REVISAR SEPARATA (DIAPOSITIVA 1 A 37)

Mejores Médicos RM 2019

RESIDENTADO MÉDICO 2019:

FULL MEDICINA DÍA 01

DR. MANOLO BRICEÑO ALVARADO

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

2
 Mejores Médicos RM 2019

FULL HEMATOLOGÍA

Mejores Médicos RM 2019

4
 Mejores Médicos VÍAS DE COAGULACIÓN RM 2019
La coagulación consta de las vías….
CURVA DE HEMOGLOBINA …INTRÍNSECA
Factor XII
…EXTRÍNSECA

Desplazan la curva de la Hemoglobina hacia la…

Factor XI
IZQUIERDA DERECHA
Factor IX INCLUSIONES
Descenso de Aumento de
Factor VIII Factor VII
temperatura temperatura
KAMP Factor III
Descenso de H+ (↑ Ph) Aumento de H+ (↓ Ph) Las inclusiones
Pc Ca2- Pueden
Descenso de 2-3-DPG Aumento de 2-3-DPG denominadas
FP-3 aparecer en…
Descenso de CO2 Aumento de CO2 …
Ca2+
Se mide por el Cuerpos de Explenectomí
Se mide por el TTPa tiempo de Howell-Jolly a
protombina a I.N.R. (restos anemia
PARÁMETROS EN HEMATO nucleares) drepanocífica
El parámetro TIPOS DE HEMATÍES Déficit de
G6PDH
Sirve para …
…
Los hematíes Cuerpos de Hemoglobinas
Mejor parámetro para medir el Pueden aparecer en …
denominados … Heinz inestables
estado de los depósitos de hierro.
Ferritina (globinas Síndromes
Intercambio metabólico Abetalipoproteinemia
precipitadas) talasémicos
constante de torrente circulatorio Acantocitos hepatopatías
Pastesplenect
Medir el almacenamiento de uremia: equinocitos
omía
hierro. Mayor contenido que la A.hemolítica
Hemosiderina Esquistocitos Saturnismo
ferritina. Intercambio metabólico Angiopática/vascular
Síndrome
difícil Esferocitos hereditaria Punteada
talasémicos
Esferocitos A. Hemolítica autoinmune basófila
Mielofibrosis
déficit de G6PDH (restos de RNA
A.
Elíptocitos Eliptocitosis hereditaria y proteínas)
LOS VIT K DEPENDIENTES Drepanocitos
Drepanocitosis, “En forma de
Megalobiástic
as
Luna””Asociado a la Altura”
Son vitamina K dependientes Mielofibrosis
Dacriocitos
Factor II Síndrome talasémicos
Factor VII Hepatopatíes
Factor IX dianocitos síndromes talasémicos
Factor X Hemoglobina C
Proteína C Paraproteinemias (Mieloma
Pilas de monedas
Proteína S M.)
(Rouleaux)
Artefactos

5 1.Fisiología

Mejores Médicos RM 2019

ASPECTO MICROSCÓPICO
El aspecto microscópico
es …
característico de …
PMN polisegmentadas.
Anemia megaloblástica
Megaloblastosis. Punteado basófilo
Hipoplasia global.
Anemia aplásica Células hematropoyéticos <30%
(dato de gravedad
Reticulocitos aumentados.
Síndrome hemolítico
Macrocitosis. Hiperplasia eritroide
Leucemia agua linfoblástica Blastos en M.O. >20%
Indistinguible de linfoma no
Leucemia linfática crónica Hodgkin linfocitico de células
pequeñas
Leucemia linfoide T del adulto Linfocitos con núcleo cerebriforme
Células R.S. células Hodgkin.
Enfermedad de Hodgkin Forma esclerosis modular: células
lacunares
Microabscesos de Pautrier:
Linfomas cutáneas de células T
PMN en papilas dérmicas
Plasmacitoma en M.O.
Mieloma múltiple
Plasmacitosis medular <10%

6 1.Fisiología
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Síndromes Proliferación anómala
ETIOLOGÍAS mieloproliferativos de la célula
Saturnismo crónicos pluripotencial mieloide
Intoxicación por
(anemia Leucemia-linfoma T del Infección por retrovirus:
plomo
sideroblástica) adulto HTLV-I (<1%)
Disminución de la Leucemia linfática Proliferación de linfocitos
Anemia perniciosa
absorción de B12 crónica maduros
Alteración de la Linfomas cutáneos de Proliferación neoplásica
Anemia aplásica célula madre células T de células T
pluripotencial Proliferación de un clon
Esferocitosis Déficit de de linfocitos B o
Paraproteinemias o
hereditaria espectrina plasmacitos que
Disminución de Gammapatías
Hemoglobinuria sintetizan una
monoclonales
proteínas de inmunoglobulina
paraxística
membrana de las 3 manoclonal
nocturna
series Hemofilia A Déficit de factor VIII
Anemias Hemofilia B o
Alteración de la
hemolítica por Enfermedad de Déficit de factor IX
vía de Embden
déficit de piruvato Christmas
Meyerhol
quinasa Hemofilia C Déficit de factor XI
Fallo de Enfermedad de Van
Anemias Déficit de factor de VW
producción de Willebrand
hemolítica por
NADPH que Anemia microcítica Anemia ferropénica
déficit de G6PDH
reduce el glutatión Anemia ferropénica Sangrado crónico
Sustitución en la Macrocitosis sin anemia Alcoholismo
posición 6 de la Alteración en la
Drepanocitosis cadena β, del Déficit de B12 absorción por déficit de
ácido glutámico F.I. (anemia perniciosa)
por valina
Pérdida de
Síndrome
cadenas de 1.Fisiología
talasémicos
7 globinas

Mejores Médicos Falta de aporte por RM 2019

Déficit de ácido fólico desnutrición y
ETIOLOGÍAS alcoholismo
Anemia megaloblástica Anemia perniciosa
Leucemia LAM
Anemia aplásica
Idiopática aguda diferenciado o
adquirida
mieloblástica M2
Aplasia pura adquirida de
Timoma Leucemia Leucemia
células rojas
crónica linfática crónica
Síndrome mielodisplásico Idiopática
Enfermedad de Esclerosis
Anemia hemolítica Déficit de piruvato
Hodgkin nodular
congénita no esferocítica quinasa
Anemia hemolítica Anemia por autoac mieloma Ig G
autoinmune calientes
Leucemia aguda
Leucemia en niños
linfoblástica (LLA)
Leucemia aguda Leucemia aguda
linfoblástica (morfológica) linfoblástica L1
Rotura de bazo Traumatismo
Rotura espontánea de
Paludismo
bazo
Muerte por leucemia
Infecciones
linfática crónica
Muerte en síndrome de
Sepsis
Sezary
Diátesis plaquetaria Enfermedad de Van
hereditaria Willebrand
Coagulopatía
Hemofilia A
plasmopática hereditaria
Muerte en hemofilia A Hemorragia intracraneal
Coagulopatía adquirida Hepatopatía crónica
Hipercoagulabilidad
Factor V de Leiden
hereditaria 1.Fisiología
8
 Mejores Médicos
CLÍNICAS “PALABRAS CLAVES”
Astenia física: síntoma más
frecuente;
Síndrome anémico
palidez de piel y mucosas: signo
más frecuente
Alteraciones epiteliales:
Anemia por déficit de Piruvato
coilaniquia, caída de pelo,
Anemia ferropénica glositis, atrofia gástrica,
alteración del endometrio,
síndrome de piernas inquietas
Síndrome megaloblástico: glositis
Anemia
atrófica de Hunter +
megaloblástica
Pancitopenia
Síndrome megaloblástico +
Mielosis furnicular (neuropatía
Anemia perniciosa periférica con disminución de la
sensibilidad en piernas) + atrofia
gástrica
Síndrome anémico + diátesis
hemorrágico + infecciones.
Anemia aplásica
No presenta adenopatías ni
esplenomegalia
Ictericia, esplenomegalia, litiasis
biliar pigmentaria, sobrecarga
de hierro (hemosiderosis).
Hemólisis
Alteración del desarrollo óseo en
extravascular
niños. Úlceras en piernas. Crisis
aplásica, hemolíticas y
megaloblásticas
Esferocitosis Anemia + Ictericia +
hereditaria Esplenomegalia
Hemólisis crónica (aguda por la noche por
Hemoglobinuria paraxística
nocturna
Quinasa
Anemia por déficit de G6PDH
Drepanocitosis aguda
Drepanocitosis crónica
priapismo. Embarazo de alto riesgo. Infartos
Síndromes talasémicos
Betatalasemia mayor
Betatalasemia minor
Leucemia aguda linfoblástica
Leucemia aguda linfoblástica
T
Leucemia aguda
mieloblástica
RM 2019
aumento de CO2, otras infecciones) con
hemoglobinuria (coluria), pancitopenia y
ferropenia
Hemólisis extravascular crónica
Crisis hemolíticas intravasculares tras
exposición a oxidantes:
infecciones/fármacos
Oclusiones vasculares (abdominales,
óseas…). Infecciones: las más típica
osteamielitis por Salmonella
Retraso del crecimiento, destrucciones
óseas y articulares, úlceras en piernas y
e insuficiencias en cualquier órgano
La asociación con microcitosis marcada
Esplenomegalia, alteraciones óseas y
hemosiderosis
Asintomáticos con frecuencia
“Paciente Niño”Síndrome anémico +
Infecciones + Diátesis hemorrágia + Dolor
óseo + Adenopatias, esplenomegalia,
Infiltración de SNC y testicular. Hipertrofia
gingival
Varones jóvenes + Masa mediastínica +
hipercalcemia + infiltración dérmica +/-
metástasis en SNC
“Paciente mayor”Anemia+ infecciones +
Diátesis, Infiltración de piel, Úlceras ano-
rectales. CID. Dato de Blastos

2.Clínica
9

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Erupción eritematosa +
Micosis
prurito + placas infiltradas
CLÍNICAS fungoide
+ tumor ulcerado indoloro

Adenopatías + Muchos de los linfomas

Esplenomegalia+ indolentes evolucionan a
Hipogammaglobu Linfoma este tipo.
linemia + Anemia difuso de Hay una variedad:
hemalítico células linfoma mediastínico
autoinmune por grandes primario de células B,
Leucemia Adenopatía cervical y/o más frecuente en mujeres
anticuerpo
linfática crónica mediastínica+ diseminación jóvenes.
calientes. Enfermedad de
En formas T: linfática (+/- hematógeno) +
Hodgkin
infiltración alteración de la inmunidad celular.
dérmica "sombras Signo de Hoster, Síntomas B
La mayoría estirpe B. Comienzo Linfoma Afecta mediastina
nucleares de linfoblástico Linfoma de Células T
Gumprecht" multicéntrico. Diseminación
Síndrome general hematógena.
+ Esplenomegalia Hipogammaglobulinemia, anemia Síndrome anémico,
gigante (no y trombopenia autoinmune. dolores óseos,
Linfoma no
adenopatías) + Adenopatías mesentéricas insuficiencia renal,
Leucemia Hodgkin Mieloma
Molestias en frecuentes, Infiltración fracturas patológicas,
mieloide crónica extraganglionar frecuente: múltiple
hipocandrio compresión medular,
izquierdo esplenomegalia, gastrointestinal amiloidosis secundaria (e
“comosoma (Estómago)(grads medio y alto) y hiperviscosidad más rara)
Filadelfia” médula ósea (grados bajos)
Policitemia rubra Esplenomegalia + Adenopatías +
Macroglobuli
vera Trombosis + Prurito esplenomegalia +
nemia de
Trombocitosis Hemorragias y Síndrome de
Waldenstrom
esencial trombosis hiperviscosidad
Pancitopenia con
esplenamegalia. Hemorragias masivas
Vasculitis. CID cutáneas-mucosas en
Infecciones sábana
Tricoleucemia oportunistas
(legionella,
microbasterias…).
Infrecuentes 2.Clínica
10 adenopatías.
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SINDROMES A NO OLVIDAR

Agenesia ósea (radio,

pulgares), Malformaciones
Anemia de cardiacas, renales,
Fanconi Hipocrecimiento,
Hiperpigmentación cutánea,
Predisposición a leucemias
Enfermedad de Bernard-
Alteraciones de la célula Disminución de GP Ib-IX. A.R.
Saulier
madre; pancitopenia
Tromboastenia de
HPN asociada, anemia hemolítica Disminución de GP IIb-IIIa. A.R.
Glanzman
con ferrospenia, microcitosis
Rush purpúrico en extremidades
asociada, test de HAM+
inferiores y nalgas simétrico y
Anemia de Eritoblastopenia pura
Síndrome de Schönlein- palpable.
Blackfan- congénita que responde al
Henoch Dolor cólico abdominal ± melenas.
Diamond tratamiento con corticoides
Artralgias, Nefritis con depósito de
Púrpura trombocitopénica
Ig A.
Síndrome de idiopática + Anemia
Ligado a X. plaquetas pequeñas +
Evans hemolítica autoinmune
Wiskott-Aldrich Eccema + infecciones de repetición
Coombs positiva
+ Trombopenia
Leucemización de una micosis
Síndrome de fungoide.
Sezary Linfocitos con núcleo
cerebriforme.

2.Clínica
11

Mejores Médicos RM 2019

NO TE CONFUNDAS!!!

Mieloma de Bence Jones Proteinuria de Bence Jones

Representa el 20% de los mielomas.
Es el mieloma productor de
cadenas ligeras
Exceso de cadenas ligeras en la
orina. Aparece en el 50% de los
mielomas
Riñon del mieloma:
insuficiencia renal crónica
secundaria a la proteinuria de
Bence jones

2.Clínica
12
 Mejores Médicos RM 2019

NO TE CONFUNDAS!!!
Anemia hemolítica por auto Ac
calientes
es la anemia hemolítica
autoinmune más frecuente.
Ac: Ig G + complemento;
Hemólisis: extravascular;
Etiología: secundaria a linfomas,
LLC, LES, colítis ulcerosa,
fármacos…
Tratamiento: Corticoides; si no
mejora; esplenectomía; si no:
inmunosupresores.
Transfusión en cuadro agudo
Anemia hemolítica por
crioaglutininas
Ac: Ig M + complemento;
Hemólisis: intravascular;
Etiología: Micoplasmas,
Mononucleosis
Anemia por hemolisinas o
hemoglobinuria paroxística a
frígore
Ac: Ig G + complemento
(anticuerpos de Donath-
Landsteiner);
Hemólisis: intravascular;
Etiología: sífilis 3°, infecciones
víricas,
…

2.Clínica
13

Mejores Médicos RM 2019

NO TE CONFUNDAS!!!

Linfoma Hodgkin Linfomas no Hodgkin

Dos picos de presentación, Etiología Neoplasia más frecuente entre los

desconocida: VEB, (linaje B). 20 y 40 años. Etiología desconocida.
Células Reed-Sternberg. Inicio Estirpe celular: linfos B. Inicio
unifocal. Contigüidad linfática. multicéntrico.o.
Inmunidad celular alterada. Contigüidad hemática. a. Inmunidad
Adenopatías supraclaviculares o humoral alterada (similar LLC).
laterocervicales (+ + +). Frecuente Adenopatías periféricas.
afectación mediastínica (más en Infrecuentes en mediastino salvo en
subtipo esclerosis nodular). el L.
Frecuentes síntomas generales. Linfoblástico
ticoo.. Tubo digestivo
o
Linfoblástico. digestivo;
g voo;;
Rara afectación extraganglionar. El localización
ón
ne extraganglionar
x
xtragangl
g g r más
pronóstico y tratamiento depende frecuente.
del estadiaje Ann Arbor. El pronóstico y tratamiento
Supervivencia: 75-90% dependen sobre todo del I.P.I

2.Clínica
14
 Mejores Médicos RM 2019

NO TE CONFUNDAS!!!

Enfermedad de Von Willebrand

Hemofilia A
Hemorragias de leves a graves
Disminución de factor VIII.
según el grado; raros los hemartros.
Hemartrosis, hematomas
Adhesión con Ristocetina
musculares, hemorragia
disminuida. Tiempo de hemorragia
intracraneal, hematuria, hemorragia
(TH) y de tromboplastina parcial
orofaríngea.
activada (TTPa) aumentado. Tiempo
TTPa aumentado con TP y TH normal
de protrombina (TP) normal.
Enfermedad de Christmas (Hemofilia
B) Hemofilia C
Déficit de factor IX. Clínica similar a Déficit de factor XI.
hemofilia A. TTPa aumentado y TP Hemorragias leves.
normal

2.Clínica
15

Mejores Médicos RM 2019

NO TE CONFUNDAS!!!

PTI Aguda PTI Crónica

Ac anti Gp IIb-IIIa o Ib
plaquetarios.
Ac anti aAg virales que de forma
Afecta a mujeres de mediana
cruzada destruyen las plaquetas.
edad
Afecta a niños
Plaquetopenia moderada pero
Plaquetopenia intensa pero
persistente en el tiempo con
autolimitada con remisiones
brotes agudos.
espontáneas frecuentes.
Tratamiento de elección;
Corticoterapia de primera
corticoides. De segunda
elección. Suele ser suficiente con
intención: explenectomía.
este tratamieto
Útil también la gammaglobulina
i.v.

2.Clínica
16
 Mejores Médicos RM 2019

NO TE CONFUNDAS!!!

PTI PTT y SHU (Sdmes. Microangiopáticos)

Plaquetopenia causada por anticuerpo.

Rara la explenomegalia. Corticoterapia
de primera elección

PTT: plasmaféresis
SHU: diálisis

2.Clínica
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Mejores Médicos RM 2019

NO TE CONFUNDAS!!!

HNF HBPM
Afinidad por factor Xa
Potencian la AT-III Disponibilidad subcutánea
Se utilizan i.v. (tb subcutáneo) Indicaciones: profilácticas y
Indicaciones. Terapéuticas en TVP terapéuticas (efecto similar a las
y TEP HNF)
Control con TTPa No requiere controles analíticos ni
a dosis terapéuticos
Antídoto de Heparinas Antídoto de ACOs
Sulfato de protamina (dosis similar
Transfusión de plasma fresco o
a última de heparina
vitamina K
administrada. Efecto inmediato)

2.Clínica
18
 Mejores Médicos ¡ASOCIA! RM 2019

La/s anemia/s
Es / son …
microcíticas con … -Hematies falciformes
A.ferropénica -Cuerpos de Howell-Jolly
Sideremia baja Drepanocitosis
A.de los transtornos crónicos -Reticulares ↑
Ferritina baja A.ferropénica -Hemoglobina S
Sideremia, TIBC, Ferritina ↑
Anemia de los
Hierro en médula ósea: alto en macrófagos
transtorno crónicos -Reticulares Ø/↑ en la minor y ↑
y bajo en eritroblastos
en Cooley.
Sideremia, ferritina ↑
Anemia sideroblástica Anemia microcítica
Transferrina y TIBC ↓ Talasemia
hipocrómica, dianocitos,
Anemia macrocítica, PMN
eritroblastos, cuerpos de Heinz,
polisegmentados, disminución de las otras
punteado eosinofílico
Anemia megaloblástica 2 series.
↑ LDH, bilirrubina, hierro B12 < 100 pg/ml -Anemia normocítica con
Ácido fólico < 3 ng reticulares bajos
Leucemia aguda linfoblástica
Anemia por déficit de -Trombocitopenia
↑ homocisteína y metil-malónico
B12 -Neutropenia
Anemia por déficit de
↑ homocisteína
fólico
Pancitopenia con anemia normocítica, -Esplenomegalia
Anemia aplásica FAG ↑ -Leucocitosis: 50.000-250.000 sin
HAM negativo Leucemia mieloide crónica hiato leucémica
Bilirrubina indirecta, LDH, urobilinógeno↑ -Plaquetas ↑
Macrocitosis, Disminución de la -Cromosoma Ph. - FAG↓
Síndrome hemolítico
haptoglobina. Hemoglobinuria.
Hemosideruria.
-↑CHCM, Test de autohemólisis ↑ que se -↓EPO
Esferocitosis hereditaria corrige con glucosa -↑masa eritracitaria, Hb, Hto,
-Fragilidad asmática ↑ Policitemia rubra vera Po2, plaquetas, leucocitos,
-Anemia microcítica ferropénica + FAG, vitamina B12
Hemoglobinuria Hemólisis crónica + pancitopenia + -Mutación del gen JAK2
paroxística nocturna trombosis
-HAM + , ↓FAG

19 3.Diagnóstico

Mejores Médicos ¡ASOCIA! RM 2019

-Hiperplasia megacariocítica en M.O.

Trombocitosis -Aumento de plaquetas disfuncionantes y dismórficas en
esencial sangre periférico
-Mutación del JAK2
-Linfocitosis
Leucemia
-Sombras de Gümpretch
linfatica crónica
-Anemia y trombopenia inmunes
Tricoleucemia Tricoleuceitos en M.O., sangre periférica y bazo
Anemia normacítica con hematíes en Rouleaux, ↑ Ig G (lo
más frecuente) con disminución del resto de Ig. ↑ VSG.
Mieloma múltiple
Leucopenia, trombocitopenia, hipercalcemia,
Hiperproteinemia. Albúmina Ø
Macroglobuline
mia de Aumento de Ig M
Waldenstrom
-↑ TTPa.
Hemofilia A -TP, TH normal
-Factor VIII < 25%
Déficit de -Primero: ↑TP →→↑TTPa
vitamina K -TT normal
-Déficit de factores de coagulación y plaquetas por
consumo
CID
-↑TTPa, TP, TT
-Hemorragias +++

20 3.Diagnóstico
 Mejores Médicos RM 2019
¡TRATAMIENTOS QUE NO DEBES OLVIDAR!

-Tratamiento etiológico
Anemia -Vía oral: sulfato ferroso
ferropénica -Si intolerancia oral: sorbital ferroso i.m;
Fe-dextrano i.v.
-Sintamático
Anemia de Corregir el trastorno crónico.
-Vacunas anti gérmenes
trastornos crónicos NO DAR HIERRO
encapsuladas
Anemia -Vitamina B12 i.m. Drepanacitosis
-Exanginotransfusión
megaloblástica -Fólico v.o.
parcial en precirugía,
Anemia perniciosa Vitamina B12 i.m. de por vida
priapismo, postcrisis SNC,
-Tratamiento etiológico
-Tratamiento de soporte (transfusión, Leucemia aguda
antibióticos) Ácido transretinoico
Anemia aplásica promielocítica (M3)
-Tratamiento específico; globulina
antilinfocítica.
Transplante de P.H. en jóvenes
Esferocitosis Esplenectomía
hereditario Profilaxis anti neumocócica

21 4.Tratamientos

Mejores Médicos RM 2019

¡TRATAMIENTOS QUE NO DEBES OLVIDAR!

-Fludarobina +/- corticoides

Leucemia linfoide crónica -Clorambucil y nuevo Ac.
-Estadíos A: no se tratan
*I y II: ciclos cortos de PQ↑ +
Linfoma Hodgkin Radioterapia localizada
*III y Iv: ciclos completos de PQ↑
Linfoma no Hodgkin Paliquimioterapia
Ciclofosfamida / Melfalán +
Mieloma múltiple
Prednisona. Transplante Autólogo
Plasmaféresis + Clorambucil o
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Cladribina
Enfermedad de von Willebrand DDAVP en tipo I
Hemofilia a Factor VIII recombinante

22 4.Tratamientos
 Mejores Médicos RM 2019

ROUND CARDIOLOGÍA

23

Mejores Médicos RM 2019

24
 Mejores Médicos ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES RM 2019
Insuficiencia cardiaca derecha Insuficiencia cardiaca izquierda
Hipopotasemia
INTOXICACIÓN DIGITÁLICA
Insuficiencia renal
Arritmia + frec…y la supra más
Extrasístole ventricular
frec?
Embolismo arterial cardiaco Fibrilación auricular
Estenosis mitral Fiebre reumática Muerte súbita en
Cardiopatía isquémico
> 70 a: degenerativa mayores de 35 años…
Estenosis aórtica
< 70 a: congénita Taquicardia Reentrada en la unión
Estreptococo paroxística aurícula ventricular
Endocarditis infecciosa
viridans/estafilococo supraventricular (nodo AV)
Endocarditis subaguda Estreptococo orales
Muerte súbita de
Endocarditis aguda Estafilococo aureus Miocardiopatía
origen cardiaco en
Estafilococo aureus sobre hipertrófica
Endocarditis en ADVP jóvenes
tricúspide
Endocarditis tras manipulación Cara de Infarto que
Enterococo IMA Inferior
genito urinaria más preguntan en RM
Muerte en endocarditis Insuficiencia cardiaca Los 2 epónimos de
Pericarditis aguda Vírica Austin Flint y Graham
SOPLOS que no hay
Tumor pericárdico Metástasis Steel
que olvidar?
Tumor primario pericárdico Mesotelioma
Miocardiopatía dilatada Muerte súbita de
Alcohol Miocardiopatía
secundaria origen cardiaco en
hipertrófica
Miocarditis Virus Coxackie B jóvenes
Tumor cardiaca Metástasis
Tumor primario cardiaco Mixoma
Tumor primario maligno cardiaco Sarcoma
Cardiopatía isquémica Aterosclerosis coronaria
Disfunción de los músculos
Insuficiencia mitral en infarto
papilares
Muerte por HTA Coronariopatía
Aneurisma de aorta Ateroesclerosis
Aneurisma de seno de Valsalva Congénito
Muerte por aneurisma aórtico Rotura 1.Básicas
25

Mejores Médicos RM 2019

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Fiebre reumática
Endocarditis infecciosa
Miocardiopatía congestiva
Miocardiopatía restrictiva
Miocardiopatía hipertrófica
Degeneración mixomatosa de las
Prolapso mitral
HTA maligna
Afectación aórtica en el síndrome
de Marfan
Quiste pericárdico
Mixoma
Aterosclerosis coronaria
Válvula más afectada por fiebre
reumática
Válvula más afectada por
endocarditis infecciosa
Prótesis valvular más afectada
por endocarditis infecciosa
Cuerpos de Aschoff
Verruga o vegetación
(plaquetas, fibrina y gérmenes)
Dilatación ventricular masiva
Fibrosis endomiocárdica,
hipertrofia o infiltración
miocárdica
Hipertrofia ventricular
generalizada o septal
valvas (sobre todo la posterior)
Necrosis fibrinoide
Necrosis quística de la media
Angulo cardiofrénico derecho
Aurícula izauierda
Tercio proximal de arterias
coronarias epicárdicas.
Mitral
Aórtica (Farreras)
Mitral (Harrison)
Aórtica

1.Básicas
26
 Mejores Médicos AUSCULTACIÓN CLÁSICA RM 2019
La auscultación característica de
PULSO ARTERIAL …
es …
Chasquido de apertura-retumbo
Parvus y tardus Estenosis aórtica Estenosis mitral diastólico-arrastre presistólico-S1
Amplio y saltón Insuficiencia aórtica aumentado y algo retrasado
Miocardiopatía hipertrófica Soplo pansistólico, con irradiación
Insuficiencia mitral
Bisferiens obstructiva AXILAR
Doble lesión aórtica Clic mesositólico y/o soplo
Prolapso mitral
Insuficiencia cardiaca telesistólico
Alternante Clic eyectivo seguido de soplo
izquierda severa
Estrasistolia (ansiedad, Estenosis aórtica sistólico eyectivo. Irradiación a
Bigémino excitantes, intox digitálica, CARÓTIDA
hipertiroidismo) Soplo diastólico de regurgitación,
Insuficiencia aórtica
Paradójico Taponamiento cardiaco Austin Flint

PULSO VENOSO Pericarditis aguda seca Roce pericárdico

Ruidos disminuidos, EL SIGNO
Ausencia de onda “a” y de Pericarditis constrictiva
Fibrilación auricular CLÍNICO DE KUSSMAUL APOYA
seno “x”
Soplo sistólico paraesternal
Disociación A-V Ondas “a” cañón Miocardiopatía hipertrófica
izquierdo, soplo de insuficiencia
obstructiva
Pulso en "M" o ''W" por seno " " mitral, S4
Pericarditis constrictiva
brusco profundo
Ausencia de seno "y" con
Taponamiento cardiaco
seno x profundo

El soplo de … es …
Soplo de insuficiencia pulmonar
Graham-Steell
por hipertensión pulmonar
Soplo de estenosis mitral funcional
Austin-Flint
por insuficiencia aórtica

SOPLOS Carey-Coombs
Soplo de valvulitis mitral por fiebre
reumática
Still Soplo inocente

27 2.Clínicas

Mejores Médicos
PACIENTE ROBOT
RM 2019
Insuficiencia
Congestión venosa pulmonar
cardíaca izquierda Dolor torácico (varía con la respiración
Insuficiencia Pericarditis aguda y con los cambios de posición), fiebre,
Congestión venosa sistémica
cardiaca derecha disnea, palpitaciones.
Insuficiencia
Congestión venosa sistémica y pulmonar
cardiaca congestiva Fiebre alta, pericarditis, pleuritis,
Pericarditis
Intoxicación Síntomas gastrointestinales Arritmias (sobre todo neumonitis y artralgias. Se produce
secundaria a lesión
digitálica extrasístoles ventriculares) varias semanas después de la lesión
cardiaca
pericárdica.
Criterios mayores: carditis, artritis, eritema
marginado, nódulos subcutáneos y corea de Taponamiento Taquicardia, hipotensión, aumento de
Fiebre reumática Sydenham cardiaco la presión venosa y pulso paradójico
Criterios menores: fiebre, artralgias, elevación de
Pericarditis Similar a la de la insuficiencia cardiaca
VSG y PCR, y alargamiento de PR.
constrictiva congestiva
Estenosis mitral Disnea, hemoptisis y embolismos sistémicos
Asintomáticos o bien disnea. En la
Miocardiopatía
Poca sintomatología hasta desarrollo de MHO, similar a la estenosis aórtica.
Insuficiencia mitral hipertrófica
insuficiencia cardiaca izquierda. Síntomas Muerte súbita por arritmia
crónica
predominantes de bajo gasto.
Miocardiopatía
Similar a la pericarditis constrictiva
restrictiva
Insuficiencia mitral Hipertensión pulmonar aguda con fallo
aguda ventricular derecho y edema agudo de pulmón Dolor torácico de duración breve
Angina (menor de 30 minutos) que responde a
Asintomática, o bien palpitaciones, mareo, dolor la nitroglicerina
Prolapso mitral
torácico, síncope
Dolor torácico más prolongado que no
Estenosis aórtica Angina, síncope y disnea de esfuerzo IAM responde o responde poco a
Insuficiencia aórtica Poca sintomatología hasta desarrollo de nitroglicerina
crónica insuficiencia cardiaca izquierda. Angina Lo más frecuente es que esté
HTA
Insuficiencia aórtica asintomático
Insuficiencia cardiaca izquierda aguda
aguda
Dolor torácico súbito e intenso que se
desplaza con la propagación de la
Fiebre, soplo, esplenomegalia, lesiones cutáneas Disección aórtica
disección. Signos isquémicos por
Endocarditis (hemorragias en astillas en las uñas, petequias,
obstrucción de ramas de la aorta
infecciosa nódulos de Osler, lesiones de Janeway),
manchas de Roth, manifestaciones embólicas

28 2.Clínicas
 Mejores Médicos PACIENTE ROBOT RM 2019
En el ECG de … Encontramos …

Bradicardia sinusal intensa, paro o

Disfunción del nódulo bloqueo sinusal, falta de aceleración de
sinusal
Extrasístoles
supraventriculares
la frecuencia sinusal, taquiarritmias
auriculares o síndrome bradi- taqui. PR < 0.12 segundos QRS
Wolff Parkinson White ensanchado con onda "delta"
inicial.
Complejos QRS estrechos (salvo
conducción aberrante). Pausa
compensadora incompleta
Bloqueo A-V de primer grado PR > 0.20

Extrasístoles Complejos QRS anchos. Pausa Bloqueo A-V de segundo Alargamiento progresivo de
ventriculares compensadora completa. arado Mobitz I PR. QRS normal
Bloqueo A-V de segundo PR constante
Taquiarritmias Complejos QRS estrechos (salvo grado Mobitz II QRS anormal
paroxística conducción aberrante), ausencia de
supraventricular onda P, RÍTMICO Bloqueo A-V de tercer grado QRS normales con buena
congénito frecuencia ventricular
Alargamiento de PR Criterio
Ondas F "en diente de sierra". Conducción Fiebre reumática
menor.
Flutter auricular más frecuente 2:1 (frecuencia cardíaca
regular a 150x'). Pericarditis aguda seca Elevación del ST en colgadura

Derrame pericárdico con Alternancia eléctrica total (P-

Ondas f. Frecuencia cardiaca alta e taponamiento cardiaco QRS-T) con taquicardia sinusal
Fibrilación auricular
irregular
Complejos QRS anchos, rítmicos con
Taquicardia ventricular disociación aurícula ventricular.
SOSPECHAR EN “CORAZÓN CON YAYA”

3.Diagnóstico
29

Mejores Médicos RM 2019

EKG - DIAGNÓSTICOS
Cambios dinámicos
Angina del segmento ST, no IMAGEN DIAGNÓSTICA
persistentes.
Angina de Prinzmetal Elevación de ST Angina Clínica y ECG
Onda q Test de esfuerzo Gammagrafla
Infarto con onda q Coronariopatía con Ta-201 Coronariografía
Elevación del ST
(transmural) (prueba definitiva)
T negativa y simétrica
Infarto sin onda q (no Descenso del ST ECG
transmural) T positiva y simétrica IAM Enzimas (CPK-MB, troponinas)
Gammagrafía con Tc-99
1ro cardiaca izquierda Rx de tórax
Valvulopatías Ecocardiografía
Derrame pericárdico Ecocardiografía
ECO - DIAGNÓSTICOS Endocarditis Ecocardiografía
Miocardiopatías Ecocardiografía
Desplazamiento de las Ecocardiografía
valvas de la mitral al final de Función ventricular Angiografía isotópica con Tc-
Prolapso mitral la sístole que coaptan en un 99m
plano más alto que el anillo
mitral.
Endocarditis Verrugas valvulares más
infecciosa hemocultivos positivos
Insuficiencia Vibraciones diastólicas de la
aórtica valva anterior de la mitral
Miocardiopatía Movimiento sistólico anterior
hipertrófica de la mitral (SAM).
obstructiva Engrosamiento septal
Amiloidosis Engrosamiento miocárdico
cardiaca con "patrón moteado" 3.Diagnóstico
30
 Mejores Médicos RM 2019

DIAGNOSTICO PARA RM

TTO PARA RM

31

Mejores Médicos RM 2019

Supresión de digital + potasio + tratamiento
Intoxicación digitálica
de las arritmias
Tratamiento diurético en
insuficiencia cardiaca leve
Tiacida +/- Ahorradores de potasio TRATAMIENTOS
Tratamiento diurético en
insuficiencia cardiaca moderada- Diurético de Asa + Ahorradores de potasio
grave
lnhibidor de la ECA o ARA ll en intolerancia
Vasodilatador en insuficiencia
IECA
cardiaca crónica
Hidralazina mas nitratos en raza negra
Vasodilatador en insuficiencia
Nitroprusiato
cardiaca aguda
Insuficiencia cardiaca diastólica B-bloqueantes calcio-antagonistas

Taquiarritmias con grave alteración

hemodinámica (excepto Choque eléctrico
taquicardia sinusal)
Bloqueo avanzado
Enfermedad del seno
Marcapasos permanente
Hipersensibilidad sintomática del
seno carotídeo
Wolff Parkinson White sintomático Ablación de la vía accesoria

Extrasístoles supraventriculares Suprimir factores desencadenantes

sintomáticas β-bloqueante o antiarrítmico tipo l.
Extrasístoles ventriculares
Antiarrítmicos tipo 1
patológicas
Extrasístoles ventriculares del IAM Lidocaína
Extrasístoles ventriculares del
β-bloqueantes
prolapso mitral y del hipertiroidismo
Maniobras vagales. Si fracasan adenosina o
Taquicardia paroxística
verapamil. Ablación con radiofrecuencia
supraventricular
(prevención recidivas)
4.Terapéutica
32
 Mejores Médicos TRATAMIENTOS RM 2019
Fibrilación auricular 1 º:β-bloqueante, digital.
Control de ritmo 2°: Cardioversión farmacológica (IA o IC) o eléctrica

Fibrilación auricular permanente o control de

Frenador nodo + anticoagulación
frecuencia

Cardioversión eléctrica
Flutter auricular
Ablación del istmo cavotricuspideo (prevención de recurrencias)

torsade de pointes Sulfato de Magnesio

Fibrilación ventricular Cardioversión inmediata
Bloqueo A-V segundo grado Mobitz II y Bloqueo de
Marcapasos
tercer grado
Reposo, penicilina, MS o AINEs
Fiebre reumática
Profilaxis con penicilina benzatina

Vasodilatadores (inhibidores de la ECA). Tratamiento habitual de la Iª cardíaca

Insuficiencia mitral cuando aparece. Igual actitud ante FA que en la estenosis mitral
Cirugía

Restricción de sodio y diuréticos. Digital si FA o fallo dcha. Anticoagulación si FA o

embolismos. Si FA reciente, cardioversión (no útil si la FA > 1 año y/o aurícula izda muy
Estenosis mitral
dilatada)
Cirugía

4.Terapéutica
33

Mejores Médicos TRATAMIENTOS RM 2019

Insuficiencia mitral aguda Cirugía precoz
β-bloqueantes
Prolapso mitral
Cirugía si insuficiencia mitral importante

Cirugía cuando empieza a tener síntomas

Estenosis aórtica
En niños, valvuloplastía con gradientes superiores a 50 mmHg

Tratamiento habitual de la Iª cardiaca cuando aparece

Insuficiencia aórtica
Cirugía

Insuficiencia aórtica aguda Cirugía precoz

β-bloqueantes, Ca-antagonistas, disopiramida. Marcapasos bicameral permanente o

infarto del tabique con etanol. Amiodarona para las arritmias
Miocardiopatía hipertrófica
Tratamiento quirúrgico en pacientes sintomáticos con grandes gradientes de presión
que no responden al tratamiento médico.

Ataque anginoso Nitroglicerina sublingual

β-bloqueantes, calcio- antagonistas y nitratos. MS a dosis bajas.

Tratamiento de fondo de la angina
Técnicas de revascularización (anaioplastia, bv-pass)

Angina de Prinzmetal Ca-antagonistas

Tratamiento ACTP/trombolítico (si contraindicación o shock cardiogénico➔

angioplastia)
Infarto ST ELEVADO
β-bloqueantes
inhibidores de la ECA
Tratamiento de complicaciones

Infarto ST NO ELEVADO Y ANGINA INESTABLE

ACO + Pack de ISQUEMIA

34 4.Terapéutica
 Mejores Médicos RM 2019

TRATAMIENTOS

Pericarditis aguda Reposo y AAS o AINEs

Taponamiento cardiaco Pericardiocentesis y expansión i.v. de volumen

Pericarditis constrictiva Pericardiectomía

Pauta de tratamiento escalonada. emplear de inicio

uno de los siguientes cuatro fármacos: IECA o ARA-II,
Hipertensión arterial
diurético, β-bloqueante,
Ca-antagonista.

Nitroprusiato, excepto eclampsia (hidralacina o α-

Crisis hipertensiva
metil-dopa) y feocromocitoma (fentolamina)

Disección de aorta tipo A Tratamiento quirúrgico

Disección de aorta tipo B Tratamiento médico

4.Terapéutica
35

Mejores Médicos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RM 2019

Estenosis mitral en
embarazadas o cuando se
contraindica la cirugía
Insuficiencia mitral
Estenosis aórtica grave del
adulto
Insuficiencia aórtica
Estenosis pulmonar congénita
Enfermedad del tronco
coronario izquierdo
Enfermedad severa de 3
vasos con mala fracción de
eyección
Enfermedad severa de 2
vasos (si uno es la
descendente anterior
proximal) con mala fracción
de eyección
Diabéticos con lesión de 2 ó
más vasos
Estenosis sintomáticas de 1 ó
2 vasos
Estenosis de by-pass previo
Valvuloplastia con balón*
RECORDAR:
Valvuloplastia con/sin
<35 años, insuficiencia
anuloplastia. Recambio valvular con
renal e
Si la válvula está muy prótesis mecánica
hiperparatiroidismo
deteriorada, recambio
En >65 años, mujeres
valvular.
jóvenes que deseen
Recambio valvular con
Recambio valvular descendencia, o
prótesis biológica
contraindicación de
Recambio valvular
anticoagulación
Valvuloplastia con balón*
(tratamiento de elección!)
By-pass
By-pass
By-pass
By-pass
Angioplastía
Angioplastía

4.Terapéutica
36
 Mejores Médicos RM 2019

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