Actividad 3.

Expedientes digitales

1. Registro de información para 5 pacientes con software: Historias Clínicas.

Brenda Arely Gutiérrez Calderón

2.
Matricula: 156361

Grupo: AS83

Innovación Tecnológica en Instituciones de Salud

Prof. Juan Raymundo Van Scoit Rodríguez

Ciudad de México a 30 de enero de 2022

Captura de información de pacientes
a. Datos personales: en este rubro se encuentran los datos que hace posible la
identificación del paciente (nombre, dirección, medio de contacto, fecha de nacimiento,
grupo sanguíneo y tipo de cobertura de seguro). A demás de estos apartados en la
historia clínica se agregan estado civil, grado de estudios, religión, persona responsable;
estos nos sirven como médicos para tener una mejor relación médico-paciente ya que
interfieren en la forma en nos vamos a comunicar con el paciente.

También cuenta con una pestaña para los antecedentes personales del paciente los que en la
práctica se dividen en PERSONALES NO PATOLOGICOS que nos dan una idea sobre inmunizaciones,
el estilo de vida del paciente, nivel educativo, familiar de origen, vivienda actual e intereses
personales; y PERSONALES PATOLOGICOS que nos señalan las enfermedades de la infancia, de la
vida adulta con tratamientos, cirugías, alergias, traumáticos y antecedentes ginecoobstétricos u
andrológicos según sea el caso. Esta pestaña se puede ir modificando pudiendo agregar lo que el
paciente vaya presentando a lo largo del tiempo.
b. Antecedentes familiares: esta pestaña nos permite el registro de la presencia o ausencia
de enfermedades específicas en la familia que sean de importancia para el paciente y que estos
sean de primera línea.
c. Consulta del paciente: en esta pestaña se va registrando el historial cronológico de las
consultas que ha tenido nuestro paciente a lo largo del tiempo, lo que permite dar un buen
seguimiento evitando interferir en los diferentes tratamientos y evitando en lo posible las
interacciones medicamentosas.

Permite el registro del motivo de consulta que se deriva del interrogatorio dirigido
al padecimiento actual, ya sea de manera directa (paciente) o indirecta (familiar) y
la revisión que se haga en ese día.

También permite ver los antecedentes del paciente, lo que nos permite hacer un interrogatorio y
revisión mas minuciosa que se relacione con el padecimiento actual. Así como también permite
agregar imágenes de algunos estudios y resguardarlos para su posterior comparación.
d. Exámenes clínicos: esta pestaña no sirve para el registro cronológico de los diferentes
exámenes que se realicen al paciente, aunque se pueden anotar en la pestaña de consulta creo
que útil ya que nos permite realizar una mejor comparativa y observar la evolución de nuestro
paciente.
e. Exámenes físicos: esta pestaña nos permite detallar la exploración física de nuestro
paciente que es una parte importante de la historia clínica ya que nos permite integrar el
diagnóstico que llevo al paciente con nosotros y comparar la evolución o en su defecto describir
algún nuevo padecimiento en las consultas posteriores. Esta pestaña no se me hace tan útil ya
que, a pesar de permitir varios registros, estos también se pueden detallar en la pestaña de
consulta.
f. Medicamentos del paciente: en esta pestaña se llevará el registro del tratamiento de las
enfermedades de base del pacientes pudiendo realizar modificaciones según sean necesarias, a
demás de que nos permite identificar las posibles interacciones medicamentosas con algún nuevo
tratamiento y así poder evitarlas.
Conclusión

El uso del expediente clínico electrónico es una tecnología que ha ayudado a simplificar
en proceso de atención en la práctica médica. Siendo considerado por la secretaria de
salud como “Sistema Informático que almacena los datos del paciente en formato digital,
que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples
usuarios autorizados. Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva y su
principal propósito es soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la
atención y cuidados de salud” (Secretaria de Salud, 2011).

Siendo un impacto tecnológico el uso de diferentes softwares es de vital importancia

recodar que estos dependen del correcto y buen uso por parte de los usuarios y de que
los sistemas de red funcionen además, aunque se tiene un respaldo de la información en
un servidor, ésta debe ser impresa y resguardada en un expediente físico ya que el
expediente clínico también es un documento legal que debe ser resguardado por lapso de
5 años en las instituciones.

Si bien el uso de estos softwares ha venido a agilizar los procesos de atención siempre
hay que tener en cuenta que se pueden ir mejorando y que depende de nosotros como
usuarios el reportar las áreas de oportunidad o ampliación de campos a los
desarrolladores para que estos encuentren una manera de mejorarlos.

Bibliografía
Bates. (2003). Guia de Exploración Física e Historia Clínica. México: Mc. Graw-Hill
Interamericana.
Secretaria de Salud. (2011). Manual del expediente clínico electrónicos. Ciudad de
México, México: Dirección general de información en salud.
Secretaria de Salud. (2012). Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del
Expediente Clínico. México: Diario Oficial de la Federación.