Manejo de la apendicitis aguda en adultos.

Autores
Douglas Smink, MD, MPH
David I Soybel, MD
Editor de sección:
Martin Weiser, MD
Subdirector:
Wenliang Chen, MD, PhD
INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica abdominal más común en el mundo, con un riesgo de por vida de 8.6 por ciento
en hombres y 6.9 por ciento en mujeres [ 1 ]. Durante más de un siglo, la apendicectomía abierta fue el único tratamiento
estándar para la apendicitis. El tratamiento contemporáneo de la apendicitis es más sofisticado y matizado: la apendicectomía
laparoscópica ha superado el uso de la apendicectomía abierta, algunos pacientes con apendicitis perforada pueden
beneficiarse de la terapia antibiótica inicial seguida de apendicectomía a intervalos, y varios ensayos europeos incluso han
sugerido que es factible tratar la apendicitis no complicada no operatorio con antibióticos solos.

Las manifestaciones clínicas y la evaluación diagnóstica de la apendicitis en adultos también se discuten en otra parte.

APENDICITIS NO PERFORADA
también conocida como apendicitis simple o apendicitis no complicada, se refiere a la apendicitis aguda que se presenta sin
signos clínicos o radiográficos de perforación (p. Ej., Masa inflamatoria, flemón o absceso).

La mayoría de los casos de apendicitis no se perforan en la presentación. Para pacientes adultos con apendicitis no perforada,
recomendamos una apendicectomía oportuna, abierta o laparoscópica ( algoritmo 1 ). Los antibióticos se pueden usar para
aumentar en lugar de reemplazar la cirugía. Durante los últimos 120 años, la apendicectomía ha resistido la prueba del tiempo
como una terapia segura, efectiva y definitiva para la apendicitis. (Ver 'Apendicectomía para apendicitis no perforada'
a continuación).

A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser suficientes para controlar la presentación inicial de la
apendicitis, sugerimos que no se use de forma rutinaria en pacientes adultos que presentan apendicitis no complicada. Creemos
que su aplicación rutinaria en la práctica clínica es prematura debido a muchas preguntas sin respuesta (por ejemplo, selección
de pacientes, ataques recurrentes y neoplasias perdidas). Los antibióticos son una opción para aquellos que no son aptos o
rechazan la cirugía. (Ver 'Evidencia para el manejo no quirúrgico' a continuación).

Nuestra sugerencia está en línea con las pautas de tratamiento del Colegio Americano de Cirujanos , la Sociedad Americana de
Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos , la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica y la Sociedad Mundial de Cirugía de
Emergencia [ 2-4 ], todas las cuales recomiendan la apendicectomía como tratamiento de elección para pacientes adultos con
apendicitis no perforada.

Un estudio internacional colaborativo de 2016 confirma que la estrategia de manejo dominante para la apendicitis aguda no
complicada sigue siendo operativa, con apendicectomía abierta o laparoscópica. En este estudio, 4282 pacientes consecutivos
de 44 países fueron tratados por apendicitis aguda durante el mismo período de seis meses en 2016 [ 5 ]. De estos, el 95.7 por
ciento se sometió a cirugía (42.2 por ciento de apendicectomía abierta, 51.7 por ciento de apendicectomía laparoscópica, 1.8
por ciento de otros procedimientos). Solo el 4,3 por ciento se manejó de forma no operativa.

Evidencia para el manejo no quirúrgico : hasta la fecha, seis ensayos aleatorios han comparado los antibióticos con la
apendicectomía para la apendicitis no perforada en adultos [ 6-11 ]. Se han publicado muchas más revisiones sistemáticas y
metanálisis [ 12-18 ]. De estas publicaciones, sabemos que:
●La mayoría de los pacientes tratados con antibióticos responden clínicamente con una reducción en el recuento de
glóbulos blancos [ 8 ], evitando la peritonitis [ 6 ] y la reducción general de los síntomas [ 7,9,10 ]. En comparación con
aquellos que se sometieron a una apendicectomía inmediata, los pacientes tratados con antibióticos tienen puntajes de
dolor más bajos o similares [ 6-8 ], requieren menos dosis de narcóticos [ 8 ], tienen un regreso más rápido al trabajo [ 7,8 ]
y no tienen mayor tasa de perforación.
●Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tratados con antibióticos pueden evitar la cirugía durante el ingreso
inicial. El otro 10 por ciento que no responde a los antibióticos requiere una apendicectomía de rescate. Sin embargo, no
hay una forma confiable de predecir quién responderá o no a los antibióticos.
●Aproximadamente el 70 por ciento de las personas tratadas con éxito con antibióticos durante el ingreso inicial pueden
evitar la cirugía durante el primer año. El otro 30 por ciento eventualmente requiere apendicectomía por apendicitis
recurrente o síntomas de dolor abdominal (tiempo promedio de apendicectomía 4.2 a 7 meses [ 6,8,9 ]).
 ●Los datos de seguimiento más allá del primer año no están disponibles para ninguno de los seis ensayos. En el único
seguimiento observacional de cinco años de 257 pacientes tratados inicialmente con antibióticos por apendicitis aguda no
complicada, la incidencia acumulada de apendicitis recurrente fue del 27.3 por ciento a 1, 34.0 por ciento a 2, 35.2 por
ciento a 3, 37.1 por ciento a 4, y 39,1 por ciento a los 5 años [ 19 ]. Ningún paciente sufrió una complicación mayor. En
comparación con el grupo de antibióticos, el grupo de apendicectomía tuvo una tasa de complicaciones general de cinco
años más alta (24.4 versus 6.5 por ciento), requirió una baja por enfermedad más larga (por 11 días) y tuvo la misma
duración de la hospitalización. Sin embargo, la diferencia probablemente disminuiría si la cirugía laparoscópica se sustituye
por una apendicectomía abierta.

Otro ensayo aleatorizado de Corea fue un paso más allá y comparó la atención de apoyo sola versus los antibióticos en 245
adultos con apendicitis no complicada verificada por tomografía computarizada (TC) [ 20] Aproximadamente tres cuartos de los
pacientes seleccionados fueron excluidos; los criterios de exclusión incluyeron diámetro apendicular> 11 mm, apendicolito y
apendicitis complicada. Los pacientes tratados con cuidados de apoyo solos lo hicieron tan bien como los pacientes tratados con
cuatro días de antibióticos. Aproximadamente el 7 por ciento en cada grupo falló el tratamiento inicial, y la mayoría requirió
apendicectomía; un 13 a 16 por ciento adicional en cada grupo tuvo recurrencias durante el seguimiento de 19 meses, y la
mayoría requirió apendicectomía. La tasa de fracaso del tratamiento inicial y la tasa de recurrencia con y sin antibióticos son
sorprendentemente similares a las de los ensayos aleatorizados anteriores, lo que indica que tal vez la atención de apoyo, no los
antibióticos, fue responsable del éxito de la terapia no quirúrgica.

Es concebible que si la apendicitis se puede manejar de manera no operativa está predeterminada por la fisiopatología
subyacente, y que los pacientes cuya apendicitis está destinada a resolverse sin cirugía mejorarán con o sin antibióticos. Sin
embargo, aunque tales pacientes representan la mayoría (70 a 90 por ciento de los que presentan apendicitis no perforada), no
pueden identificarse de manera confiable a priori en base a los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos disponibles
actualmente, y, lo que es más importante, tampoco pueden identificarse pacientes que están destinados a fallar el manejo no
quirúrgico se seleccionará para la apendicectomía temprana.

A pesar de la creciente evidencia para el manejo no quirúrgico de la apendicitis no perforada, seguimos preocupados por
los siguientes problemas:
●La terapia con antibióticos está destinada solo a pacientes con apendicitis no perforada (sin complicaciones). Sin
embargo, la TC abdominal preoperatoria no puede distinguir de manera confiable la apendicitis no complicada de la
enfermedad complicada. En un ensayo, por ejemplo, entre los pacientes del brazo de apendicectomía, el 20 por ciento
tenía apendicitis complicada identificada en el momento de la cirugía [ 6 ]. Los pacientes con fecalitos en imágenes tienen
una alta tasa de apendicitis complicada (hasta 40 por ciento). Por lo tanto, el manejo no quirúrgico no se recomienda para
esos pacientes [ 6,21,22 ].
●El tratamiento no quirúrgico representa un mayor riesgo para los pacientes mayores, inmunocomprometidos o con
comorbilidades médicas. En tales pacientes, la gravedad de la enfermedad puede subestimarse y el riesgo de lesiones
inesperadas en el apéndice, como carcinoides y carcinomas, puede ser mayor [ 23-27 ]. Aunque tales pacientes de alto
riesgo podrían potencialmente beneficiarse más del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis, fueron excluidos de todos
los ensayos. Por lo tanto, la eficacia del enfoque antibiótico primero para el tratamiento de la apendicitis en este grupo de
pacientes sigue siendo desconocida. (Ver 'Hallazgos intraoperatorios inesperados' a continuación).

Para una pequeña minoría de pacientes con antecedentes previos de complicaciones quirúrgicas o fobia severa a la
apendicectomía, se podría ofrecer un enfoque no quirúrgico como alternativa a la cirugía inmediata ( algoritmo 1 ) [ 28 ]. Las
estrategias de tratamiento actuales derivadas de los protocolos de prueba requieren antibióticos intravenosos iniciales durante
uno o tres días, seguidos de antibióticos orales hasta por 10 días; las opciones de antibióticos no están estandarizadas [ 16] Por
lo general, los pacientes ingresan en el hospital durante el primer o tercer día para una observación cercana en caso de
deterioro clínico, que requiere una apendicectomía de rescate inmediata. No está claro si el tratamiento con antibióticos
aumenta la utilización del hospital y, por lo tanto, el costo, tanto durante la fase inicial del tratamiento como para las
recurrencias. Se debe advertir a los pacientes que optan por un tratamiento no quirúrgico de una tasa de recurrencia que suele
ser del 15 al 25 por ciento, pero que puede llegar al 38 por ciento [ 6,29 ]. Tampoco está claro si el éxito en evitar la cirugía
inmediata justifica el miedo y la carga de recurrencia potencial o neoplasia apendicular omitida (especialmente en adultos
mayores).

Apendicectomía para la apendicitis no perforada : el tratamiento estándar actual para la apendicitis es la apendicectomía, que
puede realizarse abierta o laparoscópicamente [ 30 ].

Momento de la apendicectomía : los pacientes presentan apendicitis en todo momento del día. Es controvertido si un paciente
estable con apendicitis no perforada requiere cirugía durante la noche o la mañana siguiente. Sin embargo, un metanálisis de 11
estudios no aleatorizados mostró que un corto retraso hospitalario de 12 a 24 horas antes de la cirugía en esa población de
pacientes no se asoció con un mayor riesgo de perforación (odds ratio [OR] 0.97, IC 95% 0.78 -1,19) [ 31 ]. Los ensayos aleatorios
sobre el tratamiento de la apendicitis con antibióticos solos también proporcionaron evidencia indirecta adicional en apoyo de
su seguridad [ 15 ]. Sin embargo, retrasar la apendicectomía por más de 48 horas se asoció con un aumento de las infecciones
del sitio quirúrgico y otras complicaciones [ 31 ].
El momento de la cirugía también depende de la disponibilidad de cirujanos y recursos de quirófano. Los hospitales que cuentan
con un servicio quirúrgico interno de cuidados agudos las 24 horas y un equipo de quirófano pueden realizar una
apendicectomía siempre que haya una sala de operaciones disponible, de día o de noche. Para un hospital sin esos recursos, es
apropiada la apendicectomía cuando el quirófano se abre a la mañana siguiente. En cualquier situación, para la apendicitis
aguda no perforada en un paciente estable, recomendamos la apendicectomía dentro de las 12 horas. Los pacientes deben ser
ingresados en el hospital y recibir hidratación intravenosa, control del dolor y antibióticos intravenosos mientras esperan la
cirugía.

Preparación preoperatoria : los pacientes con apendicitis aguda requieren hidratación adecuada con líquidos intravenosos,
corrección de anomalías electrolíticas y antibióticos perioperatorios [ 32 ]. Los signos vitales del paciente y la producción de
orina deben ser monitoreados de cerca; Se puede requerir un catéter de Foley en pacientes severamente deshidratados. Una
vez que se ha tomado la decisión de realizar una operación de apendicitis aguda, el paciente debe ir al quirófano con la menor
demora posible para minimizar la posibilidad de progresión a perforación. (Ver "Tiempo de apendicectomía" más arriba).

Antibióticos para la apendicitis no perforada : los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la infección de la
herida y el absceso intraabdominal después de una apendicectomía [ 32 ]. La flora del apéndice refleja la del colon e incluye
aerobios gramnegativos y anaerobios.

Los pacientes que proceden directamente de la sala de emergencias a la sala de operaciones para una apendicectomía sin más
demora deben recibir antibióticos profilácticos dentro de una "ventana" de 60 minutos antes de la incisión inicial [ 33,34 ]. En
general, una dosis única de antibiótico preoperatorio para la profilaxis de heridas quirúrgicas es adecuada. Las pautas
establecidas por la Carta médica y el Proyecto de mejora de la atención quirúrgica sugieren las siguientes opciones para la
apendicectomía: una dosis única de cefoxitina (2 g IV) o cefotetan (2 g IV), o la combinación de cefazolina (2 g si <120 kg o 3 g si
≥120 kg IV) MÁS metronidazol (500 mg IV) o, en pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas, clindamicina ADEMÁS de uno
de los siguientes: ciprofloxacina , levofloxacina , gentamicina o aztreonam ( tabla 1 ) [ 35,36 ]. Los antibióticos postoperatorios
son innecesarios [ 37 ].

se realiza con frecuencia de forma urgente o urgente. En un estudio retrospectivo de casos y controles de pacientes sometidos
a apendicectomía laparoscópica, aquellos que estaban tomando aspirina , clopidogrel (Plavix), o ambos, no tuvieron más pérdida
de sangre o necesidad de transfusión que los controles pareados; tampoco hubo diferencias en las complicaciones, la duración
de la estancia hospitalaria, el reingreso o la mortalidad entre los dos grupos [ 38 ]. Por lo tanto, el uso prehospitalario de aspirina
o clopidogrel no debe impedir o retrasar la apendicectomía laparoscópica.

Los pacientes que se presentan por la noche y no se someterán a una apendicectomía hasta la mañana siguiente deben ser
ingresados en el hospital y comenzar a tomar antibióticos por vía intravenosa lo antes posible (a menudo en la sala de
emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de la cirugía. En este caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista
destinados a pacientes con apendicitis perforada / complicada para proporcionar una cobertura de amplio espectro
(ver "Antibióticos para la apendicitis perforada" a continuación). Se pueden requerir antibióticos profilácticos adicionales si los
pacientes no recibieron antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión.

Abierto versus laparoscópico : la apendicectomía abierta y laparoscópica se compararon en más de 70 ensayos aleatorios y se
analizaron en muchas revisiones sistemáticas y metanálisis [ 39-43 ]. Una revisión sistemática de 2015 de nueve metanálisis de
calidad moderada a alta (cada uno analizó de 8 a 67 ensayos aleatorios) concluyó que [ 44 ]:

El abordaje laparoscópico fue superior para:

●Una tasa más baja de infecciones de la herida (los nueve metanálisis; OR 0.3 a 0.52)
●Menos dolor en el día 1 postoperatorio (dos de los tres metanálisis; de 0,7 a 0,8 puntos en una escala analógica visual [EAV] de
10 puntos)
●Menor duración de la estadía en el hospital (siete de ocho metanálisis; de 0.16 a 1.13 días)

El enfoque abierto fue superior para:

●Una tasa más baja de abscesos intraabdominales (tres de seis metanálisis; OR 1.56 a 2.29)
●Un tiempo operatorio más corto (ocho metanálisis; de 7,6 a 18,3 minutos)

Una revisión sistemática separada y un análisis agrupado también encontraron que la apendicectomía laparoscópica se asocia
con menos obstrucciones intestinales adhesivas a corto plazo (OR agrupado 0.43, IC 95% 0.3-0.63) y a largo plazo (OR 0.33, IC
95% 0.19-0.56) [ 45 ]

Aunque la apendicectomía laparoscópica ha ganado una amplia aceptación, el enfoque laparoscópico tiene beneficios y
limitaciones. Como resultado, el cirujano decide mejor el enfoque quirúrgico en pacientes con sospecha de apendicitis
basándose en la experiencia personal, las capacidades institucionales y los factores individuales del paciente, como la confianza
en el diagnóstico; antecedentes de cirugía previa; la edad, el sexo y el hábito corporal del paciente; y gravedad de la
enfermedad. La evidencia sugiere que la laparoscopia puede ser el enfoque preferido en estos entornos:

●Un diagnóstico incierto: el enfoque laparoscópico proporciona una ventaja en pacientes en los que el diagnóstico es
incierto, ya que permite la inspección de otros órganos abdominales. Este beneficio puede ser mayor para las mujeres en
edad fértil, que tradicionalmente han tenido tasas de apendicectomía negativas más altas, y en quienes la laparoscopía
puede revelar otras causas de patología pélvica [ 23,46 ]. En un estudio de 181 mujeres que se sometieron a laparoscopia
por sospecha de apendicitis aguda, 86 (48 por ciento) fueron diagnosticadas con un trastorno ginecológico como la
etiología de los síntomas [ 46 ].
●Pacientes obesos: la apendicectomía laparoscópica es útil en pacientes con sobrepeso u obesidad, ya que la exposición
del cuadrante inferior derecho durante la apendicectomía abierta puede requerir incisiones más grandes y propensas a la
morbilidad [ 47-49 ]. (Ver 'Pacientes obesos' a continuación).
●Pacientes adultos mayores: los pacientes adultos mayores pueden beneficiarse significativamente de un enfoque
laparoscópico, ya que la estadía en el hospital es más corta y las tasas de alta al hogar son más altas en esta población que
con una apendicectomía abierta. (Ver 'Adultos mayores' a continuación).

Las técnicas laparoscópicas - apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez por Semm en 1983 [ 50 ]. Aunque la
apendicectomía abierta la precedió en casi 100 años, la apendicectomía laparoscópica ha superado a su contraparte abierta en
popularidad [ 39-41,51 ]. Un análisis prospectivo de tendencias encontró que las tasas de complicaciones, conversión,
reoperación y duración de la estadía hospitalaria asociada con la apendicectomía laparoscópica han disminuido durante una
década de observación [ 41 ].

●Anestesia : la apendicectomía laparoscópica generalmente se realiza bajo anestesia general.

●Preparación del paciente : en el abordaje laparoscópico, generalmente se coloca una sonda orogástrica para
descomprimir el estómago. La vejiga se puede descomprimir con un catéter de Foley o haciendo que el paciente quede
vacío inmediatamente antes de ingresar al quirófano.
●Posicionamiento del paciente : el paciente se coloca en posición supina en la mesa de la sala de operaciones con el brazo
izquierdo plegado. El monitor de video se coloca en el lado derecho del paciente porque una vez que se establece el
neumoperitoneo, tanto el cirujano como el asistente se paran a la izquierda del paciente.
●Colocación de puertos: se han recomendado varias ubicaciones de puertos para la apendicectomía laparoscópica. Estos
métodos comparten el principio de triangulación de los puertos de instrumentos para garantizar una visualización y
exposición adecuadas del apéndice. En un método, el neumoperitoneo se obtiene a través de un puerto periumbilical de
12 mm, a través del cual se inserta el laparoscopio y se realiza una laparoscopia exploratoria. Los otros dos puertos se
colocan bajo visión directa: un puerto de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo y un puerto suprapúbico de 5 mm en la
línea media ( figura 1 ). Si se usa un laparoscopio de 5 mm, se puede colocar a través del trocar del cuadrante inferior
izquierdo, y el trocar umbilical de 12 mm se puede usar para una grapadora. La mayoría de las grapadoras requieren un
puerto de 12 mm.
Cuando el apéndice se encuentra en la posición retrocecal, también se puede lograr una buena triangulación de los
instrumentos con un puerto de 12 mm colocado en la línea media superior. Este puerto permite colocar instrumentos o el
laparoscopio para acceder al canalón entre el colon derecho y la pared abdominal. Si el riesgo de conversión abierta es
alto, todas las incisiones en la línea media deben orientarse verticalmente para que puedan incorporarse fácilmente en
una incisión en la línea media inferior.
Un método alternativo de acceso abdominal a la laparoscopia convencional es la laparoscopia de incisión única, en la que
todos los instrumentos y el laparoscopio se insertan a través de un portal multicanal colocado en el ombligo [ 52,53 ]. En
un metanálisis de 11 ensayos aleatorios que compararon la incisión simple con la apendicectomía laparoscópica
convencional, la apendicectomía laparoscópica de incisión única se asoció con una estadía más corta y un retorno más
rápido a las actividades, pero un tiempo operatorio más largo y una tasa de conversión más alta [ 54 ] .
●Movilización : una vez que se identifica el apéndice enfermo, cualquier adhesión a las estructuras circundantes se puede
lisar con una combinación de disección roma y aguda. Si se encuentra un apéndice retrocecal, la división de las uniones
peritoneales laterales del ciego a la pared abdominal a menudo mejora la visualización. Se debe tener cuidado para evitar
las estructuras retroperitoneales subyacentes, específicamente el uréter derecho y los vasos ilíacos.
●Disección del mesoapéndice : el apéndice o mesoapéndice se puede sujetar suavemente con una abrazadera de Babcock
y retraerse hacia delante. La arteria apendicular, o el mesoapéndice que la contiene, se puede dividir bruscamente entre
clips hemostáticos, con una grapadora laparoscópica de anastomosis gastrointestinal (GIA), cauterización monopolar o
uno de los dispositivos avanzados de ligadura de vasos (p. Ej., Bisturí ultrasónico o LigaSure). Las diversas tecnologías
difieren en tiempo y costo de operación, pero no en resultados importantes para el paciente, como la tasa de
complicaciones y la duración de la estadía [ 55 ]. Por lo tanto, los cirujanos pueden elegir una técnica basada en su
experiencia personal, la condición del apéndice y los recursos disponibles.
●Transección del apéndice : el apéndice se despega de su unión con el ciego y la base del apéndice se divide con una
grapadora GIA laparoscópica, con cuidado de no dejar un muñón significativo [ 56 ]. A veces es necesario incluir parte del
ciego dentro de la grapadora para garantizar que las grapas se coloquen en el tejido sano y no
infectado. Alternativamente, el apéndice se puede dividir bruscamente entre endoloops. Usar endoloops para cerrar el
muñón apendicular toma más tiempo pero cuesta menos que usar una grapadora GIA laparoscópica; de lo contrario, la
 duración de la estadía y la tasa de complicaciones (incluido el absceso intraabdominal) no difieren [ 57,58] Por lo tanto,
cada cirujano puede elegir el método de cierre del muñón apendicular en función de su preferencia personal, la condición
del apéndice y los recursos disponibles. Se han descrito otros métodos de cierre del muñón apendicular (p. Ej., Nudo de
sutura, clip, LigaSure) pero se usan con menos frecuencia debido a datos limitados [ 59 ]. El muñón apendicular
generalmente no se invierte después de la apendicectomía laparoscópica.
●Cierre : el apéndice se retira a través del puerto umbilical en una bolsa de muestras para prevenir la infección de la
herida. Se inspecciona el campo quirúrgico para detectar hemostasia y se irriga con solución salina si es necesario, y luego
se cierran el defecto fascial y las incisiones en la piel.

Técnicas Abiertas - apendicectomía abierta fue descrito por McBurney en 1891 [ 60 ]. Desde entonces, la técnica se ha
mantenido prácticamente sin cambios.

●Anestesia : la apendicectomía abierta en adultos puede realizarse bajo anestesia general o regional (espinal).
●Incisión : el paciente debe volver a examinarse después de la inducción de la anestesia general, ya que esto permite una
palpación profunda del abdomen. Si se puede palpar una masa que representa el apéndice inflamado, la incisión se puede
ubicar sobre la masa. Si no se detecta masa apendicular, la incisión debe centrarse sobre el punto de McBurney, un tercio
de la distancia desde la espina ilíaca superior anterior hasta el ombligo. Una incisión curvilínea en un pliegue de la piel
permite un excelente resultado cosmético.
Es importante no hacer la incisión demasiado medial o demasiado lateral. Una incisión colocada demasiado medialmente
se abre sobre la vaina anterior del recto, en lugar de los músculos oblicuos deseados, mientras que una incisión colocada
demasiado lateralmente puede ser lateral a la cavidad abdominal. La incisión puede orientarse de forma transversal u
oblicua (perpendicular a la línea que conecta la espina ilíaca superior anterior con el ombligo) ( figura 2 ). Algunos
cirujanos prefieren una incisión transversal porque puede extenderse más fácilmente a una mayor exposición si es
necesario.
●Movilización y resección : la disección comienza a través del tejido subcutáneo hasta la fascia oblicua externa, que se
corta incisa lateralmente a la vaina del recto. Usando una técnica de división muscular, el oblicuo externo se separa sin
rodeos en la dirección de las fibras musculares; Los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen se separan sin
rodeos de manera similar. El peritoneo se introduce bruscamente, evitando lesiones en el intestino subyacente.
El cirujano a menudo puede localizar el apéndice deslizando un dedo lateralmente a medialmente en la canaleta
paracólica derecha. Las adherencias finas entre el apéndice y las estructuras circundantes generalmente pueden liberarse
con disección roma; ocasionalmente, se requiere una disección aguda para adherencias más densas. Si el apéndice no se
puede identificar a través de la palpación, se puede localizar siguiendo las tenias coli hasta su origen en la base cecal.
Una vez identificado y liberado de las adherencias, el apéndice se entrega a través de la incisión. El mesoapéndice se
puede sujetar con una abrazadera Babcock, teniendo cuidado de no rasgar la pared apendicular y provocar el derrame del
contenido entérico. La arteria apendicular, que se extiende en el mesoapéndice, se divide entre hemostatos y se ata con
suturas absorbibles 3-0.
Se coloca una sutura de cuerda de bolsa no absorbible en la pared cecal alrededor del apéndice. Después de aplastar la
base apendicular con una pinza Kelly, el apéndice se ata doblemente con suturas absorbibles 2-0. El apéndice se extirpa
con un bisturí y el muñón restante se cauteriza para evitar un mucocele. El muñón apendicular generalmente se invierte
en el ciego mientras la sutura de la cuerda del bolso se aprieta, aunque la utilidad de la inversión del muñón es discutible
[ 61-67 ]. El lecho quirúrgico se irriga con solución salina.
●Cierre : la incisión se cierra en capas con sutura absorbible continua de 2-0, comenzando con el peritoneo, seguido por el
transverso del abdomen, el oblicuo interno y el oblicuo externo. El riego se realiza en cada capa. Para mejorar la analgesia
y limitar los requerimientos narcóticos postoperatorios, la fascia oblicua externa puede inyectarse con anestesia local. La
fascia de Scarpa se cierra con sutura absorbible 3-0 interrumpida, seguida de un cierre subcuticular o grapas para la
piel. En la apendicitis no perforada, la piel puede cerrarse principalmente con una baja probabilidad de infección de la
herida.

Manejo postoperatorio : después de una apendicectomía abierta o laparoscópica para la apendicitis no perforada, los
pacientes pueden comenzar con una dieta de líquidos claros y avanzar según la tolerancia a una dieta regular. No se requieren
antibióticos después de la operación. La mayoría de los pacientes son dados de alta dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la
cirugía. El alta el mismo día es factible, más comúnmente después de una apendicectomía laparoscópica [ 68,69 ].

APENDICITIS PERFORADA
Los pacientes con apendicitis perforada pueden aparecer gravemente enfermos y tener deshidratación significativa y
anormalidades electrolíticas, particularmente si la fiebre y los vómitos han estado presentes durante mucho tiempo. El dolor
generalmente se localiza en el cuadrante inferior derecho si la perforación ha sido tapiada por las estructuras intraabdominales
circundantes, como el epiplón, pero puede ser difusa si se produce una peritonitis generalizada. En estudios de imágenes, la
apendicitis puede presentarse con una perforación contenida (una masa inflamatoria a menudo denominada "flemón" o un
absceso pélvico o intraabdominal) o, rara vez, una perforación libre.
Pueden ocurrir otras presentaciones inusuales de perforación apendicular, como la formación de un absceso retroperitoneal
debido a la perforación de un apéndice retrocecal o la formación de un absceso hepático debido a la diseminación hematógena
de la infección a través del sistema venoso portal. Una fístula enterocutánea puede ser el resultado de un absceso
intraperitoneal que se fistuliza en la piel. La perforación apendicular puede resultar en una obstrucción del intestino delgado,
que se manifiesta por vómitos biliosos y obstipación. La fiebre alta y la ictericia se pueden ver con la pileflebitis (trombosis de la
vena porta séptica) y se pueden confundir con la colangitis.

La perforación se encuentra en 13 a 20 por ciento de los pacientes que presentan apendicitis aguda [ 70 ]. La tasa de perforación
es más alta entre los hombres (18 por ciento hombres versus 13 por ciento mujeres) y adultos mayores [ 23,70 ]. Aunque la
perforación es una preocupación importante al evaluar a un paciente con síntomas que han durado más de 24 horas, el curso
temporal de la progresión de la apendicitis a la necrosis y la perforación varía entre los pacientes, y la perforación puede
desarrollarse más rápidamente y siempre debe considerarse. Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con apendicitis
perforada se presentan dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas [ 71 ].

El manejo de la apendicitis perforada depende de la condición del paciente (estable versus inestable), la naturaleza de la
perforación (contenida versus perforación libre) y si un absceso o flemón está presente en los estudios de imágenes ( algoritmo
1 ):

Pacientes inestables o pacientes con perforación libre : una perforación libre del apéndice puede causar diseminación
intraperitoneal de pus y material fecal y peritonitis generalizada. Por lo general, estos pacientes están bastante enfermos y
pueden ser sépticos o hemodinámicamente inestables, por lo que requieren reanimación preoperatoria. El diagnóstico no
siempre se aprecia antes de la exploración.

Para los pacientes que son sépticos o inestables, y para aquellos que tienen una perforación libre del apéndice o peritonitis
generalizada, se requiere una apendicectomía de emergencia, así como drenaje e irrigación de la cavidad peritoneal. La
apendicectomía de emergencia en este contexto puede realizarse abierta o laparoscópicamente; la elección está determinada
por la preferencia del cirujano con la consideración de la condición del paciente y los recursos locales. (Ver 'Apendicectomía
para apendicitis perforada' a continuación).

Los pacientes estables - Los pacientes estables con apendicitis perforadas que tienen síntomas localizados en el cuadrante
inferior derecho se puede tratar con apendicectomía inmediata o tratamiento no quirúrgico inicial. Ambos enfoques son
seguros. Una revisión Cochrane de 2017 de dos ensayos aleatorios concluyó que la calidad de la evidencia era demasiado baja
para hacer una recomendación [ 72 ]. Por lo tanto, la decisión recae finalmente en el cirujano tratante. Sugerimos el siguiente
enfoque inicial basado en los hallazgos de imagen en la presentación ( algoritmo 1 ):
●Los pacientes con un absceso apendicular deben ser tratados con antibióticos intravenosos y drenaje percutáneo guiado
por imagen del absceso. La apendicectomía inmediata es una opción alternativa para estos pacientes, especialmente si el
absceso no es susceptible al drenaje percutáneo. (Ver 'Apendicectomía para apendicitis perforada' a continuación).
●Los pacientes con un flemón del cuadrante inferior derecho deben ser tratados con antibióticos intravenosos. La
repetición de imágenes a menudo se realiza para seguir la resolución (o progresión) del flemón y para excluir otras
complicaciones que podrían evolucionar con el tiempo (p. Ej., Formación de abscesos). Los autores de este tema no
realizan apendicectomía inmediata en pacientes con un flemón asociado con apendicitis perforada.

Los pacientes que suspenden la terapia antibiótica inicial clínica o radiográficamente requieren apendicectomía de rescate,
mientras que aquellos que responden a la terapia antibiótica inicial pueden ser dados de alta con antibióticos orales para
completar un curso de 7 a 10 días (en total) y regresar para el seguimiento en seis a ocho semanas (Ver 'Manejo no operativo
inicial' a continuación).

Tratamiento no quirúrgico inicial : los pacientes estables con apendicitis perforada con síntomas localizados en el cuadrante
inferior derecho (es decir, sin perforación libre o peritonitis generalizada) deben ser tratados inicialmente con antibióticos,
líquidos intravenosos y reposo intestinal, en lugar de cirugía inmediata [ 73 ]. Estos pacientes a menudo tendrán una masa
palpable en el examen físico; Una tomografía computarizada (TC) puede revelar un flemón o un absceso.

La cirugía inmediata en pacientes con una larga duración de síntomas y formación de flemón o absceso se ha asociado con una
mayor morbilidad, debido a adherencias densas e inflamación [ 74 ]. En estas circunstancias, la apendicectomía a menudo
requiere una disección extensa y puede provocar lesiones en las estructuras adyacentes. Pueden producirse complicaciones
como un absceso postoperatorio o una fístula enterocutánea, que requieren una ileocolectomía o una cecectomía. El manejo no
quirúrgico durante el ingreso inicial permite que la inflamación local disminuya; La apendicectomía de intervalo, si se elige,
puede realizarse con un riesgo menor. Afortunadamente, muchos de estos pacientes responderán al tratamiento no quirúrgico
inicial ya que el proceso apendicular ya ha sido "cerrado".

Un metaanálisis de 2010 de 17 estudios no aleatorios mostró que, en comparación con la cirugía inmediata, el tratamiento no
quirúrgico inicial de la apendicitis perforada con absceso o flemón se asocia con menos complicaciones y una duración similar de
la estadía y la duración de los antibióticos [ 75 ]. Aunque un pequeño ensayo aleatorizado publicado después del metanálisis
mostró que la apendicectomía laparoscópica inmediata es factible para la apendicitis perforada con absceso (duración media del
síntoma siete días) y dio como resultado menos reingresos y menos intervenciones adicionales que el tratamiento no quirúrgico,
porciones sustanciales de pacientes que se sometieron a la cirugía inmediata requirió resección intestinal (10 por ciento),
requirió conversión a cirugía abierta (10 por ciento) o tuvo apendicectomía incompleta (13 por ciento) [ 74 ].

El tratamiento no quirúrgico inicial incluye antibióticos y líquidos por vía intravenosa, así como reposo intestinal; cualquier
absceso accesible debe drenarse percutáneamente bajo guía de imagen. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca en el
hospital durante este tiempo. El fracaso del tratamiento, como lo demuestra la obstrucción intestinal, sepsis o dolor persistente,
fiebre o leucocitosis, requiere una apendicectomía de rescate inmediata. Si la fiebre, la sensibilidad y la leucocitosis mejoran, la
dieta puede avanzar lentamente, generalmente dentro de tres a cinco días. Los pacientes son dados de alta cuando los
parámetros clínicos se han normalizado y regresan para un seguimiento en seis u ocho semanas. (Ver "Seguimiento después del
tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada" a continuación).

Antibióticos para la apendicitis perforada : en pacientes con apendicitis perforada, el régimen antibiótico debe consistir en
una terapia empírica de amplio espectro con actividad contra varillas gramnegativas y organismos anaerobios en espera de
resultados de cultivo. La elección de los agentes se basa en los factores del paciente y la enfermedad (ver "Enfoque
antimicrobiano para las infecciones intraabdominales en adultos", sección sobre "Regímenes" ):

●La mayoría de los apéndices perforados o abscesos apendiculares entran en la categoría de infecciones intraabdominales
adquiridas en la comunidad de leves a moderadas sin factores de riesgo de resistencia a los antibióticos o fracaso del
tratamiento ( tabla 2 ). La cobertura de estreptococos, Enterobacteriaceae no resistentes y (en la mayoría de los casos)
anaerobios es generalmente suficiente ( tabla 3 ).
●En casos de apendicitis perforada que son graves, o en pacientes con alto riesgo de resultados adversos o resistencia
( tabla 2 ), se justifica una cobertura empírica más amplia. Generalmente incluimos un agente con actividad gramnegativa
lo suficientemente amplia como para cubrir Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae que son resistentes a las
cefalosporinas no pseudomonales además de la cobertura contra estreptococos entéricos y (en la mayoría de los casos)
anaerobios ( tabla 4 ).
●Aunque es raro para la apendicitis, en pacientes con infecciones relacionadas con la atención médica, la probabilidad de
resistencia a los medicamentos es alta. Por lo tanto, para lograr una cobertura empírica de posibles patógenos, además de
la cobertura contra estreptococos y anaerobios, los regímenes deben incluir al menos agentes con espectros de actividad
expandidos contra bacilos gramnegativos (incluidos P. aeruginosa y Enterobacteriaceae que son resistentes al tercio no
pseudomonal). -generación de cefalosporinas y fluoroquinolonas). También usualmente usamos un régimen empírico que
tiene actividad anti-enterocócica para pacientes con infección intraabdominal asociada a la atención médica,
particularmente aquellos con infección postoperatoria, aquellos que previamente han recibido cefalosporinas u otros
agentes antimicrobianos que seleccionan Enterococcus.especies, pacientes inmunocomprometidos y aquellos con
cardiopatía valvular o prótesis intravasculares ( tabla 5 ).

Independientemente del régimen empírico inicial, el régimen terapéutico debe revisarse una vez que los resultados de cultivo y
susceptibilidad estén disponibles. La recuperación de más de un organismo debería sugerir una infección polimicrobiana,
incluidos los anaerobios, incluso si no se aíslan anaerobios en cultivo. En tales circunstancias, la cobertura anaeróbica debe
continuar. La duración de los antibióticos se discute por separado. (Ver "Enfoque antimicrobiano para las infecciones
intraabdominales en adultos", sección "Duración de la terapia" ).

Drenaje de absceso percutáneo : si los estudios de imagen demuestran un absceso intraabdominal o pélvico, el drenaje guiado
por tomografía computarizada o ecografía a menudo se puede realizar por vía percutánea o transrectal [ 76 ]. Los estudios
sugieren que el drenaje percutáneo de los abscesos apendiculares da como resultado menos complicaciones y una estadía
general más corta que el drenaje quirúrgico [ 73,77,78 ]. También permite que la inflamación disminuya antes de la
apendicectomía, negando así la necesidad de una resección intestinal más prolongada (p. Ej., Ileocecectomía) en algunos casos.

Seguimiento después del tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada : utilizando el enfoque no quirúrgico
inicial descrito anteriormente, más del 80 por ciento de los pacientes que se presentan con un proceso apendicular
"amurallado" (es decir, perforación contenida) pueden librarse de una apendicectomía durante el inicio admisión [ 79 ].

Después de un manejo no quirúrgico exitoso de la apendicitis perforada, los pacientes deben ser vistos en seis a ocho semanas,
momento en el cual se debe ofrecer una colonoscopia a los mayores de 40 años que no se hayan sometido a un examen de
colonoscopia de rutina. El riesgo de que tales pacientes alberguen una neoplasia cecal o apendicular puede ser alto
[ 26 ]. (Ver 'Adultos mayores' a continuación).

También sugerimos la apendicectomía de intervalo para todos los pacientes con apendicitis perforada manejada de forma no
operativa principalmente para excluir una neoplasia apendicular [ 80 ].

●La prevalencia de la neoplasia apendicular es un orden de magnitud mayor en las muestras de apendicectomía de
intervalo (10 a 29 por ciento [ 26,81,82 ]) que en las muestras de apendicectomía de rutina (0,9 a 1,4 por ciento
[ 23,82,83 ]), especialmente en adultos mayores de 40 años [ 81,84 ]).
 ●En un ensayo finlandés de 2019, 60 pacientes adultos con abscesos periappendiculares manejados sin cirugía se
sometieron a apendicectomía por intervalos o seguimiento con imágenes de resonancia magnética. Después de un análisis
intermedio, el ensayo se terminó temprano y se recomendó la apendicectomía a intervalos a todos los pacientes. Al final,
la incidencia general de neoplasias fue de 12 de 60 (20 por ciento) y 12 de 41 (29 por ciento) en pacientes mayores de 40
años. Cinco de los 12 tumores eran neoplasias mucinosas apendiculares de bajo grado (LAMN), tres eran adenomas
serrados, dos eran adenocarcinomas, uno era un tumor carcinoide y uno era seudomixoma peritoneal
[ 84 ]. (Ver "Lesiones mucinosas apendiceales" .)

Si bien la apendicectomía a intervalos también tiene el beneficio adicional de prevenir la apendicitis recurrente, que ocurre en 5
a 38 por ciento de los pacientes [ 29,74,83,85 ], esta no es la razón más convincente para la apendicectomía a intervalos de
rutina, ya que algunos argumentan que La incidencia de síntomas recurrentes después del manejo conservador exitoso de la
apendicitis perforada es demasiado baja para justificar la cirugía de rutina en pacientes asintomáticos [ 86,87 ].

Apendicectomía por apendicitis perforada : puede ser necesaria una apendicectomía para tratar la apendicitis perforada en
uno de los tres escenarios clínicos:

●La apendicectomía de emergencia se requiere para pacientes con perforación libre de la apendicitis, con peritonitis
difusa, o que son sépticos o hemodinámicamente inestables como resultado de la apendicitis perforada. (Ver "Pacientes
inestables o pacientes con perforación libre" más arriba).
●Los autores de este tema considerarían ofrecer una apendicectomía inmediata a pacientes con apendicitis perforada con
un absceso pero no un flemón en los estudios de imágenes. (Ver 'Pacientes estables' más arriba).
●La apendicectomía de rescate es necesaria para pacientes con apendicitis perforada que no responden al tratamiento no
quirúrgico con antibióticos intravenosos con o sin drenaje percutáneo, independientemente de los hallazgos iniciales de la
imagen. (Ver 'Pacientes estables' más arriba).

Abierto versus laparoscópico : en los primeros días de la apendicectomía laparoscópica, estaba contraindicado en la
apendicitis perforada debido a la gravedad de la inflamación y la complejidad de la anatomía. En un estudio de 235,473
pacientes con sospecha de apendicitis aguda sometidos a una apendicectomía laparoscópica o abierta entre 2000 y 2005 de la
Muestra de pacientes hospitalizados de todo el país, la proporción de pacientes con apendicitis no complicada fue
significativamente mayor en el grupo laparoscópico (76 versus 69 por ciento) [ 39] Para los pacientes con apendicitis complicada,
definida como una perforación apendicular o absceso, el abordaje laparoscópico se asoció significativamente con una estadía
hospitalaria media más corta (3.5 versus 4.2 días), tasas más altas de complicaciones intraoperatorias (odds ratio [OR] 1.61, IC
95% 1.33 -1.94), y mayores costos hospitalarios (9 por ciento) en comparación con los pacientes sometidos a una
apendicectomía abierta.

A medida que los cirujanos adquirieron más experiencia con la técnica, la apendicectomía laparoscópica se hizo factible para
pacientes con apendicitis perforada que se sometieron a cirugía inmediata [ 88 ]. Una revisión sistemática y metaanálisis de
2017 de dos ensayos y 14 estudios retrospectivos de apendicitis perforada mostraron que, en comparación con la cirugía
abierta, la apendicectomía laparoscópica redujo el riesgo de infección del sitio quirúrgico, la duración de la estancia hospitalaria
y el tiempo de ingesta oral sin aumentar la tasa de absceso intraabdominal. El tiempo de operación fue ligeramente mayor con
la apendicectomía laparoscópica, pero solo en 14 minutos [ 89 ].

Recomendamos que los cirujanos elijan la técnica con la que tienen más experiencia y se preparen para convertirse en cirugía
abierta si se producen hallazgos inesperados durante la exploración laparoscópica.

Técnicas : las técnicas quirúrgicas son similares a las utilizadas para la apendicitis no perforada descrita anteriormente, con las
siguientes excepciones (ver "Técnicas laparoscópicas" más arriba y "Técnicas abiertas" más arriba):

●Incisión : en una apendicectomía abierta para perforación, puede ser necesaria una incisión más grande para
proporcionar una exposición adecuada para el drenaje de abscesos, contenido entérico y material purulento. En algunos
casos, es preferible una incisión en la línea media inferior a una incisión en el cuadrante inferior derecho (p. Ej.,
Perforación libre o peritonitis generalizada).
●Riego : tanto en los abordajes abiertos como laparoscópicos para la apendicitis perforada, el objetivo es eliminar
cualquier material infectado y drenar todas las cavidades del absceso en el momento de la apendicectomía. La irrigación
abundante se usaba tradicionalmente para reducir la probabilidad de formación de abscesos postoperatorios, aunque la
mayoría [ 90,91 ], pero no todos [ 92 ], estudios contemporáneos no lograron demostrar un beneficio. Para la apendicitis
perforada con contaminación intraabdominal o pélvica, sugerimos primero limpiar la colección purulenta con succión. La
irrigación peritoneal se puede aplicar juiciosamente, con succión frecuente y repetida del irrigante. El objetivo es diluir y
eliminar el material infectado sin propagar la infección al resto del abdomen.
●Drenajes : los drenajes peritoneales no son necesarios después de una apendicectomía por apendicitis perforada
[ 93,94 ]. Una revisión sistemática Cochrane de seis ensayos de 2018 encontró que el efecto del drenaje abdominal en la
prevención del absceso intraperitoneal o la infección de la herida después de una apendicectomía abierta es incierto para
los pacientes con apendicitis complicada debido a la baja o muy baja calidad de la evidencia [ 95 ].
 ●Cierre : las técnicas de cierre de la piel incluyen cierre primario, cierre parcial suelto y cierre con intención
secundaria. Debido a las tasas de infección de la herida que van del 30 al 50 por ciento con cierre primario de heridas muy
contaminadas, muchos abogan por el cierre primario o secundario retrasado [ 96,97 ]. Sin embargo, dos metanálisis
mostraron que, en comparación con el cierre primario, el cierre tardío aumentó la duración de la estancia hospitalaria en
1,6 días sin disminuir la tasa de infección de la herida [ 98,99 ]. Un análisis de costo-utilidad de las heridas de
apendicectomía contaminada también mostró que el cierre primario es el método más rentable de manejo de heridas
[ 100 ].
Para pacientes con una herida contaminada debido a apendicitis perforada, sugerimos contra el cierre tardío de la
herida. Nuestra técnica preferida de cierre de la piel después de una apendicectomía abierta es la interrupción
permanente de suturas o grapas cada 2 cm con una herida suelta en el medio. La eliminación del empaque en 48 horas a
menudo deja un excelente resultado cosmético con una incidencia aceptable de infección de la herida. Si existe una fuerte
contaminación fecal, la piel a menudo se deja abierta para cerrar secundariamente. Las heridas generalmente se cierran
después de una apendicectomía laparoscópica por apendicitis perforada.

Manejo postoperatorio : los pacientes con apendicitis perforada a menudo desarrollan un íleo postoperatorio
independientemente del enfoque quirúrgico (abierto versus laparoscópico). Por lo tanto, la dieta solo debe avanzarse según lo
amerite la situación clínica. Los pacientes pueden ser dados de alta una vez que toleran una dieta regular, generalmente en
cinco a siete días. Se recomiendan de tres a cinco días de antibióticos intravenosos para la apendicitis perforada después de la
apendicectomía [ 101 ]. (Ver "Enfoque antimicrobiano para las infecciones intraabdominales en adultos", sección "Duración de
la terapia" ).

HALLAZGOS INTRAOPERATIVOS INESPERADOS

Apéndice normal : el diagnóstico de apendicitis puede ser incierto. En algunos estudios históricos, más del 15 por ciento de los
pacientes con sospecha de apendicitis tienen un apéndice normal en la laparotomía, con porcentajes más altos en lactantes,
adultos mayores y mujeres jóvenes [ 23,102 ]. Sin embargo, el uso de estudios de imágenes y laparoscopia ha reducido la tasa de
apendicectomía negativa [ 103 ]. La tasa de apendicectomía negativa contemporánea varía del 6 por ciento en los Estados
Unidos (uso rutinario de imágenes preoperatorias) y Suiza (uso rutinario de laparoscopia) al 21 por ciento en el Reino Unido (uso
selectivo de imágenes y laparoscopia) [ 103-105 ].

Si se encuentra un apéndice no inflamado en la apendicectomía, es importante buscar otras causas de los síntomas del paciente,
incluida la ileítis terminal; diverticulitis cecal o sigmoidea; un carcinoma de colon perforante; Diverticulitis de Meckel; adenitis
mesentérica; o patología uterina, falopio u ovárica en una mujer.

Incluso si el apéndice parece normal, a veces se pueden encontrar cambios inflamatorios intramurales o serosos tempranos en
evaluaciones microscópicas posteriores [ 106,107 ]. En consecuencia, el apéndice de apariencia normal debe
eliminarse. Además, si el dolor en el cuadrante inferior derecho recurre, la apendicitis puede excluirse del diagnóstico diferencial
[ 108 ].

Apendicitis crónica - apendicitis crónica se refiere a la hallazgo patológico de la inflamación crónica o fibrosis del apéndice en
un subconjunto de pacientes sometidos a apendicectomía [ 109110 ]. Estos pacientes se caracterizan clínicamente por un dolor
prolongado (> 7 días) en el cuadrante inferior derecho que puede ser intermitente y un recuento normal de glóbulos blancos. La
mayoría de los pacientes tienen resolución del dolor con apendicectomía. La apendicitis crónica puede estar presente en 14 a 30
por ciento de los adultos sometidos a apendicectomía [ 109,110 ], pero es mucho más rara en los niños.

Neoplasias apendiculares : las neoplasias del apéndice son poco frecuentes y ocurren en menos del 1 por ciento de las
apendicectomías de rutina. Los pacientes pueden presentar síntomas de apendicitis, una masa palpable, intususcepción,
síntomas urológicos o una masa incidentalmente descubierta en la imagen abdominal o en la laparotomía para otro
propósito. No es raro que los pacientes con una neoplasia apendicular también tengan apendicitis aguda [ 82,111,112 ]. Por lo
general, el diagnóstico no se aprecia hasta la cirugía o la evaluación patológica de la muestra de apendicectomía. Los tumores
apendiculares más comunes incluyen tumores carcinoides, adenocarcinoma y neoplasias mucinosas [ 113 ].
●Tumor neuroendocrino apendicular (carcinoide) : la apendicectomía simple es suficiente en la mayoría de los casos de
carcinoide apendicular, mientras que la hemicolectomía derecha está indicada para tumores> 2 cm o si están involucrados
los ganglios mesentéricos adyacentes. El manejo de los tumores carcinoides se discute en otra parte en
detalle. (Ver "Tumores neuroendocrinos bien diferenciados del apéndice", sección sobre "Terminología y clasificación" .)
●Adenocarcinoma apendicular : el tratamiento estándar es la hemicolectomía derecha, y se recomienda la reoperación si
el diagnóstico se realiza en la evaluación patológica de una muestra de apendicectomía. Esto se discute en detalle en otra
parte. (Ver "Tumores epiteliales del apéndice", sección sobre "Adenocarcinoma" y "Tumores neuroendocrinos bien
diferenciados del apéndice" ).
●Mucocele apendicular : a veces denominados mucoceles, las neoplasias mucinosas del apéndice incluyen un espectro de
enfermedades que incluyen quistes de retención, pólipos serrados del apéndice, neoplasia mucínica apendicular de bajo
grado (LAMN), neoplasia mucínica apendicular de alto grado (HAMN), adenocarcinoma mucinoso del apéndice (MACA) y
pseudomixoma peritoneal [ 114 ]. Si hay alguna sospecha preoperatoria de un tumor apendicular, se debe tener cuidado
 para evitar el derrame de células secretoras de mucina en todo el abdomen. Estos tumores se analizan en detalle en otra
parte. (Ver "Lesiones mucinosas apendiceales" .)

POBLACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES

Adultos mayores : uno de cada 2000 adultos mayores de 65 años desarrollará apendicitis anualmente, lo que hace que la
apendicitis sea una causa importante de dolor abdominal en este grupo de edad. Los adultos mayores tienden a tener una
respuesta inflamatoria disminuida, lo que resulta en hallazgos menos notables en la historia y el examen físico [ 115 ]. Por estas
razones, los pacientes mayores a menudo retrasan la búsqueda de atención médica y, como resultado, tienen una tasa de
perforación considerablemente más alta en el momento de la presentación [ 116,117 ]. Los pacientes mayores pueden tener
afecciones cardíacas, pulmonares y renales comórbidas con la consiguiente morbilidad y mortalidad por perforación. En una
serie, la mortalidad por apendicitis perforada en pacientes mayores de 80 años fue del 21 por ciento [ 118] Los pacientes
mayores también pueden tener un colon sigmoide redundante que puede causar dolor en el lado derecho de las enfermedades
sigmoideas. En consecuencia, la exploración por tomografía computarizada (TC) puede mejorar la precisión diagnóstica en esta
población [ 119 ].

La apendicectomía laparoscópica se puede utilizar con éxito en la población adulta mayor y da como resultado una
hospitalización más corta para pacientes mayores con apendicitis perforada y no perforada [ 120,121 ]. En una revisión
retrospectiva basada en datos de resultados del Sistema de Datos de Pacientes de la Asociación de Hospitales de Carolina del
Norte sobre 29,244 apendicectomías realizadas en adultos, 2722 se realizaron en pacientes mayores (definidos como edad> 65
años) [ 120 ]. Entre los pacientes mayores, la apendicectomía laparoscópica tuvo los siguientes beneficios en comparación con
los que se sometieron a una apendicectomía abierta:

●Para la apendicitis no complicada , la apendicectomía laparoscópica se asoció con una estancia hospitalaria más corta
(4,6 frente a 7,3 días), una mayor tasa de alta al hogar en lugar de un centro de enfermería (91 frente a 79 por ciento),
menos complicaciones (13 frente a 22 por ciento) y menor tasa de mortalidad (0.4 versus 2.1 por ciento).
●Para un apéndice perforado , la apendicectomía laparoscópica también se asoció con una estadía hospitalaria más corta
(6.8 versus 9.0 días), una mayor tasa de alta al hogar (87 versus 71 por ciento) y tasas de mortalidad equivalentes (0.37
versus 0.15 por ciento).

Debido a que las neoplasias de colon son más comunes en pacientes de edad avanzada y pueden simular apendicitis, los
pacientes mayores de 40 años que se manejan de forma no quirúrgica por apendicitis perforada deben someterse a un examen
de colon con colonoscopia, TC o ambos [ 26 ], además de someterse a una apendicectomía de intervalo. (Ver "Seguimiento
después del tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada" más arriba).

Los pacientes inmunocomprometidos - Los pacientes inmunocomprometidos son cada vez más común en la práctica
quirúrgica e incluyen los receptores de trasplante de órganos y los que reciben terapia inmunosupresora para las enfermedades
autoinmunes, el cáncer y el SIDA. Aunque ciertas causas de dolor abdominal son específicas del estado inmunocomprometido, la
apendicitis sigue siendo motivo de preocupación [ 122,123 ]. (Ver "Problemas quirúrgicos en la infección por VIH" ).

Los inmunocomprometidos son susceptibles a la infección, y su respuesta inmune se debilita debido a medicamentos
inmunosupresores o enfermedades. Como resultado, es posible que no presenten los signos y síntomas típicos de la apendicitis
y que solo tengan una leve sensibilidad en el examen. Además, las pruebas de laboratorio y radiológicas pueden no mostrar el
nivel esperado de inflamación. Un diagnóstico diferencial ampliado incluye, entre otros, infecciones oportunistas
(micobacterianas) y virales (citomegalovirus), infecciones fúngicas, neoplasias secundarias (linfoma y sarcoma de Kaposi) y
tiflitis. Debido a los diagnósticos diferenciales amplios, a menudo hay un retraso en llegar al diagnóstico y la presentación a la
evaluación quirúrgica, lo que puede aumentar el riesgo de perforación [ 122,124 ].

La TC es particularmente útil en esta población de pacientes, ya que no solo puede diagnosticar apendicitis, sino que también
puede excluir o diagnosticar otras causas potenciales de los síntomas del paciente. Si se sospecha fuertemente apendicitis, la
operación no debe retrasarse, ya que no existe una contraindicación específica para la operación en pacientes
inmunocomprometidos.

Pacientes obesos : la apendicectomía laparoscópica es beneficiosa en pacientes con sobrepeso u obesidad, ya que la
exposición del cuadrante inferior derecho durante la apendicectomía abierta puede requerir incisiones más grandes y propensas
a la morbilidad [ 47-49 ]. En un metaanálisis de cinco estudios de pacientes con un índice de masa corporal de> 30 kg / m 2 , la
apendicectomía laparoscópica, en comparación con la cirugía abierta, se asoció con menos complicaciones postoperatorias,
incluidas infecciones de heridas y abscesos intraabdominales, cirugía corta tiempo y estancia hospitalaria, y menores gastos
hospitalarios [ 125 ].
RESULTADOS
Mortalidad : la mortalidad asociada con la apendicitis es baja, pero puede variar según la ubicación geográfica. En los países
desarrollados, la tasa de mortalidad está entre 0.09 y 0.24 por ciento. En los países en desarrollo, la tasa de mortalidad es más
alta, entre 1 y 4 por ciento [ 101 ].

En un estudio observacional mundial de 4282 pacientes consecutivos de 44 países tratados por apendicitis aguda en 2016 (95
por ciento quirúrgicamente), la tasa de mortalidad general fue del 0.28 por ciento [ 5 ]. En análisis univariados, los predictores
de mortalidad incluyeron edad> 80 años, inmunosupresión, enfermedad cardiovascular grave, puntaje de comorbilidad de
Charlson> 5, episodios previos de sospecha de apendicitis, terapia antimicrobiana previa, apendicitis de la Sociedad Mundial de
Cirugía de Emergencia (WSES) grado 3C a 4, y Un informe patológico de perforación. Sin embargo, en el análisis multivariante,
solo el puntaje de comorbilidad de Charlson> 5 (odds ratio [OR] 52.45, p <0.05) y WSES grado 3C (OR 11.77, p <0.05) y 4 (OR
11.32, p <0.05) se confirmaron como independientes variables que fueron predictores de mortalidad.

Morbilidad : se informaron tasas de complicaciones generales del 8,2 al 31,4 por ciento, tasas de infección de la herida del 3,3
al 10,3 por ciento y tasas de absceso pélvico del 9,4 por ciento después de una apendicectomía [ 101 ].

La complicación más común después de una apendicectomía es la infección del sitio quirúrgico, ya sea una simple infección de la
herida o un absceso intraabdominal. Ambos ocurren típicamente en pacientes con apendicitis perforada y son muy raros en
aquellos con apendicitis simple. La irrigación completa y los antibióticos de amplio espectro se utilizan para minimizar la
incidencia de infecciones postoperatorias. El cierre primario tardío de la herida no ha disminuido la tasa de infección de la herida
en comparación con el cierre primario. (Ver 'Técnicas' más arriba).

En comparación con la apendicectomía abierta, la apendicectomía laparoscópica se ha asociado con un menor riesgo de
infección incisional (OR 0.37, IC 95% 0.32-0.43) pero un alto riesgo de infección por espacio orgánico (intraabdominal o pélvico)
(OR 1.44, IC 95% 1.21-1.73) [ 126 ]. (Ver 'Abierto versus laparoscópico' más arriba).

Recurrente o muñón apendicitis - apendicitis recurrente puede ocurrir en el 5 al 38 por ciento de los pacientes que son de
forma conservadora, dependiendo del estudio y la duración del seguimiento. La apendicectomía de intervalo elimina el riesgo de
apendicitis recurrente. (Ver "Seguimiento después del tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada" más arriba).

La apendicitis del muñón es una forma de apendicitis recurrente que está relacionada con una apendicectomía incompleta que
deja un muñón excesivamente largo después de una cirugía abierta o laparoscópica, más comúnmente para la apendicitis
perforada. Para minimizar la apendicitis del muñón, el apéndice debe cortarse no más de 0,5 cm de su unión con el ciego y
eliminarse en su totalidad. En caso de que se produzca apendicitis del muñón, la resección del muñón puede realizarse abierta o
laparoscópicamente. Sin embargo, un muñón apendicular perforado generalmente requiere una resección intestinal más
extensa para controlar [ 127 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Para pacientes adultos con apendicitis no perforada, sugerimos apendicectomía en lugar de manejo no quirúrgico con
antibióticos ( algoritmo 1 ) ( Grado 2B ). A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser tan efectivos
como la cirugía para controlar la presentación inicial de la apendicitis, estos estudios muestran tasas de recurrencia
moderadas y neoplasias perdidas. Los pacientes que eligen la terapia con antibióticos solos deben recibir asesoramiento
sobre los riesgos y beneficios de esa opción. (Ver 'Apendicitis no perforada' más arriba).
●Para la apendicitis aguda no perforada, la apendicectomía inmediata debe realizarse dentro de las 12 horas posteriores al
diagnóstico. (Ver "Tiempo de apendicectomía" más arriba).
•Para los pacientes que se dirigen directamente desde la sala de emergencias a la sala de operaciones para una
apendicectomía sin más demora, se debe administrar una dosis única de antibióticos profilácticos dentro de una
"ventana" de 60 minutos antes de la incisión ( tabla 1 ). Los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir
la infección de la herida y el absceso intraabdominal después de una apendicectomía. (Ver 'Preparación
preoperatoria' más arriba).
•Los pacientes que se presenten de noche y no se someterán a una apendicectomía hasta la mañana siguiente
deben ser ingresados en el hospital y comenzar a tomar antibióticos por vía intravenosa lo antes posible (a menudo
en la sala de emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de la cirugía. En este caso, sugerimos elegir
antibióticos de la lista destinados a pacientes con apendicitis perforada / complicada para proporcionar una
cobertura de amplio espectro. Se pueden requerir antibióticos profilácticos adicionales si los pacientes no recibieron
antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión. (Ver "Preparación preoperatoria" más arriba
y "Antibióticos para la apendicitis perforada" más arriba).
●Los enfoques abiertos y laparoscópicos para la apendicectomía son apropiados para todos los pacientes; la elección es
por preferencia del cirujano. En general, los pacientes tratados con una apendicectomía laparoscópica tienen menos
infecciones de la herida, menos dolor y una estancia hospitalaria más corta, pero más abscesos intraabdominales y un
mayor tiempo de operación. (Ver 'Abierto versus laparoscópico' más arriba).
●Los pacientes con apendicitis perforada que causa inestabilidad hemodinámica, sepsis, perforación libre o peritonitis
generalizada requieren apendicectomía de emergencia, irrigación y drenaje de la cavidad peritoneal y, a veces, resección
intestinal ( algoritmo 1 ). Los enfoques abiertos y laparoscópicos son apropiados, dependiendo de la experiencia del
cirujano, la condición del paciente y los recursos locales. (Ver "Pacientes inestables o pacientes con perforación libre"
más arriba).
●Para pacientes estables con apendicitis perforada y síntomas localizados en el cuadrante inferior derecho, sugerimos
manejo no quirúrgico inicial en lugar de apendicectomía inmediata ( Grado 2C ). El tratamiento no quirúrgico consiste en
antibióticos intravenosos y, si hay un absceso, drenaje percutáneo ( algoritmo 1 ). La elección de los antibióticos depende
de si la enfermedad es leve a moderada ( tabla 3 ), grave ( tabla 4 ) o si el paciente ha sido hospitalizado recientemente
( tabla 5) Los pacientes que no responden a los antibióticos requieren apendicectomía de rescate. La apendicectomía
inmediata es una opción alternativa para los pacientes que presentan un absceso apendicular, especialmente si el absceso
no es susceptible al drenaje percutáneo.
●Después del tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada con un absceso apendicular o flemón, los
pacientes deben ser vistos en seis a ocho semanas. A los pacientes mayores de 40 años que no se hayan sometido a un
examen de colonoscopia de rutina se les debe ofrecer una colonoscopia. Para todos los pacientes con apendicitis
perforada manejada de forma no operativa, sugerimos una apendicectomía de intervalo para excluir una neoplasia
apendicular ( Grado 2C ). La prevalencia de neoplasias apendiculares asociadas con apendicitis perforada es un orden de
magnitud mayor que el de la apendicitis no complicada.
●Sugerimos eliminar un apéndice de apariencia extremadamente normal en el momento de la exploración quirúrgica en
lugar de dejarlo in situ ( Grado 2C ). La inflamación subclínica se puede detectar mediante evaluación
microscópica. Además, si el dolor en el cuadrante inferior derecho recurre, la apendicitis puede excluirse del diagnóstico
diferencial.
● Lasneoplasias apendiculares se presentan en el 1 por ciento de todas las apendicectomías, pero en el 10 al 29 por ciento
de las apendicectomías de intervalo por apendicitis perforada. Los tumores apendiculares más comunes incluyen tumores
carcinoides, adenocarcinoma y neoplasias mucinosas. Los tratamientos se discuten por separado.
Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial
Autor:
Ronald F Martin, MD
Editor de sección:
Martin Weiser, MD
Subdirector:
Wenliang Chen, MD, PhD

INTRODUCCIÓN
la apendicitis, una inflamación del apéndice vermiforme vestigial, es una de las causas más comunes del abdomen agudo y una
de las indicaciones más frecuentes para un procedimiento quirúrgico abdominal emergente en todo el mundo [ 1,2 ].

Aquí se revisarán las manifestaciones clínicas y el diagnóstico diferencial de la apendicitis en adultos. La evaluación diagnóstica y
el tratamiento de la apendicitis en adultos y la apendicitis en el embarazo y los niños se analizan por separado.

ANATOMÍA : El apéndice vermiforme se encuentra en la base del ciego, cerca de la válvula ileocecal, donde la tenia coli
converge en el ciego ( figura 1 ) [ 3,4 ]. El apéndice es un verdadero divertículo del ciego. A diferencia de la enfermedad
diverticular adquirida, que consiste en una protuberancia de un subconjunto de las capas de la pared entérica, la pared
apendicular contiene todas las capas de la pared del colon: mucosa, submucosa, muscularis (longitudinal y circular) y la cubierta
serosa [ 5 ]

El orificio apendicular se abre hacia el ciego. Su suministro de sangre, la arteria apendicular, es una rama terminal de la arteria
ileocólica, que atraviesa la longitud del mesoapéndice y termina en la punta del órgano ( figura 2 ) [ 4 ].

La unión del apéndice a la base del ciego es constante. Sin embargo, la punta puede migrar a las posiciones retrocecal, subcecal,
preileal, postileal y pélvica. Estas variaciones anatómicas normales pueden complicar el diagnóstico ya que el sitio del dolor y los
hallazgos en el examen clínico reflejarán la posición anatómica del apéndice.

La presencia de células linfoides B y T en la mucosa y submucosa de la lámina propia hace que el apéndice sea histológicamente
distinto del ciego [ 5 ]. Estas células crean una pulpa linfoide que ayuda a la función inmunológica al aumentar los productos
linfoides como la IgA y operar como parte del sistema de tejido linfoide asociado al intestino [ 3 ]. La hiperplasia linfoide puede
causar obstrucción del apéndice y provocar apendicitis. El tejido linfoide sufre atrofia con la edad [ 6 ].

EPIDEMIOLOGÍA
apendicitis ocurre con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida. La incidencia es de aproximadamente 233 /
100,000 habitantes y es más alta en el grupo de edad de 10 a 19 años [ 7 ]. También es mayor entre los hombres (relación
hombre / mujer de 1.4: 1), que tienen una incidencia de por vida del 8.6 por ciento en comparación con el 6.7 por ciento para las
mujeres [ 7 ].
PATOGENIA
La historia natural de la apendicitis es similar a la de otros procesos inflamatorios que involucran órganos viscerales huecos. La
inflamación inicial de la pared apendicular es seguida por isquemia localizada, perforación y el desarrollo de un absceso
contenido o peritonitis generalizada.

La obstrucción apendicular se ha propuesto como la causa principal de apendicitis [ 3,8-11 ]. La obstrucción está frecuentemente
implicada pero no siempre se identifica. Un estudio de pacientes con apendicitis mostró que había una presión intraluminal
elevada en solo un tercio de los pacientes con apendicitis no perforada [ 12 ].

La obstrucción apendicular puede ser causada por fecalitos (masas fecales duras), cálculos, hiperplasia linfoide, procesos
infecciosos y tumores benignos o malignos. Sin embargo, algunos pacientes con un fecalito tienen un apéndice histológicamente
normal, y la mayoría de los pacientes con apendicitis no tienen un fecalito [ 13,14 ].

Cuando la obstrucción del apéndice es la causa de la apendicitis, la obstrucción conduce a un aumento de la presión luminal e
intramural, lo que resulta en trombosis y oclusión de los pequeños vasos en la pared apendicular y la estasis del flujo linfático. A
medida que el apéndice se hincha, se estimulan las fibras nerviosas aferentes viscerales que ingresan a la médula espinal en T8-
T10, lo que conduce a un dolor abdominal central o periumbilical vago [ 8 ]. El dolor bien localizado ocurre más adelante en el
curso cuando la inflamación afecta al peritoneo parietal adyacente.

El mecanismo de obstrucción luminal varía según la edad del paciente. En los jóvenes, se cree que la principal causa es la
hiperplasia folicular linfoide debido a una infección. En pacientes mayores, la obstrucción luminal es más probable que sea
causada por fibrosis, fecalitos o neoplasia (carcinoide, adenocarcinoma o mucocele). En áreas endémicas, los parásitos pueden
causar obstrucción en cualquier grupo de edad. (Ver "Tumores neuroendocrinos bien diferenciados del apéndice" ).
Una vez obstruida, la luz se llena de moco y se dilata, aumentando la presión luminal e intramural. Esto resulta en trombosis y
oclusión de los vasos pequeños, y estasis del flujo linfático. A medida que progresa el compromiso linfático y vascular, la pared
del apéndice se vuelve isquémica y luego necrótica.

El sobrecrecimiento bacteriano ocurre dentro del apéndice enfermo. Los organismos aeróbicos predominan temprano en el
curso, mientras que la infección mixta es más común en la apendicitis tardía [ 15 ]. Los organismos comunes involucrados en la
apendicitis gangrenosa y perforada incluyen Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis y especies
de Pseudomonas [ 16 ]. Las bacterias intraluminales posteriormente invaden la pared apendicular y propagan aún más un
exudado neutrófilo. La afluencia de neutrófilos provoca una reacción fibropurulenta en la superficie serosa, irritando el
peritoneo parietal circundante [ 6] Esto resulta en la estimulación de los nervios somáticos, causando dolor en el sitio de
irritación peritoneal [ 5 ].

Durante las primeras 24 horas después del desarrollo de los síntomas, aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes
desarrollan inflamación y tal vez necrosis del apéndice, pero no perforación. El tipo de obstrucción luminal puede ser un
predictor de perforación de un apéndice con inflamación aguda. Los fecalitos fueron seis veces más comunes que los cálculos
verdaderos en el apéndice, pero los cálculos se asociaron con mayor frecuencia con apendicitis perforada o absceso
periapendicular (45 por ciento) que los fecalitos (19 por ciento). Esto se debe presumiblemente a la rigidez de los cálculos
verdaderos en comparación con los fecalitos más suaves y aplastables [ 13 ].

Una vez que se produce inflamación y necrosis significativas, el apéndice está en riesgo de perforación, lo que conduce a la
formación localizada de abscesos o peritonitis difusa. El curso de tiempo hasta la perforación es variable. Un estudio mostró que
el 20 por ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas después del inicio de los síntomas [ 17 ]. El
sesenta y cinco por ciento de los pacientes en los que el apéndice perforado tuvo síntomas durante más de 48 horas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas

Historia : el dolor abdominal es el síntoma más común y se informa en casi todos los casos confirmados de apendicitis
[ 18,19 ]. La presentación clínica de la apendicitis aguda se describe como una constelación de los siguientes síntomas clásicos:

●Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca anterior derecha)

●anorexia
●Náuseas y vómitos.

En la presentación clásica, el paciente describe el inicio del dolor abdominal como el primer síntoma. El dolor es típicamente de
naturaleza periumbilical con la migración posterior al cuadrante inferior derecho a medida que progresa la inflamación
[ 18 ]. Aunque se considera un síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre solo en 50 a 60 por ciento de los pacientes con
apendicitis [ 8,20 ]. Las náuseas y los vómitos, si ocurren, generalmente siguen al inicio del dolor. Los síntomas relacionados con
la fiebre generalmente ocurren más tarde en el curso de la enfermedad.

En muchos pacientes, las características iniciales son atípicas o inespecíficas y pueden incluir:

●indigestión
●Flatulencia
●irregularidad intestinal
●diarrea
●malestar generalizado

Debido a que los primeros síntomas de la apendicitis son a menudo sutiles, los pacientes y los médicos pueden minimizar su
importancia. Los síntomas de la apendicitis varían según la ubicación de la punta del apéndice ( figura 1 ) (ver "Anatomía"
más arriba). Por ejemplo, un apéndice anterior inflamado produce dolor marcado y localizado en el cuadrante inferior derecho,
mientras que un apéndice retrocecal puede causar un dolor abdominal sordo [ 21 ]. La ubicación del dolor también puede ser
atípica en pacientes que tienen la punta del apéndice ubicada en la pelvis, lo que puede causar sensibilidad debajo del punto de
McBurney. Dichos pacientes pueden quejarse de frecuencia urinaria y disuria o síntomas rectales, como tenesmo y diarrea.

El examen físico - los primeros signos de apendicitis a menudo son sutiles. Fiebre de bajo grado que alcanza 101.0 ° F (38.3 ° C)
puede estar presente. El examen físico puede ser poco revelador en las primeras etapas de la apendicitis ya que los órganos
viscerales no están inervados con fibras de dolor somático.

Sin embargo, a medida que progresa la inflamación, la participación del peritoneo parietal suprayacente produce sensibilidad
localizada en el cuadrante inferior derecho y puede detectarse en el examen abdominal. El examen rectal, aunque a menudo se
recomienda, no se ha demostrado que proporcione información de diagnóstico adicional en casos de apendicitis [ 22 ]. En las
mujeres, el dolor pélvico en el área anexial derecha puede estar presente en el examen pélvico, y puede ser difícil diferenciar
entre dolor de origen pélvico y apendicitis. La fiebre alta (> 101.0 ° F / 38.3 ° C) ocurre a medida que progresa la
inflamación. (Ver "Causas de dolor abdominal en adultos" .)

Los pacientes con un apéndice retrocecal pueden no presentar sensibilidad localizada marcada en el cuadrante inferior derecho
ya que el apéndice no entra en contacto con el peritoneo parietal anterior ( figura 1 ) [ 21 ]. El examen rectal y / o pélvico tiene
más probabilidades de provocar signos positivos que el examen abdominal. La sensibilidad puede ser más prominente en el
examen pélvico y puede confundirse con sensibilidad anexial.

Se han descrito varios hallazgos en el examen físico para facilitar el diagnóstico, pero estos hallazgos son anteriores a las
imágenes definitivas para la apendicitis, y la amplia variación en su sensibilidad y especificidad sugiere que se utilicen con
precaución para ampliar o restringir un diagnóstico diferencial. No hay hallazgos físicos, tomados solos o en concierto, que
confirmen definitivamente un diagnóstico de apendicitis.

Los signos físicos comúnmente descritos incluyen:

●La sensibilidad en el punto de McBurney se describe como la sensibilidad máxima a 1.5 a 2 pulgadas de la columna ilíaca
superior anterior (ASIS) en línea recta desde el ASIS hasta el ombligo [ 23 ] (sensibilidad del 50 al 94 por ciento;
especificidad del 75 al 86 por ciento [ 24 -26 ]).
●El signo de Rovsing se refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho con palpación del cuadrante inferior
izquierdo. Este signo también se denomina sensibilidad indirecta y es indicativo de irritación peritoneal local del lado
derecho [ 27 ] (sensibilidad del 22 al 68 por ciento; especificidad del 58 al 96 por ciento [ 25,28-30 ]).
●El signo psoas está asociado con un apéndice retrocecal. Esto se manifiesta por dolor en el cuadrante inferior derecho
con extensión pasiva de la cadera derecha. El apéndice inflamado puede descansar contra el músculo psoas derecho,
haciendo que el paciente acorte el músculo estirando la rodilla derecha. La extensión pasiva del músculo iliopsoas con
extensión de la cadera causa dolor en el cuadrante inferior derecho (sensibilidad del 13 al 42 por ciento; especificidad del
79 al 97 por ciento [ 28,31,32 ]).
●El signo del obturador está asociado con un apéndice pélvico. Esta prueba se basa en el principio de que el apéndice
inflamado puede estar contra el músculo obturador interno derecho. Cuando el médico flexiona la cadera y la rodilla
derecha del paciente, seguido de la rotación interna de la cadera derecha, esto provoca dolor en el cuadrante inferior
derecho (sensibilidad 8 por ciento; especificidad 94 por ciento [ 31 ]). La sensibilidad es lo suficientemente baja como para
que los médicos experimentados ya no realicen esta evaluación.

Hallazgos de laboratorio : una leucocitosis leve (recuento de glóbulos blancos> 10,000 células / microL) está presente en la
mayoría de los pacientes con apendicitis aguda [ 33 ]. Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes tienen leucocitosis y
un desplazamiento a la izquierda (aumento en el recuento total de glóbulos blancos (GB), bandas [neutrófilos inmaduros] y
neutrófilos) en el diferencial [ 34-36 ]. La sensibilidad y la especificidad de un recuento elevado de glóbulos blancos en la
apendicitis aguda son 80 y 55 por ciento, respectivamente.

La apendicitis aguda es poco probable cuando el recuento de glóbulos blancos es normal, excepto en el curso muy temprano de
la enfermedad [ 36,37 ]. En comparación, los recuentos medios de glóbulos blancos son más altos en pacientes con un apéndice
gangrenoso (necrótico) o perforado [ 38 ]:

●Agudo - 14,500 ± 7300 células / microL

●gangrenoso - 17,100 ± 3900 células / microL
●Perforado - 17,900 ± 2100 células / microL (ver 'Apéndice perforado' a continuación)

Se ha observado que las elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total> 1.0 mg / dL) son un marcador de perforación
apendicular con una sensibilidad del 70 por ciento y una especificidad del 86 por ciento [ 39 ]. Sin embargo, la prueba no es
discriminatoria y generalmente no es útil en la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis aguda.

Exámenes de imágenes : la elección del examen de imágenes para el diagnóstico de apendicitis aguda se analiza en detalle por
separado.

Hallazgos de tomografía computarizada : los siguientes hallazgos sugieren apendicitis aguda en la tomografía computarizada
(TC) abdominal estándar con contraste que incluye ( imagen 1 e imagen 2 ) [ 40-42 ]:

●Diámetro apendicular agrandado> 6 mm con una luz ocluida

●Engrosamiento de la pared apendiceal (> 2 mm)
●Periappendiceal varado de grasa
●Mejoramiento de la pared apendiceal
●Apendicolith (visto en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes)

Los hallazgos ecográficos - El hallazgo de ultrasonido más exacta para la apendicitis aguda es un diámetro apendicular de> 6
mm ( imagen 3 y la imagen 4 ) [ 8,43,44 ].
Hallazgos radiografía simple - Las radiografías simples no suelen ser útiles para establecer el diagnóstico de apendicitis
( imagen 5 ).

Imágenes por resonancia magnética : las imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden ayudar a evaluar el dolor
abdominal y pélvico agudo durante el embarazo ( imagen 6 ) [ 45,46 ]. Un apéndice normal se visualiza como una estructura
tubular menor o igual a 6 mm de diámetro y llena de aire y / o material de contraste oral [ 47 ]. Un apéndice agrandado lleno de
líquido (> 7 mm de diámetro) se considera un hallazgo anormal, mientras que un apéndice con un diámetro de 6 a 7 mm se
considera un hallazgo no concluyente [ 47 ]. (Ver "Enfoque para el dolor abdominal agudo en mujeres embarazadas y
posparto" y "Apendicitis aguda en el embarazo" ).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Una variedad de afecciones inflamatorias e infecciosas en el cuadrante inferior derecho puede imitar los signos y síntomas de la
apendicitis aguda. (Ver "Causas de dolor abdominal en adultos" .)

Apéndice perforado : durante las primeras 24 horas después del inicio del dolor abdominal y los síntomas asociados,
aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes desarrollan inflamación y quizás necrosis del apéndice, pero no
perforación. Una vez que se produce inflamación y necrosis significativas, el apéndice está en riesgo de perforación, lo que
conduce a la formación localizada de abscesos o peritonitis difusa. El curso de tiempo hasta la perforación es variable. Un
estudio mostró que el 20 por ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas después del inicio de los
síntomas [ 17 ]. El sesenta y cinco por ciento de los pacientes en los que el apéndice perforado tuvo síntomas durante más de 48
horas.

Se debe considerar un apéndice perforado en un paciente cuya temperatura excede los 103.0 ° F (39.4 ° C), cuyo recuento de
glóbulos blancos es mayor de 15,000 células / microL, y cuyos estudios de imágenes revelan una acumulación de líquido en el
cuadrante inferior derecho. (Ver 'Patogenia' arriba y 'Hallazgos de laboratorio' arriba y 'Exámenes de imagen' arriba
y "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica" .)

Cecal diverticulitis - diverticulitis cecal suele afectar a adultos jóvenes y se presenta con signos y síntomas que pueden ser
prácticamente idénticos a los de la apendicitis aguda. La diverticulitis del lado derecho ocurre en solo el 1.5 por ciento de los
pacientes en los países occidentales, pero es más común en las poblaciones asiáticas (lo que representa hasta el 75 por ciento de
los casos de diverticulitis). Los pacientes con diverticulitis del lado derecho tienden a ser más jóvenes que aquellos con
enfermedad del lado izquierdo y, a menudo, se diagnostican erróneamente con apendicitis aguda. La exploración tomográfica
computarizada (TC) del abdomen con contraste intravenoso y oral es la prueba diagnóstica de elección en pacientes con
sospecha de diverticulitis aguda. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de diverticulitis aguda en adultos" y"Diverticulitis
colónica aguda: tratamiento médico", sección sobre 'Diverticulitis del lado derecho (cecal)' .)

Diverticulitis de Meckel : la diverticulitis de Meckel se presenta de manera similar a la apendicitis aguda. El divertículo de
Meckel es un remanente congénito del conducto onfalomesentérico y se encuentra en el intestino delgado a dos pies de la
válvula ileocecal [ 48,49 ]. La diverticulitis de Meckel debe incluirse en el diagnóstico diferencial, ya que el intestino delgado
puede migrar hacia el cuadrante inferior derecho e imitar los síntomas de apendicitis. Si no se encuentra un apéndice inflamado
en la exploración abdominal por apendicitis aguda, el cirujano debe buscar un divertículo de Meckel inflamado. (Ver "Divertículo
de Meckel", sección sobre 'Presentaciones clínicas' ).

Ileítis aguda - ileítis aguda, debido más comúnmente a una infección bacteriana autolimitada aguda
( Yersinia , Campylobacter , Salmonella , y otros), debe ser considerada cuando la diarrea aguda es un síntoma prominente. Otras
manifestaciones clínicas de la yersiniosis aguda incluyen dolor abdominal, fiebre, náuseas y / o vómitos. La yersiniosis no puede
distinguirse fácilmente clínicamente de otras causas de diarrea aguda que se presentan con estos síntomas. Sin embargo, la
localización del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho junto con la diarrea aguda puede ser una pista diagnóstica
para la yersiniosis. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de infecciones por Yersinia", sección "Yersiniosis aguda" ).

La yersiniosis aguda que se presenta con dolor abdominal inferior derecho, fiebre, vómitos, leucocitosis y diarrea moderada
puede confundirse con apendicitis aguda. En la cirugía, los hallazgos incluyen inflamación visible alrededor del apéndice e íleon
terminal e inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos; El apéndice en sí mismo es generalmente normal. Yersinia se
puede cultivar a partir del apéndice y los ganglios linfáticos afectados. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
infecciones por Yersinia", sección "Pseudoappendicitis" ).

La enfermedad de Crohn - la enfermedad de Crohn se puede presentar con síntomas similares a la apendicitis, particularmente
cuando se localiza en el íleon distal. La fatiga, la diarrea prolongada con dolor abdominal, la pérdida de peso y la fiebre, con o sin
sangrado abundante, son las características de la enfermedad de Crohn. Una exacerbación aguda de la enfermedad de Crohn
puede simular una apendicitis aguda y puede ser indistinguible por evaluación clínica e imágenes.

La enfermedad de Crohn debe sospecharse en pacientes con dolor persistente después de la cirugía, especialmente si el
apéndice es histológicamente normal. (Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de Crohn en
adultos" .)
Condiciones ginecológicas y obstétricas : las siguientes enfermedades ginecológicas pueden presentarse con síntomas y / o
hallazgos clínicos que se incluyen en el diferencial de la apendicitis aguda:

Absceso tuboovárico - Un absceso tubo-ovárico (TOA) es una masa inflamatoria que involucra la trompa de Falopio, ovarios, y,
ocasionalmente, otros órganos pélvicos adyacentes (por ejemplo, intestino, vejiga). Estos abscesos se encuentran con mayor
frecuencia en mujeres en edad reproductiva y generalmente resultan de una infección del tracto genital superior. El absceso
tubovárico suele ser una complicación de la enfermedad inflamatoria pélvica. La presentación clásica incluye dolor agudo del
abdomen inferior, fiebre, escalofríos y flujo vaginal. Sin embargo, la fiebre no está presente en todos los pacientes, algunos
pacientes informan solo fiebre o escalofríos nocturnos de bajo grado, y no todas las mujeres presentan una forma aguda. La
historia clínica y la tomografía computarizada pueden ayudar a diferenciar el TOA de la apendicitis aguda ( figura
1 ). (Ver"Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de absceso tubo-ovárico", sección sobre "Presentación clínica" .

Pélvica inflamatoria enfermedad - El dolor abdominal inferior es el síntoma de presentación cardinal en mujeres con
enfermedad inflamatoria pélvica (EPI), aunque el carácter del dolor puede ser bastante sutil. La aparición reciente de dolor que
empeora durante el coito o con movimientos bruscos puede ser el único síntoma de presentación de EPI; El inicio del dolor
durante o poco después de la menstruación es particularmente sugestivo. En el examen físico, solo aproximadamente la mitad
de los pacientes con EPI tienen fiebre. El examen abdominal revela una sensibilidad difusa mayor en los cuadrantes inferiores,
que pueden ser simétricos o no. La sensibilidad de rebote y la disminución de los ruidos intestinales son comunes. En el examen
pélvico, el hallazgo de una secreción endocervical purulenta y / o movimiento cervical agudo y sensibilidad anexial con examen
bimanual es muy sugestivo de EPI. La historia clínica y las imágenes de TC pueden ayudar a diferenciar la EPI de la apendicitis
aguda. (Ver"Enfermedad inflamatoria pélvica: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Ruptura de quiste de ovario - La ruptura de un quiste ovárico es una ocurrencia común en mujeres en edad reproductiva y
puede estar asociada con la aparición repentina de dolor unilateral en la parte baja del abdomen. El cuadrante inferior derecho
es el más comúnmente afectado, posiblemente porque el colon rectosigmoideo protege al ovario izquierdo de los efectos del
trauma abdominal. El dolor a menudo comienza durante la actividad física extenuante, como el ejercicio o las relaciones
sexuales, y puede ir acompañado de un ligero sangrado vaginal debido a una disminución en la secreción de hormonas ováricas
y desprendimiento posterior del endometrio. La sangre del sitio de ruptura puede filtrarse en el ovario, lo que puede causar
dolor al estirar la corteza ovárica, o puede fluir hacia el abdomen, lo que tiene un efecto irritante en el peritoneo. El líquido
seroso o mucinoso liberado tras la ruptura del quiste no es muy irritante; el paciente puede permanecer asintomático a pesar de
la acumulación de un gran volumen de líquido intraperitoneal. Por otro lado, el derrame de material sebáceo tras la ruptura de
un quiste dermoide provoca una reacción granulomatosa marcada y peritonitis química, que generalmente es bastante
dolorosa. La hemorragia intraabdominal puede estar asociada con el signo de Cullen (es decir, equimosis periumbilical). La
historia clínica y las imágenes de TC pueden ayudar a diferenciar un quiste ovárico roto de una apendicitis aguda (imagen
7 e imagen 8 ). (Ver "Evaluación y manejo del quiste ovárico roto" ).

Mittelschmerz : Mittelschmerz se refiere al dolor en el ciclo medio de una mujer ovulatoria causado por un agrandamiento
folicular normal justo antes de la ovulación o por un sangrado folicular normal en la ovulación. El dolor es típicamente leve y
unilateral; Ocurre a mitad de camino entre los períodos menstruales y dura de unas pocas horas a un par de días. Se libera
líquido o sangre del folículo roto y puede causar irritación en el revestimiento de la pared abdominal. (Ver "Fisiología del ciclo
menstrual normal" .)

De ovario y de Falopio torsión tubo - Torsión ovárica se refiere a la torsión del ovario en sus soportes ligamentosas, resultando
a menudo en la impedancia de su suministro de sangre ( cuadro 2 ). La torsión aislada de las trompas de Falopio es poco
frecuente ( imagen 3 ). El diagnóstico rápido es importante para preservar la función ovárica y prevenir secuelas adversas. Sin
embargo, el diagnóstico puede ser desafiante porque los síntomas son relativamente inespecíficos.

El síntoma más común de torsión ovárica es el dolor abdominal inferior de aparición repentina, a menudo asociado con oleadas
de náuseas y vómitos. La fiebre, aunque es un hallazgo poco común en la torsión ovárica, puede ser un marcador de necrosis,
particularmente en el contexto de un aumento en el recuento de glóbulos blancos. La historia clínica y las imágenes de TC
pueden ayudar a diferenciar el diagnóstico de la apendicitis aguda ( figura 4 ). (Ver "Torsión de las trompas de ovario y falopio" ).

Endometriosis : la endometriosis se define como la presencia de glándulas endometriales y estroma en sitios

extrauterinos. Estos implantes endometriales ectópicos generalmente se encuentran en la pelvis, pero pueden ocurrir en casi
cualquier parte del cuerpo ( figura 5 ).

Los síntomas comunes de la endometriosis incluyen dolor pélvico (que generalmente es crónico y a menudo más severo durante
la menstruación o la ovulación), dismenorrea, dispareunia profunda, síntomas cíclicos del intestino o la vejiga, sangrado
menstrual anormal e infertilidad. A menudo no hay hallazgos anormales en el examen físico; Cuando hay hallazgos, lo más
común es la sensibilidad al palpar el fórnix posterior. La ecografía es principalmente útil para diagnosticar endometriomas
ováricos; carece de la resolución adecuada para visualizar adherencias e implantes peritoneales / ováricos superficiales, que son
más comunes que los endometriomas. (Ver "Endometriosis: patogénesis, características clínicas y diagnóstico" ).
Síndrome de hiperestimulación ovárica - síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una complicación iatrogénica de la
terapia de inducción de la ovulación y puede ir acompañada de o se confunde con la ruptura del quiste. Los hallazgos clínicos
incluyen hinchazón, náuseas, vómitos, diarrea, letargo, falta de aliento y aumento de peso rápido.

El síndrome de hiperestimulación ovárica grave se caracteriza por quistes ováricos grandes, ascitis y, en algunos pacientes,
derrame pleural y / o pericárdico, desequilibrio electrolítico (hiponatremia, hipercalemia), hipovolemia y shock hipovolémico. La
hemoconcentración marcada, el aumento de la viscosidad de la sangre y los fenómenos tromboembólicos, incluida la
coagulación intravascular diseminada, se producen en los casos más graves. (Ver "Patogenia, manifestaciones clínicas y
diagnóstico del síndrome de hiperestimulación ovárica" .)

Embarazo ectópico - embarazo ectópico tiene síntomas clínicos y las características ecográficas similares a las de un quiste
ovárico roto. En mujeres con dolor pélvico agudo o sangrado vaginal anormal, una prueba de embarazo positiva sugiere
fuertemente la presencia de un embarazo ectópico si un embarazo intrauterino no puede visualizarse ecográficamente. Si se
visualiza un embarazo intrauterino, el dolor pélvico y el líquido intraperitoneal podrían deberse a un quiste ovárico roto (p. Ej.,
Quiste del cuerpo lúteo, quiste de la luteína teca) o embarazo heterotópico. (Ver "Embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección "Embarazo heterotópico" ).

Endometritis aguda - aguda endometritis se produce después de un parto obstétrico o, raramente, después de un
procedimiento uterino invasivo. El diagnóstico se basa principalmente en la presencia de fiebre, aparición gradual de
sensibilidad uterina, secreción uterina asquerosa y leucocitosis en un entorno de riesgo. (Ver "Endometritis
posparto" y "Endometritis no relacionada con el embarazo" ).

Condiciones urológicas

Cólico renal : el dolor es el síntoma más común y varía desde un dolor leve y apenas perceptible hasta un malestar tan intenso
que requiere analgésicos parenterales. El dolor generalmente aumenta y disminuye en severidad y se desarrolla en ondas o
paroxismos relacionados con el movimiento del cálculo en el uréter y el espasmo ureteral asociado. Los paroxismos de dolor
intenso generalmente duran de 20 a 60 minutos. Se cree que el dolor ocurre principalmente por obstrucción urinaria con
distensión de la cápsula renal. (Ver "Diagnóstico y manejo agudo de la sospecha de nefrolitiasis en adultos" y "Manejo agudo de
la nefrolitiasis en niños" ).

La torsión testicular - La torsión testicular es una urgencia urológica que es más común en los recién nacidos y los niños
después de la pubertad, aunque puede ocurrir a cualquier edad. La torsión testicular es el resultado de una fijación inadecuada
de los testículos a la túnica vaginal. Si la fijación del polo inferior de los testículos a la túnica vaginal es insuficientemente amplia
o está ausente, los testículos pueden torcerse (torcerse) en el cordón espermático, lo que puede producir isquemia debido a la
reducción de la entrada arterial y la obstrucción del flujo venoso. (Ver "Causas del dolor escrotal en niños y adolescentes",
sección sobre "Torsión testicular" y "Evaluación del dolor escrotal agudo en adultos", sección sobre "Torsión testicular" .)

Epididimitis : la epididimitis ocurre con mayor frecuencia entre los adolescentes tardíos, pero también ocurre en niños más
jóvenes que niegan la actividad sexual y es la causa más común de dolor escrotal en adultos en el entorno ambulatorio. Varios
factores pueden predisponer a los niños pospúberes a desarrollar epididimitis subaguda, incluida la actividad sexual, el esfuerzo
físico intenso y el trauma directo (p. Ej., Andar en bicicleta o en motocicleta). La epididimitis bacteriana en niños prepúberes se
asocia con anomalías estructurales del tracto urinario. En la epididimitis infecciosa aguda, la palpación revela induración e
hinchazón del epidídimo involucrado con exquisita ternura. Los casos más avanzados a menudo se presentan con hinchazón y
dolor testicular (epididimoorquitis) con eritema de la pared escrotal y un hidrocele reactivo. (Ver"Causas del dolor escrotal en
niños y adolescentes", sección sobre "Epididimitis" y "Evaluación del dolor escrotal agudo en adultos" .)

Torsión del apéndice testicular o apéndice epidídimo : el apéndice testicular es una pequeña estructura vestigial en el aspecto
anterosuperior del testículo (un remanente embriológico del sistema de conductos de Müller). El apéndice epidídimo es un
vestigio remanente del conducto de Wolff que se encuentra en la cabeza del epidídimo. La forma pedunculada de estos
apéndices los predispone a la torsión, que puede producir dolor escrotal que varía de leve a intenso. La mayoría de los casos de
torsión del apéndice testicular ocurren entre las edades de 7 y 14 años y rara vez ocurren en adultos.