EPICRISIS

IDENTIFICACIÓN
Nombre Paciente: _______________________________________________Edad: __________

Nombre Tutor Responsable: ______________________________________________________

Nombre Terapeuta: _____________________________________________________________

Fecha de Ingreso: ____ / ____ / _____ Fecha término: ____ / ____ / _____

Total de sesiones: ________ Total inasistencias: ________

Motivo de consulta Manifiesto (Identificación del Problema):

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Antecedentes Relevantes (Historia clínica / Antecedentes médicos, sociales y psicológicos

relevantes en relación con el motivo de consulta):
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Observaciones:
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Sugerencias:
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Proceso Evaluativo:
Derivación con otro terapeuta: ___________________________________________________
Tipo de término

___ Alta

___ Deserción (abandona sin avisar)

___ Abandono formal (informa de su abandono)

___ Sólo asiste a la recepción (o entrevista de ingreso)

___ Derivación a otro terapeuta

___ Derivación a otra institución

___ Otra
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Adulto responsable del término (si corresponde):

Nombre: ________________________________________ Firma: _______________________

Razones de término estimadas

___ Solución del problema (del motivo de consulta)

___ Falta de motivación del paciente

___ Responsabilidad de terapeuta

___ Características del paciente

___ No se cumplió resolución del motivo de consulta

___ No se cumplen las expectativas del paciente

___ Otra
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Clínica Psicología & Realidad Virtual Firma Psicólogo