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ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-730626000


Fecha de Expedición: 2019/12/27 Hora: 10:17:33
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932073062600000008(92)001000000021331006(93)20201216

CC 21331006 MARIA DEYANIRA MARTINEZ DE TABORDA BENEFICIARIO Edad: 79 años


Fecha N: 1940/08/29 Semanas Cotizadas: 271 Plan: POS IPS SURA LOS MOLINOS
Tel: 4132860 Tel Contacto: 2506527 Celular: 3132419660 Correo: halleytm1@hotmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


CENTRO DE NEUROLOGIA NIT 900959607 CH: 050011494301
Dirección: CR 48 B # 16 SUR - 22 Datos de Contacto: 6045126-6051286

INFORMACIÓN DEL COBRO


Grupo de Ingresos: B
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Cobrado en:

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
503701 503701 503701 ATENCION ESPECIALISTA TRASTORNOS DEL SUEÑO-HIPOVENTILACION G473 1

OBSERVACIONES

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2020/12/16. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

INTERNET
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado

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