Problemas generales
del aparato locomotor
OSTEOPOROSIS
Es una enfermedad caracterizada por una disminución de
la masa ósea, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea
y de la susceptibilidad para las fracturas.1
La osteoporosis es la enfermedad ósea más común. En
España, la osteoporosis afecta a más de dos millones y medio
de personas. Además, alrededor del 30% de las mujeres peri-
menopáusicas presentan densitometrías compatibles con osteo-
porosis.2
El hueso está en continua remodelación, en continuo re-
cambio; la osteoporosis se presenta cuando hay un desequili-
brio entre la formación y la reabsorción de hueso, con poca
formación de hueso, mucha reabsorción o ambas cosas a la vez.
Como consecuencia de esta pérdida el hueso puede fracturarse.
Los lugares más expuestos son la cadera, la muñeca y las vér-
tebras, y, entre éstas, la de la cadera es la de mayor impacto so-
ciosanitario. En España se producen 35 000 casos de fractura
de cadera/año2 y sus consecuencias son muy graves: un tercio de
los afectados fallecerá dentro del primer año, otro tercio per-
derá su independencia, y sólo el tercio restante mantendrá sus
condiciones iniciales.3
Se ha estimado que 4 de cada 10 mujeres mayores de 50
años padecerán una o más fracturas osteoporóticas durante su
vida.4 El coste del tratamiento inmediato de dichas fracturas
en España es de más de 120 millones de euros anuales y, aña-
diendo los costes posteriores, se superan los 600 millones de
euros al año. Las previsiones de futuro son de un aumento del
número de fracturas por el aumento de la longevidad, la dis-
minución del ejercicio, el aumento de la estatura, los cambios
ambientales y el aumento de la dureza de las superficies sobre
las que se cae.5
Causas y factores predisponentes
El calcio y el fósforo son dos minerales esenciales para la
formación normal del hueso. A lo largo de la juventud, el
cuerpo utiliza estos minerales para producir huesos. Si uno no
obtiene suficiente calcio, o si el cuerpo no absorbe suficiente
calcio de la dieta, el calcio y el fósforo pueden ser obtenidos
de nuevo en el organismo desde los huesos, lo cual hace que el
tejido óseo sea más débil. Esto puede provocar que los huesos
se vuelvan frágiles y quebradizos, que son más propensos a frac-
turas, incluso sin que se presente una lesión.
CAPÍTULO
12
Por lo general, la pérdida ocurre de manera gradual en un
período de años y, muchas veces, la persona sufrirá una fractura
antes de darse cuenta de la presencia de la enfermedad.
Cuando esto ocurre, la enfermedad ya se encuentra en sus eta-
pas avanzadas y el daño es grave.
Algunos factores predisponentes son los siguientes:
· Edad: el riesgo aumenta con la edad, sobre todo, a partir
de los 50 años.
· Sexo: las mujeres la padecen más por su menor masa cor-
poral y porque pierden mayor volumen óseo con el enve-
jecimiento.
· Hormonas sexuales: la disminución de los niveles de estró-
genos en las mujeres (que suele ocurrir de forma más mar-
cada en la menopausia) y la disminución de la testosterona
en los hombres. Por eso, las mujeres mayores de 50 años y
los hombres mayores de 70 tienen más riesgo de sufrir
osteoporosis. Otras alteraciones hormonales ocurren en de-
terminadas enfermedades, como el hiperparatiroidismo.
· Obesidad y delgadez: un índice de masa corporal (IMC)
menor de 22 (delgadez) favorece el desarrollo de la osteo-
porosis, mientras que la obesidad (IMC mayor de 32) pro-
tege de la misma.
· Falta de actividad física: la falta de cargas gravitatorias,
como les ocurre a los astronautas en el espacio, favorece
la pérdida de masa ósea. Otras causas más corrientes son la
disminución de las fuerzas musculares que actúan sobre el
hueso, como la inmovilización por yeso o férula, y el reposo
prolongado en cama. El ejercicio de resistencia y el paseo
parecen ser los métodos de prevención más recomendables.
Además, el ejercicio mejora la fuerza y el equilibrio, por lo
que evita caídas.
· Algunas enfermedades, como la artritis reumatoide, y tam-
bién algunos tratamientos farmacológicos (como los corti-
coides) favorecen la descalcificación y la aparición de la
osteoporosis.
· La reducción de la densidad mineral ósea (DMO) en el
cuello del fémur predice futuras fracturas de cadera, hú-
mero, antebrazo y muñeca.6
· Las caídas anteriores, los antecedentes familiares de fractu-
ras osteoporóticas, la longitud del cuello femoral, la esta-
tura, la geometría de la cadera y los mecanismos de amor-
tiguación son otros factores que se han relacionado con la
fractura de cadera (Fig. 12-1).7
378 PARTE ESPECIAL

CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
Osteoporosis primaria
· Juvenil idiopática.
· Involutiva posmenopáusica.
· Involutiva senil.
Osteoporosis secundaria (existe una enfermedad
o tratamiento de base que la provoca)
· Hiperparatiroidismo.
· Inmovilización.
· Insuficiencia renal crónica.
· Anorexia o malnutrición.
· Hipertiroidismo.
· Diabetes mellitus.
· Enfermedades reumáticas.
· Hipogonadismo.
Figura 12-1. Hueso esponjoso osteoporótico. · Depresión.
· Tratamiento prolongado con corticoides.

Existen otros muchos factores que podrían influir en la apa-

rición de la osteoporosis pero que presentan menos consisten- FACTORES DE RIESGO PARA LA OSTEOPOROSIS
cia que los anteriores, ya que los resultados de los estudios pu-
· No haber tenido embarazos o hijos.
blicados son contradictorios:
· Tratamiento con corticoides.
· La raza: las que parecen tener mayor riesgo son la blanca · Menopausia prematura.
· Consumo elevado de alcohol.
y la asiática y la que tiene menos riesgo es la raza negra.
· Antecedentes familiares de osteoporosis.
· Factores genéticos. · Raza blanca, pelo rubio, piel blanca.
· Tabaquismo. · Fumadoras.
· Consumo de alcohol. · Hipotiroidismo.
· Consumo de café. · Vida sedentaria.
· Dieta con alto contenido graso o proteico.
· Consumo de té.
· Dieta baja en calcio.
Los factores de riesgo para la osteoporosis secundaria tam- ceso de encamamiento dura más de dos meses, hay que rea-
bién son objeto de debate. lizar una valoración médica de la situación.
· Fracturas espontáneas o ante un pequeño traumatismo.
Síntomas · Disminución de la talla con aumento de la cifosis.

No se presentan síntomas en las primeras etapas de la enfer-
medad, pero cuando ésta está avanzada aparecen los siguientes:
· Dolores óseos o aumento de sensibilidad ósea, en especial,
en la columna vertebral. Es propio de pacientes de más de
50 años, y ocurre incluso con esfuerzos mínimos, por lo
que algunos ejercicios de Pilates aumentan el dolor. En los
episodios agudos, el paciente suele guardar cama. Si el pro-
Las fracturas óseas interfieren en la calidad de vida, provoca
problemas de movilidad e, incluso, entraña riesgo vital en el
paciente.
En los casos de caídas, cuando la caída es hacia delante, la
fractura típica es la de la muñeca. Si la caída es hacia atrás o al
lado, suele ser en el fémur. En la vértebra, la fractura suele pro-
ducirse en esfuerzo de flexión del tronco (al incorporarse o aga-
charse) y al levantar pesos (Fig. 12-2).

Figura 12-2. Esquema de la evolución de una osteoporosis vertebral hasta la fractura.


Diagnóstico
Ante un paciente con sospecha de osteoporosis hay que
descartar que se trate de una osteoporosis secundaria, para ser
derivado a un especialista (traumatólogo, reumatólogo, endo-
crinólogo o ginecólogo).
Derivar al especialista a la mujer con osteoporosis premeno-
páusica.
Es, pues, importante la historia clínica para identificar fac-
tores epidemiológicos de elevado riesgo y la propia existencia
clínica de osteoporosis.
La radiología simple puede identificar la disminución de
la altura vertebral igual o mayor del 20%, lo que orienta hacia
una fractura vertebral.8 La reducción de la altura superior a
4 mm en relación con los controles previos es indicativa de
osteoporosis establecida. Las fracturas óseas más frecuentes se
localizan en T9, T12 y L1. Por encima de T4 son sospechosas
de etiología metastásica.
Lo mejor es realizar una densitometría, acompañada de
analítica de sangre y orina si hay sospecha de un problema mé-
dico subyacente; pero para el seguimiento es suficiente la den-
sitometría.
La analítica de sangre permite descartar otros procesos que
causan la misma sintomatología, como el mieloma (proteino-
grama), metástasis tumorales (fosfatasa alcalina), patología pa-
ratiroidea (calcio), etcétera.
TRATAMIENTO GENERAL SIN DENSITOMETRÍA
Pacientes con:
· Menopausia precoz o quirúrgica.
· Fractura osteoporótica previa.
· Tratamiento con corticoides.
Tratamiento:
· Asegurar la ingesta de calcio y vitamina D.
· Ejercicio físico.
· Evitar tabaco, alcohol y delgadez.
· Evitar fármacos nocivos.
Tratamiento convencional
La disminución de la densidad mineral ósea es un proceso
natural del envejecimiento o de la evolución vital, pero puede
modificarse significativamente para que no llegue a producirse
una fractura. Varios ejercicios y variadas circunstancias pueden
aumentar la masa ósea, aunque en el caso de los ejercicios no
hay un consenso general sobre cuál es la mejor forma de ha-
cerlos. Pero, en todo caso, ante un riesgo elevado de fractura
se debe tratar de un modo tan agresivo como se hace en la hi-
pertensión arterial.9
Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis son:
· Controlar el dolor asociado con la enfermedad, con breve
reposo en cama o paracetamol.
Capítulo 12. Problemas generales del aparato locomotor 379
· Retardar o detener el proceso de pérdida ósea (ejercicio fí-
sico).
· Prevenir fracturas con medicamentos que fortalezcan el
hueso (difosfonatos, calcitonina, vitamina D, calcio, estró-
genos).
· Minimizar el riesgo de caídas que podrían causar fracturas
(mejora del equilibrio y técnicas corporales que mejoran el
control).
Medicamentos
Los medicamentos se utilizan para fortalecer el hueso y para
desacelerar la pérdida de la masa ósea. Pertenecen a diversos
grupos de derivados hormonales: bifosfonatos, calcitonina,
hormona paratiroidea y estrógenos, principalmente. Otros fár-
macos son derivados del tamoxifeno, como raloxifeno. Los más
utilizados son los bifosfonatos (alendronato) que tienen efectos
positivos sobre la densidad mineral ósea (DMO) lumbar y fe-
moral que se mantiene después de 7 años de administración y
reduce la incidencia de fracturas.
Ejercicio
Se debe aconsejar un aumento de la actividad física con
carga o contra resistencia.
El ejercicio preciso, por sí mismo, puede frenar la progresión
de la osteoporosis.
La tensión mecánica del peso del cuerpo es quizás el prin-
cipal factor exógeno que actúa sobre el desarrollo y la remode-
lación ósea. Aunque Galileo en 1683 ya observó una correla-
ción directa entre el peso corporal y el tamaño de los huesos,
fue Julius Wolff* el primero en relacionar estos dos conceptos
vitales, con su famosa “Ley de la transformación del hueso”,
publicada en 1892, donde decía: “Toda modificación de la
función de un hueso va seguida de ciertas modificaciones bien
determinadas de la arquitectura interna y de la morfología ex-
terna, de acuerdo con unas leyes matemáticas”.
El ejercicio regular puede reducir la probabilidad de frac-
turas óseas en personas con osteoporosis. La mayoría de las
asociaciones médicas y de pacientes con osteoporosis reco-
miendan sistemáticamente la realización de ejercicios del si-
guiente modo:
· Ejercicios de soporte de peso: caminar, trotar, jugar tenis…
· Ejercicios de resistencia: pesas libres, máquinas de pesas,
bandas elásticas para estirar y fortalecer.
· Ejercicios de equilibrio: tai-chi, yoga, pilates.
· Montar en bicicleta estática.
· Utilizar máquinas de remos.
· Evitar cualquier ejercicio que suponga riesgo de caída o
ejercicios de alto impacto que puedan causar fracturas.
*Julius Wolff (1836-1902). Anatomista alemán.
380 PARTE ESPECIAL
Pues bien: estamos hablando prácticamente de Pilates. El
movimiento solo no protege contra la osteoporosis. La activi-
dad bajo la tensión corporal y el uso de los músculos antigra-
vitatorios son necesarios para el buen estado del esqueleto.
Los diferentes estudios muestran algunos datos interesantes:
· El ejercicio (5 horas semanales) aumenta la masa ósea. Si
se sobrepasa esa pauta no hay aumento de masa ósea.
· Caminar, correr suavemente o subir escaleras (tres veces a
la semana) producen un aumento de la masa ósea del 5%
a los 9 meses y del 6% a los 22 meses.
· Los corredores aficionados mayores de 50 años tienen un
40% más de masa ósea que un grupo control de su misma
edad pero sedentarios.
Prevención de fracturas:
· No flexionar la columna al sentarse o cuando se levantan ob-
jetos desde el suelo.
· No girar o rotar la columna.
EJERCICIOS EN CARGA
· Danza.
· Tai-chi.
· Andar de prisa o correr.
· Pilates modificado.
· Pesas.
· Tenis.
Dieta
Hay que consumir al menos 1,2 g de calcio al día y de 800
a 1 000 unidades internacionales de vitamina D. Esta vitamina
es la que ayuda a absorber el calcio. El médico puede recomen-
dar un suplemento vitamínico-mineral que proporcione el cal-
cio y la vitamina D que se necesita.
Por supuesto, se debe procurar seguir una dieta que pro-
porcione la cantidad adecuada de calcio, vitamina D y pro-
teína. Aunque esto no detendrá completamente la pérdida
ósea, garantizará la disponibilidad de materiales que el cuerpo
utiliza para formar y mantener los huesos.
Los alimentos ricos en calcio son: queso, helados, hortalizas
de hoja verde, como espinacas y col rizada, leche baja en grasa,
salmón, sardinas, frutos secos, tofu y yogur. Los más ricos en
calcio son las algas marinas.
Pero para que el calcio de la dieta sea fijado en el hueso es
muy importante el concurso del sol. Ya lo dijo Joseph Pilates:
“Siempre y cuando sea posible, use los ‘shorts’ estando al sol,
al aire libre, y deje que los rayos ultravioletas vivificantes pe-
netren en cada poro de la piel. No tema al frío del invierno.”
Obviamente, se aconseja dejar los hábitos poco saludables:
no fumar, restringir el consumo de alcohol, etcétera.
Consejos domésticos que ayudan al tratamiento
· Levantarse de las sillas sin usar los brazos.
· Permanecer sentado con la espalda bien apoyada.
· De cara a la pared, deslizar las manos hacia arriba con los
codos estirados.
· Con la espalda apoyada contra la pared, tratar de contactar
con la cabeza pero manteniéndola recta (evitar la extensión
cervical).
· Caminar 30 minutos diarios.
· Descansar en prono en la cama sobre almohadas en el ab-
domen (que progresivamente serán menos para mejorar la
cifosis) un par de veces y procurar levantarse apoyándose
en los codos.
· Flexionar desde las caderas, no desde la columna, ensayarlo
y aprenderlo en los gestos cotidianos de lavarse la cara, ce-
pillarse los dientes.
· Practicar la sentadilla al agacharse, especialmente, al levan-
tar objetos de peso desde el suelo.
· Al estornudar, alargarse en lugar de flexionarse.
· Mantener la columna alargada al calzarse o ponerse cal-
cetines.
Para evitar las caídas
· Usar calzado apropiado, con tacón bajo y bien sujeto. Evi-
tar las sandalias.
· No caminar con calcetines.
· Quitar todas las cuerdas o cables que puedan entorpecer la
marcha.
· Colocar agarraderas y pasamanos, sobre todo, en el baño.
· Procurar que haya una buena iluminación y amplitud de
espacios.
· Mantener iluminación nocturna.
Tratamiento de la osteoporosis con Pilates
Desde el punto de vista de la rehabilitación con Pilates, es
importante el ejercicio preciso, analítico y continuado que su-
pone este método, sobre las zonas de riesgo de fracturas, sobre
las zonas que pierden hueso, y sobre el riesgo de caídas. Esto
los indican los primeros resultados de varias investigaciones
que estamos llevando a cabo en el Departamento de Anatomía
de la Universidad de Alcalá sobre densitometría ósea, estabi-
lometría, análisis de la marcha en 3-D, electromiografía e iso-
cinética y que estamos exponiendo en diferentes Congresos
médicos. Evidentemente, los ejercicios deben tener en cuenta
las posibilidades del paciente, como, por ejemplo, la aparición
de problemas como náuseas, dolor torácico y palpitaciones. Si
aparece dolor hay que parar.
Lo primero sería contar con la aprobación del médico para
realizar los ejercicios que se proponen en este libro.
En cualquier caso, los pacientes con osteoporosis pueden
comenzar con clases Pilates en las que la prioridad es inculcar-
les los principios de este método: respiración, alargamiento,
precisión, flexibilización, control central, etc., buscando siem-
pre los ejercicios más básicos. No en vano la mera actividad fí-
sica se ha demostrado positiva en estos casos.
 Capítulo 12. Problemas generales del aparato locomotor 381

Claves para el tratamiento con Pilates

· Los ejercicios se hacen suavemente, de forma progresiva, y
sin que provoquen fatiga.
· Es interesante enseñar ejercicios “concepto” para hacer
en casa todos los días durante 5-10 minutos, reservando
para ello un tiempo concreto cada día. También es muy
recomendable iniciar una rutina de paseos a pie, progra-
mada según las posibilidades del paciente para ir incre-
mentando la carga de tiempo, velocidad y distancia poco
a poco.
· Evitar las posiciones de riesgo tanto en los ejercicios como
en los movimientos para colocar al paciente en la máquina
o levantarlo.
· Proveerse de apoyos para mantener una postura correcta y
sin estrés.
· Enseñar el alargamiento de la columna neutral al colocarla Ejercicios para la cadera y el miembro inferior
en el suelo o pasar del suelo a cuadrupedia o desde la cua-
Para generar cargas sin riesgo en el miembro inferior po-
drupedia.
· Evitar los movimientos de flexión, inclinación lateral y ro- demos utilizar las máquinas Pilates o los ejercicios en el suelo
(mat). En el tabla 12-1 se resume una propuesta que puede ser
tación de la columna.
adaptada a la mayoría de los pacientes con osteoporosis.
· Cuando se han aprendido estas condiciones previas, iniciar
En los ejercicios en mat se fomenta la movilización de la
ejercicios que contribuyan a mejorar la masa ósea.
cadera y la disociación de la misma respecto del tronco-pelvis.
· Modificar ejercicios para conseguir los objetivos buscados Al mismo tiempo, podemos añadir implementos para generar
sin que la paciente sufra estrés postural. movilidad o resistencia, según el caso. Algunos ejercicios ayu-
En una mujer de 39 años con 4 fracturas vertebrales por dan a fortalecer los músculos aductores y los abductores, mien-
compresión, la realización de 3 sesiones de los ejercicios reco- tras que otros tienen mayor énfasis en el estiramiento de los
mendados en el domicilio, más 1 clase semanal con máquinas isquiosurales y de los abductores.
y 4 salidas a caminar, produjo una mejora de la masa ósea del La selección sería la que se muestra en la figura 12-3.
15% en un año.10
Ejercicios para la columna y el miembro superior
CÓMO EMPEZAR UN PROGRAMA PILATES BÁSICO
Por un lado, evitamos los ejercicios en flexión del tronco,
· Consultar con el médico los ejercicios que se exponen en este pero implementamos los de la extensión de la zona dorsal. Por
libro. otro lado, ayudamos a combatir la rigidez del tórax anterior
· Si el paciente nota dolor, náuseas, malestar o palpitaciones, fomentando la apertura de brazos y pectorales (Tabla 12-2).
parar la sesión y consultar con el médico. Otro punto de interés es entrenar el apoyo de la muñeca y
· Si duele al hacer un ejercicio, evitarlo. el fortalecimiento del miembro superior.
· Realizar los ejercicios suave y fluidamente. Estos ejercicios cumplen muchas de las expectativas y se
· Se pueden ir aumentando las repeticiones desde 5-10 a 30.
pueden modificar notablemente dependiendo de las necesida-
Entonces se puede aumentar la resistencia o pasar a un nivel des del paciente (Fig. 12-4).
intermedio.
· Realizar diariamente en casa unos ejercicios seleccionados.
· Iniciar un programa progresivo de caminar.

Como las posibilidades de tratamiento son muy amplias,

en función del estado del paciente, dividimos los ejercicios en
dos grandes grupos, dependiendo de la zona a tratar con mayor
intensidad (aunque hay que complementar los ejercicios para
que trabaje todo el cuerpo), especialmente, cuando queremos
enseñar unos pocos ejercicios que el paciente pueda realizar de
forma segura en su casa. Algunos de éstos son ejercicios para
la cadera y el miembro inferior y ejercicios para el tronco y el
miembro superior.
382 PARTE ESPECIAL

Figura 12-3. Selección de ejercicios Pilates para actuar sobre un paciente con osteoporosis de cadera. La selección de los mismos debe ajustarse
a los criterios comentados en el texto.
 Capítulo 12. Problemas generales del aparato locomotor 383

Figura 12-4. Extensa selección de ejercicios Pilates para tratar un paciente con osteoporosis en la columna vertebral. De nuevo, habrá que
realizar una ajustada selección de los mismos.
384 PARTE ESPECIAL

FIBROMIALGIA
En los últimos años se ha producido un aumento conside-
rable del cuadro clínico conocido como fibromialgia. Sin em-
bargo, el conocimiento de las causas que lo originan y, por
tanto, el tratamiento para conseguir un resultado satisfactorio
no han ido parejas a este aumento de la incidencia.
Así, aparecen continuamente artículos, páginas web, aso-
ciaciones, etc., que amplifican los efectos de la fibromialgia,
pero que, en realidad, no corresponden estrictamente a fi-
bromialgia, pues de forma continua el ser humano en el
mundo occidental está sometido a estrés y lo expresa de múl-
tiples formas. De ahí la retahíla de síntomas asociados a esta
patología: gástricos, genitourinarios, respiratorios, alergias,
dermatológicos, etc., o sea, prácticamente un catálogo de pa-
tologías médicas.
Eso no es fibromialgia. Mientras que la fibromialgia obe-
decería a causas y a una fisiopatología concretas de tipo pro-
bablemente reumatológico, muchos de los pacientes diagnos-
ticados como de fibromialgia padecen simplemente de un
trastorno que nosotros denominamos “déficit psicosexoeconó-
mico”: hay frustración por la vida que se lleva, social, familiar,
las lícitas pero frustradas ambiciones personales, un déficit en
la vida sexual de relación, y un déficit de posibilidades econó-
micas. Nada que se pueda resolver en una consulta médica.
Así pues, nos vamos a ceñir a lo estrictamente médico: a la
terapia con Pilates de una afectación reumatológica difusa que
afecta al músculo y sus envoltorios fibrosos de una manera
muy particular.
Clínica
Lo principal es el dolor músculo esquelético difuso, que
afecta a diferentes zonas más o menos amplias, con más de tres
meses de evolución. Sin embargo, no hay afectación de las
articulaciones. El paciente refiere cansancio, ansiedad y mala
adaptación a situaciones de estrés, así como rigidez articular,
malestar abdominal, cefaleas, etc. O sea, un cuadro general de
decaimiento y malestar poco definidos.
Aunque pueden coexistir otras patologías, no suele haber
problemas degenerativos ni inflamatorios.
Es un problema bastante más frecuente en las mujeres
(10:1) que en los hombres y, en general, suele iniciarse en la
década de los 30 años (Fig. 12-5).
Hay cuatro síntomas principales:
· Dolor musculoesquelético.
· Alteraciones del sueño.
· Cansancio y fatiga.
· Depresión-ansiedad.

Qué es
La fibromialgia es una enfermedad reumatológica crónica
generalizada, de causa desconocida, que afecta por definición,
principalmente, a los tejidos blandos del aparato locomotor, a
la esfera psíquica y al sueño, por lo que abarca síntomas en varios
órganos y sistemas. Antiguamente se conocía como “fibrositis”.

Causas
La fibromialgia no es de origen infeccioso ni es hereditaria.
Aunque se desconocen las causas, se piensa que los pacientes
que la padecen tienen una disminución del umbral de la per-
cepción del dolor, lo que hace que un mismo estímulo (como
la presión sobre un músculo o el pinzado de la piel) que en
otra persona es percibido sin molestias, en el paciente con fi-
bromialgia despierta dolor.
Existen multitud de factores que favorecen esa disminución
del umbral de la percepción del dolor y que tienen que ver con
situaciones cotidianas que provocan frustración o estrés, como
aspectos sociales, económicos, sexuales, laborales, familiares,
actividad física exhaustiva, etcétera,
Del mismo modo, la falta de control postural lleva a los
músculos a posiciones de estiramiento mantenido, de rotación
o de mayor tensión, que crean desequilibrios y la aparición de Figura 12-5. Los 18 “puntos sensibles” a la presión: al menos 11 de
puntos gatillo. ellos deben ser dolorosos.

Diagnóstico
Se basa en los criterios establecidos por el American College
of Rheumatology en 1990.
Según estos criterios, los pacientes presentan:
· Dolor musculoesquelético generalizado de más de tres me-
ses de duración.
· Dolor, al menos, en 11 de los 18 “puntos sensibles” a la
palpación o presión digital, a ambos lados del cuerpo.
Además pueden presentar:
· Rigidez matutina y entumecimiento general.
· Trastornos del sueño, que es superficial y poco reparador.
· Depresión, ansiedad o tensión, con dificultad para relajarse,
falta de concentración y de memoria.
· Cansancio y fatiga generales, con falta de energía.
· Parestesias y hormigueos en las manos y los pies.
· Cefaleas, mareos y vértigos.
· Fatiga ocular, colon irritable, menstruaciones dolorosas
(Tabla 12-3).
PUNTOS DOLOROSOS EN LA FIBROMIALGIA
· Occipital.
· Cervical bajo.
· Supraespinoso.
· Trapecio.
· Articulación condroesternal de la segunda costilla.
· Epicóndilos del codo.
· Glúteos.
· Trocánter mayor.
· Cara interna de la rodilla.
Tratamiento convencional
En el tratamiento del paciente fibromiálgico es conveniente
asociar varias terapias para conseguir un efecto más profundo
y prolongado. Por un lado hay que tratar los numerosos sínto-
mas, pero por otro hay que incentivar a la paciente a que re-
conduzca su modo de vida de una forma más activa. Son las
siguientes:
· Tratamiento farmacológico: consiste básicamente en anti-
depresivos y ansiolíticos, pero deben utilizarse en momen-
Capítulo 12. Problemas generales del aparato locomotor 385
tos puntuales, con precaución y dentro de un plan bien or-
ganizado.
· Actividad física, que sin ser exhaustiva o fatigante, favorezca
la liberación de endorfinas y otros efectos dinamizantes
propios del ejercicio submáximo. Por ejemplo, es adecuado
caminar, natación, yoga y taichi, ejercicios en el agua y bi-
cicleta. También se recomienda realizar ejercicio aeróbico
de bajo impacto y poca duración, que puede aumentarse
progresivamente (desde 5 minutos 3 veces a la semana
hasta 30 minutos 4 veces a la semana). La clave está en la
progresividad. Se debe comenzar progresivamente para
conseguir una buena tolerancia al ejercicio.
· Fisioterapia, con la termoterapia y ultrasonidos como prin-
cipales elementos.
· Terapia manual, que incluye masajes suaves, estiramientos
controlados, digitopresión y reflexología. Tienen sentido
siempre que se realicen en un entorno terapéutico global.
· Medicinas alternativas o complementarias: la acupuntura,
la ozonoterapia y la aromaterarapia mejoran el dolor.
· Balneoterapia y relajación, incluyendo la sauna y el baño
turco, duchas y chorros, fangos y talasoterapia.
· Psicología, mediante terapias cognitivo-conductuales para
reestructurar los patrones negativos que aumentan la per-
cepción del dolor.
· Escuela del paciente fibromiálgico: a semejanza de la es-
cuela de espalda, se trata de una serie de explicaciones en
lenguaje claro y sencillo que desdramatice la enfermedad y
apunte a su solución mediante el abordaje de los numero-
sos factores implicados.
Pilates en la fibromialgia
Como en todos los casos en los que la enfermedad es mul-
tifactorial, para conseguir un resultado satisfactorio debemos
utilizar un protocolo que incluya suficientes herramientas te-
rapéuticas para avanzar hacia la curación. Entre ellas, el mé-
todo Pilates es un sistema de ejercicios, o mejor “un concepto
de ejercicios”, que se realizan de una forma muy consciente,
con un gran control de cómo movemos, cómo fluye el movi-
miento, cómo mantenemos la estabilización de los segmentos
proximales y el alineamiento postural, utilizando eficazmente
la respiración y sus momentos espiratorio e inspiratorio. La
eficacia neuromotora se consigue reclutando las fibras muscu-
lares mínimas pero suficientes para la realización del gesto,
activando puntos clave como la zona baja abdominal, en de-
finitiva, desarrollando lo que algunos llamamos “un yoga oc-
cidental”.
Como sabemos por diferentes experiencias, y por la nuestra
propia, el método Pilates ayuda a conciliar el sueño y a su ca-
lidad, a disminuir la ansiedad, mejorar la movilidad y fortalecer
el buen alineamiento postural, elementos todos ellos determi-
nantes en el diagnóstico del síndrome de fibromialgia. Las me-
joras en la postura que produce Pilates son también perfecta-
mente aplicables a la fibromialgia.11
Los pacientes con fibromialgia tienen una fuerte tendencia
a estar “desconectados” de su cuerpo. El énfasis de Pilates en
386 PARTE ESPECIAL
la conexión mente-cuerpo supone por lo tanto una gran posi-
bilidad de mejora en este aspecto.
En el plan terapéutico con Pilates para la fibromialgia ha-
remos referencia a 4 de los principios: la respiración controlada
y fluida, el alargamiento axial de la columna, la organización
de los segmentos cabeza-cuello-cintura escapular y los de pel-
vis-columna, y fomentar la percepción de la fluidez y control
del movimiento para la integración funcional de todos estos
ejercicios en un ambiente saludable.
La tensión innecesaria en los hombros y en la columna dor-
sal puede ocasionar una activación motora defectuosa, trastor-
nando la organización de los hombros y la organización torá-
cica normales. Esto puede poner en riesgo estructura tales
como el manguito de los rotadores, las vértebras torácicas, las
articulaciones vertebrales costales y los músculos intercostales.
Por otra parte, una buena organización relaja las zonas cervical
y torácica para realizar una transferencia eficaz de fuerzas a tra-
vés del esqueleto.
Para incrementar la eficacia del gasto de energía mientras
se realizan los ejercicios de Pilates hay que reclutar un número
suficiente de músculos en el momento adecuado, produciendo
un movimiento sin problemas con un gasto mínimo de ener-
gía. Como decía Pilates: “Tanto como sea necesario; tan poco
como sea posible”.
Los ejercicios propuestos no tienen un orden definido, en
tanto en cuanto los casos son muy diferentes entre sí. Se tra-
tará de planificarlos siguiendo las pautas siguientes:
· No ser muy exigentes al principio.
· Buscar los ejercicios que produzcan amplitud respiratoria.
· Entrenar la disociación del miembro superior.
· Tonificar la zona dorsal.
· Tonificar el suelo pélvico.
· Hacer pocas repeticiones de los ejercicios.
Una buena estrategia para optimizar la experiencia del pa-
ciente con Pilates es programar las sesiones en las primeras ho-
ras de la mañana.
Figura 12-6. Ejercicios Pilates en las primeras sesiones con una paciente con fibromialgia. Se busca “liberar” la zona de cuello y hombros y la
zona dorsal.
Es muy importante manejar el plan de ejercicios para no crear
fatiga. Una buena forma de conseguirlo es reducir la velocidad del
ejercicio (sin que llegue a ser demasiado lento).
Los ejercicios en mat suponen un mayor desafío a los pa-
cientes con fibromialgia, especialmente, al principio del trata-
miento, con lo que su experiencia con el método puede ser
frustrante. Por ello, existen modificaciones y simplificaciones
de los mismos que pueden incorporarse de modo apropiado a
un programa en casa.
Programamos 3 fases.
Respiración, disociación
El trabajo respiratorio en el método Pilates proporciona
una buena oxigenación de la sangre y aumenta la circulación
a todas las regiones corporales. Además, la incorporación de la
respiración durante los ejercicios facilita la relajación muscular
y reduce la tensión. Durante las primeras sesiones nuestro ob-
jetivo será iniciar a la paciente en Pilates (Fig. 12-6).
Estabilización y fortalecimiento
Una vez aprendidos los fundamentos se pueden realizar pe-
queñas partes de los ejercicios propuestos, aumentando poco
a poco su duración, sus repeticiones o su intensidad. Aunque
existen muchos ejercicios del repertorio Pilates, es importante
que no produzcan fatiga o cansancio. Seleccionamos los si-
guientes (Fig. 12-7).
Los ejercicios deben producir estiramientos suaves y que se
centran en la musculatura profunda, la estabilización del core, la
pelvis y la zona escapular.
Estiramientos, integración
El estiramiento suave se acompaña de la integración de
todo el movimiento para acomodarlo a gestos funcionales y
 Capítulo 12. Problemas generales del aparato locomotor 387

Figura 12-7. Repertorio para iniciar el entrenamiento del fortalecimiento muscular. Los ejercicios están dirigidos a reentrenar varias acciones
cotidianas en los pacientes con fibromialgia.

que supongan una progresiva exigencia al paciente. El acom- Ficha

pañamiento respiratorio sigue siendo esencial. Si la progresión
ha sido correcta el paciente puede realizar perfectamente el re-
pertorio propuesto en la figura 12-8.
PACIENTES ANCIANOS
Antes de todo conviene adaptar el centro y la clase a estos
clientes. Una buena guía para diseñar estas clases es la pro-
puesta por Elizabeth Larkam,12 que tiene en cuenta varios ele-
mentos de vital importancia.Es muy interesante realizar una
ficha exhaustiva y clara que incluya:

Los ancianos deben acceder a un programa Pilates siempre
que les sea posible realizarlo y que puedan mejorar sus condi-
ciones de base. Para ello, hay que tener en cuenta que la mayoría
de ellos tienen múltiples factores de riesgo, como diabetes, hi-
pertensión, osteoporosis y enfermedades cardiovasculares. Por
esto, a partir de los 65 años se debe solicitar una evaluación mé-
dica antes de iniciar un programa de ejercicio.
· Un cuestionario completo de salud.
· Información de contacto ante una emergencia médica:
tanto de sus familiares como de centros clínicos.
· Información de contacto de los especialistas que le tratan para
mantener una relación fluida en caso de que se necesite.
· Listado de medicaciones que está tomando.
· Objetivos del programa Pilates a corto y a largo plazo.

Figura 12-8. Ejercicios Pilates en una fase de integración funcional y estiramientos musculares en fibromialgia.
388 PARTE ESPECIAL
· Plan de ejercicios Pilates en el estudio.
· Notas de las sesiones diarias de Pilates: subjetivas (sensa-
ciones y comentarios del propio cliente) y objetivas (obser-
vaciones del instructor sobre dificultades o mejoras del
cliente), así como recomendaciones para la próxima sesión
y para los ejercicios caseros.
Planificación
Interesa identificar al cliente según su estado para diseñar
el programa de ejercicios más acorde con sus posibilidades. Así,
podemos tener un cliente sin condición física, con osteoporo-
sis, o como paciente posquirúrgico, o tratarse de un ex-depor-
tista (tenis, golf, nadador o corredor).
El programa debe incluir los principios Pilates y realizarse
en el estudio Pilates 1 a 3 veces por semana, pero acompañado
de una selección de ejercicios fáciles de seguir para hacer en
casa y que ayuden a mejorar la enfermedad que nos interese.
Al mismo tiempo hay que tener cuidado de no sobrepasarse
para evitar problemas que provoquen el cese de las clases Pilates
por molestias.13
Los ejercicios deben hacerse con pocas repeticiones cada
vez (unas 8 veces) a intensidad moderada para volver de nuevo
a esa serie durante la sesión. Hay que centrarse en el patrón
motor correcto.
Si en algún colectivo hay que ser especialmente cuidadoso,
éste es el de ancianos. Hay que procurar que Pilates sea un “me-
dio” para mejorar la salud y no un “fin”. Cada sesión Pilates debe
estar minuciosamente programada y planificada hacia un objetivo
concreto.
Adaptaciones
Hay que equipar el estudio para hacerlo saludable, cómodo
y seguro, como, por ejemplo, evitar las irregularidades del suelo
(alfombras), las zonas oscuras, facilitar la movilidad de puertas,
sillas e incluir toallas y almohadas para facilitar los apoyos y la
higiene.
El entorno auditivo es muy importante para estos clien-
tes. Por ello, se debe minimizar el ruido ambiente y evitar la
música que pueda distraer. Hay que hablar claramente con
un volumen apropiado. En la medida de lo posible hay que
mirar directamente al cliente cuando se le habla y hacerlo en
el oído preferido, pues es habitual que exista hipoacusia en
un lado.
Metodología
A la hora de diseñar la clase hay que tener en cuenta las
transiciones entre los aparatos para intentar hacer el máximo
de ejercicios en cada uno de ellos antes de pasar a otro y evitar
así los continuos cambios de postura y de aparato.
Es importante diseñar las progresiones para que sean desde
de pie a sentado, a cuadrupedia, prono, lateral y supino o a la
inversa: desde supino a lateral, luego a prono, a cuadrupedia,
sentado y de pie.
Debemos destacar los ejercicios de respiración y la coloca-
ción de la pelvis y columna en neutro en cualquiera de las po-
siciones de partida, y seleccionar ejercicios de extensión de co-
lumna más que los flexores, pero recordando que la extensión
está contraindicada en la estenosis, en cuyo caso se pueden for-
talecer los extensores en una posición de columna neutra.
Hay que tener cuidado con el apoyo de la cabeza en su-
pino para evitar la hiperextensión de las cervicales, buscar un
soporte cómodo. También hay que evitar la flexión cervical
sin apoyo.
Las muñecas suelen ser frágiles, por lo que es conveniente
evitar la compresión de las mismas tanto en el apoyo con carga
como en ciertos ejercicios con correas. Si hay que apoyar las
manos a veces se puede hacer sobre los antebrazos.
Prevención de caídas
Las caídas son frecuentes en las personas de edad avan-
zada y su incidencia aumenta de forma exponencial con la
edad, siendo mayor en mujeres que en varones. Alrededor
del 30% de los mayores de 65 años se cae cada año. A los
80 años, la mitad de los individuos sufrirá una caída, con
una incidencia tres veces mayor en personas que viven en
instituciones.14
Aunque hay factores que no pueden ser modificados, algu-
nos autores han demostrado que una intervención multifac-
torial en edades avanzadas puede reducir el riesgo de caídas
hasta un 30%.15
La prevención de las caídas, así como la mejora de la marcha y
del equilibrio, tienen en Pilates uno de los mejores métodos para
entrenarlos.
Las causas más frecuentes de caídas son las superficies des-
lizantes y las alfombras, la iluminación inadecuada (especial-
mente, en las escaleras y peldaños), la ausencia de barandillas
en las escaleras y cuartos de baño, la altura excesiva de la cama,
los déficit visuales y auditivos, los trastornos de la deambula-
ción, el consumo de algunos fármacos y las enfermedades que
afectan al equilibrio.16
Programa de ejercicios Pilates
Los objetivos de un programa Pilates son mejorar la movi-
lidad global del paciente, compensar sus déficit motores, au-
mentar el equilibrio, prevenir las caídas, fomentar la capacidad
torácica para la respiración y, en definitiva, proporcionarle una
mayor autosuficiencia.
Debemos inculcar en el anciano la actividad física saludable, por
breve que ésta sea. Bastan 10 minutos al día para conseguir re-
sultados visibles en apenas tres semanas.
 Capítulo 12. Problemas generales del aparato locomotor 389

Figura 12-9. Pilates para pacientes ancianos: ejercicios en la cama. Los ejercicios en la máquina pueden tener adaptaciones cuando utilizados
las bandas elásticas.

Ejercicios en la cama en supino Ejercicios sentados

El plan de Pilates para pacientes encamados se expone en Existe una gran transferencia de los ejercicios Pilates a los ejer-
la página siguiente. En este caso planteamos ejercicios del re- cicios en casa cuando se pueden realizar sentados, pues muchas
pertorio Pilates, adaptados a las necesidades y a las posibilida- personas mayores necesitan permanecer sentadas y en esa posi-
des de las personas ancianas (Fig. 12-9). ción podemos motivarlas para que hagan ejercicio (Fig. 12-10).

Figura 12-10. Se busca incrementar la movilidad y reafirmar la fuerza.

390 PARTE ESPECIAL
Ejercicios de pie
El reto final, o incluso inicial, es que el paciente anciano
pueda realizar ejercicios desde la posición de pie. Proponemos
varios (Fig. 12-11).
PACIENTES CON SÍNDROME
DE INMOVILISMO Y ENCAMADOS
Es muy frecuente, y cada vez lo será más, encontrar a pa-
cientes que se ven postrados en una situación de inmovilidad
o tienen que guardar cama por diferentes enfermedades gene-
rales, por la edad o por su patología del aparato locomotor. En
unos casos se trata de una fase posquirúrgica o para la recupe-
ración tras un traumatismo, pero la gran mayoría de los casos
obedece al envejecimiento de la población que provoca disfun-
ciones y discapacidades que obligan al enfermo a guardar cama.
Por otra parte, el deterioro de las funciones motoras por
varias enfermedades acarrea un descenso de la capacidad de
realizar actividades propias de la vida diaria (el llamado sín-
drome de inmovilismo).
En el caso de la ancianidad, la falta de movilidad inherente
a la edad avanzada se ha comentado en el apartado anterior,
pero, obviamente, tiene numerosos elementos en común con
éste.
Figura 12-11. Pilates para pacientes ancianos: amplia selección de ejercicios para realizarse de pie, mejorar la deambulación y el equilibrio. El
monitor debe asistir al paciente en cada momento.
Son numerosos los estudios que demuestran que la perma-
nencia en cama y, en general, la inmovilidad son un factor de
empeoramiento de las condiciones generales del individuo y
por ello se buscan maneras de evitar un período tan prolon-
gado o cuando menos la posibilidad de realizar ejercicio físico
desde la cama o desde el dormitorio.
El método Pilates es excepcional para utilizarse como refe-
rente en el tipo de ejercicios a realizar en enfermos encamados.
Y esto es así porque Joseph Pilates diseñó gran parte de su re-
pertorio en el mat, inventó la mayoría de sus ejercicios con
aparatos cuando estuvo preso en Inglaterra durante la primera
Guerra Mundial y pudo ayudar a enfermos convalecientes y
encamados. De hecho, dos de sus aparatos son perfectos para
el ejercicio desde la posición de decúbito supino: el Reformer
y el Cadillac. Pero aún hay más equipamiento que favorece la
realización de ejercicio en personas que se ven obligadas a guar-
dar reposo o cama como consecuencia de otros problemas mé-
dicos o quirúrgicos.
Son muchos los beneficios de realizar ejercicio en personas
con problemas de movilidad o encamados. Aunque hay que tener
presente la patología subyacente, Pilates se muestra como una
terapia fundamental: empezando por la respiración, con el control
abdominal, hasta llegar a movilidades impensables. Sólo se nece-
sita constancia y precisión.

Causas médicas y quirúrgicas del encamamiento
Las causas que obligan a guardar un período en la cama se
pueden catalogar en tres grupos principales:
· Problemas del aparato locomotor: fracturas e inflamacio-
nes agudas del miembro inferior y de la columna, crisis in-
flamatorias reumáticas y poscirugía articular (prótesis).
· Patología neurológica: esclerosis múltiple, esclerosis lateral
amiotrófica (ELA), accidentes vasculares cerebrales, par-
kinsonismos y neuropatías.
· Patología general: infecciones, poscirugía, y diferentes pa-
tologías que provocan debilidad o que obligan al paciente
a permanecer en decúbito.
Efectos de la inmovilización en la cama
Son numerosos los efectos perniciosos que tiene la perma-
nencia en cama, por lo que es necesario incluir un programa
de “activación corporal” durante el tiempo que se tenga que
estar encamado, sea mucho o poco. Veamos algunos de ellos:
· Articulaciones: se nutren peor y su sinovial y cápsula van
desarrollando una rigidez progresiva por la inmovilidad,
que acaba produciendo una disminución de la flexibilidad
ligamentosa, lo que se traduce en rigidez.
· Músculos: atrofia y/o rigidez, y como responsables de pro-
ducir el movimiento, nos encontramos con una debilidad
cada vez mayor para asumir la postura erecta, con todos los
problemas que esto lleva consigo. Se sabe que a partir de
los 4 días de inactividad empieza a disminuir el tamaño
muscular.
· Tendones: disminuye su resistencia al estiramiento.
· SNC: disminución de la coordinación, equilibrio y per-
cepción.
· Huesos: a las 6 semanas de inmovilidad se produce un rá-
pido deterioro que implica una pérdida del 15% de masa
ósea. Entre las 8 y 12 semanas se recupera levemente, para,
a continuación, ir deteriorándose lenta pero continuamente.
En los casos de osteoporosis, la pérdida de masa ósea com-
promete más la resistencia de los huesos.
· Problemas circulatorios: úlceras de decúbito (al perma-
necer apoyados los resaltes óseos demasiado tiempo pro-
ducen úlceras en la piel, por lo que hay que cambiar la
posición del enfermo encamado cada 3 horas), y trombo-
flebitis (por la mayor viscosidad de la sangre tras las in-
flamaciones de las lesiones y por la mayor lentitud circu-
latoria por estar inactivo).
· Respiración: la menor amplitud respiratoria, junto a otros
factores, facilita la aparición de infecciones respiratorias que
pueden ser graves en un paciente poco activo (Tabla 12-4).
Niveles de movilidad
Podemos clasificar los diferentes niveles de movilidad en:
· Independientes.
· Caminar con bastón o muleta.
· Caminar con andador.
Capítulo 12. Problemas generales del aparato locomotor 391
· Necesidad de la ayuda de 1 persona.
· Necesidad de la ayuda de 2 personas.
· También existen valoraciones del nivel de movilidad en bi-
pedestación o en la cama.
Protocolo general cinesiterápico
A la vista de los efectos que produce el encamamiento se
imponen varias acciones:
· Mejorar la amplitud respiratoria. Es un paso previo a la di-
namización corporal y es el más sencillo de todos. Basta
con estimular los diferentes tipos de respiración: torácica,
abdominal y costal para activar la oxigenación global, la
amplitud torácica, la movilización abdominal por el dia-
fragma.
· Movilizar desde la cama hasta conseguir la sedestación. Para
ello, realizamos todo tipo de ejercicios: ejercicios concén-
tricos, isométricos y excéntricos. Debemos tonificar los ab-
dominales, los brazos y las piernas. Se presta especial aten-
ción a los ejercicios que implican movilización circulatoria.
El inicio es lentamente progresivo hasta conseguir un ca-
lentamiento. Después del ejercicio se pueden realizar suaves
estiramientos.
· Además, al estar en posición de decúbito, hay que realizar
cambios posturales preventivos que, idealmente, deberían
ser hechos por el propio paciente. Así el paciente debe
aprender a “rodar” en la cama como paso previo a intentar
incorporarse.
· Se deben activar los diferentes abdominales (rectos y obli-
cuos), aumentando progresivamente su esfuerzo, los exten-
sores de la columna y de los brazos, el tono muscular del
miembro inferior.
· Cuando ya se consigue la sedestación, el paciente tiene que
aprender a iniciar patrones de marcha y taloneo. Cuando
ya ha desarrollado suficiente fuerza puede intentar la bipe-
destación con apoyos o ayudas.
Protocolo de rehabilitación con Pilates
Por todo lo anteriormente dicho, hay que establecer una
estrategia para que el esfuerzo sea eficaz. Obviamente, el tipo
de patología es determinante en el pronóstico de resultados,
392 PARTE ESPECIAL

Figura 12-12. Los pacientes encamados tienen muchas posibilidades de beneficiarse de Pilates. Son ejercicios básicos pero fundamentales para
una mejora del tono postural y respiratorio. No en vano Pilates tiene un repertorio de ejercicios en el suelo, y el propio Joseph Pilates desarrolló sus
máquinas inicialmente para atender a los enfermos encamados, con las grandes posibilidades que se han mostrado en los capítulos anteriores.

pero en esos casos hay un protocolo evolutivo que tiene en
cuenta las diferentes causas.
Nos servimos de los implementos y, en algunos casos, de
la transferencia de ejercicios a un ámbito de gimnasio domés-
tico. En cuanto sea posible, la utilización de las máquinas es
un recurso excelente.
Fase I: movilización del paciente encamado
Evitando los movimientos dolorosos, hay que fomentar la
circulación y respiración, la movilización activa de las articu-
laciones, y el inicio de las contracciones isométricas en dife-
rentes ángulos (Fig. 12-12).
Fase II: fortalecimiento isométrico y concéntrico
en varios planos de movimiento
Una vez aprendida la sistemática de trabajo y que el pa-
ciente se ha iniciado en la disciplina del ejercicio, incorpora-
mos actividades que le van a facilitar girarse, incorporarse y,
en general, activarse. Los ejercicios isométricos dan paso a ac-
tividades concéntricas de los abdominales, extensores de la co-
lumna desde decúbito prono, fortalecimiento de hombros y
caderas (Fig. 12-13).
Fase III: ejercicios funcionales
Debe iniciarse el entrenamiento de gestos cotidianos que
tienen que ver con el paso del decúbito supino al lateral y al
prono, del decúbito prono a la cuadrupedia, del supino a la
sedestación, de la sedestación a la bipedestación. Todo ello
debe hacerse en la medida de las posibilidades del paciente
(Fig. 12-14).
En esta circunstancia, la de los pacientes encamados, mo-
dificamos el protocolo para estructurarlo por zonas que suelen
solicitarse: el miembro superior, el miembro inferior o el
tronco. Además, hay que planificar los ejercicios para conseguir
objetivos, como que el paciente pueda darse la vuelta en la
 Capítulo 12. Problemas generales del aparato locomotor 393

Figura 12-13. En una fase II se busca la evolución en la tonificación muscular del paciente encamado, dentro de las posibilidades de cada uno.

Figura 12-14. En la fase III la variabilidad de posibilidades es enorme, dependiendo de la patología del paciente encamado. Aquí presentamos
numerosos ejercicios, que tienen a su vez variantes para adaptarse a diferentes circunstancias, con lo que lo importante es conocer todas las po-
sibilidades para seleccionar las mejores.
 394

PARTE ESPECIAL

cama, movilizar brazos y piernas, aprenda a sentarse, pueda

pasar de sentado a de pie y, finalmente, pueda acostarse.
Es interesante plantearse reproducir el equipamiento del
Cadillac en la cama (no olvidemos que Joseph Pilates desarro-
lló el Cadillac, a partir de su experiencia hospitalaria) con ban-
das elásticas u otros implementos que faciliten la realización
de ejercicio.

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Otras lecturas recomendadas

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Se puede conseguir online en la dirección http://www.nof.org/
professionals/Clinicians_Guide.htm
Schmidt M. Gimnasia para la osteoporosis. Barcelona: Paidotribo,
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