Semana 3 Pediatría I

TEMA 1: LACTANCIA MATERNA

DONDE SE PRODUCE:

¿Cómo se produce?
• PROLACTINA  Lactogénesis
• OXITOCINA 

Eyección o “Bajada de la leche” (Stréss)

El Calostro:
- Energía: 68 Kcal x 100ml
- Proteínas:
- Taurina, Lisozima y Lactoferrina
- vitaminas (A y E) 4+
- minerales: Zn y Na

- Anticuerpos:
IgAs, IgG, IgM
leucocitos, macrófagos

- Función:
Mejora el peristaltimo (meconio)
Aporta IG y Proteínas
Prolif. Lactobacillus Bifidus.
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• Leche madura
 74 Kcal.
 Agua
 Carbohidratos:
 Lactosa,
 Factor bífido
 Proteínas: Lactoalbúmina
 AAEE (Taurina)
 Lisozima y FB
 Lactoferrina
 Grasa
 AGE (> al final mamada)
 vit.hidrosolubles y minerales 10 días posparto, 750ml/d

Ventajas:
Para el RN:
• Sustancias nutritivas
• Protección inmunológica (IgAs)
• Fácil digestión
• Aporte de vitaminas
• < alergias (IgE)
• > lazo afectivo

Para la madre:
• Satisfacción sicológica
• < pérdida sangre
• Anticonceptivo
• < riesgo de Ca de mama
• Ahorra tiempo, trabajo y dinero
Signos de un buen agarre
 Mentón toca la mama
 Boca abierta
 Labio inferior hacia fuera
 Areola superior > visible
 Duración
 RN: 20 min Meses: 5 a 15min.
 Libre demanda
 Evitar el mal agarre
 Vaciamiento completo. Eructo
 Almacenamiento: Refrigerado -4°C.: 24 – 48hs. Congelación <18°C: 6m. T°<26 x 2hs.

Signos de buena técnica de LM

1- > 20 a 30gr/d (1° T)
2- 8 a 12 mamadas/d.
3- Moje 4 a 6 pañales/d.
4- Heces amarillo dorado blando, un halo líquido y explosiva, frecuencia variable
5- Satisfecho y tranquilo, eructo fácil
6- Buena bajada de leche al 5° día
7- Pezones sanos.
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 Contraindicaciones de LM
1- Psicosis puerperal 4- Herpes activo
2- TBC activa, HIV 5- Enf. Infecciosas
3- Drogadicción, alcoholismo 6- Drogas.

 Composición de la LM
1- Anticuerpos IGA
2- Lipasa
3- Lizosima
4- Lactoferrina
5- Factor bífido
6- Lactoalbúmina mayor que Caseína
7- AGPInsaturados
8- Lactosa 2 veces+
9- Macrófagos, Neutrófilos y Linfocitos
Lactantes menores de 6 meses:
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Desventajas de la alimentación artificial:

 Contaminación
 Infecciones

Factores antiinfecciosos inactivos

 Dificultad con la Digestión <Lipasa, > Caseína
 Componentes inadecuados: Caseína/Lactoalbúmina, < abs.Fe, CA, Zn y vit., <AAEE (Cistina,
Taurina), Lactosa y AGE. >Sales
 Alergias: Proteínas heterólogas
 Costos

Grupo de Alimentos 6 a 8 meses

1- Verduras y Tubérculos
2- Frutas
3- Cereales y Derivados
4- Carnes
5- Aceite vegetal
Alimentación de 9 a 11 meses (3 veces x semana)
- Legumbres o porotos secos
- Huevo entero
- Carne de pescado
- Queso y yogur (diario)
Suplementos Nutricionales
Fluor:
2sem.a 2 años: 0,25 mg/d.
2 a 3 años: 0,5 mg/d.
3 a 16a: 1 mg/d.
Fierro:
Desde los 4 a 12 meses: 1 mgKp/d.
Riesgo: Desde los 2 a 12 meses: 2mgKp/d.
< 6m: 10 mg/d.
6m a 3 años: 15 mg/d. Con jugos o agua
Vitamina A y C: 600 UI y 50mg/d
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TEMA2: DESNUTRICION.
- Definición:
Desequilibrio entre los aportes de nutrientes a los tejidos y sus requerimientos

- Clasificación
Etiología:
Desnutrición Primaria: Dieta inapropiada
Desnutrición Secundaria: utilización defectuosa

- Duración:
Aguda, Crónica y Progresiva

- Clínica:
En grados avanzados : 2 Entidades Clínicas diferentes:
Déficit calórico crónico de todos los nutrientes: Marasmo
Si predomina el déficit protéico a corto plazo: Kwashiorkor
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Antropometría
- Patrones de referencia:
 Curvas de crecimiento NCHS (National Center for Health and Statistics) recomendada por la OMS
 < dos años: Peso/Edad
 de dos años: Peso/Talla y Talla/Edad (Ds. Cr.)
 -1 y - 2 DE o <P10 D I Grado o Riesgo
 Entre -2 y -3 DE o P<3 D II G (Talla baja)
 <3 DE D IIIG

Clasificación de Gómez
 IG: PP e/ 10 a 24%
 IIG: 25 a 39%
 IIIG: > 40%

Clasificación de Mc Laren

- GASTRO INTESTINAL:
 Cambios mínimos histológicos:< mucosa y del índice mitótico, < en la renovación del epitelio int.
(1/3)
 Atrofia mucosa intestinal
 Trastornos func. importantes, < enzimas: Sx Mala absorción: sobrecontaminaciòn. Diarrea crónica
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- COMPROMISO CEREBRAL:
 Alteraciónes químicas y morfológicas:
 <Peso, proteínas, lípidos, alt. Histológógicas
 Alt. Metabólicas:<O2, utiliz.gluc, alt.enz. y neuroendoc.
 Alt. Biolóeléctricas y funcionales:
 TS.ILUM:++
 < del Árbol dentrítico, +
 Est. psicoafectiva (EPA)
 Transt.psíquicos, maduración, psicomotora

LABORATORIO
Alteraciones Hematológicas
 Poco manifiesto (Adaptación crónica)
 Anemia y Deficiencia de Fe en la etapa de recuperación
 Alteraciones Inmunológicas
 Alteraciones de mecanismos espec. e inesp.
 Alt.piel y mucosas
 celular ++++ (< Lysosyma, PMN y Linfocitos<<<)
 Inmunidad local <: IgA < yeyuno, lágrimas y secr.nasof.
 Alt.permeab.mucosa: > pasaje prot.parc.digeridas
 Alergia alimentaria
 Hipersensibilidad cutánea >>
 Anergia +en la recuperación (Atrofia tej. Linfoide)

Alteraciones metabólicas e HidroE

 Hipoglicemia,
 < consumo de O2,
 Hipofunción tiróidea, < de la H de Crecimiento, Hipofunción adrenal,
 <<la síntesis protéica
 Bomba de Na <

Alteraciones químicas y morfológicas

 Peso cerebral <<
 Proteínas (Albúmina) <<
 Lípidos totales <<
 Alt.histológicas, contenido RNA
Dx (Evaluación del Estado Nutricional)
1- Anamnesis nutricional (Historia Médica y Dietética)
2- Exámen Físico y Antropometría
3- Exámenes de Laboratorio
Anamnesis Nutricional
Historia Médica
 EG, Peso y T al nacer (EG corregida)
 Patrón de crecimiento
 Patologías crónicas o Infecciones recurrentes
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Historia Dietética
 Lactancia , leches artificiales
 Alim. Complementaria. Suplementos nutricionales
 Vitaminas y minerales. Apetito

Nivel socioeconómico y cultural

Tabla 5

Signos Clínicos Asociados con Alteraciones

Nutricionales
Area de Hallazgo o Signo Sugiere
Examen
General Bajo peso, talla baja Disminución de Calorías
Sobrepeso Aumento de Calorías
Piel Palidez Disminución de Hierro
Hiperqueratosis Disminución de ó Aumento
perifolicular de Vitamina A
Xantomas Dislipidemia
Dermatitis simétrica Disminución de Niacina
de piel expuesta al
sol
Pelo Seco, opaco, escaso y Desnutrición, Disminución
quebradizo de proteínas
Uñas Quebradizas Desnutrición, Disminución
de Calcio
Coiloniquia Disminución de Hierro
Ojos Ceguera nocturna, Disminución de Vitamina
Xeroftalmia A
Inyección pericorneal Disminución de
Riboflavina
Palpebritis angular Disminución de
Riboflavina y/o Niacina
Labios Estomatitis angular, Disminución de
queilosis Riboflavina y/o Niacina
Encías Aumento de Disminución de Vitamina
volumen, sangran C
facilmente
Lengua Glositis, atrofia Disminución de
papilar Riboflavina, niacina, ácido
fólico, B6, B12.
Alteración del gusto Disminución de Zinc
Dientes Caries Exceso de consumo de
azúcares simples,
Disminución de Fluor

Laboratorio
 Protocolo de Sepsis:
 Hemograma, glicemia, perfil protéico, electrolitos, PCR
 Eritrosedimentación
 Hemocultivos
 Orina simple y Urocultivo
 Punción Lumbar: LCR
 Heces: (Diarrea) PH, Benedict, coproparasitario y coprocultivo
 Rx Torax
 Descartar VIH y/o TBC
 Riesgo de Desnutrición o D de IG
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CUADRO CLÍNICO
 Periodos de Diarrea c/ Constipación
 Actitud pasiva c/ irritabilidad.
 Infecc.frec.y prolongadas que van

INDICES ANTROPOMÉTRICOS:

 Gráfica ponderal de ritmo más lento o plana

 < 2años: P/E y > 2años: P/T entre –1 y –2DE o
 Percentil - 10
 PP: Entre 10 a 24 %

PLAN:
 Estudio cuidadoso de la gráfica ponderal
 Historia alimentaria
 2-Desnutrición Moderada o IIG
Cuadro Clínico:
Retraso de crecimiento de Peso y Talla
Musculatura fláccida e hipotónica
Apatía con Irritabilidad
Piel pálida, fláccida y seca

Indices antropométricos:
 Puntuación de DE o Score Z
 Menores de dos años: Peso/Edad: -2 DE y –3DE O <P3
 Mayores de dos años: Peso/Talla: - 2 DE y –3DE O <P3
 Talla/Edad: e/-1 y -2DE (riesgo de TBaja)
 % de PP: 25 a 39%
 Desnutrición Grave (III G) Marasmo
Indices antropométricos:
 < de dos años: Peso/Edad y > de dos años: Peso/Talla: - 3 DE
 Talla/Edad < 2DE (Desn.Crónica) %PP: > del 40%

Cuadro Clínico
 Atrofia muscular y subcutánea x consumo progresivo del tej. adiposo y musc.
 Piel pálida-grisácea y mucosa roja intensa con Dermatitis glúteogenital
 Detención del crecimiento
 < Capac.de concentración renal
 Transtornos hidroelectrolíticos y ácido-base
 Anemias y defic.vitamínicas (recuperación)
 Transtornos neurológicos (+ deprivación psicoafectiva)
 Alteraciones inmunológicas: s/t celular

Kwashiorkor
 Consecuencia de una dieta hipo proteica con relativo aporte calórico. La maquinaria metabólica
normal
 Enf. Aguda, en < 20ds desencadena los Sx.
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Etiología:
 Dieta carente de Prot., < en lip. y calorías, aporte casi sólo de HC (Destete precoz)
 Aportes restringidos en paciente hipercatabólico
 Mala absorción intestinal por diarrea >> o Enf. Celíaca
 Infección severa en pcte. con DCP previa
 Paciente critico con reacción inflamatoria sistémica
 Ayuno > a 7 días con SG como único aporte

Fisiopatología:
Alt.Metabolismo protéico< del N urinario y síntesis. Hipoproteinemia (Hipoalbuminemia)

1- Edema: Albumina <2,5mg/dl gravitacional, al inicio edema en bota y manguito

2- Laboratorio:
 Anemia: GR < su VM,transferrina
 Cambios megaloblásticos. B12<,
 Folatos, <<Ca, P, Mg, k, Creatinina,
 protrombina, Zn .Alt. Grave inmunidad humoral y celular3- Deficiencias Vitamínicas
 Pelo (color y textura) alt.mucosas: Estomatitis, Glositis. Vit. A.

4- Hígado graso
 TG >> en hepatocitos y < en plasma, Esteatorrea y Cirrosis Pancreática
5- Alteraciones de la Mucosa Intestinal: < n°, se ensanchan, se acortan, aplanan y borran. < capac.de abs..,
> flora bact., <IgA y tono: Sx GI S.D. de evolución tórpida (< abs de Lactosa y otros Disac) de las proteínas
viscerales

7-Hipovolemia a pesar del edema. En infecciones graves: falla multiorgánica (< contractib.card. THidroE. ,
pérdidas Ren. y Dig.)

8- Alteraciones del Psiquismo:

Actitud apática y Aspecto gral. (pocisión estatuaria)

9. Lesiones cutáneas

FASES
- Despigmentación:
Peribucal y piernas.
- Edema :
Eritema pelagroide, libre en dorso mano-pie
- Descamación:
 Erosiones exudativas ++ (quemaduras)
 ulceraciones en miembros,
 s/t región perineal y detrás de
 orejas + Candidiasis perineal.
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MARASMO kWASHIORKOR

Frecuencia < 1 año > 1 año (2 a 4 años)

Atrofia Muscular
+++ +++

Proteínas plasmáticas N <<<

Edema - ++
Dermatosis - +++ +
Anemia - +++
Sg de Avitaminosis - +++
Hígado graso - +++
Mucosa intest. Lesiones mínimas Aplanamiento

Alterac. Inmunitarias +++ +++

Esteatorrea + ++
Grasa SC no ++++

TRATAMIENTO
1º FASE: ESTABILIZACIÓN (1 a 7ºdía)
 Restablecer el equilibrio Hidro Electrolítico
 TTO de las infecciones
 Corrección y prevención de los Transt. Hemodinámicos
 Transfusiones
 Hidratación: Considerar la gran pérdida de K IC reemplazado x Na c/ tendencia a retenerse  Na no
> de 60meq/Lt y K 16 a 30 meq/L (5 a 10cc/Lt)
 El S. Oral contiene 90meq/lt ( Alto Na y Bajo K)
 Gran Pérdida de Ca (> Ca plasm.) utilizar prevent. : 5 a 10 meq/LT ( 10 a 20ml/Lt) . SX: 0,5 a 1
ccKp/ds.
 Plasma: no aconsejable (> Vol.circulante y Sobrecarga Cardiaca)
 ATB: >VM Cloro, Genta, Antipirina y Paracetamol
 HIDRATACIÓN PARENTERAL EN DESNUTRIDOS
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SHOCK
MEZCLA: SF 500ml o RINGER LACTATO o SF 500ml + SG5% 500ml
 15mlKp en 20min.
 Control: Pulso, FR, FC, Sg de Shock, Tº, HCTest
 Si mejora repetir 15mlPp en 20´ y luego
MEZCLA:
 SG5% 1000ml + CLNa 20ml + CLK 10ml
 200mlKp/d. Na: 60meq/L K: 30meq/L Ca 5meq/L
 Si no mejora  repetir por 20min 15mlKp h/ 2veces

DESHIDRATACIÓN GRAVE : DM + DM + ½ DM. La ½ en 8 hs. Y la ½ restante en 16hs.

 Magnesio 0,1 a 0,3 mlKp IM ATB: CEFO + AMPICILINA
 Hipoglicemia: SG 10% 2mlKp en bolo Glicemia < 55mg% o < 60 HGT
 Alimentarlo c/ 2 hs.
 Evitar la Hipotermia < 36.5º. Descartar Sepsis
REHABILITACIÓN ( 2 a 6 semanas )
2- II fase:
 Alimentación: Fraccionar c/ 2 Hs. (1º semana)
 FLI (inicio) o FLSoja (Intolerancia) + aceite  80 a 100 kcal/100
 Proteínas: al inicio 1grKp/d y 80 a 100KcalKp/d.
 c/ 2 a 3 ds h/ 4gr/kp y 180 a 200 kcalKp/d. + aceites vegetales. iniciar con 2cckp/d e ir > c/
4días, aún con Esteatorrea.
3- III Fase:
 Centros de Rehabilitación: TTO de otras Infecc.
 Evaluación de la recuper.nutric.
 Al ceder el Marasmo quedar en 150KcalKp/d., con Prot.de > VB
4- IV Fase:
 Adaptación a la dieta del hogar. Alimentos de > VB
 Instrucción adecuada a los padres
 Prevención de enf. Infectocontagiosas y Vacunaciones
 Tratamiento.
Consideraciones de la III fase
- Requerimientos calóricos: Cuando es > de 150Kcal/kp/d recién se inicia la recuperación por:
- < tenor graso por ello el tenor magro es > (+ activo metabólicamente)
- < rendimiento de las calorías ingeridas (x Hipopituitarismo)
- < metab.cel y disfunción (barrera de defensa inmunológica, vellosidades) que genera SX Mala
Absorción Intestinal
- Requerimientos de Proteínas: 3 a 5 grKp/d.
- Fe: 1 a 2 mg/kp/d Mg: 0,4 mmolKp/d
- Cu: Anemias refractarias. 0,2mg/kp/d
- Zn: P/ > las defensas y recuperación + rápida: 2 mgKp/d
- Vitaminas: B y Liposolubles. Folato 5 mgKp (1ª d.) y luego 1 mgKp/d.
Tratamiento Integral Recuperabilidad de las lesiones
1-  LM o LV + glucosa + aceite vegetal. 180KcalKp/d Vit.y M
2- Estimulación Psicosensorial (Piaget) individual x 30 min., 2 veces por día y grupal el resto
3- Ejercicios físicos x 30´ 2v/d
4- Estimulación afectiva.