BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

- La bronquiolitis obliterante (BO) es una neumopatía rara, que se produce como consecuencia de
una agresión grave a la vía aérea inferior que ocasiona un estrechamiento y/o una obliteración
completa de las vías respiratorias más pequeñas.
- Es de especial importancia en los pacientes pediátricos receptores de trasplante alogénico de
médula ósea (TAMO) o de trasplante de pulmón.

ETIOLOGIA

- Entre las principales causas se encuentran agentes infecciosos, enfermedades autoinmunes o

vasculitis, inhalación o ingesta de tóxicos o trasplante de médula ósea o pulmonar.
- La forma más común de BO es la postinfecciosa, (BOPI).

- Aunque se han descrito casos de BOPI secundarios a virus influenza, par influenza, sarampión, virus
respiratorio sincitial (VRS) , Mycoplasma pneumoniae , virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), citomegalovirus (especialmente en pacientes con trasplante pulmonar)

- El adenovirus es el agente infeccioso más frecuente, particularmente los serotipos 3, 7, 11, 1, 5 y

21. Los tres primeros han sido especialmente descritos en los pacientes afectos de BO.
- Se estima que el 35-60% de los supervivientes de trasplante pulmonar desarrollarán a largo plazo
BO. La propia BO o sus complicaciones constituyen la causa más común de muerte en este grupo de
pacientes
 PATOLOGIA, PATOGENESIS

- La BO se caracteriza por la oclusión parcial o completa de la luz de los bronquiolos por un tejido
inflamatorio y fibroso.
- la BO es el proceso final de respuesta a diferentes agresiones del tracto respiratorio inferior.
- La lesión inicial de las vías respiratorias pequeñas ocasiona una alteración en la función de la célula
epitelial y una necrosis local. Esto ocasiona un acúmulo intraluminal de exudado fibrinopurulento
que estimula la producción y el depósito de colágeno y mucopolisacáridos por los miofibroblastos.
(En algunos casos, unos pólipos grandes intraluminales, conocidos como cuerpos de Masson,
pueden desarrollarse a partir de la proliferación de histiocitos y capilares)
- Con el tiempo estas lesiones progresan formando finalmente cicatrices, casi circunferenciales,
típicas de las BO graves
- Desde el punto de vista fisiopatológico, la BO puede ser dividida en dos categorías.
1. La primera es la BO proliferativa, caracterizada por la obstrucción del lumen de la pequeña vía
aérea por pólipos formados por tejido de granulación. Cuando el tejido de granulación se extiende
a los alveolos, la lesión se denomina BO con neumonía organizada (BONO)
2. Categoría es la BO constrictiva, que se caracteriza por fibrosis peribronquiolar con diferentes
grados de estrechamiento de la luz de la vía aérea pequeña.

Inicialmente, con un tratamiento adecuado, es posible la reabsorción gradual del tejido conectivo
fibrovascular, permitiendo la restauración del calibre normal del epitelio y de la vía aérea.

Pero si el inicio del tratamiento se retrasa , la inflamación aguda del epitelio de las vías respiratorias va a
seguir induciendo un depósito continuo de colágeno entre el músculo liso y la lámina propia de la pared de
la vía aérea, invadiendo y obliterando irreversiblemente la luz de las vías respiratorias de pequeño calibre.

Manifestaciones clínicas

BO postinfecciosa (BOPI) :

- Se debe sospechar siempre en un niño sano previamente que desarrolla síntomas respiratorios
crónicos (con duración superior a las 4-8 semanas) tras una infección respiratoria aguda
generalmente grave, en la edad preescolar.
- La infección respiratoria que conduce a la BO suele ser grave (tipo bronquiolitis aguda y/o
neumonía viral) requiriendo, por lo general, ingreso hospitalario, oxigenoterapia y, en ocasiones,
ventilación mecánica.
- El paciente desarrollará clínica respiratoria crónica como tos, taquipnea, crepitación, sibilancias,
disnea, intolerancia al ejercicio e hipoxemia, con una duración superior a 60 días tras la insuficiencia
pulmonar agudo inicial.
- En casos graves, se presentará también fallo de medro (retraso en el aumento de peso y en el
crecimiento físico), aumento del diámetro torácico anteroposterior, acropaquías( forma anormal ,
de manera redondeada del lecho de la uña) e hipertensión pulmonar secundaria.

BO tras trasplante de médula ósea

- Generalmente es una complicación del trasplante alogénico de médula ósea (TAMO) que se
presenta en el 2-3% de los pacientes con este tipo de trasplante y, habitualmente, se desarrolla a
partir de los 6-12 meses tras el trasplante (80% de los casos).
- La mayoría de los pacientes con trasplante de médula ósea que desarrollan BO también presentan
síntomas (vomito, diarrea, ictericia, picazón, resequedad en boca, dolor o rigidez articular) y signos
 de EICH (enfermedad injerto contra huésped). Se puede decir que la BO es la expresión de la EICH a
nivel pulmonar.
- Tras un periodo asintomático de variable duración, su presentación suele ser insidiosa e
inespecífica, en forma de tos seca y disnea.
- posibilidad de sibilancias y sinusitis también es frecuente, mientras que la existencia de fiebre es
rara, a menos, que exista una infección concomitante
- Algunos pacientes pueden desarrollar bronquiectasias con infecciones respiratorias recurrentes y
colonización por Pseudomona spp., S. aureus y, ocasionalmente, Aspergillus spp

Estudio histopatológico
El estudio de la biopsia pulmonar que demuestra las características histológicas que previamente han sido
descritas en el apartado 3 de este protocolo se considera la técnica gold standar para el diagnóstico definitivo
de BO. Se sugiere realizar biopsia transtorácica en dos localizaciones.

La biopsia pulmonar se recomienda cuando la TCAR torácica no es concluyente o no está disponible, cuando
la enfermedad presenta características atípicas o una evolución inapropiada.

Otros métodos menos invasivos en especial, para el grupo de pacientes receptores de trasplante.

- Gammagrafía de ventilación-perfusión: muestra graves defectos de ventilación y perfusión

localizados en uno o más segmentos pulmonares, de forma parcheada. Informa de la distribución, la
extensión y la gravedad de la afectación pulmonar. Algunos autores defienden la correlación entre
sus resultados y el pronóstico y el estatus clínico-funcional del paciente.

Tratamiento

- El tratamiento de la BO es fundamentalmente de soporte. Debido al diagnóstico habitual de la

enfermedad en las fases tardías, en las que predomina un componente fibroso irreversible, es poco
probable que el tratamiento sea capaz de modificar el estado de la enfermedad al diagnóstico y la
evolución de la misma.
Medidas de soporte

- Evitar agentes que aumenten la agresión pulmonar, como el tabaquismo y la exposición a otros
irritantes ambientales.
 - Prevenir las infecciones respiratorias con medidas como la vacunación.
- Mantener un soporte nutricional adecuado. Los pacientes con BO tienen un mayor gasto calórico
debido al compromiso respiratorio y un adecuado soporte nutricional mejorará, entre otros, la
eficacia de la musculatura respiratoria
- Oxigenoterapia domiciliaria ante la presencia de hipoxemia grave, bien durante la actividad física,
las horas de sueño o de alimentación o, en situación avanzada, hasta 24 horas al día.

Tratamiento farmacológico

- Broncodilatadores: no pueden ser recomendados de forma rutinaria, salvo que exista reversibilidad
de la obstrucción del flujo aéreo o hiperreactividad bronquial.
- Corticoides: su uso es controvertido. No existen ensayos clínicos que confirmen su eficacia, a pesar
del importante papel de la inflamación en la patogenia de esta enfermedad.

En la fase aguda, antes que el daño pulmonar esté establecido, el uso de corticoides sistémicos, a diario o en
pulsos mensuales, puede disminuir la respuesta inflamatoria.

- Antibióticos: los antibióticos de la familia de los macrólidos han demostrado tener una actividad
antinflamatoria e inmunomodulador muy atractivo.
- Aunque no hay ensayos clínicos realizados a niños con BOPI, se sugiere que podría resultar
beneficioso su uso, basándose en la efectividad descrita en otras patologías respiratorias crónicas.
- Para los pacientes receptores de trasplante pulmonar, el uso de azitromicina ha producido efectos
beneficiosos hasta en el 35-40% de los casos.