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CAPiTULO

3Ei1

Traurna torcico

/T
Desrezas paFa traurnatismo toncico

rcontinuec,inr

La piel sobre el sitro se estira entre los dedos


de la mano no dominante. La aguja y la leringa
se colocan sobre la prte superior de la costilla.

Una vez que la aguja entra en la cavidad


torcica, el a re se escapar en la leringa y
aguja no debe avanzar rns.

5 El catter se deja en su lugr y se extre la


guj, teniendo cuiddo de no torcerlo. Mientrs
se reti. l dgu;a, se debe escuchr un rafag
de i'e desde el crrJcho del (dreler. 5 |-o
escapa aire, se debe dejar e catter en su lugar
pa.a rnd car que se nlenf des( o'npres on

Despus de que se retira la aguja, se fija el


catter en su lugar con cinta dhesiv. Una vez
'r1o ste, se uscLlI el torax para r o'nptobar
sr hay un aumento de los ruidos respiratorios.
El paciente es mon toreado y transpoarado
a una instalacin decuada. El proveedor de
atencin prehospitalaria no t ene por qu perder

torcrca con agula.

la

el tiernpo en la aplicacin de una vlvula de


r solo.entrdo. -l vez spa necesor o repel'

descompresin con aguja si el catter se ocluye


con un cogulo de 5ngre y aparece de nuevo el
neurnotrx a tensrn.

Analizr los dtos de evalucrn de l escen


para determinar el nivel de sospecha de trauma
abdominal.
Reconocer los hallazgos de la exploracin fsica
que indiquen hemorragia intraabdominal.
Correlacionar los sgnos externos de lesn
abdominal con la posibilidad de daos a rganos
abdomnales especf icos.

Entender las decisiones apropiadas de manejo


en campo para los pcientes con sospecha
de trauma abdominal, incluyendo aquellos
lesionados con objetos empalados, o que
evidencian evisceracin y trauma genital externo.

Correlacionar los cambios anatmrcos y


fisiolgicos asociados con la fisiopatologa del
embarazo y el tratmiento del trauma.
Analizar los efectos del trauma materno en el

CAPTULo

13

Trauma

bdominal

363

Acode a una obra en construcctn porque un paciente de sexo masculino de veintitantos aos se cay 3 horas antes y ahor se quela de dolor
abdominal creciente. Afrrma que tropez con un pedazo de madera en el lugar, cay y se golpe la parte baja izquierda del trax y el abdomen
con mdera apilada. El paciente denota dolor moderado sobre su cja torcica inferior izquierda cuando respira profundamente, y se queja d
una leve dificultad para respirar. Sus compaeros de lrabjo deseaban solicitar ayuda cuando el joven se cay, pro l dijo que los sfntomas no
eran tan severos y les pidi que esperaran. Afrma que la intensidad del malestar ha ido en aumento y que ahora se siente mareado y dbil.
Usted encuentra al paciente senlado en el suelo y con malestar visible. Se sostene el lado izqurerdo inferior del trax y la parte superor del
Momen. Muestra una va area permeable. frecuenci respratoria de 28 respiracionevmnuto, frecuencia cardiaca de 124 latidolminuto y
tensin anerial de 94158 milmetros de mercurio (mm Hg). Su piei est plid y diaforetica. Lo recuesta, y en la exploracin fsica el paciente
manfiesta dolor a la palpacin en las costillas inferiores izquierdas, sin crepitacin sea evidente. El abdomen est distendido y blando a la palpacin, pero el individuo siente dolor y se cubre voluntariamente el cuadrante superior izqujerdo. No hay presenci de equimosis externa o enfisema
subcutneo.

I
a
r

Cules son las posibles lesiones del pacente?


cules son las prioridades para su atencin?
Los sgnos indican presenca de peritonitis?

cilcuatorio. l,a c\'idad abdomrl se encuentla rol rlcbajo clel


{lilignlar ss linilas cslirl ('{trslilrli(los por l l)ar{\l lll('tir)r
(lel abclolrlen. los huesos (le l pehis. la cohutn r'etltbr-al los
nlllsculos dcl abdomen I los flancos. La ca\idad ab(lonlinal se
l)aciente con tlaunra. l)cl)i(lo a las lnilariones
de la c\,alua( i(irr I)rchospila.lrria, las \,idilllas con sosp('(h (le
lesi(j lxl(nllirul se mnejan nrejor (rrl el {rst(lo r'pido a l| lrrs
talacin pr(4)i(la nis cercan.
I'or lo g('ncral. l [ruefte ]lrenrflrr por tln ttauma ab(lolninl
sc\'cto ('s ( {}ls('( (lcn( ia dc unaptirlirla trt:r-si\ (la srrlgl-e causa(lr [Dl
rma lesin pen{:Lr':urle o cliecLa. En ciulquiei paciente c()l] shock
ineliplic{bl(' (lcsprris dc tcner unr lcsi(irl linDiiti(:a en cl ironc{) (lcl

cucryo se dcbc asunlir que tiene una hcnlorragia inllaaltdonrinl


hasta qlc sc (lonrl('slr-c l{) (r)nlr-ad(). llsl{) llinl{) sk) se loglt (dr
estuclios (le (lirgllstico apropiados en el lrosrital. L.ls lesi(Dcs qlrc
no sc d('tcclinl inicihuente en hgado.l)io. colon. intestino dclgili),
estmlgo {) I)iincrcils pu(i(lcn gencrr ( {rnl)licciorrcs y l ntlerle. Lit
ausenci de sigrLos y srtomas locales llo exclrrye laposibiJitlad tlc rur
truum bdonliniI, ya quc a rrcnudo t(la tiopo cn desarrollrsf t
es eqx(ihncnrc difcil de identificar {-n cl pcicnte culo ni\,('l ri('
conciencra s(' \ (' altfrkr por t'L akrrltol. l;rs rh og:s o una lesiu cerebral lmuuliili( (LCT). La consiclel.a(in (le la ciemtica aulcnt:l cl
ndice de s()slx\'lr dcl pr-o\re{rdor (lc lclci(ir prohospifalali alctl
a un lx)siblc lralnl abdominal l- hcmon-gia irtmbdolnial. Nr) ('s
necesari() l)rc(x1q)alsc l)or localiz cl gril(l() ex(1o de este tx[lli
la pr'i(,r'i(l(l {'s i(lontilicl li posii)ili(la(l {le lesi()nes y tratu k)s
hallazgos ( lli('(Js.

Anatorna
El ab(l(nlrcr c()ntiene

losp

ncil)ales (irgxnos (le los sjstelas digcs

tivo. en(lo(rilo .'- LuogedtLl. y los plir( il)krs vasos clcl sislcnlil

(livirk' ojr dos rogionos s()llr'(' l brsc dc su l-clacin cot cllrrTilrrlarr.


rlre (1ble nlu.hos (le los rgrnos del abdomen. La cavdad perto
neal (la "\,eldadera' cd\,i(la(i irbdolllind) contiene el bio. hgado,
biliar, cst(irn?lgo. po]cioncs dcl intcstino gluoso (colon
lransvclso y sigmoi.lc). la Drvofa d.l intostino dclSa(lo (ln ill( ipal
nlente el ye]'ruro y el leo)y los rgrlos replodu(tores lenrerrtos
(ritoro.v olarios) (Figura l:i l). El espacio retroperitoneal cs un
:ilr'r llbicada en la ca\'ill(l l)(l()nrinrrl dclrs (lclIx'l il{)tt(\}: r(rrlliellc
I()s r-iionos, ur'tcrcs- \ rn ('\'a inferior'. ort alxl()llririrl. llil( r'eas.
ll nla-'ol pae del duodeno. cl colon ascendete y des(endente )'el
racto (!'igrua 1J 2). La \(ljig y los rganos r_eprodudotcs ttlalsculinos (pene, testculos y pr'sl1a) sc cn(!(-'nlran b1io d('l ( \'i(ld

vosdrlL

peritonerl.

tln porcin dcl alxlol(xr y(c cn la l)tc inli' ()r rlol trx
la fomu abovecludr rlel di:r-|t agtq que pelmite u los (jt g:los

(lebido

i(l(xniniles supedores subir ir l zona interior dcl 1(irx. llsta palto


supcrio &rl ahdomen. a vccas conocida cono t?tit lr)tfiaoab(lo
, i,?r1. cst prot.'gida ?rl Ilt'r\tc J' lo laryo de los flan(1)s ln )r lLs costi
llirs. y en l pate posleior por-l colura \eflebri]. l regin

lor'crLbdoltllrrl conticlc al hg:rdo. r_cscula biliar'. bazo l)acs


antcriorcs dcl cstn1ago, al igral que los lbulos inll'jorcs posre

ri{r'( s (lc los pulrtu)li<'s, sclraratlos l)or el dialtnglrlt. l)('l)i(lo I su


ul)i(l(irin, lLs nrisruas li('zs que fuactur_rn ls (()stillas Dtleden
lesionar los pulniones, lgdo o b^zo subyacentes.
L relacin de eslos rilganos bdomin:rlcs con l l)arto irJcrior
(k. l1 ca\id^d torcica cnibi con el ciclo respintorio. Dn L csl)i
filcin pi( o. la clipula dcl diliagm teldado se elo\' al rlivcl (l(l
( ur'to espacio intercostl (ni\,('l del pezn eti cl hotrttrn'). pro
lr)r1 idrndo mator pr(fcc('i(il los i)rganos ab(lonlirales (le la cqja

36r

SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIN

Diaragma

Bazo
Hgado
Flexura heptica
Flexufa
esplnica

Colon ascendente

Yeyuno

eo
Regin de la
vlvula leocecal

Colon
descendente
Colon sigmoide

Cego
Apndce
vermforme

Recto

Figra 13-1 Cuando se lesionan, los rganos dentro de la cavidad peritoneal con frecuencia producen pertonitis. stos incluyen rganos
slidos (bazo e hfgado), rganos huecos del tracto gastrointestinal (estmago, intestino delgado y colon) y los rganos reproductivos.

torcica- Por el contario, en la inspiracin pico, Ia cpda del


diafugma contrado s posiciona en el sexto espacio intercostal; los
punones innados casi llenan el torax y empqian en gran medida
estos rgaos abdominales por deb4io de la c4ja torcica- Por tanto,
los rganos lesionados por trauma penetrante en la regin toracoab-

dominal pueden difedr dependiendo de la fase de respiracin del


paciente al momento en que ocure la lesin (Figur 13-3).
I pa.rte ms inferior del abdomen est protegido por todos
lados por la pels. Est rea contiene el recto, una porcin del
intestino delgado (en especial cuando el paciente est en posicin

vertical), la vejiga y, en la mqjer, los rganos reproductivos. Una

ombligo [Figura 1]5). Es important conocer los puntos de rcferencia anatmicos debido a la alta correlacin de la ubicacin de los
rganos con la respuesta al dolor. El cuaante superior derecho
incluye el hgado y la vesfcula bilia4 el cuadrante superior izquierdo contiene el bazo y el estmago, y los cuadrantes inferior derecho
e infedor izquierdo albergan principalmente el intestino, los uteres
distles y, en las mqieres, los ovaxios. Existe una porcin del tracto
intestinal en 106 cuafo cuadantes. La vejiga y el tero en las mqjeres
se encuentra.n en La lnea media enhe los cuadrantes inferiores.

hemorragia retroperitoneal asociada con una fractura de la pelvis


es una preocupacin importnte en esta porcin de la cadad

Fisiopatologa

a.bdominal.
El abdomen entre la c4ja torcica y la pelvis slo est protegido
por los mscrlos abdominales y otlos tejidos blandos anterioes y
laterles. En la regin po6eor, las vrtebras lumbares, los gruesos
y fuertes msculos po?urpi"Js y psoos situados a lo laxgo de la
colunna vertebral proporcionan proteccin adicionat (Flgura f}4).
Paa los propsitos de evaluacin del paciente, la superffcie del
abdomen s dide en cuatro cuadrantes, Esta estructua se forma
hazando dos lneas: un en el centro de la punta del xifoides hasta la
snfisis del pubis, y otra perpendiculax a esta lnea medi a nivel del

Ia disin de los rganos abdominales en los grupos hueco, sdo y


!sculax (vso sangulneo) a''uda a e),Tcax las manifesta-ciones de
una lesin en estss estructuras. Cuando sta se presenta" los rganos

slidos (hgado, bazo)

y los vasos

sanguneos (aot" vena cava)

sangra, mientras que los rganos hueco6 (intestino, vescula biliar,

vejiga) derarnan su contenido principalmente en lia cvidad peritD


neal o en el espacio retoperitoneal, auque tambin sangran, pero a
menudo no tan rpidamente como los rganos slidos. I. prdida de
sange en la cavidad abdominal, independientemente de su origen,
contribuye 4 o puede constituir lia causa principal del desarrollo de

cAPfTULo

13

Trauma

abdominal 3Ce'

Esfago

Dialregma
vgna cava Inferlor
Glndula

Glndula
suprarenal derecha

suprarronal zqusrda
Rin lzquierdo

Rin derecho

Pnc16ag

Veslcula bilar

Artarla y vena
mgs9ntrica supsrior

Flexura hptca
Conducto bliar

abdomnal

Duodsno

Colon descandente

Colon ascendent
Vena cava nlerior

Af|6fla illaca axtrna


Vena illaca extsma

13-2 El abdomen se dvide en dos espacios: cavidad peritoneal y espacio retroperitoneal. Este ltimo incluye la parte del abdomen detrs del
pertoneo. Debdo a que los rganos retropertoneales no estn dentro de la cavidad peritoneal, la lesin de estas estructuras por lo general no produce
pertonitis; sn embargo, una lesn de los grandes vasos sangulneos y los rganos sldos puede producir hemorragia rpda y masiva.
Figura

Inhalacin

Espiracn

Diafragma

Figura l3-3 Relacin de lgs rganos abdomnales en eltrax en diferentes fases de la respiracin en un paciente con herida de arma blanca.
A. Espracin. B. Inhalacin.

3CC

SOPORTE VITAL DE IRAUIVA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIN

la vejiga no desencadena peritonitjs tan pronto como s lo hace el


material derramado del intestino. Del mismo modo, como Ia sangre
tanbin caxece de cidos, enzimas d8estivas y bacterias, en la
cadad petoneal no ocasiona peritonitis durante vadas homs. El
sangrdo de la lesin intestinal por lo comlin es menor, a menos que
se daen los grandes vasos sanguneos en el mzsetutorio

(Iospkegtes

de tejido peritoneal que unen el intestino con la paxed posterior de la

Flin

izqulfdo Pncreas

l4sculos
paravenEbrates

134

Fgura
Esta se.cin transversal de la cavidad abdominal permite
preciar la posicin de los rganos en la dreccn anteroposterior

Caja
torcaca

Reborde
costal

Proceso

xifoides

Higado
Vescula bliar

Cuadrante

superlor defecho
Colon

Cuadranle
inferlor dacho

Figura

l3-5

Estmago

Cuadrante

superior lzquierdo
Intestino delgado

Cuadranle
Inleror zqusrdo

Al igualqLle con cualquier parte del cuerpo, cunto mejor

sea la descripcin del dolo sensibilidad, vigilancia y otros signos, ms


preciso ser el diagnstico. El sistema ms comn de idenlificacin divide
el abdomen en cuatro cuadrantes: superior izquierdo, superior derecho,
nferior zquierdo e inferior derecho.

un shock hemorrgico. La libemcin de cidos, enzimas digestivas


y/o bacterias del tmcto gastrointestinal en la cadad peritoneal
ocasiona peritontis (ifmacin del peritoneo o del revestimiento
de la cadad abdominal) y sepss (infeccin sistmic) si no se identifica y trata a tiempo con intervencin quinirgica Debido a que la
orina y la bilis por lo general son estriles (carecen de bactedrs) y no
contienen enzimas digestivas, la perforacin de la vescula biliax o de

cadad abdominal).
Is lesiones en el abdomen pueden ser causadas por truulntismo penehante o contuso. El primero, producido por una herida de
bala o de arma blanca, es ms fcilnente visible que el segundo.
Mltiples ganos pueden daase como consecuencia de un traumatismo penetrante, ms comnmente con heridas de bala que con
axma blanc4 dada la alta energfa asociada con la lesin tipo "misil" y
la energa relatiEmente bqja y la duacin limitada de la mayora de
los objetos utilizados paxa apualax a ua pe$ona" La visualizacin
mental de la hayectoria potencial del objeto penetrante, como una
bala o la hoja de un cuchillo, aluda a identificar los posibles rganos
intemos lesionados.
El diafoagma se extiende de forma superior al cuarto espacio
intercostal anterior, el sexto espacio intercostal lateral y el octvo
espacio intercosta.l posterior durante la espiracin mxima (vase la
Figua 13-3). l,os pacientes que tienen una lesin penetrante en el
trx debqjo de estas ubicaciones aatmics tambin pueden ser
vctimas de una lesin abdominal. Las heridas penetrantes de los
costados y glteos tmbin suelen involucrax rganos de la cadad
abdominal. A veces estas lesiones penebates causan hemorragia de
un vaso impoftante o de rganos slidos y la perforacin de un
segmento del intestino, el rgano lesionado con rs ftecuencia en
un traumatismo de esta ndole.
Is lesiones de traumatismo contuso a menudo son mis dificiles de identifica que las causadas por un traumatismo penetante.
Este dao a los rganos abdominates es resultado de una com-

presin o de la accin de fuenas cortntes. En las lesones de


(ompresin, los gaos del abdomen se aplasta entre objetos
slidos, como ene el volante y la colunna vertebral. Las fuerzas
cortantes, a su vez, rompen los garos slidos o los vasos sanguneos en la cavidad debido a las fueras de desgarre ejercidas contra
sus ligamentos de soporte. El hgado y el bazo pueden cortse y
sangrr con facdad, y la prdida de sangre ocrne a gran velocidad.
El aumento de l presin intEabdominal producida por la compresin rompe el diafragma, y hce que los rganos abdominales se
muevar hacia ariba en la cavidad pleural (vase los Captulos 5,
Cinemtica del traum4 y 12, 'Ilaurna torcico), El contenido intmab
dominal forzado en la cadad torcica llega a comprometer la
expansin pulmonax afectando ls firnciones respiratoria y cadiaca
(Figur f34). Aunque ahora se cree que la ruptura de cada medio del
dia'agma se produce de forma equittiva" la, del hzndio.fmgrna
izquierdo (mitad del diafragma) se diagnostica con mayo frecuenci4
ya que el hgado subyacente en el lado derecho a menudo impide la
hemiacin del contenido abdominal en ese lado del trax y con
frecuencia dificulta el diagnstico de una lesin en la paxte derecha
del diafragma.
las fracturas plvicas pueden estax asociadas con la prdida de
grandes volmenes de sangre causada por el dao a los inmmerables vasos sanguneos ms pequeos adyacentes a la pelvis. Otras
lesiones asociadas con fracturas plvics inclwen daio a la vejiga y
el recto, as como lesiones en la rretm en el hombre y en la vagina
en la mder-

CAPITULo

13

Trauma

abdominal

367

intemos. Las pua.ladas son menos propensas


penetmx la cadad peritoneal que los proyectiles dispaxados
desde un ama de fuego, rifle o escopeta.
que perfora.n rganos

Cuado se peneha el pedtoneo, es muy probable que las heridas


de ana blafica sean ms propensrs a daar el hgado (4lo), intestino delgado (30/6), diaftagma (20%) y colon (15%), mient?s que las
heidas de bala daan con nrs irecuencia e-l intestino delgado (50%),
colon (40%), hgado (3096) y !'a.sos abdominales (25%).r Debido a la
musculatum ms $uesa de la espald4 es menos probable que un
taunratismo penetrante en la pafe posterio cause lesiones de las
cstructruas intrapetoneales que las heridas a la paxed abdominal
rteior ltn geneml, slo 15% de los pacientes con heddas de anna
blarca en el abdomen requerir utra intervencin quinigica, mientras que ededor de 8l;% dc las vclimas de hedda de bala necesitax
cimga para el hataniento definitivo de las lesiones abdomina.les. l,a.s
heridas de bala taUenciales pueden atrvesar los teiidos subcutneos. pero nunca entrar en la cavidad peritoneal. Los atefactos
oxplosivos tambin lanzar fmgmentos que penetran en el peritonco
y daa lds rganos intemos.

Fgora 13-6 Al aumentar la presin dentro del abdomen se puede


romper el d afragm, lo que propicia la herniaci de los rganos
intraabdomina es en el trax, como el estmago o el testlno delgado.

Evaluacin
La evaluacin de la lesin abdoninal puede ser dificil, en especil
con las capacidades limitadas de dignstico disponibles en el
mbito prehospitalario- Por ende, sc dcbe desaxrollar un alto ndice
de sospecha de este tipo de lesin a pa'tir de una variedad de fuentes de infornacin, incluyendo la cinemtica, los hallazgos de la cx-

plomcin fisica y las aportaciones del paciente o de los espectadorcs.

Cinemtica
Al igual que con otros tipos de tmunrtisno, conocer el mecarisrno
d(' l lesin, ya se cerrada o penetrarte, juega un papel impotnte
en la conformacin del ndice de sospecha de traunatismo abdominal para el proveedor de atencin prchospita.laria-

Traumatismo penetrante
El traumatismo rns penetmrte en el entomo civil proene de
pualadns y heridas de arnas de luego. En ocasiones se presenta el
empalamiento con o sobre un objeto cuando, por ejemplo, alguien
cae sobrc una piez saliente de madera o de metal. Estas fuer7rs de
energa cintica de b4ja a moderuda llceran o cortan los rganos
abdominilcs a Io largo de la trayectoia del cuchillo, proyectil u
objeto pcnctrante de que se trate. Irs lesiones de alta \''elocidad,
como la^s producidas por rifles de gran potoncia y rmas de asalto,
ticndcn a ocasionar daos graves dcbido a las ca\,idades temporalcs mls grdes creadas confomle el proyectil se mueve a travs
de la cavidd petoneal. Los proyectiles pueden golpea los hucsos (custillns, cllumn vertcbrl o pclvis) y desprender fragmentos

Traumatismo contuso
Numerosos mecarismos y iuezas cortantes conducen a la comprcsin que daa los rganos abdoninales. Cuardo una pe$on se
involucra en u accidente dc vehculo de motor o de motocicleta y
cs golpeado o ahopellado, o despus de caer de una altura signilicativa, puede experimentar fucra^s de desaceleacin o compresin
considerables. Aun cuando los rganos abdomina.les a menudo son
los que ms se fectan en eventos relacionados con ulu lesin cintica significati!-4 como aquellos derivados de una rpida dcsacclcracin o compresin sever taNbin se pueden producir lesiones
abdominales por mecanismos que pa-recen ms inocuos. cr)mo
agresiones, cadas por un tranro de escaleras y actidades dcporljvas (1. ej., ser tacleado en el ftbol amedcaro). Se debe tener en
cuentatodos los dispositivos de proteccin o equipos utizados por
el paciente, incluidos los cinturones de seguridad, bolsas de aire o
rellenos deporlivos.
La comprsin de r.rn gano slido puede ocasionar la escisin
dc su estrctum (p. ej., lacecin heptic); mienas que las fuers
aplicadas a una estructura huec4 conro un bucle de intestino o la
vejiga, hacen que se reviente ('rotura") y deTame su contenido
dentro del abdomen. Las fuerzas (:orlates causan desgarres dc las
estructuras en los sitios de anclqic con otras eshrrctras, como el
punto donde el intestino delgado nras mvil se une al colon a.sccndcnte, que se qja en el retropcritonco. Is rganos que sc l('sionn
con ms frecuencia despus de un tarunatismo contuso de abdonen
incluyen el bazo (40 a 55Vo), hgado (35 a 457o) e intcstino dclgado
(5 a lM). No todas las lesioncs dc rganos slidos requieren intetvencin quirrgica (Figura l&7). Iuuchos de estos tipos de a.fectaciones de rganos slidos son or obsenados detenidmentc en el
hospiti , y que a menudo dejan de sansar por s solos.

Historia
Los antecedentes se pueden oblener de lavctima, familia-res o trirscntes, y se deben documentar en el informe de atencin al
paciente y retransmitir l instalacin receptom- Ademis dc los

364

SOPORTE V]TAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO. OCTAVA EDICIN

Alcance dc los rlairs dcl !ch(:r o. incluyondo l inlnlsin


en el comparlimiento (lel ps4jero. deformidad del volrn

tc, dao dcl paxabris:Ls y condiciones de una libcracin


prolongrdr

e rnoderno centro

de trauma, la sospecha de lesiones


del bazo, higado o riones ya no exige a exploracin
En

quirrgica. La experiencia ha demostrdo que muchas de


ellas dejn de sngrar antes de que se desarrolle un shock y
luego sanan sin intervencin qu rrgica La investigacin en
los ltimos 20 aos ha mostrado que se pueden observar
de forma segur incluso rnportantes lesiones de fganos
so rdos, sreno'e y cuardo e pcre'lte ro preserte sloc\
hipovolrnico o periton t s. Los pacientes son admitidos
inicialmente en la un dad de cu dados intens vos del
hospital para una vrgilanci estrecha de los signos vitales,
hemogram y exploracin abdominal. L ventaja de este
enfoque rdica en que evit que la persona sea sometida
a una ciruga potenciimente innecesria. Como el bazo
desempea un papel mportante en la lucha contr las
infecciones, su extlrpacin (esplenectom) predispone a
los pacientes (en especiai a los nios) a ciertas infecciones
oaclenanas.
Los primeros inforres de manejo no quirrgico

Lso de dispositivos de segu-ridad, incluyendo cinturones,


despliegue de bolsirs de aile y asientos espccialcs pam
nios

EIr el caso de lesin penetrunte. se pueden realiirzu ptegrurtas


pra oefcmrnar-:

.
r

Tipo

de

ma (t)istola o rifle, calibre, longitud de

.uchillo)

Nmero de veces que el pacientc recibiri un (lispro o


pulda
I)istnci desdc la cual rccibi cl tlisparo

(lntidd alc sa8rc cn la escena (aunque a nlo)1udo

es

djJcil de estirnrr de nlanem precisa)

Examinacin fsica
Evaluacin primaria
I-as lesiones abdominales llls graves se presentan conlo anonitali
dades identificada.s en la cvaluacin prirnaria, principahrcnto on lr
que se rela( ion con ll respirrcin y la circulacin.
mcnos que

satisfactor o se refieren a lesiones del bazo en nios, aunque


este entoque ya se ap|ca a menudo a los adultos, as como
en pacrentes que presentn iesiones hepticas y renales.

^
cxislur lcsiones Ls(xiia(lLs, los pacientes con trarntisnlo
abdo
minal por lo general Nucstran ur1r \r area permeable. Las alteraciorcs identificada-s en las cvauaciones de respiraci, ( ir( ul(:in

Dtos recientes indican que despus de un traumtismo


cerrado, alrededor de 5070 de ias afectaciones del bazo y
67% de las hepticas se pueden manejar con este enfoque,
con tasas de xito que van de 70 a ms de 90%.:
El riesgo de fracaso de esta tcnica (nuevas hemorrag as

con desarroilo de shock que requiere intervencin


qulrrgica) es myor en los prtrneros 7 a 10 dias despus de
a lesin. Los proveedores de atencin prehospitalari deben
estar conscientes de este enfoque para responder los
pacientes que hn presentdo nuevo sangrado despus del
alta del hospitdl

conponentes de los antecedentes SAMPLII (sfirtomLs. alergis y


edd. mcdi(rncntos. anto(rr(k.lllcs ntdico/quirirgicos psados,

lil(inlo alimento. elentos anteriolcs a la lesin). ias

pregunts

sc cleben adaptar al tipo de lesin y { la pr-esencja de condiciones de


contorl'rilidad que aument{jr Jx)tcnciallente la tor1: idad o l m<x

bilidd.

I'oi

qjemplo. en el caso dc rn accidente de \-ehctlo d(.


egulllils p1rl (lcl cr niinar:

(liscapaci(la(l por lo goncml corresponden al gldo do shock


presente. Los pacieltes con pncipios dc sho(:k ( on\)l{lst(lo
pucden rcgistmr un lcvc unlcnto en la frecuenci r'espil-atoria.
ri('nl.rLs qllc aqucllos con shock heNoTgico gr\,c Nucstrn un
nrarcadataquipnea. Lr nlpturl (lc un hc[idiafragm con ficcucncia
coltllx{)rete la luncin respiruloria cuando el ()nl.cni(lo ab(lonrinal produce un hcmi cn cl trax cn r:l l.rdo afcrl.arlo, v si se
ar$crdtan los miclos lespiral()rios, sc cscuchan nidos i)rtcstinales
sobre el tra-{ Del misro nlodo, el sho(k por hemorragi intra.ab-

doninal puede lariar de larluicardia lelc. ((m irlgllir()s (fros


hllazgos. a taquica'dir gra\'('. lpotensin macada y piel pli(la.
li y hmeda.
El iildicad.ot tis onlitbt( ( ta lerlot't\1gia ntruabdontinal
cs le Ptcsencia. de sho(k lipotoltLirc desde un( Jatlt' inq?li
c(lrc.L Al\.rioftx la .liscapacidad, elproveedor dc atonci(in prehospitrli slo puede obserlr'ar en el pa(.icnle con shock co)npcnsado
Ix) traunralisno l)donlift.I signos sutiles (t)iro:msicda(l o agitcin
sua\r, mientrr's quo on los pcientes con heNoirgi (ll('lxrl('cn
licsgo la \'ida logra advcrtir un depesin grave clel estdo rnental.
Cuando en la elaha( i(in dc asl.os sistemas se encucnt'an las ronul!s, y nentras se relizur los prepitrativos para un tr'slado irnnediato, el abdomen debe scr c8)ucsto prr examinar l er'irlen<ia <lel
trrunratismo, conlo nlofctonas o hedas p-'nctrartcs.

otrJ, se pue(len r-ea]iza p

Tipo de colisin, posicin (k)l

oxpulsin de ste
\i'loaidad cstimada dcl vchclrlo en el monrento del ccidente

pL<:icntc

cn el vehculo o de

Evaluacin secundaria
Itl rbd(Dnc sc .'xanlina con rryor dctalle dunte la evalua(i(in
secun(lari. Eslc cxanrcn in)plica sobrc todo su inspeccin y palpa
r'irr. y se

alienrlp,le forrrrir *lstrrrritlc-

cAPfTUto

Dl abdomen se explora para detectar lesiones de los tejidos blandos


y distensin. Si se observa un tnumatismo de tqiidos blandos sobre

este rgano, los costados o la espalda, se puede sospect de una


lesin intabdominal, que incluye contusiones, abrasiones, heridas
de arma blanca o de fuego, sargmdo evidente y hallazgos inusuales,
como evisceracin, objetos empalados o macas de neumticos. El
"signo del cinturn de seguddad" (equimosis o abrasin a travs del
a.bdomen por la compresin de La pared abdomina contia el ams
del hombro o cinturn de seguridad) indica que se apc fuera
signicativa en el abdomen como resultado de una desaceleEcin
sbita (Figura 198). Aunque la incidencia de Iesiones intraa.bdomi

nales con el signo del cinturn de seguridad es de aproximadamente 2096 en adultos, puede acercase a 509 en nios. I,as lesiones
asociadas con restricciones por lo comrn ocuren en el intestino y
su mesenterio de apoyo, ya que se comprimen y aplastan entre el
cintun de seguidad y la pared abdominal anterior y la cohmna
vertebral posteriol y a menudo se presentan en forma retaxdada"
El signo d,e Oreu-Tmer (equimosis que impca los costados) y el
siqn de Cull,en (eqtosis alrededor del ombgo) indican hemorragia retroperitoneal; sin embago, estos slntomas s demorar con
frecuencia y no pueden E)reciarse en las primeras horas despus
de la lesin.
Se debe observa el contomo del abdomen y euluax si est
plano o distendido. I distensin indica hemorragia intma signifcativa; sin embaxgo, la cvidad peritoneal de un adulto puede contener
hasta 1.5litros de lquido antes de mostrar signos edentes de esta

distensin abdominat tarnbin puede manesta$e


a carsa de un estnago lleno de aire, como ocrrre durant lavenIacin artiflcia con un dispositivo de bolsajnascarilla" A pesar de que
estos signos indicn wla lesin inbaabdominal, es posible que algu-

Figura

13.8

Un "signo del cinturn de seguridad" abdomnal como

consecuencia de la desaceleracin del paciente contra el cinturn.


Fuenter Cortes de Peter

Traum

abdomrnal

369

nos pacientes con lesin intema sustancial carezcan de estos

Inspeccin

condicin.

13

Pons. Mo. FACEP

halazgos.

Palpacin
Se realiza la patpacin del abdomen para identificax las xeas de
sensibidad. Lo idea.l es que se comience en wI rea en la que el
paciente no sienta dolor Despues se palpa cada rmo de los cuadrantes
aMominales. Mientras toca un ea sensible al tacto, el proveedor de
aencin prehospitaria puede observar ai el paciente lensa" los
musculos aMominales en la zona" Esta reaccin, llamada defensa
voluntaria, protege al paciente del dolo resultante de la palpacin.
l defensa involuntara representa la rigidez o espasmo de los
msculos de la pared abdominal en respuesta a peritonitis. En la
Flgura 1'9 se listan los hallazgos fisicos consstentes con la presencia de peritonitis. A diferencia de la defensa voluntaxi4 l invc
luntaia se mantiene mientas se dishae al paciente (p. ej., con
la conversacin) o s palpa subrepticiarente el abdomen (p. ei.,
presionando con el estetoscopio mientras paece que se auscultan

los midos intestinales). A pesar de que durante mucho empo la


presencia de sensibilidad de rebote se ha e\duado como lm
ha zgo importante que indica peritonitis, muchos cin{anos ahora
consideran que esta maniobra de pr$ionar a fondo el aMomen y
luego liberar npidanent la prsin ocasiona dolor excesivo. Si hay
sensibdad de rebote, el paciente reaiente un dolor ms intenso
cuardo se libera la presin abdominal.
En un abdomen con hedda evidente se debe evitar la palpacin
prornda o agesiva ya que, adems del dolor que caus4 puede

desprender los cogulos de sangre y reiniciar la hemorragia" al


tiempo que derr"ama el contenido del acto gashointestinal en caso
de que haya perforaciones. Asimismo, se deb tener sumo cuidado
durante la palpacin si hay un objeto empalado en el abdomen. De
hecho, no se obtiene ms informacin til con este procedimiento en
un paciente b4jo esta condicin.
Aun cuando la sensibilidad es un indicador impotante de la
lesin intraabdominal, larios factores pueden condir su evaluacin. La exploracin en pacientes con alteracin de su estado
mental, como aquellos con una lesin ceebral traumtica o bqjo la
iniuencia de dogas o a.lcohol, llega a ser poco cqnf,nhlzi es decir,
la persona no puede informa de la sensibidad o responder a la
palpacin incluso con presencia de lesiones intemas significavas.

37c

SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO. OCTAVA EDICION

Los pacientes peditricos y geritricos son ms propensos a olTecer

exploracioncs abdominales poco confiables debido a las respuestas al dolo alteradas- Por el contraxio, aquellos con ftactua de
costillas inferiores o de peMs pueden rendir una exploracin qarcoco (ambigua), de sensibdad, como consecuencia de cualquiera
de las fracturcs o de lesiones intemrs asociadas. Si el paciente tiene
dolor de distruccin por las lesiones, como factura de las extremidades o de la colunna vertebral, el dolor abdominal no puede ser
suscitado a la palpacin.
La palpacin de la pelvis en el irnbito prehospitalario proporciona poca informacin que pueda modificar el manejo del paciente.
Si se tiene tiempo pra esta exploraciq se realiza tu solia vez, ya
que se pede alter algrin coagulo formado en el sio de una fuactura inestable, exacerbando la hemonagia. Durante este examen, la
pelvis se palpa con suavidad debido a la inestabdad y la sensibilidad. Esta evaluacin consta de tres pasos:

l.
2.
3.

hesionar hacia adentro sobre las crestas iliacas


Hacer fuerza hacia afuera sobe ls crestas iliacas
Presionax la regin posteior sobe la snfisis del pubis

Si se observa inestabdad durante cualquier etapa del examen,


no se debe continuar la palpacin ms a]l de la pelvis.

Auscu ltacin
L hemonagia y derrane del contenido intestinal en la cadad
peritonea.l pueden ocasionax eo, una condicin en la cual cesa
la peristalsis del intestino, lo que da lugax a un abdomen "callado',
ya que hay una disminucin o ausencia de los ruidos intestinales.
En general, la auscultcin de estos ruidos no constituye tura herlamienta de eva.luacin prehospitalaria til. No se debe perder empo
trutardo de determinar su presencia o ausencia, porque este signo
de diagnstico no alterar el manejo prehospitalario del paciente.
Sin embargo, si los ruidos intestinales se escuchan sobre el torax
di.[ante la arscultacin de los sonidos respiratorios, se debe considerar la presencia de una ruptrra diafragmtica.

Percusin
Aun cualdo la percusin del abdomen revela sonidos timpinicos o
apagados, esta informaain no altera el manejo prehospitalaio del

paciente trawnatizado, y slo se pierde tiempo va.lioso; por tanto,


no se recomienda como una heEamienta de evaluacin prehospitalaxia. Una sensibilidad significativa en la percusin o dolor cua.ndo
se le pide al paciente que tosa representa uno de los principales
hallazgos de peritonitjs. En la Figua 139 se presenta rm resumen
de los signos pedtoneales.

Examinaciones especiales
e indicadores clave
l,a evaluacin y, en muchos casos, la intrvencin quinlgica siguen
siendo las principales necesidades de la mayora de los pacientes
que ha sufido lesiones abdomina.les; por tnto, no se debe perder

tiempo en los intentos por determina los detalles exactos de la

afectacin. En muchos pacientes no se ha edente la identifica,


cin de lesiones de rganos especficos sino hast que se evale el
abdomen con una tomografia computizada o con exploracin
quinirgica.
El ultrasonido se ha convefido en la modalidad de cabecera
prhui que se utiliza en el servicio de ugencias para evalua a rm
paciente traumatizado a efecto de detectx una hemorragia intmabdominal.rlr La evaluacin enfocada con ultrasonografa en el

truumq (FAST, del inglsjfoc?sd ossessment uith sonogrqphA i,n


routa), implica tres vistas de la cavidad peritoneal y un cuarto
purto de vista del pericardio para e\,alua la presencia de lqdo,
supuestamente sangre alrededor del corazn (Figua 1}l0). Debido
a que el lquido no refleja las ondas de ulhasonido de regreso a.l
dispositivo, apaxece anecoico (ecogrffca.rnente negro). Lapesencia
de lquido en una o ms res es preocupante; sin embaxgo, la
ecogr"fia (o sonogra.fia) no puede diferenciar la sangre de otros
tipos de fluidos (a-scitis, orina de una ruptura de la vejig4 etc.), En
comparacin con otras tcnicas utilizadas paa evaluar la cadad
peritoneal, la FAST se puede realiza con rapidez a un lado de la
cama dcl paciente. no nLerfiere con la rearimacin. no es in\,?sva y
es mucho menos costosa que la tomografa. Su pncipal desventqia
radica en que no diagnostica defnitivanente la lesin, slo indica la
presencia de lquido, que puede ser sangre- Otras dewent4ias del
examen FAST estriban en que las imgenes dependen de la habdad
y experiencia del operador, y su utidad se ve comprometida en los
pacientes obesos, con aire subcutneo y una ciruga previa Tal vez
lo ms importante mdica en quc una evaluacin FAST negativa no
descata la presencia de una lesin, incluyendo alguna que pudiem
requer intervencin quinigica. Una FAST negativa slo significa
que, en el momento en que se reali el exanen, no se sualiz
liquido en el abdomen. Este resultado podra deberse a que no existe

una lesin o a que no se ha acumulado suficiente sangre en el


abdomen paxa que sea sible (una posibilidad real, dada una
respuesta rpida de los servicios mdicos de urgencia [SMU] a la
escena del incidente del taumatismo').
Debido a la facilidad de uso y a los adelantos en la tecnologa
de ultr'sonido, algunos sistemas de tierra y de aire de los SMU y
equipos militaxes han explorado e.l uso de la FAST en el mbito
prehospitalaxio. Se ha demostrado que es viable en campo, pero no
hay datos publicados donde se demuestrc que el uso de esta tecnG
loga d luga a mejores esitados para los pacientes con trauma
abdomina.l.? t'' l,a FAST puede ser de utilidad en un anrbiente arstero
o en una situacin de !jctinas masivas. Sin erbargo, el Sqpote Vital
de TYauma Prehp\piaJnio no ecomienda su uso par la atencin
prehospitalaxia de rutina, sobre todo porque retrasa el haslado a la
instlacin receptora o proporciona una falsa tranquidad sobre el
estado eal del paciente.
A pesar de todos estos componentes, es dificil valorar la lesin
abdominal. Los siguientes son los indicdores clave paa establecer
el ndice de sospecha de esta afeccin:

Seales evidentes de hauma (p. ej., lesiones de tejidos


blandos, heridas por arma de fuego)
hesencia de shock hipovolmico sin otra causa evidente
Grado de shock mayor que se puede explicar por otras
lesiones (p. ej., fachas, hemorrgia extema)
Presencia de signos peritoneales

CAPTULo

13

Traum

abdominal

37

Figura 13-10
JI
t\

A.^^,",,.

rl

\/**""

A. Clafo

v 5tas

que constitlyen

La

exp oracln

con

C. V st noranai del cudrte supertor delecho

flere

Foto.or:e5 de -Lchn Kend . MD

FAST

B. Vr5t esp enorrenal normal col] ident f cacn de rgnos

D. V sla norml del cudrnte 5!per or dere(ho qLte muestr l


presenci de lquLdo (sangre)

!oe: Folo .ortesi

de aladrante sLrper or zqu erdo.


cort5i de lohn (eJrd , MD

E. Vista ormL

itrrer foto

de lohn Kendall,

N'1D

!t orml del cuadrante supenor zqu crdo que demuestr


presenc de lqu do (sangre).
F. V

frre.e tuno .ortesi

de lohn Kend1, NID

\Canttna en la sgutente pgtna)

372

SOPORIE VITAL DE IRAUfVA PREHOSPIIALARIO, OCIAVA EDICIN

Figura t3-10
La exploracin con FAST t ene valor en el paciente
La presencia de lquido en una o ms de as reas indica un
traumlrzado porque as lesiones ntrabdorninales ms
barr do postivo.
rmportantes estn asociadas con hemorragia en la cavidad
peritone . Auf cuando en el ultrasonido no se puede
Ventaias
diferenciar e tipo de liqu do presente, se asume que cualquier | 5e realiza con rapidez
r 5e puede efectuar en la cm del paciente
flu do en este paciente es sangre.
No lnterfiere con la reanimacin

Tcnca
lmgenes de cuatro ventnas acsticas (vistas), tres de las
cuales evlan la cavidd peritoneal:

1.
2.
3.
4.
El

!
r

No es Invasiva
Es menos costosa que la tomografa computarizada

Desventajas

Pericrdica

Periheptica (espacio de Morison)


Penesplnica

Plvica

Los resLrlldo\ qp ven conoorrelldos en los pcientes


obesos, con aire subcutneo o con crruga abdominal previa.
La habilidd para captar las imgenes depende del operador

lquido acumulado se ve anecoico (ecogrfiramente

negro).
' al^

ao-,

10,r

,,,e,r...

_51<.n

Manejo
Lils pncipales aspectos dcl llncjo prehospitalar.io de los pacicntcs
con traunr bdonnl se odentn econoccr la presencia dc p()si-

bles lesiones y a ini( iir cl fraslado rpido. segtn conespotrtla.


al cenho apropiado nlis cclrno con capa(:idad para atendcr.al
paciente.
Las allonralLs en lasfunciones \itales identificdas (rt la evahcin primxia se sopofur durntc cl tra.slado. Se adurinist rut ( )x gerro
suplementanio para nantcncr la satumci)n en 95% o mayorl y vcntilaciones asislids sogn s(ra necesaxio. La hemorrgia oxtcrna sc
contrcla con presil dirccta o con un vendqje comprcsivo_ Si el

paciente present rn lraunlatisllo colltuso que tmbin podralutxtr.


produci(b l(.siones (le la nrth a. se irunolilia la (:{tlnna vcltcbrl
segtin el caso (\'se el Captrdo 11, Trauma verlebral). Las \'(1irn!s
de traumatismo pcrtra.nt el1 el forso no necesila ir)()\,ilizacin de la columna.
Se prepara rpidatlonlc al p(.icnte y se inici el trLshdo. Irrs
\ctimas de oauma bdonriral it renudo equier-cl hasfusioncs o

intcn'cncin quinirgica para el control de la hemo[gia

pua

restaa sus lcsi(nres irtenlas; por tanto, deben ser trnsDortadas


inst acioncs con capacidad qlitrgic innediata. adtr() un celltro
de trauma, si est disl)oniblc, si sc obsean l()s siguientes hallazgosi
e\idencia de tmuma abdonlil a.socido con hipotensin o sigtos
peritonL.los. o (rr lJrcselt(ir de rna e\,isceracin u ob.jeto oNpalado. Llevr'l un paciellte con lesiones intra-abdominales a un ccntro
que no cuenta (ion quirt?mo v un equipo qrrgiaar conlnr(lice el
propsito del txnspono fpi&). I.ln n entomo nual donde no hy
hospitl (|on cirqjanos ger)erales se debe corLsider.la posibilidd dc
h?slado directo a Lul centro de traru, yseaportielTao poriro. In
intcn'encin quinirgic oportuna es la clave par.a la sulx'nivencia
del pacienle incstbl(. (1rt lrarulalisnn) rbdominal.
Druirtc cl lrLsl(l() s(' obt i('nc :({.eso intr\noso (n). Lr &\.i
sin dc dNinistrrl r'eposicin de lquidos cistloides enel cui)

depende de la prescntacin clnic dcl pacicntc. El traunatisnlo


abdoninal represenl u|ra dc lls silu(ion('s cla\'e en las que se
irl(lica rearinacin equbrda. Conr< se rnliz cn el Captulo g,

Shock. lr adminishcin agresi\ de lquido I\'puede elcr'r ]a


tcnsin aerial del pcicntc a nivclos ( l)1ccs d(' (lesprender cualqtlic cogub que se haya fonnrdo, y pro(lu(ir la rccwrcncia de
sirgr(lo que haba cesado debido Ia coagulacin sangunea y la
Ipotensin. De estc modo, los prol'ccdores dc rtcncin prchospita
luia dcben log un equilibrio dcliaado: nantcner una tcnsi(in arle,
ril quc proFlcione lapedusin de los rganos tales sin rcstblecel
(li(ha tcnsin a l [ormalidd (qu(] pu(rle reini( ir k)s sitios de
sdrgrado (]lr cl:rbdomen). Iln usenciadc rna L(1T,1presin a.terial
sisl(ilica ol)icliro es (k' 80 !10 nnn IIl (telsin arteria] meda de 60 a
6.; nlm IIg). En el caso de los pacic|tcs colr soq)echa dc s:mglado
illtr{b(iorrnid -r lcsin cccbral tl auDrti( , la prcsin arlerial sistli( a s('rnanficne en un mnimo de 110 nn IIq.

GonsideFacones
especales
Objetos empalados
(\)mo la eliminacin de un objeto entpalado ptrede causar trauma
dicional v su L'xtr.'mo disll suclc controlar activamcnlc
Uaulanat) el sangrado, se contlailldica su rctilo en el entomo
pr(,llospitlario (l'igrra l:J-ll). lll l)rovccdor do :tencin pehospitalaria no dcbe rnoler nj quitr un oltelo cnpalado en el abdomen
dc rn paciente. En el hospil1, osl()s olljclos no se retiran sino hasta
i(lcnlifi(u su folma y ubicacin a t-avs (le la cvaluacin radiogrll( y hasta cofirru- la plesenci:t y preparacin de la sangre de
reposicin y tur cqrpo quirii*i(r). '{ nlenudo se etian erl el
quir(ilNo.

cAPfTULo

13

Trauma

abdominal

373

-*tlefz.:-,

\f

,"

gura 13'11 Cuchillo empa ado e el abdomen


Fuerer Co(esr de Lnce stuke, lvlD, MPH.

lTn pro!-eedor de iencin prehospitalaria puedc $tabilizar el


objeto cnDirlarlo, ya sea de fomra manual o mecnic4 par e'itar
cualquier movimiento adicional en camg) y dumnte cl txaslado. tln
alglas circunsta.ncias tal vez sea necesaxio coftalo con el fin de
liberax al paciente y pcmritir el tr:slado irl centro de trauma. Si s()
observa sngrado en deTedor, se debe aplica pesin directa en la
herida alrededor del objeto (lon la prnu de la mano. lll apoyo psico-

lgico l paciente es importnte, especialnente si el objelo emplado


es sible pam 1.
Ul abdomen de estos pacientes no se debe ppa ni percutir
debido a quc estas a(:ciones generun lesiones adicionales dc ga.nos
en el extcnro distal del objcto. No se nccesita ms explomcin, ya
que la presencia de objetos empa-lados indica que se requierc el
manejo de ur cirqtao.

Evisceracin
En una evscera(in abdominal. una scccin del intestino u otlo
rga.no abdominal emerge a truvs de una herida abierta y sobresale externamente fuea de la cavidad abdominal ('igura l!12). El
tejido quc se visualiza con ms frecuencia es el epipln graso, quc
se encucntra en el intestino. No se reconrienda hacer irtentos por
colocar de nucvo el tejido en la cadad bdominal. Las vsceras se
deben dejr como se encuenhen: en la superficie dcl abdomen o
sobresaliendo.
Los esfuerzos de tianento se deben centr.r en proteger de un
dao mayor el segmento que sobresale del iItestino o dc otro rgano.

I mayoa del contenido bdominal rcquiere un ambicntc hmedo.


Si el intestino o algunos dc los demis rgalros bdominlcs se seca,

sobreven la nrue-rte cclula. Por tanto, es peciso cubrir el conte


nido evisccrado con un apsito limpio o estril, hunedecido con
solucin salina (se puedc utiliza lquido nomral de solucin salna
I\). Flstos apsitos se (leben humedecer peridicamente con est
solucin paxa elitr: que se sequen. Los apsitos hmcdos puuden
estar cubicrtos con un vendqje grande, seco u odusivo para mantener
al Dacienlc con clor.

Fgura '13-12 Intestino evisaerado


abdom

a travs de una herida en la pared

n1.

rreer Coesla de Lace Stuke, MD.

,4PN.

El apoyo psicolgico cs muy importante paa la person con


evisceracin abdominal, y se dcbc tener cuiddo de mantenerlo tranquilo. Cualquier accin que aumente lapresin denho del abdomen,
como llorar, grita o toser, puede forzar a ms rganos hacia el ee
dor Estos pacientes deben ser tsladados cuanto ates a una insta_
lacin con capacidad qrugica.

Trauma en pacientes obsttricos


Cambios anatmicos y fisiolgicos
El embaxazo cofleva crmrbios anatmicos y fisiolgicos cn los sis
tenas corporales. Estos canbios afect los patrones de las lesiones
obsen'ada.s y dificultan en paficular la evaluacin de una gestante
lesionada. El proveedo de atencin prehospitlaria est tratando
con dos o ms pacientes y debc scr conscicnlo de los cambios que se
hm prod[cido en la anatoma y fisiologa de la mqjer b4jo esta

condicin.
Un embaazo humano por lo comn dura alededor dc .10 semanas desde l concepcin hasta el nacinicnto, y este peodo ges
trciona.l se divide en tles secciones o tximestres. El pmero termina
lrcdedor de la serana 12 de gestacin, y el segundo timestre, que
es un poco ms largo que los otms dos, finaliz en l semana 28.

374

SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIN

A raz de la concepcin e implantacin del feto, el tero se sigue

ensachardo hasta la semana 38 del embaxazo. En la semana 12 este


rgano en crecimiento sigue protegido por la pelvis sea- En la
semana 20 de gestacin la pae superior del tero (fondo) es en el
ombligo, y par la semana 38 el fondo se acerca al proceso xifoides.
Este cambio anatmico hace que el tero y su contenido sean mis
susceptibles a las lesiones cerradas y penetrantes (Figum 1'13). El
dao en este rgano incluye mptur4 penetracin, desprendimiento
prematuro de placenta (cuando una pocin se separa de la pared
uterina) y la mphrra prematura de las membranas (ngura 1&14).
I-a placenta y el tero grdo estn sulllaJnente vasculaxizados; las
lesiones en estas estructuras suelen desencadenax hemoragia abundante. Debido a que el sangrado tambin puede ocultarse denho del
tero o en la cdad peritoneal, es posible que no sea visible
extemunerue.

Aun cuando al final del embaazo es edente una maxcada


protuberancia del abdomen, el resto de los rganos abdominales
perrnanece esencia.lmente sin carnbios, con excepcin del tero.
El intestino que se desplaza a la regin supeor es potegido por el
tero en los dos ltimos trimestres de la gestacin. El aumento de
tanano y peso del tero altea el centro de gravedad de la paciente
e incrementa el esgo de cadas. Debido a su prctubemcia, el
abdomen grdo a menudo se lesiona en una cada
Aderrus de estos carnbios anatmicos, duante el embaxazo
tanbin se poducen cambios fisiolgicos. La frecuencia cadiaca
de la mqier aumenta normalmente de l5 a 20 latidovminuto por
encima de lo norrnal en el tercer trimeshe.'4 Esto diffculta la interpretacin de la taquicaxdia- l,a tensin axterial sistca y diastlica
norfi-lal bda entle 5 a 15 mm Hg durante el segundo trimese, pero
a men[do !'uelve a la normalidad a] trmino.r{ Para la semara 10 del
embaxazo, el gasto caxdiaco aumenta de I a 1.5 trodminuto. Al
trmino, el volurnen sanuneo de la gestante aumenta en 50%,
Debiria a esto$ ilLcretnentos en el ga.sto cardioco U e) aoluxnetu
sottguneo, h pacient enbarazada Wed.e pefller dc 30 d 35%
d,e su uoLumen sanguneo antes d,e que sean evid ntes los sigltlr.s U
sntonas d,e hipoaolerulo.'r El shock hipovolmico puede induch el
paxto prematuro en pcientes en el tercer trimestre. l oxitocina,
que se libera junto con Ia hormona artidiurtica en respuesta a la
prdida de volwnen de la sagre cAculante, estimula las contraccrones uterinas.

AEunas meres presentan una hipotensin significativa en


posicin supina- Esta hipotensin supina del embarazo se genera
norrna.lmente en el tercer trimeshe, y es causada por la compresin
de la vena cava debido al tero agrandado.rr Dsto disminuye drstica-

mente el retomo venoso al coran, y con menos llenado, b4ia el


gasto cardiaco y la tensin axterial (Figura lllS).
Se debe recurrir a las siguientes maiobms par aliviax la hipc
tensin supinai

l.

mer sobre su lado izquierdo G)osicin


de decbito lateal izqerdo), o si se indica inmovilizaSe recuesta a la

cin de cohmna, se colocan de 10 a 15 cm (4 a 6 pulgadas)


Fgura

13-13

Altura de fondo.

de rclleno deb4o del lado derecho de un tabla laxga


(Figua 13-16).

Figura 13-'14 Diagrma de traumatsmo uterino. A. Desprendimiento prematuro de placenta. B. Herida de bala en el tefo. C. Ruptura del tero.

cAPfTULo

13

Trauma

abdominal

376

Duante el tercer trimestre el diafragma se eleva y se puede


asociar ( on una disnca lo\'e, cspecialmente cllando la pacicnte ('sl,i
en posicin supin. l,a perista.lsis (momientos musculaxes de
propulsin de los intestinos) es ms lenta durante el embazo, por lo
que los alimentos perma.necen en el estmago muchas horas despus

l!

de ingedos. Por tto, la paciente est cn mayor riesgo de vmito y

-:%v.:*d

subsecuente aspiacin.
I- toxemia del embrzo (tambin conocida como eclotrqrsia)
es una complicacin taxda de la gestarcin. Mienhas qrte Ia prce'
co?ps?:o se caracteriza por edema e hipctcnsin, lia eclampsia se
distingue por carnbios en el estado mental y convulsiones, semeiante
a la LCT. Es irnportante re.Iiza una evaluarin neurolgica crridadosa y preguntar sobrc las posibles complicaciones del embamzo y
otms condiciones mdrcas, como diabetes, hipertensin o antcccdenres de

Fgura

13-15

tero

trm no que comprime a vena cava.

con\ulsiones.l[]

Evaluacin
embaxazo nomulmente no altera ls va^s respimtoas dc la
mer, rnque se puede presentar una dificultad respir-atoria signincati\a si la paciente en su tercer trimcstre se coloca en decbito
supino sobre una tabla larga. Es muy probable que la disminucin
de la pedstalsis del tracto gastointestinal produzca vmito y aspiracin. Se evala la permeabidad de la va are y la funcin
pulmonar, incluyendo la auscultacin de los sonidos rcspiratorios y
el monitoeo de la oximctr de pulso.
Al igual que con el hemopedtoneo de ohas fuentes, el sangmdo
intraabdominal a-sociado con una lesin uterina puede no producir
peritonitis durante horas- Es ms probable quc la pdida de sangrc

El

de una herida se enmascae con el incremento del gasto cadiaco y el


volumen sanguneo de la mqjer embamzada Por tanto, un alto ndice
de sospecha y la evaluarin de cambios sutiles (p. ei., color de la piel)
ofrecen pists impoantes.
En general, la condicin del feto a menudo depende del estado
de la mqier; sin embago, ste puede e-star en peligro pese que la
condicin y signos litales de la madre parezcan hemodin nicamcnte
normales. Esto ocure poque el cuerpo desvia la sangre desde el
tero (y el feto) a los rganos litlcs. Sc debe-n tene-r cn cuenta y
docurnentax los canbios neolgicos, aunque en el mbito prchospitalaxio no se pueda identificax con exactifud la causa.
Al igual que con la paciente no embaxazada, La uscultacin dc
los midos intestinalcs generalmente no es til en el nbito prehospi-

talaio. Del mismo modo, tanpoco sin'e la prdida de minutos


Fgura

l3-16

Pacienie embarazada nmovilzda

con ncltnacin hacia

un taoo.

2.
3.

Si no se puede girar a la paciente, se eleva su piema derecha


par desplazax el teo hacia la izquierdaEl tero se desplaza rnanualmente haci el lado izquierdo
de lpaciente.

llsts tres maniobas rcducen la compesin cn la vena cav4 lo


quc unlenta el retomo venoso al corazn y meiom el gasto cirldico.

valiosos en btutueda de los tonos caxdiacos fetales en la escen4


porque su presencia o usencia no alteran la atencin prehospitalaria Se deben rcvisar los genita.les ertemos pam ident ficar edencias de sangrado vaginal y preguntax a la paciente acerc de posibles
contxacciones y movimientos fetles. l,a-s contracciones indican que
ha comenzdo el pafto prematuo, mientra,s que una disminu(in de

los movimientos fetles es un signo ominoso de sufrimiento fetiil


promdo.
La palpacin del abdomen puede revelar sensibilidd. Un tcro
rgido, duro, sensible, es indictivo de desprendinento prematu-ro
de placenta, que se a-socia con un sangrado vaginal visiblc cn 7(M de
los casos.'o

37Ei

SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO. OCTAVA EDICIN

Manejo

Lesiones gentournaras

Con una paciente embarazada lesionad4 la supervivencia del feto


se asegura mejor si la atencin se centra en la condicin de la mqjer.
Bsicarnente, para que el feto sobreviva, por lo genera.l tiene que

sobrevir la madre. Se da prioridad a garantizax una va area


permeable adecuada y apoyo a la funcin ventilatoria_ Se administra su.flciente oxgeno para mantene una lectura de la oximeta
de pulso de 95% o ms. Thl vez las ventilaciones deban ser asistidas,
especialmente en las ltimas etapas del embaraao. Se recomienda
anticipaxse al vmito y tener succin a la mao.
Los objetivos del manejo de shock son esencialmete los mismos
que paa cualquier paciente, e inclwen la administracin acertad de
lquido ry especialmente si hay evidencia de shock descompensado.
Cualquie indicativo de sagrado vaginal o ur abdomen gido tipo
tabla con hemorragia extema en el ltimo trimestre del embaxazo
puede indicax desprendimiento pematuo de placenta o una ruptua
del teo. Estas condiciones no slo ponen en riesgo la vida del feto,
sino tambin la de la mUjer, porque se puede desangrar con rapidez.

No existen datos adecuados para denir la mejor tensin arterial


deseable pala una gestante lesionada. Sin embaxgo, la restauracin de

norma.l y media muy probablemente


ocasionen una mejor perrsin fetal, a pesa.r del esgo de promover
una hemorragia intema adicional en la mqier.
El tra.slado de una paciente embarazada con trauma no debe
demoraxse. Debe ser trasladada a.l centro de atencin mis cercano
cuanto artes, incluso si slo parece tener lesiones menores. Un
instalacin ideal es aquella que dispone de irunediato de capacidades
quinjryicas y obsttricas. La reaninacin adecuada de la mqter es la
clave para su supervivencia y la del feto.

la tensin arteda.l sistlica

Las lesiones en los riones, urteres y vejiga se presentar ms a


menudo con rsmria (sargre en la orina). Esta seal no se observa a menos que el paciente tenga un catter urinaxio insertado.
Debido a que los riones reciben una p-rte signitrcativa del gasto
cadico, las lesiones cerradas o penetrantes a estos rganos
pueden desencadena rna hemorragia retroperitoneal potencialmente mortal.
Las fracturas plcas pueden est asociadas con laceaciones
de la vejiga y las paxedes de Ia vagina o el recto. lrs fractuas plcas
abierls, como aquellas con laceraciones pofwrdas en ta ingle o perineales, suelen desencadenar hemorragia extema grave.
El traumatismo en los genitales extemos ocurre a causa de
mltiples mecanismos, aunque predominan las lesiones por la er?ulsin de lur vehculo de motor o motocicleta, un accidente de trabqio,
mecaismos de tipo horc4iadas, hedas de bla o ataque sexual.
Debido a las numeoss terminaciones newiosas en estos ganos,
estas lesiones se asociar con dolor significatvo y tensin psicol
gic& Estos rganos tambin contienen numerosos vasos sanguneos
y se puede observax una cantidad abundante de sangre. En general, el
sangrado se controla con presin directa o con un vendqie de presin.
Los vendqtes no se deben insertar en la vagina ni en la ueha paa
conholar el sagado, especialnente en las mees embaa"das. Si
no se rcquiere presin diecta paa controlar la hemorragi4 est.s
lesiones se cubn con una gasa hmed4 limpiq empapada en solucin salina. ls pates arnputadas deben tatarse como se describe en el Capftulo 14, Thauma musculoesqueltico. En el hospita.l se
debe realizar una mayor ellaluacin de todas las lesiones genita.les.

ls lesiones intraabdominales con frecuencia ponen en riesgo la vida debido

a ura hemoragia intema y el derrame


del contenido gashointestinal en ta cadad peritonel.
El alcnce de las lesiones internas no se identifica en el rnbito prehospitalaxio; por tto, el mecanismo de la lesin,
e combinacin con signos de traujna aMominal, debe aurnentax el ndice de sospecha para el proveedo de aten-

cin pehospitalaxia
El maneio del paciente con trauna abdominal incluye oxigenacin, contll de la hemorragia y el embalqie para el
traslado nDido. No se necesita irunovilizar la coluura en caso de tlaumatismo penetrate en el torso.
la renimacin equbrado con soluciones cristloides permite la perfsin de los rganos vitales, mientras que
reduce al mnimo el esgo potencial de que se agrave la hemoragia intema
Como la intervencin quiniLrgica de urgencia puede salva vidas, un paciente con trauma abdominal debe ser tras.
ladado a un centro con capacidad quijgica irunediata.
ls cambios anatomicos y fisiol$cos del embarazo tienen implicaciones paxa el pahn de la lesin, la manifestcin de los signos y sntomas del traunatismo y el marejo de la gestante traumtiadEl marqio del compromiso potencial fet.I cusado por un tmumatismo se logr con la reanimacin efcaz de la
mqier.

cAPiTULo

13

Truma

abdomina 377

Acude a una obra en construccin porque un paciente de sexo rnascu rno de veintitantos aos 5e cay 3 hors antes y ahora se queia de dolor
abdominal creciente Aflrma que tropez con un pedazo de mader en el lugat cay y se golpe la parte bla lzquierda del trax y el abdomen
con madera apilada. El paciente denota do or moderado sobre su cala torcica inferlor zquierda cuando respira profundamente, y se quel de
una leve dificultad para respirar Sus compaeros de trabajo deseaban solicrtar ayuda cuando eljoven se cay, pero l diio que los slntomas no
eran tan severos y les p di que esperaran. Afirma que la intensidad del malestar ha ldo en aumento y que ahora se siente mareado y dbil.
Usted encuentra a1 paciente sentado en el suelo y con malestr visible. Se 5ost ene el lado izquierdo nfenor del trax y la parte superior del
abdomen. lvluestra una v rea permeable, frecuencia respirtor a de 28 respiracionevminuto, frecuenci cardlaca de 124 latidoyminuto, y
tensin arterial de 94158 milmetros de mercurio (mm Hg). Su plel est plida y drafortica. Lo recuesta, y en la exploracin fsica el paciente
plpamanifiesta dolor a la palpacrn en las costillas inferiores izquierdas, sn crepitacln sea evidente. El abdomen est distendido y blando a la
externa
oenfisema
presencia
de
equimosis
cin, pero el indivld uo siente dolor y se cubre voluntariamente el cuadrante superior izqulerdo No hay
subcutneo.

I
r
I

Cules son s posibles esiones del paciente?


Cules son las pnoridades en su atencin?
Los signos indican presencia de peritonitis?

El pacente est sensib e de las cost lls nferiores izqu erdas y el cuadrante super or zqu erdo. Estos hallazgos pueden representar es ones en el
trax, en rganos intrabdornina es, o en mbos. 5us 5ignos vitales son consistentes con un shock hipovolmico compefsado, y 5e debe conslderar un hemotrax o sangrado lntraabdoni nal. Es muy probable que a sensibilidad sobre las costillas inferiores indlque fr.t!ra de costlllas con
una lacercin asoc ada deJ bzo, lo que resulta en hemorragra intraper toneal
5e adrninisfa oxigeno, y se prepra al paciente pr su trs do. De camino al centro de trauma se obt ene una va lntravenosa, s n ernbargo.
dada la tensin arteriai del paciente, s administra con prudenc liqurdo crLstalo de, y que una lnfus n agresva puede elevarla y ocasionar

mavor 5anorado

Flefenencas
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.l li\rt, rt L t1 tU l t lt t ( t al rt'. illlr:irii ll 1 ) :,1i
Ror\11ii (;S, o(lrsnor ll(;. Sthnri(lr Jr\. (l,rl ,\ l)rotpe(Ji\('srrr(l)
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Rozlcki (iS. ()(.hsnfr']IG, lrf]iciano l)\. ol Lll. ]lartl dct.cii(r oJ


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,\l)rl()nri|l:rl triunrt. hr: A[]S ( orln ill(r' ,, llarlllra .l./'1rr11l
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Tlauntr 1.tl i;ut)tr)r't laI Du:tt)ts. \t11. tt

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l(l

Srrrd. a,\. IIltrl li.l. (;orhrrdt lll'. et al. \\'ir eless rr(l sirl('lhle lIs
nrissi()n of t)r('1r()sl)ilrr1 lirrr\{11 llr(lorr1i1l s.rno8rl)lrl lr l-Lr]na
I']r,lntt I:t ct( u. )01)jiri(:l)riJ7;.
llccgard \\'(i. Ho.J, llil(lhr'nrlt l)A. Tlre If( l)stlill rllt\oLrnrl

sru(lJ: rr'sulrs ot thc

lilsl srr

m.rnths aahstm.l)

I't(ltasl

litr1.cL.ll

r,arr,. 200911;l( I r:l;lf).

lk|g:r|d \\G, IIil<lLlrrrL|l(lrl),Stx'alD,el:tl I'tthosl)ilrl trlirasouncl


l)y paranred( s: f{sulls r,l fit'Lrl tt\l .lrttl Et,l/1l :0li):1i({j):
1;: l-rirl0.

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H. Jens|n (

ll. I)ifk5 -J I)oes I)reh(,sl)ilrrl

irdt)r'r^e lr'orr'nl ()f lh('lriu rpaticntl,\slsr{rrriti(


.l t: r, ( u lIa | . 2t) ).t):11( )r! l lr l;il.

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37E'

SOPORTE VITAL DE TRAUN4A PREHOsPITATARIO, OCTAVA EDICIN

o T\^[n\
Course

. Ad1)anced

Mtua.l.gth

Trauma Life Suppoll for Docbrs, Studetut

ed. Chicago, IL: ACS; 2012:288-297.

Lecunas sugenidas
Berry MJ, McMurray RG, Ibtz VL. Puhnonaxy and ventilatory responses to
prcgnancy, immeIsion and exercise. Jipp Phgsto. 1989:66(2):8S2.

Cobum M. Genitouriary tmuma. In: Moore EE, Feliciano DV, Mattox


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RAja AS, Zabbo CP Tlauma


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in pregnancy. ,rerg Mcd, C'lin North Am.