FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: T.M.D.M
N.S.S: XXXXXXXXXX3F2006OR
EDAD: 16 AÑOS
FECHA DE CONSULTA: 07/04/2022
INTERROGATORIO: MIXTO
HISTORIA CLINICA:
Escolar femenino de 16 años de edad, acompañada por su madre, referida de UMF 1 por
intento de autolisis.
Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia para su padecimiento actual:
AHF: madre 36 años, empleada, escolaridad secundaria, padece trastorno bipolar tipo 1 en
tratamiento con quetiapina 3 tabletas por la noche, citalopram 1 tableta al día, valproato de
magnesio 1 tableta al día. Padre 41 años de edad, panadero, escolaridad preparatoria,
ocupación panadero, aparentemente sano. Hermano 15 años de edad con asma bronquial sin
tratamiento, toxicomanías a base de cristal.
APN: producto de la gesta 1, obtenida por cesárea por oligohidramnios severo, respiro y
lloro al nacer sin complicación, Capurro 37 SDG, Apgar 9, Silverman 0, alta binomio.
APNP: originaria y residente de puebla, habita casa rentada, cuenta con todos los servicios
de urbanización, convive con 3 personas, hacinamiento positivo, cuenta con 2 habitaciones,
1 baño y cocina. Zoonosis 2 perros, esquema de vacunación incompleta para grupo etario
presenta cartilla. Vacunas COVID 2 dosis.
APP: crónicos degenerativos: negados. alérgicos negados. Traumáticos: TCE severo hace 2
años, por atropellamiento, ameritando internamiento por 8 días y se egresa con secuelas de
hemiparesia, acudiendo a rehabilitación durante 4 meses. Transfusiones: negadas,
toxicomanías: ingesta de cannabis recreativo.
PA: paciente 16 años de edad que inicia su padecimiento el día sábado 2 de abril 2023,
menciona que al discutir con su madre provocando evocación de recuerdos sobre problemas
familiares, de manera impulsiva decide ingerir citalopram tabletas 20 mg tabletas y
clonazepam 2 mg tomando 10 tabletas aproximadamente de cada fármaco. Posterior a la
ingesta paciente refiere presentar vértigo, tristeza,” me sentía muy relajada”. Fue
encontrada por su padre sin llevarla a urgencias. Posterior a los 5 días de la ingesta de
fármacos, presento episodios de desorientación y alteraciones de conducta, irritabilidad y
alucinaciones auditivas simples “creía que mi muñeca era un bebe y la escuchaba llorar”. El
día 6 de abril 2023, la madre observa que la paciente se levanta con dificultad, presenta
alucinaciones. El día 7 de abril del 2023 presenta sincope, por lo que deciden sus padres
llevarla a su umf para valoración donde es referida a urgencias pediatría del HGZ 20 la
margarita.
EF: paciente somnolienta ,letárgica, con bradilalia, escala de coma de Glasgow 12( o4,
v3,m5), adecuada coloración de tegumentos , ojos con pupilas midriáticas hiporeflecticas ,
narinas permeables, mucosa oral con deshidratación leve, tórax normo lineo , adecuada
amplexión y amplexación , campos pulmonares bien ventilados sin agregados, precordio
ruidos cardiacos rítmicos, buen tono e intensidad, abdomen con peristalsis disminuida,
blando , depresible , no doloroso a la palpación , exploración genital diferida, extremidades
integras con hemiparesia izquierda, llenado capilar 2”, sin edema. Rots normales.
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA:
FC: 74 LPM FR:18 RPM TEMP:36ºc, SAT 94%, TA:95/75 MM/Hg,
PESO 63.5 KG, TALLA 1.58 M.
OBJETIVOS:
1. Determinar los diagnósticos presuntivos según la historia clínica de la paciente.
2. Determinar que diagnósticos diferenciales son compatibles con el padecimiento
actual.
3. ¿Qué estudios diagnósticos se deben integrar para complementar el diagnóstico de
la paciente?
4. ¿Como se clasifican los trastornos psiquiátricos de acuerdo al DSM5? ¿Y qué
clasificación es compatible con la paciente?
5. ¿Cuál sería el tratamiento adecuado para la paciente?, menciona cuales son los
criterios para envío a segundo nivel y el seguimiento idóneo para esta paciente.
PRESENTAN:
DRA. IRMA AIDÉ BARRANCO CUEVAS

Coordinador Clínico de Educación e Investigación UMF 7

DRA. KARELY RODRÍGUEZ ORDUÑO

Profesor Titular de la Especialidad en Medicina Familiar UMF 7

DRA. ELIZABETH

Residente de tercer año de Medicina Familiar UMF 7

DRA. KARELY GUADALUPE EMRLIN BAUTISTA

Residente de primer año de Medicina Familiar UMF 7

DRA. SANDRA COVARRUBIAS VALDERAS

Residente de primer año de Medicina Familiar UMF 13