CATATONÍA 1. ¿Qué es la catatonÍa? 2.

CatatonÍa en el estado
mental 3. Técnica: amobarbital o loracepam para la catatonía
inmóvil 4. Cinco pasos para desinhibir 5. Entrevista: trastorno
depresivo mayor, episodio único con síntomas psicóticos y
catatónicos 6. Técnica: tranquilización rápida para la catatonÍa con
actividad motora excesiva 7. Cinco pasos para volver a la realidad 8.
Entrevista: trastorno bipolar 1, episodio más reciente maníaco, con
síntomas cata tónicos 9. Catatonía, amobarbital o loracepam, y
tranquilización en los trastornos psiquiátricos RESUMEN En la
catatonía el paciente deja de responder a su entorno. La
interacción interpersonal parece estar interrumpida. Los
medicamentos pue- .g den aliviar este bloqueo expresivo: en la
catatonía depresiva, el amobarbi- o; ~ talo elloracepam permiten
hablar al paciente; en la catatonía agitada fun- " ifl ciona el
haloperidoL Mediante la reversión temporal de la catatonía, el ,~
entrevistador puede diagnosticar el trastorno subyacente y
determinar fu- .::! turas opciones de tratamiento. ~ Cuando se
enfrenta con el peligro, una zarigüeya se finge muerta hasta que el
peligro ha pasado. Los seres humanos también pueden enmudecer
y entran en estado de estupor cuando se enfrentan a una situación
peligrosa. 179 180 DSM-IV. El paciente difícil 1. ¿QUÉ ES LA
CATATONÍA? En el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995), la catatonÍa se
define como un subtipo de esquizofrenia en el cual, el síntoma
esencial es una marcada alteración psicomotora caracterizada por
dos o más de los cinco criterios clínicos siguientes: 1. Inmovilidad
motora, manifestada por catalepsia (incluida flexibilidad cérea) o
estupor. 2. Actividad motora excesiva (aparentemente sin
propósito y que no es influida por estímulos externos). 3.
Negativismo extremo o mutismo. 4. Movimientos voluntarios
peculiares manifestados por la adopción de posturas extrañas,
movimientos estereotipados, manierismo o muecas llamativas. 5.
Ecolalia o ecopraxia. Los Criterios 1 y 2 parecen mutuamente
excluyentes. Por lo tanto, los clínicos distinguen entre la catatonía
como estado estuporoso o como estado agitado. Sin embargo, los
pacientes pueden fluctuar entre los dos estados. En ambos estados
el paciente está alerta, pero puede no parecerlo, lo que distingue la
catatonÍa de un estado comatoso. Un estado catatónico puede
también acompañarse de parkinsonismo inducido por
neurolépticos, una enfermedad médica o un episodio maníaco o
depresivo mayor. Un paciente agitado puede caer en el mutismo y
paralizarse como respuesta a sus alucinaciones o ideas delirantes.
Por ejemplo, un paciente con un trastorno esquizoafectivo se sentó
en una esquina de su habitación con las persianas bajadas; estaba
sonriente y regocijado, tal como se representa frecuentemente a la
Virgen María. Como el paciente explicó más tarde, no se movió ni
habló para no perjudicar su embarazo del niño Jesús. En la
literatura se supone esta separación entre un estado cata tónico
estuporoso y un estado agitado, pero no siempre se pone de
manifiesto explícitamente. Además, hay un tercer estado precedido
por pensamientos ilógicos e irrelevantes, tal y como se observa
algunas veces en la esquizofrenia cata tónica. Por lo tanto, los casos
de catatonÍa pueden diagnosticarse como esquizofrenia, tipo
catatónico; trastorno bipolar con síntomas catatónicos; trastorno
depresivo mayor con síntomas catatónicos, y trastorno catatónico
debido a una enfermedad médica (American Psychiatric
Association, 1994). En la mayoría de los tipos de catatonía, las áreas
del lenguaje receptivo del paciente y sus áreas asociadas están
intactas; es decir, el paciente puede recibir información, pero no
expresarse. Esto es importante para es- . g Catatonía 181 tablecer
una buena relación. Es esencial no tratar a este tipo de pacientes de
acuerdo con el modo como se comportan o perciben. La percepción
de un paciente puede ser muy perspicaz a la vez que muestra una
expresividad psicomotora y un comportamiento verbal reducidos o
no respondientes. Dos ejemplos ilustran la conciencia del paciente
catatónico de su entorno. El Profesor Bürger-Prinz de la Escuela
Médica de la Universidad de Hamburgo estaba visitando a
pacientes ingresados junto con un profesor visitante. Señaló a un
paciente crónico con catatonía cataléptica: «Aquí está uno de mis
pacientes en estado cata tónico terminal.» Al cabo del tiempo este
paciente se recuperó. Meses más tarde, el Profesor Bürger-Prinz
recibió una postal desde Suiza que su antiguo paciente había
firmado como «su estado catatónico termina!». La siguiente
historia es aún más gráfica e impresionante. Dos pacientes cata
tónicos estaban sentados uno junto al otro en la sala de un
hospital. Un instructor señaló a los estudiantes de medicina las
posturas extrañas de los pacientes moviendo un dedo delante de su
cara. De repente, el instructor dejó escapar un grito. Uno de los
pacientes le había arrancado con los dientes un trozo del dedo
índice derecho y se lo había tragado. Inmediatamente el paciente
volvió a un estado estuporoso carente de emociones. El hecho
ocurrió tan rápidamente, que el instructor nunca supo qué paciente
lo había hecho (Rubin, 1974). La catatonía no sucede sólo en el
trastorno bipolar y la esquizofrenia, sino también en enfermedades
neurológicas, incluida la demencia (Abrams y Taylor, 1976;
Altschuler y cols., 1986). Para evaluar el estado mental del paciente
y trazar el curso de intervención más eficaz, el entrevistador debe
revertir el estado catatónico. Por ejemplo, si el paciente está
desorientado o muestra otros signos de demencia después de la
inversión de la catatonía, está indicado realizar una TC y una
resonancia magnética del cerebro . ~ La rigidez puede aparecer
como respuesta a una enfermedad médica. " ~ Por ejemplo, la
rigidez extra piramidal o resistencia «en tubo de plomo» .§ aparece
como resultado de lesiones de los ganglios basales y sus conexio- :~
nes. La rigidez de descerebración se debe a la pérdida de las
conexiones ~ corticales. El Gegenhalten (retirada al contacto)
puede observarse en perso- '~ " nas ancianas sin que hayan
mostrado signo alguno de negativismo (De- 'g. Jong y Haerer,
1992). El mutismo acinético, que imita a la catatonía estu- ~ porosa,
puede producirse como resultado de una hidrocefalia comunican- ~
te grave, de la destrucción parcial de la formación reticular
diencefálica y ~ del cerebro medio, y de procesos del lóbulo frontal
bilaterales que impli- ~ can las cortezas orbitaria, septal y cingulada
(Edwards y Simon, 1992). Por ::¡¡ @ otra parte, la terapia para la
catatonía depende del diagnóstico. El trata- 182 DSM-IV. El
paciente difícil miento varía desde la neurocirugía para un tumor
del lóbulo frontal hasta la terapia electro convulsiva (TEC) para un
estado depresivo cata tónico o un tratamiento con medicamentos
psicotropos; la elección depende del contenido de pensamiento del
paciente. 2. CATATONÍA EN EL ESTADO MENTAL El examen del
estado mental se limita a la observación y a las exploraciones físicas
y neurológicas. Durante la exploración debe distinguirse entre dos
formas de catatonía: la catatonía con inmovilidad motora, y la
catatonía con actividad motora excesiva, aparentemente sin
propósito y que no es influida por estímulos externos. CA TATO NÍA
CON INMOVILIDAD MOTORA Esta forma de catatonía se asocia
frecuentemente con el mutismo. El mutismo está precedido por un
cambio de la velocidad del pensamiento, un enlentecimiento y una
pérdida de propósito, que conducen eventualmente al
monosilabismo, al incremento de latencia de respuesta y
finalmente al cese del habla. Precediendo a un estupor total, los
movimientos del paciente se enlentecen y se vuelven pesados y
deliberados, y aquél ignora los estímulos nuevos. Esta reactividad
de movimientos enlentecida o ausente indica un estupor depresivo
en el que decrecen la cantidad y la velocidad de los movimientos
motores. El paciente refiere que siente pesadas sus extremidades,
como si estuviera andando profundamente hundido en el barro, o
afirma que se congela hasta inmovilizarse. El paciente no responde
volviendo la cabeza hacia usted cuando se dirige a él. Esta
disminución de la actividad motora acaba en un estado de
inmovilidad, en estupor. Frecuentemente se asocian con el
mutismo y el estupor 7 signos o síntomas denominados
catatónicos: catalepsia, estereotipia, posturas extrañas, obediencia
automática, negativismo, ecolalia y ecopraxia (Fish, 1967). El
mutismo y el estupor causados por un trastorno neurológico, por
ejemplo, un traumatismo, rara vez se asocian a estos 7 síntomas
(Abrams y Taylor, 1976). Debido a que el paciente no puede
proporcionar una historia, usted está limitado a entrevistar a
informadores externos, quienes pueden referir que los
movimientos y el lenguaje del paciente se hicieron cada vez más
lentos y laboriosos, hasta que dejó de hablar y de moverse a un
tiempo. De todas maneras, aún pueden aparecer posturas extrañas,
muecas llamativas y ecolalia o ecopraxia. CatatonÍa 183 CATATONÍA
CON ACTIVIDAD MOTORA EXCESIVA Este tipo de catatonía se
encuentra en el otro extremo de la actividad respecto a la catatonía
inmóvil y está precedida frecuentemente por una aceleración del
pensamiento, logorrea, fuga de ideas, discurso tangencial y
estructura fragmentada de las frases. Un paciente de estas
características puede referir que piensa en párrafos. El proceso
comienza con pensamientos inconexos, saltando de un tema a otro
hasta que el discurso del paciente suena totalmente desorganizado.
Como un detector de velocidad, el paciente recoge fragmentos de
sus propios pensamientos y produce una ininteligible ensalada de
palabras. Finalmente, los movimientos de su boca se hacen
demasiado lentos para poder expresar el curso del pensamiento.
Puede repetir solamente la última palabra de una pregunta
(ecolalia) antes de enmudecer. No obstante, la comprensión queda
preservada. Este incremento del pensar se acompaña a menudo de
un estado de ánimo eufórico y agitado y diferencia la catatonía con
actividad motora excesiva de la catatonía inmóvil. La misma historia
de aceleración se presenta respecto a las funciones motoras de los
pacientes, lo cual permite establecer el diagnóstico de catatonía
con actividad motora excesiva. Al igual que el lenguaje, la actividad
motora puede estar aumentada o volverse desorganizada, extraña
y no respondiente a la estimulación del entorno. La persistencia del
aumento de la actividad motora conduce a un estado de agitación.
El paciente deambula y permanece en un estado de movimiento
constante. Sus movimientos pierden fluidez y se hacen torpes (p.
ej., el paciente camina como si estuviera montado en una bicicleta).
Los movimientos rituales pueden acentuar la rareza motora. En ese
instante el paciente puede ser incapaz de mantener su propia
deambulación y caer en un estado de tensión muscular y rigidez.
Los músculos masetero, anteriores del cuello y de la masticación se
tensan y provocan el denominado espasmo de husmeo. El paciente
puede mostrar catalepsia e incontinencia. Sin embargo, con fre- .g
cuencia sigue atentamente con sus ojos estímulos nuevos. Por el
contrario, ~ el paciente con catatonía inmóvil puede carecer de
cualquier respuesta a r:: ; estimulación externa. al ,5 La afectividad
y el estado de ánimo inapropiados, desconectados del .~ ~
contenido de pensamiento, pueden preceder al mutismo y al
estupor. El al intercambio social se ignora con frecuencia. El
paciente puede responder r:: .: a los demás de forma irrelevante e
inapropiada; por ejemplo, puede reírlo se ante la muerte de una
persona cercana o llorar ante un logro reciente. u.. Respete el
afecto y el estado de ánimo del paciente, y considérelos apro- ~
piados para su estado mental. Esta empatía es esencial para
establecer y i§ mantener la relación. ~ Los informadores externos
pueden referir que el paciente se fue vol- @ viendo
progresivamente más irritable, hostil, tenso y monosilábico, que-
184 DSM-IV. El paciente difícil jándose de que la gente le estaba
observando, tramando algo contra él, queriendo envenenarle o
intentando eliminarle de cualquier otra manera. Entonces, dirán
ellos, el enfermo se fue deteriorando hasta entrar en un estado de
desafío tenso, enfadado y obstinado y de mutismo, lanzando
miradas hostiles, a punto de tener una explosión temperamental en
cualquier momento o de estallar en violencia (estupor agitado).