Escuela De Fonoaudiología

Unidad de Audiología
AUDIOGRAMA
Nombre: Edad:

Fecha: Rut: Equipo:

Derivado por: Evaluador:

Calibración: IEC60645-1/2001 ISO839-1/1998

Frecuencia Hz
□ Audiometría Tonal
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
□ Audiometría por condicionamiento
0 □ Audiometría campo libre
10 □
20
PROMEDIO TONAL PURO
30 PTP O. I. O. D.
Intensidad dB HL

40 V.A. dB HL dB HL
50 V.O. dB HL dB HL
60
70
80
90
100
110
120

DISCRIMINACION
DE LA PALABRA Intensidad Masking % Intensidad Masking %
Oído Izquierdo db HL db HL Oído Izquierdo db HL db HL
Oído Derecho db HL db HL Oído Derecho db HL db HL
Material Fonético Material Fonético

DETERIORO TONAL □ Carhart □ Rosenberg □ STAT SISI TEST

500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
O.I. % % % %
O.I. dB dB dB dB
O.D. % % % %
O.D. dB dB dB dB

TINNITUMETRÍA:

OBSERVACIONES:

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Firma
 Escuela De Fonoaudiología
Unidad de Audiología

IMPEDANCIOGRAMA
Nombre: Edad:

Fecha: Rut: Equipo:

Derivado por: Evaluador:

Calibración: IEC645-1 ANSI S.36-1996 TIPO 2 TIPOB

OÍdo Izquierdo Oído Derecho

Volumen Del Cae ml ml
Presión Del Ápice daPa daPa
Compliance Estática ml ml
Gradiente Timpanométrica
Ancho Timpanométrico

TEST DE METZ
Oído Izquierdo 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz Oído Derecho 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
UA UA
ART ART
DIF. dB DIF. dB

OBSERVACIONES:

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Firma