1.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:____________________________________________
Edad: ______________________Sexo:___________________ Edo. Civil: ______________
Fecha y Lugar de Nacimiento: _________________________________________________
Domicilio:_________________________________________________________________
Teléfonos: _________________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación Actual: __________________________________________________________
Religión: __________________________________________________________________
Examen Mental:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Motivo de Consulta:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Descripción del Problema:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2. HISTORIA CLINICA

2.1.Vida en Pareja

Nombre de la Pareja actual o de la más reciente:

_________________________________________________________________________
Edad de la Pareja: ___________ Escolaridad: ______________Ocupación:_____________
Duración de la Relación: _____________________________________________________
Vive con la pareja: __________________________________________________________
Frecuencia de Convivencia: __________________________________________________
Tienen hijos y cuantos: ______________________________________________________
En caso de existir separación, motivo:
_________________________________________________________________________
Comentarios:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

1
2.2.Salud y Antecedentes Heredo-Familiares
¿Padece alguna enfermedad médica? ¿Cuál y desde cuándo?
_____________________________________________________________
¿Consume algún medicamento? ¿Cuál? ____________________________________
¿Recibe o ha recibido asistencia Psiquiátrica? ________________________________
¿Algún familiar padece alguna enfermedad crónica o mental? ¿Cuál?
________________________________________________________________
¿Ha padecido alguna enfermedad importante a lo largo de su vida y si recibió
tratamiento? ___________________________________________________________
¿Convive con algunas personas que padezcan alguna enfermedad física o mental
significativa? ___________________________________________________________
¿Practica algún deporte? _________________________________________________
¿Cuántos alimentos hace al día? ____________________________________________
¿Qué alimentos ingiere con más frecuencia? __________________________________
¿Ingiere bebidas alcohólicas, con qué frecuencia? ______________________________
¿Fuma, con qué frecuencia? _______________________________________________
¿Consume algún tipo de sustancia, cuál y qué frecuencia? _______________________
Comentarios:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2.3.Vida Familiar
Menciona a tu familia Nuclear:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Con quienes vive actualmente?:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con cada integrante donde vive?:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Con quién se lleva mejor y por qué?
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Ha existido alguna dificultad relevante en la familia?, ¿Cuál?
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
¿De qué manera se da la comunicación entre los miembros de su familia?
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Tienen algún espació en común para platicar convivir? ¿Dónde?
_______________________________________________________________
¿Tiene habitación propia? _________________________________________________

2
2.4.Aspectos Económicos
¿Cuenta con empleo?_____________________________________________________
¿Te sientes satisfecho con tus ingresos?______________________________________
¿Tus gastos exceden tus ingresos? __________________________________________
¿Consideras que la forma en que organizas tu economía es la ideal? _______________
¿Cuántas personas dependen económicamente de ti? __________________________
¿Cuáles son tus prioridades al gastar tu sueldo?_______________________________
¿Tienes deudas? ________________________________________________________

2.5.Actividades
Describe tus actividades en un día común:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cuáles son tus actividades de fin de semana?
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cuáles son sus hobbies?__________________________________________________
¿Con qué frecuencia y cuánto tiempo le dedica a sus hobbies?
_______________________________________________________________
¿Encuentras satisfacción en estas actividades?_________________________________
¿Con quién realizas esas actividades?________________________________________
¿Le cuesta trabajo organizar su tiempo para realizar actividades que disfruta?
______________________________________________________________________

2.6.Área Laboral
¿En dónde trabaja?______________________________________________________
¿Qué actividades realizas en tu trabajo?
_______________________________________________________________
¿Cuánto tiempo tiene laborando en el trabajo actual?__________________________
¿Su trabajo le genera satisfacción?__________________________________________
¿Qué es lo que más le gusta de su trabajo?____________________________________
¿Qué es lo que menos le gusta de su trabajo?_________________________________
¿Tiene amigos en su ambiente laboral? ______________________________________
¿Cómo es la relación con sus compañeros de trabajo? __________________________
¿Tiene alguna mala relación con alguna persona de su trabajo?, ¿Por qué?
______________________________________________________________________
Si no se dedicara a _________________________, ¿A qué le hubiera gustado
dedicarse?______________________________________________________________
¿Cuáles son sus planes a futuro en su ámbito laboral?
______________________________________________________________________
Comentarios
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3
2.7.Área Social
Actualmente ¿Qué hace en su tiempo libre?__________________________________
¿Prefiere actividades en grupo o de manera individual?
_____________________________________________________________
Actualmente ¿Cuántos amigos tiene? _______________________________________
¿Considera que en algún lapso de tiempo ha perdido amistades?, ¿Por qué?
______________________________________________________________________
¿Con cuántos amigos cuenta en realidad para un determinado problema?
______________________________________________________________________
¿Prefiere relacionarse más con hombres o con mujeres?
______________________________________________________________________
¿Prefiere actividades culturales o de desgaste físico?
______________________________________________________________________
¿Con qué frecuencia acude al cine o al teatro?
______________________________________________________________________
¿Qué actividades realiza con familia y que actividades con amigos?
______________________________________________________________________
¿Le gusta conocer gente nueva?, ¿Por qué? ___________________________________
¿Con qué frecuencia acude a un concierto o a un encuentro social masivo?
______________________________________________________________________
¿Cuenta con alguna Red Social?, ¿Cuánto tiempo le dedica?
______________________________________________________________________
¿Prefiere socializar mediante la Red Social o por Convivencia real?, ¿Por qué?
______________________________________________________________________

2.8.Historia del Desarrollo

¿Existió alguna complicación durante su gestación? ____________________________
¿Fue hijo planeado? _____________________________________________________
¿Presentó algún problema académico?, ¿En qué etapa y por qué?
______________________________________________________________________
¿Presentó problemas de conducta en la adolescencia? ¿De qué tipo?
______________________________________________________________________
¿Cuáles han sido sus logros y fracasos a lo largo de su vida?
______________________________________________________________________
Menciona un momento relevante en tu historia de vida:
______________________________________________________________________

2.9.Vida Sexual
¿Qué orientación sexual tienes? ___________________________________________
¿A qué edad comenzaste tu vida sexual? _____________________________________
¿Cómo fue la experiencia? ________________________________________________
¿Cuántas parejas sexuales has tenido? ______________________________________
¿Cómo consideras que han sido tus relaciones sexuales con esas parejas? ¿Por qué?
______________________________________________________________________

4
 ¿Te has auto-erotizado? __________________________________________________
¿A qué edad fueron tus pensamientos eróticos? _______________________________
¿A qué edad tuviste atracción hacía otra persona? _____________________________
¿Cómo fue? ____________________________________________________________
¿Qué tan placentera es tu vida sexual? ______________________________________
¿Usas algún método anticonceptivo?, ¿Cuál?, ¿Por qué?
______________________________________________________________________
¿Recibió algún tipo de Educación Sexual? ____________________________________
¿Has estado embarazada? ¿Cuántas veces? __________________________________
¿Has tenido abortos? ¿Cuántos? ¿Por qué? ___________________________________
¿Con qué frecuencia realizas tus revisiones médicas? (ginecólogo, andrólogo, urólogo)
_____________________________________________________________________
¿Prácticas algún tipo de expresión comportamental? ¿Cuál?
______________________________________________________________________
Comentarios:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Impresiones Diagnósticas:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Elaboró

________________________________________
P. Lic. En Psic.