CASO CLINICO No 1

Dra. Sandra Almengor

Paciente Benita Diaz de 55 años de edad, casada, ama de casa, con escolaridad de segundo
grado, originaria y residente del asentamiento Villa Lobos I, algunas veces se dedica a ventas
callejeras, por lo que le toca caminar grandes distancias.

Motivo de consulta:

Disnea y fatiga de tres semanas de evolución, asociada a cefalea intensa, por las mañanas y
tardes, con visión borrosa y visión de manchas de colores, y mareos, y cuando hace mucho
esfuerzo refiere dolor de pecho que al descansar siente que le pasa..

Historia de la enfermedad:

Refiere doña Benita que hace tres semanas empezó con fatiga, y sofoca miento y al caminar
mas o menos media cuadra notó además un poco de dolor de pecho, que al descansar un poco
se le alivia el malestar, asociado a esto dolores de cabeza intensos sobre todo en las mañanas
y también por las tardes, lo cual le ha imposibilitado trabajar tanto en la casa como en sus
ventas, por esta razón mejor consulto al centro de salud, hace una semana, a donde asiste
irregularmente desde hace años a su control de la presión alta, y la enfermera le ha
controlado, dejándole ahora que tome dos pastillas de enalapril, en lugar de una como lo ha
venido haciendo, pero con esto ella no sintió mejoría si no al contrario, se siente peor, ahora
con mas fatiga y tos, por lo que mejor consulto a este centro.

Revisión por sistemas:

General: edema en miembros inferiores y parpados por las mañanas, así como aumento de
peso en los últimos tres meses, asociado a cansancio y mucho sueño.

Cabeza y cuello: dolor para tragar y boca seca, y ha notado la voz más ronca que antes.

S.Respitario: tos seca desde hace 2 meses, sobre todo por las noches y al realizar caminatas
largas asociado a malestar en el pecho que se le alivia al descansar pero esto hace como 2-3
semanas.

S.GastrointestinaI: epigastralgia y agruras desde hace 1 m, estreñimiento.-

Musculo esquelético: edema en miembros inferiores, con sensación de hormigueo, y

adormecimiento de los pies. Fatiga que ha aumentado en los últimos meses.

Antecedentes:

MD: presión alta desde hace 20 años. Tx con enalapril de 10mgs /d

QX: apendicectomia a los 14 años.
TX. Neg
Alérgicos: neg
Familiares: 2 hnas., con DM, y con HTA
Tóxicos: no toma y no fuma pero ha cocinado con leña desde hace 15 años.
GO: CSTP hace 30 años por preclampsia. HV: 3 CSTP: 1 P: 2
EXAMEN FISICO:
P/A: 180/100 . FC: 120X´ FR: 26X` TALLA. 1.53 PERO 195 LIBS.

PTE, regular estado general, luce crónicamente enferma, COTEP, con marcha lenta. Y habla
lenta.
Cabeza: normacefala, sin masas o lesiones.
Cuello: leve regurgitación yugular a 35º, sin retracción.
Tórax: Respiraciones cortas y rápidas, expandible, Pulmones; buena entrada de aire, con
algunos runcus ocasionales y pillídos, en ambas bases pulmonares, no soplos, y frote.
Corazón : taquicardico, con segundo ruido acentuado, difícil auscultar soplos, PIM 5to EILMCI.
Abdomen: poco globoso, abundante TCS, ligera hepatomegalia 2cms DBCD, dolor en
epigastrio a la palpación con RGIS; 4/min. Cicatriz de CSTP y apendicetomía.
Extremidades: edema en calcetín con fóvea G II, venas varicosas, y ligero cambio de coloración
en la piel. Y evidencia piel gruesa.

Desarrollo del caso:

Con los datos descritos mencione cual es su impresión clínica o principal problema:

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Grado III: Marcada limitación de la actividad fisica

Completar los diagnósticos diferenciales:

Cardiopatía Isquémica: Angina estable Clase III

Cuáles son los estudios pertinentes y porque.

Rx de tórax para evaluar la presencia de cardiomegalia como mecanismo compensatorio
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Nivel en sangre de BNP
Pruebas de estrés
Monitoreo de Holter
Cuales serian los tratamientos para cada uno de los problemas. (basado en la guía de la buena
prescripción.)

1. Definir el Problema del Paciente

Insuficiencia cardiaca congestiva:
Es una condición en la que el corazón no puede bombear sangre a todas las partes del
cuerpo a un ritmo normal, cuando el corazón no puede bombear toda la sangre que
recibe, provoca un exceso de fluidos corporales los cuales se devuelven al resot del
cuerpo y pulmones con lo que hay un congestión. Uno de los 1ros síntomas es el
aumento de peso que puede ser súbito o lento y progresivo, por la acumulación del
fluido en el abdomen, los pies, los tobillos y las piernas. Estas personas pueden
sentirse cansadas y tener dificultad al respirar cuando realizan actividades
normalmente fáciles. Debido a la acumulación de liquido en sus pulmones

2. Objetivo terapéutico
Restablecer los componentes del GC y contrarrestar los efectos compensatorios que
agravan la ICC
3. Comprobacion de tratamiento P
 B bloqueador: Carvelidol 25mg 2 veces al dia
Este mediacamento no mejora la capacidad al ejercicio pero pero si puede retardar la
progresión del ICC
IECA Captopril 50 mg tres veces al día
Eficacia
Seguridad
Coste
Conveniencia

4. Comenzar tratamiento
5. Informacion, Instrucciones y advertencias