ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO CON PLAN DE INTERVENCIÓN

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo: Renee

Edad: 24 Años
Fecha de nacimiento:
Estado civil: Soltera
Ocupación: Vendedora
Nacionalidad: venezolana
Religión: creyentes
Dirección:
Teléfono de casa:
Celular:
Correo Electrónico:
Persona que lo refirió:
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada:

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente declara tener Impulsos y pensamientos suicidas en algunas ocasiones, reconoce que
ha intentado hacerse daño y teme por que pueda perder el control de la situacion, todo esto ligado a un
posible cuadro depresivo junto con severos cambios del estado de ánimo los cuales fluctúan
constantemente en cortos periodos de tiempo sin razón aparente. La paciente es enviada a consulta
por sus padres. La paciente reconoció tener frecuentes sentimientos de ansiedad y depresión de los
cuales no conoce su procedencia y que en realidad no sabía bien quién era o por qué se comporta de
la manera en que lo hacía.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A) Fecha de inicio y duración del problema

Los padres declaran que la joven a partir de los 13 años se volvió más ¨difícil¨. El
actual problema se viene desarrollando de manera continua durante los últimos
cinco (5) años declaran los padres de la joven. Actualmente es el motivo de
consulta.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

- A la edad de 15 años fue cambiada de escuela

- ¨Nunca pareciera saber lo que quiere¨
- Presenta miedo al abandono

3
 - Tendencia al abandono
- No tiene amigos estables, rompe relaciones sin mayor razón
- Sus relaciones son descritas como intimas, pero transitorias

- Es considerada por sus padres como una chica ¨Perdida¨

(considerando la palabra ¨perdida¨ como un sinónimo de descarrillada
Refiriéndose así a la manera como sus padres la hayan criado)
- Presenta quejas de que la vida no merece ser vivida.

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.

- El impacto a generado en la familia una ruptura producto de las frecuentes

discusiones
- La familia presenta continuos síntomas de preocupación y estrés en grandes
niveles
- La paciente también muestra una preocupación por la situación que se esta
generando y reconoce el mal momento que está haciendo atravesar a sus
padres
- La actual situación ha generado en el paciente continuo sentimientos de
estresa y ansiedad lo cual ha llegado a afectar su integridad psíquica lo que ha
dado como resultado una aparente distorsión cognitiva.
- Tanto los padres como la paciente afirman que la situación en la casa se había
vuelto casi imposible.

IV. ANTECEDENTES

A) Personales no patológicos

1) Historia prenatal:

Se desconoce.

2) Desarrollo psicomotriz:

Se desconoce.

3) Desenvolvimiento escolar.

Tenía un buen desenvolvimiento y buenas calificaciones en las materias que le gustaban.

El instituto presento quejas por la falta de atención e hiperactividad de la joven. A los 15
años fue cambiada de escuela por su bajo rendimiento en las materias. La joven insistió en

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 asistir a una escuela técnica la cual también abandono después de un año. Asistió a un
curso de arte del cual también desistió.

4) Adolescencia.

Los padres de la paciente declararon que ¨alrededor de los 13 años se volvió más difícil¨
¨había sido una chica normal hasta su adolescencia¨. Los padres también comentaron que
la joven no tenia amigos estables y esta rompía las relaciones sin mayores razones. a
pesar de esto sus relaciones fueron descritas como intimas, pero transitorias. Con
frecuencia se unía a diferentes grupos los cuales sus padres calificaban de ¨indeseables¨
algunos consumidores de drogas. La paciente nunca avanzo en el consumo de estas.

5) Adultez.

La paciente a sus 24 años vive con sus padres y con su hermana en departamento de los
suburbios de la ciudad. En el departamento se registran muchas discusiones por causas
triviales. En varias ocasiones se fue de la casa para ir a vivir en un pequeño departamento
sola. Luego de cada oportunidad, volvió después de un tiempo para vivir con sus padres
nuevamente. Nunca parecía saber qué era lo que realmente quería, dijeron sus padres.
Sus planes para el futuro eran totalmente irreales y de todas maneras cambiaba los
mismos en forma constante. La paciente admitió que era consiente del mal rato que le
estaba propinando a sus padres. La paciente admitió que a pesar de las constantes
amenazas de irse de la casa realmente le tenia miedo al abandono. La paciente comenzó
como vendedora de una tienda trabajo del cual desistiría y frecuentemente cambiaria de
un trabajo en otro. En tres (3) oportunidades llego a quedar completamente desempleada
por varios meses. Comenzó un trabajo cuatro (4) meses antes de ser internada y ya
estaba considerando la opción de cambiarlo de nuevo.

6) Historia psicosexual.

Cuando se le pregunto por sus preferencias sexuales esta respondió diciendo que no
sabía si le atraían los hombres o las mujeres. La paciente tampoco ha tenido nunca
relaciones sexuales con algún hombre o mujer.

B) Personales Patológicos

1) Historia médica.
No registra.

2) Desordenes mentales anteriores.

No registra.

3) Otros desórdenes patológicos.

No registra

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V. HISTORIA FAMILIAR

No se cuenta con información referente.

VI. Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia

No se registra información referente.

VII. PRONÓSTICO O DIAGNÓSTICO

La paciente presenta síntomas correspondientes a los criterios diagnósticos según el DSM-V

para:

-Trastorno de depresión destructiva del estado de ánimo 296.99 (F 34)

-Trastorno de ansiedad generalizada 3002.02 (F 41.1)

-Trastorno esquizoafectivo 295.90 (F 25.0)

-Pica 307.52 (F 50)

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 VIII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

Fecha Objetivo Estrategia Técnica Recursos Procedimiento Resultado

esperado
Psicoterapéutica
Lunes Conocer la Psicoanálisis Asociación Recurso Se le irán diciendo Conocer la
estructura libre – humano diferentes estructura de la
psíquica del asociación palabras al psique del
paciente de palabras paciente con la paciente para
intención de que poder así
este responda a comenzar a
ellas con la reconocer los tipos
primera palabra de pensamiento
que se le venga a recurrentes y
la mente rumiantes que este
tiene que este
tiene para poder
comenzar a
modificarlos
Martes Medir los Psicoanálisis -Se aplicará - Hoja Explicar las Conocer los
niveles de el inventario - Lápiz instrucciones para niveles de
ansiedad y de ansiedad la realización del ansiedad y estrés
depresión del de Beck test que se van a tratar
paciente -Test BDI, y así poder
-Test IDARE valorarlos
Miércoles Medir las Psicoanálisis Se aplicará el -Hoja Explicar las Conocer las
actitudes test de instrucciones para aptitudes que
valorativas en Coopersmith -Lápiz la realización del paciente desarrolla
las áreas test en sus diferentes
personal, ambitos
familiar y
social
Jueves Comenzar la Psicoanálisis Enjuiciar los Recurso hacer que el Que el paciente

3
 restructuración pensamiento humano paciente actúe desarrolle la
cognitiva. s como un abogado capacidad de juicio
Hacer defensor, fiscal y y comience a
conscientes juez al mismo juzgar sus
conductas tiempo, acciones para
inconscientes defendiendo, posteriormente
atacando y pasar al
juzgando sus reconcomiendo de
propias problemas
distorsiones
Viernes Reconocer, Psicoanálisis Dialogo Recurso el cuestionarse Reconocimiento y
Responsabiliza socrático humano todo para explorar afrontamiento de
r, asumir, ideas más la situacion
enfrentar y complejas.
solucionar los
eventos que se
desarrollaron

IX. RECOMENDACIONES