Avalució I Psicopatología en Adults

Evaluación y psicopatología en adultos
Síntoma: manifestación subjetiva que es indicio de trastorno (ejemplo dolor)
El signo: observable (ejemplo fiebre)
TEMA 0: LA EXPERIENCIA DE ROSENHAN (dentro del proceso diagnostico)
Evaluación psicopatológica
Una de las dificultades es que predominan los síntomas, hay muy pocos signos.
La experiencia de Roshenhan:
- En 1973, DAVID L. ROSENHAN publica Acerca de estar sano en un medio enfermo (On
being sane in insane places), un artículo que recogía una experiencia insólita.
- Dicha experiencia tenía como punto de partida el cuestionamiento que del concepto
de salud mental y de la validez del diagnóstico psiquiátrico habían hecho antropólogos
y antipsiquiatras. Rosenhan se preguntó qué puede pasar si se internan personas
“normales” en clínicas psiquiátricas: ¿llamarían la atención?, ¿podrían ser
diferenciadas de los auténticos pacientes?
- Ocho personas –Rosenhan y siete colaboradores- supuestamente sanas (ninguna había
presentado síntomas ni recibido tratamiento alguno) consiguieron ingresar en 12
clínicas psiquiátricas diferentes.
- Entre ellos había un joven estudiante de psicología y siete personas “maduras y
asentadas”, tres de los cuales eran mujeres. Había tres psicólogos, un pediatra, un
psiquiatra, un pintor y una ama de casa. Los ocho pseudopacientes ingresaron en 12
instituciones psiquiátricas representativas.
- El pseudopaciente llamaba telefónicamente a la institución solicitando el ingreso.
Después acudía quejándose de que oía voces.
- El pseudopaciente describía las voces como “poco claras en ocasiones”, y como
pertenecientes a alguien desconocido del mismo sexo. En la medida en que podía
entenderlas, las voces decían “vacío”, “hueco” o “ruido sordo”.
- Aparte de esto, las informaciones que los pseudopacientes proporcionaban, se
ajustaban a la realidad, a su historia personal. La experiencia de un noveno paciente
que sí modificó su historia no fue tenida en cuenta por Rosenhan.
- Los únicos datos que ocultaron, para mantener la asepsia del experimento, fueron sus
nombres auténticos y su profesión: con ello evitaban complicaciones personales o un
trato de favor.
- Después de su ingreso los pseudopacientes dejaron de aparentar síntomas.
- Muchos presentaron, sin embargo, ansiedad producida por el cambio y las
circunstancias. Trataban de comportarse “como lo harían normalmente”. Decían al
personal que se encontraban bien y que no presentaban síntomas.
- Posteriormente se les describió como “amables”, “cooperativos” y como que “no
presentaban signos anormales”.
- No suscitaron sospechas. A uno se le diagnosticó de esquizofrenia. Al resto de
esquizofrenia en remisión.
- Sólo los auténticos pacientes descubrieron la normalidad de los pseudopacientes. En
los tres primeros casos (únicos en los que se llevó un control exhaustivo), 35 de 118
pacientes manifestaron la sospecha de que no estaban enfermos. Decían, por ejemplo:
“tú no estás loco; tú eres un periodista o un profesor”.
- Los ingresos tuvieron una duración entre 7 y 52 días. El promedio fue de 19 días.
- Según Rosenhan, ni la calidad de las clínicas ni la falta de tiempo podían explicar los
errores diagnósticos.
LA SEGUNDA EXPERIENCIA DE ROSENHAN
- Se informó de los resultados de la experiencia a un Hospital con funciones docentes y

de investigación.
- Se les anunció que en el curso de los tres meses siguientes uno o varios
pseudopacientes intentarían ser admitidos. Se les planteó el resto de detectarlos.
- De 193 pacientes ingresados,
o 43 fueron considerados probablemente simuladores por un miembro del
equipo.
o 23 fueron considerados sospechosos por el psiquiatra.
o 19 por un psiquiatra y otro miembro del equipo.
- En realidad no trató de ser admitido ningún paciente.
ENSEÑANZAS
- Se pueden presentar síntomas sin trastorno.

- Atender solo a los síntomas genera problemas. Se ha de tener en cuenta la persona y
el contexto.
- No se debe reducir la evaluación al diagnóstico psicopatológico categorial.
- El diagnóstico construye una realidad, más que reflejarla.
- Las categorías diagnósticas son construcciones conceptuales que se redefinen a lo
largo de tiempo.
30 años después… (2003) La experiencia de L. Slater:
- Laura Slater repitió sola el experimento de Rosenhan: se presentó en nueve servicios

de urgencias psiquiátricas en el Estado de Nueva York.
- Espero un promedio de dos horas y media.
- Se quejaba de oír voces que decía thud (¡zas!) y, como en el caso de Rosenhan y sus
colegas, dijo que no sufría ningún otro síntoma.
- No fue ingresada en ninguna ocasión. “Se equivocaron con mi diagnóstico, sí, pero no
me encerraron”.
- Le dieron varios diagnósticos para explicar su síntoma (la mayor de las veces
“depresión con síntomas psicóticos”), y luego le recetaban medicamentos tanto
antidepresivos como antipsicóticos (risperidona).
- Robert Sptizer se había jactado de que los paciente no podrían engañar a los
psiquiatras actuales.
- Los médicos que la atendieron no hicieron ningún esfuerzo por investigar su entorno,
excepto para preguntar por sus creencias religiosas.
- Fue tratada amablemente. “Todos y cada uno de los profesionales médicos fue amable
conmigo. (…) Un psiquiatra me acarició el brazo. Otro me dijo: “Mira, sé que te asusta
oír una voz así, pero creo de verdad que el Risperdal se va a ocupar de eso
inmediatamente”. (…) Otro más, al pasarme la receta, me dijo: “No dejes este asunto
de lado, Lucy, queremos verte aquí de nuevo dentro de un par de días para ver cómo
sigues. Que sepas que estamos aquí las 24 horas del día, para cualquier cosa que
necesites. Lo digo de verdad”.
Spitzer RL, Lilienfeld SO, Miller MB. Rosenhan revisited: the scientific credibility of Lauren
Slater's pseudopatient diagnosis study. J Nerv Ment Dis. 2005 Nov;193(11):734-9.
- In a recent and widely publicized book, psychologist Lauren Slater reported an attempt
to test David Rosenhan's hypothesis that psychiatric diagnoses are influenced primarily
by situational context rather than by patients' signs and symptoms. Slater presented
herself to nine psychiatric emergency rooms with the lone complaint of an isolated
auditory hallucination (hearing the word "thud"). In almost all cases, she reported
receiving the diagnosis of psychotic depression and prescriptions for antidepressants
and antipsychotics. Slater concluded that psychiatric diagnoses are largely arbitrary
and driven by a "zeal to prescribe." Our goal was to examine the scientific credibility of
Slater's findings using a vignette methodology. We presented a sample of emergency
room psychiatrists (N = 74) with a detailed case vignette derived from the clinical
description in Slater's book, and asked them a series of questions regarding diagnosis
and treatment recommendations. In sharp contrast to what Slater reported, we found
that only three psychiatrists offered a diagnosis of psychotic depression. Moreover,
only one third recommended medication. Our study raises questions regarding Slater's
results and conclusions, and provides scant support for the claim that psychiatric
diagnoses are mostly products of fashion or fad, as claimed by Slater. Spitzer RL1 ,
Lilienfeld SO, Miller MB.
Otras experiencias
- En Maurice Temerlin ( 2 - ) presentóa 2 psiquiatras un actor que se

comportaba normalmente, mientras se les relataba el caso, que no presentaba
anormalidad alguna, a 2 se les sugiere que podría tratarse de un psicó co, mientras
que a los otros 3 no se les hace esta insinuación. Mientras de los 2 primeros el 0
concluye que se trata de un esquizofrénico, ninguno de los otros lo considera psicó co
en ningún sen do.
- En 1988, Loring y Powell, dan a leer una historia clínica a 290 psiquiatras. A la mitad se
les informa que el paciente es negro, a la otra mitad que es blanco. La mayoría de los
que pensaron que era negro detectan en el historial una tendencia a la violencia y a la
peligrosidad, prácticamente ninguno de los que creen que es blanco lo hace.
TEMA 1: Evaluación de los trastornos de la personalidad
EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD
- Los síntomas y los estado afectivos la mayoría de las veces están relacionados con
aspectos de la personalidad y con aspectos contextuales.
- El síntoma es un emergente de la desadaptación de una personalidad en su medio.
A través de entrevistas
A través de tests
EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD EN LA ENTREVISTA CLÍNICA:
MEDIANTE LA OBSERVACIÓN Y LA EXPLORACIÓN:
- cómo dice que funciona

- cómo funciona en la entrevista: cómo se relaciona, cómo actúa e interactúa.
DE ACUERDO A CÓMO DICE QUE FUNCIONA:
- Cómo se describe a sí mismo (o se describe a traces de otros).

- Cómo describe sus relaciones con los demás.
- A través de la historia personal:elementos estables y constantes repeticiones.
EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD EN LA ENTREVISTA CLÍ EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD

EN LA ENTREVISTA:
DE ACUERDO A CÓMO FUNCIONA EN LA ENTREVISTA:
- Tipo de relación que establece con el entrevistador (transferencia)

- Patrones de funcionamiento cognitivo, afectivo,etc.
- Tipo de respuesta contratransferencial
TÉCNICAS QUE EVALÚAN LAS CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA PERSONALIDAD.
- 16 PF/16 PF-5 DE CATELL

- EPQ DE EYSENCK
- NEO-PI-R
TÉCNICAS QUE EVALÚAN LAS CARACTERÍSTICAS PSICOPATOLÓGICAS DE LA PERSONALIDAD
- MMPI-2
- MCMI-III de Th. MILLON
EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD:
- La capacidad de experimentarse uno mismo como único, con límites claros entre el yo
y los demás.
- La estabilidad de la autoestima y la exactitud de la autoevaluación.
- La capacidad y habilidad de regular una amplia gama de experiencias emocionales.
- La capacidad de perseguir objetivos y metas coherentes y significativas a corto plazo y
a lo largo de la vida.
- La capacidad de regirse por normas internas de comportamiento constructivas y
prosociales.
- La capacidad de autorreflexionar productivamente.
- La capacidad de comprender y valorar las experiencias y motivaciones de los demás.
- La capacidad de tolerar diferentes puntos de vista.
- La capacidad de discernir los efectos de la propia conducta en los demás.
- La capacidad de vincularse de manera profunda y duradera con los demás.
- La capacidad de desear y tolerar la cercanía de los otros.
- La capacidad de ofrecer una reciprocidad en la relación reflejada en el
comportamiento interpersonal.
Evaluación psicodinámica de la personalidad
- Problemas en el desarrollo: traumas, separaciones, carencias afectivas…

- Conflictos internos predominantes
- Ansiedades predominantes y de los mecanismos de defensa predominantes ante la
ansiedad
- Patrones relacionales o relaciones de objeto predominantes
- Transferencia y contratransferencia
- Identificaciones
- Fuerza del Yo y cohesión del self
- Autoestima
- Estilo de apego
- Etc.
RASGOS DE PERSONALIDAD
- Un rasgo de la personalidad es una tendencia a sentir, percibir, comportarse y pensar,

de manera relativamente coherente a lo largo del tiempo, y en las situaciones en las
que el rasgo se podría manifestar. Por ejemplo, los individuos con un alto nivel del
rasgo de personalidad ansiedad tienden a sentirse ansiosos fácilmente, incluso en
circunstancias en las que la mayoría de la gente se encuentra tranquila y relajada.
(DSM-5)
- Son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el
entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de
contextos sociales y personales. (DSM-IV)
- Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de personalidad cuando son
inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un
malestar subjetivo.
TRASTORNO GENERAL DE LA PERSONALIDAD
- Patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía

notablemente de las expecta vas de la cultura del individuo. Este patrón se mani esta
en dos (o más) de los ámbitos siguientes:
o . ognición (es decir, maneras de percibirse e interpretarse a uno mismo, a
otras personas y a los acontecimientos).
o 2. Afectividad (es decir, amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la
repuesta emocional).
o 3. Funcionamiento interpersonal.
o 4. Control de los impulsos.
- El patrón perdurable es inflexible y dominante en una gran variedad de situaciones
personales y sociales.
- El patrón perdurable causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
- El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se puede remontar al menos a la
adolescencia o a las primeras etapas de la edad adulta.
- El patrón perdurable no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de
otro trastorno mental.
- El patrón perdurable no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) u otra afección médica (p. ej., un traumatismo
craneal).
DSM-5: Trastornos específicos de la personalidad (A)
- El trastorno de la personalidad paranoide, que es un patrón de desconfianza y

suspicacia, de manera que se interpretan las intenciones de los demás como
malévolas.
- El trastorno de la personalidad esquizoide, que es un patrón de distanciamiento de las
relaciones sociales y una gama restringida de la expresión emocional. •
- El trastorno de la personalidad esquizotípica, que es un patrón de malestar agudo en
las relacio-nes íntimas, de distorsiones cognitivas o perceptivas y de excentricidades
del comportamiento.
DSM-5: Trastornos específicos de la personalidad (B)
- El trastorno de la personalidad antisocial, que es un patrón de desprecio y violación de

los derechos de los demás.
- El trastorno de la personalidad límite, que es un patrón de inestabilidad de las
relaciones inter-personales, de la imagen de sí mismo y de los afectos, con una
impulsividad marcada.
- El trastorno de la personalidad histriónica, que es un patrón de emotividad y de
búsqueda de atención excesivas.
- El trastorno de la personalidad narcisista, que es un patrón de grandiosidad,
necesidad de admiración y falta de empatía.
DSM-5: Trastornos específicos de la personalidad (C)
- El trastorno de la personalidad evitativa, que es un patrón de inhibición social,

sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
- El trastorno de la personalidad dependiente, que es un patrón de comportamiento de
sumisión y adhesión relacionado con una necesidad excesiva de ser cuidado.
- El trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva, que es un patrón de
preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: CRITERIOS ESENCIALES (MILLON):
- Poca estabilidad en situaciones de estrés

- Inflexibilidad adaptativa.
- Tendencia a promover círculos viciosos y autodestructivos.
- Asociados a una red social insufieciente.
TH. MILLON:
- “Los patrones de personalidad patológica son en sí mismos patogénicos, es decir,

generan y perpetúan dilemas ya existentes, provocan nuevas situaciones difíciles y
ponen en marcha secuencias autodestructivas que provocan que las dificultades ya
existentes no sólo se mantengan, sino que se agraven ” .
- 1º Evaluación del funcionamiento de la personalidad:

o Evaluación de las capacidades de la personalidad-
o Evaluacion de los rasgos de personalidad
 Identificar rasgos normales
 Identificar rasgos patológicos
- 2º Evaluación de si existe un trastorno específico o no especifico
UNIDADES DE ANÁLISIS PARA EVALUAR LOS TP:
- Categorías clásicas (modelo de enfermedad)

- Categorías como prototipos
- Dimensiones
Crítica al enfoque categorial del DSM-IVTR Necesidad de implantar un enfoque dimensional (1)
- En los trastornos de personalidad se combinan rasgos muy heterogéneos entre sí en su

naturaleza e importancia;
- Los puntos de corte para decidir la inclusión o exclusión de un ítem son arbitrarios
(por ejemplo: ¿cuán poca empa a es falta de empa a?).
- Las categorías diagnós cas se podrían evaluar como si fueran rasgos dimensionales (las
personas pueden ser más o menos paranoides, narcisistas, evitativas, dependientes,
etc.).
- El nivel de comorbilidad de los dis ntos trastornos de personalidad es exageradamente
alto (es habitual que haya o más diagnós cos para la misma persona), lo cual pone
en duda la validez descriptiva (discriminante) del sistema.
- La mayoría de las personas (cerca del 0 ) que cali can para la categoría general de
trastorno de personalidad del DSM-IV no coincide con ninguna de las categorías
diagnós cas especí cas.
- Las categorías agrupan pacientes que son demasiado heterogéneos entre sí en
aspectos relevantes.
- En algunas categorías (por ejemplo, trastorno paranoide de la personalidad) se reitera
con diferentes palabras el un mismo rasgo (suspicacia).
- La fiabilidad test-retest es baja, lo cual indica un defecto grave ya que se trata de
diagnosticar trastornos que persisten en el tiempo.
DSM-5 Evaluación de los TP
- En la Sección del DSM-5 se propone un nuevo modelo dimensional de clasi cación

de los trastornos de personalidad basado en variantes desadapta vas de rasgos de
personalidad que se funden impercep blemente entre sí y con la normalidad, dejando
de lado el modelo polité co que se man ene en la Sección .
- El modelo alterna vo del DSM- clasi ca categorías de trastornos de personalidad
(an social, de evitación, límite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizo pico) sobre
la base del deterioro en el funcionamiento personal (iden dad, autodirección, empa a
e in midad) y dominios de rasgos de personalidad patológica desadapta vos
(afec vidad nega va, desapego, antagonismo, desinhibición y psico cismo). Estos
rasgos de personalidad cons tuyen una extensión del modelo de personalidad de cinco
factores ( osta y idiger, 2002) referido a las variantes de personalidad más extremas
y desadaptativas.
DSM-5: Las características esenciales de un trastorno de la personalidad son:
- Dificultad moderada o grave en el funcionamiento de la personalidad

(auto/interpersonal).
- Uno o más rasgos patológicos de personalidad.
- Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la
personalidad del individuo son relativamente inflexibles y se extienden a una amplia
gama de situaciones personales y sociales.
personalidad del individuo son relativamente estables a través del tiempo, y se inician
al menos en la adolescencia o en la edad adulta temprana.
personalidad del individuo no se explican mejor por otro trastorno mental.
personalidad del individuo no son exclusivamente atribuibles a los efectos fisiológicos
de una sustancia o de otra afección médica (p. ej., un traumatismo craneoencefálico
grave).
persona-lidad del individuo no se conciben como normales para la etapa de desarrollo
de la persona o para su contexto sociocultural.
DSM-5: El diagnóstico de un trastorno de la personalidad requiere:
- Una evaluación del nivel de deterioro en el funcionamiento de la personalidad

- Evaluación de trastorno específico de la personalidad
- Evaluación de la personalidad especificado por rasgos
. La es mación del nivel de funcionamiento de la personalidad
- 1.Funcionamiento en relación con el self

o 1. Identidad: La experiencia de uno mismo como único, con límites claros
entre el yo y los demás, la estabilidad de la autoestima y la exactitud de la
autoevaluación; capacidad y habilidad de regular una amplia gama de
experiencias emocionales.
o 2. Autodirección: Persecución de objetivos y metas coherentes y significativas
a corto plazo y a lo largo de la vida; uso de normas internas de
comportamiento constructivas y prosociales; capacidad de autorreflexionar
productivamente.
- 2. Funcionamiento en el dominio interpersonal
o 1. Empatía: Comprensión y valoración de experiencias y motivaciones de los
demás; tolerancia de diferentes puntos de vista; discernir los efectos de la
propia conducta en los demás.
o 2. Intimidad: La profundidad y la duración de la relación con los demás; el
deseo y la capacidad de cercanía; reciprocidad de la relación reflejada en el
comportamiento interpersonal
1.Funcionamiento en relación con el self
- 1.i. Integración de la identidad (Incluye):

o la regulación de los estados del self;
o la coherencia del sentido del tiempo y de la historia personal;
o la capacidad para experimentar la unidad del self y para iden car claramente
los vínculos entre el self y los otros; y
o la capacidad para la autorre exión.
- 1.ii. Integridad del concepto del self
o egulación de la autoes ma y del respeto por sí mismo;
o El sentimiento de constituir una agencia autónoma;
o La valoración o apreciación de sí mismo; y
o Las cualidades de las representaciones del self (por ejemplo, complejidad,
diferenciación e integración).
- .iii. apacidad del self para dirigirse a sí mismo (“self directedness”)
o Establecimiento de normas internas para la propia conducta y
o coherencia y signi cación a corto plazo de las metas vitales.
2. Funcionamiento en el dominio interpersonal
- 2.i. Empa a – Incluye:

o capacidad de mentalizar (o sea, de crear un modelo adecuado de los
pensamientos y emociones de otra persona);
o de apreciar las experiencias de otros;
o atención a la variedad de las opiniones de otros; y
o comprensión de la causalidad social.
- 2.ii. n midad y cooperación
o A saber:
o la profundidad y duración de la conexión con otros;
o la tolerancia y el deseo de cercanía; y
o la reciprocidad en la consideración y apoyo y su re ejo en el comportamiento
interpersonal y social.
- 2.iii. La complejidad e integración de las representaciones de los otros
o La cohesividad, complejidad e integración de las representaciones mentales de
otros y
o el uso de las representaciones de los otros para regular el self.
2º Evaluación de los rasgos patológicos de la personalidad
- Los rasgos patológicos de personalidad se organizan en cinco grandes ámbitos: el

afecto negativo, el desapego, el antagonismo, la desinhibición y el psicoticismo. Estos
cinco grandes dominios se componen de 25 facetas de rasgos específicos que se
desarrollaron inicialmente a partir de una revisión de los modelos de rasgos existentes,
y posteriormente a través de la investigación iterativa con muestras de personas que
acudían a los servicios de salud mental.
Dominios y facetas
- 1. Afectividad negativa (versus estabilidad emocional): experiencias frecuentes e

intensas de una amplia gama de emociones negativas (p. ej., ansiedad, depresión,
culpa/vergüenza, preocupación, enfado), y de sus manifestaciones comportamentales
(p. ej., autolesión) e interpersonales (p. ej., dependencia).
- 2. Desapego (versus extraversión): la evitación de la experiencia socioemocional,
incluyendo tanto el distanciamiento en las interacciones interpersonales (tanto las
interacciones diarias casuales como las amistades o las relaciones íntimas), así como la
experiencia y la expresión afectivas restringidas, en particular la capacidad hedónica
limitada.
- 3. Antagonismo (versus amabilidad): comportamientos que colocan a la persona en
desacuerdo con los demás, incluyendo, un sentido exagerado de la propia importancia
y una expectativa consiguiente de recibir un trato especial, así como la antipatía e
insensibilidad hacia los demás, que abarca tanto la falta de conciencia acerca de las
necesidades y sentimientos de los demás, como la disposición de utilizar a los demás
en beneficio propio.
- 4. Desinhibición (versus escrupulosidad): orientación hacia la satisfacción inmediata,
dando lugar a un comportamiento impulsivo dominado por pensamientos y
sentimientos repentinos evocados por estímulos externos, sin tener en cuenta
aprendizajes obtenidos de experiencias del pasado ni reflexiones sobre las
consecuencias futuras.
- 5. Psicoticismo (versus lucidez): exhibir una amplia gama de conductas y cogniciones
excén-tricas, inusuales o culturalmente incongruentes y raras, incluyendo tanto el
proceso (p. ej., la percepción, la disociación) como el contenido (p. ej., creencias).
Modelo alternativo del DSM-5 para la evaluación de los TP
- 5 dominios de variantes desadaptativas de la personalidad

o Afecto negativo (vs estabilidad emocional)
o Desvinculación o distanciamiento (vs extraversión)
o Antagonismo (vs ambilidad)
o Desinhibición (vs escrupulosidad )
o Psicoticismo (vs lucidez)
1.Afectividad negativa (versus estabilidad emocional)
- Experiencias frecuentes e intensas de una amplia gama de emociones negativas (p. ej.,
ansiedad, depresión, culpa/vergüenza, preocupación, enfado), y de sus
manifestaciones comportamentales (p. ej., autolesión) e interpersonales (p. ej.,
dependencia).
2. Desapego (versus extraversión):
- La evitación de la experiencia socioemocional, incluyendo tanto el distanciamiento en

las interacciones interpersonales (tanto las interacciones diarias casuales como las
amistades o las relaciones íntimas), así como la experiencia y la expresión afectivas
restringidas, en particular la capacidad hedónica limitada.
3. Antagonismo (versus amabilidad):
- Comportamientos que colocan a la persona en desacuerdo con los demás, incluyendo,

un sentido exagerado de la propia importancia y una expectativa consiguiente de
recibir un trato especial, así como la antipatía e insensibilidad hacia los demás, que
abarca tanto la falta de conciencia acerca de las necesidades y sentimientos de los
demás, como la disposición de utilizar a los demás en beneficio propio.
4. Desinhibición (versus escrupulosidad):
- Orientación hacia la satisfacción inmediata, dando lugar a un comportamiento

impulsivo dominado por pensamientos y sentimientos repentinos evocados por
estímulos externos, sin tener en cuenta aprendizajes obtenidos de experiencias del
pasado ni reflexiones sobre las consecuencias futuras
5. Psicoticismo (versus lucidez):
- Exhibir una amplia gama de conductas y cogniciones excéntricas, inusuales o

culturalmente incongruentes y raras, incluyendo tanto el proceso (p. ej., la percepción,
la disociación) como el contenido (p. ej., creencias).
Afecto negativo (frente a Estabilidad emocional)
- Labilidad emocional
- Ansiedad
- Ansiedad de separación
- Sumisión
- Hostilidad
- Perseveración
- Afecto restringido
Desapego o distanciamiento (frente a Extraversión)
- Evitación
- Evitación de la intimidad
- Anhedonia
- Depresión
- Afecto restringido
- Suspicacia
Antagonismo (frente a Amabilidad)
- Manipulación
- Falsedad
- Grandiosidad
- Búsqueda de atención
- Insensibilidad
Desinhibición (frente a Escrupulosidad)
- Irresponsabilidad
- Impulsividad
- Distraibilidad
- Asunción de riesgos
- Perfeccionismo rígido
Psicoticismo (frente Lucidez)
- Carencias y experiencias inusuales

- Excentricidad
- Desregulación cognitiva y percetiva)
Modelo alternativo del DSM-5 para la evaluación de los TP específicos
- Antisocial
- De evitación
- Límite
- Narcisista
- Obsesivo-compulsivo
- Esquizotípico
Modo de formular el diagnós co
- A. El nivel de funcionamiento de la personalidad en una escala que va de 0 (sin

perturbación) a (perturbación extrema).
- . El grado de concordancia del caso con cada uno de los proto pos de personalidad
descritos (trastorno borderline, an social psicopá co, esquizo pico, evitativo y
obsesivocompulsivo). El grado de concordancia con cada uno de ellos puede ir de 5
(muy bueno) a 1 (inexistente).
- C. Se consignan los rasgos de la personalidad que llegan a nivel 3 (extremadamente
descriptivo) y 2 (moderadamente descriptivo).
Fórmula
- Existe un TP; que posee una perturbación del funcionamiento del self e interpersonal
de nivel (...); con un grado (...) de coincidencia con el prototipo borderline; y para el
cual los rasgos (...) resultan ser extremada o moderadamente descriptivos.
DSM-5: Otros trastornos de la personalidad (1)
- Otro trastorno de la personalidad especificado y trastorno de la personalidad no

especificado se agrupan en una categoría que se compone de dos situaciones:
o un patrón de la personalidad del individuo que cumple los criterios de un
trastorno de la personalidad y que presenta rasgos de varios trastornos de la
personalidad, pero que no cumple los criterios para ningún específico de la
personalidad;
o un patrón de la personalidad que cumple los criterios generales personalidad
que no está incluido en la clasificación del DSM-5 (p. ej., el trastorno de la
personalidad pasiva-agresiva).
Otros trastornos de la personalidad (2)
- El cambio de la personalidad debido a otra afección médica, que es un trastorno de la

personalidad persistente que se sospecha que es debido a los efectos fisiológicos
directos de una afección médica (p. ej., una lesión del lóbulo frontal).
TEMA 2: Evaluación del paciente con un TP Narcisista
- En los trastornos de personalidad se combinan rasgos muy heterogéneos entre sí en su

naturaleza e importancia;
- Los puntos de corte para decidir la inclusión o exclusión de un ítem son arbitrarios (por
ejemplo: ¿cuán poca empatía es falta de empatía?).
- Las categorías diagnósticas se podrían evaluar como si fueran rasgos dimensionales
(las personas pueden ser más o menos paranoides, narcisistas, evitativas,
dependientes, etc.).
- El nivel de comorbilidad de los distintos trastornos de personalidad es
exageradamente alto (es habitual que haya 4 o más diagnósticos para la misma
persona), lo cual pone en duda la validez descriptiva (discriminante) del sistema.
- La mayoría de las personas (cerca del 60%) que califican para la categoría general de
trastorno de personalidad del DSM-IV no coincide con ninguna de las categorías
diagnósticas específicas.
- Las categorías agrupan pacientes que son demasiado heterogéneos entre sí en
aspectos relevantes.
- En algunas categorías (por ejemplo, trastorno paranoide de la personalidad) se reitera
con diferentes palabras el un mismo rasgo (suspicacia).
- La fiabilidad test-retest es baja, lo cual indica un defecto grave ya que se trata de
diagnosticar trastornos que persisten en el tiempo.
Los TP en el DSM-5
- El diagnóstico de los TP permanece intacto en la Sección II.

- Desaparece el Eje II
- La Sección III incluye un abordaje alternativo. Se trata de un modelo híbrido,
dimensional y categorial.
Los TP en el DSM-5. La Sección III del DSM-5 ofrece:
- Una nueva definición general de trastorno de la personalidad basada en déficits en el

funcionamiento de los componente nucleares de la personalidad (identidad,
autodirección, empatía, intimidad) y en rasgos patológicos
- 5 niveles de severidad identificados de funcionamiento de la personalidad
- 6 trastornos específicos de la personalidad cada uno definido por el deterioro en el
funcionamiento y un patrón de rasgos patológicos
- 5 dominios de rasgos de la personalidad (afecto negativo, desapego, antagonismo,
desinhibición y psicoticismo), útiles también para caracterizar los TP no específicos.
DSM-5: Las características esenciales de un trastorno de la personalidad son:

- A. Dificultad moderada o grave en el funcionamiento de la personalidad
(auto/interpersonal).
- B. Uno o más rasgos patológicos de personalidad.
- C. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de
la personalidad del individuo son relativamente inflexibles y se extienden a una amplia
gama de situaciones personales y sociales.
- D. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de
la personalidad del individuo son relativamente estables a través del tiempo, y se
inician al menos en la adolescencia o en la edad adulta temprana
- E. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de
la personalidad del individuo no se explican mejor por otro trastorno mental.
- F. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de
la personalidad del individuo no son exclusivamente atribuibles a los efectos
fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica (p. ej., un traumatismo
craneoencefálico grave).
- G. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de
la personalidad del individuo no se conciben como normales para la etapa de
desarrollo de la persona o para su contexto sociocultural.
Funcionamiento de la personalidad
- Funcionamiento personal (Self)

o Identidad
o Autodirección
- Funcionamiento interpersonal
o Empatía
o Intimidad
RASGOS
- 5 dominios de rasgos o variantes desadaptativas de la personalidad

o 1.Afecto negativo (vs estabilidad emocional)
o 2.Desvinculación o distanciamiento (vs extraversión)
o 3.Antagonismo (vs ambilidad)
o 4.Desinhibición (vs escrupulosidad )
o 5.Psicoticismo (vs lucidez)
Trastorno de la personalidad obsesivocompulsiva (TPOC)
- Las características típicas del trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva son las

dificultades para establecer y mantener relaciones estrechas, asociadas con el
perfeccionismo rígido, la inflexibilidad y la expresión emocional restringida. Las
dificultades características se hacen evidentes en la identidad, la autodirección, y la
empatía y/o intimidad y como se escriben más adelante, además de los rasgos
desadaptativos específicos de los dominios de afectividad negativa y/o desapego.
Funcionamiento del TPOC
- A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se

manifiesta por las dificultades características en dos o más de las cuatro áreas
siguientes:
o 1. Identidad: sentido de autopercepción derivado principalmente del trabajo o
de la productividad; experiencia y expresión constreñidas de las emociones
intensas.
o 2. Autodirección: dificultad para completar tareas y realizar metas, asociadas
con normas internas de comportamiento rígidas e irrazonablemente elevadas
e inflexibles; actitudes excesiva– mente concienzudas y moralistas.
o 3. Empatía: dificultad para entender y apreciar las ideas, sentimientos o
comportamientos de los demás.
o 4. Intimidad: las relaciones son vistas como algo secundario al trabajo y a la
productividad; la rigidez y la terquedad afectan negativamente a las relaciones
con los demás.
Rasgos patológicos del TPOC
- B. Tres o más de los siguientes cuatro rasgos patológicos de personalidad, uno de los
cuales debe ser 1) perfeccionismo rígido:
o Perfeccionismo rígido (un aspecto de extrema escrupulosidad [el polo opuesto
de desinhibición]): insistencia rígida en que todo sea impecable, perfecto, y sin
errores o fallos, incluyendo el rendimiento de uno mismo y de los demás;
sacrificar la puntualidad para garantizar la exactitud en cada detalle; creer que
sólo hay una manera correcta de hacer las cosas; dificultad para cambiar ideas
y/o puntos de vista; preocupación por los detalles, la organización y el orden.
o Perseverancia (un aspecto de la afectividad negativa): persistencia en tareas a
pesar de que el comportamiento ha dejado de ser funcional o efectivo;
continuar realizando el mismo comportamiento tras fracasar reiteradamente.
o Evitación de la intimidad (un aspecto del desapego): evitar las relaciones
interpersonales cercanas y románticas, el apego interpersonal y las relaciones
sexuales íntimas.
Trastorno de la personalidad límite (TLP)
- Las características típicas del trastorno de la personalidad límite son la inestabilidad de

la imagen de sí mismo, de las metas personales, de las relaciones interpersonales y de
los afectos, acompañada por la impulsividad, el comportamiento de riesgo y/o la
hostilidad. Las dificultades características se hacen evidentes en la identidad, la
autodirección, y la empatía y/o intimidad, tal y como se escriben más adelante,
además de los rasgos desadaptativos específicos de los dominios de afectividad
negativa, antagonismo y/o desinhibición.
Funcionamiento del TLP

manifiesta por las dificultades características en dos o más de las cuatro áreas
siguientes:
o 1.Identidad: autoimagen marcadamente pobre, poco desarrollada o inestable,
a menudo asociada a un exceso de autocritica; sentimientos crónicos de vacío;
estados disociativos bajo estrés.
o 2.Autodirección: inestabilidad en las metas, aspiraciones, valores o planes de
futuro.
o 3.Empatía: capacidad disminuida para reconocer los sentimientos y
necesidades de los demás, asociada a la hipersensibilidad interpersonal }con
tendencia a sentirse menospreciado o insultado); percepciones de los demás
sesgadas selectivamente hacia atributos negativos o vulnerables.
o 4.Intimidad: relaciones cercanas intensas, inestables y conflictivas, marcadas
por la desconfianza, la necesidad y la preocupación ansiosa por un abandono
real o imaginario; las relaciones íntimas son vistas dicotómicamente entre la
idealización y la devaluación, que conlleva a la alternancia correspondiente
entre sobreimplicación y distanciamiento.
Rasgos patológicos del TLP
- B. Cuatro o más de los siguientes siete rasgos patológicos de personalidad, al menos

uno de los cuales debe ser }5) impulsividad, }6) la toma de riesgos, o }7) hostilidad:
o 1. Labilidad emocional (un aspecto de la afectividad negativa): experiencias
emocionales inestables y estado de ánimo con cambios frecuentes; las
emociones se alteran fácil, intensa y/o desproporcionadamente con los
acontecimientos y circunstancias.
o 2. Ansiedad (un aspecto de la afectividad negativa) : sentimientos intensos de
nerviosismo, tensión o pánico, a menudo en respuesta a tensiones
interpersonales; se preocupan por los efectos negativos de las experiencias
desagradables del pasado y posibilidades futuras negativas; sensación de
miedo, aprensión o amenaza ante la incertidumbre; temor a desmoronarse o a
perder el control.
o 3. Inseguridad de separación (un aspecto de la afectividad negativa): temores
de rechazo o separación de figuras significativas, asociados con el miedo a la
dependencia excesiva y a la perdida total de autonomía.
o 4. Depresión (un aspecto de la afectividad negativa) : sentimientos frecuentes
de estar hundido, de ser miserable y/o no tener esperanza; dificultad para
recuperarse de este tipo de estados de ánimo; pesimismo sobre el futuro;
vergüenza generalizada, sentimientos de inferioridad y baja autoestima;
ideación y comportamiento suicida.
o 5. Impulsividad (un aspecto de la desinhibición) : actuar en el fragor del
momento en respuesta a estímulos inmediatos, actuando de forma repentina
y sin un plan o reflexión acerca de las consecuencias, dificultad para trazar o
seguir los planes; sentido de urgencia y comportamiento autolesivo en virtud
de la angustia emocional.
o 6. Asunción de riesgos (un aspecto de la desinhibición): implicarse en prácticas
peligrosas, de riesgo, y actividades potencialmente dañinas para sí mismo,
innecesariamente y sin atender a las consecuencias; falta de preocupación por
las limitaciones, y negación de la realidad del peligro personal.
o 7. Hostilidad (un aspecto del antagonismo) : sentimientos de enojo
persistentes o frecuentes; ira o irritabilidad en respuesta a ofensas e insultos
menores.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA Criterios (categoriales) del DSM-5
- Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de

admiración y falta de empatía, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y
se presenta en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos
siguientes:
Trastorno de la personalidad narcisista Criterios (categoriales) del DSM-5
- 1. Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (p. ej., exagera sus logros y talentos,
espera ser reconocido como superior sin contar con los correspondientes éxitos).
- 2. Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal ilimitado.
- 3. Cree que es especial y único, y que sólo pueden comprenderlo o sólo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) especiales o de alto estatus.
- 4. Tiene una necesidad excesiva de admiración.
- 5. Muestra un sentimiento de privilegio (es decir, expectativas no razonables de
tratamiento especialmente favorable o de cumplimiento automático de sus
expectativas).
- 6. Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás para sus
propios fines).
- 7. Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con los
sentimientos y necesidades de los demás).
- 8. Con frecuencia envidia a los demás o cree que sienten envidia de él.
- 9. Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad.
Trastorno de la personalidad narcisista Criterios dimensionales del DSM-5
- Las características típicas del trastorno de la personalidad narcisista son la autoestima

variable y vulnerable, con intentos de regulación a través de la atención y la búsqueda
de aprobación de los demás, y una grandiosidad manifiesta o encubierta. Las
dificultades características se hacen evidentes en la identidad, la autodirección y la
empatía y/o intimidad, además de los rasgos desadaptativos específicos de los
dominios de antagonismo.
DSM-5 : Trastorno de la personalidad narcisista. Criterios dimensionales. Funcionamiento de la

personalidad
manifiesta por dificultades en dos o más de las cuatro áreas siguientes:
o 1.Identidad: referencia excesiva a los demás para la autodefinición y
regulación de la autoestima; autoevaluación exagerada o subestimada, o entre
los extremos; su regulación emocional refleja las fluctuaciones en la
autoestima.
o 2.Autodirección: el establecimiento de objetivos busca la aprobación de los
demás; las metas son muy elevadas, con el fin de verse a sí mismo como algo
excepcional, o demasiado bajas; a menudo son inconscientes con las propias
motivaciones.
o 3.Empatía: deterioro de la capacidad de reconocer o identificarse con los
sentimientos y necesidades de los otros; excesivamente en sintonía con las
reacciones de los demás, pero sólo si se percibe como relevante para sí
mismo; sobre o subestimación del efecto propio en los demás.
o 4.Intimidad: relaciones superficiales que se dan como regulación de la
autoestima; reciprocidad restringida por poco interés genuino en las
experiencias de los demás y predominio de la necesidad de obtener beneficios
personales.
DSM-5 : Trastorno de la personalidad narcisista. Criterios dimensionales. Rasgos patológicos
- B. Ambos de los siguientes rasgos de personalidad patológicos:

o 1. Grandiosidad: sentimientos de poseer derechos, ya sean abiertos o
encubiertos; egocentrismo; firmeza en la creencia de que es mejor que los
demás; condescendencia hacia los demás.
o 2.Búsqueda de atención: intentos excesivos para atraer y ser el foco de la
atención de los demás, buscando la admiración.
ESPECIFICADORES
- Los rasgos de personalidad y los especificadores de funcionamiento pueden emplearse

para registrar otras características de personalidad que están presentes en el trastorno
de la personalidad narcisista, pero que no son necesarios para el diagnóstico. Por
ejemplo, otros rasgos de antagonismo (manipulación, engaño, insensibilidad) no
forman parte de los criterios diagnósticos del trastorno de la personalidad narcisista
(véase el Criterio B), pero se pueden especificar cuando estén presentes características
antagónicas más dominantes (p. ej., "narcisismo maligno"). Pueden codificarse otros
rasgos de afectividad negativa (depresión, ansiedad) para señalar una casuística más
"vulnerable". Por otra parte, aunque el deterioro moderado o grave en el
funcionamiento de la personalidad es imprescindible para diagnosticar el trastorno de
la personalidad narcisista (Criterio A), también pueden especificarse el nivel exacto de
funcionamiento de la personalidad.
Trastorno narcisista de la personalidad en el DSM
- Aparece por primera vez en el DSM-III (1980)

- Propuesto por un comité de expertos que revisan la literatura sobre el tema, sin
estudios empíricos
- Se modifican los criterios diagnósticos en el DSM-III-R (1987): con un aumento del 2%
al 16% en la población clínica.
- Se vuelven a modificar en el DSM-IV (1994).
- No hay cambios en el DSM-5 (Sección II)
- Se nombra pero no se especifica en el CIE-10 de la OMS
DSM-III
- Solo en el texto adjunto se incluía explícitamente la idea de un aspecto "vulnerable" al

diagnóstico de TPN, señalando que la autoestima de los narcisistas a menudo es frágil
hasta el punto de que están demasiado preocupados por el auto rendimiento y las
opiniones de los demás.
DSM-IV/DSM-5
- La vulnerabilidad de la autoestima hace al sujeto con trastorno narcisista de la

personalidad muy sensible al «ultraje» de la crítica o la frustración. Aunque tal vez no
lo demuestren abiertamente, las críticas pueden obsesionar a estos sujetos y hacer
que se sientan humillados, degrada- dos, hundidos y vacíos. Pueden reaccionar con
desdén, rabia o contraatacando de forma desafiante. Estas experiencias suelen
conducir al retraimiento social o a una apariencia de humildad que puede enmascarar
y proteger la grandiosidad. Las relaciones interpersonales están típicamente
deterioradas debido a los problemas derivados de su pretenciosidad, necesidad de
admiración y de la relativa falta de interés por la sensibilidad de los demás. Aunque la
ambición y la confianza en ocasiones dan lugar a logros importantes, el rendimiento
puede estar trastornado por la intolerancia a las críticas y las frustraciones. Algunas
veces el rendimiento profesional es muy bajo, reflejando una renuncia a asumir un
riesgo en la competición o en otras circunstancias en las que es posible la frustración.
Sentimientos persistentes de vergüenza o humillación y la autocritica inherente
pueden estar asociados a retraimiento social, estado de ánimo depresivo y trastorno
depresivo mayor o distímico. Por el contrario, los periodos persistentes de
grandiosidad pueden ir asociados a un estado de ánimo hipomaniaco. El trastorno
narcisista de la personalidad se asocia también con la anorexia nerviosa y los
trastornos relacionados con sustancias (especialmente los relacionados con la
cocaína). Los trastornos de la personalidad histriónico, límite, antisocial y paranoide
pueden asociarse con el trastorno narcisista de la personalidad.
DSM-III (1980)
- Los rasgos siguientes son característicos del funcionamiento actual y a largo plazo del
individuo, no se encuentran limitados a enfermedades episódicas y pueden causar
bien incapacitación significativa del funcionamiento social o laboral, o bien malestar
subjetivo.
- A. Sentimientos llamativos de autoimportancia o de peculiaridad; por ejemplo,
exageración de los logros y de los talentos o atención centrada en la naturaleza
especial de las propias dificultades.
- B. Ocupación en fantasías de éxito ilimitado, poder, brillo, belleza y amor ideal.
- C. Exhibicionismo: la persona requiere atención y admiración constantes.
- D. Indiferencia, frialdad o sentimientos marcados de rabia, inferioridad, vergüenza,
humillación o vaciedad como respuesta a las críticas, a los fracasos, o a la indiferencia
de los demás.
- E. Por lo menos dos de las siguientes características reveladoras de la alteración de las
relaciones interpersonales:
o 1) Pretensiones; esperanzas de obtener favores especiales sin asumir
responsabilidades recíprocas, sorpresa e ira cuando la gente no hace lo que
quiere;
o 2) explotación interpersonal: sacar provecho de los demás, para conseguir los
propios deseos o los propios caprichos; desprecio por la integridad personal y
los derechos de los demás;
o 3) relaciones que oscilan de manera característica entre la superidealización y
la devaluación extremas;
o 4) falta de empatía para reconocer lo que los otros piensan; por ejemplo, el
individuo es incapaz de apreciar el malestar de alguien que esté gravemente
enfermo.
DSM-III-R (1987)
- A. Una pauta generalizada de grandiosidad (en fantasía o e conducta), falta de empatía

e hipersensibilidad a la evaluación de los demás, que se hace patente desde el inicio de
la vida adulta y que se da en diversos contextos. Esta pauta se manifiesta por cinco de
las siguientes características.
- 1) el sujeto reacciona a las críticas con sentimientos de rabia, vergüenza o humillación
(aunque no los expresa); (PARANOIDE/ELIMINADO)
- 2) tiende a la explotación interpersonal, es decir se aprovecha de los demás para
conseguir sus propios fines;
- 3) posee un sentimiento grandioso de la propia importancia; por ejemplo, exagera los
logros y las capacidades y espera ser considerado como “especial” a pesar de no haber
hecho nada para merecerlo;
- 4) considera que sus problemas son únicos y que pueden ser entendidos solo por otros
individuos también especiales;
- 5) está preocupado por fantasías de éxito, poder, brillo, belleza o amor ideal
ilimitados.
- ) posee un sentimiento de “categoría” es decir, una expectativa irrazonable de recibir
un trato especialmente favorable; por ejemplo, cree que no debe esperar en la cola
como los demás;
- 7) pide atención y admiración constantes; por ejemplo, hace todo lo posible para
recibir cumplidos.
- 8) falta de empatía: incapacidad para reconocer y experimentar lo que los otros
sienten: por ejemplo, enfado y sorpresa cuando un amigo que se encuentra
gravemente enfermo anula una cita; (ANTISOCIAL/MODIFICADO)
- 9) está preocupado por sentimientos de envidia. (HISTRIÓNICO-
EVITATIVO/MODIFICADO)
DSM-IV: TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD (1994)
- Un patrón de grandiosidad (en la imaginación o el comportamiento), una necesidad de

admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que
se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems.
- (1) tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y
capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados)
- (2) está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor
imaginarios
- (3) cree que es «especial» y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status
- (4) exige una admiración excesiva
- (5) es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de
favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas
- (6) es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para
alcanzar sus propias metas
- (7) carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y
necesidades de los demás
- (8) frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él
- (9) presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios
DSM-IV/DSM-IV-TR (1994/2000)
- Muchos de los criterios DSM-III-R permanecieron en DSM-IV con algunas revisiones

menores. El criterio que refleja las reacciones negativas a la crítica se eliminó porque
no diferenciaba adecuadamente el TPN de los trastornos de personalidad paranoides y
borderline (Gunderson, et al., 1996), aunque la literatura psicoanalítica enfatizaba la
”herida narcisista" como una característica clave del trastorno.
- Los criterios de TPN se mantuvieron sin cambios desde el DSM-IV hasta la revisión de
texto del DSM-IV (APA, 2000).
- Claramente, la conceptualización DSM-IV-TR favorece un énfasis en las formas de
narcisismo "abierto" y "grandioso”, caracterizado por la arrogancia, agresión y
asertividad en oposición a formas de narcisismo más pasivas o "encubiertas”.
EL NARCISISMO COMO DIMENSIÓN DE LA PERSONALIDAD
- El narcisismo es una dimensión d la personalidad.

- Se pueden diferenciar diferentes grados o niveles de narcisismo. Desde un narcisismo
saludable, hasta un narcisismo patológico maligno.
- El narcisismo saludable es la capacidad de autoestimarse a pesar de de sus debilidades
y defectos. Hay una representación integrada de uno mismo, que incluye las propias
fortalezas y debilidades, cualidades y defectos. También se puede reconocer y estimar
al otro, a pesar de de sus debilidades y defectos.
- Reconocerse en su integridad permite regular adecuadamente la autoestima pese a las
vicisitudes de la vida y las relaciones.
- Trastorno de la regulación de la autoestima relacionado con perturbaciones
específicas en las relaciones interpersonales.
TRASTORNO NARCISISTA
- Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de

admiración y falta de empatía, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y
se presenta en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos
siguientes:
o 1. Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (p. ej., exagera sus logros y
talentos, espera ser reconocido como superior sin contar con los
correspondientes éxitos).
o 2. Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal
ilimitado.
o 3. ree que es “especial” y único, y que sólo pueden comprenderle o sólo
puede relacionarse con otras personas (o instituciones) especiales o de alto
estatus.
o 4. Tiene una necesidad excesiva de admiración.
o 5. Muestra un sentimiento de privilegio (es decir, expectativas no razonables
de tratamiento especialmente favorable o de cumplimiento automático de sus
expectativas).
o 6. Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás
para sus propios fines).
o 7. Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con los
sentimientos y necesidades de los demás.
o 8. Con frecuencia envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él.
o 9. Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad.
Personalidad narcisista
- Cultivan una imagen grandiosa de sí mismos (idealizada y omnipotente) al servicio de

no sentir:
o Carencia
o Necesidad y dependencia
o Envidia
- Necesitan que los demás ñes necesiten para no sentir la propia necesidad.
- Necesitan excesivamente de reconocimiento, amor y valoración de lo demás, que ellos
no son capces de dar. Necesidad de ser amados pero incapaces de amar.
- Dificultad de reconocer la alteridad, de valorar lo que de vaiosos pueden tener los
otros, sino no lo controlan o lo poseen
- El narcisista utiliza a los demás para construir y mantener, para cultivar, una imagen
idealizada de sí mismo.
- Mantiene relaciones instrumentales: si el otro no le sirve para cumplir esta función, la
relación no interesa.
- Cae en el desasosiego y el hastío cuando el brillo externo se desvanece y no encuentra
nuevas fuentes para alimentar su autoestima.
- Las cosas y relaciones reales – no ideales– no pueden ser disfrutadas. Cultivan
fantasías ideales no realistas.
- Experimentan escasa empatía hacia los sentimientos de otras personas.
- Imagen distorsionada de sí mismo. Sentimientos de inseguridad e inferioridad que
alternan con sentimiento de grandeza y fantasías omnipotentes.
- Sienten envidia hacia los demás;
- Sus relaciones con otras personas son explotadoras y a veces parasitarias.
- Su vida emocional carece de hondura. Son incapaces de experimentar auténticos
sentimientos de tristeza, duelo, anhelo y reacciones depresivas, siendo esta última
carencia una característica básica de sus personalidades. Cuando se sienten
abandonados o defraudados por otras personas, suelen exhibir una respuesta
aparentemente depresiva pero que, examinada con mayor detenimiento, resulta ser
de enojo y resentimiento cargado de ideas de venganza, y no verdadera tristeza por la
pérdida de una persona que apreciaban.
Indicadores de gravedad
- Problemas graves en sus relaciones interpersonales. Los otros sistemáticamente

devaluados. Relaciones empobrecidas y superficiales.
- Serias dificultades de mantener la gratificación en las relaciones amorosas y sexuales.
- Insaciable necesidad de admiración, que no pueden satisfacer. Insatisfacción,
exigencias de que los otros sean ideales, nunca tiene suficiente con sus éxitos…
- Intolerancia a la ansiedad
- Carencia de control de los impulsos
- A menudo fracaso crónico en el trabajo y en las relaciones amorosas
- eacciones de rabia ante la frustración…
Narcisismo maligno
- Idealización de la destructividad. Agresión egosintónica. Necesidad de triunfar sobre

los otros.
- Paranoia
- Rasgos antisociales
Diferentes subtipo de TNP (Gabbard, 2000)
- TNP desatento
o No tiene conciencia de las reacciones de los otros.
o Arrogante y agresivo.
o Abstraído en sí mismo.
o Necesita ser el centro de atención.
o Tiene emisor pero no receptor.
o Aparentemente es insensible y parece que no puede ser herido por los demás.
- TNP hipervigilante
o Es altamente sensible a las reacciones de los otros.
o Inhibido, tímido, puede pasar inadvertido.
o Dirige su atención a los otros más que a sí mismo.
o Evita ser el centro de atención.
o Escucha a los otros y busca señales de desaire o críticas.
o Propenso a sentirse herido, avergonzado o humillado.
Tipos de narcisistas
- Narcisista exhibicionista
o Egoísta
o Exhibe sus logros, sus magnificencias, sus éxitos, sus relaciones importantes
o Se interesa en los demás en tanto se sirven de ellos. Los empequeñecen y se
alegran de sus fracasos y defectos.
o En sus relaciones cultivan una imagen ideal de sí mismos.
o Necesitan la admiración de los demás: dependientes del éxito y de la
admiración.
o Necesita no necesitar.
- Narcisista introvertido Introvertido.
o Apariencia de timidez y retraído.
o Evita ser el centro de atención.
o Sensible a los otros, comprensivo.
o Autosuficiente.
o Incitan la idealización con su actitud misteriosa.
Tipos de narcisismo
- Sensible (piel fina) e insensible (piel dura)

- Exhibicionista e introvertido
- Libidinal y destructivo
- Abierto y oculto
- Autosuficiente/necesitado de que le necesiten y le admiren
- Compensador de déficits y organización defensiva
Th Millon (2004): Subtipos de TNP
- Sin principios (con rasgos antisociales): amoral, fraudulento, desleal, soberbio,

charlatán, arrogante, se aprovecha de los demás.
- Amoroso (con rasgos histriónicos): se comporta como un don juan o un casanova, es
seductor, intrigante, fascinante, mentiroso, evita la intimidad y está dominado por la
búsqueda de placer.
- Elitista (narcisista puro): se siente privilegiado, espera tener una vida en la que los
demás complazcan sus expectativas, usa las relaciones para obtener un estatus
especial.
- Compensatorio (con rasgos evitativos y negativistas): contraataca para esconder o
borrar las heridas a su autoestima; cae en fantasías de grandiosidad para compensar
sus heridas, busca admiración y el ascenso hacia un estatus más alto que garantice su
autoestima.
- Fanático (con rasgos paranoides): trata de restablecer su autoestima a través de
fantasías grandiosas y omnipotentes. Si no puede obtener el reconocimiento o apoyo
de otras personas, pueden asumir el papel de héroe o líder de una misión grandiosa.
En la entrevista
- La necesidad está fuera. Dificultad de depender, de buscara ayuda.

- O idealización o desvalorización del entrevistador.
- Necesidad de un trato especial: privilegios.
- Poco insight. Tendencia a la intelectualización.
- Poca empatía. Imagen despersonalizada de los demás.
- Impresión de que es un paciente especialmente interesante, o que sus problemas son
especialmente interesantes.
- Temores de ser explotado o despreciado.
- Exhibición de logros, méritos y éxitos.
INSTRUMENTOS
- Inventario de Personalidad Narcisista (NPI, Raskin y Terry, 1988).

- Pathological Narcissism Inventory (PNI, Pincus et al., 2009)
- Hypersensitive Narcissism Scale (HSNS, Hendin y Cheek, 1997)
TEMA 3: Alucinaciones
PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN
- Alucinaciones: percepción sin objeto

- Pseudoalucinaciones o alucinaciones psíquicas: objetivación psíquica pero no espacial.
- Alucinosis: alucinaciones criticadas, característica de enfermedades somáticas.
- Ilusiones: deformación de los estímulos.
Definiciones
- Flaret (1864): percepción sin objeto

- Griesinger (1861): Imágenes sensoriales subjetivas que se proyectan al exterior y, por
ello, adquieren rasgos de realidad y objetividad.
- Bleuler (1924): Las alucinaciones son percepciones sin el correspondiente estímulo
exterior.
- Bumke (1926): Verdadera percepción sin causa externa.
- Ey (1973): Percepción sin objeto a percibir.
- Castilla del Pino (1984): Alucinar es aquel tipo de denotación anómala de objetos
internos que convierte a estos en objetos externos.
- errios ( ): Descripciones verbales de experiencias “sensoriales”, con o sin insight
que no están justificadas por un estímulo relevante.
Criterios operativos de Slade y Bentall (1988)
- Cualquier experiencia similar a la percepción que:

o a) ocurre en ausencia de un estimulo apropiado
o b) posee todo el impacto y la fuerza de la percepción real correspondiente
o c) no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente por quien la
experimenta
Tipos de alucinación
- Visuales
- Auditivas
- Táctiles
- Cenestésicas
- Gustativas y olfativas
Evaluación de las alucinaciones (Chen y Berrios)
- Insight: conciencia de que el síntoma es producto de la propia mente.

- Viveza: vaguedad o riqueza de detalles con que se percibe la alucinación.
- Complejidad: riqueza en el número de detalles y lo componentes de la alucinación.
- Localización: atribución del origen espacial. Intensidad: severidad percibida del
síntoma.
- Control: extensión del control voluntario.
- Constatación: variabilidad del contenido a lo largo del tiempo.
- Extravagancia: similitud con la percepción normal.
- Situación: restricción a lugares específicos.
- Atribución: si el paciente atribuye la alucinación a una causa o hecho específico.
- Relación con los delirios.
Alucinaciones visuales
- Se asocian normalmente con trastornos orgánicos
Alucinaciones auditivas
- Pueden ser verbales y no verbales (elementales: ruidos, músicas, sonidos de pasos,

timbres, campanas, motores, etc.)
- Las verbales pueden ser simples u organizadas.
- Pueden ser nítidas, bien situadas (o no), identificadas con personas conocidas.
- Pueden ser vagas, desdibujadas, pobres en detalles, de forma que el paciente tiene
dificultad en describirlas.
- Se pueden vivir como algo ajeno o no, de forma que condicionan la conducta o no.
- Las que corresponden a cuadros orgánicos suelen ser simples palabras o bien frases
aisladas que hablan al paciente en segunda persona bien de forma imperativa o con
comentarios abusivos.
- A veces sonoridad o eco del pensamiento.
Alucinaciones auditivas
- Alucinaciones
o Alucinaciones acústico-verbales
o Alucinaciones: ruidos, melodías, chirridos, etc.
- Alucinaciones psíquicas
Eugen Bleuler sobre las alucinaciones
- asi todos los esquizofrénicos que están hospitalizados oyen “voces” .

- Pero Bleuler recalcóque lo contrario no se daba: oír voces no denotaba
necesariamente esquizofrenia. En la imaginación popular, sin embargo, las voces
alucinatorias son casi sinónimo de esquizofrenia: una idea falsa, pues de las personas
que oyen voces, muy pocas son esquizofrénicas
- Las voces encarnaban «todos sus afanes y miedos (...) toda su relación transformada
con el mundo exterior (...) y por encima de todo (...) con los poderes patológicos u
hostiles» que los acechaban.
- Las voces que a veces oye la gente que padece esquizofrenia suelen ser acusadoras,
amenazadoras, burlonas u hostigadoras. Por el contrario, las voces alucinatorias que
oyen las personas «normales» a menudo no tienen nada de particular
Alucinaciones
- Las alucinaciones psicóticas son diferentes de otras. Las alucinaciones psicóticas, ya

sean visuales o auditivas, lo dirigen a uno, lo acusan, lo seducen y humillan. Se ríen de
uno. Y se interactúa con ellas.
- En el Síndrome de Charles Bonnet las alucinaciones son como una película. Uno ve una
película que no tiene nada que ver con uno. O por lo menos es como piensan las
personas.
ALUCINOSIS
- Son percepciones sin objeto pero correctamente criticadas por el sujeto que vive el
fenómeno como patológico. Podría ser redefinida como una alucinación criticada. Es
característica de las enfermedades somáticas.
- Por ejemplo, ver figuras de gran colorido que se mueven delante del sujeto, el cual es
consciente de su carácter irreal y, por tanto, de su significación patológica.
- Tres acepciones
o 1) cualquier cuadro alucinatorio de cualquier etiología
o 2) “estado alucinatorio” duradero no acompañado de delirios, delirium ni
confusión
o 3) cuadro diferente a las alucinaciones psicóticas: alucinaciones egodistónicas
y con insight, generalmente de causa orgánica (Ey y Claude)
Alucinaciones en la epilepsia (Oliver Sacks)
- En la epilepsia del lóbulo temporal uno puede sentirse transportado al pasado a un

lugar y tiempo del pasado. Estás en un cruce de carreteras. Huele castañas asadas. Se
oye el tráfico. Todos los sentidos están involucrados. Y usted está esperando a su
chica. Y es martes por la noche en el 1982. Y las alucinaciones del lóbulo temporal son
alucinaciones de todos los sentidos, llenas de sentimiento y de familiaridad, situado en
el espacio y el tiempo, coherente, dramático. Las de Charles Bonnet son muy
diferentes.
Alucinaciones y deprivación sensorial (Oliver Sacks)
- El cerebro necesita no sólo recibir percepciones, sino también cambios perceptivos, y

ante su ausencia podría provocar aberraciones perceptivas.
- No es necesaria la privación visual absoluta para que se produzcan alucinaciones: la
monotonía visual puede producir el mismo efecto. ualquiera que lleve a cabo una
tarea visualmente monótona es suscep ble de padecer alucinaciones. (Del mismo
modo, la monotonía audi va también puede conducir a alucinaciones audi vas).)
ILUSIONES
- La tradición francesa las equiparó a faux reconnaissance: deformación de una

percepción real.
- Bleuler: percepciones reales alteradas patológicamente.
- Jaspers: “todas las percepciones surgidas de percepciones reales por transformación”,
trasformación en el sentido de deformación. Distingue tres tipos:
o 1) las de inatención;
o 2) las afectivas;
o 3) las pareidolias (múltiples y de gran vivacidad)
TEMA 4: COMPLEJIDAD Y VARIABILIDAD
Los seres humanos se caracterizan por su complejidad y por su extrema variabilidad.
PELIGRO DE NO ATENDER LA COMPLEJIDAD Y LA VARIABILIDAD
- Peligro de simplificación: eludir la complejidad: aislari, reducir…

- Peligro de homogenización: eludir la individualidad y la variabilidad
SIMPLIFICACIÓN: REDU …
- Reducir lo complejo a lo simple

- Reducir lo polidimensional a lo unidimensional
- Reducir lo cualitativo a lo cuantitativo
El reduccionismo
- … o el deseo de explicar los fenómenos complejos mediante el comportamiento de los

elementos constituyentes más pequeños (las funciones mentales por la cantidad de
materia gris).
PO EJEMPLO…
- … el vicio reduccionista de “intentar dar cuenta de la acción humana y su patología por
acciones entre células (o por la actividad de moléculas), atribuyendo así a las neuronas
(o a las moléculas) la capacidad de organizar la respuesta adaptativa de la totalidad del
organismo” ( . olodrón).
Una forma de reduccionismo es la reificación
- …o propensión a convertir un concepto abstracto (como la inteligencia) en una

entidad sólida (como una materia cerebral cuantificable).
- Conversión de los constructos teóricos en entidades naturales.
REIFICACIÓN
- Se da por supuesto que una “cualidad” es una propiedad fija del individuo que se
refleja simplemente en diversos aspectos del comportamiento de un individuo bajo
muy diferentes circunstancias.
- Los procesos de interacción son reificados y localizados en el interior del individuo. Se
congela lo dinámico, convirtiéndolo en estático.
- La agresión, por ejemplo, se abstrae del sistema interactivo y se transforma en una
cosa fija estudiándola en forma aislada, como en una probeta.
Nietzsche:
- “Tropezamos con nuestras palabras en nuestro camino. Siempre que los hombres de
las primeras edades colocaban una palabra, creían haber realizado un descubrimiento,
creían haber resulto un problema; y lo que habían hecho era dificultar la solución.
Ahora, para conseguir el conocimiento, hay que tropezar con constantemente con
palabras que se han hecho eternas y duras como la piedra, tanto que es más fácil
romperse una pierna que romper una palabra” (Friedrich Nietzsche, urora).
VARIABILIDAD E INDIVIDUALIDAD
- Cada persona es única y diferente, a pesar de la gran unicidad que caracteriza a los
seres humanos. La variabilidad de los seres humanos es tal, que ninguno es idéntico
biológicamente (y psicológicamente) a otro, ni siquiera en el caso de los gemelos
univitelinos.
- Resulta ingenuo esperar que individuos diferentes se comporten de manera idéntica
ante los agentes morbosos y terapéuticos (o ante determinadas situaciones y
experiencias).
- Incluso una misma persona en tanto que cambia, puede reaccionar de manera
diferente en momentos diferentes (física y psicológicamente).
- Por tanto: no se puede garantizar la eficacia de un tratamiento.
- iesgo de que médicos y psicólogos trabajen (solo) con la idea de un “hombre medio”,
un ente abstracto, resultado de estudios estadísticos.
Cualquier hombre es en algunos aspectos…
- Semejante a todos los hombres,

- Semejante a algunos hombres,
- Semejante a ningún hombre.
Podemos conocer a un hombre…
- En tanto que semejante a todos los hombres

- En tanto que semejante a algunos hombres
- En tanto que semejante a ningún hombre.
MONTAIGNE
- “Todas las oposiciones se encuentran en ella según algún giro y de alguna manera:
tímido, insolente; casto, lujurioso; charlatán, callado; sufrido, delicado; ingenioso,
obtuso; huraño, amable; mentirosos, veraz; docto, ignorante; y generoso y avaro y
pródigo… Nada puedo de mí entera, simple y sólidamente, sin confusión y sin mezcla,
ni en una sola palabra” ( , ).
- “ l cabo, ni nuestro ser ni el de los objetos poseen ninguna existencia constante.
Nosotros, y nuestro juicio, y todas las cosas mortales, fluimos y rodamos
incesantemente. Por lo tanto, nada cierto puede establecerse del uno al otro, siendo
así que tanto el que juzga como lo juzgado están en continua mutación y movimiento.
(II, 12).
- “Y encontramos tantas diferencias entre nosotros y nosotros mismos que entre
nosotros y el otro” ( , ).
- “Yo ahora y yo más tarde somos ciertamente dos” ( , ) “Nuestro hecho no son sino
piezas añadidas (II, 1).
- “El hombre, en todo y en todas partes, no es más que remiendo y mezcolanza” ( , 20).
TEMA 5: CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS MENTALES
COMO INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN PSICOPATOLÓGICA
ANTES DE 1980...
- Se utilizan cientos de clasificaciones, a nivel mundial, en los equipos asistenciales y de

investigación
- Baja concordancia diagnóstica
- Baja fiabilidad entre los usuarios de una misma clasificación
 PROBLEMAS ES LA INVESTIGACIÓN
CRITERIOS OPERACIONALES: BÚSQUEDA DE CRITERIOS COMUNES:

- Criterios comunes de clasificación de los trastornos. Criterio descriptivo
- Criterios comunes de la clasificación de los pacientes, criterios diagnósticos de
inclusión y exclusión
- Criterios comunes de evaluación de los clínicos: entrevistas estructuradas
Objetivos del comité de trabajo del DSM-III
- Utilidad clínica para instaurar tratamientos y adoptar decisiones en las diferentes

situaciones clínicas.
- Fiabilidad de las categorías diagnósticas.
- Aceptación por parte de los clínicos de las diferentes orientaciones teóricas.
- Utilidad para la formación de profesionales de las ciencias de la salud.
- Mantener la compatibilidad con el CIE-9, excepto en aquellos casos en que las
diferencias sean insalvables.
- Evitar la introducción de una nueva terminología y conceptos que rompan con la
tradición, excepto en aquellos casos en que sea estrictamente necesario.
- Establecer un consenso sobre el significado de los términos utilizados de forma poco o
nada apropiada y evitar el uso de términos que ya han perdido utilidad.
- La validez de las categorías está dada por su correspondencia con los datos generados
por la investigación.
- Plasticidad en la descripción de los casos en los trabajos de investigación.
- Que se pueda contestar, mientras dure la elaboración del DSM-III, a las críticas
formuladas por los clínicos y los investigadores.
NOVEDADES QUE INTRODUCE EL DSM-III (1980)
- Enfoque descriptico, ateorético

- Criterios diagnósticos de inclusión y exclusión
- Evaluación multiaxial
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: REGLAS EXPLÍCITAS DE DECISIÓN QUE FACILITAN EL DIAGNÓSTICO.
- Criterios de inclusión: identifican fenómenos que deben presentarse para la

pertenencia de una determinada clase o categoría
- Criterios de exclusión: indican aquellas circunstancias que descartan la inclusión en
una clase o categoría.
DSM-IV EVALUACIÓN MULTIAXIAL:
- EJE I: trastornos clínicos

- EJE II: trastornos de la personalidad, retraso mental
- EJE II: enfermedades médicas
- EJE IV: problemas psicosociales y ambientales
- EJE V: evaluación de la actividad global
EJEMPLO DE EVALUACIÓN CON EL DSM-IV
- EJE I: trastorno distímico

- EJE II: trastorno narcisista de la personalidad
- EJE III: otitis media recurrente
- EJE IV: problemas relativos al ambiente social
- EJE V: EEAG: 55 (actual)
Evolución de los DSM DSM
AÑO DE PUBLICACIÓN) NÚM. DE CATEGORÍAS NÚM. DE PÁGINAS

DSMI-I (1952) 106 130
DSM-II (1968) 182 134
DSM-III (1980) 256 449
DSM-III-R (1987) 292 567
DSM-IV (1994) 297 886
DSM-IV-TR (2000) 297 995
DSM-% (2013) 295 947
DSM-IV-TR (2002) PRINCIPALES CATEGORÍAS DSM-5 (2013) PRINCIPALES CATEGORÍAS

•Trastornos normalmente diagnosticados •Trastornos del neurodesarrollo.
por primera vez en la infancia, niñez y •Trastornos de la eliminación.
adolescencia. •Trastornos neurocognitivos.
•Delirium, demencia, trastor nos amnésicos •Trastornos relacionados con sustancias y
y otros trastornos cognitivos. otras adicciones.
•Trastornos mentales debidos a una •Espectro de la esquizofrenia y otros
alteración médica general no clasificados en trastornos psicóticos.
otros apartados. •Trastornos depresivos.
•Trastornos relacionados con sustancias. •Trastornos bipolares y trastornos asociados.
•Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. •Trastornos de ansiedad.
•Trastornos del estado de ánimo. •Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos
•Trastornos de ansiedad. asociados.
•Trastornos somatoformes. •Trastornos relacionados con el trauma y
•Trastornos facticios. estresores.
•Trastornos disociativos. •Trastorno por síntomas somáticos y
•Trastornos sexuales y de identidad de trastornos asociados.
género. •Trastornos disociativos.
•Trastornos alimentarios. •Trastornos de la alimentación.
•Trastornos del sueño. •Disfunciones sexuales.
•Trastornos del control de impulso no •Trastornos parafílicos.
clasificados en otros apartados. •Disforia de género.
•Trastornos adaptativos. •Trastornos del sueño-vigilia.
•Trastornos de la personalidad. •Trastornos disruptivos, del control de
•Otros problemas que pueden ser objeto de impulsos y de la conducta…
atención clínica. •Trastornos de la personalidad.
•Otros trastornos mentales.
•Trastornos del movimiento inducidos por la
medicación.
•Otras condiciones que pueden ser objeto de
atención clínica.
Principales categorías del capítulo V de la CIE-10
- Trastornos mentales orgánicos.

- Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias
psicotrópicas.
- Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.
- Trastornos del humor.
- Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
- Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores
somáticos.
- Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
- Retraso mental.
- Trastornos del desarrollo psicológico.
- Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia.
- Trastorno mental sin especificación.
ANTES DE 1980...
- Se utilizan cientos de clasificaciones, a nivel mundial en los equipos asistenciales y de

investigación
- Baja concordancia diagnóstica
- Baja fiabilidad entre os usuarios de una misma clasificación
 PROBLEMAS ES LA INVESTIGACIÓN
¿POR QUÉ?
- ¿Por qué tal proliferación de clasificaciones?

- ¿Por qué tanta dificultad de alcanzar consensos?
- ¿Por qué tanta diferencia con las clasificaciones de otras especialidades médicas?
DOS CONCEPCIONES DE TRASTORNO MENTAL
- omo entidades naturales de base biológica: “formaciones naturales” cuyas

condiciones biológicas se irán descubriendo: ENFOQUE NOSOLÓGICO
- Como construcciones conceptuales, útiles para diversos fines: ENFOQUE PROTOTÍPICO
ENFOQUE NOSOLÓGICO
- Tendencia a ontologizar las enfermedades, es decir, a convertir las enfermedades en

entidades reales, bien delimitadas y homogéneas –bien especificadas- , que pueden
ser conocidas en sí mismas al margen del enfermo.
- Los trastornos mentales se consideran como entidades variadas con diversas
configuraciones de características, definidas cualitativamente. Cada categoría de
trastorno mental se ha concebido como una entidad separada, con límites claramente
definidos, cuyos elementos son idealmente homogéneas en sus especificidad.
PROTOTIPS
- Ofrecen una versión simplificada, en la que abstraen los elementos más peculiares,
interesantes, “esenciales”.
- O tratan de describir los ejemplares más representativos en una categoría mal
definida, y cuyos miembros no están bien diferenciados.
- El prototipo no corresponde directamente a la realidad, enfatiza ciertos aspectos de la
realidad.
- La realidad concreta se compara con el prototipo, facilitando el reconocimiento y la
evaluación. Se conciben como instrumentos cognitivos. Podemos reconocer distintos
grados de correspondencia /pertenencia al prototipo.
- El enfoque prototípico es un enfoque constructivista que se opone al conocimiento
objetivista.
LA ENFERMEDAD MENTAL, SEGÚN KRAEPELIN
- Para Kraepelin, sólo puede crearse una unidad nosológica si para una misma etiología
existe una clínica concordante, un curso equiparable en todos los casos, un final
idéntico y una anatomía patológica común.
CLASIFICACIÓN DE KRAEPELIN (1896)
- 1- Locuras infecciosas (delirium febril e infeccioso, debilitamiento infeccioso),

EXÓGENO/AMB.
- 2-Locuras de agotamiento (delirio agudo, amentia, neurastenia adquirida),
- 3 - Intoxicaciones,
- 4 - Locuras tiroideas,
- 5 - Dementia praecox,
- 6 - Demencia paralítica,
- 7 - Locuras de las lesiones del cerebro,
- 8- Locuras de involución (melancolía, delirio de perjuicio presenil, demencia senil),
- 9- Locura maníaco-depresiva,
- 10- Paranoia,
- 11 –Neurosis generales,
- 12 - Estados psicopáticos (locura degenerativa),
- 13 - Detenciones del desarrollo psíquico.
ENDÓGENO/DEGENER.
OM ENZOS DEL S GLO XX, SE NTENT DEF N L ENFE MED D OMO “ESPE E
- Entidades nosográficas perfectamente diferenciables entre sí,

- A as que corresponde
o Una etiología
o Unas lesiones anatómicas
o Y una fisiopatogenia (alteraciones funcionales)
…ESPE ÍF S
En tanto que se los trastornos mentales trataron de asimilarse a las enfermedades médicas…
- …, entendidas como entidades naturales –o como especies morbosas, tal como se

decía haciendo un paralelismo con las especies biológicas– se aceptaron explícita o
implícitamente los siguientes supuestos (Spitzer y Williams, 1989):
o Cada trastorno mental constituye una entidad discreta con discontinuidad
entre él y otras categorías, así como discontinuidad entre él y el estado de
normalidad.
o Existen características específicas (propias y exclusivas) de cada trastorno que
permiten o permitirán su definición y delimitación. Una anormalidad o
disfunción biológica del organismo explica totalmente la condición.
o Existe homogeneidad entre los elementos perteneciente a cada categoría
diagnóstica.
CRITERIOS IDEALES PARA DEFINIR UNA CATEGORÍA:
- Alta sensibilidad de los criterios definitorios

- Alta especificidad de los criterios definitorios
o La sensibilidad y la especificidad de los criterios diagnósticos de los trastornos
mentales es generalmente baja.
SENSIBILIDAD
- Criterios que están siempre presentes en una enfermedad o trastorno

- De tal manera que su ausencia nos permitiera descatar la presencia de la enfermedad
o trastorno
ESPECIFICIDAD
- Criterios que aparen sólo en una determinada enfermedad (o trastorni) y en ninguna

otra
- De modo que su presencia nos sirviera para confirmar la existencia de la enfermedad o
trastorno
Modelo categorial de enfermedad. Características del Modelo Categorial de Enfermedad
- 1. Frontera natural de separación entre las diversas entidades clínicas.

- 2. Ruptura de continuidad entre cualquier entidad clínica y la normalidad.
- 3. Categorías clínicas sólidamente construidas, válidas y fiables.
- 4. Categorías clínicas estables y constantes en el tiempo.
- 5. Diferencias de orden etipatogénico entre diferentes categorías: especificidad de las
causas, de las alteraciones anatómicas y de las funcionales
- 6. Diferentes tratamientos para diferentes categorías de enfermedad
LA OBSERVACIÓN CLÍNICA MUESTRA QUE...
- Los síntomas no se agrupan al azar: tienden a agruparse de manera determinada

- Hay una continuidad entre los diferentes síndromes y trastornos
Problemática de las clasificaciones de los trastornos mentales
- Existe, pues, una problemática de las clasificaciones de los trastornos mentales que
gira en torno a tres cuestiones, las dos primeras estrechamente relacionadas entre sí.
Estas tres cuestiones son la siguientes:
o 1) La continuidad entre las diferentes formas de enfermar. –La observación
clínica siempre ha mostrado que los síntomas no se agrupan al azar, pero que
hay una continuidad entre los diferentes cuadros clínicos.
o 2) La indefinición de las categorías de los trastornos mentales. –Los trastornos
mentales no se pueden definir a partir de los elementos que definen las
diferentes enfermedades médicas: lesiones anatómicas, alteraciones
funcionales, causas específicas. Carecemos de criterios específicos que nos
sirvan para definir específicamente por tanto delimitar objetivamente los
diferentes trastornos.
o 3) La coexistencia de diferentes objetivos en las clasificaciones de los
trastornos mentales.
Características de los trastornos mentales comunes
- Muchos pacientes tienen síntomas muy cerca del umbral diagnóstico y, además, se
mueven entre diagnósticos a medida que el tiempo pasa.
- La frontera entre la normalidad y algunas entidades clínicas es débil y borrosa. En
muchas ocasiones resulta difícil estimar con claridad cuándo un individuo la ha tras-
pasado.
- La fiabilidad de las categorías entre los diversos sistemas y entre diferentes
observadores es baja (Grayson y otros, 1990).
- La estabilidad temporal de algunas categorías diagnósticas es también muy baja. Esto
es particularmente válido para los trastornos de ansiedad y depresión que se
intercambian entre sí con bastante facilidad, sobre todo en los casos de intensidad
sintomática más leve (Angst y otros, 1990).
- No hay evidencia concluyente respecto aquellos posibles factores genéticos que
puedan influir sobre la depresión no lo hagan también sobre la ansiedad. En cambio, el
entorno psicosocial podría tener efectos específicos (Kendler, 1987).
- Los tratamientos no son específicos para cada entidad, resultando, en muchas
ocasiones, independientes del diagnóstico. Kahn y otros (1986) mostraron que los
diagnósticos de ansiedad y depresión no proporcionan una base firme para una
efectiva elección de tratamiento farmacológico.
PROBLEMÁTICA DE LAS CLASIFICACIONES
- La indefinición de las categorías de trastorno mental

- La continuidad de las diferentes formas de enfermedad
- Los diversos objetivos de las clasificaciones
1º. Objetivo de comunicación
- Una clasificación ofrece un lenguaje común que permite a los usuarios de la misma
comunicarse entre sí en relación a los trastornos con los que tratan. A través de una
categoría se pueden resumir ciertos rasgos que requerirían un gran número de
términos para su descripción.
2º. Objetivo de control
- Las categorías no solo describen patrones comunes de presentación sintomática;

pueden ayudar a predecir la evolución del paciente y la respuesta al tratamiento. El
control de los trastornos mentales consiste en la capacidad de prevenirlos o bien de
modificar su curso, a través de la intervención del profesional. De hecho, podemos
decir que el principal objetivo clínico del diagnóstico categorial es que sea útil para
tomar decisiones clínicas.
3º. Objetivo de comprensión
- Las categorías diagnósticas pueden servir para organizar y trasmitir conocimiento,

como el de las causas y de los procesos implicados en el desarrollo y mantenimiento
de los trastornos mentales. Sirven entonces para comprender lo que le pasa a los
pacientes.
VALIDEZ DE LAS CLASIFICACIONES
- Grado en que una clasificación cumple los objetivos de comunicación, control y

comprensión
- Depende de la suma de la validez de cada una de las categorías y de la del conjunto de
la clasificación
TIPOS DE VALIDEZ
- APARENTE - Consenso de expertos relativo a la descripción

- DESCRIPTIVA - Características singulares
- PREDICTIVA - Estudios de seguimiento que indican un curso
. homogéneo
- DE CONSTRUCTO - Etiopatogenia
OBJETIVO TIPO DE VALIDEZ

Comunicación Aparente
Descriptiva
Control Predictiva
Comprensión De constructo
FUENTES DE NO FIABLIDAD
- Varianza de información
- Varianza de interpretación y de capacidades
- Varianza de criterios
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA FIABILIDAD:
- Evaluación conjunta
- Test-retest
- Registro de casos
LAS CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS APORTAN
- Conocimiento descriptivo y diferenciador

- Conocimiento pragmático: un saber a qué atenernos, relacionado con saber qué hacer
- Conocimiento etiopatogénico
Clasificaciones monotéticas y politéticas
- Hablamos de clasificaciones «monotéticas» cuando todos los objetos de la misma

clase deben compartir los mismos atributos. Las categorías de las clasificaciones
monotéticas corresponden a las categorías clásicas, bien definidas a partir de unos
criterios (atributos) de pertenencia necesaria y suficiente. Es decir, los criterios de
inclusión monotéticos son individualmente necesarios y en conjunto suficientes para
ubicar a los individuos en las distintas categorías.
- Las clasificaciones «politéticas» son aquellas en las que los objetos de la misma clase
no deben compartir necesariamente los mismos criterios (atributos), sólo deben
compartir algunos: un parecido general que puede ser mayor o menor. Así, un
individuo puede pertenecer a la categoría A si cumple con los criterios a, b, c y d, pero
también si cumple con los de c, d, e y f, ya que cada categoría puede estar asociada a
varios conjuntos de criterios (Villagrán y Luque, 2000). Si las categorías monotéticas
son precisas y están bien delimitadas, las politéticas lo son menos; son, en alguna
medida, difusas. Las clasificaciones politéticas pueden ser inevitables cuando hay una
continuidad entre los objetos de un dominio y/o cuando las clases están
insuficientemente definidas. Sus categorías se conciben como «tipos ideales» o
«prototipos».
- El «tipo ideal» es una versión simplificada, estandarizada, de la realidad. No
corresponde directamente a la realidad. Se construye abstrayendo de ella lo más
impactante, lo más peculiar, interesante, «esencial»: realza ciertos aspectos de la
realidad que pueden estar ausentes o variar en detalles en la realidad concreta
(Ghaemi, 2003). En psiquiatría el «enfoque prototípico» fue introducido por E.
Kretchsmer y remite, en última instancia, a los «tipos ideales» de Max Weber.
El Trastorno mental, según el DSM-5
- Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente

significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un
individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del
desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente los trastornos mentales
van asociados a un estrés significativo o a una discapacidad, ya sea social, laboral o de
otras actividades importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable
ante un estrés usual o pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un
trastorno mental. Un comportamiento socialmente anómalo (ya sea político, religiosos
o sexual) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad, no
son trastornos mentales (salvo que la anomalía o el conflicto sean el resultado de una
disfunción del individuo, como los descritos anteriormente).
Factores que condicionan la comorbilidad
- Inestabilidad de los síndromes.

- Precariedad de signos y síntomas patognomónicos.
- Baja especificidad y sensibilidad de los criterios diagnósticos.
- Confusión entre la coexistencia de síntomas y la coexistencia de enfermedades.
- Ausencia de marcadores biológicos, válidos y específicos.
- Abandono del diagnóstico jerárquico e incorporación del concepto de espectro.
TEMA 6: EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANSIOSO
DSM-5 Trastornos de ansiedad
- Trastorno de ansiedad por separación

- Mutismo selectivo
- Fobia específica
- Trastorno de ansiedad social (fobia social)
- Trastorno de pánico
- Agorafobia
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamenos
- Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
- Trastorno de ansiedad no especificado
Otros trastornos relacionados con la ansiedad
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastorno de ansiedad por enfermedad
- Trastorno de síntomas somáticos
- Trastorno de adaptación con ansiedad
- Trastorno por estrés postraumático
DSM-V: Trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos relacionados
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastorno dismórfico corporal
- Trastorno de acumulación
- Tricotilomanía
- Trastorno de excoriación
ANSIEDAD
- La ansiedad puede ser definida como un estado psicobiológico de alerta con respecto
a una amenaza (presente o futura) a la integridad (física o psicológica) del sujeto que
tiene como función posibilitar una respuesta de defensa/protección.
- Supone:
o Un sentimiento subjetivo de temor indefinido, inseguridad, tensión, etc.
o Una situación neurofisiológica de activación (“arousal”) de los mecanismos de
control cortico-subcortical, mediatizados por la formación reticular
o Un conjunto de cambios fisiológicos y periféricos mediatizados por el sistema
nervioso neurovegetativo (aumento del tono simpático) y por una activación
del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal.
ANSIEDAD ANÓMALA
- Aparentemente inmotivada
- Desproporcionada en intensidad y/o tiempo
- Desadaptativa
SÍNDROME ANSIOSO
- Síntomas físicos: alteración del sistema neurovegetativo, correlatos fisiológicos de la

ansiedad: diarrea, poliuria, sequedad de boca…, insomnio, pérdida o aumento del
apetito…
- Síntomas psíquicos: inquietud, aprehensión, miedo, pánico, terror… (con objeto y sin
objeto), alteración de las funciones cognitivas (hipoprosexia, olvidos)
- Síntomas comportamentales: postración, inhibición, agitación, huida…
Evaluación del síndrome ansioso Evaluación de la ansiedad
- Ansiedad primaria/ansiedad secundaria

- Ansiedad aguda o crítica/ansiedad persistente o crónica
- Ansiedad focalizada/ansiedad generalizada
- Ansiedad depresiva/ansiedad paranoide
- Ansiedad mentalizada/ansiedad somatizada
- Ansiedad referida a la mente/referida al cuerpo/referida a la realidad externa *
Ansiedad estado/ansiedad rasgo
- Ansiedad reactiva a situaciones externas/no reactiva
- Ansiedad inmediata/anticipatoria
Localización del objeto de ansiedad
- Peligros o amenazas externas

- Peligros o amenazas internas (en la propia mente): impulsos y deseos conflictivos, que
se sienten como peligrosos o amenazadores
- El peligro o amenaza puede estar localizada en el cuerpo
ANSIEDAD SECUNDARIA
ENFERMEDADES MÉDICAS SUSTANCIAS

* Angina de pecho * Cafeina
* Arritmias * Aminofilina
* Insuf cardiaca congestiva * Gentamato monosódico
* Hipoglucemia * Psicoestimulantes y alucinógenos
* Hipoxia * Abstinencia de alcohol
* Tromboembolia pulmonar * Abstinencia de benzodiacepinas
* Dolor intenso * Hormonas tiroideas
* Tirotoxicosis * Fármacos antipsic
* Tumor carcinoide
* Feocromocitoma
* Sme de Menière
FOBIA
- Temor irracional o desproporcionado.

- Conductas de evitación.
DSM-5: Fobia específica
- A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas,
animales, administración de una inyección, ver sangre).
o Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto,
rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.
- B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.
- C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad
intensa.
- D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o
situación específica y al contexto sociocultural.
- E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más
meses.
- F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
- G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.
DSM-5: Trastorno de ansiedad social (fobia social)
- A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo
está expuesto al posible examen por parte de otras personas.
o Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con
individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.
- B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de
ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que
se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
- C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
o Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto,
rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en
situaciones sociales.
- D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
- E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la
situación social y al contexto sociocultural.
- F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más
meses
Ataques de pánico/ Crisis de ansiedad
- Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que

alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o
más) de los síntomas siguientes:
o Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde
un estado de ansiedad.
o 1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
o 2. Sudoración.
o 3. Temblor o sacudidas.
o 4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
o 5. Sensación de ahogo.
o 6. Dolor o molestias en el tórax.
o 7. Náuseas o malestar abdominal
o 8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
o 9. Escalofríos o sensación de calor.
o 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
o 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización(separarse de
uno mismo).
o 12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”
o 13. Miedo a morir.
DSM-5: Trastorno de pánico
- A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición

súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en
minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
o * Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o
desde un estado de ansiedad.
o 1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
o 2. Sudoración.
o 3. Temblor o sacudidas.
o 4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
o 5. Sensación de ahogo.
o 6. Dolor o molestias en el tórax.
o 7. Náuseas o malestar abdominal
o 8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
o 9. Escalofríos o sensación de calor.
o 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
o 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización(separarse de
uno mismo).
o 12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”
o 13. Miedo a morir.
- B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos
siguientes:
o 1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de
sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón,
“volverse loco”).
o 2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento
relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los
ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no
familiares).
- C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo,
trastornos cardiopulmonares).
- D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.
TRASTORNO DE PÁNICO (resumen)
- A.- Ataques de pánicos imprevistos recurrentes.

- B.- Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos
hechos siguientes:
o 1.- Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de
sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón,
“volverse loco”).
o 2.- Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento
relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los
ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no
familiares).
- C.- La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo,
trastornos cardiopulmonares).
- D.- La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental
Ataques de pánco/Crisis de ansiedad. A destacar:
- Pueden presentarse en cualquier momento del día de manera súbita e inesperada.

- Su intensidad es variable.
- No siempre el paciente presenta pánico o miedo. A veces la crisis es
predominantemente neurovegetativa con sensación pseudovertiginosa o de “perder el
conocimiento”.
Cuando se padece(n) un(os) ataque(s) de pánico:

- Se genera el temor progresivo a que se repitan: ansiedad anticipatoria.
- Se desarrolla el temor a que sobrevengan en lugares o situaciones en los que no podría
pedir ayuda o ser amparado, por lo que progresivamente tiende a no quedarse solo,
no conducir, hacerse acompañar o evitar aglomeraciones de las que no podría “huir”
fácilmente (supermercado, grandes almacenes, estadio de fútbol): comportamiento de
evitación
 AGORAFOBIA
AGORAFOBIA Evolutivamente hay dos posibilidades:
- Se instaura un comportamiento agorafóbico y además persisten las crisis de ansiedad:

AGORAFOBIA CON CRISIS DE ANISEDAD
- Se instaura un comportamiento agorafóbico que queda arraigado, pero no se repiten
las crisis de ansiedad: AGORAFOBIA SIN CRISIS DE ANSIEDAD
DSM-5: Agorafobia
- A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
o 1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos,
aviones).
o 2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados,
puentes).
o 3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
o 4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
o 5. Estar fuera de casa solo.
- B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría
ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros
síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad
avanzada; miedo a la incontinencia).
- C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
- D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
- E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las
situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.
- F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más
meses.
DSM5: T ANSIEDAD GENERALIZADA
- A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante

más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación
con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).
- B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
- C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los
que han estado ausentes durante los últimos seis meses):
o Nota: En los niños solamente se requiere un ítem.
o 1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
o 2. Facilidad para fatigarse.
o 3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
o 4. Irritabilidad.
o 5. Tensión muscular.
o 6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo,
o sueño inquieto e insatisfactorio).
- D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
- E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
- F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.
T. ANSIEDAD GENERALIZADA (Resumen)
- Ansiedad y preocupación excesivas sobre una amplia gamas de acontecimientos o

actividades: expectación ansiosa
- No se puede contener o controlar
- Por lo menos 6 meses
- Síntomas:
o Inquietud o impaciencia
o Fatigabilidad
o Dificultad de concentración
o Irritabilidad
o Tensión muscular
o Alternaciones del sueño (conciliación, mantenimiento o despertar precoz).
DSM-5: Trastorno de ansiedad por enfermedad
- A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.

- B. No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son únicamente leves. Si existe
otra afección médica o un riesgo elevado de presentar una afección médica (p. ej.,
antecedentes familiares importantes), la preocupación es claramente excesiva o
desproporcionada.
- C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma con
facilidad por su estado de salud.
- D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud (p. ej.,
comprueba repetidamente en su cuerpo si existen signos de enfermedad) o presenta
evitación por mala adaptación (p. ej., evita las visitas al clínico y al hospital).
- E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante seis
meses, pero la enfermedad temida específica puede variar en ese período de tiempo.
- F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro
trastorno mental, como un trastorno de síntoma
DSM-IV TR: HIPOCONDRÍA

- A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a
partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.
- B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas
apropiadas.
- C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del
trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto
físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).
- D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
- E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
- F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio
depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.
DSM-5: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
- A.- Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

o Las obsesiones se definen por (1) y (2):
 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que
se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como
intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan
ansiedad o malestar importante.
 2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es
decir, realizando una compulsión).
o Las compulsiones se definen por (1) y (2):
 1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las
cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en
silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una
obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
 2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o
disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación
temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no
están conectados de una manera realista con los destinados a
neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
 Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los
objetivos de estos comportamientos o actos mentales.
- B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una
hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
- C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.
- D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej.,
preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada;
preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de
deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación;
arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo];
rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias,
como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario
ritualizado, como en los trastornos alimentarios; problemas con sustancias o con el
juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos;
preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por
enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos;
impulsos, como en los trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de la
conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; inserción
de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o
patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro del
autismo).
- Especificar si:
o Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del
trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o
que pueden ser ciertas o no.
o Con poca introspección: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno
obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que
pueden ser ciertas o no.
o Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está
completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-
compulsivo son ciertas.
- Especificar si:
o El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.
OBSESIONES
- Dudas obsesivas
- Obsesiones nosofóbicas
- Escrúpulos obsesivos
- Ideas obsesivas: ideas de contraste
- Fobias de impulsión
- Cavilaciones obsesivas
- Aritmomanía
IDEAS OBSESIVAS
- “ deas parásitas, las cuales, permaneciendo intacta la conciencia, y sin que exista un
estado emotivo o pasional, surgen ante la conciencia, se imponen contra la voluntad,
se atraviesan e imponen al flujo normal de las ideas, y son, siempre, reconocidas por el
propio enfermo como anormales, extrañas a su yo” ( estphal, ).
- Carácter intrusivo y repetitivo.
- Imposibilidad de controlarlas eficazmente.
- Contenido desagradable y a menudo repulsivo: violento u obsceno.
- Conciencia de disfunción interna: se reconocen como propias.
- Generan ansiedad y tensión, por su presencia y por el esfuerzo de rechazarlas.
- Interfieren en la vida del sujeto.
Compulsiones
- Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo (estereotipado) que el

individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas
reglas que debe seguir estrictamente.
- El objetivo de estos comportamientos o actos mentales es la prevención o reducción
del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos. Estos
comportamientos no están conectados de forma realista con aquello que pretenden
neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos. No son placenteros ni
útiles más allá de su objetivo.
- El sujeto reconoce su absurdidad, irracionalidad, exceso 0 desproporción.
- Cuando los comportamientos compulsivos son muy complejos merecen el nombre de
rituales.
DSM-5: Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva
- Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental

e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza
en las primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos contextos, y que se
manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:
o Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o
los programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la
actividad.
o Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (p.
ej., es incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus propios
estándares demasiado estrictos).
o Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las
actividades de ocio y los amigos (que no se explica por una necesidad
económica manifiesta).
o Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad,
ética o valores (que no se explica por una identificación cultural o religiosa).
o Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan
un valor sentimental.
o Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se
sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
o Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que
se ha de acumular para catástrofes futuras.
o Muestra rigidez y obstinación.
El paciente obsesivo
- Necesidad irresistible de controlarse y de controlar los objetos que le rodean.

- Amenazados por el descontrol: enemigo de la espontaneidad y la despreocupación.
Miedo de que surja “algo malo o defectuoso” de la propia mente.
- Tratan de evitar el desorden, la suciedad (otra forma de desorden), el gasto sin control
(sin contar) que implica despreocupación por el futuro.
- Viven en el futuro en detrimento del presente, preocupados “por lo que podría
ocurrir”.
- Comportamiento defensivo que es una tentativa simbólica de purgar o proteger la
mente de emociones e impulsos indeseables, comportamiento que siempre fracasa.
- Pensar para no pensar. Control descontrolado. Reaseguramientos imposibles.
- En la entrevista: control del entrevistador, control de los afectos, control de la
comunicación.
CIE-10: TRASTORNOS OBSESIVOS
- La CIE-10 clasifica los trastornos obsesivos entre los «trastornos neuróticos,

secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos», contemplando los siguientes:
o Trastorno obsesivo-compulsivo con predominio de pensamientos o
rumiaciones obsesivas.
o Trastorno obsesivo-compulsivo con predominio de actos compulsivos (rituales
obsesivos).
o Trastorno obsesivo-compulsivo con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
o Otros trastornos obsesivo-compulsivos.
o Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación
Trastorno de la personalidad evasiva
- Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e

hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la
edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o
más) de los hechos siguientes:
o Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal
significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.
o Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás a no ser que
esté seguro de ser apreciado.
o Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme que lo
avergüencen o ridiculicen.
o Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
o Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al
sentimiento de falta de adaptación.
o Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o
inferior a los demás.
o Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse
en nuevas actividades porque le pueden resultar embarazosas.
Trastorno de la personalidad dependiente
- Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que conlleva un comportamiento

sumiso y de apego exagerado, y miedo a la separación, que comienza en las primeras
etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta
por cinco (o más) de los hechos siguientes:
- Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la tranquilización excesiva de
otras personas.
- Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los ámbitos
importantes de su vida.
- Tiene dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder su
apoyo o aprobación.
o (Nota: No incluir los miedos realistas de castigo.)
- Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (debido a la falta de
confianza en el propio juicio o capacidad y no por falta de motivación o energía).
- Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás, hasta el punto
de hacer voluntariamente cosas que le desagradan.
- Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser incapaz
de cuidarse a sí mismo.
- Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para que le
cuiden y apoyen.
- Siente una preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar
de sí mismo.
DSM-5: Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva
- Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental

e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza
en las primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos contextos, y que se
manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:
Evaluación cuantitativa de la ansiedad
- Escalas de Evaluación psicopatológica.

- MMPI-2
- SCL-90 R
- MCMI-III
- STAI
MMPI-2 Ansiedad
- Escala básica 7: Psicastenia

- Escala de contenido ANX: Ansiedad
- Escala de contenido FRS: Miedos
- Escala de contenido OBS: Obsesividad
- Escala de contenido: HEA: Preocupaciones por la salud
- Escala suplementaria: Ansiedad
MMPI-2: Obsesiones, rumiaciones y compulsiones
- La escala 7.
- La diferencia entre la escala 7 y la escala 8 ,cuando las dos son elevadas y 7 supera a 8
en más de 10 T
- OBS es especialmente sensible a la indecisión
- HEA puede relacionarse con nosofobia (gérmenes, infección).
MCMI-III de Th. Millon: Escalas relacionadas con los T. de ansiedad
- Escalas de Patrones clínicos de personalidad: dependiente, evitación y compulsiva

- Escalas de Síndrome de gravedad moderada: Trastorno de ansiedad y Trastorno
somatomorfo
Inventario de ansiedad estado-rasgo (State-Trait Anxiety Inventory) STAI
- Compuesto por dos escalas,

- de ANSIEDAD-RASGO y de ANSIEDAD ESTADO, de 20 ítems cada una.
SCL-90 R Ansiedad
- Dimensiones
- Somatización (SOM)
- Obsesión-compulsión (OBS)
- Ansiedad (ANS)
- Ansiedad fóbica (FOB)
Escalas de evaluación psicopatológico para la ansiedad
- Escala de Hamilton para la ansiedad – HARS

- Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)
- Escala de Pánico y Agorafobia de Bandelow – P&A
- Escala de Ansiedad Social de Liebowitz – LSAS
- Escala de Ansiedad Social de Watson y Friend – SADS * Escala de Obsesiones y
Compulsiones de Yale-Brown – Y-BOC
TEMA 7: EVALUACIÓN DEL PACIENTE DEPRESIVO
Andrew Solomon (El demonio de la depresión)
- “La depresión es una grieta en el amor. Para ser criaturas que amamos, debemos ser
criaturas que nos desesperamos por lo que perdemos, y la depresión es el mecanismo
de esa desesperación. Cuando sobreviene, degrada a la persona en lo más íntimo de sí
misma y, en última instancia, eclipsa la capacidad de dar o recibir afecto. Es la soledad
interior puesta de manifiesto, y destruye no solo el vinculo con los otros, sino también
la capacidad de sentirse bien con uno mismo. El amor, aunque no es en modo alguno
profiláctico contra la depresión, es lo que amortigua la mente y la protege de sí
misma.”
- “No quería hacer ninguna de las cosas que anteriormente quería y no sabía por qué. Lo
contrario de la depresión no es la felicidad, sino la vitalidad. Y fue la vitalidad lo que
parecía haberme abandonado en ese momento. Todo lo que tenía que hacer me
parecía demasiado esfuerzo.
El paciente depresivo
- “Todavía no estoy deprimida en toda regla, pero me noto más lenta; es decir, debo
esforzarme cada vez más para concentrarme en todo lo que hago. En estos momentos
no estoy del todo deprimida, pero he entrado en una especie de recesión”
- “Detesto esta sensación de distanciamiento del mundo”.
- “Mi alma había perdido todo su color, todo lo que yo amaba en mí había desaparecido
y lo único que quedaba de mí era el armazón de una pequeña muñeca”.
Leonard Woolf:
- “De haber dependido de ella, no habría vuelto a comer nunca más y, poco a poco,
habría muerto de hambre. Era en extremo difícil lograr que comiera lo suficiente para
mantenerla fuerte y sana. Un cierto sentido de culpa, cuyo origen y naturaleza precisa
nuca pude descubrir, impregnaba sin cesar el estado de locura en el que estaba
inmersa. Pero estaba particularmente vinculado, y de una manera peculiar, con la
comida y el acto de comer. En la primera etapa de la depresión, la fase aguda y suicida,
solía permanecer sentada durante horas, abrumada por una melancolía desesperada,
sin decir una palabra ni responder cuando se le hablaba. Cuando llegaba la hora de
comer, no prestaba la más mínima atención al plato de comida que tenía delante.
Normalmente yo podía inducirla a ingerir algún bocado, pero era un proceso terrible.
Casa comida nos llevaba una o dos horas; tenía que sentarme junto a ella, ponerle una
cuchara o un tenedor en la mano, y pedirle una y otra vez con gran serenidad que
comiera y, al mismo tiempo, tocarle el brazo o la mano. Cada cinco minutos, más o
menos, se llevaba de modo automático una cucharada a la boca.”
“DEP ES ÓN”
- Lo que llamamos “depresión” abarca una familia de trastornos emparentados entre sí,
pero diversos como los miembros de una familia.
DSM-5: Trastornos depresivos
- Trastorno de desregulación destruc va del estado de ánimo

- Trastorno de depresión mayor
o Trastorno de depresión mayor, episodio único
o Trastorno de depresión mayor, episodio recurrente
- Trastorno depresivo persistente (distimia)
- Trastorno disfórico premenstrual
- Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento
- Trastorno depresivo debido a otra afección médica
- Otro trastorno depresivo especificado
o Depresión breve recurrente
o Episodio depresivo mayor de corta duración
o Episodio depresivo con síntomas insuficientes
- Otro trastorno depresivo no especificado
EVALUACIÓN PSICOPATOLÓGICA
- 1º Evaluar los síntomas

- 2º Evaluar los síndromes
- 3º Evaluar el trastorno
TIPOS SÍNTOMAS DEPRESIVOS
- SÍNTOMAS ANÍMICOS: disforia, ansiedad, anestesia afectiva

- SÍNTOMAS DE DESVITALIZACIÓN: apatía, anhedonia, astenia
- SÍNTOMAS COGNITIVOS: hipoprosexia, pérdida de la autoestima, sentimientos de
inutilidad y de culpa, desesperanza, pesimismo, bradipsiquia, pensamientos repetitivos
con contenidos depresivos
- SÍNTOMAS SOMÁTICOS: alteraciones de la alimentación y del sueño, pérdida o
disminución del deseo sexual, otras alteraciones funcionales
- SÍNTOMAS CONDUCTUALES conductas autoagresivas o suicidas, agitación o inhibición
psicomotriz
SÍNDROME
- Conjunto de signos y síntomas
EVALUAR UN TRASTORNO DEPRESIVO SUPONE EVALUAR
- Si el síndrome depresivo es secundario a una enfermedad médica o a la ingesta de una

sustancia.
- Si el síndrome depresivo es secundario a otro trastorno mental.
- Si el síndrome depresivo se puede entender como reacción a situaciones,
acontecimientos y vivencias; o si el humor es autónomo a los acontecimientos y
cambios ambientales.
- Si el síndrome depresivo tienen las características de un episodio depresivo mayor o
no alcanza dicha intensidad.
- Si existen antecedentes de episodios maníacos o hipomaníacos.
- Si existe una personalidad neurótica de base que pueda condicionar un curso
persistente del cuadro.
- Si existen o no síntomas psicóticos.
- Si se trata de una depresión grave en la que hay riesgo de suicidio.
CLASIFICACIONES BINARIAS O DICOTÓMICAS
- Depresión primaria / secundaria

- Depresión mayor / menor
- Depresión reactiva / endógena
- Depresión unipolar / bipolar
- Depresión neurótica / psicótica
- Depresión fásica / crónica
DEPRESIÓN REACTIVA
- Reacción a una pérdida

- El duelo es el prototipo de depresión reactiva
- Se asocia a comprensible
ENDOGENE D D Se asocia a…
- Gravedad
- Causas biológicas
- Incomprensible psicológicamente
- Inaccesibilidad a la influencia psíquica: sugestión, consejos, psicoterapia => falta de
reactividad.
Trastorno de depresión mayor (DSM-5)
- A. Cinco (o más de) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
periodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al
menos uno de los síntomas es 1) estado de ánimo deprimido o 2) pérdida de interés o
de placer.
o 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según
se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin
esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve
lloroso).
o 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la
información subjetiva o de la observación).
o 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o
aumento del apetito casi todos los días.
o 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
o 5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de
otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de
enlentecimiento).
o . Fa ga o pérdida de energía casi todos los días.
o 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede
ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por
estar enfermo).
o 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la
observación por parte de otras personas).
o 9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan especifico
para llevarlo a cabo.
- B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
- C.El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica.
- D.- El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante,
u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos.
- E.- Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Especificar
- Con ansiedad
- Con características mixtas
- Con características melancólicas
- Con características atípicas
- Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo
- Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo
- Con catatonía
- Con patrón estacional
- Con inicio en el periparto
- En remisión parcial
- En remisión total
- Leve
- Moderado
- Grave
Con ansiedad
- La ansiedad se define como la presencia de dos o más de los síntomas siguientes

durante la mayoría de los días de un episodio de depresión mayor o trastorno
depresivo persistente (distimia):
o Se siente nervioso o tenso.
o Se siente inhabitualmente inquieto.
o Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones.
o Miedo a que pueda suceder algo terrible.
o El individuo siente que podría perder el control de sí mismo.
Con características melancólicas
- A.- Una de las carácterísticas siguientes está presente durante el período más grave
del episodio actual:
o Pérdida de placer por todas o casi todas las actividades.
o Falta de reactividad a estímulos generalmente placenteros }no se siente
mucho mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno).
- B. Tres (o más) de las características siguientes:
o Una cualidad bien definida del estado de ánimo depresivo es un desaliento
profundo, desesperación y/o mal humor, o lo que se conoce como estado de
ánimo vacío.
o Depresión que acostumbra a ser peor por la mañana.
o Despertar pronto por la mañana , es decir, al menos dos horas antes de lo
habitual).
o Notable agitación o retraso psicomotor.
o Anorexia o pérdida de peso importante.
o Culpa excesiva o inapropiada.
CIE-10: SÍNTOMAS TÍPICOS DE LA DEPRESIÓN
- Humor o estado depresivo

- Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas
- Disminución de la vitalidad con reducción de actividad y cansancio
CIE-10: SÍNTOMAS FRECUENTES
- Disminución de la atención y concentración

- Pérdida de confianza en sí mismo
- Ideas de culpa y sentirse inútil
- Perspectiva sombría del futura
- Pensamiento y actos suicidas o autoagresiones
- Trastornos del sueño
- Trastornos del apetito
EPISODIO DEPRESIVO SÍNTOMAS TÍPICOS SÍNTOMAS FRECUENTES (Nº

MÍNIMO)
LEVE 2 2
MODERADO 2 3-4
GRAVE 3 4
Trastorno depresivo persistente (distimia)
- A.- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, presente más días que los que
está ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por
parte de otras personas, durante un mínimo de dos años.
- B.- Presencia, durante la supresión, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
o Poco apetito lo sobrealimentación
o Insomnio o hipersomnia
o Poca energía o fatiga
o Baja autoestima
o Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones
o Sentimientos de desesperanza
- C.- Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración,
el individuo nunca ha estado sin los síntomas de los Criterios A y B durante más de dos
meses seguidos.
- D.- Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente
presentes durante dos años.
Especificar
- Con ansiedad
- Con características mixtas
- Con características melancólicas
- Con características atípicas
- Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo
- Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo
- Con inicio en el periparto
- En remisión parcial
- En remisión tota
- Inicio temprano
- Inicio tardío
- Con síndrome distímico puro
- Con episodios de depresión mayor persistente
- Con episodios intermitente de depresión, con episodio actual
- Con episodios intermitente de depresión, sin episodio actual
- Leve
- Moderado
- Grave
Síntomas indicadores de severidad de la depresión
- Los incluidos en “con características melancólicas” , “con características psicóticas” y

“con catatonía”
- Pérdida importante de peso
- Agitación o inhibición psicomotriz
- Sentimientos de inutilidad y culpabilidad excesivos o inapropiados (pueden ser
delirantes)
- Disminución de la capacidad de pensar
- Pensamientos recurrentes de muerte, ideas o intentos de suicidio
MELANCOLÍA
- Síntomas tradicionalmente relacionados con la melancolía:

o Humor depresivo marcado por la gravedad de la culpabilidad y de la
desvalorización, el pesimismo y el dolor moral.
o Intenso enlentecimiento psicomotor o agitación ansiosa
o Intenso síndrome somático con anorexia, adelgazamiento, despertar precoz
o Anhedonia, anestesia afectiva, mejoría vespertina, riesgo de suicidio
- Tres formas:
o Forma estuporosa (inhibición psicomotriz, mutismo, falta de reactividad,
negativismo doloroso).
o Forma ansiosa (agitación, solicitación reactiva incesante, esterilidad de los
interrogatorios y riesgo de suicidio).
o Forma delirante: delirio pobre, monótono, monotemático. Vivido pasivamente
con resignación dolorosa y penosa. Temas congruentes con el humor: culpa y
castigo, hipocondría, ruina, negación, de catástrofe, duelo
Comorbilidad
- Se ha demostrado una alta comorbilidad de los desórdenes de la depresión y la

personalidad, estimando una variación entre 50% y 60% en poblaciones psiquiátricas
(Klein & Hayden, 2000; Mulder, 2002). Es ampliamente aceptado que la comorbilidad
de los desórdenes de personalidad tiene un impacto negativo sobre el pronóstico y
tratamiento de la depresión (Mulder, 2002).
Vulnerabilidad y personalidad
- Dos dimensiones de la personalidad: dependencia interpersonal y perfeccionismo

como factores vulnerables para la depresión. De acuerdo con Blatt y Beck, estas dos
dimensiones de personalidad se encuentran asociadas con diferentes factores de
desarrollo, estructuras de personalidad, estilos relacionales y de apego, interacción
con eventos de vida, presentaciones clínicas y vulnerabilidades biológicas.
- Correlación con alto neuroticismo
DOS CONCEPCIONES DE LA DEPRESIÓN
- Para unos es una enfermedad cerebral, caracterizada por un desequilibrio bioquímico.

- Para otros la depresión es un malestar, un conjunto de síntomas que derivan de una
historia personal que se ha visto afectada profundamente por experiencias de pérdida
y separación. La depresión siempre tiene significado psicológico y biográfico, como
siempre tiene un base biológica.
MMPI-2 DEPRESIÓN
- Escala básica 2 (D) elevada

o Escala Ma (9) baja
- Escala de contenido DEP elevada
- Considerar subescalas de depresión
- Códigos de las 2-3 escalas de mayor puntuación que incluyan la Escala Depresión.
MMPI-2: RIESGO DE SUICIDIO
- Cuando una elevación de la escala D, va acompañada de elevaciones en las escalas

asociadas a impulsividad : Pd (4), Sc (8) y Ma (9).
- También cuando hay un perfil 68/86: personalidad paranoide que puede utilizar el
suicidio como venganza.
- Se considerará también factores de histrionismo; Hy (3).
MCMI-III
- Patrón de personalidad depresivo elevado

- Trastorno distímico (Síndrome de gravedad moderada) y Depresión Mayor (Síndrome
de gravedad severa).
SCL-90 R
- Atender a la dimensión DEP: Depresión.

- Ofrece información de trece síntomas y signos clínicos propios de la depresión.
DEP=suma de valores asignados/nºítems (13)
ESCALAS DE DEPRESIÓN para evaluar la intensidad
- Escala de Hamilton para la depresión (HDE)

o Privilegia las manifestaciones somáticas de la depresión
- Inventario de Beck para la Depresión (BDI):
o Privilegia las manifestaciones cognitivas de la depresión
EL TAT DEL PACIENTE DEPRESIVO
- Laconismo en las historias.

- Tendencia a la descripción más que a la narración.
- Reiteración de la temática.
- Lentitud.
- Temáticas depresivas: pérdida, ruina, desesperanza…
TEMA 8: EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
DSM-5.Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos
- Pica
- Trastorno de rumiación
- Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos
- Anorexia nerviosa
- Bulimia nerviosa
- Trastorno de atracones
- Otros trastornos de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado
- Trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos no especificado
CIE-10: Trastornos de la conducta alimentaria
- Anorexia nerviosa
- Anorexia nerviosa atípica
- Bulimia nerviosa
- Bulimia nerviosa atípica
- Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas
- Vómitos en otras alteraciones psicológicas
- Otros trastornos de la conducta alimentaria
- Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación
Exploración del paciente con TCA
- Explorar la familia, la “cultura” familiar de la alimentación, los hábitos de alimentación

actuales y a lo largo del desarrollo.
- Explorar la conducta alimentaria y las conductas compensatorias: criterios
diagnósticos.
- Explorar la autoimagen y la relación con el propio cuerpo y su peso.
- Explorar las relaciones familiares, en especial la relación con la madre: posible
ausencia de límites interpersonales.
- Explorar las características de la personalidad asociadas a los trastornos de la conducta
alimentaria. En la anorexias nerviosa, carácterísticas histéricas, y obsesivas. En la
bulimia nerviosa, es frecuente el TLP.
- Necesidad de una exploración y control médico.
Factores de riesgo de TCA
- Ser mujer
- Vivir en una sociedad occidental
- Ser adolescente o adulto joven
- Tener baja autoestima
- Ser perfeccionista
- Tener o haber tenido depresión
- Tener antecedentes familiares de TCA, obesidad o abuso de sustancias
La madre de la paciente anoréxica
- Madres extremadamente dadoras, perfeccionistas

- Madres dominantes, controladoras, intrusivas
- Madres rígidas y con baja autoestima
- Madres narcisistas
- Madres que han tenido problemas consus propias madres
DSM-5 Anorexia nerviosa Criterios diagnósticos
- A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a

un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del
desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es
inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
- B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que
interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
- C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución,
influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta
persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Anorexia nerviosa Especificar si:
- Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios
recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización
incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en
la que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio
excesivo
- Tipo con atracones/purgas: Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido
episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o
utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas).
- En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios
para la anorexia nerviosa, el Criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante
un período continuado, pero todavía se cumple el Criterio B (miedo intenso a
aumentar de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere en el aumento de
peso) o el Criterio C (alteración de la autopercepción del peso y la constitución).
- En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios
para la anorexia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un
período continuado.
- Leve: M ≥ kg m2
- Moderado: IMC 16–16,99 kg/m2
- Grave: IMC 15–15,99 kg/m2
- Extremo: IMC < 15 kg/m2
DSM-IV TR: Anorexia nerviosa Criterios diagnósticos
- A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior
al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el
período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del
peso esperable).
- B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo
del peso normal.
- C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso
corporal.
- D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al
menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos
hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)
CIE-10: Anorexia nerviosa Criterios diagnósticos
- 1. Pérdida significativa de peso (índices de masa corporal o de Quetelet de menos de

17,5). Los enfermos prepúberes no pueden experimentar la ganancia de peso propia
del período de crecimiento.
- 2. La pérdida de peso está originada por el mismo enfermo, pues evita el consumo de
alimentos que cree que engordan y por uno o más de los siguientes síntomas: a)
vómitos autoprovocados; b) purgas intestinales; c) ejercicio excesivo, y d) consumo de
fármacos anorexígenos o diuréticos.
- 3. Distorsión de la imagen corporal que se caracteriza por la persistencia, con el
carácter de idea sobrevalorada intrusa, de miedo ante la obesidad o flacidez de las
formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el hecho de
mantenerse por debajo de un límite de peso corporal.
- 4. Trastorno endocrino generalizado que afecta el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal,
que se manifiesta en la mujer como amenorrea, no se considera menstruación si se
utilizan hormonas sustitutivas, y en el hombre como una pérdida de interés y de la
potencia sexuales. También se pueden presentar concentraciones elevadas de
hormonas de crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la
hormona tiroidal y anomalías en la secreción de insulina. Si el inicio es anterior a la
pubertad, se retarda la secuencia de sus manifestaciones de la pubertad, o incluso se
detiene (se detiene el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay
amenorrea primaria; en los hombres persisten los genitales infantiles).”
LA ANOREXIA, UN CONTROL DESCONTROLADO
- Un control de la propia imagen corporal, de la autoestima a través del cuerpo

- Un control de las necesidades del cuerpo
- Un control de lo que entra en el cuerpo
ANOREXIA NERVIOSA Glen O. Gabbard)
- 1) Un esfuerzo frenético para ganar admiración y validación como una persona única y
especial con extraordinarios atributos
- 2) Un intento de construir un self grandioso, que no necesita nada y que puede vencer
al hambre y a la necesidad
- 3) Una manera de defenderse de las intrusiones (proyecciones) de los demás, de los
padres.
- 4) Un ataque al sentido falso del self fomentado por las expectativas parentales. La
alimentación y el cuerpo se experimentan como la expresión del falso self: algo de uno
mismo que es función del otro
- 5) Un ataque a la madre: el cuerpo “es de la madre”
- 6) Una negación (defensa) contra la voracidad y la necesidad: necesidad de no
necesitar vorazmente
- 7) Un creciente grito de ayuda para sacudir a los progenitores de su autoabsorción y
hacer que se vuelvan conscientes del sufrimiento de la niña
Anorexia nerviosa (Hilde Bruch, Glen O. Gabbard)
- La preocupación por la comida y el peso expresa una perturbación más fundamental

del autoconcepto: muchos pacientes con anorexia nerviosa tiene una exhaustiva
convicción de que ellos son absolutamente inefectivos e impotentes.
- Aparece en "niñas buenas" que han gastado su vida tratando de complacer a sus
progenitores, sólo para volverse de pronto adolescentes empecinadas y negativistas.
- La postura defensiva premórbida de ser una pequeña niña perfecta ordinariamente
defiende contra un profundo sentimiento subyacente de inutilidad. La anorexia
nerviosa se desarrolla como “un intento de autocuración, para desarrollar a través de
una disciplina sobre el cuerpo un sentido de uno mismo y de efectividad interpersonal.
- Las anoréxicas transforman su ansiedad y problemas psicológicos a través de la
manipulación de la ingesta de comida y la talla” ( ruch, ).
- Las anoréxicas transforman su ansiedad y problemas psicológicos a través de la
manipulación de la ingesta de comida y la talla” ( ruch, ).
- El cuerpo es experimentado casi siempre como separado del self, como si perteneciera
a los padres.
- La madre cría a la niña de acuerdo con sus propias necesidades más que con las de la
niña. La niña se experimenta a sí misma simplemente como una extensión de su
madre, no como un centro de autonomía con su propio derecho.
- Los progenitores de una paciente anoréxica tienden más a proyectar su ansiedad sobre
la niña más que contenerla. Estas proyecciones pueden ser experimentadas por ella
como cuerpos extraños hostiles.
Complicaciones médicas Inanición y pérdida de peso
- Amenorrea
- Retaso de la pubertad
- Disminución de la tasa metabólica
- Arritmias cardíacas
- Intervalo QT prolongado
- Bradicardia sinusal
- Debilitamiento del músculo cardiaco
- Atrofia cerebral
- Fallo renal
- Estreñimiento
- Hipercolesterolemia
- Elevación de la HC
- Leucopenia
DSM-5: Bulimia nerviosa Criterios diagnósticos
- A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

o 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de
2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en
un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
o 2. sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej.,
sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la
cantidad de comida que se está ingiriendo)
- B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas
u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
DSM-5: Bulimia nerviosa
- A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los

dos hechos siguientes:
o 1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período
cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en
circunstancias parecidas.
o 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p.
ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere
o la cantidad de lo que se ingiere).
- B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento
de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u
otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
- C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de
promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
- D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso
corporal.
- E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia
nerviosa.
Especificar si:
- En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios
para la bulimia nerviosa, algunos pero no todos los criterios no se han cumplido
durante un período continuado.
- En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios
para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un
período continuado.
- Especificar la gravedad actual:
o La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos
compensatorios inapropiados (véase a continuación). La gravedad puede
aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de dis-capacidad funcional.
 Leve: Un promedio de 1-3 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
 Moderado: Un promedio de 4-7 episodios de comportamientos
 Grave: Un promedio de 8-13 episodios de comportamientos
 Extremo: Un promedio de 14 episodios o más de comportamientos
compensatorios inapropia-dos a la semana.
DSM-IV: Bulimia nerviosa Criterios diagnósticos
- A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

o 1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de
2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en
un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
o 2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej.,
sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la
cantidad de comida que se está ingiriendo)
- B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas
u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
- C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
- D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
- E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
CIE-10: Bulimia nerviosa Criterios diagnósticos
- Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuación de modo
que constituyen pautas diagnósticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse
algunas variaciones, tal y como se indica:
- a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo
que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia
durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de
tiempo.
- b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o
más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes,
períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del
apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo
diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina.
- c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de
forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al
de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes
previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses
o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el
contrario adoptar una forma menor u larvada, con una moderada pérdida de peso o
una fase transitoria de amenorrea.
Vómitos inducidos
- Fatiga general
- Debilidad muscular y calambres
- Arritmias cardiacas
- Fallo renal
- Erosión del esmalte dental
- Edemas
- Reflujo gástrico y ardor
- Inflamación de la parótida
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANOREXIA BULIMIA
- Inicia precoz -Inicio más tardío
-Dieta restrictiva -Dieta variable
-Bajo peso -Peso con pocas variaciones
-Baja impulsividad -Impulsividad
-Pocos antecedentes de obesidad previa -Más antecedentes de obesidad previa
-Control de peso estable: restricción -Control de peso inestable: restricción,
alimentaria vómitos, purgas
-Hiperactividad -Hipoactividad
-Amenorrea -Amenorrea 50%
-Pocas conductas autolíticas directas -Conductas autolíticas más frecuentes.
-Poca psicopatología asociada -Más psicopatología asociada
-Complicaciones médicas crónicas -Complicaciones médicas agudas
Bulimia nerviosa
- Mientras que la paciente anoréxica se caracteriza por una mayor fortaleza el yo y un

superyó con mayor control, la paciente bulímica puede sufrir de una generalizada
incapacidad para demorar la descarga del impulso, a causa de un yo débil y un superyó
perezoso. Los atracones y las purgas no son usualmente problemas de impulsos
aislados; más bien, coexisten típicamente con relaciones sexuales impulsivas,
autodestructivas y con abuso de polidrogas. Frecuentemente se asocia a Trastorno de
la personalidad límite.
- Hay que explorar antecedentes de abuso sexual o psicológico: experimentan una falta
de respeto por sus límites y una indiscreta intrusión en su privacidad, lo que se
aplicaría tanto al abuso sexual como al abuso psicológico.
DSM-5 Trastorno de atracones Criterios diagnósticos
- A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los

dos hechos siguientes:
o 1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período
cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en
circunstancias parecidas.
o 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p.
ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo
que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
- B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
o 1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
o 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
o 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre
físicamente.
o 4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se
ingiere.
o 5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.
- C. Malestar intenso respecto a los atracones.
- D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante
tres meses.
- E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento
compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce
exclusivamente en el curso de la bulimia
DSM-5: Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado
- 1. Anorexia nerviosa atípica: Se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa,
excepto que el peso del individuo, a pesar de la pérdida de peso significativa, está
dentro o por encima del intervalo normal.
- 2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada): Se cumplen todos los
criterios para la bulimia nerviosa, excepto que los atracones y los comportamientos
compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a la
semana y/o durante menos de tres meses.
- 3. Trastorno por atracón (de frecuencia baja y/o duración limitada): Se cumplen todos
los criterios para el trastorno por atracones, excepto que los atracones y los
comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de
una vez a la semana y/o durante menos de tres meses.
- 4. Trastorno por purgas: Comportamiento de purgas recurrentes para influir en el peso
o la constitución (p. ej., vómito autoprovocado; uso incorrecto de laxantes, diuréticos
u otros medicamentos) en ausencia de atracones.
- 5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos: Episodios recurrentes de ingestión de
alimentos por la noche, que se manifiesta por la ingestión de alimentos al despertarse
del sueño o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar
EDI-3 Inventario de trastornos de la conducta alimentaria
- Nombre original: EDI-3, Eating Disorder Inventory-3

- Autor: David M. Garner, PH.D. Aplicación: Individual y colectiva.
- Tiempo de aplicación: 20 minutos aproximadamente.
- Edad: A partir de 12 años (muestras clínicas).
- Finalidad: Evaluación de 3 variables de riesgo y 9 variables psicológicas relacionadas
con los trastornos de la conducta alimentaria.
Escalas e Índices del EDI-3
- 3 escalas que evalúan el riesgo a presentar un trastorno de la conducta alimentaria:

Obsesión por la Delgadez, Bulimia, Insatisfacción Corporal.
- 9 escalas más generales referidas a rasgos psicológicos que son clínicamente
relevantes en este tipo de trastornos: Baja autoestima, Alienación personal,
Inseguridad interpersonal, Desconfianza interpersonal, Déficits introceptivos,
Desajuste emocional, Perfeccionismo, Ascetismo, Miedo a la madurez.
- 3 escalas de validez.
- 5 índices
Índices de EDI-3
- Índice de riesgo de TCA (EDRC): sumando las puntuaciones T de DT, B y BD

- Índice de Problemas interpersonales (PC): la suma de las puntuaciones T de II e IA.
- Índice de Problemas afectivos (APC): la suma de las puntuaciones T de ID y ED.
- Índice de Exceso de control (OC): La suma de las puntuaciones T de P y A.
- Índice de Desajuste psicológico general (GPMC): la suma de las puntuaciones T de las 9
escalas psicológicas.
Escalas de riesgo de TCA 1.-DT: OBSESIÓN POR LA DELGADEZ
- Los 7 ítems de esta escala DT evalúan:

o a) un deseo extremo de estar más delgado
o b) preocupación por la alimentación
o c) preocupación por el peso
o d) intenso temor a ganar peso
Escalas de riesgo de TCA 2.- B: BULIMIA
- Evalúa (8 ítems) la tendencia a pensar en realizar ataques incontrolados de ingesta de

comida (atracones) y la tendencia a llevarlos a cabo.
Escalas de riesgo de TCA 3.- BD: INSATISFACCIÓN CORPORAL
- Mide ( 10 ítems) la insatisfacción del sujeto con la forma general de su cuerpo o con las
de aquellas partes del mismo que más preocupan a los que padecen de trastornos de
la alimentación (estómago, caderas, muslos, nalgas, etc.)
Escalas psicológicas 4.-LSE: BAJA AUTOESTIMA
- Evalúa (6 ítems) el concepto básico de autoevaluación negativa (sentimientos de

incapacidad general, inseguridad, vacío, autodesprecio y falta de control sobre la
propia vida).
Escalas psicológicas 5.-PA: ALIENACIÓN PERSONAL
- Se solapa con Baja autoestima. Mide (7 ítems) un concepto más amplio que refleja un
omnipresente sentimiento de vacío emocional, soledad y sentimientos de
incomprensión de uno mismo. Miden también el deseo de ser alguien diferente y un
sentimiento general de no controlar las cosas que suceden en la propia vida.
Escalas psicológicas 6.-II: INSEGURIDAD INTERPERSONAL
- Evalúa (7 ítmes) la sensación de incomodidad y la aprensión del sujeto cuando se

encuentra en situaciones sociales y la reticencia a participar en ellas. Se centra en la
dificultad para expresar los propios pensamientos y sentimientos a otras personas;
también la tendencia a retraerse y aislarse del resto de la gente.
Escalas psicológicas 7.-IA: DESCONFIANZA INTERPERSONAL
- Evalúa (7 ítems) los sentimientos de desilusión, decepción, distanciamiento y

desconfianza en las relaciones; la tendencia a sentirse atrapado en las relaciones y la
sensación de falta de cariño y comprensión por parte de los otros.
Escalas psicológicas 8.-ID: DÉFICITS INTROCEPTIVOS
- Evalúa (9 ítems) la dificultad para reconocer con precisión y responder a los diferentes
estados emocionales:
o miedo a las emociones y
o confusión ante las emociones
Escalas psicológicas 9.-ED: DESAJUSTE EMOCIONAL
- Mide (8 ítems) la tendencia a ser inestable emocionalmente, impulsivo, temerario,

iracundo y autodestructivo. Incluye dos ítems que detectan abuso de alcohol y de
drogas.
Escalas psicológicas 10.-P: PERFECCIONISMO
- Evalúa (6 ítems) la medida en que el sujeto se impone a sí mismo la necesidad de

alcanzar los más altos niveles de logro personal y la consecución de objetivos con el
máximo nivel de exigencia.
o Perfeccionismo autoimpuesto
o Perfeccionismo socialmente impuesto
Escalas psicológicas 11.-A: ASCETISMO
- Mide (7 ítmes) la tendencia a buscar la virtud mediante el ejercicio de ideales

espirituales como la autodisciplina, la renuncia, la restricción, el autosacrificio y el
control de las necesidades corporales.
Escalas psicológicas 12.-MF: MIEDO A LA MADUREZ
- Evalúa (8 ítems) el deseo de regresar a la seguridad de la infancia.
TEMA 9: EVALUACIÓN DEL PACIENTE PSICÓTICO
Locura y cordura
- “Quien vive sin locura no está tan cuerdo como cree.” (La ochefoucauld)
- “Los hombres son locos tan necesariamente que no ser loco sería ser loco con otra
clase de locura”. (Pascal)
- “Hay más locos que cuerdos e incluso en el cuerdo hay más locura que cordura”.
(Chamfort)
- “La locura no es una región diferente y separada: nuestra vida ordinaria confina con
ella, y en ella entramos todos por alguna parte nuestra. No se trata de eludirla sino
solamente de no caer en ella más que a medias”. (Hippolyte Taine)
El loco mirando desde la puerta del jardín
- Hombre normal que por un momento cruzas tu vida con la del esperpento has de
saber que no fue por matar al pelícano sino por nada por lo que yazgo aquí entre otros
sepulcros y que a nada sino al azar y a ninguna voluntad sagrada de demonio o de dios
debo mi ruina.
Leopoldo María Panero de Poemas del manicomio de Mondragón
(1987)
José María Álvarez: Estudios sobre las psicosis. Ed. Xoroi
- “La locura es un drama intenso y solitario. Quienes la reducen a mera enfermedad se

olvidan del componente humano que la protagoniza. Quienes la idealizan también
olvidan que a menudo los locos son muy desgraciados, aunque en eso no se
diferencian mucho del resto de la gente, Además de un drama intenso y solitario, la
locura expresa el naufragio del proyecto humano y a la vez la lucha por mantenerse a
flote”
El drama de locura (José Mª Álvarez: Estudios sobre las psicosis)
- Drama intenso con tres ingredientes: plenitud, horror y soledad.

- Drama solitario: experiencias que no se comparten.
- Drama que es un fracaso y una lucha contra ese fracaso: una lucha para mantenerse a
flote dentro de ese fracaso; un agarrarse a la vida y agarrarse a los demás cuando no
se sabe vivir y no se sabe estar con los demás.
John Forbes Nash
- «Me sentía como un profeta, solo, en medio del desierto, con una verdad
trascendente que transmitir y sin nadie con quien hablar».
- «El personal de mi universidad, el Massachusetts Institut of Technology, y más tarde
todo Boston, se comportaba conmigo de una forma muy extraña. [...] Empecé a ver
criptocomunistas por todas partes. [...] Empecé a pensar que yo era una persona de
gran importancia religiosa y a oír voces continuamente. Empecé a oír algo así como
llamadas telefónicas que sonaban en mi cerebro, de gente opuesta a mis ideas. [...] El
delirio era como un sueño del que parecía que no me despertaba».
- «Era infeliz al recuperarme porque la normalidad no me hacía feliz. La locura empieza
cuando descubres una segunda realidad en tu mente y a veces la eliges, porque te
hace más feliz que la normalidad. Así alcancé un punto en que yo era más feliz loco
que cuerdo».
- «¿Cómo puede un hombre tan inteligente y lógico creer que los extraterrestres le
envían mensajes? La respuesta [de Nash] fue simple: “Porque las ideas sobre seres
sobrenaturales vinieron a mí de la misma forma que las ideas matemáticas. Por eso las
tomé en serio” .
Locura y psicosis
- “ ntes de ser concebido como psicótico, el loco –el insensato– fue pensado como
salvaje, como animal; como niño y como idiota; como soñador despierto y como
visionario controlador de fuerzas demoníacas. Como dueño de una visión –de un
insight– y vitalidad extraordinarios, pero también como asolado por la ceguera y la
destructividad” (Sass, Locura y modernismo, ).
- El concepto de psicosis surge a mediados del siglo XIX como una contribución al
esfuerzo de reducir la experiencia de la locura a la racionalidad médica; más
concretamente, como un intento de asimilar la locura al concepto de neurosis, de
enfermedad nerviosa, acuñado por William Cullen –“toda psicosis es al mismo tiempo
una neurosis”–, de la que la psicosis pronto constituirá un tipo diferenciado (“no toda
neurosis es igualmente una psicosis”) y especial: el que atañe a las funciones psíquicas
superiores (pensamiento, percepción, afectividad, voluntad) del alma, de la persona.
PSICOSIS (1) Históricamente, las psicosis se asocian a:
- Pérdida de contacto con la realidad

- Incapacidad de adaptación social
- Gravedad de los síntomas
- Perturbación de la capacidad de comunicación
- Falta de conciencia de enfermedad
- Incomprensible
- Organogénesis
PSICOSIS (2) Mundo interno/mundo externo
- Desequilibrio en la relación entre mundo interno y mundo externo. El mundo interno y

externo se confunden.
o A veces, predominio del mundo interno: ensimismamiento, el sujeto se
sumerge en sí mismo, desconectándose del exterior.
o Otras veces, desconexión del mundo interno: el sujeto se encuentra fuera de
sí, pierde contacto con su mundo interno.
PSICOSIS NEUROSIS
-Pérdida de la realidad. Grave desadaptación -No hay pérdida franca del sentido de la
a la realidad realidad. Ansiedad
-Ausencia (a veces parcial) de conciencia de -Conciencia de disfunción interna. Para el
trastorno. Para el psicótico el síntoma tiene neurótico el síntoma es absurdo, sin sentido,
un sentido inequívoco, cierto, indudable. irracional.
-“Incomprensible” -“ omprensible”
-Supuesta somatogénesis -Supuesta psicogénesis
-Somatoterapia -Psicoterapia
Para evaluar psicológicamente un paciente psicótico:
- Los síntomas no son brotes aleatorios del cerebro, ni resultado de una lotería
genética, sino que tienen su razón de ser y su sentido en el contexto biográfico.
- Cuanto más se conoce a una persona, más comprensibles resultan sus síntomas.
- Cuanto menos se sabe de ella, más incompresibles y surgidos de un supuesto cerebro
averiado parecen sus síntomas.
- Se ha de evaluar la relación de la persona con el síntoma, el modo en que articula lo
que significa para ella; no sólo lo que experimenta sino cómo lo experimenta.
Indicadores de psicosis (de funcionamiento psicótico)
- La ausencia de duda es el indicador más claro de la presencia de psicosis. Estar seguro

de las causas es indicador de psicosis. A veces, la causalidad puede ser cierta, pero lo
que importa es la relación de la persona con la causalidad misma.
- «No es la duda, es la certeza lo que hace locos a los hombres». (F. Nietzsche: Ecce
Homo)
- Trascendencia de los detalles.
- Mundo binario y escindido.
- El otro en función de uno (no hay terceros).
- Los síntomas emergen con discontinuidad, como si salieran de la nada.
- Momentos de revelación: ruptura a través de un hecho o detalle que adquiere una
significación inmensa o indudable.
Clínica de la Psicosis
- Enajenación
- Desgobierno de la propia mente: automatismo, influencia, imposición
- Autorreferencialidad
- Desorganización
- Regresión
- Perdida de la realidad
- El déficit
REGRESIÓN
- Incontinencia
- Mutismo
- Pensamiento prelógico y mágico
- Pasividad
- Dependencia extrema, falta de autonomía
La entrevista con el paciente psicótico
- A menudo, información confusa y contradictoria. Discurso incoherente, disgregado,

desorganizado.
- Hay una falta de distancia adecuada con el entrevistador, con quien se mete o alude
durante la entrevista. Transferencia súbita, prematura, intensa, superficial.
- En los casos más graves la relación que el paciente establece se impone a partir de su
estado interno, sin que apenas cuente la participación del entrevistador.
- Posible intolerancia a la observación del entrevistador.
- Relación dominada por la persecución o la idealización. Por la actitud infantil o por la
omnipotencia.
- Demandas poco realistas.
- Asociaciones sin insight.
- Contacto emocional intenso o extraño. Dificultad de empatizar y extrañeza del
entrevistador.
La entrevista con el paciente neurótico
- Información integrada, ordenada, ni confusa ni contradictoria, cuando la ansiedad no

es muy intensa.
- La transferencia no estorba. Distancia adecuada respecto al observador.
- Expectativas realistas. Capacidad de tolerar la ansiedad y la espera.
- Trasmite la capacidad de identificar y describir la identidad de otras personas. Los
otros no son meros pretextos para hablar de sí mismo.
Dificultades en la exploración del paciente psicótico
- Cuanto más trastornado está el paciente más difícil le resulta colaborar en la

exploración: porque no está en condiciones (desorganización, confusión) o porque
desconfía.
- Inadecuación de las respuestas a las preguntas, los ítems, estímulos o temas.
- Interpretaciones deliroides en las técnicas proyectivas: las interpretaciones se
expresan como percepciones objetivas.
En la evaluación del paciente psicótico (en especial en el esquyizofrénico), es importante…
- Evaluar la familia: estructuración, capacidad de contención, expresión de la

afectividad, etc.
- Evaluar el grado de autonomía: capacidad de cuidarse, de colaborar, de controlarse.
Evaluar del riesgo de suicidio.
- Evaluar la personalidad premórbida.
- Evaluar el nivel de adaptación previo.
CLASIFICACIONES DE LAS PSICOSIS
- Oposición entre psicosis orgánicas y funcionales

- Oposición entre psicosis organizadas y desorganizadas
- Oposición entre predominio de las alteraciones del pensamiento y predominio de las
del humor
- Oposición entre psicosis agudas y crónicas
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (DSM-5)
- Trastorno esquizotípico (de la personalidad)

- Trastorno de delirios:
o Tipo erotomaníaco; grandeza, persecutorio, celotípico, somático, mixto
- Trastorno psicótico breve
- Trastorno esquizofreniforme
- Esquizofrenia
- Trastorno esquizoafectivo
o Tipo bipolar y tipo depresivo
- Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos
- Trastorno psicótico debido a otra afección médica
ESQUIZOFRENIA
- La perturbación fundamental que subyace a los síntomas por los que se diagnostica
esquizofrenia es una alteración de la experiencia de sí mismo y del mundo: un
trastorno del yo o de la persona; una crisis del sentido de sí mismo. (Louis A. Sass)
- Se caracteriza por una desconcertante oscilación entre la alienación y la omnipotencia,
entre sentirse uno dominado por extraños poderes y, a la vez, sentirse grandioso como
si uno controlara el mundo.
- Pueden no sentirse reales, ni vivos, ni enteros, ni verdaderos.
- Esquizofrenia quiere decir mente dividida. Los síntomas primarios de Bleuler hacía
referencia a esa división de la mente.
- Hay un trastorno de las asociaciones: el sujeto no pude asociar. El pensamiento está
fragmentado, pierde su continuidad.
- La afectividad puede separarse del pensamiento, de la percepción. A veces está
ausente y el sujeto puede explicar el suceso más dramático en un tono de indiferencia
total, como si fuera una operación matemática. Otras veces la afectividad es
inadecuada: ríe comunicando una desgracia.
- Ambivalencia: una parte de la personalidad ama y otra odia, una desea y otra rechaza.
Autismo: el mundo interno se desconecta del externo. La experiencia se divide, la
interna se separa de la externa.
o Las cuatro A de los síntomas primarios de Bleuler: ASOCIACIÓN, AFECTIVIDAD,
AMBIVALENCIA, AUTISMO.
DSM-5: criterios diagnósticos ESQUIZOFRENIA
- A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con
éxito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
o 1. Delirios.
o 2. Alucinaciones.
o 3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
o 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
o 5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).
- B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de
funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes
del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución
del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).
- C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este
período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató
con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir
períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o
residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas
negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma
atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (DSM-5)
- Los siguientes especificadores se aplican al espectro de la esquizofrenia y otros

trastornos psicóticos en los casos indicados:
- A. Especificar si: Los siguientes especificadores del curso solo se utilizarán después de
un año de duración del trastorno: Primer episodio, actualmente en episodio agudo;
Primer episodio, actualmente en remisión parcial; Primer episodio, actualmente en
remisión total; Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo; Episodios
múltiples, actualmente en remisión parcial; Episodios múltiples, actualmente en
remisión total; Continuo; No especificado
- B. Especificar si: Con catatonía (utilizar el código adicional 293.89 [F06.1])
- C. Especificar la gravedad actual de los delirios, alucinaciones, habla desorganizada,
conducta psicomotora anómala, síntomas negativos, deterioro cognitivo, depresión y
síntomas maníacos
Ideas delirantes. Características:
- Juicio erróneo: se altera la realidad

- Certeza y convicción
- Inquebrantabilidad: resistencia a la argumentación lógica y a la experiencia
Ideas delirantes. Tipos, según Karl Jaspers
- Ideas delirantes secundarias a algunos acontecimientos de la vida o a algunos de los

síntomas; son comprensibles psicológicamente.
- Ideas delirantes primarias: no se derivan de otros síntomas o sucesos de la vida; son
incomprensibles psicológicamente
Tipos de ideas delirantes, según el tema
- De referencia
- De interpretación
- De influencia
- De persecución
- De grandeza
- De celos o infidelidad
- De beneficencia
De referencia
- “Si han pintado los postes de correos de amarillo es porque saben que con ese color
señalan mi presencia.”
- “Se refieren a mí. ada vez que voy a los servicios, lo anuncian por la televisión…”
- “Esas miradas que se echan tienen que ver conmigo.”
Jorge Tizón. Entender las psicosis. Herder.
De influencia
- “Quieren que vaya allí para influenciarme y cambiarme: mis ideas, mi religión, mi
pareja…”
- “Por las noches, mientras duermo, me alteran mi semen mediante radiaciones.”
- “ uando me miran así, no me dejan pensar: se me meten dentro y me tuercen los
pensamientos.”
De interpretación
- “Esa forma de mirar, ese gesto con la cabeza, es la señal que se hacen entre los dos. Y
luego, se van juntos a ponerme los cuernos...”
- “El otro día dieron por televisión un programa sobre Ecuador. Era el día de mi
cumpleaños. También el año pasado hubo un reportaje sobre líos campesinos allí. Creo
que me están diciendo que ya soy mayor, que debo pasar mi ecuador y lanzarme hacia
una nueva vida.”
De celos o infidelidad
- “Lo sé por cómo se miran…”

- “Porque ella el otro día volvió a salir de verde, que es el color que le gusta a ese tío…”
- “Porque se ha puesto ese perfume, con el que seguro que se excitan más... ¡ saber
qué guarradas estarán haciendo los dos!”
Evaluación de las ideas delirantes
- Verosimilitud del contenido

- Grado de certeza vinculado a la experiencia
- Importancia para el enfermo
- Relación del contenido con las experiencias vitales
- Actuación o no de las ideas delirantes
Lenguaje desorganizado
- Lenguaje incoherente: “
o Los infinitos de la bola, extremo marítimo, para ahora azul, amarillo causal…
electricidad…” (“sin” sentido)
- Lenguaje disgregado:
o “Madrid, aquí, siempre ciudad sol…, gentes que pasan, barullo, barullo…,
intrigas…, porquería … quiero morir” (sentido vago)
o “El trabajo… cansa… ayer llovió todo el día… me gustan los coches de
caballos…” (discontinuidad del sentido)
CATATONÍA: alteraciones psicomotoras
- Estereotipias y amaneramientos
- Crisis de agitación psicomotora
- Negativismo
- Estupor
- Catalepsia
- Flexibilidad cérea
- Disociación entre la motilidad voluntaria e involuntaria
Síntomas catatónicos
- Mientras que algunos síntomas catatónicos son evidentes por la simple inspección
(estupor, posturas, manierismo, ecopraxia) o conversación (mutismo, ecolalia,
palilalia), otros deben explorarse activamente (rigidez, flexibilidad cérea,
negativismo/oposicionismo, obediencia automática, imantación). La exploración activa
de los síntomas catatónicos debe realizarse especialmente cuando estamos ante un
paciente con marcados síntomas negativos o extrapiramidales.
Síntomas negativos (déficit de función)
- Embotamiento afectivo
- Abulia
- Déficit atencional (hipoprosexia)
- Empobrecimiento del pensamiento y del lenguaje
Síntomas en positivo/Síntomas en negativo (Jorge Tizón. Entender las psicosis. Herder, 2013)
De exceso o disfunción De defecto o pérdida de la función

-Trastornos formales del pensamiento, -Embotamiento afectivo
delirios, alucinaciones, etc -Anhedonia
-Comportamiento gravemente -Pobreza de pensamiento y de lenguaje
desorganizado -Abulia/falta de motivación
-Conductas catatónicas -Aislamiento social
-Afecto inapropiado
Esquizofrenia TRES DIMENSIONES
- Psicótica (esquizofrenia paranoide)

- Desorganizada (hebefrenia)
- Negativa (simple)
ESQUIZOFRENIA INCIPIENTE
- HUMOR DELIRANTE Y TREMA: Expectativa de que algo nuevo va a suceder. Inminencia

de que acontecerá algo nuevo, importante o amenazador. Como el actor o el
deportista antes de entrar en escena. Pero todavía se siente cierta libertad: como la
del prisionero en la cárcel.
- APOFANÍA: Revelación: conciencia de un significado nuevo, anormal, sin motivo. El
saber se impone: un nuevo significado se impone: percepción delirante.
- ACPOCALIPSIS: Se destruye la continuidad y el sentido del mundo. Vivencias de
pérdida de identidad: “ya no soy yo”.
PRONÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA
Pronóstico favorable Pronóstico desfavorable

-Inicio tardío -Comienzo temprano o insidioso
-Factores precipitantes claros -Ningún factor precipitante
-Antecedentes sociales, sexuales y laborales -Antecedentes sociales, sexuales y laborales
satisfactorios antes del trastorno poco favorables antes del trastorno
-Síntomas de trastorno afectivo (en especial, -Comportamiento retraído y autista Solteros,
trastornos depresivos) divorciados o viudos
-Casados -Antecedentes familiares de esquizofrenia
-Antecedentes familiares de trastornos del -Malos sistemas de apoyo
estado de ánimo -Síntomas negativos
-Buenos sistemas de apoyo -Signos y síntomas neurológicos
-Síntomas positivos -Antecedentes de trauma perinatal
-Sexo femenino -Ninguna remisión en 3 años o muchas
recaídas
-Antecedentes de agresión
Principales objetivos de la cuantificación de síntomas:
- 1) evaluar la intensidad de los síntomas,

- 2) ayudar en la administración de tratamientos específicos/ diferenciales,
- 3) controlar el grado de respuesta al tratamiento,
- 4) evaluar con más detalle y precisión cierto tipo de síntomas,
- 5) ayudar en la clarificación del diagnóstico, y
- 6) monitorizar la evolución natural de la enfermedad.
(Sweeney et al, 1991; Barnes y Nelson, 1994).
Escalas
- Brief Psychiatric Rating Scale -BPRS- (Overall y Gorham, 1963),

- Escala de Manchester o de Krawiecka (1977)
- Scales for the Assessment of Positive and Negative Symptoms -SAPS, SANS- Andreasen
(1984a y 1984b)
- Positive And Negative Syndrom Scale -PANSS- (Kay et al, 1987a).
EVALUACIÓN DE LAS PSICOSIS MMPI-2
INDICADORES DE TRASTORNO PSICÓTICO
- Predominio de las escalas psicóticas (PA, 6; SC, 8; MA, 9) sobre las neuróticas (H, 1; D,
2; HY, 3).
REGLAS DE PETERSON INDICADORES DE TRASTORNO PSICÓTICO
- Cuatro o más escalas mayores de T 70

- Escala F alta
- Escalas Pa, Sc y Ma mayores que Hs, D y Hy
- Escala D mayor que Hs y Hy
- Escala Sc mayor que Pt
- Escala Pa y Ma mayores que T 70
ÍNDICE DE GOLDBERG
IG = L + PA + SC –HY –PT
SI > 45: TRASTORNO PSICÓTICO
RIESGO DE SUICIDIO:
- Cuando una elevación de la escala D, va acompañada de elevaciones en las escalas

asociadas a impulsividad: Pd (4), Sc (8) y Ma (9)
- También cuando hay un perfil 68/86: personalidad paranoide que puede utilizar el
suicidio como venganza.
- Se considerará también factores de histrionismo (Hy,3).
TRASTORNOS PARANOIDES (DELIRANTES)
- Escala 6
- Secundariamente en las escalas 4 (PD4) y 8 (SC1) y en BIZ y CYN.
- En la paranoia despunta 6, aunque no sea mayor que 65.
- Códigos representativos: 6, 6-4/4-6; 6-5/5-6; 6-7/7-6
- Frecuentes falsos negativos y raros falsos positivos.
PACIENTE MANÍACO
- Se refleja en las escalas 9, 2 y 0 (éstas dos con puntuación baja).

- Relación escalas 9 y 2: Ma superior a D, con una diferencia de más de 20 T: exaltación
- Secundariamente en las escalas 4, 6 y 8 (especialmente SC5 y SC6).
- Códigos representativos: 9 (manía eufórica); 9-6 (manía delirante), 9-8 (manía
desorganizada); 9-4-8; 9-8-4 y 9-6-8.
PERFIL AGUDO VS. PERFIL CRÓNICO
- Más de 15-20 puntos T de diferencia ente una escala sobre las demás, es indicador de
proceso agudo.
EVALUACIÓN DE LAS PSICOSIS MCMI-III
- Atender las escalas clínicas de personalidad: Esquizotípica, Paranoide, Límite y

Esquizoide.
- Atender las escalas de Síndromes de gravedad severa: Trastorno del pensamiento,
trastorno delirante y Depresión Mayor.
- Mirar la respuesta de ítems significativos.
EVALUACIÓN DE LAS PSICOSIS SCL-90 R
- Atender las dimensiones Ideación paranoide y Psicoticismo

- Puntuaciones muy altas en los índices.
- Mirar ítems específicos.
Para desarrollar una psicosis se necesita…
- Una predisposición o vulnerabilidades

- Factores de riesgo (de predisposición o vulnerabilidad) biológicos, psicológicos o
sociales.
- Factores precipitantes o de estrés actuales, desencadenantes.
- Ausencia de factores de protección y de compensación frente a traumas y estrés.
Vulnerabilidad
- La vulnerabilidad se refiere a características endógenas que actúan como mecanismos

causales en la aparición del trastorno.
Riesgo
- El concepto de riesgo alude a las variables ambientales que están empíricamente

relacionadas con la alta probabilidad de experimentar un trastorno (por ej., la pobreza
o el estrés derivado de un ambiente familiar conflictivo).
- El riesgo sirve para predecir la probabilidad de un trastorno pero no informa,
necesariamente, de su naturaleza específica ni de los mecanismos que tienen lugar en
la aparición del trastorno. El riesgo se refiere a las variables correlacionales o
descriptivas de un trastorno y no a las variables causales per se.
Factores de riesgo
- Llamamos factor de riesgo para la psicosis a todo elemento o suceso que la

investigación contemporánea ha puesto en relación (estadística) con el
desencadenamiento de una psicosis: significa que si ese factor de riesgo se ha dado
(negligencias en los cuidados materno-paternos, abusos sexuales, lesiones cerebrales
por anoxia durante el parto u otros) hay mayor probabilidad de que en ese sujeto se
desencadene una psicosis. Cuando un factor de riesgo es muy grave y temprano,
aunque no sea de origen biológico (genéticos, connatales, perinatales), es probable
que deje huellas neuro-endocrino-inmunitarias, y puede dejar también una
vulnerabilidad. Los factores de riesgo sociales, tales como hambrunas, guerras y
catástrofes, actúan como factores de riesgo e incluso pueden producir una
vulnerabilidad constitucional a la psicosis, a través del impacto psicológico y neuro-
endocrinoinmunitario que producen.
Factores de predisposición
- Herencia genética
- Medio ambiente en el útero
- Trauma en el nacimiento: lesiones cerebrales por anoxia durante el parto u otros
- Negligencias en los cuidados materno-paternos,
- Abusos sexuales
- Otros…
Factores precipitantes
- Enfermedades médicas, medicación, consumo de drogas, accidentes

- Estresores psicológicos
- Cambios sociales
Factores de mantenimiento
- Pobre implicación o colaboración con el tratamiento

- Uso de alcohol o consumo de drogas, automedicación
- Aislamiento social
- Evitación de actividades normales, en el trabajo y en casa
- Patología familiar o grupal.
Factores de contención y resiliencia (Jorge Tizón. Entender las psicosis. Herder, 2013)
- Solidez y coherencia del mundo interno, de la experiencia vital acumulada.

- Capacidades del yo (de relacionarse con las propias emociones y sentimientos por un
lado, y desenvolverse en las relaciones sociales, culturales y cognitivas, por el otro).
- Buen funcionamiento del cuerpo; uso calmante y contenedor del cuerpo. Redes
“profanas”: amigos, grupos, pandillas, centros, etc.
- Trabajo-escuela.
- Redes profesionalizadas especializadas: red escolar, red sanitaria, red de salud mental,
red de servicios sociales, etc.
Resiliencia
- La resiliencia se define como la capacidad de los seres humanos para adaptarse

positivamente a situaciones adversas. La resiliencia es la capacidad de afrontar la
adversidad.
- Actualmente se entiende no solo como una condición innata. No solo a partir de
factores (compensatorios y protectores) individuales, sino que también familiares,
comunitarios y culturales.
- Boris Cyrulnik la resiliencia no sólo es la resistencia al choque sino, sobre todo, la
capacidad de absorberlo y rebotar. Remite a la imagen de un resorte o de otras
estructuras capaces de soportar grandes deformaciones elásticas para ilustrar
aspectos del supuesto fenómeno en el ser humano. (Cyrulnik, 2002). La resiliencia
hace que “N NGUN HE D SE UN DEST NO”( oris yrulnik ).
- Henderson, E. (2004a, p. 155) define la resiliencia como la capacidad humana para
enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o transformado por las experiencias de
adversidad. Propone un modelo caracterizado por la posesión de cuatro áreas:
o los soportes y recursos externos (yo tengo),
o la fortaleza intrapsíquica (yo soy y yo estoy),
o y las habilidades interpersonales y sociales (yo puedo);
- en cuya interacción recíproca generarían conductas o características resilientes.
Yo tengo
- Yo tengo:
o 1) personas en quienes confío y me quieren incondicionalmente;
o 2) personas que me ponen límites para que aprenda a evitar los peligros o
problemas;
o 3) personas que me muestran por medio de su conducta la manera correcta de
proceder;
o 4) personas que quieren que aprenda a desenvolverme solo/a;
o 5) personas que me ayudan cuando estoy enfermo/a o en peligro o cuando
necesito aprender.
Yo soy
- Yo soy:
o 1) una persona por la que otros sienten aprecio y cariño;
o 2) feliz cuando hago algo bueno para los demás y les deseo mi afecto;
o 3) respetuoso/a de mí mismo y del prójimo.
Yo estoy
- Yo estoy:
o 1) dispuesto/a a responsabilizarme de mis actos;
o 2) seguro/a de que todo saldra bien.
Yo puedo
- Yo puedo:
o 1) hablar sobre cosas que me asustan o me inquietan;
o 2) buscar la manera de resolver mis problemas;
o 3) controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peligroso que no está bien;
o 4) buscar el momento apropiado para hablar con alguien o actuar;
o 5) encontrar a alguien que me ayude cuando lo necesito.
Antecedentes que son factores de riesgo PROBLEMAS BIOLÓGICOS PRE O PERINATALES

- Problemas obstétricos y perinatales: falta de oxígeno en el parto, traumas durante el
mismo, vueltas de cordón, ictericia del recién nacido y otros problemas en torno al
parto
- Bajo peso del bebé al nacer
- Gestación acortada
- Daños neurológicos perinatales
- Bebé irritable, difícil de calmar
- Diferencias en la duración de la lactancia materna con respecto a los hermanos
Antecedentes que son factores de riesgo PROBLEMAS DEL DESARROLLO
- Retraso en la deambulación,
- Retrasos del desarrollo
- Trastornos cognitivos, del pensamiento
Antecedentes que son factor de riesgo PROBLEMAS DE SOCIALIZACIÓN
- Hábitos solitarios: el niño tiende a estar solo, a distraerse solo, admite malla compañía
o no se relaciona con nadie
- Evitación de la relación social
- Mayores problemas de la madre para manejarlo a los 4 años
- Dificultades en las relaciones con pares/prefiere socializar en pequeños grupos/nunca
ha tenido más de dos amigos
- Historial de juegos en solitario
- Pasividad en la relación social
- Separaciones tempranas de los padres
- Institucionalización temprana del niño: ha pasado semanas o meses en hospitales,
«casas cunas», centros residenciales para niños o internados
- Trastornos en la dinámica familiar: funciones familiares empobrecidas (del padre, la
madre o ambos)
Antecedentes que son factores de riesgo. Antecedentes de otros síntomas o trastornos
- Niños «hipersensibles», con labilidad emocional

- Niños «con un diagnóstico de» o «tratados» por trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
- Ansiedad en situaciones sociales y evitación social
- Trastornos de lenguaje
- Conductas disruptivas y agresivas
- Malos resultados escolares (en la infancia y adolescencia), o continuos o repentinos
- «Niño raro» según la opinión de los profesores
TEMA 10: LA EVALUACIÓN DE LAS IDEAS DE SUICIDIO
Factores de riesgo de suicidio. Debemos pensar en riesgo de suicidio ante…
- Intentos de suicidio previos

- Pacientes que admiten y expresan una idea suicida
- Una historia familiar con suicidios, malos tratos en la infancia o clima de violencia
familiar
- Pacientes con un diagnóstico de trastorno mental severo
o Depresión mayor y trastornos bipolares
o Pacientes alcohólicos y/o abuso de sustancias psicoactivas
o Pacientes esquizofrénicos (sobre todo hombres jóvenes)
- Pérdidas importantes recientes (duelos ):
o Muerte de padres, cónyuge o hermanos
o Divorcio o separación
o Desempleo o pérdida de situación laboral o económica.
o Enfermedad física grave y /o terminal
- Situaciones de aislamiento, soledad , períodos vitales de cambios radicales
- Personas mayores de 65 años y adolescentes
- Mayor riesgo global en hombres y más intentos en mujeres
Evaluación de las ideas de suicidio
- Diferenciar la falta de ganas de vivir de los deseos explícitos de morir, y de los deseos
de matarse.
- Evaluar si las ideas de matarse están asociadas o no al deseo y a la intención de
hacerlo. Hay pacientes que tienen ideas de suicidio pero que no lo desean realizar,
otros pueden tener deseos de realizarlo pero no tienen intención de hacerlo. Esto
puede ser así porque existen “frenos” o elementos disuasorios como las creencias
religiosas, vínculos familiares, conciencia de irreversibilidad, etc.
- Evaluar la actitud respecto de la ideación suicida: puede ser de rechazo, ambivalencia
o de aceptación. La idea de suicidio se puede vivir de manera egodistónica, ese decir,
como una idea amenazadora, rechazable, con la que el sujeto está en conflicto, o se
puede vivir de manera egosintónica: el suicidio se vive como una solución o como
salida.
- Distinguir la ideación ocasional de la reiterativa o persistente; el riesgo es mayor
cuanto más frecuente o persistente es la ideación.
- Se debe intentar evaluar si la intencionalidad es ocasional o si hay una planificación
meditada.
- Evaluar el grado de soporte social, así como la capacidad de atención, contención y
vigilancia de las personas que conviven con el paciente.
- Evaluar el grado de impulsividad del paciente, o si se quiere, el grado de autocontrol
del paciente.
- Evaluar de acuerdo con todo lo anterior, la posible existencia, el número y la gravedad
de intentos anteriores.
KARL MENNINGER En el suicidio subyacen tres componentes primordiales:

- El deseo de morir: ansia de reposo y voluntad de alejamiento de los conflictos.
- El deseo de matar: la agresividad desviada hacia uno mismo.
- El deseo de ser matado: sentimiento de culpabilidad y la justicia del castigo.
Escala de Ideación Suicida - SSI - (Beck et al; 1979)
- Autores: A. T. Beck, M. Kovacs, A. Weissman.

- Referencia: Assessment of suicidal intent: the scale for suicide ideation. J Consult Clin
Psychol 1979; 47: 343-352.
- Evalúa: La gravedad de la ideación suicida.
- Nº de ítems: 19 ítems.
- Administración: Heteroaplicada.
Descripción de la escala
- La SSI es una escala diseñada para evaluar los pensamientos suicidas;

- La escala mide la intensidad de los deseos de vivir y de morir, además de otros
elementos que deben de tenerse en cuenta como: la letalidad del método
considerado, la disponibilidad de éste, sensación de control sobre la acción o el deseo
y la presencia de "frenos" (disuasores).
- Se trata de una escala semiestructurada que consta de 19 ítems, que se valoran en una
escala de 3 puntos (de o a 2 puntos).
- Los diferentes ítems se hallan distribuidos en 4 apartados:
o Actitud hacia la vida y la muerte (ítems 1 a 5).
o Características de la ideación del deseo de muerte (ítems 6 a 11).
o Características del intentó planeado (ítems 12 a 15).
o Actualización de la tentativa (ítems 6 a 19).
- Es un instrumento heteroaplicado.
Corrección e interpretación de los resultados
- Proporciona una cuantificación de la gravedad de la ideación suicida.

- La puntuación total se obtiene sumando todos los ítems. Esta puntuación puede
oscilar entre 0 y 38.
- No existen puntos de corte propuestos. A mayor puntuación, mayor gravedad.
Escala de ideación suicida –SSI-
- 1. Deseo de vivir:
o Moderado a fuerte (O)
o Débil (1)
o Ninguno (2)
- 2. Deseo de morir:
o Ninguno (O)
o Débil (1 )
o Moderado a fuerte (2)
- 3. Razones para vivir / morir:
o Porque seguir viviendo vale más que morir (O)
o Aproximadamente iguales (1 )
o Porque la muerte vale más que seguir viviendo (2)
- 4. Deseo de intentar activamente el suicidio:
o Ninguno (O)
o Débil (1)
o Moderado a fuerte (2)
- 5. Deseos pasivos de suicidio:
o Puede tomar precauciones para salvaguardar la vida (O)
o Puede dejar de vivir y morir por casualidad (1)
o Puede evitar las etapas necesarias para seguir con vida (2)
- 6. Dimensión temporal (duración de la ideación / deseo suicida):
o Breve, períodos pasajeros (O)
o Por amplios períodos de tiempo (1 )
o Continuo (crónico) o casi continuo (2) *
- 7. Dimensión temporal (frecuencia del suicidio):
o Raro, ocasional (O)
o Intermitente (1 )
o Persistente o continuo (2)
- 8. Actitud hacia la ideación / deseo:
o Rechazo (O)
o Ambivalente, indiferente (1 )
o Aceptación (2)
- 9. Control sobre la actividad suicida / deseos de acting out:
o Tiene sentido del control (O)
o Inseguro (1) *
o No tiene sentido del control (2)
- 10. Disuasivos para un intento activo (familia, religión, irreversibilidad):
o Puede no intentarlo a causa de un disuasivo (O)
o Alguna preocupación sobre los medios pueden disuadirlo (1)
o Mínima o ninguna preocupación o interés por ellos (2)
- 11. Razones para el intento contemplado:
o Manipular el entorno, llamar la atención, vengarse (O)
o Combinación de O y 2 (1)
o Escapar, solucionar los problemas, finalizar de forma absoluta (2)
- 12. Método (especificidad / planificación del intento contemplado):
o No considerado (O)
o Considerado, pero detalles no calculados (1)
o Detalles calculados y bien formulados (2)
- 13. Método (accesibilidad / oportunidad para el intento contemplado):
o Método no disponible, inaccesible. No hay oportunidad (O)
o El método puede tomar tiempo o esfuerzo. Oportunidad escasa (1 )
o Método y oportunidad accesibles (2)
o Futura oportunidad o accesibilidad del método previsto (2)
- 14. Sentido de "capacidad" para llevar adelante el intento:
o No tiene valor, demasiado débil, miedoso, incompetente (O)
o Inseguridad sobre su valor (1 )
o Seguros de su valor, capacidad (2)
- 15. Espectativas / espera del intento actual:
o No (O)
o Incierto (1)
o Sí (2)
- 16. Preparación actual para el intento contemplado:
o Ninguna (O)
o Parcial (ej. empieza a almacenar pastillas...) (1)
o Completa (ej. tiene las pastillas, pistola cargada...) (2)
- 17. Nota suicida:
o Ninguna (O)
o Piensa sobre ella o comenzada y no terminada (1)
o Nota terminada (2)
- 18. Actos finales en anticipación de la muerte (ej. testamento, poliza de seguros...):
o Ninguno (O)
o Piensa sobre ello o hace algunos arreglos (1 )
o Hace planes definitivos o terminó los arreglos finales (2)
- 19. Engaño / encubrimiento del intento contemplado:
o Reveló las ideas abiertamente (O)
o Frenó lo que estaba expresando (1 )
o Intentó engañar, ocultar, mentir (2)

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