¿Cómo se factura una cuenta médica?

Johanna Andrea Beltrán Enciso

Yansel Manuel Benítez Sánchez

Sandra Milena Bermúdez Giraldo

Yirlessa Yohana Caicedo Muñoz

Fundación Universitaria del Área Andina

Especialización en Auditoría en Salud

Cuentas Médicas y Conciliaciones

Tutora Erika Bibiana Rodríguez (Grupo 015)

Marzo 22, 2021

 Introducción

La Ley 100 de 1993 introdujo en el país el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS), la mercantilización de la salud, regulada por el Estado, servicios de atención en salud
basados en la oferta y la demanda, competitividad en el medio y exigencias de calidad en la
prestación del servicio, con los siguientes principios: Eficiencia, universalidad, solidaridad,
integralidad, unidad y participación. Todo este marco regulado por un sistema financiero con
diferentes tipos de contrataciones para la prestación del servicio entre los actores del sistema,
con convenios tarifarios estipulados en la ley, tarifas propias o basados en manuales tarifarios.

La solvencia económica de los actores del sistema en la prestación del servicio de salud
cobra gran relevancia para poder persistir en el medio, y dar cumplimiento a los estándares
exigidos por la legislación, la oferta y prestación del servicio. La auditoría de las cuentas
médicas, se vuelve un proceso esencial en cada una de estas organizaciones y es indispensable
tener claridad en los conceptos y saber cómo se realiza esta función que aporta en gran manera
a la estabilidad financiera de las organizaciones actores del SGSSS.

Durante el desarrollo de este taller es importante tener en cuenta que, en Colombia, aún no
se ha establecido un único manual tarifario, por este motivo se utiliza el manual tarifario ISS y
el SOAT; los cuales son de obligatorio cumplimiento. Estas herramientas son utilizadas para
definir las tarifas de precios de actividades, intervenciones y procedimientos en salud, ajustados
al Plan Obligatorio de Salud (POS), que son definidos por el Ministerio de Salud y que se
encuentra codificado de acuerdo a la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS);
para lograr hacer efectivo el reconocimiento de los servicios prestados.

En relación al Manual Tarifario SOAT, aplica en los casos originados por accidente de
tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y los demás eventos catastróficos definidos
por el Ministerio de Salud y Protección Social; sin obviar la atención inicial de urgencias de
otra naturaleza, si no existe acuerdo entre las partes. Mientras que el Manual Tarifario ISS,
establecido mediante el acuerdo 256 de 2001, fue elaborado por el Consejo Directivo del
Seguro Social para el pago de los servicios extra institucional e interinstitucional. Este, se basa
en el cobro de los de salud de las propias IPS y Centros de Atención.

Al respecto Leuro Martínez y Oviedo Salcedo (citado en Villadiego, 2020), señalan que:

La facturación por venta de servicios de salud es un proceso antiguo dentro de

dicho sector, para las instituciones privadas. Solo con la entrada en vigencia el
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SOAT, se inicia la facturación en las entidades públicas. Posteriormente, [con] la

Carta Magna del 91, y a raíz del advenimiento de la Ley 100 de 1993, nace la
descentralización de las instituciones de salud pública, lo que lleva a la creación de
procesos como la facturación, la gestión de cartera y la auditoría de cuentas
médicas, procesos que aún hoy en día están en crecimiento y ajustes (p. 13).

Bardey y Castaño (2007), exponen que la aparición a finales de los ochenta y comienzos de
los noventa de los manuales tarifarios como acto regulador del gobierno, permitió en el caso
del SOAT fijar las tarifas de las intervenciones, actividades y procedimientos para los
accidentes de tránsito, que son reembolsadas por las pólizas del seguro obligatorio de
accidentes de tránsito o por el Fosyga. Este instructivo se ha venido actualizando y es utilizado
actualmente para este tipo de servicios. Mientras que en el manual del ISS, se establecían los
precios que pagarían las instituciones externas a los afiliados a esta institución.

Para (Hsiao et al., citado en Bardey y Castaño, 2007), refieren que:

Estos manuales se convirtieron en referencia para las negociaciones entre terceros

pagadores (EPS, ARS, e IPS), desde que empezaron a operar en 1995. Pero a partir
de entonces fue claro que sólo se aplicaban como herramienta reguladora de los
eventos asociados con accidentes de tránsito o servicios al ISS, para el resto eran
una simple referencia para negociar descuentos de diversa índole bajo la modalidad
de pago por evento o fee-for-service. Las unidades de valor relativo que se usaban
para estimar el precio de los procedimientos quirúrgicos y de otro tipo se basaban
en consensos y apreciaciones cualitativas, no en un estudio detallado como el que
se realizó para Medicare (p. 348).

De allí que a partir del siguiente taller de aprendizaje se busque analizar y aplicar el proceso
de facturación de servicios de salud en Colombia y realizar una comparación entre el Manual
Tarifario ISS y SOAT, colocando en práctica la facturación de una cuenta médica en un caso
hipotético.
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Para desarrollar esta actividad, argumentaremos nuestras respuestas con las siguientes
citaciones.

De acuerdo con el Decreto 1785 publicado el 29 de diciembre de 2020 en su artículo 1,

señala que:

ARTÍCULO 1: - CAMPO DE APLICACIÓN: El presente Decreto será de

obligatorio cumplimiento para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
públicas. Las entidades privadas deberán aplicarlo obligatoriamente cuando se trate
de atención de pacientes víctimas de accidentes de tránsito, desastres naturales,
atentados terroristas, atención inicial de urgencias y los demás eventos
catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (p.
1).

PARÁGRAFO. Los contratos para la prestación de otros servicios de salud, por

parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas, se
pagarán de acuerdo con las tarifas acordadas, para lo cual se tendrán como
referencia las establecidas en el Decreto 2423 de 1996. (p. 1)

Muñoz (2020), explica que:

Este año el Manual Tarifario de salud SOAT 2021, ha sido actualizado teniendo en
cuenta el Decreto 1785 del 29 de diciembre de 2020, que autorizó el incremento
del salario mínimo mensual, quedando en $908,526, y el valor diario en $ 30.284,2.
(p. 1)

Por su parte la Resolución 4747 de 2007 en su artículo 6, expone que:

Artículo 6. Condiciones mínimas que deben ser incluidas en los acuerdos de

voluntades para la prestación de servicios. Independientemente del mecanismo de
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pago que se establezca en los acuerdos de voluntades para la prestación de

servicios, estos deberán contener, como mínimo los siguientes aspectos:

1. Término de duración.

2. Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.

3. Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación

geográfica y perfil demográfico.

4. Servicios contratados.

5. Mecanismos y forma pago.

6. Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.

7. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.

8. Periodicidad en la entrega de información de prestaciones de servicios de salud

- RIPS.

9. Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoria para el

mejoramiento de la calidad y la reviso ría de cuentas.

10. Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de

las obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.

11. Mecanismos para la solución de conflictos.

12. Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de

voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso. (p. 4)

En el Decreto 19 de 2012, en el artículo 112, refiere lo siguiente:

ARTÍCULO 112. Aspectos específicos relativos a la póliza. El numeral 1 del

artículo 193 del Decreto-Ley 663 de 1993, quedará así:

"1. Coberturas y cuantías. La póliza incluirá las siguientes coberturas:

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a. Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones, de

acuerdo con la cobertura que defina el Gobierno Nacional. Para la determinación
de la cobertura el Gobierno Nacional deberá tener en cuenta el monto de los
recursos disponibles;

b. Incapacidad permanente, entendiéndose por tal la prevista en los artículos 209

y 211 del Código Sustantivo del Trabajo, con una indemnización máxima de ciento
ochenta (180) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del
accidente, a la cual se le aplicarán los porcentajes contenidos en las tablas
respectivas;

c. Muerte y gastos funerarios de la víctima como consecuencia del accidente,

siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a la fecha de éste, en cuantía
equivalente a setecientas cincuenta (750) veces el salario mínimo legal diario
vigente al momento del accidente;

d. Gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos

hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los
subsectores oficial y privado del sector salud, en cuantía equivalente a diez (10)
veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente;

PARÁGRAFO. El valor de estas coberturas se entiende fijado para cada víctima;

por lo tanto, se aplicará con prescindencia del número de víctimas resultantes de
un mismo accidente".

PARÁGRAFO TRANSITORIO. Mientras el Gobierno Nacional determine la

cobertura de que trata el literal a) del presente artículo se aplicará la cobertura de
quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes a cargo de la
aseguradora que emita la póliza, y trescientos (300) salarios legales diarios vigentes
a cargo del FOSYGA. (p. 31-32).

Para MAPFRE COLOMBIA (2016), expone que: “La pregunta más repetida que
suelen hacerse algunas personas es que cubre el SOAT en caso de un accidente, la
respuesta será desglosada a continuación”:
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• Servicio médico-quirúrgico: en un accidente vial, el SOAT abarca tratamiento y

procedimientos quirúrgicos, atención de urgencias, suministro de medicamentos,
hospitalización, servicios de diagnóstico y rehabilitación. Igualmente, si los pacientes
requieren, tienen derecho a recibir material médico-quirúrgico, osteosíntesis, ortesis
y prótesis. El monto límite es de 800 salarios mínimos legales diarios vigentes
(SMLDV).

En relación al SOAT, Portafolio (s.f.), responde a las siguientes preguntas:

• ¿Hasta qué cuantía cubre el Soat por estos servicios?

Por la prestación de los servicios médico-quirúrgicos hasta un máximo de 500 veces
el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.
Por gastos de transporte y movilización de la víctima, hasta un máximo de 10 veces
el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.
• ¿A quién cobran los hospitales o clínicas los gastos por la prestación de los
servicios a las víctimas de accidentes de tránsito?
A la compañía aseguradora que haya expedido la póliza o al fondo
de solidaridad y garantía (Fosyga), según el caso.
• ¿Agotada la cuantía para los servicios de atención médico - quirúrgica, quien
debe pagar el excedente?
El hospital o clínica reclamará ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, subcuenta de
riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente a 300
salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente.
• ¿Cuándo la cuenta supera los 800 salarios mínimos legales diarios vigentes,
quien paga el excedente?
Serán asumidos por la Empresa Promotora de Salud (EPS) o la Entidad de Medicina
Prepagada a la cual esté afiliada la víctima o por el responsable del accidente.
En caso de accidente de tránsito calificado como accidente de trabajo, el excedente
lo reconocerá la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP).

En base a los argumentos citados anteriores, procedemos a desarrollar la tarea

propuesta.
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Actividad EJE 2

¿Cómo se factura una cuenta médica?

Objetivo
Analizar el proceso de facturación de servicios de salud en Colombia y realizar una
comparación entre el Manual Tarifario ISS y SOAT.

Indicación de actividades

De acuerdo con la lectura del referente de pensamiento lo invitamos a que responda el

siguiente interrogante: en una clínica X de la ciudad de Bogotá ingresa paciente de 20 años con
trauma de abdomen abierto secundario a un accidente de tránsito, al cabo de 10 días de
hospitalización, el médico decide el egreso del paciente, la cuenta del paciente asciende a los
$ 250.000.000 y es facturado a su aseguradora y a su EPS, la cual tiene convenio con la clínica,
por favor indique, ¿en este caso se factura Manual SOAT o Manual ISS? ¿Qué valor se le
factura a la aseguradora SOAT y qué valor a la EPS?

Desarrollo de la actividad

1. ¿En este caso se factura Manual SOAT o Manual ISS?

En este caso se factura con Manual SOAT a su aseguradora, ya que la atención del servicio
se realiza por trauma de abdomen abierto en un paciente de 20 años, secundario a un accidente
de tránsito, y a su EPS se le factura con las tarifas establecidas según en los términos de la
contratación con la clínica X.

2. ¿Qué valor se le factura a la aseguradora SOAT y qué valor a la EPS?

Tabla 1
Distribución de la factura

Factura aseguradora SOAT

Factura EPS
Valor de la atención 800 SMDLV (Salario Mínimo Diario
Convenio
Legal Vigente)

$ 250´000.000 $ 24´227.360 $ 225´772.640

Fuente: elaboración propia.
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Para determinar el valor de la facturación al SOAT, se realiza la siguiente operación:

Salario Mínimo Mensual Vigente en Colombia periodo 2021 = $ 908,526

Se divide entre 30 días, periodo de un mes contable:

$ 𝟗𝟎𝟖, 𝟓𝟐𝟔
= $ 𝟑𝟎. 𝟐𝟖𝟒, 𝟐 𝑺𝑴𝑫𝑳𝑽
𝟑𝟎

Y este valor se multiplica por 800, que es el tope en valor de atención del cubrimiento de
la aseguradora en la tarifa SOAT.

$ 𝟑𝟎. 𝟐𝟖𝟒, 𝟐 𝑺𝑴𝑫𝑳𝑽 𝒙 𝟖𝟎𝟎 = $ 𝟐𝟒´𝟐𝟐𝟕. 𝟑𝟔𝟎,00

El valor excedente debe ser cubierto por la EPS, a la que se encuentre afiliado el paciente.
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Conclusiones

1. La facturación por venta de servicios de salud y la auditoría de cuentas médicas, son

procesos vitales en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Allí, los usuarios internos
y externos que comprenden pacientes, gerentes, personal administrativo y asistencia, requieren
contar con información financiera de forma ágil, completa y clara con el objetivo de cobrar y/o
recaudar el valor de los servicios prestados.

2. Gracias a el desarrollo de este eje identificamos con base en la normatividad colombiana

vigente en la Constitución Política de Colombia, Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007 y Ley
1438 de 2011, la importancia que tiene incentivar la implementación, mejoramiento y
ejecución de los procesos de facturación y auditoría de cuentas médicas; las cuales se basan
en: Preparación, radicación, auditoría médica y administrativa, objeciones y glosas.

3. La facturación se basa en un conjunto de actividades en el proceso de registro,

valorización y liquidación de los procedimientos, actividades y consumos prestados a un
paciente hospitalario o ambulatorio para efectos de cobro que nos permiten liquidar la
prestación de servicios de salud, que conlleva a la atención al usuario en el hospital. Esta de
debe realizar de forma ágil, oportuna, completa, clara y correcta; se deben realizar la
liquidación de las cuentas de cada uno de los usuarios que asisten a la institución, con el fin de
cobrar y recaudar el valor de los servicios prestados la cual permite la sostenibilidad,
crecimiento y/o supervivencia de una IPS.

4. Incentivar en las instituciones continuar con la implementación y correcta ejecución del

proceso de facturación, siendo esto la herramienta fundamental en las entidades de salud; las
cuales se basan en los manuales tarifarios para la liquidación de cuentas médicas, que son el
ISS y el SOAT.
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