I Definir shock.
¡ Explicar la forma en que la precarga, la poscarga
y la contractilidad afectan el gasto cardlaco.
T Clasificar el shock según la causa.
I Explicar la fisiopatologfa del shock y su progreso a
través de las etapas.
Diferenciar clínrcamente los tipos de shock.
Analizar las limitaciones del maneio de un shock
en campo.
ldentificar la necesidad de un transporte rápido y
el manelo inicial definitivo en las diversas formas
de shock.
Poner en práctica los principios del maneio de
shock en el oacieñte con trauma.
 214 50PORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITATARIO, OCTAVA ED C]ÓN

Su compañero y usted son enviados para atender a un hombre de 23 años que fue agredido. A su llegada, usted encuentra al paciente senlado
en el suelo con señales de angustia moderada. Afirma que acababa de retirar un poco de drnero de un calero automático y regresaba a su coche
cuando fue asaltado por dos hombres, quienes lo golpearon y patearon. Refiere dolor en l¿s costi¡las ¡nferiores izqu¡erd¿t ¿bdomen superior
izqu¡erdo y la mandibula.
La revisiÓn física del paciente revela color pálido de la piel, una contusión en el l¿do izquierdo de la mandíbula y dolor a la palpación sobre las
costillas inferiores izquierdas y en el cuadrante supenor izquierdo delabdomen. 5us signos vitales son pu¡so de 112 iattdovminuto, tensión arter¡al
de 100/64 mm Hg y fecuencia respiratoria de 22 respiracionelminuto y regular Los ruidos respiratorios están presentes de form¿ bilateraj. Usted
lo transfiere a la ambulancia para preparar su traslado al hospital.

¡ ¿Qué les'ones espera ver después de este as¿lto?

I ¿Qué tratamiento daría ¿ estas lesiones en el campo?
I Uled está a 15 minutos de distancia del centro de atención para traumatismos más cercano. ¿De qué forma altera esto sus planes para
hacerse cargo de la s¡tuación?

('()nsi(krrabl('. rlsÍ (rnmo subproductos aonto cl ácido lácrico (qt¡c son

Como se ¡uralizó en el UapÍt.ulo l. Fisiología.lc 1a
\id¡ )'lil
r¡rnlr-tc, l- a nloalo (lc Llllit l)rcvc rcs('tl¡
aquÍ. ol shock despufs rk'un ltaum¿ h¡ si(lo
i(lcrrlifi( ir(lo duLan{c nl¿is {l(' tlcs sigk)s. Santuel Gfoss lo dcsclibi.i
or lSi2 (.(nüo un blrsco (lesduste de la nl¡rlt¡in¿t-i¡ r¡e ia \jda ,L )
Jc¡iur ( t¡llirts \fiurcn co¡llo ll¡ra pausa ntollct)l:iltaa clt cl ¿rclo (le llt
nruc|lc .'Fll shock ¿Li consliluJe u¡ I¿r(.t(Jr ce¡ttral en las c.ars¡s
rk. rrravor- ruorbilidad I lrto ¿lidad en el ]r¿tcionlc traumatizado_ ljl
cli¿glústi(o r'¡rpido, la rcanirlaci(in y cl trlanc,jr) dcfiniti\o d('l sho( k
r.'sulliuifcs (iel trauria s(D fiuldamcnl¡l('s l)¡f¡ (lelemtinar el rcsla
Itc{ i¡ric l() (lcl p¿(.ie¡te.
Dll el ánibilo prclurslrilidario. cl rcto fol¡l)úllico ql¡c l-cpt-osenlrr
rrn lltci(\rtc cn estado da' sho.k sc integra lxr.la rx{ esi(la(l de eulu:u
l'cllid r a csto ipo dc p¿l(.i{.nlcs cn Lül ¿u l)i('lrte rel¿üi\'antente ¿lusi.
ro, ) :l laccs pcligKlso, r'rr t'l <tral se carece de illslrunlentos do di¿g
rtrjstic'oy cc¡ntrolsofsti( ¿(l()s, o poco ptá(,ti(r)s. Iistc capít tlo sc (,(,rrtr¡
olr l¡rs c¿ürsÍr,s de shock tr¡llnr¿ilico ],- descdlx. l{)s c¿u bios fisiopatol(;
l)oljtldicialcs l)a[r ('l (,Lrttlx)), I por l¡llinl() Inl({k' ]leg¿u.¡r ser.jnever,
sible. Si¡ emb go, puede tener la encrgía sr¡fciente p¡r'a ¿dil[('nl{r
l¿Ls cóhti:r-s (h¡r¿rnla cl ticntpo que sc Icqlricl.¿ a lin de qr¡c ol cucq)o
rcslablezc¿r sll nl('1i x)lislu noltn¡1. corr la ¿r'uil¿ del pt.ot,i't'tlor de
(l¡id¿dos pl eh( )spil¡li¡lios.
Si el rrrel{b()]islllo anaer(i])i(.o no sc rc\ieÍe dc ltntn¿ t.¡il)ida. l¡s
cóhrl¿s suspcndcn slt ftucionnlllicnlo v nll¡cl.elr- Si lür nlinn¡t) (rntsi
dcrablc (lc célll¡rLs {k'ull (irg¡[ro nlL¡ere . el rir.gano deja rle funcionar
Cluando llrtlcrer los órg:ülos, e] p¿rci(rll0 pLLecle f¿ükrtr
La sensibili.lacl dc l¿rs células por I¡ fhlta de oxígeno \'ari¡ dc un
sjstcnu a {.)1ro. I.lsl¡ scllsibilidá(¡ sc (lct¡{ llill¿1 sfnsibilid¡d isquérnica
(Ialla de oxígeno )\'es mayor en ei ceft,bnr. el corazcíi y los ¡rLrLrrotu's.
EI mctabolis¡ro anact_óbico pucdc ¡¡rdal sólo I a [i millLt()s ¡nlas dc
que uno o nlas (1. ¡slos ó¡ga os \'ilillos (lucdon lesic¡r¡tlos sin po,
sil)ili(l¿d dc r'(\'ulx'false. L¿r piel V el teJi(lo rnl¡sclrlal. tienel ulla sel|si-
l)ili(l¿rd isquénlic¿ signilicati\.a¡Lentc uliLs prolongada (hrLsl¿ (lc .l ¿ (l
horas). Los rirgan<is irlxk)min¿Llos lxn lo g('ncr¿rl cstdn considelados
cnüe estos dos gn¡|r)s l licnfn la (.¿U)¿¡(.i(l¿rcl clo sobler,ivil tle -1!r ¿¡ !10

gi( ()s l)r('s('rrtcs püa ¿vu(l¡¡-etr l¡rs estr¿legias (k. contlol dir.ccto mintltos al met¡lx)lislllo ¿naeróbico (l'igrüa 9-l).

Fisiología del shock Figura 9-1

Metabolismo
r\ nl:¡lr('r¿r dc rcpaso. Jas t(lulas mantienen sL¡s li¡nci(mcs rtrotab(i
licits llolnlales medi¡ntc l¡ ))r(xlu(](ri(in v oi l¡so dc anergía cn Iint¡ta
dc flili)sli¡o de adeDosir)a (.{TP). El uúltrxir rn:is eficiente ¡r;ua
Corazón, cerebro, pulmones 4 ¿ 6 minutos
gcrrafiu ost¡ eriergí¿ n('{ os¡ria (,s l)or ute(lit) tlel } (ktL)ollstno lo ó-
,irl). l,ils ('¡hllas abs()lüell el oígeno ) Ia ght{ osa }'' ios mctaboliza Riñones, hlgado, tracto 45 a 90 rrinutos
¡ trir,!!s (ie un proceso fisiol(jgi(.o (:(nnplcjo q o fr(Xluac cnolgi¡ y gastrointestrnal
los sLlbproductos dc aglt¡ y dióxido de { ¿r¡x)lt().
( i)ntr-¿uio al nrclabolisnto ac¡ óbico. r'l ,/,,rrrln)tlsDta Múscu o, hueso, p el 4 a 6 horas
ai¡a(1tiL)¡&
sc l)rodllcc siri el uso da {)xigc (}. Fls cl sisler a rle eller.gía de resowa Fuellter Amer can Colleqe of Surgeo¡s (ACS) Comrnitlee on Tr¿um¿
(k'l ( r('r'1x) I uliliz¡ corDo lilelfe (le energi¡ la gritsit (.o4ror-al ¿tl¡lacc Advanced Irauma Ltfe Suppaft for Doctors Student Cautse Manual
n¡tla. I)es¿fotturad¡r¡u'lltr'. tl lltet: x¡lismo ¿nitcl-óbico sólo pru,rk, 7th ed. Chic¿go, lLr ACS; 2004.
ocll¡úr dlf:urtc r:ln ticnU)o cotto. prodr¡ce lttr'nos cttt'rgía cle nta.rteu

Por lo tanto, el mantenimiento de la ñ¡nción normal de las
células del cuerpo depende de La relación crucial y la interacción de
varios sistemas co4)orales. l,as vías rcspiratoias del paciente deben
estar permeables y las respi.raciones deben ser de un volumen y
profundidad adecuados (véase el Capítulo 8, VÍa aérea y ventila-
ción). El corazón debe ñmciona¡ y bombea¡ con norrnalidad. Dl
sistema circulatodo debe tener suficientes eritrocitos disponibles
pa¡a enhegar las canüdades adecuadas de oxígeno a las célu.las de
tos tejidos en todo el cuerpo, de modo que estas células pueden
producir energía
I¿ evaluación prehospitataria del paciente tTaumatizado tiene
Ia ñnalidad de prcvenir o revertir el metabolismo anaeróbico, con
lo que se eüta la muefte cehtar y, en última instanci4 el deceso del
paciente. El principal énfasis de la eraluación prima¡ia es tener la
seguridad de que los principales sistemas del cuerpo están traba-
jando de m¿nera co¡recta en co\irmto, en particulax que la vía aérea
del paciente esté permeable, y que la respi¡ación y Ia circulación sean
adecuadas. Estas ñnciones se maneja¡r en el pa€iente traumatizado
mediante las siguientes accionesl
r M¿ntener una vía aé¡ea y ventilación adecuadas, lo que
proporciona el oígeno que requieren los erihocitos (véase
el Capíh¡lo 8, Vía aerea y ventilación)
I Ayudar a la ventilación pot medio del uso acertado de
oígeno suplementaxio
I Mantener una ci¡culación adecuad4 lo que iriga a las
céh¡las tisula¡es con sa¡rgre oxigenada
Definición de shock
La principal compücación de la intemrpción de la fisiología vital
normal se conoce como shock. Este es un estado de canbios en
la función celulax de metabolismo aeróbico a metaboüsmo a¡aeró-
bico secunda¡io a la hipoperfusión de las células tisula¡es. Como
resultado, el suministro de oúgeno a nivel celu.la¡ es insuficiente
paxa satisfacer la.s necesidades metabólicas del cuerpo. Shock no se
deflne como tensión arteriat bqj4 frecuencia úpida del pulso, o piel
fría y pegqjosq éstas son sólo manifestaciones sistémicas de todo
el proceso patológico denominado shock. La deffnición conecta de
shock es fa.lta de perfusión tisular (oxigenación) a nivel celulal, que
provoca metabolismo anaeróbico y pérdida de la producción de la
energía necesaria para mantener Ia vida.
El shock puede matar a ur¡ paciente en el campo, el departa-
mento de u¡gencias, el quircf¿no o la unidad de cuidados intensivos.
Aunque la muerte real puede p¡oducirs€ después de vaxias horas,
días o incluso semanas, la causa más común de muerte es la falt¿ de
rma reanimación oportuna- La ca¡encia de perfusión de las células
con sangre oxigenada da como resultado met¿boüsmo anaeróbico
y menor función de células, necesaúos para Ia supervivencia de
los órganos. Arm cuando algunas células en principio se salvan, la
muerte puede o€urrir después debido a que las células restantes
no pueden cumplir de foIma adecuada la ñ[ción de ese órgano de
manera indefnida-
Elasificación de shock
traurnático
I-os principales determinantes de la perfusión celula¡ son el corazón
(aue actúa como la bomba o el motor del sistema), el volumen
CAPíTULO 9 ShOCK e19
Entre los tipos más comunes de shock observados después
de un trauma en el ámbito prehospitalario figuran:
r Shock hipovolémico
r
Tamaño vascular más pequeño
.Pérdida de sangre y líquidos
-Shock hemorrágico
r Shock distributivo
I Espacio vascular más grande de lo normal
- Shock neurogénico (hipotensión)
r Shock cardiogénico
r El corazón no bombea de manera adecuada
¡ Resultado de lesión card¡aca
del líquido (que se desempeña como líquido hidntulico), los l?sos
sanguíneos (que ñücionan como los conductos o hüerías), y, por
último, las céltrlas del cuerpo. Con base en estos componentes del
sistema de perfusión, el shock se puede clasificar en las siguientes
categoías (Figua $2):
L, El sh.ock hi.powl,ánrico es principa.lmente hemorrágico en
el paciente con trauna y s€ relaciona con la pérdida de
gióbulos circul,antes con capacidad de transponz¡ oxígeno
y volumen de líquido. Esta es la causa mrás común de shock
en el paciente con tmr¡ma"
2, El shack d,istriAuüw (o uasogénico) est¡í relacionado con
anomalías en el tono vascr¡la¡ derivadas de va¡ias causas
diferentes.
3. H shnck cord:ingéniitú se relaciona con la interferencia de
la acción de bombeo del corazón.
Por mucho, lia causa lrr.ás comrÍl de shock en el paciente trau-
matizado es la hemonagi4 y el enfoque más segwo en el manqio
del paciente traumatizado en estado de shock es considerax que la
causa de dicho estado es l¿ hemoragi4 hasta que se demueshe lo
contrano.
Tipos de shock
ünaurnáüico
Shock hipovolémico
La pérdida aguda de volumen de sangre por hemorragia (pérdida
de plasma y eútrocitos) provoca desequübrio en la relación de
volumen de líquido con el ta¡naño del vaso. Éste conserva su tamaño
normal, pero se reduce el volumen de líquido. El tipo de shock más
comú¡ en el ambiente prehospita.laxio es el hipovolémico, y la
pérdida de sangre es por mucho la causa más común de shock y
la nuís peligrosa para pacientes con traumatismos.
Cuando se pierde la sangre de la ci¡culación, el corazón es esti-
mulado para aument¿x el gasto cardiaco, lo que aument¿ La fuerza y
la velocidad de las contra.ciones. Este estímulo es re$¡ltado de la
liberación de ep¡nefr¡na de las gl'índulas supmxrena.les. Al mismo
?2O SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN
tiempo, el sistema nervioso simpático 1ib€r¿ norepinefrina para
constreñir los vasos sanguíneos, reduci¡ su tanaño y proporcionarlo
de ¿cuerdo con el volumen de ljquido restante. l¿ !"soconshicción
da como resultado el ciere de los capilaxes periféricos, lo que reduce
el sr¡ministlo de orilgeno a las céldas afectadas y obliga a cambiar el
metabolismo aerobico a anaerobico a nivel celular.
Estos mecanismos de defensa compensatodos funcionan bien
hast¿ al$in punto y ayuda¡l a mantener los sigros ütales del paciente
dura¡te al$in tiempo. Un pa.iente con sÍntom¿.s de compensa.ción
(como taquicaxdia) ya esá en estado de shock, no rpor entrar en
shock". Cuando los mecanismos de defensa ya no pueden compensar
la cantidad de sangre perdid4 la t€nsión arteúat de un paciente
caeñí Esta disminución de la tensión a¡terial ma¡ca el cambio de
shock compensado a descompensado, lo que constitwe una señal
de muerte iruninente. A menos que se aplique lma reanimación muy
intens4 el paciente en shock descompensado tendrá sólo una etapa
más de decadencia: shock irreversible, que conduce a la muete.
Shock hemorrágico
El humano adu.lto promedio de 70 kg (150 libras) tiene un volumen
aproxinado de 5 litros de sangre circulante. El shock hemoEágico
(shock hi¡rovolémico resultante de la pérdida de sangre) se clasifica
en cuatro clases, lo que dependerá de la gravedad y cantidad de la
hemorragia (Fi8¡tra 9-3). I-os nlores y descripciones de los crite.
rios enumerados para estas clases de shock no deben interpretaxse
como determinantes absolutos del tipo de shock, ya que existe una
superposición signiff catiw:
L La h mormgia crrs¿ 1 representa una p&dida de hasta
15% del volumen de san€Fe en adultos (hasta 7b0 mL mili-
lihos), Esta etapa tiene pocas madfestaciones clínicas. l¿
taquicardia con frecuencia es mÍnim4 y no s€ presentan
ca¡nbios mensurables en La tensión a¡teriat, et pulso o la
frecuencia ¡eq)iratoria l¿ mayoría de los paciente€ sarios
Pérdida de sangre < 750
Pérdida de sangre (% de < 15o/o
volumen de sangre)
Pulso < 100
Tensión arterial Normal
Presión de pulso Normal o aumentó
Frecuencia respiratoria 14a20
5NC/condición mental Ligeramente ansioso
Reemplazo de llquidos Cristalo¡de
Not¿j los v¿lores y las desc¡ipciones de lo5 criterio6 enumer¿dos p¿ra €stas clases de sho(k no deben interpretaEe como determjnantes absolutos de la clase de shock, ya
que exist€ una superposición siqnifi(ativa.
Fuer¡e- De Americ¿n College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma. advancd Trauña LiÍe SuWoft for Docto6: Student Cou':Je Man¡J¿l 8th ed. Chicago, tL: ACS; 2008.
que manüenen esta cantidad de hemorragia sólo requieren
líquidos de mant€nimie¡to, siempre y cr¡a¡rdo no s€
prodüzca u¡ra mayor pérdida de sangre. Los mecanisnos
de compensación del cuerpo restablecen la proporción del
vaso intra!"scr¡la¡ y el volumen de lÍquidos, arudando a
mantener la terEión arteúal.
Ia henwrrogia clnse ll representa una pérdida de 15 a 3{M
del volu¡nen de sangre (750 a 1500 mJ,). La mayoría de los
adultos tienen la capacidad de compensar esta cantidad
de pérdida de sangre mediante la activación det sistema
nervio6o simpático, que mantiene la tensión axterial. I.os
hallazgos dínicos incluyen el aumento de la frecuencia
rcspiratori4 taquicardia y rm pulso reducido. Los indicios
clínicos para esta fase son taqücardi4 taquipnea y ter¡sión
arterial sistólicanormal. Como Ia tensión axterial es normal,
se tmt¿ de rm "shock compensado", lo que significa que el
paciente se encuentra en shock, pero por el momento üene
capacidad para compensarlo- El pacient€ con frecuencia
demuestra ansiedad o miedo. Aun cuando por lo general
no se determina en crunpo, en el adulto di$ninuye de
manera ligera la producción de orina de 20 a 30 mlÁora,
en un esfueEo por preservax líquidos. En oca.siones estos
pacienies pueden rcquerir rma transfusión de sangre en el
hospitsl; sin embargo, la mayoría responde bien a la infu-
sión de crist¿loides si la hemorr¿gia s€ controla en este
punrc.
Ia hen ,rra.giar clcse 1I1 representa una pérdida de 30 a
40% del volume[ de sangre (1500 a 2000 ml). Cuando
la pérdida de sange alcanza este punto, la mayoía de
los pacientes ya no tienen la capacidad de compensar la
pérdida de volumen y se presenta hipotensión. Las conclu-
siones cl¡ísicas de shock son eüdentes e incluyen taqui-
caxdia (frecuencia caxdiaca nuryor a 120 latidovninuto),
taquipnea (ftecuenciia ventilaforia de 30 a 40 respiracionel
minuto), y ansiedad o conñrsión. ta producción de orina
cae de 5 a 15 ml/hora Muchos de eatos pacientes requed-
750-1 s00 1500-2000 > 2000
15-30% | ZO-qOVo > 4oo/o
'100-120 120-140 > 140
Normal Dism¡nuyó Disminuyó
D¡sminuyó Dism¡nuyó Disminuyó
20-30 3H0 >35
Levemente ansioso Ansioso. confundido Confundido, aletargado
Cristalo¡de y sangre Cr¡staloide y sangre

ú.n ffa¡sfusión sanguínea e intervención quÍúrgica paxa
una rea¡rimación y control de la hemonagiia adecuados.
4. Lo hemomgin clnse /V rcpresenta una pérdida dc más de
4(P/o del voluncn de s¿¡gre (mayor dc 2000 mL) Esta eta-
p¿ de shock gr¿ve se ca¡¿cteriza por taquica¡dia maxcada
(frecuencia cardiaca mayor a 140 latidoyminuto), taquip-
nea (frecuencia respiratoria mayor a 35 respiraaiones/
minuto), coniusión o letargo profundo y disminución im
portante de la tensión a¡terial sistólica, que por lo común
oscjla en el rungo de 60 mm Hg. Estos pacientes teal¡rente
sólo cuentan con algunos ninutos de vida (Figua 94).
l,¡t supervivencia depende de un conhol ifinediato de la
hemorragia (cirugia para la hemona$a intema) y una
¡caninración sumamente intensa que incluye t¡a¡rsfusiones
de sangre y plasr¡ra con cristaloides mínimos.
l¿ rapidez con que un paciente desanolla un shock depende de
l¿ rapidez con que ocura La pérdida de sangre. Un pa4iente trauma-
tizado que ha perdido sangre necesita que se controle el origen de la
pérdida de s¿mgre, y si dicha pérdid¿ es significativ4 la sargre debe
ser repuesta- El líquido que se ha perdido es s¡úgre completa que
conüene todos los componentes, lo que incluyc eitrocitos con capa_
cidad de tmnsportar oxfgeno. factores de coagulación y proteÍnas
pa¡a m¿ntener la p¡esión oncótica.
Por lo general, en el a¡nbiente prehospitala-rio no se cuenta con
reemplazo dc sa¡gre entera" o incluso el conhol de componentes;
por lo tanto, cuando se trata a pacientes con tlatuna con shock
hemo[ágico, los proveedores deben tomax medidas para conholax
la pérdida de sangre e.xtem4 proporcionax solución de electrolitos
intmvenosa Nínima (n) (plasm4 si lo hay) y efectuar rur t¡aslado
nípido al hospital, donde se cuente con sa.ngre, plasma y factores de
coagulación, y se pued¿n re¿lizax los pasos operatoúos emergentes
para cont¡olar la pérdida de san$e (Figura $5).
lN'estigaciones acerca del shock han demostrado que la propor-
ción de reemplazo con un¿ solución de electrolitos pa¡a la sa¡gre
perdid¿ debe ser de 3 litros por cada litro de sa¡r$e pedido.r Se
Figura 9-4 La pérdrda masiv¿ de sangre, como la ocurrrda por la víctima
de este accidente de motocicleta, puede causar de manera rápida la
aparición de shock.
fuenrer Fotogralí¿ cortesía de A r 6l¿cie6. sLr z¿
cAPfTUtO 9 Shock e¿21
liofilizado es utilizado en campo en var¡os
El plasma
países. A la fecha se encuentr¿ en estud¡o en Estados
Un¡dos para su uso por parte de los servic¡os méd¡cos
de urgencia (5MU), y es ut¡lizado por var¡os s¡stemas de
SMU y servicios médicos aéreos en Estados Unidos.
requiere est¿ alta proporción de líquido de reemplazo porque sólo
alrededo¡ de uIr cuafo a un tercio del volwnen de una solución
cristaloide isotónica (como la solución salina normal, o solución de
Ringer lactato) pemranece en el espacio inbavascular de 30 a 60
minutos después de la inñlsión-
Thmbién se ha demostrado en investigaciones acerca del shock
que la administración de un voltunen limitado de solución de elec-
trolitos antes del reemplazo de sargre es el enfoque correcto canino
al hospital. El resultado de administrax demasiado cústaloide es
mayor fquido intersticial (edema), lo que pelludica la Íansferencia
de oxígeno a los eúhocitos ¡estantes y células tisulares. Además, el
objetivo /¡¿ es aumefltar Ia teNión arterial a niveles normales, sino
sólo proporciorur suficiente líquido p¿üa mantener la perfrBión y
proporcionar eritrocitos oxigenados paxa el corazón, el cerebro y los
pulmones. El aumento de la tensión axteúal a niveles normales sólo
ayuda a diluir los factores de coagulación, interumpir la fomación
de coágulos y aumenta¡ la hemo¡ragia.
La mcjor solución crista.loide paxa el uat¿rniento de shock
hemorrágico es la solución de Ringer lactato. La solución salina
normal es otr¿ solución cristaloide isotónica que se puede utiliza¡
para reemplazar el volumen, pero su uso puede producir hiperc¿o-
remia¿ (marcado incremento de clomro en Ia sangre), lo que provoca
acidosis.
Con la pérdida significativa de sang¡e, el reemplazo óptimo de
líquidos ideal es 1o más cercano a la s¿ngre completa posible.rr' El
primer paso es la administxación de edtxocitos y plasma envasados
en una proporción de 1:l o l:2. Esta int€rvención está dirsponible
actualmc¡te sólo e¡ hospitales civiles. I-as plaquetás, criop¡ecipitado
y ohos iactores de coagulación se agregan segrin sr¡s requedmientos.
El plasrB contiene un gr"-n número de factores de coagulación y
ohos componentes necesaxios para conholar la pérdida de sangre
de los lasos pequeños. Existen l3 factores en la cascada de coagu-
lación (Figur¿ 9{). En pacientes con pérdida masiva dc sa¡rgre que
rcquieren grandes volúmenes de rcemplazo de este fluido, se pier-
de la mayoúa de los factores. La transfL¡sión de plasma es una fuente
confable de la mayoría de estos factores. Si se prodÚo u]ra pérdida
importante de sangre, se requiere de un manejo operativo paxa
controlax la hemormgia de vasos ga¡rdes o, en algunos casos, la co
locación endolrascula¡ de bucles o espo4jas de coagr¡lación.
Shock distributivo (vasogénico)
El shock distributivo, o shock vasogénico, se produce cuando el vaso
\'"ascular aumenta sin un incremento proporcional en el volumen de
líquido. Este shock por lo común se observa en pacientes con tlaulna
de médula esDinal.
 ae¿e¿ SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO. OCTAVA EDICIÓN

Ruta extrínseca Ruta ¡ntrínseca

(factor tisular) (activación del contacto)
Contacto con vaso dañado
Daño t¡sular

t FactorXlla+
Y
Factor Xll
Factor t¡sular
Ca*+
I
Factor Vll- r+ Factor Vlla Factor Xl Factor Xla
* Ca**
Factor lXa - l Factor lx
Ca**, Fosfolíp¡do
< Ca*+, factor Vlli,
Foslolipido ptaquetar¡o

Factor x t * faaor Xa . j Factor X

Ca+*, factor V
' Fosfol¡pido plaquetario

Fibr¡nógeno (factor l)
Faclor va
Factor vllla
i
Prolrombina (factor ll) _ t + Tromb¡na
t
Fibrina
(suelta)

Factor xlll > Factor Xllla

Y
Coágulo de f¡brina
{ajustado)
F¡gura 9-6 Cascada de coagulación.

"Shock" neurogénico
El "shock" neurogénico, (o, de manera más adecuada, hipotensión
neurogénica) se produce cua¡rdo una lesión de Ia médula espinal
interumpe la vía del sistema nervioso simpático. Esto por lo geleral
implica una lesión a nivel cervicat inferior, to¡acolumbar y torácico.
Debido a la pérdida de control simpático del sistema vascular, que
controla los músculos lisos en las paredes de los vasos sanguíneos,
los v¿sos periféricos se dilatan por debqio del nivel de la lesión. La
marcada disminución de la resistencia vascula¡ sistémica y la v¿so-
dilatación periférica que se present¿ conforme ¿umcnta el lrso del
volumen sanguíneo d¿ lugar a una hipovolemia relaüva" En realidad
el paciente no está hipovolémico, pero el volumen
norma.l alcanza a llenax un vaso expandido.
La oxigenación de tejidos por lo general se mantiene dentro
de límites normales en la forma de shock neurogénico, así como el
flqlo sarfguíneo, a pesar de que l¿ tensión arterial es bqia (hipoten-
sión neüogénica). Adem¡ás, la p¡oducción de energía sigue siendo
adecuada en la hipotensión neu¡ogénica. Po¡ lo ta¡to, esta djsminu-
ción en la tensión axteúal no es el shock, ya que la producción de
energía no se ve afectada Sin emb¿rgo, como hay menos resistencia
al flúo sanguíneo, las tensiones sistolica y diastólica son más b4jas.
Un shock hipovolémico descompensado y un shock neurogénico
producen disminución de Ia tensión axterial sistóüca" Sin emba¡go,
los demás signos vitales y clínicos, así como el trat¿miento para cada
uno, son diferentes (Figur¿ 9-7). I¿ disminución de la presión sistó
lica y diastólica y Ia presión estrecha del pulso son ca¡acterísticas
del shock hipovolémicq. El shock neurcgénico t¿mbién muesha
presiones sistóüca y diastólica m¡ás bqjas, pero la presión del pulso
se nantiene normal o ensanchada La hipovolemia produce piel fría y
sudoros4 páida o cianótica, y el tiempo de llenado capila¡ se rehasa-
sanguíneo En el shock neu¡ogénico, el paciente tiene la piel caliente, sec4 en
especi¿l deb4io de la zona de La lesión. El pulso en pacientes con
shock hipovolémico es débil, filiforme y r.ipido. En el shock neurogé-
nico, debido a la actividad pa¡asimpática sin oposición en el coraán,
por lo genem.l se observa bradica¡dia en vez de taquic¿¡di4 aünque
la calidad del pulso puede ser débil. La hipovolemia produce dismi-
nución en el nivel de conciencia (NDC), o, al menos, ansiedad, y a
menudo combatiüdad. En ¿usencia de lesión cerebral traumática. el
 CAP|TULO 9 Shock ez3'

Figura 9-7

femperatura/calidad de la p el Fría, sudorosa Ca ente, seca Fría, sudoros¿

Color de la piel Pálido, cianót co Rosa Pálido, cianót co

Tens ón arter a Baja Baja BaJa

Nivel de conciencia Se altera Lúcido 5e ¿ltera

T empo de en¿do cap¡lar Drs rn In uye Norm¿l Drsm¡nuye

paaicnle con shock ncurcg(irlico suele cst¿r alcllá. ol ient¿do )- lí]( i(lo
( ulndo }X]l'nrarl({ o c¡r posición supina (Iügurt !18)
-{ los pa( ientes con shock nt'urogénico con fiecuc¡lci{ so les
a1úbuyel lesi(mes que ptrxlttcen Luu lutttolTagia si$üflc¿liva. I)or lo
l¿¡¡rto. ur pacicnte ( (nl shock n('urogónico y signos de hipo\'olcnúa
(( ()mo faqr¡i(?ldia) deb(' sol tral¿(lo ( (]lno si l)rusont¿r¡ l)éfdida de
sangrc.
Shock card¡ogén¡co
lll shock car(liogéni('o. o insuliciencia de la acti\id¿rd rle bolrl¡eo
d(.1 corazón. cs resrlll¿rdo Lle c¿us¡-s que se ptlcdetl cla^silicar ( omo
i¡tt¡'í s(ns (rcsull¡(lo de dano directo al co¡azó¡l) o crl¡/¡¡sa¿'l¡s
(relaciora(b ( on rm pr'oblcna filera dcl corazón)
Causas intrínsecas
Daño al músculo card iaco
( üalqtlir'r lesión qrtc dañ¿ el nlitsculo (:ardiaco pttede afoctar su
Iirnción. El dairo pl¡({le ser resultado de urt¿ contusión dirccl¿l ¿il
nrírsrulo cat<li¿co (cotilo en tlna lt'sió¡r tütetta al cor¿zón. que
provoc¿ contusia)n cardiaca). l)n un ciclo r-ecüüenl.c, t¡na disnlillll
ciólr (le la oxigcnaciótl causa menoI cont¡¿ctilida(1. lo que lcsull¿ cl1
re[or gasto cardi¡( o ],, pol Io tanfo, disnli¡ución de l¿r perlilsión
sistémi( a, que ¿ su vez tl¿e IX)r conseclldl( ia reduc(:ión conlinua cle
oxigenación, lr que proldrgael ciclo. Aligüal que cu¿lquicr músculo.
.l coraz(in no fulci(tr¡ con l¿nta eflcien(iia con he¡¡¿tonra () d¿¡io
Figura 9-8
Disrupción va ivu lar
Ln g(fpr: rcpenli¡)o de cornltcsión aonlLtndent('en cl pecho o el
abdollor (véase cl Cq)Ítulo 5, Clinemáti(:a dcl traunln, ) el C:q)í-
(l€'l col?zón l ira
l ulo 12. Tr¡(üra tot ácico) pue(le dailar la-s \'ál\xl¡s
lesión \,alúllar gl irvc pr-ovoc¿ rcgurgil.aci(il lal\rlar'¿guda, do¡(lc
Llna c¡ntidad sig incativa de sangrc sr' filtá de nuevo a la c¿imar:r
dc la que firc bonlbeacl¿. llstos pacicntes a menl¡do dcsarroll¿n de
manc¡¿r rál)ida ilsl¡ficicncia c¿trdiaca congcstila, quc se nanilicst¡
por edema pulnonar y shock cardiogénico. L¡ presoncia dc ull
nuevo sopkr en el co¡¿zótr es ttna clave i¡llpoftante par¿ est¿rble(r('l'
cste (liagnóstico.
Causas extrinsecas
Taponam iento ca rd ia co
Fll líquido c¡r el saco pcricár(lico evit¿r/r qr¡e cl cor¿lz{-)n vtleh'a :¡
llcnarse por conlpleto (lürante la f:Lso dia.stólica (rel4jacióD) dol cicl.)
caldi¿r(io. En el ci[so de traumir, la sangre se fi]tru on (l saco p(\icá-
dico dcsdc u[ ag\i.ro e¡ el I¡risculo c¿Lrdi;¡co. I^'r sangre actulrdada
oclllü espacio y cvita qttc las par't'tkrs del l'cnlrí( lllo se expzürl¿n en
su tol¿rlid¿rd. Esto lir'ne (los efi'cfos ncgaliros sobl e el g?Lsto cardiaco:
(1) sc dispo¡c (lc rrte¡tos voluntcn p¿ta cad¿r contr¿cción dcbi(i{) ¿ que
el \.cnlrícrlo no se pucdc e\Dandil pot-conltcto. y (2) cl llena(k) i¡'su
ficic lo reduce el cstilanrionto (lel lltilsculo cardi¿to, lo qtte provoca
(lisnlirlución dc l^ Iilerz¡ en la confr¿tcción c¡r(li¿c¡ .\(krlrlás, mayor
cüf jd¡rd de sangte es forzada a s¿llil del Ventdclrlo a tm\ós de l¿r
heidt con c¿da ronlracción (ar(üa(a tt_ (x llpa nrís cspacio en ol saco
peric¿ldi( (), k) qrtc corrlprom('fc aútl mís ('l g¿rsto car(li¿co, (Figura
I9) ploducr'nnly prorfo shock gra\ e y l¿{ Inllcft('(\'é¡st cl ('itpitulo
12, Tr¡unr lorá(i( (), para obl('tlel infolllla('iúr adicion¿ll)

Neumotórax a tens¡ón
Como se dndlr/o en esle (ap tulo, L"rt'no rnoat (luando cualquicra de los l¿(los de l¿ ca\idad l{r-/r(ri(a se lk'¡]a de
neurogénrco se refiere a una
"l
alteración del sistema ¿irc ¿r.l esl¿r bqio prcsión, el l)rtlNón sc (omprirte y (:olapsa lll
nervioso simpático, por lo general una lesión en la médula p[lnlóll ¿fe(tado cs in( ¿paz dc \'ohct a ll('naNc con a]r'e dcs(te cl
espinal, lo que resulta en la dilatación slgnlficatlva de las exteli()r:r lravés (le la na^sofaringc. llsto ptovo(i¡ al nlcnos (ratro
puede producir problcm.ls: (l) el \olünen t¡(lal se reducf c:on cada ruspiración:
arterias periféricas. 5i no se trata, esto
(2) l()s ¿lvéolos colapsados rlo ptl('(lcn transfcúr (xÍgeno a los
prob emas de perfusión de los telidos corporales. Esta
rritrocitos; (3) los !as()s sanguíncos pullllonares se colapsan. l()
condición no debe confundirse con shock medulat que l-educe cl fll\io s¿r¡guireo haciil cl ptllnrón y el cor¿rzón; y (_l)
término que se refiere a una les ón en la médula espinal se leqlliere nra.vor Iilcút de lil conl r¿l(r(ri(i¡ I car(litca p¿¡a lb¡zar l¿
que provoca pérdida temporal de la función de ésta. sangro a trarés d(' los l¡-sos ¡rttllttottares (hipelt('nsión pulnlonari.
Si el !'ohrlnon dc aire y la prcsitilr on el illterior del p('cho llelido
son gr¿t1dcs. el nredi¿Lsti¡to cs ('mptlj¿do hilcia el l¡d() de la lesión
 2?4 SOPORTE VITAL DE TRAUIVIA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN
Saco
pericárd¡co
F¡9ura 9-9 Tapon¿m ento cardi¿co. Conforme la sangre pasa del lLrmen
cardiaco al espacio pericárdico, lir¡ita la exp¿nsión de ventrículo, por
o que éste no se puede llen¿r en s! tota idad. Cor¡o se acur¡ula más
sangre en el espac¡o perjcárdico, hay menos esp¿cio ventr¡cular disponible
para ¿cumular sangre, o que reduce el g¿sto cardia(o
Figura 9-10 Neumotórax a tensión. Si la c¿ntidad de aire atraDada en el
espacio pleur¿l ¿umenta, no sólo se colapsa e pulr¡ón de lado afect¿do,
sino que también se despla?¿ el mediastlno haci¿ el lado opuesto. El
despl¿z¿miento del mediastino obstaculiza la vena cava infer ot lo que
disminuye el retorno de 5angre al corazón y afecta el gasto cardiaco, al
tien¡po que comprime el pulmón opuesto.
Confo¡me ca¡rbia el mediastino, el pulmón opuesto se comprime, y
la compresión y obstaculización de las venas cavas superior e infe-
rior impiden aún más el retomo venoso al comzón, lo que produce
un descenso siglnificativo de la preca¡ga (Figura gl0). Todos estos
factores reducen el gasto caxdi¿co y el shock sobreüene de manera
nípida (véase el Capítulo 12, Ttauma torácico, par¿ obtener infor-
mación complementaria).
Evaluación
El shock es una condición resultante de una menor pcrfusión v de
la disminr¡ción de producción de cnergía, y a¡uncia el inicio poten-
cial de muefte. Cuando el cuerpo cambia de metabolismo aeróbico
a anaeróbico, se produce una disminución de energía que equi-
vale a 19 veces la producción de Al'P y l¿ energía necesaria pa-ra
mantener el metabolismo aeróbico en todas las céluks colporales.
Sino se txata con üpidez, esta falta dc producción de energíapuede
llega¡ a ser ineversible. El cuerpo responde a esta disminución en
la producción de energía media¡te el decremento selectivo de la
perfusión en partes no esencia.les del cuerpo y el aumento de
la función cardio!'ascular para compensar y perfundir mejor otros
órganos corpomles miís importantes.
Cuando se des¿rrolla el shock, la respuesta fisiológica tiene por
¡esultado los signos clínicos que indica¡r que el cuerpo ha respondido
e intenta compens¿r. I¿ ¡espuesta del cuerpo es identificada por la
reducción de la pedr¡sión a órga¡ros no vitales, como la piel (que se
s€ntfuá fría y puede pirecer moteada); disminución del pulso en las
erlxemidades; extremidades cianóticas frías, con disminución del
llenado capila¡ y de la actividad mental, como resultado del descenso
en la pedusión de sangre oxige.nada al cerebto. l¿ acidosis del meta-
bolismo a¡aeróbico produce ventilaciones nápidas, ya que el cue¡po
intenta libemx el subproducto de dióxido de caxbono y corregir la
disnlinución del pH sérico. El decrcmento en la producción de
energía se identifica por respuesta^s corpo¡des lentas, piel fría y
disminución de la temperatura cenhal. El paciente puede temblax en
un esfuerzo por ma¡rtene¡ el calor del cuerpo.
La evaluación de la presencia de shock debe induir la búsqueda
de la el,idencia lcmprana sutil de este estado de hipoperfusión. En el
¡á¡nbito prehospitala-rio, esto requiere de la evaluación de los órga¡os
y sistemas accesibles. l,os signos de hipoperfusión se marifiestan
como el mal frmcion¿uniento de estos órganos o sistemas accesibles.
Dichos sistemas son el cerebro y el sistema nervioso cent¡¿l (SNC),
el corazón y el sisteÍr¿ caxdiovascular, el sjstema respiratorio, la piel
y las ext¡emidades, así como los riñones. l¿s signos de disminución
de la perfusión y producción de energía y la respuesta del cuerpo
lnctuven:
. Dismiüución de NDC, ¿rnsiedad, desorientación, agre-
sividad, comporta¡niento ext¡año (cerebro y sistema
nervioso centml)
r Taquic¿rdia" disminución de la presión sistóüca y lapresión
del pulso (corazón y sistema ca.rdio\,?scular)
I Respi¡?ción rápida y poco profunda (sistema respiratorio)
! Piel frí4 pálida, pegqiosa y húmeda, diaforética o inclt¡so
cianótic4 con disminución en el tiempo de llenado capilar
(piel y cxt¡emidade.s)
I Disminución del gaslo u¡inario (riñones), identiflcado ra¡a
vez en el ;ímbito prehospil¿lario, sólo en situaciones de
tünsporte prolongado o retaxdado, cuando se utiliza un
catéter urinaxio
Debido a que la hemoragia es La car¡sa m¡ís común de shock en
el paciente con t¡¿üna, todo este tipo de evento en un paciente con
tmuma debe ser conside¡?do con hemor¡agia hasta que se demuestre
lo contrario. La primera prioridad es exa¡ninar las fuentes extemas
de hemoragia y controlarlas lo rnás rápido y totálmente posible. El
control de la hemorragia puede implicar técnicas como la aplicac.ión
de vendqje coülpresivo, tonüquetes o entablillado de fractu¡as en
ert¡enúdades.
Si no hay evidencia de hemorragia extema, se debe sospechar
hemonagia intema Autque el control delinitivo de una hemorragia
Íntema no es p¡áctico en el ánbito prehospitala¡io, la identificación

de una fuente de hemorragia intema exige el txaslado nápido a la
institución de atención defniüva l,a hemorragia intema puede ser
en pecho, abdomen, pelvis o retropeitoneo. La evidencia de golpe
o lesión penetrante en el pecho, con sonidos de respiración dismi-
nuida, sugiere una fuente torácica. EI abdomen, la pelüs y el retro
peritoneo pueden ser luta fuente de hemoragia con la evidencia de
un traumatismo dirccto (p. ej., equimosis) o penetrante, distensión
o sensibilidad abdominal, inestabilidad pélvic4 desigualdad en
longitud de las piemas, dolor en el área pélvica agravado por el moü-
miento, equimosis perineal y sangre en el mealo u¡etr¿l.
Como re-gla general, los pacientes que cumplen con los c tedos
del hotocolo Nacional de Tiiage de TF¿u¡na I o 2 (o ambos) necesita¡
tmslado nípido al cenho de l¡auma m¡fu cercaro (Figua 9-l l).
Si la evaluación no sugiere una hemorragia como el motivo del
shock, se debe sospecha¡ de causas no hemonágicas que incluyen
taponamiento caxdiaco y neumotórax a tensión (eüdente en las
venas del cuello distendidas Aente a las venas del cuello colapsadas
en shock hcmornágico), o hipotensión neurogénica- Disminución
de los sonidos respiratorios en el lado de la lesión en el pecho, enfi-
serna subcutánm, difcultad respiatoria (taqüpnea) y desviación
de la tráquea (raras veces observada en campo) sugieren neumo-
tórax a tensión. I¿ presencia de estos signos indican la necesidad
de dcscompresión inmediata con agqja del lado afectado del tórax.
Diferentes fuentes de shock caxdiogénico son sospecha de
traumatismo toRicico dfuecto o penehante. lÁs sonidos caxdiacos
apagados sugiercn taponamiento caxdiaco (diffcil de detect¿r en el
entomo prehospitalaxio ruidoso), di$it¡nias e hipotensión ne-urogé
nic4 con signos de Faumatismo de la médul4 bradicaxdia y extre
midades calientes. La mayoía (si no todas) de est¿s ca¡acteísticas
pueden ser detect¿das por rur profesional de la salud prehospitalario
capaz, quien puede determinax la causa del shock y Ia necesidad de
tura intervención apropiad¿ en el ca¡npo cuando sea factible.
I¿s ¡í¡eas de e!'aluación del paciente incluyen el estado de
la vía aérea, ventilación, perfusión, color y tempemtura de la piel,
tiempo de llcnado capilax y tensión axterial. Cada wlo se presenta
aquí por sepaxado en el contexto par¿ las valoraciones prima¡ia y
secunda¡ia. I¿ evaluación simultánea es una paxte imporla¡te de la
evaluación del paciente pa¡a recopilax y procesar la infonnación de
diferentes fuentes de forma expedit¿ Si todos los sisternas fi¡ncionan
de manera notma¡, no se pone en ma¡cha alanna algura
Evaluación primar¡a
Lord Kelvin dijo en u¡a confe¡encia que pronunció en 1883: "Si
puede medir lo que esá hablando y expresarlo en números, sabe
a.lgoal respecto; pero cuando no puede medi¡lo, cua¡do no puede
expresarlo en nútneros, sus conocimientos son un tanto escasos
e insafisfactorios."0 Si así es como nos sentimos con frecuencia
respecto a los signos vit¿les, el primer paso en la e\duación del
paciente es obtener una impresión general lo más rápido posible
de la condición del paciente, sólo después de que pa¡a dicha impre-
sión se puede requerf de tiempo para recopilar los "números" para
rura evaluación miás específlca. Los siguientes signos identifican la
necesidad dc sospecha de condiciones que ponen en riesgo la vida:
¡ Ansiedad leve que progresa a confusión o NDC a.lterado
r Taqüpnea leve que provoca ventila{iones nápidas y con
diffcultad
I Taquicardia leve que progresa a una maxcada taqüca¡dia
cAPfTULo 9 shock 225'
r Debilitamiento del pulso radial que progresa a ausencia de
éste
I Color de piel pálido o cianótico
I Tiempo de üenado capilax prolongado
I Pé¡dida de pulsos en laa ext¡emidades
¡ Hipotermia
Antes de proceder se debe conholar cualquier compromiso
o falla de ta vía aére4 la respiración o el sistema circulatorio. I-os
siguientes p¿sos se describen en una serie ordenad4 sin embargo,
todas estas valoraciones se llevan a cabo cási al mismo tiempo.
Vías aéreas
Lo primero que debe eva.h¡arse en todos los pacientes es la vía
primer componente pa.ra ga¡an-
aérea- Una vía aérea permeable es el
tiza¡ la entrega de cantidades adecuadas de oígeno a las células
corporales. Los pacientes que necesitan el manejo inmediato de la
vía aérea incluyen aquellos con las siguientes condiciones, en orden
de importancia:
L. Pacientes que no rcspi¡an
2. Pacientes con evidencia de vías aéreas comprometidas
3. Pacientes con índices de ventilación superiores a 20
reE)iüciones/minuto
4. Pacientes con sonidos de ventilación ruidosos
Respiración
Como se ha señalado en el Capítulo 4, Fisiología de la vida y la
muerte, el metabolismo a¡aeróbico asociado con disminución de
la oúgenación ceh¡lar produce un aumento en el ácido láctico. Los
iones de hidrógeno producidos a pa-rtir de la acidosis son conver-
tidos por el sistema anortiguador en el cuerpo, en agua, y dióxido
de carbono. El sistema sensor del cerebro detecta este aumento
anormal en la cantidad de dióxido de caxbono y estimula al centro
respi¡atorio ¿ fn de incrementar la velocidad y profundidad de
la ventilación pala eliminar el dióxido de ca¡bono. Por lo tanto, la
taqüpnea con f¡ecuencia es uno de los prirneros signos de met¿-
bolismo anaeróbico y shock, incluso antes de un incremento de
la frecuencia del pulso. En la evaluación prima¡ia no se toma el
tiempo para medfu una frecuencia ventilatoria- Más bien, las venti-
Iaciones se deben estima.r como lenta, normal, úpida o muy rápida-
llna frecuencia respirutoria lent¿, junto con el shock, por lo general
indica que un paciente está en est¿do de shock profundo y puede
est¿r a pocos minutos de un paro cardiaco. Una frecuencia respi-
ratoria rápida es motivo de preocupación y debe sewir de irnpulso
pa¡a buscar la causa del shock.
Un paciente que intenta retira¡se una masca¡illa de oigeno,
sobre todo cua¡rdo a dicha acción se asocia ansiedad y ag¡esi-
üdad, muesfa un signo más de isquemia cerebml. Este paciente
tiene 'hambre de aire" y siente necesidad de mayor ventila.ión. la
prcsencia de una mascaxilla sobfe la n¡xiz y la boca crca una sensa-
ción psicológica de restúcción ventilatoria Esta acción constituye
una clave de que el paciente no está recibiendo suficiente oxígeno y
está hipóxico.
l,a disminución en la saturación de oxígeno, determinada
por el oxímetro, confirma¡á est¿ sospecha- Cualquier lectum en
 2EEi SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN

Paso uno

TtEdádar a un contro de
tsalln€. En 6l pdm€rc y
sqlunoo pa8o3 aé bus
, idérlificar a lo3 psclenles
con lssl€3¡o{r3€ m& qraves.
Esl¡r3 pdcj3n¡rs deb€n s¡
rrdrrládoG de pr€l€renc¡a
al n|\,.| de ebndóo máe aI€

Paso doss

Paso lress

Traal¡dar a un csrúro de
lra|Jrna, qu6, d€p€nd¡ond,c
dsl lHema dó lrauma
dslinldo, no il6no que s€r
6l c6ñlro de tauma d€ más

Paso cuatro

Trada.lü a un contro de

c€pacidad ds svaluáción
ofiofÚn¡ 0 e iondo, y ma¡ejo

pol€rEhlm.n¡a gra.r€s.
Cd|aldar¡ b cons¡¡ta con

En caao de duda, traslade a un centro de trauma

Abr€vlsturar: SMU - s€rvicios médicls ds urgsncia
' El límle sup€rior de la lrdencia tespi|aloriá en laclan¡es es > 29 lsspiaciones por mi¡uio para mani€ner un niv6t de riags más alio pára tactant€s.
! Cualqubl lesóñ observada en et paso uno o mecanism ¡{tenülicado en el paso 1r€s génela ta r6spueda br
-lrtusión so r6li€É a h inprer¡c¡a e¡ et cornparlimiento ¡rnqbr, coniraric a ta delomkjad oué manifi€€ia .táñb eñedcr
n Induve a p€aliones y cilislas impáciado€ o atmpellado6 por un !€hrdb rnotd, o aquerkE d un imp*ro 6timado > 20 mph d !n vehicuto Doror
$sedebenUli|izar|ospoto@|os|@|esor€9iona|espaÉdel€rminá¡€|ni€|ñásad€c!á.|od€cenfo@t-auma6n€|sisted¡ado'auf|adsli.ido;notj€rq$

..Lospáci6n|6sc.nqusmadurasytÉumatsmosconcomanlBs,Panqulsnes|a|esiinpolqUgmaduÉÉplesenia€]may!lfiosgodeÓ|l|dadyd
quemados'si6|lta!masinquemadu.aPt3s€n|aunmayorde€oinmediá|o.ePacie¡n¡pu€d€€€.eíabi|iza¡oenunc€ntfodefaUmayd€!!ué¡tans€
i1iLo€paci€n¡$qU6nocumplanalg0nod6|oscfüoosdec|a!iñcadÓn€n¡o5pa9sUnoacua|fod€b€nsertas|adadosa|centomedi@masaptopiado

F¡gura 9-11 Guías para el triage eñ campo de pacientes lesionados 2O1i

Fuenaer Adaptado de Cent€rs for oisease Contml ¿nd Preventron, Informe Semanal de Morbitidad y Mortalidad (MMWR), l3 de enero de 20j2.

el oxímeho de pulso por debqio de 95% (a nivel del max) es preo-
cupante y debe servir como estímulo para identificar la causa de
Ia hipoxia. La medición y el seguimiento continuo del dióxido
de carbono teleespaatorio (ETCOT) se ha convertido en una prác-
tica habitual en los SMU en pacientes cuya !'la aérea ha sido
tratada con procedimientos como la intubación endotraqueal.
Aun cuando la correlación entre el ETCO,) y la presión paxcial de
dióxido de caxbono en la sange axterial (PaCO") es bueno en el
paciente con una perfi¡sión adecuad4 la cor¡elación es defciente
en el paciente en estado de shock, lo que limita su utilidad paxa
guiax ¡espiraciones. La vigilancia de ETCO,¿ incluso puede awdar
a detectar ca.rnbios y tendencias en la perfiuión Sin embargo, es
importante recorda¡ siempre evaluar l¿s lecturas de las m¡áquinas
en el contexto del aspecto del paciente. Si dicho aspecto sugiere
hipoxiq trate al paaiente para hipoxi¿ incluso si la m&uina indica
lo contm¡io. l,a situación clínica siempre es más important€ que la
lectura que proporciona cualquier dispositivo.
Circulación
Existen dos componentes en la evaluación de la circr¡lación:
¡ llemo¡¡¡gia y cantidad de sa4gre perdida
r Perfusión con sa¡rgre oxigenada
. Total del cuerpo
. Regional
Los datos acumulados dumnte tia eva.luación del sistema circula-
torio a}'uda¡r para hacer una determinación inicial Épida del estado
del volumen sanguíneo tota.l y laperft¡sión del paciente, y, en segundo
lugax, proporcionan una evaluación semejante de regiones especí-
ficas del cuerpo. Por eiemplo, pa¡a comproba¡ el tiempo de llenado
capilar, el pul"so, color de la piel y la temperatu.ra de una extrcmidad
inferior pueden mostrux perfusión comprometida" en t¿nto que los
mismos signos pueden ser normales en la extremidad supeñor Esta
discrepancia no significa que los signos son inexactos, sino sólo
que una parte es diferente de la otra La pregunta innediata que se
debe responder es "¿por qué?' Es import¿nte revisar los siguientes
hallazgos ci¡ct atorios y de pefusión en más de una pa¡te del cuerpo
y recordar que la evaluación de la condición corpoml total no debe
basarse sólo en una paxte.
Hemorragia
l-¿ evduación de la circulación comiefiza con una exploración
rápida pam descax¿at una hemorragia extema significativa- El
paciente puede estar acostado sobre la principal fuente de la hemo-
nagia, o puede estax oculta por la ropa del paciente Los esfueEos
por restablecer la perfusión ser¡án mucho menos eflcaces o total-
mente inencaces ante una hemorragia en curso. El paciente puede
perder un importante vqlumen de sangre por laceraciones en el
cuero cabelludo debido a la alta concentración de wsos sanguí-
neos o de heridas que dañan a los principales vasos sa¡guíneos
(subclavia, a¡ilar, bmquial, radial, cubita.l, caxótida, femoral o
poplftea). Examine todo cl cuerpo para identi.nca¡ las fuentes de
hemo¡:ragia ertemas.
Ia pérdida de sa¡rgre signific¿ la pérdida de eritrocitos, y esto
rep¡esenta una pérdida de la capacidad pa¡a transport¿¡ oxígeno.
Así, mientras que un paciente con hemorragia puede tener una satu-
ración de oxígeno que es "normal" porque su sangre esLá totalmente
saturada de oígeno, dicho paciente tiene de hecho una disminución
total del oxígeno, porque simplemente no hay suficiente sangrc para
cAPiTUtO 9 Shock ??7
transport¿r la ca¡tidad de oigeno necesaxia pa¡a abastecer a todas
las células del cuerpo.
Pu lso
El siguiente punto de evaluación importante paxa la perfusión es el
pulso. La evaluación inicial del pulso determina si es palpable en
la arteria que se exa.¡ninó. En general, la pérdida de un pulso radial
indica hipovolemia gr¿ve (o daño vascular en el bmzo), en especial
cuando un pulso central (como la carótida o la arteria femoral) es
débil, filüorme y muy r.ípido, lo que indica el estado del sistema
circulatodo de todo el cuerpo. Si el pulso es palpable, se deben
observa¡ su caxacterística y fuerza de la siguiente manera:
r ¿[¿ frecuencia del pulso es iuerte, o débil y filiforme?
. ¿La frecuencia del pulso es no¡mal, demasiado rápida o
demasiado lenta?
r ¿Ia ftecuencia del pulso es regular o iregular?
Aun cuando muchos proveedores de atención prehospitala¡ia
implicados en el maneio de paciPnles con trauíra se centran en la
tensión arterial del paciente, no se debe desperdiciax el valioso tiempo
durante la elaluación primaria para obtener una presión sanguÍnea-
El nivel exacto de la tensión axtedal es mucho menos importante en
la e\duación p¡inaria que otros siSnos de shock iniciales A paxtir
de la frecuencia de pu.Iso y sus caxacteísticas se puede determinax
infomación signiff c¿tiva
En una seúe de pacientes con trauma, un pulso ¡adi¿l caracte-
rizado por los proveedores de atención prehoslitalaria como "débil"
fue asociado con la te¡rsión a¡teúal con uf¡ promedio de 26 ¡nm Hg
nuás b4ia que un pulso considerado como "normal'. M¡ás importante
aún, los pacientes de tmuma con un pulso Édial débil tienen una
probabilidad 15 veces m¡is alta de morir que aquellos con un pulso
nonnal.? Aun cuando por lo geneml se obtiene a-l comier¿o de la
evaluación secundariq la tensión a.¡terial se puede palpar o auscultax
antes en la evaluación del paciente si se cuenta con suficiente asis-
t€nci4 o una vez que se ha completado Ia eva.luación primaria y se
han atendido durante el traslado los problemas que ponen en peügro
Iaüda"
Nivel de concienc¡a (NDC)
El estado mental es pa¡te de la evaluación de la discapacidad,
aunque la alteración del estado ment¿l puede representa¡ una
menor oxigenación cereb¡al como resultado de la disminución
de la perfusión. La evaluación del estado mental representa una
evaluación de la perfusión y l¿ función de los órganos obietivo, En
un paciente ansioso y agresivo se debe suponer isquemia cerebral
y metabolismo a¡aeróbico hasta que se identifique otra causa- I¿
sobredosis de drogas y alcohol y la contusión cerebral son condi-
ciones que no pueden tmtarse de manera rápid4 aunque se puede
apücax t¡atamiento para la isquemia ce¡ebra]. Por lo tanto, todos
los pacientes con posible presencia de isquemia cerebral deben
tmtaxse como si la tuüemn.
Además de los problenus de presencia de hipoxia y mala perfu-
sión, la atteración del estado mental también sugiere lesión cere-
bral traunálica (LCT). La combinación de hipoxia o disminución
de la tensión arterial y rcT tiene wI prcftrndo impacto negativo en
la super,,/ivencia del paciente; por Io tanto, la hipoxia y la hipoten-
sión, de presenta¡se, deben coraegirse o, de lo conha¡io, eüta¡ su
desaxrollo.
 e¿?E' SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN
Color de la oiel
I¿ piel de color rosa en general indica que el paciente está bien
oxigenado y no presenta metabolismo anaeróbico. La piel azul
(cianótica) o moteada indica hemoglobina no oxigenada y falta
de oxigenación adecuada a la periferia. La piel pálida, moteada o
cianótica tiene flqio inadecuado de sangre como resultado de una
de las siguientes tres causas:
1. Vasoconstricción periférica (asociada con mucha irecuen
cia a hipovolemia)
2. Disminución en el suministro de eritrocitos (anenúa aguda)
3. Inter¡upción del suminist¡o de sangre a esa part€ del
cuerpo, como podÍa observarse en una fractu¡a o lesión
de ün vaso sangfnea que swninistra sangre a esa parte del
cuerpo.
La piel pálida puede ser un h¿llazgo localizado o generalizado,
con diferentes impücaciones. Otros hallazgos (como taquicardia)
deben ser utilizados paxa resolver estas diferencias y determina¡ si la
piel práüda es una condición localüad4 regional o sistémica Además,
la cianosis no se puede desaxrollar en pacientes hipóxicos que han
perdido un número signiflcativo de edhocitos por la hemorragia. En
pacientes con piel de pigmentación oscura tal vez sea difcil detect¿x
la ci¿¡osis, pero se observa en los labios, las encías y las palmas.
Temperatura de la piel
Como el cuerpo desvía la sang¡e lejos de la piel a las partes del
cuerpo más importantes, la tempe¡atura de la piel disminuye. Ia piel
f¡ía al t¿cto indica vasoconst¡icción, disminución de la perfusión
culÁnea y de la p¡oducción de energía, y, por ende, shock. Debido
a que se puede perde¡ una cantidad significativa de calor dumnte
la fase de evaluación, se deben tomar medidas para conserwx la
temperutura corporal del paciente,
Una buena señal de reanimación adecuada es un dedo del pie
ciálido, seco y de color rosa" l¿s condiciones ambientales en las
cuales se ¡ealiza la determinación pueden afectax los resultados, ¿l
igual que una lesión aislada puede aJectar la perfusión; por to tanto,
los resultados de esta eeluación se deben conside¡a¡ en el contexto
de toda la situación.
Calidad de la oiel
Además del color y la temperatu¡a de la piel, se evalúa Ia sequedad
o hunedad de la misma. El paciente con trauma en estado de shock
por hipovolemia suele tener la piel hrimeda, pegqiosa y diafo¡ética-
Por el contraxio, el p¿ciente con hipotensión por una lesión de la
médula espinal por lo general tiene la piel seca.
Tiempo de llenado capilar
l,a capacidad del sistema cardiovascr¡lar para volver a llenar los
capilares después de que la sangre ha sido .eliminada" representa
un sistema de soporte impo¡t¿nte. El ¿¡¿á.lisis de este nivel de
función del sistema de soporte medi¿mte la compresión de los c¿tpi-
la¡es para elimina¡ toda la sangre y luego la medición del tiempo
de llenado ofrece una idea de la perñrsión del lecho capilax que se
evalúa- Po¡ lo general, el cuerpo primero cierra la circr¡lación en las
pa¡tes más distales y restablece dicha ci¡culación al f¡al. l,a evalua-
ción del lecho de l¿ uña del dedo gordo o del pulgax proporciona
el primer indicio de desanollo de hipoperñrsión. Además, brinda
un fuerte indicio de cuándo se ha completado l,a reaninación. Sin
embaxgo, al igual que con muchos otros signos que pueda presentax
un paciente, una serie de condiciones ambient¿les y fsiológicas
pueden altera¡ los resultados. Una prueba del tiempo de llenado
capila¡ es una medida del tiempo requerido para perimdir: de nuevo
la piel y, por lo tarto, una medida indirecta de la perfusión real de
esa paxte del cuerpo. No es una prueba de diagnóstico de algún
proceso de enfemedad o lesión específfca.
El tiempo de llenado capilax ha sido descrito como una prueba
de shock inadecuada, Sin embargo, no es urra prueba de shock, sino
una prueba de perfr¡sión del lecho capi.lar que se analiza. Se utiliza
con otras pruebas y, jrurto con los componentes de la evaluación,
es un buen indic¿dor de la perñ$ión y sugerente de shock, aunque
s€ debe inte4)retar en el contexto de la situación y las circunstancias
actuales.
El shock puede ser la causa de perfr¡sión deficiente y de ¡etoaso
en el üenado capilar, ¿unque existen otxas can¡sas, como la inte-
mpción axteúal po¡ f¡acturA herida de un wso por t¡a¡matismo
penet¡ante (p. ej., herida de bala), hipotermi4 e incluso a¡berioscle.
rosis. Otras causas de llenado capilar inadecuado es la disminución
del ga.sto ca¡diaco como resultado de la hipovolemia (apa¡te de la
hemorr¿gia).
El tiempo de llenado capilax es un signo de diagnóstico útil que
tarnbién se puede utüzax paxa la vigilancia del progreso de la reani-
mación. Si la reanirnación del paciente progresa de ma¡e¡¿ positiva
y la condición del pacienüe mejor4 el tiempo de üenado capilar
también mostüxá mejoía.
Discapacidad
Un sistema corpo¡al ¡egional que se puede evalua¡ de nu¡era
fácil en ca.npo es la función ce¡ebrul. Al menos cinco condiciones
pueden producir una NDC altemda o cambio en el comporta¡niento
(agresividad o beüge¡ancia) en pacientes con trauma:
1. Hipoxia
2. Shock con alterución de la perñ$ión cerebral
3. LCT
4. Intoxicación con alcohol o drogas
5. hocesos metabóücos como diabetes. coN'ulsiones v
eclampsia
De estas cinco condiciones, la más fácil de trat¿x, y que mata al
paciente muy rápido si no se trat4 es la hipoxi¿ Cua.lquie¡ paciente
con un NDC alter¿da debe se¡ tratado como si la causa fuera la dismi-
nución de la odgenación cerebml. Un NDC altemda suele ser lmo de
los primeros signos visibles de shock.
I¿ LCT puede se¡ considerada prilnari,a (ptovocada por
trauma di.recto al tejido cerebral) o se(iunl,ari,a (causada por los
efectos de la hipoxia, hipoperfusión, edema, pérdida de la produc-
ción de energía, etc.). No existe un tratamiento eflcaz en el conterto
prehospil¿lario pa¡a la lesión ce¡ebral prima¡i4 aunque de forma
esencial la lesión cerebral secundaria se puede prevenir o reducir
dc maner¿ significativ¿ media¡te el mantenimiento de la oxiEena-
cidn y perftBión.
l,a capacidad ce¡ebral pa¡a fut'lcionar disminuye a medida
que la perfusión y la oxigenación bqjan y se presenta la isquemia.
Esta disminución de la función se desax¡olla a través de vaxias

etapas, ya que afect¿ a diferentes á¡eas del cerebro. La ansiedad
y el comportamiento beligeÉnte por lo común son los primeros
signos, seguidos de una desaceleración de los procesos de pensa-
miento y una disminución de las funciones motoras y sensoúales
del cuerpo. El nivel de la función cerebral es un si¡¡o importante
y mensu¡able prehospit¿lario de shock. Se debe suponer que un
paciente combativo, agresivo, ansioso, o uno con una disminución
de la NDC, tiene el cerebro hipóxico e hipoperfundido hast¿ poder
identiffca¡ otra car¡sa. La hipoperfusión e hipoxia cerebral acom-
pañan con frecuencia a las lesiones celebrales, y empeoran el resul-
tado a la¡go plaz o. Incluso los episodios breves de hipoxia y shock
pueden empeo¡a¡ la lesión cerebral original y dar lugar a resultados
más Dobres.
Exposición/ambiente
EI cuerpo del paciente queda expuesto a fin de evalua¡ sitios menos
eüdentes de pérdida de sangre extema y pistas que puedan indica¡
hemorragia intema" También se considera la posibilidad de hipo-
termia. Est¿ exposición se realiza mejor en el compa¡timiento
caliente de l¿ arnbulancia para el paciente con el 6n de p¡otegerlo
del arnbiente y de las mimdas indiscret¿s del público.
Evaluación secundar¡a
En algunos casos las lesiones del paciente pueden ser demasiado
graves paxa completar una evaluación secundaria adecuada en
campo. Si el tiempo lo permite, la evaluación secundaria se puede
hacer mientras se didge al hoslit¿I, si no deben atendeÉe otras
cuestlones.
Signos vitales
Uno de los primeros pasos en la evaluación secundaria, o después
de reevaluar la evaluación primari4 es la medición precisa de un
codunto de signos vitales, cua¡do apenas se dispone de rmos
minutos du¡ante el traslado.
Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria normal para un adulto es de 10 a 20 respi-
raciones por minuto. Esta frecuencia va¡la en función de la edad
(véase el Capíh.rlo 16, Ttauma pediáhico). Una frecuencia de 20 a
30 respiracionevminuto indica tm ritmo límite anormal; sugiere la
aparición de shock y la necesidad de oÍgeno suplement¿¡io. Una
frecuencia mayor a 30 respiracionesy'minuto indica una etapa tardía
de shock y La necesidad de ventilación asistida^ I¿ reacción úsio-
lógica paxa el aumento de la frecuencia respiratoria es la acidosis
causada por shock, pero por lo gener¿l se asocia con disminución
del volumen corriente. Ambas fr€cuencias respiratorias indican
la necesidad de buscar las fuentes potenciales de alteración de la
perfusión.
Pulso
En la evaluación secunda¡ia se determina con mayor precisión Ia
frecuencia del pulso. El rango de pulso normal pa.ra un adulto es
de 60 a 100 latidogminuto. Con frecuencias má.s ba,ias, excepto
en individuos muy atléticos, se debe considera¡ una ca¡diopatía
isquémica o ulta condición patológic4 como el bloqueo cardiaco
total. Un p¿ciente con pulso en el rango de 100 a 120 latidoshinuto
CAPíTUIO 9 Shock 2?9
üene un shock temprano, con una respuesta cardia€a inicial de
taquica¡dia" Un pulso por a¡riba de 120 latidovminuto es señal defi-
nitiva de shock, a menos que sea a causa del dolor o el miedo, y un
pr so de más de l40latidos/minuto se considera críüco en extremo
y cerca¡ro a la muerte,
Tensión arterial
I¿ tensión a¡terial es uno de los signos menos sensibles de shock. I¿
tensión axterial comienza a caer hasta que el paciente está proñm-
damente hipovolémico (ya sea por la pérdida real de líquidos o
hipovolemia relacionada con un vaso agra¡rdado). La disminución
de la tensión axterial indica que el paciente ya no puede compensa¡
la hipovolemia y la hipoperfusión. En pacientes por lo general
sanos, la pérdida de sangre debe superar 3096 del volumen de
la sangre antes de que fallen los mecanismos de compensación
y la tensión arterial sistóüca caiga por debqio de 90 mm Hg. Por
esta mzón, la frecuencia respintoda, la frecuencia y el caxácter del
pulso, así como el tiempo de llenado capila¡ y NDC, son indicado-
res más se¡rsibles de hipovolemia que la tensión a¡terial.
Cuando la p¡$ión del paciente empieza a bqiax, existe una
situación en ext¡emo crítica que requiere wla rápida interven-
ción. En el entomo prehospitalario, un paciente que se encuentra
hipotenso ya ha perdido un voh¡men import¿nte de sangre, y es
probable que esta pérdida continúe. El desa.rrollo de la hipotensión
como primer signo de shock significa que tal vez se pasaxon por alto
los primeros signos.
Ia gravedad de la situación y el tipo apropiado de interven-
ción larían en función de la causa de la condición. Por ejemplo,
la tensión axteúal b4ia asociada con shock ner¡rogénico no es tan
crítica como la tensión arteria.l bqla por shock hipovolémico. En la
Figura 9-12 s€ presentan los signos utilizados paxa evaluax un shock
hipovolémico compensado y descompensado.
Un error importarte que debe evitarse es asemejax la tensión
arterial sistólica con el gasto caxdiaco y la perñ¡sión üsulax.
Aumento; Aumento importante;
taqu¡cardia
puede progresar a
bradicard¡a
P¡el Blanca, ffa. Blanca, fría, encerada
húmeda
Rango de tensión Normal Disminución
aneflal
Nivel de Sin alterar Alterado, que va de
conciencia desor¡entado a
coma
 el3cl SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN
Como ya se destacó, la pérdida signifcativa de sangre por lo comrl¡
ocrure €mtes de que el paciente se vuel hipotenso (hemoragia
Clase ltr). Por lo t¿nto, los pacientes con pérdida de volumen
sanguíneo de 15 a 309ó tienen disminución del gasto ca¡diaco y alte.
ración de la oúgenación tisutax, a pesax de moshax tensión axte-
rial sistólica normal. Lo idea.l es identinca¡ y tratar el shock en las
primeras etapas antes de que ocurra wu descompensación.
Ias lesiones cerebr"les no causan hipotensión hasta que el
cerebro comienza a hemiaxse a havés de la incisu:m tenturial, y
elfúra,Tlen rw&rurn Por lo tanto, se debe supone¡ que rm paciente
con lesión cercbral e hipotensión tiene hipovolemia (por lo genera¡,
la pérdida de sangre) de ohas lesiones y no de la lesión cere-
bral. Los lactantes (menos de 6 meses de vida) son Ia excepción
a esta regl4 ya que puede su¡gir una hemorragia considerable en
el inteúor del cráneo que conduce al sho€k hipovolémico a conse.
cuencia de que las suturas y fontanelas perrnanecen aún abieÍas y
dan cabida a grandes cantidades de sangre.
Lesiones musculoesqueléticas
Se puede presentar una hemorragia intema significativa con las
ñiacturas (Figua Sl3). Las fractu¡as del fémur y la pelüs son
las mrás preocupartes. Una sola fractura femoral puede esta¡
asociada con hasta 2 a 4 unidades (1000 a 2000 mL) de pérdida de
sang¡e en un muslo. Esta lesión por sí sola podría representar la
pérdida potencial de 30 a 4096 del volumen sanguíneo de un adulto
y desencadenar un shock hipovolémico descompensado. I¿s ftac-
tu¡as pélücas, en especial las producidas por caídas significativas o
mecanismos de trituración, pueden est¿¡ asociadas con hemorragia
intema masiva en el eslacio rehoperitoneal. Una victima de un
trar¡matismo directo puede tener múltiples fo¿ctura.s y shock Cla.se
Ill o IV, pero sin evidencia de pérdida extema de sangre, hemo-
tórax, hemonagia intraabdominal o ftactura de pelüs. Por ejemplo,
u¡ peatón adulto golpeado por un vehfculo, con cr¡atro fracturas de
costill¿s, fta€tura de húmero, fractura de fémur y fracturas bilate-
rales en übia y peroné, puede plesentax hemorragia intema de 3000
a 55{)0 rnl, de sangre. Esta pérdida potencial de sa¡gre es su.flciente
Costilla
Radio o cúb¡to
Húmero
Tibia o peroné
Fémur
Pelv¡s
para que el paciente muera a c¿usa de rm shock si no se reconoce y
recibe el trafdniento adecuado.
Factores de confusión
Muchos factores pueden conñ.mdir la ewtuación del paciente trau-
matizado, lo que oculta o disminuye ta intensidad de los signos
ca¡acteristicos del shock. Estos factores pueden inducir a errores
del proveedo¡ de atención prehospit¿laria imprudente a pensar de
que el paciente con trauma est¡í estable cuando en realidad no es así.
Edad
Los pacientes en los extremos de la vida, los muy jóvenes (recién
nacidos) y personas de edad avanzad4 tienen menor capacidad de
compensax la pé¡dida aguda de sangre y ohos estados de shock.
Una lesión relativanente menor que sela tolerada sin diffcr¡ltad
en un adulto sano puede p¡oducir r¡n shock descompensado en
estos individuos. Por el contrario, los niños y los adultos jóvenes
tienen rma enome capacidad para compensa¡ La pérdida de sangre
y pueden mostra¡se relativamente normales en una exploración
rápida. A menudo pa¡ecen esta¡ bien hasta que de repente dete-
rioran en shock descompensado. Un üstazo más detenido puede
revelar signos sutiles de shock, como taquica¡dia leve y taquipnea,
piel p¡álida con tiempo retaxdado de llenado capilar y ansiedad.
Debido a sus potentes mecanismos de comp€nsación, los niños
que se encuenhan en est¿do de shock descompensado representan
urgencias gr¿ves. Las personas de edad avanzada pueden ser nr..ís
propensas a ciertas complicaciones de shock prolongado, como la
insuñciencia renal aguda.
Condición atlética
Los atletas con buena condición a menudo üenen mejor capacidad
compensatoda. Muchos tienen frecuencia ca¡diaca en reposo en
el rango de ,10 a 50 Latidoe/minuto. Una frecuencia cardiaca de 100
a ll0 latidovminuto o hipotensión puede ser tna señal de adver-
tencia que indica hemorragia signiffcativa en un atlet¿ bien acon-
dicionado.
Embarazo
Durante el embaxazo, el volunen de sangre de wla mqier puede
aumentax de 45 a 5ú4. Thrnbién se incrementan la frecuencia
cardiaca y el gasto cardiaco du¡ante el embarazo, Así, u¡ra mqier
embarazad¿ no puede demostra¡ signos de shock hasta que su
pérdida de san$e sea mayor de 30 a 35% de su voh¡men de sangre
total. Además, mucho antes que r¡na múer embarazada demueshe
signos de hipoperfusión, el feto puede verse afectado de manera
negati!? debido a que la ci¡culación placenta¡ia es más sensible
a los efectos vasoconstriciores de las catecolaminas liberadas en
respuesta al estado de shock. Durante el tercer trimestre, el útero
grávido puede comprimi¡ la vena caw inferio¡, lo que disminuye en
gra¡r medida el retomo venoso al corazón y provoca hipotensión.
I¿ ele%ción del lado derecho de l¿ paciente embarazada una vez
que se ha inmovilizado a un t¿blero la¡go puede aliviar esta compre-
sión. I¿ hipotensión que persist€ en una mqier embarazada después
de realizax esta maniob¡a por lo común representa una pérdida de
sangre potencialmente mortal.

Condiciones médicas preexistentes
Los pacientes con condiciones médicas gr¿ves preexistentes, como
arteriopatía corona¡ia, insuficiencia caxdiaca congestiva y enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica, suelen ser menos capaces
de compensax la hemorra$a y el shock. Estos pacientes pueden
experimentax a¡rg¡a' ya que su frecuencia cardiaca aumenta en
un esfuer¿o por mant€ner su tensión aderial l¡s pacientes con
marcapasos de velocidad qia implantados por lo comú¡ no tienen
capacidad de desaÍolla¡ la taquicardia compensatoria necesaria
para mantene¡ la tensión arterial. Los pacientes con diabetes a
menudo tienen urta esta¡cia hospital¿¡ia y en la unid¿d de cuidados
intensivos más prolongada, así como más complicaciones que los
pacientes sin la enfermedad subyacente-
Medicamentos
Muchos medicamentos pueden interferir con los mecanismos de
compensación del organismo. Los agentes de bloqueo beta-adre-
nérgicos y los bloqueadores de los canales de ca.lcio utüzados
paxa tratar la hipertensión pueden evitax que una persona desa-
rrolle taquicardia compensatoria para mantener la tensión axte-
rial. Además, los fiírmacos antiinfamatorios no esteroides (AINE),
utüzados en el halamiento de artritis y dolor musculoesquelético,
pueden perjudica¡ la actividad de las plaquetas y la coagr ación de
la sangre, y causax aumento de la hemoragia- l,()s medicamentos
anticoagulantes más recientes pueden prevenir la coagulación
durante vaxios días, y no se cuenta con buenos antídotos para
revertü la anomra.lidad de la coagulación Si s€ puede obtener del
paciente o de los famiüares wr antecedente del uso de medica-
mentos, esto constituye una información muy importante que se
debe transmitir a.l equipo de trauma que recibe al paciente.
Tiempo entre la lesión y el tratamiento
En situaciones en las que el tiempo de respuesta de los SMLI es
breve, es posible enconhar a pacientes con hemonagia intema que
ponen en riesgo la vid4 aunque no han perdido suficiente sangre
paxa manifesta¡ un shock glave (hemorragia Clases I]I o I\¡).
Incluso los pacientes con heddas penetru¡tes en aorta, vena cava
o vasos ilíacos pueden llegar a las instalaciones receptoras con una
tensión a¡leriat sistólica normal, si los üempos de ¡espuest¿ de los
SMtl en la escena y el traslado son breves. En muchas ocasiones,
la suposición de que los pacientes no están sangrando de forma
intema sólo porque "se ven bien' es rm erro¡. El paciente se puede
"ver bien" porque esá en shock compensado o po¡que no ha trans-
currido el tiempo suficiente para que se maniñesten los signos de
shock. Los pacientes deben ser evaluados a fondo incluso para los
signos de shock más sutiles, y se debe asumir la presencia de hemo-
rragia intema hasta que se descarte de manera definitiva I¿ posibi
üdad de hemorragia intema de presencia tardía es ulra razón de la
continua reevaluación de los pacientes de fauma
Manejo
l,os pasos pa¡a el tratamiento del shock son los siguientes:
l. Tener la seguridad de que hay ventilación (vía aéreay venti-
lación adecuada).
cAPfTUto 9 Shock 231
2. Identiffca¡ cualquier hemorragia- (Controlax la hemc
rragia extema y reconocer la probabüdad de hemorragia
intema.)
3. Tfaslada¡ al paciente a un cenho de atención definitivo.
4. Administmr lfqüdos en el lmyecro segun corresponda
Además de asegua¡ la vía aérea y proporcionar ventilación para
mantener la oigenación, los objetivos p¡incipales del trata¡niento de
shock incluyen l¿ identific¿ción de la fuente o la caus4 el tratamiento
de la causa de la manera más específfca posible y el apoyo a la circu-
lación. Al mantener la perfiEión y la entuega de oxígeno a las células,
se apoF la producción de eneryía y se puede asegurax la función
ceh¡lar.
En el ámbito prehospitalario, se deben identificar y conholar
de forma directa e i¡unediata las fuent€s exiemas de hemorragia
Por lo regula¡, en el ámbito prehospitalario no se pueden tratar de
modo defnitivo las causas intemas; por lo tanto, el enfoque consiste
en hasladar al paciente cuanto a¡rtes a.l ámbito de atención defini-
tiva mientras se apoya la circulación de la mejor m¿nera posible. I-a
reanimación en el ámbito prehospitalaxio incluye:
! Mejorar la oxigenación de los eritrocitos de los pulmones
mediante:
¡ Cuidado adecuado de las vías aéreas.
¡ Soporte ventilatorio con un dispositivo de bol-
sa-masca¡illa y suministro de una concentración
alta de oúgeno suplementaxio (ftacción de oxígeno
inspirado [FiO,] nayor a 0.86).
! Conholar la hemoragia extema e intema en la medida
posible en el ámbito prehospitalario. TodP erihtcita
aMnu7.
I Mejorax la circulación paxa entregax los erihocitos oxige
nados de manem más eficiente a los tejidos sistémicos y
optimiza¡ Ia oxigenación y la producción de energía a nivel
celular.
r Mantener el calor corporal por todos los medios posibles.
r L¡egar a la alención definiti tan pronto como sea posible
para el cont¡ol de la hemo¡ragia y la sustitución de 106
e¡ihocitos perdidos, plasm4 factores de coagulación y
plaquetas.
Sin las medidas adecuadas, un paciente seguiri deteriorándose
de manera rápida hasta llegar a La condición "estable": la muerte.
Se deben apLicar las siguientes cuatro preguntas al decidú qué
tipo de trai¿miento proporciona.r a wt paciente en estado de shock:
1. ¿Cuál es la caus¿ de shock del paciente?
2. ¿Cuiá.I es la atención definitiva
paxa el shock del paciente?
3. ¿Dónde puede recibir mejor el paciente esta atención
definiüva?
4. ¿Qué medidas provisionales se pueden toniar para E)oyar
al paciente y conholax la condición en tanto es trasladado
a la afención definitiva?
Aunque la primera p¡egrmta puede ser dificil de contestar con
prec-isión en el ca¡ po, la identificación dc la posible fuente de shock
al¡uda a definir cuáles son las inst¿laciones miás adecuad¿s para satis-
facer las necesidades del paciente y qué medidas pueda¡¡ necesitarse
dura¡te el traslado pa¡a mejoüx sus posibilidades de supervivencia
 ?32 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN
Vía aérea
Tal vez se requieran técnicas ava.nzadas en el ámbito prehospita.lario
para as€gurar la vía aérea y mantener la ventilación, como se indica
en el Capítulo 8, Via aérea y ventilación. No se debe subestimar
la import¿¡cia de las habilidades esenciales de las vias aéreas, en
especial cuando los tiempos de traslado son breves.
Respiración
Una vez que se asegura una vía aérea permeable, los pacientes en
shock o aquellos en riesgo de desarrollax shock (casi todos los
pacientes con trauma) inicialmente tienen que recibir oigeno
suplementario en una concentrución lo miás cercana a 100,ó (FiO., de
L0) posible. Esre nivel de oxigen¿ción sdlo se puede lograr
un
dispositivo que üene un depósito conectado a la fuente de oigeno."on
I.as puntillas nasales, una cánula nasal o una masca¡illa simple no
cumplen con este requisito. la saturaci.ón de oúgeno (SpO) debe
mon¡lori¿orse por oximptno dp Wko pniclicamr"nte toios tos
pacientes de tnTuntQr U mqntenerse por "n a¡,riba d,e gSVo (a ni,ael del
mar) , U correlacion{ula con eL estad,o d,el paciente.
Un paciente sin respiración, o que respira sin profundidad y
velocidad adecuadas, necesita asistencia ventilatoria iiunediata
mediante un dispositivo de bolsa-mascarilla. l¿ hiperventilaaión
durante la ventilación ¿sistida produce una respuesta fisiológica
negativa, sobre todo en el paciente con shock hipovolémico o con
LCT Una ventilación demasiado profunda y rápida puede causax
alcalosis en el paciente. Esta ¡espuesta química aumenta la aflnidad
de la hemoglobina por el oxígeno, lo que resulta en una dismi-
nución de la entrega de oxígeno al tejido. Adem¡is, la hiperventi-
lación puede aumentar la presión intratorácica y da¡ lugar a una
a.lteración del retomo venoso al corazón e hipotensión. Los datos
de experimentos con animales que utilizan un modelo de shock
hipovolémico sugieren una frecuencia de respiración norma.l o alta
inclüso con funcionarniento hemodinámico alte¡ado por hemo-
rragia moderada, según lo exhibido por u¡a tensión arterial sistolica
y gasto cadiaco más b4los.qe El aunento de la presión intratoliácica
podía ser resultado de gm¡des vohimenes tidales (10 a 12 ml/kg
de peso corporal) o de la creación de "auto-PEEp" (presión positiva
espiratoria nnal) cu¿ndo se ventila demasiado rápido (la exhalación
inadecuada conduce a la retención de air:e en los pulmones). En el
paciente con lesión cerebral traumátic¿, la hiperventilación inad-
vertida daxá lugar a vasoconstricción cerebral y disminución del
flqjo sangufneo cerebrul, lo cual exacerba la lesión secundaxia en el
cercbro. Para un paciente adulto es probable que sea suficiente un
volumen tidal raz ona.ble (350 a 500 mL) a una velocidad de l0 vent!
lacionevminuto.
La vigilancia de dióxido de ca¡bono al Ana.l dc la expiración
(ETCq) se utiliza a menudo en combinación con la ordmetría de
pulso paxa mantener al paciente en un estado eucápn¡co lnivel
de dióido de carbono normal en la sang¡e) con la oxigenación
satisfactoria; sin emba¡go, en el paciente con perfusión com-
prometida, la correlación de ETCO, con PaCO" es pobre, por lo
que no se puede depender de ella p¿.ra juzga¡ con precisión la
venhlación.
Circulación: control de la hemorragia
La acción inmediata después de asegwar la vía aérea e iniciar la
terapia de oxígeno y l¿ asistencia respüatoria es controla¡ la hemo-
rragia errtema evidente, o realizar esto de manera simulüíne¿ si se
cuenta con suficiente a-sistencia. Si la hemorragia pone en riesgo
la vida de mane¡a evidente y una nípida evaluación prima¡ia
revela que el paciente está respirando, entonces la prioridad puede
ser controlax la hemonagia. Estos cúterios críticos se basan en
el conocimiento. La identificación y el control oportunos de la
hemonagia externa en el paciente con trauma a''udan a preservar
el volunen sanguíneo y los eritrocitos, a fin de asegwar la conti-
nuidad de la perlüsión tisulax. Incluso un pequeño hilo de sa¡gre
puede contribuir a la pérdida considerable de sargre si se ignora
du-rante mucho tiempo. Así, en el paciente con hauma multi-
sistémico, ?¿i¿g?¿r?¿ h,emor.ragiq es rnenar A col,4 erítrocito
merztlt pct '(t gantnti.zar Io peúu.sión continua d,e los tejidos
cot'po'¡'^les.
I-os pasos para el control de hemorragia extema incluyen:
¡ Presión directa manual
r Vend4e compresivo
! Vend4e pa¡a heridas
r Envoltura elástica
I Tomiquete(extremidades)
. Agente hemostático (to$o)
El cont¡ol de la hemonagia extema debe proceder en fonna
escalon¿d4 si las medidas iniciales no logr¿n controlarla (Figur¿
9-14).
Presión directa
La presión directa ma¡¡ua.l, o una compresión aplicada en forma
dlecta sobre un sitio donde hay sa¡rgrado, es la técnica inicia.l
empleada pa¡a controlar la hemorr¿gia externa. Esta apücación
de presión se basa en el principio de Bemodli (véase el Capítulo
4, Fisiología de la vida y la muerte) y consiste en una serie de
consideraciones:
Fuga de líquidos = Pres¡ón transmural x Tamaño del orific¡o en la
Dared del vaso
La pres¡ón transmural es la diferencia entre la presión dentro
del vaso y la presión fue¡a de éste. La presión ejercida conha el inte-
rior de las paredes de los vasos san¡¡uíneos por medio de los líquidos
intra\,lasculares y el ciclo de la tensión arteria_l se denomina presión
¡ntramural (o intraluminal). La fuerza ejercida contr¿ la paxed det
vaso sanguíneo desde el exterior (como urla mano o un apGito) se
denomin¿ pres¡ón extramufal (o extraluminal). ta siguiente ecua-
ción ilustra esta relación:
Pres¡ón transmural : Pres¡ón ¡ntramural Pres¡ón extramural

Pres¡ón d¡recta manual
Y puede disminuirse h¿sta el punto de que el sistema de coagula-
Vendaje compres¡vo
Extrem¡dad
i por un vendqje compresivo. Sin emba¡go, para que este vend4ie sea
Y más eflcaz, se debe apücar presión de fomla directa sobre la lesión
Torn¡quet€ Agente hemostát¡co tóP¡co
y Pr€sión directa
F¡gura 9.14 Control de hemoÍagia en elcampo-
A mayor presión dentro del vaso, miás úpido se fuerza la
sa¡gre fuera del orificio. La presión que apüque el proveedor de
atención prehospitataria causará que Ia sa¡rgre se filhe de manera
m¡ás lenta l,a p¡esión directa sobre la herida aumenta la presión
erramuros, con lo que se frena la fuga
La capacidad del cuerpo paxa responder y conholax la hemo-
rragia de un vaso lacerado esüi en función de:
¡ El t¿¡naño del vaso
¡ La presión denho del vaso
r La presencia de los factores de coagulación
r La capacidad del vaso lesionado que entra en eq)¿,smo
y reduce el tamaño del orificio y el flqjo sa¡guíneo en el
sitio de la lesión
¡ La presión del tejido circundante en el vaso en el sitio
de la lesión, y cuatquier presión adicional proporcionada
por el proveedor de atención prehospitala¡ia desde el
extenor
Los vasos sa¡rguíneos, en particdax las aferias, que están total-
mente divididos (seccionados) con frecuencia se retraen y enhar
en espasmo. Por lo regula¡, hay menos hemorragia del tronco de
una extremidad con una amputación complet¿ que de una extre
midad con un haurta grave pero con vasos sanguÍneos que están
dañados, aunque no seccionados de forma total.
La presión directa sobre el sitio de la hemorra$a aumenta la
presión extraluminal y, por lo tanto, reduce la presión transmu¡al,
to que contribuye a desacelerar o detener la hemorra$a. I¿ presión
direct¿ también ayuda y es una función de igual importarcia- l¿
cAPfTU[o 9 shock e33
compresión de los lados del vaso rasgado reduce el t¿maño (¡áTe¿)
de la abertDra y disminuye arin más el flqjo sanguíneo fuera del
vaso. I¡cluso si la pérdida sanguínea no está del todo contenida,
ción de la sangre pueda detener la hemorragia. Por est¿ razón, la
p¡esión dirccta casi siempre tiene éxito en el control de la hemo-
nagia. Dn muchos estudios que involucran la hemorragia de los
sitios de punción de la arteria femoral después de la caleterización
ca¡diaca se ha document¿do que la presión directa es una técnic¿
efrcaz.7,tttr2
Después de una analogia de tubería con tugas, si hay ü
pequeño agr{ero en el tubo, con sólo poner el dedo sobre el oriffcio
de la fug4 ésta se detendrá de manera temporal. Después se puede
poner cinta adhesiva ahededor del tubo paxa una solución a corto
plazo de la fuga. El mismo concepto se apüca al paciente con hemc
rragia I¿ presión directa sobre la herida abierta debe sr¡sütuirse
en el v¿so. Un apósito simple colocado en la piel sobre la herida no
apüca una presión dLecta sobre el sitio de la hemorragia.
Para lograx el uso más eficaz de un vend4e compresivo, el
material de vend4ie se debe apücar con ffrmeza hacia ab4io en la
heúda y después colocar el vendqie elástico en el exterior. Puede
logra¡se tapax una herida con el uso de un agente hemostático,
como Combat Gauzeo o Celoxo, o se puede realizax apücando un
rollo de gasa simple. La clave es coloca¡ el material de embalqie
en la base de l¿ herid4 de manera directa sobre el sitio de la hemo-
rragi4 y luego aplica¡ todo el ¡ollo en la herida Posteriormente
se debe aplicar presión directa sobre la herida durante un mÍnimo
de 3 a 5 minutos si se utiliza un apósito hemosático, y durante 10
minutos si se aplica gasa simple.
Desde una peEpectiva del paciente y vasculax, esto signilca
que Ia TAM (presión intraluminal) y la presión en el tejido que ro-
dea al vaso (presión extraluninal) tienen una relación directa en el
control de la velocidad de pérdida de sangre del vaso, así como
el tanaño del oriñcio en el vaso. Cabe destacax que cuando dismi-
nuye la tensión a¡terial de un paciente por la pérdida de sangre, lo
conveniente es no elevaxla de nuevo a los niveles normales; más
bien se debe detener la pérdida de salgre y mantener la tensión
arterial a un nivel suñciente paxa perfundir los órganos vitales. Este
nivel por lo generat se produce cuando la tensión arteúal sistólica
del paciente oscila entre 80 y 90 mm Hg. Esto significa evitar La
infr¡sión excesila de líquidos por vía intravenosa en el paciente y
mantener un grado leve de hipotensión. El au¡nento de la tensión
arterial a niveles normales mediante la administración de grandes
volúmenes de líquidos cristaloides por vla inhavenosa produce rm
efecto conhaxio al deseado, debido al aumento de Ia hemorragia
*reventar' atgún coágulo que se ha formado en
como resultado de
lia abertura de un vaso sanguíneo.
Por lo t¿nto, los pasos para el manejo de u¡ra hemorragia son
( l) aumentar la prcsión extema (vendqje compresivo manua.l), que
disminuye el tanaño del agqiero en el lumen del vaso sanguíneo y
reduce el diferencial entre la presión intema y extema, los cuales
contribuyen a reta.rdar el flqjo sanguíneo del wso lesionado; y (2)
utiliza¡ la técnica de rea¡rimación hipotensiva pal¿ asegurar que la
presión inhaluminal no aumente en gra¡r medida-
 234 SOPORTE VITAL DE TRAUI\4A PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN

Tres puntos críticos El control de una hemoEagia exanguinante por medio de tomi-
quete es de 809ó o más. Además, du¡ante muchos años los cirqianos
Se debe enfatizar en tres prmtos adicionales sobre la presión directa.
han utilizado de forma amplia en el qui¡ófano los tomiquetes que
En primer lugax, cua¡do se atiende r¡na herida con un objeto empa-
ocluyen el flqio arterial, con resultados satisfacta.,.os. Si se u^san d¿
lado, la presión debe ser aplicada a cada lado del objeto y no sobre
este último. l,os objetos empalados no se deben retirax en el canpo for'nw odecw.ttl, llJs tdnLiquetes 7w süo s(trl segtros, sinn tqmbi.tit
sahmn uilns.tT
debido a que el objeto pudo haber dañado un vaso, y el objeto en
Un estudio de los militares en I¡ak y Afganist¡án mostró una
sí mismo podría estar taponando la hemorragia RetiÉr el objeto
marcada diferencia en la supervivencia cr¡ando se aplicó el tomi-
podía car¡sa¡ hemorragia intema no controlada_
quete antes de que el paciente se descompensa¡a y entrara en estado
En segundo lugar, si se requiere m¡ás peGonal paxa llewx ¿ cabo
de shock, en compaxación con la ap¡icación del tomiquete después de
otras taxeas de saN"arnento, se puede creax un vendaje compresivo
que bdó la t€nsión axterial.'3 Cuando se apücó el tomiquete antes
(compresión) mediante compresas de gasa y una venda elástica en
de que el paciente entxa¡a en shock, la supervivencia fue de g€pót
rollo o ür manguito de tensión art€rial inflado hasta que se detenga
cu¿ndo se colocó después de que el paciente presentara shock, la
la hemoragia- Este apósito se coloca de forma directa sobre el sitio
supervivencia fue de 4%.
de la hemorragia"
En el ca.so de hemorragia en lugares donde no se puede colocar
En tercer luga¡, la aplicación de presión dirccta a la hemonagia
un tomiquete, como en el tolso o el cuello, lo mzonable es utilizax
exsanguina.nte üene prioridad sobre Ia inse¡ción de las lfneas IV y la
agentes hemosá.ticos. A paxtir de la publicación de la octava edición
reaninación con líquidos. Sería un grave erro¡ entregar en la insta-
de PHTI-St Sopqrte ü¿td dz tmumn yrehos?¿t lo?rir, et Instituto de
lación receptora una víctim¿ de trar¡ma con los vend4ies correspon-
Investigación Quinrgica del Eiército de Estados Unidos recomienda
dientes y dos líneas IV insertadas y bien sqietas en su sitio, pero que
Combat Gauze como el producto de tercera genelarión preferido.
está muriendo debido a la hemorra$a de una heúda sobre la cual
Sin embargo, esto puede cambia¡ con el tiempo. Visite el sitio en
sólo se coloca¡on apósitos p¿x¿ trauna y no se aplicó presión directa"
intemet de PHTIS (phtls.org) pa¡a i¡formación más reciente.

Puntos de elevación y presión Opciones de dispositivos

Anteriormente, se ha puesto énfasis en la elevación de un¿ exhe. Ttadicionalmente, un torniquete se ideó a partir de un pañuelo
doblado con un ancho aproximado de l0 cm (4 pulgada.s) y eNuelto
midad y la compresión en r¡n punto de presión (proximal al sitio de
dos veces alrededor de la exhemidad, como el "molinete español".
la hemorragia) como los pasos intermedios para conftolax rura
Se amarra un nudo en el vendqie, se coloca una va¡illa de met¿l o
hemorragia. No se han publicado investigaciones acerca de si
elevar una extremidad que sangra disminuye l¿ hemorragia- Si un madera en la parte superior del nudo y se arnarra un segundo nudo.
La varilla se gira hasta detener la hemorragia y después se qja en
hueso en la exhem¡dad se fractu¡a, esta m¿niobra podría ser causa
potencial de que se convierta de una fractrüa cerrada a ulla abiert¿, su lugax.
Se deben eütax los tomiquetes con forma de banda y estrechos.
o provoca¡ aumento de hemorragia intema. Del mismo modo, no
Los tomiquetes más anchos, po¡ lo menos de 1.5 putgadas (4 cm),
se ha estudiado el uso de puntos de presión pa¡a el control de la
son m.ás encaces pa¡a controlar la hemorragia a una presión inferior
hemorragia Por lo tanto, en ausencia de datos convincentes, no
(Figura 915). Existe una relación inversa ent¡e el a¡rcho del tomi-
se pueden recomendar estas intervenciones en situaciones donde
quete y la p¡esión necesaxia paxa ocluir el flqjo aderial. Adenás, es
no se logra controla¡ la hemorragia mediante presión directa o un
más probable que una banda muy eshecha cause daño a las arterias
vend4e compresivo,
y los nervios superfciales.
Debido al interés de los milita¡es de Estados Unidos en r¡n tomi-
quete de uso fácil y eficaz (en especi¿l rmo que un soldado podría
Torniquetes
E)ücarse de ma¡reÉ na)ida con u¡ra mano de tener herido el otro
Si la hemorragia de una extremidad extema no se puede controlax brazo), se han desa¡¡ollado y comercializado muchos tomiquetes
con presión, la aplicación de un tomiquete es el siguiente paso comerciales. En un estudio de laboratorio, tres productos hrvieron
razonable pa.ra contener la hemoüagia. Ya no se recomienda el uso una efectiüdad de 100¿ en la oclusión del flqio s¿nguíneo axteri¿l
de torniquetes debido al riesgo de posibles complicaciones, que dista¡: el Tomiquete de aplicación en combate (GA-T, Ph¡ Durdngo),
incluyen daño a los nervios y los wsos sanguíneos y pérdida poten- el Tomiquete de emergencias milit¿res (EMI, DeIfr Medical
ci¿l de la exhemidad si se dqia demasiado tiempo el tomiquete.
No se ha comprobado ninguna de estas situaciones; de hecho. los
datos de las guenas de I¡a-k y Afga¡istán han demostrado justo Io
contrario.r3Ja Aunque hay un pequeño riesgo de que se puede sacri-
frcar tot¿l o parcialmente uJ¡a extremida4 dada la posibilidad de
elegi¡ enhe perder una extremidad y sah"a¡ la vida del paciente, la
Se puede ut¡lizar de forma alterna un mangu¡to de
decisión obvia es preserva¡ la vida. No se sabe que se hayan perdido
tensión arterial como un torniquete en caso de urgencia,
extremidades como consecuencia de la colocación de un tomi-
quete por pa¡te del ejército estadounidense. De hecho, los datos aunque el aire puede sal¡r del manguito y disminuir su
de la experiencia militar indican que los tomiquetes apücados de eficacia.
forma correcta podrían evitar de manera potencial 7 de 100 muertes
en combate.rt16
 GAPÍTULO 9 Shock egs

Inno\'¡liors) y el Tomiquete táctico de la tilena de operaciones on inglés) recomienda en la actualidad el uso rlel (l-A-T Lna vez
especiales (S()F-fl, Special Oper¿tions I'orce Taclical Toumiquet. nl¿i-s. csta reconrendación pucde canbi:Lr con el tiempo. y l¿¡"s últlmas
'lactical Nlcdic¿l SolutÍons) (FiSxra 9-16).r" De ellos, el comité sobre actualizaciones de la COT(l(la y PITTIS apareccrán en l¿ página \!eb
el cúdado tá( ti( o de caídas en combate ((\)TCCC, por sus sigli¡.s PIITLS (PHTLS.ory).

Sitio de a pl¡cación
fTn tomiquete se dcbo aplicar'.iusto de manem p¡oximal a l¿ heúda
hcmorrágica. Si un tomiquete no detienc pol conplcto la hemo-
ü¿gia, entonces sc dcbc apli(:a.r otro iunto al primero Al colocar
dos lomiquetes uno al lado del otro. la zona de compresión se
cLrp)ica y es más p(rb¿l)lc ot contr'ol exitoso dc la hcnrorIagi¿ Una
voz aplicado. el sitio de to¡niquete no debe ser cl¡bicño de manera
quc se pueda l'cr y control¿r l¿icil u a hemorragia rccurI(lnlc.

Opresión en la aplicación
Se debe aplica-r ün torniqucl.e lo más apretado u)sibh a fin de
bloque¿r'el flúo arteri¿rl y ocluir el putso distal. lhr dispositivo que
sólo oclüye el fl{o venoso de üla ertrenidad cn tcalidad ¿ument¿
la hc¡¡orragia de un¿ he da. Exjste una relación dimd¿ cntre la
c¿¡rtidad de prcsión requcúda para controla¡ la hellonagia y el
tamaño de la extrenridad. Por lo tanto, un tomi(lu(ltc t(lndrá que
scr coloc¿do con más fuerza en üra piema para lograr cl colltrol
dc la herüorragia que en un brazo. Si se ¿plica un tomiquete de
modo correcto y no se contlol¿ ()n é¡aito la hemonagia, se püede
usar un segundo toüriquete y coloca¡lo iusto proxin¡¿l ¿l primcro
I¿ adición de un segrudo tomiquete propol(iona compresión
adicioni¡.l y pol lo gencral cs cficaz para detcncr l¿ hamotragi¿ en
los casos en que un (lispositivo no sc¿ ¿decuado.

Lím ite de tiempo

I¡s tomiquetes arled¿ es se han utiliz¿do de fonn¿ scgum durante
un máximo dc 120 ¿ 150 nlinutos e quirófano silr causar daño
signiflcativo en ncñios o nnisaulos. Incluso cn ontomos subur
banos o nlrules. la mayoúa de los tiemp()s de traslado de los SllL
son mucho rnás corlos. Efi general, un tonliquote colocado en el
a¡rbicnte prehospitalalio dt'be pefi¡lanecer en su lug¿r h¿sta que
cl paciente llegue a la ¿tcnción dcfinitila en el hospital apropiado
más celcano. El uso por p¿¡1e dc los núlitares en Flst¿dos l'nidos
con peúodos de aplicación prolongados no ha nlostt¿do un dcle
Iiorc signiflcativo.'r Si sc ¡cquiere la aplicación de ttn torniquete, lo
más probablc cs quc cl p¿¡( io c nccesite una cirugía de urgencia
p¿ua (r)ntrolar la henrorrugia. Por tanto, lo idcal os (lt¡(! cl p¿(rientc
lk'gue a unas instalacioncs con capacidades qtlirúrgicas.
fultedonnente. con frccuencia se reconend¡b¿ ¡n(t¿u un tor'
niquete ca(la 10 a li nrinl¡tos ¿ fi¡r de pemritir d. ¡1ucvo el flqjo de
sargre en la extrenrida(l lesionada con l¿ i(lc¡ dc quc dicho flúo
a]'r¡dara a preseñ,¿¡ la extlenridad y e\itar la lutll)tll¿(ión poslc
úor Esta práctica sólo siñc para aumentar- Ia pé¡dida tle sangre
sostenida del paciente y no ayuda en nada a la extrcnlidad l na vez
aplicado, el torniquete deb('dljalse en su Iug¿r h¿Lsla {lu('y¿ no se¿
Itcccsado.
fln tomiquete puedo scl doloroso de fole¡¿r'para ur paciente
.(nNciente. y se debe tomal cn consider-aci(il el contlol del dolor
Figura 9-16 A. Torn quete CAI B. Torniquete EMT
si('rrpre que el paciente no tenga sif os de shock Cl¿¡-se lll o I\i I¿
c. Torniquete SOF-T
Firerrer P¿rres A y C. aorles a de Peter f Pon5, ¡/D. FA CtP P¿rte B, Corte5i¿ de
Figuür 9 17 proporcion¿ trn prolo(rolo de muestra p¿ra la aplicación
Delhl l"¡ed c¿ In¡oú¡i ons, .c dcl l.omiquete.
 236 SOPORTE VITAL DE TRAUIVlA PREHOSPIIALARIO, OCIAVA EDIC ÓN
Los torniquetes se deben utilizar, si no se puede o no
se logra controlar una hemorragia, con presión directa
o vendaje compresivo. Los pasos en la aplicación de un
torniquete son:
'1.
Aplique un torniquete, manguito de tensión arterial
o "molinete español" de fabrjcación comercial a la
extrem dad proximai a la herida sangrante.
2. Apriete el torniquete hasta que la hemorragia cese,
y después fielo.
3. Anote la hora de aplicación del torniquete en un
pedazo de cinta y fílela al torniquete. por ejemplo,
"TK 21:45" indica que el torniquete se aplicó a las
9:45 pm.
4. Deje el torniquete al descubierto para que el
srtlo pueda ser vtsto y superv¡sado en caso de
hemorragia recurrente. 5i la hemorragia continúa
después de la aplicación y de haber apretado el
torniquete inicialmente, puede aplicar un segundo
lorniqLete ju)to ¿r.to¿ del prrraero.
5. Consldere el control del dolor a menos que el
paciente se encuentre en Cl¿se lll o lV
6. Traslade al paciente, preferentemente, a un
centro con capacidad quirúrgica.
Agentes hemostáticos
La Food an(l l)rug Adirinist¡¿tiort (I.'DA) há aprob¿do un¿ selio)
(le agentes henrostáticos de (No lópico. Los agcntcs hemoslí'
ticos están diseñaclos par:r sol colocados on üna herida. mq¡r'¿r
Ia coagulacióll y p¡orto\_er- ol cont¡ol de la hcntorragia potcn(.i¿l-
mcnte ntortill que no se puede alotener. sólo (rl prcsión directá en
?ircas del ( ur.rlx) que no son susceptibles a la c(t(x:¿rci(jn de tol.ni
i Hemorragia interna
quete. Estos agentes por lo gcn(,ral \icnen cn alos fortna-s: (l) urrI
polvo que sc ü(-'fte sobre la hcrida y (2) una g¿Lsa iIltpregnada con elI
maleli¿l hcnroslál.i( o que se ¿plira dentro de la lle¡ida.
En las ¡rrillleüs gener-aciqres de agentcs hontostáticos se rcp(r:.
tab¡m con\ticncioDes asociadas con su uso. Algun{)s productosi
causahan ¡ elcciones de gencl¿tcian¡ dc c¿rl(n-, que ptovocaban qur)n¿r, '
dums significalivas cn los p¿cientes a quienes s('¿pli(.aba cl matc-.
ri¿.I. Sc d(j¿rr{nr dc recomendal los polvos gr¿nn¡li¡rcs, J,.a que solianL
lolar a l¿ ca¡a del p¡ovecdor d('atcnción ntédica cuando (_rslc losi
aplicaba. Adcmás. se realizaron csludios cn ¿urilnales que mostr'¡ronL
quc k)s pr-o(luclos gmm¡lales tenÍan el potemci¡l (lc ( aus¿r. é¡rbolos.
d:xrdo hlgal r la lb¡mación de coágulos sanguíncos cn los ht¡lar(,s (lol
sistenu circulatoio l{janos al sitio de la lesiótr. L¡Ls siguicntes gene-'
racionos dc cstos agentes hall cstirdo ¿ l¿¡.()r (l(' l¡na gasa impregnad¡
(:on {rl matcti¿rl activo.
Es i¡nport¿nte señalar qua cslos agentes rcquieren Ia colocaci(in
.lel vendajc hcnlostático de nl¿ür('¡a (lilect¿ elt la heljda. J no sók)
¿plic¿r cl al)ósito como una cubiorl¿ paxa la he¡id¿ ¿bieft¿r. -{detnás,
se debe aplicar rür nrínimode:l nlilnttos de presión clirecta en l¿zona
de la herida p¿ua Ia mayoÍa d(, los agentes disponibl('s. Al nenos
tur lábricartc olic(:ió reciente¡tcntc ltn producto hcl¡ostático que ¡o
rcquier.e la aplicación de presi.ir (lifc.l¿r despuós (l(' l¿r (olocación del
l)roducto en la heúda.
Al escribil ost¿Ls líneas, Combat Gauze emel producl.o ¡ccomen-
dado pax¿ sll uso po¡ el CoTO(lC (on base en investig¿ciones ¡ca]i-
zad¿rs por el laboratorio de investigación quirurgica dc la tr'lafina y cl
Ejército dc Eslr(los t'nidos.liDavcz nrás. esta reco¡lcndación puede
cambiar con cl tieNpo, y l¿s úllinlas aclualizacio¡rN de Ia CoTCCC y
I)llTLS apix.(.¡ r'fiur en la página $eb de PIITIS.
fin estudio que contp¿rra u¡r nítnert¡ do di\,crsos agentes
hertostáti(,os con l^ colocación dc gasa simple no dcmoslni dif(-
rcncia alguna on la pérdida dc s¿ngrc o l¿ supenivencia anim¿¡l
cnlrc los agenles hemostáticos y el m¿tedal de gilsa simple.r, llste
hallazgo sugi('Ir' d(' manera contlmdente que nrientras que cl agenle
hemostálico ayl¡(l¿r a la co¿gl¡la(,ión, es probable que el fack)r
p¡naxio par'¿ controlar la hetrctlagi¿ sea el rnismo \'{rndaje colo
cado dentro dc la herida con la ¿plicación de prcsión dirccla cn (,1
sitio de la helnon¿gia.
Control de hemorragia en uniones
L¡-s hcdd:r,s loc: iz¿d¿rs en l¿¡-s denominada-s zorus de urúón (icl
cuerpo. lugarcs en los que las cxlrellri<larles y la cabcza se unen ¿l
lrdr( () (ingl(., ¿xila, honlbro y cucllo), pueden dañar.los vaios s¿ulguí
neos v s¿¡grtu (lc ¡n:mcra proli¡sa. lln p¿uticul¿rr. l¿rs heddas de l¿Ls
er-tremid¿des inferiores caus¿rda^s po¡ arlefactos c\:ltosi\1)s implo\i
satlos (r\XI) a mcntrdo provoc¿n anlput¿ciones !'hclid¡Ls altas d()lni{,
no se puede coloc¿l u¡ tomiquclo. Fll CoTCC(l ha ¿rl)robado ün¿
scric dc (lispositi!1)s (liseñados p¿t¿ controlar la henron.agia de estc
liIX) de heridas. I,lstos dispositivos inchlyen Conrb¿rt Re¿dv Cl¿u¡p
(CRoC, Comtut XIc(li(:al Systcms ), .lünctional l)ncrgcncy Treatmcnl
'lbol (J.E.T..I.', \or1li Arneli.a llcscrK' Produd-s, Il,(r) y S,A.NI Jturc-
liot)al Torurriquet (SAtrl lledic¿rl Products). Algrülos (ie estos dispos!
tivos h¿m si(io cniiados porel qjórcito de ¡lst¿dos t.njdos pal¿ su uso
on zonas clc cor¡l)al.c. H¿r-st¿ ¿hola no se h¿ estu(li¿(lo ni deflnido l¿t
fin:¡.li(l¿rd y r¡tili(l¿(l de estos dispositivos en el entorrro civil.
Fln sitios de fr¡(tura taurbién se debe consicler¡I. la hemorragia
interrla. El m¿n(ljo b¡.usco dc un¿ crtremidad lcsionada no sólo
puede convcnir l¡na fi¿lcl.ur¿r < rrLa<l¿r cn cxpll(.st¿, sino también
:I¡mentar tle ¡t¿nera signilicativa la hernoüagia i¡lterna de los
extrernos dc krs hucsos. cl tcjirkr nuscular. adyaccnte o \,asos
d¿ñ¿dos. Tod,Ls las sospechas dc fi¡cturas (l(' l¿Ls cxll-cmida(les
dcben scl. innl(^ ilizad:rs en un esfilerzo p¿l.il ntinintizar la he¡¡o-
n¿rgia. Si el p¿r(,iente no tiere evi(lenci¿ de concliciones que pong¿m
en riesgo srL vicl¿r. puede decliciu I iempo a ert¿blillar' \.¿¡ia-s fiacfur¿Ls
de lirmr¿r individual. Sin embargo, si cn la e\,?luación prilruúa ideli
tifica condicioncs qLtc pongan cn ri('sg() la lid¿r (l('l pt(.icnte, ésle
debe ser' irx
o\ ilizi¡do iápid llente en Lür (üsposilivo apropindo,
conlo una t¿tbla larga o colchón dc vacio. qjar. con ello toda^s las
c¡frcmidadcs dc fbmra an¿tóntic^ y trasladat.lo ¿ ün centro Nédico.
Se ha demoslla(lo que los ¿ghltini¡nlcs p¡lvicl)s innr)\'iliz¿rn y apr.o-
xjman l¿s fi¡ctltr¿s dcl hucso (k la pcl\is, pero no sc han hc(.lt()
estudios para donloslra¡ c¿u¡ll)i{)s cn al r.'sull¿do si sc uliliza c¡) (.1
ánüito prchospil:rla.io.

Discapacidad
No hay intervenciones únicas, específfcas para el estado mental
a.ltelado en el paciente con shock. Si el cstado neurológico anormal
del paciente es resúltado de hiporia cerebEl así como de una
mala perfusión, los esfuerzos paxa conegb la hipoxia y restablecer
la perfusión a través del cuerpo deben tener por resultado un mejor
estado mental. Al evaluar el pronóstico de un paciente después de
un LCT, por lo genera.l la puntuación 'inicial" de la Escala Glasgow
de Coma (EGC) se considera la calificación establecida después de
la reanimación y el restablecimiento de la perñ¡sión cerebral
adecuada- La eva.luación de la puntuación EGC de rm paciente
estardo aú¡ en estado de shock puede resultax en un pronóstico
en extremo sombrÍo.
Exposición/ambiente
El mantenimiento de l¿ temperatura colporal del paciente dentro
de un rango normal es importante. La hipotermia se debe a la expo-
sición a ambientes más fríos por convección, conducción y ohos
medios físicos (véase el Capítulo 21, Tfauma ambiental I: calor y
frío) y Ia pérdida de la producción de ener$a en el metabolismo
anaeróbico. La mayor preocupación con respecto a la hipotermia es
su efecto sobre la coagulación de la san$e. A medida que el cuerpo
se enfrÍa, la coagulación se ve afect¿da. Además, la hipotermia
enpeora la coagulop¿tía" disfunción mioeá¡dic4 hiperpota.siemi4
vasoconstricción, así como otlos problemas que afect¿¡ de forma
negativa la oportujridad de sobreüda de un paciente.¿r Si bien las
b4jas tempe¡atu¡as preservan el tejido durante un tiempo corto, el
descenso de la temperatura debe ser muy rápida y muy bqia para
que se produzca la conseryación. No se ha demostrado la eflcacia de
dicho canbio nápido en el paciente en estado de shock después
de un tmrunatismo.
En el ámbito prehospitalaxio es diffcil aumenta¡ la temperatwa
central una vez que se ha desarollado la hipotermi4 por lo tanto, se
deben inicia¡ todas las medidas posibles en el cfilpo pa¡:r con¡ierllax
la temperahü:a normal del cuerpo. Una vez expuesio y examinado,
el paciente debe est¿r protegido del ambiente y mantener la tempe-
ratura corporal. Se retiü la ropa mojada, incluyendo la saturada de
sangre, porque ésta aumenta la pérdida de calor. Se cubre al paciente
con mantas calientes. hlede presentaxse la necesidad de calentax al
paciente colocando ma¡tas cerca de los respiraderos del calentador
en La arnbulancia en camino pa¡a atender la urgencia. Una alt€math'a
paxa las mantas consiste en cubdr al paciente con tramos de plástico,
como bolsas de basura pesadas y gmesas. Son económicas, fáciles de
a.lmacenar, desechables y encaces para retener el calor El oÍgeno
caliente, humidiffcado (si sc tiene), puede aludar a preservax el calor
del cuerpo, en particulax en los pacientes intubados.
Una vez examinado y en\uelto, el paciente en estado de shock
es trasladado en el compartimiento caliente de la ambuLancia desti-
nado par¿ los pa.ientes. L,o ideal es mantener dicho compartimiento
a 29 "C (85 'F) o más cua¡do se tmslada a un paciente herido en
forma grave. la tasa de pérdida de calor del paciente en un compax-
timiento frío es muy alta l¿s condiciones deben ser ideales para el
paciente, no pa¡a los proveedores de atención p¡ehospitalaxi4 ya que
el paciente es la persona más impot¿nte en cualquier wgenciit" Una
buena regla general es que si el proveedor de la atención prehospita-
la¡ia esá cómodo en el compa¡timiento del paciente, es dem¿siado
frío paxa el paciente.
cAPíTUto 9 Shock E¿37
Traslado del paciente
El trat¿miento eflcaz de un paciente en shock hemorrágico g.rave
requiere de un cin{ano con acceso a un qutófano y a sangre.
Debido a que ninguna de ellas esá disponible de mtina en el
entomo de hauma prehospit€laxio, es de suma importancia el tras-
lado rápido a r¡n cenho con capacidad para maneiar las lesiones del
paciente. Ttaslado rápido no significa el antiguo "ca¡gax y co[er"
sin tener en cuenta o haciendo caso omiso de las modalidades de
tratamiento que son importantes en el cuidado del paciente. Signi-
fica que el proveedor de atención prehospit¿laxia instituye con
rapidez medidas clave potenciales que pueden sa.lvax vidas, como
el m¿nejo de la vía aérea, soporte ventilatorio y el conúol de la
hemorragia. No se debe perder tiempo en una evaluación inade-
cuada o con maniobTa,s de ifunovilización innecesaxias. Al cuidar
de un paciente lesionado en estado cítico, se deben lleva¡ a c¿bo
muchas medidas, como calentar al paciente, iniciar una terapia IV
e incluso ¡e¡üza¡ la evaluación secundaxia durante el camino en la
arnbulancia.
Posición del paciente
En geneEl, el paciente de tra\una que está en estado de shock
debe ser transportado en posición supina e inmovilizado, según sea
necesario, en urr dispositivo apropiado, como una tabla laxga o un
colchón de vacío. Aun cuando el posicionaniento especial, como
la posición de Tlendelenburg (colocado en un plano inclinado con
los pies elevados por encima de la cabeza) o laposición de "shock"
(cabeza y torso en posición supin¿ con las piernas elevadas), se
uüliz¿ desde hace 150 años, no se ha demostrado su eficacia. I-¿
posición de Trendelenburg puede agrarar la función ventil¿toria ya
deteriorada al apücax el peso de los órganos abdominales sobre el
dia.fragna y aumentar la presión intmcraneal en pacientes con LCT.
Más import¿¡te aún, los pacientes con shock hipovolémico grave
ts
en general desarrollan una vasoconstricción máxima.22
Acceso vascular
Ruta intravenosa
En un paciente traumatizado con lesiones graves manifiestas o
sospecha de éstas, se obtiene un acceso por vÍa intravenosa paxa
que el proveedor de atención prehospitalaria pued¿ iniciar la
administración de líquidos, si correq)onde. Excepto en ci¡cuns-
tancias inusua.les, como un paciente sometido a la extracción de
un vehículo o de los proveedores de atención prehospitala¡ia a la
espera de la llegada de un heücóptero, el acceso Iv debe obtenerse
después de que el paciente ha sido colocado en la anbtiancia y se
ha iniciado el traslado al centro adecuado más ce¡cano. La obten-
ción del acceso IV no debe rehasar el envío del paciente herido de
forma grave al hospital.
Armque el volumen de rea¡imación de un paciente con tra\¡nB
en estado de shock üene un sentido empírico, las investigaciones no
han demostrado mejo¡es tasas de supervivencia de los pacientes con
trauma y lesiones críticas cuando se inicia la terapia de líquidos por
IV en el ánbito prehospitala¡io. De hecho, en un modelo fsiológico
comput¿xizado de la administrución prehospitalaia de líquidos IV se
observó que el líquido Meneflcia sólo cuando existcn tres condr-
ciones: ( l) el paciente está sa¡rgrando a una velocidad de 25 a 100 mU
minuto, (2) la velocidad de administración de líquidos IV es igual a
E3E¡ SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN

la r€locidad de la hemorragi4 y (3) el tiempo de tfaslado desde la

escena es mayor minutos.¿r Por lo tanto, nu A
a 30 ca se debe retl.esal
el trasldd,o d,e paci.ntes con trquma por ¡ni.c,iar Lc.s 1)Í&s N.
En un estudio se demostú que el uso de líquidos por ví¿ intrave-
nosa a.¡rtes de controlax la hemor¡agia no produce beneflcio al$uro.r;
$,
Desafoftunadarnente, no hay estudios que asignen al azax el uso de la
reanimación con líquidos en pacientes con hemor¡¿giia no cont¡o-
lada ?er"süs a la hemorragia cont¡olada. Todos los estudios que se
han realizado mezclan ambos tipos de pacientes. Hasta que se lleve a
cabo rm estudio así, el uso de estudios a¡ecdóticos y mixtos se¡rá la
base para la pnáctica recomendada.
En el caso de los pacientes en shock o con lesiones potencial- B
mente g¡aves, se deben inserta¡ uno o dos catéteres Me ca.librc
grande (calibre 14 o 16), cortos (l pulgada) por punción percu-
t¡ínea, según lo pemrita el tiempo. La velocidad de la administra-
ción de líquidos es direct¿nente proporciona.l a Ia cuarta potencia
del r¿dio del catéter e in'ersamente proporcional a su lon$tud
".?* i
(lo que signiffca que más líquido flui¡á con rapidez a través de un
catéter más corto de mayor diámet¡o que un catéter más laxgo de
menor diámetro). El sitio prefeúdo p¿xa el acceso percutáneo es
F¡gura 9-18 A. Agujas lO y pistola lO para inserción m¿ñlal (se
presentan var¡os t¿maños). 8. Conductor esternal lO
una vena del antebrazo. Los sitios altemos para el aaceso IV son
Fuenler lones ¿nd Br¿tlett Le¿rnLng. Folografia de D¿rren St¿hlman
las venas de la fosa antecubit¿I, la mano y el brazo superior (vena
cefiá.lica). Si en un niño no se logra el acceso percuL.áneo después de
dos intentos, se debe considerax la inserción de una línea intraósea.
Por 10 general, las vÍas venosas centrales (o venostomías) no se
r Soluciones W
consideran adecuadas para el acceso venoso en el ámbito prehospi-
r Volúmenes grandes de cristaloides
talario y rara vez se necesitan.
r LÍquido hipertónico
J Solución salina al 7%
J Solución salina al3%
Vía intraósea r Soluciones coloides
Otra a.ltemativa paxa el acceso vascula¡ en los adultos es la vía
¡ Hipotenso o líquidos restringidos
adminíshación de fquidos IV por vía intraósea no
int¡aósea.:d.2? l,a
r Sustitutos de sangre (sólo para et uso de
es un método nuevo y fue descúto en l94l por el doctor ü'alter investigación)
E. l,ee. Este método de acceso vascular se puede log¡ff de vaxias Cad¿ uno de estos productos tiene ventqias y desvcnt4tas.
fomas. Se puede establecer mediante Ia técnica del estemón.
utilizar¡do dispositivos de diseño adecuadoai,(p. ej., FASTI, fong
Medical Corpomtion). Asimismo, se pueden utiliza¡ dispositivos de Sangre
diseño especial, como Bone l4jection Gun ("BIc", WaisMed) y el Debido a su capacidad paxa transportar oxfgeno, la sangre o varios
EZIO fvidaca¡e Co¡p.), pa¡a establecer el acceso a tEvés de sitios productos de sa¡rgre siguen siendo el líquido de p¡eferencia par¿
en la tibia distal por arriba del tobillo, la tibia proximal, el fémur la reanimación de ün paciente en shock hemonágico g¡ave. La
distal, el húmero proximal o el estemón (aunque no se debe utilizax expericncia adquidda por los militaxes de Est¿dos Unidos como
un EZIO en el sitio est€mal) (Figur¿s 9-18 y {.L10).T Estas técnicas resultado de las guerras de Irak y Afganistán ha demoshado la
se utilizan por lo común en el ánbito p¡ehospit¿la¡io, aunque el imporlancia de la adminlstración de erit¡ocitos y plasma pa¡a
enfoque debe estar en el tra.slado rápido y no en la adminishación la supervivencia de los soldados heridos. Esta sangre "reconsti-
de líquidos IV En el c¡so de un Íaslado retardado o prolongado tuida" sustituye la capacidad pe¡dida de transport¿¡ oígeno, los
para la atención deflnitiva, el acceso vascul¿¡ intraóseo puede tener factores de coagulación y la.s proteínas necesarias para mantener
una firnción en los pacientes adultos con trauma. la presión oncótica a fln de eüta¡ la pérdida de líquido desde e1
sistema vascular. Desafortunadamente, es poco p¡áctico el uso de
la mayor parte de la sa¡gre en el iímbito prehospitalario ciül debido
Volumen para reanimación a problemas relacionados con su tipiflcación y a que sus subcom-
ponentes son perecederos si no se manüenen ¡efrigerados o conge-
Flxisten dos categorías gene¡ales de productos de reanimación
lados hasta el nomento de su uso.
con líquidos que se han utilizado en los últimos 50 años para el
manejo de pacientes de tmuma: la sangre y las solucio¡res I{oy en dí4 en vaxios países se utiliza plasmd Li,eftlizqdo e\ eI
M Estos
productos se pueden subdiüdi¡ de la siguiente m¡¡em: campo. El plasma liofilizado es plasma hununo que ha estado seco
mediante congelación. Tiene un tiempo de vida e.stable aproxi
I Sangxe mado de 2 años, no requiere refrige¡a.ión y debe se¡ ¡econstituida
. Paquete de eritrocitos (PRBC) antes de su uso. Pocos sistemas dc SMLI y SMIIH (SMU en helicóp-
r Sa¡gre completa t€ro) cn Estados L-nidos llel'an plasma líquido, y estin en marcha
! Sa¡gre completa reconstituida como productos de investigaciones par¿ evaluax el uso de plasma en el ámbito prehospi-
sangre t¿lario civil paxa la reanimación de pacientes con hauma-

Figura 9-19 A. Lugar de l¿ inserc ón esternal en el manubr o por debaio
de la horquilla esternal Observe que el d¡spositivo Ez-lO no se puede
utilizar en el sitio esternal. 8. S tio de nserción tibial distal por encim¿ del
tobil o C. slt o de nserclón t bial prox mal debajo de a rod la.
Soluciones ntravenosas
¡ Soluciones colo¡des sintét¡cos
Las soluciones ¿ltemas del volumen para reanimación se encuen-
tran en una de cuatro categoía-s: (l) cristaloides isotónicos, (2)
cristaloides hiJ)ertónicos, (3) coloidcs sintéücos (artificiales) y (4)
sustitutos de s¿ngre.
CAPÍTULO 9 Shock e39
5oluciones cristaloides isotónicas
Los cristaloides isotónicos son soluciones salinas equilibradas
compuestas de electroütos (las sustancias que se separan en
iones cargados cuando se disuelven en soluciones). Actúa¡ como
eflcaces expansores de volumen durante un periodo corto, pero
no poseen la capacidzrd de transporta¡ oxfgeno. Inmediatamente
después de la infusión, los cristaloides llenan el espacio vasculax
que se agotó por la pérdida de sangfe, y meiora¡ la preca¡ga y el
gasto c¿udiaco. La solución de Ringer ladato sigue siendo la solu-
ción crista.loide isotónica de preferencia pala el trataniento del
shock debido a que su composición es muy semeiante a la de los
electrolitos de plasma sa¡guíneo. Contiene cantidades específicas
de sodio, pot¿sio, calcio, cloruro c iones lact¿to. La soluciónsal¡na
normal (solución de cloruro de sodio ¿10.96 [NaCl]) sigue siendo
una altemativa aceptable, aunque puede oclú]f.r hitperalnremia (\r\
aumento nrarcado en el rúvel dc cloruro en sang¡e) con la reani-
mación masiva del volumen al administraj solución salina normal.
L¿s soluciones de dexhosa en agua (p. ej., D"tr) no son expan-
sores de volumen eflcaces y no tienen cabida en l¿ reanimación de
pacientes traumatizados. De hecho, la administmción de líquidos
que conticnen E ucosa sólo sin'e para aumentax el nivel de glucosa
en la sangrc dcl paciente, lo que después tiene un efecto diurético y
aumenta la pérdida de líquido por medio de los riñones.
Desajorturad¿unente, de 30 a 60 minutos después de la admi-
¡ústración de una solución cristaloide, sólo ahededo¡ de un cualto
a un tercio del volumen administr¿do permanece en el sistema car-
diovascular El resto se desplaza en el espacio intersticial porque
el agua y los elecholitos en la solución pueden c¡uza¡ de ma¡e¡a
libre las membran¿¡s capilaxes. El líquido pc¡dido se luelve edena
cn los tejidos blandos y órganos corporales. Este exceso de líquido
provoca dilicultades con la caxga y descarga de oígeno a los
eritrocitos.
De ser posible, los líquidos intr¿vcnosos se debcn c¿lentar
a¡tes de la infusión a aproximadarnente 39 'C (102 "F). La infusión
de grandes cantidades de líquidos IV a temperatum ambiente o fríos
contdbuye a la hipotermia y el aumento de la hemorra$a.
Soluciones cristaloides hipertónicas
Las soluciones cristaloides hipertónicas tienen concentraciones
sunamente altas de etectrolitos en comparación con el plasma
sturguíneo. El modelo expedmental de uso más común es la solu'
c¡ón salina h¡pertón¡ca, una solución de NaCl al 7.5y\ que es má-s
de ocho veces la concentración de NaCl en solución salin¿ normal.
Éste es un expa¡sor de plasma cficaz, en especial porque es una
infusión pequeña de 250 mL que con frecuencia produce el mismo
cfecto que de 2 a 3 ütros de solución de cristaloides isotónicos.'ill
tTn análisis de varios estudios (on la solución salina hipertónica
f¡acasó; sin emba¡go, demuesha la mejora de las tasas de supervi-
vencia en tomo al uso de cristaloides isotónicos.33 Esta solución no
está aprobada por la FDA para la atención de pacientes en Estados
[]nidos- l,as concentr¿cíones menores (del rango de 3.Oft han sido
aprobados pa¡a la atención al paciente y se ul.ilizan con frecuencia
en las unidades de cuidados inlcnsi\os.
Las proteína^s son moléculas grandes p¡oducidas por el cuerpo
y que están constituidas poruminoácidos con un sinnúmero de
fünciones. f,¿ albúnina" un tipo de proteína que se encuentra en
la sa¡g¡e, ayuda a m¿ütener el líquido en el espacio inhavascr¡lax.
E|4c¡ SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN
La administración inhavenosa de albúmina humana es costosa y
se ha asociado con la transmisión de enfermedades infecciosas,
como la hepatitis. Cuando se administla a un paciente en estado
de shock hemorrágico, las soluciones coloides sintéticos exhaen
líquido de los espacios inte¡sticiales e int¡acelulares hacia el
espacio intrav¡¡scula¡, y de este modo producen la expansión
del volunen sanguíneo. Al igual que con cristaloides, los expan-
sores del plasma coloida-l no transportan oxígeno.
Gelofusine es una solución de gel¿tina al 4% producida a p¿xtir
de proteína boün4 y se utiliza de manen incidental en Euopa
y Australia pa¡'a la rearümación con üquidos. Es moderadamente
costoso y conlleva un úesgo de ¡eacciones alérgicas Saves. Lrna
pequeña i¡i$ión de geloflFine produce la expansión del vohunen
intravasculax durante va¡ias horas.
El hetaalmidón y dextrano son coloides sinteticos creados
mediante la vinculación de numerosas moléculas de almidón (arnilo-
pectina) o de dextrosa h¿sta que su tamaño es s€mejante al de una
molécula de albúmina. Estas soluciones tanbién son moderada-
mente costosas en compaxación con cristaloides, y se han asociado
con reacciones alérgicas y al deteioro de la tipificación de la sangre.
Dos meta¿¡álisis recientes de la üteratura relacionada con el uso del
hetaalmidón han planteado la preocupación por el aumento de la
incidenci¿ de una lesión renal aguda y de la mo¡talidad relacionada
con la administm.ión de estos compuestos.ü 3r
El uso de cñstaloides en compar"¿ción con los coloides ha sido
moüvo de debate en el ma¡ejo de pacientes con tmuma.36 En un
estudio de casi 7000 pacientes ingresados en unidades de cuidados
intensivos no se observaxon dife¡encias en el resultado cuando los
pacientes fueron ¡eanimados con coloide (albrimina) en luga¡ de
solución salina normal.rT Un reciente meta¿¡áIisis lrace eco a este
hallazgo.s En un estudio presentado en una reunión de 2009 de la
Ameúcan Association for the Surgery of Ttauma (AAST) se identi-
ficó una mayor supervivencia con hextend que con la solución salina
norm¿l; sin emba¡go, se necesita rILás información antes de poder
recomendar su uso de manera rutinaria. Ilextend es una solución
coloidal que se ha utilizado en situaciones militares como e4ansor
de volumen. I,os beneficios son que es un paquete más pequeño y
ligero (aunque más costoso), se h?nspo¡ta con mas facüda¿ mejora
la perfr¡sión sin sobrecarga.r al pacientc con cristaloides, y paxece
se¡ eñcaz. Sin embaxgo, en un metaanáüsjs reciente se planteó la
pregunta sobre el posible aunento de la mortalidad por insuficiencia
rena.l aguda debido a este tipo de producto.st
Prácticamente no existen investigaciones que impliquen el uso
de estas soluciones de coloides sintéticos en el ámbito prehospita-
lario civil, y no existen datos de su uso en hospit¿l que muestren que
son superiores a las soluciones crista-loides. Estos productos no se
recomiendan pa¡a el manejo prehospitalario de shock.
Sustitutos de sangre
l¿ t¡ansfusiónde sa-¡rgre tiene vaxias limitaciones, así como cuali-
dades no deseadas, entre ellas la necesidad de agn¡par y la compa-
tibilidad cruzada, una üda útil corta, perecedera cuando no se
refriger4 un potencial de transmisión de enfermedades infecciosas,
y una escasez cad¿ vez mayor de unidades donadoras que limita su
uso en el contexto prehospitalario. Esto ha dado lugax a una intensa
investigación durante las últim¿s dos o tres décadas de sustitutos
de la sangre. El ejé¡cito de Estados Unidos ha desempeñado una
función centül en esta investigación debido a que se podría llevar
un sustituto de la sangre que no necesita refrigcración y no requiere
grupo de sargre a un soldado herido en el carnpo de batalla, y se
infrulde con rapidez para combatir el shock.
l¡'s petfluotoqrbonos (PFC) son compuestos sintéticos que
tienen alta solubilidad de oígeno. Estos materia.les inertes pueden
disolve¡ aproximadamente 50 veces m¡is oxígeno que el plasma
s¿¡guíneo. Los PFC no contienen hemoglobina ni p¡oteína; esUín
tota.lmente libres de materiales biológicos, lo que reduce en gran
medida la amenaza de agentes infecciosos que se encuentran en
ellos; y el oígeno es transpofiado mediarte la disolución de la
po¡ción de plasma Los PFC de púmera generación era¡r de uso
limitado debido a numerosos problemas, entre los que se incluye
una vida media co¡ta y la necesidad de una adminishación concu-
rrente de FiO, alto. Los PFC más nuevos tienen menos de estos
inconvenientes, pero su función como port¿dores de oigeno sigue
siendo indeterminada
La mayoúa de los transprtadores de orígeno bo,sdd,os en la
he,noglobina (TOBH) utilizan la misma molécula que tm¡sporta el
oígeno (hemoglobina) que se encuentra en los glóbulos htwta¡los,
bovinos o porcinos. ta principat diferencia enhe los TOBH y la
sangre humana es que la hemoglobina en los TOBH no está conte-
nida en una membrana celula¡. Esto elimina la necesidad de llevar a
cabo estudios de grupo y compatibilidad crrzada porque se elimina
el riesgo del anticuerpo de antígeno cuando se e¡trae La hemoglo-
bina de la céh¡la. Además, muchos de estos TOBH pueden alma-
cenarse durante laxgos periodos, lo que los hace la solución ideal
pa¡a los incidentes con gmn número de víctimas. Los primeros
prcblemas con soluciones transportadoEs de oxígeno basarlos en
la hemoglobina incluyen la toxicidad de l¿ hemoglobina. A la fecha
no se ha comprobado que dichas soluciones experimentales sean
seguras ni eficaces en los seres huma¡os.
Ca lentar líquidos ¡ntravenosos
Cu¿lquier líquido IV administrado a un paciente en estado de shock
debe estax caliente, no a tempemtura ambiente ni frío. La tempem-
tu¡a ideal para este tipo de üquidos es de 39 "C (102 'F). La mayo-
úa de las ambr¡lancias no tienen calentadores convencionales r¡ápi-
dos de líquidos, pero otros pasos pueden mantener los líquidos a
una temperahua adecuada. Un á¡ea de almacenamiento conve-
niente paxa los líquidos es en una c4ja en el compartimiento del
motor Envolver paquetes de calor alrededor de la bolsa también
puede calentar el lÍquido. t¿-s unidades que calientan líquidos,
disponibles en el comercio paxa la atención al paciente, ofrecen un
medio fácil y confiable paxa mantener los líquidos a la temperatum
correcta. Estas u¡idades son costosas pero se justifican en tÉs-
lados prolongados.
Manejo del volumen para reanimación
Como ya se señaló, existe una controve6ia significafiva en tomo
a la administmción prehospitala¡ia de líquidos a un paciente tmu-
matizado en estado de shock. Cua¡rdo se inhodqio por primera
vez el SopoÉe vital de tmuma prehospitalaxio (PHTT-S) en Est¿dos
Unidos, los proveedores de atención prehospitalaria adoptaron el
enfoque utilizado por los médicos y cirqja¡os de urgencias en la
mayoría de los hospitales y cenhos de trauma: adminishax una
solución de crista-loides IV hasta que los signos vitales regresen a

la normalidad (!o¡ lo general, pulso menor a 100 l¿tidovminuto y
tensión a¡terial sistólica mayor de 100 mm Hg). Si se infunde sun-
ciente solución crist¿loide par¿ restablecer la normalídad de los
signos ütales, se puede mejora¡ la perÍ,¡sión del paciente. En ese
momento los expertos creían que este tipo de intervención úpida
depuraria el ácido láctico y restablecería la producción de energía
en las células del cuerpo, y también que disminuiía el riesgo de
desa¡rolla-r shock i¡reversible e insuficiencia renal. Sin embaxgo,
ningún estudio de pacientes de hauma en el ¡ámbito prehospit¿lario
ha demoshado que la administración de líquidos intravenosos de
hecho reduzca las complicaciones y la posibüdad de muerte.
Una contribución impoÍa¡rte de PIITIS en las últimas dos
décadas ha sido la de establecer el camblo conceptual que, en el
paciente t¡aum¿tizado con lesiones críticas, ?¿o se dabe retmsor
el h'oslado nientras se colacan las kneas N U se infundz et líquida.
Estas acciones se pueden realiza¡ en la parte trasera de la arnbulr¡ci¿
en camino al cenho aprcpiado más cercano. El paciente traumati-
zado con lesiones cúticas que está en shock por lo general requiere
transfirsión de sangre y tula intervención quirurg¡ca pa¡a controlar
l¿ hemoragia intem4 ninguna de las cua.les s€ puede propo¡cionar
en c¿mpo.
Se ha demostrado en investigaciones, principalmente en
modelos experimentales de shock, que el volumen IV para ¡ea¡ima-
ción puede tener efectos secunda¡ios periudiciales cuando se admi-
nistm antes del control quin¡rgico de la fuente de la hemorragi¿ En
animales de experimentación, Ia hemorragia intema con frecuencia
continúa hasta que el animal está hipotenso, momento en el que
la hemonagia disminuye y por lo re$¡lar se forma un coágulo de
s gre (¡.¡o?¿bo) en el sitio de la lesión. En un sentido, esta hipo-
tensión protege, ya que se asocia con una disminución serera o
cese de la hemorragia intem¿ Cuando se administra¡on lÍquidos IV
¿gresivos a los animales en un intento por restablecer la perfusión
y la tensión arterial, se inició de nuevo la hemorragia interna y se
interrumpió el t¡ombo.
Además, las inñ$iones cristaloides pueden dilui.r los factores de
coagul¿ción. l-os animales paxa experimentación a menudo tenían
un peor result¿do en comparación con los a¡imales que recibieron
reanimación luego del control qürugico del sitio de la lesión.M En
un modelo animal semeja¡rte, se observó una meior supervivencia
con la "reanimación hipotensora", en la cual la tensión a¡terial se
mantuvo bqi¿ de ma¡rem deüberada hasta que se controló la hemc
raagi4 y después se llevó a cabo la reanimación.{ra
Es evidente que estos estudios tienen implicaciones poten-
ciales sobre la reanimación con ]iquidos en el ámbito prehospita-
lario. En teoía, el volumen de reanimación agrcsiva podúa devolve¡
la norma.lidad a la tensión arterial. A su vez, esto puede desalojar
los coágulos sanguíneos iormados en los sitios de hemorragia en
la cavidad peritoneal o en otlo lugar, y puede origina¡ una nueva
hemorragia que no se pueda cont¡olar hasta que el paciente llega a
quirófano. Por ot¡o lado, la retención de líquido Me un paciente
en estado de shock p¡ofundo sólo conduce a una mayor hipoxia
tisular y falla en la producción de ener$a. En un estudio clínico
ú¡ico realizado en un ambiente prehospitala¡io urbano se demoshó
un peor resultado en los pacientes con trauma que recibieron solu-
ciones cristaloides antes de conholar la hemorr¿8ia lntema (tasa
de supervivencia de 62% frente a 709ó en el gupo de tratarniento
diferido).!' Los ha azgos de este estudio único no se han duplicado
en otros sistem¿s prehospit¿larios, y no se pueden generalizar a
CAPíTULO 9 ShOCK ?41
sistemas rurales de SMU. En una encuesta de cirqianos de tral¡m4
menos de 4% opto por un enfoque que involuc¡ó la retención de
líquidos IV a partir de un paciente en estado de shock Clase III. En
promedio, dos de cada tres cin\ia¡os tecomiend¿n que un paciente
en estas condiciones se mantenga en un estado relativamente hipc
tenso durante el tr¿slado.¡¡
El volumen de rcanimación prehospitala¡io se debe adaptax
a la situación clínica, como se describe en el siguiente análisis
(Figua 9-20).
Hemorragia no controlada
En el caso de pacientes con sospecha de hemorragia interna en
tórax, abdomen o retropeútoneo (p€lüs), se debe adminisha¡
sufciente solución crist¿loide IV pa¡a mantener la tensión a¡terial
slstólica en un rango de 80 a 90 rnm Hg, lo que p¡oporcionará un
TAM de 60 a 65 mm Hg. Este nivel de tensión arterial debe martener
una perfusión ¿rdecuada paxa los riñones con menos riesgo de
empeommiento de la hemorragia intema- No se debe administrar
un bolo de líquido porque esto puede "dispara¡" el ¡ango objetivo de
la tensión arterial, lo que provocaría una hemoragia intratorácic4
intra¿bdominal o retroperitonea.l rccurente.
La ñlosoffa actual de la administración restringida de crista-
loides en el ámbito p¡ehospit¿la.rio y dulüte la atención hospitala.da
inicial se denomina de diferentes forrnas, incluyendo hipotensión
permisiv4 reanimación hipotensora y reanimación "equilibrada", lo
que significa que debe alcanzaxse rm equilibúo entre la cantidad de
líquido administrudo y el grado de elevación de la tensión axterial.
Una vez que el paciente lega al hospit¿I, se continúa con la admi-
nishación de lÍquidos de plasma y sangre (relación l:l) hasta
controlar la hemorragi¿ En la mayoúa de los cenhos de trauma se
devuelve la tensión axteñal a los valo¡es normales con Ia adminis-
üación de una transft¡5ión continua l:1 fulasma a sangre) con crista-
loides reshingidos.
Lesiones en el s¡stema nervioso central
La hipotensión se ha asociado con un aumento de la mortalidad en
el entomo del LCT. Los pacientes con determinadas condiciones
(p. ej., LCT) parecen obtener benetrcio de una reanimación miís
intensa con [quidos.s Ias guías publicadas por la Brain Tfauma
Foundation recomiendan que se mantenga la te¡rsión axterial sisto-
lica por axriba de 90 mm Hg en pacientes con sospecha de LCT$ Las
guías por consenso que se centran en el manqio de l¿ lesión medular
aguda recomiendan no solo evita¡ la hipotensión (tensión arterial
sistoüca menor a 90 mm Hg), sino t¿mbién el mantenimiento de un
TAM de por lo menos 85 a 90 mm Hg con Ia esperanza de meioEr
la pefusión de la médul¿ espinal. Paxa logra.r este objeüvo, tal vez
sea necesaxio u¡ fuexte volumen de reanimación, lo que aumenta el
riesgo de sang¡ado recur¡ente de lesiones intemas asociadas.Í
Hemorragia controlada
l-os p¿cientes con hemormgia extema signiffcativa ya controlada
pueden ser tratados con una eshategia de volunen de reanimación
más intens4 siempre que el proveedor de atención prehospita-
Iaxia no tenga razones pa¡a sospechar de lesiones intrato¡ácicas,
intraabdominales o ¡etroperitoneales asociadas. Ejemplos de estas
lesiones incluyen una laceración grande en el cuero cabelludo o
una herida en una extremidad que involucren lasos san¡¡ríneos
?42 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO. OCTAVA EDICIÓN

llane¡o do volumen de t€an¡mac¡ón

f Hemonag¡a no clntroladar -l
Ii
YY
éio"r Clase
Shock C1"." I, o ll,, Shock ctas
Clas€ lll o lV
li
YY
+
Líquido lV a una lltular el líquido lV para mantener la
veloc¡dad PVP2 TAS 80-90 mm Hg
OAM 60-65 mm Hg)

Sosp€cha ds les¡ón del SNC

I
Y
'Iitular el liqu¡do lV
I

¡, ¡g1onae1a coltroradaa i
,YY.t.'-
1

Shock Clase I jshockClasell, lllolV

I - -'-r l

YY
Líquido lV a una
velocidad PVPz

'Iitular líqu¡do lV '

'--l
V
i Mant€ner la TAS 80-90 mm H9
: OAM 60-65 mm Hg)

r Sospecha de h€morrag¡a ¡ntratorácica, intraabdominal o retroperitoneal

z PVP mantener
= ab¡erta la vena (alrededor de 30 mL,4t)
J Considerar un TAM
85-90 mm Hg para una lesión en la médula espinal
4 Hemorrag¡a
ef€rna controlada c;i após¡to de pres¡ón, agente
_ homostático tópico o tom¡quet€
" Soluc¡ón cr¡staloide cal¡ente ('l 02 'F, d€ s€r posible)
b Bespuesta rápida los signos vitales regr€san a la normal¡dad
/ HR < 120/min;TAS= > 90 mm Hg en adulto
ó Respuesta pasajera
= ¡n¡c¡almente mejoran los s¡gnos vitales,
dosoués ss det€r¡oran
e R€spuesta mínima
o nula = cln pocos o nulos camb¡os €n los
A s¡onos vitalos

f¡gura 9-20 A. Algor¡tmo para controlar elvolumen de rean¡mac¡ón.

 CAPITULO 9 Shock 243,

Algorltmo para sl maneio de Ehock

¿Ev¡dencia de shock?

explorac¡ón primar¡a

t
Iniciar
' el traslado
I

Y
Terap¡a lV como
se ¡nd¡ca

Notas:
1SE puede colocar un torn¡quets fabricado, manguito de tens¡ón arterial o pañoleta justo d€ manera
proxima al sit¡o de hemorragia y aprEtar hasta que dsje de sangrar. El t¡empo de apl¡cac¡ón se
marca en el tom¡quet€.
2La evaluac¡ón de la pertusión incluye pres€nc¡a, cal¡dad y ub¡cac¡ón d€ los pulsos: color de la piel,
t€mperalura y humedad;y tiempo de llenado cap¡lar.
3véase las ¡nd¡caciones para €l algoritmo de inmov¡l¡zación de la columna (p. 300).

4lniciar en el trayecto dos catóteres de cal¡br€ grand€ (calibre 14 o 16). Véass el algoritmo del Control
de volum€n de reanimaaián (p.242),

F¡gura 9-20 B. Algoritmo para el manejo de shock.

e44 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO. OCTAVA EDICIÓN
importa¡rtes, pero con la hemorragia controlada mediante un
apósito de presión o tomiquete. Los pacientes adultos que perte-
necen a esta categoría y prcsent¿¡r u¡r shock Clase Il, III o Meben
recibir un bolo inicial úpido de I a 2 lit¡os de solución cristaloide
caliente, de preferencia Ringer lactato. I-os pacientes pediátricos
deben recibir un bolo de 20 mukg de solución cristaloide caliente.
Como se señaló a¡tes, esto siempre debe ocurfir duÉ¡te el traslado
a las instalaciones adecu¿das más cercanas. Se deben controlar los
signos vitales, incluyendo el pulso y las tasas de ventilación. así
como la tensión arterial paxa evaluax la respuesta del paciente a la
terapia inicial de lÍquidos. En la mayoía de los entomos urbanos, el
paciente será ent¡egado en la instalación recepto¡a antes de que se
conrplete el bolo inicial.
El bolo inicial provoca tres respuest¿s posiblesi
L l¿espuesto nípid¿. Los signos vit¿les lrrelven a la no¡ma-
üdad y se mantienen. Esto por lo regular indica que el
paciente lla perdido menos de 209ó del volumen de sangre y
que la hemorragia se ha detenido.
2, Respupstn transitaría. I-os signos ütales inicialmente
mejo¡an (dirminuyc el pulso y aumenta la tensión arte.
rial); sin emba¡go, durante la ree-!"luación, estos pacientes
muestran deterioro con signos de shock recunentes.
Asimlsmo, dichos pacientes por lo comú¡ han perdido de
20 a 40% de su !'olumen de sangrc.
3. Relipuesta mínír¿o o nu¿¿. Estos pacientes prácticamente
no muest¡an cambios en los sEnos de shock proñmdo
después de r¡n bolo de I a 2 litros.
Los pacientes que tienen una Iespuesta r.ápida son ca¡rdidatos
a un volumen de rea¡tmación continuo, hasta que los signos vitales
regresan a la norma.lidad y se rcsuelven todos los indicadores clínicos
de shock. I-os pacientes que caen en los gmpos de respuesta transi-
toria o mínintsin respuesta tienen una hemoüa€Éa continua que de
ma¡eru probable es intenu- Estos pacientes se manejan mejor en
un estado de hipotensión relativa y el líquido IV debe ser titulado a
la tensión a¡leria.l sistolica en el l?ngo de 80 a m mm Hg (TAM de 60
a 65 nun Hg).
Acido tranexámico
Una terapia que paxece ser una promesa significativa e¡ el manejo
del paciente traumatizado es la administración de un medicamento
llamado dcido LranerLimico (ATX). El ATX es un anrílogo del
arninoácido lisina y se ha utilizado durante muchas décadas para
disminuir la hemorragia en pacientes ginecológicas con hemor¡agia
uterina gra!'e, pacientes sometidos a cirugía ca¡diaca y ortopédica,
y hemomicos a quienes se les practican hatamientos dent¿les,
Cuando se activ¿ la cascada de la coagulación (véase la ¡'igura 9-6)
para forma¡ un coágulo de san¡ge como resultado de una lesión, se
inicia el proceso de descomposición de d.icho coágulo satuuíneo.
El ATX interfie¡e en ese p¡oceso de descomposición paxa mantener
y estabiliza.¡ el coágulo ¡ecién formado
Se han realizado dos estudios que demuestEn que el ATX
puede mejorar la mortalidad del paciente con traruna.$re En el
primer estudio, denominado CRASH-z y que ha sido realizado en
40 países, se evaluó el ATX en los pacientes adultos con hauma que
tenían o poüían tener una hemoragia significativa.$ Con et ATX se
obtuvo una disminución estadísticamente signincativa en el riesgo
de muerte en el gn¡po que lo recibió al ser apücado en un periodo de
3horas desde el momento de Ia lesión. Si se aplica 3 horas después
de la lesión, el riesgo de muerte aumenta" Dn el segundo estudio se
compara¡on los soldados heridos que recibieron ATX con aquellos
a quienes no se les administró.{'0 El estudio moshó de nuevo una
disminución significativa en el riesgo de muerte y la necesidad de
una tnnsfusión masiva después de tener una lesión en los soldados
que recibie¡on AIX,
Es imporla¡rte tener en cuenta que estos dos eshrdios se reali,
zaxon en países y en condiciones que son muy diferentes de los
sistemas de reE)uesta nífridos de los SMU ubanos de pafses como
Estados Unidos. No se ha determinado arin si la administr¿ción de
ATX en dichos países tendrá el mismo beneficio demostn¡do en los
resultados desoués de un trauma-
Tnanspontación
pFolongada
Durante la tra¡rsportación prolqngada de un paciente con trauma
en estado de shock es importa¡te mantener la perfusión de tos
órganos ütales. Se debe optimizar el manejo de la vía aérea antes de
un t¡aslado largo, y la intubación endotraquea.l se realiza si existe
alguna duda en lo relativo a la permeabilidad de las vías aéreas. Se
p¡oporciona apoyo ventilatoúo para asegurar que las ventilaciones
sean de un volumen y velocidad razonables para evitar poner en
peügro a un paciente con perft¡sión ya disminuida- Se puede moni-
torea¡ de manera continua la oximetúa de pulso. La capnografia
proporciona información acerca de la posición del tubo endotla-
queal, asÍ como del estado de perfusión del paciente. Una dismi-
nución marcada de ETCq indica desplazamiento de la vía aérea o
que el paciente ha experimentado una bqia significativa de la pertr-
sión. En estos casos, se descomprime un neumotóra-x de tensión
sospechoso o el equipo se ma¡rtiene aI alcance po¡ si el paciente
desa¡¡olla hipotensión.
La presión directa manu¿ü no es recomendable du¡ante un
traslado laxgo, por lo que una hemorfagia extema signilicativa
debe controlarse con apósitos dc prcsión. Si estos esfuerzos fallan,
se debe aplicax un tomiquete. Ouando se aplica éste, y se estim¿
que el tiempo de traslado sea mayor a 4 horas, debe intentarse
quitax el tomiquete después de que se ha trat¿do de forma esfor-
zada controlax la hemorragia local. El tomiquete debe anoja¡se de
ma¡rera lenta mienhas se observa el apósito en busca de signos
de hemorragia. Si no sangra de nuevo, se deja el tomiquete total-
mente flojo, pe¡o no se retim en caso de una hemorragia recurrente-
No debe intent¿.Ne la conversión de u¡ torniquete a un ¿pósito en
las siguientes situaciones: (1) presencia de shock Clase l o ry (2)
a¡nputación completa, (3) incapacidad de obsen'ax al paciente en
caso de la recu¡rencia de la hemomgia, y (4) tomiquete aplicado
más de 6 horas.to El control de la hemoragia intema debe ser opti-
mizado aplicando férulas a todas l¿s fractuas.
l¿s técnicas para mantener la temper¡¡tu¡a corporal normal,
como se ha desc¡ito, son aún m¡ás importantes en el ciso de tiempo
de transport¿ción prolongada. Ade.más de wl compa¡timiento calen-
tado para el paciente, se debe cubrir a éste con m¿ntas o materiales
que conserven el c¿üor corpora.l; incluso las bolsas de basura de
 CAPÍTULO 9 Shock 245

plástico gandes aludan a prevenir la pérdida de calor. los líquidos
int¡avenosos deben calentarse a.ntes de ser administrados.
En circunstancias de transportación prolongad4 el acceso
vascular pa¡a la administración de líquidos puede ser cúüco, por
lo que se deben establecer dos líneas Iv de calibre grande. Pa¡a
niños y adultos, la inlposibüdad de obtener acceso venoso percu
L'áneo vascular puede requerir el uso de una vía intraósea" como ya
se describió. En el caso de pacientes en quiencs se sospecha hemG
rragia en curso, se debe mantener la tensión arterial sistóüca en el
int€rvalo de 80 a 90 Írm Hg o TAM de 610 a 65 mm Hg, con lo que por
lo genera-l puede continuarse con la perfusión de los órga¡os vitales
y con menos riesgo de provoca.r una nue hemorragia intema l,os
pacientes con sospecha de LCT o lesiones de la médula espina.l deben
tener una tensión arleri¿l sistólica por arriba de 90 a 100 mm Hg.
Se deben reevaluar con frecuencia los signos vit¿les pa¡a
cont¡olax la respuesta a la reanimación. Lo siguiente debe ser docu-
mentado a intervalos en serie: fTecuencia respimtoúa, frecuencia
del pulso, tensión arterial, color y temperatum de la piel, llenado
capilar, puntuación de EGC, SpO, y DTCO, (si se tiene).
A pesar de que por lo regr¡la¡ no se requiere la inserción de
un catéter urinado en circmstancias de t¡aslado nápido, ügilax el
gasto urina¡io es una práctica impoúante que puede arudax a guia.r
las decisiones de un trat¿miento adicional de líquidos durante la
t¡ansportación prolongada- Si los protocolos locales Io permiten, se
debe considerar la inserción de un catéter uúnario paxa conholax la
producción de odna. l,a p¡oducción adecuada de odna es del mngo
de 0.5 ml&g/hora en adultos, I ml/kg/hora en pacientes pediátricos,
y 2 ml-/kg/hora en lactantes menores de 1 año. [a producción de
orina menor que estas cantidades puede ser un indicador cLave de
que el paciente requiere mayor infusión de volumen.
Si el tiempo y los protocolos locales lo permiten, durante la
tnnsportación prolongada debe considera¡se la colocación de una
sonda nasogástrica en todos los pacientes intubados, a melos que
se sospeche la existencia de Aactu¡as en el tercio medio facial del
paciente. Si se confrma lo anterior, debe consideraxse la coloca-
ción de un catéter orogást¡ico. La distensión gástrica puede causar
hipotensión y arritmias inexplicables, en especial en los niños. la
colocación de una sonda nasogiástrica u orogástrica también puede
disminuir el riesgo de vómiro y aspúación.
Dura¡rte un¿ tmnsportación plolongada, la evaluación de la
situación y la respuesta clínica del paciente a la reanimación son
fundamentales para determinar el resultado. Existen informes alen-
tadores que apoyan el uso del sopote vital de trauma y t¡aslado
(Lsllfi, Integrated Medicol Sustems) pa.ra el seguimiento de los
pacientes con lesiones cític¿s durante el traslado. Esta ca¡ra de
transporte, que contiene todo el equipo de vigilancia para una unidad
de cuidados intensivos móvil, ha moshado resultados p¡ometedores
en los mütares pa¡a el transporte de los pacientes con lesiones cí-
ticas, así como en la trunsferencia de pacientes con lesiones cíticas
en la práctica civi1.60 I¿s desvent4jas de la utilización de dichos
dispositivos son el costo y el peso. Si logra¡¡ supera¡se estos obstá-
culos, podía haber urla aplicación más amplia de estos dispositivos
cua.¡rdo el traslado del paciente trarnatizado con lesiones críti-
cas es prolongado.

El shock provoca un estado de hipoperfr|sión generaliz¿¡da, que causa hipoxia celular, metabolismo a¡racróbico.
pérdida de la producción de energí4 acidosis láctic¿, hipotemia y la muerte si no se trata de ma¡em adecuada
I En el paciente con haum4 la hemorragia es la causa de shock más común.
¡ l,a atención a.l pacient€ en estado de shock, o que puede entrar en shock comienza con una ela.luación apropiada
y completa dcl paciente con un antecedente del evento y un estudio visual ¡ripido en busca de signos evidentes de
shock y pérdida de sangre.
El objeti!'o principa.l del hata¡niento es identificar la fuente probable de la hemorragia y, de ser posible, tmt¿¡la
de forma específica En el contexto prehospitalaxio, este enfoque es miís eficaz cuando la fuente de hemorragia
es crtema. La hemorragia intema se puede tratar de rnaJrera de.finitiva sólo en el entomo del hospital, por lo que es
ñmda¡nental el baslado r4)ido del paciente al hospital ap¡opiado.
Una hemorragia extema se debe controlax con presión di¡ecta" y aplic¿x a conünuación un apósito compresivo. Si
esto es ineficaz, se puede aplicar un tomiquete en la extlemidad proximal al sitio de la hemonagia- En el to¡so se
puede utilizi un agcnte hemostático topi, o.
En algunos casos se pueden corregir de maneru temporal las fuentes no hemorrágicas de shock en el paciente con
tral.ulla (p. ej., neumotóEx a tensión).
Todos los pacientes traumatizados en est¿do de shock, además de mantener r.rna oxigenación adecu¿d4 requieren
de rescate rápido y traslado expedito a una institución de atención deflnitiva donde se pueda identiñcax y tmtax de
modo específico la causa del shock.
No se debe retrasax el tr¿.slado por medidas como el acceso IV y volumen de infusión. Estas intervenciones deben
hacerse en la ambula¡cia durante el tm¡rsporle.
Se debe evita¡ la infusión demasiado agresiva de líquidos pa¡a minimiiár aún más la hemoragia y fomración de
edema en pacientes con shock hemonágico después de un t¡aumatismo.
 e46 SOPORTE V TAL DE TRAUI\¡A PREHOSP]TAIARIO, OCTAVA EDICION

5u compañero y usted son envi¿dos a atender a un hombre de 23 años que fue agredido. A su llegada, usted encuentra al paciente sentado en
el suelo con señales de angustia moderada. Afirma que acababa de retirar un poco de d nero de un cajefo automático y regresaba a su coche
cuando fue asaltado por dos hombres, quienes lo golpearon y patearon. Refiere do or en las costillas inferiores izquierdas, abdomen superior
izquierdo y la mandibula.
La fev sión física del paciente revela color pálido de la prel, una contusión en el lado zquierdo de la mandíbula y dolor a la palpación sobre las
costillas infenores zquierdas y en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. 5us s gnos vit¿les 5on pulso de 1 12 latidolminuto, tensión alrerial
de 100/64 mm Hg y frecuenc a respiratoria de 22 resplrac¡oneyminuto y regular. Los ruidos respiratorios están presentes de forma bilateral Usted
lo transfiere a a ambulancia para preparar su tr¿slado al hospital.

r ¿Qué lesiones espera ver después de este ataque?

I ¿Córno rnanejaría estas lesiones en campo?
r Está a 15 m nutos de d stancia del centro de trauma rnás cercano. ¿Cómo ¿fecta esto sus planes de manejo?

I
Usted reconoce que este pac¡ente presenta signos de hipovo emia (aumento de ia frecuencia c¿rdiaca, drsminucrón de la tensión atrerial y
¿umento de ia frecuencia resprrator a) Usted es1á preo(upado por a posibrl d¿ci de un¿ es ón en el b¿zo de este paciente. Lo tr¿nsfiere de lnme-
d ato a la ¿mbu anc a y dd nstrucciones a su cornp¿ñero para comenzar el tras ado ¿ centro de trauma más cercano.
En el camrno, e ¿plica oxigeno e n cra una línea lV de calrbre grande, dando en este punto só o liqu do en c¿ntidades minrmas. Usted avisa
al centro de trautna de sus hallazqo5 y preocupaciones y que está en cam no. E pac ente es trds adado sin problemas sin cambios en su condic ón
nl en los signos v tales.

Flefenenc¡as 10. \\tJk(,r

derice
Sl']. ( l,itl\' S. IIiggi[s ]l
rr(l nLüllr¡l pressurf in
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r(rlLlcing g¡r)i¡ t)url(1urc sile corr-
I Gross Sl). t\ Stjst¡:)| ú ,\ti4()r: l\tthahtt¡. 1. 1)¡ ¡rltost¡(, I)licari(nrs litl()\1 ing cof()nan alliti(,t)l¿Lllt rurcl .(n1)nttl) si.c¡Li plac.
ntrr1l".ttt.. uItl ()tt ittiL. l'hiLr(lell)h|lr. P1: lll¡nch¡r'(l i xl l,(,¡: Ix,nr.,/,r1 J.\11,I Hír'l l(l()l:?ijl{;l;.
1S;1r. 11. Sin()rr.\. B:rluug¡rner ll. ( l¡fk li .t al. \li ru¿l \r'rsüsnl(\'hani(.rl
2 Th¡l .\P Sht\.li: ,\ I'htt\¡.l.tt¡t Il sls loj litt!1)jtr t ( hi( ¿r¡¡o, ll,: ( c¡n\]] ( ssi(xl ll)f f¡rtor¡l ¡r'iery h('rnosril\is afief {'¡r(lir( ( ilthct('r
1¡¿rrl!nk lleriL(rl P'n,llshelsr l ! r; 1 iz¡ion lr, ./ I / t/ ail/? lÍrlls:7::llJl'j
;i \11'( lfli¡rld R\. Shif{,s (;T. Barl('r ( fi. ft :rl. B¿LltLlr(.d sall soiuti(i s t2 l.chnrüür ¡,(l llfrttir l,¡||gr Sl, f orris Sl. nrudourized (1)|lrJ)xrisr)ll
ir ih( 1rc¡rurfrl ol herr(,nlx{r( sho(-k ./.1 ll1. llrt;i:1{l{l:$lo. of hrr¡roslrsis 1o( hnj(lLr('s ¿11()1iI\ ¡si\ e ( rr(lio\ rs( Lüar fro(.e(lu'r's
1. I)u(lr(.srx,.Ii IILurrJll\\iürl(1.(tiil.llt\if\oI(. rrtnrl)l(rr11fensfr1 .\tji lltttt.l lirlr1':l3S:1 I lS
slotlsslraleAii,siIla]ttrrurcle\.el l 1r¿rulllil(1,lrtal wcre r\'e\\nxrgirf I.l Ilorjkl(I A(, S|l,r's]a J,\, tslar'l(l¡)üm(j LII ct al. Irrehl)strilrLl toLu'
lhcLLslrill:r'als:'./7)7//,ii r 20()Silj5ll ):l;l 2ttj:¡lis( ussi,rnji0 2;S lrirlr{ l rsf in ( \\,ratir)f If:r(li Irforl.)Ilr: { lli'( l (rn hfmorfhrgc .r)ll
; IIol,,r l).IB..l.nl.rnsiI lllr.{ llcl¡l.l)u rage(.()|rf(,lresus(il:¡ti(rr rrol ar(l o1r('ol¡rs. J 7ia¿,rr l0{lS:lj-l(l):SlS S:l;
c]úe( ll\ ¡dr|r's,jing thf c¿fh (1)rLgul(rt,¡r(h\ of lfr rnl¿. ./ i¡,./1l//llr lir'agh ,ll.'.ir. \\'irll(iÉ Il, lt¡er l)(;, ('l al. l\ ¡ctjcal rs(' of i'rrrL rgcnc\
J1l0;:lill i J::ilr; :lla) l()rrriri(tLrcts rir sr()J) lt{\'ding ir ru¡rjof liutb tt¡I r¿1../-/Lrlür2¿.
ii. 'lixL\ in Srri'nce llrsi(rI :i( rcncc (luores lr\ B¿Ifoll \\itlirirrr l0{)S:1 j 1( lt:-s,lS-5;0.
'lhrnirs(,f Xi l\in lrht):iit¡xi¿r\ins(.irollLlil]\chrll l,r)rd,K(lrinLor'(l t:) L]t.ll¡nr\ RI'l 'llrc .¿üs¡.s (rl ¡li:r1h if (\ \'ellIi(,nal Lind \\'ar-
(Juc¡¡lrnrs.hlrf. ai sult¡clo el ill) {le s, tnirullxl ¡lr'llrl:i iruf: irrtrh.riti,,rs fof (onrl)ar |rrsualt¡ cale fes|rr(ü 11;l -l-¡rrl
;. Ii(r'',n) []. Rie{trirLrlk,r Ii. \ikf¡f(tiru ll, (l :tI..\l1( ¡lpun(1rrre ( los l1l8li L llrr;ar
irrg rk\iccs tufrl)l{1e(1 \\ilhsl¿Lrrrl¡r'dnr¡|lLral(1)rrt,rrssiol¡t1er-(1 ' lú l\l¿lrI\ lil-. llol(t)1nL -Jlj. Bakcr 1l\1. r,t ;rl. I-nilfd Slar(s Ar¡\
diar (':Lrh{rtrriz¡1ionr s\rre rrri( rf\ir.\\ :ur{l relir ¡n:rl\\is ./-{1,1 1 R¡ngeN rrr -s()rlilhar arr irl¡hsis r)f coml)iü ( asLrirlti( s on ¡n urhun
i0l){i1t l::l'l(1. batileli( |1. -/ frtl ¡r,¡¡(. :{)01)i.111:;)I;
s Ircl)..lJIl. ItLr(!ll(r(l LLrricli(l.el al Eln(,rÍfnc\ \.nlilalr)f\ nr¿lt¿rg(. li \\¡ltLrs l.l. \1rl,r\ RL I sc ofl¡,||mirlucrs on rhe l)nrll('fit,I¡l ¡ c.nr
nrollr in hcnrorrlr¿iti(' \r;(t's: r.l(.lrenlirl {)r (lolrir .ltral:'./ 7;?¡lr,d. s('rrsus l)¡nel rfJ)()li. ¡/¡I ,II.d ]ttt).-t:lil:i1l).
xl0ll:Ir;1:lrl-lS. Kr xgli .ll¡.L: Lillrel UL. .lon{,s ,l-\, ct al. l!rlllc c.rsualtT survi\ ¡1 $,illr
{r Irel)el'l.l Rot)r¡)lo l.ll I.¡¡\i(! Iil, TlLf (l,jnnie rll ( llil.ts ()i \enrrll¡ {'rner{, n(': rourniqrrel rs(, ¡o sl(Jp lrnrl) l,i{\\lnr! J fnt n¡ \ltrl
iion (lrlrrnglo\! i)lood llr)n sl¡l( s. ( r,1 t )1,¡)t ( r¡/ ( i¡t lll(l¡.11:lll :011ill:.-)ll0 ;1.r;.

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€¿48 SOPORTE VITAL DE TRAUIVA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN

Principio: establecer un sitio de acceso vascular para líquidos y medicamentos cuando

no se puede obtener un acceso lV tradicional-
Esta técnica se puede realizar en pacientes adultos y pediátricos, utilizando una variedad de dispositivos comercialmente drspon bles.

Reúna el equ¡po, que debe ¡nclu¡r aguja de

infus¡ón intraósea, jeringa llena con al menos 5 mL
de solución salina estéril. antiséptico, l¡quido lV y
tubos, y cinta. Asegure elaislamiento adecuado
de sustancia corporal (ASU). Coloque al páciente
en posic¡ón supina.
La ooción del sitio de ¡nserción ouede ser la
tibia anterior, en n¡ños o adultos, o el esternón,
que se utiliza sólo en adultos. Para la inserción ti-
bial en pacientes adultos, el s¡tio de ¡nserción se
encuentra en la tibia d¡stal anteromedial. En el
caso de pacientes pediátricos, el s¡tio de inserción
es la tibia proximal anteromedial y justo debajo
de la tuberosidad tibial. El proveedor de atenc¡ón
prehospit¿lari¿ identifica el lugar de la inserción y
los puntos de referencia. 5i la tib¡a es el lugar de la
inserción, la extremidad infer¡or es estabilizada por
otro proveedor de atención prehosp¡talaria. Limpie
el área del sit¡o de ¡nserción con un antiséptico.

Con el taladro y la aguja en un ángulo de 90 Cuando sienta falta de resistencia contra l¿

grados. y habiendo seleccionado el hueso, active aguja, libere el gat¡llo del taladro. Mientras
el taladro e inserte l¿ aguja girator¡a a través de sostiene la aguja, retire el tal¿dro de l¿ ¿guja.
la p¡ely dentro de la corteza del hueso. Se sentirá
un "chasquido" al entrar en la corteza del hueso.
 CAPITULO 9 Shock E¿49

Acceso vaaclulan intnaóEléGl rconrtnuactónr

Suelte y retire eltrocar desde el centro de la Conecte la jeringa con soiución salina al centro
aguja. de la aguja. Tire hacia atrás ligeramente con
el émbolo de la jeringa, en busca de líquido
de la cavidad de la médula para mezclar con
la solución salina. Las punciones "secas"
son comunes.

Después inyecte 5 mL de la solución sal¡na,

sin dej¿r de observar para detectar signos de
infiltración. 5i no hay signos de infiltración, retire
la jeringa del centro de la aguja, coloque el tubo
lV y establezca la velocidad de flujo. Asegure la
aguja y el tubo de intravenosa.
 Él50 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCIAVA EDICION

Aplicación de tonniquete
E n estas fotos se presenta el torn q uete Con]bat Appl catron Tourniquet (C -A-T). 5e puede ut izar cualq u er torniquete aprob¿do Tenga

en cuent¿, que en las fotos el proveedor no llev¿ gu¿ntes porque está demostrando la autoap cación del torn quete C-A-T a su prop a
extremidad. Siempre se debe usar PPE adecuado dur¿nte ¿ evaluacrón y e tratamiento de un paciente.

Autoaplicación de C-A-T a una extremidad superior

-ryn\\
É

:
;

Inserte la extremidad herida a través del bucle de .lale y apriete la banda autoadhesiva, y sujete de
la banda autoadhesiva. manera firme sobre la misma.

Adhiera l¿ banda alrededor del brazo. No

adhier¿ la banda más allá de la pinza.
-

t
 CAPÍTULO 9 ShOCK 851

Aplicación de tonniquGltG! rconrínuac,iónr

Grre ¿ varil ¿ de mo inete hdst¿ que l¿ Bloquee la varilla en su lugar con el c[p de
hemorr¿gi¿ se detenga (por o general, no más rarol nete.
de tres q ros de 180 gr¿dos)

Adh er¿ la band¿ sobre la vari i¿ de mo inete. Asegure La varilla y la b¿nd¿ con a b¿nd¿ de
Dórd ó, F.t.o-1 d rdó peq-end> Co.tr, .e mo inete. SLrjete a banda, trre con fuerza,
con la adhes ón de a b¿nd¿ alrededor de l¿ y adhiera a] g¿ncho opuesto en e c|p de
exlrer¡ roa o molinete
E5E! SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICiÓN

Apficación de toFn¡quGtüe rconürnuaciónr

Autoaplicación de C-A-T en una extremidad inferior

Pase la banda de autoadhesión a través de la Pase la band¿ a través de la ranura fuera de la

ranura en el interior de la hebilla del adaptador hebilla del adaptador de fricción, que fijará la
de fricción. banda en su lugar.

Tire de l¿ banda autoadhesiva, apriete, y sujete Gire la varill¿ de molinete hasta detener Ia
con fuerza sobre la misma. hemorragia (por lo general, no más de tres
vueltas de 180 grados).
 GAPÍTULO 9 Shock e53

Aplicación de üonniquGtt€ roonunuáctóñ,

Bloquee la varilla en su lugar con el clip de Fije la varilla con la banda de molinete. Sujete
molinete. la banda, tire con fuerza, adhiera al gancho
opuesto en el clip de molinete.
254 SOPORTE VITAL DE TRAUI\,1A PREHOSPITALARIO. OCTAVA EDICIÓN

Golocación de apóeiüo lremostático üópico

o gasa simple sn la henida
a

Exoonoa la herida. Retire con cuidado el exceso de sangre del

@ sitio de la herida al mismo tiempo que intenta
preservar cualquier coágulo formado. Localice
la fuente de la hemorragia activo en la herida (a
menudo en la b¿se de la her¡da).

Retire el apósito seleccionado de su empaque y Aplique presión directa sobre la herida y el

coloque bien el apósito completo dentro de la apósito durante un mínimo de 3 minutos o hasta
herida, directamente sobre el punto más activo que la hemorragia se ha detenido.
de hemorragia.
 CAP|TULO 9 Shock e55

Eoloeación de apósito hernosüático tópico

o gasa sirnple en la h€nida icon¿inuaa;tónr
a
Evalúe de nuevo para asegurarse que se ha
detenrdo ¡a hemorragia. De ser neces¿rio
controlar la hemorragia continua, tape de
nuevo la herida o inserte un segundo apósito
en l¿ herida sr neces'ta controlar la hemorragra
continua.5¡ la hemorragia está controlada, deje
e¡ apósito en su lugar y aplique un vendaje de
compresión alrededor de la herida para asegurar
el vendaje.

a
E5€¡ SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICION

Apóeito da pnesión usando un vendaie de

tFalrn'¡a isnaelí
Principio: proporcionar una presión circunferencial mecánica y un apósito a una
herida abierta de una extremidad con hemorraqia no controlada.

nseOurese Oe que el ASU sea el correcto y coloque el apósito sobre la herida.

@

Envuelva la venda elástica alrededor de la easar et vendaje elástico a través de la barra.

extremidad al menos una vez. @
 CAPíTULo 9 shock 257

Apósito de presión usando un vendaie de

tFau]l1a israelí tcon¿tnuac;íónr

Envuelva el vendale con fuerz¿ alrededor de Contrnúe envolviendo el vendaje alrededor de la

la extremidad herida en la dirección opuesta, extremto¿o.
y aplique suficiente presión para controlar la
hemorragia.

aseOure et extremo distal del vendaje para mantener la presión constante ¿ fin de controlar l¿ hemonagia.
@
r Relacionar la cinemática del traumatismo con la
posibilidad de lesión cerebral traumática (LCT).
¡ Incorporar el reconoctmiento de las
manifestaciones f isiopatoló9icas y los datos
históricos significativos de l¿ LCT en la evaluación
del paciente traumatizado para formular una
impresión de campo.
¡ Formular un plan de intervención de campo para
tiempos cortos y prolongados de traslado de los
I Comparar la fisiopatología, el manejo y las
consecuencias potenciales de tipos específrcos de
LCT primaria y lesión cerebral secundaria.
r ldentificar los criterios para las decisiones
de atención en lo que respecta al modo de
transporte, el nivel de atención prehospitalari¿
y los recursos hospitalarios necesarios para el
manejo adecuado del paciente con LCT.
r Anal¡zar el papel de la hiperventilác¡én en el