La muñeca y la mano
CAPÍTULO
RECUERDO ANATÓMICO
Un capítulo sobre la anatomía de la mano podría suponer
por sí mismo un solo libro. Desgraciadamente, el método Pi-
lates (como ya se ha dicho) es poco activo y efectivo en las
articulaciones distales, por lo que, aunque existen técnicas de
terapia ocupacional muy valiosas, Pilates también tiene sus
ejercicios, o mejor aún, sus conceptos de movimiento, que
pueden ayudar mucho a conseguir una auténtica rehabilitación
funcional. Y para ello destacamos algunos aspectos en este
breve recuerdo anatómico.
La mano no se reduce a una entidad anatómica, sino que
está fuertemente integrada en las actividades humanas más so-
fisticadas. Por ello, no pueden reeducarse de la misma manera
las manos de una persona que ejerce una profesión poco ma-
nual (futbolista, locutor) que, por ejemplo, las de un pianista.
No me resisto a trascribir un brevísima parte del excelente
capítulo del libro “Biomecánica funcional” de Michel Dufour
y Michel Pillou sobre la muñeca. Entre muchas otras cosas
dice así:
· Existen dos manos: una dominante y otra no. La mano do-
minante suele ser la derecha (80%), pero la mayoría de los
individuos no son diestros puros, sino que son ambidiestros.
· Existen dos manos: una palmar y otra dorsal: la mano pal-
mar es la mano funcional que asegura el apoyo, llevar ob-
jetos o la sujeción, si bien hace falta poco para impedir el
trabajo a este nivel. La dorsal es la mano social; por ello, es
el lado de las joyas, del pintauñas y del besamanos. Una
herida en la mano dorsal no molesta desde el punto de vista
funcional, pero puede ser muy incómoda a nivel estético.
· Existen dos manos: una cubital y una radial. La primera es
la mano de la fuerza, la de los golpes con el filo de la mano,
y la segunda es la mano de la finura, que asegura las suje-
ciones de precisión.
La muñeca suele tener poco aguante a la presión, por lo que, al
principio y siempre que haya patología, conviene fortalecerlas sin
carga. Poco a poco, en base al entrenamiento, las muñecas van
siendo más estables y fuertes. Por eso, en ausencia de patología,
hay que estimular al paciente a que se apoye en las muñecas en
períodos de tiempo cortos pero repetidos.
El complejo articular de la muñeca y la mano está organi-
zado pensando en la prensión, que puede ser o bien fina y pre-
11
cisa o por otra parte fuerte (pero en este caso con una posición
espacial de la muñeca limitada).
Los gestos finos se caracterizan por colocar previamente a
la muñeca en flexión cubital o en extensión radial, además de
la orientación en pronosupinación. Para la presa digital, los
músculos dominantes suelen ser los extrínsecos (lo que impone
a la muñeca una extensión radial), pero cuando se utilizan los
pulpejos de los dedos funcionan preferentemente los músculos
intrínsecos, con la muñeca en flexión cubital.
Los movimientos de fuerza exigen que la muñeca se man-
tenga en una posición de referencia con una extensión de 30o
de los metacarpianos en relación al eje del antebrazo.
Los ejercicios Pilates deben tener en cuenta estos aspectos
para conseguir una buena rehabilitación funcional.
REHABILITACIÓN CON PILATES:
PATRONES DE EJERCICIO
Desde el punto de vista de la rehabilitación con ejercicios
del entorno Pilates, tenemos que decir que la muñeca es la
articulación con menos repertorio de todas.
Son muchos los ejercicios Pilates para otras articulaciones
y que implican un apoyo de las muñecas en carga, pero para
rehabilitar la muñeca después de una inmovilización prolon-
gada o por otras patologías, las fases son básicamente dos: una
primera fase de movilización pasiva o asistida y una fase de for-
talecimiento, por lo que entre los numerosos ejercicios de Pi-
lates apenas encontramos modelos de movimiento que incidan
específicamente en la muñeca. Han sido varios los maestros de
Pilates que han propuesto ejercicios para las muñecas y las ma-
nos, pero eso no quiere decir que sean ejercicios Pilates, pues
en cualquier manual de rehabilitación o de terapia ocupacional
podemos encontrar infinitamente más posibilidades.
Nosotros nos vamos a ceñir a las acciones cinesiológicas en
el entorno Pilates que utilizamos para la rehabilitación en pro-
blemas de muñeca y mano, dejando de lado otros usos de los
implementos que entrarían en el campo de otras técnicas, pero
no de Pilates.
Movilización
La mayoría de las patologías de la muñeca y la mano tienen
un tratamiento médico y fisioterápico previo que constituye
368 PARTE ESPECIAL

A B

Figura 11-1. Movilización pasiva en

pronación o supinación del codo en
la barra de torre del Cadillac, con aga-
rre en pronación (A) y supinación (B)
de la mano.

una fase esencial del tratamiento. El método Pilates contribuye

de una manera efectiva en la recuperación en base a ejercicios
que siguen 2 patrones de movimiento diferentes: la moviliza-
ción y la estabilización mediante el fortalecimiento.
En el primer caso se trata de facilitar la flexibilización de
las estructuras musculoesqueléticas que han permanecido in-
movilizadas un tiempo hasta que remite la inflamación. Para
esa movilización disponemos de varios ejercicios propios de un
“entorno Pilates”. Figura 11-2. Movilización pasiva o
asistida en flexión o en extensión
de la muñeca en el cilindro.
Movilización pasiva en pronación o supinación
del codo en la torre
Como ya vimos en el codo, en este ejercicio, las manos pue-
den colocarse en flexión o en extensión. La barra de torre nos
ayuda a mantener agarrado el equipo, mientras que la flexión
y extensión del codo asiste a esa movilización de la muñeca de
manera pasiva (Fig. 11-1).
La resistencia de los muelles proviene de arriba, como se
muestra en la figura, pero también podemos colocarla desde
abajo, con lo que tiene más participación las partes proximales
del miembro superior y estaría indicado en una fase posterior
de fortalecimiento. Figura 11-3. Movilización activa
También varía el sentido del ejercicio cuando el agarre ocu- en tracción de la muñeca en el
Reformer.
rre con las manos en pronación (A) o en supinación (B).

Movilización pasiva o asistida en flexión articular podemos conseguir facilitar la movilidad en prona-
o en extensión de la muñeca en el cilindro ción y en supinación, flexión y extensión (Fig. 11-3).

Desde diferentes posiciones podemos agarrar el cilindro y

descargar parte o todo nuestro peso sobre él. Pero el objetivo
es facilitar la movilidad en flexión y en extensión de la mu-
ñeca, al tiempo que enriquecemos las sensaciones de la mano
(Fig. 11-2).
Movilización activa en pronosupinación
y tracción en el Reformer
En el Reformer podemos conseguir una tensión de tracción
suficiente, pero menos que en el ejercicio de fortalecimiento
(más adelante) en el remo. Si aprovechamos esa distracción
Estabilización y fortalecimiento
La estabilización y el fortacimiento de la mano y la mu-
ñeca tiene dos componentes: la musculatura del antebrazo y
la musculatura de la mano. Pilates actúa sobre la primera,
pero hay que ser muy precisos en ello: hay que procurar un
correcto alineamiento y estabilización de toda la mitad supe-
rior del cuerpo. Desde la cabeza-cuello-dorso, pasando por
las escápulas y hombros, y siguiendo con el codo-muñeca-
mano. Y no solamente el alineamiento y estabilización, sino
la propia fuerza y tensión muscular con la que ejecutamos
cada movimiento.

A B
Estabilización en cuadrupedia en el cilindro
o discos
La intensidad de la carga sobre las muñecas se puede regu-
lar mediante la colocación de nuestro cuerpo en cuadrupedia
directamente o apoyados en la caja larga en prono. Este apoyo,
además, es una fuente de información propioceptiva necesaria
para una correcta recuperación de la muñeca (Fig. 11-4).
En fases más avanzadas, una vez estabilizado el apoyo, po-
demos iniciar suaves movimientos en flexoextensión (desli-
zando el cilindro de la Fig. A) o en rotaciones en el disco (B).
Fortalecimiento isométrico con la espiga
en el Cadillac
Al tirar de la espiga del Cadillac sujeta por muelles de
cierta resistencia, y manteniendo la muñeca en perfecto ali-
neamiento con el antebrazo (lo que se facilita al alargar los
dedos), creamos una tensión isométrica en los músculos que
cruzan la muñeca, que es útil para iniciar la recuperación de
la fuerza de los músculos del antebrazo sin cargar sobre la mu-
ñeca (Fig. 11-5).
Tracción asistida sobre la muñeca
Al traccionar la barra de torre podemos fijar un límite, por
ejemplo, a 90o. Los muelles fuertes traccionan hacia arriba y
nosotros tiramos del codo hacia abajo, mientras el paciente
Figura 11-5. Fortalecimiento isométrico con la espiga en el Cadillac.
Capítulo 11. La muñeca y la mano 369
Figura 11-4. Estabilización y movili-
zación en Cuadrupedia: en el cilindro
(A) o en los discos (B).
Figura 11-6. Tracción asistida
sobre la muñeca.
mantiene la tensión isométrica. Es un ejercicio útil en las pri-
meras etapas tras la inmovilización, pues apenas hay movi-
miento, solamente descompresión articular y ligero estira-
miento ligamentoso (Fig. 11-6).
Con el tiempo, el paciente puede deslizar su mano sobre
la barra, tanto en flexión de muñeca como en extensión en la
misma posición o (como variante) tirar de la barra de torre con
la muñeca colocada de antemano en flexión o en extensión, o
en pronación o supinación.
Fortalecimiento de la pronosupinación en tracción
Durante la realización de muchos ejercicios Pilates el
miembro superior se puede sujetar a los muelles con diferentes
asas. El asa para la mano es más cómoda y ergonómica y su di-
seño permite girar el codo y la muñeca en pronación y supi-
nación. Si a eso le añadimos una tracción suficiente, consegui-
mos un ejercicio estupendo para fortalecer o movilizar el
movimiento pronador o supinador. Las figuras muestran una
secuencia supinadora de la mano izquierda (Fig. 11-7).
Fortalecimiento de la pronosupinación en carga
El volumen de la carga puede variar si lo hacemos en cua-
drupedia (en las fotos) o simplemente apoyadas las manos so-
bre los discos, sin apenas carga. Una vez alineado correcta-
mente el miembro superior, podemos realizar los giros del
disco tanto en rotación interna como externa, pero que en el
370 PARTE ESPECIAL
Figura 11-7. Fortalecimiento de la pronosupinación en tracción.
Figura 11-8. Fortalecimiento de la pronosupinación en carga.
codo (y también la mano) son el equivalente a la pronación y
supinación. La diferencia en este caso es que participan todas
las cadenas de músculos del miembro superior, en un sentido
externo o interno (Fig. 11-8).
Fortalecimiento de la flexoextensión de muñecas
contra una resistencia
Joseph Pilates diseñó, junto a otros contemporáneos de
la rehabilitación, un sencillo ejercicio para fortalecer la muscu-
latura flexora y extensora de la muñeca (sobre todo ésta úl-
tima).
Se trata de movilizar en torno al giro de una barra o ci-
lindro de madera, al que se le ha colgado una resistencia
(Fig. 11-9).
Figura 11-9. Flexo extensión de la muñeca contra resistencia.
PATOLOGÍA DE LA MUÑECA Y LA MANO
El método Pilates es una serie de ejercicios que mejoran el
movimiento con el control, el alargamiento, el alineamiento y
la integración funcional desde el centro. Muchos de sus ejer-
cicios son en cadena cinética abierta, lo que permite a los ex-
tremos distales (manos y pies) mayor movilidad y otros, en ca-
dena cinética cerrada, con el apoyo de manos o pies.
Las posibilidades terapéuticas de estos ejercicios sobre las
patologías de los pies y las manos no son tan numerosas ni bri-
llantes como las que tienen lugar en zonas más proximales: la
columna, los hombros, los codos, las caderas y las rodillas. Es
más, la terapia ocupacional ha desarrollado toda una aparato-
logía y un catálogo de ejercicios que cumplen con amplitud
las exigencias de la recuperación funcional.
Asistimos con cierta asiduidad a intentos de hacer pasar por
ejercicios Pilates para las manos o los pies lo que no son más
que ejercicios terapéuticos inventados hace ya mucho tiempo
y en un entorno completamente diferente al de Joseph Pilates.
Otra cosa es que cuando se realizan estos ejercicios se procure
incorporar alguno de los principios de Pilates, como la respira-
ción o el alargamiento, la disociación, etc., pero no se puede
hablar en propiedad de “ejercicios Pilates para la mano”.
Revisando el repertorio de Joseph Pilates y el de las princi-
pales escuelas, y dejando de lado la experiencia personal con
ejercicios provenientes de otras técnicas (Alexander, RPG), nos
quedamos con un breve pero interesante listado de ejercicios
útiles para facilitar el movimiento de la muñeca y el estira-
miento o fortalecimiento de los músculos que la cruzan.
Las patologías susceptibles de tratamiento con Pilates sue-
len ser las que han obligado a una inmovilización prolongada,
lo que provoca atrofia muscular y rigidez articular. En otros
casos se trata de reentrenar la movilidad con fines de estira-
mientos de cadenas musculares del miembro superior y de me-
jora propioceptiva, normalmente, en cadena cinética cerrada.
Hay que esperar a la resolución de la inflamación para intentar
cualquier movilización de la muñeca. Otra cosa es trabajar los
músculos del antebrazo en isométrico para recuperar pronto la
sensación de seguridad y la fuerza.

Entre el gran número de lesiones podemos destacar por su
mayor frecuencia tres de ellas: esguince de muñeca, fracturas
de cúbito y radio, en el antebrazo y en la muñeca, y síndrome
del túnel del carpo, que abordamos dentro del apartado global
de síndromes canaliculares del miembro superior.
Esguince de muñeca
Es muy frecuente, aunque el resultado es diferente en fun-
ción del mecanismo de producción. Eso no varía el trata-
miento, aunque sí el tiempo de evolución.
Causas
Se produce por el apoyo forzado de la muñeca en flexión o
extensión, o inclinación cubital. En definitiva es un mecanismo
idéntico al de la fractura distal del radio y de otras fracturas
pero que no han llegado a ser tan intensos como para provocarla
y se quedan en una distensión de los ligamentos de la muñeca.
Clínica
Dolor e inflamación. Dificultad para la movilización de la
muñeca. Hay que descartar la presencia de fractura.
Tratamiento
En un esguince de 1.°-2.° grado hay que inmovilizar du-
rante 6 semanas (mes y medio) u 8 semanas si hay operación
(3.er grado).
Los ejercicios consisten en ayudar a movilizar la articula-
ción, lo que se consigue mejor con implementos, y cuando el
rango de movimiento no sea ya doloroso, intentar a la vez el
reentrenamiento propioceptivo y el fortalecimiento. Para ello
utilizamos ejercicios asistidos hasta recuperar un rango sin do-
lor suficiente en todos los planos. Luego incluiremos aumentos
progresivos de la fuerza a desarrollar.
Fracturas y luxaciones del antebrazo
y de la mano
La fractura más frecuente es la de la extremidad distal del
radio.
Se pueden clasificar en fracturas por flexión (raras) y por
extensión –o fractura de Colles*– (frecuentes). Por supuesto,
existen otros tipos de fracturas con mayor o menor repercusión
terapéutica.
Su tratamiento es casi siempre incruento y con buen resul-
tado: una reducción de la fractura (a veces, es suficiente la anes-
tesia local del foco) e inmovilización con yeso. El objetivo del
tratamiento es la restauración del ángulo articular del radio,
su superficie articular y su longitud. Para la inmovilización se
*Abraham Colles (1773-1843). Profesor de Anatomía y Cirugía.
Dublín.
Capítulo 11. La muñeca y la mano 371
utilizan férulas en lugar de yeso, debido al riesgo sobre la circu-
lación periférica de éstas últimas.
Es importante la movilización activa de los dedos, el codo
y el hombro durante el tiempo que dure la inmovilización
(unas 4 a 7 semanas).
Otras fracturas pueden afectar a las diáfisis del radio y/o
cúbito, y suelen requerir un tratamiento de osteosíntesis en
placa, o con enclavado medular con agujas de Kirschner.
Otras patologías quirúrgicas, como las fracturas del esca-
foides o de los metacarpianos, también requieren inmoviliza-
ción (poscirugía o no).
Rehabilitación tras la inmovilización
de la muñeca
El proceso en ambos casos pasa por tres fases, aunque con
una duración diferente en cada uno de ellos. Nosotros nos refe-
riremos a la fractura de Colles por su mayor frecuencia. En el
caso del esguince, los plazos son considerablemente más cortos.
Fase I: fortalecimiento isométrico
Durante la inmovilización (unos 45 días) se realizan ejer-
cicios de manos, codos y hombros, masaje y otras medidas para
mantener activada la musculatura. Pero, salvo en el caso del
hombro, en las demás articulaciones del miembro superior se
trata de suaves pero repetidas contracciones isométricas. El
hombro podemos movilizarlo activamente en flexión y exten-
sión, en abducción, y en rotación interna y externa; el propio
peso de la férula o escayola supone una carga suficiente para
mantener fortalecida la musculatura.
Fase II: movilización articular
Es cuando podemos comenzar a aplicar Pilates, una vez eli-
minada la escayola o la férula. El objetivo es conseguir un
rango de movimiento articular “subtotal”, para, a continua-
ción, iniciar progresivamente el apoyo. Hay que tener mucho
cuidado con la pronosupinación, cuando el radio se desplaza
sobre el cúbito, ya que puede modificar la línea fracturaria.
Los ejercicios deben ser asistidos sin que aparezca dolor du-
rante el movimiento. Utilizamos todas las posibilidades de va-
rios de los implementos, como el cilindro, pelotas, balón, etc,
facilitando y asistiendo los movimientos en todos los planos
(Fig. 11-10).
Figura 11-10. Ejercicios para incorporar en la fase II tras la inmoviliza-
ción de la muñeca.
372 PARTE ESPECIAL
Fase III: integración con el miembro superior
Además de seguir con la movilización, hay que reintegrar
el codo, la muñeca y la mano en las actividades cotidianas,
además de limitar las compensaciones que se producen en el
hombro durante esos movimientos. Se sigue ganando rango
de movimiento, especialmente, en flexoextensión; con la pro-
nosupinación hay que seguir siendo muy cuidadoso y, en todo
caso, evitar los ejercicios contra resistencia.
Se puede movilizar en cadena abierta o cerrada todo el
miembro superior siguiendo la siguiente secuencia: flexión del
hombro-extensión de la muñeca-extensión máxima del codo
y pronación máxima de la mano, seguida de una retropulsión
del hombro-extensión de codo-pronación de la mano con el
puño cerrado. También intentamos fortalecer primero de
forma isométrica y en posición neutra y, poco a poco, pasando
Figura 11-11. La mayoría de posibilidades Pilates en esta fase para fortalecer las muñecas se muestra en esta serie, aunque hay más.
a posiciones con mayor o menor flexoextensión y en carga
progresiva (Fig. 11-11).
SÍNDROMES CANALICULARES
DEL MIEMBRO SUPERIOR
Causas
Los síndromes canaliculares son relativamente frecuentes,
en especial en profesiones sedentarias que requieren mucha
precisión gestual y mucho tiempo manteniendo una tensión
postural, como músicos, oficinistas, maquetadores, dibujantes,
dentistas y cirujanos.
Consiste en la compresión más o menos intensa de los ner-
vios del miembro superior, a su paso por zonas anatómicas re-

lativamente estrechas o que se estrechan como consecuencia de
la contracción muscular, la tensión muscular o la congestión.
Hay varias zonas identificadas en la literatura médica, pero
en nuestra experiencia (sobre todo, con músicos) hemos aten-
dido los siguientes:
· Síndrome cervicobraquial (síndrome de los escalenos, outlet
syndrome o costilla cervical): el plexo braquial, a medida
que se dirige hacia el brazo va atravesando diferentes “des-
filaderos”. El primero está en el mismo cuello: la muscula-
tura de los escalenos, que con cierta asiduidad puede estar
contracturada o suficientemente rígida para crear una cierta
compresión; a continuación, el espacio subclavio, entre la
primera costilla, la clavícula y el músculo subclavio, que en
ciertas variantes anatómicas puede quedar reducido; y, poco
después, por detrás del pectoral menor, que en ciertos tras-
tornos posturales puede estrecharse. Es un síndrome predo-
minantemente femenino. Se trata de una compresión vas-
culonerviosa (vasos subclavios y raíces inferiores del plexo
braquial C8-D1), con síntomas de dolores y parestesias del
borde interno del antebrazo y de la mano, acentuado en po-
siciones que estrechan el desfiladero. Con el tiempo puede
haber una ligera atrofia de los músculos de la mano e incluso
signos vasculares como frialdad, edema. Se han descrito va-
rias etiologías de este pinzamiento neurovascular:15
– Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta.
– Anomalías de la primera costilla o de la clavícula.
– Apófisis transversa larga en C7.
– Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la cla-
vícula y/o la primera costilla.
– Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anó-
malas.
– Variaciones e inserción del músculo escaleno anterior.
– Hipertrofia o contractura espástica del músculo escaleno
anterior.
– Anomalías del músculo subclavio.
– Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupa-
cional.
– Descenso de la cintura escapular.
– Estrechamiento de la cintura escapular (véase recuadro
“Un caso curioso”).
· Atrapamiento del nervio supraescapular: El nervio atra-
viesa 2 canales osteofibrosos que se forman en la escápula
y que permiten el paso del paquete vasculonervioso a la re-
gión posterior bajo la protección que les brinda el túnel: el
ligamento coracoideo y el ligamento espinoglenoideo. Esa
protección, a veces, se convierte en un problema, debido a
la estrechez del túnel: a consecuencia de caídas o trauma-
tismos sobre la zona, de llevar cargas pesadas en el hombro
o del estiramiento del nervio puede producirse una irrita-
ción del mismo que produce un dolor sordo en el hombro
posterolateral, que puede irradiarse al brazo, y una debili-
dad en los músculos de la zona.
Es un problema muy “sutil” para ser diagnosticado, pero
una buena anamnesis y exploración clínica puede ponerlo
en evidencia.
Capítulo 11. La muñeca y la mano 373
UN CASO CURIOSO
A propósito de la compresión en la zona subclavia, en cierta
ocasión atendimos a una mujer joven que llevaba meses con dife-
rentes tratamientos (el último, psiquiátrico) porque su problema era,
y así lo contaba a los médicos, que “cuando miraba a la gente se
le dormían las manos”. La rareza de aquel padecimiento, y el pa-
rentesco con una de nuestras pacientes, nos hizo atenderla. Tras
una exhaustiva anamnesis causal y la exploración posterior confir-
maron el diagnóstico. La señora presentaba el problema cuando
viajaba en autobús, de pie y agarrada al asa para sujetarse, y en-
tonces, al girarse para mirar a la gente… se le dormían las manos.
La repetición del gesto en la camilla provocaba una disminución
del pulso, como ya llegaron a describir Galeno y Vesalio.
· Atrapamiento del nervio radial: El nervio radial se divide
en la flexura del codo en una rama sensitiva superficial y
en una rama profunda motora que inerva a los músculos
de la cara posterior del antebrazo. En este problema se pro-
duce una compresión de la rama profunda (motora) del
nervio radial entre el borde del 1.er radial y del supinador
corto (síndrome de la arcada de Frohse), provocando una
pérdida de fuerza de la extensión de la muñeca, de la ex-
tensión de los dedos y de la extensión del pulgar.
De forma más rara se puede comprimir la rama superficial
(sensitiva del nervio radial), a nivel del tercio inferior del
antebrazo. Esta rama superficial pasa por debajo del tendón
del músculo brachioradialis o supinador largo. Este sín-
drome es conocido como síndrome de Wartenberg. Se ma-
nifiesta por dolor y parestesias en el primer espacio interó-
seo dorsal entre el pulgar y el índice.
· Síndrome del pronador redondo: El nervio mediano pasa
entre las cabezas larga y corta del pronador redondo, a nivel
del tercio interno de la cara anterior del codo. Muchos ins-
trumentos musicales exigen un gran trabajo a los flexores
de los dedos con actitudes forzadas del antebrazo en pro-
nación y a veces con cambios de pronación a supinación.
La irritación del nervio mediano entre ambos fascículos del
músculo pronador redondo produce pequeños déficit de
inervación que en profesiones con gran habilidad técnica
se notan como una pérdida de precisión.
Los atrapamientos en el miembro superior son especialmente
sutiles e importantes entre los músicos, ya que se resiente la eje-
cución musical; primero en cuestiones muy puntuales y específi-
cas, pero luego llegan a constituir un problema de movilidad y co-
ordinación.
· Síndrome del túnel del carpo: Es la compresión del nervio
mediano por debajo (detrás) del ligamento anular anterior
de la muñeca. Es una zona de gran congestión, por los nu-
merosos tendones flexores y vasos y el estrecho espacio que
dejan los huesos pisiforme, piramidal y ganchoso, por un
lado, y el escafoides, por otro.
Las causas son numerosas, pero lo más frecuente son mi-
crotraumatismos repetidos de flexión-extensión de los de-
dos con flexión dorsal de la muñeca, y factores favorecedo-
374 PARTE ESPECIAL
res, como canal anatómicamente estrecho, retención de lí-
quidos, etcétera.
Los síntomas son típicas parestesias de predominio noc-
turno o en determinados gestos (lavando los platos), hipo-
estesias superficiales y déficit motores, sobre todo, del opo-
nente y separador corto del pulgar, que llegan a provocar
atrofia tenar.
· Atrapamiento del nervio cubital: El nervio cubital puede
verse comprometido en los dos canales fibrosos que atra-
viesa. Uno es en el codo, tras la epitróclea, donde la pro-
tección ligamentosa puede estrechar el canal en posiciones
de máxima flexión y valgo del codo. El otro atrapamiento
ocurre en la entrada del nervio cubital a la mano, entre el
pisiforme y el gancho del hueso ganchoso. La causa puede
ser traumatismo (fractura de muñeca) o microtraumatis-
mos repetidos.
Protocolo de tratamiento
En la mayoría de los casos, el tratamiento es conservador y
sólo en casos resistentes se requiere la liberación quirúrgica del
nervio. El masaje sobre los músculos implicados y los ligamen-
tos (Cyriax) es esencial. Asimismo, la electroestimulación del
nervio afectado (TENS) ayuda a mejorar los síntomas. Estira-
mientos selectivos y también en cadenas musculares y la ree-
ducación de la tensión gestual son los dos pilares de la cinesi-
terapia.
Como norma general hay que evitar las posiciones que es-
trechan los desfiladeros, buscando flexibilizar la musculatura
y abrir la zona de paso.
En el síndrome cervicobraquial se evita la abducción y ex-
tensión forzada del hombro, se tonifican suavemente los ele-
vadores del hombro, el serrato mayor y la musculatura anterior
y los flexores de la cabeza, como el esternocleidomastoideo.
En el caso del subescapular se debe evitar la aducción y cru-
zar los brazos delante del tórax. La enseñanza de las compen-
saciones que disminuyen la molestia funcional puede ser sufi-
ciente, pero podemos ayudar también con la movilización
asistida primero y, luego, activa de la articulación del hombro
y escapulotorácica.
En el caso del pronador redondo se debe impedir la pro-
nación en reposo, así como los ejercicios activos de pronación
simultáneos a las flexiones de los dedos. Aquí, los ejercicios de
Pilates deben buscar las posiciones en cadenas favorecedoras
de la supinación, tanto en cadena abierta como cerrada, y uti-
lizar durante los ejercicios fases de estiramiento pasivo y activo
PNF.
Para los músculos de la arcada de Frohse se pueden practi-
car ejercicios de pronosupinación con poca tensión muscular,
y aprovechando diferentes colocaciones de la muñeca, para fa-
cilitar estiramientos en varios planos.
Canal del carpo: evitar los movimientos que lo favorecen,
junto con las medidas generales de masaje, electroterapia an-
tiinflamatoria. Si se requiere cirugía se trata de una rehabilita-
ción convencional de la mano con movilización pasiva, activa
asistida y luego activa, junto a todo un catálogo de ejercicios
de la mano que entran más en el campo de la terapia ocupa-
cional.
En el atrapamiento del nervio cubital, el planteamiento es
similar al del tratamiento del síndrome del canal del carpo, in-
tentando la liberación del nervio con masaje e infiltraciones y
estiramientos.
El método Pilates puede ser útil como medio comple-
mentario de tratamiento en la medida que enseña a relajar la
musculatura proximal, a organizar la cintura escapular, a diso-
ciar el hombro, a integrar los movimientos de hombro, codo
y muñeca, a estirar cadenas musculares del miembro superior.
Un buen ejercicio “específico” para ayudar a las distintas
relajaciones musculares durante el movimiento consiste en rea-
lizar movilizaciones de patrones Pilates bajo la perspectiva de
Feldenkrais. Como es un tema muy amplio y con aplicaciones
muy variadas en diferentes articulaciones, solamente lo referi-
remos aquí con un ejemplo.
Se trata de lograr un movimiento funcional fluido, armo-
nioso, amplio y sin apenas tensión. Hay que conseguir que
todo el miembro superior actúe en los diferentes planos de mo-
vilidad. Para ello realizamos una serie de ejercicios en el plano
de movilidad que deseamos mejorar, llevando la atención del
paciente acerca de la calidad y las sensaciones que se producen
en varios niveles (proximal, distal, en la amplitud del movi-
miento, la tensión, la respiración, etc.); a continuación, cam-
biamos el patrón de movimiento en un plano diferente, pero
continuando con la estimulación propioceptiva. Finalmente,
le pedimos al paciente que piense cómo era el primer movi-
miento que hizo y qué sensaciones le produjo para, a conti-
nuación, pedirle que lo realice lenta pero continuadamente
hasta sus máximos rangos. El resultado es muy llamativo en
cuanto al aumento de movilidad y fluidez.
Ejercicio 1: el paciente se coloca en decúbito lateral con la
mano superior apoyada en el cilindro, formando el codo un
ángulo de 90º. Se debe revisar la colocación escapular, de la
cabeza, etc. El paciente comienza deslizando el cilindro a me-
dida que el codo se extiende pasivamente, hasta continuar con
la protracción del hombro. Luego se vuelve lentamente a la
posición inicial. Al paciente se le pide que busque las sensa-
ciones que le produce, la secuencia con la que mueve una
articulación respecto de otra, la mayor o menor facilidad del
gesto, la tensión muscular en diferentes zonas, etc., mientras
repetimos el ejercicio 6 a 8 veces.
Sin cambiar de posición, la siguiente serie consiste en mo-
ver el codo arriba y abajo, manteniendo como puntos fijos el
hombro y la mano, como si fuera un limpiaparabrisas o la
aguja de un metrónomo. También le pedimos que centre su
atención en la calidad del movimiento durante un tiempo si-
milar.
Finalmente, tras unos segundos de reposo, en los que debe
recordar cómo era el primer ejercicio e imaginarse cómo va a
ser de nuevo, se le pide que repita el ejercicio inicial sin res-
tricciones.
Podemos variar el patrón de movimiento, haciendo que en
lugar de extender el codo empujando el cilindro, sea el brazo
el que describa un movimiento en protracción-retracción
 Capítulo 11. La muñeca y la mano 375

mientras la mano permanece estable. O podemos hacerlo apo-

yando la mano sobre un disco rotatorio y ensayar patrones
complementarios según este mismo concepto.

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