Trastorno no relacionado con sustancia

F63.0 [312.31] Trastorno de juego patológico El juego patológico es

un comportamiento en extremo común que, al igual que muchos
de los otros aspectos de la vida, se convierte en un trastorno tan
sólo cuando se lleva a un exceso tal que causa problemas. Existen
similitudes impresionantes entre el juego patológico y el consumo
de sustancias, y no es la menos importante el hecho de que, al igual
que el consumo de sustancias, activa centros de recompensa
(estriado anterior) en el cerebro (en que está implicada la
dopamina). Esto ayuda a explicar la razón por la cual el DSM-5
cambió el trastorno de juego patológico a su ubicación actual.
Durante un episodio, casi todos los jugadores refieren sentirse
exaltados o activados—un comportamiento que suele necesitar
varios años para volverse patológico. Al inicio, el éxito conduce al
aumento del juego; en algún punto, “el Gran Premio” representado
por una cantidad que pudiera exceder los ingresos anuales usuales
del jugador genera una confianza excesiva e lleva a la aceptación de
riesgos. A partir de entonces, puesto que todos los juegos de azar
favorecen a la casa, se genera una espiral lógica (pero dolorosa)
que desencadena pérdidas aplastantes, intentos desesperados de
venganza, ruptura de lazos familiares y de amistad, y la ruina
eventual. Una complicación frecuente son los intentos de suicidio.
En EUA, el trastorno de juego patológico afecta a cerca de un
adulto de cada 200. Los cálculos de prevalencia se ubican entre 1 y
3 millones individuos. El número de varones rebasa al de mujeres
en una proporción aproximada de 2:1; las mujeres desarrollan
problemas de juego patológico en una fase posterior que los
varones, y solicitan tratamiento en forma más temprana. Algunas
personas sólo desarrollan sintomatología en ciertas ocasiones,
como cuando se está jugando su deporte favorito. De esta manera,
una persona que de manera casi literal apuesta la granja al fútbol
colegial durante el otoño de cada año puede tener pocos, o nulos,
problemas con el juego en otras temporadas del año. Otros, que
tienen intereses más amplios, pueden verse © Editorial El manual
moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Trastorno de
juego. . . 471 afectados de manera más o menos crónica. Los
jugadores de manera eventual superan su adicción y entran en
remisión. Los clínicos necesitan ser sensibles en cuanto al espectro
amplio de actividades de juego, que va desde los boletos para
raspado que se venden en las tiendas de abarrotes hasta el bingo y
los deportes casuales, las máquinas tragamonedas, el póker, los
dados, los perros y los ponis. Características esenciales del
trastorno de juego patológico El juego toma tanto control sobre la
vida de estos pacientes que piden prestado, mienten y amenazan
en otros sentidos relaciones u oportunidades importantes. Al tratar
de recuperar sus pérdidas pueden arriesgar más dinero; los
esfuerzos repetidos (e inútiles) por lograr el control traen consigo
irritabilidad e inquietud. Algunos juegan como estrategia para
enfrentar el estrés. Algunos piden prestado o roban a otros para
aliviar sus situaciones financieras cada vez más desesperadas. La
letra pequeña Las D: • Duración (un año o más) • Malestar o
discapacidad • Diagnóstico diferencial (trastornos por consumo de
sustancias, episodio maníaco, juego profesional, apuestas sociales).
Notas para codificación Especificar si la evolución es: Episódica.
Persistente. Especificar si En remisión {temprana} {sostenida}. No se
han cubierto los criterios para trastorno de juego patológico
durante {3 a 12 meses} {más de un año}. Especificar la gravedad:
Leve. Cumple cuatro a cinco criterios. Moderado. Cumple seis a
siete criterios. Grave. Cumple ocho a nueve criterios. Randy Porter
En la Navidad en que tenía 12 años, los padres de Randy Porter le
dieron una rueda de ruleta. Estaba fabricada a mano utilizando
ébano brillante, y tenía números de madreperla incrustados. El
diseño estaba impreso sobre fieltro verde, y la bola era de marfil.
“La mejor calidad que encontrarás fuera de Montecarlo”, presumió
su padre cuando Randy lo abrió. Durante la preparatoria, a Randy le
encantaba operar un casino para sus amigos. Una o dos veces
algunos adultos llegaron por ahí después de la noche del bingo de
sus padres; en esos casos, jugaban con dinero real. Ahora Randy
tenía 25 años, estaba divorciado y en quiebra. Había tenido un
buen empleo de administrador de un restaurante cerca de la calle
principal de Las Vegas. Con honestidad, no © Editorial El manual
moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 472 Trastornos
relacionados con. . . podía decir que había tomado ese empleo para
estar cerca de la acción, pero parecía haber sido enviado por Dios
después de que él hubiera sido expulsado de la universidad por
tener demasiadas sesiones de bridge que duraban toda la noche (a
centavo el punto). Le tomaba una caminata rápida de 5 min para
llegar a dos de los casinos más espectaculares del pueblo—una
caminata que Randy solía hacer con frecuencia a la hora del
almuerzo. “Conocía a todo el mundo ahí”, informó. “Solía tener
crédito en todo el pueblo. Pero nadie me ha permitido hacer una
tirada en años.” Los encuentros iniciales de Randy con una
verdadera mesa de ruleta habían sido inofensivos. Al mediodía,
daba un paseo para observar la acción y hacer alguna apuesta.
Había ganado unos cuantos dólares y perdido unos cuantos más. En
general, descubrió que podía tomarlo o dejarlo, de preferencia
tomarlo—le deleitaba la explosión de adrenalina que ocurría
cuando tenía más dinero en juego. Podía enfrentar las pérdidas
modestas; para entonces, estaba casado y su esposa estaba
ganando una buena cantidad de dinero repartiendo cartas de
blackjack en otro casino. Entonces, una tarde de sábado en que su
esposa había tenido que trabajar, el negro cayó siete veces
seguidas, y se alejó de la mesa con más de $55 000 en la bolsa. Más
adelante decía al respecto: “Quizá fue el día con menos suerte en
toda mi vida”. En las semanas siguientes, Randy se perdió (por no
mencionar los $55 000) en la fiebre del juego. Su hora del almuerzo
pronto se prolongó hasta 2 h, puesto que él regresaba a la mesa
una y otra vez en un esfuerzo por recuperar sus pérdidas. Después
de haber sido descubierto “tomando dinero prestado” de su jefe,
intentó con Jugadores Anónimos; dejó de acudir porque “no creía
en un poder superior”. En los dos años siguientes “se obsesionó por
completo”, como lo dijo su esposa en más de una ocasión, con la
idea de ganar otro gran premio, de manera que pudiera dejar de
jugar después. Cansada de ser ignorada y de escuchar mentiras en
torno a sus finanzas, ella por fin lo dejó. “Dijo que bien podría estar
casada con una máquina tragamonedas”, señaló Randy con tristeza.
Atento y agradable, Randy se mantuvo sentado en silencio durante
toda la entrevista. Si bien expresaba remordimiento en cuanto a las
dificultades que había causado para si mismo y otros, no describía
su estado de ánimo como deprimido o extasiado, sino “a la mitad”.
Su lenguaje era claro y orientado por metas. Su cognición y
razonamiento eran excelentes. Antes de que su esposa lo dejara,
Randy le había suplicado que se quedara. Le prometió que se
reformaría. “Yo no apostaría a ello”, le dijo ella. Evaluación de
Randy Porter Al igual que muchos jugadores en surgimiento, Randy
comenzó siendo un adolescente que tenía actividades de juego en
el hogar. En el curso de algunos años desarrolló un gran interés en
el juego (criterio A4); había tratado de controlarlo sin éxito (A3); sus
pérdidas habían ido seguidas por más apuestas (A6); y mentía,
robaba, y de manera eventual había perdido a su esposa y su
empleo (A7, A9 y A8). Así, cubriría con holgura los criterios
sintomáticos (sólo se requieren cuatro) del trastorno de juego
patológico, considerando que su comportamiento no pudiera ser
mejor explicado por un episodio maníaco (B). Sin embargo, Randy
no cursaba con signos de manía, depresión o evidencia de
periodicidad relativa a su conducta de juego—de manera que es
posible descartar con seguridad esa situación. Los jugadores
sociales establecen límites para sus pérdidas y juegan en compañía
de amigos; los jugadores profesionales respetan las probabilidades
y mantienen una disciplina personal estricta. El comportamiento de
Randy no se ajustaba a ninguno de estos patrones. © Editorial El
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Trastorno de juego. . . 473 El verdadero reto para valorar a
cualquier persona que juega en exceso es determinar si existe algún
trastorno mental asociado. Algunas condiciones que se relacionan
con frecuencia son los trastornos del estado de ánimo, el trastorno
de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo y la agorafobia. También
deben descartarse problemas por consumo de sustancias (que
pudieran preceder o acompañar al comportamiento de juego) y los
intentos suicidas (que pueden derivar del mismo). Cualquier
trastorno mental concomitante tiene probabilidad de haber
precedido al juego patológico. Por supuesto, las personas con
trastorno de la personalidad antisocial pueden involucrarse con
intensidad en el juego, y la investigación también ha identificado al
trastorno de la personalidad limítrofe en esta población. Sin
embargo, Randy no cursaba con alguno de los comportamientos
que permitirían diagnosticar estos trastornos de la personalidad.
Tampoco mostraba evidencia de que su comportamiento fuera
episódico, y sin duda no se encontraba en remisión (el otro
especificador posible, además de la gravedad), de tal manera que
su diagnóstico sería... Uh… espere un minuto. Es necesario hablar
acerca de la gravedad. De acuerdo con los criterios del DSM-5
Randy apenas calificaría para un nivel de gravedad moderado. Pero
se trata de un individuo cuya adicción (no temo llamarla así) en
esencia había arruinado su vida. Desconozco el sitio en que trabaje
en el momento, pero dudo que sea para su jefe original, y quizá
esté durmiendo en su auto. Yo le asignaría una calificación EEAG
relativamente baja de 55, y no puedo considerar nada de esto
moderado. Una vez más, voy a ejercer la prerrogativa del clínico y
decir que la intensidad de su cuadro sería—grave. F63.0 [312.31]
Trastorno de juego patológico, grave, persistente Z63.5 [V61.03]
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