Dra.

Claudia Elizabeth Lpez Rivera

Residente de Tercer Grado
Anestesiologa y Medicina del Dolor

DEFINICION DOLOR
Segn la IASP
es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada con un dao tisular, real o
potencial, o descrita en trminos de dicho dao

DEFINICION DOLOR TOTAL

La participacin tanto de fenmenos psicolgicos
(subjetivos) como fsicos o biolgicos (objetivos) en
el dolor es variable segn el tipo de dolor y el
individuo que lo manifiesta. Existen muchos
estudios
que
tratan
de
establecer
dicha
interrelacin y explicar la vivencia dolorosa.

Mecanismo de transduccin (activacin del

receptor) y conversin de una forma de energa
(trmica, mecnica o qumica) en una forma
accesible (impulso nervioso) a las regiones
superiores del sistema nervioso central,
implicadas en la percepcin de la sensacin
dolorosa.

Antes de 1960 no haba especialistas en dolor.

Entre 1930-1945 Leriche fue el primero en identificar el dolor crnico como

un estado de enfermedad, Livingston tena su laboratorio de dolor, public
un libro en el que explicaba los mecanismos del dolor. Beecher investig
la respuesta al placebo, as como las ya clsicas observaciones sobre el
dolor en heridos de guerra.

Durante la Segunda Guerra Mundial, Bonica observ la complejidad del

tratamiento del dolor crnico al aumentar la respuesta por factores
psicolgicos, depresin, sufrimiento y medicacin excesiva

1946, Bonica puso en prctica este planteamiento multidisciplinario en el

Tacoma General Hospital y edit en 1953 The Management of Pain

En 1960 Bonica, cre en dicho centro la primera clnica multidisciplinaria

del dolor, que ha servido de modelo para multitud de clnicas de este tipo
creadas en todo el mundo.

En 1974 se crea la International Association for the Study of Pain (IASP)

que edita desde 1975 la revista Pain, celebra un congreso mundial cada
tres aos y fomenta la creacin de captulos nacionales.

Entre 1980-1990 continu creciendo desmesuradamente y el Cuidado

Paliativo se convirti en especialidad por si mismo.

Segn las caractersticas del dolor

Localizacin: Dolor de cabeza (cefalea), dolor torcico...
Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Clico, etc.
Duracin: El tiempo desde su aparicin, desde cuando.
Periodicidad: El de la lcera gastroduodenal,...
Frecuencia: Es el nmero de veces que ha ocurrido el dolor
de similares caractersticas.
Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele
ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces
en el tiempo, se puede cuantificar.
Irradiacin: Es el trayecto que recorre el dolor desde su
localizacin original hasta otro lugar.

Sntomas acompaantes: Como nuseas, vmitos, diarrea, fiebre,

temblor...
Signos acompaantes: Sudoracin, palidez, escalofros, trastornos
neurolgicos...
Factores agravantes: Son los factores que aumentan el dolor por
ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos... y otros factores a
los que atribuye el paciente.
Factores atenuantes: Son los factores que disminuyen el dolor, por
ejemplo el descanso, posiciones corporales.
Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.

Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que modifican

la percepcin sensorial del dolor:
Personalidad
Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor.
Relacin con otras personas, como familiares, amigos etc.
Sexo y edad.
Nivel cognitivo.
Ambiente

CLASIFICACION ETIOLOGICA DEL DOLOR

DOLOR

PSICGENO
NEUROPTICO

Central

Perifrico

NOCICEPTIVO

Osteomuscular

Visceral

Agudo

POSOPERATORI
O
Postraumtico
Clico
IAM
Dental
Angina Inestable
Pancreatitis
Quemaduras

Dolor

Crnico

No Oncolgico
Oncolgico

Ca. Broncognico
Ca. Colon
Ca mama
Ca. Prstata

Dolor neuroptico
NPH, ND,
Neuralgias, dolor
central
Dolor mecnico
AR, patologa de
columna
dolor miofascial

 El Dolor Agudo es la consecuencia inmediata de la

activacin del sistema nociceptivo, generalmente por un
dao
tisular
somtico
o
visceral,
desapareciendo
habitualmente con la lesin que lo origin.
El Dolor Crnico es aquel que persiste en ausencia de la
lesin perifrica inicial.

Neuronas sensoriales primarias: terminales perifricas.

Responde(potenciales de accin)-transmite: axones

lesin-SNC

Asta dorsal medula espinal: Retransmite, procesos

sensoriales

Fibras ascendentes llevan informacin al cerebro

Fibras descendentes del tronco y cerebro

Nervios perifricos: Craneales-Espinales

N. Espinales: mixtos, Fibras somticas

aferentes, fibras viscerales aferentes, fibras
somticas eferentes y fibras viscerales
eferentes

Primarias aferentes: llevan informacin de

la piel, musculo, huesos, articulaciones.

Raz del ganglio dorsal.

La fisiopatologa del dolor tiene cuatro componentes que

son:
La nocicepcin. Es la nica etapa comn en todas las
personas pues es una etapa bioqumica.
La percepcin.
El sufrimiento.
El comportamiento del dolor.

Los nociceptores son receptores celulares, lo transmiten a las

neuronas sensitivas de los nervios perifricos. Suele ser la
fibra aferente sensorial primaria o terminacin nerviosa libre,
relacionada con la nocicepcin.
Debido a que el verdadero receptor de esta fibra
frecuentemente no est bien definido, indistintamente el
trmino nociceptor se refiere tanto a la fibra nerviosa aferente
como a su receptor. Los dems tejidos corporales apenas
cuentan con terminaciones nociceptivas.
Estos receptores transmiten la informacin a travs de fibras
A y C.

Fibras A delta Las fibras A se subdividen en los tipos alfa,

beta, gamma y delta.
De estos subtipos, las fibras A delta son las que conducen
los impulsos nociceptivos. Son fibras de pequeo dimetro y
mielinizadas conducen impulsos nerviosos rpidos de 5 a 50
metros por segundo.
Fibras C Son fibras nerviosas de conduccin lenta.
Son amielnicas,
Son simples terminaciones libres en la piel y responden a
estmulos nocivos mecnicos, trmicos o qumicos.
Por su capacidad de respuesta a una gran variedad de
estmulos nocivos, se les ha denominado "nociceptores
polimodales"..

AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC (neurona de primer orden

Las fibras aferentes primarias que inervan los nociceptores

perifricos tienen sus cuerpos celulares en los ganglios
raqudeos, alcanzando con sus ramas centrpetas a la mdula
espinal a travs de las races dorsales y terminando en la
sustancia gris del asta posterior. Por tanto la primera neurona de
las vas del dolor, tiene su extremo distal en la periferia, el cuerpo
en el ganglio raqudeo y el extremo proximal en el asta posterior
de la mdula espinal

Las fibras, formando parte de las races dorsales raquideas

alcanzan el asta posterior donde encuentran la segunda
neurona, ubicada en la sustancia gelatinosa de Rolando.
Estas neuronas no son simples transmisoras, regulan las
seales bajo influencia de mecanismos descendentes de control
y de facilitacin o inhibicin local, y tambin controlan los
reflejos vegetativos y somatomotores que desencadena el
dolor.

Una gran proporcin de las neuronas nociceptivas medulares

envan sus axones a centros supraespinales, bulbares y
talmicos. La mayor parte de la informacin nociceptiva se
transmite por vas cruzadas ascendentes, tradicionalmente
se consideran los fascculos espino-talmico, espino-reticular
y espino-mesenceflico.

MECANISMOS TALAMO-CORTICALES (neurona de tercer orden

Va espinotalmica lateral: comprende las neuronas de
segundo orden A delta, terminando en el ncleo
ventroposterolateral del tlamo. (tercera neurona) y de all
parten fibras a la circunvolucin parietal posrolandica.

Esta va posee poca sinapsis con otras estructuras y

conserva una clara organizacin topogrfica.

MECANISMOS TALAMO-CORTICALES (neurona de tercer orden

Sistema ascendente multisinptico: Comprenden las

neuronas de segundo orden C, hasta el tronco enceflico.
Termina haciendo sinapsis interno e intrelaminar del tlamo,
desde aqu se proyecta ampliamente en corteza cerebral,
sistema lmbico e hipotlamo

El rea cortical somatosensorial primaria se encarga de la

percepcin e interpretacin del dolor.
Define la intensidad, el tipo y la localizacin de la
sensacin dolorosa.
Un rea de asociacin contigua relaciona el dolor actual
con
la
memoria
de
experiencias
anteriores.
El lbulo frontal interviene en la evaluacin del dolor.
El sistema lmbico, conectado al hipotlamo y la corteza,
es el responsable de los aspectos emocionales del dolor.

VIAS DEL DOLOR:

NIVELES DE
MODULACION

Existe un gran nmero de mediadores qumicos y sustancias

transmisoras implicados en el dolor, tanto a nivel perifrico (en el
lugar de la lesin) como en el sistema nervioso central (SNC).
Algunos receptores son excitatorios y otros inhibitorios.
Los receptores excitatorios son claves en la generacin de dolor y
en su transmisin.
La analgesia puede ser producida tanto por activacin de
sistemas inhibitorios como por el bloqueo de los sistemas
excitatorios.

El dao tisular libera sustancias qumicas con capacidad

algognica en el entorno inmediato de las terminaciones
perifricas de los nociceptores. Estas sustancias son: iones (H+
y K+), neurotransmisores (serotonina y noradrenalina),
mediadores (bradicinina, prostaglandinas, citocinas) y
pptidos (sustancia P y CGRP).
La activacin e inactivacin de los nociceptores es consecuencia
de los flujos inicos a travs de sus membranas e implican
cambios en la conductancia al sodio, potasio y calcio, cambios
derivados de la apertura de canales

Mediadores ms conocidos:
Hidrogeniones: Aparecen en los exudados inflamatorios originan
sobre ciertas neuronas sensoriales una despolarizacin rpida y
mantenida, como consecuencia del aumento de la conductancia a
Na+ y Ca++.
Adenosina trifosfato (ATP): El ATP se encuentra en
concentraciones escasas en todas las clulas, pudiendo excitar
determinadas subpoblaciones neuronales, a travs del aumento de
la permeabilidad catinica.

Serotonina
A nivel perifrico, la lesin tisular produce liberacin de 5-HT,
facilitando la activacin de nociceptores perifricos.
En el SNC las neuronas serotoninrgicas estn implicadas en la
transmisin nociceptiva y en la inhibicin del dolor inducida por
agonistas opiceos.
Tambin tiene un efecto inhibitorio en la transmisin del dolor a nivel
de la mdula espinal y en el cerebro.

EXCITATORIOS

INHIBITORIOS

Glutamato
ATP

Sustancia P
CGRP
Somatostatina y galanina

 La Transduccin, Transmisin, Percepcin y Modulacin del

estmulo doloroso
(fisio-patolgico)
Influida por factores Individuales, del entorno
(psico-socio-cultural)
Considerar que los factores psicosociales pueden:
Modificar la percepcin del dolor
Modular la experiencia dolorosa
Raramente son las causas del dolor

Requisitos TAXONOMICOS
para caracterizar el dolor

Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de los

trabajos, la IASP ha desarrollado una taxonoma del dolor que
lo describe en cinco caractersticas
1.Regin afectada
2.Sistema involucrado
3.Caractersticas temporales del dolor
4.Intensidad declarada por el paciente
5.Etiologa

Alodinia:
Dolor secundario a
desencadena dolor.

un

estmulo

que

normalmente

no

Analgesia
Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente
provocaran dolor. El trmino es excluyente, por lo que la
persistencia de dolor luego de la administracin de un
analgsico no deberia denominarse analgesia insuficiente sino
alivio parcial.
Causalgia
Sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia
o hiperpatia que aparece luego de una lesin traumtica de un
nervio, sintomas frecuentemente acompaados de alteracin
de la funcin vaso y sudo motoras y eventualmente cambios
trficos en la piel, fanreos y msculos.

Disestesia
Sensacin anormal, desagradable, espontnea o provocada.
Estmulo nocivo
Estmulo potencial o efectivamente daino a los tejidos
Hiperestesia
Aumento de la sensibilidad al estmulo
Hiperalgesia
Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente provoca dolor.
Hipoalgesia
Sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una forma especial de
hipoestesia
Parestesia
Sensacin anormal, espontanea o provocada, pero que no es considerada
desagradable

1.-ESCALA DE VALORES NUMRICOS

SIN DOLOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PEOR DOLOR
POSIBLE
SIN DOLOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100mm PEOR
DOLOR
2.-ESCALAS ANALOGICA VISUAL (EVA)
10cm
SIN DOLOR________________________________PEOR DOLOR POSIBLE
3.-ESCALA LUMINOSA ANALGICA

4.- ESCALA FRUTAL ANALGICA (EFA):

5.- ESCALA FACIAL DE DOLOR:

SIN DOLOR

PEOR DOLOR

Publicada originalmente por Whaley, L. AND Wong, D.: Nursing Care of Infants and Children, 1987, p. 1
Research reported

VARIANTE: ESCALA FACIAL DE DOLOR:

Pain 41: 144. 1990

ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS

AINE, Opioides Mayores, Tcnicas especiales

AINE, Opioides
Mayores

EVA 7-10

AINE, Opioides Menores

EVA 4-6

AINE

EVA 1-3