ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: _________________________________________ EDAD: _______________

F. DE NAC: ________________ F. DE EVALUACIÓN: ____________________________
ESCOLARIDAD: __________________INFORMANTE: ___________________________
MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________

II. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

DURACIÓN: _________________ SINTOMAS DE ABORTO: ______________________

OTRAS ALTERACIONES: __________________________________________________
OBSERVACIONES: _______________________________________________________

III. ANTECDENTES DEL PARTO

TIPO DE PARTO: ______________ PESO: ______________ TALLA: _______________

COMPLICACIONES: ______________________________________________________
APGAR: ________________________________________________________________

IV. ANTECDENTES MÓRBIDOS

ENFERMEDADES: ________________________________________________________
TRATAMIENTOS MEDICAMENTOSO: ________________________________________
HOSPITALIZACIONES: ____________________________________________________
CIRUGÍAS: ______________________________________________________________
CONTROL NEURÓLOGO: __________________________________________________
CONTROL ORL: __________________________________________________________
EX. AUDITIVOS: __________________________________________________________

V. ANTECDENTES DEL DESARROLLO:

DESARROLLO MOTOR

CONTROL DE CABEZA: ____________________SEDESTACION: _______________

MARCHA: ______________________C. ESFINTER: DÍA________ NOCHE ________

DESARROLLO DEL LENGUAJE

SONRISA: ___________________________ BALBUCEO: ______________________

PRIMERA PALABRA: __________________ FRASES DE 2 PALABRAS:___________

I. ANTECEDENTES FAMILIARES
CONSTITUTCION DEL HOGAR: _____________________________________________
PADRE: ________________________ EDAD: ________ ACTIVIDAD: _______________
MADRE: ________________________EDAD: ________ ACTIVIDAD: _______________
HERMANOS: ______________________________ EDAD: ________
______________________________ EDAD: ________
_____________________________ EDAD: ________
OTROS: __________________________________EDAD:_________

ANTECEDENTES DE ALTERACIONES DE LENGUAJE EN LA FAMILIA:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Pataletas o conductas disruptivas en el hogar:

- Castigos:

- Premios:

- ¿Con quien duerme? ¿Cuáles son sus horarios?:

- ¿Come solo? ¿qué come?:

- Utiliza mamadera, chupete, succión de digital:

¿Qué actividad realiza el niño(a) en su hogar? ¿Cuáles son sus juegos?:

¿Quién queda a cargo? ¿Cuántos cuidadores tiene?

¿Tiene televisor en el dormitorio? ¿Cuántas horas ve TV, uso de tablet y/o teléfono?

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________