2006). Estas acumulaciones linfoideas pueden ser útiles en niños pequeños, pero
no son una parte esencial del sistema inmunitario de un adulto, es por eso que se
reducen y eventualmente desaparecen. En los niños a veces pueden hincharse o
agrandarse debido a una infección bacteriana o viral.
Se trata de una adenoides agrandada que puede bloquear completamente el flujo de
aire a través de las fosas nasales lo que dará como resultado que el paciente tenga
problemas respiratorios,dificultad para dormir por la obstrucción (ronca),problemas
recurrentes o persistentes en oídos, como otitis media y sinusitis recurrente o
persistente; se pensó en este diagnóstico ya que tiene mucha similitud con los
antecedentes y el cuadro clínico que presenta el paciente; sin embargo se descarta ya
que se realizó la radiografía lateral y pudimos observar que no había presencia de
masa de tejidos blandos.

Rinitis Alérgica
Se trata de una reacción que ocurre en la nariz cuando los irritantes presentes en el aire
(alérgenos) desencadenan la liberación de histamina. La histamina causa la inflamación y la
producción de fluido en los frágiles epitelios de los conductos nasales, los senos paranasales
y los párpados.
Podría considerarse como un diagnóstico presuntivo debido a la clínica en relación con el
paciente como la obstrucción nasal, tos, hiporexia y disminución del apetito que son los
principales por los cuales el paciente se presenta a consulta, además de que cuenta con
antecedentes que nos hacen pensar en la sospecha de una presencia de algún alérgeno que
desencadena este tipo de infecciones recurrentes de las vías superiores; sin embargo este se
descarta debido al análisis de inmunoglobulinas que generalmente la IgE en un proceso
alérgico se encuentre aumentada en una exposición al alergeno, y en este caso era
normal; de igual forma se descarta debido a que la evolución del cuadro clínico del
paciente no es diagnóstico de una rinitis como ronquidos, infección de oídos, hinchazón
y coloración morada en la piel debajo de los ojos (ojeras alérgicas).

P:
Diagnóstico:
● BH de control
● Vigilancia estrecha
● Interconsulta a nutrición para atender la desnutrición que presenta
Terapéuticos:
● Hidratación
 ● Antibiótico: Amoxicilina/clavulánico a dosis estándar 80 mg/kg/día, de 10 a 14
días
250 mg/5ml
Jarabe: 9 ml c/12 hrs

Explicativos:
Explicar al nivel sociocultural a la madre el problema del paciente; acudir con el pediatra
una vez transcurrido 72 hrs para poder observar la evolución del paciente; pedirle de
favor que el bebé se ausente a guardería en ese periodo de tiempo, evitar cambios
bruscos de temperatura, brindarle una dieta adecuada en calidad y cantidad,aumentar
la ingesta de líquidos, lavarse frecuentemente sus manitas, aseos nasales con solución
salina nasal 0.9 (sterimar).

1. Martínez R,M. Exploración Física del Recién Nacido. Martínez y Martínez R. Ed.
Rivera M.R. Salud y enfermedad del niño y del adolescente fundamental. 1a ed.
México: El Manual Moderno 2020. págs 140-144.COMPENDIO

2. . Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de Pediatría, 21ª ed. Barcelona
Elsevier; 2020.

3. Dra.Jenny Badilla García. (2018). Sinusitis en Pediatría. Septiembre-2018 , de

Medicina Legal de Costa Rica Sitio web:
https://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v35n2/1409-0015-mlcr-35-02-62.pdf

4. Alexander KC Leung,Hon KL, Chu WCW . ( 2020). Acute bacterial sinusitis in

children: an updated review. 23 november 2020, de Published by Drugs in Context
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