Mirror therapy - Terapia de espejo -

- HISTORIA

Surgió en los años 90 a manos de Ramachandran y Rogers-Ramachandran como medio

para tratar el dolor del miembro fantasma. Estos hallaron a través de estudios
experimentales la retroalimentación visual con espejo (FMV) siendo una modalidad
terapéutica, que genera una ilusión reflectante de la extremidad afectada a un información
visual lo cual la convierte en una herramienta de mucho provecho para mejorar los
movimientos involuntarios percibidos, la parálisis en el miembro fantasma y otras afecciones
como hemiparesia por lesiones cerebrales.

- DEFINICIÓN

La terapia de espejo es una técnica ampliamente utilizada en fisioterapia, que se caracteriza

por un mecanismo de acción fundamental que tiene al tratar de facilitar un feedback visual y
de reestructuración motora experiencial que tiene el objetivo de modificar la percepción
virtual del cuerpo representada en el cerebro y asi aprender nuevos movimientos, aumentar
el rango de movimiento de una articulación, movimientos bilaterales y sincrónicos con su
extremidad no parética creando una ilusión de movimiento en su cerebro. Estos ejercicios
son personalizados y entre ellos pueden incluirse tanto series como actividades funcionales
como coger un objeto (una pelota de espuma, un vaso de agua, un lápiz, etc.).

- FUNDAMENTOS NEUROFISIOLÓGICOS.

La primera hipótesis se basa en el sistema de neuronas espejo (SNE). Estas neuronas

se encuentran en el área premotora tanto de los monos como de los humanos, y se activan
cuando el individuo observa una acción, así como cuando el propio individuo realiza una
acción similar.

Se cree que la red, la cual incluye la corteza premotora, el área motora suplementaria, el
gyrus frontal inferior y el lóbulo parietal inferior del cerebro, desempeña un papel importante
en el reconocimiento de la acción y en el aprendizaje o la rehabilitación motora; y que un
mecanismo de combinación observación/ejecución, mediante el que la observación de una
acción, activa partes cruciales del sistema motor, induce el aprendizaje motor. Además, se
sabe que la observación de la acción facilita la vía corticoespinal.

En segundo lugar, la retroalimentación visual inducida por la TE podría promover el

reclutamiento de vías motoras ipsilaterales. Estas vías motoras, originadas en el hemisferio
sano y proyectadas ipsilateralmente al miembro afecto, son de gran importancia en la
recuperación de la función motora en la hemiparesia. Se plantea la hipótesis de que la TE
podría facilitar el desenmascaramiento de las proyecciones ipsilaterales "inactivas", que
normalmente se encuentran inhibidas.
El fundamento neurofisiológico está basado en que las áreas de activación cerebral durante
la visualización de una acción y la realización de la misma son muy similares. Es decir,
cuando una persona realiza un movimiento se activan áreas cerebrales relacionadas con la
preparación y realización del movimiento (corteza premotora, corteza prefrontal ventral,
corteza motora primaria) así como otras zonas subcorticales que permiten darnos feedback
acerca de la correcta o incorrecta ejecución de dicho movimiento (cerebelo, ganglios
basales)

Cuando aplicamos Terapia Espejo con nuestros participantes, buscamos una activación del
conjunto de neuronas denominado Sistema de Neuronas Espejo (SNE) estas permiten
facilitar y potenciar el proceso de adquisición de habilidades motoras, lo que repercute en
una mejoría en cuanto a la funcionalidad del mismo La función evolutiva del SNE es
comprender las acciones motoras de otros individuos para incluirlas de manera automática
en el repertorio motor, es decir, es un conjunto de neuronas encargadas de aprender los
movimientos que realizan otros individuos.

Se hipotetiza que el cerebro es capaz de decodificar la nueva información visual de forma

automática, ya que cuando el lóbulo parietal contralateral al miembro más afecto,
experimenta datos conflictivos (como es la incongruencia de señales visuales que le
informan al paciente de que su miembro afectado está sano y moviéndose), debido a esto,
el cerebro para poder corregir esta situación, resuelve la incongruencia descartando las
señales que proceden del miembro.

De esta manera, lo que estaríamos produciendo es un fenómeno de sobre-aprendizaje

mediante el cual la información, antigua y dolorosa, sería borrada gradualmente de la
memoria del cerebro por la nueva información visual, que indica que el miembro está sano.

En términos actuales hablamos de una realidad virtual que ofrece una señal de
retroalimentación visual externa, que extingue la huella de memoria anterior. Esto pone de
manifiesto la poderosa interacción de la vía visual sobre la vía sensitivo-motora.

Las “neuronas espejo”, ubicadas en la corteza parietal y relacionadas con comportamientos

empáticos, sociales e imitativos.

Las neuronas espejo reflejan la actividad que estamos observando y se activan en dos
circunstancias: cuando ejecutamos una acción o cuando observamos a otro individuo
realizar esta misma acción, que queda reflejada en nuestro cerebro. Según los expertos en
neurociencia, la capacidad de imitación y de ponerse en lugar del otro de estas neuronas es
determinante para el desarrollo de capacidades cognitivas relacionadas con la vida social y
es fundamental en muchos procesos de aprendizaje, de ahí su uso para la
neurorehabilitación.

- CARACTERÍSTICAS.

Para la aplicación de esta técnica es importante tener en cuenta las siguientes

características de las personas a la hora de ser elegidos para el entrenamiento con terapia
en espejo. Estas características se derivan de la experiencia clínica de los terapeutas y los
criterios de selección utilizados en la publicación de diferentes estudios:

a. Habilidades motoras: Cuando hablamos de habilidades motoras nos referimos a los

movimientos o acciones de los músculos requeridos para llevar a cabo una actividad de
manera voluntaria. La evidencia disponible no proporciona recomendaciones claras u
orientación sobre a quién elegir para la terapia del espejo pero este se basa en el nivel de la
capacidad motora o gravedad, aunque también sugieren que los individuos con una mejor
capacidad motora también se benefician del tratamiento.

b. Habilidades cognitivas: Los usuarios elegibles deben tener una suficiente capacidad
cognitiva y verbal como para enfocar al menos durante diez minutos en el espejo y seguir
las instrucciones dadas por el terapeuta. Las personas con déficits neuropsicológicos
graves tales como negligencia o apraxia severa son menos adecuados para la terapia del
espejo; dado que muchos usuarios en la fase aguda tienen limitaciones en las capacidades
cognitivas, se podría argumentar que la terapia de espejo es menos aplicable en esta etapa
después de un EVC. Sin embargo, el punto de partida óptima de la terapia en espejo
después del EVC no está clara.

c. Visión: En caso de limitaciones visuales (por ejemplo, hemianopsia), el terapeuta debe

determinar si un paciente puede ver una imagen clara de toda la extremidad en el espejo.
Las personas con deficiencia visoespacial deben ser capaces de girar la cabeza hacia el
espejo para ver la imagen cuando se le pide que haga una actividad y mantenga la atención
centrado en la imagen del espejo, al menos durante cinco a diez minutos.

d. Control del tronco: Los usuarios deben tener suficiente control del tronco para poder
sentarse sin supervisión en una silla de ruedas o una silla normal para la realización de la
sesión de MT, y que debe tener control proximal, para poder realizar la manipulación o las
actividades propuestas con el miembro superior sano.

e. Función cardiopulmonar: Las personas con anomalías cardiopulmonares que no son

capaces de mantenerse sentados durante todo el proceso de entrenamiento, no son
elegibles para este tipo de tratamiento, debido a la disminución de la resistencia aeróbica y
también por el nivel de exigencia que implica este tipo de terapia.

f. Extremidad no afectada: El miembro no afectado debe estar sin dolor, con libertad de
los rangos de movimiento para no obstaculizar la ejecución de los ejercicios durante las
actividades que se proponen en MT.

- OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.

Esta técnica tiene el objetivo de modificar la percepción virtual del cuerpo representada en
el cerebro y así aprender nuevos movimientos, aumentar el rango de movimiento de una
articulación, movimientos bilaterales y sincrónicos con su extremidad no parética creando
una ilusión de movimiento en su cerebro o disminuir el dolor permitiendo facilitar y potenciar
el proceso de adquisición de habilidades motoras, lo que repercute en una mejoría en
cuanto a la funcionalidad del mismo.
A través de los efectos de la terapia en espejo en personas con secuelas de EVC el
tratamiento se enfoca a mejorar la función motora en las actividades de la vida diaria,
reducir el dolor y el abandono u olvido del segmento más afectado, reducción de la
alteración sensorial. También se proponen objetivos sobre la espasticidad, aunque no se
han establecido mediante estudios, pero la experiencia clínica de los terapeutas
participantes sugiere que la terapia en espejo puede ayudar con la reducción a corto plazo
de la espasticidad en pacientes con EVC.

En este mismo estudio, se recomienda tener en cuenta los siguientes aspectos:

Posición del miembro afectado: El cual se debe colocar a una altura ajustada a la
longitud del tronco y el brazo del usuario. La extremidad afectada se encuentra en una
posición segura y cómoda preferiblemente detrás del espejo. En el caso de la espasticidad
severa, la movilización manual preliminar puede ser necesaria y ayudar antes de posicionar
el segmento, de igual manera describen la posición del miembro no afectado, donde la
persona debe tratar de facilitar una “ilusión viva en el espejo”, haciendo coincidir la posición
y la imagen del miembro no afectado con la del afectado.

Tiempo de aplicación: La duración de cada sesión es de aproximadamente una hora; la

cual inicia con un calentamiento de 30 minutos, posteriormente durante el entrenamiento de
la terapia en espejo, este se coloca en el plano sagital del usuario, y el brazo afectado se
ubica detrás del espejo; necesario para que los participantes realicen movimientos
bilaterales simétricos del brazo, simultáneamente miren en el espejo, el reflejo de la mano
no afectada como si fuera el afectado. Se estimula con actividades de movimientos;
incluidos, como armar bloques o mover una tarjeta, además involucra movimientos del
antebrazo (pronación/ supinación), a nivel de la mano se recomienda trabajar la oposición
de los dedos, también se realiza entrenamiento de las actividades de motricidad fina y de
tipo funcional

- EFECTOS

Basándonos en el mismo principio, la aplicación de la terapia espejo consigue:

- Aumentar la activación de áreas cerebrales relacionadas con el movimiento de la

parte del cuerpo que se esté visualizando.
- Las experiencias sensitivas pueden ser evocadas con tan solo la información visual.
Pasar un cepillo solo en una de las manos emite una información visual que hace
que tras 3 minutos, la mayor parte de las personas perciban que ambas manos
están siendo cepilladas incluso sabiendo que una de ellas no lo está siendo.
- El input visual aumenta la sensibilidad táctil, favoreciendo la recuperación de la
misma.
- Tiene lugar una re-estructuración de la experiencia del movimiento que favorece la
reducción del dolor en la zona afectada.
 - BENEFICIOS

Beneficios de la terapia con neuronas espejo en neurorehabilitación y tratamiento del dolor

La terapia espejo se ha mostrado efectiva para tratar y disminuir discapacidades asociadas
a amputaciones o problemas neurológicos. Por ejemplo, existen evidencias de mejoría
significativa en la función motora de las extremidades superiores de pacientes que han
sufrido un ictus, y es especialmente efectiva en la recuperación funcional y de destreza
manual de personas con consecuencias agudas y crónicas tras un accidente
cerebrovascular.

En este caso, los beneficios asociados a la terapia espejo son:

Reactivación de la actividad motora.

Aumento de la funcionalidad.
Mayor potencialidad para realizar actividades de la vida diaria.
Disminución del síndrome de heminegligencia.

¿Y qué pasa en las personas que han sufrido amputaciones? Cómo decíamos al principio
de este artículo, la terapia de espejo comenzó a utilizarse para tratar el llamado “síndrome
del miembro fantasma”, habitual en casos de personas que han perdido un miembro pero
que siguen sintiendo dolor.

La base de este fenómeno se encuentra en la parálisis aprendida. Generalmente, antes de

amputar un miembro a una persona, suele pasar un proceso de parálisis y de dolor. El
cerebro retiene esa “imagen” de un brazo o una pierna sin movimiento y dolorido y genera
reacciones en torno a ella. Gracias a la terapia espejo, y a través del uso de la
retroalimentación visual, el paciente aprende a eliminar posiciones potencialmente
dolorosas, consigue dar feedback a su cerebro y de esta forma alivia el dolor que siente.

La relación entre la terapia espejo y la discapacidad es positiva. Al fin y al cabo, se trata de

una técnica sin efectos adversos recomendable tanto para la rehabilitación como para el
tratamiento del dolor. Aun así, sería interesante disponer de más investigaciones para poder
aplicarla de manera más amplia y conocer todo su potencial.

- ADAPTACIÓN

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