ENTREVISTA ANAMNÉSICA

1. Datos generales

-Paciente
Nombre:
_____________________________________________________________________
Sexo: __________ Edad: _____________ Fecha de nacimiento:
________________________
Lugar de origen: _______________________ Nacionalidad:
____________________________
Domicilio: ____________________________________ Teléfono(s):
_____________________
Escolaridad: __________________________ Religión:
________________________________
Fecha de elaboración de la entrevista:
_____________________________________________
2. Datos generales de los padres

-Madre
Nombre:
_____________________________________________________________________
Edad: ________ Fecha de nacimiento: __________________ Nacionalidad:
_______________
Domicilio: _______________________________________ Teléfono (s):
__________________
Escolaridad: _______________________________ Ocupación:
_________________________
Estado civil: ______________________________
-Padre
Nombre:
_____________________________________________________________________
Edad: ________ Fecha de nacimiento: __________________ Nacionalidad:
_______________
Domicilio: _______________________________________ Teléfono (s):
__________________
Escolaridad: _______________________________ Ocupación:
_________________________
Estado civil: ______________________________
*Si están ausentes explique por qué:
_______________________________________________
3. Motivo de consulta

1. ¿Cuál es el motivo de consulta?

________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______
2. ¿Quién detectó el problema?
__________________________________________________
3. ¿Hace cuánto fue detectada la problemática?
_____________________________________
4. ¿Qué sucedió en ese momento?
________________________________________________
________________________________________________________________________
____
5. ¿Qué se hizo al respecto?
_____________________________________________________
6. ¿Qué características presenta en la actualidad?
____________________________________
7. ¿Habían acudido con otro especialista anteriormente? Sí__ No__ ¿De qué tipo?
__________
¿Siguió algún tipo de tratamiento? Sí__ No__ ¿Cuál?
________________________________
¿Cuánto duró el proceso? _____________ ¿Lo concluyó? Sí__ No__ ¿Por qué?
___________
________________________________________________________________________
____
8. ¿Cómo supo de este servicio?
__________________________________________________
4. Historia del desarrollo

-Prenatal
1. ¿Fue planificad@? Sí__ No__ ¿Por qué?
________________________________________
2. ¿Fue hij@ desead@? Sí__ No__ ¿Por qué?
______________________________________
3. ¿Se utilizaron medidas anticonceptivas? Sí__ No__ ¿Cuáles?
________________________
4. ¿Cuál era la situación de los padres cuando sucedió el embarazo?
_____________________
________________________________________________________________________
____5. ¿Existieron ideas o maniobras para interrumpirlo? Sí__ No__ ¿Cuáles?
_________________
6. ¿Cuál fue la reacción del padre y de la madre con la noticia del embarazo?
______________
7. ¿Había preferencias por el sexo del niño? Sí__ No__ ¿Cuál?
_________________________
-Sra. durante el embarazo:
8. ¿Recibió atención médica? Sí__ No__ ¿Por qué?
__________________________________
9. ¿Sufrió algún golpe en el abdomen? Sí__ No__ ¿En qué mes?
________________________
10. ¿Tuvo alguna caída? Sí__ No__ ¿En qué mes?
__________________________________
11. ¿Tuvo alguna amenaza de aborto? Sí__ No__ ¿En qué mes?
________________________
12. ¿Tuvo algún tratamiento con rayos X? Sí__ No__ ¿En qué mes?
_____________________
13. ¿Padeció alguna enfermedad o infección? Sí__ No__ ¿En qué mes?
__________________
¿Hubo administración de medicamentos? Sí__ No__ ¿Cuáles?
_________________________
14. ¿Tuvo alguna hemorragia o pérdida de sangre? Sí__ No__ ¿En qué mes?
_____________
15. ¿Tuvo alguna emoción violenta? Sí__ No__ ¿En qué mes?
__________________________
¿Cuál?
__________________________________________________________________
16. ¿Qué alteraciones de humor (emocionales) tuvo durante el embarazo?
________________
________________________________________________________________________
____
17. ¿Cómo fue su alimentación?
_________________________________________________
18. ¿Conto con el apoyo de alguien? Sí__ No__ ¿De quién?
____________________________
¿De qué forma?
____________________________________________________________
-Perinatal:
1. ¿En dónde dio a luz?
________________________________________________________
2. ¿A los cuántos meses? ________________ ¿Fue atendido por personal médico? Si__
No__
3. ¿Qué edad tenían los padres? Madre: ___________________ Padre:
__________________
4. ¿Cuál fue la duración del trabajo de parto?
_______________________________________
5. ¿Cómo fue el trabajo de parto?
_________________________________________________
6. ¿Fue necesaria la utilización de…? Anestésicos _____ Fórceps ______ Aspirador
________ 7. ¿Cuánto midió y peso al nacer?
________________________________________________ 8. ¿Respiró y lloró al
momento de nacer? Sí__ No__ ¿Cuánto tiempo después? ____________
9. ¿Nació con el cordón umbilical enredado al cuello? Sí__ No__
10. ¿Estuvo en incubadora? Sí__ No__ ¿Cuánto tiempo?
______________________________
11. ¿Se había elegido ya el nombre? Sí__ No__ ¿Quién lo eligió y por qué?
_______________
________________________________________________________________________
____
12. ¿Cuál fue la reacción de la madre después del parto?
______________________________
-Neonatal:
Alimentación:
1. ¿Materna o artificial? _________________ ¿Por qué motivos y cuánto tiempo?
___________
_________________________________ ¿La acepto?
______________________________
2. ¿A los cuántos meses hubo ablactación? ______ ¿Con qué tipo de alimentos?
___________
¿A qué edad se incorporo a la dieta familiar?
______________________________________
3. ¿Identificaba el tipo de llanto del niño? Sí__ No__ ¿Cómo actuaba ante este?
____________
4. ¿Requirió de alguna atención especializada? Sí__ No__ ¿Por qué?
____________________
5. ¿Fue vacunado? Sí__ No__ ¿Por qué?
__________________________________________
6. ¿Ha padecido fiebre con convulsiones? Sí__ No__ ¿Cuántas veces?
___________________
5. Desarrollo evolutivo

-Desarrollo motor
1. ¿A qué edad fijo la mirada? _________ 2. ¿A qué edad presentó sonrisa social?
__________
3. ¿A qué edad sostuvo por si sólo la cabeza?_________ 4. ¿A qué edad se sentó?
_________
4. ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes?____ 5. ¿A qué edad empezó a
pararse?____
6. ¿Gateó? Sí__ No__ ¿A qué edad? ____________ 7. ¿A qué edad caminó?
_____________
-Entrenamiento de esfínteres
8. ¿A qué edad empezó y cómo?
_________________________________________________
9. ¿A qué edad controló y cómo? Diurno _________________ Nocturno
__________________
10. ¿Quién(es) estuvieron a cargo de su entrenamiento?
_______________________________
11. ¿Presenta enuresis o encopresis? Sí__ No__ ¿Cuál?
______________________________
6. Enfermedades (Historia de la salud)

1. ¿Cuáles fueron las enfermedades comunes durante la infancia?

_______________________
_________________________ ¿Sufrió alguna complicación?
___________________________
2. ¿Ha sido hispitalizad@, operad@? Sí__ No__ ¿A qué edad?____ ¿Por cuánto tiempo?
_____
3. ¿Ha sufrido algún traumatismo cráneo-encefálico? Sí__ No__ ¿Cuántas veces?
__________
¿Ha perdido el conocimiento? Sí__ No__
4. ¿Sufre dolores de cabeza frecuentes?Sí__No__ 5.¿Cuánta con todas las vacunas?
Sí__No__
6. ¿Padece alguna enfermedad recurrente? Sí__ No__ ¿Cuál(es)?
_______________________
7. ¿Padece alergia hacia algún medicamento o alguna otra cosa? Sí__ No__ ¿Cuál(es)?
_____
8. ¿Cuáles han sido las enfermedades de padres, tíos y abuelos?
_______________________
________________________________________________________________________
____
7. Escolaridad

1. ¿Fue a alguna guardería? Sí__ No__ ¿Durante cuánto tiempo?

_______________________
¿Lloró mucho al quedarse? Sí__ No__ 2. ¿Alguna vez ha recibido queja de sus
maestros?
Sí__ No__ ¿Por qué causa?
___________________________________________________
3. ¿Ha repetido algún grado? Sí__ No__ ¿Cuántas veces?
_____________________________
4. ¿Ha sido expulsado de alguna institución? Sí__ No__ ¿Por qué?
______________________
¿Cuántas veces? _________ 5. ¿A quién se le responsabiliza por esto?
________________
6. ¿Qué materias se le dificultan?
_________________________________________________
7. ¿Qué materias se le facilitan?
__________________________________________________
8. ¿Cuál es su actitud frente a los maestros?
________________________________________
9. ¿Cuál es la actitud de sus compañeros hacia el(la)?
________________________________
10. ¿Cómo es su relación con sus compañeros?
_____________________________________
11. ¿Cuál es su actitud hacia la escuela?
___________________________________________
12. ¿Desea que su hijo siga estudiando? Sí__ No__ ¿A qué nivel?
_______________________
13. ¿Hace la tarea sol@? Sí__ No__ ¿Quién le ayuda?
_______________________________
¿Se resiste a hacer la tares? Sí__ No__ ¿Por qué?
_______________________________
14. ¿Repasan con el niño en casa? Sí__ No__ ¿Quién le ayuda?
________________________
15. ¿En qué lugar hace la tarea?
__________________________________________________
16. ¿Lo ha cambiado de escuela? Sí__ No__ ¿Cuántas veces?
_________________________
¿Por qué?
________________________________________________________________
17. ¿Falta con frecuencia a clases? Sí__ No__ ¿Por qué?
______________________________
18. ¿Realiza algún tipo de lectura en casa? Sí__ No__ ¿De qué tipo?
____________________
19. ¿Recibe algún tipo de asesoría extra? Sí__ No__ ¿De qué tipo?
______________________
20. ¿Se le motiva y/o estimula para seguir estudiando? Sí__ No__ ¿De que manera?
________
________________________________________________________________________
____
8. Actividades extraescolares

1. ¿Realiza algún tipo de actividad extraescolar? Sí__ No__ ¿Cuál?

______________________
2. ¿Quién la eligió? _________________ ¿Por qué?
__________________________________
3. ¿Cuántas horas a la semana le dedica a dicha actividad?
____________________________
9. Actividades culturales

1. ¿Acostumbran a salir a divertirse? Sí__ No__ ¿A dónde?

____________________________
2. ¿Cuáles son los lugares culturales que visitan con mayor frecuencia?
___________________
_______________________________ ¿Cuántas veces por semana?
____________________
3. ¿Realizan actividades en familia? Sí__ No__ ¿Cuáles?
______________________________
4. ¿Qué tipo de programas de TV acostumbra el niño a ver?
____________________________
__________________ ¿Los supervisa? Sí__ No__ ¿Quién?
____________________________
10. Hábitos de alimentación

1. ¿Cuántas comidas hace al día? _________ ¿Cómo se considera la alimentación?

________
2. ¿Quién prepara los alimentos? __________________ ¿Ayuda el(la) a prepáralos? Sí__
No__
3. ¿Come sol@? Sí__ No__ ¿Quién lo acompaña?
___________________________________
4. ¿Come en horario regular? Sí__ No__ ¿Por qué?
__________________________________
5. ¿Come muy rápido o muy lento? ____________ 6. ¿Come más o menos normal? Sí__
No__
¿Por qué?
__________________________________________________________________
7. ¿Tiene preferencia hacia algún alimento? Sí__ No__ ¿Cuál(es)?
______________________
8. ¿Rechaza algún alimento? Sí__ No__ ¿Cuál(es)?
__________________________________
9. ¿Tiene alguna manía al comer? Sí__ No__ ¿Cuál?
_________________________________
11. Hábitos de sueño

1. ¿Duerme en su propia recamara o la comparte? ____________ ¿Con quién?

____________
2. ¿Duerme con alguien? Sí__ No__ ¿Con quién? ______________ ¿En la misma cama?
____
3. ¿Cuántas horas duerme? ________ 4. ¿Tiene el sueño profundo o ligero?
_______________
¿Se despierta en la noche? ___ ¿Duerme tranquilo? ____ ¿Se duerme inmediatamente?
___
4. ¿Necesita de algo para dormir? Sí__ No__ ¿Qué?
__________________________________
5. ¿Duerme con la luz encendida? Sí____ No____ 6. ¿Se resiste a ir a la cama? Sí____
No___
7. ¿Tiene dificultad para levantarse? Sí_____ No_____ 8. ¿Toma siestas? Sí_____
No______
9. ¿Tiene pesadillas frecuentes? Sí____ No____ 10. ¿Habla mientras duerme? Sí____
No____
11. ¿Cuándo duerme rechina los dientes? Sí__ No___ 12. ¿Saliva en exceso? Sí____
No____
13. ¿Se moja durante el sueño? Sí__ No__ 14. ¿Tiene episodios de sonambulismo? Sí__
No__
12. Hábitos nerviosos

1. ¿Lo considera nervioso? Sí__ No__ ¿Qué características detecta en él?

________________
2. ¿Se muerde las uñas? Sí__ No__ 3. ¿Se chupa el dedo? Sí__ No__ 4. ¿Necesita de
algún
otro objeto en la boca? Sí__ No__ ¿Qué?________________ 5. ¿Se jala el cabello?
______
6. ¿Se muerde los labios? Sí__ No__ 7. ¿Realiza algún movimiento repetidamente (tic)?
_____
¿Cuál? ____________________________________ 8. ¿Se golpea a si mism@? Sí__
No__
9. ¿Acostumbra a quedarse en una misma posición durante mucho tiempo?
_______________
10. ¿Le teme a algo? ____________ ¿Por qué?
_____________________________________
11. ¿Alguna otra conducta que ustedes hayan observado?
_____________________________
________________________________________________________________________
____
13. Características de personalidad del paciente

1. ¿Cómo describe a su hijo?

____________________________________________________
________________________________________________________________________
____
2. ¿Depende emocionalmente de alguien? Sí__ No__ ¿De quién?
_______________________
¿Por qué?
_________________________________________________________________
3. ¿Con quién esta más apegado? Padre____ Madre ____ Otro
_________________________
4. ¿Miente? Sí____ No____ 5. ¿Toma lo ajeno? Sí____ No____ 6. ¿Se va de pinta? Sí__
No__
7. ¿Es cruel con los animales? Sí____ No____ 8. ¿Cuál es el estado de ánimo en el que
más
frecuentemente se encuentra?
_________________________________________________
14. Características de personalidad de los padres (Datos de la pareja)

1. ¿Cuánto tiempo llevan juntos? _______ 2. ¿Cómo es su relación en la actualidad?

________
________________________________________________________________________
____
3. ¿Cómo fue su relación en el noviazgo?
___________________________________________
__________________________________________ ¿Cuánto duró?
_____________________
4. ¿Han tenido crisis fuertes de separación? Sí__ No__ ¿Por qué?
_______________________
________________________________________________________________________
____
5. ¿El embarazo fue causa de matrimonio?
_________________________________________
*Divorcio: 6. ¿Hace cuanto? __________ ¿Por qué fue?
_______________________________
________________________________________________________________________
____
-Madre
1. Descríbase a si misma.
_______________________________________________________
________________________________________________________________________
___
2. ¿Cómo describiría a su pareja?
_________________________________________________
________________________________________________________________________
___
3. ¿Cómo describiría a su hijo?
___________________________________________________
________________________________________________________________________
____
4. ¿Ha tenido problemas legales? Sí__ No__ ¿Cuál(es)?
_______________________________
5. ¿Ha intentado suicidarse? Sí__ No__ ¿Por qué?
___________________________________
________________________________________ ¿Cuántas veces?
_____________________
6. ¿Consume alguna droga? Sí__ No__ ¿Cuál(es)?
___________________________________
7. ¿Padece alguna enfermedad? Sí__ No__ ¿Cuál?
__________________________________
8. Tipo de sangre ____ Factor Rh ____ 9. ¿Tiene algún parentesco con su pareja? Sí__
No___
¿Cuál? ______________________ 10. ¿Es nerviosa?
______________________________
11. ¿Su conducta tiene alguna característica especial? Sí__ No__ ¿Qué?
_________________
________________________________________________________________________
____
-Padre
1. Descríbase a si mismo.
_______________________________________________________
________________________________________________________________________
___
2. ¿Cómo describiría a su pareja?
_________________________________________________
________________________________________________________________________
___
3. ¿Cómo describiría a su hijo?
___________________________________________________
________________________________________________________________________
____
4. ¿Ha tenido problemas legales? Sí__ No__ ¿Cuál(es)?
_______________________________
5. ¿Ha intentado suicidarse? Sí__ No__ ¿Por qué?
___________________________________
________________________________________ ¿Cuántas veces?
_____________________
6. ¿Consume alguna droga? Sí__ No__ ¿Cuál(es)?
___________________________________
7. ¿Padece alguna enfermedad? Sí__ No__ ¿Cuál?
__________________________________
8. Tipo de sangre ____ Factor Rh ____ 9. ¿Tiene algún parentesco con su pareja? Sí__
No___
¿Cuál? ______________________ 10. ¿Es nervioso?
______________________________
11. ¿Su conducta tiene alguna característica especial? Sí__ No__ ¿Qué?
_________________
________________________________________________________________________
____
15. Hábitos de higiene

1. ¿Se baña y se asea sólo? Sí__ No__ ¿Quién l@ baña?

_____________________________
2. ¿Le gusta bañarse? Sí__ No__ ¿Por qué?
________________________________________
3. ¿Con qué frecuencia se baña? _____________________ 4. ¿Se sabe cortar las uñas
de las
manos y los pies? Sí__ No__ ¿Quién se las corta?
_________________________________
5. ¿Se sabe lavar los dientes? Sí__ No__ ¿Quién se los lava?
__________________________
¿Con qué frecuencia? ____________ 7. ¿Utiliza pañuelo para limpiarse la nariz? Sí__
No__
6. ¿Se peina sol@? Sí__ No__ ¿Quién la peina?
____________________________________
¿Le gusta peinarse? Sí__ No__ ¿Por qué?
_______________________________________
8. ¿Se lava la cara y las manos sol@? Sí__ No__ ¿Quién le ayuda?
_____________________
9. ¿Utiliza la servilleta y los cubiertos a la hora de la comida? Sí__ No__
10. ¿Le molesta la limpieza? Sí____ No____ 11. ¿Le importa y se preocupa por su
higiene
personal? Sí__ No__ 12. ¿Tiene alguna manía respecto a su higiene? Sí____ No____
¿Cuál?
______________________________________________________________________
16. Hábitos de vestimenta

1. ¿El niño elige su ropa para vestirse? Sí__ No__ ¿Quién la elige?
______________________
2. ¿El niño elige la ropa que quiere que le compren? Sí__ No__ ¿Quién la elije?
____________
3. ¿Se sabe vestir sol@? Sí__ No__ ¿Quién l@ viste?
________________________________
4. ¿Se interesa por su apariencia? Sí____ No____ 5. ¿Ensucia mucho la ropa? Sí____
No____
6. ¿Rompe la ropa fácilmente? Sí__ No__ 7. ¿Utiliza la ropa de alguno de los padres?
Sí__ No_
¿De quién? _____________________ 8. ¿Elige ropa diferente a la de su sexo? Sí___
No___
9. ¿Acostumbra a quitarse la ropa enfrente de otras personas? Sí___ No___
17. Características del juego (Socialización)

1. ¿Cuáles son las actividades lúdicas a las que se avoca?

_____________________________
2. ¿Le gusta jugar sol@ o acompañad@?
___________________________________________
¿Con quién juega con mayor frecuencia? Mayores _____ De su edad _____ Menores
_____
¿De su mismo sexo? _______ ¿Del sexo contrario? _______ ¿De ambos sexos?
_______
3. ¿Cuánto tiempo le dedica a la actividad? ___________ 4. ¿Es líder o se somete?
_________
5. ¿Es introvertido o extrovertido? _____________ 6. ¿Qué amerita que sea castigado?
______
____________________________ 7. ¿Hay un convenio entre padres para castigar? Sí__
No__
¿Quién l@ castiga? ____________ ¿Cómo l@ castigan?
_____________________________
¿Cumplen el castigo? Sí__ No__ 8. ¿Se le premia? Sí__ No__ ¿Quién lo premia?
_________
¿Cómo lo premian?
___________________________________________________________
18. Sexualidad

1. ¿Se aborda el tema de la sexualidad? Sí__ No__ ¿Quién lo hace?

_____________________
2. ¿Alguien le resuelve sus dudas sobre sexualidad? Sí__ No__ ¿Quién?
_________________
3. ¿Existe disposición para resolverlas? Sí__ No__ ¿Por parte de quién?
__________________
4. ¿Se preparan de alguna manera para resolver sus dudas? Sí__ No__ ¿De qué forma?
_____
________________________________________________________________________
____
5. ¿Tiene hábitos sexuales irregulares? Sí__ No__ ¿Cuáles?
___________________________
6. ¿Reconoce su sexo? Sí____ No____
19. Constelación familiar (Relación familiar)

1. ¿Quiénes conforman la familia?

________________________________________________
________________________________________________________________________
____
2. ¿Cuántos herman@s tiene? __________ Edad(es):
_______________________________
Ocupación de los
hermanos:_____________________________________________________
3. ¿Qué lugar ocupa entre los hermanos?
__________________________________________
4. ¿Juega con sus herman@s? Sí__ No__ ¿Por qué?
_________________________________
5. ¿Congenian? ____________ ¿Con quién se lleva mejor?
____________________________
6. ¿Se pelean a menudo? Sí__ No__ ¿Por qué causas?
_______________________________
________________________________________________________________________
____
7. ¿Cuál es la relación con su hij@? Madre:
_________________________________________
Padre:
____________________________________________________________________
8. ¿Depende de manera excesiva de alguien en particular? Sí__ No__ ¿De quién?
__________
9. ¿Es preferid@ por alguien en particular? Sí__ No__ ¿Por quién?
______________________
10. ¿Es rechazad@ por alguien? Sí__ No__ ¿Por quién?
______________________________
20. Datos generales de los padres

Madre:
Nombre:_________________________________________________________________
__
Edad:______________nacionalidad:________________escolaridad:_________________
____
Ocupación:_______estado civil :a)soltera____________b)casada_________primer
matrimonio:
Si_________no(espesifique)_________c)divorciada______d)viuda_______e)unión
libre______
Domicilio:________________________________________________________________
___________________________________tel.__________________________________
__________
padre:
Nombre:_________________________________________________________________
__
Edad:______________nacionalidad:________________escolaridad:_________________
____
Ocupación:_______estado civil :a)soltero____________b)casado_________primer
matrimonio:
Si_________no(espesifique)_________c)divorciado______d)viudo_______e)unión
libre______
Domicilio:________________________________________________________________
___________________________________tel.__________________________________
__________
21. Datos socioeconómicos
1.de la familia ¿Quiénes trabajan?
_________________________________________________
2.¿cual es su ocupación?
________________________________________________________
3. ¿en donde trabajan?
__________________________________________________________
4.¿que labor desempeña?
_______________________________________________________
5. ¿a cuanto asciende el salario total?
______________________________________________
6.¿de cuanto es la aportación económica para la familia?
_______________________________
-si la madre trabaja
7. ¿Quién cuida al nin@?
________________________________________________________
22. Datos de vivienda

Vive en a)casa__________propia__________rentada_______otros
(espesifique)____________
b)departamento___________propio_________rentado________otros(espesifique)______
____
c)vecindad___________d)hotel__________e)otros_______________________________
_____
1. ¿Cuántas personas habitan?______________2. ¿Cuántas habitaciones tiene?
___________
3. ¿Cuál es la distribución para dormir?
_____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________
4. ¿Cuántos baños?completos_____medios baños______5. ¿tiene areas verdes?
___________
6. ¿tiene mascotas?______¿cuantas?_____________¿de que tipo?
______________________
¿Quién se hace cargo de ellos?
___________________________________________________
7.¿tiene aparatos electrónicos?_________________¿cuenta conlo básico?
________________
23. Observaciones
Nombre ficticio:
Mabou Sexo:
Año de nacimiento:
Composición familiar:
Ocupación de la madre:
Ocupación del padre:
Orden de nacimiento:
Estado civil:
Hijos:
Nivel de estudios:
Ocupación:
Edad de inicio de las fantasías homicidas:
Edad de inicio de las relaciones sexuales:
Edad al inicio de la andadura homicida:
Períodos de los crímenes:
Fecha de inicio del proceso de entrevistas:
Edad al inicio del proceso de entrevistas:
Fecha de finalización del proceso de entrevistas:
Situación penal: