PACIENTE FEMENINA DE 25 AÑOS CON DIAGNOSTICOS:

1.TRASTORNO MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO POR ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Y DERIVADOS

2. TRASTORNO PSICOTIVO AGUDO
3. TRASTORNO DE ANSIEDAD

SUBJETIVO ´CONTENTA POR QUE YA CASI ME BOY DOCTOR´

OBJETIVO
PACIENTE ALERTA, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA, CON SIGNOS VITALES TA: 113/64MMHG. FC: 82LPM. FR:
18RPM. T 34.5ºC

EXAMEN FISICO
CABEZA NORMOCEFALO, MUCOSA: ORAL HUMEDA, PUPILAS: INTEGRAS, CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS, TORAX:
SIMETRICO EXPANSIBLE, SISTEMA CARDIOPULMONAR: NO RUIDOS NI AGREGADOS. ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLE PACIENTE REFIERE DOLOR A NIVEL PELVICO PRODUCTO DE COLICO MESTRUAL, NO DOLOR A LA
PALPACION, SISTEMA GENITOURINARIO: NO DISURIA, NO ANURIA, DIURESIS, PIEL Y FANERAS: CON BUENA
TUMEFACCION, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS, SIN PROCESOS DERMICOS PRESENTES POSITIVA,
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, NO EDEMA, CON BUENA MARCHA. PULSOS PRESENTES, SNC: SIN DEFICIT APARENTE.
GLASGOW 15/15. NO PRESENTA DEFICIT MOTOR Y SENSITIVO.

EXAMEN MENTAL:
PACIENTE ALERTA, CON ORIENTACION GLOBAL, CON EXPRESION FACIAL ALEGRE, CON TENDENCIA A ESTAR
ASEADA ,CON APERTURA OCULAR ESPONTANIA, CON COMPLEXION NORMAL, CON EDAD APARENTE CONGRUENTE A
SU EDAD CRONOLOGICA, ACTITUD HOSTIL, AFECTO ANSIOSO E IRRITABLE, ATENCION HIPERPROSEXICA,
PENSAMIENTO DISTORSIONADO Y DESORGANIZADO, IDEAS ENCAPSULADAS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS, IDEAS
DE CONSUMO, IDEAS DE SUPERIORIDAD, SENSOPERCEPCION NO IDEAS DE ESCISION PERCEPTIVA, NO
AGLUTINACION PERCEPTIVAS, NO CINESTESIAS, NO DISMORFOPSIAS, MICROPSIAS, MACROPSIAS, IDEAS DE
AUTOAGRESION Y HETEROAGRESION, LENGUAJE VERBORREICO, NIEGA ALTERACION EN EL PATRON DEL SUEÑO,
MEMORIA CONSERVADA, INTELIGENCIA IMPRESIONA ACORDE A SU EDAD Y EDUCACION, INTROSPECCION POBRE,
PROSPECCION INCIERTA

ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 25 AÑOS DE EDAD, EN SU DIA 83 DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA, CON DIAGNSOTICOS
MENCIONADOS ANTERIORMENTE, PACIENTE ANSIOSA INICIALMENTE DESPUES SE TORNO UN POCO HOSTIL,
MUESTRA PREOCUPACION POR INTERACTUAR CON EL GRUPO, CON FACIES ALEGRES, MUESTRA INTERES POR LAS
ACTIVIDADES DE PSICOEDUCACION, PACIENTE COLABORADORA CON SUS COMPAÑEROS, RECIBIENDO SUS
PSICOFARMACOS PARA MEJORAR SU ESTADO DE SALUD ACTUAL,

PLAN
-VER ORDENES MEDICAS
(JMDD)

INICIALMENTE SE TORNA COLABORADOR AL FINAL SE TORNA HOSTIL

HIPOPROSEXIA LEVE, CALCULO ADECUADO ABSTRACCION ADECUADA, MEMORIA COMPROMISO DE LA INMEDIATA

POR FALLO ATENCIONAL, RECIENTE Y REMOTA CONSERVADA, INTROSPECCION Y PROSPECCION ACEPTABLES.

CON COMPLEXION NORMAL, CON EDAD APARENTE CONGRUENTE A LA EDAD CRONOLOGICA, CON BUENA HIGIENE,
COLABORA CON ESFUERZO PARA LA ENTREVISTA EN ACTIUD QUEJUMBROSA, AFECTO ANSIOSO, MODULADO,
CONGRUENTE Y RESONANTE, EXPRESION DEL PENSAMIENTO CON TAQUILALIA, LEVE PRESION DEL HABLA,
VERBALIZA ESPONTANEAMNETE IDEAS SOBRE VALORADAS E INTOLERANCIA A LA INCERTIDUMBRE,
SENSOPERCEPCION SIN ALTERACIONES. HIPOPROSEXIA LEVE, CALCULO ADECUADO ABSTRACCION ADECUADA,
MEMORIA COMPROMISO DE LA INMEDIATA POR FALLO ATENCIONAL, RECIENTE Y REMOTA CONSERVADA,
INTROSPECCION Y PROSPECCION ACEPTABLES.

PACIENTE FEMENINA DE 39 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DESCRITOS A CONTINUACIÓN 1. TRASTORNO

AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO MIXTO PRESENTE (F316)

SE ABRE FOLIO SE HACE ANOTACIÓN PACIENTE SE MUESTRA HOSTIL, ANSIOSA, CON IDEAS DE RETIRO
VOLUNTARIO, SE LE COMUNICA HA ESPECILISTA TRATANTE PSIQUIATRA LA CUAL ORDENA COLOCAR ALPRAZOLAM
0.25 MG TOMAR UNA TABLETA A LAS 8:AM (1-0-0) Y ALPRAZOLAM 0.5 MG TOMAR UNA TABLETA A LAS 8:PM (0-0-1),
CARBONATO DE LITIO TABLETA 300MG TOMAR UNA TABLETA A LAS 8: AM Y A LAS 8:PM (1-0-1), HASTA EL DIA
08/03/2021, RESTO DE ORDENES IGUAL.
CON EL PERSONAL ASISTENCIAL, REFIERE MALA ATENCIÓN, SE LOGRA HABLAR CON LA PACIENTE LOGRANDO QUE
SE TRANQUILICE. RESTO DE ORDENES IGUAL

PACIENTE CON REPORTE DE RESULTADOS NORMAL SODIO EN SANGRE: 141.3, POTASIO EN SANGRE:
4.10 mEq/l, CLORO EN SANGRE: 101.2 mEq/l ANTICUERPOS ANTI HIV 1 Y 2: NO REACTIVO, RPR EN
SUERO (SEROLOGIA): NO REACTIVO, PROTEINA C REACTIVA (PCR): NEGATIVO, UROANALISIS:
NORMAL, GLICEMIA EN SUERO U ORINA: 91.0 mg/dl, GOT (TRANSAMINASA OXALOACETICA): 20 U/L,
GPT (TRANSAMINASA PIRUVICA): 36 U/L, BUN (NITROGENO UREICO): 14.0 mg/dl, CREATININA EN
SANGRE: 0.77 mg/dL, CALCIO: 9.1 mg/dL, PENDIENTE HEMOGRAMA Y GRAVIDEZ

EL DIA DE HOY PACIENTE CON UNA EVOLUCION CLINICA PARCIAL, DEMANDANTE DE ATENCION, CON IDEAS DE
SUPERIORIDAD, IDEAS DE EGRESO MEDICO, QUEJUMBROSA, PARTICIPA EN ACTIVIDAD RECREATIVA. CONTINUA
CON EL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO ESTABLECIDO, SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

ACTUALMENTE HOSTIL, ANSIOSO, DE MANDANTE DE ATENCION, SE MUSTRA INTERESADO POR LAS ACTIVIDADES
EN GRUPO Y DE PSICOEDUCACION, CONTINUA CON EL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO ESTABLECIDO, SE
EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.