Sepsis

I.E.S.
MORATALAZ
Grado Superior de
LABORATORIO CLÍNICO Y BIOMÉDICO
Proyecto Fin de Grado
SEPSIS:
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
Y SUS LIMITACIONES
Ana Campillo Lorena Sebal
Madrid, a 20 de junio de 2018

I.E.S. MORATALAZ
Grado Superior de
LABORATORIO CLÍNICO Y BIOMÉDICO
Proyecto Fin de Grado
SEPSIS:
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
Y SUS LIMITACIONES
Ana Campillo Lorena Sebal
Mercedes Bouza
Madrid, a 20 de junio de 2018
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………….………………..1
2. OBJETIVOS …………………………………………………………………………………2
3. DEFINICIONES ……………………………………………………………………………..2
4. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA ………………………………………………………….2
4.1. CLASIFICACIÓN ………………………………………………………………...2
4.2. ETIOLOGÍA ………………………………………………………………………3
4.2.1. SEPTICEMIA ASOCIADA A CATÉTER…………………………….5
4.2.2. ENDOCARDITIS INFECCIOSA……………………………………...5
5. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………………...6
6. HEMOCULTIVOS…………………………………………………………………………...8
6.1. FASE PREANALÍTICA ...………………………………………………………..9
6.2. PROCESAMIENTO DE HEMOCULTIVOS…………………………………..13
6.2.1. TIPOS DE FRASCOS....…………………………………………….13
6.2.2. MÉTODOS AUTOMATIZADOS…………………………………….14
6.3. DETECCIÓN DE BACTERIEMIA …………………………………………….15
6.4. DETECCIÓN DE FUNGEMIA ………………………………………………...16
6.5. HEMOCULTIVOS POSITIVOS………………………………………………..16
6.5.1. TINCIÓN………………………………………………………………17
6.5.2. SUBCULTIVO…...……………………………………………………17
6.5.3. ANTIBIOGRAMA …………………………………………………….17
6.6. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS……………………………….17
6.7. HEMOCULTIVOS CONTAMINADOS………………………………………...18
6.8. VALIDACIÓN DEL SISTEMA DE HEMOCULTIVO…………………………19
7. BIOMARCADORES DE SEPSIS………………………………………………………...22
7.1. CITOQUINAS……………………………………………………………………22
7.2. REACTANTES DE FASE AGUDA……………………………………………23
7.3. RECEPTORES DE SUPERFICIE CELULAR………………………………..25
7.4. BIOMARCADORES DE ACTIVACIÓN ENDOTELIAL……………….……..26
7.5. BIOMARCADORES DE VASODILATACIÓN.…...…………………………..26
7.6. OTROS BIOMARCADORES ………………………………………………….27

8. DIAGNÓSTICO NO BASADO EN CULTIVO ………………………………………….27
8.1. SEROLOGÍA ………………………………………………............................28
8.2. DETECCIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS…………………………………….28
8.3. ESPECTROMETRÍA DE MASAS ……………………………………………28
9. DISCUSIÓN ……………………………………………………………………………….30
10. CONCLUSIONES………………………………………………………………………..33
11. ANEXO 1………………………………………………………………………………….34
12. BIBLIOGRAFÍA....………………………………………………………………………..46
SEPSIS: TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO Y SUS LIMITACIONES
1. INTRODUCCIÓN
Se denomina sepsis o septicemia a la infección de la sangre producida,
generalmente, por bacterias u hongos. Como consecuencia, el organismo reacciona con
una respuesta inmunitaria desmesurada provocando una inflamación generalizada que
puede llevar a una insuficiencia orgánica poniendo en riesgo la vida del paciente.
Esto es lo que se considera sepsis a día de hoy, pero el concepto ha ido

evolucionando a lo largo del tiempo hasta que en 1914 se definió por primera vez como
“un estado causado por la invasión bacteriana desde un foco local al torrente sanguíneo”
(Hugo Schottmüller,1914). Sin embargo, más adelante se tuvo en cuenta la respuesta
del organismo a la infección, ya que se reconoció que “el paciente muere de la respuesta
de su cuerpo a la infección, en vez de morir por la infección misma” (William Osler,1904).
En el año 1991 a dicha respuesta del organismo la American College of Chest
Physicians y la Society of Critical Care Medicine la denominó Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SRIS).
A día de hoy la sepsis se define como “la disfunción orgánica causada por una
respuesta anómala del huésped a la infección, la cual supone una amenaza a la
supervivencia”. La Organización Mundial de la Salud reconoce esta afección como un
problema de salud global responsable de millones de muertes cada año. Aun así, en los
últimos años se han hecho grandes avances consiguiendo la disminución de las tasas
de mortalidad relacionadas con la sepsis adoptando medidas de prevención, diagnóstico
y tratamiento precoz.
Debido a la gravedad de estas infecciones es de vital importancia la rapidez en el

diagnóstico y la identificación de los microorganismos causales. A día de hoy el
hemocultivo es el principal método para la detección de bacteriemia o fungemia y es el
que ha sido usado tradicionalmente, aunque actualmente se están estudiando ciertos
biomarcadores que pueden ser útiles como indicadores de un proceso patológico.
1
2. OBJETIVOS
• Actualizar los conocimientos sobre biomarcadores tradicionales y emergentes
útiles para el diagnóstico de bacteriemia y fungemia.
• Validar el sistema de cultivo de sangre para la detección de contaminación de
las muestras.
• Discutir acerca de la utilidad diagnóstica y el manejo de hemocultivos y
biomarcadores.
3. DEFINICIONES
Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre que se pone de manifiesto por el
aislamiento de éstas en los hemocultivos.
Fungemia: presencia de hongos en la sangre, generalmente levaduras del género

Candida spp. que se pone de manifiesto por el aislamiento de éstas en los hemocultivos.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): conjunto complejo de

fenómenos patológicos que producen alteraciones clínicas en cuatro elementos:
temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y recuento de leucocitos.4
Sepsis: disfunción orgánica que amenaza la vida de un paciente, causada por una
respuesta no regulada del individuo frente a la infección diseminada.
Shock séptico: cuadro de sepsis que cursa con alteraciones circulatorias, celulares
y del metabolismo lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente
la mortalidad.
4. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
La bacteriemia y la fungemia pueden clasificarse atendiendo a diferentes criterios y

su etiología puede ser muy variada.
4.1. CLASIFICACIÓN
Las bacteriemias o fungemias se pueden clasificar atendiendo a varios factores:
• Según el número de microorganismos diferentes:

- Monomicrobianas: proliferación de microorganismos de una única especie.
- Polimicrobianas: proliferación de microorganismos de distintas especies.
2
• Según el patrón clínico:

- Transitorias: se dan de forma momentánea y aparecen ante infecciones
locales. Son las más frecuentes y suelen darse en mucosas o infecciones
urinarias.
- Intermitentes: se producen por infecciones recurrentes de forma periódica
por un mismo microorganismo. Suele producirse en abscesos no drenados.
- Persistentes: ocurre cuando el foco bacteriano es intravascular. El origen
más común es por endocarditis o catéteres intravasculares.
- De brecha: se producen durante el tratamiento antimicrobiano apropiado
habiendo presentado hemocultivos negativos con anterioridad.
• Según el foco de infección:

- Primarias: o de origen desconocido.
- Secundarias: se conoce el foco de infección e, incluso, se ha identificado el
microorganismo causal.
4.2. ETIOLOGÍA
El cuadro clínico de una bacteriemia o fungemia varía dependiendo de la carga

microbiana en sangre, pudiendo ser tan baja que sea asintomática o tan elevada que
produzca un shock séptico aumentando el riesgo de mortalidad del paciente.
Aunque en un 25% de los casos el foco de origen es

desconocido (bacteriemia/fungemia primaria), las infecciones más frecuentes
tienen origen en el tracto genitourinario o gastrointestinal, en heridas
quirúrgicas y en los catéteres intravasculares. Sin embargo, el foco de
infección de las fungemias suele ser el catéter.
Las bacteriemias están provocadas frecuentemente por bacterias grampositivas

pertenecientes a los géneros Staphylococcus spp., Streptococcus spp. y Enterococcus
spp., y gramnegativas como las enterobacterias pertenecientes a las familias
Klebsiella spp., Enterobacter spp., y la especie Escherichia coli (Figura 1).
Por otra parte, el género Candida spp. es el causante de la mayoría de

las fungemias, destacando Candida albicans como la levadura más frecuente,
aunque están emergiendo las infecciones por Candida tropicalis y Candida krusei.
(Figura 2).
3
Staphylococcus
spp.
Streptococcus
GRAM +
spp.
Enterococcus
spp.
BACTERIEMIA
Escherichia coli
Klebsiella
GRAM - Enterobacterias spp.
Enterobacter
spp.
Figura 1: etiología de las bacteriemias.
Candida
albicans
Candida Candida
FUNGEMIA tropicalis
spp.
Candida
krusei
Figura 2: etiología de las fungemias.
En lo que respecta a los niños, los agentes causales de la infección en el primer

mes de vida se transmiten de madre a hijo por el canal del parto, es decir, por
transmisión vertical, y los más comunes son Streptococcus agalactiae y Escherichia coli.
4
4.2.1. BACTERIEMIA O FUNGEMIA ASOCIADA A CATÉTER

La importancia que adquieren las infecciones asociadas a catéter se debe a que casi
el 50% de las personas con infecciones nosocomiales portan este dispositivo, ya sea en
venas periféricas, en venas centrales o en arterias, siendo estas dos últimas de mayor
riesgo debido a su largo periodo de utilización.
Debido a la presencia de Staphylococcus epidermidis en la flora normal de la piel,

ésta es la bacteria que más fácilmente ocasiona infecciones por su accesibilidad al
torrente sanguíneo. Asimismo, se dan bacteriemias asociadas a catéter por
Staphylococcus aureus, por enterococos y cándidas.
La complicación que conlleva una infección asociada a catéter se basa en la

ausencia de signos locales y una apariencia normal en la zona de inserción, lo que hará
sospechar que, en caso de septicemia y ausencia de otro foco evidente, sea el catéter
el responsable de dicha infección.
4.2.2. ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Algunos microorganismos pueden colonizar el endocardio tras una bacteriemia
provocando la infección del revestimiento y la consiguiente inflamación de las válvulas
cardiacas (Figura 3). Esta infección puede darse en válvulas naturales o protésicas
siendo mayor el riesgo en éstas últimas, así como en otros dispositivos intracardiacos
(marcapasos y desfibriladores). Dicha infección se puede diseminar y dañar otros
órganos pudiendo producir una disfunción orgánica (sepsis).
1%
1,50%
1,50% 3,50% AGENTES CAUSALES DE EI
2,50%
Gram +
Gram -
10%
Hongos
Cultivo difícil
Polimicrobiana
80%
Anaerobias
Otros
5
Gram + •Staphylococcus spp. → S. aureus

•Streptococcus spp.
Gram - •Grupo HACEK*
Hongos •Candida spp. → C. albicans
Cultivo difícil •Bartonella spp., Coxiella burnetii, Tropheryma

whipplei
Polimicrobiana •Proliferación de diferentes especies.
Anaerobias •Lactobacillus spp., Propionibacterium acnes,

Clostridium perfringens
Otros •Micobacterias no tuberculosas,

Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes.
* Grupo HACEK: Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,

Eikenella corrodens y Kingella kingae.
Figura 3: agentes causales de endocarditis infecciosa.
5. DIAGNÓSTICO
La septicemia es una de las causas principales de muerte en hospitales y se
presenta de modo imprevisible avanzando muy rápidamente, por lo que es de vital
importancia obtener un diagnóstico precoz.
Si se detectan signos de una posible sepsis, se debe identificar: (Figura 4)
- La presencia de signos de infección: fiebre y número de leucocitos elevado.

- El foco de infección: infección localizada, asociada a catéter, endocarditis
infecciosa, etc.
- La respuesta inmunitaria del paciente: además de los anteriores, se incluye
el incremento de ciertos marcadores de inflamación o biomarcadores.
- La presencia de microorganismos en sangre mediante pruebas
microbiológicas, así como la identificación del agente causal.
6
Identificación Biomarcadores
del foco de infección
Signos de Pruebas
sepsis microbiológicas
Infección
Disfunción orgánica
SEPSIS
Figura 4: proceso del diagnóstico de sepsis.
En la práctica clínica se requiere una herramienta diagnóstica para agilizar el

proceso de identificación de sepsis que sustituya a los criterios inespecíficos del
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), por lo que se ha establecido una
escala para valorar la disfunción orgánica. Esta escala se denomina SOFA (Sequential
Organ Failure Assessment) y utiliza seis puntuaciones para medir diferentes sistemas
del paciente: respiratorio, coagulación, hepático, cardiovascular, renal y neurológico.
La escala SOFA es útil para establecer un diagnóstico etiológico, monitorizar los

órganos susceptibles de fallo, iniciar un tratamiento empírico con antibióticos y la
resucitación con fluidos.
7
Además, en los servicios de urgencias se emplea la escala “quick SOFA”

(qSOFA) que incluye únicamente 3 criterios clínicos que se obtienen de forma más fácil
y rápida:
q-SOFA
Nivel de conciencia ≤ 13 escala Glasgow
Tensión arterial < 100 mmHg
Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm
Tabla 1: criterios de diagnóstico de sepsis (escala q-SOFA).
6. HEMOCULTIVOS
El hemocultivo se define como el cultivo de una muestra de sangre para la

detección de microorganismos en ella obtenida por una punción independiente, es decir,
la muestra debe ser extraída específicamente para el hemocultivo.
Éste sigue siendo a día de hoy el método principal para el diagnóstico de una
bacteriemia o fungemia, así como para determinar su etiología gracias a que es
asequible, fácil de realizar y permite el aislamiento del microorganismo responsable de
la infección.
Como inconveniente se plantea el retraso en la obtención de los resultados, ya

que requiere de tiempo para el crecimiento de las bacterias u hongos y para la
determinación de su sensibilidad antibiótica, retrasando el diagnóstico y el tratamiento.
Asimismo, hay que tener en cuenta que su rendimiento se ve perjudicado en pacientes
sometidos a un tratamiento antibiótico empírico, así como en las infecciones producidas
por hongos, bacterias de crecimiento lento o con requerimientos especiales.
Además, otro factor limitante es la contaminación de los hemocultivos por
microorganismos de la microbiota de la piel, lo que lleva a diagnósticos erróneos y
tratamientos inadecuados.
8
6.1. FASE PREANALÍTICA
La fase preanalítica supone una parte esencial en el diagnóstico de septicemia y su

tratamiento, e incluye desde el momento en que se sospecha la infección hasta el
procesamiento del hemocultivo en el laboratorio.
La extracción y procesamiento de los hemocultivos debe perseguir:

• El aislamiento de los microorganismos productores de bacteriemia.
• La detección precoz de la presencia de bacterias en sangre, su identificación y
su sensibilidad antibiótica.
• La diferenciación de los casos de verdadera bacteriemia de aquellos en los que
la positividad sea por contaminación de la muestra.
EXTRACCIÓN DE MUESTRAS
En primer lugar, se debe identificar el momento idóneo para la extracción del

hemocultivo que por regla general es durante el pico febril. Sin embargo, ante la
dificultad de predecir este momento, lo más recomendable es tomar la muestra en el
momento en el que comienzan la fiebre y los escalofríos. En caso de que el paciente
esté recibiendo tratamiento antibiótico, la muestra se debe extraer cuando la
concentración de antibiótico sea más baja.
Las muestras deben extraerse en puntos distintos, sin intervalos entre las tomas
y prestando especial atención al orden en el que se introduce la sangre en los frascos,
que dependerá del método elegido:
Figura 5: orden de llenado según el método de punción.
9
El volumen de extracción depende de la edad y el peso de los pacientes tal y como

figura en la siguiente tabla:
Niños Niños
Adultos
> 1 año < 1 año
Sangre total Sangre total Sangre total
10 ml 4 ml 2 ml
Sangre por frasco Sangre por frasco Sangre por frasco

5 ml 2 ml 1 ml
Tabla 2: volumen de extracción para frascos de hemocultivo.
EXTRACCIÓN EN BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATÉTER
Este tipo de bacteriemias se pueden diagnosticar de distintas formas, ya sea con

o sin retirada del catéter. Si se retira el catéter, la punta debe ser enviada para cultivarse
e ir acompañada de un hemocultivo, que debe obtenerse en, como máximo, 30 minutos
después de su extracción. En caso contrario, en los que no se pueda sustituir o
prescindir del catéter, se pueden utilizar varias técnicas:
• Técnica del “tiempo diferencial de positividad”: se basa en comparar el tiempo

que tarda el frasco de hemocultivo de sangre periférica en dar un resultado
positivo con respecto al tiempo que tarda el frasco de hemocultivo extraído del
catéter. Se debe inocular la misma cantidad de sangre en cada frasco, tomar las
muestras en el mismo momento e incubar inmediatamente para un correcto
diagnóstico. Si el foco de infección está asociado al catéter, la positividad del
hemocultivo extraído de éste se alcanzará al menos 2 horas antes que el
hemocultivo extraído de sangre periférica. Pese a que está validada y
demostrada la utilidad de este parámetro en caso de infecciones bacterianas,
para las infecciones asociadas a levaduras no se tiene tan clara su utilidad
debido al lento crecimiento de éstas, como en el caso de Candida glabrata, con
un tiempo diferencial de 6 horas.
• Técnica de lisis-centrifugación: se basa en cuantificar la cantidad de bacterias

presente en la sangre que se obtiene de distintas localizaciones. Esta
cuantificación se realiza utilizando tubos de lisis, los cuales se centrifugan y se
realiza un cultivo para recuento microbiano. Se considerará que la bacteriemia
10
ha sido causada por el catéter si el número de bacterias de la muestra es tres

veces superior a la muestra de sangre periférica, siempre y cuando se aíslen en
ambas placas la misma especie bacteriana.
EXTRACCIÓN EN BACTERIEMIAS ASOCIADAS A ENDOCARDITIS INFECCIOSA
En estos casos, la bacteriemia que se produce suele ser persistente y no siempre

está asociada a picos febriles, por lo que la toma de hemocultivos no debe estar
relacionada con ellos.
Ante una EI es muy importante el volumen de sangre extraído, siendo lo ideal 10

mililitros por frasco y, al menos, extraer tres parejas de frascos. La importancia del
volumen de sangre en estos casos se debe al tipo de bacteriemia, que es de bajo grado,
lo que significa que hay pocas bacterias en sangre y un volumen de sangre reducido
disminuiría el rendimiento de los hemocultivos.
En la EI el mismo microorganismo suele crecer en todas las botellas, con lo que

el aislamiento de un microorganismo en pocas botellas se debe interpretar
cuidadosamente para diferenciar los microorganismos contaminantes, sobre todo en el
caso de Corynebacterium spp. y Propionibacterium acnes.
Con respecto al tiempo adecuado de incubación, en general permanecen

durante 5 días, al igual que en los hemocultivos con otro origen. En el caso de que los
cultivos sean negativos tras los 5 primeros días, se recomienda prolongarlo hasta los 14
días, a fin de permitir el crecimiento de bacterias de crecimiento lento o más exigentes.
Es importante recordar que de la misma forma que se incrementa la posibilidad de que
crezcan estos microorganismos, también se incrementa la posibilidad de contaminación.
Si la sospecha de EI es muy alta y los hemocultivos son negativos, se

recomienda el subcultivo que incluya medios selectivos para microorganismos exigentes
como Legionella spp. o Mycoplasma sp.
En estos casos se recomienda, además, utilizar métodos de biología molecular

que sea capaz de detectar ADN de microorganismos que no crecen o lo hacen de forma
tan escasa que no se detecta por hemocultivo.
11
TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN
Las muestras tienen que ir correctamente identificadas con los datos del paciente
y deben enviarse emparejadas, de tal manera que estén bien diferenciados ambos
frascos (aerobio y anaerobio).
Un factor importante a tener en cuenta en la conservación de hemocultivos es la

temperatura. Las muestras deben conservarse a temperatura ambiente, evitando el uso
de estufas debido a que se induce el crecimiento bacteriano llegando a fase estacionaria
e impidiendo que el incubador detecte crecimiento, dando lugar a falsos negativos. Por
el contrario, su conservación en nevera inhibe el crecimiento y afecta a la viabilidad de
los microorganismos presentes en la muestra.
RECEPCIÓN Y CRITERIOS DE RECHAZO
En caso de que los frascos no puedan introducirse en el incubador en un plazo

máximo de 2 horas, se recomienda el uso de incubadores satélite, ya que se ha
comprobado que un tiempo superior a temperatura ambiente disminuye la recuperación
de patógenos.
Los criterios de rechazo de los hemocultivos son muy escasos debido a la

importancia diagnóstica de éstos, y solamente se rechazarán en caso de que existan
dudas en la identificación de la muestra o en caso de que los frascos estén dañados o
contaminados.
NORMAS DE BIOSEGURIDAD
Es importante manipular los hemocultivos como muestras potencialmente

infecciosas, ya que, además de bacterias u hongos, éstas pueden contener virus
causantes de infecciones graves como el virus de la hepatitis o el VIH.
Por lo tanto, deben conocerse las normas de bioseguridad que contiene el

Manual de Seguridad del Laboratorio de Microbiología Clínica, en el que se detallan las
medidas de prevención para el manejo de sangre con respecto a las punciones
accidentales durante la extracción, al introducir la muestra en el frasco o al extraerla
para realizar un subcultivo en caso de positividad.
12
6.2. PROCESAMIENTO DE HEMOCULTIVOS

6.2.1. TIPOS DE FRASCOS
Aunque está en desuso, los primeros hemocultivos se realizaban en frascos con

medio bifásico Ruiz Castañeda que consiste en una fase sólida compuesta por agar
tripticasa soja (TSA) y una fase líquida con TSA y SPS como anticoagulante.
Hoy en día existen múltiples tipos de frascos de hemocultivo: para el aislamiento

de bacterias aerobias, bacterias anaerobias, hongos y micobacterias, pero los frascos
más utilizados son los dos primeros.
Estos frascos contienen medios de cultivo enriquecidos con nutrientes que

favorecen el crecimiento microbiano y polianetol sulfonato de sodio (SPS) como
anticoagulante e inhibidor de la acción bactericida del suero y de algunos antibióticos.
Asimismo, en la base contienen un sensor de pH que cambia de color

dependiendo del mismo.
Imagen 1: frascos de hemocultivo: aerobio (izquierda) y anaerobio (derecha).
Imagen 2: Vista del sensor de CO 2 en la base de los frascos.
13
6.2.2. MÉTODOS AUTOMATIZADOS
Con el avance de la tecnología se han desarrollado métodos automatizados para

la incubación óptima y la detección de crecimiento microbiano en los cultivos de sangre.
Estos incubadores tienen celdas en las que se introducen los frascos y los
mantienen en agitación continua y a una temperatura de 36ºC +/- 1ºC para favorecer el
crecimiento de los posibles patógenos.
Cuando hay microorganismos en la muestra, éstos liberan CO 2 como resultado

del metabolismo de los nutrientes, modificando el pH del medio. Esto hace que el
indicador de pH de la base del frasco cambie de color y emita fluorescencia, que es
detectada por el fotodetector. Esta señal se mide en unidades de fluorescencia y se
recoge en una gráfica que el sistema informático interpreta y emite un resultado.
Para garantizar la rapidez en el diagnóstico, estos equipos realizan una

monitorización periódica para la detección de frascos positivos, emitiendo una alarma e
informando inmediatamente de los resultados.
Figura 6: método de detección de positividad por fluorescencia.
14
Los sistemas más importantes del mercado son:
- El sistema BacT/Alert
Imagen 3 y 4: equipo BacT/ALERT y celdas para frascos de hemocultivo
- El sistema BD BACTEC FX:
Imagen 4 y 5: equipo BACTEC y celdas para frascos de hemocultivo.
6.3. DETECCIÓN DE BACTERIEMIA
Para conseguir una óptima recuperación de bacterias hay que tener en cuenta
el volumen de sangre inoculado (8-10 ml), la atmósfera de incubación (medio de cultivo,
temperatura, agitación…) y el tiempo de incubación. Como factores limitantes se
consideran la administración de antibiótico antes de la extracción, la mala conservación
de los frascos inoculados y el retraso en su incubación.
15
Por lo general, los frascos deben incubarse durante 5 días y, aunque el 85-90%
de los hemocultivos positivos se detectan en menos de 48 horas, los negativos deben
incubarse por más tiempo para la detección de hongos o de bacterias de crecimiento
lento como las micobacterias.
6.4. DETECCIÓN DE FUNGEMIA
Existen frascos específicos para favorecer el crecimiento de hongos, pero

normalmente se cultivan en frascos para bacterias, ya que las levaduras más habituales
crecen bien en estos medios.
Las levaduras responsables de la mayoría de las fungemias son las

pertenecientes al género Candida que requieren alrededor de 3 días para su detección.
Ante un frasco negativo, se recomienda ampliar el tiempo de incubación a 5 días y, en
casos aislados en que se sospeche una infección por hongos dimórficos o filamentosos,
debe prolongarse hasta 30 días.
Con respecto a la temperatura, la mayoría de las levaduras crecen a 37ºC. Y

aunque los hongos filamentosos crecen mejor a temperaturas más bajas (27-30ºC),
raramente se van a aislar en hemocultivos y el motivo principal suele ser la
contaminación de la muestra.
6.5. HEMOCULTIVOS POSITIVOS
Teniendo en cuenta la situación crítica en la que se encuentran los pacientes con

bacteriemia o fungemia, es de vital importancia ofrecer un diagnóstico rápido, por lo que
los hemocultivos positivos se deben procesar en cuanto el sistema comunique el
resultado para que se les administre un tratamiento antimicrobiano empírico hasta que
se identifique el agente causal.
Para la identificación del microorganismo se realiza lo antes posible un examen

directo mediante tinción y, simultáneamente, se hace un antibiograma directo para
disminuir el tiempo de emisión de resultados. Además, se realizan subcultivos en
diferentes medios y un antibiograma definitivo con el microorganismo aislado.
16
HEMOCULTIVO +
Identificación
Tinción de Gram
preliminar
Resultado
Antibiograma preliminar
directo
Identificación y
Subcultivos
aislamiento
Resultado
Antibiograma definitivo
definitivo
Figura 7: procedimiento ante hemocultivos positivos.
6.5.1. TINCIÓN
La tinción de Gram es una herramienta muy útil para la identificación de

poblaciones polimicrobianas, así como para orientar en la identificación de una especie
teniendo en cuenta su morfología y si es Gram-positivo o Gram-negativo.
6.5.2. SUBCULTIVO
Deben realizarse subcultivos en diferentes medios incluso aunque no se

observen microorganismos en la tinción de Gram. Para ello, se inoculan unas gotas de
sangre del frasco, normalmente en agar sangre y/o chocolate, y alguno específico
(Schaedler para bacterias anaerobias, Saboureaud o medios cromogénicos para
hongos). Además, las placas deben incubarse a 37ºC y con diferentes atmósferas y
tiempos de incubación dependiendo del microorganismo sospechado.
6.5.3. ANTIBIOGRAMA
Con objeto de obtener resultados lo antes posible y comenzar con el tratamiento

antimicrobiano empírico, debe realizarse un antibiograma preliminar directo de la sangre
del hemocultivo. Y más adelante, tras el aislamiento del microorganismo en los
subcultivos, debe confirmarse la sensibilidad antibiótica con un antibiograma definitivo.
6.6. INTERPRETACIÓN E INFORMACIÓN DE RESULTADOS
Los resultados relevantes se deben informar de forma preliminar desde que se

obtiene el resultado de la tinción de Gram de los hemocultivos positivos.
17
Y para una correcta interpretación de los resultados definitivos se requiere el

conocimiento de la situación clínica del paciente, su enfermedad de base y los
tratamientos antibióticos que le han sido administrados.
A la hora de identificar un hemocultivo positivo hay que tener en cuenta:
- El sitio de toma de la muestra.

- El número de frascos positivos con respecto al total.
- El tiempo hasta la positividad de cada hemocultivo.
- El tiempo hasta la positividad entre pares recogidos en diferentes sitios.
- La identidad del microorganismo.
Todos estos factores ayudan a diferenciar una verdadera bacteriemia o fungemia de

una contaminación de la muestra.
6.7. HEMOCULTIVOS CONTAMINADOS
Un tema muy importante en cuanto a hemocultivos positivos es lograr diferenciar

entre contaminación y verdadera bacteriemia. El hemocultivo contaminado o falso
positivo es aquel en el que se aíslan especies propias de la microbiota propia de la piel
o del medio ambiente.
El procedimiento de extracción de sangre para hemocultivos se debe realizar con

las máximas condiciones de asepsia, que se consiguen desinfectando la piel y los
tapones de los frascos con clorhexidina alcohólica o povidona yodada y se dejándolos
secar al aire para evitar su entrada en el frasco y que pueda inhibir el crecimiento
bacteriano.
Se debe vigilar de forma periódica el porcentaje de hemocultivos contaminados

y formar periódicamente al personal que manipula los hemocultivos y que extrae la
sangre. En cualquier caso, la contaminación de los hemocultivos no debe sobrepasar el
3% de los hemocultivos totales que se reciben en un laboratorio. Se ha demostrado que
la tasa de contaminación está inversamente relacionada con el volumen de sangre, de
modo que un pequeño volumen de muestra puede aumentar la concentración de
contaminantes.
Se debe tener en cuenta la importancia de las contaminaciones debido a que

pueden suponer una administración innecesaria de antibióticos y realización de pruebas
18
diagnósticas que no se necesitan. Por lo tanto, en casos de que exista sospecha de

contaminación, el microbiólogo debe informarlo inmediata y específicamente.
6.8. VALIDACIÓN DEL SISTEMA DE HEMOCULTIVO
• OBJETIVO
Comprobar la sensibilidad del sistema de cultivo de sangre en la detección de

contaminación.
• DESCRIPCIÓN
Se procede a la inoculación de seis microorganismos asociados comúnmente a la

contaminación de los hemocultivos a diferentes concentraciones (6, 12 y 30 UFC) para
comprobar si se produce la recuperación y el aislamiento de dichos microorganismos.
Asimismo, se describen gráficamente los tiempos de positividad de los cultivos tanto en
aerobiosis como en anaerobiosis.
• MATERIAL
Sistema BACTECTM 9120.
Frascos de hemocultivo (para aerobios y anaerobios).
Microorganismos: Candida albicans, Enterococcus faecalis, Escherichia coli,

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Bacteroides fragilis.
• MÉTODO
Se realizan tres inóculos de cada microorganismo (de 6 UFC, 12 UFC y 30 UFC) en

frascos emparejados (aerobio + anaerobio) y se incuban en el sistema BACTECTM 9120
durante 5 días a 35ºC.
La lectura se realiza de forma automática cada 10 minutos basándose en la detección

del aumento de fluorescencia por la producción de CO 2 generado por el crecimiento
microbiano.
Los frascos que resultan positivos se extraen del sistema y se subcultivan para asegurar
la identidad del microorganismo.
19
• RESULTADOS
En las siguientes tablas se muestran los resultados finales de la validación. Para las
gráficas con los datos de positividad de cada microorganismo véase el Anexo 1.
Candida albicans Tiempo (horas)
UFC/Frasco Medio aerobio Medio anaerobio
6 Negativo Negativo
12 86 Negativo
30 66,4 35,2
Enterococcus faecalis Tiempo (horas)
6 12 13,5
12 13,2 13,2
30 12,7 12,7
Escherichia coli Tiempo (horas)
6 Negativo Negativo
12 11,7 12,2
30 11,8 12,7
Staphylococcus aureus Tiempo (horas)
6 13,7 18,4
12 13,8 16,7
30 13 13,2
20
Staphylococcus epidermidis Tiempo (horas)
6 20,7 22,7
12 21,8 23,8
30 21 19,3
Bacteroides fragilis Tiempo (horas)
6 Negativo 32,9
12 Negativo 32,5
30 Negativo 29,9
• CONCLUSIONES
- El sistema de hemocultivo BACTEC proporciona una sensibilidad de detección de 6

UFC para Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
y Bacteroides fragilis. Mientras que para la detección de Escherichia coli y Candida
albicans es de 12 UFC.
- Se corrobora que las levaduras (Candida albicans) crecen más lentamente y crecen
mejor en condiciones de aerobiosis. Con respecto a Bacteroides fragilis se observa un
crecimiento lento pero único en anaerobiosis por su condición de anaerobio estricto. El
resto de microorganismos crecen bien en ambas atmósferas habiendo pequeñas
diferencias entre los tiempos de positividad entre un medio u otro.
- Por lo tanto, este estudio valida el uso del sistema de hemocultivo BACTEC para la
detección de contaminación microbiológica a bajas concentraciones.
21
7. BIOMARCADORES DE SEPSIS
Los marcadores biológicos o biomarcadores son sustancias que pueden ser
medidas y evaluadas como indicadores de un proceso biológico patológico, por lo que
son de gran utilidad ante un cuadro infeccioso. Por este motivo se están realizando
numerosos estudios, y en los últimos años están emergiendo nuevos biomarcadores
capaces de detectar la presencia de sepsis de forma más rápida que el hemocultivo,
agilizando y mejorando la prevención, el diagnóstico y el pronóstico de la misma.
Cabe destacar que, a día de hoy, ningún biomarcador tiene la suficiente

especificidad o sensibilidad para ser utilizado de forma rutinaria en la práctica clínica y
deben analizarse en conjunto, ya que el análisis de un único biomarcador puede llevar
a un diagnóstico o pronóstico erróneo.
CLASIFICACIÓN DE LOS BIOMARCADORES
•IL-6
Citoquinas •IL-8
•IL-10
•PCR
Proteínas •PCT
•PTX-3
•CD 14
Ag de superficie •CD 64
•sTREM-1
Actividad •Endocan
endotelial
Vasodilatación •Proadrenomedulina
•Granulocitos inmaduros
Otros
•Lactato
Tabla 3: clasificación de biomarcadores.
7.1. CITOQUINAS
Las citoquinas son moléculas con un papel muy relevante en la sepsis ya que
son muy útiles como biomarcadores, pero también se ven incrementadas en otras
condiciones que impliquen inflamación ya sea infecciosa o no, por lo que no tienen alta
especificidad.
22
Entre las citoquinas más empleadas se encuentran la interleuquinas, en concreto

la IL- 6, la IL-8 y la IL-10, siendo la primera la más sensible y específica, por lo que es
la que tiene mayor poder diagnóstico.
7.2. REACTANTES DE FASE AGUDA

Los reactantes de fase aguda son proteínas cuya concentración plasmática varía
considerablemente ante un proceso inflamatorio.
PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
La PCR es una proteína de síntesis hepática y está implicada en la

fase aguda de la inflamación, por lo que su concentración se ve
aumentada en respuesta a cualquier tipo de inflamación o infección. Esto
limita su capacidad diagnóstica y pronóstica disminuyendo su especificidad.
Además, comienza a elevarse a las 12 horas, alcanzando su concentración
máxima a las 48 horas y se mantiene aumentada durante varios días aun cuando la
infección está remitiendo lo que limita su valor para guiar la terapia antibiótica.
Sin embargo, a pesar de las limitaciones citadas, la PCR se considera una

prueba esencial para el análisis ante una posible sepsis.
La PCR es sintetizada por el estímulo de la IL-6, la IL-8 y la IL-10, por lo que, en

un cuadro de sepsis, todas se ven aumentadas.
PROCALCITOTININA (PCT)
La PCT es la proteína precursora de la calcitonina, hormona implicada en la

homeostasis del calcio. La conversión de PCT en calcitonina se produce antes de la
secreción al torrente sanguíneo por lo que la concentración de PCT en individuos sanos
es muy baja, considerándose normales valores inferiores a 0,5 ng/ml.
En situaciones de inflamación o infección sistémica se produce una elevación de

las concentraciones de los precursores de CT en sangre por estímulo de las endotoxinas
bacterianas y citoquinas proinflamatorias. Sin embargo, apenas hay incremento de la
CT madura en sangre.
Además, las propias señales secretadas durante la infección bacteriana, que

actúan como estímulo de la síntesis de PCT, inhiben su conversión a CT. Por el
23
contrario, en la infección vírica la concentración de PCT es baja debido a la acción del

interferón-gamma (IFN-γ), citoquina liberada durante la misma.
La producción de PCT es rápida, detectándose a las 3-6 horas tras el estímulo

bacteriano, y tiene una vida media de 24 horas.
No se puede afirmar que la PCT sea el biomarcador ideal de infección, ya que

se pueden observar incrementos de su concentración en condiciones no infecciosas.
Sin embargo, es el biomarcador más útil en el diagnóstico de la infección y predicción
de bacteriemia, valoración de la severidad, instauración del tratamiento antibiótico y de
la respuesta al mismo, siendo una herramienta útil en la monitorización del tratamiento.
Por lo tanto, la PCT es útil para la obtención de información pronóstica y la toma de
decisiones.
Se recomienda la evaluación diaria para una posible modulación del

tratamiento antibiótico ya que la PCT puede servir para guiar la terapia antibiótica en
pacientes con sepsis.
La PCT tiene un rendimiento superior a la PCR para el diagnóstico de la infección

bacteriana frente a otras causas de inflamación no infecciosa y para la diferenciación
entre la infección bacteriana y vírica.
Su concentración está relacionada con la severidad de la sepsis, pero para

mejorar el rendimiento se cree que el aclaramiento de procalcitonina basado en la
determinación seriada de la misma, es útil como predictor de supervivencia. Esto se
debe a que la falta de aclaramiento de PCT en un determinado período de tiempo o un
aclaramiento inferior se asocia con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con
sepsis. Sin embargo, este dato debe ser interpretado en combinación con los datos
clínicos del paciente y otras variables como las escalas de severidad y disfunción
orgánica.
PENTRAXINA-3 (PTX-3)
La PTX-3 es una proteína secretada por los neutrófilos en respuesta a señales

proinflamatorias, formando parte de la inmunidad innata humoral. Así, la PTX-3 tiene un
papel esencial en la fase precoz de la inflamación, ante la cual su concentración
aumenta de forma rápida. Esto mismo limita su utilidad, ya que se ve aumentada en una
amplia variedad de situaciones inflamatorias no asociadas a infección, pudiendo
elevarse en el SRIS y no solo en la sepsis.
24
PROTEÍNA FIJADORA DE LIPOPOLISACÁRIDOS (LBP)
Es un reactante de fase aguda de síntesis hepática que forma un complejo con

los lipopolisacáridos (LPS), y actúa como señal para la producción final de citoquinas y
otros mediadores proinflamatorios.
La LBP está bajo estudio aun, pero se cree que su posible utilidad diagnóstica y
pronóstica es escasa, por lo que a día de hoy carece de valor en el diagnóstico de
sepsis.
7.3. RECEPTORES DE SUPERFICIE CELULAR

Y FORMAS SOLUBLES
ANTÍGENO CD14
El antígeno de diferenciación (CD14) es una glicoproteína expresada en la superficie

de membrana de diferentes subtipos celulares que sirve como receptor para:
- Lipopolisacáridos de la membrana celular de las bacterias Gram negativas.

- Agentes de superficie de bacterias Gram positivas.
De forma que activa la cascada proinflamatoria e inicia la respuesta del huésped frente
a la infección.
Además, el CD14 también se encuentra circulante como fracción soluble,

llamada presepsina. La presepsina es uno de los biomarcadores emergentes que más
se está investigando actualmente y, aunque los datos aun no son concluyentes, parece
que presenta un buen rendimiento para el diagnóstico de la sepsis.
ANTÍGENO CD64
La expresión del antígeno CD64 en los neutrófilos ha sido evaluada como

biomarcador de infección y sepsis ya que dicho antígeno actúa como receptor para la
fracción Fc de la inmunoglobulina G, actuando como mediador de la fagocitosis.
El CD64 podría ser un óptimo biomarcador ya que su expresión en la membrana

de los neutrófilos no activados es muy baja, pero aumenta notablemente en pocas horas
ante una inflamación o infección, volviendo a sus valores basales al desaparecer este
estímulo.
25
sTREM-1
Es una inmunoglobulina con función de receptor que se expresa en la superficie

de monocitos y neutrófilos y cuya forma soluble aumenta en la circulación en el curso
de los procesos infecciosos.
Los datos aún no han sido confirmados, pero parece que este biomarcador tiene
un posible valor para el diagnóstico de la sepsis dada la asociación de sus
concentraciones con la severidad del proceso y el pronóstico de los pacientes.
7.4. BIOMARCADORES DE ACTIVACIÓN ENDOTELIAL
ENDOCAN
Las alteraciones que afectan a las células del endotelio son la base del síndrome
de disfunción multiorgnánica (SDMO), que puede acompañar a la sepsis. La activación
de dichas células por los lipopolisacáridos de las bacterias Gram negativas o el ácido
lipoteicoico de las bacterias Gram positivas, genera una respuesta de tipo
proinflamatoria en la que se expresan moléculas implicadas en la sepsis como el
endocan (endotelial cell specific molecule).
El endocan es una glicoproteína que ha demostrado estar asociada con la

severidad de la sepsis, ser un factor predictor de SDMO y de mortalidad en pacientes
críticos con sepsis grave y shock séptico.
7.5. BIOMARCADORES DE VASODILATACIÓN
PROADRENOMEDULINA
La adrenomedulina (ADM) es una hormona que presenta una amplia distribución

tisular y que se incrementa ante una enfermedad infecciosa. La ADM se sintetiza en
forma de preproadrenomedulina, la cual da lugar a la prohormona proadrenomedulina.
Su posible utilidad como biomarcador está limitada por su vida media corta, su
unión a proteínas plasmáticas y su inestabilidad. Por este motivo, es preferible la medida
de la fracción MR-proADM (fracción media de la proadrenomedulina) que presenta
mayor estabilidad y se sintetiza en cantidades estequiométricas, por lo que su
concentración es una medida indirecta de la concentración de la adrenomedulina.
26
Estudios recientes demuestran que la medida inicial de MR-proADM es más útil

como marcador pronóstico que otros biomarcadores, por lo que su principal utilidad es
la estimación del pronóstico y, por lo tanto, la toma de decisiones para garantizar la
supervivencia del paciente crítico. También es un marcador importante para predecir las
complicaciones asociadas y la mortalidad a corto y largo plazo.
7.6. OTROS BIOMARCADORES
RECUENTO DE GRANULOCITOS INMADUROS
El recuento de neutrófilos en banda o cayados, de promielocitos, mielocitos y

metamielocitos superior al 10% del recuento diferencial leucocitario es considerado uno
de los criterios de identificación del SRIS.
Su determinación ha demostrado tener un rendimiento superior al de otros

biomarcadores clásicos para diferenciar el origen infeccioso o no infeccioso del SRIS.
LACTATO
El lactato no es un biomarcador de infección, pero su producción es

consecuencia de la respiración anaeróbica, por lo que es buen marcador de hipoxia
tisular. Esto refleja la gravedad de la hipoperfusión, que contribuye a la disfunción
orgánica y, por tanto, está asociada directamente con la mortalidad.
A pesar de lo anteriormente dicho, se recomienda utilizar como factor predictor

de supervivencia el aclaramiento de lactato para evaluar el descenso de su
concentración tras el tratamiento con respecto a la concentración inicial. Esto tiene como
finalidad comprobar la normalización de sus niveles ya que es uno de los objetivos en
la reanimación de pacientes con sepsis.
8. DIAGNÓSTICO NO BASADO EN EL CULTIVO

El hemocultivo es el principal método de diagnóstico debido a, principalmente, la
importante ventaja que supone aislar el microorganismo causante de la infección,
realizar antibiogramas y técnicas de tipado molecular. Los mayores inconvenientes de
ellos se basan en la demora diagnóstica y los falsos negativos, sobre todo en aquellos
pacientes con tratamiento antibiótico previo, la baja carga microbiana en sangre o los
microorganismos exigentes presentes en la sangre; además de aquellos falsos positivos
debido a la contaminación.
27
Tanto por estos inconvenientes como por la importancia de un diagnóstico y un

tratamiento precoz en el paciente, se han desarrollado métodos capaces de identificar
bacterias y hongos directamente desde muestras periféricas o hemocultivos positivos,
que suelen basarse en la detección de ADN del microorganismo o en el perfil del
espectro de masas de sus proteínas.
8.1. SEROLOGÍA
Este método es útil sólo en casos en los que la identificación del microorganismo
requiera de procedimientos lentos y muy costosos o en los que el microorganismo no
se pueda cultivar. No se suele usar debido a que en las fases agudas de la infección
puede no detectarse la presencia de anticuerpos en el suero del paciente.
8.2. DETECCIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS

Esta técnica es de gran ayuda cuando los microorganismos no son cultivables,
tienen un difícil crecimiento o cuando la extracción se realiza después de instaurar un
tratamiento antimicrobiano. Aporta información respecto a la sensibilidad antibiótica
detectando algunos determinantes de resistencia.
A pesar de ser de mucha ayuda, sus desventajas son igualmente importantes, como
el elevado coste en aparataje y la interpretación experta de los resultados, ya que se
mide la ADNemia en sangre en lugar de la bacteriemia; por lo que puede ponerse de
manifiesto ADN de bacterias no viables o presentar sustancias inhibidoras de la reacción
de amplificación del ADN, produciendo falsos negativos.
8.3. ESPECTROMETRÍA DE MASAS (MALDI-TOF)

El estudio del proteoma con MALDI-TOF se basa en la aplicación de espectrometría
de masas y ha sido una importante revolución en la identificación microbiológica. Esta
tecnología permite obtener información de forma rápida y, por lo tanto, permite
establecer un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.
El espectrómetro de masas tiene tres principales elementos: fuente de ionización,

analizador y detector.
28
• Fuente de ionización: se basa en un láser de espectro ultravioleta que produce

la ionización de la muestra que es mezclada previamente con una matriz
orgánica para solidificarla.
• Analizador TOF: los iones de la muestra son separados según su relación
masa/carga, que equivale a su masa molecular. La masa molecular de los iones
determina el tiempo que tarda un ion en alcanzar el detector (tiempo de vuelo),
es decir, los iones más pequeños viajan más rápido que los grandes.
• Detector: recibe las señales, crea el espectro del proteoma y lo representa en un
gráfico. Este espectro es específico para cada sustancia y es comparado con
una base de datos para su identificación.
Una de las desventajas de esta técnica es la identificación de bacterias

polimicrobianas, aunque recientemente se está perfeccionando el análisis
bioinformático con perfiles proteicos mixtos, ofreciendo mejores resultados.
La espectrometría de masas MALDI-TOF se está utilizando actualmente en el

estudio de la sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos, prediciendo en
menos de 3 horas si las bacterias producen enzimas que hidrolizan antibióticos
mediante la incubación conjunta de la bacteria y el antibiótico. Si el microorganismo
posee este enzima, el pico correspondiente al antibiótico desaparece y aparecen nuevos
picos relativos a los metabolitos resultantes de la hidrólisis del antibiótico. Además, este
sistema es especialmente útil para determinados mecanismos de resistencia, como por
ejemplo el S. aureus resistente a la meticilina, que presenta unos picos de identificación
específicos de la misma forma que el E. faecium resistente a vancomicina.
PREPARACIÓN DE LA MUESTRA PARA SU ANÁLISIS CON MALDI-TOF
Figura 8: preparación de la muestra para su análisis con MALDI-TOF.
29
FUNDAMENTO DE LA ESPECTROMETRÍA DE MASAS (MALDI-TOF)
Figura 9: fundamento de la espectrometría de masas (MALDI-TOF).
9. DISCUSIÓN
Los hemocultivos se usan para el diagnóstico de sepsis desde hace más de un

siglo y han ido evolucionando hasta instaurarse como la técnica empleada por
excelencia. Esta técnica permite incubar la sangre en condiciones óptimas para el
crecimiento del posible patógeno, así como aislar el microorganismo, identificarlo, y
determinar su sensibilidad antibiótica.
Sin embargo, tienen como desventaja la falta de rapidez, tanto en el crecimiento

del microorganismo como en las técnicas para su identificación, lo que puede ocasionar
la muerte del paciente antes del diagnóstico definitivo. La espectrometría de masas
(MALDI-TOF) ha sido un gran avance en la microbiología clínica que solventa, en gran
parte, este problema gracias a su sistema bioinformático y su base de datos capaz de
identificar a un microorganismo por su proteoma en unos pocos minutos tras la
positividad del hemocultivo.
Otro factor limitante es la contaminación de los hemocultivos, ya que se conoce

que hasta un tercio de los positivos se debe a microorganismos de la microbiota de la
30
piel o propios del medio ambiente, lo que puede llevar a la administración de un

tratamiento antibiótico inadecuado e innecesario a los pacientes.
Mediante este estudio se pretende contrastar la recuperación de

microorganismos contaminantes de la muestra, así como la concentración necesaria
para que el sistema detecte su positividad. El resultado demuestra que hay ciertos
microorganismos que son detectados a concentraciones muy bajas (incluso 6 UFC)
como son E. faecalis, S. aureus y S. epidermidis y B. fragilis, mientras que otros como
E.coli precisan de una concentración más elevada para su detección (12 UFC). Además,
se comprueba que las levaduras son de crecimiento más lento y que los hemocultivos
precisan de una mayor carga fúngica para resultar positivos (30 UFC tras 72 horas).
Por otro lado, la necesidad de un diagnóstico rápido y fiable ha obligado a la

comunidad científica a buscar otras alternativas más rápidas y eficaces como los
biomarcadores, que han supuesto un gran avance en la prevención, diagnóstico y
pronóstico de la bacteriemia o fungemia, debido a su facilidad de procesamiento y a la
rapidez de los resultados.
En este proyecto se recopila información acerca de las sustancias que ya se

conocían como marcadores biológicos de infección y se añaden nuevos biomarcadores
que están siendo objeto de estudio a día de hoy por su potencial aporte al diagnóstico
precoz de la sepsis.
Algunos de los biomarcadores que han demostrado su utilidad y, por lo tanto, se

deben analizar siempre en caso de septicemia son la IL-6, la PCR y la PCT. Estas
sustancias tienen una cinética diferente (Figura 10) y de ahí deriva, básicamente, la
utilidad y la limitación de cada una. Además, estos marcadores tienen otras limitaciones
relacionadas con su especificidad y estabilidad (Figura 11).
31
CINÉTICA DE BIOMARCADORES DE INFECCIÓN

IL-6 PCR PCT
CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA
0 1 2 6 12 24 48 72
TIEMPO (HORAS)
Figura 10: representación gráfica de la cinética de los biomarcadores más importantes.
• Baja especificidad.
• Baja estabilidad.
IL-6 • Valores máximos a las 2-3 horas.
• Vida media corta.
• Detección a las 12 horas.
PCR • Valores máximos a las 48 horas.
• Síntesis durante varios días.
PCT • Detección a las 3-6 horas.
• Vida media de 24 horas.
Figura 11: características generales y limitaciones de los biomarcadores más relevantes.
Como se puede observar, la principal desventaja de estas tres sustancias es su

baja especificidad ya que pueden verse elevadas en procesos inflamatorios no
infecciosos, impidiendo la identificación de la sepsis.
En cuanto a la cinética, la IL-6 aumenta muy rápido tras el estímulo bacteriano

(a las 2-3 horas) pero también desciende rápido, aunque la infección continúe. Por su
parte, la PCR comienza a elevarse a las 12 horas llegando a su concentración máxima
a las 48 horas, lo que se considera un aumento lento teniendo en cuenta la importancia
del tiempo en esta afección. Además, el hígado sigue sintetizando PCR durante varios
días incluso cuando la infección remite. En cuanto a la PCT, sus niveles plasmáticos
suben relativamente rápido (a las 3-6 horas) y, tiene como ventaja su rápido descenso
ante la remisión de la infección como respuesta al tratamiento antibiótico.
32
Además de los anteriormente mencionados, existen otros marcadores

emergentes como la proadrenomedulina, el endocan y algunos receptores de superficie
celular (CD14 o CD64). También son de gran utilidad el recuento de granulocitos
inmaduros y la concentración de lactato.
Hay que tener en cuenta que ninguno de los biomarcadores citados

anteriormente puede ser considerado como un marcador de infección ideal debido a las
numerosas limitaciones de cada uno. Por este motivo, se recomienda analizar la
combinación de varios, junto con hemocultivos y la historia clínica del paciente.
10. CONCLUSIONES
Los hemocultivos son un método fiable para la detección de bacteriemia o fungemia,

aunque son susceptibles de contaminación tanto por el mal manejo de los mismos como
por la propia flora saprófita de la piel que puede entrar en contacto con la sangre en el
momento de la extracción.
Los biomarcadores son una herramienta muy útil, pero deben estudiarse mediante la
combinación de varios, ya que por sí solos no son de utilidad diagnóstica debido a su
baja especificidad (pueden aumentar en situaciones de inflamación no infecciosa) y a
su cinética y vida media (rápido aumento y rápido descenso, inducción lenta, elevación
durante demasiado tiempo…).
Por lo tanto, lo ideal para una óptima prevención, diagnóstico y pronóstico de la sepsis,
es realizar un estudio completo basado en el hemocultivo, empleando el sistema MALDI-
TOF para los que resulten positivos, y el análisis de varios biomarcadores. Incluyendo,
así, las técnicas más rápidas y fiables para un tratamiento precoz y efectivo.
33
11. ANEXO 1
DETECCIÓN DE POSITIVIDAD DE MICROORGANISMOS CONTAMINANTES
EN HEMOCULTIVOS (BACTEC)
Candida albicans Unidades de

fluorescencia
6 UFC - AEROBIOSIS Positividad
UNIDADES DE FLUORESCENCIA
0,57
0,56
0,55
0,54
0,53
0,52
0,51
0,5
0,49
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
Unidades de
Candida albicans fluorescencia
0,27
0,25
0,23
0,21
0,19
0,17
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
Unidades de
Candida albicans fluorescencia
0,53
0,51
0,49
0,47
0,45
0,43
0,41
0,39
0,37
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
34
Candida albicans
6 UFC - ANAEROBIOSIS
Unidades de fluorescencia Positividad
0,57
0,55
0,53
0,51
0,49
0,47
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
Candida albicans
0,42
0,4
0,38
0,36
0,34
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
Candida albicans
0,42
0,37
0,32
0,27
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
35
Enterococcus faecalis
6 UFC - AEROBIOSIS
0,55
0,5
0,45
0,4
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
12 UFC - AEROBIOSIS
0,6
0,55
0,5
0,45
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
30 UFC - AEROBIOSIS
0,64
0,59
0,54
0,49
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
36
UNIDADES DE FLUORESCENCIA 0,47

0,45
0,43
0,41
0,39
0,37
0,35
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
0,48
0,43
0,38
0,33
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
0,67
0,62
0,57
0,52
0 12 24 36 48 60 72 84 96
TIEMPO (HORAS)
37
Escherichia coli
6 UFC - AEROBIOSIS
0,39
0,38
0,37
0,36
0,35
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
Escherichia coli
12 UFC - AEROBIOSIS
0,68 Unidades de fluorescencia Positividad
0,63
0,58
0,53
0,48
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
Escherichia coli
30 UFC - AEROBIOSIS
0,7
0,65
0,6
0,55
0,5
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
38
Escherichia coli
0,48
0,47
0,46
0,45
0,44
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
Escherichia coli
0,61
0,56
0,51
0,46
0,41
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
Escherichia coli
0,76
0,71
0,66
0,61
0,56
0,51
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
39
Staphylococcus aureus
6 UFC - AEROBIOSIS
0,7
0,65
0,6
0,55
0,5
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
12 UFC - AEROBIOSIS
0,63
0,58
0,53
0,48
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
30 UFC - AEROBIOSIS
0,45
0,4
0,35
0,3
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
40
0,59
0,57
0,55
0,53
0,51
0,49
0,47
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
0,64
0,59
0,54
0,49
0,44
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
0,4
0,38
0,36
0,34
0,32
0,3
0,28
0 5 10 15 20
TIEMPO (HORAS)
41
Staphylococcus epidermidis
6 UFC - AEROBIOSIS
0,66
0,61
0,56
0,51
0,46
0 12 24 36 48 60
TIEMPO (HORAS)
12 UFC - AEROBIOSIS
0,59
0,54
0,49
0,44
0 12 24 36 48 60
TIEMPO (HORAS)
30 UFC - AEROBIOSIS
0,45
0,4
0,35
0,3
0 12 24 36 48 60
TIEMPO (HORAS)
42
0,58
0,53
0,48
0,43
0 12 24 36 48 60
TIEMPO (HORAS)
0,51
0,49
0,47
0,45
0,43
0,41
0,39
0,37
0 12 24 36 48 60
TIEMPO (HORAS)
0,43
0,38
0,33
0,28
0 12 24 36 48 60
TIEMPO (HORAS)
43
Bacteroides fragilis
6 UFC - AEROBIOSIS
UNIDADES DE FLUORESCENCIA 0,41
0,39
0,37
0,35
0,33
0 24 48 72 96 120 144
TIEMPO (HORAS)
12 UFC - AEROBIOSIS
0,29
0,28
0,27
0,26
0,25
0,24
0,23
0 24 48 72 96 120 144
TIEMPO (HORAS)
30 UFC - AEROBIOSIS
0,47
0,45
0,43
0,41
0,39
0,37
0 24 48 72 96 120 144
TIEMPO (HORAS)
44
0,95
0,75
0,55
0,35
0 24 48 72 96 120 144
TIEMPO (HORAS)
0,86
0,76
0,66
0,56
0,46
0 24 48 72 96 120 144
TIEMPO (HORAS)
0,41
0,36
0,31
0,26
0,21
0 24 48 72 96 120 144
TIEMPO (HORAS)
45
12. BIBLIOGRAFÍA
1. Angeletti S, Spoto S, Fogolari M, Corigiani M, Fioravanti M, De Florio L, Curcio B,

Cavalieri D, Costantino S, Dicuonzo G. Diagnostic and prognostic role of procalcitonin
(PCT) and MR-pro-Adrenomedullin (MR-proADM) in bacterial infections. 2015, 123 (9).
2. Bagirova NS. The true or false bacteraemia: The significance of evaluation criteria
of clinical significance of positive hemoculture.
3. Cobo Reinoso J, Pujol Rojo M, Rodríguez Baño J, Salavert Lleti M. Guía para el
diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. 2006, 43 (5).
4. Gaieski DF, Edwards JM, Kallan MJ, Carr BG. Benchmarking the incidence of
mortality of severe sepsis in the United States. 2013, 41 (5).
5. Gao L, Liu X, Zhang D, Xu F, Chen Q, Hong Y, Feng G, Shi Q, Yang B, Xu L. Early

diagnosis of bacterial infection in patients with septicopyemia by laboratory analysis of
PCT, CRP and IL-6. 2017,13 (6).
6. García de Guadiana Romualdo L, Guillén Campuzano E. Aportación del laboratorio

clínico para el manejo del paciente con infección/Sepsis.
7. Hershey TB, Kahn JM. State sepsis mandates – a new era for regulation of hospital
quality. 2017, 21 (5).
8. Hervé B, Corvalán V, Hormazábal S, Salas A, Cabezas C, Badilla N, Munizaga R,

Quintana F, de la Fuente S. Utilización de espectrometría de masas para la
identificación precoz de hemocultivos positivos. Validación de un algoritmo local. 2015,
52 (4).
9. Julián-Jiménez A, Candel F, González del Castillo J, en representación del Grupo

INFURG-SEMES. Utilidad de los biomarcadores para predecir bacteriemia en los
pacientes con infección en urgencias. 2017;30. 245-256.
10. Labib D, Ray H, Al Wohoush I, Shomali W, Bahu R, Jiang Y, Chaftari AM, Jabbour
J, Al Shuaibi M, Hanania A, Pravinkumar S, Schuetz P, Raad I. The Utility of
Proadrenomedullin and Procalcitonin in Comparison to C-Reactive Protein as
Predictors of Sepsis and Bloodstream Infections in Critically III Patients With Cancer.
2014; 42 (12).
11. Macedo M, Algorta G, Vola M, Pardo L. Bacteriemias y sepsis: Endocarditis. 2005,

15 (4).
12. Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang C-C H, Fine M, Yende S. Proportion and
cost of unplanned 30-day readmission after sepsis compared with other medical
conditions. 2017, 317 (5).
13. Qsofa.org (2018). qSOFA :: quick Sepsis Related Organ Failure Assessment.
[online]. Available at: http: //qsofa.org/ [Accessed 11 Jun. 2018].
46
14. Rodríguez Díaz JC, Guna Serrano R, Larrosa Escartín N, Marín Arriaza M.
Diagnóstico microbiológico de la bacteriemia y la fungemia: hemocultivos y métodos
moleculares. 2017.62. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica (SEIMC).
15. Rodríguez M, Balsells D, Deulofeu R, Gassó M, Giménez N, Lillo JA, Merino A,

Moreno A, Rico N, Villà MC, Battikhi B, Peña A. Aplicaciones del MALDI-TOF en el
laboratorio de Microbiología. 2015, 20 (5).
16. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M,

Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM,
Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD,van der Poll T, Vincent JL, Angus
DC. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock.
2015,315 (8).
17. Singer M, Deutschman C, Seymour CW, et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock. 2016; 315 (8).
47

Sepsis

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Sepsis

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

I.E.S.

Proyecto Fin de Grado

Ana Campillo Lorena Sebal

Madrid, a 20 de junio de 2018

Proyecto Fin de Grado

Ana Campillo Lorena Sebal

4. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA ………………………………………………………….2

4.1. CLASIFICACIÓN ………………………………………………………………...2

4.2. ETIOLOGÍA ………………………………………………………………………3

4.2.1. SEPTICEMIA ASOCIADA A CATÉTER…………………………….5

4.2.2. ENDOCARDITIS INFECCIOSA……………………………………...5

6.1. FASE PREANALÍTICA ...………………………………………………………..9

6.2. PROCESAMIENTO DE HEMOCULTIVOS…………………………………..13

6.2.1. TIPOS DE FRASCOS....…………………………………………….13

6.2.2. MÉTODOS AUTOMATIZADOS…………………………………….14

6.3. DETECCIÓN DE BACTERIEMIA …………………………………………….15

6.4. DETECCIÓN DE FUNGEMIA ………………………………………………...16

6.5. HEMOCULTIVOS POSITIVOS………………………………………………..16

6.5.3. ANTIBIOGRAMA …………………………………………………….17

6.6. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS……………………………….17

6.7. HEMOCULTIVOS CONTAMINADOS………………………………………...18

6.8. VALIDACIÓN DEL SISTEMA DE HEMOCULTIVO…………………………19

7.2. REACTANTES DE FASE AGUDA……………………………………………23

7.3. RECEPTORES DE SUPERFICIE CELULAR………………………………..25

7.4. BIOMARCADORES DE ACTIVACIÓN ENDOTELIAL……………….……..26

7.5. BIOMARCADORES DE VASODILATACIÓN.…...…………………………..26

7.6. OTROS BIOMARCADORES ………………………………………………….27

8.1. SEROLOGÍA ………………………………………………............................28

8.2. DETECCIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS…………………………………….28

8.3. ESPECTROMETRÍA DE MASAS ……………………………………………28

11. ANEXO 1………………………………………………………………………………….34

Esto es lo que se considera sepsis a día de hoy, pero el concepto ha ido

Debido a la gravedad de estas infecciones es de vital importancia la rapidez en el

Fungemia: presencia de hongos en la sangre, generalmente levaduras del género

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): conjunto complejo de

La bacteriemia y la fungemia pueden clasificarse atendiendo a diferentes criterios y

• Según el número de microorganismos diferentes:

• Según el patrón clínico:

• Según el foco de infección:

El cuadro clínico de una bacteriemia o fungemia varía dependiendo de la carga

Aunque en un 25% de los casos el foco de origen es

Las bacteriemias están provocadas frecuentemente por bacterias grampositivas

Por otra parte, el género Candida spp. es el causante de la mayoría de

Figura 1: etiología de las bacteriemias.

Figura 2: etiología de las fungemias.

En lo que respecta a los niños, los agentes causales de la infección en el primer

4.2.1. BACTERIEMIA O FUNGEMIA ASOCIADA A CATÉTER

Debido a la presencia de Staphylococcus epidermidis en la flora normal de la piel,

La complicación que conlleva una infección asociada a catéter se basa en la

4.2.2. ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Gram + •Staphylococcus spp. → S. aureus

Gram - •Grupo HACEK*

Hongos •Candida spp. → C. albicans

Cultivo difícil •Bartonella spp., Coxiella burnetii, Tropheryma

Polimicrobiana •Proliferación de diferentes especies.

Anaerobias •Lactobacillus spp., Propionibacterium acnes,

Otros •Micobacterias no tuberculosas,

* Grupo HACEK: Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,

Figura 3: agentes causales de endocarditis infecciosa.

Si se detectan signos de una posible sepsis, se debe identificar: (Figura 4)

- La presencia de signos de infección: fiebre y número de leucocitos elevado.

Figura 4: proceso del diagnóstico de sepsis.

En la práctica clínica se requiere una herramienta diagnóstica para agilizar el

La escala SOFA es útil para establecer un diagnóstico etiológico, monitorizar los