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17/11/2020 Lactantes con restricción del crecimiento fetal (intrauterino) - UpToDate

Autor: George T Mandy, médico


Editor de sección: Leonard E Weisman, MD
Editor adjunto: Melanie S Kim, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  octubre de 2020. | Última actualización de este tema:  21 de
septiembre de 2020.

INTRODUCCIÓN

Los bebés con restricción del crecimiento fetal (FGR; también denominada restricción del
crecimiento intrauterino) que no alcanzaron el potencial de crecimiento completo en el
útero debido a factores genéticos o ambientales tienen un mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad significativas en comparación con los bebés con un crecimiento normal en el
útero.

Aquí se analizan las características clínicas, las complicaciones y el tratamiento de los


bebés que nacen con FGR. El diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la FGR durante
el embarazo se analizan por separado. (Consulte "Restricción del crecimiento fetal:
detección y diagnóstico" y "Restricción del crecimiento fetal: evaluación y tratamiento" ).

DEFINICIÓN

Se han utilizado varios términos para describir a los bebés con bajo peso al nacer (PC) para
su edad gestacional. Estos incluyen el crecimiento pequeño para la edad gestacional (PEG)
y la restricción del crecimiento fetal (intrauterino) (FGR). Aunque muchos bebés PEG tienen
FGR y muchos bebés con FGR son PEG, los dos términos no son sinónimos.

Restricción del crecimiento fetal  -  fetal o restricción del crecimiento intrauterino (FGR /
CIR) se refiere al feto que no alcanza la espera del potencial de crecimiento del útero
debido a factores genéticos o ambientales ( tabla 1). Se define como un peso fetal
estimado <10 ° percentil (ver "restricción del crecimiento fetal: cribado y diagnóstico",
sección 'Definición y clasificación de FGR' ). Clínicamente, se identifican la mayoría de los
niños con FGR porque nacen con un SGA BW por debajo del 10 ° percentil para la edad
gestacional ( Tabla 2 y Figura 1). FGR moderada se define como BW en el 3 rd a 10 º
percentil, y FGR severa como menor que el 3 rd percentil.

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Sin embargo, existe la preocupación de que la definición anterior no refleje con precisión a
todos los bebés que se vieron afectados por la restricción del crecimiento fetal. Como
resultado, se publicó una definición basada en una encuesta de opinión de expertos que
define la restricción del crecimiento en el recién nacido como una de las siguientes [ 1 ]. Sin
embargo, queda por ver si esta definición reemplazará a las definiciones anteriores.

● El peso al nacer inferior al 3 er percentil

● Se cumplen tres de los siguientes criterios:

• El peso de nacimiento <10 ° percentil


• Circunferencia de la cabeza <10 ° percentil
• Longitud <10 ° percentil
• Diagnóstico prenatal de restricción del crecimiento fetal (consulte "Restricción del
crecimiento fetal: detección y diagnóstico", sección sobre "Definición y
clasificación de FGR" )
• Antecedentes prenatales de afecciones asociadas con la restricción del
crecimiento fetal (p. Ej., Hipertensión materna, preeclampsia, infección congénita)

Los bebés con FGR se pueden dividir en:

● FGR simétrico : los bebés con FGR simétrico (20 a 30 por ciento de los casos de FGR)
tienen reducciones en todos los sistemas de órganos con el cuerpo, la cabeza y la
longitud afectados proporcionalmente. La FGR simétrica comienza temprano en la
gestación y generalmente es causada por factores intrínsecos como infecciones
congénitas o anomalías cromosómicas. Sin embargo, la disminución del suministro de
nutrientes en las primeras etapas del desarrollo puede restringir el crecimiento de
todos los órganos [ 2 ].

● FGR asimétrico : los bebés con FGR asimétrico (70 a 80 por ciento de los casos de FGR)
tienen una restricción de crecimiento desproporcionada en la que se conserva la
circunferencia de la cabeza, la longitud se ve algo afectada y el peso se ve
comprometido en mayor grado. Como resultado, la cabeza de tamaño normal parece
relativamente grande en comparación con el tamaño del tronco y las extremidades (
Foto 1). El crecimiento anormal generalmente comienza a finales del segundo o
tercer trimestre y es el resultado de reducciones en los nutrientes fetales que limitan el
almacenamiento de glucógeno y grasa, pero permiten un crecimiento cerebral
continuo [ 2 ].

Índice ponderal  :  como se señaló anteriormente, los parámetros de peso al nacer no
son medidas sensibles para detectar FGR. El índice ponderal (IP) es una herramienta útil

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para detectar FGR, particularmente en lactantes con FGR asimétrico [ 3 ].

PI es una relación entre el peso corporal y la longitud expresada como [ 3 ]:

 PI = [peso (en g) x 100] ÷ [longitud (en cm)] 3

Con un crecimiento normal, el IP aumenta gradualmente de las 30 a las 37 semanas de


gestación y luego permanece constante. La disminución del crecimiento del tejido adiposo
y el músculo esquelético, los principales contribuyentes al peso corporal, da como
resultado una reducción del IP. PI de menos que el 10 ° percentil refleja la malnutrición
fetal; PI inferior a la 3 rd percentil indica emaciación grave [ 4 ].

También se han utilizado otras medidas de las proporciones corporales (p. Ej.,
Circunferencia de la cabeza a peso, longitud o circunferencia abdominal; o longitud del
fémur a circunferencia abdominal) para detectar FGR. (Consulte "Restricción del
crecimiento fetal: detección y diagnóstico", sección sobre "Razones biométricas" ).

Pequeños para la edad gestacional  -  pequeños para la edad gestacional (PEG) se define
por BW debajo de los 10 ° percentil para la edad gestacional ( Tabla 2 y Figura 1) [ 5 ].
Sin embargo, esta definición no distingue entre los bebés PEG que son
constitucionalmente normalmente pequeños de los que tienen un crecimiento restringido
y son pequeños. Constitucionalmente los bebés pequeños son los que tienen un BW
normal por debajo de 10 ° percentil debido a factores constitucionales, incluyendo la altura
materna, peso, raza, y la paridad. Estos lactantes no tienen un mayor riesgo de mortalidad
o morbilidad perinatal [ 5 ].

FGR versus SGA  :  la sustitución de SGA por FGR es imprecisa. Como se señaló
anteriormente, el uso de los criterios SGA no distingue al feto constitucionalmente
pequeño que alcanza su potencial de crecimiento normal de los bebés igualmente
pequeños con restricción del crecimiento intrauterino cuyo peso corporal es menor que el
peso óptimo esperado. Además, el uso de SGA como el marcador de la FGR se perderá los
bebés con FGR que tienen BWs que son mayores que el 10 ° percentil. Como resultado, se
han desarrollado curvas de crecimiento fetal personalizadas basadas en factores
constitucionales para ayudar a diferenciar entre los bebés PEG que normalmente son
pequeños de aquellos con FGR. El uso de estas curvas y el desafío continuo de distinguir
entre estos dos grupos se discuten por separado. (Ver"Restricción del crecimiento fetal:
detección y diagnóstico", sección sobre 'Curva de crecimiento personalizada' ).

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de restricción del crecimiento fetal (FGR) varía entre las poblaciones y
aumenta con la edad gestacional decreciente. Además, es difícil interpretar la bibliografía,

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ya que algunos estudios utilizan el término pequeño para la edad gestacional (PEG), que
puede incluir tanto a los bebés que son FGR como a los que son constitucionalmente
normalmente pequeños. Además, el peso de referencia al nacer y las tablas de crecimiento
intrauterino influirán en la clasificación y la incidencia de RCIU [ 6 ].

No obstante, parece que los recursos genéticos forestales son más frecuentes en países
con recursos limitados. Aproximadamente el 10 por ciento de los recién nacidos a término
en los países desarrollados son PEG, en comparación con el 20 por ciento de los recién
nacidos a término en los países en desarrollo [ 2,7,8 ]. En 2012, los datos de la Salud
Epidemiología Grupo de Referencia del niño (CHERG) basadas en 14 cohortes de
nacimiento y usando Internacional fetal y neonatal Consorcio de crecimiento para el 21 st
Century (21 Intercrecimiento- st peso al nacer (BW) estándar) ( Tabla 3) mostró que el
PEG se observó en el 19,3 por ciento de los nacidos vivos en países de ingresos bajos y
medios [ 7 ]. En este informe, el 22 por ciento de las muertes neonatales ocurrieron en
bebés nacidos PEG.

Para los recién nacidos prematuros, la incidencia varía dependiendo de si la recopilación


de datos se basa en el peso corporal y / o la edad gestacional. En la base de datos de la
Red de Investigación Neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
(NICHD, por sus siglas en inglés), el 22 por ciento de 4438 bebés con un peso corporal de
500 a 1500 g se clasificaron como PEG [ 9 ]. En una serie más grande de 20000 lactantes de
muy bajo peso al nacer (MBPN) (peso inferior a 1500 g) en los que la edad gestacional se
restringió a 25 a 30 semanas, la incidencia de PEG fue sólo del 9% [ 10 ]. (Consulte
"Restricción del crecimiento fetal: evaluación y tratamiento" ).

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

En FGR, el suministro de nutrientes al feto se ve comprometido. El feto, para aumentar sus


posibilidades de supervivencia, responde reduciendo su tamaño total, preservando el
crecimiento del cerebro, acelerando la maduración pulmonar y aumentando la producción
de glóbulos rojos [ 11 ]. El feto redirige el flujo sanguíneo de los órganos menos vitales al
cerebro, el corazón, las glándulas suprarrenales y la placenta. La grasa corporal total, la
masa magra y el contenido mineral óseo se reducen, lo que da como resultado una
apariencia demacrada en los bebés con FGR grave ( imagen 2) [ 12 ]. El contenido de
nitrógeno y proteínas es menor debido a la reducción de la masa muscular [ 2 ]. El
contenido de glucógeno está disminuido en el músculo esquelético y el hígado debido a
concentraciones más bajas de glucosa e insulina en plasma fetal [ 2 ].

La restricción del crecimiento fetal (FGR) puede deberse a factores fetales, placentarios y
maternos ( tabla 1). Sin embargo, no se identifica una etiología subyacente en al menos
el 40 por ciento de los bebés con FGR. En aquellos lactantes en los que se identifica una
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causa subyacente, la FGR es causada por una enfermedad genética en aproximadamente


un tercio de los lactantes y está relacionada con el entorno fetal en dos tercios [ 13 ].

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Detección prenatal  :  la detección prenatal de restricción del crecimiento fetal (FGR) ha
aumentado con un mayor énfasis por parte de los obstetras en la identificación de fetos
con crecimiento intrauterino deficiente. Sin embargo, el diagnóstico prenatal basado en la
evaluación ecográfica del feto, la placenta y el líquido amniótico sigue siendo un desafío y
se analiza por separado. (Consulte "Restricción del crecimiento fetal: detección y
diagnóstico" ).

Hallazgos neonatales  -  Clásicamente, los recién nacidos con FGR parecían delgados, con
piel suelta y descamada, y disminución de la masa del músculo esquelético y del tejido
adiposo subcutáneo. Sin embargo, esta presentación es menos común, en parte debido al
aumento de la vigilancia prenatal y la evitación de la gestación postérmino (consulte
"Lactante postérmino" y "Lactante postérmino", sección sobre "Restricción del crecimiento
fetal" ). Sin embargo, esta presentación clásica aún puede verse cuando persiste la
restricción del crecimiento a pesar de la intervención prenatal. El rostro de los bebés
gravemente afectados tiene una apariencia típica encogida o "arrugada" ( imagen 2), y el
cordón umbilical suele ser delgado [ 2 ]. Las suturas craneales pueden ensancharse y la
fontanela anterior es más grande de lo esperado debido a la disminución de la formación
de hueso membranoso. Puede haber tinción de meconio ( Foto 1). En los recién nacidos
con FGR asimétrico, la cabeza parece relativamente grande en comparación con el tamaño
del tronco y las extremidades ( Foto 1). Estos bebés suelen tener un índice ponderal (IP)
bajo. (Ver 'Índice Ponderal' arriba).

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico prenatal  : la  mayoría de los lactantes se diagnostican prenatalmente


mediante una evaluación ecográfica. El diagnóstico prenatal se analiza por separado.
(Consulte "Restricción del crecimiento fetal: detección y diagnóstico", sección sobre
"Diagnóstico" ).

Diagnóstico Postnatal  -  El diagnóstico postnatal de restricción del crecimiento fetal (FGR)
se hace más comúnmente cuando el peso al nacer (BW) está por debajo del 10 º percentil
para edad gestacional (es decir, la definición de pequeños para la edad gestacional [SGA]).
Como se señaló anteriormente, hay trampas en este enfoque, ya que no distingue los PEG
que son constitucionalmente normalmente pequeña de aquellos con FGR, y no logra
identificar a los bebés con FGR que tienen BWs por encima del 10 ° percentil, pero que

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todavía tenía anormalmente pobres en crecimiento del útero. Además, es importante


determinar con precisión la edad gestacional (EG) del bebé, lo que puede ser un desafío en
el contexto de la FGR.

La identificación de otras características clínicas que sugieran un crecimiento intrauterino


deficiente se respalda aún más para el diagnóstico de FGR. Estos incluyen una discrepancia
significativa entre el peso real y el peso óptimo esperado basado en la estatura materna,
etnia y paridad; hallazgos físicos de desnutrición (p. ej., disminución de la masa del
músculo esquelético y del tejido adiposo subcutáneo y descamación excesiva de la piel); o
evidencia de crecimiento asimétrico con bajo índice ponderal (IP). (Ver 'Hallazgos
neonatales' arriba e 'Índice ponderal' arriba).

Evaluación de la edad gestacional  :  el método más confiable para determinar la EG


es conocer con certeza el último período menstrual o la fecha de fertilización in vitro y las
mediciones de la ecografía prenatal realizadas antes de las 22 semanas de gestación
(consulte "Evaluación prenatal de la edad gestacional, fecha de parto, y peso fetal " ). En
entornos clínicos en los que no se dispone de datos precisos de la menstruación ni de los
resultados de las ecografías prenatales tempranas, la EG se determina después del
nacimiento basándose en el examen físico neonatal y la evaluación neuromuscular. Sin
embargo, muchos de los criterios físicos utilizados para evaluar la EG se alteran en los
lactantes con FGR [ 2]. Por ejemplo, los bebés con FGR tienen una mayor descamación y un
aumento de las arrugas (y una apariencia más madura) de las plantas de los pies. Sin
embargo, en los lactantes con FGR sin un trastorno subyacente que afecte al sistema
nervioso, la evaluación neurológica sigue siendo consistente con la AG. Además, la
desaparición de la cápsula vascular anterior del cristalino, que ocurre en una secuencia
ordenada entre las 27 y 34 semanas de gestación, no se ve alterada por la FGR. Como
resultado, el examen con un oftalmoscopio directo después de la dilatación de la pupila
puede usarse para estimar con precisión la GA, si es necesario. (Ver "Evaluación posnatal
de la edad gestacional" ).

Diagnóstico diferencial  :  la consideración principal en el diagnóstico diferencial de FGR


es el tamaño pequeño constitucional (o PEG constitucional). Como se mencionó
anteriormente, los pacientes que normalmente son constitucionalmente pequeños tienen
un peso corporal que es consistente con el peso corporal óptimo esperado y no hay
hallazgos físicos de desnutrición en el útero. Normalmente, los lactantes
constitucionalmente pequeños no tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Sigue
siendo un desafío determinar si un recién nacido es constitucionalmente pequeño, pero
este diagnóstico es más probable cuando uno o ambos padres también son pequeños.
(Consulte "Hallazgos neonatales" más arriba y "Causas de la estatura baja", sección sobre
"Estatura baja familiar" y"Enfoque diagnóstico para niños y adolescentes con baja

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estatura", sección sobre '¿Hay características que sugieran que esta es una variante normal
de baja estatura?' .)

COMPLICACIONES

Los lactantes con restricción del crecimiento fetal (FGR) corren el riesgo de sufrir varias
complicaciones en el período perinatal, como se describe en las siguientes secciones [ 14 ].

Prematuridad  : los  bebés con FGR corren el riesgo de tener un parto prematuro. En
algunos casos, el parto prematuro se realiza porque los riesgos fetales de permanecer en
el útero se consideran mayores que los de la prematuridad. (Consulte "Restricción del
crecimiento fetal: evaluación y tratamiento", sección sobre "Momento del parto" ).

Los lactantes prematuros con RGF tienen un mayor riesgo de muerte y complicaciones
relacionadas con la prematuridad (p. Ej., Enterocolitis necrotizante, síndrome de dificultad
respiratoria, displasia broncopulmonar y retinopatía del prematuro) en comparación con
los lactantes de control apropiados para la edad gestacional (AGA) [ 10,15 -18 ].

Asfixia perinatal  :  los bebés gravemente afectados con FGR pueden tener una transición
difícil en el momento del parto con el estrés hipóxico adicional de las contracciones
uterinas. Este es un problema particular para los fetos con FGR debido a patología
placentaria. (Ver "Patología placentaria: hallazgos potencialmente asociados con el
deterioro neurológico en niños" ).

La función placentaria deteriorada da como resultado hipoxia y acidosis metabólica y


aumenta el riesgo de disfunción multiorgánica, como encefalopatía hipóxico-isquémica,
insuficiencia cardíaca isquémica, aspiración de meconio, hipertensión pulmonar
persistente y lesión aguda gastrointestinal y renal. (Consulte "Características clínicas,
diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía neonatal" y "Asfixia perinatal en recién
nacidos a término y prematuros tardíos" y "Síndrome de aspiración de meconio:
fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" e "Hipertensión pulmonar
persistente del recién nacido" ).

Deterioro de la termorregulación  : los  lactantes con FGR tienen riesgo de hipotermia en


comparación con los controles AGA [ 19 ]. La hipotermia se debe al aumento de la pérdida
de calor de los bebés pequeños para la edad gestacional (PEG) debido a la reducción de la
grasa subcutánea y la reducción de la producción de calor debido a las escasas reservas de
nutrientes y al agotamiento de las catecolaminas (necesarias para la termogénesis por la
grasa parda) como resultado del estrés intrauterino [ 2 ]. Los bebés con FGR deben ser
cuidados en un ambiente térmico neutro para evitar episodios de hipotermia (p. Ej., Uso de
una incubadora).

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Hipoglucemia  : la  glucosa debe controlarse en los lactantes con FGR porque la
hipoglucemia es común [ 19-21 ]. El riesgo de hipoglucemia aumenta al aumentar la
severidad de la restricción del crecimiento que resulta en una disminución de las reservas
de grasa, proteína y glucógeno.

La predisposición a la hipoglucemia comienza en el útero cuando las concentraciones bajas


de insulina intrauterina provocan una disminución de la síntesis de glucógeno y una
reducción de las reservas de glucógeno. Después del parto, una respuesta mal coordinada
de las hormonas contrarreguladoras y la insensibilidad periférica a estas hormonas
pueden contribuir a la hipoglucemia [ 22 ]. La hipoglucemia generalmente ocurre dentro
de las primeras 10 horas después del nacimiento. (Consulte "Patogenia, detección y
diagnóstico de hipoglucemia neonatal" ).

Policitemia e hiperviscosidad  : la  policitemia y la hiperviscosidad ocurren con más


frecuencia en los lactantes con RGF y el riesgo aumenta con la gravedad de la restricción
del crecimiento [ 20 ]. En un estudio, se detectó hiperviscosidad con un microviscómetro en
el 18 por ciento de los bebés PEG; la mayoría tenía hematocritos superiores al 64 por
ciento [ 23 ]. Se cree que el aumento de la producción de eritropoyetina resultante de la
hipoxia fetal es el responsable [ 24 ].

Función inmunológica deteriorada  :  la inmunidad celular puede verse afectada en los
bebés con FGR en el período neonatal y durante la niñez. En un estudio transversal, los
linfocitos periféricos T y B disminuyeron al nacer; El número de linfocitos T se normalizó en
la infancia posterior, pero su capacidad proliferativa se redujo [ 25 ]. La hipersensibilidad
cutánea retardada a la fitohemaglutinina se redujo tanto en recién nacidos como en niños.

Hipocalcemia  : los  bebés con FGR que son prematuros o tienen asfixia al nacer tienen
riesgo de hipocalcemia temprana, que ocurre en los primeros dos o tres días después del
nacimiento. El riesgo parece aumentar con la gravedad del retraso del crecimiento [20, 26
]. (Consulte "Hipocalcemia neonatal", sección sobre "Hipocalcemia temprana" ).

GESTIÓN INICIAL

El tratamiento inicial de un recién nacido con restricción del crecimiento fetal (FGR) es de
apoyo y se centra en prevenir o abordar cualquier complicación asociada. Para los bebés
en los que no hay una causa identificada, se puede iniciar una evaluación adicional
después de que se estabilice. (Consulte 'Evaluación adicional' a continuación).

Manejo de la sala de partos  :  si se sabe que un feto tiene un crecimiento muy
restringido, el parto debe planificarse en un centro perinatal con personal pediátrico
experimentado. Para los casos gravemente afectados, el equipo de parto pediátrico debe
estar preparado para tratar a cualquier bebé con las siguientes posibles complicaciones:
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● Asfixia perinatal y encefalopatía neonatal (consulte "Características clínicas,


diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía neonatal", sección sobre "Tratamiento" y
"Asfixia perinatal en recién nacidos a término y prematuros tardíos" )
● Aspiración de meconio (ver "Síndrome de aspiración de meconio: prevención y
tratamiento" )
● Hipoglucemia (consulte "Tratamiento y resultado de la hipoglucemia neonatal" )
● Hipertensión pulmonar (ver "Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido" )
● Hipoxia (ver "Introducción a la dificultad respiratoria neonatal: trastornos de la
transición" )

Debido a que los bebés con FGR tienen una termorregulación deficiente, se debe evitar la
pérdida de calor mediante el secado inmediato y la colocación del bebé debajo de un
calentador radiante. Se debe instituir una reanimación inmediata, incluida la limpieza de
meconio de las vías respiratorias si es necesario. (Ver "Reanimación neonatal en la sala de
partos" ).

Muchos de estos bebés son ingresados en una unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN), ya que requieren una atención y un control más extensos que los que se
encuentran habitualmente disponibles en la sala de recién nacidos normal. (Ver
"Reanimación neonatal en la sala de partos", sección sobre "Posresucitación" y
"Descripción general del tratamiento de rutina del recién nacido sano", sección sobre
"Período de transición" y "Descripción general del tratamiento de rutina del recién nacido
sano", sección sobre 'Atención en la sala de partos' ).

Manejo de viveros  -  Para recién nacidos a término con FGR que ingresan a la sala de
recién nacidos normales, su gestión implica lo siguiente ( Tabla 2 y Figura 1):

● Medición precisa de longitud, peso y circunferencia de la cabeza.

● Evaluación precisa de la edad gestacional. (Ver "Evaluación posnatal de la edad


gestacional" ).

● Termorregulación: mantenimiento de un ambiente térmico neutro que puede requerir


el uso de una incubadora o un calentador radiante en lugar de una cuna abierta.

● Vigilancia de la glucosa: la vigilancia de la hipoglucemia se inicia entre una y dos horas


después del nacimiento. Las muestras se obtienen antes de las tomas. La vigilancia se
continúa en lactantes con concentraciones bajas de glucosa en plasma (menos de 40
mg / dl, 2,2 mmol / l) hasta que la alimentación esté bien establecida y los valores de
glucosa se hayan normalizado. El tratamiento de la hipoglucemia se analiza por
separado. (Consulte "Patogenia, detección y diagnóstico de hipoglucemia neonatal" ).

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● Monitoreo del calcio: los bebés PEG que son prematuros o tienen asfixia al nacer
tienen riesgo de hipocalcemia. Las concentraciones de calcio ionizado deben
controlarse a partir de las 12 horas posteriores al nacimiento y debe proporcionarse
una ingesta adecuada de calcio. (Consulte "Hipocalcemia neonatal" ).

● Monitoreo de policitemia: se debe obtener un hematocrito o hemoglobina en bebés


que tienen signos o síntomas que pueden deberse a policitemia, como cianosis,
taquipnea, mala alimentación y vómitos. (Consulte la sección "Policitemia neonatal"
sobre "¿Qué bebés deben someterse a exámenes de detección?" ).

● Nutrición: la alimentación enteral debe iniciarse temprano en los lactantes en


volúmenes apropiados para el peso del lactante [ 27,28 ]. No hay certeza de cuál es la
ingesta calórica más óptima para los lactantes con FGR [ 11 ]. Nuestro objetivo es
proporcionar suficientes nutrientes para lograr un crecimiento posnatal similar al de
un feto normal de la misma edad gestacional o de un bebé con la misma edad
posmenstrual. Se prefiere la leche materna porque satisface la mayoría de los
requisitos nutricionales y proporciona beneficios a corto y largo plazo sobre la
fórmula. (Consulte "Beneficios de la lactancia materna para bebés" ).

Los bebés que no pueden alimentarse por vía enteral requieren nutrición parenteral,
que se brinda en un entorno de cuidados más intensivos. (Ver "Nutrición parenteral en
bebés prematuros" y "Nutrición parenteral en bebés y niños" ).

EVALUACIÓN ADICIONAL

Una vez que el bebé se estabiliza, se deben realizar más evaluaciones para determinar la
causa de la restricción del crecimiento fetal (FGR) en los bebés en los que se desconoce la
etiología subyacente ( tabla 1). Sin embargo, en una gran parte de los casos, no se
identifica una causa subyacente. El manejo está dirigido, si es posible, a tratar la causa
subyacente y monitorear las complicaciones a largo plazo, como anomalías del crecimiento
y deterioro del desarrollo neurológico.

● La evaluación detallada de la historia materna y la historia del embarazo puede revelar


la razón del retraso del crecimiento.

● Puede ser útil el examen patológico de la placenta en busca de indicios de infarto o


infección.

● Se debe realizar un examen físico completo para detectar características dismórficas


que pueden ser indicativas de una anomalía o síndrome cromosómico subyacente. En
algunos casos, la consulta genética puede ser útil al igual que los estudios
cromosómicos.

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● Se debe considerar la exposición prenatal a drogas o toxinas (p. Ej., Alcohol). Se puede
hacer un diagnóstico basado en una evaluación y un trabajo. (Consulte "Trastorno del
espectro alcohólico fetal: características clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Características clínicas" ).

● La infección congénita podría ser la causa de la RGF incluso si los signos clínicos no
son obvios (p. Ej., Citomegalovirus) y pueden ser útiles las pruebas serológicas en
sangre o los estudios de orina para detectar infecciones congénitas. (Ver "Infección
congénita por citomegalovirus: características clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Manifestaciones clínicas" ).

RESULTADOS

El riesgo de mortalidad y morbilidad a largo plazo aumenta en los bebés con FGR debido al
crecimiento comprometido y las reservas de energía reducidas que aumentan la
vulnerabilidad de estos bebés durante el período perinatal estresante con la transición de
la vida intrauterina a la extrauterina. (Ver "Transición fisiológica de la vida intrauterina a la
extrauterina" ).

Mortalidad  : la  mortalidad perinatal aumenta en los lactantes con FGR (pequeños para la
edad gestacional, PEG) en comparación con los nacidos apropiados para la edad
gestacional (AGA), tanto en lactantes a término como prematuros [ 15,29-36 ]. Mortalidad
perinatal aumenta a medida que la restricción del crecimiento se vuelve más grave, el
aumento de forma abrupta cuando el peso al nacimiento (PN) está por debajo del 6 º
percentil ( Figura 2) [ 37 ]. En un estudio basado en la población de Ontario, Canadá, se
observó una mortalidad más elevada en niños con SGA grave (BW <5 ° percentil) en ambos
bebés prematuros y de término [ 36 ]. En áreas de recursos limitados, el 22 por ciento de
las muertes neonatales reportadas ocurren en bebés PEG, mientras que en general el 19
por ciento de los bebés nacieron PEG [ 7 ].

Lactantes a término  :  varios estudios han demostrado que PEG es un factor de riesgo
de mortalidad en recién nacidos a término [ 29-33 ]. En una revisión sistemática de la
literatura, el PC absoluto se correlacionó con la mortalidad neonatal, con un PC por debajo
de 1,5 kg en los recién nacidos a término asociado con el mayor riesgo de mortalidad
(odds ratio [OR] 48,6; IC del 95%: 28,6-82,5) [ 33 ]. Las malformaciones congénitas, la asfixia
perinatal y los trastornos cardiorrespiratorios de transición contribuyen a la alta tasa de
mortalidad en los recién nacidos a término.

Lactantes prematuros  : las  tasas de mortalidad aumentan con la disminución de la EG


y la disminución de los percentiles de nacimiento [ 15,18,35,36,38,39 ]. En el estudio
francés EPIPAGE que nacidos vivos prematuros seguidos prospectivamente nacido en

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1997, la mortalidad de los bebés nacidos entre las 24 y las 28 semanas de gestación fue de
62, 42, y 30 por ciento de los bebés que estaban SGA (BW <10 ° percentil), ligeramente SGA
( BW entre 10 º y <20 ° percentil), y AGA (BW ≥20 º percentil), respectivamente [ 38 ]. Para los
bebés nacidos entre las semanas 29 y 32 de gestación, la mortalidad fue del 10.5, 4.8 y 4.24
por ciento para los bebés nacidos PEG, PEG leve y AGA.

Morbilidad a largo plazo

Crecimiento físico  : los  bebés con FGR tienen diferentes patrones de crecimiento
según la etiología y la gravedad de la restricción del crecimiento. En los lactantes
moderadamente afectados, el crecimiento durante los primeros 6 a 12 meses después del
nacimiento puede acelerarse, lo que resulta en el logro de un tamaño normal en la
mayoría de los niños [ 40,41 ]. En un estudio, por ejemplo, el 87 por ciento de 3650 recién
nacidos a término con una longitud al nacer de más de dos desviaciones estándar (DE) por
debajo de la media tenían una estatura normal al año de edad [ 41 ]. Sin embargo, en un
informe de datos de una encuesta nacional, los lactantes PEG parecían recuperar peso en
los primeros seis meses, pero mantuvieron un déficit de altura de aproximadamente 0,75
unidades de desviación estándar durante 47 meses en comparación con los lactantes AGA [
42]. Por el contrario, un estudio prospectivo de niños de 12,5 años nacidos con RGF de
madres con trastornos hipertensivos graves de aparición temprana durante el embarazo
informó que estos niños tenían una altura y un peso comparables a los controles de la
misma edad [ 43 ].

En comparación, los bebés PEG gravemente afectados con frecuencia pesan menos y son
más bajos que los bebés AGA durante la infancia y la adolescencia. En un informe, la altura
media a la edad de 17 años en los adolescentes que tenían BW menor que el 3 er percentil
fue inferior a la de los controles AGA (169 frente a 175 cm en varones y 159 frente a 163 cm
en mujeres, respectivamente) [ 44 ] . Además, la altura de los adolescentes de los
adolescentes PEG era más probable que sea menor que el 10 ° percentil (OR 4,13 para los
varones y 3,32 para las niñas O).

La fisiopatología de la restricción del crecimiento en niños PEG y la eficacia de la terapia


con hormona del crecimiento se discuten por separado. (Consulte "Tratamiento con
hormona del crecimiento para niños que nacen pequeños para la edad gestacional" ).

Neurodesarrollo  : los  niños que nacieron con FGR tienen un mayor riesgo de
anomalías del neurodesarrollo y disminución del rendimiento cognitivo [ 38,45-48 ].

● Esto quedó mejor ilustrado por una revisión sistemática de la literatura que mostró
que los niños con FGR en comparación con los nacidos con AGA tenían más
probabilidades de tener puntuaciones más bajas en las pruebas cognitivas durante los
primeros 12 años de vida [ 45 ]. En este estudio, los datos demostraron

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consistentemente resultados cognitivos más deficientes para los niños nacidos con
FGR en comparación con los controles AGA basados en 60 estudios que incluyeron a
más de 50,000 niños, incluidos los niños nacidos prematuros (diferencia media
estándar de las puntuaciones de las pruebas [DME] -0,27, IC del 95% - 0,17 a -0,38) o al
término (DME -0,39, 95% -0,28 a -0,50).

● Otra revisión sistemática que identificó 16 estudios que evaluaron el desarrollo


neurológico de la primera infancia (de seis meses a tres años de edad) informó un
resultado del desarrollo neurológico más deficiente, incluido el retraso motor,
cognitivo y del lenguaje [ 46 ].

● También hay datos de que los adolescentes y adultos jóvenes que eran PEG debido a
FGR (particularmente FGR grave) tenían puntuaciones más bajas en pruebas cognitivas
e intelectuales, tienen más probabilidades de tener dificultades de aprendizaje y
tienen un mayor riesgo de desarrollar parálisis cerebral [ 49-53 ] .

Lactantes prematuros  : las  anomalías cognitivas y del desarrollo neurológico son


más comunes en los supervivientes que eran lactantes prematuros con crecimiento
restringido en comparación con los que tenían AGA y nacieron en la misma EG.

Un informe del estudio EPIPAGE de recién nacidos prematuros (GA 26 a 32 semanas)


mostró sobrevivientes con restricción simétrica de crecimiento, que se define como un PC y
la circunferencia de la cabeza tanto <20 ° percentil, eran más propensos a tener
dificultades cognitivas a los cinco años de edad y pobres rendimiento escolar a los ocho
años de edad que los supervivientes AGA nacidos en la misma AG [ 54 ].

Además, el Estudio de cohorte de recién nacidos de edad gestacional extremadamente


baja informó que los niños de 10 años nacidos extremadamente prematuros (edad
gestacional <28 semanas) con FGR grave tenían un mayor riesgo de múltiples disfunciones
cognitivas y conductuales en comparación con los niños nacidos extremadamente
prematuros que eran AGA [ 55 ]. En este análisis, el aumento de la gravedad de la FGR se
correspondió con niveles más bajos de función en las evaluaciones de rendimiento
cognitivo y académico.

Otros estudios han demostrado que los niños prematuros y con restricción de crecimiento
en comparación con los controles AGA tienen más probabilidades de tener:

● Puntuaciones más bajas en las pruebas cognitivas [ 17,32,38,56 ]

● Dificultades escolares o requieren educación especial [ 32,38 ]

● Disfunción motora gruesa y neurológica menor [ 17,32 ]

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● Problemas de comportamiento (trastorno por déficit de atención con hiperactividad


[TDAH]) [ 38 ]

● Fallo de crecimiento [ 17 ]

Trastornos crónicos del adulto  : la  FGR parece ser un factor que contribuye a las
enfermedades crónicas del adulto, como la enfermedad coronaria y la hiperlipidemia, la
hipertensión y la enfermedad renal crónica (ERC) (hipótesis de Barker).

Enfermedad de las arterias coronarias  : los  adultos que eran bebés con FGR
pueden tener un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y trastornos relacionados. Esta
asociación propuesta entre la FGR y la enfermedad coronaria y vascular del adulto se basa
en la suposición (orígenes fetales de la teoría de la enfermedad del adulto o hipótesis de
Barker) de que la desnutrición fetal produce cambios en el desarrollo vascular que
predisponen a enfermedades del adulto, como hipertensión, accidente cerebrovascular,
diabetes, etc. e hipercolesterolemia (hipótesis de Barker) [ 57-59 ].

La asociación con PEG y cardiopatía isquémica en adultos se ilustró mejor en un estudio de


cohorte de 6425 sujetos nacidos PEG o prematuros en cuatro importantes unidades de
parto suecas entre 1925 y 1949 [ 60 ]. En el seguimiento durante el período comprendido
entre 1987 y 2002, el riesgo de cardiopatía isquémica fue mayor en los sujetos que
nacieron PEG en comparación con los controles pareados por edad y sexo que nacieron
AGA con EG mayores de 35 semanas (índice de riesgo ajustado 1,64; IC del 95%: 1,23-2,18).
La asociación negativa entre crecimiento fetal deficiente y riesgo de cardiopatía isquémica
fue independiente de la EG.

Otros estudios demostraron un aumento del grosor de la pared aórtica (un marcador de
aterosclerosis temprana) mediante ecografía en lactantes con RGF en comparación con
lactantes con crecimiento intrauterino normal [ 61,62 ] y aumento de la rigidez aórtica [ 63
]. Además, un estudio post mortem en niños de entre 1 y 13 años demostró una relación
inversa entre el peso corporal y la extensión y gravedad de las lesiones aórticas [ 64 ].
Aunque estos hallazgos sugieren una contribución fetal al riesgo cardiovascular posterior,
se necesitan estudios longitudinales a largo plazo para comprender mejor la importancia
clínica de estos cambios y si contribuyen a la aterosclerosis [ 65 ]. (Ver"Posible papel del
bajo peso al nacer en la patogenia de la hipertensión primaria (esencial)" .)

Sin embargo, esta hipótesis (orígenes fetales de la teoría de la enfermedad del adulto) no
se acepta universalmente [ 66-69 ]. En un estudio de cohorte caja más pequeña, no se
observaron diferencias significativas en los resultados de calidad de salud entre los adultos
de 50 años de edad que habían nacido a término con un BW debajo del 10 ° percentil
(definido como FGR) en comparación con los controles con BWS mayor que el 10 º percentil
[ 66 ].

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Hipertensión  :  la asociación entre el peso corporal y la presión arterial del adulto se
analiza por separado. (Ver "Posible papel del bajo peso al nacer en la patogenia de la
hipertensión primaria (esencial)" ).

Enfermedad renal crónica  :  hay datos que sugieren que las personas que nacen
PEG tienen riesgo de enfermedad renal crónica (ERC), incluida la enfermedad renal en
etapa terminal (ERT) [ 70 ]. Esto se ilustró en un gran estudio poblacional de Noruega de
individuos nacidos entre 1967 y 2004 que informó que los individuos con un peso para la
EG que era <10 ° percentil tenían más probabilidades de desarrollar ESRD que los nacidos
AGA después de ajustar por variables de confusión como malformaciones congénitas,
partos múltiples, edad materna y eclampsia prenatal (riesgo relativo [RR] 1,5; IC del 95%:
1,2-1,9) [ 71 ]. Una revisión sistemática también informó de una asociación entre bajo peso
corporal y ERC [ 72 ].

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

Como se señaló anteriormente, existe una gran variabilidad en el resultado a largo plazo
para las personas con restricción del crecimiento fetal (FGR), que van desde pacientes con
insuficiencia grave del crecimiento y deterioro del desarrollo neurológico hasta aquellos
sin ninguna evidencia de discapacidad. Como resultado, las pautas que describen el
cuidado a largo plazo para niños y adultos con FGR no son factibles.

Nuestra práctica clínica está afiliada a una sólida red de pediatras de atención primaria que
pueden brindar atención de alto nivel a los bebés con problemas médicos complejos que
son dados de alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Como resultado,
la mayoría de los bebés con FGR que son dados de alta de nuestro hospital son seguidos
por su proveedor de atención primaria. Durante estas visitas de rutina, se miden los
parámetros de crecimiento (altura, peso y perímetro cefálico). En los casos en los que hay
un crecimiento subóptimo, las intervenciones adicionales incluyen la suplementación con
nutrientes y la posible derivación a un especialista en alimentación. Además, la detección
de rutina del desarrollo neurológico puede identificar a los bebés en riesgo de deterioro
del desarrollo neurológico, que deben ser remitidos por sus proveedores de atención
primaria para una evaluación adicional y / o servicios de intervención temprana.
(Ver"Atención del graduado de la unidad de cuidados intensivos neonatales", sección sobre
'Neurodesarrollo' y "Atención del graduado de la unidad de cuidados intensivos
neonatales", sección sobre 'Crecimiento y nutrición' y "Manejo del crecimiento en recién
nacidos prematuros", sección sobre 'Después del alta' .)

En nuestra planificación del alta, se recomienda una evaluación del desarrollo neurológico
que sea más completa que la detección realizada durante la atención pediátrica de rutina
para los bebés con uno o más de los siguientes síntomas (consulte "Resultado del
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desarrollo neurológico a largo plazo de los bebés prematuros: tratamiento", sección sobre
"Enfoque para atención de seguimiento ' ):

● La restricción del crecimiento grave definida como el peso al nacer inferior a la 3 rd


percentil para la edad gestacional
● Crecimiento deficiente durante la hospitalización en la UCIN con ganancias
subóptimas en peso, longitud y / o circunferencia de la cabeza
● Diagnóstico de un síndrome subyacente y / o anomalía cromosómica
● Uso de sustancias por la madre que resultó en FGR
● Mala alimentación oral
● Evidencia de flujo diastólico final ausente o invertido en la arteria umbilical antes del
parto, que es un signo de deterioro cardiovascular y metabólico fetal

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La restricción del crecimiento fetal (FGR) se refiere al feto que no logra mantener su
potencial de crecimiento esperado en el útero debido a factores genéticos o
ambientales ( tabla 1). Los bebés con FGR tienen un mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad significativas en comparación con los bebés con crecimiento intrauterino
normal. FGR se define como un peso fetal estimado <10 ° percentil. (Consulte
"Restricción del crecimiento fetal: detección y diagnóstico", sección sobre 'Definición y
clasificación de FGR' y 'Restricción del crecimiento fetal' más arriba).

● La mayoría de los lactantes con FGR se identifican prenatalmente mediante una


evaluación ecográfica. Los bebés recién nacidos con la forma más severa de FGR
típicamente parecen delgados, con piel suelta y descamada, y disminución de la masa
del músculo esquelético y del tejido adiposo subcutáneo. La cara generalmente tiene
una apariencia encogida o "arrugada", y el cordón umbilical a menudo es delgado (
imagen 2). Sin embargo, con la detección fetal temprana de FGR y un seguimiento
estrecho del bienestar fetal, los casos graves se han vuelto menos comunes y la
apariencia de FGR podría modificarse y el médico puede no ver los signos somáticos
típicos de FGR grave. (Ver 'Presentación clínica' más arriba).

● El diagnóstico neonatal de FGR es más comúnmente hecho cuando el peso al nacer


(BW) está por debajo del 10 º percentil para edad gestacional (es decir, la definición de
pequeños para la edad gestacional [SGA]) ( Tabla 2 y Figura 1). Sin embargo,
existen dificultades en este enfoque, ya que no distingue a los lactantes PEG que son
constitucionalmente normalmente pequeños (que no tienen un mayor riesgo de
morbilidad o mortalidad perinatal) de los que tienen FGR, y no identifica a los lactantes
con FGR que tienen PN que está por encima del 10 ° percentil. Como resultado, es
importante que el médico confirme el diagnóstico de FGR identificando otras
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características clínicas que sugieran un crecimiento intrauterino deficiente. (Consulte


'Diagnóstico' más arriba).

● Las complicaciones neonatales asociadas con la FGR incluyen prematurez, asfixia


perinatal, mala termorregulación, hipoglucemia, policitemia que resulta en
hiperviscosidad y deterioro de la función inmunológica. (Consulte 'Complicaciones'
más arriba).

● El manejo inicial de un recién nacido con FGR en la sala de partos es de apoyo y se


centra en prevenir o abordar las complicaciones asociadas. (Consulte 'Gestión de la
sala de partos' más arriba).

• Si se sabe que un feto tiene un crecimiento muy restringido, sugerimos que el


parto se planifique en un centro perinatal con personal pediátrico experimentado
( Grado 2C ). Para los casos gravemente afectados, el equipo de parto pediátrico
debe estar preparado para tratar a cualquier lactante con depresión perinatal,
aspiración de meconio, hipoglucemia, disfunción miocárdica e hipoxia.

• Todos los bebés con FGR deben secarse inmediatamente y colocarse bajo un
calentador de calor radiante para prevenir la hipotermia.

• Dependiendo del estado clínico, el lactante puede ser admitido en la unidad de


cuidados intensivos neonatales si el paciente requiere un cuidado o seguimiento
más extenso que el cuidado de rutina proporcionado en la sala de recién nacidos
normal.

● En el vivero, la gestión incluye lo siguiente:

• El control de la glucosa en sangre en recién nacidos con FGR se inició dentro de


una a dos horas después del nacimiento. La vigilancia se continúa en lactantes con
concentraciones bajas de glucosa en plasma (menos de 40 mg / dl, 2,2 mmol / l)
hasta que la alimentación esté bien establecida y los valores de glucosa se hayan
normalizado. (Consulte "Patogenia, detección y diagnóstico de hipoglucemia
neonatal" ).

• Un nivel de calcio ionizado en bebés PEG que son prematuros o que


experimentaron asfixia al nacer a partir de las 12 horas posteriores al nacimiento.
Estos bebés tienen riesgo de hipocalcemia y se deben controlar los niveles de
calcio ionizado. (Consulte "Hipocalcemia neonatal" ).

• Un nivel de hematocrito o hemoglobina en cualquier lactante PEG con síntomas


que sugieren policitemia (cianosis, taquipnea, mala alimentación y vómitos).
(Consulte la sección "Policitemia neonatal" sobre "¿Qué bebés deben someterse a
exámenes de detección?" ).
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• La alimentación enteral debe iniciarse temprano en bebés con FGR a volúmenes


apropiados para el peso del bebé. Se prefiere la leche materna a la fórmula debido
a sus beneficios adicionales a corto y largo plazo. (Ver 'Manejo de viveros' arriba).

● Una vez que el bebé se estabiliza, se debe realizar una evaluación adicional para
determinar la causa de la FGR en bebés en los que la etiología subyacente sigue
siendo desconocida tabla 1). Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se
identifica una causa subyacente. (Consulte 'Evaluación adicional' más arriba).

● Los bebés con FGR tienen riesgo de mortalidad perinatal y morbilidad significativa a
largo plazo, incluidas anomalías del crecimiento y deterioro del desarrollo neurológico.
Sin embargo, existe una heterogeneidad significativa en el resultado a largo plazo.
Además, los individuos que eran bebés PEG pueden estar predispuestos a
enfermedades cardiovasculares, hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC) en la
edad adulta. (Consulte 'Resultados' más arriba).

● El manejo a largo plazo incluye monitorear el crecimiento y el resultado del desarrollo


neurológico, que generalmente lo proporciona el proveedor de atención primaria.
(Consulte 'Seguimiento a largo plazo' más arriba).

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Tema 5062 Versión 44.0

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