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“Macroproyecto: Evaluar el grado de cumplimiento de los parámetros normativos y de

calidad delas HC en la IPS….., año ...”

Alfania A. Prieto

Luisa F. Guzman

Sandra L. Muñoz

Juan C. Ramirez

Especialización en Auditoria en Salud - Virtual, Fundación Universitaria del Área Andina

Opción de Grado: Participación en Proyecto Institucional

Yolly Samara Sandoval Jaimes

3 de febrero de 2021
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Tabla de Contenido

Introducción.........................................................................................................................3
Metodología.......................................................................................................................12
Referencias Bibliográficas...................................................................................................13
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Introducción

Fase II Macroproyecto: Evaluar el grado de cumplimiento de los parámetros normativos y

de calidad de las historias clínicas de la IPS Asistir Salud, 2019-2020

La historia clínica sea de papel o electrónica es el conjunto de documentos robusto

integrado por diferentes partes separadas, acumulado de forma cronológica, con valoraciones
sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial, ya sean
episodios de salud o de enfermedad, y los registros de las actividades en salud basados en las
decisiones médicas para disminuir o eliminar las causas de la alteración del estado de salud del
paciente. Los registros deben continuar con la completitud y la exhaustividad de la información
necesaria, y su acceso es exclusivo por parte de los trabajadores de la salud (profesionales,
analistas, especialistas, auxiliares, etc.). Con la implementación de las herramientas tecnológicas
y técnicas de ingeniería documental se pueden tener los registros con mayor facilidad de acceso,
mayor control y seguridad en el guardado de los datos, mantener un orden cronológico y de
continuidad, con mejor disposición para realizar auditorías de mejoramiento y aplicación de
estándares de calidad, etc. (Eíto-Brun y Mendez-Solar, 2017)
La digitalización de la historia clínica permite el control de la información a nivel
interno, mayor rapidez y calidad en la atención médica, generación de indicadores, unificación
de conceptos o criterios médicos, estandarizar procesos, minimizar riesgos, facilidad de
obtención de datos para la estadística en salud. Es necesario mantener una cultura de los registros
médicos hacia el mejoramiento con mayores resultados de calidad y completitud, manteniendo
su contenido confidencial e intransferible. Procurar que en las instituciones se cuente con un
espacio físico especifico donde se guarda la reserva de historias clínicas con acceso único de un
personal calificado. (Parra y Palacio, 2016).
La historia clínica electrónica guardada en un software o aplicación (de acuerdo con la
norma de cada país), permite procesar la información de una manera más ágil, veraz, confiable y
en línea desde cualquier parte donde sea atendido el paciente, según Parra y Palacio, (2016). Las
desventajas de la historia clínica física o de papel identificadas son la ilegibilidad,
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incomprensibilidad; falta de completitud, demasiada subjetividad (el criterio personal del médico
incidiendo en la decisión sobre los campos obligatorios del documento); mayores costos por
gastos en insumos de papelería; cambios en el orden de la historia clínica en sus apartados,
dificultad de acceso a los archivos por el desplazamiento entre dependencias o entre instituciones
según se presente el caso.
Para Parra y Palacio, (2016) las ventajas de la historia clínica electrónica es mayor
legibilidad en los registros, trazabilidad de la información; registro automático por atención
médica evitando notas retrospectivas que puede ocasionar confusión; secuencia lógica y
ordenada en el contenido del registro médico dados los espacios de interacción en el software;
los archivos son más durables; la consulta del archivo consume menos tiempo; el acceso está
más controlado por permisos permitiendo mayor seguridad de la información; integración
automática ente los apartados del documento; estandarización de la información; menos costos
por gastos de elementos de papelería; permite tomar estadísticas en tiempo real..
Los fines de la historia clínica según Brito y Corral, (2014) son asistencial, científico,
académico, investigativo, legal, epidemiológico, por lo que se requiere un diligenciamiento
riguroso, legible, completo, detallado, sistemático y cronológico, cosa tal que justifique el
diagnóstico y el tratamiento del paciente. En la estructura de la historia clínica según las fuentes
de información, lleva un título según la fuente de los datos, por ejemplo: notas médicas, notas de
enfermería, etc. La historia clínica cuenta con estos componentes: datos administrativos donde se
consignan los datos de paciente y acompañante y algunos datos socioeconómicos, datos de la
entidad aseguradora y datos de la institución prestadora de servicios; la anamnesis donde se
consignan datos de identidad del usuario, el motivo de consulta o de ingreso, la historia de la
enfermedad actual, los antecedentes patológicos personales y familiares, los hábitos tóxicos y
datos ambientales (puede incluir del entorno), la historia psicosocial, la consulta por sistemas y
cuadro clínico (signos y síntomas). El examen físico general, regional y por sistemas, teniendo
en cuenta la realidad de la situación clínica según los hallazgos.
Otros apartes de la historia clínica según la estructura por fuentes de información son
impresión diagnóstica, control de laboratorio, evolución, hoja de especialidades, indicaciones
médicas, observaciones, hoja de egreso. Según la estructura por problemas de salud los datos
están organizados por problemas. Las notas de evolución se incluyen dentro de cada problema
identificado (con un título, un código y un número como se usa con el CIE-10) elaboradas de
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forma cronología. El documento de manejo hospitalario debe contar con hoja clínico-estadística;
la autorización de ingreso; informe de urgencias; la anamnesis y exploración física; evolución;
las órdenes médicas; hoja de interconsulta; los informes de exploraciones o chequeos
complementarios; el consentimiento informado; informe de anestesia; informe de quirófano o de
registro del parto; informe de anatomía patológica; la evolución y planificación de cuidados de
enfermería; notas de servicios de terapias; hoja gráfica de signos vitales; el informe clínico de
alta y plan de egreso.”. (Brito y Corral, 2014).
La historia clínica es una herramienta fundamental en la atención médica, la calidad en su
ejecución es de suma importancia no sólo para su entendimiento como guía terapéutica, sino
también como un documento de uso médico legal. Errores o vacíos en su ejecución pueden
derivar en resultados desfavorables para la evolución del paciente por una mala interpretación
que puede derivar en un diagnóstico equivocado o en una inadecuada aplicación del tratamiento.
(González y Cardentey, 2015).
De acuerdo con La Ley 23, en su Título II, su ejecución es de carácter obligatoria para
registrar las condiciones de salud de los pacientes, y de carácter privado, cuyo conocimiento y
divulgación sólo es posible con la autorización del paciente o tutor y en aquellos casos en que
sea solicitados por un juez. Por lo tanto, debe ser legible, en donde se pueda interpretar
adecuadamente las condiciones clínicas del paciente, su evolución y manejo, por todos aquellos
que requieran de su revisión tanto para dar continuidad a un tratamiento, como para su análisis
como tema de revisión técnico-científica, de auditoría o médico legal. (Guzmán y Arias, 2012).
De acuerdo con la Ley 594 de 20003 y todos los acuerdos promulgados por el Archivo
General de la Nación, debe aplicarse a efectos de las actividades inherentes a la gestión de los
archivos de historias clínicas como son: la retención, conservación disposición final y
eliminación. Consecuente con lo anterior, los prestadores de salud pueden usar para su
elaboración medios físicos o electrónicos de información, cuando así lo consideren conveniente,
atendiendo lo establecido en: i) el Decreto 1080 de 20154, Título II, Capítulo V, Gestión de
Documentos, artículos 2.8.2.5.1. al 2.8.2.8.3., ii) la Ley 527 de 19995, iii) las normas que los
modifiquen o adicionen.
La normatividad referida a los contenidos, la generación, la transferencia, la
conservación, seguridad y protección de los datos de historia clínica en general, los establece el
Ministerio de Protección Social, y es la siguiente:
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 Ley 23 de 1981, en materia de ética médica,

 Ley 527 de 1999, sobre comercio electrónico,
 Ley 594 de 2000 y demás acuerdos promulgados por el Archivo General de la Nación,
 Ley 1581 de 2012, normas generales para la protección de datos personales,
 Ley 1712 de 2014, Ley de Transparencia y del Derecho de acceso a la información
pública nacional.
 Plan nacional de desarrollo 2019-2022
 Decreto 2364 de 2012, se reglamenta el artículo 7 de la Ley 527 de 1999, sobre la firma
electrónica y otras disposiciones.
 Decreto 1074 de 2015, Decreto Único Reglamentario del Sector Comercio, Industria y
Turismo, capítulo 25 del título 2 del libro 2 de la parte 2 y las normas que las modifiquen,
reglamenten o sustituyan.
 Decreto 1080 de 2015, Título II, Capítulo V, Gestión de Documentos, artículos 2.8.2.5.1.
al 2.8.2.8.3, el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, del
Archivo General de la Nación.
 Resolución 839 de 2017, que establece el manejo, custodia, tiempo de retención,
conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, y la
reglamentación del procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el
manejo de estas en caso de liquidación,
 Resolución 1995 de 1999, establece la norma para el manejo de la Historia Clínica, el
consentimiento informado y los anexos de la Historia Clínica,
 Circular 02 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación
 Resolución 3374 de 2000 de Minsalud,
 Resolución 2003 de 2014 de Minsalud.
 Resolución 2346 de 2007, por la cual se regula la práctica de evaluaciones médicas
ocupacionales y el manejo y contenido de las historias clínicas ocupacionales.
 Resolución 1918 de 2009, por la cual se modifican los artículos 11 y 17 de la Resolución
2346 de 2007 y se dictan otras disposiciones.
El Ministerio de Salud a través de la Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad
del paciente durante la atención en Salud” señala que durante la atención de un paciente, entre
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otros factores, sucede un cambio constante de las condiciones clínicas del paciente, de
trabajadores de la salud a su alrededor, de la complejidad propia de cada procedimiento clínico o
quirúrgico, de factores humanos relacionadas con la atención, de los equipos y tecnología a
utilizar y de procesos de atención, etc., que en ultimas llevan a errores y eventos adversos
secundarios; dichos eventos son un indicador significativo del resultado final de la atención y
muestran, como ningún otro, cual es la calidad de atención en una institución de salud.
En el anterior contexto, la mayoría de las instituciones prestadoras de servicios de salud
han desarrollado estrategias para estudiar, analizar y evaluar como impactar en la ocurrencia de
eventos adversos; estas estrategias incluyen la capacitación del talento humano sobre las
características de un evento adverso, como y quien lo debe reportar, así mismo sobre la
importancia de su reporte y su impacto en la atención de los usuarios del sistema de salud. Sin
embargo, e infortunadamente en la mayoría de los casos, solo cuando se empieza a realizar el
análisis de un evento adverso y se presenta en el equipo de trabajo el resultado de este análisis, es
que los profesionales del equipo le dan un mayor valor a lo registrado en la historia clínica,
convirtiéndose entonces en la protagonista de la atención como debió y debe ser desde el ingreso
de paciente al servicio.
Así entonces, es importante recordar la definición que el Artículo 1° de la Resolución
1995, presenta sobre la Historia Clínica, la cual la señala como “un documento privado en el cual
se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención”. Como la
definición lo menciona este documento contempla los registros secuenciales y cronológicos de
todo el accionar del equipo de salud, con respecto al proceso de salud – enfermedad de los
pacientes; de aquí la importancia en comprender que su diligenciamiento reflejará toda la
atención que ha recibido el paciente al interior de cualquier institución prestadora de servicios de
salud.
Para Castillo (2004) las instituciones, el médico y demás miembros del equipo de salud,
están expuestos a acciones judiciales, por parte del paciente o de sus familiares a raíz de un
mejor y mayor conocimiento sobre sus derechos y la forma de hacerlos valer. Así entonces la
Historia Clínica proporciona la evidencia necesaria sobre las responsabilidades implícitas en la
atención. Por lo anterior, es necesario tener claro el impacto legal de los registros que se realicen
en las Historias Clínicas ya que como se mencionó anteriormente, es en esta herramienta que se
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documenta todo el proceso de atención del paciente, convirtiéndose en el soporte más importante
desde el aspecto médico legal cuando la atención que haya recibido un paciente se enmarque en
un proceso judicial donde se requiera evaluar el accionar de algún miembro del equipo de salud;
en palabras más populares este documento para los profesionales de la salud, será parte de su
defensa y/o en el peor de los casos será quien sustente su sentencia.
De igual forma la Historia Clínica constituye un elemento fundamental para las
decisiones administrativas lo que impactara de una u otra manera en el aspecto económico, ya
que este documento será quien de respaldo a los procedimientos realizados, sus posibles
complicaciones y por ende a los costos monetarios en los que se pueda incurrir (Guzmán, 2012);
al mismo tiempo su impacto económico estará relacionado con la posibilidad de evaluar la
eficiencia de los recursos y la eficacia de las decisiones que sobre la atención de un paciente se
tomen.
Por lo arriba expuesto es importante reconocer que el impacto en la atención y seguridad
del paciente desde los diferentes aspectos sociales, económicos y medico legales convergen
todos en un mismo propósito que es el de garantizar una atención segura que disminuya la
aparición de eventos adversos, este propósito parte del correcto diligenciamiento del principal
documento utilizado en los servicios sanitarios: la historia clínica; ya que de su auténtico, veraz,
secuencial y oportuno registro puede incidir en la presencia o no de eventos adversos; por tal
motivo todo el personal de la salud debe conocer las posibles repercusiones que un inoportuno
registro puede acarrear en el proceso de salud – enfermedad de un usuario; solo de esta manera
se ofrecerá un cuidado y tratamiento que cumpla con unos estándares mínimos esenciales de
calidad y seguridad.
La historia clínica es un documento de gran importancia para la prestación de servicios
asistenciales, Esta debe contener suficiente información para identificar al paciente, justificar el
diagnóstico, tratamiento, y documentar los resultados de la asistencia. puede traer implicaciones
legales, pero también, tiene funciones en el campo investigativo, evolutivo de calidad y
docencia. La calidad de la historia clínica y el papel de los Archivos de Historias Clínicas y
Servicios de Documentación Clínica se clasifica en tres campos diferentes: Manuales de
procedimiento para la organización y compilación de los documentos clínicos y de la historia
clínica en forma de guías de uso, vigilancia de diseño para la Normalización diseño de formatos
y revisión de calidad para proponer medidas de mejora.
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Para que una historia clínica presente estándares altos de calidad en el momento de ser
evaluada debe contar con requisitos como: Ordenación general de la HC, nombre del paciente,
Identificación del médico, hoja de anamnesis, Exploración física básica, Comentarios y
evolución diaria médica, Órdenes de tratamiento médico etc. según el nivel de complejidad que
presente los tratamientos y el servicio en el cual se encuentre el paciente dado que si el paciente
está en una valoración por consulta externa su historia clínica no tendrá los mismos requisitos
que un paciente que se encuentre en el servicio de hospitalización.
Para garantizar que la historia clínica sea un medio de comunicación de la información se
debe controlar la calidad de la historia clínica que se realiza por medio de un proceso evaluativo,
Dicho proceso tiene un enfoque orientado a lograr historias completas o de calidad en la cual
debe estar incluidos los requisitos nombrados anteriormente. Dentro del proceso de evaluación,
se realiza una revisión cualitativa donde se tiene en cuenta una mayor carga de argumentos y en
la que se analiza el contenido informativo de la historia. Otro ítem evaluativo consiste en la
realización de una revisión que puede ser cuantitativa o cualitativa de las historias y de cuyos
resultados se informa a los servicios clínicos para que conozcan las fallas detectadas y se adopten
las medidas de corrección y mejora. (Pérez y Enríquez Calas, 2013).
Vega, L., & Sumen, Y. (2017), realizan un Estudio cuantitativo, observacional y
retrospectivo con el objetivo de evaluar la calidad de los registros de enfermería en la historia
clínica del servicio de cirugía general. La población de estudio estuvo constituida por 313
historias clínicas, de pacientes que fueron dados de alta durante los meses de enero a junio del
año 2016 del servicio de cirugía general, se obtuvo una muestra de 74 historias clínicas cada una
con 4 registros de enfermería. el diseño fue descriptivo simple, para la recolección de datos se
empleó como técnica el análisis documental y como instrumento una ficha de revisión
documentaria con 84 ítems para evaluar la hoja gráfica (Kardex, Excel). Para el análisis de datos
se utilizó la estadística descriptiva porcentual. Los resultados describen, que los registros de
enfermería en general son de regular calidad en un 95% y el 5% de mala calidad. Respecto al
registro de la hoja gráfica, el 65% de buena calidad, 31% de regular calidad y el 4% de mala
calidad.
Ramírez, C.E.G., & Solari, P.B.L.S. (2017), realizan un estudio basado en evaluar la calidad
del registro medico en una Clínica de la Ciudad de Chiclayo. Se realizó un estudio descriptivo,
retrospectivo, a través del análisis de la calidad de los registros de las historias clínicas. Se
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evaluaron las historias clínicas realizadas por los operadores en la Clínica durante los periodos
2015-II y 2016-I; empleando una lista de cotejo. Los datos recolectados fueron enviados para su
análisis estadístico, obteniéndose como resultado general historias clínicas calificadas como
regulares; por lo que se sugirió un mayor control, supervisión y sensibilización del alumnado
además de la adquisición de un software específico.
Casuriaga, Ana, Giachetto, Gustavo, Gutiérrez, Stella, Martínez, Victoria, García, Ana,
Martínez, Fernanda, Olivera, Nancy De, & Boulay, Marie (2018), realizan un estudio de corte
transversal mediante revisión de HC de niños egresados de áreas de cuidados moderados de un
centro de referencia entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2015. Análisis de variables:
datos patronímicos, cuadrícula, curvas de crecimiento, antecedentes socioeconómicos, ingresos,
evolución, prescripción, transcripción, diagnóstico al egreso, resumen de egreso. Establecieron
tres categorías: suficiente puntaje mayor o igual a 80%, aceptable 60%-79%, insuficiente <60%.
Se analizó la calidad de las HC en función de la edad, estadía hospitalaria, diagnóstico al egreso
y estación del año. Se realizó un muestreo aleatorio (prevalencia esperada de error 50%,
precisión 5%, poder 80%) (N=385 HC). Se consideró significativa p <0,05. Resultado: de las
385 HC analizadas el 52% (202) correspondieron a varones de mediana de edad: 3 meses; fueron
suficientes 17%, aceptables 49,6% e insuficientes 33,4%. Las HC suficientes predominaron en
menores de 1 año (21,5% vs 14%) y con estadía menor o igual de 3 días (21% vs 11%) p <0,05.
Las HC insuficientes predominaron en invierno (43% vs 29%, p <0,05). Concluyen que es
necesario implementar un sistema de auditoría de HC continuo y avanzar en el desarrollo de los
registros electrónicos para mejorar la gestión clínica.

Pregunta de Investigación: ¿Cómo se evalúa el grado de cumplimiento de los parámetros

normativos y de calidad de las HC en la IPS Asistir Salud, 2019 a 2020?
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Metodología
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Referencias Bibliográficas

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