FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA
EXAMEN DE TÍTULO 2018

ÁREAS N° CASO DOCENTES QUE ELABORAN CASO CLÍNICO

Flgo. Carlos Bravo Oñate

Adulto - Voz Flgo. Miguel Sepúlveda

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

El 13 de septiembre del presente año, Don Joaquín, usuario diestro de 55 años, sufre un ACV
isquémico el cual afecta la zona fronto-parieto-temporal del hemisferio izquierdo. Es hospitalizado con
severo compromiso de conciencia por lo que queda en observación en el Servicio de Medicina
hombres del Hospital Hernán Henríquez Aravena , siendo dado de alta a los 21 días después por una
rápida evolución de su estado de salud. Posteriormente, mediante un examen de resonancia
magnética se evidencia la extensión de la lesión.

Don Joaquín actualmente vive con su esposa Gabriela en Pucón. Anterior al ACV, don Joaquín
se desempeñaba como contratista. Actualmente se encuentra con licencia médica por discapacidad
para comunicarse. Relata que posterior al ACV ha tenido dificultades para expresarse y decir las cosas;
puede comprender lo que escucha, pero no logra decir algunas palabras como desearía y la voz “no le
sale”.

En la evaluación, se evidencia que en la tarea “Discriminación de fonemas” obtiene un

rendimiento adecuado. En la tarea “Decisión léxica auditiva”, obtiene un rendimiento deficitario solo
respondiendo adecuadamente 13 estímulos. En la tarea de “Emparejamiento palabra hablada-dibujo”
la paciente obtiene bajo rendimiento, con solo 13 respuestas correctas. En la “Repetición de
pseudopalabras” logra una sola respuesta buena. En la tarea de “Fluidez verbal” logra nominar solo 4
elementos para “Fluidez semántica” (animales) y 2 elementos para “Fluidez fonológica”. En la tarea de
“Denominación de objetos” donde la paciente tuvo un rendimiento deficitario, la mayor dificultad se
observa en la denominación de seres vivos, evidenciándose la presencia de parafasias semánticas y
circunloquios para 12 de los objetos denominados, lo cual se repite en la denominación de objetos
inertes en 9 de los objetos solicitados. En “Repetición de palabras” obtiene un buen rendimiento.
Su esposa, quien lo ha acompañado durante todo este proceso, reporta que fue después del
accidente cuando empezó a tener esta voz débil y esforzada, “como si no le saliera”. En un principio, le
dijeron que sería parte de la transición durante la convalecencia, secuela típica luego de una
hospitalización con días de intubación endotraqueal. Le comenta que tuvieron un control a la semana
del alta, donde sugirieron realizar laringoscopía, la cual arrojó movimientos cordales débiles respecto a
su aproximación en línea media, arqueamiento y tos débil (sin embargo, no ha mostrado dificultades
en la deglución; con modificaciones en la velocidad de ingesta y cantidades, todo marcha bien). En
relación a las características vocales, se destaca intensidad baja y proyección vocal casi imposible. De
acuerdo a algunas preguntas que ud. realiza, rescata que no ha sufrido disfonías previamente, que
fuma en promedio unos 12 cigarrillos diarios, bebe alcohol prácticamente cada fin de semana,
consume poca agua, usa su voz en espacios abiertos (a veces a alto volumen), ya tenía un grado de
ronquera previamente, como si estuviera siempre “un poco resfriado”, no ha tenido entrenamiento
vocal previo, por las noches, al dormir, presenta un ruido al respirar, y en ocasiones incluso se ha
ahogado. Su voz actual es soplada, rasposa. A nivel de postura se evidencia cabeza anteriorizada.
Respiración costal superior en reposo y fonación, con espiraciones cortas que deprimen zona
esternoclavicular. Timbre opaco, TMH adecuado a edad y sexo, dificultad para realizar extensión tonal,
sobre todo hacia tonos graves. No logra aumento de volumen, mejora sonido resultante en agudos.

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Puntos a desarrollar por el estudiante y respuestas esperadas:

1. Argumentar lo datos amnésicos relevantes para el diagnóstico y la intervención.

Respuesta esperada:
Adultos: Motivo de consulta ya que orienta la evaluación. Edad de la usuaria, pensando en
componentes de neuroplasticidad, Familiares por red de apoyo, nivel educacional como factor
protector, profesión para valorar intereses y habilidades, sitio de la lesión, lateralidad, tiempo
de evolución considerando potencial de mejoría.
Voz: cambios evidenciables en calidad vocal posterior a hospitalización; antecedente de
intubación endotraqueal; síntomas síntomas asociados a disfonía; no hay antecedentes
mórbidos ni de disfonías previos al accidente u hospitalización (sólo su ronquera constante,
posiblemente debido al poco cuidadoso uso de su voz en contexto laboral); ocasionalmente el
uso de su voz lleva a un sobreesfuerzo vocal (hablar en exteriores); hábitos poco saludables,
que pueden ser nocivos para la voz; sin entrenamiento vocal.

2. Argumentar la aplicación de instrumentos de evaluación en base a los hallazgos descritos en

el caso clínico.
Respuesta esperada:
Adultos: La BETA permite el diagnostico afásico basado en el procesamiento del lenguaje
permitiendo evidenciar las características específicas que afectan la comprensión y producción
oral. Además, es el único instrumento validado en para la muestra chilena.
Voz: Observación clínica, importante herramienta informal donde se rescata información
relevante durante la entrevista y evaluación; Anamnesis vocal, en este caso parcial o
modificada, para conocer la biografía vocal del paciente, colaborando en la determinación del
tipo de disfonía y sus determinantes de salud; Se aplica PEVOH para conocer el estado
funcional de los parámetros no locutivos y locutivos de la voz (aún faltan algunos). Examen
laringoscópico, evidencia estado estructural y funcionamiento glótico de los ppvv.

3. Plantear evaluación complementaria.

Respuesta esperada:
Adulto: Es necesario valorar con un tamizaje cognitivo (mini-mental) para descartar
alteraciones que comprometan otros dominios de la cognición. Debe incorporar evaluación de
discurso comprensivo y expresivo mediante MEC, Cogn-ling, descripción lámina 1 BOSTON, u
otra tarea ad hoc.
Voz: RASAT, que cuantifica perceptualmente la calidad vocal, colaborando con el diagnóstico;
EGG, el cual da resultados del funcionamiento de los pliegues vocales; Encuestas de
autopercepción, que entregan información sobre cómo enfrenta el usuario diferentes
situaciones personales, sociales y laborales respecto al estado de su voz. o idealmente
estroboscopía; Análisis acústico para objetivar estado de la señal sonora vocal. Puede agregar
videoestroboscopía.

4. Fundamentar diagnóstico médico y/o fonoaudiológico según corresponda.

Respuesta esperada:
Adulto: Los diagnósticos son los siguientes:
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- Sordera para el significado de las palabras: por la alteración del módulo sistema semántico,
evidenciado en la tarea emparejamiento palabra hablada dibujo.
- Anomia Pura o Semántica. Por la alteración del módulo léxico Fonológico, evidenciado en la
tarea denominación de objetos
- Agnosia fonológica: Por la alteración del módulo conversión acústico fonológico, evidenciado
en la tarea repetición de pesudopalabras.
Voz: Dg médico corresponde a Parálisis cordal bilateral postintubación; Dg FA corresponde a
Disfonía orgánica (no es necesario agregar severidad ya que no fueron aplicadas herramientas
para este propósito). Es una secuela común posterior a la intubación endotraqueal, donde los
pliegues vocales pierden su funcionamiento glótico, ya sea temporal o no. Se destaca un tono
habitual dentro de lo esperable o desplazado a grave (esto lo diferencia de unilaterales), pero
con hipofonía o períodos de afonía, con tensión vocal, escasa extensión tonal, timbre opaco. Al
ser orgánica, no necesariamente posee antecedentes de abuso y mal uso vocal como causa,
pero si puede tener como agravantes o atenuantes de la disfonía.

5. Fundamentar diagnósticos diferenciales.

Respuesta esperada:
Adulto: El modelo cognitivo no permite diagnóstico diferencial, debido a la especificidad de
las tareas, pero el/la estudiante puede mencionar otros diagnósticos afásicos cognitivos como
Jergafasia (afectación del módulo almacén del fonema en habla espontanea), Sordera verbal
pura (afectación del módulo acústico fonológico), sordera para la forma de las palabras
(afectación del módulo léxico auditivo).
Voz: Puede hacerse con 1) Parálisis cordal unilateral (EJ; causas, aspecto laringoscópico,
desplazamiento de tono, dificultades sólo vocales y no respiratorias) o con 2) Granuloma de
Contacto (desplazamiento del tono, no tiene soplo ni hipofonía, existe voz, hay sensación de
cuerpo extraño e irritación, no hay dificultades respiratorias).

6. Describir sugerencias a la familia, usuario y/u otros profesionales. Estas deben ser específicas
y concretas. Además, debe justificar derivaciones a otros profesionales en caso de ser
pertinentes.
Respuesta esperada:
Adulto: Se debe indicar terapia fonoaudiológica para afasia, como sugerencia puede destacar
ofrecer claves o apoyos a usuaria para encontrar palabras, entregar tiempo para que logre
estructurar oraciones y “encontrar palabras”.
Voz: 1) iniciar intervención fonoaudiológica para mejorar estado vocal, ya que la disfonía se ha
mantenido por varias semanas así, además usa su voz laboralmente; 2) implementar
estrategias de higiene vocal, ya que hábitos declarados pueden ser causantes o agravantes en
una disfonía; 3) identificar y anotar momentos o situaciones en los que su voz mejora o
empeora, pues parte del trabajo es la toma de conciencia.

7. Plantear pronóstico en base a CIF

Respuesta esperada:
Adulto: Estructura y Función: Debido al tiempo de evolución, atención fonoaudiológica
adecuada y una lesión que afecta preferentemente el lenguaje, sin afectaciones motoras se
plantea un pronóstico favorable, En cuanto a actividad al igual que en participación, por la red

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de apoyo del usuario, recursos cognitivos previos (Nivel educacional), tratamiento de

profesionales que recibe y escasa gravedad de secuelas se plantea un pronóstico positivo o
favorable.
Voz: favorable, en la medida que se mantenga en tratamiento vocal y que realice los ejercicios
solicitados. Ahora, funcionalmente su voz es ineficaz para cualquier uso vocal, pero el origen es
la intubación, sin signos de daño a nivel de la vía neurológica que inerva laringe.

8. Plantear jerarquización de hallazgos considerando las características del usuario.

Respuesta esperada:
Adulto: Acceso al significado, denominación y repetición.
Voz: 1. Plan de Higiene Vocal.
2. PNL: Tonicidad y Respiración.
3. Fortalecimiento función vocal (pliegues vocales).
4. Intensidad, Resonancia.
5. Aspectos paraverbales.

9. Plantear plan de intervención mencionando: objetivo(s) general(es) y dos objetivos

específicos por cada general
Respuesta esperada:
Adulto:
OG: Logra una comunicación adecuada en su entorno social y familiar considerando secuelas de
daño neurológico (ejemplo).
OE1: Recupera capacidad de conectar las palabras con su significado para interacción
comunicativa (ejemplo).
OE2: Mejora capacidad para establecer la conexión entre el significado y la forma de la palabra
en discurso conversacional (ejemplo).

Voz: Objetivo General: “Mejora la función vocal para responder con eficiencia a las necesidades
comunicativas cotidianas del usuario, según condición vocal de base”.
Objetivos Específicos: 2 de acuerdo a la jerarquización de elementos que aún faltan (debe ser
específico, medible, con una cualidad o propósito a desarrollar)

10. Diseñar una actividad de intervención en base a la jerarquización de los objetivos

mencionando instrucción, estrategias a utilizar, describir estímulos, materiales y criterio de
logro.
Respuesta esperada:
*Esta última parte se solicitará una vez terminada la exposición según el/los objetivo(s) específico(s)
seleccionado por la comisión