UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGIA MÉDICA

NEUROPLASTICIDAD AXONAL

Autores

CHAFLOQUE GONZALES MARIBEL DEL ROCÍO

DÍAZ GABRIEL, LUCÍA YANITZA

HUAYTA MARTINEZ, LUIS ALONSO

PALOMINO OLAYA, NAOMI JAIVY B.

VARGAS ALARCÓN, DAVIS ALEXANDER

LIMA-PERU

2019
 INTRODUCCIÓN

Hasta hace aproximadamente 50 años, el sistema nervioso había sido considerado

como una estructura estática, cuya función es inmodificable e irreparable. Según
esta hipótesis, la lesión del SNC solo podría ser tratada mediante estrategias de
compensación. Sin embargo, clínicos e investigadores que día a día trabajaban en
este campo, difícilmente se explicaban resultados tan diversos como la
recuperación funcional espontánea de pacientes hemipléjicos (al menos
parcialmente) o la función motriz observada por debajo de una sección medular
completa en animales experimentales. Esta evidencia empírica con relación a la
recuperación del SNC, junto con el desarrollo de la tecnología en el campo de las
técnicas de neuroimagen funcional, constituyeron la fuerza impulsora para la
investigación científica en torno a la idea del potencial dinámico del SNC. Gracias a
ello ahora se sabe que el sistema nervioso es un órgano dinámico, que se desarrolla
y cambia continuamente en respuesta a los programas genéticos y a la interacción
con el aprendizaje y que la fuerza de estas conexiones puede variar de acuerdo con
el uso o desuso de las mismas.

La plasticidad es una de las características distintivas del sistema nervioso. Hace

referencia al modo en el que nuestro sistema nervioso cambia a partir de su
interacción con el entorno. Ni siquiera en el caso de los gemelos monocigóticos esta
interacción es idéntica, lo cual significa que cada persona percibe el mundo y actúa
sobre él de una manera diferente, dependiendo de la secuencia de contextos que
le toque vivir. La plasticidad neuronal ocurre de manera constante, en tiempo real,
e incluso mientras dormimos. Constantemente estamos recibiendo un torrente de
estímulos y estamos emitiendo un flujo constante de acciones que modifican el
entorno, y todos estos procesos hacen que nuestro encéfalo se vaya modificando.

En este trabajo trataremos de explicar un tipo de neuroplasticidad, la

neuroplasticidad axonal, así como los procesos de degeneración axonal posterior a
una lesión, los procesos de regeneración axonal y los tipos de lesión axonal.
 CAPÍTULO 1

NEUROPLASTICIDAD

El término neuroplasticidad ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud

(OMS) (1982) como la capacidad de las células del sistema nervioso para
regenerarse morfológica y funcionalmente, después de estar sujetas a influencias
patológicas ambientales o del desarrollo, incluyendo traumatismos y enfermedades,
permitiendo una respuesta adaptativa (o maladapatativa) a la demanda funcional.
El desarrollo de este fenómeno tiene una gran repercusión clínica tras la lesión del
sistema nervioso, pero en realidad se pueden distinguir múltiples formas de
neuroplasticidad que se dan en diferentes circunstancias del ciclo vital, como
sucede durante el proceso de neurodesarrollo o el aprendizaje.

OTRAS DEFINICIONES

 La capacidad del cerebro para actuar y reaccionar ante situaciones siempre

cambiantes se conoce con el término de neuroplasticidad. Esta especial
característica permite al cerebro y a sus estimados 100 billones de células
nerviosas crear constantemente nuevos caminos de comunicación neural o
reorganizar los existentes.

 La neuroplasticidad es la potencialidad del sistema nervioso de modificarse

para formar conexiones nerviosas en respuesta a la información nueva, la
estimulación sensorial, el desarrollo, la disfunción o el daño. En general, la
neuroplasticidad suele asociarse al aprendizaje que tiene lugar en la infancia,
pero sus definiciones van más allá y tienen un recorrido histórico.

 La Neuroplasticidad es conocida como la renovación del cableado

cerebral. Es decir, el cerebro es un órgano que continuamente está en
relación con el entorno y es estimulado por la realidad con la que está en
contacto. Dicha relación es capaz de modificar las conexiones (sinapsis) y
crear o modificar nuevas rutas y espacios en los que se producen esos
enlaces, logrando reorganizar el funcionamiento del cerebro.

 La plasticidad cerebral no solo se da en condiciones normales de aprendizaje

y adaptación, sino que también es posible como respuesta a lesiones o
enfermedades que causen pérdida o daño neuronal. Destacando así el papel
de la neurorehabilitación con la intención de que los fisioterapeutas podamos
 profundizar en los conceptos y aspectos más importantes de los tipos de
estrategia terapéuticas disponibles.

CAPÍTULO 2

NEUROPLASTICIDAD AXONAL

El sistema nervioso periférico está formado por grupos de neuronas y

prolongaciones neuronales situadas fuera del sistema nervioso central, cuyos
somas residen en la médula espinal o ganglios espinales, generalmente están
agrupadas en plexos y nervios dispersos por todo el organismo, más las células
gliales, tanto las de Schwann, que envuelven a los axones, como la glía periférica,
que forman parte de los ganglios nerviosos. El nervio periférico es una estructura
conductora de impulsos nerviosos, formado por un conjunto de fascículos de fibras
nerviosas agrupadas, cada uno de los cuales procede de una neurona, rodeadas
por tejido conectivo, estructurado en tres vainas concéntricas: epineuro, perineuro
y endoneuro. Las fibrillas de colágeno están empaquetadas alrededor de cada fibra
nerviosa formando los túbulos endoneurales. En el interior de estos se encuentran
los axones acompañados de las células de Schwann, que además de ser el soporte
estructural para los axones, tiene la función de producir mielina, una organela de
gran importancia en los procesos de neuroconducción. De la integridad de esta
célula dependen el desarrollo estructural y metabólico del axón, así mismo se ha
reconocido desde hace varios años el papel primordial que juega ella, en los
procesos de regeneración del SNP posterior a una lesión en cuyo caso reinician la
proliferación para producir una guía de regeneración del nervio periférico.

I. DEGENERACIÓN NERVIOSA

Es el proceso de alteración de los tejidos, en ese caso el tejido nervioso o elementos

anatómicos con cambios en la sustancia constituyente. Este proceso de alteración
puede ser provocado debido a un traumatismo, interferencia en su irrigación o
enfermedad, que dará lugar a la degeneración de la totalidad de la neurona,
incluidas dendritas y terminaciones sinápticas. En el encéfalo y la médula espinal
los restos neuronales y los fragmentos de mielina (si las prolongaciones son
mielínicas) son interiorizadas y fagocitadas por las células microgliales. Más
adelante los astrocitos vecinos proliferan y sustituyen la neurona con tejido
cicatrizal.
II. MECANISMOS DE DEGENERACIÓN AXONAL

A. En la degeneración axonal de tipo ‘dying back’, el árbol axonal de

una neurona insalubre se degenera lentamente, comenzando
distalmente y progresando proximalmente. Desde la perspectiva de
las enfermedades neurodegenerativas, se produce la forma más
relevante de degeneración axonal en un proceso llamado "dying back".
Aquí, el axón de una neurona no saludable se degenera progresivamente
durante semanas o meses, comenzando distalmente y extendiéndose
hacia el cuerpo celular. Esta es la patología más común que se observa
en las enfermedades de los nervios periféricos causada por una amplia
variedad de tóxicos, metabólicos e infecciosos; por ejemplo, en las
polineuropatías asociadas con la diabetes, alcoholismo y SIDA. También
parece ocurrir en enfermedades neurodegenerativas del SNC, que
incluyen la enfermedad de la neurona motora y las enfermedades de
Alzheimer y Parkinson, aunque ha sido menos documentada en estos
casos.

B. Cuando la parte distal de un axón de una neurona simpática se priva

localmente de NGF en un plato de cultivo de tres cámaras, el
segmento de axón privado se degenera, mientras que el resto del
axón y la célula sobreviven. La degeneración axonal localizada que se
asemeja al ‘dying back’, también puede ocurrir en el cultivo celular. Si la
parte distal de un axón de una neurona simpática cultivada se priva
localmente del factor de crecimiento nervioso (NGF), esa parte del axón
se degenera mientras que el resto de la célula y el axón sobreviven.
Normalmente, el NGF que actúa al final de un axón no solo salva al axón
de la degeneración, sino que también envía señales al cuerpo de la célula
para evitar que se someta a apoptosis, incluso si el cuerpo celular no está
expuesto al NGF.

C. Durante el desarrollo normal, las ramas axonales inapropiadas se

eliminan con frecuencia; en algunos casos, al menos, esto parece
ocurrir por degeneración de ramas. La degeneración axonal también
puede ocurrir durante el desarrollo normal. Muchas proyecciones de las
neuronas en el cerebro inicialmente extienden ramas axonales a regiones
inapropiadas del SNC; estas ramas se pierden más tarde por un proceso
llamado eliminación de ramas o poda. Puede ser que la falta de señales
tróficas de las células diana apropiadas haga que las ramas inapropiadas
 se degeneren, como ocurre con el axón de una neurona simpática
localmente privada de NGF en cultivo

D. Cuando se corta un axón, el segmento distal aislado sufre

rápidamente la degeneración walleriana.

Degeneración walleriana

El objetivo de la degeneración walleriana es crear un microambiente en

el segmento distal a la lesión favorable para la posterior regeneración de
los axones de las neuronas supervivientes, mientras que la reacción
neuronal representa un conjunto de cambios genéticos y metabólicos
necesarios para la regeneración. La regeneración constituye el conjunto
de mecanismos que permite la elongación de los axones con el objetivo
de reemplazar el extremo distal de los axones que se han perdido durante
la degeneración y así reinervar los órganos diana desnervados,
permitiendo el restablecimiento de su función y control neurales. Los
primeros signos de degeneración walleriana aparecen ya a las 24 horas
siguientes a la lesión y se prolonga durante casi dos semanas. La
degeneración abarca todo el segmento axonal distal a la lesión e incluso
se extiende un corto segmento proximal a ella. Este fenómeno está
facilitado por la actividad de los macrófagos residentes y de las propias
células de Schwann. Los axones lesionados inducen la liberación de
sustancias con actividad vasoactiva (tales como el péptido relacionado
con el gen de la calcitonina Calcitonin Gene-Related Peptide [CGRP],
sustancia P, bradicininas, óxido nítrico) que favorecen la hiperemia y la
llegada al foco de células con actividad inflamatoria e inmunológica
(macrófagos infiltrados, granulocitos neutrófilos, linfocitos T, mastocitos),
que liberan mediadores de la inflamación, prostaglandinas y citosinas. Es
decir, se produce una reacción inflamatoria local, con liberación de
mediadores celulares, los cuales no sólo contribuyen al daño neuronal,
sino que también modulan la actividad espontánea de los nociceptores,
aumentando su sensibilidad frente a los estímulos. En adición a estos
fenómenos, las células de Schwann liberan factores de crecimiento
nervioso o neurotrofinas (factor de crecimiento nervioso y factor
neurotrófico derivado de la glía [Glial cell Derived Neurotrophic Factor])
que tienen funciones diversas, por un lado, intervienen en la regeneración
axonal, pero además modifican las propiedades intrínsecas de los
nociceptores, tal que desarrollan una gran sensibilidad a la estimulación
sensorial (Scholz et al., 2007).
Las células de Schwann son elementos clave en el desarrollo de esta
degeneración y la posterior regeneración de las fibras, mediante la
liberación de neurotrofinas. Por otro lado, la lesión nerviosa y de los
tejidos circundantes induce una reacción inflamatoria local que produce
sensibilización de las terminales nerviosas lesionadas y de las
proximales, fenómeno que se conoce como sensibilización periférica.
En un intento de regeneración de las fibras nerviosas, se produce un
crecimiento de los axones lesionados en forma de arborizaciones
(sprouting), que se observan con microscopía electrónica como múltiples
ramificaciones desmielinizadas que crecen en todas las direcciones y que
se denomina neuroma. En la formación del neuroma no sólo intervienen
las fibras aferentes sensoriales de tipo C y A (Aβ y Aδ), sino que también
participan las eferentes simpáticas posganglionares (que son fibras de
tipo C, desmielinizadas), lo que explica el fenómeno de la causalgia, es
decir, que aumente la sensibilidad dolorosa de las fibras regeneradas en
situaciones de incremento de la actividad simpática. Desde el punto de
vista electrofisiológico el neuroma constituye un foco de generación de
descargas eléctricas intensas y frecuentes, y de actividad ectópica, que
explica el signo de Tinel. El aumento de la excitabilidad a nivel periférico
se transmitirá a niveles superiores (Zimmermann, 2001).
III. REGENERACIÓN NERVIOSA

Cuando un fenómeno traumático destruye neuronas no se reemplazan

porque las neuronas no pueden proliferar por consiguiente el daño en el
SNC es permanente. Pese a ello, cuando se lesiona o secciona una fibra
nerviosa periférica, la neurona intenta reparar el daño, regenera el
proceso y restablece la función al activar una serie de fenómenos
estructurales y metabólicos, que se conocen en conjunto como reacción
del axón.
IV. REGENERACIÓN AXONAL

La regeneración axonal es un proceso complejo y coordinado que ocurre

tras la lesión axonal. Mientras el segmento distal a la lesión sufre un
proceso de degeneración Walleriana, en la parte proximal se suceden
básicamente 3 fases que suponen un intento de reparación de la lesión y
al posible restablecimiento funcional de la misma. Estas fases son las
siguientes:

A. Resellado de la membrana
Este es uno de los primeros acontecimientos que ocurren y es previo
a la formación de los conos de crecimiento y al inicio del crecimiento
axonal. La disrupción de la membrana axonal pone en contacto de
forma transitoria el axoplasma axonal y el medio extracelular, lo que
conlleva a una rápida entrada de iones sodio y calcio que existen en
mayores concentraciones a nivel extracelular que intraaxonal. Parece
que el aumento de los niveles de sodio y calcio intracelular por encima
de los valores fisiológicos inicia el proceso de resellado de la
membrana neuronal que es el primer paso para que se restablezcan
las concentraciones fisiológicas de iones que permitan la posible
restauración de la actividad eléctrica nerviosa.

B. Generación del cono de crecimiento

Durante las primeras seis horas se produce una regeneración axonal

de varios milímetros a través de los espacios creados por la retracción
de las células de Schwann. Dicho primer brote axonal es sustituido
durante las primeras 27 horas por un brote axonal permanente que
consiste en un citoesqueleto conformado por las proteínas del axón,
creando de este modo una unidad regeneradora delimitada por el
perineuro. Inicialmente las fibras son amielínicas, independientemente
del nervio de origen, y posteriormente se generan las mitosis y los
cambios morfológicos de las células de Schwann para generar las
cubierta mielínica. A nivel del extremo distal de cada brote axonal se
encuentra una filopodia rica en actina denominada cono de
crecimiento. El cono segrega proteasas que disuelven la matriz y la
fibrosis cicatricial para promover la regeneración hacia su órgano
diana. Un tipo de células que juega un papel primordial en el desarrollo
 del cono de crecimiento son las células de Schwann, que al ser
denervadas producen muchos factores de crecimiento como son:
factor de crecimiento cerebral (BDNF); factor neurotrófico derivado de
células gliales (GDNF), etc. Estos factores neurotróficos son proteínas
macromoleculares segregadas que son clave para la supervivencia,
extensión y maduración neuronal.

C. Interacción del axón con la matriz extracelular y respuesta a las

señales de crecimiento.
Los conos de crecimiento son capaces de detectar señales
extracelulares que les sirven de guía durante su crecimiento. Muchas
de estas señales están alteradas tras una lesión nerviosa. El éxito de
la regeneración axonal periférica también depende de la interacción
de los conos de crecimiento de los axones en regeneración que
expresan integrinas con los componentes de la matriz extracelular
como la laminina que es uno de los componentes mayoritarios de la
lámina basal de las células de Schwann y está unida al colágeno tipo
IV, a los proteoglicanos y a la entactina creando una estructura
tridimensional que acelera la regeneración axonal. A través de los
túbulos de lámina basal se proveen los espacios por los que se
produce el avance de los axones hacia el órgano diana.

V. ANATOMÍA DEL NERVIO PERIFÉRICO

El nervio periférico está formado por un conjunto de fascículos en cuyo seno se

distribuyen las fibras nerviosas (axones) situados fuera del sistema nervioso central
y rodeados por varias cubiertas de tejido conjuntivo, estos incluyen epineuro,
perineuro y endoneuro

1. El epineuro es la capa más externa de las tres cubiertas de tejido conjuntivo

que recubren a los nervios. Se compone de tejido conjuntivo denso irregular
y colagenoso que contiene algunas fibras elásticas gruesas que envainan por
completo al nervio. Las fibras de colágeno dentro de la vaina están alineadas
y orientadas para evitar el daño por estiramiento excesivo del haz neural, en
otras palabras, es el responsable de la elasticidad del nervio. El
amortiguamiento de las fuerzas de compresión ejercidas sobre el nervio
depende del epineuro y del número de fascículos que componen el mismo.
2. El perineuro es la capa media de las tres cubiertas de tejido conjuntivo que
recubren a los nervios, recubre cada haz de fibras nerviosas (fascículo)
dentro del nervio. El perineuro está compuesto de tejido conjuntivo denso,
 pero es más delgado que el epineuro. Su superficie interna posee un
recubrimiento de varias capas de células epitelioides, entre ellas están
esparcidas fibras de colágeno y unas cuantas fibras elásticas.
3. El endoneuro es la capa más interna de las tres cubiertas de tejido
conjuntivo que recubren a los nervios, rodea fibras neurales individuales
(axones). Es un tejido conjuntivo laxo que se integra con una capa delgada
de fibras reticulares (que producen células de Schawann subayacentes),
fibroblastos diseminados, macrófagos fijos. Capilares y células cebadas
perivasculares en líquido extracelular.

El nervio periférico proporciona la vía para los axones motor, sensorial, y vegetativos
pertenecientes al sistema nervioso periférico. Éste transmite información entre estas
neuronas y sus efectores periféricos en ambas direcciones (receptores sensoriales,
músculos esqueléticos, y vísceras). Los nervios aferentes llevan información
sensorial hacia el sistema nervioso central, mientras que los nervios eferentes
transportan la información desde el sistema nervioso central a los órganos
efectores. Los nervios que transportan las señales dolorosas son aferentes,
mientras que los nervios motores que terminan en los diferentes músculos y hacen
posible la contracción muscular y el movimiento son nervios eferentes. Existen
nervios mixtos que transportan ambos tipos de información. Es importante entender
claramente las respuestas del sistema nervioso periférico a una lesión, que revelan
habilidades de degeneración y regeneración espontánea. Este potencial de
recuperación es una especificidad del sistema nervioso periférico y sigue un proceso
relativamente complejo.

Las células del sistema nervioso se dividen en dos categorías: neuronas, que son
las que realizan las funciones: receptora, integradora y motora de sistema nervioso
y las células neurogliales (astrocitos, oligodendrocitos, microglia (células
microgliales) y células ependimarias) que sostienen y protegen a las neuronas. Si
bien es cierto las células de Schwann se localizan en el SNP, en la actualidad se
les consideran células neurogliales.
 VI. CÉLULAS DE SCHWANN

A diferencia de otras células neurogliales las células de Schwann se localizan en el

SNP, en donde envuelven axones. Pueden formar dos tipos de recubrimientos sobre
éstos últimos, mielinizados y no mielinizados. Los axones que están envueltos en
mielina se conocen como axones mielinizados. Las células de Schwann son
aplanadas y su citoplasma contiene un núcleo aplanado, un aparato de Golgi
pequeño y unas cuantas mitocondrias. La microscopía electrónica reveló que la
mielina es el plasmalema de la célula de Schwann organizado en una vaina que se
envuelve varias veces en el axón. A lo largo de la longitud del axón se observan
interrupciones en la vaina de mielina a intervalos regulares con exposición del axón,
se llaman nodos de Ranvier. Cada nodo indica una interfaz entre las vainas de
mielina de dos diferentes células de Schwann situadas a lo largo del axón. La célula
de Schwann además de ser el soporte estructural y metabólico para los axones en
dicho sistema, tiene la función de producir la mielina, una organela de gran
importancia en los procesos de conducción nerviosa. De la integridad de esta célula
dependen el desarrollo estructural y metabólico del axón, así mismo se ha
reconocido desde hace varios años el papel primordial que juega ella, en los
procesos de regeneración de los axones lesionados del SNP posterior a una lesión,
en cuyo caso reinician la proliferación para producir una guía de regeneración del
nervio periférico.
PAPEL DELAS CELULAS DE SCHWANN EN EL SNP

Múltiples evidencias experimentales sugieren que las células de Schwann son

únicas en su capacidad para estimular el crecimiento y regeneración del nervio
periférico. Dicha capacidad persiste in vitro donde han demostrado ser un excelente
substrato para el crecimiento de neuritas.

Las fases degenerativa y regenerativa en el segmento distal del nervio periférico

lesionado están asociadas con extensos cambios en la estructura y función de las
células de Schwann. Después de la sección del nervio, las células gliales en el
segmento distal sufren una fase transitoria de intensa proliferación, llevando a la
formación de bandas de Büngner, pero estas durante la regeneración de los axones,
desaparecen paulatinamente y son englobadas por el endoneuro. Las células
mononucleares del torrente sanguíneo entran en la zona del trauma y ayudan a las
células de Schwann en el catabolismo de la mielina fragmentada y estimulan la
proliferación de estas, probablemente por la secreción de un factor de crecimiento
aún no definido. La multiplicación de la glía durante la degeneración walleriana
comienza 1-5 días después de la sección del nervio; el pico de actividad mitótica
ocurre aproxirnadamente el día 30 y declina lentamente durante las siguientes
semanas. En el proceso de degeneración las células gliales del segmento distal
dejan de ensamblar lámina basal y de expresar en su superficie celular el
galactocerebrósido. Los niveles de m-RNA para ciertas proteínas caen
dramáticamente en estas células y la pequeña cantidad de P0 que es sintetizada
distalmente es degradada rápidamente en los lisosomas. La expresión de moléculas
de adhesión de superficie se incrementa y aumenta la expresión de receptores de
baja afinidad para el factor de crecimiento nervioso. Los fibroblastos en el segmento
distal incrementan la producción de colágeno intersticial, los macrófagos que migran
a la lesión sintetizan y secretan interleucina 1 que produce una rápida y transitoria
elevación de la síntesis de NGF.

Al reestablecer el contacto con los axones en regeneración las células de Schwann

expresan Gal-C en su superficie y contraregulan los receptores de NGF y las
moléculas de adhesión. Si los axones alcanzan un diámetro suficiente para disparar
la mielinización la célula de Schwann es inducida a sintetizar MAG y posteriormente
P0 y MBP (proteínas básicas de mielina). Durante la subsecuente mielinización
varias células gliales participan en la remielinización del que fuera previamente
territorio de una sola, acortando los internodos, lo que a su vez produce una
marcada disminución en la velocidad de conducción nerviosa. Durante la
regeneración las células reexpresan N-CAM favoreciendo la interacción célula de
Schwann-axón.
 VII. CLASIFICACION DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS
NERVIOS PERIFÉRICOS

Los nervios periféricos pueden dañarse por enfermedades metabólicas o del

colágeno, neoplasias malignas, toxinas endógenas o exógenas, o traumatismos
térmicos, químicos o mecánicos.

Una primera clasificación fue establecida por Seddon en 1943, fue ampliada por
Sunderland en 1951 y posteriormente fue mejorada por Mackinnon y Dellon.

Seddon, clasificó las lesiones nerviosas en tres grandes grupos:

 Neuropraxia: Término aplicado a un bloqueo local de la conducción por

afectación de la mielina en una zona concreta. El axón se encuentra íntegro,
solamente se afectan las fibras mielínicas gruesas. El nervio se recupera por sí
mismo cuando regenera la mielina. La parálisis es incompleta, la recuperación
es rápida y completa y no hay datos microscópicos de degeneración nerviosa.
La presión es la causa más habitual. Es esencialmente una interferencia
temporal de la función.

 Axonotmesis: Es el término aplicado a una lesión nerviosa en la que los

axones son dañados, pero las vainas circundantes de tejido conjuntivo
permanecen más o menos intactas. Los tubos endoneuronales están íntegros
en todo el nervio. Se produce degeneración walleriana de la zona distal a la
lesión. El tiempo necesario para que se produzca una recuperación funcional es
el tiempo que necesita el axón para regenerarse y reinervar los órganos diana
(1mm/ día de velocidad de crecimiento). La recuperación funcional es más rápida
y más completa que después de la sección completa del tronco nervioso. La
explicación de esta recuperación es que las fibras nerviosas, aunque con una
lesión intenta, retienen en lo principal sus relaciones anatómicas normales entre
sí, debido a la preservación de las vainas de tejido conectivo. Las lesiones por
aplastamiento, tracción y compresión son las causas más frecuentes.

 Neurotmesis: El término que se aplica a la sección completa del tronco

nervioso o destrucción total de sus estructuras interiores. Es necesaria una
intervención quirúrgica puesto que la regeneración espontánea es imposible.

Más tarde, Sunderland amplió la clasificación estableciéndola en base al

pronóstico. Subdividió la axonotmesis de Seddon en tres grados en función del
grado de lesión del componente conectivo del nervio:
 Tipo I: equivalente a la neuropraxia. Se produce un bloqueo de la conducción
nerviosa sin que exista degeneración Walleriana. La recuperación funcional
es completa tras unas semanas o meses.
 Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan anatómicamente intactos, pero
los axones están fisiológicamente interrumpidos. La regeneración axonal
está dirigida a lo largo de su recorrido original y es posible una recuperación
funcional completa. El tiempo de recuperación depende del nivel de la lesión
y de la llegada de los axones al tejido diana.
 Tipo III: el endoneuro está interrumpido, quedando íntegro el perineuro. La
recuperación funcional es incompleta.
 Tipo IV: la fibrosis interfascicular y la degeneración retrógrada son más
acusadas, por lo que la recuperación es mínima. Precisa la resección del
segmento lesionado y una posterior reconstitución quirúrgica con un
segmento nervioso.
 Tipo V: equivalente a la neurotmesis, disrupción fisiológica del nervio. La
recuperación funcional espontánea no existe.

VIII. DEGENERACIÓN AXONAL DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS

En el sistema nervioso periférico, en el primer día, el axón se vuelve tumefacto

e irregular; en el tercer día o cuarto día, el axón se rompe en fragmentos y el
resto es digerido por las células de Schwann circundantes y por los macrófagos
tisulares. La totalidad del axón queda destruida en una semana. Mientras tanto
la vaina de mielina se fragmenta lentamente y aparecen gotitas lipídicas en el
interior del citoplasma de la célula de Schwann. Más tarde las gotitas son
expulsadas de las células de Schwann y posteriormente son fagocitadas por los
macrófagos tisulares. Las células de Schwann comienzan entonces a proliferar
rápidamente y quedan dispuestas en cordones paralelos en el interior de la
membrana basal, los macrófagos engloban las gotas de residuos celulares y se
completa la limpieza de los restos celulares. Un brote axonal ha entrado en el
muñón distal, este produce mitosis a las células de Schawnn, mientras el cono
de crecimiento se extiende distalmente a lo largo de las superficies de las células
de Schawnn. La mielinización comienza a lo largo de la parte proximal del axón
en regeneración. Se completa la regeneración, la fibra posee un aspecto normal,
pero los segmentos mielinizados son más cortos que los originales. La vaina
endoneural y los cordones de las células de Schwann presentes en su interior
son denominados en ocasiones como fibras en banda. Si no se produce
regeneración el axón y las células de Schwann son sustituidos por tejido fibroso
producido por fibroblastos locales.
IX. REGENERACIÓN DE LOS AXONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS

El recrecimiento de los axones (motores, sensitivos y autónomos) es posible en

los nervios periféricos y parece depender de la presencia de tubos endoneurales
y de las cualidades especiales que tienen las células de Schwann. La porción
proximal del axón al daño sufre los cambios siguientes: 1. El pericarión de la
neurona dañada se hipertrofia, se dispersa sus cuerpos de Nissl y se desplaza
su núcleo. Estos fenómenos llamados cromatólisis, pueden durar varios meses.
Entre tanto, el soma produce de manera activa ribosomas libres y sintetiza
proteínas y varias macromoléculas, incluido el ácido ribonucleico (RNA). Durante
este tiempo, el muñón del axón proximal y la vaina de mielina circulante se
degeneran de manera proximal hasta el axón colateral más cercano. 2.Crecen
brotes axónicos a partir de los axones desde el muñón proximal y hasta el muñón
distal penetran en el endoneuro y los guían las células de Schwann hacia su
célula blanco (órgano efector del nervio – músculo) a fin de que ocurra la
regeneración, deben existir células de Schwann, macrófagos y fibroblastos y
también la lámina basal. Estas células elaboran factores de crecimiento y
citosinas y aumentan la expresión de los receptores de dichas moléculas de
señalamiento. 3. Las células de Schwann guían el brote, se diferencian de nueva
cuenta y comienzan a elaborar mielina alrededor del axón en crecimiento, en
axones no mielinizados, forman una vaina de células de Schwann. El brote que
llega a la célula blanco establece primero una sinapsis, mientras que el otro brote
se degenera. El proceso de regeneración prosigue unos 3 a 4 mm/día.
 Se cree que están implicados los siguientes mecanismos: a) los axones son
atraídos por factores quimiótropos segregados por las células de Schwann en el
muñón distal, b) hay factores estimulantes del crecimiento en el interior del
muñón distal y c) hay factores inhibidores en el perineuro para impedir que los
axones abandonen el nervio. La regeneración satisfactoria de los axones y el
retorno a la función normal dependen de los siguientes factores:

1. En las lesiones nerviosas por aplastamiento en las que el axón ha sido

dividido o quedado desprovisto de su irrigación, pero las vainas
endoneurales permanecen intactas, el proceso regenerativo puede ser
muy satisfactorio.
2. En los nervios que han sido completamente seccionados hay una
probabilidad muy baja de recuperación porque las fibras regeneradoras a
partir del muñón proximal pueden ser dirigidas a un destino incorrecto en
el muñón distal.
3. Si la distancia entre los muñones proximal y distal del nervio
completamente seccionado es mayor de unos pocos milímetros, o si el
espacio queda relleno de tejido fibroso proliferante o queda sencillamente
ocupado por los músculos adyacentes que protruyen en dicho espacio,
las probabilidades de recuperación son muy escasas.
4. Cuando los nervios mixtos son completamente seccionados las
probabilidades de una buena recuperación son mucho menores que
cuando el nervio es puramente sensitivo o motor. La razón de este hecho
es que las fibras que se regeneran a partir del muñón proximal pueden
ser guiadas a un destino incorrecto en el muñón distal; por ejemplo, las
fibras cutáneas pueden penetrar en tubos endoneurales motores y
viceversa.
5. La fisioterapia insuficiente sobre los músculos paralizados dará lugar a su
degeneración antes de que los axones motores regeneradores los hayan
alcanzado.
6. La presencia de infección en el sitio de la herida interfiere de modo
importante en el proceso de regeneración.

Si los muñones proximal y distal del nervio seccionado están bien yuxtapuestos,
tienen lugar los siguientes procesos regenerativos. Las células de Schwann que
habrán sufrido una división mitótica llevan ahora el espacio en el interior de la lámina
basal de los tubos endoneurales del muñón proximal, tan cerca como hasta el
siguiente nodo de Ranvier y en el muñón distal tan lejos como los órganos efectores.
Donde exista una pequeña brecha entre los muñones proximal y distal, las células
de Schwann en multiplicación forman cordones para rellenar el hueco.
Cada extremidad del axón proximal da lugar entonces a múltiples brotes finos o
filamentos con puntas bulbosas. Estos filamentos a medida que crecen, avanzan a
lo largo de las hendiduras entre las células de Schwann y cruzan de este modo el
intervalo entre los muñones nerviosos proximal y distal. Muchos de estos filamentos
se introducen entonces en la extremidad proximal de cada tubo endoneural y crecen
distalmente en contacto con las células de Schwann. Está claro que los filamentos
procedentes de muchos diferentes axones pueden introducirse en un único tubo
endoneural. Sin embargo, solo persiste un filamento, el resto se degenera y este
filamento crece distalmente para reinervar un órgano efector motor o sensitivo.
Mientras cruza la brecha entre las terminaciones nerviosas seccionadas muchos
filamentos no llegan a penetrar en el tubo endoneural y crecen hacia afuera, hacia
el tejido conectivo circundante. Es interesante destacar que la formación de
múltiples brotes o filamentos a partir de un único axón proximal aumenta mucho la
probabilidad de que una neurona quede conectada a una terminación sensitiva o
motora.

X. PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

La parálisis facial es una patología con numerosas etiologías que varían desde
causas infecciosas, traumáticas, neoplásicas, neurológicas,
sistémico/metabólicas e idiopáticas. En base a su extensión clínica puede ser
completa (con pérdida total “en mascara” de la movilidad facial) o incompleta,
cuando permanece algún tipo de movilidad del lado afectado. A la incompleta
más correctamente se le denomina paresia. La movilidad facial está dada por el
séptimo nervio craneal, llamado nervio facial, éste se divide en tres porciones a
grandes rasgos: a) intracraneal, la cual va desde el núcleo del puente de Valoro
hasta el conducto auditivo interno (CAI); b) Intratemporal, desde el CAI hasta el
agujero estilomastoideo; c) Extratemporal, desde el agujero estilomastoideo
hasta los músculos de la expresión facial.

SECUELAS DE LA PARÁLISIS FACIAL

La frecuencia de aparición de secuelas se encuentras en torno al 30%, lo que

hace que la mayoría de pacientes recupere su función o presente paresias
residuales; la aparición de secuelas depende de múltiples factores: la causa que
ha producido la parálisis facial, la intensidad de la afectación nerviosa, el
tratamiento que se realiza y el factor individual del paciente; éste último se refiere
a que en condiciones similares no todos los pacientes tienen la misma respuesta.

Dentro de las causas; la Parálisis de Bell es la más frecuente, seguida del Herpes
zoster ótico, la PB deja secuelas en un 29% mientras que en las otras etiologías
 el pronóstico de buena recuperación es menor. La intensidad de la afectación
nerviosa; el tiempo y nivel de recuperación es diferente en pacientes que
presentan una paresia de aquellos que tienen una parálisis total, aquellos que
tienen paresia inician la recuperación temprano (1-2 semana) y tienen la
expectativa de recuperar la función completa antes de los 3 meses. El
tratamiento que se realiza; mientras más temprano se realice el tratamiento con
corticoides habrá mayor probabilidad de recuperación, aunque es aconsejable
realizarlo desde el primer día.

En los pacientes con Parálisis facial se presentan complicaciones y secuelas no

sólo por la ausencia de función, flacidez o contracturas si no por las
consecuencias clínicas de la reinervación aberrante dentro de ellas: sincinesias
o movimientos asociados, espasmo hemifacial, mioquimias, síndrome de
hiperlagrimación gustativa (s. de las lágrimas de cocodrilo

 SINCINESIAS O MOVIMIENTOS ASOCIADOS: La sincinesia es definida

como un movimiento involuntario que acompaña a un movimiento
voluntario de un grupo muscular diferente asociada a una lesión de tipo
axonal y provoca una reinervación anómala, alteración de los patrones de
activación muscular y que suele incrementar el riesgo de aparición al
aplicar tratamiento basados en electroterapia. Son una de las secuelas
objetivadas en aquellas parálisis faciales que cursan con un grado de
degeneración axonal mayor al 80%.

 Etiopatogenia

Si la lesión se limita a la Neuropraxia, se resolverá es unas pocas semanas y

generalmente sin secuelas; sin embargo, cuando hay un grado mayor de lesión
axonal y degeneración walleriana, existe la probabilidad de que haya una
regeneración anormal en un numero variable de los mismos. Los errores de
regeneración en un nervio motor como el facial puede ser de dos tipos: que un axón,
generado en una motoneurona, que previamente activaba a un musculo, ahora
termine en otro musculo. Y que un axón se divida en dos o más ramas y pase a
inervar diferentes músculos con acciones antagonistas. En el caso del nervio facial
la regeneración de axones puede cometer errores no solo con axones motores sino
también con axones del nervio intermediario de Wrisberg, de manera que axones
parasimpáticos pueden alcanzar placas motoras y axones motores entrar en los
funículos parasimpáticos y alcanzar la glándula lagrimal o receptores gustativos.
Las anormalidades en la reinervación pueden dar lugar a cualquier tipo de
sincinesia.
  Sincinesias comunes:

-Ojo-boca: esta sincinesia se da ante el movimiento del orbicular de los ojos

(voluntario o espontáneo), la comisura labial se eleva hacia arriba y afuera.

-Boca-ojo: esta sincinesia se presenta ante el movimiento del orbicular de la boca,

el orbicular del ojo se contrae dándose el cierre ocular.

Aparecen con mayor frecuencia entre los tres y cuatro meses después de la lesión
nerviosa y, en algunos casos, dos años después de una lesión con recuperación
incompleta.

La sincinesia es la secuela más común reportada debido a una lesión en la porción

intrapetrosa del nervio facial y/o de tipo axonal. El mecanismo fisiológico no está del
todo claro, sin embargo, se han propuesto las siguientes teorías: a) acoplamiento
efáptico de impulso entre los axones; b) regeneración aberrante de las fibras del
nervio facial; c) reorganización sináptica del nervio facial. El diagnóstico es
eminentemente clínico, basado en la historia clínica y en la exploración física.
 XI. REGENERACIÓN DE LOS AXONES EN EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
En el sistema nervioso central hay un intento de regeneración de los axones, como
se pone de manifiesto por los brotes de axones, pero el proceso cesa
aproximadamente después de dos semanas. Es infrecuente la regeneración a larga
distancia, y los axones lesionados realizan pocas sinapsis nuevas. No hay datos de
que tenga lugar el restablecimiento de la función. El proceso de regeneración se
detiene por la ausencia de tubos endoneurales (que son necesarios para guiar los
axones en regeneración), por el fracaso de los oligodendrocitos para servir del
mismo modo que las células de Schwann y por el depósito de tejido cicatrizal por
los astrocitos activos. Se ha sugerido igualmente una ausencia de factores de
crecimiento de nervios en el SNC o que las células neurogliales pueden producir
factores inhibidores de crecimiento del nervio.

La investigación ha demostrado que las láminas basales de las células de Schwann

contienen láminas y moléculas de adhesión celular de la familia de las
inmunoglobulinas, y ambas estimulan el crecimiento axónico. El SNC contiene solo
unas bajas concentraciones de estas moléculas. En el embrión, cuando tiene lugar
activamente el crecimiento del axón, tanto en el SNC como en el periférico hay
factores promotores de crecimiento en ambos sistemas. Más adelante en el
desarrollo, estos factores desaparecen en el SNC. La mielina en el SNC inhibe el
crecimiento axónico, y es interesante destacar que la mielinización en el SNC tiene
lugar en una etapa tardía en el proceso del desarrollo, cuando se ha completado el
crecimiento de las principales vías nerviosas. Los axones centrales pueden ser no
tan buenos para la regeneración como los axones periféricos. En cultivo tisular los
axones periféricos tienen mayor éxito en el crecimiento que los axones centrales.
Además, la capacidad de los axones centrales disminuye con el envejecimiento.

XII. Fisioterapia neurológica y Neuroplasticidad

El propósito de la fisioterapia en neurología es reeducar los patrones de movimiento
alterados debido a una lesión nerviosa. Reeducar significa remodelar las vías de
transmisión de la información y facilitar los patrones motores normales. La
neuroplasticidad puede trabajar en dos direcciones: Eliminando viejas conexiones
o posibilitando la creación de otras nuevas. Gracias a este proceso denominado
“poda sináptica”, por este medio desaparecen las conexiones que son ineficientes
o que se utilizan raramente, mientras que las neuronas que se disponen en rutas de
información muy utilizadas serán preservadas fortalecidas y aumentara su densidad
sináptica. Las células del cerebro también pueden reorganizar los caminos
sinápticos; esta forma de plasticidad, conocida como mascara compensatoria,
permite que caminos recientemente creados y que colindan con un área dañada
puedan responder a las demandas del cuerpo causadas por la pérdida de función
en alguna otra área. Y otro proceso neuroplástico, la adopción de la región
homologa, permite a toda un área cerebral tomar las funciones de otra área distante
al área lesionada. Finalmente, la neuroplasticidad se puede desarrollar en forma de
modelo de reasignación cruzada que permite que un tipo específico de input
sensorial pueda reemplazar a otro lesionado. Por ejemplo, es lo que sucede cuando
un individuo ciego que está aprendiendo el sistema Braille, renovar el sentido del
tacto de forma que reemplace la responsabilidad de la visión en las áreas cerebrales
vinculadas con la lectura. Una o varias de estas respuestas neuroplásticas permiten
recuperar, en ocasiones de forma asombrosamente completa, las lesiones
craneales, las enfermedades cerebrales o la discapacidad cognitiva.

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