UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS
(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

CASO CLNICO:
Cncer de crvix

1. Contreras Samaniego Magaly

2. Daz Mendo, Lorena
3. Espinoza Escudero, Renzo
 Historia clnica
I. DATOS DE FILIACIN:
Nombre: Y.E. de C
Edad: 63 aos
Sexo: Femenino
Estado civil: casada
Grado de instruccin: secundaria incompleta
Lugar de nacimiento: Lima
Procedencia: Los Olivos
Ocupacin: Ama de casa
Familiar responsable: Su hija
Fecha de ingreso: 27/03/17

Edad: 63 aos Gesta: 10 PARA: 6225 FUR: Hace 14 aos

II. ANAMNESIS:

Tiempo de enfermedad: -
Signos y sntomas principales:
Paciente con antecedente de cono frio el 2010 por d/c NIC II. A
quien en sus controles peridicos de PAP se encuentra
resultados anormales de manera intermitente. PAP de Agosto
2016 NIC I, con biopsia de crvix NIC II. Paciente
asintomtica.
III. ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes patolgicos personales:

HTA: niega
Tuberculosis: niega
Enfermedades hepticas: niega
Enfermedades endocrinas: niega
Diabetes mellitus: niega
Intervenciones quirrgicas:
Ciruga de varices en MMII 2010
Cono frio 2011
BTB(Bloqueo tubarico bilateral): hace 22 aos
 Antecedentes ginecolgicos:
Menarquia: 14 aos
MAC: no usaba
IRS: 18 aos
FRS: 2 vez/semana
URS: hace 1 mes
 Dispareunia: SI
Sangrado post coital: no
N de parejas: 1
PAP: 2016 (NIC II)
VAT. dosis recibidas: niega
Vulvovaginitis: niega
ETS: SI, SIFILIS (2010), fta-abs(+) 2017,
recibi tto completo con penicilina
benzatinica 3 dosis.
Cauterizaciones: niega
Hemorragia anormal: niega
Oligo/amenorrea: niega
Infertilidad: niega
Tumor/quistes: niega
Antecedentes obsttricos:
G10 P6225
8 partos vaginales s/c: 2 neonatimuertos
(prematuridad), 1 falleci a los 3 meses por
bronconeumona.
2 abortos espontneos
PAP

2010: ASC-H/ Colposcopia insastifactoria d/c NIC II cono frio NIC I

2011: Marzo (-), setiembre NIC I
2012: Negativo
2013: ASCUS
2014: Negativo
2015: Negativo
2016: Febrero ASC-H; Agosto NIC I. BIOPSIA DE CERVIX (31/08/16): NIC II
IV. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Cncer: madre con cncer de crvix??

HTA: niega
TBC: niega
Diabetes mellitus: niega
Embarazos gemelares: niega
Malformaciones congnitas: niega
Otros:---
Funciones biolgicas

Apetito: conservado
Sed: normal
Orina: conservado
Deposiciones: normal
Sueo: conservado
Libido: normal
V. EXAMEN FSICO
Peso: 73 kg
Talla: 1.40m
IMC: 37.2
FC: 72X PA: 100/70 mmhg FR:18X T:37C

Examen fsico general:

Cabeza: normocfalo
Cuello: cilndrico
Piel y mucosas: normal
Pulmones: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares
Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad
Mamas: blandas, simtricas no masas
Abdomen:blando, depresible, RHA(+), no signos de irritacin peritoneal.
Extremidades: no presencia de edemas ni vrices. ROT presentes
 Ginecolgico:
GE y BUS: DAES Vello pbico: DAES
Espculo (orificio, secreciones, tumores, eritroplasia):
NE
Tacto vaginal:
Vagina: AEP
Cuello: NE
tero AVF +-6cm
Anexos: libres

Pelvis ginecoide
 PLAN
1. Hospitalizacin
2. ATB profilaxis
3. Preparar para HAT(Histerectoma abdominal
total) + SOB
 2013 2016
2011 ASCUS Febrero
ASC-H.
Marzo Agosto
2010 negativo NIC I. 03/04/17
ASC-H/ Setiembr
Colposcopia e NIC I
insastifactori 2014 y 2015 Histerecto
a d/c NIC II ma
2012 PAP: abdominal
Negativo Negativo total

cono Biopsia
frio NIC I de
crvix(Ag
osto/16):
NIC II
EXAMENES
AUXILIARES
RENZO BRUNO ESPINOZA ESCUDERO
2010
 2013

Se solicita nueva muestra

post- Tx estrogenico-tpico
y antiinflamatorio para
confirmar diagnostico a la
brevedad.

ASCUS
 2014
Se solicita nueva muestra
post- Tx estrogenico-tpico
y antiinflamatorio para
confirmar diagnostico a la
brevedad.

negativo
FEBRERO 2016
AGOSTO/16
AGOSTO/16
 SFILIS POSITIVO
02/2017

TTO: PENICILINA G BENZATINICA 2400000 IM , 3 DOSIS SERIADAS

Hemoglobina: 13.2
Plaquetas: 312000
Grupo sanguneo: O
Factor Rh: Positivo
Glucosa: 103
REPORTE OPERATORIO