Clasificacion CEAP

III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
Mesa redonda
Anales de Ciruga Cardaca y Vascular 2004;10(2):96-143
9:00 - 9:45 h. Mesa I
Insuficiencia Venosa Crnica. Conceptos actuales

Moderador: J. Marinello Ponentes: J. Calvo, R. Vila, O. Lapiedra
Presentacin de la mesa
J. Marinello. Servicio Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: Josep Marinello Hospital de Matar, CSdM Carretera de Cirera, s/n - 08304 Matar En pocas enfermedades en el mbito de nuestra especialidad tiene tanto sentido referirse con la terminologa de conceptos actuales como en la Insuficiencia Venosa Crnica (IVC). Genricamente, bajo el epgrafe de IVC se clasifican un nmero muy elevado de situaciones clnicas que no obstante difieren de forma muy importante entre ellas en su propio concepto, pero sobretodo en su curso evolutivo y en su trascendencia para las personas a quienes afecta. El propio concepto aislado de IVC, exento de la adicin de matizaciones, es de una notable ambigedad, hasta el punto de ser cuestionado por este motivo por algunas publicaciones. En mi criterio, la necesidad de avanzar en una mayor concrecin afecta a la IVC en todos sus aspectos: epidemiolgicos, fisiopatolgicos, y clnicos y como consecuencia de stos, a los teraputicos. Desde el punto de vista epidemiolgico, las cifras de prevalencia de la IVC en la bibliografa se mueven en mrgenes que van del 25% al 65%, absolutamente inadmisibles para ser utilizados como base de planteamientos rigurosos1-5. La Clasificacin de la CEAP, todo y aceptando algunas de sus limitaciones, es un elemento de referencia que debera tenerse en cuenta en la realizacin de los estudios epidemiolgicos. No obstante, del anlisis de los Registros de Actividad de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, se concluye que la prevalencia de la IVC no tan solo es elevada, sino que su incidencia es creciente: de 5.358 intervenciones quirrgicas para el diagnstico de varices realizadas en el ao 1999, se ha pasado a 13.879 en el ao 2003. Con crecimientos interanuales del 33% en el ao 2000; del 36,6% en el 2001 y del 42,4% en el 2003. A pesar de la mayor capacidad de resolucin quirrgica en los Servicios de Angiologa y Ciruga Vascular, la lista de espera para una intervencin sobre varices ha pasado de 8.090 personas a finales del ao 1999 a 10.349 en el ao 2002. En el ao 2002, y a pesar de haber incrementado
la capacidad de resolucin en un 42,4% con respecto al ao anterior, esta lista creci en un 16,6%6-9. Las razones para avanzar tambin en los aspectos fisiopatolgicos de la IVC son igualmente importantes, a fin de conseguir la capacidad de correlacionar sus diversos estadios con las causas que los provocan, y como paso previo ineludible para el planteamiento de teraputicas contrastadas y por tanto, vlidas. En este ltimo aspecto, pero tambin en el quirrgico, el Estudio Funcional Hemodinmico (EFH) puede valorarse, en mi criterio, como el avance ms sustancial en la IVC de los ltimos cinco aos. No obstante en el momento actual es una metodologa que corre el riesgo de ser victima de su propio xito. Entiendo que es necesario consensuar y estandarizar protocolos, acreditar y homologar a las personas que los realicen y racionalizar su actual demanda. Para debatir sobre todo ello, esta mesa cuenta con la participacin de profesionales con experiencia en IVC: el Dr. Jordi Calvo, del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Dos de Maig. el Dr. Oriol Lapiedra, del Servicio de Angiologa del Hospital Creu Roja de Hospitalet de Llobregat. el Dr. Ramn Vila, del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Princeps d'Espanya de Hospitalet de Llobregat.
Bibliografa
1. Gesto Castromil R. Y Grupo Detect-IVC. Encuesta epidemiolgica realizada en Espaa sobre la Prevalencia asistencial de la IVC en atencin primaria. Estudio Detect-IVC. Angiologa 2001;53:249-60. 2. Callejas JM, Manasanch J. Problemtica asistencial y estudios epidemiolgicos. AngioMaresme 2003. An Cir Card y Vasc 2003;9(5):357. 3. Macroestudio Prospectivo Delphi sobre costes sociales y econmicos de la IVC. Horizonte del ao 2010. SEACV y CEF: 2004. (En prensa). 4. Sobaszek A, Frimat P, Tiberguent A, Dormont A, Chevalier H, et al. Venous insufficiency of the lower limbs and working condition. Phlebology 1999;13:133-41. 5. Encuesta de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular. Opinin del mdico sobre la patologa venosa de los miembros inferiores. Angiologa 1988;2:75-83. 6. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular. Ao 1999. Angiologa 2000;5:195-208.
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7. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular. Ao 2000. Angiologa 2001;53(4):228-48. 8. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular. Ao 2001. Angiologa 2002;54(5):415-30. 9. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular. Ao 2002. Angiologa 2003;55(6):561-77.
reflujo venoso del cayado de la vena safena interna como factor desencadenante y preconiz la ligadura del cayado. Babcock en 1907 que propone la extraccin completa del eje safeno mediante el arrancamiento o stripper, como tratamiento definitivo de las varices. No es hasta los aos 90, cuando la disponibilidad del Eco-Doppler venoso, permite el estudio generalizado de las varices y sus orgenes, demostrar los diferentes patrones anatmicos, y al planteamiento hemodinmico del problema, son cuando surgen diferentes valoraciones y seguimiento de las tcnicas previas, a la introduccin de otras tcnicas hemodinmicas (CHIVA), cuando se da un salto importante en dicha patologa.
Epidemiologa. Redes venosas. Fisiopatologa de la insuficiencia venosa crnica

J. Calvo. Servicio de Angiologa, Ciruga Vascular y Endovascular Correspondencia: Jorge Calvo. Hospital Dos de Maig Consorci Sanitari Integral. Dos de Maig, 301 - 08025 Barcelona Las enfermedades venosas afectan entre el 10 al 40% de la poblacin adulta segn diferentes estudios1,2 a nivel de las extremidades inferiores en especial, y su posible evolucin a la cronicidad, provocando unas importantes repercusiones personales y econmicas. La gran magnitud del problema producido por la perdida de jornadas laborales y la generacin de mltiples ingresos hospitalarios, con un numero muy importante de estancias hospitalarias, junto a un gasto sanitario en aumento, hacen de la enfermedad venosa una patologa de primer orden socio sanitario. Posiblemente debido a una evolucin de la especie humana a la bipedestacin, al ortostatismo prolongado, sedentarismo de la sociedad occidental, obesidad, aumento de la esperanza de vida, culto a la imagen, necesidades estticas, y otros factores, hacen que exista un aumento de la incidencia de la enfermedad venosa.
Epidemiologa
Para poder determinar la incidencia y prevalencia de una patologa determinada, debemos primero definir la enfermedad a estudio y clarificar muy bien los conceptos de la enfermedad. Los trminos insuficiencia venosa crnica y varices llevaron a confusin, y la Unin Internacional de Flebologa estableci la definicin de Insuficiencia Venosa Crnica, como aquellos cambios producidos en las extremidades inferiores resultado de la hipertensin venosa prolongada, incluyendo la hiperpigmentacin, eccema o dermatitis de stasis y las lceras. Tambin se defini las varices como venas dilatadas a consecuencia de la alteracin de las vlvulas y/o de la pared venosa. Posteriormente la definicin de varices ha sido modificada, entendiendo como vrices aquellas venas que presentan una direccin del flujo no cardiopeto, es decir que se detecta un reflujo. Las flebopatas afectan especialmente a los pases desarrollados, pero los diferentes estudios epidemiolgicos dan valores de incidencia y prevalencia con gran disparidad de resultados y no comparables, generalmente por utilizar conceptos no homogneos.
Recuerdo histrico
El Papiro de Evers (1550 a.C.) describe la enfermedad varicosa y hace mencin al tratamiento de las varices y de las lceras venosas mediante cauterizacin. En el Museo Arqueolgico Nacional de Atenas (siglo IV a.C.) existe un Bajorrelieve votivo que representa una pierna con una vena safena interna varicosa (Figura 1). Hipcrates describe la puncin repetida de las varices para conseguir su oclusin. Galeno diferencia entre venas y arterias, y recomienda pcimas y emplastos para conseguir la curacin de las lceras. En La Biblia existe la referencia donde Ezequiel es curado de su lcera venosa crnica al aplicarle emplastos de pescado seco y agua por Isaas. En el Siglo XIII la cultura rabe por Avicena, describi el tratamiento de la insuficiencia venosa y realiz diversos estudios anatmicos de la circulacin mayor. Se describen muchos trminos anatmicos, como la vena safena (que proviene de Al-Safen). Miguel Servet en el Siglo XVI describe la circulacin menor y William Harvey en el siglo XVII en su publicacin Conocimientos de la circulacin del ao 1648 describe la circulacin de retorno y el sistema circulatorio en general. La descripcin anatmica de las vlvulas venosas y su funcionalismo fue realizada por Fabricio d'Acquapendente en su texto De venarum ostiolis. Diferentes intentos de tratamiento de las lceras venosas mediante incrustacin de pequeos tallos de plantas en las venas prximas a las lceras, consiguen la cicatrizacin al provocar la trombosis de dichas venas. Posteriormente la inyeccin de diferentes sustancias para provocar la trombosis, intentan explicar el origen venoso de las lceras y el reflujo como factor etiopatolgico. Fue Toms Rimas quin postul el
Figura 1. Bajorrelieve votivo que representa una pierna con una vena safena interna varicosa.
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En Estados Unidos, el Departamento de Salud ha cifrado en el 2% de la poblacin, y la prevalencia entre el 10% y 30%, aunque aumenta en grupos de mayor exposicin. El Estudio de Basilea II sobre una poblacin de obreros de la industria qumica presentaban flebopata en el 22% de la poblacin. Se detect varices en el 62% y el 48% se hallaban asintomticos3 . En nuestro pas no existen estudios poblacionales de la epidemiologa de la insuficiencia venosa crnica. La incidencia y prevalencia se establecen por extrapolacin de los publicados en pases europeos. Disponemos de varios estudios en nuestro pas, que cifran la frecuencia de varices entre el 20 y 30%1,2,4. Por extrapolacin, Espaa presenta 2,5 a 3 millones de pacientes con varices en los miembros inferiores, y 250.000 a 300.000 pacientes con lceras, entre el 10 al 15% de la poblacin adulta presenta varices, el 1 al 2% tiene lceras, y de estos el 45% se halla de baja laboral. La mejor aproximacin al problema en Espaa, fue el Estudio DetectIVC 5 , estudio epidemiolgico longitudinal en el que participaron 1.068 mdicos de Atencin Primaria en 16 comunidades autnomas, coordinados por 20 especialistas en Angiologa y Ciruga Vascular. Se incluyeron 21.566 pacientes que acudieron en un da determinado a la consulta de AP, por cualquier motivo, sin ningn tipo de seleccin previa. Se pudieron extraer las siguientes cifras: El 68% de los pacientes presentaban algn signo o sntoma compatible con IVC, el 80,2% eran mujeres y el 19,2% eran hombres. Se identificaron los factores de riesgo ms importantes, que fueron Vida sedentaria, Antecedentes familiares, Sobrepeso y Profesin de riesgo. La sintomatologa ms destacable fue: Pesadez (48,3%), varculas (44,6%), Dolor (31,7%), Edema vespertino (30,4%), Varices (29,4%) y lceras (2,5%). Tambin permiti determinar la calidad de vida, y el 39,3% valor la sintomatologa como importante y/o grave, el 48,3% como deterioro en su calidad de vida, el 2,1% baja laboral (mediana de duracin de 30 das), y el 1,9% requirieron Hospitalizacin (con una media de duracin de 9 das). Como resumen al estudio se demostr que el 24% de los pacientes ya haba sido tratado previamente, y el 76% restante no lo haba sido. Despus de la encuesta, se trat al 73,7%, y el 26,3% no requiri tratamiento o indicacin quirrgica.
siones y tratamientos inapropiados, que llev a una nueva Nomenclatura de Consenso7 . Las venas de las extremidades inferiores estn divididas en tres sistemas: Superficial, Profundo y Perforante. Se hallan localizadas en dos compartimentos principales: Superficial y Profundo (Figura 2). El Compartimiento Profundo est limitado por la fascia muscular y contiene las venas profundas. El Compartimiento Superficial est limitado profundamente por la fascia muscular y superficialmente por la dermis. El Eco-Doppler ha confirmado un compartimiento safeno separado, que est limitado por la fascia safena y profundamente por la fascia muscular, que contiene las venas safenas (signo del ojo) (Figura 3). Las venas tributarias de las safenas, accesorias, colaterales y venas comunicantes se hallan externas a este compartimiento. Las venas safenas accesorias son segmentos venosos que ascienden paralelos a las venas safenas, ms anterior, posterior o superficial con respecto a los troncos principales. Las venas perforantes son aquellas venas que perforan la fascia muscular para conectar las venas superficiales con las venas profundas. Las venas comunicantes son aquellas venas que se interconectan con otras venas del mismo sistema. Debido a la gran cantidad de nombres propuestos y modificaciones a la terminologa anatmica es preciso la revisin exhaustiva del documento de consenso7; solamente a modo de resumen se ofrece un breve listado: Vena Safena Larga, Interna o Mayor por Vena Safena Grande Vena Safena Corta, Externa o Menor por Vena Safena Pequea Vena Safena Accesoria desglosada en Vena Accesoria Anterior de la VSG Vena Accesoria Superficial de la VSG y Vena Accesoria Posterior de la VSG Vena Femoral por Vena Femoral Comn, y un largo listado que ha extendido la descripcin a nivel de venas perforantes, de ramas de las venas tronculares, tanto a nivel profundo como superficial. La aceptacin universal de la nueva terminologa facilitar el intercambio internacional efectivo de informacin. De igual modo, la nueva nomenclatura internacional en la clasificacin clnica (CEAP), y la reciente propuesta de clasificacin de los diferentes patrones hemodinmicos del CHIVA, favorecer el intercambio de informacin y permita la comparacin de resultados diagnsticos y teraputicos.
Anatoma y redes venosas

Para poder entenderse a nivel internacional, todos debemos describir la misma Anatoma, para lo cual se estableci una Terminologa Anatmica 6 , pero incorrecciones en la interpretacin de los nombres utilizados, venas perforantes no descritas, abreviaturas incorrectas, provoc confu-
Fisiopatologa
El sistema venoso asegura un flujo cardipeto unidireccional con el dbito y presin adaptados a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulacin y reserva hemodinmica, independientemente de la postura
Figura 2. Divisin de las venas
Figura 3. Signo del ojo
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y de la actividad muscular. La funcin venosa precisa de unas vas venosas y unas bombas. El sistema venoso se estructura en Sistema Venoso Superficial y Profundo, interconectados con Venas Perforantes. Existen tres bombas, la Cardiaca, la Traco-abdominal y la Vlvulo-muscular. Bsicamente, las alteraciones del sistema venoso de las extremidades inferiores son la obstruccin segmentaria, la insuficiencia valvular, fstula arteriovenosa, incompetencia valvular superficial y shunts micro circulatorios que provocan presin venosa excesiva. En la Insuficiencia Venosa Crnica existe una disfuncin en el sistema venoso, iniciada con el reflujo venoso generado por la incompetencia valvular, que provoca un aumento de la presin venosa, conocida como Hipertensin Venosa. Para entender el problema, debe hacerse un recordatorio de la Fisiologa del Sistema Venoso de la Extremidad Inferior. El retorno venoso de la sangre hacia el corazn se consigue mediante dos circuitos: Sistema Venoso Profundo y el Sistema Venoso Superficial, interconectados con Venas Perforantes. El sistema venoso valvular permite un flujo unidireccional y cardipeto, y el avance desde las zonas dstales a las proximales se consigue mediante la bomba muscular. Durante el ortostatismo se produce un aumento de la presin hidrosttica a nivel del tobillo, y al iniciar la deambulacin la expresin de las venas por la contraccin de la musculatura produce la progresin del flujo venoso en sentido cardipeto y un descenso de la presin hidrosttica a nivel de tobillo. Existen otras fuerzas en menor grado que favorecen el retorno venoso, pero de muy poca repercusin clnica. La alteracin de la unidad funcional Bomba muscular y sistema valvular provoca la aparicin de la Hipertensin Venosa.
la anomala. Para ello utilizaremos una combinacin de tcnicas fisiolgicas y de imagen. En la actualidad los mtodos no invasivos que resultan ms tiles clnicamente son: el doppler continuo, el Eco-Doppler con o sin color y la pletismografa area o neumopletismografa.
Pletismografa
Las tcnicas pletimogrficas se dirigen a la deteccin y medicin de los cambios de volumen. Aplicada al estudio de la insuficiencia venosa, trata de medir los cambios de volumen que se producen en la extremidad tras ejercitar la bomba muscular o al bloquear el drenaje sanguneo. Segn el mtodo fsico empleado hablaremos de pneumopletismografa, pletismografa de impedancia, de anillo de mercurio, de agua o de fotopletismografa. La pletismografa de impedancia y la de anillo de mercurio han demostrado ser procedimientos vlidos en el diagnstico de la insuficiencia venosa aguda secundaria a una trombosis venosa, siempre que esta cause un compromiso hemodinmico. En este caso se realiza la exploracin con el paciente en decbito, con la extremidad ligeramente elevada. Se practica una oclusin venosa a nivel del muslo y se mide el volumen de llenado venoso (capacitancia venosa) y su relacin con el tiempo de vaciamiento venoso producido tras la desinsuflcain del manguito neumtico. La disminucin de la capacitancia venosa y el dbito venoso mximo (maximum venous outflow) son parmetros tiles para el diagnstico de trombosis venosas proximales de los MMII, pudindose alcanzar fiabilidades del 90% si se combina con el doppler continuo1-3. Entre los distintos tipos de pletismografa, la pneumopletismografa segn la tcnica descrita por Nicolaides 4,5 es la que ha demostrado una mayor utilidad para la cuantificacin de la insuficiencia venosa crnica y la eficiencia de la bomba muscular. Esta tcnica se realiza en bipedestacin y permite determinar un sinfn de parmetros que analizan, bsicamente, el tiempo necesario para que la extremidad alcance su volumen mximo, al recuperar la bipedestacin tras el decbito o tras haber vaciado las venas ejercitando la bomba muscular. Hablamos as, de fraccin de eyeccin, tiempo de llenado venoso, volumen residual, volumen o capacidad venosa mxima 6 . El ndice de llenado venoso (VFI) se considera una cuantificacin del reflujo7 y se define como el cociente entre el volumen de sangre que llena la extremidad al incorporarse del decbito (Volumen venoso) y el tiempo requerido para alcanzar el 90% de este llenado (tiempo de llenado venoso). Valores de VFI superiores a 7 ml/s mostraron una sensibilidad del 73% y un 100% de valor predictivo positivo en la identificacin del reflujo venoso identificado con flebografa descendente, sin embargo, en casos de oclusin venosa proximal, el VFI infravalora el grado de reflujo8 . Clnicamente, valores con VFI superiores a 3 ml/s permitieron discriminar con un VPP del 96% entre piernas con insuficiencia venosa y piernas normales 9 . La fotopletismografa, aunque ha sido una de las modalidades ms usadas, demostr hace tiempo que no pasaba de ser un test cualitativo, dada la imposibilidad de un adecuado calibrado y la falta de correlacin con la presin venosa ambulatoria10 . De todas maneras, la falta de informacin anatmica, la imposibilidad de discriminar correctamente la insuficiencia valvular profunda de la superficial, a pesar de una correcta utilizacin de torniquetes 11 , y la sencillez y facilidad del examen con Eco-Doppler han motivado que las tcnicas pletismogrficas hayan quedado en desuso y se empleen nicamente en caso de no disponer de Eco-Doppler o cuando se desea cuantificar numricamente la IVC en el contexto de un ensayo clnico 12 .
Bibliografa
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Exploracin hemodinmica en la IVC

R. Vila. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: Ramon Vila. Hospital Universitari de Bellvitge Feixa Llarga, s/n - 08907 L'Hospitalet (Barcelona)
Introduccin
Los estudios no invasivos de la patologa venosa se dirigirn a detectar y cuantificar la existencia de cambios de volumen, obstruccin o reflujo ligados a la insuficiencia venosa y a definir la localizacin anatmica de
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Doppler continuo
El papel del doppler continuo en el diagnstico de la trombosis venosa ha quedado relegado a un segundo plano tras la aparicin del Eco-Doppler. Sin embargo en manos experimentadas consigue una fiabilidad prxima al 90% en el diagnstico de trombosis venosas proximales. Entre sus limitaciones destacan la imposibilidad de explorar las venas profundas de las piernas (femoral profunda, venas gastrognemias, etc.) y de detectar anomalas anatmicas como el desdoblamiento de la vena popltea o de la femoral superficial que pueden llevar a un diagnstico errneo de permeabilidad. La utilidad del doppler continuo en la insuficiencia venosa crnica se limita a la valoracin grosera de la existencia de reflujo, ya que solo nos permitir descartar su existencia, es decir que si detectamos reflujo en una encrucijada venosa no podremos saber que vlvulas son las disfuncionantes y necesitaremos el eco-doppler para localizar la insuficiencia, pero cuando no registremos flujo retrogrado si que podremos afirmar que todas las vlvulas del sector funcionan adecuadamente.
venas del plexo sleo y gastrocnemio, la sensibilidad disminuye hasta el 73%13 . Ello se debe fundamentalmente al pequeo calibre de las venas a este nivel y su dificultad para apreciar la compresibilidad completa como signo directo de la presencia de un trombo. El signo ms directo y fiable, es la imposibilidad de colapso completo de las paredes venosas cuando se comprime la misma con la sonda ecogrfica en proyeccin transversal. En ocasiones es posible visualizar directamente el trombo intraluminal e incluso valorar subjetivamente su antigedad segn su grado de ecogenicidad. Con Eco-Doppler tambin es posible valorar las caractersticas del flujo venoso que en condiciones normales es detectable espontneamente en las grandes venas, esta modulado por los movimientos respiratorios y aumenta con la compresin de masas musculares distales. La prdida de alguna de estas caractersticas es un signo indirecto que nos permitir completar el diagnstico de trombosis venosa (Figuras 1 y 2). El Eco-Doppler es el nico procedimiento no invasivo capaz de suministrar informacin topogrfica y hemodinmica precisa de la circulacin venosa de las EEII a tiempo real. En el estudio de la insuficiencia venosa crnica permite mostrar in vivo los cambios que se producen ante diferentes maniobras que simulan el comportamiento fisiolgico de la circulacin venosa. El examen con Eco-Doppler para la deteccin del reflujo venoso deber realizarse inexcusablemente con el paciente en ortostatismo ya que es la nica manera de valorar la funcin de las vlvulas bajo la carga de una columna de presin hidrosttica adecuada, o mejor dicho real. Esta presin hidrosttica es el principal mecanismo que consigue el cierre de los velos valvulares y si exploramos al paciente en decbito es imposible saber, tanto si no se cierran por falta de presin, como si el reflujo no aparece precisamente porque la presin es baja. El estudio con Eco-Doppler de la insuficiencia venosa ha permitido sentar las bases para un tratamiento conservador de la insuficiencia venosa superficial que en ocasiones, como la cura CHIVA 14-19 (Cura Conservadora Hemodinmica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria) utiliza como estrategia la actuacin sobre los elementos hemodinmicos que determinan la aparicin de las varices. Esta cartografa venosa garantiza un buen
Eco-Doppler
El Eco-Doppler es la exploracin no invasiva que, en el momento actual aporta la mayor informacin sobre la patologa venosa tanto aguda (trombosis venosa, TVP) como crnica (varices y secuela postrombtica). Ante la sospecha de trombosis venosa profunda, en ausencia de otras causas clnicas evidentes, el Eco-Doppler constituye una prueba bsica y esencial. Su realizacin urgente permite la anticoagulacin inmediata con heparina de bajo peso molecular o heparina sdica, orientando correctamente el caso clnico y evitando ingresos y costes innecesarios. Diferentes estudios comparativos con la flebografa han demostrado la fiabilidad del Eco-Doppler en el diagnstico de la TVP utilizando la flebografa como referencia cuando se trata de valorar sectores venosos proximales (venas femorales, poplteas y grandes venas proximales del sleo y gastrocnemio), obteniendo una sensibilidad del 96% y especificidad del 98%. Sin embargo, cuando la TVP se encuentra limitada a las
Figura 1. Trombosis de venal femoral comn, la vena est totalmente ocupada por trombo.
Figura 2. Registro de flujo continuo, sin modulacin respiratoria, en vena femoral como signo indirecto de TVP.
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conocimiento morfolgico y hemodinmico de la insuficiencia venosa y permite la racionalizacin del tratamiento. Ante una eventual indicacin quirrgica, resulta pues imprescindible el estudio previo con un EcoDoppler venoso. El estudio hemodinmico de pacientes que hayan sufrido una trombosis venosa estar dirigido a: En el estadio inicial: - Controlar la extensin del proceso trombtico. En fases tardas: - Valorar la recanalizacin y - detectar la aparicin de incompetencia valvular.
Control de la extensin del trombo

El examen consiste en repetir la exploracin inicial diagnstica de la trombosis venosa para detectar la oclusin de nuevos segmentos. Ello es simple en sectores proximales y casi impracticable para el sector infrapopliteo. Raramente se realiza y estara indicada solamente en casos de empeoramiento clnico o en el contexto de un ensayo clnico.
del sistema valvular. Es importante destacar que esta maniobra no solamente comprueba la funcin de las vlvulas femorales, sino que al detener bruscamente el flujo permite comprobar tambin la eficacia de las vlvulas poplteas, incluso con femorales competentes. Maniobra de Paran, definida por Cl. Franceschi, consiste en conseguir reproducir la onda de flujo que genera la contraccin muscular, es decir aquella que produce la propia bomba muscular. Para ello utiliza la contraccin isomtrica que tiene lugar, por mecanismo reflejo propioceptivo, al empujar levemente al paciente e inestabilizarle. Con esta maniobra exploraremos la vena popltea colocando al paciente de espaldas a nosotros y empujndole levemente hacia delante mientras monitorizamos el flujo en la vena. La contraccin muscular generar flujo antergrado. Si el mecanismo valvular funciona correctamente, con la relajacin muscular cesara el flujo, pero si es incompetente se producir flujo retrogrado. La misma maniobra puede realizarse tambin sobre la vena femoral, colocando al paciente de cara y empujndole lateralmente mientras monitorizamos el flujo en dicha vena. La exploracin de las venas perforantes merece aqu una mencin especial, ya que la maniobra de Paran, realizada sobre ellas, nos permitir valorar si existe reflujo y cuando se produce. Como es sabido, el flujo de las venas perforantes se dirige de las venas superficiales hacia las profundas. Cuando sus vlvulas no funcionan correctamente es posible que el flujo se dirija del sistema profundo al superficial con la contraccin muscular (sstole) pero que se invierta o normalice con la relajacin muscular (distole). Esta condicin es la que denominamos flujo retrogrado en sstole. Tambin puede darse el caso de que el flujo en las perforantes se dirija del sistema profundo al superficial tanto en sstole como en distole y es solamente en estos casos, en los que podemos considerar que la perforante ha perdido completamente su funcin y esta sobrecargando el sistema superficial.
Valoracin de la recanalizacin del trombo

La recanalizacin o reapertura de un canal venoso en el trayecto ocluido se produce en la mayora de casos, al menos parcialmente. Excepto en el caso de la vena femoral superficial que puede permanecer largo tiempo ocluida, sobre todo si el drenaje por femoral profunda es bueno. La exploracin se realizar preferentemente con el paciente de pie y se explorarn los diversos segmentos que se hallaban trombosados, en bsqueda de compresibilidad y reaparicin de flujo espontneo o con la compresin distal.
No fisiolgicas
Son aquellas en las que la generacin del flujo se consigue con la compresin externa de las masas musculares por encima o por debajo del segmento explorado. Es una maniobra sumamente sencilla que permite ir explorando la vena segmento a segmento, pero que debe interpretarse con cautela ya que no reproduce una condicin normal en la marcha. Numerosos autores han intentado estandarizar e incluso cuantificar el reflujo que se produce con estas maniobras, sin embargo la utilidad de ello es bastante dudosa dado que partimos de un flujo no fisiolgico y por ms que lo sofistiquemos y midamos nunca llegar a convertirse en algo que realmente sucede en la pierna al andar. Tras esta revisin bsica de la exploracin de la insuficiencia venosa profunda, es preciso destacar nuevamente que la existencia de incompetencia valvular no se asocia necesariamente a la aparicin del sndrome clnico y adems, que existen condiciones fisiolgicas en las que el sistema venoso de los miembros puede no ser capaz de cumplir su funcin a pesar del correcto funcionamiento del sistema valvular. Tal condicin se produce por ejemplo en la mujer embarazada, o en los lugares con presin atmosfrica especialmente baja. Por ltimo hay que destacar la importancia de que la exploracin venosa de los miembros inferiores se realice siempre de las dos piernas, a no ser que exista alguna razn especifica para no hacerlo as. Las razones para explorar las dos piernas son mltiples, de una parte no debemos olvidar que se trata de pacientes que ha sufrido un episodio trombtico y en una fase inicial tienen mayor riesgo de repetirlo en la misma o en la otra extremidad. Por otra parte la comparacin entre una y otra extremidad puede ser de gran ayuda a la hora de interpretar la exploracin.
Estudio de la incompetencia valvular

La expresin hemodinmica de la incompetencia valvular se centra en la aparicin del reflujo venoso, es decir flujo de sentido inverso que se aleja del corazn, en el segmento explorado. La incompetencia valvular aparecer en algn segmento en alrededor del 60% de los pacientes que hayan presentado una trombosis venosa de los grandes vasos de los miembros inferiores. El examen con Eco-Doppler para la deteccin del reflujo venoso deber realizarse inexcusablemente con el paciente en ortostatismo ya que es la nica manera de valorar la funcin de las vlvulas bajo la carga de una columna de presin hidrosttica adecuada, o mejor dicho real. Esta presin hidrosttica es el principal mecanismo que consigue el cierre de los velos valvulares y si exploramos al paciente en decbito es imposible saber, tanto si no se cierran por falta de presin, como si el reflujo no aparece precisamente porque la presin es baja. As pues, con el paciente de pi procederemos a examinar de arriba abajo los diferentes segmentos venosos de la extremidad. Para detectar la existencia de reflujo podemos realizar dos tipos de maniobras.
Fisiolgicas
Son aquellas que reproducen el flujo tal como se produce en condiciones naturales, y son, bsicamente: Maniobra de Valsalva, con la cual el aumento de la presin abdominal se transmite a los grandes vasos y permite comprobar la eficacia
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Bibliografa
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hacia el corazn, adaptado a las necesidades de drenage de los tejidos, termorregulacin y reserva hemodinmica, con independencia de la posicin y actividad. La manifestacin ms caracterstica es la hipertensin venosa, que puede ser aguda (trombosis venosa) o crnica 1 . Las varices son la parte visible de una insuficiencia venosa superficial. Son venas dilatadas y tortuosas del sistema venoso superficial de las extremidades inferiores. Este trmino engloba una serie de sndromes complejos en cuanto a su clasificacin clnica y ha dado lugar a mltiples intentos de conseguir una clasificacion clnica de la insuficiencia venosa crnica (IVC) lo ms til, prctica y completa posible2-5.
Clasificacin CEAP
En el ao 1994 estos problemas fueron abordados por el American Venous Forum una convencin organizada por el Straub Foundation en Maui, Hawai, USA 6 . Este comit realiz un documento de consenso para la clasificacin y gradacin de la insuficiencia venosa crnica basado en las manifestaciones clnicas (C), factores etiolgicos (E), distribucin anatmica (A) y hallazgos fisiopatolgicos (P) denominada clasificacin CEAP (Tablas 1-5). Su objetivo era crear una clasificacin que se pudiera promulgar en todo el mundo, hecho que se ha conseguido como as lo demuestran la publicacin en 25 revistas y libros en 8 idiomas. Aunque en constante revisin y con mltiples inconvenientes, esta clasificacin es la propuesta por la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, siendo en la actualidad la ms usada. En el 1997 un grupo de trabajo europeo cre la European Phlebological File una base de datos constituida por 49 angilogos procedentes de 9 pases europeos que inclua una exhaustiva muestra de 872 pacientes durante 6 meses. El anlisis de los resultados evidenci que la consistencia externa de la clnica de la clasificacin CEAP (C) era correcta mientras su consistencia interna se mostraba pobre. Este equipo tambin estudi la reproducibilidad de la clase C hallando que este aspecto en el contexto
Tabla 1 C = Clnica E = Etiologa A = Anatoma P = Phisiopatologa
Tabla 2 Clnica ( C ): asintomtico (a) y sintomtico (s) - Clase 0: sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa - Clase 1: telangiectasias o venas reticulares - Clase 2: varices - Clase 3: edema - Clase 4: cambios cutneos asociados a IVC 4 a: pigmentacin o eczema 4 b: lipodermatoesclerosis o atrofia blanca - Clase 5: cambios cutneos con lcera cicatrizada - Clase 6: cambios cutneos con lcera activa Tabla 3 Etiologa (E) - Ec: congnita - Ep: primaria - Es: secundaria de etiologa conocida, como la secuela postrombtica o la postraumtica
Clasificacin CEAP. Criterios para seleccin/manejo de prioridades

O. Lapiedra. Unidad de Angiologa Ciruga Vascular y Endovascular Correspondencia: O. Lapiedra. Hospital Gral de l'Hospitalet Consorci Sanitari Integral. Av. Josep Molins, 29-41 08906 l'Hospitalet de Llobregat - josep.lapiedra@sanitatintegral.org
Introduccin
Se define la insuficiencia venosa como la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en direccin centrpeta, es decir en direccin
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Mesa I
intraobservador era bueno (85%) y en el interobservador la reproducibilidad era menor (47%). La clasificacin CEAP introdujo algunas modificaciones durante el 14TH World Congress of the Union Internationale de Phlebologie, as se propuTabla 4 Anatoma (A): muestra la localizacin de la insuficiencia y sus correspondientes subdivisiones - As: venas del sistema superficial 1. Telangiectasias, venas reticulares, safena interna 2. En muslo 3. En pantorrilla 4. Safena externa 5. No safenas - Ad: venas del sistema profundo 6. Cava inferior 7. Ilaca comn 8. Ilaca interna 9. Ilaca externa 10. Gonadal, ligamento ancho 11. Femoral comn 12. Femoral profunda 13. Femoral superficial 14. Popltea 15. Tibial anterior, posterior y peronea 16. Venas del gastrocnemio, del sleo, otras - Ap: venas perforantes 17. De muslo 18. De pantorrilla Tabla 5 Fisiopatologa (P): - Pr: reflujo - Po: obstruccin - Pro: reflujo y obstruccin
Ejemplo: C2 s,p,s,r (paciente con varices tronculares sintomticas esenciales por reflujo)
so la divisin de la clase C en dos subclases para definir mejor la severidad de los cambios cutneos observados en la insuficiencia venosa crnica. En efecto la lipodermatoesclerosis y la atrofia blanca predicen el desarrollo de lceras en mayor medida que otros signos clnicos. Durante este consenso tambin se definieron algunos aspectos relacionados con la terminologa con la finalidad de unificar criterios en este sentido7 (Tabla 6).
Comentarios sobre la clasificacin CEAP

Esta clasificacin aunque es la ms utilizada no est exenta de controversias y limitaciones, por tanto diversos autores han hecho distintas crticas y aportaciones a la misma 8,9. La clasificacin de la CEAP esta elaborada para clasificar piernas y no pacientes, esto limita la valoracin global del mismo con factores como la edad, sexo, patologa asociada, etc. nicamente puede aplicarse en piernas con enfermedad venosa; si no existe evidencia de esta patologa despus de la exploracin con dplex u otras exploraciones, automticamente se excluye de esta clasificacin, atribuyendo los sntomas que presentan estos pacientes a otro tipo de problemas distintos a la enfermedad venosa. Esta clasificacin precisa de exploraciones objetivas como el Eco-Doppler y por lo tanto est sujeta a la falta de estandarizacin de los test que se utilizan y a la escasa uniformidad en los laboratorios de Ciruga Vascular. Afortunadamente con la Acreditacin del Captulo de Diagnstico no Invasivo de los distintos laboratorios de Ciruga Vascular, creemos estar en el camino correcto para su unificacin. A su vez la CEAP es una clasificacin compleja, debido principalmente al detalle y a los subgrupos que se utilizan, ello la hace ms exacta pero tambin ms engorrosa su prctica. A pesar del esfuerzo por establecer la diferenciacin entre venas reticulares y varices existe todava en muchos casos hay confusiones en su clasificacin. Potter en 1995, defini las venas reticulares como venas subdrmicas inferiores a 4 mm de dimetro y no palpables, a diferencia de las varices y que se ha modificado posteriormente como ya se ha citado. Pese a ello, existe con frecuencia una discrepancia entre los casos C0 y C1 y C1 y C2, segn autores 9 . Adems a nivel anatomopatolgico, en las lceras, no existe relacin entre la magnitud del infiltrado y la localizacin de los monocitos en el endotelio, as como de los macrfagos en la pared de los vasos, con la severidad o duracin de la insuficiencia venosa. As pues, la clasificacin puede describir la situacin clnica pero no correlacionarla con los hallazgos histopatolgicos. Entre las lesiones secundarias, no se distingue entre las lesiones postflebticas o postraumticas. En un estudio realizado en Escocia en 199910 , se observ una escasa correspondencia entre los sntomas y la gravedad de las venas varicosas, en especial en los varones. Estos autores tambin han observado que la prevalencia de sntomas segn la edad no presenta diferencias en funcin de la existencia y la gravedad de las varices. Segn otro estudio, el deterioro de la calidad de vida slo se manifiesta en pacientes con venas varicosas que presentan trastornos venosos simultneos como el edema venoso o las lceras11 .
Tabla 6 Telangiectasia: confluencia de varculas intradrmicas <1 mm permanentemente dilatadas. Venas reticulares: venas intradrmicas permanentemente dilatadas con un dimetro >1 mm y < 3 mm. Venas varicosas: venas subcutneas permanentemente dilatadas con dimetro > 3mm en bipedestacin. Corona flebecttica: telangiectasias en formacin helicoidal, intradrmicas en la cara medial y lateral del pie. Puede ser el primer signo insuficiencia venosa avanzada (el lugar de la corona en el apartado C es controvertido). Edema: Incremento perceptible del volumen de lquido en el tejido subcutneo caracterizado por fvea durante la presin. Pigmentacin: pigmentacin oscura de la piel, normalmente en la regin del tobillo, que se puede extender a la pierna y al pie. Eczema: erupcin eritematosa de la piel. Lipodermatoesclerosis: induracin crnica localizada de la piel en ocasiones asociada a retraccin de la misma. Hipodermitis: forma aguda de lipodermatoesclerosis caracterizada por enrojecimiento difuso de la piel e inflamacin aguda por Atrofia blanca: reas de piel circunscritas, a menudo circulares, de coloracin blanca y atrficas, rodeadas por manchas de capilares dilatados y en algunas ocasiones hiperpigmentacin. lcera venosa: defecto crnico de la piel, que puede curar espontneamente, causado por insuficiencia venosa crnica.
Criterios de seleccin
Un grupo de profesionales mdicos nombrados por la Sociedad Espaola de Angiologa Ciruga Vascular y Endovascular, en colaboracin con la
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Direccin General de Atencin Primaria y Especializada del Insalud12 , elabor una serie de recomendaciones para la inclusin en la lista de espera quirrgica de pacientes con varices. Se pretenda con ello la introduccin en estas listas nicamente de varices verdaderamente quirrgicas con criterios homogneos y evitar por otra parte la re-entrada precoz por recidiva o tratamiento incompleto. Recomendaban que esta patologa fuera valorada y tratada por especialistas con formacin especfica. Cabe destacar que para un diagnstico correcto se aconsejaba incluir un estudio con Doppler, con frecuencia un estudio con Eco-Doppler y en ocasiones una flebografa. Estas recomendaciones citaban unos:
Tabla 7 Estado clnico Estadio I: asintomtico. Importancia esttica Estadio II: sintomticas Ortostatismo Lesiones Telangiectsias, varculas Varicosidades cutneas, Venas varicosas localizadas. Varices tronculares (safenas / perforantes) Varices de mediano y gran calibre Edema Pigmentacin Atrofia blanca Induracin Ulceraciones
Estadio III: lesiones trficas cutneas
Criterios de exclusin
1. La edad como criterio de exclusin relativo. No se aconsejaba la intervencin por encima de los 70 aos. Creemos que este criterio ha sido ampliamente superado y debe correlacionarse con el estado de cada paciente, su patologa asociada, clnica y tcnica que se va a utilizar. 2. Linfedema, se valoraba que poda empeorar con la ciruga. Consideramos que este no es un criterio absoluto y debe valorarse si existe adems del linfedema una patologa venosa troncular asociada. 3. Varices secundarias a angioplstias o fstulas arteriovenosas posttraumticas. Deberamos valorar el tipo de angiodisplasia y en casos de fstulas arteriovenosas stas podran tratarse antes con otras tcnicas. 4. Pacientes cuya clnica puede ser atribuida a otra patologa coadyuvante (patologa osteoarticular, radicular, etc). 5. Obesidad mrbida. 6. Varices secundarias a un sndrome postflebtico. Aunque estamos de acuerdo en principio con esta contraindicacin, creemos que en casos concretos, y con un estudio funcional previo, pueden indicarse correcciones quirrgicas de las varices. 7. Varices cuya indicacin se sustente exclusivamente por motivos estticos. 8. Determinadas situaciones generales del paciente: cardiopatas moderadas, severas, coagulopatas, neoplasias y enfermedades infecciosas en curso.
Estadio IV: lcera flebosttica
Se aconseja la inclusin en lista de espera quirrgica a partir del grado II.
Manejo de prioridades
Prioridades mdicas
Valoracin mediante la puntuacin por sntomas para establecer una prioridad asistencial. Puntuacin clnica y del grado invalidante de la IVC en la clasificacin de la CEAP. Puntuacin clnica: - Dolor: 0, ausente / 1, leve / 2, Intenso / --- Edema: 0, ausente / 1, leve / 2, moderado / --- Claudicacin venosa: 0, ausente / 1, leve / 2, moderada / --- Pigmentacin: 0, ausente / 1, localizada / 2, extensa / --- Lipodermatoesclerosis: 0, ausente / 1, localizada / 2, extensa / -- lceras - Tamao de lcera: 0, no / 1 < 2 cm dimetro / 2, > 2 cm dimetro / --- Duracin de lcera: 0, no / 1, < 3 meses / 2, > 3 meses / --- Recurrencia de lcera: 0, no / 1, una vez / 2, ms de una vez / ---- Nmero de lceras: 0, no / 1, una / 2, mltiples / ---
En general, todos aquellos pacientes con riesgo quirrgico importante derivado de otra patologa asociada. No debemos olvidar que estamos hablando de una patologa benigna.
Valoracin total
Criterios de inclusin
Se recomienda que para su inclusin en una lista de espera quirrgica de varices, cada paciente debe haber sido valorado por un especialista en Angiologa y ciruga vascular, realizndose sistemticamente un estudio hemodinmico bsico (velocimetra doppler).
Es frecuente tambin una discordancia entre los sntomas por la dificultad del propio paciente en su descripcin. Es realmente difcil para los enfermos discernir entre dolor, pesadez de piernas, quemazn o parestesias13 . Con frecuencia los sntomas encontrados no tienen una causa venosa.
Creemos que el estudio no invasivo debera realizarse en todos los casos y mediante ecodoppler. Se cita que la entrada en una lista de espera quirrgica no debe suponer sistemticamente la baja laboral. Esta deber evaluarse en cada caso de forma individualizada.
Otras prioridades sociales

En la actualidad consideramos en la priorizacin de las listas de espera, otros factores que pueden inducir a la discusin como: 1. Responsabilidad del paciente en el mbito familiar. 2. Pacientes que estn de baja laboral por su incapacitacin producida por su patologa venosa. 3. Personas pendientes de una nueva actividad laboral o examen que no puede superarse sin haberse resuelto previamente su problema vascular.
Indicaciones de entrada en lista de espera quirrgicas

Para la inclusin en lista de espera, aconseja la clasificacin de la Tabla 7.
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Mesa I
4. Enfermos en lista de espera de otra intervencin quirrgica que no puede ser realizada sin antes haberse realizado su intervencin de varices. 5. Otras circunstancias personales que nos obliga a modificar el orden de estas listas.
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Mesa redonda
9:50 - 10:40 h. Mesa II
Atencin Primaria y Atencin especializada (hospitalaria). Un tndem dispuesto a entenderse

Moderador: JR. Escudero, X. Bayona Ponentes: A. Gimnez Gaibar, Francesc Fbrega, M. Merino
Presentacin de la mesa (I)

JR. Escudero. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: JR. Escudero. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Sant Antoni M Claret, 167 - 08025 Barcelona
Introduccin
El hecho de que la especialidad de Angiologa y Ciruga Vascular sea mdico-quirrgica y la ausencia de especialista en la Asistencia primaria provoca un desfase inusual en la atencin al paciente vascular. La necesidad de reprogramacin de la atencin de la patologa vascular es clara y urgente ya que, actualmente, no cumple los mnimos de calidad exigida ni merecida. Los dficits se sitan a los dos niveles asistenciales objetos de la mesa redonda: La asistencia primaria y la asistencia especializada. Las causas de estas deficiencias posiblemente estn agravadas por dos circunstancias: 1. El volumen de visitas diarias que debe atender el mdico de familia 2. La gran prevalencia de la patologa venosa Dado que es previsible que la incidencia y prevalencia de la enfermedad venosa se estabilice o aumente en un futuro, no queda ms remedio que descubrir las causas y buscar soluciones que en mi opinin debern de ser bsicamente tomadas por la administracin sanitaria ya que obliga a aumentar la inversin tanto econmica como humana. El paciente con patologa venosa debe desplazarse a un hospital que es incapaz de cumplir sus propios objetivos o tareas (primeras visitas, estudios hemodinmicas, intervenciones quirrgicas) para obtener la prescripcin de medias teraputicas o la confirmacin de la necesidad de un tratamiento flebotnico o incluso para realizar el diagnstico diferencial de molestias en extremidades inferiores que con una frecuencia superior a la deseada acaban etiquetndose de etiologa no vascular.
2. Quin debe prescribir y controlar los tratamientos mdicos (frmacos y compresin elstica)? 3. Quin debe solicitar o interpretar las exploraciones hemodinmicas, especialmente el ecodoppler venoso? 4. Entre las soluciones: a. Deberan incluirse la creacin de plazas de especialista en la asistencia 1? Por qu hay Cardilogos y no Angilogos? b. Sera ms lgico o factible que el Mdico de Familia asumiera el control de la patologa venosa no quirrgica? c. Cmo obtendra los conocimientos suficientes en patologa vascular? - Formacin continuada - Rotacin por Ciruga Vascular de los MIR de Familia
Presentacin de la mesa (II)

X. Bayona. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Correspondencia: Xavier Bayona. Centre d'Atenci Especialitzada Servei d'Atenci Primaria. Baix Llobregat Centre Institut Catal de la Salut. Bellaterra, 4 - 08940 Cornell de Llobregat La patologa venosa, en cualquiera de sus presentaciones, da lugar a una elevada repercusin socioeconmica, y a un nmero de consultas a los profesionales de atencin primaria que puede representar globalmente entre 1 y 4 de cada 10 motivos de consulta (dada la elevada prevalencia, del 10 al 65% segn diferentes autores). El usuario presiona al mdico de familia para que resuelva el problema que le angustia, y ste en primera instancia, tras valorar las posibles alternativas suele iniciar un tratamiento higinico-postural e incluso farmacolgico al que, en muchas ocasiones, le sigue una interconsulta al cirujano ambulatorio de referencia (de zona), para que le ayude a decidir la conducta a seguir, siendo conscientes ambos, de que en caso de necesitar la evaluacin del angilogo hospitalario, la solucin del problema, si lo tiene, puede demorarse por la lista de espera. Es entonces cuando en la mente de los profesionales que trabajan en atencin primaria (especialistas y cabeceras) las preguntas clsicas reaparecen: 1. Estamos derivando lo que debemos? 2. Son suficientes los dispositivos hospitalarios consultores de referencia? 3. Tienen que estar estos en el medio hospitalario?
Objetivo
Entre otros aspectos que debern salir durante el desarrollo de la mesa, me gustara que se debatieran los siguientes puntos: 1. Quin debe realizar la prevencin y control de riesgo de la patologa venosa?
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Mesa II
4. Y quizs mucho ms importante, cmo priorizar aquellos que realmente pueden beneficiarse de una unidad de ciruga vascular? Probablemente la solucin no pase por hacer unidades hospitalarias ms potentes, sino por hacer ms eficientes los recursos existentes, y todo ello pasa por una mejora en el feedback de comunicacin que debe establecerse entre los diferentes niveles asistenciales, convirtindonos a los diferentes actores en colaboradores y no competidores, dejando a un lado el tpico el paciente es mo, y pasando a incorporar el colaboracionismo inteligente respetando las habilidades y competencias que en cada medio deben de ser distintas y adecuadas al tipo de patologa a resolver. Como herramientas para operativizar el colaboracionismo son clsicos la elaboracin de protocolos conjuntos (profesionales de distintos niveles) y consensuados (los distintos profesionales se ponen de acuerdo), tambin las sesiones clnicas conjuntas fuera del hospital, las jornadas de trabajo y como no, adems del telfono potenciar las nuevas tecnologas como el correo electrnico.
que presentan verdaderos sntomas venosos y podran beneficiarse de un tratamiento. La prevalencia de reflujos valvulares superficiales fue similar en hombres y mujeres, siendo de un 30%, mientras que uno de cada 5 hombres tuvo un reflujo valvular del sistema venoso profundo comparado con el 10% de mujeres. Se estima que en Espaa hay entre 2,5 y 3 millones de pacientes con varices y entre 250.000 y 300.000 lceras venosas. Por otra parte, una gran proporcin de estos pacientes (hasta un 45%) sufren bajas laborales por complicaciones secundarias a su proceso venoso, lo que supondr un alto coste sanitario. Se estima que el 75% de la actividad asistencial de un Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular se realiza sobre esta patologa, pero a pesar de esta cifra, la mayora de los pacientes con insuficiencia venosa crnica no llegan al especialista. Estos pacientes acuden en primer lugar al mdico de Atencin Primaria, que hace un primer diagnstico y en funcin del estadio evolutivo en que se encuentra el paciente y las posibilidades de derivacin de su rea sanitaria, ser remitido a un cirujano general o a un especialista en ciruga vascular. Por dicho motivo, y dado el desconocimiento que los especialistas tenamos de la situacin epidemiolgica real que exista en Espaa, la Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular coordin una encuesta en la que se incluyeron 21.566 pacientes realizada por 1.068 mdicos de Atencin Primaria en 16 comunidades autnomas. Los resultados evidenciaron que un 68,6% de los participantes refirieron alguna manifestacin clnica compatible con insuficiencia venosa, de los cuales un 39,3% indicaron alguna de las manifestaciones como importante o grave. En este ltimo grupo de pacientes, un 48,3% contestaron que estas manifestaciones les haba supuesto algn deterioro sobre la actividad diaria; incluso un 2,1% haba sufrido baja laboral, con una media de duracin de 30 das, y un 1,9% haba necesitado hospitalizarse (media de duracin de 9 das). Un 73,7% de los pacientes que haban presentado algn sntoma finalizaron el estudio con una indicacin de tratamiento. Recientemente se est realizando un macro-estudio prospectivo sobre costes sociales y econmicos de la insuficiencia venosa crnica, en el que se evidencia que: Un elevado porcentaje de la poblacin espaola con insuficiencia venosa crnica est sin diagnosticar. Esta situacin se podra agravar en los prximos aos debido al aumento de prevalencia de esta patologa en Espaa, secundario al envejecimiento de la poblacin, el sobrepeso, el desempeo de profesiones que impliquen permanecer mucho tiempo de pie o sentado o con exposicin al calor, la vida sedentaria y la falta de ejercicio fsico. Por todo lo dicho, la insuficiencia venosa crnica es una enfermedad crnica con una alta incidencia en los Servicios de Angiologa y Ciruga Vascular y que, por lo tanto, condicionar un alto porcentaje de recursos dirigidos al diagnstico y tratamiento de esta patologa. Se calcula que en los Laboratorios de Diagnstico no Invasivo Vascular, los estudios venosos suponen entre un 40 y un 50% del total de exploraciones hemodinmicas. En la actualidad y segn el Registro de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, la ciruga venosa supone un 42% del total de procedimientos quirrgicos en las unidades especializadas. La ciruga reconstructiva, la derivativa y los procedimientos interruptivos venosos son una minora simblica, siendo la gran protagonista de la ciruga venosa la extirpacin de las varices en sus diversas tcnicas. Las listas de espera quirrgicas en los Servicios de Angiologa y Ciruga Vascular es 10 veces ms grande en la patologa venosa que en la arterial,
La patologa venosa en atencin especializada (hospitalaria)

A. Gimnez Gaibar, E. Gonzlez, J. Vallespn, J. Hospedales Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: A. Gimnez Gaibar. HC Parc Taul Parc Taul, s/n - 08208 Sabadell La patologa vascular ms frecuente de nuestros das es, sin duda, la venosa, dicha patologa afecta a una significativa proporcin de la poblacin europea y se estima que consume alrededor del 2% del total del gasto sanitario. La alta prevalencia clnica de la patologa venosa acompaada del deterioro de la calidad de vida de las personas a las que afecta, ha hecho que en los ltimos aos se haya promovido un importante avance en el conocimiento de la historia natural, en el diagnstico fisiopatolgico y en las actitudes teraputicas. Bajo el nombre de patologa venosa se engloba un grupo importante de enfermedades que se caracterizan por el desarrollo de una hipertensin venosa en las extremidades inferiores. Las dos entidades principales causantes de esta patologa sern: Insuficiencia venosa crnica: Indica la existencia de una disfuncin en el sistema venoso de la extremidad inferior, cuyo punto de inicio es el reflujo venoso generado por la incompetencia valvular que eleva la presin a niveles patolgicos. Enfermedad tromboemblica venosa: Se trata de una patologa que puede manifestarse como trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. Su incidencia se cifra en alrededor de los 130-160 casos por 100.000 habitantes/ao. La fragmentacin del trombo formado en el sistema venoso y su migracin puede producir un embolismo pulmonar en la fase aguda o subaguda, pero posteriormente las posibles recurrencias de una trombosis venosa o las secuelas tras un episodio trombtico podrn generar un cuadro de insuficiencia venosa crnica de extremidades. En 1999, se public el Edinburg Vein Study que evidenciaba que alrededor de un 30% de la poblacin tiene varices, un 5-10% sufren una insuficiencia venosa crnica y sobre un 1% tienen lceras venosas abiertas o curadas. Este estudio analizaba que la relacin entre sntomas, signos y reflujo venoso puede ser compleja, si bien el Eco-Doppler podra ser de ayuda a la exploracin clnica para identificar aquellos pacientes
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siendo la ciruga de las varices la cuarta indicacin quirrgica ms frecuente en Espaa. Como vemos, de entre toda la patologa venosa, las varices de los miembros inferiores es la causa ms frecuente por la que es consultado el especialista, sin embargo, a pesar de esta alta tasa de asistencias, la problemtica que se desprende de ellas est lejos de ser resuelta por distintos motivos: La gran incidencia de este proceso constituye un reto para la sanidad, que debe destinar recursos de elevado coste para atender una enfermedad banal, que mal tratada o dejada evolucionar puede producir un importante deterioro en los pacientes. Existe una continua bsqueda de procedimientos cada vez ms econmicos, que pretenden mantener los estndares de resolucin de objetivos teraputicos. En estos ltimos aos han aparecido nuevas tcnicas o tratamientos con bases fisiopatolgicas dirigidos a ser menos invasivos y susceptibles de realizar bajo anestesia local y en rgimen ambulatorio, atacando exclusivamente a la parte del sistema venoso afectada por la enfermedad. Por otra parte, la aparente banalidad y las implicaciones estticas del proceso varicoso, acarrea una falta de comprensin a la hora de posibles complicaciones del tratamiento quirrgico, obligando a buscar tcnicas cada vez ms sencillas, seguras y eficaces. Pero adems, todo ello viene ligado a que en los ltimos aos los hospitales estn sufriendo un profundo anlisis de los procedimientos y tcnicas que se venan realizando, tendiendo hacia una adecuacin de la demanda asistencial a los recursos sanitarios, a travs de una asistencia de calidad a un coste razonable, para ello los profesionales sanitarios deben revisar sus prcticas asistenciales y eliminar aquellas innecesarias u obsoletas. Las unidades quirrgicas deben pretender una asistencia por niveles de cuidados, simplificando los procesos diagnsticos y teraputicos, incrementando la actividad productiva de los servicios quirrgicos y aumentando la satisfaccin del paciente. Esta ltima premisa se puede alcanzar mediante una atencin ms personalizada del paciente, al que se debe dar una mayor informacin, con la cual podr elegir, decidir o negociar la conveniencia o no de una actitud teraputica tras considerar su situacin personal y social. Cada centro deber tener bien definida su cartera de servicios, los criterios de seleccin y evaluacin de los pacientes, la rutinas intra y extrahospitalarias, as como los criterios de alta y seguimiento ambulatorio. La tendencia actual de la medicina se dirige hacia unas actitudes quirrgicas cada vez menos agresivas y paternalistas, creando unidades polivalentes que posibiliten al paciente una reintegracin a su entorno y vida social lo antes posible. Deberemos favorecer una estrecha interrelacin con la asistencia primaria, promocionando todos aquellos mecanismos que signifiquen una continuidad asistencial sin rupturas, encaminadas a evitar dudas o incertidumbres a los pacientes o a los profesionales. Se har necesaria la elaboracin de protocolos de actuacin basados en la evidencia cientfica, si bien la decisin sobre la hospitalizacin o no de un paciente debe seguir basada en la necesidad clnica y la seguridad. Se han desarrollado diversos dispositivos en los hospitales que son una clara evidencia de la tendencia hacia una racionalizacin de los dispositivos y recursos, como son: La Ciruga Mayor Ambulatoria: En nuestra especialidad de Angiologa y Ciruga Vascular, los dos procedimientos principalmente implicados para su prctica en distintos centros quirrgicos ambulatorios son la ciruga de las varices y los accesos vasculares para hemodilisis. Las distintas tcnicas empleadas para la ciruga de varices ( stripping, CHIVA, Muller, lser...) parecen competir no slo en resultados a corto-medio plazo, sino tambin en la posibilidad de
ser tratamientos ambulatorios, que conllevan una reinsercin temprana a la vida activa previa del paciente. La CMA tiene la capacidad de aumentar la eficacia del sistema ya que mantiene los resultados clnicos con un menor consumo de recursos y coste unitario. Se calcula que la reduccin del coste por proceso frente a la ciruga con ingreso est entre un 25 y un 30%, puesto que aunque el coste de la intervencin es similar, estamos reduciendo el coste hotelero y de personal. En los hospitales que disponen de CMA, los programas de ingreso de corta estancia (< 72 horas) u hospitalizacin domiciliaria pueden ser el complemento perfecto para aumentar el rendimiento de los servicios quirrgicos, acortando de forma significativa la estancia media de algunas patologas que requieren hospitalizacin. La posibilidad de disponer de estos programas har que seamos menos estrictos en la CMA, colaborando en: a) la reduccin de las estancias preoperatorias al aprovechar los circuitos de la ciruga ambulatoria y b) favoreciendo que los pacientes reacios al alta el mismo da o que precisen ingreso por motivos geogrficos puedan entrar en este tipo de actuacin. Los Hospitales de Da: Se trata de un dispositivo ambulatorio que permite hacer controles y aplicar teraputicas en pacientes subsidiarios de un mbito hospitalario, pero sin necesidad de un internamiento completo de los mismos. Los hospitales de da presentan como ventajas: un buen control de los riesgos del cuadro clnico y de los posibles efectos secundarios del tratamiento; una atencin especializada; las curas tpicas de las lesiones podrn ser realizadas diariamente por enfermera habituada y entrenada en este tipo de pacientes; y mejorar la calidad de vida del paciente, favoreciendo una atencin integral del paciente que evite romper al mximo con su entorno socio-familiar. La Hospitalizacin Domiciliaria: Permite disminuir la presin asistencial en las reas de hospitalizacin (ajustando y optimizando estancias medias hospitalarias), disminuir el riesgo de infeccin nosocomial, educar la autocura, favorecer la readaptacin al medio, y asegurar una buena coordinacin entre los equipos profesionales que participan para conseguir una asistencia integral y continuada. Los criterios de inclusin que se siguen en este dispositivo precisan: residir en el rea de referencia, un entorno sociofamiliar favorable, voluntariedad por parte del paciente y de la familia, establecimiento previo de unas patologas, criterios clnicos y trayectorias pactadas entre los servicios de Ciruga Vascular y Hospitalizacin domiciliaria. En la actualidad, los equipos de hospitalizacin domiciliaria no slo dan soporte a procedimientos postquirrgicos, sino que en muchos centros estn definidos protocolos y trayectorias de derivacin desde las reas de hospitalizacin, e incluso desde urgencias, de pacientes afectos de trombosis venosa de extremidades para control y tratamiento anticoagulante. Pero adems, desde el punto de vista del tratamiento mdico de la insuficiencia venosa crnica, cabe destacar que alrededor de un 25% de los pacientes diagnosticados de insuficiencia venosa crnica no se les recomienda ningn tipo de tratamiento. Los frmacos flebotnicos estn definidos por la administracin sanitaria como subgrupo farmacolgico de baja utilidad teraputica, pero su prescripcin supone el 1,2% del volumen del mercado farmacutico nacional. Significando el 2,23% de los recursos destinados a farmacia por el Sistema Nacional de Salud, y el 7% del global de las ventas de los frmacos relacionados con el aparato cardiovascular. A pesar de la valoracin de estos frmacos por la Administracin, el grado de aceptacin y prescripcin por parte de Medicina Primaria y especialistas en Angiologa y Ciruga Vascular es elevado. Respecto a la terapia compresiva, tan slo se prescribe a uno de cada 4 pacientes, cuando este tipo de terapia es la base del tratamiento de la insuficiencia venosa crnica y debera aplicarse a la prctica totalidad de los pacientes.
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Por todo ello, el diagnstico, control y tratamiento de la patologa venosa en la atencin especializada debe seguir evolucionando para llegar a una estandarizacin de derivaciones desde la asistencia primaria, una adecuacin de los recursos sanitarios y una optimizacin de los circuitos asistenciales a travs del establecimiento de protocolos consensuados entre asistencia primaria y especializada. Dichos protocolos podrn variar de unas reas a otras en funcin de la presin asistencial y la capacidad resolutiva de los distintos centros, siendo probablemente ms uniformes en aquellas patologas que requieren de una derivacin urgente (trombosis venosas, varicorragias, lceras infectadas...). Los especialistas de Angiologa y Ciruga Vascular hemos de implicarnos en la organizacin y realizacin de programas de formacin continuada en Atencin Primaria y en el establecimiento de estos protocolos de actuacin-derivacin para poder mejorar los aspectos diagnsticos de la insuficiencia venosa crnica y su tratamiento en funcin de su estado evolutivo.
aplicada por el mdico de familia frente el inicio de sntomas por IVC es recomendar un tratamiento en un principio higinico-postural, seguido y/ o complementado de un tratamiento farmacolgico con algn que otro agente flebotrpico. La presin del paciente con el paso del tiempo aumenta dado que la IVC persiste y/o progresa sin que aparentemente se lleve a cabo un tratamiento definitivo por parte del mdico de cabecera. Si a ello aadimos el impacto que el factor cosmtico representa para las mujeres la presencia de varices desde su manifestacin ms simple, como son las pequeas araas vasculares a las formaciones venosas dilatadas, es fcil comprender que el paciente solicite si no bien demande la consulta del especialista a su mdico de cabecera. El prximo eslabn en nuestra pirmide asistencial es el soporte que los Centros de Atencin Especializada o CAE ponen a disposicin del usuario y del mdico de familia dentro de la asistencia primaria. Cuando el mdico ce cabecera cree estar ante un paciente con IVC con clara indicacin quirrgica lo remite directamente a un centro hospitalario de referencia, lo que representa cerca del 46% de las derivaciones por esta patologa. En el resto de los casos el mdico de cabecera remite el paciente al ambulatorio de referencia con la solicitud de consulta al especialista para completar el estudio, tratamiento, seguimiento y establecer la conducta a seguir. En la mayora de los CAE es el cirujano general el responsable de atender esta consulta y por tanto quien ha de valorar de forma apropiada qu pacientes necesitan o pueden beneficiarse de ser referidos a un centro hospitalario para que reciban el tratamiento definitivo de la patologa venosa que adolecen mediante el uso de alguna de las varias tcnicas quirrgicas disponibles. As pues es el cirujano general quien usando los medios que desde el sistema de atencin primaria dispone ha de establecer qu pacientes tienen indicacin para ser intervenidos quirrgicamente de varices. Este proceso pasara por una evaluacin clnica lo ms completa posible con una detallada historia clnica del paciente incluyendo preguntas como historia de embarazos, traumatismos, sndrome de hipercoagubilidad, ocupacin laboral o historia de TVP previas. A continuacin el proceso debera incluir un examen fsico lo ms completo posible, con el paciente en pie, prestando atencin no slo a la extremidad inferior sino tambin a la parte baja del abdomen y la regin pbica, y usando alguno de los numerosos tests clnicos que llevan nombres de conocidos mdicos interesados en la patofisiologa venosa como el test de Trendelenburg, test de Schwatz o de Perthes que si bien son tiles para el diagnstico clnico de incompetencia valvular venosa, no son los ms indicados como evaluacin preoperatoria. Esta hoy por hoy parece ser mejor establecida con el uso del Eco-Doppler el cual en esencia se usa para evaluar los puntos especficos de reflujo venoso. La obtencin de un estudio del sistema venoso superficial y profundo con Eco-Doppler como prueba complementaria diagnstica est al alcance del cirujano general y como tal es frecuentemente solicitada para valorar el grado de insuficiencia y la necesidad y beneficio de un tratamiento quirrgico. Parece claro que con el uso apropiado de los recursos disponibles deberamos derivar los pacientes que ms pueden beneficiarse de ser tratados quirrgicamente. Pero, es sta la realidad? La mayora de servicios hospitalarios de ciruga vascular manifiestan que sus consultas externas estn atiborradas de pacientes que una vez estudiados nos son candidatos a intervencin quirrgica con el detrimento que supone para la valoracin y estudio de nuevos candidatos. El paciente una vez adecuadamente evaluado por el cirujano vascular del centro de referencia es programado para la intervencin que mejor pueda tratar el grado de patologa venosa de base que sufre. Es decir pasa ha engrosar la lista de espera que, si bien en los casos ms graves el cirujano vascular puede priorizar siendo reducido, en la mayora de ellos es de varias semanas a varios meses. Teniendo en cuenta que ya para la primera evaluacin han trascurrido otros tantos meses no es de extraar que ha efectos del paciente el
La patologa venosa en atencin primaria especializada

F. Fbrega. Cirujano general Correspondencia: Francesc Fbrega. Centre d'Atenci Especialitzada Servei d'Atenci Primaria. Baix Llobregat Centre Institut Catal de la Salut. Bellaterra, 41- 08940 Cornell de Llobregat La enfermedad venosa de las extremidades inferiores es una patologa muy frecuente en los pases del mundo occidental1 . Se calcula que entre el 3 y el 8% de la poblacin de Estados Unidos sufre de insuficiencia venosa crnica sintomtica 2 . La Insuficiencia Venosa Crnica (IVC) es el resultado de anormalidades funcionales y/o estructurales de las venas que se caracterizan ya en sus manifestaciones iniciales por la presencia de sntomas y/o signos clnicos de gran impacto en la calidad de vida de los pacientes afectos, siendo causa frecuente de baja laboral. La repercusin econmica de la IVC es por tanto importante. As por ejemplo, el coste de las bajas laborales relacionadas con la IVC de 1987 en Alemania fue de aproximadamente 488 millones de Euros, representando el 1,2% de los das de baja laboral3 . El importe total del tratamiento de esta enfermedad para el sistema sanitario de los Estados Unidos fue de 1 billn de Dlares en el ao 20022 . La manifestacin clnica ms frecuente de la IVC son las varices. Segn diversos estudios epidemiolgicos el 26-38% de las mujeres y el 1020% de los hombres presentan varices y su prevalencia aumenta con la edad4 . En el estudio de Framingham la incidencia anual de varices fue del 2,6% en mujeres y del 1,9% en hombres 5 . Sin embargo las varices no son la nica manifestacin de esta enfermedad. La IVC puede manifestarse por sntomas tan simples como escozor, piernas pesadas o calambres nocturnos que afectan a gran parte de los pacientes, o ms invalidantes como edema, cambios de coloracin de la piel o como complicaciones ms tardas como las lceras varicosas. Nuestra asistencia sanitaria funciona como un sistema piramidal cuya base recae en la asistencia primaria que los mdicos de familia llevan a cabo en los Centros sanitarios de Asistencia Primaria o CAP. En el vrtice de la pirmide encontramos los hospitales de tercer nivel que ofrecen los servicios de hospitalizacin ms avanzados cubriendo todas las especialidades y subespecialidades mdicas y quirrgicas. El usuario de nuestro sistema sanitario acude a su mdico de cabecera o de familia con los primeros sntomas que le aquejan o molestan. La elevada prevalencia de la patologa venosa se traduce en un elevado nmero de consultas por este motivo y la conducta ms comnmente
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tiempo de lista de espera para ser intervenido por una patologa tan frecuente y que en muchos casos es causa de bajas laborales, sea el de ms de un ao o ao y medio al incluir en su computo los tiempos de derivacin del mdico de familia al especialista de zona, el que precis para realizarse y mostrar los resultados del Eco-Doppler que como prueba complementaria ste solicit y el que transcurri hasta que recibi la primera cita para ser evaluado en el hospital de referencia. Ante esta realidad es evidente que estamos lejos de disponer de un modelo de derivacin-atencin especializada con un grado de eficiencia ptimo. Sin duda desde cada nivel con el buen hacer de sus profesionales se realizan esfuerzos para mejorar en este camino, pero de alguna forma es necesario revisar el sistema de establecer nexos de colaboracin entre los diversos niveles. En el contexto de la consulta real diaria en cualquiera de nuestros ambulatorios llevar a cabo una historia detallada seguida de un examen fsico adecuado al grado de exigencia antes descrito excede con creces los 7 u 8 minutos estimados de tiempo de dedicacin para una primera visita por parte del especialista de zona. Por otra parte el valor del uso del EcoDoppler aunque til para el especialista de primaria para objetivizar el grado de incompetencia valvular venosa queda en entredicho la informacin que de l pueda obtener el cirujano vascular para planificar su estrategia quirrgica, tanto por el tiempo transcurrido entre su obtencin y el momento del estudio preoperatorio por parte del angilogo del hospital de referencia, como por la conveniencia o necesidad de realizar el estudio detallado de cada paciente con esta u otras tcnicas de la imagen lo ms cerca posible en el tiempo al momento de la intervencin y por parte del mismo equipo quirrgico. La solucin para obtener una atencin especializada con un alto nivel de eficiencia no es una, y probablemente no pasa por hacer unidades hospitalarias ms avanzadas, ni en aumentar el nmero de personal mdico y sanitario, o incrementar las dotaciones econmicas para pruebas complementarias, medidas todas ellas puntualmente necesarias, sino por saber usar mejor los recursos existentes. Para ello debemos plantearnos cmo podemos establecer una buena base de colaboracin entre todos los niveles. As el por ejemplo el mdico de familia puede adjuntar una historia completa del paciente simplificando esta labor al especialista de primaria. El especialista de primaria puede derivar los pacientes de acuerdo a parmetros establecidos de valoracin clnica junto con el cirujano vascular del hospital de referencia y de esta forma priorizar segn el grado de afectacin del paciente. Tanto el mdico de familia como el especialista de zona han de actuar como pedagogos de los pacientes que afectos de IVC no comprenden que en muchos caso su problema carece de solucin definitiva y que han de aprender a convivir con lo que un problema crnico significa cumpliendo con las recomendaciones de deambulacin, uso de medias de compresin y dems tratamientos posturales que si bien no lo curan, s le pueden mejorar o al menos conservar el estado funcional del que disfrutan. El hospital de referencia puede establecer un gradiente de indicaciones quirrgicas como gua a seguir por parte del centro atencin primaria para referir los pacientes de acuerdo a la capacidad de atencin del momento, informar sobre sus tiempos de espera segn el grado de prioridad y mantener una va de comunicacin con los especialistas de primaria que sirva para mejorar la forma en que unos y otros atienden a sus pacientes. Todos tenemos un mismo objetivo: Mejorar la atencin de paciente. El que el especialista de atencin primaria sea ms que un eslabn a dnde derivar una patologa frecuente y con soluciones aparentemente siempre distantes en el tiempo, y ms que el eslabn de dnde se reciben pacientes afectos de IVC y no siempre con la adecuada valoracin depende del grado de colaboracin que desde todos los niveles merced a una buena gestin y direccin sanitaria podamos establecer.
Bibliografa
1. Franks PJ, Wright DDL, McCullum CN. Epidemiology of venous disease: a review. Phlebology 1989;4:143-51. 2. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994;81:167-73. 3. Laing W. Chronic venous diseases of the leg. London: Office of Health Economics, 1992. 4. International Task Force. The managament of chronic venous disorders of the leg: an evidence-based report. Phlebology 1999;14(suppl):23-34. 5. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose veins: the Framingham study. Am J Prev Med 1988;4:96-101.
La opinin del especialista en medicina familiar y comunitaria

M. Merino. Medicina Familiar y Comunitaria Correspondencia: Montse Merino. ABS Torrassa L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona) La insuficiencia venosa crnica es la enfermedad vascular ms frecuente, afecta al 40-50% de la poblacin adulta en algn grado, siendo cinco veces ms frecuente en la mujer, y aumentando exponencialmente con la edad. Ello supone una demanda de atencin especializada creciente y progresiva, generando listas de espera y llevndose entre el 2 y el 5% del presupuesto sanitario. Es asimismo responsable de la ocupacin del 5-10% de las camas de los hospitales pblicos. Las lesiones trficas y lceras varicosas postflebticas pueden afectar a ms de 300.000 adultos de ambos sexos, lo que produce una importante repercusin econmica, es causa de largas bajas laborales y supone un deterioro en la calidad de vida de los afectados. El mdico de familia es el primero en recibir la demanda, y su tarea principal consiste en seleccionar aquellos casos que realmente se pueden beneficiar de una atencin especializada de todo el resto que es tratable desde nuestra consulta. Para ello debemos realizar una anamnesis detallada, donde consten antecedentes familiares, obesidad, historia obsttrica -las varices recidivan durante el embarazo en el 99% de los casos- ortostatismo y estreimiento. En segundo lugar, se realizar una correcta exploracin fsica, intentando descartar cualquier patologa traumatolgica o mecnica, como el apoyo inadecuado de los pies. En aquellos casos susceptibles de ciruga se requiere una Eco-Doppler, que resultar imprescindible para que el especialista identifique correctamente la anatoma de la enfermedad varicosa, habitualmente compleja y sujeta a variaciones en un porcentaje significativo de casos. Asimismo, el mdico de cabecera ser quien detecte y controle las posibles complicaciones derivadas de la insuficiencia venosa, as como el manejo diario del tratamiento no quirrgico, que en la mayora de los casos tendr una eficacia slo relativa. El objetivo principal del tratamiento ser reforzar aquellas funciones que todava estn conservadas y no empeorar las ya alteradas. Para ello disponemos de medidas higinico-dietticas y frmacos venotnicos. Las medidas bsicas son: Control de sobrepeso Evitar el estreimiento
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Ejercicio fsico Evitar exposiciones a fuentes de calor directas Evitar periodos prolongados de pie o sentados Duchas diarias de agua fra en las piernas Evitar ropa ajustada. Calzado adecuado Hidratacin abundante de la piel Medias de compresin, que debern ser de compresin decreciente de pie a muslo
Lipodermatosclerosis Varones con clnica severa Otros
Bibliografa recomendada
Bonet Monn S. Evidencias de efectividad de los flebotnicos en el tratamiento de la insuficiencia venosa crnica. FMC 2003;10:711-9. Corominas Roura C. Correlacin clnico-hemodinmica en la enfermedad varicosa. Siete Das Mdicos 2004;62-3. Todo Varices: www.todovarices.com/ Vila MA i Coll, Fernndez Parcs MJ, Fernndez-Aramburu Lumbiarres MC. Insuficiencia venosa crnica de extremidades inferiores. FMC 1995;2:13-9.
Como punto final, atencin primaria y especializada deben unificar los criterios de derivacin, para seleccionar slo a aquellos pacientes que se beneficiarn de la atencin especializada en el mnimo plazo posible: Varicorragias lceras trpidas Varicoflebitis de repeticin
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Conferencia
10:45 - 11:25 h.
Tema monogrfico: Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Moderador: M. Cairols 1 Conferencia: A. Masegosa 2 Conferencia: C. Tolosa
Conferencia I: Consenso sobre tratamiento extrahospitalario de la TVP

A. Masegosa. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: A Masegosa. Hospital General Albacete Hermanos Falc, s/n - 02001 Albacete La Trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores es una enfermedad frecuente en nuestro medio, y que presenta distintos aspectos en cuanto a su profilaxis, etiologa, tratamiento y complicaciones que hacen que deba ser conocida y tratada por distintas especialidades mdicas como angilogos y cirujanos vasculares, mdicos de atencin primaria, internistas, neumlogos, hematlogos, etc. El mejor conocimiento de sus factores etiolgicos, de los mtodos de diagnstico y de su historia natural, as como el tratamiento en su fase aguda y de sus complicaciones, han motivado que, en los ltimos aos, se haya producido un cambio importante en el enfoque teraputico de la misma. No hace mucho tiempo, estos pacientes se trataban con periodos de reposo prolongados ante el temor del embolismo pulmonar, y con perfusiones intravenosas de heparina sdica, que requeran controles analticos frecuentes. En la actualidad disponemos de mtodos diagnsticos incruentos rpidos, precisos y de bajo coste, y de tratamientos eficaces, fciles de administrar, con baja tasa de complicaciones y que no necesitan frecuentes controles analticos. Considerando que el tratamiento domiciliario de la trombosis venosa es una alternativa vlida, que aporta ventajas para el paciente y ahorra recursos a la administracin sanitaria, podemos afirmar que no en todos los casos se realiza con el rigor y los requerimientos necesarios, quizs debido a la falta de medios diagnsticos en algunos niveles de la Atencin Sanitaria, tambin por la saturacin de los servicios de urgencias o de las camas hospitalarias, y, porqu no decirlo, quizs tambin por desconocimiento de algunos profesionales del estado actual del problema. Es obligacin de las sociedades cientficas proporcionar a los profesionales y a la administracin, la informacin sobre los avances diagnsticos y teraputicos que permitan estandarizar los tratamientos y optimizar los recursos. Con sta finalidad, y conociendo los problemas que puede suponer la implantacin del tratamiento extrahospitalario de la trombosis venosa, el Captulo Espaol de Flebologa de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular decidi elaborar un documento de consenso que se present en el Congreso de Oviedo en Abril del 2003.
Nuestro objetivo fue elaborar un documento que recogiera los requisitos de una buena prctica clnica, para su divulgacin entre la comunidad cientfica. Todos estos documentos tienen una fecha de publicacin, que hace que algunos de sus puntos puedan quedar superados por nuevas aportaciones cientficas, por lo que deben estar sujetos a revisin. La estructura del mismo se pens para dar respuesta a una serie de preguntas que uno podra hacerse antes de proponer a los pacientes el tratamiento en el mbito extrahospitalario. Las preguntas seran: Puede realizarse? La respuesta sera si sta opcin teraputica es Segura y Eficaz. - A quin? La respuesta nos permitira conocer los criterios de inclusin y exclusin. - Con qu? Situacin actual de los conocimientos sobre el tratamiento anticoagulante. - Cmo? Organizacin y requisitos necesarios para su puesta en marcha. - Para qu? Saber si el paciente se beneficia de ello (estudios de calidad de vida) y si supone un ahorro para el sistema sanitario (estudios econmicos). Hay que recordar tambin, que el tratamiento extrahospitalario no debe ser diferente del que se realiza en el hospital en cuanto a movilizacin, uso de contencin elstica, seguimientos y controles, y que debe seguirse al paciente a fin de realizar las investigaciones etiolgicas de la enfermedad.
Seguridad y eficacia
La seguridad y eficacia del tratamiento ambulatorio de la TVP de los MMII se plante por primera vez en 1996 en dos grandes ensayos clnicos, Koopman y Levine. Sorprendentemente, desde entonces y a pesar de la gran cantidad de literatura publicada al respecto, con la excepcin de un ensayo clnico menor (Boccalon 1998), no se han realizado ensayos clnicos bien diseados y con un nmero suficiente de pacientes. Por consiguiente, todo lo que sabemos sobre la seguridad y eficacia de esta modalidad teraputica se basa en estos tres ensayos clnicos. El resto de literatura publicada son metaanlisis y trabajos de metodologa deficiente que debilitan el poder de sus conclusiones, en general ensayos no controlados. El problema se agrava cuando analizando estos dos grandes ensayos aleatorios y controlados encontramos que tambin adolecen de importantes problemas metodolgicos. Los criterios de exclusin son demasiado amplios, as en el estudio Koopman un 31% de exclusiones y en el de
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Conferencia I y II
Levine un 67%. El escaso porcentaje de pacientes que realizaron el tratamiento domiciliario, en el de Koopman un 36% y en el de Levine un 50%. En las dos ramas teraputicas, ingreso y ambulatorio, el tratamiento se administr inicialmente en algunos casos con el paciente ingresado, y no se tuvo en cuenta la etiologa de la trombosis. En el trabajo de Boccalon no se especifica el mtodo de randomizacin y no se mencionan las exclusiones. Por todo ello los resultados obtenidos se deben interpretar con cautela, y las conclusiones con reparos. En resumen, la mayora de los trabajos concluyen que el tratamiento ambulatorio de la TVP de MMII es igual de seguro y efectivo que el tratamiento hospitalario. Sin embargo, debido a la tasa de complicaciones, equiparable en ambos grupos, nos tendramos que preguntar si el paciente que recibe el tratamiento hospitalario goza de la posibilidad de un tratamiento de las complicaciones, ms rpido y adecuado que el ambulatorio. La respuesta de la literatura es que esta situacin es infrecuente, y por el contrario, hay un gran nmero de pacientes que se podran beneficiar de esta modalidad teraputica. No obstante el paciente ambulatorio precisa de un supervisin para compensar esta posible desventaja.
Criterios de inclusin y exclusin

Ante la sospecha clnica de trombosis venosa, podremos comenzar tratamiento, pero la confirmacin se realizar, de la forma ms precoz posible, mediante Eco-Doppler o flebografa. La simple sospecha clnica, apoyada o no en la positividad del Dmero D, no nos permiten confirmar el diagnstico. Por tanto, no es adecuado continuar un tratamiento de trombosis venosa, en rgimen ambulatorio o con el paciente ingresado, sin confirmacin diagnstica. Los criterios de exclusin, y por tanto la necesidad de ingreso para tratamiento, se hacen en base a una serie de razones mdicas en las que la comorbilidad o el mayor riesgo de sangrado o de recurrencia trombtica as lo aconsejen. Tambin pueden ser causas de ingreso la carencia de atencin domiciliaria adecuada, el rechazo por el paciente, o la distancia excesiva del domicilio del centro hospitalario.
1. Confirmacin del diagnostico de TVP con pruebas objetiva (EcoDoppler o flebografa). 2. Valoracin por el Angilogo y Cirujano Vascular. Si no lo hubiese en el centro, lo realizara el especialista encargado de la atencin de las TVP. 3. Realizar en el rea de urgencias los estudios bsicos: hemograma, coagulacin bsica, recuento plaquetario, Rx de trax, ECG, creatinina. 4. Valoracin cuidadosa de los criterios de inclusin o exclusin. 5. Conformidad del paciente y la familia (Consentimiento informado). 6. Asegurarse que el paciente al llegar su domicilio va a contar con la cobertura sanitaria adecuada, es decir, visita en 24 horas del equipo de Atencin Domiciliaria o Atencin Primaria con los que se haya coordinado su seguimiento. Se recomienda que la inyeccin de Heparina sea administrada por el ATS o que se instruya al paciente en su autoinyeccin. 7. Alta desde el rea de urgencias firmada por el coordinador de las TVP o por el mdico responsable de esta patologa, que a su vez ser el encargado de poner en conocimiento del mdico de atencin primara la llegada del paciente a su domicilio. 8. Telfono de contacto. 9. Informacin clara al paciente y la familia sobre la enfermedad, posibilidades de tratamiento, pautas a seguir en su domicilio, forma de administrar la medicacin, signos de alarma de las complicaciones y actitud a seguir ante ellas. 10. Fecha de revisin por el Angilogo y Cirujano vascular o facultativo encargado de su seguimiento. 11. Administrar la primer dosis de HBPM en el rea de urgencias.
Aspectos econmicos y de calidad de vida

La revisin bibliogrfica pone de manifiesto que existen muchos estudios econmicos; pero pocos de calidad de vida, lo que debera motivar la autocrtica de los mdicos y de las administraciones sanitarias. Los resultados del ensayo de Koopman presentan un 64% de ahorro en los pacientes tratados con HBPM en comparacin con los tratados con HNF, principalmente debido a los menores costos del hospital. De forma similar, una evaluacin de los pacientes incluidos en el ensayo de Levine mostr una economa del 57%. Los autores manifiestan que sta es una estimacin conservadora de la potencial reduccin de costos. Muy pocos estudios informan de la satisfaccin de los pacientes. En el de Conner (1999) el 79% estaba contento de ser tratado en su casa, el 12% habra preferido el hospital, y el 9% no tena ninguna preferencia. Harrison (1998) efecta un estudio de cohortes para valorar, adems de la seguridad y eficacia, el grado de satisfaccin del paciente con el tratamiento, mediante la contestacin de un cuestionario de calidad de vida. El resultado fue que el 91% de los pacientes estaban satisfechos con el tratamiento domiciliario; el 44% estaban conformes con la autoinyeccin de HBPM y el 92% estaban satisfechos con el seguimiento realizado durante el tratamiento. La evidencia limitada sugiere que el tratamiento en el domicilio es eficaz en relacin a los costos y es probable que sea preferido por los pacientes. Es difcil que se lleven a cabo ensayos adicionales grandes que comparen estos tratamientos. Por consiguiente, es probable que el tratamiento domiciliario se transforme en el estndar, y la investigacin adicional est dirigida a resolver problemas prcticos.
Tratamiento anticoagulante
El tratamiento se iniciar con heparina y no con anticoagulantes orales. Se utilizar heparina de bajo peso molecular, salvo que se piense en suspender el tratamiento de forma aguda por alguna circunstancia, en que se usar heparina sdica. Todas las heparinas de bajo peso molecular son similares entre s, salvo pequeas diferencias que no tienen significacin estadstica. Durante el tratamiento con heparina de bajo peso molecular se monitorizar la cifra de plaquetas, y se controlar al paciente por personal especializado. Dado que en ocasiones puede ser el paciente el que se auto administre la heparina de bajo peso molecular, es importante instruirlo en su manejo, y que conozca las posibles complicaciones para consultar en caso de que se produzcan. La indicacin y duracin del tratamiento anticoagulante oral ser igual que en tratamiento hospitalario.
Estrategia para la realizacin del tratamiento

Es posible iniciar el tratamiento desde el rea de urgencias siempre que se den las siguientes premisas.
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Conferencia II: Trombofilia y TVP

C. Tolosa. Mdico Adjunto de Medicina Interna Correspondencia: Carles Tolosa. Servicio de Medicina Interna Corporacin Sanitaria del Parc Taul Parc Taul, s/n - 08208 Sabadell - ctolosa@cspt.es
En los ltimos 15 aos se ha producido un incremento notable en la identificacin de nuevos defectos genticos con riesgo trombtico. Actualmente, somos capaces de identificar alguna trombofilia en ms del 50% de los pacientes con ditesis trombtica, cuando anteriormente slo se evidenciaba en el 10-15% de los casos. Con toda probabilidad, esta cifra seguir aumentando en el futuro, poniendo de manifiesto el incompleto conocimiento que tenemos del sistema de la hemostasia (Tabla 2).
Tromboembolismo venoso y trombofilia

El tromboembolismo venoso (TEV) constituye la tercera causa de enfermedad cardiovascular despus de la cardiopata isqumica y el accidente vascular cerebral. Las factores que pueden originarlo son variados pero pueden agruparse en una trada, que Virchow ya postul hace ms de 100 aos: el estasis sanguneo, la lesin vascular y la alteracin de la hemostasia, bien en forma aislada o en combinacin. En la actualidad, el TEV sigue considerndose una enfermedad multicausal en la que convergen distintos factores de riesgo trombtico, unos situacionales y adquiridos, y otros congnitos. Los factores de riesgo situacionales representan circunstancias bien definidas, y siempre transitorias, asociadas a un riesgo trombtico como son la ingesta de anticonceptivos orales, embarazo, ciruga o la quimioterapia. Los factores de riesgo adquiridos resultan de enfermedades mdicas que interfieren con la hemostasia y no siempre son reversibles, como el cncer, la enfermedad inflamatoria intestinal, los anticuerpos antifosfolpido, el sndrome nefrtico o los sndromes mieloproliferativos y de hiperviscosidad. Los factores de riesgo congnitos estn constituidos por mutaciones genticas nicas o mltiples (polimorfismos), que favorecen un balance procoagulante del sistema de la hemostasia, mediado por la disminucin de la capacidad anticoagulante natural o por la hiperfuncin de los factores de la coagulacin (Tabla 1). Todas estas situaciones clnicas comportan un estado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, el trmino trombofilia se ha utilizado tradicionalmente para definir slo aquellos estados de hipercoagulabilidad, bien de origen gentico o adquirido, para los que disponemos de pruebas de laboratorio especficas. Tener una predisposicin gentica o adquirida a la trombosis no es motivo suficiente para sufrir una oclusin vascular, ya que la trombofilia est presente a lo largo de toda la vida y la ditesis trombtica es un problema episdico que no ocurre en todos los individuos. El motivo es el distinto riesgo trombtico de cada uno de los factores de riesgo, que contribuye con intensidad variable al desarrollo del evento trombtico (Tabla 2). En casi la mitad de los pacientes con trombofilia congnita puede identificarse un factor precipitante de la trombosis.
Tabla 1. Trombofilias congnitas Disminucin de la capacidad anticoagulante natural - Dficit de antitrombina - Dficit de protena C - Dficit de protena S Aumento de la funcin de los factores de la coagulacin - Resistencia a la protena C activada y factor V Leyden - Mutacin del gen de la protrombina G20210A - Aumento de la actividad del factor VIII, IX y XI - Disfibrinogenemia Otras trombofilias - Hiperhomocisteinemia por mutacin de la enzima metilentetrahidrofosfatoreductasa (MTHFR) - Hipoplasminogenemia - Aumento de la actividad del inhibidor de la fibrinolisis activable por la trombina (TAFI)
A quin indicar un estudio de trombofilia?

No existe ninguna manifestacin clnica que sea patognomnica de una trombofilia en particular, a excepcin de la infrecuente y grave prpura fulminante neonatal, asociada a un dficit homozigoto de protena C o protena S. Por lo tanto, la bsqueda de una trombofilia resulta compleja y de un gran coste econmico para el sistema sanitario. Para que el rendimiento diagnstico de estos estudios sea aceptable, es imprescindible proceder a una seleccin de los candidatos a evaluar. En primer lugar, excluiremos a los pacientes con trombosis en los que coexista algn factor de riesgo adquirido que sea evidente a travs de la anamnesis, la exploracin fsica y las exploraciones complementarias dirigidas. La edad del paciente en el momento de sufrir la oclusin venosa es un parmetro a tener en cuenta, ya que constituye un factor de riesgo trombtico independiente. Mientras en las primeras dcadas de la vida, la incidencia anual de trombosis es de 1 de cada 100.000 jvenes, esta cifra aumenta a lo largo de los aos de vida hasta alcanzar una incidencia de 1 de cada 100 personas ancianas. As pues, la aparicin de una ditesis trombtica a edades tempranas debe sugerir la presencia de una trombofilia. Esta y otras situaciones clnicas, que se recogen en la Tabla 3, nos deben hacer sospechar una posible trombofilia. En un futuro prximo, es probable que se amplen tanto las indicaciones de los estudios de trombofilia como el nmero de pruebas a realizar, a tenor de los recientes conocimientos sobre nuevos factores de riesgo trombtico.
Tabla 2. Incidencia y riesgo trombtico de las trombofilias Incidencia en la poblacin general Dficit de AT 0,02% Dficit de PC 0,3% Dficit de PS 0,3% RPCa - FVL 5% G20210A 2-4% VIII:c > 150% 10% Homocisteina >15 mol/l 5% Antifosfolpido 1% Incidencia en 1 trombosis 0,5-1% 3-4% 4-7% 15% 10% 25% 10% 4% Riesgo de trombosis respecto a la poblacin sin el defecto 25 10 10 2-4 2-3 4-5 2-3 5-9
AT: antitrombina; PC: protena C; PS: protena S; RPCa: resistencia a la protena C activada; FVL: mutacin del factor V Leyden; VIII:c: factor VIII coagulante; G20210A: mutacin del gen G20210A de la protrombina; ND: no determinado.
Tabla 3. Pacientes con trombosis y sospecha clnica de trombofilia - Edad inferior a 50 aos. - Historia familiar de trombosis. - Trombosis espontnea o idioptica (particularmente en jvenes) - Trombosis recurrente. - Trombosis en lugares inhabituales (cerebral, mesentrica...). - Necrosis cutnea inducida por dicumarnicos. - Prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activado. - Mujeres con abortos de repeticin. - Mujeres con trombosis en relacin a embarazo, puerperio o tratamiento hormonal.
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Conferencia I y II
Una vez se confirma una trombofilia de base gentica, es apropiado indicar su estudio especfico a los familiares de primer grado con una doble finalidad, documentar la naturaleza hereditaria del problema e identificar a los individuos portadores asintomticos de la trombofilia, ya que pueden beneficiarse de un consejo gentico y de una profilaxis de las situaciones de riesgo.
seguir, posteriormente, con un tratamiento oral con dicumarnicos. Algunos pacientes con dficit de antitrombina pueden necesitar dosis ms altas de heparina para conseguir una anticoagulacin adecuada. En caso de no conseguir este objetivo, que el paciente se presente con un TEV severo o que aparezca una recurrencia trombtica a pesar de la heparina, se recomienda la administracin de concentrados de antitrombina. Se puede evitar la recidiva trombtica en la gran mayora de pacientes manteniendo un INR entre 2-3, durante un tiempo mnimo de 3 meses. Algunos autores han sugerido que los pacientes con sndrome antifosfolpido y TEV requieren una anticoagulacin de mayor intensidad. Sin embargo, las opiniones son discordantes al respecto y la mayora de estos pacientes se mantienen asintomticos con el rango de INR habitual. No existen estudios comparativos que avalen una duracin determinada del tratamiento anticoagulante en cada situacin de riesgo. Sin embargo, se aconseja fijar el tiempo de administracin de forma individualizada, segn el riesgo estimado de recurrencia. En la Tabla 5 se proponen unas recomendaciones bsicas, basadas en la localizacin y gravedad de la oclusin venosa, la presencia de una o ms trombofilias, el antecedente de trombosis previa y la coexistencia de algn factor de riesgo adquirido.
Tabla 4. Estudio de trombofilia, en etapas Primera etapa Actividad funcional de AT Actividad funcional de PC Actividad funcional de PS Resistencia a la PC activada Mutacin G20210A del gen de la protrombina Anticuerpos antifosfolpido Homocisteinemia Fibringeno Tiempo de trombina o reptilase Segunda etapa En caso de detectar alteracin en la actividad de AT: determinar antgeno AT actividad de PC: determinar antgeno PC actividad de PS: determinar PS libre y total resistencia a PC activada: Factor V Leyden En caso de estudio de primera etapa normal Actividad funcional del factor VIII, IX, XI Homocisteinemia tras test de sobrecarga de metionina Anticuerpos anti 2 -glicoprotena Actividad funcional del plasmingeno
Qu pruebas debe incluir un estudio de trombofilia?

No existe una nica puebla de laboratorio que nos informe del riesgo trombtico de cada individuo. Por lo tanto, necesitamos diferentes pruebas para identificar cada una de las situaciones de riesgo, que deben ser limitadas en nmero, especficas y con resultados que sean clnicamente relevantes. En este sentido, es aconsejable realizar el estudio de trombofilia en etapas. En la primera etapa se incluyen pruebas para detectar una serie de trombofilias, por diversos motivos: a) las que poseen un riesgo trombtico mejor establecido, como son el dficit de los inhibidores principales de la coagulacin, antitrombina, protena C y protena S; b) las que son muy prevalentes en la poblacin general aunque su potencial trombognico es poco significativo, como la resistencia a la protena C activada y la mutacin del gen 20210 de la protrombina; c) los anticuerpos antifosfolpido, dado que constituyen la trombofilia adquirida ms frecuente en pacientes con trombosis, particularmente en aquellos con una enfermedad autoinmune; d) alteraciones muy infrecuentes, pero de fcil identificacin con una prueba sencilla, como el test de trombina para la disfibrinogenemia y, finalmente, e) la que puede normalizarse con un tratamiento sencillo como es la hiperhomocisteinemia. Siempre que sea posible, usaremos en primer lugar pruebas de laboratorio que midan la funcin de la protena, ya que stas son capaces de detectar tanto los defectos cuantitativos como los cualitativos de una trombofilia. Si se detecta una alteracin de la funcin en una de ellas, procederemos a confirmarla y, seguidamente, a determinar su concentracin antignica, para su correcta clasificacin. En el caso de las trombofilias causadas por un defecto gentico nico, es mejor identificar la mutacin especfica. Cuando persiste la sospecha de una trombofilia hereditaria, y la primera etapa del estudio es normal, podemos proseguir con la investigacin de otros defectos hereditarios menos frecuentes, o no tan bien documentados en la actualidad (Tabla 4). Estos estudios pueden variar ligeramente segn los centros que los realizan.
AT: antitrombina; PC: protena C; PS: protena S
Cundo realizar el estudio de trombofilia?

No es aconsejable realizar el estudio de trombofilia en la fase aguda del TEV, ya que tanto la trombosis como el tratamiento anticoagulante alteran el resultado de algunas pruebas de laboratorio. El momento ptimo es cuando el paciente est en fase de estabilidad clnica y a partir de los 7 das, o mejor 15 das, de cesar el tratamiento anticoagulante, sea cual sea su duracin.
Tabla 5. Recomendaciones sobre la duracin del tratamiento anticoagulante, segn los factores de riesgo trombtico*. De 3 a 6 meses Primer TEV, con factor de riesgo situacional# , en pacientes con resistencia a la protena C activada, Factor V Leyden o la mutacin del gen G20210A de la protrombina. Primer TEV, idioptico Primer TEV, con factor de riesgo situacional y dficit de protena C o protena S. Primer TEV, asociado a cncer activo, anticuerpos antifosfolpido o dficit de antitrombina. Primer TEV, con 2 o ms trombofilias. Primer TEV idioptico, grave o en lugar inhabitual. Segundo TEV, idioptico o con alguna trombofilia.
6-12 meses
Qu influencia tiene una trombofilia sobre el tratamiento?

La existencia de una trombofilia puede influir sobre la tromboprofilaxis secundaria y primaria. En general, se aplican unas pautas de actuacin bsicas al respecto. Sin embargo, no existen estudios concluyentes que avalen estas recomendaciones. Tromboprofilaxis secundaria: El tratamiento inicial de la ditesis trombtica en pacientes con trombofilia no difiere del que se prescribe a pacientes sin trombofilia. La heparina de bajo peso molecular, o la heparina no fraccionada en casos seleccionados, son los frmacos ms tiles y seguros. La heparina elegida debe administrarse durante un mnimo de 5 das para
12 meses a indefinido
*recomendaciones sujetas a modificaciones segn la localizacin y gravedad del evento trombtico, la probabilidad de recidiva, la edad del paciente, la comorbilidad y las preferencias del paciente. La duracin de la anticoagulacin no est bien definida en caso de primer TEV en pacientes con Factor V Leyden homozigoto, homocisteinemia, dficit de protena C o protena S o trombofilias mltiples o en aquellos TEV recurrentes con factor de riesgo situacional; TEV: tromboembolismo venoso; #factor de riesgo situacional: ciruga, trauma, estrgenos, inmovilizacin transitoria, quimioterapia, etc.
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La edad del paciente y el riesgo hemorrgico individual son otros parmetros a tener en cuenta en la decisin final. Tromboprofilaxis primaria: Se estima que la incidencia anual de TEV espontneo es del 3% para los dficits de los anticoagulantes naturales y del 0,3%, o menor, para las mutaciones del factor V Leyden y del gen 20210 de la protrombina. Estas cifras no superan el riesgo hemorrgico que supone un tratamiento anticoagulante oral profilctico a largo trmino, por lo que no es apropiada su prescripcin. Sin embargo, alrededor de la mitad de los episodios de TEV que ocurren en pacientes con trombofilia son provocados por un factor de riesgo adquirido. Se recomienda la administracin de profilaxis con 5.000-6.000 UI/da de heparina de bajo peso molecular mientras dura la situacin de riesgo transitoria.
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Mesa redonda
12:00 - 12:50 h. Mesa III
Tratamientos I en la Insuficiencia Venosa Crnica. Indicaciones y resultados

Moderador: E. Viver Ponentes: Ll. Roig, O. Pastor, E. Roche, J. Cabrera
Presentacin
E. Viver. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: Emili Viver. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Sant Antoni M Claret, 167 08025 Barcelona eviver@hsp.santpau.es La medicina y la Ciruga en general cada da va progresando tanto en el terreno del diagnostico como en el tratamiento, y la Angiologa y Ciruga Vascular tambin experimenta estos cambios. Esta Mesa es un buen reflejo de este hecho, ya que en el transcurso de la misma vamos a conocer las ultimas novedades as como los resultados obtenidos con la aplicacin de los nuevos tratamientos en la Insuficiencia Venosa Crnica. Empezaremos con los nuevos Frmacos y veremos que nos pueden aportar para el mejoramiento clnico de la Insuficiencia. Estos frmacos estn puestos en entredicho por las autoridades sanitarias y es conveniente conocer el alcance real de su efectividad as como las razones que nos indiquen su utilidad y por consiguiente la necesidad de medican a los pacientes con ellos. Durante muchos aos el nico tratamiento definitivo de las Varices era el quirrgico y de una manera especial la Fleboextraccin, sin embargo hoy en da hay otras maneras de solucionar este problema, unas ms agresivas que otras, unas precisan ingreso y otras se pueden hacer en rgimen ambulatorio. Tambin es necesario conocer si antes de proceder a la aplicacin de estas novedades es conveniente algn tipo especial de exploracin hemodinmica para obtener un mejor resultado o no. Dentro de este apartado tenemos el Lser, que parece tener buenos resultados sobre todo desde el punto de vista esttico ya que su indicacin parece ser principalmente sta. Quizs una de las tcnicas novedosas que ms discusin a producido dentro del campo de la Angiologa es el tratamiento de las Varices con la Micro-espuma. De alguna manera es aplicar el principio de la Escleroterpia pero ampliando sus indicaciones y usando una nueva formula que le permite ampliar su campo de accin, tratando cuadros de Insuficiencia Venosa Crnica hasta hoy en da reservados exclusivamente para una actitud ms agresiva como es la Fleboextraccin.
Creo que toda especialidad que amplia sus conocimientos tanto en el campo del diagnostico como del tratamiento es una especialidad que est viva y la Angiologa lo est.
Normas y frmacos en la Insuficiencia Venosa Crnica

Ll. Roig. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular y Endovascular Correspondencia: Llus Roig. Institut Municipal de Assistencia Sanitaria (IMAS). Hospital del Mar Passeig Martim, 25 - 08003 Barcelona lluisroig@yahoo.es
Introduccin
La insuficiencia venosa crnica es un concepto que abarca de manera global y poco precisa todo un grupo de procesos relacionados con disfunciones del sistema venoso tanto profundo como superficial. En l se incluye desde el simple ortostatismo subjetivo hasta la squela postrombtica severa en la fase de lesin trfica. Esto produce al paciente a una alteracin significativa de su calidad de vida con la imposibilidad de mantener una actividad laboral y social normal. Por suerte se estn iniciando ya serios intentos de sitematizacin y estudio de este grupo de padecimientos que afectan a un porcentaje elavadsimo de la poblacin en las sociedades occidentales. Para tratar estas situaciones clnicas tan diversas no existe ningn tratamiento nico y resolutivo. Tanto los procesos banales como los ms graves tienen tendencia a cronificarse y a empeorar con el tiempo. El paciente necesitar de atencin continuada a lo largo de su vida y dependiendo de cada situacin clnica concreta requerir teraputicas especificas extendiendo las recomendaciones y medidas generales habituales a todo el bagaje teraputico a nuestra disposicin. En este apartado revisaremos de forma extensa todas y cada una de las medidas conservadoras habituales sin profundizar en cada una de ellas lo que sobrepasara el objetivo inicial. Se pretende dar una gua exhaustiva de todas las medidas teraputicas descritas en la literatura y en la prctica clnica habitual teniendo presente que algunas de ellas difcilmente podran mantenerse despus de aplicar los criterios estrictos de la medicina basada en la evidencia.
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Mesa III
Medidas generales
La mayora de ellas pretenden modificar algunos de los aspectos etiopatognicos de la enfermedad y su propia obviedad los hace altamente eficaces. Es bien conocido que el caso de ulcera venosa pertinaz con sobre-infeccin y flogosis la simple elevacin de la extremidad y el reposo mantenido constituye el elemento fundamental de todo el arsenal teraputico.
Genricas
Intentan contrarrestar los factores conocidos como causa de la insuficiencia venosa crnica. Obesidad: En las mujeres especialmente el sobrepeso agrava sobremanera la enfermedad por lo que es un factor determinante evitarlo o corregirlo. Sedentarismo y ortostatismo prolongado: Evidentemente no son recomendables los trabajos que requieran mantener a lo largo de muchas horas esta posicin. Vestido y calzado: Deberan evitarse prendas con efecto torniquete y el calzado ms recomendable es el de medio taln (mximo 3 cm) y lo ms cmodo y fresco posible. Temperatura: En cuanto al clima los fros y secos son los mejor tolerados por estos pacientes. Es recomendable evitar las exposiciones gratuitas a focos de calor como saunas, exposicin solar prolongada etc. Los tratamientos con vendas fras y hidroterapia son de gran alivio para los sntomas de estos pacientes. Estreimiento: Se intentar corregir para evitar la hipertensin intraabdominal que produce. Teraputicas hormonales: La ingesta de anovulatorios no es en general recomendable pero debe valorarse cada caso particular y la situacin concreta. Tanto estos como los tratamientos hormonales sustitutivos constituyen un factor de riesgo de trombosis venosa y pueden agravar los sntomas en pacientes ya afectos de insuficiencia venosa crnica.
aquellos ejercicios que activen la bomba muscular y la esponja plantar. Algunos de ellos pueden efectuarse de forma sencilla durante la jornada laboral como las dorsi-flexiones repetidas del pie o el caminar de puntillas. El ejercicio fsico ms recomendable y en la prctica el de ms fcil cumplimiento es simplemente caminar. Atendiendo a las caractersticas de cada paciente son suficientes de una a dos horas diarias. Obviamente otros ejercicios como el ciclismo y cualquiera que suponga potenciar la bomba muscular tambin son recomendables. La natacin y la movilizacin de las extremidades inferiores dentro del agua aportan beneficios desde tres ngulos diferentes: Estimulacin de la bomba muscular, hidroterapia y presin hidrosttica progresiva. En la practica es de difcil cumplimiento.
Medidas compresivas
La compresin elstica es el elemento fundamental en el tratamiento conservador de la insuficiencia venosa crnica en todas sus fases. Aplicado adecuadamente es la mejor arma teraputica en estas situaciones. Su eficacia se basa en el hecho de que contrarresta de forma activa los elementos fisiolgicos fundamentales de la enfermedad. Aumenta el retorno venoso, disminuye el reflujo con lo que consigue reducir de forma significativa la hipertensin venosa. Con ello se consigue reducir la sintomatologa, el edema y retrasar la evolucin de la enfermedad. Bien aplicada es eficaz tambin en prevenir o reducir la reiteracin de las complicaciones mas graves como las celulitis y lceras. Como norma general se debe aplicar durante todo el da y la compresin debe ser la mayor posible tolerada por el paciente. Obviamente se personalizar el tratamiento a cada caso particular. En los pacientes con patologa isqumica asociada la compresin elstica debe usarse con la mxima precaucin. Hay que diferenciar dos conceptos. Por un lado la compresin elstica que se ejerce de manera pasiva en reposo y activa con el ejercicio. Otro aspecto distinto es el de contencin. Estos sistemas solamente actan durante el ejercicio y no en situacin de reposo. 1. Medias de compresin elstica. Es el ms ampliamente utilizado. Existen en el mercado mltiples marcas, formas colores y tejidos. La especial configuracin de determinadas extremidades requiere la confeccin de una media a medida. Los grados de compresin se basan en la presin hidrosttica ejercida a nivel del maleolo. En general se agrupan en una escala de cuatro segn las recomendaciones del consenso del Capitulo Espaol de flebologa de la SEACV. Compresin leve o moderada que no sobrepasa los 20 mm de Hg, compresin media que alcanza los 30, la fuerte que llega a los 40 y extra-fuerte que alcanza los 48. Como norma general a mayor grado clnico mayor compresin. Es fundamental concienciar al paciente de la importancia de esta medida ya que ser una situacin que deber en muchas ocasiones mantener de por vida. 2. Medidas de compresin inelstica o de contencin. Se basan en el principio de actuar como una funda inelstica de la extremidad que solo acta en el momento del ejercicio y no con la relajacin. Existen varios sistemas y mecanismos el ms conocido y utilizado es el vendaje elstico que requiere una aplicacin cuidadosa situacin que no siempre es posible en la prctica. Otros sistemas son la llamada manga de Unna que es permanente y esta impregnada de una pasta de oxido de cinc, la bota Duke es una variante que utiliza hidrocoloide, el Circ-Aid el vendaje tipo Linton, etc. 3. Los modernos sistemas multi-capas combinan en cierto modo las cualidades de los elsticos y los inelsticos al mantener cierto grado de compresin en el reposo. Estas medidas son especialmente tiles en pacientes con lcera venosa y la imposibilidad de efectuar reposo de la extremidad. 4. Presoterapia instrumental basada en fundas hinchables a diferentes presiones y con diferentes pautas de tratamiento.
Fsico-posturales
1. Reposo con elevacin de la o las extremidades afectadas. En general se mantendr el tobillo a nivel de la aurcula. Segn la situacin se efectuar en cortos periodos alternados a lo largo del da o bien de forma permanente en las situaciones clnicas ms graves y agudas como la ulceracin en la fase inicial del tratamiento y en las celulitis activas. Evidentemente en esta situacin debe efectuarse profilaxis de la enfermedad trombo-emblica con heparina valorndose en cada caso el riesgo beneficio del mantenimiento de la situacin. 2. Elevacin de las extremidades durante el descanso nocturno unos 20-25 cm es una prctica muy extendida y recomendada. Ms dudosa es su efectividad e incluso tiene detractores por la relajacin excesiva de la pared venosa que puede condicionar a la larga. No hay duda de su efectividad para reducir el edema y poner la extremidad en situacin ideal para la compresin elstica diaria. 3. Masaje. En general es beneficioso y consigue buenos resultados siempre que se efecte correctamente de abajo arriba en forma de expresin. El drenaje linftico parece ser el ms adecuado. 4. Hidroterapia (Cura de Kneipp). Bsicamente duchas y masajes con agua fra o bien alternando tibia con fra como sistema de estimulacin fisiolgico del tono venoso. La simple inmersin o deambulacin con el agua hasta la cintura ejerce de por s beneficios evidentes.
Actividad fsica
En general deben evitarse las situaciones de bipedestacin prolongada y de inmovilidad de las extremidades inferiores. Se recomiendan todos
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Recomendaciones de la compresin elstica teraputica y profilctica del consenso del captulo de flebologa de la SEACV
En IVC (C2) (C3) (C4) (C5) (C6) Media elstica grado Media o Venda elstica Media o venda elstica Media elstica o venda Venda multi-capas Vendaje inelstico Media elstica 18-21 mm Hg. 22-29 30-40 30-40 30-40 Media elstica 30-40 Media elstica 22-29 Media elstica 22-29 Calcetn 22-29 Medias elsticas 22-29 22-29
proceso de elaboracin del colgeno elemento substancial para mantener la estructura de los vasos y su funcionalidad. De los datos obtenidos en los meta-anlisis efectuados sobre ensayos clnicos y venotnicos resulta difcil extraer conclusiones definitivas y se encuentran defectos metodolgicos que deberan corregirse en un futuro. Todos estos frmacos tienen accin en diversos frentes etiopatognicos de la insuficiencia venosa crnica a nivel experimental siendo de difcil demostracin su efectividad clnica prctica. Este concepto que parece claro entre una gran mayora de clnicos debera inducir a la reflexin de por que son prescritos de forma poco rigurosa incluso por sus detractores.
Secuela post-trombtica Gestacin Trabajos en bipedestacin Viajes largos Sntomas sin datos objetivos Fase aguda de la TVP es discutible
Agentes reolgicos
Su uso no es en absoluto generalizado en la insuficiencia venosa crnica. La nica indicacin razonable seria la pentoxifilina en el caso lceras flebostticas asociada a las otras medidas habituales.
Anticoagulantes
Tratamiento farmacolgico
Existen multitud de publicaciones sobre frmacos aplicables a la patologa venosa crnica pero ni la ms extensa de las revisiones permite hoy en da justificar su uso en ocasiones abusivo y indiscriminado con una grave carga econmica sobre los diferentes sistemas sanitarios. En este apartado haremos mencin a los frmacos especficos para la patologa venosa y nos referiremos tambin a otros frmacos que en determinadas circunstancias y especialmente en las complicaciones de la insuficiencia venosa crnica tienen un valor demostrado y son imprescindibles.
En este apartado solo valoraremos su uso de forma profilctica en aquellas situaciones que se consideren de alto riesgo trombtico como sera el encamamiento prolongado indicado en las lceras graves y procesos celulticos activos.
Antibiticos
Venotnicos
Su uso se limita a las lceras venosas sobre-infectadas (sera mucho ms discutible en la simple colonizacin) y siempre segn las normas generales de prescripcin de antibiticos atendiendo a la sensibilidad del germen detectado. No estaran indicados en la celulitis con integridad de la epidermis ni en las varicoflebitis ni tromboflebitis superficial si no son spticas. En principio los antibiticos por va tpica no son recomendables.
En los tratados de farmacologa y en los catlogos de especialidades farmacuticas se clasifican de forma poco definida como antivaricosos sistmico s y vasoprotectores por va sistmica. Si bien a nivel experimental existen trabajos que cumplen criterios estrictos y presentan resultados contrastados se extrapolan de manera poco rigurosa a la prctica clnica y abordan campos absolutamente dispares y en ocasiones inconexos dentro de la etiopatogenia de la enfermedad venosa crnica. Muchas de estas sustancias tienen efectos mltiples y a distintos niveles lo que dificulta todava ms su correcto anlisis y valoracin. Es encomiable el esfuerzo de determinados grupos en intentar esclarecer este abigarrado campo farmacolgico. Clasificacin Puede Plantearse por grupos en funcin de sus efectos pero la multiplicidad de los mismos no lo hace aconsejable. La clasificacin por grupos genricos parece la ms razonable. Hidroquinonas. Dobesilato de calcio: Modifica determinados parmetros homoreolgicos en la insuficiencia venosa crnica y tendra efectos clnicos sobre el edema y la sintomaloga subjetiva. Gamma-Benzopironas. Diosmina, hesperidina, hidrosmina, troxerutina. En general todos ellos tienen su principal mecanismo de accin a nivel de la microcirculacin. Alfa-Benzopironas. Cumarina. Esculina. Su efecto fundamental es la protelisis de cadenas de elevado peso molecular y sobre la agregacin plaquetaria. Saponinas. Escina: Presenta varios mecanismos de accin en relacin con el mantenimiento del tono venosos y la proteccin de la permeabilidad endotelial. cido ascrbico. Vitamina C: Su actividad se basara en el efecto antioxidante y protector del endotelio as como su participacin en el
Diurticos
A pesar de su uso en ocasiones excesivo no parece existir indicacin razonable para su utilizacin en la insuficiencia venosa crnica aislada. Otro aspecto seran los edemas sistmicos asociados a la misma y con indicacin de tratamiento por ellos mismos.
Tratamiento farmacolgico tpico

En general son de amplia utilizacin a pesar de que su efectividad es difcil de demostrar. No referimos a los geles, heparinoides etc. Trataremos exclusivamente del tratamiento de la lcera venosa. Su tratamiento tpico consta de tres fases. Una primera de limpieza que se efectuar con lavado suave con suero fisiolgico o bien agua y jabn. Se efectuar de forma cuidadosa retirando al mximo los detritus acumulados. Las ultimas publicaciones desaconsejan el uso de antispticos que pueden resultar contraproducentes. Desbridamiento. Puede ser instrumental o quirrgico en las fases iniciales y ms graves especialmente si se sospecha la existencia de colecciones o abscesos profundos. En casos menos graves se efectuar un desbridamiento enzimtico con agentes del tipo colagenasa, tripsina, urokinasa, etc. Desbridamiento autoltico que se efecta cubriendo la lcera con diversos apsitos que consiguen un ambiente hmedo y anaerobio. Una vez conseguida la limpieza y el inicio de la granulacin se inicia la cura hmeda que es el mtodo ms utilizado hoy en da. Existen mltiples productos en el mercado que bsicamente son del tipo poliuretanos, hidrogeles, hidrocoloides, carbn activado etc. Se seguirn estas curas hasta la completa epitelizacin.
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Mesa III
Conclusiones
La impresin final despus de haber revisado todas las alternativas teraputicas es que la compresin elstica es la principal arma teraputica para el tratamiento de la insuficiencia venosa crnica. Se hace imprescindible en estos pacientes y especialmente en los grados clnicos ms avanzados encontrar la compresin a medida para cada paciente y concienciarlo de que es la nica medida eficaz tanto para tratar sus sntomas, retrasar la evolucin y prevenir la recurrencia de las complicaciones.
Entre las tcnicas emergentes se encuentra el lser, que ya se aplicaba con xito en varios campos de la medicina. Algunas de sus propiedades fsicas hacan intuir que poda tratarse de un mtodo til, tanto para las telangiectasias como para las grandes varices.
Breve descripcin del lser

La palabra lser est formada por las iniciales en ingls de Light Amplification of Stimulated Emisin of Radiation. Se trata, por tanto, de un haz de luz para cuya emisin se necesitar: Un medio amplificador, que puede ser slido (rub, YAG, KTP), lquido (colorante: rodamina, piridina, comarina) o gaseoso (helio-nen, vapor de cobre...); tambin puede tratarse de un semiconductor o de un lser de diodo. El conjunto se encuentra dentro de una cmara de activacin. Un sistema de bombeo. Un sistema de resonancia entre dos espejos. Un sistema conductor (fibra ptica, tubo hueco, espejos, lentes) que utilicen un sistema de enfriamiento generalmente por aire Se reconoce a los lsers cuatro tipos de efectos, segn los parmetros utilizados: Efecto electromecnico. Efecto foto-ablativo Efecto fotoqumico: la energa es absorbida por un agente qumico exgeno que, convertido en activo, es capaz de inducir reacciones citotxicas (fotoquimioterapia). Efecto trmico: la energa luminosa se transforma en calor. Es este efecto el que se aplica en vascular. Este efecto trmico necesita para su actuacin tres etapas: 1. Conversin de la luz en calor, debido a la absorcin de la energa por las molculas diana o cromforos. 2. Transferencia de calor por la conductividad y difusin trmica. 3. Proceso de desnaturalizacin, que conduce a la destruccin molecular de las estructuras que forman la vena. En definitiva, la energa luminosa producida por el lser en la extremidad de la fibra ptica se transforma en calor, ocasionando la fotocoagulacin trmica, la destruccin del colgeno de la pared, oclusin, retraccin de la vena y desaparicin posterior.
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Lser: distintas modalidades

JO. Pastor. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: JO Pastor. Hospital de Granollers Av. Francisco Ribas, s/n - 08400 Granollers
Tratamiento de telangiectasias
Se tratan vasos con calibres que oscilan desde 0,1 a 1 mm de dimetro. Es importante resaltar que no existe un laser que cubra todo el tratamiento de los diferentes tipos de telangiectasias. El lser ideal sera aquel que ocupara todo el espectro entre 532 y 1.064 nm de longitud de onda, con posibilidades de variar.
Introduccin
Como todos sabemos, las varices constituyen una de las patologas que generan mayor demanda de atencin sanitaria. No en vano representan, por ejemplo, la segunda lista de espera ms numerosa de la sanidad catalana. Por ello, no es de extraar que se busquen alternativas teraputicas a la ciruga tradicional, basada en la ligadura de cayado de safena interna, stripping y reseccin de redes varicosas. Asimismo, hay que mencionar la creciente demanda de tratamientos con finalidad nicamente esttica.
La duracin del pulso y la fluencia
Las telangiectasias rojas, que habitualmente oscilan entre 0,1 y 0,3 mm de dimetro, suelen responder mejor a longitudes de onda entre 532 y 595 nm, tpicas de los laseres de colorante pulsados. Las telangiectasias azules, con dimetros entre 0.5 y 1mm, suelen responder mejor con lsers de diodo con longitudes de onda de 800 a 980 nm, o a los de Nd:YAG. Las distintas longitudes de onda proporcionan, fundamentalmente, diferente penetracin de la luz en los tejidos.
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Tcnica
Las vas de acceso son: Percutnea a travs de cristal de zafiro. Transdrmica por medio de fibra ptica Puede utilizarse como agente anestsico el fro por contacto. Debe utilizarse un gel como protector de la piel. Parece que mejoran los resultados si se asocia esclerosis qumica, sobretodo si se consigue localizar un vaso nutricio de la telangiectasia. Es aconsejable esperar aproximadamente un mes antes de repetir el tratamiento en la misma zona.
Infiltracin del trayecto de la vena con anestesia local. Aplicacin de la energa lser mediante pulsos de pocos segundos,desplazando lentamente la fibra ptica, repitiendo los disparos cada pocos centmetros. Se utilizan energas de entre 6 y 12 vatios, dependiendo del tamao de la vena. Puede repetirse el procedimiento en otras venas, o complementarse con esclerosis qumica o flebectoma, en el mismo acto o en un segundo tiempo. Colocacin de vendaje compresivo o media elstica. El paciente puede deambular inmediatamente y reanudar su actividad habitual.
Resultados
La mayora de pacientes presentan, a las 24 horas y durante 7 a 10 das equimosis y discreta induracin en el rea de aplicacin de la terapia. En la bibliografa consultada no se registra ningn tipo de complicacin mayor, como podra ser trombosis venosa profunda. Se comunican porcentajes de xito del 93 al 97% durante el primer trimestre, entendindose por fracaso la recanalizacin de la vena tratada, confirmada por Eco-Doppler.
Efectos secundarios

Son fundamentalmente de tipo esttico y consisten en: Hiperpigmentaciones Hipopigmentaciones Quemaduras superficiales Aparicin de matting
Tratamiento de varices. Lser endovenoso

Definicin
El lser endovenoso es una tcnica que permite el tratamiento de las varices mediante la introduccin de un catter de fibra ptica en el interior de su luz. Se utiliza el lser de diodo, y se realiza ambulatoriamente y bajo anestesia local. Se aconseja realizar la tcnica bajo control ecogrfico.
Conclusiones
La tcnica lser se consolida como una alternativa vlida para el tratamiento de un amplio rango de varices. En funcin de los resultados publicados, podemos considerar que el lser endovenoso ofrece resultados similares a la ciruga tradicional. Se trata de una tcnica segura, con escasas complicaciones.
Objetivos
Tratar los puntos de fuga o reflujo, como las uniones de safenas con femoral o popltea. Tratar cualquier shunt veno-venoso encontrado Ocluir todo el tronco venoso cateterizado, para que posteriormente se fibre y reabsorba. La fuente lser ms comnmente utilizada es el lser diodo con longitud de onda de 980 nm La energa se administra a travs de una fibra ptica de 600 nm, que se introduce endoluminalmente a travs de un catter Se controla el emplazamiento de la fibra ptica a travs de Eco-Doppler, o bien por transiluminacin de la piel por el haz de lser gua Embarazo Antecedentes de trombosis venosa profunda. Arteriopata obliterante Duplicaciones o malformaciones de los ejes safenos
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Material
Criterios de exclusin
Tcnica
Marcaje de las varices con Eco-Doppler, para determinar los puntos de reflujo. Infiltracin con anestesia local del punto elegido para la introduccin del catter. Cateterizacin de la vena, que puede realizarse percutneamente o bien mediante exteriorizacin de la vena a travs de una pequea incisin. Posicionamiento del catter en el lugar elegido para iniciar el disparo. En el caso de tratarse de la unin safenofemoral, debe situarse a unos 2 o 3 cm de la misma.
Tcnicas novedosas en el tratamiento de las varices

E. Roche. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: Enric Roche. Clnica Platn. Fundaci Privada Torreblanca 18, 4 3 - 08970 Sant Joan Desp
Introduccin
Durante los ltimos diez aos los principales avances tecnolgicos aplicados a las patologas vasculares se han centrado en el desarrollo de
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dispositivos endovasculares. Por otro lado el tratamiento de la patologa venosa no ha experimentado un fenmeno de innovacin hasta hace relativamente pocos aos. La patologa venosa cuando se manifiesta en forma de varices tiene y ha tenido desde hace tiempo un trato de patologa menor, de enfermedad crnica con poca repercusin en el estado general del enfermo. En la historia existen numerosas citas que hacen referencia al tratamiento de las varices. Ya desde la antigua Grecia y en la era hipocrtica se hacen las primeras referencias a esta dolencia y a sus posibilidades teraputicas1 . Desde hace 2000 aos se han estado realizando numerosas intervenciones sobre el sistema venoso y stas han ido desde las punciones, esclerosis, flebectomas y ligaduras hasta las ms novedosas tcnicas de esclerosis endovenosas mediante lser o radiofrecuencia2-3. La tendencia que durante ms aos ha estado vigente es la que basa el tratamiento en extirpacin de los paquetes varicosos. Este procedimiento al ser ms agresivo parece haber sido el que menos recidivas a presentado4 . Por ese motivo el procedimiento basado en la flebectoma supone la estrategia ms difundida en todas las escuelas. Partiendo de esa premisa en 1998 se inici la comercializacin de un sistema de extraccin de varices que pretenda obtener mayor eficiencia en la intervencin; mejorar los resultados estticos, ser ms rpido y menos invasivo, sin representar un cambio conceptual en el tratamiento clsico de las varices. Este procedimiento utilizaba la transiluminacin de los paquetes varicosos y la reseccin mecanizada de los mismos. Su nombre comercial es el de Trivex y responde a la tcnica de flebectoma por transiluminacin. Otro de los procedimientos que abordaremos supone la aplicacin de la filosofa mnimamente invasiva endovascular al mundo de la patologa venosa. Es bien conocida la aplicacin del lser en el tratamiento percutneo de las varculas, que pretende obstruir o coagular su contenido mediante aplicacin de calor. Basndose en el mismo principio de agresin trmica del vaso sanguneo, el lser endovenoso y el sistema de esclerosis mediante radiofrecuencia (Vnus Closure) pretenden ocluir la luz venosa por fibrosis endoluminal. Hablaremos de la radiofrecuencia como una de las alternativas actuales al tratamiento de las varices.
El sistema de irrigacin-iluminacin esta formado por una cnula de acero de doble luz a travs de la cual tenemos una fuente de luz fra y el conducto de irrigacin por donde se instila una solucin de suero fisiolgico acompaada de anestsico local y adrenalina (1000 cc Suero Fisiolgico, de 50 a 80 cc al 1% de xilocana y 2 cc 1:1000 de adrenalina). Este instrumento sirve para realizar la tumescencia o infiltracin de la anestesia que se puede asociar la anestesia intradural o sedacin. Este procedimiento adems favorece el despegamiento de los paquetes varicosos. El suero est conectado a un presurizador que aporta una presin que debe oscilar entre 500 cc a 800 cc. La fuente de luz fra realiza produce la transiluminacin de las venas a travs del tejido celular subcutneo, favoreciendo la extirpacin del paquete venoso mediante visualizacin directa. El resector se compone de un mango que contiene un motor que regula la velocidad y sentido de la oscilacin. La cuchilla oscilante es la encargada de atrapar la vena, triturarla y succionar sus restos a travs del sistema de aspiracin a un contenedor (Figura 1).
Nuestra experiencia con el Trivex

Todas las intervenciones se han realizado con anestesia raqudea. El procedimiento empieza con la safenectoma tradicional, que nosotros hemos realizado mayoritariamente desde la zona maleolar hasta la ingle. El procedimiento Trivex supone la realizacin de las flebectomas de los paquetes varicosos. Al abrir la ingle se realiza el primer paso del procedimiento: la tumescencia. Consiste en la infiltracin de la solucin anestsica del canal donde discurre la vena safena interna. Posteriormente se realiza el stripping. A continuacin se realizan dos incisiones de 2-3 mm (Figura 2) situadas estratgicamente para permitir la introduccin del iluminador y resector en ambas posiciones y as realizar la flebectoma por transiluminacin. Al finalizar la reseccin se realiza una segunda etapa de tumescencia o infiltracin de suero. Esta tiene como objetivo drenar restos hemticos y favorecer la hemostasia. Posteriormente, se cierran las heridas con sutura de monofilamento del 4/0 y se coloca vendaje compresivo. Para valorar la eficacia de este nuevo sistema y compararlo con la ciruga convencional realizamos un estudio prospectivo. Desde principios de 2002 iniciamos este estudio descriptivo no randomizado que pretenda valorar la efectividad del sistema de flebectoma por transiluminacin Trivex en pacientes con varices. Las variables evaluadas fueron el sexo, edad, clasificacion clnica CEAP, tiempo quirrgico total, procedimientos asociados y nmero de incisiones. Tras la intervencin se realiz control clnico a las 48 horas, control al
Sistema Trivex
El sistema Trivex se compone de varios elementos, los instrumentos de mano o quirrgicos: sistema de irrigacin ms transiluminacin y el segundo elemento es el mecanismo resector- aspirador. Ambos instrumentos van conectados a sendas consolas que aportan la fuente de luz fra y el generador de energa del motor resector. Existe una bomba infusora de suero preparado para realizar la tumescencia.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
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sptimo da de la intervencin y recogida de variables subjetivas como la presencia de dolor en la extremidad y caractersticas del mismo. Tambin el investigador valor la presencia de hematoma: leve-moderado-importante. Se registraron las incidencias u otras complicaciones. Se realizaron nuevos controles a los 30 das, a los cuatro meses y al ao recogiendo en cada una de la visitas la presencia de posibles secuelas, varices residuales, complicaciones, preguntndose explcitamente sobre la satisfaccin en el resultado. Seleccionamos una muestra de 40 procedimientos convencionales consecutivos desde marzo hasta mediados de abril de 2003. Realizamos una valoracin prospectiva de los casos a los cuales se les intervino mediante procedimientos no mecanizados y siguiendo la prctica habitual de stripping y flebectomas realizadas mediante ganchillo. Recogimos las mismas variables pre y postquirrgicas y se registraron a los siete das y a los cuatro meses.
tcnica Trivex present en un 40% algn tipo de secuela frente a un 10% de secuelas en el grupo de ciruga convencional a los cuatro meses de la intervencin. Por tanto podemos concluir que a pesar de los resultados presentados en otros trabajos5,6 en nuestra experiencia el procedimiento no slo no aporta ventajas sino que adems de encarecer el procedimiento presenta ms secuelas.
Esclerosis por radiofrecuencia: Vnus Closure

El sistema conocido como Closure es una patente que se realiz en 1998 por Vnus Medical Technologies. Esta tecnologa comprende un generador de energa o radiofrecuencia (Figura 3) y el sistema de oclusin formado por diferentes catteres (Figuras 4 y 5) de dimetros 6F y 8F, que pueden tratar venas de calibres que van desde los 2 mm a los 12 mm. Los catteres gua que se utilizan son de 0,025 y actualmente se integran en un nuevo sistema armado de control manual (Figura 6). El efecto que producen sobre el interior del vaso es la quemadura interior provocando el encogimiento o repliegue de la pared venosa originando la fibrosis posterior de la vena (Figuras 7 y 8). Aunque el coste del aparato es variable, se calcula que el generador de energa puede venderse a partir de 12.000 euros. Debe aadirse a cada procedimiento el coste del catter cuyo coste mnimo partir de los 500 euros.
Resultados
De febrero de 2002 a marzo de 2003 se incluyeron 38 procedimientos Trivex en 37 pacientes. La edad media de este grupo fue de 58 aos; siendo 28 mujeres y 10 hombres. El grupo de safenectoma seleccionado consecutivamente de marzo a abril de 2003 se compone de 40 procedimientos. Este grupo present una edad media de 53 aos y estuvo compuesta por 25 mujeres y 15 hombres. Al comparar las series han resultado ser homogneas en cuanto a sexo ( 2 :1.12; p:0.29), edad (F:1.218; t:1.104; p:0.273) y clasificacin clnica CEAP ( 2 :0.01; p:0.94). Tanto la serie de Transiluminacin como la convencional no mostraron diferencias respecto a tiempo quirrgico (F:1.926; t:1.388; p:0.0.169), siendo la media de tiempo del procedimiento convencional ms flebectoma trivex de 45,18 minutos, frente a 40,97 minutos al segundo grupo. Tampoco el hematoma postquirrgico ha presentado diferencias significativas (2 :3.66; p:0.16), si bien ha existido cierta dificultad en diferenciar el hematoma del procedimiento convencional de la equimosis secundaria a la flebectomia Trivex. En la serie de transiluminacin la media de incisiones practicadas fue de 5,8 (rango 2-10). Se encontraron diferencias significativas en cuanto a dolor postoperatorio ( 2 :11.92; p:0.00045) y secuelas ( 2 :8.92; p:0.0028) siendo la tcnica de transiluminacin la peor valorada. Tambin existi una diferencia estadsticamente significativa respecto a la satisfaccin del paciente (2 :12.29; p:0.00055) en detrimento de la nueva tcnica. La complicaciones ms relevantes de la nueva tcnica fueron los hematomas 76%, dolor neurtico 15%, secuestros de grasa y dolor postoperatorio 55,2%. Globalmente el grupo intervenido mediante
Procedimiento
Est indicado en pacientes que presenten reflujo venoso en territorio de safena interna con dimetro mximo de 12 mm. Se aconseja incluir pacientes que no presenten segmentos venosos dilatados o venomas. Tampoco esta recomendado cuando existe una excesiva tortuosidad de la vena safena, ni antecedentes de tromboflebitis superficial. La anestesia a utilizar depender de cada cirujano pero puede utilizarse anestesia tumescente a lo largo del trayecto de la vena a tratar y asociar una leve sedacin endovenosa para relajacin del paciente. Durante la instilacin de la anestesia tumescente se aconseja realizar un control mediante Eco-Doppler para comprobar la correcta difusin del anestsico evitando la perforacin de la vena a tratar. En los primeros casos puede realizarse anestesia raqudea para trabajar ms cmodamente. El paciente debe colocarse en posicin Trendelemburg unos 15 a 30. La introduccin del catter de oclusin puede realizarse mediante la puncin percutnea o mediante introduccin bajo visin directa tras la diseccin quirrgica de la vena. La cateterizacin suele realizarse nivel de safena interna por encima de la rodilla o en la zona genicular dependiendo del dimetro de la propia vena. El dimetro debe permitir la introduccin de un catter de 0,025 a travs de una aguja de 19 gauge.
Figura 4
Figura 5
Figura 6, 7 y 8
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Una vez introducido el catter se le hace progresar hasta el cayado de la safena interna justo por debajo de las colaterales epigstricas. Para iniciar la liberacin de energa colocamos la extremidad a 30 drenamos el contenido venoso mediante masaje o compresin, e iniciamos los disparos tratando cada cm de vena a 85C durante 1 minuto. Posteriormente se tratan de 2-3 cm por minuto hasta llegar a la zona de insercin del catter. Inmediatamente despus debemos comprobar ecogrficamente la desaparicin del reflujo a travs de la vena y el engrosamiento de las paredes de la misma. Puede repetirse el procedimiento al visualizar un resultado incompleto o algn segmento permeable y con dimetro suficiente para recanalizarlo. Se aconseja la colocacin de medias compresivas clase 2 (20-30 mmHg) al menos durante 24-72 horas. Tambin se recomienda la deambulacin precoz, evitar periodos largos de ortostatismo y se aplican los mismos cuidados que en cualquier herida quirrgica. Es importante el seguimiento de estos pacientes para comprobar la oclusin venosa y para detectar una posible neovascularizacin local que podra provocar una recidiva precoz.
El estudio EVOLVES (ensayo clnico multicntrico y randomizado) ms reciente publicado por Lurie9 y presentado en Septiembre de 2003 en el congreso de Dubln de la European Society for Vascular Surgery compara los resultados clnicos y calidad de vida de 80 pacientes sometidos a radiofrecuencia (n= 44) o a ciruga convencional (n=36). Para el estudio colaboraron cinco centros (2 Franceses, 1 austraco, 2 norteamericanos), se les control a las 72 horas, 1 semana, 3 semanas y 4 meses. Todos ellos completaron el test CIVIQ2. Los resultados inmediatos obtenidos mostraron una oclusin completa del 95% en el grupo Closure, frente a un 100% de la safenectoma. Un 16,3% de casos realizados con radiofrecuencia presentaron repermeabilizacin de algn segmento safeno. Existe una diferencia estadsticamente significativa a favor del grupo de RF respecto a dolor postoperatorio e incorporacin al trabajo, si bien estas diferencias manifestadas en el QOL disminuyen con el tiempo. Uno de los interesantes resultados de este trabajo comparativo muestran que la presencia o no de ligadura de la safena proximal no interviene en el resultado posterior. Este hallazgo concuerda con los trabajos de Jones 10 o Dwerryhouse S donde el hallazgo de neovascularizacin, entendiendo como tal la aparicin de venas serpinginosas provenientes de la vena femoral mayores de 4mm, ronda el 50% en los casos en la ligadura de cayado de safena. Por tanto parece lgico que pudiendo aplicar una teraputica percutnea no est justificada la crosectoma. Uno de los autores que ha aportado la serie ms extensa de procedimientos, M. Whiteley11 present su casustica de ms de 1.000 procedimientos tambin en la ltima edicin de la reunin de la ESVS reporta un ndice de xitos inmediatos u oclusin de 99.5%, una recurrencia ecogrfica y clnica a un ao 5% y 3,2%, a dos aos 7,5% y 3,8% y a tres aos 6,5% y 4% respectivamente. Concluye que tras su extensa experiencia la radiofrecuencia puede reemplazar a la safenectoma convencional con unos bajos ndices de recurrencia a tres aos.
Resultados y experiencia
Esta tecnologa fue aplicada por primera vez en Estados Unidos en Febrero de 1998 asociada a la ligadura del cayado safeno-femoral. La primera presentacin de la tcnica se realiz en el XIII World Congress of Phlebology celebrado en Septiembre de 1998 en Sydney, donde el Dr. Weiss present su experiencia inicial. Desde ese momento hasta la actualidad este nuevo procedimiento ha generado ms de una veintena artculos publicados en revistas indexadas, numerosas presentaciones en congresos internacionales, seis captulos de libros y dos estudios prospectivos y randomizados. Se calcula que se han realizado ms de 30.000 procedimientos en todo el mundo. El autor con ms experiencia y promotor del procedimiento fue el Dr. Weiss que trabaja en el departamento de Dermatologa de la Johns Hopkins University School of medicine en Baltimore y reporta en su trabajo con 2 aos de seguimiento los siguientes resultado2 . El ingls Mark S. Whiteley es otro de los autores ms prolficos en su utilizacin. El estudio de Weiss recoge 140 procedimientos realizados en 120 pacientes. consiguiendo la oclusin (ausencia de reflujo venoso safenofemoral) del 98% en la primera semana de seguimiento. Tras dos aos de seguimiento se constat un 90% de oclusin completa. No se reportan quemaduras cutneas ni trombosis sintomticas de safena. El autor concluye que el tratamiento permite evitar las molestias propias de los procedimientos convencionales, la anestesia general y/o raqudea ofreciendo buenos resultados y mnimas complicaciones. Chandler 7 presenta los resultados de un estudio multicntrico y prospectivo que incluye 301 tratamientos en 273 pacientes cuyo ndice de oclusin inmediata fue del 96%. Las complicaciones ms frecuentes fueron tromboflebitis 6,7%, parestesias 19%, quemadura de piel 2,7% y 1,4% tromboembolismo pulmonar. La aparicin de reflujo o recanalizacin a los 5 meses fue del 7,2%. En 2002 Rautio, et al.8 publicaron un estudio comparativo de eficacia y de costes entre la safenectoma convencional y el procedimiento RF. Incluyeron en el estudio a 28 pacientes que randomizaron en dos grupos (N=15 Closure y n=13 stripping), se realizaron test de calidad de vida postoperatoriamente (RAND-36) y se calcularon los costes de los procedimientos y de la repercusin de costes por da de baja laboral. Las principales conclusiones a las que llegaron fueron que el procedimiento endovenoso era menos doloroso, favoreca la incorporacin laboral ms precoz y a pesar de ser una intervencin ms cara para el hospital, el ahorro social que generaba al promover una reincorporacin laboral compensaba este mayor gasto, siempre y cuando se realizara un nmero minimo de casos anuales de pacientes en edad laboral.
Comentario
No cabe duda que la evolucin de la tecnologa es imparable y que la aplicacin de nuevos sistemas basados en la sofisticacin de los procedimientos ha llegado a la patologa venosa. Hasta hace muy poco el tratamiento quirrgico de las varices no se distingua mucho de lo que se ha estado haciendo desde haces ms de cien aos. La depuracin de la tcnica quirrgica convencional y la aplicacin de la anestesia local con objeto de favorecer la ciruga mayor ambulatoria han sido la tendencia ms consolidada de los ltimos diez aos. Ha coincidido con la entrada del nuevo milenio la eclosin de nuevos procedimientos minimamente invasivos (endolaser, closure, trivex y espumas) para el tratamiento de una patologa que durante aos ha estado un tanto olvidada. Si bien esto ha supuesto una fuente de renovacin, y entusiasmo conviene esperar a tener resultados a medio y largo plazo para poder afirmar que estos nuevos procedimientos van a ser al menos tan efectivos como los procedimientos convencionales. Ahora, por el momento, ya sabemos que son ms caros, y menos invasivos, por lo que nos queda comprobar que este mayor coste inicial se compensar por la incorporacin precoz al trabajo y por otro lado si el ndice de recidiva es aceptable. Particularmente creo que la ciruga convencional entendida como la ablacin mediante extirpacin de la vena safena interna o externa es un procedimiento en vas de extincin, ya sea para dar paso a procedimientos endoluminales (lser, closure), a estrategias hemodinmicas o incluso a las esclerosis con espumas o otros productos. Me pregunto por qu debe existir una tcnica de aplicacin universal? Acaso no realizamos a nuestros enfermos arteriales una u otra tcnica segn cada caso?
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Estoy convencido de que lo ptimo es conocer cada una de las tcnicas o recursos que actualmente tenemos y aplicar stas de forma individualizada en funcin del estudio ecogrfico venoso, el cual s considero fundamental antes de cualquier procedimiento.
Bibliografa
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330 extremidades inferiores con recidiva postoperatoria de varices tratadas entre 2 meses y 40 aos antes. 50 pacientes con malformaciones vasculares congnitas, predominantemente venosas. 15 con sndrome de Klippel-Trenaunay, 16 con malformaciones predominantemente venosa infiltrantes y 19 con malformaciones circunscritas, bien limitadas. Resultados: 81% de los ejes safenos varicosos tratados han desaparecido ecogrficamente y todas las varices superficiales en el 96,5% de los pacientes. De 180 miembros tratados con lceras venosas, 163 (90,6%) cerraron con un tiempo medio hasta el cierre de 2,7 meses; 9 nunca curaron y en 8 se perdio el seguimiento. Recurrieron 28 extremidades (20 con incompetencia del SVP y 8 con incompetencia superficial y/o de perforantes. En los pacientes recidivados tras ciruga previa de varices, las comunicaciones incompletas con el SVP ocluidas en 310 (94%); todas las varices superficiales eliminadas; desaparicin de los sntomas o gran mejora (92%). En 19 pacientes con malformaciones vasculares congnitas se obtuvo un excelente resultado; en 16 buen resultado; en 13 moderada mejora y en 2 no se observaron cambios. Conclusin: La escleroterapia con microespuma de Polidocanol mejora de forma espectacular los resultados tradicionalmente obtenidos mediante ciruga en estos pacientes y revoluciona el tratamiento de estas enfermedades venosas.
Introduccin
Al realizar esclerosis de pequeas varices y de telangiectasias, observamos que el lquido inyectado desplaza la sangre que contienen y ocupa su luz. El esclerosante, visible a travs de la piel, los rellena de una manera homognea, contacta sin dilucin con todo su permetro endotelial y si continuamos la inyeccin, el tiempo de contacto esclerosante-endotelio puede prolongarse a voluntad. En estos vasos se logran los objetivos de la escleroterapia: Conocimiento de la concentracin intravascular del esclerosante, su homogneo reparto sobre la superficie endotelial y control del tiempo de contacto esclerosante-endotelio. Alcanzar estos objetivos en grandes varices, exige evacuar la sangre que contienen, ocupar el vaso completamente y en toda su longitud con el producto inyectado y mantenerlas llenas el tiempo necesario. Esto no ha sido posible conseguirlo hasta el momento por estar los esclerosantes lquidos sujetos a: Inexorable dilucin con la sangre, a volumen insuficiente a dosis teraputicas, a distribucin poco homognea sobre los endotelios, a un imperfecto manejo una vez inyectados y a imposibilidad de ser visualizados en el torrente circulatorio. Para paliar estas importantes limitaciones, el mdico efecta una serie de maniobras que le proporcionan cierto gobierno sobre el lquido esclerosante que inyecta: sobreeleva el miembro antes de la inyeccin, secuestra entre los dedos el producto inyectado, administra esclerosantes ms densos o bien dos de densidad distinta y a diferentes niveles buscando sinergia de accin, comprime por encima del punto de puncin despus de la inyeccin, incrementa la concentracin del esclerosante, lo inyecta de forma escalonada a lo largo del eje tratado, lo administra a dosis crecientes y en varias sesiones, sobreeleva y baja el miembro despus de la inyeccin, distribuye el esclerosante a lo largo de la safena a travs de un catter en movimiento durante su inyeccin, etc.1-6. Estas maniobras tienen el objetivo comn de lograr la mejor accin posible del producto utilizado: unas buscando disminuir su dilucin con la sangre, otras promoviendo un mejor reparto intravascular y por tanto un efecto ms homogneo sobre el permetro endotelial y otras terceras, prolongando el tiempo de contacto esclerosante-endotelio. Tambin se practican tcnicas mixtas, que combinan la ligadura quirrgica del cayado safeno interno con la esclerosis propiamente dicha, como el Varicide7 , la tcnica Savas o la tcnica 3S8-10. Recientemente se ensaya la colocacin percutnea de un clip endosafeno a nivel del cayado, que al
Microespuma. Fase actual de desarrollo

J. Cabrera. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: Juan Cabrera. Clnica Dr. Juan Cabrera Texeiro, 2 - 18005 Granada
Resumen
Objetivos: Valorar los resultados obtenidos tras ecoesclerosis con microespuma de Polidocanol en pacientes con: A) safenas internas varicosas de tradicional indicacin quirrgica y desarrolladas varices de miembros inferiores; B) lceras hipertensivas venosas de extremidades inferiores; C) recidivas importantes, en pacientes intervenidos de varices; D) malformaciones venosas inoperables en territorios diversos. En todos los pacientes tratados se han anotado cualquier tipo de efectos secundarios, complicaciones y valorados los resultados a largo plazo. Material y mtodos: Hemos reexaminado 415 pacientes tratados de varices tronculares de la safena interna, (500 extremidades inferiores) tratados entre julio de 1993 y julio de 1996 y sus fotografas en color de las piernas antes y despus del tratamiento. La unin safenofemoral incompetente tena en todos los pacientes un dimetro mayor de 9 mm. 241 lceras venosas en 180 piernas de 175 pacientes, de una antigedad media de 5,81 aos, con evolucin controlada tras tratamiento de 3,81 aos.
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provocar la oclusin in situ de este enclave, facilita la esclerosis ulterior del territorio venoso subyacente11 y tambin la irritacin endotelial con corrientes de radiofrecuencia, o una fuente de calor lser, mediante un dispositivo intraluminal, a fin de restaurar la valvulacin en unos casos o provocar la oclusin estable del eje safeno en otros. Estos procedimientos que son la respuesta a la creciente demanda de mtodos teraputicos resolutivos, de mnima agresividad y poco costosos, evidencian las actuales limitaciones de los esclerosantes lquidos sobre vasos de cierto volumen o alta velocidad circulatoria. Nuestra aportacin, basada en la inyeccin de esclerosantes en forma de un especfico tipo de microespuma de mnima talla de burbuja realizada con gases fisiolgicos solubles y difusibles 12 permite una considerable reduccin de la dosis del esclerosante utilizado y un importante incremento de accin sobre los endotelios. Adems hace visible ecogrficamente su trayectoria a travs de los vasos y logra la esclerosis de gruesos ejes safenos y voluminosas varices, hasta el momento slo accesibles a la ciruga. En definitiva, solventa las limitaciones de la escleroterapia convencional y la eleva al rango de procedimiento teraputico de eleccin en los casos en que se encuentre indicada la eliminacin anatmica y funcional de un extenso territorio venoso patolgico 12,13 .
diarrea severa, pero transitoria, por isquemia clica despus de la inyeccin de 2.000 cc. en un aneurisma de aorta 26,27 . Entre las ventajas del CO2 destacan su fluidez que permite emplear finos catteres, la ausencia de toxicidad que autoriza la administracin de volmenes importantes y su economa. Por eso, su utilizacin en angiografa de troncos viscerales abdominales y extremidades inferiores experimenta un renovado inters 25,28 . Tambin con fines de diagnstico, actualmente se fabrican microcpsulas o micropartculas huecas rellenas de gas, como el Albunex (Nycomed Imaging AG), los Levovist y Echovist de Schering y el ms reciente y estable Echogen de Abboth (microburbujas de Dodecafluoropentano). Dotadas de un lmite material sustantivo, el gas empleado es estrictamente encapsulado y realizadas en un rango de dimetros entre 4 y 10 micras, consiguen el trnsito transpulmonar tras su administracin i.v. Su utilidad como aumentador de seal, en ecocardiografa y ecografa vascular es diversa. La metabolizacin del gas englobado es lenta y progresiva conforme se va disolviendo en la sangre su envoltura (albmina, galactosa...) 29,30 .
Preliminares de nuestra tcnica
Ciruga
Antecedentes
Orbach describe en los aos cuarenta la inyeccin intravenosa de un pequeo bolo de aire antes de inyectar el esclerosante14 y poco tiempo ms tarde comienza a utilizar una espuma de Tetradecyl Sulfato de Sodio de gran dimetro de burbuja15 ; observa con ambos mtodos una mayor accin de esta sustancia. Posteriormente Stemmmer verifica en un modelo experimental que en dimetros superiores a 4 mm. El aire inyectado forma una burbuja que flota en su interior y no desplaza el lquido en horizontal16 . Desde entonces las tcnicas de bolo de aire y de la espuma slo han tenido utilidad en la esclerosis de pequeas varices donde el aire o la espuma inyectada ejercen accin mecnica y al desplazar la sangre del interior de pequeos vasos incrementa la accin del esclerosante17 . Tericamente estos procedimientos podran provocar un embolismo areo, pero no ha ocurrido en los 297 casos publicados por Orbach y tratados con la tcnica del air-bolus14,17 , quizs debido a que la introduccin de pequeos volmenes de aire (3-4 cc.) en el sistema venoso es generalmente bien tolerada. Recientemente Henriet18 publica la inyeccin de 3-5 cc de espuma gruesa de Polidocanol, fabricada con aire atmosfrico, en 3.200 pacientes con pequeas varices tambin sin incidentes notables. Sin embargo est comprobado que la inyeccin IV de 8ml/kg de aire, en 20-30 segundos, produce la muerte en animales de experimentacin (480 cc en ese tiempo, sera la dosis letal para una persona de 60Kg) 19,20 . Otros gases fisiolgicos se eliminan mejor. As el CO2, por va intravenosa, se emplea a dosis de 50-100cc como contraste para el diagnstico radiolgico de hemopericardio y en ecocardiografa21-23. Bendib, et al. presentan experiencias sin complicaciones en mil pacientes, tras inyectarles 200 cc en el corazn derecho 24 . La administracin intraarterial de C02 en angiografa se remonta a los aos cincuenta, pero recientemente, aprovechando mejoras de software radiolgicos, Fermand, et al.25 efectan aortoarteriografas inyectndolo a un ritmo de 30 cc/seg sin observar ningn efecto secundario, incluso despus de administrar hasta 450 cc en una exploracin. Hawkins, et al. publican resultados en ms de 700 arteriografas en aorta subdiafragmtica con este gas sin accidentes importantes; tan slo describen una
En 1992, pudimos observar la diferente cintica intravascular de un bolo de gas y la microespuma, al efectuar flebografas con CO2 a cuatro pacientes con gruesas varices ectsicas de la safena interna. En decbito, se coloc una aguja en la safena interna a nivel del tercio inferior del muslo y a su travs, inyectamos un bolo de 50 cc de CO2 que difundi inmediatamente por su interior y se reparti de forma homognea en sentido proximal y distal al punto de inyeccin, a todo lo largo de los vasos avalvulados; el gas permaneci en ellos inmvil y ni los cambios posturales, en decbito, ni los movimientos de flexin de rodilla y muslo modificaron las imgenes areas en la safena y ramas varicosas de las piernas; la aspiracin con la jeringa, a travs del mismo sistema de inyeccin, obtuvo sangre lquida y nada o muy poco del gas introducido: el CO2 haba formado una burbuja continua que flotaba sobre la sangre de los vasos hasta la unin safeno-femoral, no siendo radiologicamente visible a partir de ese punto. Igualmente pudimos apreciar que el CO2 inyectado no desapareca de las ramas varicosas tras ms de 30 minutos, que empleamos de media en realizar las diferentes radiografas, lo que sugiere que su eliminacin va ms ligada a la existencia de una importante superficie de contacto con la sangre que al tiempo de permanencia en ella. Despus de evacuar el gas de la safena y ramas varicosas, por expresin manual y bipedestacin, inyectamos a travs de la misma aguja 20-25 cc de una microespuma de poligelina, farmacologicamente inerte y observamos que su comportamiento era diferente. Su difusin endoluminal fue mucho ms lenta que la del CO2, su desplazamiento distal fue apreciado por el cambio de color de las varices rellenas de ella y el proximal se observ con el sistema de escopia radiologica. La aspiracin que efectubamos secuencialmente con la jeringa, extraa slo la microespuma introducida, comprobando sorprendidos que el ariete formado por ella, desplazaba la sangre del interior de los vasos que progresivamente quedaba llenos exclusivamente de las microburbujas inyectadas. Las imgenes radiolgicas fueron similares a las obtenidas con gas, pero el contenido endovascular era muy diferente segn demostraban los aspirados: En el primer caso coexistan dos fases, gas/sangre y en el segundo el nico elemento de ocupacin endovenosa era la microespuma inyectada. Tras esta experiencia llegamos a la conclusin de que la microespuma, al desplazar la sangre contenida en gruesas varices y ocupar en exclusiva su
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luz, poda ser un excelente vehculo de los esclerosantes que nos permitiera administrarlos a concentracin intravascular conocida, conseguir una accin homognea en todo el permetro endotelial de un extenso segmento venoso y proporcionar, al poderlos ver y manejar, un tiempo de contacto esclerosante-endotelio variable a voluntad. En definitiva que posibilitara controlar la accin de los esclerosantes incluso en zonas alejadas del punto de inyeccin. Concretar el dominio de estos ambiciosos objetivos, que constituyen las metas soadas de la escleroterapia, se persiguieron a todo lo largo del periodo inicial de nuestro trabajo.
La microespuma fue preparada a partir de ingredientes activos autorizados por dos farmacuticos que han contribuido a nuestro trabajo. Los pacientes se trataron en decbito supino, tras colocacin en la safena interna del tercio medio-inferior del muslo de un catter abbott 20G, ayudados por control ecogrfico. A su travs se inyecto la microespuma, que en una simple inyeccin ocupa el eje safeno desde la unin safenofemoral hasta las ramas varicosas de la pierna. Adems de la informacin ultrasnica, la aspiracin de la microespuma inyectada, instantneamente revela por su color, el grado de ocupacin intravascular (blanco=exclusivo, rosa=parcial, rojo=no ocupacin). Un extenso y potente vasosepasmo sigue a la inyeccin de microespuma. Las venas varicosas desaparecen de la vista en el instante. El paciente puede moverse tras la inyeccin, pues el espasmo resiste la bipedestacin y la deambulacin, siendo un excelente y precoz signo de la eficacia del acto teraputico. Una media elstica teraputica se coloca inmediatamente y se mantiene hasta la prxima revisin.
Material y mtodos
Esclerosantes en microespuma
Es conocido que la mezcla de un gas en un lquido esclerosante surfactante, forma burbujas con el lmite inmaterial o evanescente del mismo lquido. Tambin pueden obtenerse de estos esclerosantes, con los coadyuvantes necesarios para su correcta formulacin, microburbujas o micropompas de reducido dimetro y estabilidad suficiente para ser inyectadas en los vasos y que proporcionan al gas englobado y al esclerosante depositado en su periferia, un gran incremento de superficie en relacin a la que poseen si este gas se inyectase en forma de bolo31,32 . Esta superficie se incrementa de manera exponencial conforme decrece el dimetro de las burbujas; lo que unido a la alta solubilidad del gas incorporado, facilita su rpida metabolizacin por solubilidad en la sangre y difusibilidad pulmonar31,32 . El esclerosante depositado sobre las microburbujas disfruta de este enorme aumento de superficie activa a contactar con los endotelios, comparado con la escasa que posee en forma lquida o depositado sobre burbujas de mayor dimetro. El escaso volumen de microespuma, (15-30 cc), que precisamos inyectar en el tratamiento de las ms gruesas varices de los miembros inferiores y el bajo flujo al que se administra, son elementos aadidos de seguridad13 .
Resultados
En 500 venas safenas varicosas Fibrosadas (desaparecidas tras un ao) 81% Permeabilidad en algn segmento con reflujo 14% Permeabilidad sin reflujo 5% Desaparicin de todas las ramas superficiales 96,5% Resultados Safenas varicosas reinyectadas 1 reinyeccin 10,5% 2 reinyecciones 3,5%
Resultados lceras
Seleccin de pacientes
A causa de la limitada accin de los esclerosantes lquidos, actualmente se acepta la escleroterapia para la obliteracin segmentaria de ejes safenos internos menores de 9 mm33 ; otros autores plantean como lmite de indicacin los 7 mm, dependiendo del tipo de trabajo y sexo34 ; F.P. Vin lo sita en 8 mm medidos a 2 cm del cayado y propone un protocolo que contempla la administracin de Iodo y Tetradecyl Sulfato de Sodio a dosis crecientes a lo largo de varias sesiones e inyectados a diferentes niveles del eje safeno35 . Para el tratamiento de ejes con mayores dimensiones queda la ciruga y las tcnicas mixtas aunque, con alguna de estas, se reconocen limitaciones para obtener la esclerosis de algn grueso eje safeno10 . Hemos revisado nuestra experiencia en ecoesclerosis realizadas entre julio de 1993 y Julio de 1996 en 500 safenas internas varicosas con incontinencia del cayado y avalvulacin del eje y con dimetro de cayado superior comprendido entre 9 y 32 mm; diagnosticadas mediante examen fsico y examen Eco-Doppler color. Todos los pacientes fueron inyectados con microespuma de Lauromacrogol 400 a concentracin entre 0,6%-3%. Fotografas color de las piernas afectadas se realizaron antes y despus del tratamiento. La eficacia del tratamiento se confirmo con examen fsico y ecografico en el primer tratamiento y tambin en las sesiones de seguimiento 7 das, 1 mes, 3 meses, 6 meses y anual. Ningn efecto adverso se observo en los pacientes. Documentos de evolucin, disponibles, se emplearon en todos los pacientes de este grupo.
Tambin presentamos nuestra experiencia en 175 pacientes consecutivos con ulceraciones en 180 extremidades inferiores. Edad media 58,5 aos (rango 27-90 aos); 8,3% tenan ms de 75 aos. Edad media de las lceras 5,8 aos (1mes-35 aos); 149 miembros presentaban avalvulacin safena, 55 avalvulacin del SVP y 101 avalvulacin de perforantes. La inyeccin ecoguiada de microespuma de Polidocanol se efectu en el segmento superficial de la perforante adaptando el volumen inyectado a la capacidad del lecho vascular receptor; en todos los casos se evit el vertido de microespuma al SVP. Tras un tiempo de seguimiento de 3,7 aos, de los 180 miembros tratados, 163 (90,6%) curaron en un tiempo medio de 2,7 meses; 9 nunca curaron y 8 se perdieron. 28 recidivaron (20 con avalvulacin del SVP y 8 con incompetencia superficial y de perforantes). Despus del retratamiento 14 continuaron abiertas (12 con incompetencia de SVP y 2 con incompetencia de perforantes). No hubo complicaciones mayores, en particular TVP o embolia pulmonar.
Resultados recidivas
Entre Enero 1996 y Diciembre 2002 se trataron 330 extremidades con varices recidivadas tras ciruga previa realizada entre 2 meses y 40 aos antes; pertenecan a 243 pacientes, 84 con recidiva bilateral (36%); 219 mujeres y 24 varones. Edad media 49,7 (26-85); el 89% tenia ms de 65 aos. A los pacientes se les interrog sobre la satisfaccin tras la ciruga mediante valoracin de cicatrices, sntomas flebectsicos, venas varicosas y cambios en la piel. 173 (53%) se mostraron muy insatisfechos 130 (39%) insatisfechos
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27 (8%) satisfechos 245 (74%) recada sintomtica tras recidiva 41 (12%) persistencia de sntomas tras ciruga 44 (13%) sintomticos tras ciruga y recidiva Tipo de intervencin sufrida 235 pacientes (71%) crosectoma S.I. + safeno extraccin 57 (15%) extraccin safena interna 12 Extraccin safena interna externa 7 safena externa 26 (14%) varicectoma Origen de las recurrencias. Fuente del reflujo tras la intervencin + Safena interna 47 Unin safenofemoral 70 + Safena anterior 21 + Venas plvicas 2 Unin safeno-popltea 15 La tcnica consisti en la inyeccin, tras seleccin ecogrfica, del punto/ s de fuga y de las vas de reflujo a diferentes niveles; pues al ser muy poco frecuente la armona anatmica en estos pacientes recidivados, las imgenes ecogrficas muestran vasos irregulares, tortuosos e interconexionados con un patrn catico, que suele exigir numerosas inyecciones que cubren segmentos reducidos de estas vas de reflujo. Estas caractersticas suelen hacer necesaria la inyeccin de mayores volmenes de microespuma, con frecuencia entre 30-50 cc. La compresin postratamiento es igual al de los ejes safenos as como el retratamiento rutinario de las varices residuales. El tamao de las varices tratadas fue mayor de 7 mm en 102 extremidades; entre 3-7 mm en 167 (51%) y menor de 3 mm en 61 (18%). 158 pacientes (48%) presentaban tobillos congestivos, cuya tradicional dificultad de tratamiento es fcilmente obviada con este procedimiento; lipodermatoesclerosis 18 y lceras 15. La inyeccin de grandes volmenes de microespuma permiti que 144 pacientes (34%) precisaran menos de tres sesiones; 190 (58%) entre 4 y 8 y 26 (8%) ms de ocho. Sin embargo la duracin del tratamiento es mayor pues la gran frecuencia de ramas varicosas dilatadas y superficiales, retrasan la reabsorcin de los vasos tratados; de esta forma 106 extremidades (32%) precisaron menos de 6 meses; 167 (51%) entre 6 y 18 meses y 57 (17%) ms de 18 meses.
Sin embargo la excelencia de los resultados hace menor este esfuerzo ya que las comunicaciones incompetentes con el SVP se ocluyeron establemente en 310 (94%); todas las varices superficiales eliminadas y el 92% de los pacientes experimentaron desaparicin de los sntomas o gran mejora (Tabla 1).
Conclusiones
La enfermedad varicosa es progresiva. Las recurrencias ocurren tras una buena ciruga. La correccin quirrgica de las recurrencias (reintervencin) es muy difcil. La terapia con ME es un mtodo seguro y efectivo para el tratamiento de la recurrencias post quirrgicas: Reduce costos y riesgos al paciente Pocas contraindicaciones Alto grado de satisfaccin en los pacientes
Malformaciones
De acuerdo con la clasificacin de Mulliken y Glowacki, las anomalas vasculares congnitas se dividen en hemangiomas o malformaciones vasculares. Las malformaciones vasculares son localizados o difusos
Tabla 1. Complicaciones Mayores TVP Neuropata Linfedema Septicemia Total Menores Infeccin Queloides Cicatrices Tromboflebitis Pigmentacin Total 0 0 0 5 2 2% 1 3 61 2 5 22% Microespuma 0 0 0 0 0% Ciruga 5 5 2 1 4%
Figura 1. Importante malformacin glteo vulvar, intervenida y recidivada en rea vulvar y popltea
Figura 2. Resultado despus del tratamiento
Figura 3. Esta gran malformacin se extiende por musculatura de muslo hasta la pierna
Figura 4. Tras escleroterapia es apreciable le reduccin de tamao, que se extiende a planos profundos. La malformacin I.M. tambin ha sido tratada con xito
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errores del desarrollo embrionario 2, y se subdividen anatmica y reolgicamente en lesiones de bajo flujo (e.g.,malformaciones capilares, malformaciones linfticas, malformaciones venosas) y lesiones de alto flujo (e.g., malformaciones arteriales, como aneurisma, ectasia, estenosis, fstula, y malformaciones arteriovenosas). Las malformaciones venosas ocurren en un amplio espectro dismrfico, incluyendo varicosis y ectasias, masas esponjosas localizadas y complejas lesiones que afectan a cualquier rgano o sistema, particularmente a msculos (Figuras 1-3). Estn presentes desde el nacimiento y no tienen tendencia a la involucin espontnea. Crecen proporcionalmente ms durante la infancia y adolescencia y en menor grado en la edad adulta. Algunas asintomticas pueden ser tratadas de manera conservadora pero en general duelen y las extensas pueden provocar coagulopata de consumo. El examen Dopler color muestra ausencia de flujo o bien bajo flujo. La Angioresonancia es la tcnica radiolgica ms informativa en malformaciones venosas. El sndrome de Klippel-Trenaunay es bien conocido por ser una malformacin capilar-linftico-venosa, asociada a hipertrofia de tejidos blandos y esquelticos, usualmente en una o ms extremidades. Venas laterales anmalas y dilatadas con avalvulacin y anomalas del SVP. El tratamiento de las malformaciones venosas es complicado. La ciruga esta indicada en las bien circunscritas de moderado tamao donde las posibilidades de restauracin anatmica y funcional son mximas. El tratamiento quirrgico de las lesiones ms extensas puede provocar disminucin de funcin motora, lesiones nerviosas y hemorragias masivas. La escleroterapia solo es til en algunos casos para reducir el tamao de la lesin o como complemento postoperatorio. La inyeccin de alcohol absoluto es delicada, no es un esclerosante seguro y es difcil de administrar; presenta frecuentes complicaciones importantes locales y generales (necrosis de piel y mucosas, lesin nerviosa, EP, colapso cardiorrespiratorio. Presentamos por primera vez nuestra experiencia recientemente publicada en la revista Archives of dermatology , que muestra la buena accion observada despus de administrar esclerosantes convencionales en forma de un especfico tipo de microespuma en pacientes con malformaciones venosas. Este nuevo procedimiento puede modificar las actuales indicaciones de la escleroterapia al superar las limitaciones de los esclerosantes lquidos.
Material y mtodos
Pacientes
Entre Julio 1993 y Enero 2002, hemos tratado 50 paciente con malformaciones vasculares congnitas predominantemente venosas mediante escleroterapia con microespuma de Polidocanol y Tetradecyl sulfato de Sodio. 18 varones y 32 hembras con edad entre 8 y 62 aos. Todos fueron diagnosticados de malformacin venosa en el centro de referencia y no tenan alternativa teraputica. Las lesione fueron estudiadas por medios clnicos, pruebas invasoras y no invasoras con uno o ms medios diagnsticos: ultrasonografa con Eco-Doppler (todos los pacientes); RNM y angio RNM (40); flebografia (n=8), y arteriografia (n=4). Los pacientes que haban sufrido ciruga presentaban recurrencias completas. La mayora de los pacientes son de Espaa; cuatro enviados de Italia, dos de Inglaterra, tres de Israel y uno de Chipre. Slo los pacientes seguidos ms de 6 meses despus del tratamiento se han incluido en este estudio. Segn la clasificacin de Hamburgo, se dividen los pacientes en tres categoras: con localizadas o extensas lesiones subcutneas (19 pacientes), con infiltracin intramuscular (16 pacientes), y con complejas-combinadas malformaciones como SKT (15 pacientes).
Tcnica
La microespuma de Polidocanol o de tetradecyl sulfato de sodio fue administrada por medio de inyecciones percutneas ecoguiadas generalmente cada dos semanas, inyectando en cada sesin entre 20-80cc que corresponden a una moderada dosis de 3-6 cc de la solucin liquida original. La mxima dosis recomendada para Polidocanol es de 6 ml a 3%. Polidocanol fue inyectado a concentracin entre 1-4% dependiendo del tamao de la malformacin y de las caractersticas hemodinamicas del rea tratada. Las malformaciones intramusculares (infiltrantes) suelen requerir mayores concentraciones (3-4%).
Resultados
Los pacientes con malformaciones gigantes se les realizaron un completo examen hematolgico pretratamiento. Este examen fue repetido 24-48 h despus de cada sesin hasta que el tamao de la lesin se redujo. No se apreciaron cambios importantes de los parmetros hematlogicos analizados y no se presentaron secuelas trombticas. Las anormalidades de coagulacin observadas en algunos pacientes al inicio del tratamiento, se normalizaron progresivamente a lo largo del tratamiento (Figuras 4-8).
Figura 5. Importante recidiva post quirrgica bilateral
Figura 6. Excelente resultado postratamiento
Figura 7. lcera venosa por perforante baja inaccesible a SEPS
Figura 8. Rpido y estable cierre tras escleroterapia de perforante y varices supraulcerosas
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Mesa III
En 46 pacientes (92%), se ha comprobado mejora en el examen fsico y con tcnicas no invasivas. Cuatro pacientes no han respondido o sufrido recada despus de una buena respuesta inicial. De los 46 con buena respuesta, en 18 pacientes la lesin ha desaparecido totalmente, en 15 se ha reducido en tamao ms del 50%, y en 13 la reduccin a sido menor del 50%. De 39 pacientes que presentaban dolor, este ha desaparecido en 29 y se ha disminuido de manera considerable en 10. En 9 pacientes con hemorragia espontnea, esta ha cesado en 8 y disminuido en el otro. Cinco pacientes con lceras crnicas las han visto cerradas. En 10 pacientes con limitacin funcional, esta ha mejorado en 9. Estos pacientes han sido seguidos durante ms de 4 aos El resultado ha sido excelente en (38%), bueno (32%), y con moderada mejora en (26%). Tambin se han tratado 15 pacientes con SKT, que presentaban grandes y ectsicas venas varicosas. Ocho de ellos presentaban infiltracin de masas musculares, y cinco anomalas del SPP (1 aplasia, 2 hipoplasias, 1 avalvulia y 1 aneurisma). El 86% de estos pacientes arrojan resultado excelente o bueno.
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Complicaciones
Cuatro pacientes han desarrollado pigmentacin de piel que desapareci espontneamente. Pequeas escaras de piel en dos pacientes durante el tratamiento de pequeos restos superficiales con microespuma de Polidocanol 0,5%. Otro paciente sufri una necrosis de piel ms extensa en muslo tras inyectar en una pequea rama arterial En un paciente se efecto la inyeccin intra-arterial de microespuma de Polidocanol a 3% que provoc dolor inmediato en el brazo y en la mano, aparecieron de inmediato reas violceas irregulares en 4-5 dedos, indicativas de trombosis capilar y anestesia con impotencia funcional de 45 dedo que formo garra cubital. El paciente recuper la funcin en algunas semanas con resolucin total, sin necrosis, de las lesiones cutneas. Se comprob la oclusin de la arteria cubital a los pocos das de la inyeccin, por lo que la favorable evolucin de este grave accidente es atribuible a la eficaz suplencia de los arcos palmares y a la menor cantidad de esclerosante contenido en el volumen de microespuma que ocupo el territorio dista. Una necrosis interdigital temporal en el pie de otro paciente fue debido a extravasacion inadvertida de un importante volumen de microespuma de Polidocanol 3%. Despus de la esclerosis, algunos pacientes refieren moderado dolor que generalmente no requiri tratamiento analgsico y ha desaparecido progresivamente. En algn paciente se ha administrado Ibuprofeno 600mg oral o Prednisona 0,5 mg/da durante 3 das. Ningn paciente sufri ninguna TVP, EP o lesin neurolgica estable; tampoco observamos hemoglobinuria por hemolisis posiblemente a causa de la selectiva accin del esclerosante sobre los endotelios y a las moderadas dosis administradas.
Bibliografa
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Mesa redonda
12:50 - 13:50 h. Mesa IV
Tratamientos II en la Insuficiencia Venosa Crnica. Indicaciones y resultados

Moderador: M. Matas Ponentes: C. Arao, A. Martorell, O. Pares, C. Miquel
Cura CHIVA
C. Ara. Servicio de Angiologa, Ciruga Vascular y Endovascular Correspondencia: Cristina Ara. Hospital Dos de Maig Consorci Sanitari Integral. c, Dos de Maig, 301 - 08025 Barcelona Como todos sabemos, la insuficiencia venosa crnica constituye una de las patologas ms frecuentes en la ciruga vascular. Entendemos como insuficiencia venosa superficial a la existencia de un circuito retrgrado o shunt veno-venoso que vendr determinado por un punto de fuga (la unin safeno-femoral), un trayecto generalmente retrgrado cuya parte visible lo formaran las varices y finalmente un punto de re-entrada al sistema venoso profundo a travs de venas perforantes. A lo largo de los tiempos, se han descrito numerosas tcnicas para su tratamiento (flebectoma, stripping, esclerosis) pero no fue hasta 1988 cuando Franceschi describi por primera vez el tratamiento de la insuficiencia venosa crnica basndose en las condiciones hemodinmicas responsables del desarrollo de las varices y preservndose el sistema venoso superficial1 . A esta nueva tcnica le llam Cura CHIVA: cura conservadora hemodinmica de la insuficiencia venosa ambulatoria. El desarrollo de dicha estrategia ha permitido aumentar el uso del EcoDoppler venoso para estudiar la situacin hemodinmica del sistema venoso, permitindonos tanto un estudio morfolgico como hemodinmico. As mismo, se realizar una cartografa del sistema venoso superficial en base a la cual se desarrollar la estrategia CHIVA. Independientemente de las diferentes opiniones en cuanto al tratamiento de la insuficiencia venosa crnica, lo que s es cierto es que cada vez se buscan tratamientos menos agresivos, ambulatorios y con mejor resultado esttico. La estrategia CHIVA ofrece todas estas ventajas ya que es mnimamente invasiva, requiere de la deambulacin precoz del paciente y el resultado esttico es correcto.
- R1: venas situadas por dentro de la fascia profunda (SVP). - R2: venas entre fascia profunda y superficial (safena interna, anterior, externa y Giacomini). - R3: venas situadas fuera de la fascia superficial (ramas de safena) - R4: tipo de R3 que comunica dos R2 pudiendo ser longitudinal o transversal. Conceptos hemodinmicos: Las varices aparecen por la existencia de un shunt veno-venoso que se caracteriza por tener: - Punto de fuga: paso de una red a otra en sentido retrgrado. - Punto de entrada: paso de una red a otra en sentido antergrado. - Shunt abierto: no existe recirculacin. - Shunt cerrado: existe recirculacin de sangre en el mismo.
Tipos de shunts
Teniendo en cuenta los tipos de redes venosas y la terminologa base, se pueden clasificar los shunts en diferentes tipos3 : Shunts veno-venosos que se activan durante la distole muscular. Shunts que se activan en sstole y distole muscular (menos frecuentes, de carcter vicariante y generalmente dependientes de circulacin colateral para suplir algn obstculo en el sistema venoso profundo). Dado que los ms frecuentes son los que se activan en distole muscular, stos seran los que explicaremos a continuacin. Shunt tipo 1: presenta punto de fuga entre R1 y R2 teniendo entrada a travs de una perforante safeniana. Es un shunt cerrado. Shunt tipo 2: punto de fuga entre la safena (R2) y una colateral (R3) si es abierto o entre R2 y R4 si es cerrado. - Tipo 2 A: con R2 proximal a la salida del shunt antergrado. - Tipo 2 B: con R2 proximal a la salida del shunt es retrgrado y distalmente antergrado. - Tipo 2 C: tanto proximal como distalmente, el R2 es retrgrado. Shunt tipo 1+2: presenta un punto de fuga R1 a R2 con reentrada R2 a R1 y asocindose a otro punto de fuga entre R2 a R3 o R2 a R4. Es un shunt cerrado. Shunt tipo 3: Tiene un punto de fuga en R1 a R2 existiendo un R3 o R4 que se interpondra entre la safena y la entrada al R1. Es uno de los ms frecuentes y tambin es un shunt cerrado. Shunt tipo 4: el punto de fuga consistira en una perforante o un shunt pelviano que mediante un R3 reentra en safena hacindola
Terminologa CHIVA
Para entender la estrategia CHIVA es recomendable iniciarse en su terminologa. Redes venosas: la disposicin del sistema venoso superficial viene determinado por su relacin con las fascias venosas (superficial y profunda)2 .
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Mesa IV
retrgrada hasta que reentra de nuevo en SVP por perforante sobre safena. Considerado shunt cerrado. Shunt tipo 4+2: presenta el mismo punto de fuga que en el shunt tipo 4 pero con drenaje por perforante sobre safena interna as como a travs de R3 o R4. Shunt tipo 5: Punto de fuga como en shunt tipo 4 y punto de entrada exclusivamente sobre R3 o R4. Shunt tipo 6: aquel entre un R1 y R3 o drenando a un R2 de sentido antergrado. Teniendo en cuenta los diferentes tipos de shunt previamente explicados, se pueden plantear las diferentes estrategias de la cura CHIVA que se basan en los siguientes principios: Fragmentar la columna de presin. Interrumpir los shunts veno-venosos. Preservar las perforantes de entrada. Eliminar la red terciaria o cuaternaria no drenada.
Aquellos pacientes con varices post-flebticas, pueden beneficiarse del CHIVA siempre que no sean varices vicariantes que presenten un shunt cerrado activo. Es de especial importancia recordar que uno de los requisitos imprescindibles para realizar la tcnica CHIVA es la posibilidad de realizar una deambulacin activa en el postoperatorio precoz dado que es necesario para forzar el drenaje retrgrado venoso por perforantes de re-entrada. Por ltimo comentar que dada la escasa agresividad de la estrategia, se pueden beneficiar de ella pacientes de edad avanzada y con patologa asociada que contraindicara la fleboextraccin.
Metodologa
Una vez seleccionado al paciente y tras una valoracin preoperatoria, se indica la intervencin quirrgica segn tcnica CHIVA. Para ello el paciente acudir al Laboratorio de Vascular previo a la intervencin donde se le realizar el marcaje CHIVA con tinta indeleble en la extremidad previamente depilada. As mismo se realizar la cartografa venosa en papel indicando los resultados de la exploracin as como la estrategia propuesta. Esta ltima ser til de cara al seguimiento posterior del paciente. La intervencin se realiza con anestesia local asociado o no a sedacin y tendr una duracin aproximada de 30 a 60 minutos. Es recomendable insistir al paciente en deambular desde el mismo da de la intervencin y en los das posteriores una media de 1 a 2 horas asociado al uso de medias elsticas de compresin durante 1 mes aproximadamente. En todos los casos est indicada la profilaxis con heparina de bajo peso durante 1 semana para evitar trombosis de safena interna ya que ser el punto de drenaje venoso. El seguimiento hemodinmico con Eco-Doppler est indicado en todos los pacientes pero con cierto inters en aquellos a los que se les practica un CHIVA 2 de cara a establecer el momento en el que se debe hacer el 2 tiempo (desconexin safeno-femoral). Para este tipo de pacientes se puede proponer un seguimiento con Ecografa al mes, tres meses, seis meses, 12 y 24 meses. En los CHIVA 1 o CHIVA 1+2 slo est indicado el examen ecogrfico en aquellos pacientes que presenten recidiva clnica.
Mediante dicha estrategia se obtendra un drenaje antergrado o retrgrado de sistema venoso superficial pero con un dbito correcto y tras haberse desconectado el punto de fuga.
Estrategia CHIVA
CHIVA 1
Aplicar los principios de la estrategia CHIVA en un slo tiempo pero sin alteracin hemodinmica y manteniendo un sistema drenado. Indicado para shunts tipo: 1, 2, 1+2, 4, 4+2, 5 y 6.
CHIVA 2
Aplicar los principios de la estrategia en dos tiempos evitando as un conflicto hemodinmico. Indicado en shunts tipo 3 donde en un primer tiempo se tratara el punto de fuga R2-R3 dejando que posteriormente la safena drenase por una nueva perforante de safena convirtindose en un shunt tipo 1 y actuar entonces sobre el punto de fuga R1-R2. Esta estrategia est contraindicada si la safena es superior a 1 cm por el alto riesgo de trombosis. En shunts tipo 4+2 donde el punto de fuga es de difcil acceso (pelviano), podra indicarse esta estrategia actuando sobre el R2-R3. Es importante tener en cuenta que si se realiza esta estrategia, es preciso mantener un control ecogrfico a fin de determinar el momento ideal de actuacin sobre el punto de fuga safeniano.
Comentarios
La estrategia CHIVA es una tcnica fcil pero requiere de un perodo de aprendizaje. Requiere de un manejo experimentado con el Eco-Doppler dado que es la base en la que se realizar la estrategia y posterior tratamiento. Dada la necesidad de deambulacin precoz y las facilidades tcnico-anestsicas, la recuperacin es ms rpida que con otras tcnicas. Varios estudios han demostrado que es un tratamiento eficaz para la insuficiencia venosa superficial, con buenos resultados clnicos inmediatos y a medio plazo5-7. Concluir que la estrategia CHIVA permite una correcta remodelacin del drenaje safeniano acompaado de un excelente resultado clnico.
CHIVA 1+2
Aplicar los principios de la estrategia en un slo tiempo y generando conflictos hemodinmicos. Estara indicado en los shunts tipo 3 y en este caso se actuara sobre el punto de fuga principal as como sobre los secundarios. El drenaje se realizar a travs de una nueva perforante desarrollada sobre la safena o bien sobre un neoR3 que no tiene por qu ser visible clnicamente. Hay que decir que la mitad de los casos desarrollan trombosis de safena interna a pesar de que la mayora de ellas se recanalizan antes del ao. Como ventaja cabe decir que estos casos no precisan de controles ecogrficos ulteriores y por lo tanto es ideal para aquellos casos en los que no va a ser preciso un seguimiento posterior.
Bibliografa
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Indicaciones estrategia CHIVA4

La estrategia CHIVA puede ser indicada a cualquier paciente que sea candidato a una fleboextraccin por varices primarias independientemente del tamao safeniano.
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anormalmente alta de lesiones neurolgicas. Ambas se diferencian en la distinta gravedad de la clnica, mucho peor en la afectacin neurolgica y en la ms rpida resolucin de la celulitis, de promedio entre una y tres semanas. En cuanto a las recidivas, la teora ms aceptada es que se deben a neovascularizacin o bien al desarrollo de colaterales residuales, habitualmente las del cayado. Berni realiz un estudio con 194 pacientes y clasifica las varices postquirrgicas en cuatro grupos: Recidivadas, que representan el 65%, residuales el 14,3%, nuevas el 2,5% y de causa indeterminada el 8,3%. Al mismo tiempo consider que la causa de las recidivas se debi a un error quirrgico en un 78,7% de los casos, a un error diagnstico en un 9,2% y no pudo determinar el motivo en un 12% de ellos. Otra complicacin prcticamente inevitable es la aparicin de hematomas. Se acepta comnmente que una fleboextraccin de safena interna comporta una prdida hemtica de 200 cc, aunque como es lgico esta cantidad es muy variable y depende no tan slo de la anatoma del paciente y del tamao de las colaterales, sin tambin de las maniobras que el cirujano ponga en prctica en el momento y posteriormente a la extraccin. Las medidas que habitualmente se adoptan son la elevacin de la extremidad y la compresin enrgica a lo largo del trayecto de la safena durante unos minutos. Tambin se ha propuesto la introduccin momentnea a lo largo del trayecto de gasas u otro material para favorecer la hemostasia. Esta ltima maniobra conlleva el riesgo de que quede algn resto al ser retirado lo que favorecera las infecciones. La complicacin se resuelve espontneamente en un par de semanas y es bien tolerada por el paciente si se ha tenido la precaucin de avisar de su casi segura aparicin y de su falta de traduccin patolgica. La complicacin ms denostada por los crticos con la tcnica de fleboextraccin es la lesin neurolgica. Dicha lesin ya sea por seccin o contusin puede darse durante la diseccin de la safena o bien durante el stripping, y vara segn distintas series entre el 3 y el 22% de las intervenciones. Para evitar la primera causa es necesario recordar la anatoma de la zona y practicar una diseccin cuidadosa. En cuanto a la segunda se han propuesto algunos recursos para evitarla. Los dos que gozan de mayor predicamento en la actualidad son la fleboextraccin por invaginacin y la fleboextraccin parcial. Durkin realiz un estudio en el que al margen de confirmar la mejora de la calidad de vida en general del paciente intervenido mediante fleboextraccin, afirmaba que dicha mejora era superior en los pacientes en los que se realizaba por invaginacin que en los pacientes en los que se practicaba mediante la tcnica clsica. Por el contrario Lacroix estudi una serie de pacientes en los que se practic stripping bilateral, llevndose a cabo en una extremidad por invaginacin y en la otra clsicamente, y no encontr diferencias significativas cuando cuestion la calidad de vida tras cada intervencin. Hay que aadir adems que la tcnica por invaginacin posibilita una nueva complicacin, que es la rotura de la vena, con fleboextraccin incompleta en un nmero no despreciable de casos. Actualmente se lleva a cabo cada vez con ms frecuencia la extraccin parcial de la safena, es decir desde el cayado hasta justo por debajo de la rodilla. Adems de tericamente disminuir el porcentaje de lesiones neurolgicas, aportan la ventaja de preservar un segmento de safena como hipottico injerto. Herman avala la extraccin parcial al afirmar haber obtenido una disminucin de pacientes con trastornos neurolgicos del 7 al 1,6%, e Irace logra una mejora an ms espectacular al lograr rebajarlos del 11 al 0%. Hay una serie de pacientes en los que la insuficiencia troncular de la safena finaliza justo por debajo de la rodilla, en el lugar de donde emergen
Fleboextraccin completa o parcial

A. Martorell. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: Alberto Martorell. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Carretera del Canyet, s/n - 08916 Badalona Ya antes de Jesucristo hay descripciones detalladas de intervenciones de varices, aunque la historia de la fleboextraccin propiamente dicha se inicia en el siglo IV con Oribaso que realiza la primera valindose de un hilo. Posteriormente Madelung en 1888, y disponiendo del gran apoyo que represent la anestesia, practic una fleboextraccin mediante diseccin total de la safena con una tcnica parecida a la utilizada por los cirujanos cardacos, es decir mediante dos largas incisiones en pierna y muslo. Mayo en 1906 describe la fleboextraccin externa, tcnica prcticamente en desuso en nuestros das excepto en contados lugares. Sus defensores alegan que esta tcnica permite detectar colaterales de gran tamao que se pueden ligar mediante micro incisiones disminuyendo el volumen del hematoma. El instrumento utilizado es semejante a un anillo de Vollmar que se desliza externamente a la vena a resecar. Babcock en 1907 describi el stripping intraluminal subcutneo, y Myers en 1947 ide el fleboextractor elstico con lo que fue posible extirpar la vena desde el cayado hasta el malolo. A partir de entonces, y con la lgica evolucin de los materiales, la tcnica ha variado muy poco, siendo la intervencin ms practicada an hoy en da como tratamiento de las varices. Otra modificacin en la historia de la fleboextraccin se produjo en 1988 con la descripcin del CHIVA por Franceschi, porque como dice Buchheim, contrario a esta tcnica una generacin entera de eco-doppleristas se han formado bajo la gua del CHIVA y ello ha contribuido a la mejora de nuestro conocimiento de la hemodinmica venosa. Est claro que el conocimiento de esta hemodinmica ha redundado en un menor nmero de fleboextracciones innecesarias. El que an sea la tcnica ms utilizada se debe a sus buenos resultados, aunque stos sean difciles de cuantificar, ya que hay poco acuerdo en el mtodo a utilizar para valorar el xito o el fracaso quirrgico: Clnico o hemodinmico, objetivo o subjetivo, e incluso una vez decidido el mtodo, no hay criterios claros para definir la bondad del resultado. Noppeney en un estudio con 1575 pacientes a los que controla a los tres aos, habla de un 33,3% de pacientes en los que no haban venas visibles, un 56,8 en los que se observaban varculas y finalmente en un 9,9% existan varices. Otros estudios que defienden la fleboextraccin alegan que las venas que aparecen posteriormente lo hacen con una presin muy inferior a la que tenan las varices resecadas y que son fcilmente eliminables mediante escleroterapia. Como toda intervencin, la fleboextraccin de safena est sujeta a una serie de complicaciones. Hay descritas algunas catastrficas como el stripping de la vena femoral o an peor de la arteria, pero las ms frecuentes son las recidivas, los hematomas, la lesin neurolgica y la celulitis. Esta ltima, bastante frecuente, en mi opinin es confundida a menudo con una neuralgia, ya que tambin se localiza en la regin supramaleolar interna. De ah que muchas series hablen de una cifra
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Mesa IV
colaterales varicosas insuficientes, siendo la safena antergrada a partir de este punto. En estos caso parece evidente que la tcnica de eleccin sera la extraccin parcial de la safena. En los casos en que la insuficiencia de la safena es global, la eleccin no es tan sencilla. No hay duda de que si la tasa de complicaciones neurolgicas que uno tiene est por encima del 20% al practicar la fleboextraccin total, esta tcnica debe ser abandonada aunque la insuficiencia de la safena sea global. En otros casos, creo que la preservacin de un segmento de vena no justifica la no extraccin ya que esta vena lo ms probable es que al estar enferma no pueda ser utilizada como injerto, y adems existen otras alternativas en la actualidad en caso de que el paciente la necesitara. Por otra parte las molestias supramaleolares, a no ser que se trate de una autntica lesin neurolgica, remitirn en pocos das, por lo que yo me inclinara a practicar la fleboextraccin completa. En general podramos decir que ambas opciones son aceptables y que el optar por una o por otra, ha de depender de la experiencia y resultados personales.
Objetivos secundarios
Estimar las diferencias en cuanto a complicaciones post-quirrgicas, a bajas laborales, grado de satisfaccin.
Diseo
Ensayo clnico prospectivo aleatorizado.
Instrumentalizacin
Se han distribuido 501 pacientes en los tres grupos de intervencin aleatoriamente y sern revisados clnica y hemodinmicamente (EcoDoppler) por parte de evaluadores externos previamente entrenados.
Resultados
Se presentan el estudio, las caractersticas basales de la muestra y sus resultados a tres aos. En Febrero 2003 se analizan las variables principales del ensayo sobre un total de 470 pacientes con un seguimiento de un ao, 408 pacientes a dos aos y 264 pacientes a tres aos. La muestra analizada cumple criterios de homogeneidad estadstica. No existen diferencias estadsticamente significativas respecto a la satisfaccin y recidiva clnica entre los tres grupos estudiados. Existen diferencias estadsticamente significativas respecto a los das de baja laboral, complicaciones post-quirrgicas y recidiva Eco-Doppler entre los tres grupos estudiados.
Berni A, Tromba L, Mosti G, Mele R, Tombesi T, Bedoni P, et al. Recurrence of varicose veins after treatment. Multicenter study by the Italian Doppler Club, Clinical and Technological Society. Minerva Cardioangiol 1998;46(4):87-90. Bofill R, Martnez E. Tratamiento quirrgico de la insuficiencia venosa crnica. En: Patologa venosa. Gua de diagnstico y tratamiento del Captulo Espaol de Flebologa de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (J Marinello, R.Gesto). Madrid: Luzn Ed, 2003. Buchheim G. Varicose vein surgery en Phlebology. The Guide (A.A.Ramelet, M.Monti). Pars: Elsevier, 1999. Durkin MT, Turton EP, Wijesighe LD, Scott DJ, Berridge DC. Long saphenous vein stripping and quality of life. A randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21(6):545-9. Herman J, Lovecek M, Svach I, Duda M. Limited versus total stripping of vena saphena magna. Bratisl Lek Listy 2002;103(11):434-6. Irace L, Siani A, Laurito A, Capello F, Brunetti M, Tozzi M. Indications for short stripping of the great saphenous vein. Results and indications. Minerva Cardioangiol 2001;49(6):3837. Lacroix H, Nevelsteen A, Suy R. Invaginating versus classic stripping of the long saphenous vein. A randomized prospective study. Acta Chir Belg 1999;99(1):22-5. Noppeney T, Noppeney J, Kurth I. Results of standard varicose vein surgery. Zentralbl Chir 2002 Sep;127(9):748-51. Samaniego E. Angiologa Medicina y Sociedad en la Historia. Servicio de Documentacin Cientfica FAES Leioa (Vizcaya) 2000.
Ligadura endoscpica de perforantes

C. Miquel. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: Carles Miquel. Hospital Sagrat Cor Viladomat, 288 - 08029 Barcelona Las varices constituyen una patologa de elevada incidencia y prevalencia en el mbito de tratamiento de las enfermedades vasculares en nuestro entorno. La existencia de trastornos de trofismo cutneo en forma de lipodermatoesclerosis o de ulceraciones constituyen en muchas ocasiones una dificultad para el abordaje quirrgico del tercio distal de la extremidad, lo que hace difcilmente asequibles al tratamiento las perforantes de dicho sector. La ligadura subfascial de las venas perforantes (SEPS) ha representado en ste sentido un avance para la exclusin de perforantes insuficientes en los supuestos de afectacin cutnea mencionados, permitiendo una mejor evolucin de los pacientes consiguiendo en muchos casos la curacin definitiva de sus ulceraciones y disminuyendo en otros el ndice de recidiva de las mismas. Segn el estudio norteamericano de SEPS (NASEPS) publicado en 1997, el 88% de ulceraciones haban curado al ao de la intervencin, mientas a los dos aos la recurrencia se estableca en un 28%, mientras que otros estudios con tratamiento conservador muestran unas recidivas entre el 33 y 100% al primer ao y 52-100% al segundo. En el Servicio de Ciruga Vascular de l'Hospital del Sagrat Cor de Barcelona iniciamos dicha tcnica a finales del ao 2000. Entre el uno de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2003 hemos tenido 2.675 altas quirrgicas, de las que 2.176 fueron varices. De ellas,
Ensayo clnico comparativo: fleboextraccin versus CHIVA

O. Pars, J. Juan, R. Tllez, C. Moreno, I. Codony, A. Mata Unidad de Angiologa y Ciruga Vascular Correspondencia: O. Pars. Hospital General de Vic Francesc Pl El Vigat, 1 - 08500 Vic
Objetivo
Objetivo principal
Comparar la eficacia (recidiva clnica y recidiva Eco-Dopper) a los tres aos, del Tratamiento Conservador Hemodinmico, la cura CHIVA, en el tratamiento de las varices de las extremidades inferiores, respecto al Tratamiento No Conservador, la Fleboextraccin, subdividida en dos grupos: Fleboextraccin con marcaje clnico y Fleboextraccin con Marcaje Eco-Doppler.
135
tan solo 27 (1,2%) se consideraron tributarias de SEPS en pacientes grado 4 y 5 de CEAP, excluyndose el 6. Previo marcaje ecogrfico se efectu la ligadura subfascial de las perforantes con tcnica de laparoscopia, mediante dos accesos, uno para la ptica y el segundo para las pinzas de diseccin y clipaje. El procedimiento fue efectuado bajo anestesia regional y en rgimen de ingreso de 24 h. En el postoperatorio se estableci tratamiento con heparina BPM a dosis profilcticas, antiinflamatorio y vendaje elstico. Efectuamos seguimiento con Eco-Doppler al mes, 6 meses y un ao de la intervencin.
Observamos inflamacin regional en el 100% de los casos, mejora clnica en el 85% y persistencia de 1 perforante en tres casos. Tuvimos recidiva ulcerosa en dos casos (7,4%) y flebitis superficial en otros dos. No observamos ninguna complicacin severa, si bien en la literatura se ha descrito lesin de perforantes, trombosis venosa profunda, difusin del gas, lesiones nerviosas sensitivas y motoras, lesiones arteriales y pseudoaneurismas. Como conclusin podemos afirmar que se trata de un mtodo til y mnimamente invasivo para el tratamiento de las venas perforantes en aquellos casos en que el abordaje quirrgico directo no es viable.
136
Conferencia
13:50 - 14:10 h. Conferencia III
Varices recidivadas. Anlisis hemodinmico del problema

J. Juan. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Correpondencia: Jordi Juan. Hospital Vall d'Hebron Paseo Vall d'Hebron, 119-129 - 08035 Barcelona
Introduccin
La recidiva varicosa constituye un problema importante en el tratamiento quirrgico de las varices. Su aparicin viene condicionada por diversos factores: etiologa del sndrome varicoso, tratamiento utilizado, eficacia de los cambios hemodinmicos post ciruga, control de los factores de riesgo, tiempo transcurrido, etc. Con frecuencia, se suele invocar a la evolucin del sndrome varicoso y a la enfermedad venosa parietal como las causas ms destacado en la aparicin de dicha recidiva. El argumento de una vez extirpadas las varices, si estas recidivan de nuevo, ello es debido a la evolucin de la enfermedad, es a menudo el ms utilizado ante la aparicin de una recidiva varicosa. No existe a menudo ninguna consideracin a los errores tcticos y tcnicos del tratamiento inicial, ni a como la reorganizacin del drenaje de la circulacin superficial post ciruga puede intervenir como causa de dicha recidiva. El objeto de este trabajo es estudiar la hemodinmica de la recidiva varicosa post tratamiento quirrgico convencional de varices primarias, a fin de intentar una comprensin de la fisiopatologa de dicha recidiva.
Material y mtodos
Se analizaron los estudios con Eco-Doppler de 82 casos de recidiva de varices post fleboextraccin de safena interna y/o externa por varices primarias. Siguiendo los patrones de la literatura actual, se consider como recidiva toda vena visible de calibre superior a 5 mm. Los pacientes se exploraron en bipedestacin utilizando las maniobras de Valsalva, Paran, y compresin-relajacin para obtener una cartografa morfolgica y hemodinmica de la recidiva varicosa.
plvicos, cayado de safena externa, perforantes de muslo). En otras ocasiones es causado por errores tcnicos durante la ciruga (mun largo en el cayado de safena interna). Recidiva por fracaso en el drenaje de la circulacin superficial. Las venas tributarias sanas de la safena interna, tras la eliminacin de sta, primero se trombosan y posteriormente se recanalizan originando una neognesis de sentido retrgrado en bsqueda de una perforante de reentrada. Habitualmente esto se consigue de forma adecuada, sin embargo existe un cierto nmero de situaciones en las cuales no se consigue un adecuado drenaje de la circulacin superficial apareciendo varices recidivadas en las que no existe un punto de fuga entre la circulacin venosa profunda y a la superficial, se trata de una recidiva con respuesta negativa a la maniobra de Valsalva. Asimismo consideramos las telangiectasias post ciruga de varices, que aparecen a menudo cuanto ms radical ha sido la ciruga, como la expresin de un fracaso en el drenaje de la circulacin cutnea. Recidiva por aparicin de nuevos puntos de fuga. Se tratara de recidivas originadas por nuevos puntos de fuga no consignados en la cartografa previa a la primera intervencin. Correspondera a un tipo de recidiva originado por la evolutividad de la enfermedad varicosa. Se caracterizara por presentar una respuesta positiva a la maniobra de Valsalva.
Resultados
Recidiva por fracaso en el cierre del punto de fuga
83 casos. Se distribuyen en: Regin inguinal: 69% de casos - Cayado in situ. Observada en el 12% de los casos. Consiste en un defecto tcnico, debido a una confusin entre el origen del cayado de safena interna a nivel femoral, con el origen de la safena anterior (Figura 1). En esta situacin el cirujano interrumpe la safena interna a ras de la safena anterior originndose una recidiva a partir de la safena anterior. Este tipo de recidiva presenta una respuesta positiva a la maniobra de Valsalva, tanto a nivel de la vena femoral comn como en la propia recidiva varicosa. - Neo cayado. Observada en el 6% de los casos. Se trata de un defecto tcnico debido a una insuficiente diseccin de la vena femoral Se origina un neo cayado a partir de una colateral de la vena femoral comn. En esta situacin se observar un Valsalva positivo en vena femoral comn, neocayado, as como en la recidiva varicosa.
Clasificacin de la recidiva varicosa

Bajo el punto de vista hemodinmico, podemos clasificar la recidiva varicosa en tres apartados: Recidiva por fracaso en el cierre del punto de fuga. Para que el cierre de un punto de fugas sea eficaz, ste debe realizarse a ras de su origen, de no hacerlo as, se originan muones que a menudo son causas de recidivas. Estas recidivas se caracterizan por tener una respuesta positiva a la maniobra de Valsalva. El correcto cierre del punto de fuga puede en ocasiones ser muy difcil de realizar (shunts
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Conferencia IV
Figura 1. Relacin entre las venas safena interna y safena anterior. Mientras que la safena interna adopta una disposicin medial contorneando el msculo pectneo, la safena anterior discurre en situacin anterior a los vasos femorales
Figura 3. Cavernoma sin mun. Obsrvese como en este caso la maniobra de Valsalva produce una respuesta negativa sobre la vena femoral comn y positiva sobre el cavernoma
Figura 2. Cavernoma con mun del cayado de safena interna. Obsrvese la respuesta positiva a la maniobra de Valsalva en las venas femoral comn y en el propio cavernoma
Figura 4. Cavernoma de cayado de safena externa
- Cavernoma con mun del cayado de safena interna. Observada en el 31% de los casos. Se trata de la causa ms frecuente de recidiva varicosa. Consiste en un error tcnico originado por la no interrupcin del cayado de safena interna a ras de la vena femoral comn, dejando un mun largo de safena (Figura 2). En esta situacin se origina una recidiva caracterizada por la visualizacin de la vlvula ostial del cayado de safena interna, as como el hallazgo de colaterales rectilneas y el hallazgo de un Valsalva positivo en vena femoral comn y recidiva varicosa. - Cavernoma sin mun del cayado de safena interna. Observada en el 20% de los casos. La vena safena interna es una de las principales vas de drenaje de los shunts plvicos (Figura 3).
Con cierta frecuencia la incontienecia de la safena interna se acompaa de una correcta competencia de la vlvula ostial, establecindose una incompetencia de safena interna a partir de la desembocadura de un shunt plvico en la misma. En tal caso la eliminacin de la safena conduce a una recidiva de varices a partir del shunt plvico. No existe conexin entre la recidiva varicosa y la vena femoral comn. Este tipo de recidiva se caracteriza por la no visualizacin de la vlvula ostial, el hallazgo de colaterales tortuosas as como la existencia de un Valsalva negativo en la vena femoral comn y positivo en la recidiva varicosa. Esta recidiva no es atribuible a un error tcnico de la intervencin.
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Figura 6. Recidiva de varices por aparicin de una perforante insuficiente
Recidiva por aparicin de nuevos puntos de fuga

Observadas en el 5% de los casos. Corresponden a la aparicin de nuevas perforantes incompetentes (Figura 6), que originan nuevos shunts veno-venosos. Dicha forma de recidiva, Valsalva positiva, estara relacionada con la evolucin de la enfermedad.
Discusin
El 83% de casos de recidiva tiene est ocasionada por el fracaso del punto de fuga, el 12% con el fracaso en el drenaje del sistema venoso superficial y tan solo un 5% con la aparicin de nuevos puntos de fuga. Estas cifras nos indican que la evolutividad de la enfermedad como causa de recidiva de varices es de escasa importancia, lo cual desmiente uno de los tpicos ms frecuentes cuando se invocan a las causas de recidiva varicosa. La mayor parte de recidivas varicosas estn ocasionadas por fracaso del punto de fuga de causa tcnica, no obstante algunas recidivas ligadas a esta causa son difcilmente evitables (shunts plvicos). En el 12% de los casos la recidiva estuvo ligada a un fracaso en el drenaje del sistema venoso superficial que es una causa intrnsicamente ligada al mtodo de tratamiento y por tanto no solamente no evitable, si no de muy difcil solucin puesto que una nueva extirpacin o esclerosis de la recidiva conducir a desencadenar la misma causa que la ha originado. Si consideramos la suma de causas no evitables de recidiva varicosa (20% de shunts pelvianos, 12% de fracaso de drenaje del sistema venoso superficial y 5% de nuevos puntos de fuga), podemos considerar de forma global que el 37% de causas de recidiva de varices no son evitables tcnicamente, aun cuando solo un 5% son debidas a la propia evolucin de la enfermedad. Finalmente, parece que del anlisis de estos datos, debiera inducir a una reflexin acerca de cual es la estrategia ms adecuada en el tratamiento de las diferentes causas del sndrome varicoso.
Figura 5. Recidiva de varices sin punto de fuga por fracaso en el drenaje de la circulacin superficial. Obsrvese la pigmentacin cutnea tras mltiples sesiones de esclerosis de la recidiva varicosa
Regin popltea. Su manifestacin clnica caracterstica es el cavernoma de fosa popltea. Se observ en un 8% de los casos. Puede revestir tres formas: - Cavernoma de cayado de safena externa (Figura 4) - Cavernoma de vena de Giacomini - Cavernoma por perforante de fosa popltea Recidiva por el fracaso en el cierre de perforantes. Observada en el 6% de los casos. Dos son los factores que inducen a esta recidiva: la dificultad en el cierre de perforantes a ras de su origen y la ausencia habitual de cierre del orificio aponeurtico por el que la perforante se exterioriza al sistema venoso superficial.
Recidiva por fracaso en el drenaje de la circulacin superficial

Dichas recidivas no originadas por defectos tcnicos se observaron en un 12% de casos (Figura 5). En este sentido cabe sealar que el 72% de pacientes de este grupo presentaban telangiectasias que haban aparecido en el postoperatorio de la ciruga.
140
Videoconferencias
15:45 - 17:00 h.
Videoconferencias
Moderadora: N. Mund. Mdico Adjunto. Servicio Angiologa Ciruga Vascular y Endovascular Correspondencia: Nuria Mund Hospital Dos de Maig. Dos de Maig, 301 - 08025 Barcelona
En los ltimos aos, se ha producido un cambio muy importante en el estudio y el tratamiento de las varices. La introduccin del Eco-Doppler al estudio del sistema venoso, iniciada por Francheschi en 1988, nos ha permitido conocer la topografa anatmica y hemodinamica de la circulacin venosa, detallada y personalizada, para ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento en cada caso. El tratamiento de las varices en la actualidad, se basa en el estudio hemodinmico y la realizacin de una cartografa venosa amplia y detallada, que nos permita decidir el tratamiento a seguir: si somos partidarios de la fleboextraccin clsica, eliminaremos solamente de los segmentos venosos insuficientes, evitando la exeresis de segmentos venosos valvularmente competentes, o bien mediante la cartografa venosa, plantear una estrategia CHIVA, actuando sobre los factores hemodinmicos que determinan la aparicin de las varices.
Al tratamiento de la insuficiencia del sistema perforante, se ha incorporado en los ltimos aos, la ligadura endoscpica de perforantes, SEPS, para solucionar los casos de insuficiencia de perforantes, como responsables de ulceras varicosas, o lesiones cutneas. Su gran utilidad, viene dada por la incisin a distancia, respetando la zona cutnea lesionada, y evitando las complicaciones de las heridas quirrgicas. Por ultimo, quiz el tema ms novedoso en el tratamiento de las varices, sea la esclerosis con microespuma. La esclerosis es una tcnica utilizada desde tiempo inmemorial, siendo en l ultimo siglo cuando ha adquirido su mxima difusin, utilizando un agente qumico, que provoque una reaccin inflamatoria del edotelio venoso, fibrosis y desaparicin del vaso. La novedad de los ltimos aos, es la utilizacin de microespuma, tcnica controvertida, en desarrollo, pero que ser sin duda un elemento mas dentro del arsenal teraputico del que disponemos para el tratamiento de la enfermedad varicosa.
143

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