Perepletchikova, Axelrod, Kaufman, Rounsaville, Douglas & Miller, 2012

ADAPTACIN DE LA TERAPIA DIALCTICA COMPORTAMENTAL PARA NIOS:

HACIA UNA NUEVA AGENDA DE INVESTIGACIN PARA COMPORTAMIENTOS
PEDITRICOS AUTO-LESIVOS SUICIDAS Y NO-SUICIDAS *
Francheska Perepletchikova1, Seth R. Axelrod1, Joan Kaufman1, Bruce J. Rounsaville1,
Heather Douglas1 Alec L. Miller2
Francheska Perepletchikova: francheska.perepletchikova@yale.edu

*Traducido rudimentariamente por Daro de los Santos, en el marco del cumplimiento de

los requisitos de la asignatura Terapia dialctica conductual de la Maestra en Terapias de
Tercera Generacin de la Universidad Internacional de Valencia (VIU)

Abstract
Antecedentes: La terapia dialctica comportamental (DBT) se ha utilizado para tratar a
adultos y adolescentes con auto-lesiones suicidas y no suicidas. Este artculo describe los
progresos iniciales de la adaptacin de la DBT para nios preadolescentes afectados.
Mtodo: Once nios de las clases de educacin regular participaron en un programa piloto
de entrenamiento de habilidades de DBT de 6 semanas. Los auto-reportes de las emociones y
dificultades conductuales de los nios, como tambin la evaluacin de las habilidades sociales y las
estrategias de afrontamiento se llevaron a cabo antes y despus de la intervencin, indicando que
inicialmente los nios tenan sntomas leves a moderados de depresin, ansiedad e ideacin
suicida.
Resultados: Los sujetos fueron capaces de entender y utilizar las habilidades de DBT para
nios, a la vez que las consideraron importantes y atractivas. Los padres tambin consideraron
que las habilidades eran importantes, amigables o atractivas para los nios, comprensibles y
beneficiosas. En el post-tratamiento, los nios reportaron un aumento significativo en las
habilidades de afrontamiento adaptativo y una disminucin significativas en los sntomas
depresivos, en la ideacin suicida y en los problemas internalizantes de comportamiento.
Conclusiones: Estos prometedores resultados preliminares sugieren que se justifica el
desarrollo continuo de DBT para nios con un deterioro clnico ms grave. Se discute la necesidad
de avanzar en la adaptacin de la DBT individual para nios y desarrollar un componente de
entrenamiento para los cuidadores en las tcnicas de modificacin de conducta y validacin.
Palabras claves: Nios; Terapia Dialctico Comportamental; autolesiones; autoagresiones;
suicidio

1
Yale Child and Adolescent Research and Education Program, Department of Psychiatry, Yale University School of
Medicine, 301 Cedar Street, 2nd floor, P.O. Box 208098, New Haven, CT 06511, USA
2
Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York, USA

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INTRODUCCIN
La DBT (Dialectical Behavior Therapy) es una intervencin con apoyo emprico para adultos
con trastorno lmite de la personalidad que presentan autolesiones suicidas y no suicida (por
ejemplo, corte) (Linehan et al., 2006). La DBT aborda la desregulacin afectiva y comportamental
mediante la enseanza de habilidades de afrontamiento y el uso de la resolucin de la resolucin
de problemas en el marco de un entorno validante. La DBT se ha adaptado para adolescentes
suicidas y auto-lesionados (Miller, Rathus, & Linehan, 2007). La eficacia de la DBT para adultos y
adolescentes hace que la adaptacin de la DBT para los nios suicidas o que se autolesionan sea
prometedora. En los ltimos 20 aos, se han duplicado las tasas de muerte por suicidio de nios
de entre 5 y 14 aos. Hasta un 25% de los pacientes ambulatorios y el 80% de los nios de 6 a 12
aos con internacin psiquitrica presentan conductas suicidas (Pfeffer et al., 1986).
Sin embargo, no hay intervenciones establecidas para ayudar a estos jvenes.
Este artculo describe los avances en la adaptacin de la DBT para nios pre-adolescentes,
incluyendo: 1) La adaptacin del entrenamiento de habilidades de DBT de acuerdo con el nivel de
desarrollo de nios ms pequeos y la evaluacin de la capacidad de los nios para comprender
las habilidades adaptadas; y 2) Los planes para adaptar la DBT individual y desarrollar un
componente de entrenamiento para los cuidadores en las tcnicas de modificacin de conducta y
validacin.

Adaptacin para nios del entrenamiento en habilidades de la DBT

La adaptacin de DBT requiere revisiones sustanciales para acomodarla al nivel de desarrollo
de los nios. Sin embargo, la DBT es una intervencin basada en principios no definida por un
formato especfico, ni por tcnicas, ni por un conjunto particular de habilidades, sino ms bien por
el equilibrio o balance entre aceptacin y cambio dentro de un marco dialctico.
La DBT para nios se adhiere a estos principios a la vez que utiliza materiales y actividades
amigables para ellos, diseados para captar su atencin y motivar la construccin de habilidades.
Las habilidades de DBT, incluyendo las habilidades de conciencia o atencin plena (mindfulness),
la tolerancia al malestar, la regulacin emocional y la efectividad interpersonal, fueron adaptados
de los manuales de DBT de adultos y adolescentes (Linehan, 1993, Miller, Rathus, & Linehan, 2006)
a travs de discusiones de focus-group con los clnicos e investigadores de DBT y en consultas con
expertos, entre ellos Marsha Linehan y Alec Miller, quienes expresaron gran entusiasmo y apoyo
hacia este proyecto.
Los materiales adaptados incluyen caricaturas, letras de gran tamao, cantidades limitadas
de texto por pgina, y un lenguaje orientado a un nivel de lectura de segundo grado. Los
materiales didcticos tambin han sido simplificados y condensados (ver Tabla 1).
Por ejemplo, las habilidades de DBT 'la mente sabia ACEPTA ' y 'MEJORAR el momento'
(Linehan, 1993) se combinaron en una DISTRAER Adems, se introdujeron nuevas habilidades,
incluyendo la habilidad 'ALTO (STOP)', dirigida a aumentar la conciencia y disminuir la impulsividad
(ver Figura 1) y la habilidad de Surfeando tu emocin que ensea a los nios a regular la
activacin emocional.
La presentacin de materiales didcticos se complementa con folletos coloridos, ejercicios,
juegos de mesa, multimedias, prcticas en sesin y juegos de rol (role plays).
Los Ejercicios experienciales permiten a los participantes experimentar aspectos de las
habilidades presentadas y pueden requerir materiales (por ejemplo, comida o arcilla) o consistir

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en juegos (vea el Apndice A para ejemplos). A travs de ensayo y error aprendimos que las
prcticas de atencin plena deben ser activas para mantener el compromiso de los nios y pueden
utilizarse como descansos de perodos de atencin.
Las Prcticas en sesin se utilizan para mejorar la comprensin y el desempeo de las
tcnicas. Las prcticas siguen a la presentacin de los materiales didcticos e incluyen a terapeutas
modelando las habilidades. Durante las prcticas, los terapeutas modelan el desempeo al
impulsar y reforzar las aproximaciones sucesivas a los comportamientos objetivos.
Los Juegos de roles dan a los nios la oportunidad de practicar sus habilidades de una
manera ldica y aplican las tcnicas a situaciones de la vida real.
Las Presentaciones multimedia utilizan videoclips con personajes de dibujos animados para
modelar el uso de las habilidades e involucrar a los nios en el debate. Por ejemplo, un tigre tiene
miedo al agua, pero tiene que saltar a un ro para salvar a sus amigos que de lo contrario se
ahogarn. Este clip ejemplifica la habilidad de regulacin de la emocin "Accin opuesta", o actuar
de manera opuesta al impulso de accin suscitado por una emocin. Nuestra biblioteca contiene
ms de 100 clips de dibujos animados, con 1 a 7 clips por habilidad. Esto permite a los terapeutas
seleccionar clips basados en el nivel de desarrollo de los nios y las limitaciones de tiempo (es
decir, los clips varan de 20 segundos a 4 minutos).
Los nios presentan una mejor comprensin y recuerdo de las habilidades despus de la
presentacin y discusin del video. Antes de probar el entrenamiento adaptado de habilidades de
DBT con nios suicidas y / o auto-lesionados, evaluamos su viabilidad con una muestra de nios
extrados de un entorno no clnico. Si estos nios eran incapaces de entender los conceptos de
DBT o de aplicar las habilidades, entonces la investigacin con los nios gravemente afectados no
estara justificado.

Mtodo
Muestra
Esta prueba piloto se llev a cabo con nios de las clases de educacin regular reclutados en
una escuela local.
La participacin se inici enviando a los padres de todos los nios de segundo a sexto grado
(un total de 257 nios) paquetes de informacin que incluyeron descripciones de la intervencin y
los formularios de consentimiento. Todos los nios cuyos padres respondieron dentro de una
semana fueron incluidos en la prueba piloto y recibieron entrenamiento grupal. La muestra
incluy a 11 nios (6 nias y 5 varones), de 8 aos y 0 meses a 11 aos y 6 meses (M = 9,83, DE =
1,24); 73% eran Caucsicos (n = 8), 9% Negros (n = 1), 9% Hispanos (n = 1) y 9% Asiticos (n = 1).
Un total de 64% (n = 7) de los nios presentaron sntomas clnicamente significativos, como lo
indican las publicaciones de cortes clnicos del Mood and Feeling Questionnaire (MFQ, Costello y
Angold, 1988) y del Self-Report para trastornos relacionados con la ansiedad en la niez (SCARED;
Birmaher et al., 1999) incluyendo: 55% ( N = 6) para la depresin, 45% (n = 5) para la ansiedad,
36% (n = 4) para la depresin y la ansiedad, y el 45% (n = 5) para las ideaciones suicidas endosadas.
Medicin
Los nios completaron el MFQ, SCARED, la Lista de Verificacin de Estrategias de
Afrontamiento del Nio (CCSC; Sandler et al., 1990) y la Escala de Valoracin del Autocontrol del
Nio (CSCRC, Rohrbeck, Azar, Wagner, 1991). Adems, para este proyecto se desarrollaron
Cuestionarios de Capacitacin y Revisin de Tarea, evaluados en una escala de 4 puntos, para

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determinar el inters, la comprensin y la capacidad de los nios para utilizar las habilidades (se
puede obtener solicitndolo al primer autor). Los nios llenaron de forma annima este
cuestionario despus de cada sesin. Los padres completaron la Lista de Verificacin de la
Regulacin de las Emociones (ERC, Shields & Cicchetti, 1997), la Escala de Calificacin de Destrezas
Sociales-Versin para Padres (SSRS-P, Gresham & Elliott, 1990) y el Inventario de Actitudes de
Capacitacin de Competencias, una medida de 6 tems desarrollada para evaluar si los padres
consideraban a las habilidades importantes, amigables para los nios, comprensibles, agradables y
tiles para sus hijos (pueden obtenerse del primer autor). Los padres rellenaron annimamente
este cuestionario despus de completar el programa.
Intervencin
El entrenamiento en grupo con nios dur 6 semanas. Los nios asistieron a sesiones dos
veces por semana para el entrenamiento de habilidades y la revisin de tareas. En cada sesin de
entrenamiento de habilidades, los nios recibieron folletos que describen las habilidades
presentadas, participaron en ejercicios experienciales y se les asign tareas. Durante la revisin de
tareas, los nios participaron en juego de roles utilizando las habilidades.

Resultados
Los nios y sus padres reportaron una aceptacin moderada a alta del entrenamiento de
habilidades (ver Tabla 2) y se examinaron los cambios en los sntomas de los nios pasado el
tiempo (ver Figura 2). Debido al pequeo tamao de la muestra, la naturaleza direccional de
nuestras hiptesis y al apoyo emprico a los sntomas de los nios a lo largo del tiempo.
Los resultados indicaron disminucin de los sntomas depresivos de la MFQ desde la pre- (M
= 14,22, DE = 9,78) a la post-intervencin (M = 5,78, SD = 5,04), t (8) = 3,94, p <0,005; Cohen d =
1,01, y la disminucin de las ideas suicidas desde la pre- (M = 0,89, SD = 1,05) a la post-
intervencin (M = 0,11, SD = 0,33), t (8) = 2,14, p <0,05; Cohen d = 0,61, medido por elementos del
MFQ que reflejan la tendencia suicida. Las habilidades adaptativas de afrontamiento, CCSC,
aumentaron de la pre- (M = 108.56, SD = 14.83) a post-intervencin (M = 122.33, SD = 21.53), t (8)
= 2.01, p <.05; Cohen d = 0,70. Los problemas de comportamiento, SSRS-P, disminuyeron de la pre-
(M = 7,89, SD = 2,80) a post-intervencin (M = 6,89, SD = 2,37), t (8) = 2,27, p <0,05; Cohen d = .15.
Con las pruebas ms conservadoras de dos colas (two-tailed tests), slo los resultados para los
sntomas depresivos MFQ conservaron su significacin (<.01), mientras que los cambios en las
otras medidas indicaron una tendencia (<.08).

Discusin
Los resultados de este estudio indicaron la aceptacin inicial, viabilidad y eficacia de las
habilidades adaptadas de DBT. Las habilidades auto-reportadas para entender y utilizar las
habilidades de DBT fueron apoyadas por las observaciones de los terapeutas durante la revisin de
la tarea, ya que los nios pudieron usar las habilidades apropiadamente. Las actitudes de los
padres indicaron una aceptacin general de la intervencin.
Sin embargo, la capacidad de los nios para usar las habilidades era la nica clasificacin de
los padres debajo de 'generalmente' en la medida del inventario de actitud. Este hallazgo es
consistente con la afirmacin de que la capacitacin de habilidades de DBT requiere el refuerzo de
los padres y la participacin en la prctica de habilidades (Miller et al., 2007). Actualmente
estamos desarrollando un componente de entrenamiento para los cuidadores, discutido en la
siguiente seccin.
Los resultados de este estudio deben ser considerados a la luz de sus limitaciones,
incluyendo la pequea muestra no clnica, sin grupo de control, y la duracin breve de la

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intervencin. Aunque no hay datos suficientes para generalizar los resultados a los grupos clnicos,
los objetivos principales del estudio fueron establecer la factibilidad y aceptabilidad de los
materiales para este grupo de edad, que parecen tener xito a partir de los hallazgos actuales.
Esta investigacin tambin se limit a la adaptacin de las habilidades de DBT y no proporciona
informacin sobre la terapia individual de DBT. Finalmente, no hemos corregido las
comparaciones mltiples. Sin embargo, los resultados demuestran considerables tamaos de
efecto para todos los hallazgos.
La terapia DBT individual para nios y el componente de entrenamiento para cuidadores.
Nuestra investigacin actual se centra en perfeccionar la formacin de habilidades de DBT
para los nios, la adaptacin de terapia individual DBT, y el desarrollo de un componente de
entrenamiento de cuidadores a travs de estudios de caso abiertos.
Adems, estamos planeando un ensayo controlado aleatorio para probar la eficacia de la
intervencin resultante. La terapia individual de DBT con nios adoptar los principios y el marco
terico de la DBT, proporcionando a los nios estrategias y materiales apropiados para su
desarrollo. Por ejemplo, desarrollamos un juego de mesa "Dragon de tres cabeza" para el anlisis
de la cadena conductual y su solucin. Al igual que otras terapias de comportamiento, la DBT
utiliza el anlisis del comportamiento para evaluar los problemas, sus antecedentes y sus
consecuencias, con el propsito de identificar los dficits de comportamiento y generar respuestas
de comportamiento adaptativo. Al igual que con la DBT estndar, el anlisis del comportamiento
con los nios identifica un objetivo de una lista jerarquizada de comportamientos problemticos y
equilibra la resolucin de problemas con la validacin de la angustia. En la DBT para nios, el
anlisis del comportamiento se simplifica y sigue una secuencia especfica de eslabones en la
cadena: evento, pensamiento, sentimiento, impulso de accin, accin y efectos posteriores. Esta
secuencia sigue un modelo de DBT para observar y describir emociones (Linehan, 1993).
Tambin iniciamos el desarrollo del entrenamiento del cuidador en tcnicas de modificacin
de conducta y validacin. La nocin central de la DBT es que el cambio slo puede ocurrir en el
contexto de la aceptacin. Para facilitar las respuestas adaptativas de los nios, es imprescindible
crear un ambiente de hogar que valide. Adems, con el fin de reforzar eficazmente el uso que
hacen los nios de las habilidades de afrontamiento en el hogar, los cuidadores tienen que
aprender las habilidades de DBT, as como las estrategias de modificacin de la conducta. Estas
tcnicas (ver Tabla 3) fueron adaptadas del Entrenamiento de Gestin Parental (Kazdin, 2005) y
de la DBT para adolescentes Camino de la senda del medio (Miller et al., 2007).
En nuestra experiencia clnica, los cuidadores indican que el aprendizaje de las destrezas de
DBT no slo mejora su capacidad para reforzar el uso de habilidades de los nios, sino que
tambin ayuda a su propia regulacin emocional. Los cuidadores observan que la validacin de los
sentimientos de los nios antes de motivar el uso de las habilidades resulta en un mayor
cumplimiento.
Las intervenciones empricamente apoyadas para tratar la tendencia suicida peditrica son
urgentemente necesarias. Nuestro grupo ha sido financiado por el Instituto Nacional de Salud
Mental para probar la factibilidad y eficacia de la DBT adaptada en un ensayo clnico aleatorizado
piloto (ECA) con nios de 7 a 12 aos de edad que exhiben suicidio y / o autolesin, con historia de
maltrato (Francheska Perepletchikova PI). La historia de maltrato es uno de los factores de riesgo
ms destacados para el suicidio infantil y la autolesin (por ejemplo, Finzi et al., 2001). El estudio
previsto incluir a 30 nios y a sus cuidadores en la DBT para nios, a la vez que incluir a otros 30
nios y sus cuidadores en la condicin de tratamiento habitual. Adems, estamos planeando un
RCT piloto para examinar la factibilidad y la eficacia de la DBT adaptada para nios

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preadolescentes colocados en atencin residencial debido a una severa desregulacin emocional y
conductual. Dado el impacto que tiene la psicopatologa de inicio precoz en el desarrollo, el
objetivo principal de la intervencin propuesta es mejorar la trayectoria del curso de vida de estos
nios vulnerables.

Mensaje Profesional Clave

Los comportamientos suicidas y auto-perjudiciales en los nios estn
en aumento; sin embargo, no existen intervenciones basadas en evidencias
para abordar estos problemas en nios preadolescentes.
La eficacia de la DBT para adultos y adolescentes hace que sea
prometedora la adaptacin de la DBT para nios afectados
Los resultados preliminares sobre la viabilidad, la aceptabilidad y la
eficacia de la DBT para nios son prometedores y merecen investigaciones
adicionales con nios con deterioro clnico ms grave

References
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APNDICE A: EJEMPLOS DE EJERCICIOS EXPERIMENTALES

1. Equilibrar una pluma
A los participantes se les da una pluma de pavo real y se les pide que la equilibren en una punta de
un ndice dedo, evitando al mismo tiempo chocar entre s.
Aspecto de la atencin plena enseado: Participar de una manera atenta y no juiciosa

2. Acto de equilibrio
Se pide a los participantes que equilibren un pie con los ojos abiertos y luego con los cerrados.
Los participantes son instruidos a notar la diferencia en su capacidad para mantener el equilibrio.
Aspecto de la atencin plena enseado: Participar de una manera atenta y no juiciosa

3. El desafo de las cosquillas

Los terapeutas cosquillean a los participantes con una pluma en la nariz. Los terapeutas instruyen a
los participantes para que solo observen la sensacin sin tratar de cambiar la experiencia (es decir, rascar la
nariz).
Aspecto de la atencin plena enseado: Observar atentamente y sin prejuicios
Aspectos de regulacin emocional enseado: La habilidad 'Ola'

4. Desafo Burbuja
Los terapeutas soplan burbujas en el aire. Los terapeutas ensean a los participantes a observar
burbujas en el aire sin intentar cambiar la experiencia (es decir, tocar / capturar burbujas).
Aspecto de la atencin plena enseado: Observar atentamente y sin prejuicios
Aspectos de regulacin emocional enseado: La habilidad 'Ola'

5. Hecho o juicio?
El terapeuta muestra una imagen de un conocido personaje de dibujos animados villano y pide a los
participantes que se turnen para describir este personaje usando slo hechos y no-juiciosamente.
Aspecto de la atencin plena enseada: Describir no juiciosamente y con atencin

6. Juego incorrecto
El terapeuta acta un comportamiento negativo o un uso ineficaz de las habilidades. El terapeuta
pide a los participantes que describan lo que se hizo de manera ineficaz y qu hacer en su lugar.
Aspecto de la atencin plena enseada: Describir no juiciosamente y con atencin

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7. Dnde lo siento?
El terapeuta da a los participantes papel en blanco y crayones, y les pide que dibujen contornos del
cuerpo.
Luego el terapeuta instruye a los participantes para dibujar en el esquema donde experimentan las
emociones (por ejemplo, estmago para la ansiedad, corazn para el amor). Este juego tambin se puede
utilizar para discutir los estados de la mente (por ejemplo, en qu lugar cada participante experimenta cada
estado, tal como el pecho para la" mente de la emocin ", y el estmago para la" mente sabia ")
Aspecto de la atencin plena enseada: Describir no juiciosamente y con atencin

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