REGISTROS AUDIOLÓGICOS

Nombre: ………………………………………………………………….. Edad: …………. años

Fecha examen: ….…../…………………./……….. Fono: …………………

 AUDIOMETRÍA
Equipo: Danplex DA 65
Calibración: ANSI S3.6
ACUMETRÍA
Weber
256
512
1024
Rinne
OD
OI

PTP: (500-1000-2000-4000 Hz)

OD OI
V.A dB dB
V.O dB dB

SISI TEST LOGOAUDIOMETRÍA

500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
OD 500Hz% 1000Hz
% %
2000Hz %
4000Hz
OI
OD %
dB %
dB %
dB %
dB
OI dB dB dB dB
DETERIORO TONAL (CARHART – STAT):
Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………......…………………………………………….……………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..

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Timbre y firma

REGISTROS AUDIOLÓGICOS

ImagenSalud: Genaro Lisboa #398, San Vicente de Tagua-Tagua

Fono: 72 2 295494 // 72 2 295495
Nombre: ………………………………………………………………….. Edad: …..…. años
Fecha examen: ….…../…………………./……….. Fono: …………………

Equipo: Danplex TYM 87

 IMPEDANCIOMETRÍA-FUNCIÓN TUBARIA
Calibración: ANSI S3.6

FUNCIÓN TUBARIA
OD OI
T1 DaPa c.c. DaPa c.c.
T2 DaPa c.c. DaPa c.c.
T3 DaPa c.c. DaPa c.c.

Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………......…………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………..

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Timbre y firma

ImagenSalud: Genaro Lisboa #398, San Vicente de Tagua-Tagua

Fono: 72 2 295494 // 72 2 295495