Introducción

Resultados asociados con calidad

La historia clínica es un documento de gran importancia para la prestación de servicios

asistenciales, Esta debe contener suficiente información para identificar al paciente, justificar el

diagnóstico, tratamiento, y documentar los resultados de la asistencia. puede traer implicaciones

legales, pero también, tiene funciones en el campo investigativo, evolutivo de calidad y docencia.

La calidad de la historia clínica y el papel de los Archivos de Historias Clínicas y Servicios de

Documentación Clínica se clasifica en tres campos diferentes: Manuales de procedimiento para la

organización y compilación de los documentos clínicos y de la historia clínica en forma de guías

de uso, vigilancia de diseño para la Normalización diseño de formatos y revisión de calidad para

proponer medidas de mejora.

Para que una historia clínica presente estándares altos de calidad en el momento de ser

evaluada debe contar con requisitos como: Ordenación general de la HC, nombre del paciente,

Identificación del médico, hoja de anamnesis, Exploración física básica, Comentarios y evolución

diaria médica, Órdenes de tratamiento médico etc. según el nivel de complejidad que presente los

tratamientos y el servicio en el cual se encuentre el paciente dado que si el paciente está en una

valoración por consulta externa su historia clínica no tendrá los mismos requisitos que un

paciente que se encuentre en el servicio de hospitalización.

Para garantizar que la historia clínica sea un medio de comunicación de la información se debe

controlar la calidad de la historia clínica que se realiza por medio de un proceso evaluativo,

Dicho proceso tiene un enfoque orientado a lograr historias completas o de calidad en la cual

debe estar incluidos los requisitos nombrados anteriormente. Dentro del proceso de evaluación,
se realiza una revisión cualitativa donde se tiene en cuenta una mayor carga de argumentos y en

la que se analiza el contenido informativo de la historia.

Otro ítem evaluativo consiste en la realización de una revisión que puede ser cuantitativa o

cualitativa de las historias y de cuyos resultados se informa a los servicios clínicos para que

conozcan las fallas detectadas y se adopten las medidas de corrección y mejora.

Renau, J., & Pérez-Salinas, I. (2001). Evaluación de la calidad de las historias

clínicas.  Pápeles Médicos,  10(1), 32-40.

Antecedentes

1. Vega, L., & Sumen, Y. (2017). Realizan un Estudio cuantitativo, observacional y

retrospectivo con el objetivo de evaluar la calidad de los registros de enfermería en la

historia clínica del servicio de cirugía general. La población de estudio estuvo constituida

por 313 historias clínicas, de pacientes que fueron dados de alta durante los meses de

enero a junio del año 2016 del servicio de cirugía general, se obtuvo una muestra de 74

historias clínicas cada una con 4 registros de enfermería. el diseño fue descriptivo simple,

para la recolección de datos se empleó como técnica el análisis documental y como

instrumento una ficha de revisión documentaria con 84 ítems para evaluar la hoja gráfica

(Kardex, Excel). Para el análisis de datos se utilizó la estadística descriptiva porcentual.

Los resultados describen, que los registros de enfermería en general son de regular

calidad en un 95% y el 5% de mala calidad. Respecto al registro de la hoja gráfica, el 65%

de buena calidad, 31% de regular calidad y el 4% de mala calidad.

 2. Ramírez, C. E. G., & Solari, P. B. L. S. (2017). Realizan un estudio basado en

evaluar la calidad del registro medico en la una Clínica de la Ciudad de Chiclayo. Se

realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, a través del análisis de la calidad de los

registros de las historias clínicas. Se evaluaron las historias clínicas realizadas por los

operadores en la Clínica durante los periodos 2015-II y 2016-I; empleando una lista de

cotejo elaborada para esto. Se recolectaron datos, que fueron enviados para su análisis

estadístico, obteniéndose como resultado general las historias clínicas calificaron como

regulares; por lo que se sugirió principalmente un mayor control, supervisión y

sensibilización del alumnado además de la adquisición de un software específico.

3. Casuriaga, Ana, Giachetto, Gustavo, Gutiérrez, Stella, Martínez, Victoria,

García, Ana, Martínez, Fernanda, Olivera, Nancy De, & Boulay, Marie. (2018). Realizan

un estudio de corte transversal mediante revisión de HC de niños egresados de áreas de

cuidados moderados de un centro de referencia entre el 1º de enero y el 31 de diciembre

de 2015. Realizaron un análisis de las siguientes Variables: datos patronímicos,

cuadrícula, curvas de crecimiento, antecedentes socioeconómicos, ingresos, evolución,

prescripción, transcripción, diagnóstico al egreso, resumen de egreso. establecieron tres

categorías: suficiente puntaje mayor o igual a 80%, aceptable 60%-79%, insuficiente

<60%. Se analizó la calidad de las HC en función de la edad, estadía hospitalaria,

diagnóstico al egreso y estación del año. Se realizó un muestreo aleatorio (prevalencia

esperada de error 50%, precisión 5%, poder 80%) (N=385 HC). Se consideró significativa

p <0,05. Obteniendo como resultado de las 385 HC analizadas, que el 52% (202)

correspondieron a varones, mediana de edad: 3 meses. Fueron suficientes 17%, aceptables

49,6% e insuficientes 33,4%. Las HC suficientes predominaron en menores de 1 año

(21,5% vs 14%) y con estadía menor o igual de 3 días (21% vs 11%) p <0,05. Las HC

insuficientes predominaron en invierno (43% vs 29%, p <0,05). Concluyen que Resulta

necesario implementar un sistema de auditoría de HC continuo y avanzar en el desarrollo

de los registros electrónicos para mejorar la gestión clínica.

referencias

Vega, L., & Sumen, Y. (2017). Calidad de los registros de enfermería en la historia

clínica del servicio de cirugía general del Hospital Regional Manuel Núñez Butrón Puno,

2016.

Ramírez, C. E. G., & Solari, P. B. L. S. (2017). CALIDAD DEL REGISTRO DE LAS

HISTORIAS CLÍNICAS EN UNA CLINICA DE LA CIUDAD DE CHICLAYO-PERÚ,

2016. Salud & Vida Sipanense, 4(2), 42-49.

Casuriaga, A., Giachetto, G., Gutiérrez, S., Martínez, V., García, A., Martínez, F., ... &

Boulay, M. (2018). Auditoría de historias clínicas: una herramienta de evaluación de la

calidad asistencial. Hospital Pediátrico-Centro Hospitalario Pereira Rossell. Archivos de

Pediatría del Uruguay, 89(4), 242-250.

Renau, J., & Pérez-Salinas, I. (2001). Evaluación de la calidad de las historias

clínicas. Pápeles Médicos, 10(1), 32-40.