La Historia Clinica Historia y Teoria Del Relato Patografico

LA HISTORIA CLINICA
D E L M IS M O A U T O R
Medicina e Historia. M a d rid , 1941.
Estudios de Historia de la Medicina y Antropología

médica. M a d rid , 1943.
Las generaciones en la Historia. M a d rid , 1945.
La antropología en la obra de Fray Luis de Granada.

M a d r id , 1946.
“Clásicos de la Medicina": Bichat (M a d rid , 1946); Clau

dio Bernard (M a d rid , 1 9 47 ); Harvey (M a d rid , 1948).
D IA N A , Artes Gráficas. — Larra, 12. Madrid.

P E D R O L A IN E N T R A L G O
LA
HI S T OR I A
CLINICA
HISTORIA Y TEORIA DEL RELATO
PATOGRAFICO
C O N S E J O S U P E R IO R D E I N V E S T I G A C I O N E S C IE N T IF IC A S
M A D R ID • MCML
INDICE
P rologo .............................................................................................. 5
INTRODUCCION.
L O S S A B E R E S D E L M E D IC O Y S U H IS T O R IA ................................... 11
L a M e d ic in a y s u h i s t o r i a ........................................................................ 14
E l ac to m édico y su s p ro b le m a s ............................................................ 23
C apítulo I.
L A H I S T O R I A C L I N I C A H I P O C R A T I C A .................................................... 29
E l m a rc o ...................................................................................................... 31
L a s h isto rias en sí .................................................................................... 33
N o t a s d ife ren c iale s .................................................................................... 36
L it t ré ............................................................................................................. 40
T e m k in .................................................................................................... . 44
T e r c e r a po sició n ........................................................................................ 48
C o m pren sió n de la s d ife re n c ia s ............................................................ 60
Capítulo II.
L A H I S T O R I A C L I N I C A M E D I E V A L ............................................................ 65
L o s Oonsilia ................................................................................................ 68
E l m u ndo intelectu al de lo s Consilia ......................... 76
T e o r ía del Consüium ................................................................................ 96
Capítulo m .
LA H IS T O R IA C L IN IC A E N E L R E N A C IM IE N T O ............................... 10 5
D e l Qonsüium a la Observatio ...........................................................

E s p ír it u y le tr a de la Observatio .......................................................
C a p ít u l o IV . ---------- -
LA H IS T O R IA C L IN IC A S Y D E N H A M IA N A ....................................... 137
E n fe r m e d a d y “especie m o rb o s a ” ........................................................ 139

P a t o g r a f í a de la s speciea morboaae .................................................... 159
E n fe rm e d a d e s a g u d a s , 163.— E n fe rm e d a d e s crónicas, 166.—

E l estilo p a to g r á fic o syd e n h am ian o, 170.
C a p ít u l o V . ' <
L A P A T O G R A F IA D E L M E T O D O A N A T O M O C L IN IC O .............. 179
L a lesión com o h a lla z g o ........................................................................ 181

;; L a lesió n com o clav e d ia g n ó stic a ........................................................ 203
D e B o e rh a a v e a B ic h a t ....................................................... .................... 231
L S ta h l y H o ffm a n n , 232.— I I . L a n c is i y A lb e r t in i, 243.—

III. L a “escu e la de V ie n a ”, 248.— I V . M o r g a g n i, 263.
V
L a lesión com o fu n d am e n to ............................................................. . 272
I. B ic h a d 273.— I I . C o rv is a rt, 275.— I I I . B a y le , 284.— IV .

Laen n ec, 291.
CAPÍTULO V I.
L A H IS T O R IA C L I N I C A E N E L S IG L O X IX ............................................ 309
La m o n a rq u ía del sig n o físico ................................... ........................ 314
I. E l dato de la b o ra to rio com o sig n o físico, 315.— II. L o s des

órdenes del le n g u a je com o sig n o s físico s, 326.-— I I I . L a s
alte racio n e s del m ovim iento lo co m oto r y de la sensibili
d a d com o sig n o s físico s, 338.— IV . V is ió n d ire c ta de la s
lesiones ocultas, 351. — V . La m e n ta lid a d an ato m oc lín i-
ca, 354.
L a re v a lid a c ió n del sín to m a .................................................................. 365
L F is io p a t o lo g ía del sín tom a espontáneo, 375.— II . A p a r ic ió n

de la “p ru e b a fu n c io n a l” , 399.-— I I I . E l cursus morbi como
p ro ceso m e n su ra b le y continuo, 409.— IV . N u e v a visión
del sign o físico, 414.— V . L a in d a g a c ió n de sín tom as n u e
vo s, 422'.— V I . L a m en talid a d fis io p a to ló g ic a , 427.
L a o bjetiv ac ió n de la etio lo g ía ............................................................ 436
I. O b je tiv a c ió n de la s ca u sa s p ro c a tá rc tic a s , 437.— II. “Póle-

mos pánton patér", 454.— I I I . L a o b jetiv ac ió n de la s cau
sa s p ro egú m e n a s, 459.
L a o b ra p a t o g r á fic a del sig lo X I X ............................................ t . . , t 478

D ig re s ió n so b re la “ clín ica p u r a ” ........................................................ 479
C a p ít u l o V IL
P A T O G R A F IA Y V ID A .................................................................................... 489
P a t o g r a f ía y v id a b io ló g ic a .................................................................... 490
I. J. H . J a c k so n : la e n fe rm e d a d n e u ro lò g ic a com o u n a r e s
p u e s ta a rtic u la d a , 494.— I I . n vnn ^ ¡ l a k n w ; el sentido
biológ ic o de la re s p u e s ta m o rb o sa, 505.— I I I . K . G a ld s -
t«¿Ln-i-análisis y co m pren sió n de la re s p u e s ta m o rb o sa, 535.
IV . L a m en talid a d b io p a to ló g ic a , 570.
P a t o g r a f ía y v id a p e rs o n a l .................................................................... 583
;• I . L a p a t o g r a fí a de S ig m u n d F re u d , 583.— P a r a lip ó m e n o s : el
“círcu lo de V ie n a ” , la “escu ela de H e id e lb e r g ” , 604.—
n i. P a t o g r a f ía y b i o g r a fí a : V ik t o r von YV eizsacker, 629.
IV . L a h is to ria clín ica en la “m ed icin a p s ico so m ática ",
663.— V . L a m en talid a d an tro p o n a to ló gic a. 683.
C a p it u l o V IH .
T E O R IA DE LA H IS T O R IA C L IN IC A ........................................................ 725
L a h is to ria de u n p r o b le m a : su e stru c tu ra , su sentido ............... 726

E d ific a c ió n y p ro b lex ratiz ac ió n de la h is to ria el n ic a ................... 730
P r o b le m a s con stitu tiv os .......................................................................... 739
P r o b le m a s m etódicos ............................................................................... 754
I n d ic e d e a u t o r e s .............................................................. 765
I n d ic e ........................................................................................................................ 773
P R O L O G O
J r 1 P E N A S comencé a enseñar Historia de la Medicina, advertí que

ésta puede aparecer a los ojos del estudioso bajo dos especies muy dis
tintas: la disciplina escolar y el hábito intelectual. En tanto disciplina
escolar, es su meta enseñar según arte las vicisitudes que la ciencia y la
práctica de curar han venido experimentando desde que de ellas existe
testimonio. E l docente, exponga saberes ajenos o resultados de su pro
pia investigación, se dirige a historiadores de la Medicina o a supuestos
aprendices de historiador. Es igual: en uno y otro caso, lo que el dis-
cente hace suyo es una suma de conocimientos concretos más o menos
amplia, profunda y sistemática: la osamenta del escrito de natura hominis,
el sistema patológico de Avicena o la primera tinción del bacilo de la
tuberculosis.
N o sólo disciplina escolar puede ser la Historia de la Medicina.
Puede ser, a la vez, hábito intelectual. Haciendo de ella un hábito, el
■docente informa, en el sentido originario de la palabra: "da forma " a la
mente del que aprende. E l ideal de la ciencia es ver y hacer ver las cosas
según la verdad; pero la especial condición de la inteligencia humana,
inmersa volens nolens en una tradición y parcialmente configurada por
ella, exige que los hombres tengan que contemplar la verdad según la
historia. Aprendiendo historia como hábito intelectual, el discente hace
suyo un método para la posesión de la verdad; lo cual es todo antes que
historicismo o relativismo histórico. ¿Es posible que los médicos apren
dan a buscar la verdad "según la historia ", además de acceder a ella en
su contacto inmediato con la realidad? Con no escasos ni suaves altiba
jos en el ánimo, esa es la mejor ilusión de mi actividad universitaria.
Mas para que la Historia de la Medicina se constituya en hábito
intelectual— con otras palabras: para que su enseñanza se enderece a los
médicos, y no sólo a reales o hipotéticos historiadores— , es menester que
los dos agonistas de la empresa, el historiógrafo escritor y el médico
lector, ejerciten su inteligencia con rigor y hondura suficientes. Lo cual,
conviene decirlo, dista no poco de ser un hecho frecuente.
Los historiadores de la Medicina hemos solido quedarnos en la pura
erudición: erudición de grandes vuelos, como la de Littré, de Renzi y
Sudhoff, o trivial y minúscula, cuando ha sido escaso el aliento mental
del investigador. Es cierto que algunos— Neuburger, Diepgen, Sigerist—•
advirtieron muy certeramente la necesidad de una historia del " saber
médico"; pero su loable esfuerzo no ha logrado hacer ver a los indife-
rentes que el conocimiento de la historia puede ser un viático importante
en el camino hacia la verdad. Creo, por mi parte, que los historiadores
de la Medicina no haremos, vigente nuestra lección mientras no ofrezca
mos a los estudiosos— aparte la reconstrucción de figuras y épocas— algo
radicalmente distinto de la erudición positiva y de la honesta recreación
literaria. Pienso, muy en primer término, en una historia de los proble
mas médicos adecuada a la entidad propia y a la contextura actual de
cada uno de ellos. E l cumplimiento cabal del oficio de curar exige re
solver una serie de cuestiones antropológicas, terapéuticas y sociales,
conexas todas entre sí. Sólo cuando el médico haya visto que todos esos
problemas vienen existiendo desde hace mucho tiempo, y que las solu
ciones por él aprendidas no son sino las postreras de una larga serie de
respuestas al constante menester, y que en el curso de la historia no
coinciden siempre y exactamente lo último y lo óptimo, sólo entonces se
resolverá a pensar que el conocimiento histórico puede tener algún sen
tido frente al espectáculo de la realidad. En tanto no logremos dar tér
mino a este empeño historiográfico, nada eficaz podremos oponer al
sonriente menosprecio con que los médicos suelen juzgar, sin apenas co
nocerlo, el pasado de su propia disciplina.
También a los médicos toca su tanto de culpa. ¿Qué es el médico?
V ir bonus medendi peritus, decían los antiguos. "P erito en el curar".
Pero, ¿cómo es entendida esa "pericia"? Para buen número, no pasa de
ser un .recurso pro pane lucrando. Bien está, si lo ejercitan limpiamente y
no tratan de dar universal vigencia a su criterio. Quiénes, más ambicio
sos, cifran su tarea científica en repetir con cierta perfección las técnicas
que otros idearon. Algunos llegan a inventár técnicas nuevas, y a ello
quisieran reducir la actividad intelectual del médico. Pocos son los que
piensan que no pueden ser verdaderos "médicos" si no son también, en
alguna medida, "patólogos", hombres capaces de hablar adecuadamente
de la enfermedad y del enfermo: unos con originalidad, los creadores;
otros con mera secuacidad, los epígonos. "Hablar adecuadamente”, he
dicho. ¿En qué consiste para los patólogos, sean aspirantes a la origina
lidad o resignados a la epigonía, esa “adecuación'? Tal es el verdadero
problema.
Hace ahora tres cuartos de siglo proclamaba Thiersch, el gran ciru
jano lipsiense, que la Medicina había pasado de ser hija de la Filosofía,
a ser hermana de las Ciencias de la Naturaleza. La total ruptura del
médico con todo lo anterior al “período positivo” de su disciplina pare
cía un hecho irrevocable y salvador. Reflexiva o irreflexivamente, el
médico juzgaba fábula o puerilidad cuanto hubiese acaecido antes del
siglo X IX . Saber Historia de la Medicina sería opción al lucimiento re
tórico o diversión inocente y noble, en modo alguno empresa digna de
estimación “científica” . La ignorantia temporis acti fué convertida en
norma poco menos que laudable.
Pero, ¿y si hubiese que revisar los principios de la historiología posi
tivista? ¿Y si la patología general del vituperado Galeno fuese superior,
no obstante su errores, deficiencias y artificios, a la patología general de
Virchow, Charcot y Frerichs? ¿ Y si el pensamiento biológico de Aris
tóteles tuviese alguna razón de ser, frente al pensamiento biológico de
Loeb? ¿Y si las soluciones y las manquedades de la patografía hipo-
orática y de la patografía medieval fuesen capaces de decir algo valioso
al patógrafo de hoy? ¿Y si la “anatomía funcional” de Braus viniera a
ser, sin que Braus alcanzase a sospecharlo, una reviviscencia actual de
la morfología clásica? ¿Y si en la “patología psicosomática” de estos
años hallase remota y parcial justificación el extremoso y hasta ahora
incomprensible “personalismo” de la medicina semítica antigua? Con su
afición, nada frívola, a la historia de la Medicina, así lo han entrevisto
no pocos de los grandes creadores del saber médico contemporáneo:
Laénnec, Virchow, Wunderlich y Malgaigne, entre los del siglo pasado;
Aschoff, Osler, Bier, Sherrington y Cushing, entre los de éste. Quien
en verdad sea fervoroso de Cajal, y no simple beato de “D on Santiago",
vea en el parvo museo de su nombre las notas que su mano dejó— inge
nuas, a veces; siempre graves— sobre las márgenes de tantas páginas
impresas: entre ellas, las del Platón y el Aristóteles que había puesto en
letra castellana el bienintencionado don Patricio de Azcárate.
¿Habremos de conformarnos hoy con esta dedicación indisciplinada y
caprichosa al conocimiento del saber pretérito? ¿Bastará con advertir,
frente a la historiología del positivismo, que lo último en el tiempo no es
siempre lo óptimo, y menos si la materia es intelectual, ética o estética?
Creo que no. Con no menor decisión que Thiersch su consigna, hace
tres cuartos de siglo, me atrevo yo a sostener hoy que rio es completa
la. formación intelectual de un médico, mientras éste no sea capaz de dar
razón histórica de sus saberes. Sin formación histórica suficiente, el mé
dico puede llegar a ser buen técnico, en el sentido actual de la expresión;
más no verdadero “patólogo", si queremos dar a esta palabra su más
hondo y plenario sentido. Lo cual nos pone a médicos y a historiadores
ante el empeño que antes anuncié: edificar una historia de todos los
problemas médicos adecuada a la entidad propia y a la contextura actual
de cada uno de ellos. Recae sobre nosotros, los historiadores de la M e
dicina, la parte más ancha y grave de la responsabilidad; mas también
toca alguna a quienes pretendan llevar con entera dignidad intelectual
el nombre de “patólogos".
Esta monografía sobre la%historia clínica es la primera de mis siete
vueltas en torno a la muralla. M e vino sugerido el tema, hace ya no
pocos años, por un agudo estudio de Owsei Temkin en Kyklos, la revis
ta anual que publicaba en Leipzig Henry E. Sigerist: Krankengeschichte
und Sinnsphare der M edizin. La condición elemental y la fácil accesi
bilidad del relato patográfico inducían a elegirlo como etapa inicial de
la empresa. Varias series de lecciones— entre ellas, un curso universita
rio— me permitieron cierta familiaridad con la historia de la patografía,
Pero mientras no tomé la pluma para redactar definitivamente mi pes
quisa, no logré advertir su real complejidad. M ás aún: la imposibilidad
de tratar satisfactoriamente el tema, si se te ataca, como yo, con inten
ción monográfica.
•• La historia clínica puede ser estudiada, en efecto, según dos criterios
no fácilmente deslindables: su forma y su contenido; en tanto documento
genéricamente definible y como expresión verbal de un pensamiento
patológico. E l primer punto de vista permite indagar lo que es y cómo
es la historia clínica; el segundo, lo que la historia clínica dice. Mas ya
lo indiqué: no es cosa fácil aislar cada uno de los dos puntos de vista en
el curso de la investigación; no tan hacedera, por lo menos, como sepa
rar el vino del vaso que lo contiene. N i siquiera resulta conveniente tal
separación, porque las estructuras interna y externa del relato patográ
fico dependen en no escasa medida del pensamiento patológico y del
saber de quien lo redactó.
D e ahí la principal dificultad de mi empeño. N o es posible estudiar
la estructura y el estilo de una historia clínica sin tener en cuenta el pen
samiento nosognómico, nosotáxico y nosológico de su autor; y, por
tanto, sin ver o entrever, cuando menos, la antropología que a todo ello
sirve de tácito supuesto. Lo cual me ha tenido constantemente entre el
Escila de la deficiencia y el Caribdis de la transgresión; escollos tanto
más difíciles de evitar, cuanto más compleja y reflexiva ha ido siendo
la tarea del patógvafo. Sin una constante alusión al arte del diagnóstico,
a la clasificación de las dolencias y a la teoría de la enfermedad, no es
posible entender la estructura, el contenido y la intención de una kisto-
ria clínica; sin cierta mesura en la reflexión teorética, el andamio haría
invisible el edificio, y la doctrina nosológica ahogaría al pensamiento
patográfico, tenue parte suya. Cada vez me tienta más acuciosamente el
deseo de tratar en forma la historia de la nosología. En tanto llega el
día de hacerlo, he de resignarme a doble y contrario riesgo: la posible
censura de los que quisieran más-—con ellos estoy— y la crítica posible
de quienes encuentren demasiado. Si los reparos de unos y otros sirven
para advertir yerros y prevenir peligros, vengan enhorabuena. Nadie se
halla inmune al desacierto, y menos quien, como yo ahora, trata de poner
orden en materia muy copiosa y apenas trabajada.
Es también probable que alguien discuta la cantidad y la calidad de
la documentación aducida. H e juzgado imprescindible ilustrar el texto
de mi investigación con una cantidad considerable de historias clínicas
ejemplares, aun cuando algunas, como las de Boerhaave, de Haén,
Goldstein y Freud, sean mucho más extensas de lo que exigiría el lector
de tiempo escaso. N o sólo porque la materia del libro requiere su cons
tante referencia a los textos originales, sino también porque ningún otro
documento nos permite conocer con tanta veracidad y precisión la acti
vidad clínica del pasado. M ás cuestionable es, sin duda, la selección de
las historias transcritas. H e utilizado— salvo en lo relativo a W under-
lich, alguno de cuyos trabajos debo a la amabilidad del Prof. W erner
Leibbrand— el material que ofrecen las bibliotecas españolas. D e él he
tomado los textos que mejor representaban, a mi juicio, las diversas vici
situdes del arte patográfico. En ciertas ocasiones hubiera podido ser más
amplio ese material; en otras, más feliz el tino del florilegio. Creo, no
obstante, que, a reserva de un posible trueque meliorativo, las historias
clínicas transcritas ejemplifican satisfactoriamente los más importantes
avatares de la patografía.
Otros, en fin, juzgarán impertinentes las reflexiones y las normas
contenidas en el postrer capítulo. Bien está— pensarán— que un historia
dor especule acerca de las hazañas del pasado. Pero si no es otra cosa
que historiador, hombre limitado a dialogar con los muertos, ¿cómo puede
permitirse la osadía de dar reglas y consejos en torno al. contacto vivo
y actual con la viviente realidad del hombre enfermo? Tal vez tenga
razón quien así arguya; tal vez no, “La piedra afiladera— enseñó Hora
cio— logra dar filo al hierro, aunque ella no corte,’’ Ese podría ser el
lema de todos los historiadores, médicos o no, proclives a cavilar acerca
de su propia actualidad. Entre ellos me encuentro, y con el verso hora-
daño defiendo mi derecho a ser un obstinado afilador de inteligencias
médicas.
Con todas sus posibles deficiencias, creo que este libro contribuye en
alguna medida a la historiografía de los problemas médicos. Repetiré mi
interrogación anterior: ¿es posible que los médicos se resuelvan a buscar
la verdad “según la historia”, además de acceder a ella en su inmediató
contacto con la realidad? N o pensando en mí, sino en la causa que pro
pugno, me atreveré a decir, y hasta con mejor derecho, lo que de sí
decía el animoso alférez Campuzano de E l casamiento engañoso: “Espa
da tengo: lo demás, Dios lo remedie.”
PEDRO LAIN EN TRA LG O

Madrid, noviembre de 1949.
L O S S A B E R E S D E L M E D IC O Y S U H I S T O R I A
Medicina non ingenii humani partas est, sed tem-

poris [ilia.— BAGLIVIO.
T O D O saber científico tiene su historia propia; ha nacido en tal lu

gar y en tal época, ha sufrido tales y tales vicisitudes a lo ancho de las
tierras y a lo largo de los siglos. Esto es obvio. Tomemos tan indiscu
tible aserto como punto de partida y, abandonando las graves cuestiones
antropológicas sobre que descansa— el problema de la mudanza histó
rica del hombre— , tratemos de entender con cierta precisión cuál es la
estructura de la historia de un saber científico.
Un hecho parece fundamental: la relación necesaria, esencial, entre
cada configuración histórica de un saber científico y su pasado inme
diato. Las “ novedades” de que el hombre es capaz, aun las más revolu
cionarias y originales, asientan necesariamente sobre un pasado; o, con
otras palabras, sobre una “ tradición” . Poco importa a este respecto que
la relación entre cada novedad concreta y el pasado inmediato sobre que
asienta sea prosecutiva, adversativa o de divergencia. En los tres casos,
la novedad queda parcialmente circunscrita por la situación espiritual en
que fué lograda y, a través de ésta, por la tradición a que necesaria
mente pertenece.
Prosecución, adversación o divergencia son modos formales de la
relación entre cada situación del saber científico y su inmediato pasado.
Pero, ¿cuál es la existente entre el contenido de esas dos situaciones del
saber científico? En el “ hoy” de 1895 sabía el biólogo que el sistema
nervioso central está morfológicamente constituido por neuronas. En el
inmediato “ ayer” de ese “ hoy” pretendió saber que la constitución his
tológica de tal sistema sería una red protoplasmática ( G erlach) o una
red axónica (G o lg i). Además de ser adversativa la relación entre uno
y otro saber, ¿cabe señalar la índole de la que existe entre el contenido
de los dos?
El optimismo histórico de los progresistas pretendió que tal cuestión
quedaría satisfactoriamente resuelta merced a la siguiente tesis: el con
tenido ocasional de cada saber científico asume todo lo valioso de cuan
to el hombre supo hasta entonces acerca del tema a que ese saber cien
tífico se refiere. Con el transcurso del tiempo se iría sabiendo más y
mejor, sin dejar de saber lo que antes se supo. Por ejemplo: todo lo va
lioso del saber anatómico de V esalio estaría contenido en el de Albinus,
y lo valioso del de entrambos en el de Sommering. Sea hegeliana o po
sitivista la interpretación del progreso histórico, el progresismo afirma
siempre esa total excelencia de lo ulterior sobre lo anterior.
Quien así piensa, niega toda utilidad— o, si se quiere, todo sentido
positivo— al estudio de la historia de una ciencia. Si lo que hoy sé con
tiene todo lo valioso de cuanto el hombre ha sabido, el estudio del pa
sado serviría, a lo sumo, para enseñarme cómo se ha ido sabiendo eso
que ahora sé. E l saber histórico sería pura erudición o curiosidad amena,
nunca disciplina para la formación del hombre de ciencia. Instalado en
el nivel de su propia situación histórica, éste vería en el pretérito la lenta
ascensión de la Humanidad hasta la altura de su saber y el progresivo
olvido de los antiguos errores y mitos. Para el progresista, la historia es
un constante e indefectible iter ad astea.
Confesemos que el espectáculo de la historia intelectual del saber
europeo, desde el comedio del siglo X V I I hasta las postrimerías del X I X ,
sugiere con cierta fuerza tal manera de interpretarla. Muchos motivos
debía de tener el hombre para creer en el progreso continuo e indefinido
de la Humanidad cuando, como en el caso de Condorcet, lo proclamaba
la víspera de perder la propia cabeza. Pero un examen atento del curso
de esa historia intelectual— incluso reduciendo el ángulo de la visión a
los saberes más evidentemente progresivos, esto es, a las ciencias de
experimentación— muestra con entera certidumbre la fundamental gra-
tuidad del progresismo. Siempre y, por tanto, también entre los si
glos X V I I y X I X , el hombre ha sido capaz de error, de olvido y de
cambio súbito en sus puntos de vista. N o hablo, claro está, de "un hom
bre” determinado: a nadie.se le ha ocurrido negar la falibilidad, la obli-
viosidad o la capacidad de extravagancia de cualquier hombre, por emi
nente que éste sea. Hablo “ del” hombre, de la Humanidad; me refiero
a los saberes científicos que en tal o cual situación histórica pueden lle
gar a constituirse en hábitos intelectuales de todos o de gran parte de
los hombres. Consideremos, en efecto, cada una de las tres partes de
la tesis:
1. a E l hombre es capaz de error.-— Para no pocos médicos “ progre
sistas” de finales del siglo X V I I I y comienzos del X I X , la patología de
Brown era superior, por ejemplo, a la de Boerhaave; hoy nadie vacilará
en afirmar que el pensamiento médico del escocés es, mirado en su con
junto, más erróneo que el del bátavo, no obstante ser ulterior. Muchos
de los biólogos europeos pensaban en torno a 1890 que la biología de
Haeche! representaba un esencial progreso respecto a la de Cuvier o a
la de K. E. von Baer; hoy sabemos que el famoso bathybio haeckeliano
fué un grosero error de hecho, y que la “ ley biogenética fundamental” no
puede ser admitida en los términos en que la formularon Haeckel y
Fritz Müller. En la historia del pensamiento científico, el transcurso del
tiempo puede traer consigo error intelectual.
2. a E l hombre es capaz de olvido.— Todos somos contestes en afir
mar sin reservas que la ciencia médica de 1880 era superior a la galé
nica. ¿Quiere decir esto, no obstante, que todo cuanto de valioso había
en el saber médico de Galeno se hallaba contenido en el saber médico
de 1880? En modo alguno. Galeno— valga su solo ejemplo— supo valorar
médicamente la constitución biológica individual del paciente, tal como
ésta podía ser concebida desde la situación histórica en que él, Galeno,
existió. La medicina científica de 1880, en cambio, desconoció casi por
entero la importancia del temperamento y de la constitución en el en
fermar humano. Prácticamente, la idea de la constitución biológica ha
bía sido olvidada. Galeno, por su parte, olvidó o desconoció que además
de las cuatro cualidades fisiológicas fundamentales por él descritas— ca
lor y frialdad, humedad y sequedad-— hay otras, expresamente nombra
das ya por Alcmeón e irreductibles a esas cuatro: lo dulce, lo amargo, lo
ácido, lo acerbo. V a n Helmont advertirá catorce siglos más tarde el
grave olvido de Galeno. M il ejemplos análogos a éstos demuestran con
plena claridad que si el transcurso del tiempo puede traer progreso al
saber científico, también puede causar el olvido de algo importante qtíe
el hombre supo.
3. a E l hombre es capaz de cambio súbito en sus puntos de vista.—
Consideremos la historia del pensamiento biológico en los veinte últimos
años del siglo X I X . En el primero de esos cuatro lustros, un nombre
domina sobre todos: el de Haeckel, que parece haber llevado a su más
radical formulación el evolucionismo darwiniano. Entre 1890 y 1900
álzase frente al de Haeckel el nombre de Hans Driesch, un discípulo
suyo que entiende de muy diversa manera la génesis de los seres vi
vientes. N o discriminemos cuál de las dos interpretaciones es más ver
dadera y valiosa, si el mecanicismo de Haeckel o el vitalismo de Driesch,
Lo importante ahora es consignar que este último supone, mirado en
relación con el primero, un cambio súbito en el punto de vista interpre
tativo, cambio en que no es posible ver un mero desarrollo progresivo ni
una simple antítesis dialéctica. Súbitamente, movida por razones harto
más complejas que la prosecución, la antítesis o el puro capricho, la
mente del biólogo se ha instalado de manera distinta frente a la realidad
de la ontogénesis de los metazoos y, en último término, frente a la rea
lidad del ser viviente. El transcurso del tiempo puede traer consigo de
manera imprevisible una mutación brusca— certera a veces, errónea
otras— en el punto de vista desde el cual es científicamente considerada
la realidad.
N o hay duda: el hombre es capaz de error, de olvido y de cambio
súbito en el punto de vista desde el' cual interpreta científicamente la
realidad. Y si esto es así, ¿no habrá que considerar con mente distinta
del progresismo lo que en verdad significa la historia de un saber cien
tífico? Para el hombre de ciencia informado por la mentalidad progre
sista, la historia de su saber es el relato de cómo ese saber ha sido edi
ficado a lo largo del tiempo. N o le es posible concebirla de otro modo.
¿Qué deberá ser esa historia para quien piensa que el hombre es y ha
sido siempre capaz de error, de olvido y de mutación súbita?
LA M EDICINA Y S U H ISTORIA
En contraste con la existencia animal, la existencia del hombre es

constitutivamente problemática. Cada hombre resuelve a su manera su
problema radical, el de “ ser hombre” : pero la limitación de la naturaleza
humana y su condición social imponen la existencia de semejanzas ma
yores o menores en el modo de tal resolución. Es natural que, sin men
gua de la originalidad genial o mínima de cada uno, se parezca en algo
y aun en mucho el modo de vivir de cuantos hombres existen coetánea y
contiguamente: todos ellos resuelven su problema de ser hombres de
manera semejante. M as la solución nunca es humanamente satisfactoria
— nunca el hombre acaba de serlo plenamente— , y de ahí que a veces
sea relegada al “ pasado” por los que vienen después: o que haya de ser
más o menos modificada por ellos, cuando pervive durante algún tiempo.
, Pues bien: llamamos Historia a la sucesión de las tentativas del hombre
para resolver su problema fundamental, el de serlo; e Historiografía al
relato de lo que acerca de esas tentativas sabemos. U n resto histórico
— una “ fuente” , como suele decirse— no es, a la postre, sino un testimo
nio parcial y perdurable de la tentativa de un hombre para existir huma
namente y a su manera: el hombre autor del resto histórico en cuestión.
El problema de existir humanamente será más o menos arduo, según
la situación en que los hombres tengan que resolverlo; mas nunca deja
de ser complejo. La naturaleza misma del ser humano exige que la ra
dical tarea de ser hombre se exprese y diversifique en una larga serie
de quehaceres parciales: religiosos, teoréticos, económicos, estéticos, so
ciales y políticos, lúdicos. En mi personal acción para ser hombre, funda
mentalmente una, se articulan con armonía mayor o menor todas mis
respuestas a esos varios quehaceres en que tal acción se diversifica. D e
ahí que en la fundamental unidad dé la Historia Universal quepa y aun
convenga distinguir las historias particulares de todos los problemas en
que se expande la resolución del verdadero primario y radical, el de ser
hombre: historia de las soluciones dadas por el hombre a su problema
religioso, a sus diversos problemas teoréticos, a sus problemas económi
cos, etc. La Historia Universal no es la suma de todas estas historias
particulares, sino la totalidad en que se integran y la unidad de que
dimanan.
La Medicina, apenas es necesario decirlo, constituye la solución dada
por el hombre a uno de sus problemas genéricamente humanos, el de ayu
dar a la curación del semejante cuando éste se halla enfermo. D el pro
blema médico cabe decir, por lo pronto, que presenta doble faz: es a la
vez teorético y técnico. Teorético, porque frente a un enfermo podemos
preguntarnos qué es la enfermedad y qué el estar enfermo; y porque
para ayudar efectiva y eficazmente al hombre afecto de enfermedad ne
cesitamos habernos dado una respuesta, la que sea, acerca de las dos
cuestiones anteriores. Técnico, en el sentido de la tékhne griega, porque
esa ayuda es un quehacer que el médico lleva a término sabiendo— o de
biendo saber— por qué hace lo que hace.
Llamamos médicos originales o creadores a cuantos han aportado al
guna novedad a la solución del problema en que la Medicina consiste,
sea en su aspecto teorético o en su aspecto técnico. Algunas de estas
novedades, convertidas en hábitos intelectuales u operativos de un gran
número de médicos— por virtud de enseñanza, de imitación, etc.— , han
perdurado vigentes durante un lapso temporal más o menos dilatado;
otras no lograron sino dejar testimonio escrito de su existencia; algunas
pasaron sin que de ellas quedase vestigio. Supuesto lo cual, entendere
mos por Historia de la Medicina la sucesión de las tentativas emprendí-
das por los médicos originales para la resolución de los problemas teoré
ticos y técnicos que plantea la ayuda al enfermo; y por Historiografía
Médica el ordenado relato de lo que sabemos acerca de tales tentativas
y de su perduración.
El vario parecido que necesariamente existe eritre los individuales
modos de resolver el problema médico o, cuando menos, entre algunos
de ellos— todos los médicos del período hipocrático se parecen no poco
entre sí, pese a la existencia de grupos y escuelas; todos los cirujanos
de una misma época operan de modo semejante, etc.— , permite ordenar
las innumerables respuestas individuales en unidades históricas, mejor o
peor definidas real e historiográficamente: Medicina Hipocrática, Escuela
de Salerno, Medicina Escolástica, Primera Escuela Vienesa; y puesto
que la Historia de la Medicina es tan sólo una de las historias particu
lares en que se diversifica la total unidad de la Historia Universal, no
es un azar que esas parciales “ unidades históricas” correspondan con
mayor o menor precisión a las usadas para poner un orden discreto en
el curso de la general y común historia de los hombres: Grecia clásica,
Helenismo, A lta Edad M edia, Baja Edad M edia, Ilustración, etc.
Observemos algo importante. Cada una de las “ unidades históricas”
con que el historiador ordena la Historia de la M edicina es, en fin de
cuentas, un modo típico de resolver el problema fundamental del médico;
o, si se quiere, un peculiar punto de vista para encarar teorética y técni
camente la resolución de ese problema. Por tanto, la Historiografía M é
dica será el ordenado relato de los puntos de vista sucesivos en que el
médico se ha ido situando para resolver su problema, y el de las acciones
con que desde ellos ha pretendido efectivamente resolverlo. Y como el
problema fundamental del médico es genéricamente el mismo desde la
prehistoria hasta hoy, la Historia de la Medicina puede ser considerada
como una constante y sucesiva progresión— perfectiva unas veces, de
fectiva otras, inoperante algunas— en torno a la tarea de ayudar a la
curación del hombre enfermo; progresión en la cual es posible distinguir
varias situaciones típicas más o menos unitariamente definidas, así por
el punto de vista en que el médico se sitúa frente a su problema, como
por las acciones teoréticas y técnicas que cumple para resolverlo. La
figura adjunta ( fig. 1) expresa gráficamente esta concepción de la his
toria de un problema humano.
D os cuestiones aparecen ahora ante los ojos del considerador: una,
relativa a la constitución y al conocimiento de esas “ unidades históricas” ;
otra, tocante a la relación entre cada una de ellas y las restantes. Exami
némoslas brevemente.
Las distintas “ unidades históricas” , centrada cada una en torno al
punto de vista que la define, han sido primariamente establecidas por el
curso mismo de la historia, esto es, por la dialéctica real de parecidos y
originalidades a que la estructura de la historia se reduce; pero es fo r
zoso convenir en que la delimitación concreta de cada "zona de pareci
dos” y la atribución de un carácter históricamente unitario a su conjun-
/ÍT\C
JTig . 1.—Representación esquemática de la historia de un problem a médico. Las di

versas “unidades históricas” aisladas por el historiador aparecen representadas por.
ios círculos A, B, C, L... Corresponden a otras tantas “situaciones”, y cada una de
ellas permite contemplar el problema en cuestión según un punto de vista peculiar.
L a experiencia anterior a cada una es <asumida en su seno por doble .modo: l a .tra
dición (flechas AB, BC, etc.) y la consideración reflexiva de todo lo que, permitieron
descubrir los anteriores puntos de vista (flechas transversales). En conjunto—salvo
descarríos, olvidos o decadencias, siempre posibles— , la historia de un problema in
telectual viene a ser una circunvalación en torno a la realidad problemática, cada
vez más próxima a ella y cada vez más comprensiva de su interna estructura..
to son operaciones intelectuales no exentas de un ribete de arbitrariedad.

¿Es posible, por ejemplo, trazar una demarcación real y precisa entre los
asclepiadas que llamamos hipocráticos y los que no lo fueron? 1.
Supuesta la delimitación de una de tales "unidades históricas” — la
Medicina Hipocrática, para no salir de nuestro ejemplo— , surge el que-1
1 Sobre el problema de la conceptuación de estas que llamo “unidades históricas”

y sobre la relativa arbitrariedad con que es cumplida, puede verse algo más en mi
librillo Las generaciones en la H istoria, Madrid, 1945. -Alga hay de real y algo tam
bién de convencional en las unidades historiográficas que llamamos Renacimiento,
Ilustración, Romanticismo, etc.
hacer de conocerla y describirla. Es preciso, claro está, conocer con sufi
ciencia las fuentes en que se expresó objetiva y duraderamente ese modo
de contemplar y resolver el problema médico. Pero si tales fuentes son es
casas y antiguas— así las de la Medicina Hipocrática y, con mayor mo
tivo, las que contienen el saber médico de las viejas culturas orientales— ,
el historiador debe considerar, junto a la fuente misma, el conjunto de
í Tig .
2.—Representación esquemática del conocim iento de una “fuente histórica”. El
conjunto de los documentos que nos dan testimonio de la “unidad histórica” llamada
“medicina hipocrática”—valga este ejemplo—es considerado según ángulos diferentes
desde cada una de las situaciones posteriores a ella (Celso, Galeno, Cizáñelo, los
árabes, la Edad Media Cristiana, el Renacimiento, etc.). L*a experiencia anterior—lo
que Celso, Galeno, etc., supieron de Hipócrates, en el ejemplo elegido—es asumida en
cada situación conforme al doble modo antes descrito. En conjunto, la historia del
conocimiento de una “fuente histórica” viene a ser una circunvalación, en torno a
ella, cada vez más distante, pero—en los casos favorables—cada vez más y mejor
comprensiva de su contenido. Por ejemplo; hoy conocemos la medicina asiría mejor
que Herodoto, y la hipocrática, mejor que Galeno.
las sucesivas interpretaciones de que su contenido ha sido objeto. L o

que en verdad fué el punto de vista hipocrático es un problema frente al
cual las diversas situaciones históricas han pretendido dar su propia so
lución. Cabe, por tanto, construir una figura análoga a la anterior y,
relativamente al problema que por vía de ejemplo nos ocupa, contemplar
la historia de la historiografía médica como una progresión perfectiva,
defectiva o inoperante en torno al contenido real de las fuentes hipocrá-
ticas (fig . 2 ). Nuestro juicio definitivo acerca de lo que ‘‘parece ser” la
verdad de ese contenido— tal es en último extremo la índole del cono
cimiento histórico— se hallará integrado por lo que de original tenga
nuestra propia visión y por lo que de valioso hayamos podido encontrar
en todas las interpretaciones precedentes.
Ese conocimiento de la medicina hipocrática ha de ser luego ex
puesto de modo que el lector advierta en ella lo que en rigor fué: una
tentativa históricamente singular y unitaria para resolver pl problema mé
dico. El historiógrafo mostrará cómo la totalidad de la medicina hipo
crática se ordena en torno a un punto de vista central, y, complementa
riamente, cómo todos los problemas en que se diversifica el acto médico
fundamental— vide infra— se hallan informados por la peculiaridad his
tórica de ese punto de vista; describirá según arte el sistema de las co
nexiones que enlazan a la medicina hipocrática con el mundo en el cual
y del cual nació, Grecia en el filo de los siglos V y I V ; conexiones de
índole religiosa, teorética, política y social, económica, estética; hará pa
tente, ep fin, la relación histórica entre la medicina hipocrática y las
“ unidades históricas” inmediatamente anteriores y posteriores a ella.
La mención de esta última tarea pone de nuevo ante nosotros la se
gunda de las cuestiones que antes señalé: la relación existente entre cada
una de las “ unidades históricas” delimitadas por el historiador y todas
las restantes. Tomemos como ejemplo la Escuela de Salerno. En la his
toria de la .Medicina occidental, la “ tentativa” que llamamos Escuela de
Salerno está precedida por los hipocráticos, Galeno, los bizantinos, los
árabes de Oriente y Occidente, la M edicina monástica de la A lta Edad
M edia europea; y tras la Escuela de Salerno viene, más o menos in
fluido por ella, el auge de la Medicina escolástica. ¿Qué relaciones pue
den existir entre la "unidad histórica” que parece ser la Escuela de Sa
lerno y cuantas la anteceden y la prosiguen? Esto es: ¿qué diversa rela
ción existe entre cada “ unidad histórica” y las demás?
Y a conocemos la respuesta del progresismo. Mientras no se rompa
la continuidad en el curso de la Historia, toda situación histórica es— se
nos dice— cualitativamente superior a cuantas la precedieron, y lleva
dentro de sí, asumido en su superior unidad, todo lo valioso que en la
estructura de aquéllas hubiera. Pero, como sabemos, la continuidad en
la tradición histórica no excluye el error, ni el olvido, ni el cambio súbito
de los hombres. D e ahí que la diferencia entre cada “ unidad histórica”
y las que inmediatamente la preceden esté constituida por la variable
implicación de los siguientes momentos: 1. Progresos positivos; esto es,
novedades en cuya virtud sea mejor resuelto el problema de que se trata.
El estetóscopo resultó ser un progreso positivo para el diagnóstico de las
enfermedades torácicas; la invención del salvarsán lo fué para el trata-
njjento de la sífilis. 2. Errores; es decir, novedades erróneas o nocivas en
orden a la solución del problema. Respecto a la medicina de Laénnec, la
medicina de Broussais fué— a reserva de señalar sus tenues matices fa
vorables— una novedad errónea y nociva. 3. Olvidos de algo que se supo.
La medicina posthipocrática olvidó, por ejemplo, los conatos de auscul
tación torácica contenidos en el escrito hipocrático de morbis. 4. Cambios
más o menos súbitos en el punto de vista desde el cual es considerado el
problema. El nombre de Paracelso, exempli gratia, representa una con
siderable mudanza respecto al punto de vista de la medicina escolástica
que inmediatamente le precede. La Historiografía M édica vendría a ser,
según esto, el relato de lo que sabemos acerca de las sucesivas tentativas
para resolver el problema médico, según los progresos positivos, los
errores, los olvidos y los cambios súbitos en el punto de vista que en
cada una de ellas logremos descubrir.
A sí considerada, ¿qué sentido puede tener la Historia de la Medicina
respecto al estudio de la Medicina misma? O , con otras palabras: ¿de
qué modo puede ser formativo para el médico su conocimiento de la
Historia de la Medicina? D os son, a mi juicio, los términos de la res
puesta:
l.° Supuesta la continuidad en la tradición científica, la Historia de
la Medicina nos muestra la razón histórica de aquello que actualmente
sabemos. La actualidad de nuestro saber científico se halla integrada por
la perduración de saberes pretéritos— más o menos modificados respecto
a lo que fueron en su estado originario— y por la novedad de los conse
guidos durante el lapso que con cierta convencional vaguedad llamamos
“ nuestro tiempo” . Pues bien; la Historia de la M edicina nos ilustra:
a. Acerca de la significación histórica que por el hecho de haber
sido conquistados en tal época, en tal lugar y por tal persona tienen los
saberes pretéritos permanentes en el nuestro. El médico actual ausculta
de modo muy semejante al de Laénnec, inventor de la auscultación me
diata. ¿Qué sentido tiene la historia de la auscultación respecto a la aus
cultación misma? Evidentemente, esa historia no enseña a auscultar; pero
sí nos enseña cómo en un mundo intelectual configurado por el sensua
lismo condillaquiano pudo ser inventada la auscultación y científica
mente elaborada la primera experiencia que con ella se adquirió; y, por
tanto, nos plantea in modo obliquo el problema de cómo la práctica y la
teoría del método pueden perdurar y perduran de hecho en nuestro mun
do, tan distinto espiritualmente del que presidió su invención.
b. Acerca de la significación histórica que en rigor poseen los sa
beres adquiridos en “ nuestro tiempo” y las elaboraciones actuales de los
saberes pretéritos cuya vigencia perdura. El médico formado en el hábi
to de poner en relación los sucesos con las situaciones históricas a que
pertenecen, forzosamente se preguntará por el vínculo que existe entre
los saberes médicos propios de “ su tiempo” y la índole de la situación en
que como hombre vive; y, como antes, el resultado será una mejor com
prensión de su acervo intelectual y operativo. H oy, por ejemplo, se prac
tica y estudia la que llaman “ medicina psicosomática” . Lo que técnica
mente sea este modo de entender la Medicina, se aprenderá leyendo
cuanto acerca de él se escribe y viendo cómo se ejerce en los consultorios
a él dedicados. Pero nuestra intelección de la “ medicina psicosomática”
será mucho más sutil, acabada y fértil si logramos una idea certera de
lo que tal medicina “ significa” por el hecho de pertenecer esencialmente
a la situación histórica en que hoy existimos. Dígase otro tanto de la
leucotomía, de la medicina del trabajo y de cuantas novedades no me
ramente accidentales y técnicas componen la patología y la terapéutica
contemporáneas.
En todos estos casos, ya lo dije, la historia nos ayuda a “ dar razón”
de lo que actualmente sabemos. A qu el para quien la Medicina sea no
más que un conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas, no nece
sita, ciertamente, de tal “ razón” . Pero el médico que en la Medicina
quiera y sepa ver también lo que tiene de saber teorético— un conocimien
to científico lo más acabado posible de lo que “ es” la enfermedad, el
estar enfermo y la curación— ése se sentirá necesariamente conducido a
buscar la enseñanza de la historia. Y si logra percatarse de lo que es el
curso del acontecer histórico, no entenderá su presente como un resultado
terminal— y, a la postre, mecánico— de la cadena de acciones que cons
tituyen el pretérito, sino como una situación original y activa, en la cual
son viva y creadoramente asumidas las posibilidades que ofrece el pa
sado— en cuanto éste es conocido por tradición— y desde la cual han
sido producidas y descubiertas las novedades que de modo más especí
fico definen su ocasional peculiaridad.
2.° N o sólo según este punto de vista tiene un sentido positivo la
Historia de la Medicina respecto al cultivo de la Medicina misma. P ro
pongámonos ahora el caso del médico que, además de querer “ darse
plena cuenta” de la medicina que sabe, aspira a perfeccionar eso que
sabe mediante una investigación original. La investigación ha de versar
necesariamente acerca de un tema determinado y concreto, y el empeño
del investigador supone, como es obvio, la posesión total de cuanto en
su tiempo” se conoce acerca de ese tema y una consideración profunda
y metódica de la realidad a que se refiere: el cuerpo viviente del enfermo,
las visceras del cadáver, él curso real del experimento fisiológico. ¿Qué
significación puede tener la Historia de la Medicina para quien así en
tiende su condición de médico? ¿Sólo, acaso, la de auxiliarle a mejor
comprender lo que en su tiempo se sabe?
Creo que una formación histórica suficiente y adecuada puede tam
bién ayudarle en su tarea de crear o descubrir saberes inéditos: la His
toria de la Medicina contribuye tanto a dar razón de lo que se sabe
como a conquistar algo de lo que no se sabe. D e varios ^ o d o s puede
hacerlo:
a. Incrementando nuestro saber con algo de lo que antes de existir
nosotros había sido olvidado. Ibn-an-Nafis describió la circulación menor
en el siglo X I I I , y su descripción fué pronto olvidada. Si alguien hubie
se emprendido en el siglo X V una lectura minuciosa de los manuscritos
árabes del Cairo— ¿cómo negar la posibilidad de tal hipótesis?— su cu
riosidad le habría puesto en camino para “ redescubrir” una noción bio
lógica de primer orden. Confesemos, no obstante, que en nuestro tiempo
son poco probables los hallazgos de esta índole.
b. Incitando nuestra propia investigación con la noticia de algo que
en otro tiempo se supo, aunque fuese de modo torcido o defectuoso.
Bayle, que fué el primero en practicar la auscultación inmediata 2, debió
de ser inducido a ello, a juzgar por el testimonio de Laénnec, leyendo lo
que en el escrito hipocrático de morbis se dice acerca del diagnóstico di
ferencial entre el hidrotórax y los derrames pleurales purulentos.
c. Poniendo ante los ojos del investigador el sistema de las actitu
des intelectuales ensayadas por el hombre frente al tema a que consa
gra su esfuerzo. Piénsese en el enriquecimiento que lograría la mente de
un patólogo capaz de originalidad, si ese patólogo leyese una buena ex
posición— profunda, sinóptica, certera— del pensamiento médico de H i
pócrates, de Galeno, de Paracelso, de Sydenham, de Boerhaave, de V ir -
chow; o la del fisiólogo inteligente que penetrase con suficiencia en el
mundo intelectual de Aristóteles y Galeno, de Paracelso y van Helmont,
de H arvey y Haller, de Johannes M üller y Claudio Bernard. V erd ad es
— y cárguese el tanto de culpa sobre nosotros, los historiadores de la
Medicina— que tales exposiciones faltan en la inmensa mayoría de los
casos. ¿Qué libro puede leer el médico actual, y valga esta interrogación
? Corvisart,, a quien se atribuye el método, auscultaba el corazón acercando la

oreja a la pared torácica, pero no apoyándola sobre ella. Véase a este propósito el
Traite de Vauscultation méd-iate, de Laénnec.
como único ejemplo, acerca del pensamiento fisiológico y patológico de
Galeno?
Si la Historia de la Medicina fuese expuesta como el sistema de las
actitudes teoréticas y técnicas que de hecho han sido adoptadas para
ayudar a la curación del hombre enfermo, todos verían en ella una de
las instancias necesarias para la formación del médico vocado a la ori
ginalidad intelectual. Mientras no sea así, quedará en ser cantera de
curiosa erudición o, en el mejor de los casos, campo en que algunos
hombres, los historiadores de la Medicina, se esfuercen por alcanzar la
rara fruición de contemplar el pasado tal como éste parece que fu é 3.
E L A CTO M EDICO Y S U S PRO BLEM AS
En las ordenanzas que regulan la relación económica del médico con

el enfermo hay un concepto legal que merece ser usado con bien distinto
propósito: el concepto de "acto médico” . Llámase así a cada una de las
ocasiones en que el médico asiste al paciente; a cada una de las "visitas”
que le hace, como suele decirse en lenguaje familiar. En principio, todo
acto médico es a la vez diagnóstico y terapéutico, si bien hay casos en
que forzosamente debe predominar el momento diagnóstico— cuando son
de necesidad varias exploraciones sucesivas— y otros en que prepondera
el momento terapéutico: así en los tratamientos prolongados.
M irada desde este punto de vista, la Historia de la Medicina es la
historia de los modos según los cuales ha sido cumplido el acto médico;
esto es, de lo que en él ha ido pensando y haciendo el médico que lo
cumplía. Pero pronto se advierte que, por necesidad, el acto médico tiene
una estructura, y que en ésta se articulan varios problemas y quehaceres.
Por extraño que parezca, el problema subyacente a todos cuantos
integran el acto médico es de Índole intelectiva. N o es imaginable una
sola operación del médico, en efecto, sin una idea— clara u oscura, dis
tinta o confusa, verdadera o errónea— acerca de lo que son la salud, la
enfermedad y la curación. La idea de salud y la idea de enfermedad,
esencialmente conexas entre sí, son por necesidad un supuesto de cual
quier operación diagnóstica o terapéutica. Ahora bien, cada una de estas,
3 El lector avisado habrá advertido sin dificultad que para la construcción de

■este pragmatismo historiológico novo sensu— bien distinto del ingenuo de los si
glos X V I I y X V III—han sido utilizadas ideas y sugestiones procedentes de la obra
■de Ortega y Gasset (E l tema de nuestro tiem po, H is to ria como sistema) y de Xavier
Zubiri ( Grecia y la pervivencia del pasado filo s ó fico ).
dos ideas constituye el origen de un conjunto de disciplinas intelectuales.
La elaboración consecuente y científica de la idea de salud daría exis
tencia al grupo de las disciplinas en que se diversifica la Antropología
normal; un desarrollo sistemático de la idea de enfermedad engendraría
las que integran la Antropología patológica.
N o acaban aquí, sin embargo, los problemas del acto médico. A,1 con
trario, es ahora cuando verdaderamente empiezan, porque al médico le
define su condición de curador o terapeuta. Tras los problemas teoréti
cos, edificados sobre ellos, vienen los terapéuticos; e implicados con
éstos, los que derivan de la condición social del médico y el enfermo. H e
aquí la tabla en que se ordenan todos los problemas y quehaceres, y, por
tanto, todas las principales disciplinas integrantes del acto médico:
I. P R IM E R O R D E N D E P R O B L E M A S : conocimiento del hombre

en estado de salud; esto es, en tanto sujeto capaz de padecer enferme
dad. Trátase de la Antropología normal, que puede ser estudiada con
criterio filosófico ( qué es el hombre, Antropología filosófica) y con el
criterio de la ciencia positiva ( cómo es el hombre, Antropología científica
o positiva) . Esta última comprende las siguientes disciplinas, mejor o
peor delimitadas entre sí:
A. M orfología normal o conocimiento científico de la forma quies-
cente del cuerpo humano (una abstracción metódica, porque el cuerpo
vivo está necesariamente en continuo movimiento) y de sus funciones de
configuración (las que determinan cambios visibles en la forma del
cuerpo).
B. Fisiología normal o conocimiento científico del movimiento vital
del hombre. En rigor, el área de la Fisiología humana comprende tanto
el estudio de la digestión y la generación como el de la percepción sen
sorial y el pensamiento, en lo que éste tiene de actividad psicofisiológica;
pero exigencias metódicas ineludibles y hábitos intelectuales muy arrai
gados obligan a escindir la Fisiología humana así entendida en dos
“ ciencias” diferentes; la “ Fisiología” solito sensu y la “ Psicología". A p e
nas es necesario advertir que las dos se interfieren ampliamente.
C. Sociología o conocimiento científico del hombre como ser coexis
tente y de sus formas de coexistencia. El individuo humano es una abs
tracción, porque el hombre es constitutivamente un ser social. Sin una
Sociología tácita o expresa, no hay ciencia médica posible.I.
II. S E G U N D O O R D E N D E P R O B L E M A S : el hombre enfermo,

en tanto objeto de conocimiento científico. Es la Antropología patológica
o Antropopatología, que se resuelve en las siguientes disciplinas parti
culares:
A. Nosología o teoría general de la enfermedad como modo de v i
vir del hombre 4.
B. Etiología o conocimiento científico de las causas de la enfer
medad.
C. M orfología patológica o conocimiento científico de las alteracio
nes morfológicas perceptibles y duraderas producidas por la enfermedad.
En rigor, sólo convencionalmente— por el carácter perceptible y duradero
de las alteraciones que estudia— puede ser aislada la M orfología pato
lógica de la
D. Fisiología patológica o conocimiento científico de las alteracio
nes producidas por le enfermedad en el movimiento vital del hombre,
desde un desorden en la motilidad intestinal a un delirio o una idea obse
siva. Conviene, no obstante, dividir la Fisiología patológica en
a. Fisiopatología general o conocimiento del movimiento patológico
en su totalidad. El estudio de este movimiento desde el punto de vista
de su formalidad general— el trastorno morboso en el tiempo— constituye
la Patocronia; la utilización práctica de tal conocimiento es, desde H ipó
crates, el arte del Pronóstico.
b. Fisiopatología especial, bien de las funciones preponderantemente
somáticas ( “ Fisiopatología” solito sensu), bien de las funciones prepon
derantemente psíquicas ( “ Psicopatología” ). La Fisiopatología especial
estudia el movimiento patológico en las células, en los tejidos, en los lí
quidos orgánicos, en los órganos, en los aparatos y en las funciones es
peciales.
E. Nosognóstica o conocimiento científico de la enfermedad frente
al enfermo que la padece. La Nosognóstica comprende:
a. U n estudio de los accidentes en que concretamente se realiza la
enfermedad: es la Sintomatología, en el sentido galénico de la palabra
(conocimiento de los symptómata o symbebekóta del nosema; los acci
dencia morbi de los galenistas latinos). Pero el síntoma así concebido
puede ser imperceptible por el médico (un trastorno en el recambio in-
tracelular, por ejemplo) o perceptible por él (la tos, el vóm ito). En este
último caso, el “ síntoma” merece el nombre de “ signo” (semeion) y se
constituye en objeto de la Semiología o Semeiótica. Los signos, a su vez,
4 Esta nosología humana supone una nosología general, o teoría de la enferme

dad como modo de vivir del ser viviente, hombre, animal o planta. Otro tanto cabe
decir de las restantes disciplinas antropopatológicas.
pueden ser espontáneos (la hipertermia febril, el vértigo) o intencional
mente provocados (un sonido percutorio, una prueba funcional) 5;
b. Una doctrina acerca de la descripción de los procesos morbosos,
ya en lo que tienen de típicos (descripción de las “ especies morbosas” ,
Nosografía “ stricto sensu” ) , ya en su individual peculiaridad (Patogra
fía “stricto sensu” o doctrina de la historia clínica);
c. Una clasificación científica de los modos típicos de enfermar, la
Nosotaxia;
d. U n arte para reconocer en el enfermo los síntomas de su enfer
medad: A rte de la exploración y Diagnóstico.
III. T E R C E R O R D E N D E P R O B L E M A S ; el hombre enfermo, en

tanto sujeto susceptible de ser ayudado a su curación. D e este quehacer
nace, como disciplina científica, la Terapéutica, integrada por:
A . U n conocimiento científico de Jo que es la curación de una en
fermedad: Terapéutica general.
B. U n conocimiento científico de los objetos curativos y de los mé
todos de curación, diversificado en
a. Farmacología o ciencia de los objetos terapéuticos químicos y
biológicos;
b. Fisioterapia o Terapéutica física, ciencia de los procedimientos
terapéuticos que solemos llamar "físicos";
c. Técnica quirúrgica o conocimiento de los procedimientos tera
péuticos mecánicos (exéresis, plastias, compresiones, etc.) y de los me
dios para aplicarlos;
d. Psicoterapia, disciplina que estudia los métodos para influir psi
cológicamente sobre la enfermedad.
C. U n conocimiento científico de la aplicación de los métodos y de
los objetos curativos al individuo enfermo; Terapéutica clínica. N o obs
tante su diversificación metódica ( Farmacoterapia, Fisioterapia, Cirugía,
Psicoterapia), la acción terapéutica debe ser rigurosamente unitaria, y en
este sentido habría que orientar la formación del médico.
IV . C U A R T O O R D E N D E P R O B L E M A S : el hombre sano, en
tanto susceptible de ser ayudado a conservar su salud. Trátase de la
Higiene, que puede ser Higiene privada, cuando atiende a la conserva
5 Impera alguna confusión en lo relativo a la diferencia entre síntoma y signo.

Creo que así, volviendo al pensamiento del viejo Galeno, quedan las cosas perfecta
mente claras.
ción de la salud de cada individuo, e Higiene pública, si está enderezada
a la salubridad de las comunidades sociales.
V . Q U I N T O O R D E N D E P R O B L E M A S : la enfermedad y la
acción del médico en tanto sucesos que acontecen en el seno de una
comunidad humana. Puesto que la coexistencia con otros hombres es una
dimensión constitutiva del ser humano, el hecho de vivir el hombre en
sociedad debe condicionar esencialmente la patología y la terapéutica.
Decía Schiwenninger, el médico de -Bismarck: “ Cuando asisto a un enfer
mo, él y yo estamos como en una isla desierta.” N ada más erróneo. El
médico y el enfermo no son durante el acto médico mónadas relaciona
das entre sí y cerradas al mundo. La estructura necesariamente social del
acto médico, tan patente hoy, determina la existencia de una disciplina
en rápido auge, la Medicina social, de la cual, entendida con la máxima
amplitud, posible, pueden considerarse ramas las siguientes:
A. La Medicina legal o conocimiento de las relaciones que el mé
dico y el enfermo pueden tener con las leyes de la comunidad en que
los dos existen.
B. La Medicina laboral o del trabajo, conocimiento científico de los
problemas médicos que puede crear la actividad laboral del hombre.
C. La Medicina militar, conjunto de actividades médicas determina
das por el hecho social de la guerra.
D . La Sanidad pública y la Epidemiología, que estudian cómo son
y cómo deben ser combatidas las enfermedades socialmente importantes.
E. Las Instituciones médicas, cauces sociales de la acción terapéu
tica del médico: hospitales, consultorios privados y públicos, etc.
V I. S E X T O O R D E N D E P R O B L E M A S : la Medicina como for

ma de vida del médico. Dos son los temas principales a que alude esta
rúbrica:
A. La enseñanza de la Medicina o formación del médico.
B. El ejercicio y la profesión de la Medicina.
Creo que, salvo alguna omisión de escaso relieve, la tabla precedente

contiene todos los problemas que integran el acto médico y, por tanto,
todas las disciplinas necesarias para cumplirlo con suficiencia. Pues
bien; si la Historia de la Medicina es, en último extremo, la historia de
los modos intelectuales y técnicos según los cuales ha sido' cumplido el
acto médico, una historiografía médica digna de tal nombre debe llevar
de frente, idóneamente tratadas, las historias particulares de todos los
problemas, quehaceres y disciplinas que acabo de reseñar. Repetiré aquí
lo que dije respecto a la integración de las historias de los grandes que
haceres humanos— el religioso, el político, el teorético, etc.— en la H is
toria Universal. La Historia de la Medicina no es una mera composición,
un mosaico formado por las historias de cuantos problemas se hallan im
plicados en el acto médico, sino la totalidad a que todas ellas pertenecen
y la unidad de que todas ellas dimanan. La historia del problema fisio
lógico, por ejemplo, no es independiente de la del pensamiento nosoló-
gico, ni a ésta es ajena la peripecia histórica de la M edicina legal. Tam
bién aquí, como de la generación por metamorfosis decía H arvey, totum
in partes distribuitur.
En las páginas siguientes v o y a intentar describir la historia de uno
de tales problemas particulares: la patografía de los procesos morbosos
individuales; la historia clínica, como con gráfica concisión suele decirse.
La tarea plantea cuestiones y requiere métodos historiográficos •peculia
res; pero ello no impide que en la historia de la historia clínica se refleje
como en minúsculo espejo la historia de la Medicina entera. Pronto he
mos de verlo.
M as no quiero entrar en el tema sin advertir sumariamente cómo lo
trataré. Cabía seguir paso a paso la vicisitud histórica— irrelevante no
pocas veces— del documento escrito que llamamos historia clínica. T a l
método me ha parecido farragoso e inadecuado a las verdaderas necesi
dades intelectuales del médico no historiador. H e preferido, en conse
cuencia, hacer un estudio pormenorizado de los “ tipos” históricos cardi
nales de la historia clínica. Las historias clínicas por mí analizadas son
otros tántos testimonios expresos de los principales puntos de vista adop
tados por el médico para redactar el documento más elemental y funda
mental de su quehacer; y todas juntas constituyen, creo, el sistema his
tórico de las diversas y aun contrapuestas actitudes patográficas del pa
tólogo. D e aquí que sólo después de haberlas estudiado con suficiencia
pueda emprenderse la construcción de una teoría de la historia clínica a
la altura de lo que el tema exige y de lo que en verdad es la Medicina
contemporánea. Y así, tras la historiografía propiamente dicha, ese será
el objetivo a que aspire el postrero de los capítulos del presente libro.
Sit venia humili tentamento.
CAPITULO PRIMERO
*
L A H I S T O R I A C L I N I C A H I 'P O C R A T I C A
I ^ ^ L a S de una vez ha sido repetida la frase de cierto profesor de D e

recho Romano acerca del impuesto en Roma: “ El impuesto en Roma, se
ñores, comenzó por no existir.” Profunda e incitante verdad, bajo su
perogrullesca apariencia. Profunda, porque el carácter que mejor define
la historicidad de un suceso consiste justamente en el hecho de que tal
suceso “ comenzase” por no existir. Lo perteneciente a la naturaleza del
hombre es aquello que, en una u otra forma, existe en él desde que hubo
hombres, y lo que constituye su historia es aquello que comenzó a existir
en un determinado momento de la vida de la Humanidad. Que esta “ no
vedad” sea en ocasiones una acción humana completamente inédita (por
ejemplo: determinar la composición química del Sol) y otras veces un
modo nunca usado de cumplir una acción natural (por ejemplo: comer
alimentos cocidos en lugar de alimentos crudos, pensar de un modo o de
otro acerca de la realidad natural), es ya cuestión secundaria1. Incitante
verdad, también, la proclamada sobre el impuesto en Roma, porque im
pele a indagar cómo lo que no existía pudo llegar a existir: las condicio
nes históricas que hicieron posible y modularon su primera existencia, la
■decisión humana que le hizo pasar del no ser al ser.
También la historia del relato patográfico puede ser iniciada diciendo
que éste comenzó por no existir. H a y de él como leves premoniciones en
los textos médicos más antiguos. A sí deben ser consideradas las alusio
nes a tal o cual paciente individual en el papiro Edwin Smith (por ejem-
1 Cabe pensar que todas las “novedades” históricas de que el hombre es capaz
no son, en el fondo} sino modos nuevos de ejercitar una “facultad natural” del ser
humano o “creaciones” resultantes de ese ejercicio. Véase lo que acerca del tema se
:apunta en el capítulo final de este libro.
pío: aquella herida lumbar que determinó en el enfermo espermatorrea y
parálisis crural) o las lápidas votivas con el nombre y la dolencia del
enfermo oferente, descubiertas en el templo de Epidauro. Pero todos es
tos documentos no pasan de ser “ prehistorias clínicas” . Las primeras
historias bien caracterizadas de que tenemos noticia son, no hay duda,
las contenidas en el Corpus Hippocraticum.
¿Qué condiciones históricas hicieron posible el nacimiento de la his
toria clínica? T a l interrogación nos remite inmediatamente a otro pro
blema más radical, el de la peculiaridad de la cultura griega en el siglo V
antes de Jesucristo; y, por tanto, al problema de la “ novedad” helénica.
¿En virtud de qué pudo ser el médico hipocrático el primero en. redactar
historias clínicas propiamente dichas?
Entre las muchas e ingentes cosas que a este propósito debieran ser
dichas, quiero apuntar expresamente dos; la profunda y vigorosa versión
de la mente de los griegos hacia la realidad natural y la voluntad de
precisión con que la contemplaban. H a escrito Bergson que la ciencia ha
podido existir en el mundo porque los griegos inventaron la precisión.
N ada más cierto, aunque tal condición no sea la única, ni ese el único
invento de los primeros sabios de Grecia. Desde que el pueblo helénico,
ya definitivamente constituido tras la inmigración doria, comienza a dar
muestras de sí, sorprenden, en efecto, la vivacidad y la precisión con que
por él es observada y descrita la realidad natural. Basta comparar la
riqueza de las denominaciones y descripciones anatómicas contenidas en
los poemas homéricos con la vaguedad y la relativa escasez de tales da
tos en las epopeyas históricamente equiparables a la Iliada y a la Odisea:
el Mahabharata y el Ramayana, la Canción de los Nibelungos, el Poema
del Cid, la Chanson de Roland. Y a en los primitivos helenos es posible
advertir una intensa avidez de saber. Heiberg habla de un Odysseustrieb,
un “ impulso uliseico” a penetrarlo todo; Korner, de un ionischer Eors-
chergeist, del "espíritu pesquisidor” de los jonios; Zubiri, con más hon
dura y rigor, de un “ ansia de realidad” especialmente enérgica.
*. M ovidos por ese ‘ apetito de realidad” , despierto en Grecia sin eclipse
desde su orto a la historia hasta la declinación del helenismo, los ascle-
piadas hipocráticos se sintieron en la necesidad intelectual de consignar
por escrito, con precisión y orden, su experiencia de médicos ante la in
dividual enfermedad de algunos de sus pacientes. N ació así el docu
mento que llamamos "historia clínica” . Y de ese auroral empeño nos ha
quedado una espléndida muestra en las cuarenta y dos que contienen los
libros I y III de las Epidemias hipocráticas.
EL MARCO
Los libros I y III de las Epidemias son, indudablemente, las dos mi
tades de un mismo escrito. Según Littré 2, fué Desmars, médico francés
del siglo X V I I I , el primero en restaurar el orden que en ese escrito pri
mitivo tuvieron las diferentes partes de los hoy llamados libros I y I I I 3;
pero es lo cierto que la autenticidad hipocrática y la continuidad de es
tos dos fragmentos habían sido ya advertidas por Galeno 45y aíirmadas
luego por casi todos los comentaristas de Hipócrates: Luis de Lemos,
Valles, Mercurial, Freind. “ D el libro primero y tercero de las Epidemias-
— dice, por ejemplo, nuestro Piquer— nadie duda que sean legítimos par
tos de Hipócrates; y bien se echa de ver que el estilo, la doctrina, el mé
todo, el asunto y la forma exterior que a todo esto acompaña son obras
de la misma mano.” Y poco después: “ Quien quiera que note con cuida
do el modo cómo empieza el libro tercero y la constitución epidémica que
sigue a las historias de los doce enfermos, con las dieciséis que son se
cuela de la dicha constitución, verá que los doce enfermos primeros
dicen en el padecer de sus dolencias más conexión con la última cons
titución del libro primero que con la que en el tercero sigue después de
ellos” 3. Sólo un copista torpe o mal intencionado pudo, por tanto, se
parar y desordenar lo que originariamente formó tan evidente y conti
nua unidad.
El conjunto de los dos libros mencionados se halla compuesto por:
las siguientes partes: Catástasis primera. Catástasis segunda. Catástasis
tercera. Un intermedio sobre el diagnóstico. Catorce enfermos. (H asta
aquí el libro I; L. II, 597-716.) Doce enfermos. Catástasis. Dieciséis en
fermos. (Libro II; L. III, 24-148.) Basta leer la enumeración precedente
para advertir que las historias clínicas del Corpus Hippocraticum van
como engastadas en el marco constituido por las “ catástasis” a que per
tenecen. Es urgente, pues, precisar lo que para Hipócrates era una “ ca-
2 Oewvres complétes d’Hippocrate, tomo II, París, 1840, pág\ E38. En lo sucesivo,
la referencia a la edición de Littré será hecha indicando el tomo y la página tras-
la inicial L. (En este caso: L., II, £38.)
8 Epidèmiques d'H ippocrate, traduites du grec avec des réflexions sur les consti-
tutions épidémiques; suivies des quarante-deux histoires rapportées par cet anden
médecin, et du Com mentaire de Galien sur ces histoires, par M. Desmars. París, 1767.
4 In sextum H ippocratis de m orbis popularibus librum explanationes a Junio
Crasso P a ta vin o in linguam latinam versae, Venetiis, apud Juntas, M DCIX, volu
men III, fol. 153, et alibi.
5 Las obras de Jlipócrates más selectas traducidas al castellano e ilustradas por
el D r. Andrés P iquer, tomo III, Madrid, M DCCLXX, págs. I y III.
tástasis” y el sentido de la relación que con ellas tienen las historias
clínicas de las Epidemias.
La palabra ¡catástasis tenía para los griegos dos significaciones fun
damentales: una, transitiva, dinámica (la acción de establecer, instituir o
constituir), y otra, intransitiva, estática (fijeza , condición permanente o
carácter de un ser cualquiera). Así, ¡catástasis anthrópou es la condición
física y moral de un hombre; ¡catástasis nyktós, el modo de ser de la
temperatura de una noche; ¡catástasis polios, la constitución por que se
rige una ciudad. D e ahí que los traductores latinos del Corpus H ippo-
craticum vertiesen por constitutio— y, especificando más, por constitutio
epidémica— el término ¡catástasis; y que, a partir de Sydenham, se hi
ciese técnica y frecuente en el lenguaje epidemiológico la expresión cons
titutio epidémica.
. Conviene, sin embargo, mayor precisión. El significado de la palabra
¡catástasis en cualquiera de sus dos acepciones, la transitiva y la intran
sitiva, lleva en sí dos notas esenciales: la apariencia y una relativa per
manencia en lo aparente. Es ¡catástasis la condición de un hombre, o de
un invierno, en cuanto esa condición puede ser observada y descrita; y,
por otra parte, en cuanto las notas que la constituyen ofrecen en su
conjunto cierta figura, una determinada regularidad. Es, pues, la ¡catás
tasis, el “ aspecto general” de una realidad o de un suceso: un hombre,
una montaña, una región geográfica, una estación del año. A sí se en
tiende que pueda ser definida con uno o varios adjetivos la ¡catástasis de
una noche ( “ fresca” , “ lluviosa” ); que las Epidemias hipocráticas hablen
de la ¡catástasis de una afección febril o, en general, de una enfermedad
cualquiera 6; y, por fin, que la expresión pyretoi akatastatol, “ fiebres aca-
tastáticas” (Epid., III; L. III, 92), se refiera a las que no presentan re
gularidad alguna en el curso de los accesos febriles. En suma: katástasis
es el aspecto de algo, según lo que de regular o dominante haya en ello.
■ D e ahí la dúplice estructura de las descripciones catastáticas en las
Epidemias del Corpus Hippocraticum 7. Comienzan por consignar los
rasgos geográficos, astronómicos y climáticos del lugar y de la estación
en que el médico va a ejercer su arte: “ En Tasos, durante el otoño, hacia
el equinoccio y bajo las Pléyades...” (Epid., I; L. II, 596); y luego, con
6 Por ejemplo: katastásies ton pyreton, “las catástasis de las fiebres” (.Epid., I;
L. II, 674-676); katástasis ton ka/ásún, “la catástasis de los causones” (Epid._, I I I ;
L. III, 80); katástasis ton noúsón, “la catástasis de las enfermedades" {Epid.} I I I ;
L. III, 102).
T Creo preferible el neologismo “catástasis" a la expresión “constitución epidé
mica”, más larga y no enteramente adecuada. Traducir katástasis por “estación",
como algunas veces hace Piquer (op. c it.), no es correcto.
transición más o menos continua, exponen los modos de enfermar más
frecuentes durante la estación de que se trata: causones, parotiditis, ti
sis, tipos febriles distintos, etc. Tras la descripción catastática, como para
ilustrarla con la precisión máxima, el autor presenta un conjunto de
historias clínicas a ella pertenecientes. Obsérvese, por tanto, que en las
Epidemias hipocráticas va circundada cada historia clínica por una doble
orla: la epidemiología general de la estación y la ocasional peculiaridad
de la naturaleza ( clima, etc.) en el lugar donde tal patografía individual
fué recogida. •'Con lo cual llegamos a nuestro verdadero problema, la
estructura y la significación de las historias clínicas hipocráticas.
LA S H ISTO RIA S E N S I
Transcribiré, a modo de ejemplo, dos de las cuarenta y dos conteni

das en los libros I y III de las Epidemias:
ENFERMO PRIMERO.—Filisco vivía junto a la muralla: se encamó. Primer día,

fiebre aguda, sudor, noche penosa. Segundo día, exacerbación general: por la tarde,
con un lavado, evacuaciones favorables: la noche, tranquila. Tercer día: por la mañana,
hasta el mediodía, pareció quedar apirético; hacia la tarde, fiebre aguda con sudor;
sed; la lengua se desecó; orinó negro; noche penosa; no durmió; toda clase de alucina
ciones. Cuarto día: agravación general; orinas negras; la noche, más soportable; orinas
de color más favorable. Quinto día: hacia el mediodía, fluyó de su nariz un poco de
sangre no mezclada; la orina, de vario color, con nubéculas redondeadas, semejantes
al esperma y dispersas, no dejaba depósito. Tras la aplicación de un supositorio, de
posición escasa y ventosidades. Noche penosa; sueño entrecortado; habló mucho,
deliró; extremidades frías en toda su extensión, y no era posible recalentarlas; orinó
negro; de día durmió un poco; perdió el habla; sudor frío; extremidades lívidas. Murió
hacia la mitad del sexto día. En este enfermo la respiración fué, hasta el fin, rara y
amplia, como en uno a quien se reanima; el bazo se hinchó y formó un tumor redon
deado; sudores fríos hasta el fin; los accesos, en los días pares” (Epid., I, L. II,
682-684)..
ENFERMO TERCERO.—El hombre que habitaba en el jardín de Dealces tuvo

durante mucho tiempo pesadez de cabeza y dolores en'la sien derecha; tras una causa
ocasional, le sobrevino fiebre y se encamó. En el segundo día fluyó de su orificio na
sal izquierdo un poco dé sangre no mezclada; dió de vientre una buena deposición;
orinas tenues, de vario color, con pequeños eneoremas como harina de cebada y se
mejantes al esperma. Tercer día: fiebre aguda, heces negras, tenues y espumosas, con
un depósito de color pálido; breve embotamiento; molestias cuando se levantaba; en
las orinas, depósito pálido y algo viscoso. Cuarto día: vómito poco abundante de
materias biliosas, amarillas y al poco tiempo herrumbrosas; ligero flujo de sangre no
mezclada por el orificio nasal izquierdo; iguales heces; igual orina; sudor en la cabeza
y en las clavículas; tumefacción del bazo; dolor a lo largo de la pierna; tensión sin
tumefacción en el hipocondrio derecho; no durmió por la noche; ligeras alucinaciones.
En el quinto día, deposiciones más abundantes, negras, espumosas; depósito negro en
las heces; sin sueño por la noche; alucinaciones. En el sexto día, heces negras, grasas,
viscosas, fétidas; durmió; sensorio más lúcido. Séptimo día: lengua algo seca; sed; nin
gún sueño; alucinaciones; orina tenue y de mal color. Octavo día: heces negras, es
casas, coherentes; sueño; lucidez; sed moderada. Noveno día: escalofrío, fiebre aguda;
sudor; enfriamiento; alucinaciones; torcía el ojo derecho; lengua algo seca; sed; in
somnio. Décimo día: el mismo estado. Undécimo día: plena lucidez; apirético; durmió;
orinas tenues hacia la crisis. Permaneció dos días sin fiebre; ésta volvió el décimo-
cuarto día; tras esto, insomnio; toda clase de alucinaciones. Décimoquinto día: orina
turbia, como cuando se agita después de haber estado en reposo; fiebre aguda; toda
clase de alucinaciones; ningún sueño; dolor en las rodillas y en las pantorrillas; tras
un supositorio, evacuación de heces negras. Decimosexto día: orinas tenues, con un
eneorema nebuloso; alucinaciones. Décimoséptimo día: por la mañana, extremidades
frías; se le cubrió; fiebre aguda; sudoración general; mejoría; mejor sensorio; no quedó
sin fiebre; sed; vómito escaso de materias biliosas y amarillas; dió de vientre hecés
sólidas, y a poco negras, tenues y escasas; orinps tenues y no de buen color. Décimo-
octavo día: no conocía; coma. Décimonoveno día: lo mismo. Vigésimo día: durmió; lu
cidez completa; sudor; apirético; no tuvo sed; pero su orina era tenue. Vigésimopri-
mer día: ligeras alucinaciones, algo de sed; molestia en el hipocondrio; en el ombligo,
latido que persistió hasta el fin. Vigésimocuarto día: depósito en la orina; total lucidez.
Vigésimo séptimo día: dolor en la cadera derecha; orinas tenues, que dieron depósito;
por lo demás, el estado fué soportable. Hacia el vigésimonoveno día, dolor en el ojo
derecho; orina tenue. Cuadragésimo día: evacuación bastante abundante de heces mu
cosas y blancas; sudoración abundante y general; crisis final." (Epid. III, L. III, 38-44).
La primera de estas dos historias pertenece al grupo de las que ilus

tran el libro I de las Epidemias; la segunda, al conjunto de las doce que
encabezan el libro III. La estructura de Jas cuarenta y dos, fácilmente
colegióle leyendo las dos anteriores, es en todas idéntica. Precede a la
historia, a modo de epígrafe, la numeración ordinal del enfermo dentro
del grupo en que figura: “ Enfermo primero” (Arrostos protos), “ Enfer
mo segundo” (Arrpstos deúteros), etc. El texto patográfico comienza
con la mención nominal o perifrástica del paciente: “ Filisco” , “ Sileno” ,
“ El clazomeniense que residía junto a los pozos de Friníquides” , “ U na
de las mujeres de la casa de Pantímides” , etc. Y a continuación, tras una
referencia breve de los antecedentes— no constante, como veremos— , es
descrito día a día el curso de la enfermedad, hasta la curación o la
muerte del enfermo. Alguna de las historias clínicas termina con breves
reflexiones acerca del caso en cuestión (así la de Filisco); y no pocas
de las contenidas en el libro III llevan al final de su texto ciertas ini
ciales mayúsculas de interpretación no segura 3.8
8 Littré, siguiendo el comentario de Galeno, propone siempre una en su traduc

ción. Por ejemplo: el texto griego de la historia reproducida en segundo lugar con-
Una primera inspección de las historias clínicas hipocráticas permite
apreciar en ellas sus más salientes caracteres positivos. Es el primero su
extraordinaria finura en la observación y en la descripción del cuadro
sintomático. Bien puede decirse que esas historias clínicas contienen todo
cuanto los sentidos del hombre son capaces de recoger, directa e indi
rectamente aplicados al cuerpo de un enfermo. Recuérdese la prolija y
apretada exigencia que prescribe de officina medid: “ Examínense desde
el comienzo las semejanzas y las desemejanzas [con el estado de salud],
según las más importantes, las más fáciles, las que conocemos por todos
[nuestros recursos] en todo. Lo que se ve, lo que se toca, lo que se oye;
lo qué puede percibirse con la vista, con el tacto, con el oído, con la
nariz, con la lengua, con el entendimiento; lo que puede conocer todo
aquello con que conocemos” (L . III, 272). N o hay en ello hipérbole: un
pasaje de las Epidemias (L . V , 318) nos indica que el médico hipocrá-
tico investigaba en el enfermo hasta el sabor dulce o amargo del ceru
men. N o es extraño que los autores cómicos llamasen “ coprófagos” a los
asclepiadas. Con el magnífico blasón de ese epíteto comienza el médico
griego a hacer una íékhne de su profesión: un saber hacer, sabiendo por
qué se hace lo que se hace.
N o menos resalta en las historias hipocráticas la rigurosa ordenación
cronológica de los síntomas. Todos son referidos con estricta precisión
al día del proceso morboso en que aparecieron, e incluso a una parte de
ese día: la mañana, el mediodía, la tarde, la prima noche. El término de
referencia es siempre el curso mismo de la afección individual, y el signo
morboso es interpretado según la oportunidad temporal en que aparece
o kaivós.
Adviértese en tercer lugar un cuidado permanente por descubrir la
conexión entre cada observación clínica y las peculiaridades geográficas,
astronómicas y climáticas propias del lugar en que el paciente vivía y de
la ocasión en que enfermó. En rigor, la historia clínica hipocrática no
muestra todo lo que en verdad es .si no se la ve situada dentro del marco
de la catástasis a que pertenece; no en vano se dice en el libro I de las
Epidemias que el médico debe atender a “ la total catástasis, según las
partes del cielo y de cada país" (L . II, 670), y en de diaeía, que deben
cluye con los caracteres n 0 K A i O i A M Y. Littré—por su cuenta esta vez, porque Ga
leno nada dice—los entiende a s í: “Es probable que, a consecuencia de las deposicio
nes alvinas, las orinas y los sudores críticos, curase el enfermo en cuarenta días."
it0 significaría niBavóv, “probable”,; K', xpícnç, “crisis” ; At, ólcriojpYjYjara, “heces
fecales” ; O , oópa, “orinas” ; tA, ¡SpÜTEC, “sudor” ; M , vsoaapáxovTa. “cuarenta” ;
T, éyisia, “salud”. Véase la prolija discusión de Littré, en L. III, 28-33.
ser observados “ las mudanzas y los excesos dé todo el cosmos” (L . V I,.
470). La esencial relación entre la tékhne iatriké o ars medica y la phy~
siología o ciencia de la physis, es consustancial a todo el pensamiento
médico griego, así en los textos más inequívocamente hipocráticos— los
libros I y III de las Epidemias o el de aere, aquis eí locis— como en los
más alejados del ámbito coico, tal el de diaeta; y así se entiende la si
tuación de las historias clínicas dentro de los escritos que las contienen.
M as no sólo en sus notas positivas se define la peculiaridad de las
historias clínicas hipocráticas; tanto o más que en ellas se expresa en las
diferencias entre tales historias clínicas y las actuales. Es necesario, por
tanto, examinar una a una las notas en que aparezca la presunta dispa
ridad de los dos estilos patográficos.
N O T A S D IFER EN C IA LES
U na lectura más atenta de las Epidemias permite descubrir que el

“ tipo” de la historia clínica hipocrática se distingue del “ tipo” de la his
toria clínica actual en los siguientes puntos:
1. La aparente parvedad de los antecedentes patológicos consigna
dos. A primera vista, se diría que el médico griego concedió muy escasa
importancia a la anamnesis. La historia clínica parece comenzar casi
siempre con la llegada de su autor al domicilio del enfermo; o, a lo sumo,
en el momento en que se inició el proceso morboso descrito. H ay, cier
tamente, casos en que la historia clínica relata lo ocurrido al enfermo
desde que comenzó su enfermedad hasta que recibe la primera visita del
asclepiada. Sirva como ejemplo el quinto enfermo del libro I: “ La mujer
de Epícrates, que habitaba junto a Arquígetes, sufrió poco antes del
parto un violento escalofrío sin elevación de la temperatura, por lo que
dicen; y lo mismo al día siguiente. A l tercer día parió una hija, y todo
lo demás sucedió regularmente. E l segundo día después del parto, le so
brevino fiebre aguda..,” (L . II, 649). H a y también historias que aluden
a los posibles antecedentes causales de la enfermedad descrita: “ Sileno
vivía sobre la Plataforma, cerca de la posesión de Eválcidas. A causa de
fatigas, bebidas y ejercicios gimnásticos inoportunos, le sobrevino fie
bre. A l comienzo sufrió dolor en los lomos, pesadez de cabeza, tensión
en el cuello. El primer día, deyecciones abundantes de materias biliosas,
no mezcladas, espumosas, fuertemente coloreadas...” (L . II, 684). Pero,
consideradas en su conjunto, las historias clínicas hipocráticas parecen
ser excesivamente sobrias en la mención de antecedentes patológicos.
2. Cuando existen datos anamnésticos, no establece el médico una
demarcación escueta entre ellos y el status praesens, a diferencia de lo
que hoy es habitual. Basta leer para advertirlo los dos fragmentos que
acabo de transcribir.
3. N o hay en las historias clínicas hipocráticas una distinción clara
y precisa entre los síntomas subjetivos y los hallazgos objetivos del mé
dico. Todos ellos son considerados por el descriptor como “ signos” ex
presivos del proceso morboso y situados en un mismo plano, desde el
punto de vista de su “ significación” diagnóstica.
4. Son muy raras las alusiones a los tratamientos empleados. En
estas cuarenta y dos historias clínicas sólo son mencionados expresa
mente: en el primer enfermo del libro I, un lavado el segundo día y un
supositorio el cuarto; en el cuarto enfermo, supositorios en los días pri
mero y octavo; en el quinto enfermo, un supositorio el primer día; en el
séptimo enfermo, afusiones sobre la cabeza; en el tercer enfermo del li
bro III, supositorio el décimoquinto día; en el quinto enfermo de dicho
libro III, lavado en el sexto día y otras prescripciones no precisadas; en
el octavo enfermo, embrocaciones calientes sobre el pecho en el sexto
día y sangría copiosa el día octavo.
¿A qué se debe tal escasez de noticias terapéuticas? ¿Acaso no fue
ron usados sino los tratamientos que expresamente se mencionan? G a
leno, que ya se hizo cargo de esta cuestión, ha dado una explicación
convincente. Si el propio Hipócrates aconseja en otros escritos la san
gría y cierto régimen alimenticio como tratamiento habitual de las en
fermedades agudas, no es imaginable que las descritas en los libros I
y III de las Epidemias fuesen por él tratadas infringiendo su propia regla.
N o habría omitido Hipócrates el empleo de sus varios recursos terapéu
ticos; más bien debe creerse que sólo ha querido hablar de algunos de
ellos. Lo cual plantea un segundo problema: ¿cuáles calla, de cuáles ha
bla? En opinión de Galeno, sólo serían mencionadas las prescripciones
excepcionales, las desviadas de la norma habitual; por ejemplo, la san
gría efectuada en el día octavo (L . III, 124), contra la costumbre de
practicarla en el comienzo mismo de toda enfermedad aguda. Luego des
cubriremos el sentido de esta curiosa peculiaridad de las historias clíni
cas hipocráticas, tan certeramente puesta en claro por Galeno.
5. Debe hacerse notar, por fin, y aunque esta diferencia sea muy
accidental, que las observaciones diagnósticas y las prácticas terapéuti
cas contenidas en la historia clínica hipocrática son siempre obra de un
solo médico, el que la ha redactado. El contraste con las historias clíni
cas de nuestra época, resultado, casi siempre, de la colaboración de va
rios médicos— analistas, autores de exploraciones o de tratamientos es
peciales, etc.— , es por demás evidente.
Tales son las más importantes diferencias entre las primitivas histo
rias clínicas y las actuales. El problema del historiador consiste en com
prenderlas, en determinar su razón de ser. ¿Cómo deben ser entendidas
esas diferencias? ¿Qué significan, si significan algo?
U n progresista consecuente las explicaría por el “ atraso” de la me
dicina hipocrática respecto a la actual: las diferencias entre la patografía
hipocrática y la nuestra se deberían a que Hipócrates supo menos me
dicina que nosotros. N o puede negarse la parcial validez de esta actitud
interpretativa. Muchas de las historias clínicas actuales con éxito letal
van seguidas de un protocolo anatomopatológico. Pues bien: aun cuando
veinticinco de las cuarenta y dos historias clínicas que ahora estudiamos
terminan con la muerte del paciente— "meditación de la muerte” , llama
ba Asclepiades, con injusta ironía, a las Epidemias hipocráticas— , ni
una sola lleva informe de autopsia post mortem. ¿Por qué? Indudable
mente, porque en tiempo de Hipócrates “ todavía no” se había iniciado
el hábito histórico de abrir los cadáveres para investigar la causa de la
muerte. O tro ejemplo. En sus Epidemias habla Hipócrates con frecuen
cia de enfermedades tísicas, y en ningún caso alude a la posibilidad del
contagio como causa de la enfermedad. ¿Por qué? M u y probablemente,
porque en tiempo de Hipócrates “ todavía no” había sido descubierta la
importancia del contagio en la etiología de la tisis 9. En estos dos casos,
la interpretación progresista de la peculiaridad hipocrática es perfecta
mente válida.
Pero no siempre lo es. Las diferencias entre la historia clínica hipo
crática y la actual no dependen tan sólo de que Hipócrates supiese me
nos medicina que nosotros, sino también de que la sabía de otro modo.
El “ estilo” de la patografía hipocrática fué creado por Hipócrates desde
una situación intelectual cualitativamente distinta de la nuestra; y, por
tanto, desde un punto de vista diferente para contemplar y entender
científicamente lo que es un hombre enfermo. D e ahí nuestro verdadero
problema: comprender con criterio a la vez médico e histórico lo que
Hipócrates quiso hacer cuando escribía sus historias clínicas; o, con otras
9 No obstante, es seguro que pocos años más tarde imperaba en Grecia, la idea
de la contagiosidad de la tisis. En la E gin ética de Isócrates—un alegato en favor de
un hombre a quien un tísico, cuidado por él, había hecho su heredero—se lee esta
declaración del defendido: “Me hallaba en tan mal estado, que todos aquellos de mis
amigos que venían a visitarme temían que yo también sucumbiese, y me aconseja
ban tener cuidado de mi mismo, diciendo que la mayor parte de los que atienden
esta enfermedad llegan a ser víctimas de ella” (cit. por Littré, II, págs. F86-E87).
palabras: descubrir el genuino sentido de esas historias dentro de la
mentalidad hipocrática.
El sentido de cualquier documento histórico— el texto de una histo-
ria clínica, en nuestro caso— puede ser indagado en dos distintas direc
ciones: su sentido intencional y sus posibles y múltiples sentidos imple-
tinos. Llamo “ sentido impletivo” de un documento histórico al que cum
ple en el espíritu de cada hombre que llega a conocerlo. Si yo contemplo
La rendición de Breda, el cuadro así llamado llegará a significar algo para
mí; y en el significado se articularán lo que esa experiencia contempla
tiva representa para mi vida y un juicio mío acerca de lo que la obra
contemplada es en sí misma. Pues bien:, eso que La rendición de Breda
significa en mí después de haberla visto, constituye uno de los posibles
“ sentidos impletivos” — de implere, llenar, cumplir— que potencialmente
tenía el lienzo en sí desde que fué pintado por su autor. Y, a lo que su
autor quiso hacer cuando lo pintó, a su intención personal en el acto de
crearlo, es a lo que llamo el “ sentido intencional” de La rendición de
Breda, considerado el cuadro como documento histórico.
- ¿Cuál pudo ser el “ sentido impletivo” más inmediato de las historias
clínicas hipocráticas? ¿Qué significación pudieron tener para los médicos
griegos que las leían poco después de escritas por Hipócrates? Eran,
sin duda, textos didácticos: el médico las leía para aprender algo en
ellas, y basta percibir el tono admonitorio con que empieza la Sección
Tercera del libro 1 10, para concluir que sólo así podía interpretarlas.
Pero la cuestión no qúeda con ello plenamente resuelta. ¿Qué es lo que
intentaba aprender el seguidor de Hipócrates leyendo las historias clí
nicas del maestro? ¿Un “ modelo” de lo que en la práctica son un causón
o una frenitis; genéricamente análogo, en cuanto modelo, a los incluidos
en nuestros libros de Clínica M édica para ilustrar al alumno acerca de
la fiebre tifoidea o de la meningitis tuberculosa? ¿O trataba, simplemente,
de iniciarse en el ejercicio de la tékhne iatriké; de aprender, frente a la
descripción de un proceso morboso real, cómo se explora, cómo se esta
blece un pronóstico, cómo se instituye un tratamiento?
La estructura en círculo de las acciones humanas transitivas— escribir
un texto para que lo lean los demás, en este caso— impone una recíproca
conexión entre los sentidos impletivos y el sentido intencional, cada vez
que uno de aquéllos llega a realizarse. Sin una idea de la intención con
que fué escrita una página, no podemos comprender plenamente lo que
10 “En lo que toca a las enfermedades, aprendemos a diagnosticar considerando

lo siguiente: la común naturaleza de todos y la particular de cada uno; la enferme
dad; el enfermo; las prescripciones...” (L.,- II, 668-670).
significa para quienes la leen; sin ver lo que esa página ha llegado a
significar en el alma de quienes la leyeron, no nos es posible inferir qué
se propuso su autor al escribirla 11. A sí ahora. Sin una noción acerca del
sentido intencional de las historias clínicas hipocráticas, no podemos res
ponder a las interrogaciones que nos ha planteado el examen de alguno
de sus posibles sentidos impletivos.
¿Qué quiso hacer Hipócrates con las historias clínicas que escribió?
T a l es nuestro problema. Los libros I y III de las Epidemias no son el
mero relato de un viaje médico, algo así como las “ memorias profesiona
les” de un asclepiada peregrino por las islas del Egeo. El contenido de
las descripciones catastáticas y el texto de las historias clínicas dejan a
veces esta impresión en el alma del lector. Basta, sin embargo, leer la ya
mencionada Sección Tercera del libro I para eliminar esa conjetura y
establecer un juicio definitivo: la intención radical de Hipócrates fué la
enseñanza, el adiestramiento de sus futuros lectores en la tékhne iattiké,
y para esto quiso describir en forma de historias algunas de sus obser
vaciones particulares. Lo cual nos conduce a la cuestión decisiva: ¿qué
es lo que en verdad describía Hipócrates con cada una de las historias
clínicas que redactó? ¿Cómo entendía él su propio empeño?
-. Las páginas de las Epidemias nos dan con insistencia la respuesta;
para Hipócrates, cada historia clínica era la descripción de una nousos,
de un noúsema; esto es, de. una “ enfermedad” . Si logramos saber con
precisión lo que en la mente de Hipócrates fueron nousos y noúsema,
habremos comprendido el verdadero sentido intencional de sus historias
clínicas y estaremos en posesión de un punto de vista certero para en
tender la accidental diferencia entre ellas y las nuestras. Dos han sido
hasta la fecha los intentos para resolver con suficiencia este problema:
el de Littré, en el preámbulo a su magistral edición del libro I de las
Epidemias (1840), y eL d e Owsei Temkin, en su fino estudio sobre la
idea de enfermedad en las Epidemias de Hipócrates y en las de Syden-
ham .(1928). Consideremos separadamente las dos actitudes interpreta
tivas y los dos resultados.
L I T T R E
Frente a las Epidemias de Hipócrates, el problema fundamental de

Littré es él paleodiagnóstico. Dejémosle expresar por sí mismo su propio 1
11 Salvo en el caso—poco frecuente—de que el autor haya declarado expresamente

su propia intención creadora. Y aun entonces, porque el autor pudo no decir su ver
dadera intención, o no querer revelarla íntegra, o no saber hacerlo.
pensamiento: "Hipócrates nombra en sus descripciones la tisis, las fie-
bres intermitentes, etc.; esto se reconoce sin esfuerzo, y el nombre que
emplea designa para nosotros lo que designaba para él. Pero, aparte es
tas afecciones, se encuentran fiebres cuya determinación no es fácil; y
para la mayor parte de las observaciones particulares que ha consignado
en su libro, es difícil decir de qué afección se trata. Pienso, pues, que es
preciso ante todo intentar resolver la cuestión siguiente:
¿A qué enfermedades referir, en general, las historias de los enfermos
que Hipócrates ha consignado en las "Epidemias"? ¿Qué se debe enten
der por causus, phrenitis y lethargus?" (L . II, 538) 12.
T a l es el empeño a que se entregó Littré, con enorme minuciosidad y
pulcritud suma. Para cumplirlo, estudió sucesivamente el problema de las
fiebres remitentes y continuas descritas por Hipócrates y la significación
que para un médico parisiense de 1840 podían tener los términos kausos,
phrenitis y léthargos.
A . Identificación de las fiebres remitentes y continuas descritas en
las “Epidemias".— -Tres serían en este caso las posibilidades de la in
terpretación paleodiagnóstica: l.° Las fiebres descritas por Hipócrates
son análogas a las que el médico observa en los climas europeos. 2.° Las
fiebres remitentes y continuas de las historias clínicas hipocráticas no
son identificables por falta de datos. 3.° Esas fiebres son identificables
con las observadas en los países cálidos.
Littré examina con cuidado las dos primeras tesis y las halla inacep
tables. La tercera, sostenida años antes por Johnson 131
4y M eli 1‘t, le pa
rece, en cambio, altamente plausible, y a demostrarla consagra casi todo
su extenso comentario al libro I de las Epidemias. Las observaciones clí
nicas de Twinning en Bengala 15, de M aillot en Córcega y A rgelia 16 y
de Roux en M o r e a 17 coincidirían plenamente con las de Hipócrates, lo
cual permite a Littré resumir su indagación en los diez siguientes pun
tos: “ l.° Las fiebres remitentes y seudocontinuas de los países cálidos
difieren de las fiebres continuas de los países templados, y en particular
de las de París. 2.° Las fiebres descritas en las Epidemias de Hipócrates
difieren igualmente de nuestras fiebres continuas. 3.° Las fiebres desori-
12 El subrayado es del propio Littré.

13 T h e influence o f tropical climates, 3rd, ed., London, 1821.
14 T ra tta to delle feb b ri biliosi, nuova ed., Milano, 1837.
15 C linical illustrations... of the more im porta n t diseases o f Bengal. Calcuta, 1835.
- 16 T ra ité des fiévres ou irrita tio n s cérébro-spinales in term itien tes d’après des
observations recueillies en F rance, en Corsé et en A friq u e , París, 1836.
17 H istoire médicále de Varmée franqaise en M orée pendant la campagne de 1828.
París, 1829.
tas en las Epidemias tienen, en su apariencia general, una semejanza
muy grande con las de los países cálidos. 4,° La semejanza no es menor
en los detalles que en el conjunto. 5.° En unas y otras, los hipocondrios
son objeto de una manifestación enteramente especial en un tercio de
los casos. 6.° En unas y en otras, la lengua puede desecarse desde los
tres primeros días. 7° En unas y en otras hay apirexias más o menos
largas y completas. 8.° En unas y en otras puede ser el curso extrema
damente rápido, y acabarse la enfermedad en tres o cuatro días, ya por
la curación, ya por la muerte. 9.° En unas y en otras, el cuello es asiento
de una sensación dolorosa. 10.° En unas y en otras hay una fuerte ten
dencia al enfriamiento del cuerpo, al sudor frío y a la lividez de las ex
tremidades” (L . II, 566-567). Casi todas las historias clínicas de las
Epidemias, concluye Littré, serían otros tantos “ casos” de una entidad
morbosa que él propone llamar “ fiebre seudocontinua de los países cáli
dos” , observable ya en las regiones más meridionales de E u ropa181
.
9
B. Causón, frenitis y letargo .— Los modos de enfermar que H ipó
crates llama kausos, phvenitis y léthargos serían asimismo variedades de
las fiebres remitentes y continuas de los países cálidos. Galeno define al
kausos en las Definitiones medicae que se le atribuyen diciendo que es
"una fiebre con gran ardor, que no concede reposo al cuerpo, que deseca
y ennegrece la lengua, y trae consigo deseo de frío” ie; y en su ya men
cionado comentario a las Epidemias enseña que cuando la plétora biliosa
asienta en el hígado y en el estómago engendra “ causos” , y “ frenitis”
cuando se localiza en la cabeza. “ Delirio agudo con fiebre intensa, car-
fología y pulso pequeño y frecuente” , decía de la frenitis Celio Aurelia-
no. “ La frenitis de Hipócrates— piensa Littré, como resultado de su aná
lisis— no es un síntoma que pueda pertenecer idiopática o simpáticamente
a varias enfermedades; es una variedad de las fiebres remitentes y con
tinuas de los países cálidos” (L . II, 572). Trataríase, por tanto, de una
verdadera especie morbosa. O tro tanto cabría decir del léthargos, defi
nido por Celio Aureliano como “ una somnolencia aguda con fiebre vio
lenta y un pulso grande, lento y v a d o ” 20. Las especies clínicas que
M aillot describió en A rgelia con el nombre de “ fiebres perniciosas deli
rantes seudocontinuas” y “ fiebres perniciosas comatosas seudocontinuas"
— especificadas por la peculiaridad de sus síntomas dentro del gran gé-
18 El lector tendrá en cuenta que Littré escribió su comentario antes de nacer la

bacteriología.
19 Op. cit.j I, fol. 46.
Coelius A urelianus, Amstelodami, 1722.
ñero de las “ fiebres remitentes y continuas de los países cálidos” '— no
serían sino estricta equivalencia de la phvenitis y del léthacgos dentro
de la nosotaxia vigente en 1840.
N o son difíciles de advertir los supuestos interpretativos de Littré.
Comienza por admitir tácitamente, y sin sospechar siquiera la existencia
de otra posibilidad, que la idea hipocrática subyacente al vocablo nousos
era idéntica a la del médico francés de 1840 cuando pronunciaba la pa
labra maladie: maladie, “ enfermedad” , traduciría exactamente a nousos.
En consecuencia, la phíhisis, la dysentería, el kausos, la phreniíis, las
tritaioi pyretoi ( “ fiebres tercianas” ), etc., serían otras tantas “ especies
morbosas” bien definidas, susceptibles de diagnóstico diferencial y — en
tanto modos “ naturales” de enfermar todavía no extinguidos— equiva
lentes a otras que el médico actual puede observar y describir. D e ahí
que el problema principal del historiador parezca consistir en determinar
cuáles son los nombres con que en el París de 1840 serían diagnostica
das las observaciones clínicas de Hipócrates.
N o puede negarse que una parte del proceder de Littré es perfecta
mente válida. Cabe pensar, es cierto, que el modo de enfermar de los
pacientes descritos por Hipócrates desapareció más tarde; no es imposi
ble la extinción de una entidad morbosa. Pero, supuesto el caso contra
rio— más probable, sin duda— , ¿cómo negar licitud al empeño de diag
nosticar desde nuestra época los enfermos que Hipócrates historió?
¿Acaso no corresponden exactamente muchas de las peripneumoníai del
Corpus Hippocraticum a nuestras “ neumonías lobares” ? Lo cual no ex
cluye otro riesgo interpretativo: el de rotular la afección de Filisco o la
de Sileno con nombres de vigencia fugaz, dando por firme y permanente
un concepto que no pasa de ser actual; por ejemplo, y para no salir del
comentario de Littré, el de “ fiebre seudocontinua” , vigente en 1840 y
pronto relegado al olvido. Cuando uno lee las observaciones de H ipó
crates sin poseer la clave que nos permite interpretarlas, está expuesto,
escribe Littré, “ a admitir concepciones que sólo tienen realidad en el
espíritu del intérprete” (L . II, 538). Es cierto; mas también lo es que tal
riesgo no queda totalmente eliminado usando la clave interpretativa de
que él mismo se sirvió.
N o es esa, sin embargo, la flaqueza principal del método. La debili
dad afecta a su misma raíz. ¿Es lícito admitir, sin hacerse previa cuestión
de ello, que la nousos hipocrática coincide exactamente con “ enfermedad”
o maladie? La dysentería y la phreniíis del Corpus Hippocraticum, ¿pue
den ser consideradas, sin más, como especies morbosas bien definidas y
susceptibles de diagnóstico diferencial? Y si estas dos interrogaciones
deben ser contestadas negativamente, ¿podemos seguir pensando que la
redacción de una historia clínica tuviese para Hipócrates el mismo sen
tido que para nosotros tiene? Tales son las cuestiones que hace dos de
cenios se planteó Ow sei Temkin.
T E M K I N
El proceder intelectual de Littré es fundamentalmente “ ahistónco” .

Descansa tácitamente sobre la idea de que entre la medicina hipocrática
y la europea de 1840 no habría sino dos diferencias: una relativa al
idioma en que están expresadas y otra dependiente del caudal y la cer
tidumbre de los hechos positivos que manejan. Los conceptos fundamen
tales y la actitud primaria del médico ante la realidad del enfermo serían
iguales entonces y ahora: nousos equivaldría exactamente a maíadie,
diagigtióskein significaría lo mismo que diagnostiquer, e tc .21.
Frente a la ingenua mentalidad ahistórica de Littré se levanta el
reflexivo “ historismo” de Temkin. Su espíritu, formado intelectualmente
en la Alemania de 1918 a 1930, sabe que cada situación histórica repre
senta un modo singular— inédito e irrepetible a la vez— de situarse ante
todos los problemas que integran la existencia humana, comenzando por
el de existir; y, en tanto historiador, no se conforma sino intentando
reconstruir intelectualmente, con técnica filológica y sutileza mental, al
21 L a postura intelectual de Littré frente a las historias clínicas de las Epide

mias viene a ser, a la postre, la de todos los comentaristas anteriores a él, comen
zando por Galeno. Todos ellos (Galeno, Vasseo, Montanus, Luís de Lemos, Cardano,
Valles, Mercurial, Heredia, Baglivio, Freind, Piquer, etc.) no se proponen sino en
tender y diagnosticar la descripción hipocrática desde la situación histórica en que
como médicos existen; ninguno se plantea la previa cuestión de si los conceptos
fundamentales de Hipócrates coinciden plenamente con los suyos. Léanse, a título
de ejemplo, las palabras con que nuestro Francisco Valles justifica su empresa de
comentar las Epidemias hipocráticas: “N a m si quis1 recte consideret, praxis unum
quiddam eorum est quae fa c tita ri debent, sciAbi perfecte non possunt aut certe non
a liter quam in exemplis, ars enim medica de curandAs hominibus est, ipsa vero me-
dicatio, non nisi de his hominibus, u t Calia, aut Socrate. Caltas autem et Sócrates
ñeque in schol-as ñeque in libros adduci possunt, nisi per historias, id vero v el hiñe
constat quod dúo cum sint artis partes, Theortca, vatiocinatione u titu r, practica ex-
perientiam adhibet.” Luego añade que sus comentarios versarán “de m orbi qui pro-
p onitu r essentia, eiusque et sym ptom atum causis et prognostico, atque idónea cura-
tione”. (E ra n cisci Vallessii Covarrubiani... in libros H ippocratis de m orbis populart-
bus Comentaria. Augustae Taurinorum, 1^89, “Ad lectorem”). Esa consideración de
m orbi essentia, típicamente galénica, conduce al establecimiento de un diagnóstico
nosotáxico, y así el empeño del hermeneuta viene a coincidir con el de Littré. Por
ejemplo: de Filisco (enfermo I del libro I, vide supra), dice Valles que “laboravit
febre ardente, perniciosa, et acutissima, et quae per dies pares m ovebatur” (pág. 90).
L a índole específica del diagnóstico es evidente.
guna de esas situaciones pretéritas. A sí procede en el caso de las Epide
mias hipocráticas 22.
Piedra fundamental de la interpretación de Temkin es un conocido
paso del escrito de diaeta iti acutis: “ Algunos [de los médicos antiguos:
los arkhaioi] no han ignorado, ni las diversas modalidades de las enfer-
medades (polytropíai), ni sus múltiples subdivisiones ( polyskhidíes) ;
pero queriendo mostrar con exactitud el número de las enfermedades, no
escribieron rectamente. Porque, sin duda, no sería fácil la enumeración
si para señalar la enfermedad de los enfermos se buscase en qué difiere
un caso de otro, y si a cada enfermedad que no pareciese igual se impu
siese un nombre también distinto” (L . II, 226-228). El texto va expre
samente dirigido contra el autor de las Sentencias cnídicas; y, según la
visible intención de quien lo redactó, constituye un alegato de la Escuela
de Cos contra la orientación del pensamiento médico vigente en Cnido.
Para los asclepiadas de Cos, con Hipócrates a la cabeza, el número de
noúsoi o nousémata no sería exactamente numerable, es realmente inde
finido: habría, pues, tantas noúsoi ( “ enfermedades” ) como enfermos. La
patología especial no podría basarse en la enumeración y el estudio de
las modalidades típicas ( polytropíai) del enfermar humano; y el testi
monio supremo de esta mentalidad coica, hipocrática, estaría constituido
por los libros I y III de las Epidemias.
N o desconoce Temkin la existencia de nombres genéricos en la pa
tografía de los escritos más genuinamente coicos. “ Las enfermedades
agudas— se lee en de diaeta in acutis— son las que los antiguos denomi
naron pleuritis, peripneumonía, frenitis, letargo, kausos, y las restantes
enfermedades que dependen de éstas y en las que las fiebres son gene
ralmente continuas” (L . II, 232). Unanse a estas denominaciones las
consignadas en las Epidemias: phthisis, ophalmía, dysentería, tritaios
pyretós, etc. Pero todas estas palabras, ¿expresan acaso genuinas “ en
fermedades” ? ¿Son el nombre de otros tantos procesos morbosos bien
delimitados, precisamente descritos y susceptibles de diagnóstico dife
rencial?
En modo alguno, afirma Temkin. El uso que se hace de tales nom
bres es vago, impreciso. Sólo muy generalmente y a grandes rasgos alu
dirían a una realidad bien definida, y se procede con ellos de un modo
22 Dos trabajos ha consagrado Temkin a nuestro tema: “Die Krankheitsauffassung

von Hippokrates und Sydenham. in.ihren “Epidemien”, en A rch iv f ilr Gesch. der
M,edigin} 20, 1928, págs. 327-3c2; y “Kránkengeschichte und Sinnsphare der Medizin”,
-en KykloSj II, 1929, págs. 42-66. ' v - ■ - ■ ■
bastante arbitrario! Tres son los principales argumentos en que se basa
su aserto:
1. ° Esos nombres son asociados no pocas veces a datos puramente
sintomáticos, sin que sea posible advertir diferencia en la significación
que a unos y a otros se atribuye. Véase, por ejemplo, cómo es usado el.
término dysentería: “ En tales casos [el tumor parotídeo] fué suprimido
por una diarrea biliosa, o por disentería, o por el depósito de orinas es
pesas, como sucedió a Hermípo de Clazomene” (L . II, 660). La misma
o mayor vaguedad cabe observar cuando la palabra aparece en forma
adjetivada: “ con motivo de éstas [apóstasis] se originaron [trastornos]
disenteroides, y tenesmos, y [trastornos] lientéricos, y flujos de vientre,
y en algunos casos hidropesías...” (L . II, 628); o en este otro texto: “ D u
rante el estío y el otoño hubo [trastornos] disentéricos, y tenesmos, y
[trastornos] lientéricos, y diarreas acuosas, biliosas..." (L . II, 616). E l
término dysentería, puramente sintomático, no significaría para el hipo-
crático cosa.muy distinta de diártoia, “ diarrea", y en modo alguno alude
a la entidad clínica que hoy designamos con él: basta leer la somera
descripción clínica que de los accidentes disentéricos se hace en la Ca
tástasis Tercera ( “ Las disenterías dominaron también durante el ve
rano...” ; L. II, 644-646), para convencerse plenamente de ello. Con la
misma imprecisión diagnóstica parecen ser usadas las expresiones pyretós
oxys ( “ fiebre aguda” ), pyretós xynekhés ( “ fiebre continua"), phthísis
( “ tisis"), etc. Todas estas denominaciones, concluye Temkin, “ deben
entenderse según una acepción más o menos sintomática y superficial".
2. ° La estricta referencia de las descripciones clínicas a una persona
determinada; y no sólo las que contiene cada historia, mas también casi
todas las incluidas en el texto de las cuatro catástasis. Los nombres de
los enfermos son a veces expresamente consignados: “ En Filisco, Epami-
non y Sileno hubo una pequeña epistaxis el cuarto y el quinto día, y
murieron” (L . II, 642); o bien: "es lo que sucedió a Evagón, hijo de
Daitharses” (L . II, 664). Otras veces no aparece nombre alguno, pero
no por ello es menos clara la alusión a uno o a varios pacientes, indivi
dualmente considerados: “ En la mayor parte, la faringe fué dolorosa
desde el comienzo hasta el fin " (L . II, 608). La expresión toisi pleístoisi
( “ en la mayor parte” ) es usada con muy significativa reiteración.
3. ° La gran frecuencia de las formas adjetivadas cuando se trata de
nombrar una de esas presuntas "enfermedades” . La referencia al enfer
mo singular es así más inmediata y fácil. “ Muchos de los que venían de
cayendo desde hacía tiempo— se lee en la Catástasis Primera— se enca
maron tísicos” ( phthinódees); y no son infrecuentes los adjetivos phreni-
tikoí ("lo s freníticos” ), komatódees ("lo s com atosos’ ), etc., cuando el
autor, si pensase como nosotros, debería más bien decir “ la frenitis” y
“ el coma” .
D e todo ello deduce Temkin que los términos nousos, diagignóskein
y semeion, tan frecuentes en el Corpus Hippocraíicum, no son exacta
mente traducibles por “ enfermedad” , “ diagnosticar” y “ signo” ; porque,
usadas por nosotros todas esas palabras— como sus equivalentes maladie,
Krankheit, disease, etc.— refiérense siempre de manera más o menos di
recta a los modos específicos de enfermar y no a los procesos morbosos
individuales. “ Enfermedades” son para nosotros, verbi gratia, "la fiebre
tifoidea” , “ la diabetes” , etc., esto es, las diversas especies morbosas bien
delimitadas. Nousos y noúsema, en cambio, serían el nombre de cada una
de las afecciones padecidas por cada uno de los individuos pacientes: no
son Krankheiten, sino Erkrankutigen , y de ellas hay tantas diferentes
como hombres enfermos. D e ahí que los nombres de las "enfermedades”
no sean nunca usados en sentido causal: no sería correcto, por tanto,
traducir "la enferma murió de angina” (apéthane kynagkhiké) como hace
Littré, sino “ murió en o durante su angina” , “ murió anginosa” .
Dígase otro tanto respecto a diagignóskein. Para nosotros, “ diagnos
ticar” es, ante todo, saber adscribir el “ caso” observado a la entidad
morbosa a que específicamente pertenece. Para Hipócrates, en cambio,
diagignóskein sería “ saber ordenar las noúsoi— es decir, los procesos
morbosos individuales— en la general regularidad de la Naturaleza” . El
médico griego, hace notar Temkin, sabe “ diagnosticar” cuando es capaz
de observar según arte los síntomas morbosos, cuando ha logrado enten
derlos científicamente, conforme a una de las doctrinas explicativas de
la physis humana— la doctrina humoral, de preferencia— , y cuando, por
fin, los ha puesto en bien fundada relación con el movimiento de la N a
turaleza universal, con la Physis. T a l sería el verdadero sentido de las
palabras con que comienza la Sección Tercera del libro I: Tà dè peri tá
nousémata, ex hon diagignóskomen... (L . II, 668), tan inadecuadamente
traducidas por Littré con estas otras: Dans les maladies, on apprend à
tirer les signes diagnostiques... El término nousémata aludiría a los pro
cesos morbosos individuales; y el verbo diagignóskomen, “ conocemos” ,
tanto a la exploración del enfermo como a la explicación técnica de todo
lo observado en él.
Lo cual equivale a decir que semeion no significa sin más “ signo” o
“ síntoma” .'L a palabra "síntoma" despierta inevitablemente en nosotros
la idea de una pertenencia a tal o cual especie morbosa: “ la” meningitis,
“ la ” tifoidea, etc. Para el hipocrático, en cambio, semeion era, simple
mente, lo que en el enfermo pudiera indicar que su vida individual se
hallaba preternaturalmente alterada, desviada parà physin. A sí en la
expresión: “ En las mujeres y en las doncellas se presentaron todos los
signos [o todos los síntomas: semeia] antes descritos” (L . II, 658).
La conclusión de Tem kin no se hace esperar: “ D el mismo modo que
Hipócrates no concede valor a la existencia de enfermedades determina
das, tampoco conoce “ casos” de determinadas enfermedades. N o es su
ideal la posibilidad de catalogar a un enfermo dentro de un tipo morboso
determinado; para él sólo hay una innumerable suma de “ casos” , de hom
bres enfermos, y el conocimiento de la peculiaridad de cada “ caso” sin
gular es precisamente lo que a sus ojos constituye lo esencial. Su mirada
se dirige hacia el enfermar ( die Erkrankung) del individuo” . Puesto
ante un enfermo, describe concienzudamente todas sus alteraciones pato
lógicas; pero “ su atención se endereza sobre todo hacia las divergencias
que entre sí presentan cada uno de los enfermos singulares... T o d o caso
morboso es diferente de los demás; todas las afirmaciones generales que
desconocen las circunstancias de persona, tiempo y lugar, son peligrosas;
toda tipificación nosográfica es estéril; porque, o el tipo no comprende
el caso singular-— y de conocerlo plenamente es de lo que se trata— , o
los tipos son indefinidos en número, con lo cual es cosa fatigosa e in
sensata proveerles de nombre y querer describirlos como tales tipos” .
A s í se explicaría la especial importancia de la historia clínica en la
medicina hipocrática. Puesto que cada historia clínica expresa la pecu
liaridad del caso individual a que su texto Se refiere, el saber del médico
parece tener en ella su punto de partida y su término. La experiencia
médica consiste, a la postre, en un conjunto más o menos amplio de his
torias clínicas; y el médico llega a ser verdadero hombre de ciencia, según
el sentir hipocrático, cuando ha sabido dar cuenta suficiente de la pecu
liaridad de cada uno de los casos que integran su personal experiencia.
Las Epidemias hipocráticas alcanzarían, pues, su pleno sentido, con la
serie de historias clínicas en que cada descripción catastática se resuelve.
O , con otras palabras: la nosografía propia de la Escuela de Cos— la
descripción de las nósoi— no sería sino la sucesiva redacción de las his
torias clínicas de todos los pacientes atendidos por el médico.
TERCERA PO SICIO N
La hermenéutica de las Epidemias hipocráticas y de las observacio

nes clínicas contenidas en sus libros tiene ya una larga historia; no me
nos de mil setecientos cincuenta años han transcurrido desde que G ale
no escribió su prolijo y famoso comentario. Luego han sido muchos los
que han puesto sus manos en el tema. N o obstante la enorme copia de
los intérpretes— véase más arriba la enumeración de algunos de ellos— ,
creo que, salvadas diferencias accidentales, las actitudes de todos pueden
ser ordenadas bajo las dos grandes rúbricas antes apuntadas:
1. ° Actitud ahisíórica. El intérprete procede como si los conceptos
básicos de la medicina hipocrática coincidiesen con los de la medicina
que él sabe. El objetivo principal de la interpretación consiste en el pa-
leodiagnóstico: frente a cada uno de los casos descritos por Hipócrates,
el comentarista intenta diagnosticarlo y comprenderlo según su propio
saber patológico. Se atribuye a Hipócrates, por otra parte, el propósito
de ejemplificar mediante una serie de historias clínicas las afirmaciones
generales hechas en cada catástasis 23. El resultado es una historiogra
fía de intención abiertamente pragmática: los textos del pretérito son
usados para enseñar en el presente.
Pero el empeño paleodiagnóstico puede ser cumplido desde dos pun
tos de vista diferentes. El primero es el de aquellos que no se confor
man sino con diagnosticar per essentiam, según lo que el proceso mor
boso descrito es— o parece ser— en sí mismo: así Galeno y todos los
intérpretes de mentalidad galénica, como Francisco V alles y hasta, en
cierto modo, el dieciochesco Andrés Piquer. El médico diagnostica se
gún la presunta consistencia real de la enfermedad en el cuerpo del
enfermo. Es el segundo el de quienes piensan que el patólogo juicioso
debe contentarse con diagnosticar per signa, según los síntomas obser
vables en el enfermo: tales, J. B. Gérmain 24, Littré y, en general, todos
los hermeneutas postsydenhamianos. La atención del médico está ahora
exclusivamente dirigida al cuadro sintomático de la afección que es
tudia.
2. ° Actitud historicista. Es, como queda dicho, la de Temkin. El
intérprete opera suponiendo que los conceptos fundamentales de H ipó
crates fueron expresión y resultado de una situación histórica cualita
tivamente singular. En consecuencia, el historiador cometería un error
grosero pretendiendo entender con “ su” propia medicina la verdadera
significación del texto hipocrático. El objetivo principal de la interpre
23 Así Valles: “N on contentus Hippocrates generatim docere quae illa tempestate

acta sunt, singulares quasdam historias scribit, m aioris eccercitationis gra tia ” (op. c it.}
página 89). Lo mismo viene a decir Galeno poco antes de comentar una a una las
catorce historias clínicas del libro I de las Epidemias (In lib. I Hipp. de m orbis
vulg. Comm. I I I , ed. cit., fol. 120 v.).
24 Les Epidèmiques d}H ippocrate, peuvent-elles ètre rapportées à un cadre noso-
l o g i q u e París, 1803.
tación no es ya el paleodiagnóstico. A n te el singular suceso de la his
toria clínica hipocrática, el hermeneuta procura precisar en qué consis
te la peculiaridad significativa del texto que la expresa, e intenta luego
comprender la razón de esa peculiaridad poniéndola en conexión con
la situación histórica a que pertenece. La significación de la parte (la
historia clínica) es inferida desde una idea acerca de la significación
que posee el todo (la medicina hipocrática) dentro del mundo griego
del siglo V ; y, a la vez, sirve para sugerir lo que ese parcial “ todo”
significa médica e históricamente.
N o puede negarse la gran capacidad sugestiva de la interpretación
de Temkin. Es seguro que se acerca a la verdad del pensamiento hi-
pocrático mucho más que todos los comentarios anteriores. Pero ¿es ín
tegramente cierta? ¿Es cierto que la mente de Hipócrates, resueltamente
orientada hacia el conocimiento de la individualidad del enfermo, quiso
prescindir de toda consideración tipificadora, genérica, del enfermar de
sus pacientes? ¿Fueron absolutamente ajenos los hipocráticos a ese modo
de pensar que Temkin llama typologisierendes Denken, y atribuye, en
tre los médicos antiguos, a los pupilos de Cnido y a Celso, Axeteo y
Galeno? ¿N o habrá en su interpretación un exceso de historicismo, una
tendencia demasiado fuerte a extremar las diferencias— ineludibles, por
lo demás— entre dos situaciones humanas tan remotas históricamente
como la hipocrática y la nuestra?
Concedamos algún valor a las frases tópicas. Desde la misma anti
güedad clásica se viene llamando a Hipócrates “ Padre de la M edici
na” . La medicina occidental tiene su primera fuente en el Corpus H ip -
pocraticum, y especialmente en la fracción coica del mismo. Con sólo
esta consideración, parece poco probable que un concepto tan elemental,
tan primario como el de “ modo de enfermar” o “ entidad morbosa” , sea
totalmente extraño al pensamiento habitual y a los escritos de los ascle-
piadas coicos. Tanto más, cuanto que, como veremos en el capítulo pró
ximo, son necesarios los conceptos universales para que un saber me
rezca el nombre de tékhne, y la Medicina es llamada tékhne iatriké en
mil distintos lugares del Corpus Hippocraticum, ¿Podría el médico “ en
tender” la individualidad del caso que estudia, cualquiera que éste sea,
sin apelar a conceptos genéricos? ¿N o hemos oído decir una y otra
vez que lo individual es inefable? Forzoso será pensar que la conside
ración tipificadora del caso clínico debe de estar apuntada, cuando me
nos, en los escritos hipocráticos: “ incoada” , según la expresión ya téc
nica de Zubiri.
Reconstruyamos la experiencia y el pensamiento del autor de las
Epidemias. U n año cuya fecha no conocemos— fines del siglo V — llega
a la isla de Tassos para ejercer en ella la Medicina. D e acuerdo con
los principios de su arte, atiende a los enfermos y observa minuciosa
mente las peculiaridades geográficas, climáticas y antropológicas del país:
aguas, aires y lugares, cielo, índole de las estaciones del año, naturale
za de los hombres que allí residen. En cada estación procura advertir
cuáles fueron los modos de enfermar predominantes. Frente a cada
enfermo anota día a día, con exquisita minuciosidad, todos los resulta
dos de su exploración clínica. Luego, según su idea de la Naturaleza
universal ( Physis) , de la común naturaleza de todos los hombres (koiné
physis apánton) y de la particular naturaleza de cada paciente (idíe
physis ekástou), trata de dar razón técnica y suficiente de todo. Y si
le preguntan qué es lo que ven sus ojos de médico en cada uno de los
enfermos a que asiste, contestará sin vacilar, en su dialecto jónico: una
nousos, un noúsema.
Aquí comienza nuestro problema. ¿Qué entendió Hipócrates por nóu~
sos? ¿Cómo entendía Hipócrates eso que por nousos entendió? En mu
chos casos, no hay duda, el término nousos fué por él usado con la sig
nificación de “ proceso morboso estrictamente individual” . Por ejemplo,
cuando escribe: "Las enfermedades (noúsoi) son máximamente agudas,
considerables, penosas y mortíferas en la fiebre continua” (L . II, 672),
Quiere decir: la individual afección que padece un enfermo es más agu
da, penosa, etc., si su fiebre es de las que solemos llamar “ continuas” .
M as también entre nosotros tiene a veces un sentido escuetamente indi
vidual la palabra “ enfermedad” , sobre todo cuando va determinada por
un pronombre posesivo: “ mi" enfermedad y “ su” enfermedad pueden
ser, antes que “ mi” colitis o “ su” colitis, los singulares procesos morbo
sos que yo y otro individualmente padecemos.
Sigamos, empero, preguntando. El vocablo nousos, ¿no sirvió nunca,
en labios de los médicos de Cos, para nombrar un modo de enfermar
específico o genérico? U n famoso epígrafe del Corpus Hippocraticum
— peri hieres noúsou, “ de morbo sacro” -— sugiere serias dudas respecto
a la interpretación de Temkin. En este caso, al menos, nousos es “ una
enfermedad” , un modo de enfermar perfectamente caracterizado: “ la”
epilepsia 85. M ás grave llega a ser nuestra reserva leyendo en el P r o
nóstico la expresión nousématos oúnoma, “ el nombre de la enferme-2
*
3
23 No escapa al propio Temkin la posibilidad de esta objeción, pero considera que

la acepción específica de n o ú s o s en p e r i M e r é s n o ú s o u es absolutamente excepcional:
“Tal vez constituye una excepción, junto a los escritos cnídicos—escribe en una
nota—, el uso de n o ú s o s cuando se trata de la h i e r é n o ú s o s , a lá que parece corres
ponder una situación singular” (l o e . c i t pág. 334).
dad” (L . II, 190): es evidente que sólo si el noúsema es visto como
“ afección específica” puede tener un nombre. T o d o lo cual nos obliga
a indagar con más cuidado la actitud del asclepiada hipocrático frente
al problema de la tipificación nosográfica.
A n te cada enfermo, el secuaz de Hipócrates examinaba en primer
término las semejanzas y las desemejanzas con el estado de salud (de
officina medid, L. III, 272). Cada una de estas desemejanzas podía
ser considerada ppr el médico desde dos distintos puntos de vista: el
suyo, en tanto médico, y entonces la desemejanza era semeion, "signo”
de enfermedad: y el del paciente, en tanto hombre padecedor de una
enfermedad, y en tal caso tenía que ser entendida como páíhema o “ afec
to sintomático” . Los dos nombres aparecen en las Epidemias con su pe
culiar significación. Pero el semeion puede ser considerado como proce
dente del proceso morboso individual o del modo de enfermar (la afec
ción específica); y al páthema es asimismo posible mirarlo como perte
neciente al individual padecimiento del enfermo o a su típico modo de
estar padeciendo enfermedad. El texto de las Epidemias es convincente.
“ En la mayor parte de estos [los tísicos], los afectos sintomáticos fpa-
íhémaíá) fueron los siguientes” , se lee en la primera descripción catas-
tática (L . II, 606). A qu í los pathémata afectan al individuo enfermo.
Dice, en Cambio, la catástasis tercera: “ Eran tales los afectos sintomá
ticos ( pathémata) de los causones, que...” (L . II, 642). Los pathémata
son ahora vistos como pertenecientes a los causones, son “ de ellos” : ton
kaúson, dice el elocuente genitivo del texto. ¿N o indica esta última ex
presión que el pensamiento tipificador no era totalmente ajeno a la
mente de Hipócrates?
El conjunto de todos los semeia o pathémata constituye la figura de
la nousos; y su ordenada descripción, la historia clínica. Pero también
esa figura puede ser contemplada de dos modos diferentes: uno, según
lo que la distingue de todas las restantes; otro, según sus posibles-pare
cidos con la figura de otras noúsoi. Las historias clínicas de los libros I
y III, tan minuciosamente individualizadas, son testimonio patente de
cómo Hipócrates supo contemplar a sus enfermos descje el primero de
estos dos puntos de vista. Hasta aquí, el acierto de Temkin es innegable.
M ás cuestionable es su opinión cuando afirma que los médicos de Cos
juzgaron erróneo considerar técnicamente el parecido entre las noúsoi,
o que se limitaron, a lo sumo, a señalar la existencia de alguna vaga
analogía entre ellas 26.
26 “Señalarán analogías—dice Temkin en el primero de sus trabajos mencionados— ,

pero no olvidarán que cada caso morboso es algo individual y singular.” Más tajante
Una lectura atenta de las Epidemias permite descubrir que los hipo-
créticos dieron tres diversos nombres a las regularidades en el parecido
de Jas noúsoi individuales entre sí: eide o eídea ( “ aspectos’ ), trópoi
( “ m odos") y katastásies ( “ catástasis” ). Aun cuando no sea siempre fá
cil delimitar escuetamente la significación de las tres palabras, trataré
de señalar el particular sentido de cada una en los libros I y III de las
Epidemias.
Eidos significa “ aspecto” o “ figura” . Cuando Hipócrates escribe, to
davía Platón no ha establecido la distinción, luego canónica, entre eidos
e idea. Lo cual no excluye que el aspecto o la "figu ra ” a que se refiere
el término eidos tenga en el siglo V una condición genérica o específica:
eidos gynaikós, por ejemplo, es "la figura femenina” (G org . B 24); eidea
sarkós son las distintas “ clases de carne” (Em p. B 98) que la sangre
puede engendrar, según la ontogenia de Empédocles. Tucídides, por su
parte, usa una vez la palabra eidos para indicar el peculiar carácter de
una enfermedad (H ist. II, 50). Con el mismo sentido la emplea H ipó
crates en las Epidemias. Eidos es en ocasiones el hábito biológico del
enfermo, aquello en que la constitución de éste se asemeja a la de mu
chos otros. “ Murieron muchas mujeres de este aspecto” (ek toutéou tou
eídeos), dícese en el libro I (L . II, 656), hablando de las que presenta
ban cierto hábito somático; y lo mismo significa el vocablo en la expre
sión “ el aspecto de los tísicos” (eidos ton phthinodéon), del libro III
(L . III, 96). Otras veces, en cambio, el término eidos alude muy paten
temente a un modo de enfermar típico, repetido con caracteres análogos
en un gran número de pacientes. “ Hubo enfermos de cada uno de los
aspectos descritos” (ton hypogegramménon eidéon), se dice en la catás
tasis del libro III (L . III, 70); y tales “ aspectos” son, en este caso, las
erisipelas, las afecciones faríngeas, las frenitis, los causones, los tumo
res pudendos, las oftalmías, los ántrax. “ Propagáronse muchas figuras
de fiebres” (pyreton eídea), escribe luego Hipócrates (L . III, 92); y las
“ figuras” a que la frase se refiere son las fiebres tercianas, las cuarta
nas, las nocturnas, las continuas, las asódicas, las irregulares o acatas-
táticas. “ Salváronse todos aquellos en los cuales las recidivas se produ
jeron según este aspecto” (día tou eídeos toútou), ha dicho en la catás
tasis tercera (L . II, 664). En resumen: la palabra eidos, usada con in
es la expresión en el segundo: para el hipoerático, “el caso singular está sujeto,

ciertamente, a regularidades generales (se refiere Temkin a las impuestas por la
condición humana del paciente, tal como la podía entender un médico de C os: pro
cesos humorales, relacionados con la naturaleza ambiente, etc.); pero esas regula
ridades no son consideradas por un pensamiento tipificador”.
tención nosográfica, designa modos de enfermar análogos entre sí, cua
dros sintomáticos que con sólo variantes individuales se repiten de pa
ciente en paciente. Obsérvese que el punto de vista desde el cual se
hace la tipificación puede ser muy diverso: el localizatorio (así cuando
se llama eidos a una oftalm ía), el sintomático (la erisipela, el causón) o
el patocrónico (la fiebre terciana). N o será ocioso recordar, para com
prender históricamente el proceder intelectual de Hipócrates, que los
latinos llamaron species a lo que los griegos habían llamado eidos 27.
Además del eidos está el tropos, el “ modo” de la enfermedad. ¿Qué
son los trópoi? En la catástasis primera pudieron ser frecuentemente
observados los tumores parotídeos. “ H e aquí el modo (tropos) de los
mismos” , nos dice Hipócrates (L . II, 600-602); y a continuación cuenta
que fueron blandos, grandes, difusos, indoloros, etc. "E n cada una de
estas fiebres hay modos (tróp oi), catástasis y exacerbaciones” , se afirma
en el libro I (L . II, 674-676), hablando de las tercianas, cuartanas, etc.:
tras lo cual son descritos los diversos trópoi o variedades clínicas de la
"fiebre continua” 28*. Estos dos textos nos permiten adelantar una inter
pretación. Los tumores parotídeos ( epármata parà tà ota) y las fiebres
continuas (pyretos xynekhés) constituyen, según el propio Hipócrates,
dos eídea o “ figuras” del enfermar humano. Basta tener esto en cuenta
para advertir que los trópoi son modos típicos en la presentación o rea
lización concreta de las eídea; o, si se quiere, semejanzas en el enfermar
cuyo ámbito es menor que el del eidos. El tropos o “ modo” lo es de un
eidos, y está subordinado a él. Es cierto que a veces usa Hipócrates un
poco indistintamente los términos tropos y eidos20; pero en la mayor
27 El diverso sentido del vocablo eidos en el siglo V ha sido estudiado por A. E.

Taylor en Varia Socrática, Oxford, 1911. W . H. S. Jones (Philosophy and Medicine
in ancient Greece, Baltimore, 1946) recoge y comenta el empleo del término en de
prisca medicina. N ada en estos trabajos alude a la significación nosográfica del
eidos, única que entra en juego en los libros I y I I I de las Epidemias. No me ha
sido posible consultar el estudio de C. M. Gillespie “On eidos and idea in Hippo-
crates”, Classical Quarterly, V I, July, 1912.
28 “Así, en algunos, al comienzo cobra [la fiebre] su máxima violencia, alcanza
su acmé y tiende a lo peor, al paso que se atenúa hacia la crisis y en la crisis; en
otros, comienza suave y solapada, crece diariamente y se exacerba, pero hacia la
crisis y en la crisis estalla con toda su fuerza; en otros, en fin, la fiebre es al
comienzo débil, crece y se exacerba, y después, alcanzado su acmé, desciende hacia
la crisis y en la crisis. Todos estos modos sobrevienen en toda fiebre y en toda
enfermedad (epl pantos pyretou kai pantos nousématos) ” (L. II, 676).
20 Por ejemplo, en este fragmento de la catástasis tercera; “De este modo ( toúto
to trop o) acontecieron la mayor parte de las enfermedades en esta catástasis; y de
aquellos que salieron con vida, no conozco ninguno en que no apareciesen las reci
divas regularmente; y también se salvaron todos aquellos en los cuales las recidivas
se produjeron según este aspecto (did ton eídeos toú tou ); y no conozco ninguno en
tre los que enfermaron de este modo (diá toútou tou trópou ) en que no apareciese
recidiva” (L. II, 664). Es difícil, en este caso, señalar diferencias entre eidos y trópos.
parte de los casos, la anterior interpretación parece convenir con el sen
tido del texto. D e los tísicos o phthinódees de la primera catástasis se
dice, por ejemplo, que su fiebre tuvo un tropos hemitriteo (L . II, 608), lo
cual supone que puede haber tísicos con un “ modo” febril diferente. Poco
después se hace notar que los tísicos no enfermaron según un “ modo”
abiertamente tísico, ou tòn phthinódea trópon (L . II, 610-612); es decir,
que su manera de ser tísicos, una entre varias posibles, no era la habitual:
tos poco intensa, expectoración no penosa, apetito bien conservado. Y
cuando se nos informa de que las fiebres continuas de la segunda ca
tástasis tuvieron “ carácter o modo tercianoide” (tritaiophyéa trópon), no
es menos evidente la subordinación del tropos al eidos de la enfermedad.
Queda por esclarecer la significación de la palabra katástasis, cuan
do es usada con intención nosográfica. En el libro III indica Hipócrates
la necesidad de conocer "la catástasis de cada estación y de las enfer
medades” , ton oréon ekástes; kai ton noúson 30; esto es, añade, “ lo bueno
común en la estación o en la enfermedad, lo malo común en la estación
o en la enfermedad” (L . III, 102). Poco antes ha escrito, con un propó
sito nosográfico mucho más evidente: “ H e aquí la catástasis de los cau
sones que se produjeron” , he katástasis ton genoménon kaúson; y a con
tinuación nos hace saber que los enfermos aparecían al comienzo coma
tosos, nauseosos y con escalofríos, que la fiebre no fué aguda, que la
sed fué leve, que no deliraron, etc. (L . III, 80-82). Estos dos textos su
gieren que la catástasis de un modo de enfermar es la descripción de los
síntomas que lo constituyen o, como suele decirse habitualmente, su “ cua
dro sintomático” . Puede hablarse así de la katástasis de un eidos mor
boso— tal acontece en el ejemplo de los causones— o de la katástasis de
un tropos, como en el paso del libro II antes citado (L . II, 674-676). Se
diría que, sin perder su referencia a la concreta y perceptible realidad,
la significación de los términos eidos y tropos es más formal, y la de
katástasis más material, más inmediatamente relativa al contenido real
de aquello de que se habla.
Creo que el resultado de la indagación es evidente. El pensamiento
tipificador no fué ajeno al autor de las Epidemias, pero sólo de un modo
incoativo: sed inchoative tantum, como decían los escolásticos. Los eidea
de las enfermedades representan históricamente la incoación de las “ es-
30 Sigo el texto de Littré. Algunos códices traen kai tó nosema, y sobre uno de
ellos ha debido de elaborar Fuchs su conocida traducción, cuando escribe: “M an hat
aber die B eschaffenheit der einzelnen Jahreszeiten und die K ra n kh eit genau kennen
zu lernen” (Hippocrates, Sam tliche Werke', München, 1897, t. II, pág. 145). Creo pre
ferible la lección de Littré.
pedes morbosas” ; lQs trópoi son, en germen histórico, las “ formas clí
nicas” o variedades típicas de las especies morbosas; y las Icatastásies,
los “ cuadros sintomáticos” de cada uno de los eídjea, de los trópoi o de
los procesos morbosos individuales.
Esta germinal presencia del pensamiento tipiíicador en los escritos
coicos determina la aparición de expresiones verbales difíciles de conci
liar con la hipótesis de Temkin o en flagrante oposición con ella. H e aquí
algunas;-
En el libro III se lee: makra dé toúton oi pleistoi dienóseon; frase que
Littré traduce así: La maladie fut de lotigue durée chez le plus grand
nombre (L . III, 94-95). Pero lo largo, replica Temkin, no es en este caso
la maladie, la entidad morbosa que esos enfermos padecieron, sino su
individual afección; de ahí que la versión deba ser: “ los más estuvieron
largo tiempo enfermos” . Es cierto. Pero cuando en el libro I se dice, ha
blando de los tísicos: “ de los que se habían encamado, no sé de ninguno
que alcanzase la duración media” , métrion khrónon (L . II, 606), es di
fícil entender la frase si el autor no se refiere a la “ duración media” del
modo de enfermar que él llama pfithísis S1.
La expresión apéthane kynagkhiké es traducida por Littré diciendo
elle mourut d'angine, con lo cual se atribuye a “ la enfermedad” — la an
gina— una eficacia causal sobre la defunción de la enferma. La versión
correcta, dice Temkin, sería: “ ella murió anginosa” , esto es, en el curso
de su anginosa afección individual. M ás patente habría sido el error de
Littré traduciendo quaucun malade soit mort de la fiévre ardente un
texto griego cuya letra dice en kaúso, "en la fiebre ardiente” (L . II, 620).
D e acuerdo. Pero si leemos que “ un pequeño número de enfermos murió
hypò hydropos" (L . III, 92), es forzoso entender que esos enfermos su
cumbieron “ a consecuencia de hidropesía” , a causa de ella.
A firm a Temkin, por otra parte, que "Hipócrates no conoce casos de
determinadas enfermedades” . Creo que la negación es demasiado ta
jante. H e aquí un texto de las Epidemias, análogo a tantos otros: "M u
chos de los que ya habían hecho crisis cayeron en disentería ( es dysen~
teñas eteleúta), como Jenófanes y Critias” (L . II, 648). Aun cuando la
palabra dysentería no corresponda a la entidad clínica que hoy recibe
tal nombre, y aunque sea usada por Hipócrates según una acepción me
ramente sintomática, es innegable que Jenófanes y Critias son dos “ ca
sos” de ese giro disentérico del enfermar, dos pacientes en que el sesgo3
1
31 L a misma dificultad aparece traduciendo m étrios Jchrónos por “duración mo

derada”.
disentérico se ejemplifica. N o son infrecuentes expresiones análogas a
ésta. Y el mismo sentido debe tener la práctica de concluir con una es
cueta palabra diagnosticà (Kausos. Phrenitis. O x y .) ciertas historias clí
nicas del libro III. Si una historia clínica acaba diciendo: “ M urió el décí-
moséptimo día. Frenitis” (L . III, 142), no cabe entender sino que el en
fermo a que tal historia se refiere es un “ caso” de fren itis32.
A náloga significación tiene la terminante distinción que en ocasiones
se establece entre “ la enfermedad” y “ el enferm o". Volvam os al párrafo
que comienza Tà dè peri tá nousémata ex hon diagignóskome&ifrô re
lativo a ¡as enfermedades lo conocemos según lo siguiente" (,L. I I , '^ .8 -
670). “ Pronto advertimos— comenta Temkin— que se usa el, gir ó Tàfaè
perï; o, con otras palabras, que relativamente a las enferntedades j |'o,
mejor, a los procesos morbosos) debe ser conocido algo, y que en apa
riencia no son las enfermedades mismas el objeto de nuestro conocimiento.
Pero si se sigue leyendo, entre los motivos merecedores de atención
aparece éste: ek tou nousémaíos. Ahora bien: si se diagnostica conside
rando un proceso morboso, mal puede ser el proceso morboso mismo
objeto del diagnóstico". Diagnosticar sería “ entender científicamente" al
enfermo, no saber “ catalogarlo” según su modo de enfermar. Sí, esto es
indudable. Pero cuando Hipócrates enseña en una misma línea que lo
relativo a las enfermedades lo conocemos no sólo ek tou nousémaíos, sino
también ek tou noséontos (no sólo considerando la enfermedad, mas
también el enferm o), es forzoso pensar que en su mente significó el
vocablo noúsema algo más que “ proceso morboso individual” : de otro
modo no tendría sentido esa escueta distinción entre “ la enfermedad” y
“ el enfermo” 33. Lo mismo cabe decir de un curioso paso de la catásta
sis segunda: “ El arte [m édico] está [constituido] por tres cosas: la en
fermedad, el enfermo y el médico... Juntos el enfermo y el médico deben
oponer resistencia a la enfermedad” (L . II, 636). Bien se ve que H ipó
crates es capaz de distinguir intelectualmente entre el enfermo y aquello
que el enfermo padece, aun cuando se halle muy lejos de atribuir sus-
tancialidad real al segundo término de tal distinción.
Tratemos de recapitular lo visto. Frente a cada enfermo, la inteligencia
de Hipócrates considera minuciosa y preponderantemente la concreta y
real individualidad del paciente; pero su atención hacia lo singular no
32 .Aunque en algunos códices faltan estas palabras, Littré y Fuchs las conside
ran auténticas.
33 L a palabra noúsema es usada con cierta ambivalencia, tanto en el comienzo
del párrafo ( Tà dè peri tá nousémata) como en su prosecución ( efe tou nousématos).
N o obstante, en el primer caso parece dominar la acepción de “proceso morboso
individual”, y en el segundo la de “enfermedad típica”.
excluye una clara intuición de las posibles semejanzas entre el enfermo
que observa y los demás. Todos los enfermos se parecen por el hecho
de serlo, por estar enfermos; algunos se asemejan entre sí, además, por
el modo de estar enfermos. Ahora se complica la cuestión, porque los
puntos de vista desde los cuales se puede establecer la semejanza son
muy diversos. Aun cuando el hipocrático no llegase a reflexionar siste
máticamente sobre el tema, consideró el parecido en los modos de en
fermar desde seis distintos puntos de vista:
1. ° El sintomático. Los enfermos se asemejan en tal caso por el sín
toma o el conjunto de síntomas que en su nousos predominan. Puede ha
blarse así de phthísis, de kausos, de léthargos, de kóma, etc. La afección
del paciente es puesta bajo la rúbrica de eídea o “ aspectos típicos" que
difieren entre sí por la naturaleza de los síntomas que los componen.
2. ° El patocrónico. El parecido entre los enfermos consiste ahora en
el modo de transcurrir su enfermedad. Y a la distinción entre enferme
dades “ agudas" y “ crónicas” revela este modo de considerar la realidad.
Los diversos pyreton eídea (terciana, cuartana, etc.) son asimismo otros
tantos tipos patocrónicos.
3. ° El localizatorio. La semejanza primaria atañe a la parte del
cuerpo más afectada por la enfermedad, en cuanto sintomáticamente
puede saberse algo de ella. Los noúson eídea o modos de enfermar lla
mados ophtalmíai, aidoíoisi phymata ( “ tumores pudendos” ), petipleumo-
níai, etc., son otros tantos tipos morbosos localizatorios.
4. ° El etiológico. Dos procesos morbosos individuales de apariencia
sintomática distinta pueden haber sido engendrados por una misma cau
sa. Pese, pues, a su distinto aspecto, hay entre ellos un parecido etioló
gico. Dentro de la mente del asclepiada hipocrático, tal es el que existe
entre todos los enfermos pertenecientes a cada una de las cuatro catás
tasis estacionales descritas en las Epidemias: de modo más o menos in
mediato, en todos ha influido eficazmente la misma causa exterior.
5. ° El pronóstico. N o es necesario salir de las Epidemias para des
cubrir la existencia de "tipos” basados en el pronóstico. “ Las cocciones
indican la celeridad de la crisis y la seguridad de la salud” , se lee en
la catástasis tercera (L . II, 634). Lo cual equivale a decir que todos los
enfermos en cuyas evacuaciones humorales se observan “ cocciones” , se
asemejan por razón de la benignidad probable de su afección. Todas las
reglas contenidas en el Pronóstico constituyen otras tantas semejanzas
quoad bonum o quoad malum entre los procesos morbosos individuales a
que se refieren.
6. ° El constitucional. “ Los melancólicos y un poco sanguíneos fue
ron atacados por causones y por afecciones freníticas y disentéricas. En
los flemáticos jóvenes hubo tenesmos. En los biliosos, diarreas prolonga
das...” (L . III, 98). ¿Qué sentido tienen i estos asertos, en relación con
nuestro actual problema? N o parece ardua la respuesta. Con ellos, H i
pócrates pone en conexión el parecido de un grupo de enfermos, esta
blecido según la constitución biológica de cada uno (melancólicos, fle
máticos, etc.), con su particular o típica manera de enfermar. Estos fre-
níticos no sólo se parecen entre sí por el hecho de serlo, sino porque,
además, han llegado a serlo con visible participación de una crasis cons
titucional en que predominaba la melancolía.
Repito y subrayo lo que antes dije: en modo alguno trato de afirmar
que en la mente de Hipócrates hubiese un “ sistema” de los diversos pa
recidos entre los enfermos. Sostengo,- eso sí, que la mente de Hipócrates
se mueve, como diría Hegel, “ en el elemento del parecido” ; y que dentro
de él elabora in statu nascendi, incoativamente, casi todos los motivos
que más tarde permitirán la constitución de una verdadera “ patología
general” . Esta existencia meramente incoada o germinal del pensamiento
tipificador es justamente lo que nos permite entender el ya mencionado
texto del escrito de diaeta in acutis: “ Algunos [d e los médicos antiguos]
no han ignorado, ni las diversas modalidades de las enfermedades, ni sus
múltiples subdivisiones; pero queriendo mostrar con exactitud el número
de las enfermedades, no escribieron rectamente.” El autor de este frag
mento no se opone a la tipificación de las enfermedades; más aún, admi
te la existencia real de polytropíai o modalidades múltiples en el modo
de enfermar. A lo que se opone, y con plena razón, es al vano y difícil
empeño de reducir a número exacto la indefinida serie de esos modos de
enfermar y a la pretensión de dar un nombre distinto a todas las enfer
medades diferentes. En lo cual no revela tanto ser médico de Cos como
médico juicioso.
¿Qué representan, entonces, las historias clínicas de las Epidemias
dentro de ese cuerpo intelectual y operativo que llamamos “ medicina hi
pocrática?” Son, por supuesto, el documento elemental de la “ experien
cia” médica; pero también el documento fundamental del “ saber" médico.
La experiencia atañe a lo singular y sensorialmente perceptible; el saber,
cuando es tékhne, como diría un griego, se refiere por necesidad a lo ge
nérico y universal. La historia clínica hipocrática— y, en general, toda
historia clínica— es la expresión escrita de la tensión intelectual del as-
clepiada entre su experiencia personal y el saber científico; o, si se quie
re, el compromiso que resuelve tal tensión entre una y otro. E l hecho de
que en el logro de dicho compromiso predomine ahora la atención hacia
la experiencia y, por tanto, el carácter individual de la descripción pato-
gráfica, no quiere decir que en la contextura de las historias clínicas de
Hipócrates no esté operando su necesaria referencia a un saber universal,
Quien lea las Epidemias con atención y exento de prejuicios hermenéu-
ticos bien determinados, advertirá sin dificultad cómo cada una de las
historias clínicas, no obstante la exquisita individualidad de su texto, se
halla esencialmente conexa con todas las reflexiones generalizadoras o
tipificadoras contenidas en las respectivas descripciones catastásicas. La
coherente unidad de todo el escrito así lo requiere; y no es mala prueba
de ello la mención expresa de alguno de los enfermos historiados en el
curso de tales reflexiones; el Filisco cuyo nombre encabeza las catorce
historias del libro I es manifiestamente aludido al discutir la influencia
favorable de las epistaxis en los causones (L . II, 642); el Clazomeniense
de la décima historia es con toda seguridad el Hermipo de Clazomene
nombrado en la catástasis tercera (L . II, 660), etc. La estricta y concreta
singularidad descriptiva de cada historia clínica hállase enlazada por
múltiples hilos— visibles unos, invisibles otros— con un indefinido e inci
piente cuadro de semejanzas y de conceptos patológicos universales.
CO M PREN SIO N D E LA S D IFEREN CIA S
Hemos descubierto ya el sentido general de la historia clínica hipo-

crática y su situación dentro del saber médico de los hombres de Cos.
Dos debieron de ser los propósitos del Padre de la Medicina al redactar
sus historias: el primero, mostrar al futuro lector cómo debía conducirse
frente a un enfermo (exploración y ordenación de los datos recogidos);
el segundo, enseñarle a entender y a tratar técnicamente, katá tékhnen,
el proceso patológico observado. Patografía y nosognomía. Eso supuesto,
tratemos de comprender la razón histórica de las diferencias entre las
historias clínicas hipocráticas y las nuestras.
Recordémoslas. Es la primera, la aparente parvedad de los antece
dentes patológicos consignados en las históricas clínicas de Hipócrates.
T a l parvedad, ¿quiere decir que el asclepiada hipocrático no interrogó
con cuidado a sus pacientes? En modo alguno. En la segunda catástasis
se dice que el médico debe “ decir lo ya acontecido, conocer lo presente,
predecir lo futuro” (L . II, 634). En el ya mencionado intermedio sobre el
diagnóstico, se enseña que para conocer las enfermedades es preciso
considerar los hábitos, el régimen de vida, la edad, los pensamientos del
enfermo (L . II, 670). A l comienzo del Pronóstico se razona la conve
niencia de que el médico conozca y declare de antemano cerca de sus
enfermos “ lo presente, lo sucedido y lo por venir” (L . II, 110). T o d o
esto no podía ser cumplido sin un minucioso diálogo con el enfermo 34.
E l problema, por tanto, consiste en saber dónde están los resultados de
ese indudable coloquio anamnéstico.
Algunos no habrían sido consignados en parte alguna. Hemos de
tener en cuenta que los datos anamnésticos expresamente anotados en
toda historia clínica son el término de un doble proceso selectivo. El pri
mero afecta al diálogo mismo, porque el médico no pregunta al enfermo
todo lo que éste sabe acerca de su vida anterior, sino tan sólo aquello
que puede servirle para entender la enfermedad del paciente. Una idea
del enfermar humano y un prejuicio diagnóstico acerca de la dolencia
observada son los criterios que orientan esta previa selección. Y de las
noticias así logradas, un segundo y más riguroso cernido extrae las que
definitivamente pasan al texto de la historia clínica. N o pudo ser ajeno
a esta ineludible prescripción el asclepiada de Cos; y así, los datos de sus
historias clínicas referibles a la anamnesis son, en quintaesenciado ex
tracto, no más que los definitivamente valiosos para entender more hip~
pocratico el proceso morboso descrito. “ En Tassos, a Pythion, que habi
taba más arriba del templo de Hércules, y a consecuencia de esfuerzos,
fatigas y un régimen de vida irregular, le sobrevino un gran escalofrío y
fiebre aguda...” , se lee en el libro III (L . III, 112). Es evidente que, de
los antecedentes obtenidos por anamnesis, Hipócrates no ha consignado
en este caso sino los que a su juicio influyeron causalmente sobre la en
fermedad de Pythion.
N o es esto sólo. Otra parte de los antecedentes recogidos por el mé
dico— y aun de sus propias observaciones clínicas— no aparece en el tex
to de la historia, sino en la descripción catastática a que la historia per
tenece. Las vicisitudes climáticas y la peculiaridad del país, conocidas
por inspección directa o mediante diálogo, eran para el asclepiada tan
importantes como para nosotros los datos pertinentes a la alimentación
láctea del enfermo frente a un caso de fiebre ondulante. Pues bien; es
■en la catástasis estacional y no en el cuerpo de la historia donde encon
traremos estos datos. Y con ellos, no pocas alusiones más o menos ex
presas a la posible etiología y a las etapas iniciales de la enfermedad: en
34 Más noticias acerca de la anamnesis hipocrática pueden leerse en el escrito

de m orbis y en dos pasajes del libro V I de las Epidemias (2, 24 y 8, 8-14). Véase
L. V, 290-291 y 346-349. L a dieta, la edad y el curso de las enfermedades anteriores
■.eran especialmente considerados.
la catástasis primera, acerca de la phthísis (L . II, 604); en la catástasis
cuarta, respecto a la erisipela (L . III, 70-72 y 76), etc.
N o olvidemos, por fin, la singular relación que para el hipocrático
había entre los antecedentes y el pronóstico. " M e parece ser el mejor
médico aquel que sabe conocer de antemano— se lee en el Pronóstico — .
Sabiendo y diciendo por adelantado, cerca de los enfermos, lo presente,
lo acontecido y lo futuro, explicando lo que omiten, creerán que conoce
mejor las cosas de los enfermos...” (L . II, 110). H a y en estas palabras
el enunciado de una tarea científica y la expresión de un consejo profe
sional. A nte el enfermo, el buen médico debe conocer y decir lo que es,
lo que ha sido y lo que será. H a de hacerlo, por añadidura, con mayor
certidumbre y precisión que el paciente mismo. La anamnesis no sería tan
sólo un método para indagar lo que en el pasado del enfermo importa,
sino una prueba de suficiencia técnica y profesional, un ejercicio en que
el médico muestra al enfermo que es capaz de conocer su enfermedad
más profunda y exactamente que él, y del cual obtiene datos para esta
blecer un pronóstico certero. Muchas de las noticias recogidas por la
anamnesis del asclepiada quedarían en estos coloquios indagatorios y
pronósticos, cuyo contenido no podía pasar al texto de la'historia clí
nica 35.
La escasez de los datos anamnésticos consignados en las historias
clínicas de las Epidemias no supone, por tanto, desconocimiento o me
nosprecio de la anamnesis. El médico griego no interrogaba a sus enfer
mos menos que nosotros. M ás real parece ser el contraste entre su pro
ceder y el nuestro por lo que atañe a la consideración de los síntomas,
objetivos y subjetivos. En muchas de las historias clínicas actuales há-
llanse perfectamente discriminados uno y otro orden de síntomas. D é
bese esta costumbre, sin duda, a la desigual importancia que casi todos
los médicos de nuestro tiempo les conceden: una cifra alta en el metabo
lismo basal parece "va ler” clínicamente más, por ejemplo, que una sen
sación de angustia. En todas las descripciones clínicas del Corpas H ip -
pocraticum se procede de manera bien distinta: los síntomas objetivos y
los subjetivos aparecen mencionados sin discriminación, como si en la
estimación del médico fuesen equivalentes. ¿Tiene para el historiador
alguna razón de ser está innegable diferencia?
Cabe pensar, ciertamente, que el asclepiada iba anotando los sínto
35 Acerca' del pronóstico, véase Ils p f txspcov un <l die Sam mlung der H ippokra ti-
schen S ch riften > de L, Edelstein, Berlín, 1931 (II K a p : “Die hippokratische Progno-
se”) ; y también el segundo de los dos trabajos de Temkin antes mencionados: K ra n —
Jcengeschichte und Sinnsph-dre der Medizin.
mas a medida que aparecían ante sus sentidos, y que la visible indistin
ción entre los comunicados por el paciente y los percibidos por el mé
dico dependía no más que del orden casual del hallazgo. Pero acaso la
explicación- deba ser buscada en motivos menos triviales. Oíwsei Temkin,
que ha visto claramente el hecho, no ha comprendido toda su razón de
ser. “ Los datos subjetivos del paciente— escribe— pertenecen incondicio
nalmente a la integridad del síntoma” ; los síntomas no habrían sido para
el médico hipocrático meros “ hallazgos exteriores y somáticos” . ¿Por
qué?
A mi juicio, porque el médico griego y el médico moderno operan
con una idea distinta de la naturaleza humana. El médico moderno, más
o menos remota y deliberadamente influido por Descartes y Kant, pro
cede como si en la vida del hombre hubiese dos provincias susceptibles
de ser aisladas, una en que prevalece la necesidad y otra en que es posi
ble la libertad. Instalado sobre ese tácito supuesto, refiere a la primera
los síntomas “ objetivos” y pone en relación con la segunda los trastor
nos que suele llamar “ subjetivos” . En su momento veremos cuándo apa
rece y cuándo comienza a extinguirse esta interpretación “ moderna” del
cuadro sintomático. Ahora sólo importa consignar que el médico hipo
crático fué completamente ajeno a ella. La enfermedad, la nousos, era
para él una alteración preternatural— parà physin, según la expresión
técnica— de una individual naturaleza humana. Hablando del afemina-
miento de los escitas, dícese en el escrito de aere, aquis et locís: “ Los
naturales del país atribuyen la causa a la divinidad... Por mi parte, pienso
que esta afección es divina, como todas las demás, y que ninguna es más
divina o más humana que la otra, sino que todas son semejantes y todas
divinas: cada una de ellas tiene physis y no se produce sin physis” (L . II,
76-78). M ás aún podría decir, si expresase íntegro su pensamiento:
“ todo en ellas es physis” , aunque ésta se halle ocasionalmente alterada;
tanto es afección de la physis humana la hipertermia febril como la sen
sación de angustia que el enfermo expresa mediante el habla. Tengam os
en cuenta que para los griegos no fué el habla, el lógos, sino la diferen
cia específica de la animal naturaleza humana. Lo cual exigía como obli
gada consecuencia que dentro de la patología hipocrática fuese tan “ na
tural” y tan expresivo de la alteración morbosa lo que la physis del en
fermo manifestaba en forma de disturbio térmico, como lo que hacía
patente mediante su sensibilidad y su voz: la sensación angustiosa y la
fiebre, lo subjetivo y lo objetivo, eran por igual semeia y pathémata de
un desorden en la “ naturaleza" del paciente, y no cabía situarlos en dos
planos semiológicos diferentes.
Respecto a la diferencia en la cuantía de las noticias terapéuticas rese
ñadas en el texto de la historia, ya dije lo sustancial. La exégesis de
Galeno convence plenamente. El autor de las Epidemias no habría que
rido consignar sino las medidas estrictamente excepcionales, las impues
tas por la singularidad del caso clínico en que fueron prescritas. La
preponderante atención del médico hacia lo individual constituye, sin
duda, la razón de este sorprendente proceder del patógrafo antiguo.
La historia clínica hipocrática es el conciso relato de lo que el mé
dico griego veía ante sus ojos. U n trozo individual de la naturaleza, es
pecífica y singularmente caracterizado, sufre un desorden en la diná
mica de su existencia. El médico se siente capaz de conocer algo acerca
de la consistencia real y de las causas de ese desorden; la apariencia
misma de la alteración, concebida como un conjunto de “ señales" o se-
meia, será el camino real del conocimiento. Envuelto y determinado por
la Naturaleza universal, movido por su propia naturaleza, ayudado por
el arte, va el enfermo padeciendo su dolencia. El médico describe día a
día lo que observa, orientado por la realidad misma y por su idea del
trastorno. Inicia su narración, bien desde que se inició la alteración
morbosa, bien desde que pareció manifestarse causa suficiente de ella en
la vida del enfermo y en su total contorno físico. Si el paciente llega a
sanar, con la noticia de su curación acabará el relato, porque ese día ha
cesado el desorden en su physis. Si muere, la mención de su muerte será
también el término de la historia, porque en la Grecia hipocrática no
existía el hábito de abrir cadáveres helenos.
Galeno llama una vez a Hipócrates pánton agathon emetés, “ inven
tor de todos los bienes” . D e la historia clínica, por lo menos, lo fué. Pero
esta invención hipocrática, ¿va a ser un canon permanente e inmutable
para toda la posteridad? ¿Será aceptada por los médicos ulteriores •a
Hipócrates sin que ninguno se proponga— con mayor o menor delibe
ración— la tarea de recrearla originalmente? Los capítulos subsiguientes
van a darnos la respuesta.
CAPITULO II
L A H IS T O R IA . C L I N I C A M E D I E V A L
- P O C O S decenios después de que Hipócrates compusiera sus Epide

mias, escribía Aristóteles, hijo del asclepiada Nicómaco y aprendiz de
médico en su mocedad: “ N ace el arte (íékhne) cuando de las muchas
observaciones de la experiencia (empeiría) brota un juicio general. Pues
si uno juzga y sabe que a Calías, que padecía tal o cual enfermedad, le
ha servido tal o cual remedio, y a Sócrates, y a muchos individuos, cada
uno aisladamente, esto es cosa de la experiencia (empeiría); pero es, por
el contrario, arte (tékhne), si uno sabe que un determinado remedio con
viene a todos los dispuestos de tal o cual modo y comprendidos bajo un
mismo género, es decir, a todos los que padecen tal o cual enfermedad:
los pituitosos, los biliosos, los febricitantes” (Metaph., I, 1, 981 a ). Es
patente la enseñanza de Aristóteles. La tékhne— un saber hacer sabien
do por qué se hace lo que se hace-— , sólo es posible cuando la inteligen
cia del aspirante a tekhnítes, a “ técnico” , ha sabido fundar su acción
sobre juicios universales. El médico “ empírico” sabe, a lo sumo, repetir
en Calías o en Sócrates un tratamiento que él no inventó. El médico
“ técnico” , el verdadero médico, cura a Calías y a Sócrates en cuanto
uno y otro son biliosos o febricitantes; es decir, en tanto “ casos” indivi
duales de un modo genérico de estar enfermo. En cada “ caso” es tra
tado, naturalmente, el individuo; pero lo es en lo que su afección tiene
de no individual, incluso cuando el terapeuta procura “ ajustar” el trata
miento a las particulares condiciones del paciente.
La medicina de los hipocráticos fué, sin duda, tékhne iatriké, aunque
la mente del médico no se hallase todavía en total y articulada posesión
de las razones por las cuales era una tékhne su saber. Los conceptos
universales de la nosografía hipocrática— eidos, tropos, katástasis de las
noúsoi— se hallaban todavía en estado naciente, no habían llegado a ser
tales conceptos.® Después de Aristóteles, en cambio, todo tekhnítes de la
medicina aspirará a describir las enfermedades según especies bien ca
racterizadas. Por lo que hace a Diocles de Caristo, hipocrático y aristo
télico a la vez, el estudio de W . Jaeger lo ha mostrado con suficiente
claridad 1. M ás claro— y más estrecho— es el pensamiento tipificador en
la patología de los metódicos; y no menos patente en los escritos del
empírico Serapion, y en los de Celso, Celio Aureliano, Sorano y A reteo
de Capadocia.
Es en la obra de Galeno, sin embargo, donde la clasificación de las
enfermedades en géneros (géne) y especies (eide) alcanza verdadera
plenitud. Los seis puntos de vista de la medicina hipocrática para el es
tablecimiento de semejanzas patológicas son concienzudamente elabora
dos por Galeno. Basta leer con atención los epígrafes de sus escritos
para advertir cómo aparecen en ellos, expresamente consignados, todos
los motivos de la incipiente tipificación hipocrática: el sintomático (de
symptomatum differentiis), el patocrónico (de totius morbi temporibus,
de typis), el localizatorio (de locis affectis) , el etiológico (los diversos
escritos de causis), el pronóstico (in Prognosticum Hippocratis comm.)
y el constitucional (de tempevamentis, de inaequali intemperie). Lo que
en el Corpus Hippocraticum estaba tenuemente incoado, muéstrase ple
namente visible y distinto en la obra de Galeno. N o fué ajena a ello la
formación peripatética y estoica de su inteligencia.
Dos son los puntos que más nos importan en la tipificación nosográ-
ficá de Galeno. A tañe el primero a una tendencia de la mente de su
autor, que bien podemos llamar “ entitativa” ; o, tal vez mejor, "consis- '
tendal” . En tanto hombre de ciencia, Galeno es maravillosamente opti
mista: tiene la plena seguridad de que su mente conoce la verdadera
consistencia de la realidad por él estudiada, aquello en que esa realidad
verdaderamente consiste. D e ahí la constante orientación fisiopatológica
y localizatoria de su patología. D e ahí, también, el cariz de su clasifica
ción nosográfica fundamental. El enfermar del hombre sucedería según
cuatro modos o “ géneros” principales: las enfermedades de los humores,
las de las partes similares, las de los órganos o partes instrumentales y
las que afectan a la continuidad de todo el cuerpo o de alguna de sus
partes (véase, entre otros, el escrito de differentiis morborum); cada uno
de estos cuatro géneros se diversifica luego en múltiples “ especies” . N o
1 W . Jaeger, Diokles von Karystos, Berlín, 1938. En la página 25 descríbese, por

ejemplo, cómo Diocles (fr. 35 de ÍWellmann: D ie Fragm ente der sikelischen Aevzte>
establece cuidadosamente el diagnóstico diferencial entre dysenteria} leientería y
teinesmós'.
seguiré paso a paso la compleja y no siempre uniforme nosografía de
Galeno. H aré notar tan sólo que los géneros y las especies de esa cla
sificación atañen, antes que a la sintomatología, a la consistencia real
del trastorno; o, con más propiedad, a la idea que Galeno tenía de ella.
La patología galénica pretende conocer las enfermedades, no según cómo
“ aparecen” , sino según cómo “ son” en sí mismas.
A lg o más conviene observar en la nosografía galénica: su carencia de
verdaderas historias clínicas. Decía el tratadista León Corral que el sa
ber del patólogo es como una pirámide cortada a media altura por un
plano paralelo a la base. Dicha base está constituida por los enfermos;
el plano medio, por las enfermedades; el vértice, por la enfermedad; la
base representa la' experiencia del médico; el resto de la pirámide, su
ciencia. Pues bien; de tal manera piensa moverse Galeno en el ámbito de
la ciencia médica, que no se refiere al plano de su experiencia sino para
ejemplificar con alguna alusión breve y fugaz algo de lo que con pre
tensión de generalidad está diciendo. A sí se entiende que en toda su
ingente obra escrita no haya casuística propiamente dicha; y que, por
tanto, no sepamos cómo hubiera redactado Galeno una patografía indi
vidual. D e los muchos enfermos que vió, sólo sabemos la doctrina que
las dolencias de estos enfermos le enseñaron y lo poco que de alguno de
ellos nos cuenta, muy de pasada, comentando el Pronóstico de Hipócra
tes, exponiendo en el Methodus medendi su personal arte de curar o
declarando en de locis affectis el modo de ejercitar el diagnóstico re
gional 2.
Lo mismo podemos decir de las dos grandes literaturas médicas in
mediatamente edificadas sobre la griega: la bizantina y la arábiga. Sería
necio pensar que los médicos bizantinos y los árabes no supieron obser
var la realidad de sus enfermos. Para deshacer esa sospecha, basta
mencionar los nombres de Pablo de Egina, Rhazes y Abulqasim. Pero,
como en el caso de Galeno, la experiencia médica de todos los autores
de Bizancio y del Islam se manifiesta bajo especie de nosografía gené
rica, no en forma de patografías individuales. La referencia a los “ casos”
vistos, cuando existe, es meramente alusiva y sirve no más que de rápida
apoyatura a una sentencia general. Sólo en el ámbito de Cristiandad
Occidental, y ya bien entrada la Edad M edia, serán de nuevo escritas
2 Por ejemplo, el caso de un niño muerto por haber bebido una gran cantidad de
vino añejo: “Cierto gramático de Pérgamo iba algunos días a bañarse. Llevaba con
sigo uno de sus hijos y dejaba otro en su casa, cuidando de ella y disponiendo la
comida. Como este último sintiese una vez sed vehemente y no tuviese provisión de
agua, bebió vino añejo en considerable cantidad. A continuación quedó insomne, fué
atacado por la fiebre, deliró durante su insomnio y murió” (de locis a ffectis, II, 9).
historias clínicas propiamente dichas. Veamos, pues, estas nuevas his
torias clínicas y tratemos de entender lo que fueron.
L O S "C O N SILIA "
Consilia es el plural de consilium, “ consejo” . Para comprender el

origen de este singular género de la literatura médica, reconstruyamos
mentalmente lo que* era el ejercicio de la Medicina a mediados del si
glo X I I I . Existían ya las primeras Universidades, con sus incipientes Fa
cultades de Medicina, y Federico II había dado en Sicilia (1240) su
decreto estableciendo la obligatoriedad del examen para el ejercicio de
la profesión médica. Librémonos de creer, no obstante, que todos los
aspirantes a la práctica profesional habían cursado estudios regulares.
Muchos aprendían a curar enfermos como buenamente podían; y los
más afortunados, los que lograban sentarse en los bancos de un Studium
generale, comenzaban no pocas veces su ejercicio público sin haber visto
por sí mismos un solo paciente. Con su Mikrotechne galénica, tal cual
fragmento de Avicena, la Isagoge de Iohannitius, los comentarios iti
Nonum Rhasis ad Almansorem y algún tratado salernitano, pasaba el
médico desde las aulas universitarias a las cámaras de sus clientes.
T a n inexpertos y, de seguro, tan azorados principiantes, ¿podían ha
cer algo a derechas, junto al lecho del enfermo, sin el consejo oral o
escrito de los médicos ya experimentados? V in o así a hacerse costum
bre 3 que los prácticos avezados escribiesen en pequeñas cédulas, desti
nadas a correr de mano en mano, los resultados de su experiencia diag
nóstica y terapéutica más idóneos para mejorar el ejercicio del posible
lector. Tratábase, por tanto, de verdaderos “ consejos", y consilium fué
la palabra con que habitualmente empezaba su epígrafe; Consilium pro ...
A sí nació, en el corazón del siglo X I I I europeo, el género consiliar.
Los consilia podían referirse a las más diversas materias. Unos eran
estrictamente terapéuticos: así, el Consilium sive cura f ebris ethicae, de
Arnaldo de Vilanova; en otros predominaba la intención diagnóstica.
Pero, fuesen de una u otra índole, casi todos referían directamente el
contenido del consejo a la experiencia del consejero, y muchos con es
pecial mención del caso o los casos en que había sido observado el cum
plimiento de la regla enseñada. N o fueron pocos, en consecuencia, los
3 No debió de ser ajeno a ella el espíritu de comunidad gremial, tan vigoroso en

la Edad Media. N o olvidemos que las corporaciones médicas vigilaban la práctica
de los alumnos antes de que en la Universidad recibiesen su licencia.
Consilia que contenían una historia clínica más o menos hábil y exten
samente compuesta.
N o tardó en advertirse la conveniencia de recopilar ordenadamente
cierto número de Consilia. Las dos primeras colecciones de que se tiene
noticia son las del florentino Taddeo A lderotti (1260-1303): una de
ciento siete, conservada manuscrita en la Biblioteca Vaticana (algunos
de estos Consilia han sido impresos en Storia della Medicina, de Pucci-
notti); y otra, menor, existente en la Biblioteca de los Minoristas, de
Cesena. D e Arnaldo de V ilanova (f 1311) conocemos tres Consilia:
uno contra la cuartana (Régimen sive consilium quartanae), el ya men
cionado contra la fiebre héctica y otro acerca de la gota (Consilium sive
regimen podagrae). Es preciso, sin embargo, llegar al siglo X I V para
que el género consiliar adquiera su plena madurez. D e la primera mitad
de ese siglo proceden los famosos Consilia de Gentile da Foligno
( f 1348), impresos luego en tres ediciones: dos incunables (una sine l.
et a.; otra, Papiae, 1492) y la de 1503, en Venecia. Son algo anteriores,
aunque mucho menos leídos, los Consilia medicinalia ad varios morbos,
de M ondino de Luzzi ( f 1327). Luego vienen los Perutilia consilia ad
diversas aegritudines a capite usque ad calcem, de l ig o Benzi ( f 1439),
impresos en Bolonia, 1482, y en Venecia, 1518, 1523; y los Consilia
contra omnes f ere aegritudines a capite usque ad pedes, de Antonio Cer-
misone ( f 1441), de los cuales se hizo una edición en Venecia, 1496.
Y tras ellos, el más importante monumento del género consiliar: los Con
silia medica del paduano Bartolomeo Montagnana ( f 1470).
Aun cuando hasta los primeros años del siglo X V I I sigan publicán
dose nuevas colecciones de Consilia, doy término a esta concisa reseña
histórica con la mención de la obra de Montagnana. En primer lugar,
porque, como he dicho, es ella la recopilación más importante de todas
cuantas conocemos; y, en segundo, porque de sus páginas vo y a tomar
las historias clínicas de mi comentario. Hállase constituido el libro de
Montagnana por trescientas dos 4 patografías muy ampliamente comen
tadas y dispuestas a capite usque ad pedes en los siguientes capítulos: en
fermedades del cerebro, de los nervios, de los ojos, de los oídos, de la
nariz, de la boca y la cara, de los dientes, del pecho y del pulmón, del co
razón, de las mamas, del estómago, del hígado, del bazo, del vientre infe
rior, del ano, de los riñones, de la vejiga, de los miembros generativos del
varón, de los miembros generativos de la mujer, de las extremidades infe- 4
4 Los ComsiEo. son, en rigor, trescientos cinco; pero tres de ellos , Consilia praeam-
Tmla) no contienen descripción patográfica alguna.
riores. Tras este recorrido descendente, el libro acaba con tres capítulos
más, relativos a las enfermedades generales: enfermedades de todo el
cuerpo que no son fiebres, fiebres, enfermedades de la piel.
A juzgar por los datos consignados en el texto de algunos consilia, la
colección debió de ser recopilada en torno a 1435. Luego ha sido repeti
damente impresa: luciéronse tres ediciones incunables (Rothomag. 1476,
Venet. 1497 y 1499), y a continuación tres más en Lyon (1524, 1525,
1568), una en Francfort (1604) y otra en Nuremberga (1652). En
vísperas de la obra de Sydenham, cuando Silvio había llegado en Leyden
a la plenitud de su prestigio, todavía los Consilia de Bartolomeo M ontag-
nana hacían gemir a las prensas europeas. N o cabe mejor prueba de su
eficacia docente a lo largo de dos siglos y medio. Y o he manejado la
edición de Francfort: Selectiorum/Operum/Bartholomaei/Montagnanae/
Medicinae professoris/clarissimi celeberrimique in/álma Bononiensium
Academia,/in quibus eiusdem Consilia, variique /tractatus. íum proprii,
tum adscititiifcontinentur,/Líber Unus et Alter.../E Paltheniano Musa -
rum Franeofurtesium Collegio, M D C I V 5. U n médico de Francfort, Peter
Uffenbach, depuró el texto y cuidó de la impresión.
La figura externa de los Consilia patográficos de Montagnana es
muy diversa: hay algunos muy breves, hasta de medio folio impreso, al
paso que otros ocupan doce o quince folios; los hay especialmente tera
péuticos, junto a no pocos de índole preponderantemente fisiopatológica
y patogenética. U na inspección detenida permite, no obstante, descubrir
la estructura común a casi todos ellos. Cuatro partes distintas los cons
tituyen:
1. a U n título o epígrafe, en el cual se nombra técnicamente el pro
ceso morboso padecido por la persona a que se refiere la historia: de
soda phlegmatica proveniente per essentiale nocumentum in cerebro; de
asthmate propter plenitudinem pectoris; de ulcere vesicae et annexis ei,
etcétera. Si se tiene en cuenta que cada Consilium se halla incluido en un
capítulo nosográfico localizatorio o regional f de aegritudinibus cerebri; de
aegritudinibus pectoris et pulmonis, síve spiritualium, etc.), se advertirá
que en realidad son dos las rúbricas que sirven de marco a cada pato
grafía.
2. a Una primera Sectio, llamada a veces Summa, en la que se de
5 Además de los Consilia a que me estoy refiriendo, el volumen mencionado con

tiene : un tratado de Balneis Patcwinis y un A n tidota riu m de unguentis, emplas
tros, etc., también de Montagnana; un escrito de dispositione hypoohondriaca, atri
buido a él; los Consilia de Antonio Cermisone antes nombrados; y una disertación
de anim ali thirio (sobre la theviaca o “triaca”) original de Francisco Caballo.
clara el nombre y las condiciones de la persona afecta— a veces con pe
rífrasis elusivas— , y se describe su enfermedad per causas et signa. P re
domina en esta parte, desde luego, la observación clínica; pero no son
infrecuentes las referencias a la doctrina de los maestros: Hipócrates,
Galeno, Rhazes, A lí Abbas, Avicena. Los síntomas son casi siempre des
critos ordinalmente numerados, y son escasas las historias en que la pre
sentación del cuadro sintomático no va ilustrada con algunas reflexiones ,
de orden fisíopatológico o patogenético.
3. a Una segunda Sectio, muchas veces dividida en Summae, Capi
tula y Sermones, consagrada a discutir ampliamente todas las cuestiones
etiológicas, fisiopatológicas, patogenéticas y terapéuticas suscitadas por
el caso que se estudia. T o d a la erudición científica del autor entra ahora
en juego: Avicena y Galeno muy en primer lugar, mas también Hipócra
tes, Aristóteles, A lí Abbas, Mesué, Dioscórides, Pablo de Egina, A ven -
zoar, Rhazes, Sorano, Serapion y no pocos autores más; sin que falte de
cuando en cuando, propter elegantiam sermonis, un texto de V irg ilio que
preludia los gustos del Renacimiento.
4. a U na fórmula final, de carácter religioso, redactada en los térmi
nos más diversos. Por ejemplo: E t per haec omnia. misericordia etbenig-
nitate cuncti potentis D ei et dulcissimi Salvatoris nostri Iesu Chmsti du~
cetur ad sálutem; o bien: E t Ule benignissimus omnium languorum curator
sanitatem ei prospere concedat; o, más sencillamente: Haec ad laudem
Dei, amen; etc., etc. El espíritu religioso de la Edad M edia transparece
en estas palabras, mediante las cuales el médico ofrece a la Divinidad su
acción terapéutica e impetra su gratuito concurso. Cuanto pertenece al
orden de la naturaleza— saber del médico, virtudes de los remedios em
pleados— es puesto así ante faciem Dei.
H e aquí dos Consilia, a título de ejemplos del género:
CONSILIUM XLIX.—Torcimiento de la boca y la cara, con parálisis de toda la

parte derecha. La enfermedad de este varón es muy temerosa, porque no es simple,
sino compuesta por la generaciqji de enfermedades debidas a mala complexión y a
mala composición6. Esta mala complexión es fría y húmeda en todas las partes de su
cerebro; en la parte posterior, de la cual proceden en su mayoría los nervios del
movimiento, y en la parte anterior, de la cual nacen los nervios del sentido, existentes
6 L a convplexio es el peculiar temperamento de cada individuo y de cada parte,

según la índole de su crasis ¡humoral; y está definida por las cualidades elementales
del humor o los humores que predominan (lo frío y lo húmedo si la complexión es
pituitosa; lo caliente y seco, si es biliosa, etc.). L a com positio es la contextura ana
tómica del individuo o de una de sus partes. A egritu do compositionalis, “enfermedad
composicional”, es, por tanto, aquella en que prevalece un desorden anatómico, una
“lesión”.
allí en número dominante, aun cuando en esta parte anterior se encuentran mechones
de nervios del movimiento, así como en la parte posterior se encuentran muchos ner
vios del sentido, mezclados con los otros. || Es ésta, por tanto, una enfermedad fuerte,
porque es parálisis, la cual es una enfermedad composicional proveniente de la opila
ción de los nervios que nacen de la nuca y son, en parte, para la misma nuca. Y es
enfermedad temerosa, porque se complica con el espasmo de los músculos que mue
ven la cara o que deben mover las mandíbulas. En el origen de estos músculos y
nervios está inmersa la materia que les dilata según lo ancho y les abrevia según lo
largo: de lo cual se sigue el torcimiento, que es enfermedad oficial ’ , o, lo que es lo
mismo, del movimiento para la función de los miembros, bien destructora de los movi
mientos para el cumplimiento de los propósitos, bien demudadora de la belleza de la
faz humana; por obra del cual las mandíbulas se contraen hacia arriba, hacia su prin
cipio, esto es, hacia el cerebro, y es impedida la buena coaptación de los dos labios,
en la parte contraída. || Y puesto que así se contrae el labio superior, y el inferior
hacia afuera, síguese de ello que las superficies de los dos labios no se adaptan bien
una a otra y aparece así en la extremidad de los labios, y entre ellos, un a modo de
orificio, de tal modo que la lengua puede ser vista por el observador. ¡¡ Y también se
sigue de ello que el enfermo no pueda soplar de dentro hacia afuera, ¡ j Y que, por
otra parte, el pómulo de la parte contraída se haga tuberoso. || Y que, en cuarto
lugar, se descolore el rostro por la privación del paso de los espíritus y de la sangre
hacia la superficie de las mejillas. || Y en quinto, que el párpado inferior sea atraído
hacia el pómulo, al paso que el labio superior se eleva hacia la sien afecta. El labio
inferior declina y descaece, en cuanto no se halla convenientemente sustentado por
su propia virtud, y no porque sea movido con movimiento directo hacia abajo, puesto
que está inmóvil; y, a su vez, el párpado superior se eleva, porque es contraído por el
espasmo de las partes temporales. || A causa de lo cual resulta, en sexto lugar, que los
que padecen de torcimiento tienen el ojo de la parte torcida como semiabierto. || Y em
séptimo, que en ellos desaparecen las arrugas que habitualmente se ven en la frente. |¡
De todo lo cual puede colegir el considerador que el torcimiento es enfermedad com
plexional y oficial, por cuyo efecto queda destruida o demudada la belleza del rostro
humano; y son contraídos los labios, el superior hacia afuera; e impedida la buena
coaptación de los labios, de manera que los pacientes no pueden soplar ni escupir por
la parte afecta; y hecha visible su lengua, y tuberoso el pómulo; y descáecido el pár
pado inferior, y elevado el superior; y suprimidas o disminuidas las arrugas de la
frente y sienes. || Es, pues, la parálisis de este hombre enfermedad complexional, por
que proviene de una mala complexión fría y húmeda del cerebro, y composicional,
porque acontece con el acúmulo de mucha materia en el cerebro; y si la virtud del
cerebro no fuese suficientemente fuerte para remover y expeler la materia, sería inevi
table que este hombre terminase apopléctico, con más grave apoplejía. La expulsión,
de materias a la parte anterior del cerebro y a su parte posterior arguye, en efecto,
fortaleza de dicha virtud y muchedumbre de materias, porque una materia escasa no
podría llenar dos lugares, y una virtud débil no sería capaz de expulsarla. Por esta
razón, esta parálisis es en doble sentido temerosa; en primer lugar, porque es enfer
medad de la parte más fuerte, esto es, de la derecha; y en segundo, porque es enfer-1
1 Morbus officialiSj “enfermedad oficial”, es, según se advierte en el contexto, la

que produce desórdenes en el “oficio” de las partes o, como solemos decir ahora,
“trastornos funcionales”.
medad universal, porque en toda la parte derecha produce ablación del sentido, aun-
que no del movimiento.
Lo dicho en la anterior summa es fundamento formal para entender las causas y
los signos de estas enfermedades; por todo lo cual hay que apresurarse cuanto sea
posible a establecer la cura, comenzando por la del torcimiento, que es enfermedad
peor, y también porque hace horrible el aspecto de los hombres. Y en tercer lugar,
porque en la mayor parte es totalmente curable, como no sea inveterada; pues con
gran frecuencia he sanado completamente de su torcimiento a muchos hombres. Esto
sucede raramente en las parálisis. (| Por esto, comenzaré a prescribir el régimen di
ciendo que este varón prosperará en el logro de su salud, ya que no bebe vino, usando
en su bebida un hidromiel preparado así: Tómese: de agua de río, veinticinco libras;
de [lores de romero, media onza. Hiérvase todo junto durante media hora; añádanse
dos libras de miel y cuezase a juego lento hasta consunción de la tercera parte, reti
rando siempre la espuma con cuchara de madera; consérvese luego el resto, una vez
colado, en vasos de vidrio; bébase "ad libitum", y sólo esto. || Las carnes que coma
serán de ternera y de cabrito en su mayor parte, y de cabra silvestre, si se encuentran,
y de liebre, asadas en asador o a la parrilla, con romero, salvia, orégano, calamento,
menta, poleo, hierba ajedrea y serpol: estos dos últimos puestos en cada comida. ¡¡ Y
comerá almortas, farro, arroz, coles, y nabos recientes con sus hojas, y huevos prepa
rados en cualquier forma. |¡ De la leche, del queso y de todos los condimentos y
pasteles que los contengan, así como de los nervios y de la piel de los animales, huirá
como del fuego, y también de todos los frutos. En suma, su régimen será atenuativo,
esto es, en pequeña cantidad. || Descansará y no se fatigará, y dormirá no muy lar
gamente, con la cabeza siempre elevada, en cámara con aire bien caliente; y especial
mente en cámara donde ardan maderas de abeto, olmo, y otras plantas cálidas. || Lle
vará por lo general en su cabeza birrete de piel de zorro, o cuando menos de cordero.
Y observará todas las prescripciones generales del régimen, etc.
El régimen medicamentoso en esta primera semana consiste en los diez remedios
que siguen. |¡ Es el primero, que observado buen color en su oftífa, le sea hecha una
sangría en la vena sálvatela, en la mano derecha, entre los dedos anular y auricular,
mediante la cual se extraerán tres onzas de sangre. || El segundo remedio es éste: Tó
mese: de píldoras de conchas, de píldoras de sarcocoia y de cólchico mayor, a partes
iguales, un escrúpulo; de diagridio, dos granulos; háganse siete píldoras con zumo de
ruda, tómense dos horas antes del día y duérmase moderadamente tras ellas; fárdese
en comer seis horas. ¡¡ El tercer remedio es, que después de rasurada o bien trasquilada,
frote su cabeza con paños bien calientes, de modo suave, hasta que la piel se enro
jezca un poco, y esto por la mañana y por la tarde. [¡ Cuarto: Tómese: de zumo de
artanita, que es pamporcino, media escudilla; de lavanda, poleo, calamento y de hierba
hisopo, dos dracmas; de violetas, cuatro dracmas; mézclese todo en el mortero, y mué-
lase bien, juntamente con el zumo; y con ello frótese abundantemente toda la cabeza
después de la fricción antes .mencionada, || Es el quinto remedio, que siempre lleve en
la mano ruda reciente, y la huela; y si comiese de ella, tanto sola como con los otros
alimentos, esto sería lo mejor para él. ¡| El sexto, que tenga siempre en su boca me
dia nuez moscada o una cuarta parte. || El séptimo remedio es: Tómese: de aceite de
costo, onza y media; de aceite de euforbio, media onza; de calamento, de semilla de
ruda, de lavanda, de poleo, de madera de áloes, a partes iguales, escrúpulo y medio;
de aceite de castor, una onza; de cera blanca, la cantidad suficiente; hágase un un~-
güento blando, rociándolo con vinagre escilítico; con lo cual, y en caliente, se emba
durnará cuatro veces al día todo el cuello, desde el comienzo de la nuca hasta el fin. ||
El octavo remedio es éste: Tómese: de artanita reciente, media onza; de mejorana,
siete dracmas; de madera de áloes, dracma y media; hiérvase todo en una “phiala” de
agua, hasta que se consuma la piitud. Hecho esto, llenará el paciente su boca con agua
de miel o azúcar; llenará después su mano con la decocción mencionada, en caliente,
y la hará pasar con suavidad tres veces por el conducto nasal derecho, y cuantas
pueda por el izquierdo; y este tratamiento lo repetirá tres veces al día, a saber: a la
salida del sol, al medio día y una hora antes de la cena, y en ello consiste el gran
fundamento de su curación. j| Es el noveno que este varón, por lo menos cada día,
antes del almuerzo o de la cena, se aplique un supositorio preparado con raíz de pam
porcino reciente en cantidad como de una bellota. || Décimo y último remedio es que
este paciente, dos o tres horas antes de la cena, trague todas las tardes dos granos de
mirra bien pingüe y citrina. Y procediendo así, tiene a la vez recursos y remedios
para la curación, así de la parálisis, como del torcimiento...
CONSILIUM CVI.—Tisis de cierta mujer. Divídese el "consilium’’ en dos sec

ciones. La sección primera contiene un solo capítulo, que versa acerca de las causas
y los signos de la tisis. La frágil condición humana me mostró hace poco una afección
del máximo terror y de los más funestos accidentes. En efecto, esta noble y honestí
sima matrona es sujeto de una disposición que la prepara a la tisis; tanto, que le será
difícil evadirse de padecerla. Y acaso sea lo más probable que haya caído en ella,
como poco después diré. Hállase esta mujer en edad privilegiada para las condiciones
que más inclinan hacia la tisis. En tal edad, esta mujer está emaciadísima, con delga
dez consecuente tal vez a un aumento de bilis amarilla, o a sequedad por melancolía,
o proveniente de otra causa. || En segundo lugar, el color de su cara tiende a la escua
lidez, por la mezcla de la blancura, la cetrinez y el color rojo que todavía perdura. ||
En tercer lugar, y principalmente, tiene los ojos cóncavos, y no de nacimiento, sino a
consecuencia de un defecto en la nutrición de las órbitas y de la sustancia del ojo. ||En
cuarto lugar, las sienes están excavadas, esto es, privadas de alimento, a causa de lo
cual se hallan consumidas. || En quinto, la piel de su frente está tensa, con aspereza
perceptible en su superficie. || En sexto, su cuello es largo y grácil. |j En séptimo, toda
su cabeza se siente notablemente cálida, por la agudeza del calor. || En octavo, fluyen
de su cabeza materias agudas, mordicativas y excoriativas, de lo cual es signo la
sequedad de la boca, con aspereza de la misma, y las frecuentes excoriaciones y mor
dicaciones de las partes de la boca, hechos todos que atestiguan una secreción de
materias agudas. || En noveno, sed inmoderada. || En décimo, dificultad y constricción
de la respiración. || En undécimo, la salinidad percibida en el esputo. || En duodécimo,
la emisión de esputos alguna vez mezclados con partículas sanguíneas. ¡| En décimo-
tercero, angustia del pecho, percibida por delante y por detrás con la diferencia de
posición. [| En décimocuarto, la disposición descarnada y marasmática de las partes
del pecho. || En décimoquinto, eminencia de las escápulas hacia afuera. || En décimo-
sexto, sus piernas son largas y gráciles. |[ En decimoséptimo, la especie de la ortopnea,
signo que nunca falta8. || En décimoctavo, aumento de la disposición catarrizante, es
8 En el Consilium X C I I I . D e orthopnoea sive d ifficu lta te anhelitus, ha estable

cido Montagnana los distintos modos de la d ifficultas anhelitus, que son cuatro:
dificultad en la inspiración, dificultad en la espiración, dificultad en la inspiración
y en la espiración (a ésta llama estrictamente dyspnoia, apoyándose en Pablo de
pecialmente después del sueño. || En decimonoveno, astricción de la bóveda nasal
(riza), la cual nunca ha faltado9. Estos signos y otros análogos, que pueden ser aña
didos a ellos, parecen mostrar una disposición que prepara a la tisis o que ya la ha
producido; signos recogidos en su mayoría en el Continens, III, 10, del cap. tercero,
de praeparatis ad phthisin...
[Siguen a esta descripción clínica (primera mitad de la Secíio Prima) las partes
fisiopatológica, patogenética y terapéutica del Consitium, Como su extensión es muy
considerable (doce páginas bien cumplidas en folio) y .como, por otra parte, importa
más ahora la estructura del Consilium que el pormenor de su contenido, resumiré con
cisamente lo que el autor dice en la segunda mitad de la Sectio Prima y en las dos
Summae de la Sectio Secunda.
Expuestos los signos, pasa nuestro autor al diagnóstico, el cual, a su juicio, no
puede ser sino disposición a la tisis o tisis ya iniciada. Piensa que no sólo ocasional
mente, más también de nacimiento, el cerebro de esta mujer está mal dispuesto (mala,
complexio cerebri), y que de él fluyen hacia los pulmones—tan expuestos a ulcera
ción por su blandura—materias mordicativas y excoriativas. Así lo demostraría el sa
bor salado del esputo. Tres pueden ser las causas de la salinidad del esputo: la pu
trefacción, la adustión y la mezcla de acuosidades abundantes con poca materia colérica.
Un análisis de los síntomas (la fiebre con exacerbación de tertio in tertium, lo cual
indicaría su origen colérico, la sed, la sequedad y el amargor de la boca, etc.) le da
derecho a sostener que la salinidad del esputo es en este caso putrefactiva y biliosa.
De lo cual concluye que esta mujer, a consecuencia del flujo de materias agudas hacia
el pulmón y de su acumulo en él, padece de continuo una febris paroxysmalis de
cholera.
Pero tanto Hipócrates como Galeno afirman que la fiebre colérica interpolada o
terciana hace crisis en catorce días—siete ciclos—, y la continua en una semana,
¿Cómo es posible, entonces, que la fiebre de esta mujer no cese? Hace notar Montagna-
na que esa regla es válida para la tertiana notha y para las fiebres simples, depen
dientes de materia que excluye su mixtión con otra; pero la de esta mujer es debida a
flujo continuo, y de ahí su paroxismo subintrante; por lo cual, “un sofista diría que
esta mujer padece varias fiebres coléricas continuas, y no sólo una”. A ello añade
varios razonamientos fisiopatológicos todavía más sutiles: amplius subtiliter imaginari
potes...; a continuación explica las razones por las cuales tose poco la paciente estu
diada; y luego por qué algunos tísicos no tienen fiebre, y otros apenas padecen disnea,
y no sufren algunos dolores gravativos, mordicativos, extensivos o pungitivos en el
pecho.*
Egina) y las dificultades según la postura del cuerpo y la localización torácica del
(taño que las produce.
* Llamaban los medievales riza (probablemente del gr. “raíz” : raíz de los
conductos nasales), y los árabes kaysim, a la región ósea por cuyos orificios pen
saban que fluye la pituita desde el encéfalo a la nariz (lámina cribosa del etmoides).
Como dice B, Montagnana: “Os nasi, quod riza nom inatur, m ultis et mirabilibus
foram inibus compositum a natura vacuis factis a carnositate, a nervis manifestis et
glandulosis carnibus, quasi semper materiebus sitillantibus a capite semiplenum in -
ven itu r, et aere exteriori attraoto ad necessitatem eventationis cerebri, u t vaporibus
a cerebro expulsis nunquam evqcuetur" ( Cons. L X X X I I I . D e fístu la in osse m axil-
lae). En otro lugar (Oons. L X X X V . Th eoricu m de foetore oris) .alude a la misma
región con las palabras in superioribus concavitatibus nasi. He preferido traducir el
término riza con la expresión “bóveda nasal”, para no hacerlo equivalente a ninguna
<Je las precisas denominaciones osteológicas actuales.
La materia pecante desciende del cerebro al pulmón. Pero, ¿por qué vías? Cuando
el flujo es escaso y lento, es difícil decidir si acaece por los orificios de los pares cra
neales—Montagnana cree que son siete, según la enseñanza de Galeno— , o por los
músculos y las venas del cuello, o por las arterias. Nuestro patólogo expone los sín
tomas que permitirían conocer en cada caso la vía del descenso (trastornos nerviosos
auditivos y gustativos, en el primer caso; dolores y tumores musculares, en el segundo;
dilatación y rubefacción vasculares, en el tercero), y no advierte en la enferma la
existencia de ninguno de ellos. Todo lo cual le parece indicar que la tisis es, a lo más,
incipiente, y le mueve a establecer cuanto antes el tratamiento oportuno: ex praemísís
apparet, quod oporteat festinanter incedere ad régimen huías dispositionis, sive ince-
perit, sive principió sai propinqua sit...
Comienza ahora la Sectio Secunda, consagrada a discutir dicho tratamiento. Está
dividida, como dije, en dos Summae: una, en que se prescribe el régimen per sex res
non naturales 10, y otra, en que se menciona la terapéutica medicamentosa. El aire, se
dice en la primera Summa, será frío y húmedo, para combatir la calidez y la sequedad;
el reposo será preferido al movimiento; la alimentación, frecuente y no muy abundante
en cada comida; el sueño, de siete a ocho horas, sólo por la noche y con la cabeza
en alto; los alimentos, animales y vegetales, escogidos entre los que con gran lujo de
pormenores indica este capítulo del Consilium.
Los medicamentos, en fin, deben ser elegidos según ocho intenciones terapéuticas;
la parcial evacuación de las materias; la diversión de éstas a lugares del cuerpo menos
nobles; la digestión medicamentosa de tales materias; la rectificación de la mala com
plexión de la cabeza y su robustecimiento; la limpieza del pulmón; la interrupción del
flujo de materias desde el cerebro al pecho; la confortación del pecho; el combate con
tra la fiebre y la recuperación de peso. Montagnana va prescribiendo las fórmulas
medicamentosas y las medidas dietéticas que juzga más eficaces para el logro de estas
ocho intenciones. Y tras prolija discusión de unas y otras, termina su Consilium con
una de las fórmulas piadosas por él usadas: Haec igitur sunt, quae in dispositione
huius nobilissimae electiora scribere potui, Misericors et salvator summus dirigat eadem
in salutem eius perfectam ad laudem eius.]
E L M UNDO IN T ELEC T U A L D E LO S "CONS1L1A"
Los dos anteriores ejemplos bastan para dar una idea suficiente de
lo que fueron las historias clínicas de Bartolomeo Montagnana, y aun
todos los Consilia medievales. M as para percibir todo lo que significa el
Consilium patográfico de los siglos X I I L X V I , es conveniente indagar
10 Llamaban así los medievales, siguiendo el texto de la MiJcrotechne galénica—-

y el del Canon de Avicena, por supuesto—, a los seis hábitos principales en cuya
virtud se ponen en* ejercicio las potencias naturales del ser viviente humano: 1. H a
bitación en el aire ambiente.—2. Movimiento y reposo.—3. Sueño y vigilia.— 4. A li
mentación.—5. Excreciones.—6. Movimientos del ánimo. Esta enumeración tiene para
el médico medieval una importancia doble, a la vez etiológica y dietética.
sus posibles conexiones con el mundo intelectual en que se formó: Euro
pa entre 1250 y 1400; y, precisando más, el trozo de esa Europa— cris
tiana, medieval y ya arabizada— comprendido entre los Alpes y el Tíber.
El tono de la vida intelectual lo dan entonces— más que nunca, tal
vez— las jóvenes Universidades de la Cristiandad europea: París en
primer término, y luego O xford, Bolonia, Padua, Montpellier y las de
más. En las aulas de la Universidad se exponen y discuten los grandes
temas que integran el orbe intelectual de la Edad M edia; y, entre ellos,
los dos que más directamente podían importar a los médicos creadores
del género consiliar: la cuestión de los universales y el problema de la
individuación. ¿Qué modo de realidad tienen, si tienen alguna, los con
ceptos universales mediante los cuales podemos hablar de géneros y es
pecies? ¿Cómo está realmente constituido un individuo corpóreo? D e la
respuesta que la mente dé a estas dos interrogaciones pende en buena
parte la actitud intelectual del médico ante la realidad del individuo
enfermo.
La cuestión de los universales descansa sobre un supuesto: el de
afirmarlos. Cualquiera que sea el término de su pensamiento, casi todos
los pensadores medievales suponen que lo individual es ineffabile, inex
presable por la mente humana. Los sentidos nos dan, ciertamente, una
intuición de las realidades individuales: esta mesa y no otra, esa acacia
y nada más que ésa. Pero en cuanto quiero pensar en lo sentido o ex
presarlo verbalmente, pienso y digo “ este árbol” o “ esta acacia"; es decir,
me valgo de palabras genéricas ( “ árbol” ) o específicas ( “ acacia” ), uni
versalmente aplicables a todos los individuos vegetales arbóreos o a to
dos los árboles a que el nombre “ acacia” se refiere. La discrepancia entre
lo que se ve y lo que se piensa y se dice es bien patente: uno “ v e ” indi
viduos y, en segunda intención, “ piensa" mediante conceptos universales.
L o cual plantea al pensador— y más aún al que, como los del M edievo,
tenga por fundamento inconcuso de su pensamiento la realidad del múñ
elo— dos cuestiones principales, claramente distintas, aun cuando conexas
entre sí: primera, ¿expresan alguna realidad los conceptos universales
con que nuestra inteligencia piensa?; y segunda, ¿cómo tienen que estar
constituidos los individuos reales y la mente del hombre para que nues
tro conocimiento del mundo sensible acontezca según lo dicho? Refiérese
aquella a la famosa cuestión de los universales; alude la segunda, al me
nos en parte, al problema de la individuación en el caso de los individuos
corporales, desde la piedra hasta el hombre.
Veam os sinópticamente cómo se entendía en la Edad M edia la cons
titución del individuo corpóreo. Es preciso, por lo pronto, no confundir
la individualidad latissimo sensu y el individuo. El tejido muscular de mi
cuerpo tiene su propia entidad: su ser es propio, indiviso, no comunica
ble. N o puede afirmarse, sin embargo, que mi tejido muscular sea “ un
individuo” . Sólo son “ individuos” los seres constituidos por una sustan
cia individual completa; o, con otras palabras, aquellos que no necesitan
de otra sustancia parcial para la plena constitución de su ser. Una silla,
un manzano, un león y un hombre son verdaderos individuos corpóreos;
el cuerpo y el alma humanos, considerados aisladamente, no son indivi
duos, aunque tengan entidad propia. A los individuos -en sentido estricto
se refieren las dilatadas discusiones medievales sobre la individuación en
el mundo sensible 11.
Cuatro son, a mi juicio, las actitudes principales del pensamiento de
la Edad M edia en torno a la constitución real del individuo corpóreo
(problema de la sustancia individual) y a la razón de su ser individual
(problema del principio formal de su individualidad o “ principio de in
dividuación” ); y no parece descarriado considerarlas como otras tantas
etapas en el curso de un proceso dialéctico— no lógico, sino real: el pro
ceso histórico de la misma Edad M edia, desde Escoto Eriúgena, en el
siglo IX , hasta los albores del mundo moderno.
Primera actitud: el realismo extremado o universalismo sustancial de
Escoto Eriúgena y Guillermo de Champeaux. El problema de la indivi
duación es resuelto mirando al individuo desde la presunta realidad ra
dical del género. Lo verdadera y originariamente real— piensa, por ejem
plo, Guillermo de Champeaux— es el género; el cual produce y contiene
realmente las especies y los individuos que a él pertenecen. Los univer
sales parecen ser las "cosas” (res) más sustanciales y originarias. Los
géneros serían, por tanto, sustancias unitarias e idénticas; y los caracte
res específicos e individuales de los individuos que a cada uno de ellos
pertenecen, accidentes de la sustancia genérica. La realización material
y sensible de la forma universal y única, su “ individuación” , es vista
como una “ accidentalización” de la radical sustancia del género. La
objeción de Abelardo fué inmediata: ¿cómo a una misma sustancia pue
den ser atribuidos accidentes contradictorios? ¿Cómo, por ejemplo, la
sustancia específica del caballo puede ser a la vez blanca, en el caballo
blanco, y negra, en el caballo negro, conservándose idéntica? El reparo
de Abelardo hizo abandonar la posición más extrema. Desde entonces,
los realistas limitáronse a decir que el género existe en los individuos1
11 Naturalmente, la polémica se extendió también a la individuación de los seres

espirituales; pero en este problema no tengo por c[ué entrar.
individualitat: su esencia universal e idéntica se haria forma sustancial
particular en cada ejemplar individual.
Segunda actitud: el individualismo ex parte materiae de San A lberto
M agn o y Santo Tomás de Aquino; aristotelismo albertino y tomista.
Cada individuo es una realidad sustancial completa y concreta; es, a la
vez, un compuesto de forma y materia. La forma separada sería riguro
samente específica, aun cuando en el mundo extramental no exista sino
con fundamento in ve, en la realidad de cada cosa individual. La forma
del león existe realmente no más que fundada en la realidad concreta de
cada león, pero es idéntica en todos los leones: ella es, por tanto, la que
constituye la especie leonina. La forma otorga al ser individual su aliquid
esse, su “ ser algo” . Entonces, ¿en virtud de qué está constituido como
individuo cada león? La respuesta de Santo Tomás es terminante: en vir
tud de su materia 12. La materia es el “ principio de individuación” . N o
una materia ya de algún modo actualizada— pensarlo así sería cometer
una petición de principio— , ni la materia prima en cuanto tal, que no es
sino pura e indeterminada potencia, sino una materia dispuesta según
cierta determinación cuantitativa para la configuración de tal individuo:
materia quantitate signata, dice la célebre fórmula de Santo Tomás. Si
la forma da al individuo su “ ser algo” , la materia cuantitativamente de
terminada (sub certis dimensionibus considérala) le confiere un “ ser este
a lgo", hoc aliquid esse. La forma sustancial del perro le hace ser “ pe
rro” ; la determinación cuantitativa de su materia le permite ser "este
este perro” .
N o pocos tomistas han pensado que Santo Tom ás admitía, en rigor,
dos principios de individuación: la materia como causa de la indivisibili
dad interna del individuo, y la cantidad como fundamento de su limita
ción espacial externa. Otros creen, en cambio, que en la materia quan~
titate signata vió el de Aquino un solo principio individuante. N o puedo
yo terciar en la discusión. Pero si el escrito D e natura materiae et di~
mensionibus es auténtico, parece forzoso aceptar que para Santo Tomás
no son las dimensiones cuantitativas la causa del individuo, aun cuando
sean ellas el medio que más adecuadamente nos permite conocer al in
dividuo como tal: non quod dimensiones causent individuum... sed quia
per dimensiones demonstratur individuum hic et nunc, sicut per sígnum
proprium et inseparabile. En todo caso, y como dice el P. Fuetscher,
12 Para simplificar la exposición, sigo la tesis de los que piensan que la postura
intelectual de Santo Tomás acerca del principio de individuación es la misma en to
dos sus escritos.
resulta bastante difícil comprender la existencia de una signaíio materiae
ontològica y operativamente anterior a la forma 1S.
Tercera actitud: el individualismo ex parte formalitatis de Duns Es
coto. Entiéndase como se quiera la solución tomista, algo parece claro:
según ella, la individuación depende de la materia. Para Escoto, en
cambio, el compuesto de forma específica y materia es algo indiferente
en si respecto a su concreción en este o el otro individuo. Para que el
ser adquiera su ultima realitas y se individualice, es precisa una formali
dad distinta de la específica— con distinción formal a parte rei— , que
Escoto llama haecceitas, porque es la que confiere a la cosa su haec res
esse, su “ ser esta” . Sócrates, por ejemplo, no es sólo el compuesto indi
vidual de una forma específica humana (humanitas) y una materia
cuantitativa o dimensivamente determinada: en la forma de Sócrates hay
también, distinta a parte rei, una socratitas (su individual hecceidad), la
cual constituye el verdadero y decisivo principio de individuación. ¿Cómo
debe ser entendida la famosa haecceitas de Escoto? T a l vez tenga razón
Assenmacher cuando dice que no ha sido bien explicado aún lo que ese
concepto significó en la mente del doctor subtilis 1
14. N o puede negarse,
3
sin embargo, que con Escoto ha pasado el principio de individuación de
la materia a la forma. Su individualismo lo es ex parte formalitatis.
Cuarta actitud: el nominalismo de Durando y Ockam. También los
nominalistas niegan la existencia del problema de la individuación, si bien
por razones estrictamente opuestas a las aducidas por los realistas ex
tremados. En el mundo real, dicen, no existen sino "cosas singulares” ;
por tanto, toda sustancia material es por sí misma individual. El principio
de individuación sería no más que una hipótesis inútil, y los universales
(especies y géneros), meras construcciones de la mente que conoce el
mundo real, signos que en el intelecto cognoscente, sólo en él, reducen
a unidad intencional la real y efectiva diversidad de los individuos sus
tanciales. En lo tocante al principio de individuación, no difiere mucho
de ésta la opinión de Suárez: “ cada entidad, cualquiera que sea, es por
sí misma principio de individuación” 13. Si toda entidad real es eo ipso
individuo, carece de sentido invocar un principium individuationis. Un
siglo después de Suárez, el empirismo nominalista de John Locke dará un
13 P. Fuetscher, S. J., A k t und Poten s, Innsbruck, 1933. Puede verse una amplia
defensa de la solución tomista en L a esencia del tom ism o, del P. Manser, O. S. B.
(trad. esp., Madrid, 1947).
14 J. Assenmacher, Geschichte des Individuationsprinzips in der S c h o la s t ik Leip
zig, 1926.
Disputationes metaphysicae3 V, sect. 4, n. 1.
paso más y afirmará que el principio de individuación “ consiste en la
•existencia misma, la cual fija a cada ser, cualquiera que sea la índole de
éste, a un tiempo particular y a un lugar incomunicable a otro ser de la;
misma especie” 16. El mero hecho de existir es ser individuo en un tiem
po y en un lugar rigurosamente propios.
Obsérvese el sentido de todo el proceso descrito. En un primer mo
mento, la mente del hombre no puede concebir la realidad plenaria del
individuo; sólo géneros y especies parecen tener plena existencia real.
En la segunda etapa del proceso, la real existencia del individuo, admi
tida ya, debe ser metafísica e intelectualmente justificada mediante un
principium individuationis; pero éste afecta no más que al componente
inferior— con "inferioridad” ontològica, ya se entiende— del ser corpó
reo: a su materia. La forma, componente “ superior” , no influye en la'
individuación; podríamos decir que “ es forzada” a ella al realizarse ma
terialmente. Con la tercera etapa, representada por la haecceitas de Es
coto , asciende la situación ontològica dél pvihcipium individuationis; éste*
radica en la forma misma, a la cual pertenece como un momento de la
universal especificidad, distinto a parte rei. La individualidad d e la for
ma ya no es pasiva, sino principial; la forma pasa de ser “ individualizada”
a ser “ individuante” . El individuo, en suma, ha ganado en •jerarquía’
ontològica. Por fin— cuarta etapa— la importancia del individuo real se
trueca en exclusividad: sólo el individuo existe, y la forma, toda la for
ma, no es sino individuante. Los géneros y especies quedan en ser meras
voces (voces prolatae) o puras ficciones intelectuales ( piinim figmentum
intellectus) sin ninguna realidad extramental. D e afirmar que sólo hay
sustancias específicas se ha venido a sostener que sólo hay sustancias
individuales: en el plano de la realidad, el individuo ha desplazado a la
•especie.
Cabe preguntarse si todo esto tiene alguna relación con la medicina
y, más concretamente, con la patografía. Para responder a esa duda,
imaginemos cómo podía plantearse el problema de la enfermedad en la
mente de un pensador de la Edad M edia. ¿Qué es la "enferm edad” , o
movbus, o aegritudo? N o es una sustancia primera, como las sustancias
individuales: “ este hombre” , “ esta acacia” 17. Tam poco es una sustancia
18 Bssay, II, 27, § 3. El curso de las doctrinas medievales acerca del problema de
la individuación ha sido expuesto por mi— apenas es necesario advertirlo—de modo
muy esquemático. L a imagen real del proceso es mucho más rica; pero su línea
general es, creo, la descrita. .
17 Como es sabido, en los siglos X V I I I y X I X llegarán algunos a pensar que las
enfermedades son “sustancias primeras”, parasitariamente instaladas sobre el indi-;
viduo enfermo (“nosología ontologista” de Saqvages y otros). En la Edad Media
no lo pensaba nadie. ,
segunda, al modo de las especies naturales: “ el hombre” , “ la acacia” .
Tam poco una “ propiedad” de la naturaleza humana. La enfermedad es,
por lo pronto, un “ accidente". Pero esta afirmación inicial exige discer
nir los vafi.os sentidos de la palabra “ accidente” en la inteligencia del
sabio medieval.
El “ accidente” puede ser, como entonces se decía, predicamental, to
cante a la realidad misma: un ser real que exige existir en otro, como
sujeto que reciba su existencia ( accidens, symbebekós). En este sentido,
“ accidente” se opone a “ sustancia” . La magnitud corpórea de un hombre,
por ejemplo, es un ser real, no un concepto creado por la razón; pero no
puede existir sino en el hombre individual que es alto o bajo, grueso o
delgado. Los accidentes predicamentales son las nueve “ categorías” en
que se realiza la primera de las diez aristotélicas, la de sustancia. El
“ accidente” puede ser, por otra parte, predicable; no tocante a la reali
dad misma, sino a nuestros juicios o predicaciones acerca de ella. Lo
enunciado en un juicio es un “ predicable accidental” cuando aquello que
se enuncia no forma parte de la esencia del objeto, ni surge necesaria
mente de ella. A sí, verbi gratia, cuando digo “ Pablo es músico” o “ Juan
es ciego”* porque la condición de músico y la ceguera no pertenecen a
la esencia de Pablo y de Juan— su “ hominidad” — , ni proceden necesa
riamente de ella. El “ accidente” se opone ahora a la “ propiedad” , predi
cable no esencial, en lo cual coincide con el accidente, pero necesaria
mente derivado de la esencia del objeto. La facultad de reír constituye
una “ propiedad” del ser humano: aun cuando esa facultad no sea un
predicable esencial, porque el hombre no deja de serlo cuando no ríe, se
deriva necesariamente de su esencia. Es, pues, un “ predicable propio” ,
no un “ predicable accidental” . Los predicables accidentales existen per
accidens en el objeto que los padece; o, como Aristóteles decía, katá
symbebekós.
N o es esto sólo. El accidente real debe ser referido a la sustancia
que le sirve de supuesto; pero esto puede ocurrir de dos modos distintos:
con referencia inmediata y con referencia mediata. En el primer caso, el
accidente modifica inmediatamente a la sustancia, y recibe el nombre de
absoluto. Son éstos, en rigor, los verdaderos “ accidentes de la sustan
cia” . Así, por ejemplo, la extensión, respecto a cualquier objeto material.
M as también puede ser alterada la sustancia de un modo mediato; esto
es, por modificación de un accidente predicamental: así la figura geomé
trica, que modifica al objeto alterando su cualidad. Estos “ accidentes del
accidente” , cuya realidad es la mínima posible, suelen ser llamados
modales.
Vengam os ahora al problema de la enfermedad. La enfermedad, de
cía, es ‘‘ accidente’ . ¿En qué sentido? Cuando decimos “ Juan está enfer
m o", expresamos verbalmente, mediante un juicio, que el estado de en
fermedad existe per accidens en el ser de Juan. Pero mientras dure su
enfermedad, Juan no sólo “ está enfermo” ; también “ es” un enfermo. Con
otras palabras: además de ser un accidente del individuo enfermo ( per
accidens), la enfermedad es una realidad accidental, un accidens real de
la sustancia del paciente. ¿Será la enfermedad, entonces, un nombre
particular de alguno de los nueve accidentes predicamentales o “ catego
rías” , en que primariamente se realiza la “ sustancia primera” o indivi
dual del enfermo? '
D e ningún modo. Desde el punto de vista de su realidad, la enfer
medad es un “ accidente modal” , un accidens accidentis, capaz de afectar
a varios de los nueve predicamentos o a todos ellos. Según el pensa
miento nosológico tradicional, la enfermedad consiste en una disposición
permanente (héxis, habitus) o transitoria (diáthesis, dispositio), pertur
badora de la naturaleza del ser viviente que la padece y a cuya indivi
dual sustancia se atribuye. La concepción ontològica de la enfermedad
como diáthesis o dispositio, visible ya en Aristóteles ( Categ. V I I I , 8
b-9 a ), fué ampliamente elaborada por Galeno en varios de sus escritos.
Aristóteles habla de ella a título de ejemplo y la refiere muy especial
mente al predicamento de cualidad (p o ió n ); pero no es difícil advertir
que también cabe una disposición morbosa relativa a las categorías de
cantidad, relación, lugar, tiempo, posición, estado, acción y pasión ls; es
decir, a todas las restantes. H ay, en efecto, enfermedades por desorden
cuantitativo ( dismetrías), por desorden local (distopías), etc., etc. En
suma; la enfermedad es un accidente modal de la sustancia primera que
la padece, especificado como diáthesis o disposición y capaz de afectar
a cada una de las nueve restantes categorías; o, con otras palabras, una
accidental disposición morbosa de todos los accidentes categoriales de
la sustancia primera o de alguno de ellos. La sustancia primera (el indi
viduo enfermo) es mediatamente afectada por la enfermedad (accidente
m odal) según las diversas categorías accidentales o predicamentos.IS
IS Galeno sostiene que la enfermedad es siempre una afección pasiva, un p á t h o s ;

pero esta aserción no excluye la existencia de enfermedades en las cuales sea una
‘'hiperactividad” la alteración morbosa de las acciones naturales. La enfermedad es
en tal caso el “padecimiento” ontológico (.p á t h o s , p a s s i o ) de esa hiperactividad
morbosa.
Retengamos lo importante: la enfermedad es en sí misma una reali
dad accidental, un accidens modale de la sustancia primera que la recibe
y padece, Pero esto nos permite considerar a la afección morbosa según
dos puntos de vista. Cabe mirarla, en efecto, como mero accidente modal,
y referirla mediatamente a la sustancia del individuo enfermo. Con tal
proceder hace el médico casuística o patografía. ¿Cuál será, en tal caso,
la estructura ontològica del arte patográfico? El individuo enfermo es tal
individuo— Pedro, Pablo, Juan— en cuanto su materia es materia signata
quantitate, según la fórmula tomista. La individuación es fundamental
mente dimensiva. Por tanto, la disposición accidental que ese individuo
padece, y a la cual llamamos, iti genere, “ enfermedad” (morbus, aegri-
tudo, passio), será necesariamente configurada sub certis dimensionibus
— no contando la eficacia de la causa externa— en virtud del particular
principio de individuación del enfermo. A sí se constituye la orientación
individualizadora o casuística en la mente del patólogo medieval. La en
fermedad, accidente modal, se individualiza según los predicamentos a
que afecte (calidad, lugar, etc.) y según la cuantía o “ signación cuanti
tativa” de tal afección. Es decir: según la fiebre sea mayor o menor, más
o menos intenso el tinte ictérico, más o menos frecuente el pulso, etc.
M as también es posible considerar en sí mismo el accidénte morboso,
y estudiarlo según su propia realidad accidental. Aparece entonces como
Una entidad universal (morbus, aegritudo), a la cual se subordinan los
géneros y especies en ella incluidos: [ebris, asthma, tertiana, etc.; y, en
último extremo, las diferencias individuales de cada una de las afecciones
observadas por el médico. Los síntomas en que la entidad morbosa se
realiza y expresa (symptómata y symbebekóta, en Galeno; accidentia y
symptómata, en los patólogos medievales) vienen a ser, por tanto, los
accidentes de un accidente modal, accidentia accidentis accidentium, y
esta su accidentalidad en tercera potencia obliga al patólogo medieval a
no pocos sutiles distingos, cuando trata de definirlos con cierto rigor on-
tológico. Las species morbosae— species morborum, hablando con más
precisión19— no poseen realidad sustancial, ni siquiera para un realista
del corte de Guillermo de Champeaux. Sólo mucho más tarde, después
dé Sydenham, serán concebidas por algunos patólogos como entidades
reales y sustantivas. Pero el médico de la Edad M edia que quisiera no
ser un simple y rudo empírico— y más el doctor, formado en las aulas
universitarias— , por necesidad había de considerar muy atentamente el
19 L a expresión species morbosa parece indicar que lo “morboso” es la “especie”.

Lleva en sí, por tanto, cierto cariz de ontologismo nosológico. Sólo en los textos de
Sauvages y de quienes piensan como él resulta plenamente adecuada.
problema de las species motrborum. H a oído decir a todas horas: non est
scientia nisi de universalibus. Si el saber del médico ha de ser verdadera
“ ciencia” y no práctica rutinaria, esos “ universales” tienen que estar en
primer plano ante los ojos de su mente. En ello consiste su dignidad in
telectual y, a la vez, su problema.
H e aquí, pues, cómo se constituye la actividad intelectual del médico
— la reflexión nosológica— en la segunda mitad del siglo X III. H a de
ser el médico experto en recoger ante la realidad individual y sensible del
enfermo los signos en que la enfermedad se manifiesta. Esto es negocio
de los sentidos y resultado de un adiestramiento; o, como se dice en la
Edad M edia, experientia. H a de saber luego ordenar esos “ singulares”
— los sentidos y la experiencia no dan sino singularia, saberes particu
■
lares referidos a una realidad hic et nunc— en un sistema científico de
conceptos universales o univevsalia: géneros y especies del enfermar, se
gún los distintos modos de considerar el accidente morboso. Sobre los
datos de la experientia opera entonces la vatio. H a de saber, en fin, refe
rir atributivamente esos universales, establecidos formaliter, a la realidad
sustancial del individuo que padece la enfermedad. Tres distintos sabe
res, uno semiológico, otro nosológico y nosográfico, otro patográfico, se
articulan así en la ciencia del médico medieval.
Que todo lo hasta ahora expuesto no es construcción arbitraria de un
historiador especulativo, lo demuestra el examen cuidadoso de los escri
tos médicos de la época. Veam os cómo es tratado el problema en la obra
de dos autores, activos y pensativos los dos en el filo de los siglos X I I I
y X I V , cuando se gesta el género consiliar y está en su cénit la orien
tación escolástica de la medicina: Arnaldo de V ilanova ( f 1311) y Pie-
tro d’Abano (1250-1315).
Pese a su constante y punzante defensa de la práctica, era Arnaldo
de Vilanova, además de práctico insigne, un reddmado especulador 2q.
N o por azar lleva el nombre de Speculum su obra doctrinal más impor
tante: Medicinalium introductionum speculum. Mucho influyó en ello la
natural y hasta desaforada tendencia de Arnaldo a la especulación— siem
pre orientada, eso sí, hacia la reforma del mundo en su triple dimensión
natural, política y religiosa— ; mas también su idea de lo que debe ser2
0
20 Sería improcedente explanar aquí todo el pensamiento médico de Arnaldo de

Vilanova. Pueden verse al respecto los numerosos trabajos de P. Diepgen (parcial
mente recogidos en Medizin und K u ltu r, Stuttgart, 1938). E l tema está siendo estu
diado in extenso por mi colaborador el doctor Paniagua Arellano, en una monografía
que no tardará en ver la luz. En el curso de la impresión de este libro ha aparecido
un avance del trabajo de Paniagua ( “L a patología general de Arnaldo de Vilanova”),
en A rchivos Iberoam ericanos de H istoria de la M edicina> I, 1949, págs. 49-119.
una práctica racional y suficiente de la profesión médica. El oficio y el
saber del médico, piensa Arnaldo, deben ser definidos por su fin, el tra
tamiento de los enfermos: pars cognitiva non est nisi propter opeiativam,
dice una vez 21; y en la capacidad para aplicar por sí mismo un remedio
adecuado al enfermo ve, más aún que el deber, el honor del médico:
N ih il enim gloriosius splendet in medico quam scire quid possit quaelibet
res corpori applicabilis in eo imprimere, sive per se, sive per accidens 22.
N o sería difícil acumular textos análogos.
Pero un tratamiento médico no puede ser satisfactorio cuando no va
conducido por la razón. La Medicina, como las restantes artes, requiere
emplear simultáneamente el experimentum y la ratio, si ha de proceder
con certidumbre: Certitudo vero ar tis non requiritur humano labore, nisi
duobus modis, scilicet ratione et experimento 23. Es verdad que el expe
rimentum, la experiencia sensorial concreta, puede dar a veces un saber
infalible, como el que procura la inspección de la brújula cuando su
punta señala el N orte; pero esto sólo acontece si se trata del efecto de
una propiedad natural— ea quorum certitudo habetur solo experimento
non sunt nisi ea quorum est causa solum proprietas— , lo cual no es el
caso en la experiencia del médico: la fiebre o el vómito, por ejemplo, no
son proprietates de la naturaleza humana, sino meros a ccidentia, predi
cables de ella. Lo mismo puede leerse en otros parajes de la obra de A r
naldo 24. Importa saber, por tanto, lo que son y lo que enseñan al médico
el experimentum y la ratio, según el pensamiento de nuestro patólogo.
Llama Arnaldo experimentum al examen inmediato de la realidad a fa
vor de los órganos de los sentidos: considerado facía sensibili primo.
Ejercitando el experimentum, el médico obtiene saberes sensoriales y
concretos (singularia, particularia), relativos al enfermo que cuida: su
fiebre, su color, la peculiaridad de su orina, etc. El desconocido autor
del escrito hipocrátiéo de prisca medicina dice tajantemente que el mé-
21 D e diversis intentionibus m edicorum , tr. I, cap. I. Cito siempre por la edición

de Lyon, 1lG4.
22 Speculum, c. X X II-X X V ( “de transm utatione com plexionatorum ”) .
23 D e graduationibus medicinarum , c. X X X V I.
24 Por ejemplo, en el escrito De diversis intentionibus rnedicorum} tr. II, cap. I I :
medicus venit ad n o ticia n dictae passíonis duplici instrum ento quo ars haec
con ficitu r, quemadmodum ceterae a rte s ; experim ento, scilicet f acta consideratione
sensibili p rim o ; deinde postmodum ratione moderante, medicus vero prim o sensu
percipit... H is collectis per experim entum seu cognitionem sensibilem necessario co
g ita r ratione superveniente indicare...”
Como ya indiqué, las “propiedades” y los “accidentes”—entendidos éstos como pre
dicables, no como predicamentos—coinciden en ser “predicables no esenciales” ; pero
las “propiedades” se derivan necesariamente de la esencia del objeto, y los “acci
dentes” no. De ahí la índole del saber del médico, que no sólo ha de estudiar las
proprietates de la naturaleza humana, mas también sus accidentia.
tron o criterio decisivo del saber del médico debe ser “ la sensación del
cuerpo” , aísthesis tou sómaíos. Con no menor energía afirma Arnaldo
este carácter rector de la experiencia sensorial. Los juicios del médico en
cuanto tal no pueden trascender el mundo sensible: medicas in iudicando
de dispositione sanabilis corporis dicitur non transcenderé sensum... et
juxta intellectum dicitur sapienter quod speculatio medicinalis non per-
trànsit, id est, non valde transit sensum. Es verdad que a veces ha de
hablar el médico de cosas ocultas e imperceptibles por los sentidos, como
cuando diagnostica una enfermedad interna; pero sólo debe hacerlo en
el caso de que sus juicios puedan apoyarse racionalmente en sus propias
percepciones sensoriales: non tamen persistit in Mis nisi prout dependent
a sensu perceptis25. Y a no sorprende que Arnaldo acuse de haber trans
gredido los límites de la medicina a los médicos que especulan con de
masiada sutileza sobre los días críticos. Quien tal hace, exulat in curio -
sitatem philosophorum et pro certo transgreditur limites medicinae, pues
to que en lo tocante a la eficacia de los días críticos sola experientia cer-
titudinem praebuit 26. El saber del filósofo y el saber del médico se re
fieren, en efecto, a dos planos distintos de la realidad: cuando contempla
el cuerpo viviente del hombre, el primero habla de principio primo et
originali; la ciencia del médico, en cambio, trata de principiis primis ma~
nifestativis. Por eso puede decir el filósofo que hay un solo miembro
principal, y el médico que hay cuatro, sin que uno y otro se contra
digan 272
.
8
T a n estricta discriminación entre la ciencia del médico y la filosofía
no arguye un craso empirismo en el proceder de Arnaldo de Vilanova.
Arnaldo es todo antes que un empírico. Para él, la medicina es arte, y el
arte "ordenación de la razón” : semita vel ordinatio rationis ad atttingen -
dum finem in actibus humanibus per media debita 28, según sus propias
palabras. Sin el acertado uso de la razón, por tanto, no puede haber
verdadera medicina; y así, sobre los saberes singulares y sensibles que
otorga el experimentum debe operar la ratio: his collectis per experimen-
tum seu cognitionem sensibilem, necessario cogitur ratione superveniente
iudicare,,,, le hemos oído decir. El médico no podría saber lo pertinente
a su finalidad específica— doctrina operativa — sin una doctrina cognitiva
a ella intencionalmente ordenada: cuius ratio est— escribe Arnaldo—
25 Speculum , c. X C V III ( “de sigm s”).

26 Speculum , c. C II ( “de diebus ci'eticis” ).
27 D e diversis intentionibus medicorwm, tr. II, cap. I. Añade Arnaldo, con mucha
•agudeza intelectual: ornnes autem virtu tes in principiis occultae sunt et confusae;
in principiatis autem manifestae et distinctae.
28 D e considerationibus opeHs m e d ic in a e “Prologus ad Grosseinum Coloniensem”.
quam recte operan non potest aliquis ad formara aliquam vel effectum
attingendum nisi formam illam et causas eius perfecte cognosceret 29. N o
podrá obrar rectamente qüien no conozca con suficiencia la forma de
aquello sobre que se propone actuar— entiéndase la palabra “ forma” en
su acepción escolástica— y sus causas propias. Postula Arnaldo, en suma,
un saber racional e inductivamente adquirido acerca de la realidad del
hombre sano y enfermo.
Ahora bien: ¿qué'orden de saberes concede al médico el recto uso de
su ratio? Una respuesta parece inmediata: si el experimentum pone en la
mente del médico noticias particulares (singularia, particularia), la ratio
le lleva a la posesión de nociones universales, universalia. D e percibir
singularidades ( “ esta fiebre” , “ este color” , “ esta deformación cutánea” )
se eleva el médico a pensar según géneros y especies ( “ la terciana” , “ la
ictericia” , “ la lepra” ) y mediante conceptos universales (complexio, com -
positio, virtus, operado, membrum, etc.). La inteligencia del médico debe
operar inductivamente y no perder nunca su contacto con los datos que
el experimentum suministró. M ás aún: debe estar siempre inten cional-
mente orientada hacia su fin específico, la acción curativa, incluso en sus
especulaciones más sutiles. Pero cuando frente al enfermo se mueve bajo
especie de ratio, su mundo es el de las ideas universales, más o menos
configuradas en conceptos rigurosos y en especies precisas. Sólo así le
será posible conocer lo singular y actuar rectamente sobre ello: Cum
namque opus circa singuiare existat plus in opere perficitur notitia sin-
gularium propinqua speculatio universalis et communis 30. En tanto esti
ma Arnaldo el uso de la inteligencia racional y, por tanto, la considera
ción de la realidad desde el punto de vista de los universales, que llega
a cantar con acento entre horaciano y bíblico al médico que según ellos
sabe ordenar su práctica: Beatus igitur ille medicus cui Deus dat scien-
tiam et intéíligentiam, qui est naturae socius... Sed heu multi sunt vocati,
pauci vero electi: quam sciencia medicinae redacta est iam acTopinionem
emothoicorum de quibus. Em othoici 31 a utem sola universalia contemplan-
tur. Q ui enim plura singularia ad universale reduxerit melior habetur,
Ideo bene diffinit quídam dicens: Medicina est scientia quae nescitur.
Deus autem benedictus faciat nos scire et intelligere, et secundum suum
beneplacitum operari 32. D e quien así proceda no se podrá decir lo que
29 D e diversis intentionibus medicorw n, tr. I, cap. I.

30 Ibidem .
31 Léase m ethodoicorum y m ethodoici ( “metódicos”).
32 “De vinis”, Opera omnia, 263 r. N o puedo comentar aquí el sentido histórico de
esa definición de la Medicina: M edicina est scientia quae n escitu r. Algo puede verse
Arnaldo dice de otros, peor orientados en el saber y en el hablar: vox
sine re 333
.
4
La obra escrita de Arnaldo de V ilan ova es una prolija, desordenada
expresión de esta idea de la medicina, aun cuando sean los tratados doc
trinales— Speculum, D e divevsis intentionibus medicovum, D e considera-
tionibus operis medícinae— aquellos en que mejor transparece. La enfer
medad, el “ universal” más amplio con que opera la mente del médico,
es concebida, more galénico, como una disposición accidental permanente
o transitoria: diáthesis o dispositio 3é. En modo alguno es Arnaldo un
ontologista de la patología: Aegritudo est— dice— innaturalis metjibri vel
corporis dispositio, qua sensibiliter et immediate laeduntur in ipsis anfio
nes naturae 35. Este universal primero es ordenado en géneros— distintos,
entre sí con distinción fundada in re, como a una dirían Santo- Tomás y
Escoto— , según el modo como el accidente morboso afecta al compuesto
individual que lo padece: hay el género de las enfermedades lesivas de
la cualidad (com plexio), el de las que dañan la estructura o figura espa
cial (compositio) y el de las que alteran la continuidad del individuo
(unitas) 36. Estos tres genera morborum son considerados in communi se
gún tres puntos de vista: la mayor o menor facilidad con que el cuerpo
de cada individuo los padece, la causa efectiva de la enfermedad y la
forma o apariencia sintomática del trastorno morboso. D e acuerdo con el
primero (gradus lapsuum), los cuerpos individuales pueden ser corpora
parum lapsa o temperamentalmente sanos, corpora aegrotantia vel aegro-
tativa o fácilmente susceptibles de enfermar, y corpora aegra o incapaces
de resistir sin enfermedad la menor agresión. La atención del médico a
la causa eficiente le permite distinguir cinco modos de enfermar: enfer
medades regionales, epidemiales, varias o inecuales, hereditarias y con
tagiosas. La consideración de la forma morbi conduce, en fin, a la cla
sificación de las enfermedades en simples, en las cuales es de un solo
género la alteración patológica ( morbi in complexione, morbi in compo-
sitione, morbi in communitate), y compuestas o constituidas por dos o
en Medisin und K u ltu r, de Diepgen, págs. 181-182 (“Die Weltanschauung Arnalds von
Vilanova und seine Medizin”, trabajo publicado en Scientia, 61, 1937). Obsérvese la
diferencia y la mutua relación que Arnaldo establece entre “naturaleza” e “inteli
gencia”.
33 D e considerationibus operis medícinae, c. IV.
34 Recuérdese lo dicho acerca de los dos sentidos del accidens.
35 Speculum, c. I (“de d iffin ition e medícinae ac prim arum eius pa rtium ”).
36 Arnaldo se mueve dentro del pensamiento nosográfico tradicional o galénico,
pero sabe darle una elegante concisión. Cada uno de estos géneros principales, aña
de, corresponden a las tres condiciones principales de la salud {lapsuum genera to t
sunt quot esse ea quae requ iru n tu r ad sanitatem ).'
por tres géneros simples de la forma morbosa. La mente del médico ha
establecido así un gran número de géneros y subgéneros en el enfermar
humano, a los cuales se subordinan las diversas especies que Arnaldo
describe en el Breviarium y en varios de sus scripta minora 3T.
La naturaleza misma del hom brera la vez uniforme y compleja en su
forma, en su materia y por la causa eficiente de sus múltiples movimien
tos, exige que la enfermedad se manifieste sub generibus et speciebus; y,
precisando más, que la figura de cada una de las species se halle inte
grada por diversos síntomas o accidentia. El “ accidente modal” de la
sustancia individual que genéricamente llamamos enfermedad ( morbus,
lapsus) se ordena en “ géneros” y en "especies morbosas" (aegritudines),
las cuales se realizan en “ accidentes sintomáticos” (accidentia accidentis).
E l síntoma es, pues, el verdadero elemento descriptivo y real del acci
dente morboso. H e aquí cómo lo define Arnaldo: o mnis innaturalís immu-
tatio (acta in his quae pertinent naturalíter corpori, sequens morbum vel
aliquam causam eius *38. Esas “ inmutaciones" de la sustancia individual,
directamente percibidas por los sentidos del médico (signa morbi: el v ó
mito, la tos) o imperceptibles por ellos (accidentia occulta: una leve
contracción intestinal) son, por tanto, la materia sobre que inmediata
mente se ejercita el experimentum; y deben ser, además, el apoyo fea! de
la rafío, cuando ésta distingue y construye las nociones universales que
integran la ciencia del patólogo. Lo universal se constituye de este modo
en exemplar de lo particular: y lo particular viene a ser el exemplum en
que lo universal se realiza. La expresión exemplariter agere, deliberada
mente usada por A rn a ld o 39, da perfecta idea de este proceder inte
lectual.
N o es muy distinto el pensamiento nosológico y nosográfíco de Pie-
tro d’Abano. En algo es afectada la filosofía médica del Aponense por
la orientación averroísta de su mente, mas no lo suficiente para apar
tarle del suelo teorético común a todos los médicos europeos entre la
sr Para cuanto atañe a la doctrina nosográfica de Arnaldo, véase, sobre todo, el

Speculum^ c. L X X X V III ( “de rebus contra naturam ” ) et sqq. Lo dicho aquí basta,
no obstante, para mostrar la línea general de su pensamiento.
33 Speculum¡ c. X C V I ( “de accidentibus m orborum ” ) . Arnald .0 distingue muy pul
cramente los diversos sentidos con que el médico usa la palabra accidens. L a defi
nición que transcribo no corresponde a la más estricta y nosológica acepción del
vocablo—la establecida conforme a la clasificación de las res contra naturam en
morbus, causa m orbi y effectus m orbi seu accidens— , pero sí es la más nosográfica
de todas, ellas. L a expresión accidentia accidentis, antes usada por mi, no es de
Arnaldo, pero expresa bien su pensamiento acerca de la relación del síntoma con
la enfermedad.
39 D e considerationibus operis medicinae j “Prologus ad Grosseinum Coloniensem”.
delicinación del siglo X I I I y el orto del X V I . Veam os, en efecto, el con
tenido intelectual de su Conciliator 404
.
1
Las primeras Differentiae en que Pietro d’Abano empeña su ingenio
hállanse enderezadas a demostrar que el médico necesita conocer las res
tantes ciencias especulativas y que la medicina es una verdadera ciencia.
Pietro la define según la fórmula tradicional: Medicina est scientia hu-
mani corporis ut sanabilis procurativa. Pero esa definición necesita razo
nes. Fundándose en que el médico no cura sino a individuos (a Calías,
o a Sócrates, no al “ hombre” en cuanto ta l), y en que esos individuos
son realidades corruptibles, y en que, por añadidura, son considerados
por el médico secundum accidens (en cuanto la enfermedad afecta per
accidens a la realidad individual del enferm o), algunos niegan que la
medicina sea verdadera ciencia. Porque— arguyen éstos— la ciencia ha de
serlo necesariamente de incorruptibilibus et perpetuis, de abstractis et non
de concretis, de universalibus, de substantiis et non de accidentibus. A p o
yado en Aristóteles y Averroes, señala nuestro sutil Aponense las cuatro
condiciones necesarias para que exista una ciencia: 1.°, que aquello sobre
que versa sea ente; 2.°, que ese ente sea intelectualmente comprensible;
3.°, que ese ente lo sea per se y no per accidens, puesto que, como ense
ña Aristóteles, de ente per accidens non est scientia 41; y 4,°, que de ese
ente puedan ser demostradas sus afecciones y propiedades por medios
idóneos. A hora bien; la medicina, cuyo subiectum es el cuerpo humano
en cuanto sanable, cumple enteramente esas condiciones y es verdadera
ciencia. N o sólo es “ arte” (habitas cum recta ratione [activas sea recta
ratio ¡actibilium), sino, en sentido estricto, “ ciencia” ( comprehensio ve-
ritatis rerum praeparatarum ad sciendum, cuius utilitas est acquisitio fe-
licitatis aeternae 42.
Si la medicina es ciencia— y aun cuando sólo sea arte— , la mente del
médico ha de operar por necesidad con universales. Pero no todos los mé
dicos han entendido de igual modo la importancia que las nociones univer
sales o universalia tienen relativamente a su saber. Algunos, los metho-
doici o artificiales ( “ metódicos” ) sólo consideraban en su ciencia los con
40 C onciliator differen tia rum philosophorum et praecipue m ed icoru m : Claris simí

v iri P e tr i de Abano Pa ta vin i. Yo he usado la edición de Yenecia de 1520 (apud
Iu n ta s), revisada por Escipión Ferrari o y por Sinforiano Champier. El primero es
autor de un índice de materias (“F lores ordinatim positi unde con stituía est corolla ” ) ;
y el segundo, de un estudio preliminar acerca de los errores filosóficos y teológicos
de Pietro d’Abano. El C onciliator fué redactado por su autor durante su magisterio
en París (en torno a 1303).
41 Consagra a ello Aristóteles un capítulo del libro E de la M etafisica (VI, 2,
1.026 a-1,027 b) y el comienzo de los A n a líticos posteriores.
42 D iff. I I I ( “Aw medicina sit scientia” ).
ceptos universales, particulada vero despicíentes et media; para ellos,
quanto aliqua erant utiiversaliora tanto plus medicinae necessariora exis-
tebant. Otros, los empirici seu experimentales, no atendían más que a las
experiencias singulares y menospreciaban las nociones universales y las
medias. Entre unos y otros han estado siempre los que se atienen a la
“ vía media de la verdad” y piensan que las noticias particulares están
subordinadas a las nociones universales, a las que deben la posibilidad
de su expresión: quod particulada prout sub universalibus continentur et
vim inde recipiunt declavationis. En esta opinión habrían coincidido H i
pócrates, Arquígenes y Galeno, y a ella se adhiere Pietro d’Abano 43. Es
también, por otra parte, la de Arnal do de Vilanova, no obstante la oca
sional y abrupta exaltación que de los emothoici hace en su escrito De
vinis.
H e aquí cómo acontece el conocimiento científico del médico cuando
éste procede “ según arte” . D e sus muchas sensaciones ante el enfermo
nace la memoria de ellas, y de la memoria obtiene el experimentum: ex
qua elicitur experimentum. Este es posible, por tanto, en cuanto la en
fermedad se manifiesta en signos perceptibles por los sentidos. Distin
gue Pietro d’Abano cuidadosamente entre “ accidente", “ signo” y “ signi
. Accidens es en su obra, como en la de Arnaldo y en la de
ficación” 44*4
6
todos los médicos medievales, la versión latina del symptoma helénico,
también llamado por Galeno tes nósou symbebekós, “ accidente de la en
fermedad” 45. Morbus es el estado de enfermedad: una dispositio ( diá-
thesis) o un habitus ( héxis) ; algo, por tanto, añade Pietro, actual, in
[acto esse. Accidens, en cambio, es la alteración preternatural subsecuente
al estado morboso, aquello en que éste se realiza, et universaliter passio
vel passibilis qualitas extra naturam; algo, en suma, in fien et alterad**.
El concepto de “ accidente” es, pues, mucho más amplio y esencial que el
de “ signo” : signum est sensibile quod sensui se offerens et intellectui
aliquid relinquit. El signo se refiere a la realidad presente y es inmedia
tamente perceptible por los sentidos, trátese de signos “ presenciales” o
de signos “ pronósticos” . La “ significación” ( significado) supone una
operación de la ratio sobre los datos de la experiencia sensorial: sensum
videtur dicere deductum ad modum actus rationis se habentem. H e aquí,
pues, cómo del experimentum va obteniendo el médico las nociones uni
44 -Di//, j ( “A n necessarium sit medico ceteras sclre speculationis scientias").

44 B iff- L X X V I I 1 ( “A n ictericia ante septimam diem apparens possit esse bonum
signum ").
43 Recuérdese todo lo dicho para entender rectamente en qué sentido es "acci
dente” el “síntoma”.
46 D iff. L X X I i z ( “A n dolor possit esse m orbus").
versales de su ciencia: la sensación engendra la memoria, y ésta el expe~
rimentum; et ex eo tándem universale: quod est principium artis el scien~
tiae. Es la doctrina de Aristóteles en los Analíticos posteriores y en el
libro A de la Metafísica.
Quiere todo ello decir que el conocimiento del médico es— si no que
da en craso empirismo— inductivo y abstractivo, con el modo de abstrac
ción propio de la ciencia natural. El metafísico abstrae a materia omnino
et secundum esse et secundum intellectum . La inteligencia, aplicada a la
realidad en general, la conoce desde el punto de vista de su ser: abstrac
ción de la forma. El matemático, en cambio, abstrae secundum rationem
lamen et non secundum esse: abstracción de la materia sensible. D e es
tos dos modos de la abstracción difiere la del naturalista y el médico, los
cuales no aplican su inteligencia a la materia sensible en general, sino a
éste o al otro tipo de las concretas realidades en que esa materia se indi
vidualiza: non abstrahunt a materia sensibili in communi, sed a materia
sígnala hac aut illa 47 ( abstracción de la materia individual).
Por universal que sea, el conocimiento del médico debe estar nece
saria y constantemente referido a la materia sígnala, es decir, a la reali
dad individual. Pietro d'Abano entiende la individualidad de los seres
48; ex parte mafe-
corpóreos como Aristóteles, Averroes y Santo T o m á s *4
riae, y según la determinación cuantitativa o dimensiva del componente
material del compuesto. Discutiendo si la medicina es una sola ciencia o
más de u na49, recuerda que la unidad numérica de los individuos cor
póreos, en los cuales es una la materia y una la forma, procede de un
principio de individuación; el cual, a su vez, sumitur ex materia secun~
dum quod sub determínala fuerit quantitate. La coincidencia con la fó r
mula de Santo Tomás (materia sígnala quantitate) es perfecta. La men
te del médico opera, por tanto, abstrayendo nociones y conceptos univer
sales ( “ morbus compositionalis", " f ebris pútrida", etc.) y refiriéndolos de
continuo ad particularia sígnala, es decir, a los Sócrates o Calías a que
atiende y a los accidentes y signos concretos en que la enfermedad de
Sócrates y la de Calias se realizan y manifiestan individualmente. T a l
referencia inmediata a lo particular es el carácter propio de los univer~
« -Di//. I I I .
4S L-a discrepancia entre Santo Tomás y Averroes relativamente al principio de
individuación aparece tan sólo en lo que atañe a la individuación de los seres espiri
tuales. Tan exclusiva de la materia es para Averroes la eficacia individuante, que
niega la individualidad de Dios y de los espíritus.
49 Aristóteles distingue, como es sabido, cuatro modos de ser uno (M e t a p h V, 6) :
según el número (unidad numérica), según el género (unidad de predicación), según
la especie (unidad de definición) y según la analogía (unidad analógica o por ana-
logia). Para Pietro d’Abano la ciencia médica es una secundum analogiam.
' salía que constituyen la especulación del médico; son éstos, en suma,
formae communes per intellectum abstractae..., species et similitudities
rerum quae intellectus abstrahit a particularibus etiam signatis.
Los capítulos del Conciliator consagrados a las res praetev natutam
nos muestran— distando mucho de ser sistemáticos, por la índole del libro
a que pertenecen 50— el modo como Pietro d ’Abano entiende ese movi
miento de la inteligencia racional del médico entre lo universal y lo par
ticular. Desde Galeno, los universales más importantes en el pensamiento
patológico (las res contra naturam o res praeternaturales primarias) son
tres: causa morbi, morbus y accidens. D e los problema intelectuales y
prácticos tocantes a la causa morbi no trata el Conciliator, y de acciden-
tibus et signis in communi— la sintomatología y la semiología generales
de la patología galenizante— no es mucho lo que dice allende lo por mí
consignado. M ás trae acerca de la enfermedad en sentido estricto, aun
cuando sea dispersa y fragmentaria la exposición de su doctrina. La en
fermedad— definida en sentido galénico: dispositio vel habitus actionum
actualiter destructiva— afecta como accidente transitorio (dispositio) o
permanente (habitus) a la sustancia primera del individuo qué la padece.
El modo fundamental de esta afección es el predicamento de cualidad
(qualitas), aun cuando la afección morbosa pueda también referirse a las
restantes categorías: licet morbus fundetur aliquando in aliis ptaedica-
mentis. Pietro d'Abano considera especialmente la relación que la qua
litas, la positio y el numerus pueden tener con la disposición morbosa; y
puesto que una categoría se apoya a veces en otras (sicut relatio aliis
praedicamentis innititur) 51, él se esfuerza por comprender y demostrar
la conexión de todas ellas con la qualitas, cuando de la enfermedad se
tra ta.52.
T a l es, expuesta en muy grandes rasgos, la patología general de Pie-
tro d ’Abano. Su analogía con la de Arnaldo de V ilanova salta a la vis
ta. Cualesquiera que sean sus personales diferencias, uno y otro dan
forma escolástica al pensamiento de Galeno, directamente conocido o
descubierto a través de los tratadistas médicos del Islam: Johannitius,
El C onciliator va tratando una a una diversas quaestiones disputatae o d ifferen -

tiae. Las quaesita circa res praeter naturam et aegritudinem in com m uni llevan los
siguientes títulos: “An ín te r sanum et aegrum cadat medius” ; "A n dolor possit
esse m o r b u s “i w morbus sit quis in com positione” ; “A n morbus quis sit in natura
com m uni”. Discutiendo las diversas posiciones de los filósofos y los niédicos acerca
de cada una de tales cuestiones, va el autor exponiendo las ideas de su patología
general.
01 Alude aquí Pietro d’Abano a los ejemplos de Aristóteles en el cap. 7 de las
CategoHas.
D iff. L X X I I I C‘A n morbus sit quis in com positione”).
Rhazes, A li Abbas, Avicena, Averroes. Creo que nada sustancialmente
distinto hallaríamos en la obra de Ta d eo A lderotti y de Bartolomeo V a -
rignana, ni en la Summa medicinalis de Tomasso di Garbo ( f 1370), ni
en los comentarios de Torrigiano de Torigiani a la A rs parva de Galeno,
ni en los escritos de cuantos en Padua continúan la enseñanza de Pietro
d’Abano (Giovanni, M arsilio y Galeazzo di Santa Sofía, Giacomo y
Giovanni de Dondi, Giacomo della T o rr e ). T o d os ellos son a la vez
creadores y testigos de un mismo mundo intelectual: el mundo en que
aparece el género consiliar. N o olvidemos que de Tadeo A lderotti pro
ceden las primeras colecciones de consilia; ni que Gentile da Foligno, el
médico en quien en el género alcanza mayoría de edad, doblaba su rodi
lla, diciendo A ve templum sanctuml, cada vez que en Padua pasaba ante
el aula donde había enseñado su maestro Pietro d’Abano.
En lo que atañe a la relación diagnóstica o cognoscitiva entre el mé
dico y el enfermo, el común pensamiento de ese mundo intelectual dis
tinguía— tácita o expresamente, igual da— los tres momentos antes men
cionados. En el primero, semiológico, la mente del médico percibe en el
individuo enfermo los singularia o particulada con que la afección mor
bosa se manifiesta: es el experimentum. En el segundo, nosológico, fisio-
patológico y nosográfico, esos particulada o singularia (signa morbi)
son considerados por la ratio— ratione superveniente..., decía A rn al-
do— , la cual abstrae de ellos los universalia que permiten entenderlos
científicamente y dotar de eficacia universal al arte. El médico, por fin,
refiere esos universalia, nunca tan separados de la materia sensible como
los que abstraen el metafísico y el matemático, a cada uno de los indivi
duos enfermos de cuya realidad fueron abstraídos. Esta referencia de lo
universal a lo individual puede tener dos modos: uno, terapéutico u ope
rativo; otro, descriptivo. El modo terapéutico— el tratamiento del enfermo
singular, de Calias o de Sócrates— es la finalidad específica de la medi
cina, en tanto arte. Pars cognitiva non est nisi propter operativam, nos
ha dicho Arnaldo; medicina es scientia procurativa, enseña Pietro d’A b a
no. M as también es posible referir de otro modo al individuo enfermo
nuestro “ saber científico” acerca de él, y consiste en la pura descrip
ción narrativa de su dolencia. Trátase, como es obvio, de la patografía
individual o historia clínica. Pues bien: los consilia patográficos de los
siglos X I V y X V son el testimonio escrito de cómo el médico medieval
entendía y ejercitaba esa referencia descriptiva de lo universal a lo in
dividual. N i en Arnaldo de Vilanova ni en Pietro d ’Abano encontramos
historias clínicas propiamente dichas. Volvam os, pues, a las de .Barto
lomeo Montagnana, y, conocida ya su intención intelectual, procuremos
comprender la razón de su interna estructura. Veam os, en suma, cómo
la medicina puede ser la scientia particularissima de que habla Pietro
d ’Abano.
T E O R IA D E L "C O N S IL IU M "
Si este análisis del consilium patográfico ha de ser “ disectivo y com

prensivo” , según la fórmula de Dilthey para el conocimiento psicológico,
bueno será que comience por tratar de entender cómo el consilium, mi
rado en su totalidad, cumple la intención a que está ordenado.
¿ '/ Como toda historia clínica, el consilium medieval es la fórmula con
que el patólogo resuelve descriptivamente la ineludible tensión dialéctica,
entre su ciencia y su experiencia concreta; o, como diría un médico del
siglo X I V , entre los universalia y los particularia. Esa tensión determina
la existencia virtual de dos opuestas intenciones descriptivas en el relato
patográiíco. Según la primera, ese relato está ordenado a mostrar cómo
el "caso” singular realiza y ejemplifica lo universal que acerca de él se
sabe. La historia clínica es en tal caso exemplum, “ ejemplo” , como la
descripción de "una” naranja cualquiera constituye el ejemplo de lo que
es “ la” ' naranja. La intención descriptiva se mueve ahora de lo universal
a lo particular.
M as también cabe que la mente del descriptor se mueva desde lo
particular a lo universal. A sí considerado, el relato patográfico sirve para
mostrar al lector cómo deben ser curados “ todos” los casos semejantes
al descrito ( universale therapeutícum) o cómo es en la realidad un modo
típico de enfermar (universale nosologicum et nosographicum). M ás que
exemplum, cada historia clínica es ahora consilium, “ consejo” , en cuanto
su intención es aconsejar, bien con un propósito operativo, bien con una
finalidad cognoscitiva. La descripción del “ caso” enseña la vía hacia un
“ universal terapéutico” , hacia un “ universal nosológico y nosográfico” o
hacia los dos. N o se trata, claro, de dos o más modos distintos de con
cebir y redactar la historia clínica. U n mismo relato sirve a la vez de
exemplum y de consilium; y, supuesta la intención consiliar, de vía co
mún hacia la lección terapéutica y hacia la enseñanza patológica. Lo
mismo acontece cuando el “ consejo” es de orden moral, Si yo aconsejo
a una persona acerca de un evento de su vida, mi proceder supone
eo ipso que ese evento puede repetirse con caracteres genéricamente
análogos en la vida de esa persona o en la de otras; y el relato de todo
•— la situación del aconsejado y el consejo mismo— sirve tanto de lección
práctica para los demás hombres como de documento acerca de lo que
el alma y la vida humanas son en realidad.
¿Cómo los consilia de Bartolomeo Montagnana cumplen su doble
condición ejemplar y consiliar? Con otras palabras: ¿cómo resuelven esa
ineludible tensión dialéctica de toda patografía entre lo universal y lo
particular, entre la ciencia y el casuísmo? ¿Cómo refieren al individuo
enfermo el saber patológico acerca de su caso?
Leamos con atención el comienzo de todas estas historias clínicas.
Observemos, por lo pronto, la significación del doble epígrafe que las
aloja. E l de las historias clínicas hipocráticas era una escueta indicación
numeral: árrostos protos, deúteros, trítos, “ enfermo primero, segundo,
tercero” . Cada consilium de Montagnana, en cambio, va especificado por
dos rúbricas definidoras. Una como título inmediato de la patografía.
A sí: D e tortura oris et faciei cum paralysi totius dextrae partís; o bien:
De phthisi cuiusdam mulieris. Otra, la correspondiente al capítulo regioiíál
a que el consilium pertenece: D e aegritudinibus nervorum o D e aegritu-
dinibus spiritualium. Bajo estos dos epígrafes, la historia clínica comien
za por ser un “ ejemplo” de la entidad nosográfica por ellos nombrada.
E l médico describe, por tanto, una afección específica o species morbosa,
realizada y expresada individualmente por el enfermo a que se refiere
la narración.
Esa afección específica (dispositio, aegritudo) es una compleja vici
situd accidentalmente padecida por cierta sustancia individual: el hom
bre real y concreto, protagonista de la historia clínica. Montagnana lo
nombra directa o perifrásticamente, haciendo constar a veces las más
importantes notas biológicas y sociales de su humana individualidad:
edad, sexo, constitución, profesión, jerarquía en la comunidad. La men
ción puede ser muy escueta: Aegritudo huius viri..., dice, por toda refe
rencia individual, el comienzo de una de las historias transcritas; Nobilis
et honestissima matrona, se lee en la otra. M as también puede ser explí
cita y circunstanciada, y hasta opulenta: Baptista Vicentinus, adolescens
de honoranda familia Cripiae.. Unus de insignitis viris nostrae mar-
chiae Taruisinae celeberrimus utriusque legis doctor de famosa urbe 7 a -
tuisina oriundus, dominus Ioannes de Spineto... M ás o menos vestido
de pompas sociales, el individuo que en cada historia nos presenta Barto
lomeo Montagnana es, como en su tiempo se decía, la “ sustancia pri
mera” sobre la cual recae la dispositio morbosa.
A continuación, el relato patográfico nos hace conocer los diversos
accidentes y signos en que se realiza y con que se manifiesta individual
mente la afección específica cuyo nombre es atrio del consilium. La
enumeración puede ser simple y continua, como la contenida en las dos
historias clínicas antes transcritas, o estar ordenada en series sindró-
micas o en aegritudines parciales. H e aquí, por ejemplo, cómo se inicia
la concerniente al doctor Ioannes de Spineto: ... mihi apparet, has aegri
tudines et accidentia ad triplicem narrationem esse reducía. In serie nam-
que prima narrat catarrhum suffocativum... (Cons. X C ) . N o tardaremos
en ver lo que significa esta descomposición del proceso morboso descrito
en varias aegritudines aisladas. La enumeración que he llamado simple
y continua es siempre pura mención ordinal de aquellos síntomas o acci
dentia que bajo figura de signos (signa) ha podido percibir la explora
ción del médico: Primum est accidens quod est nocumentum degluticio-
nis. || Secundum est catarrhizans materia a capite ad inferiores partes. |,j
T ertium est f ebris indeficiens valde intensa, resolubilis aliquando de ter-
tio in tevtium... (Cons. C X X V I I ) ; y asi, monótonamente, hasta la total
descripción del cuadro clínico.
M ezcladas algunas veces con la enumeración de los accidentia et
signa, subsiguientes casi siempre a ella, vienen luego las interpretacio
nes fisiopatológicas y patogenéticas del proceso morboso y de cada uno
de sus síntomas: son una declaratio per causas et signa, según fórmula
muy repetida a lo largo de todo el libro. La fisiología y la etiología tra
dicionales o galénico-arábigas prestan, como es obvio, el fundamento
teorético de la interpretación. A poyado en ellas, el autor del consilium
trata de explicarse y de explicar cuanto ha visto y descrito, refiriéndolo
en primer término a los desórdenes anatómicos que constituyen la “ causa
continente” o inmediata (aitía synektiké, de G aleno) del cuadro sinto
mático to ta l53. Por fin, y tras los capítulos semiológico y fisiopatológico,
Montagnana expone con mucho detalle las indicaciones terapéuticas per
tinentes al caso. Con ello termina el consilium. Por cautela o por otra
razón cualquiera, el autor no manifiesta el resultado de su tratamiento ni
el exitus del proceso morboso que describe. La intención tan estricta
mente “ consiliar” de los relatos patográficos de Montagnana hace de
ellos historias clínicas truncadas, narraciones carentes de su natural aca
bamiento.
53 Galeno—y tras él, todos los patólogos galenizantes—distinguía tres modos prin
cipales de la causa m orb i: la causa primitiva o externa ( aitía prokata rktiké) , la in
terna, disponente o constitucional (aitía proegum ené) y la causa continente o inme
diata (a itía synektiké). En una pleuresía, por ejemplo, se ve en el frío la causa,
primitiva de la enfermedad; la disposición individual por la que ese frío pudo pro
ducir tal pleuresía es su causa dispositiva; la inflamación de la pleura y el derrame-
pleural, su causa continente.
En páginas ulteriores será ampliamente utilizada la doctrina etiológica de Ga
leno. Téngala presente el lector.
La lectura de cuanto llevo expuesto permite comprender que la refe
rencia de toda la construcción diagnóstica— observación y teoría— a la
realidad individual del enfermo es en los consilia de Montagnana pura
y aun externamente atributiva. La enfermedad es del enfermo, “ suya",
en cuanto la descripción del médico la atribuye a su real individualidad,
un poco como la barba florida de Carlomagno es “ suya” cuando se le
describe o se le pinta con ella. El individuo o “ sustancia primera” apa
rece como mero soporte de la entidad morbosa que padece, la cual, en
tanto accidente suyo, le es atribuida con cierta exterioridad. En el cen
tro de la descripción patográfica está el sujeto que soporta la enferme
dad: tal generosus vir o cual honestissima matrona de Padua, V eron a o
Vicenza, allá en los albores del Quattrocento. D e cada uno de esos hom
bres conocemos no más que las dos o tres notas con que les menciona el
consilium. Pues bien; esas somerísimas notas descriptivas vienen a ser
— si se me permite un símil vulgar, pero expresivo— la percha de la cual
va colgando el patógrafo los datos de su observación: en primer término,
la aegritudo única o las varias aegritudines que el epígrafe del consilium
nombra; y, componiendo la figura total de cada una de éstas, los signos
ordinalmente consignados en la primera parte del relato patográfico.
En cuanto el enfermo es individual titular de una entidad morbosa
específica ( “ tortura oris et faciei", “ epilepsia", “asthma"), su afección ha
de ser muy semejante a todas cuantas pertenezcan a la misma especie;
tanto más semejante, desde el punto de vista de su apariencia descrita,
cuanto que Montagnana no parece mencionar en sus consilia sino los
“ signos” mediante los cuales puede ser definida la especie patológica en
cuestión. Dos historias clínicas de parálisis facial procedentes de la co
lección de Montagnana apenas se distinguen entre sí por algo más que
por el nombre, el sexo, la edad y la condición social de quien las padece.
Sólo la variable intensidad de cada uno de los síntomas y signos permi
tiría distinguir la descripción patográfica de las afecciones individuales
pertenecientes a una misma species.
Obsérvese una curiosa coincidencia con el pensamiento de Santo T o
más. Las dimensiones cuantitativas, había dicho el de Aquino, no causan
al individuo; pero mediante ellas, a modo de signo idóneo, puede ser
conocido y descrito cada individuo concreto. Esto vemos en las histo
rias clínicas de Montagnana. En ellas, dos individuos afectos de paráli
sis facial no se distinguen entre sí— en cuanto enfermos, ya se entien
de— sino por la mayor o menor cuantía de los síntomas y signos en que
su parálisis se expresa. La Edad M edia ha dado una doctrina metafísica
del principio de individuación, la ^signado materiae tomista o la haeccei-
tas de Escoto. Los filósofos, naturalistas y médicos medievales no han
sabido, en cambio, mostrar cómo el principio de individuación se expresa
y realiza físicamente en los diversos individuos corpóreos, desde el cris
tal hasta el hombre. Han visto a lo sumo que el resultado de la indivi
duación puede ser conocido por la cuantía de cada una de las notas
específicas que ostenta el individuo: la talla, el color de la piel o la in
tensidad de la fiebre. Pero en cuanto esas notas específicas cuantificadas
son un “ resultado” y no una “ acción” más o menos creadora, quedan en
simples atributos externos de la sustancia primera, y ésta en mero so
porte de los signos expresivos de su individualidad. En suma: el médico
de la Edad M edia no sabe hacer patografía individual, porque ni a la
signatio mateciae ni a la haecceitas ha logrado verlas como procesos físi
cos, además de concebirlas como principios metafísicos. N o lancemos
sobre él, sin embargo, los dicterios habituales, porque sólo en el siglo X X
comenzarán los médicos a ser capaces de tal empresa. Cuando estudie
mos la configuración de la historia clínica contemporánea (desde Freud
y von M onakow a Goldstein y von W eizsáck er), veremos cómo se en
tiende hoy el viejo principium individuationis en el plano de la patología
positiva.
Cualquiera que sea la interpretación física del principio de individua
ción, algo parece, por lo pronto, claro: que habrá de tener en cuenta el
curso temporal de las notas en que la individualidad se manifiesta. Inde
liberada, pero bien certeramente, así lo intuyó Hipócrates. Las historias
clínicas de las Epidemias son patografías estrictamente individualizadas;
y para que lo sean, el descriptor va situando cada una de sus observa
ciones semiológicas en el tempus motbi, día a día y casi hora a hora. La
singularidad de un proceso morboso se muestra necesariamente, aparte
otros modos de aparición, en el orden temporal de los síntomas que lo
integran; y si Hipócrates no supo dar razón científica suficiente de ese
orden temporal, no por ello dejó de tenerlo en cuenta en sus magistra
les descripciones patográficas.
N o sucede así en las historias clínicas de Montagnana. El patógrafo
va enumerando los síntomas sin aludir al momento en que se presenta
ron. Apenas hay en sus consilia una sola alusión a la figura temporal del
cuadro sintomático, y cuando la hay es por demás vaga. A veces, por
que así lo exige la interpretación fisiopatológica; por ejemplo, cuando
dice, tras la enumeración de varios signos: E t pcimum quidem hocum
licet fuerit aceidens materiae catarrhizantis, tamen fortasse est factum
aegritudo... (Cons, C X X V I I ) . Otras, de modo más puramente descrip
tivo: Primum est, quod hi dolores súbito ipsum invadunt nulla praece-
dente ipsorum caussa manifesta. D olor enim et repente eveniens...
(Cons. C L X X V I ) . Mirados los síntomas desde la species a que perte
necen y según la causa común a todos o a un grupo de ellos, pierden
individualidad y se despegan de la tempo'ral sucesión con que el indivi
duo enfermo los va mostrando. La descripción de lo universal y abstracto
borra la melódica individualidad de lo particular y sentido 04.
La preponderante atención del médico hacia los univetsalia nosológi-
cos y nosográficos, y la deficiente referencia patográfica de lo universal
a lo particular, muéstranse en otras dos novedades de la historia clínica
consiliar. Es una la aparición expresa del diagnóstico diferencial. Para el
asclepiada hipocrático, el diagnóstico diferencial apenas tenía sentido. El
carácter meramente incoado de los eídea y trópoi de las diversas noúsoi
individuales concedía escasísimo relieve al problema del diagnóstico di
ferencial. En cambio, la visión especificadora del enfermar individual
plantea eo ipso la necesidad de discriminar la especie a que cada “ caso”
pertenece. Que las species morbosae con que opera Montagnana sean
distintas de las actuales, no excluye la formal semejanza de su proceder
intelectual y el nuestro. V éase a la luz de un ejemplo: Tussis magna,
difficultas anhelitus et macies huius viri... non videntur mihi provenire a
phthisi, ñeque ab ulcere aliquarum partium pectoris et pulmonis. Trata-
ríase, dice Montagnana, de marasmo a mala complexione frígida et sicca
cordis, pulmonis, stomachi et epatis. Y a continuación expone un porme
norizado diagnóstico diferencial entre este marasmus y la phthisis. El
universale nosographicum exige perentoriamente del patólogo el diagnós
tico diferencial.
Consiste la segunda novedad en la partición más o menos artificial
del proceso morboso en varias aegritudines subordinadas. N o es prácti
ca constante, pero sí frecuente en los consilia de Montagnana. Aegritudo
huius generosae M ulieris... est multiplicibus et variis aegritudinibus com~
plicata, dice una vez (Cons. C X I I ). V ir nobilis Damianus de Foro Iulii
dioecesis Aquilegensis— escribe otra— diversis aegritudinibus et acciden-
tibus molestatus ingenter (Cons. C X L V I I ) . Y a continuación las enume
ra: mala complexio frígida et humida stomachi, catarrhus cum multitudine
materierum phlegmaticarum, etc., etc., hasta ocho distintas. M ás revela
dor es el comienzo de otro consilium: V ir insignis Baptista Anconitanus5 4
54 Otro tanto ocurre en la descripción de especies naturales. El zoógrafo que qui

siera describir un gato individual según los caracteres definitorios de la especie felis
catus, apenas consideraría las individuales vicisitudes del gato singular a que su
atención parece dirigida. Hasta las notas temporales de las especies vivientes son
habitualmente preteridas por los 'naturalistas en sus descripciones científicas. Sea
racional o descriptiva, la abstracción siempre se come al tiempo.
diversis et numero pluribus laborat aegritudinibus, quarum plura acci-
dentia rationabilius, quam aegritudines denominari debent. Videntur
enim aliquas ipsarum ab una principali aegritudine tanquam a sua radice
dependentes... E t quia supra dictum est, plurimas hatum dispositionum
esse accidentia ad altera earum communia, videtur rationabile declaran
debe re... (Cons. C X X X I X ) .
Bastan los textos anteriores para comprender el pensamiento pato-
gráfico de Bartolomeo Montagnana. A la enfermedad de un individuo
( morbus) se la ve compuesta por varias “ enfermedades” parciales (aegri
tudines) cuando la totalidad de los síntomas percibidos parece depender
de varias causas inmediatas o "continentes” más o menos independientes
entre sí. P er lapsum uniuscuiusque membrorum potest constituí aegritki-
do, había dicho Arnaldo de V ilan ova 5S. Por eso Montagnana ordena sus
consilia según el habitual orden descendente de los membra: de aegritu
dinibus cerebri, nervorum, oculorum, etc. “ Síndromes” , llamaríamos nos
otros a cada una de las parciales aegritudines que en cada caso deslinda
Montagnana. La enfermedad total del individuo es concebida como la
suma o el mosaico de las varias aegritudines parciales; y en el individuo
enfermo— la "sustancia primera” que padece la enfermedad— se ve el
soporte físico de todas ellas. La percha de que penden, por usar de nue
vo el símil doméstico que más arriba propuse. Sólo en las aegritudines
totius corporis y en las febres se pierde esa visión en mosaico del proceso
morboso individual.
Estas visibles deficiencias de la clínica medieval no justifican, sin
embargo, las diatribas que contra ella suelen dispararse por una histo
riografía casi siempre tocada de progresismo y dispuesta siempre a me
nospreciar el M edioevo. N i siquiera es preciso recurrir a los tratados del
siglo X I X o de comienzos del X X . “ El médico de la Edad M edia— es
cribía Temkin hace un par de decenios— es sabio, doctor, y como tal se
siente. La filosofía de entonces consiste sobre todo en una educación del
pensamiento formal, operante sobre la lógica de Aristóteles. Todavía no
se ha encontrado una vía idónea entre el material empírico y su utiliza
ción científica. La ciencia descansa en la lógica general, y con su ayuda
no es posible comprender el caso singular... Establécense sin cesar espe
cies y subespecies, pero éstas son deducidas casi siempre de modo espe
culativo; y como con la ayuda de este modo de pensar no se logra pres
tar validez científica a las realidades singulares y únicas, éstas dejan de
constituir el fundamento de la ciencia. Individuum est ineffabile, reza un
55 Speculum¿ c. LX X X V T II ( “de rebus contra naturam ” ).

conocido principio escolástico. A tal visión de la ciencia corresponde la
situación de la medicina en la Edad M edia. Constrúyense más y más
definiciones acerca de lo que la enfermedad sea, se sutilizan per deffini-
tionem diversas especies morbosas, pero todo ello no es, a la postre, sino
la deducción de ordenaciones inferiores partiendo de principios genera
les, y no la obtención de síntesis superiores a partir del material empírico.
E n tal sistema no hay lugar para la historia clínica, para la casuística,
que no es sino colección de singularidades. Sobre ella, este modo de pen
sar no es capaz de construir ciencia...” 66. T o d o lo anteriormente expuesto
muestra la inexactitud de los juicios de Temkin. Aun cuando el médico
medieval no haya sido capaz de entender el principio de individuación en
el plano de la experiencia, no por ello deja de hacer ciencia inductiva,
directamente apoyado en su conocimiento de las realidades individuales.
M ás certero es el juicio de Sudhoff. Comentando la actividad policlínica
de Guilielmus Carnificis (Guillaume Boucher) y Petrus Danson (P ierre
D ’Auxonne) en París, hacia 1400, escribe el gran maestro de la medi
cina medieval: “ Adviértese, como complemento a los Consilia, quedos
vituperados “ escolásticos” de París eran clínicos de ojos muy bien abier
tos (recht augenof[ene K lin ik er)” *57. N o lo fueron menos los clínicos
transalpinos, y de ello son buena prueba las descripciones de Bartolomeo
Montagnana.
Quedaría incompleto el parangón entre la narración patográfica de
Montagnana y la historia clínica hipocrática, si no hiciese notar dos
importantes semejanzas, aunque éstas sean de orden negativo. En una y
otra son muy escasos los antecedentes patológicos obtenidos por anam
nesis. El interrogatorio del enfermo era entonces mucho más la explora
ción del estado presente que la indagación anamnéstica del pasado 5S. El
médico medieval y el hipocrático coinciden, por otra parte, en no distin
guir los síntomas que nosotros llamamos subjetivos de los que objetiva
mente ha percibido el descriptor: unos y otros son expuestos y valorados
sin discriminar su significación diagnóstica. T a l vez parezca extraño;
pero cuanto dije acerca de este proceder comentando las historias clínicas
de Hipócrates podría ser repetido ahora. Pese a la radical novedad apor
50 KykloSj II, 1929, pág. 48.

57 Kurzes Hctndbuch, Berlín,. 1922, pág. 203. Conocemos el ejercicio clínico de Bou-
cher y D ’Auxonne gracias al diario manuscrito de un joven médico alemán, publi
cado en 1909 por E. Wickersheimer en el B u lle tin de la Société Francaise d¿H istoire
de la Médecinej págs. 199-305.
35 Léense curiosas y divertidas noticias acerca del coloquio entre el médico me
dieval y el enfermo en el breve escrito (atribuido a Arnaldo de Vilanova) D e cautelis
medicorum. Algo dicen también sobre el tema los escritos salernitanos (véase la
C ollectio Salem itana, de Salvatore de Renzi, t. II, pág. 74).
tada por el Cristianismo a la antropología, el médico de la Edad M edia
opera con una idea de la naturaleza humana apenas distinta de la apren
dida en Aristóteles y Galeno; la “ persona” del enfermo no aparece en la
patografía medieval. V erd ad es que han de pasar todavía no pocos si
glos hasta que el médico sepa advertir lúcidamente en la enfermedad la
condición personal de sus pacientes.
En tanto llegue la hora de recoger y comentar tan decisiva novedad,
sigamos estudiando la configuración de la historia clínica inmfediata-
mente posterior a los consilia de Montagnana; esto es, la introducida por
la fecunda tendencia del Renacimiento a la descripción casuística.
L A H IS T Ò R IA C L IN IC A E N E L R E N A C IM IE N T O
T
-L R E S sucesos van a cambiar de manera decisiva la apariencia y el
contenido de la historia clínica, tal como ésta ha quedado constituida en
los consilia del siglo X V : el gusto del médico por la descripción casuís
tica, la nosografía empirista de Sydenham y la autopsia de cadáveres
humanos. La forma hipocrática y la forma consiliar de la patografía, per
petuadas por tradición ininterrumpida desde el siglo X V , serán asumi
das en nuevos modos de relatar el proceso morboso individual. Como
preámbulo al estudio de cada una de estas tres configuraciones de la
historia clínica, veamos en orden sinóptico lo que acontece en la historia
del pensamiento médico desde Bartolomeo Montagnana ( f 1470) hasta
la obra nosográfica de Thomas Sydenham (1624-1689). O, con otras
palabras, durante los dos siglos en que se constituye el mundo moderno.
Las novedades que esos dos siglos aportan a la historia de la M ed i
cina pueden ser ordenadas bajo cuatro epígrafes:
l.° E l auge de la observación clínica. La existencia misma del gé
nero consiliar patentiza una viva, creciente afición de los médicos a la
descripción patográfica. N o está solo Bartolomeo Montagnana en los
decenios centrales del Quatírocenío. Coetáneos suyos son el milanés
Giovanni M atteo Ferrari da Gradi ( f 1480) y el bononiense Baverius
de Baveriis ( f hacia 1480), autores de sendas colecciones de Consilia
varias veces impresas; e inmediatamente después de todos ellos viene la
copiosa producción patográfica del siglo X V I que luego he de reseñar.
Cientos y cientos de historias clínicas pasan por todas las jóvenes pren
sas de Europa durante siglo y medio. Cualquiera que sea la significa
ción histórica del suceso— 'pronto intentaré descubrirla— , tal abundancia
de relatos patográficos “ ejemplares” o “ extraordinarios” revela por sí
misma una vigorosa tendencia del espíritu hacia la observación del en-
fermo y la intima necesidad mental de valorar científicamente el “ caso”
singular; más aún, el “ caso” poco visto.
La frecuencia de las observaciones clínicas redactadas para la publi
cidad coincide con el orto de la enseñanza de la patología junto al lecho
del enfermo. Durante la Edad M edia, la enseñanza clínica era ajena a
la Universidad: ésta la exigía de sus alumnos, pero no la daba. “ La
educación práctica junto al lecho del enfermo— escribe Neuburger— no
pertenecía al plan de estudios' de la Universidad, y quedaba sometida a
los azares de la enseñanza privada, aun cuando no careciese totalmente
de vigilancia por parte de la corporación médica... Las Facultades de
M edicina exigian, para la concesión de la licenciatura, que el candidato
hubiese hecho con aplicación y bajo dirección técnica visitas a enfermos,
y a en la clientela privada, ya en los hospitales” L Comenzaron a cam
biar las cosas cuando Giambattista da M onte o Montanus (1498-1551)
inició en el Hospitale San Francesco, de Padua*, sus famosas lecciones
clínicas para estudiantes. Albertino Bottoni y M arco degli O ddi las
reanudaron en 1578, veintisiete años después de morir D a Monte. Dos
médicos holandeses, discípulos de Bottoni y O ddi, Edward Schrevelius
y Jan van Heurne, implantaron el método en Leyden, donde ya no se
extinguirá hasta los días gloriosos de Silvio y Boerhaave. Paulatinamen
te, todas las Universidades europeas irán adoptando esta decisiva inno
vación en la docencia de la patología.
La creciente afición a la narración patográfica cfurante el siglo X V
revela y determina, por otra parte, un considerable aumento de la agu
deza visual del médico frente a la realidad que como médico observa.
Sus ojos y su mente van siendo capaces de distinguir con más y más
precisión los modos de enfermar, y de ahí la frecuente descripción de
“ nuevas enfermedades” : nuevos tipos de difteria y de fiebre tifosa, el
“ sudor inglés” , la nutve krenckte de Dusseldorf, la sífilis. Fuesen tales
enfermedades efectivamente nuevas, como el sudor inglés, o sólo más
copiosamente visibles, como la sífilis 1
2, esa tan frecuente repetición de
1 Geschichte der Medizin> II, Stuttgart, 1911, pág. 457. Véase también la Ges-
ehichte des medizinischen TJnterrichts, de Th. Puschmann, Leipzig-, 1889, y la
Geschichte der Medizi-n, de Haeser, I, Jena, 1875, págs. 82^-828.
2 Quiere esto decir que comulgo en la tesis de Sudhoff acerca del origen de la
sífilis. Las razones no pueden ser expuestas aquí. Sobre las “nuevas enfermedadee"
a fines del siglo XV, véanse los dos trabajos de Sudhoff: “Neue Krankheiten zu
IDnde des 15. und in der ersten Halfte des 16. Jahrhunderts”, A rch . f. Gesch. d. Med.,
V I, 1912, 120-128, y “Eine neue Krankheit, die nuwe krenckte, in Juni 1494 zu Düs-
seldprf”, en la misma revista, V II, 1913, 43-45. Sobre el “sudor inglés”, el libro de
Chr. Gottfr. Gruner . Scriptores de sudore anglico superstites, editado por Haeser,
Jena, 1847.
“ hallazgos nosográficos” atestiguaba, cuando menos, la existencia de dos
incuestionables novedades en el alma del nosógrafo: la idea de que la
medicina tradicional era insuficiente frente a la realidad clínica y una'
capacidad de discriminación diagnóstica considerablemente superior a la
de todos los siglos precedentes. Igual significación tiene el rápido des
arrollo de la epidemiografía en el siglo X V I , y singularmente en Italia
y en España. Los nombres de Fracastorio, Brassavola, Valleriola, P o r
cell, M ercado y Bocangelino hablan por sí solos. Y si a todo ello se une
el fulgurante progreso de la Cirugía, el desarrollo de las especialidades
técnicas y la introducción de medicamentos nuevos, se tendrá una ima
gen bastante completa de lo que ha llegado a ser la práctica médica en
los primeros decenios del siglo X V I I .
2.° E l humanismo médico. Desde el siglo X I V , los espíritus más
sensibles de Europa se sienten heridos por una íntima desazón. Desplá
celes el contenido de su propia época, y a todo se extiende el descon
tento: la religiosidad, la vida intelectual, la expresión estética y la con
vivencia social y política 3. Los resultados positivos de esta espiritual ace
día se llamarán Reforma, devótio moderna, scienza nuova, arte renacen
tista, Estado Moderno. Pero antes de resolverse a buscar denodada
mente “ lo nuevo” , piensan los europeos si su malestar provendrá de un
conocimiento defectuoso y corrupto de “ lo antiguo” . La tradición ará
biga y la “ barbarie literaria” de los siglos precedentes habrían desfigu
rado y, por tanto, desvirtuado la sabiduría antigua. Síguese viendo en
ésta la fuente y hasta el canon de todo saber humano. D e ahí que no
pocos intelectuales europeos de los siglos X V y X V I — en rigor, desde
Petrarca— se consagren con ahinco a depurar filológicamente su saber
de la Antigüedad clásica. H a y en sus almas una profunda, “ romántica"
nostalgia de la perfección perdida y, junto a ella, la seguridad de reha
cer sólida y bellamente esa vida leyendo en sus textos originales a P la
tón, Aristóteles, los estoicos, Hipócrates y Galeno. La sabiduría antigua
habría sido “ desvirtuada” por una deficiente tradición, pero conservaría
íntegra su radical virtus humana.
Los médicos participan en el movimiento humanista con tanto empeño
como los filósofos y los hombres de letras. Los viejos códices de H ipó
crates, Celso, Plinio, A reteo y Galeno son leídos, traducidos y repetida
mente editados. Los talleres de A ld o Manucio, Frobenius y la Giunta
conceden a la medicina griega el periodo de su máxima vigencia, hasta
que Paracelso, Vesalio, Fabricio de Acquapendente, Sanctorio y H arvey
3 Recuérdese E l otoño de la Edad Media, de Huizinga.

inicien los nuevos caminos. El humanismo, representado en todos los
países de Europa por no pocos varones ilustres, constituye uno de los
ingredientes decisivos en la configuración del pensamiento médico du
rante los años que transcurren desde los consilia de Montagnana a la
nosografía de Sydenham; las historias clínicas de las Epidemias hipocrá-
ticas, de nuevo leídas y comentadas, se erigen otra vez en modelo indis
cutible de la patografía L
3. ° La anatomía moderna. Cuando se habla de la “ anatomía mo
derna” , es necesario pensar que la expresión contiene dos momentos
significativos muy distintos entre sí: el incremento y la veracidad de los
hallazgos anatómicos consecutivos a la disección de cadáveres humanos
( sustitución de las descripciones anatómicas de Galeno por otras real
mente atenidas a la contextura somática del hombre) y la visión del
cuerpo humano desde un punto de vista nuevo (sustitución de la anato
mía funcional de Galeno por la anatomía arquitectónica de V es a lio ).
Pues bien; esos dos momentos influyen con relativa independencia sobre
la orientación del pensamiento médico en el orto del mundo moderno.
La inspección de cadáveres humanos, cada vez más frecuente desde
los primeros años del siglo X I V , muestra ad oculos la existencia y la
figura de lesiones anatómicas hasta entonces sólo sospechadas. Puede
nacer así, de modo lento y tortuoso, el método de investigación que más
tarde llamarán “ anatomoclínico” ; y, a la postre, una nueva manera de
entender científicamente la enfermedad. Pronto veremos cómo esta orien
tación de la patología se proyecta en el relato patográfico.
La concepción arquitectónica de la anatomía prepara, por su parte, el
giro moderno de la fisiología— la función como puro desplazamiento es
pacial de una forma intuíble— y la especulación galileana de los iatrome-
cánicos. La estructura del cuerpo humano, mecánicamente entendida por
la mente del médico, parece ser el único fundamento posible de toda me
dicina que aspire a la dignidad de “ verdadera ciencia” .
4. ° La pugna por una nueva idea de la naturaleza. Hasta bien en
trado el siglo X V I , la idea de naturaleza vigente en el saber de los mé
dicos— y, por tanto, la visión médica de la naturaleza humana— era, en
lo esencial, la que había legado la Antigüedad clásica. Pronto se va a
sentir su insuficiencia; y, consecuentemente, la necesidad de reformarla
o de sustituirla por otra más adecuada a lo que en la realidad se ve.
El proceso es largo y discontinuo. Comienza por una actitud inte-4
4 Véase en el capítulo I (“La historia clínica hipocrática”) una reseña de . los

médicos comentadores de las Epidemias. A la cabeza de ellos está, sin duda, nues
tro Francisco Valles.
lectual reticente o adversativa frente a la doctrina heredada, de la cual
son expresión unos cuantos significativos sucesos:
1. El hallazgo de “ errores” en la ciencia de los antes indiscutidos
antiguos. El título de un libro de Leoniceno (P lin ii ac plurium aliorum
auctorum... errores notaíi, Ferrarae, 1492) constituye tal vez la avan
zada de este empeño crítico. La misma significación tienen la pesquisa
de Argenterio D e erroribus veterum medicorum (Florent., 1553) y, por
supuesto, las copiosas rectificaciones de los anatomistas prevesalianos al
saber anatómico tradicional.
2. La pugna contra Avicena en nombre de Hipócrates. La tradición
inmediata o arábiga es combatida por quienes confiesan la tradición de
purada o griega que los médicos humanistas han puesto sobre el pavés.
La discusión en torno al lugar de la sangría en las afecciones neumóni
cas monolaterales (Brissot, etc.) es el más resonante testimonio de esta
rebelión contra los árabes en nombre de los griegos.
3. El manifiesto antigalenismo de no pocos médicos europeos. T r á
tase ahora de algo más grave que la mera denuncia de un error: una
parte importante de la doctrina galénica es puesta en entredicho o for
malmente rechazada. T a l sucede, por ejemplo, con la tesis de la “ coc
ción” de los humores en la Syruporum universa vatio, de M igu el Serveto
(París, 1537), con la práctica de la uroscopia en las obras de Clementino,
Clauser, Seidel y otros, con la esfigmología diagnóstica en la A rs
sphygmica, del polaco Struthius (Basil., 1540), y con la fisiopatología
de la fiebre en la N ova veraque medicina de Gómez Pereira. En la mis
ma línea están, con acritud polémica mayor o menor, Joubert y Fernel,
franceses los dos, y el italiano Argenterio.
A la crítica sigue la innovación. Si es insuficiente la idea antigua de
la naturaleza humana— no otra cosa pretende afirmar ese vigoroso mo
vimiento de censura— , necesariamente hay que sustituirla por otra: así
lo exige la natural condición teorizante del hombre, sobre todo si es tan
enérgica como en el hombre europeo, desde Casiodoro y Boecio. El neo
platonismo italiano del siglo X V (M arsilio Ficino, Pico della M irándola),
más o menos visiblemente injerido en la especulación médica por Car-
dano, Telesio y Giambattista Porta, es tal vez el primer esfuerzo positivo
por elaborar, frente a la antigua, una scienza nuova de la naturaleza.
V ien en luego la cosmología organísmica de Paracelso:—visión del uni
verso como un organismo de fuerzas vitales— y la patología sobre ella
fundada.
El neoplatonismo italiano y Paracelso son los gérmenes de la antro
pología médica subsiguiente al galenismo: todo en ellos es germinal, co
menzando por la potencia y la confusión. Directa o indirectamente de
terminadas por el movimiento neoplatónico, sobre él como suelo se eri
girán en el siglo X V I I la física de Galileo y la fisiología de los iatrome-
cánicos. Débese a. la obra de Paracelso, en cambio, la iatroquímica de
van Helmont, Silvio y Thomas W illis . La iatromecánica, la iatroquímica
y la fisiología de H arvey— con la anatomía de V esalio como preludio—
constituyen la más temprana aportación de los médicos a la idea “ mo
derna” del cosmos.
Creo que los cuatro epígrafes precedentes— auge de la observación
clínica, humanismo médico, anatomía moderna y pugna por una nueva
idea de la naturaleza— expresan bien la historia del pensamiento médico
durante el siglo y medio de vida europea que solemos llamar Renaci
miento. Apenas es necesario advertir que cada una de esas rúbricas no
puede ser independiente de las restantes: todas ellas son modos de ex
presión, análogos y diversos a la vez, de una situación compleja; todas
se requieren y todas se suponen mutuamente. Tratemos ahora de ver y
entender cómo se manifiestan en la figura del relato patográfico.
D E L “C O N S 1 L IU M ” A L A "O B S E R V A T IO "
Aludí antes a la enorme cantidad de historias clínicas impresas du

rante el siglo X V I y los. primeros decenios del X V I I . N o con idea de
hacer un alarde bibliográfico— fácil, por lo demás— , sino para mostrar
la estructura interna de tan extenso movimiento descriptivo, indicaré a
continuación por orden cronológico1 los autores y títulos que más acu
sadamente lo representan:
Antonio Benivieni (1440-1502): De ahditis nonnullis et mirandis
morborum et sanationum causis (Florentiae, 1506).
Jean Fernel (1485-1558): Consiliorum medicinalium líber (París,
1582). H a y también historias clínicas en su Universa medicina (P a
rís, 1586).
V ettore Trincavella (1496-1568): Consilia medica (Basil., 1586).
También en sus Controversiarum medicinalium practicarum libri quinqué
(Francof., 1617).
Giovanni Battista da M onte o Montanus (1498-1551): Consultatio-
nes médicae (Bononiae, 1586).
Joost van Lom (1500-1564): Observationum medicinalium libri tres
(Antverpiae, 1560).
Francesco V alleriola (1504-1580): Enarrationum medicinalium libri
sex (Lugd., 1554), y Observationum medicinalium libvi sex (Lu gd.,
1573).
Girolamo Donzellini ( f 1588): Consilia medicinalia, en la Colección
de Scholz (Francof., 1589).
Amatus Lusitanus (¿15107-1566): Curationum medicinalium centu-
riae septem (Florent., 1551).
Rembert Dodoens (1517-1585): Observationum medicinalium exem-
pía rara (Colon., 1581).
Crato von Krafftheim (1519-1586): Consiliorum et epistolarum medi-
cinálium libvi septem (Franc., 1589). ,
Luis M ercado (1520-1606): Consultationes motborum complicatovum
et gravissimorum... (Francof., 1614).
Reiner Sondermann o Solenander (1521-1596): Consiliorum medid-
nalium sectiones quinqué (Francof., 1596).
Peter van Foreest o Forestus (1522-1597): Observationum et cura
tionum medicinalium líbri triginta et dúo (Lu gd. Bat., 1593).
Joh. Schenck von Grafenberg (1530-1598): Observationum medica-
rum vararum, novarum, admirabilium et monstrosarum volumen ( Basil.,
1584).
M arcello Donato ( f 1600): D e medica historia mirabili libri sex
(M a n t„ 1586).
Diomedes Cornarius (1535-1610): Consiliorum medicinalium... líber .
Observationes medicae; historiae admirandae (Lips., 1595).
Félix Platter (1536-1614): Observationes in hominis affectibus ple-
risque, corpori et animo... libri tres (Basil., 1614), y Consilia medica
(Francof., 1617).
Guillaume Baillou o Ballonius (1538-1616): Consilium medicinalium
libri tres (Par., 1635).
Rodrigo de Fonseca (¿15507-1622): Consultationes medicae (V e n e -
tiis, 1618).
La mera inspección de la serie precedente permite obtener algunas
conclusiones respecto a la actividad patográfica del Renacimiento. Son,
numeralmente ordenadas, las siguientes:
1. La enorme cantidad de las historias clínicas impresas. Téngase
en cuenta que la enumeración anterior es selectiva; y, por otra parte, que
en ella faltan los descriptores de autopsias anatomopatológicas a que
aludiré en uno de los capítulos próximos.
2. La extensión europea del movimiento patográfico. Hasta fines del
siglo X V , los descriptores de historias clínicas son hombres del norte de
Italia. Son patria suya las ciudades donde nace la vita nuova: Florencia,
Padua, Bolonia, Pavía, Milán. Desde los primeros decenios del siglo X V I
no hay un solo país de Europa del cual no surjan varios médicos pato-
grafos. La descripción patográfica pertenece, no hay duda, al "estilo”
intelectual y estético del Renacimiento.
3. La aparición de un nuevo término para nombrar la historia clí
nica. Durante la Eda*d M edia y el A lto Renacimiento, el documento
patográfico recibe el nombre genérico de consilium: es uno de los modos
típicos de ejercer la tarea “ consiliar” , al lado de otros enteramente aje
nos a la patografía. En el capítulo precedente quedaron expuestas las
razones de tal nombre. En dos decenios centrales del siglo X V I comienza
a difundirse, en cambio, la palabra observatio, que pronto se hace casi
general. La historia clínica ya no es para el médico “ consejo” , sino pura
“ observación” 56
. Pronto veremos lo que este trueque onomástico significa.
4, La visible tendencia del médico a describir rarezas y curiosida
des. Las palabras miranda, admiranda, rara y otras análogas se repiten
con frecuencia. N o es extraño que pocos años más tarde, en 1616, publi
que Fortunio Liceti el libro que inicia la teratología: D e monstrorum cau
sis, natura et differentiis libri dúo.
Si del rostro de estas colecciones de historias clínicas pasamos a su
interior contextura, una novedad fundamental nos sorprende: algunas
de ellas— pocas todavía en el siglo X V I , bastantes más en el X V I I —
llevan al final el informe de la correspondiente autopsia anatomopatoló-
gica. Fué probablemente Antonio Benivieni ( f 1502) el primero en ha
cer de la sección anatómica una parte de la patografía. D ebe quedar
para otro capítulo, sin embargo, el estudio de lo que esa práctica trae a
la narración patográfica. Mientras llega tal ocasión, veamos con cierto
pormenor el tránsito desde el consilium medieval a la observatio rena
centista.
H e aquí, en primer término, las Consultationes del veronés Giovanni
Batti$ta da M onte; Montanus, según los textos latinos de la ép ocae.
Todavía está en pleno uso la palabra consilium, y así es llamada cada
una de las consultationes del texto. Son éstas de confección muy diversa.
5 Hablo, naturalmente, en términos generales. El uso de la palabra consilium

para nombrar al relato patográfico—y con él la intención “consiliar” del descriptor—
perduran hasta bien entrado el siglo X V II. Muy corrida la segunda mitad de ese
siglo publicó W illiam Colé unos ConsiUa aetiologica. Pero, mirado el proceso en su
conjunto, es cierto que la observatio desplaza al consilium.
6 He usado la edición que de ellas hizo Joh. Crato, revisada y aumentada por
Luis Demoulin: Consultationes Medioae loannis B aptisíae M ontani Yeronensis,
M D X X C I I I (sine loco). En ellas están contenidos todos los cónsilia de Montanus an
teriormente publicados, incluidos los de la “centuria” editada en P a rís ; Consiliorum
■medioifiialium ad vaHa m orborum genera centuria (París, 1554).
Proceden muchas de la propia pluma de Montanus, bien espontánea
mente redactadas, bien escritas como respuesta a la consulta de un mé
dico cualquiera. Otras, en cambio, son lecciones clínicas pronunciadas
in colloquio ante sus discípulos y recogidas luego por uno de éstos. Otras,
en fin, dan cuenta de la discusión planteada en torno al caso entre los
médicos asistentes a la clínica: Frisimelica, Bellocatus, Francanziano,
Stephanello; discusión docente o collegium que no pocas veces se pro
longaba privadamente, pasada la hora de la enseñanza: Posí collegium
dum domum iret [M on tan u s], Frisimelica eí Bellocatus contendebant
esse hecticam, sed curata est, nec f uit hectica, dice el texto como remate
de un co nsilium de catarchq in pectore putrescente et febrem excitante V
En el prólogo— Proemium Cratonis— , proclama abiertamente Joh.
Crato (1519-1586) la superioridad del género consiliar sobre las diser
taciones doctrinales de los grandes tratadistas. Invita al lector a recopilar
los consilia de Montagnana, H ugo Senense, Antonio Cermisone, M atteo
de Gradi, Baverius de Baveriis atque aliorum etiam. Haciéndolo— dice
graciosamente Crato— apparebit certe ad rosam anemonem collatam esse,
y se verá que “ un solo consilium muestra mejor las verdaderas indicacio
nes terapéuticas que las prolijas recitaciones de quienes parecen no haber
conocido ni siquiera aquello que conocieron. Pues quien (como Pericles,
según Tucídides, d ijo ) conoce algo y no es capaz de expresarlo recta
mente en sus palabras, es como si no lo supiera” . Las Consultationes de
Montanus, cuyo ingenio alaba Crato, son vistas por él como una de esas
colecciones de consilia; la más excelente, sin duda. Deben ser estudia
das, por tanto, "para conocer qué intentaron y consiguieron los que nos
precedieron en el camino, y para conformar nuestras acciones según
ejemplos certeros, a los que se aplique nuestra razón, y no a la ciega
fortuna, nunca exenta de peligro” . Y a se ve que la mentalidad con que
el médico juzga el documento patográfico sigue siendo “ consiliar” .
Leamos, sin embargo, alguna de las historias clínicas de Giambattista
da Monte. Por ejemplo, el Consilium X X V I , procedente de un “ colo
quio” . Lleva como epígrafe: D e Melancholia et appetentia canina
(62 B-65 G ). N arra la historia Frisimelica, y luego la interpreta M o n
tanus:
CONSILIUM X X V I .— M e l a n c o l í a y a p e t i t o c a n i n o . Caso expuesto por Frisime

lica. Nos muestra un joven melancólico, blandamente educado en su primera edad, al
cual se había permitido vivir a su arbitrio. Ha procedido, pues, basta ahora, según su
voluntad, comiendo desordenadamente, trasladándose de acá para allá, ora de caza, ya
' Consultationes, 362 E.

de pesca; en lo más caluroso del estío y con lluvias, fríos o tempestades. A veces,
acalorado en exceso, se sumergía en aguas extremadamente frías, persiguiendo aves y
otros animales. Ha cultivado con frecuencia a Venus: tuvo amores con varias mujeres,
de las cuales se sospecha que le hayan dado bebedizos amatorios. Como, además, ha
perdido mucho dinero en el juego, cayó en preocupación y ansiedad. Como quiera que
sea, padece de melancolía, puesto que delira. Los ilustres médicos que le trataron en
Venecia le purgaron cuidadosamente con eléboro y con otros medicamentos; pero de
nada sirvió todo ello, y hasta creyeron que moriría. A lo ya expuesto, siguieron, en
efecto, síntomas más graves: deliró más, padecía temores y vociferaba noche y día
cosas sin sentido. Además, sufría de hambre muy extremada; y de tal modo recia-
maba la comida, que la arrancaba de las manos furiosamente, con clamor y estrépito,
y descansaba una vez se la habían ofrecido. Unanse a esto sus hábitos desordenados:
no puede contenerse ni reposar, quiere huir y vagar de un lado a otro. Por otra parte,
no depone, si no es con clister, mediante el cual vimos ayer que eliminó gran cantidad
de excrementos pituitosos. Duerme, por lo demas, y no golpea ni daña a nadie. Está
en los veintidós años de su edad.
MONTANUS.—Dos son los más importantes síntomas en este joven, a saber:

melancolía y daño en las operaciones del cerebro, por una parte, y, en segundo lugar,
hambre ingente e inoportuna, que de ningún modo puede ser calmada. Para los dos
pide tratamiento; y para que éste sea rectamente establecido, hay que referir los dos
síntomas a sus causas. En cuanto al primero, que es el daño en la operación de su
cerebro, se entristece sin causa y padece temor, lo cual es signo de melancolía común.
Pero, puesto que son varias las especies de melancolía, no distinguiré, según el lugar
afecto, las melancolías por consenso y por esencia, sino por la materia que la produce,
la cual determina las diferencias esenciales. .Cuando aquí decimos melancolía, enten
demos afección del cerebro; luego padece el cerebro, aun cuando dudo por qué causa
y en qué lugar. Oigo que este enfermo recuerda, conoce, discurre y distingue recta
mente: cuando ve a un hombre, aunque sea de lejos, le reconoce, incluso si no le ha
visto hace tiempo. En cuanto a los sentidos interiores, no hay alteración, y los exte
riores los ejercita bien. ¿Cuál es, pues, la facultad del cerebro en este caso lesionada?
Teme cosas que no son de temer, se entristece por lo que no debiera; luego parece
que su discurso no es normal, y que la virtud discursiva sufre daño. Y puesto que tal
lesión puede ser múltiple, de disminución, corrupción o ablación, hay que distinguir
cuál es la especie de la lesión en este joven... [Prosigue Montanus su explicación diag
nóstica mostrando que la lesión es diminutio discursus, y no corruptio. Tras lo cual
se pregunta si ese afecto, unido siempre a la tristeza en la enfermedad llamada me
lancolía, procede de la melancolía natural (es decir, de la bilis negra), o de melan
colía [acta per adustionem, o de otro humor frío ascendente al cerebro: a qua causa
nascitur a[[ectus, qui dicitur ameniia, seu stoliditas. No parece tener su origen en la
melancolía por adustíón, pues tales enfermos son maníacos y furiosos, o bien, según
Avicena, '‘demoníacos”: fugientes homines, quaerentes solitudines, versantes circa se-
pulchra. Luego la causa debe estar en la melancolía natural o en otro humor frígido.
Por razones cuya explanación es aquí ociosa, Montanus cree que son los dos humores
fríos, melancolía y pituita, los que en este caso entran en juego. Pasa después a con
siderar la relación de este disturbio humoral con la función nutritiva y, por tanto, con
el hambre inmoderada del enfermo. Acaba el consilium estableciendo el pronóstico—no
muy desfavorable—y prescribiendo un tratamiento medicamentoso y detético. Diocles,
Avicena, Galeno y Platón prestan de cuando en cuando su autoridad a las reflexiones
diagnósticas.]
La apariencia externa de este consilium no difiere mucho de la que

nos mostraron los de Montagnana. La intención del documento, mani
fiestamente “ consiliar” , contribuye a hacer más visible la semejanza.
Basta, sin embargo, leer el relato de Frisimelica— la parte más propia
mente patográfica del consilium— , para advertir una radical novedad en
el estilo descriptivo. La pesada enumeración ordinal de los consilia de
Montagnana se ha convertido en una narración flúida y bien trabada:
Frisimelica no nos cuenta, uno a uno, los síntomas en que se realiza una
especie morbosa, sino el fragmento de una biografía, un trozo de la vida
de cierto hombre enfermo. U n individuo humano, vivo, activo, distinto
de todos los restantes hombres, padece su afección “ melancólica” ante
nuestros ojos. La relación entre la patografía de Montagnana y la de
Montanus es la que existe entre uno de los retratos colectivos e isocefá-
licos de Masaccio, y otro, individual y biográfico, del Tiziano. Poco im
porta que luego sean tan semejantes la estructura, la intención y el saber
fisiopatológico de los dos consilia, el compuesto en los albores del Quat-
trocento y el escrito en la plenitud del siglo X V I .
Consideradas en su conjunto, las Consultationes de Montanus per
miten descubrir algunas importantes novedades respecto a los consilia de
la Edad M edia. U na concierne al nombre: el proceso morboso individual
recibe ahora, y de modo casi constante, la denominación genérica de
casus. Casus difficilior curatu, quam cognitu, escribe una vez D a M onte
( Con.s. L V II , 145 B ); O ffertur nobis, auditores ctarissimi, casus huius
nobilissimae mulieris..., dice en otra ocasión a sus discípulos (C onsi
lium L X X X V , 209 D ); y así en tantas más. Su actitud estética, tan re
nacentista, ante la realidad natural, le hace descubrir belleza en la sin
gularidad o en la ejemplaridad morbosas: Pulcherrimus casus, llama, con
visible fruición de veedor, a uno de morbo gálico (Cons. C C C L X III,
937 C ). Luego hemos de ver qué significación histórica tiene el empleo
habitual de la palabra casus.
_qEn la consideración médica del “ caso” cabe distinguir dos partes bien
distintas: la historia y el consilium propiamente dicho. Historia es la es
cueta narración patográfica inicial. El Consilium C L X X X , por ejemplo,
comienza en estas palabras: Clarissime D . Doctor, ut per compendia
agamus, dicam quae vidi et audivi ex historia (454 C ) . Es evidente que
ahora no ha sido transcrito el relato patográfico. O tro tanto sucede en
el Consilium C X X X IV , que empieza así: Manifesté patet ex historia...
(333 A ) 8. La historia es— júzguese por el modelo antes expuesto—-una
descripción precisa, objetiva, carente de cualquier interpretación doctri
nal. T ras ella viene la reflexión diagnóstica y las indicaciones terapéuti
cas; es decir, el verdadero consilium.
Otra de las novedades atañe a la estimación del tempus morbi. La
sucesión de los síntomas está claramente expresada en la descripción pa-
tográfica. Casi siempre, de modo muy conciso, en la historia. Otras ve
ces, por añadidura, en el curso de todo el consilium. Así, verbi gratia, en
los varios que llevan por título común D e empyico et phthisico in hos~
pitali, visitationes decem (Cons, C L X X X II al C L X X X V II , 460 E-
466 F ). Montanus va describiendo en cada una de las diez visitas lo
que ve en el enfermo, hace luego su correspondiente reflexión fisiopato-
lógica y renueva el tratamiento, hasta que en la última da cuenta del
exitus letalis: M iser iste est mortuus cum fluxu ventris. Lo cual supone
otra innovación patográfica: la mención de la muerte del enfermo. A di
ferencia de lo que acontecía en la colección de Montagnana, en esta de
Montanus son bastantes los consitia que terminan indicando el resultado
final del tratamiento: est curatus, en un caso; mortuus est post triennium,
en otro, y así en muchos más. La historia clínica alcanza con ello termi
nación idónea.
Desde la República Veneciana, patria y mundo de Giambattista da
M onte, pasemos ahora al París renacentista de Francisco I y Enrique II.
D e éste llegó a ser médico Jean Fernel (1485-1558), cuya actividad pa
tográfica debemos examinar sumariamente. Compuso Fernel, aparte
otras obras de más empeño doctrinal, una extensa colección de consilia,
de los cuales son conocidos los setenta y dos editados por Julián P al
mario: Consiliórum medicinalium líber; ex eius adversariis quadringenta-
rum consultationum selectas 9.
Comparados con las historias clínicas de Montanus, casi todos estos
consilia de Fernel son visiblemente más medievales; más embrionarios, si
se me permite tan inadecuada expresión. Muchos de ellos no contienen
indicación patográfica alguna: el “ consejo” , desprovisto de historia o
ratio morbi, comienza abruptamente discutiendo la causa o .estableciendo
el tratamiento de la afección nombrada en el epígrafe. A sí sucede, por
ejemplo, en el Consilium IX . P ro puero octo annos nato Epilepsia jamdiu
8 A la historia se la llama otras veces re la tio : E x relatione nostri Hebraei com -

prehendo dúo> se lee en el Consilium C X X X I I I (331 C).
: 9 Cito por la edición que acompaña a la Universa medicina y al escrito De abditis
rerum causis j Trajecti ad Rhenum (2 vol., 16^6). Contiene, como he dicho, setenta y
dos consilia; mayor número, por tanto, que todas las ediciones anteriores.
correpto, cum abolita /ere memoria et ratiocinatione, y en bastantes
. El texto de Fernel es otras veces responsum, respuesta diagnós
más 101
tica y terapéutica a la consulta escrita de otro médico 11. En tales casos,
la historia morbi ha sido enteramente redactada por el consultante. A
este género pertenecen, por ejemplo, el Consilium II. D e Alopecia vel
depilatione. Propositio aegritudinis ab altero medico, pro quodam inqui
lino, y otros en que se nombra de modo expreso a quien propone el caso,
como el Consilium V I. D e destillatione in varias partes cum lienis affectu,
pro nobili virgine. Historia morbi scribente et interrogante Claudio M e -
lino 12. M as no siempre es otro médico el que consulta; también puede ser
el propio enfermo quien epistolarmente describa su caso y pida oportuno
consejo: así en el Consilium X V I I I .
D e tremore et gravitate. Literae
Praefecti Perticensis. A b anno 1550 incepi gravitatem insignem persen-
tiscere...13.
Q ue los consilia de Fernel son “ más medievales” que las consultatio-
nes de Montanus, lo muestra muy bien la comparación de patografías de
uno y otro pertenecientes a “ casos” de la misma especie. Póngase, en
efecto, junto al caso de melancolía descrito por Frisimelica y Montanus,
este que presenta Fernel:
CONSILIUM X LV .— D e M e l a n c h o l i a H y p o c o n d r i a c a , p r o D o m i n o d e M a l i g n y .
Oigo que el ilustrísimo y prudentísimo varón Señor de Maligny se ve asediado por
muchos y varios síntomas, y estos graves y temerosos; si bien todos son la significa
ción de uno y el mismo afecto. Todos estallaron con vehemencia hace pocos días,
durante un estío sobremanera cálido, aun cuando parece que los primeros rudimentos
de su origen sean muy anteriores. La tristeza, el temor frecuente e inmotivado, la
soledad, la meditación profunda y grave, el sueño turbulento y perturbado por diver
sas y terribles pesadillas; todo denuncia que se trata de melancolía, y no primaria, en
la cual el daño es sólo del cerebro, sino de esa otra especie que por simpatía incita la
zona precordial y a la cual solemos llamar hipocondría. Visible indicio de ésta es el
tumor que se percibe en torno al bazo y al páncreas.
No creo que la causa continente sea en este caso la melancolía natural, que es la
hez de la sangre [quiere decir: el residuo tras el aprovechamiento de la sangre], sino
esa otra, retostada, que se origina por adustión de la bilis amarilla y a la cual llama
mos con nombre propio bilis negra. Esta, sensiblemente acumulada desde antiguo en
la región precordial, comenzó hace tiempo a inflamarse y a emitir vapores malignos...
[Sigue el c o n s i l i u m explanando per l o n g u m e t l a t u m la fisiopatología de la afección;
y luego el pronóstico y el tratamiento.]
10 Op. cit., II, 314.

11 Eso son también algunas de las Consultationes de Montanus.
“ Op. cit., II, 313.
M II, 337.
Si se compara la descripción de este caso de melancolía con el de
Montanus y Frisimelica, pronto se advierte la diferencia. La patografía
de Fernel es mucho menos biográfica: atiende más a la aegritudo que al
aegvotus y considera exclusivamente los morbi signa característicos de la
especie morbosa en cuestión. El parecido con los consilia de Montagnana
es casi total identidad; sólo en concisión y en habilidad descriptiva pa
rece levemente superior el relato de Fernel. V éa se la confirmación de
este juicio en la morbi vatio de otra historia clínica:
CONSILIUM XIX.—D e p u l s a t i o n e , s i b i l o e t o b e s i t a t e . Un senador de Chartres,

carnoso, pletórico, de treinta y cuatro años y con un abdomen distendido, oía, acosta
do en su lecho, cierto silbido y como una pulsación diseminada uniformemente por todo
el cuerpo y no localizada especialmente en parte alguna; imperceptible por el tacto y
sólo perceptible por el oído, bien el del enfermo, bien el de los circunstantes, si se
acercaban convenientemente y ponían atención. Aun cuando no existiese ningún dolor,
y aunque no se presentaron otros síntomas alarmantes, temía, sin embargo, ser arre
batado por una muerte repentina. 1555. Mes de febrero.
Tal como nos ha sido expuesto, el síntoma consiste en una vehemente pulsación
de todas las arterias, la cual es oída en la cabeza y en las sienes, sobre todo en posi
ción yacente. [Siguen la explicación fisiopatológica de la c a u s a m o r b i , el pronóstico
y el tratamiento dietético y medicamentoso.]
Insisto: la semejanza de estos consilia con los de Montagnana es in

negable. Erraría, no obstante, quien creyese que ha pasado en vano el
siglo que va desde 1450 a 1550, aun cuando la mentalidad renacentista
no se muestre en París tan pronto como en Padua. La patografía de
Fernel es más ceñida y ágil que la del Quattrocento; sus historiae morbi,
más puramente objetivas, más independientes de la ulterior interpreta
ción fisiopatológica; la descripción de los síntomas, mejor y más fiel
mente atenida al tiempo de su presentación. H e aquí una historia clínica
de Fernel enteramente equiparable a las de Giambattista da Monte:
CONSILIUM XXI.—Tabes14. La h i s t o r ia de la e n ferm ed a d fu é d e s c rita por F er
n el c o n m o tiv o de su d is c u s ió n con o tro s m é d ic o s á u lic o s a cerca de la s a fe c c io n e s de
la señ ora de Y A u b e s p in e , cuando fu é En el mes de

c o n d u c id a a la c iu d a d de P a rís .
agosto de 1553, embarazada de cinco meses y medio, sin ninguna violencia exterior,
sin destilación y sin tos previa, comenzó súbitamente a expectorar sangre, la cual
salía de su pecho con estertor, pero sin gran esfuerzo. Por aquel tiempo le empezó a
fluir sangre de la nariz, sangre que a veces se deslizaba a las fauces, siendo así que
en el actual embarazo todavía no había fluido, aun cuando las venas estuviesen so
bremanera turgentes y el hecho fuese habitual en otros embarazos. Cesó, cumplidos
cinco días, y comenzó la expectoración sanguinolenta; quedó como residuo, sin em
14
Entiéndase ahora la palabra “tabes” en su acepción etimológica.
bargo, la tos seca, sin estertor y sin dificultad en la respiración. En el parto fué nula
o escasa la purgación loquial, estimulada después con jarabe de hisopo. Desde el
quinto día después del parto, fiebre ardentísima cada dos días; y a causa de su vio
lencia se produjo un dolorcillo en el costado derecho. La fiebre, insidiosa y no exce
sivamente manifiesta, perseveró, y también el decúbito sobre el lado derecho. A los
pocos días de esto, una grave destilación que partía de la cabeza recayó sobre el
hombro derecho, hasta el extremo del omoplato del mismo lado, y en el mismo lugar
del costado en que ya anteriormente padecía la enferma. Practicada el tercer día una
sangría, cesó el dolor del hombro y del omoplato. Persistió, no obstante, en el costado,
y así continúa ahora. Desde entonces siempre ha sido difícil el decúbito derecho, y
también la respiración, incluso cuando no expulsa sangre.
De todo lo cual parece resultar que la primera erupción de sangre no fué produ
cida por la ruptura o la erosión de las venas, sino porque éstas se abrieron a causa
del inmoderado acúmulo de sangre. Y esto sólo en el pulmón derecho, del cual pa
recía salir la sangre en el decúbito, del mismo lado. Ocurrió después la destilación, la
cual, ocupando el costado derecho, se hizo causa de dolor. Viene a ser éste, pues, la
combinación de dos afectos, uno en el pulmón, otro en el costado derecho. Además de
ellos, el hígado hállase también más cálido y obstruido, con dolor y leve renitencia;
y el riñón derecho sufre de cuando en cuando algún dolor nefrítico.
[Sigue a esta narración de Fernel otra, acerca de la misma paciente, compuesta
por un doctor Crabe o Crabis: H i s t o r i a m o r b i , s c r i p t a a d o m i n o C r a b e , m e d i c o r e g i o ,
a d m é d i c o s P a r i s i e n s e s , p r o d o m i n a d e V A u b e s p i n e . Tras ella viene el R e s p o n s u m a d
s u p e r i o r e s p r o p o s i t i o n e s , en el cual Fernel discute fisiopatológicamente acerca de la
m o r b i c a u s a y establece el tratamiento. El c o n s i l i u m termina con la indicación siguien
te: “La afección más arriba descrita acabó con la señora de l’Aubespine, pues la fie
bre insidiosa la desecó, y se repitieron el dolor de costado y la expectoración sangui
nolenta, con mayor dificultad respiratoria. Disecado el cuerpo, se hallaron los pulmo
nes pútridos y adheridos a las costillas, con varias úlceras.’’]S i
Si el lector sabe prescindir de las consideraciones patogenéticas in

tercaladas en el curso de esta descripción clínica, descubrirá una historia
infinitamente más viva, rica y ligada que las medievales. El breve infor
me de autopsia contribuye por su parte a la impresión de novedad. Con
su Universa medicina, Fernel, galenista reflexivo, prepara el tránsito de
la medicina “ tradicional” hacia la medicina nueva; con sus relatos pa-
tográficos pone un hito importante en el camino histórico que va de
Montagnana a Boerhaave.
Con más constancia y mayor claridad se perfila la configuración
renacentista de la historia clínica en las observationes del francoitaliano
Francisco V alleriola (1504-1580), gran conocedor y fidelísimo secuaz
de Hipócrates. Los seis libros de sus Enarrationes medicinales son un
largo diálogo con el Padre de la Medicina; un coloquio en que dos per
sonajes, Hipócrates y Valleriola, van diciendo sus personales razones.
N o es menor la veneración por el maestro de Cos en ias Observationes
medicinales, el libro patográfico de nuestro autor 13. Terminantemente lo
declara en el prefacio. Puesto que el arte del médico se funda en la
experiencia y en la observación, él, Valleriola, quiere imitar a Hipócrates:
“ El cual— añade— escribía en tablillas todo cuanto veía acaecer en el
enfermo, y narraba toda la historia de la enfermedad y lo que había
sucedido en cada uno de los días, horas y aun instantes; y asimismo
refirió por escrito lo que en bien o en mal llegó a ocurrir en todos aque
llos casos, y dió el nombre de cada uno de los enfermos, como tan cum
plidamente atestiguan los libros de las Epidemias. También yo, siguiendo
la costumbre y la enseñanza de Hipócrates, he reunido para general uti
lidad las historias que escribí, considerando sólo aquellas enfermedades
que me parecieron muy graves y de tratamiento dudoso. H e narrado en
primer término la historia morbi, nombrando a veces los enfermos, como
hizo Hipócrates. V a después una explicación amplia de cada una de las
observaciones, esto es, de aquello que, no más que explanando la pura
vatio morbi, concisamente había tratado en el título de la observación; y
en ella expongo detalladamente de qué modo y por qué razón cayó el
enfermo en esta o en aquella enfermedad, y me ocupo en estudiar las
causas y los síntomas, dando razones de por qué acaecieron en tal día,
y añadiendo lo que en el futuro cabía esperar de ellos, y lo que efecti
vamente llegó a suceder.” Con esta amplia explicado se aparta V alleriola
del proceder de Hipócrates y lo mejora. M as no sólo con ella. Hipócrates,
atento sólo a contar lo que observaba— Hippocratis scopus s. propositas
tantum erat narrandi ea qu'ae accidissent— , apenas dijo nada acerca de
los tratamientos empleados. Valleriola, en cambio, los indicará detalla
damente.
H e querido transcribir este largo texto porque en él aparece como
de bulto el neohipocratismo patográfico del Renacimiento. La casuística
tiende otra vez hacia la descripción individualizada del “ caso” , como en
las Epidemias hipocráticas; pero en el siglo X V I no se contenta el mé
dico con esa pura descripción individualizada, y aspira a dar razón cien
tífica de ella: et quomodo, quave ratione aeger in hunc illumve morbum
incidissent..., et quoto et quaeque die (symptomata) evenerint in rabo
nes ducens... La patocronía individual o biográfica pasa así, de nuevo,
al primer plano del relato. H e aquí, a título de ejemplo, una concisa
historia morbi de Valleriola, procedente del libro I de sus Observationes:1
*
0
10 He usado la edición de 1605, en Lyon: F ra ncisci VaJleriolae doctoris m edid

Observctüonum medücinalium lib ri sex, Lugduni, apud Franc. Fabrum, MDCV. Van
unidas a los L o c i communes del mismo autor, componiendo un solo volumen.
O b s e r v a c i ó n V . —Cuando Juan Valleriola, hijo mío, tenía ocho años y padecía una
pleuritis grave con fiebre muy aguda, en lo más crudo de un invierno muy frío, y sin
que precediera emisión de esputos, fué atacado por una tos intensísima, con respira
ción difícil y sofocativa. Oíase su estertor y deliraba con clamor horrendo. Siguió a
esto una convulsión, y luego enorme pérdida de fuerzas. Quedó sin voz y sin sentido;
visto lo cual, pensamos que su muerte acaecería a las pocas horas, y su piadoso padre
le lloró por perdido. Prolongada la enfermedad hasta el día vigésimo, se produjo en
tonces una copiosa evacuación alvina; y como milagrosamente, por don divino, vimos
al niño redivivo contra toda previsión y restituido al orden de la naturaleza, aunque
durante muchos meses quedó exangüe, consumido y sin fuerzas. No obstante, gracias
a la infinita benignidad de Dios y al diligente cuidado del padre, amantísimo de su
hijo, y administrada una alimentación oportuna, y con los auxilios adecuados, salió
incólume y perfectamente sano, y así sigue.
[Hasta aquí, la breve h i s t o r ia o r a t i o m o r b i de la o b s e r v a t i o . Viene a continuación
la e x p l i c a t i o , mucho más extensa. En ella discute Valleriola las causas y los síntomas
de la enfermedad, añade alguna observación semiológica complementaria, precisa el
c u r s u s m o r b i y da cuenta detallada del tratamiento.]
Con Valleriola, el consilium medieval se ha trocado resueltamente en

observatio. Esta puede referirse a cualquier “ caso” ; pero el autor, si
guiendo el espíritu de su época, prefiere narrar los extraordinarios por su
gravedad o por su rareza. Aparte la versión estética hacia lo esforzado y
sobrehumano, de tan clara estirpe miguelangelesca, algún papel juega en
ello la petulante y egocéntrica sed de hazañas personales propia del R e
nacimiento. El alma de V alleriola es profundamente piadosa: muchas de
sus observationes terminan con una fórmula devota, como los consilia de
la Edad M edia 16; toda prescripción suya actúa nutu Dei, “ por voluntad
de D ios” ; y como remate de los seis libros de historias clínicas compone,
en tono de salmo, una extensa Gratiarum actio. M as no por ello deja de
ensalzar en cada caso la magna cura que él aplicó y la sorpresa de todos
viendo restituida a la salud una vida humana que juzgaban casi per
dida. Decía Bernal D íaz del Castillo que escribió su Historia “ para que
digan en los tiempos venideros: Esto hizo Bernal D íaz del Castillo para
que sus descendientes gocen las loas de sus heroicos hechos” . N o es otra
la actitud de V alleriola respecto a sus hazañas diagnósticas y terapéu
ticas 17.
La indecisión entre el modo consiliar y este que vengo llamando “ esti
lo renacentista” de la patografía sigue expresándose incluso a fines del
siglo X V I . Por ejemplo, en las historias clínicas del alemán Reinero
16 No son tampoco infrecuentes en las Consultationes de Montanus.

a7 También en las Observationes de Valleriola se da cuenta de algún resultado
de autopsia. En un caso de muerte por lesiones fué practicada la sección por man
dato familiar y judicial: “D issecto parentum et magistratus iussu cadavere...”
(Obs. IV, Lib. V II). ' ‘
Sondermann o Solenander (1524-1601), discípulo de Argenterio en
Italia y médico luego del Duque de Jülich-Cleve-Berg, en D ü sseldorfls.
N o sólo en su título es patente la intención “ consiliar” de la colección
de Solenander; tanto o más lo es en la contextura de no pocos de sus
consilia, antes cuidadosos de acumular prescripciones terapéuticas que
atentos a describir la realidad clínica tal cual es. Oportunamente declara
Solenander que escribe su obra patográfica para que los médicos apren
dan a tratar con propiedad cada afección, único modo de evitar que, en
lo relativo a los medicamentos, exceda sobre el de cualquier médico el
saber del farmacéutico: Si res Receptorum multitudine et varietate age-
re tur, pharmacopola quemvis Medicum facile vinceret 1 89*. Pero cuando en
el curso de un consilium redacta su autor la historia morbi, el estilo des
criptivo es inequívocamente renacentista. A modo de ejemplo, véase la
siguiente narración patográfica:
CONSILIUM II.—E n un caso de v é r tig o por in te m p e r a n c ia ir ía y húm eda en la
c o m p le x ió n del cerebro, en ia v o r de un c iu d a d a n o de Lacea, al m é d ic o A n to n io M i
t ú c e n s e . Quiso tu hermano, Antonio Minutólo, que te escribiese acerca de su

n u tó lo ,
salud y te explicase brevemente lo que en ella observé, a fin de que puedas aconse
jarle con provecho. Y yo no sólo prestaré este servicio a tan grande amigo y hombre
tan oficioso, sino que, movido por la amistad que con vosotros me une, y sobre todo
con tu hermano Jerónimo, tomaré las cosas desde su origen y con gusto describiré toda
la naturaleza de su afección, sus causas y sus efectos, y lo que a mi ver puede espe
rarse o temerse; y luego los remedios con los cuales confío en poder sanarle o pre
servarle de más graves dolencias.
Tu hermano fué víctima el otoño pasado de la epidemia que ahora aflige a toda
Europa. Sufrió gran dolor de cabeza, con flujo de humor hacia el pecho y fiebre. Le
fué peor en aquel tiempo que a sus conciudadanos restantes, pero por obra mía pudo
.sanar. Llegado el invierno, que aquí suele ser más duro que entre vosotros, situados
cómo estáis no lejos de la tibia ribera del mar Etrusco *, y ya bien entrado el frío,
comenzó a sufrir la frialdad de cabeza que durante el tiempo invernal había venido
sintiendo regularmente casi cuatro años; la cual, de modo paulatino, vino a estable
cerse más violenta, porque la destilación precedente había debilitado su cabeza y por
que él, movido por una timidez excesiva, no quiso cubrir su tegumento más que de
ordinario y defenderlo del aire exterior. Así, además de la frialdad, que sentía de modo
muy intenso, viéronse aparecer poco a poco varios síntomas: pertubáronse sus senti
dos internos y externos, perdió agudeza su oído, se oscureció su vista, balbució luego
su lengua; en fin, para ser breve, diré que ni uno solo de sus sentidos, internos o
externos, cumplía ordenadamente su función. Por entonces me pidió consejo; y yo,
considerando la magnitud de la afección que desempeñaba el papel principal, le pres
18 Consiliorum m edicinalium R e in eri Solenandri Budericensis... SetioM.es quinqué.

H e utilizado la edición de Hanau, en 1609 (Hanoviae, Typis Wechelianis, apud C'lau-
dium Marnium, MT>CIX).
19 Op. cit., “Praefatio”.
M Solenander escribe 'esta carta desde Lyon.
cribí los remedios que entonces me parecieron adecuados; los cuales, según dijo, le
sirvieron de mucho. Pero como tenía que ir de una parte a otra y no podía perma
necer en su alcoba, sometido a un aire más templado, no me fué posible extirpar la
enfermedad; y así tampoco me esforcé mucho más, y diferí el tratamiento para tiempo
más benigno, satisfecho con preservarle de un peligro más grave que parecía inminente.
Los síntomas de que hablé no son continuos, ni le molestan siempre de igual modo,
sino que por razón del movimiento de su causa, son más leves unas veces y más gra
ves otras... Pues con cielo sereno se siente mejor, y con cielo nublado, peor; con el
aire frío y húmedo, y bajo alguna especial conjunción de la Luna y el Sol, mal, y bien
si el aire es cálido y seco, y en los días sin particulares respectos siderales. Y asi con
lo demás. Sólo esto quiso escribirte tu hermano; a lo cual yo, de médico a médico,
añado todo lo que sigue... [El c o n s i l i u m , muy dilatado, continúa exponiendo y expli
cando galénicamente los síntomas, y proponiendo un amplio tratamiento dietético y
medicamentoso] 11.
La relativa prolijidad de Solenander, un poco determinada por la

índole epistolar del documento, no impide percibir cierta semejanza en
tre su estilo descriptivo y el de los restantes patógrafos de su siglo: sus
consilia lo son tanto como los de Montagnana o Gentile da Foligno,
pero con visible indumento renacentista. M ás o menos temprana e in
tensamente, a toda latitud de Europa van llegando las novedades que
constituyen la historia del espíritu europeo 1
22.
El sucesivo incremento de la sencillez, la precisión y el orden en la
descripción patográfica a lo largo del siglo X V I muéstrase de modo muy
claro en la obra del suizo Félix Platter (1536-1614), anatomista y clí
nico. A su ingente actividad como disector— disecó hasta trescientos ca
dáveres, cifra para entonces fabulosa— hay que añadir su considerable
obra como patólogo. Su Praxis medica (Bas., 1602) contiene uno de los
primeros sistemas nosotáxicos “ modernos” , mucho más directamente ate
nido a la experiencia clínica que la clasificación hasta entonces tradicio
nal. Compuso, además, un gran número de historias clínicas, impresas
luego en tres distintos libros: sus Observationes (Bas., 1614), un volu
men de Consilia medica (Francof., 1615) y el tratado D e febribus
(Francof., 1597). D e las veinte historias clínicas que sirven de ilustra
ción a este último procede la siguiente, cuyo sujeto es el propio des
criptor:
21 Op. cit., pág. 5 et sqq.

22 H ay en la obra de Solenander historias clínicas que no son suyas. Entre ellas
—y la noticia interesará a los psiquiatras—, la contenida en una carta escrita por
Enrique Smet a Solenander y al famoso Johannes Weyer, el médico de las brujas.
Es el Cons. I V : lA terae quibus v irgin e valetudinaria, quae totam hyemem m ira b ili-
bus symptomatibus divexata, historia describitur (págs. 322-328). Trátase de una
magnífica y minuciosa historia psiquiátrica, seguramente una de las mejores antes
del siglo X IX .
HISTORIA IV.—Fiebre continua pútrida y larga. El afio 1568, ya cumplidos los
treinta y uno de mi edad, solicitado por causa de mi profesión médica, me trasladé muy
frecuentemente a diversos lugares, usando de una alimentación desordenada y diversa;
hasta que el último día de marzo, cabalgando hacia un castillo próximo a nuestra ciu
dad (Basilea), me sorprendió un frío repentino. Nevaba y soplaba un viento gélido; y
yo, vestido ligeramente, porque nada había sospechado, atravesando a caballo un río
demasiado profundo, me mojé y enfrié los pies. Por esta razón sufrí de escalofríos
todo el día y me enfrié volviendo hacia casa. Después de cenar fui victima de bos
tezos e insólita pandiculación, y me invadió un escalofrío, al cual siguió por la noche
calor preternatural con dolor de cabeza.
Al día siguiente, primero de abril, y aun con todo el cuerpo quebrantado y con los
miembros como si hubiesen sido sacudidos, salí de casa para visitar algunos enfermos.
Poco después de la comida tuve fiebre, y todos los síntomas de ésta se pusieron de
manifiesto. La noche fué excesivamente inquieta.—Al tercer día, calor intenso, dolor
de cabeza, dolor vehemente en el costado derecho, e inmenso en la región del dorso;
inquietud suma. Me hice administrar un clister compuesto así: R ec.: Herb. emollitiu.
an.m.j.; betón. m .P.; betae m. ij.; flor.cord.chamom.an.p.j.; s. foenic. drach. /.; ¡u rf,
p.j.; [ia t decoct.; diss. in. lib. j. suc. mercurial, une. cassiae cum sena une. s.;
mellis viol. une. ol. viol. une. ij.; salis parum, fíat clyster.Como sólo pude rete
nerlo muy poco tiempo, fué devuelto casi sin mezcla de excrementos.—Al cuarto día,
y puesto que perseveraba la fiebre, pensé en la sangría. Pero nunca me había abierto
una vena, y decidí más bien repetir el clister, al cual siguió una deposición mediana.—
En el quinto, creció la fiebre, cuya exacerbación se presentó por la tarde.—En el
sexto no hubo remisión de la fiebre. Mi debilidad era tan extrema, que a la más leve
conmoción comenzaba a perder el sentido.—En el séptimo se repitió el paroxismo fe
bril, con sed intolerable y calor urente, por obra del cual se me hendió la epidermis y
desapareció en muchos puntos. La mente desvariaba en algunas de sus funciones.—En
el octavo persistieron la fiebre y sus síntomas.—En el noveno volvió el paroxismo an
tes del amanecer, con calor, inquietud y dolor muy aflictivo en el dorso. Pasado el
acceso, la fiebre no pareció remitir por completo, ni cesaron los dolores de la cabeza
y el dorso. Unióse a ellos cardialgía y expectoración frecuente por defluxión. Por la
tarde, debilidad suma.—En el décimo, sueño breve por la mañana. Antes del mediodía,
otra vez indicios de paroxismo, que se mitigaron hacia las tres de la tarde. Vióse que
habían brotado aquí y allá manchas no muy distintas de picaduras de pulga, las cua
les asustaron a los médicos que me asistían. Por la tarde, me inyectaron un clister
como el que mencioné, en el cual fueron disueltas, además, bened. lax. une. s.; tras
cuya operación quedaron mis fuerzas muy postradas. Luego, sueño plácido, que duró
hasta las nueve; y tras él la noche fué más tranquila.—En el undécimo estuve inquieto
e insomne por la mañana; la orina era de un rojo intenso y con sedimento abundante.
Por la noche, nueva exacerbación de la fiebre. La sed me atormentaba.—En el duo
décimo, fuerzas muy postradas. A las diez de la mañana, salió sangre de la nariz. Vol
vió el paroxismo pasado el mediodía y la inquietud era grande. Al acercarse la noche
se repitió el clister, al que siguieron deyecciones frecuentes. La noche, algo más tran
quila.—En el decimotercero, sueño que duró hasta las once de la mañana. Por la tarde,
nueva exacerbación, la más grave de todas, y tras ella delirio, aunque leve. En él,
según dijeron luego, me parecía que sólo estaban enfermos mi costado izquierdo y la
región izquierda de la cabeza, es decir, las partes que me habían dolido en todo el
curso de la enfermedad, y que bastaría amputarlas para que yo sanase. Esta alienación
de la mente, unida a una gran inquietud, produjo gran temor en los que me rodeaban;
aun cuando una vez pasado el paroxismo, que sospecho fuese el crítico, pasé tran
quilo lo que quedaba de noche.—En el d é c i m o c u a r í o dormí hasta las diez. En este día
mejoraron todos los síntomas; la orina, un tanto cocida, fue copiosa; pero la perdura
ción del calor demostró que la crisis había sido imperfecta, si bien por la tarde llegó
a ser la fiebre más moderada. Como la eructación fué abundante y se oyeron en el
vientre borborigmos, me aplicaron un supositorio común, de miel y sal, el cual pro
movió la expulsión de un escíbalo duro. La noche fué más tranquila, y no sin sueño.—
En el d é c i m o q u i n t o , los miembros estaban muy decaídos y quebrantados, y apenas apa
recieron más graves indicios de fiebre. Por la tarde, nuevo enema. Aquella noche, sue
ño mediocre.—En el d e c i m o s e x t o , después del sueño, y por la mañana, brotó sudor.
Este día y su noche fueron más llevaderos, así como los siguientes. En ellos, para
promover la evacuación alvina, se repitió algunas veces el clister, cuando los supo
sitorios fueron mal soportados. Remitió el dolor de cabeza, pero éste se convirtió en
gravitación, con dificultad en la audición y zumbido de oídos. Mi cuerpo estaba fuer
temente consumido; por lo cual en las raíces de las uñas, que habían quedado muy
secas, aparecieron huellas impresas, visibles luego cuando las uñas crecieron. Se me
entumeció el lado externo del muslo, entumecimiento que en ese lugar nunca ha fal
tado por completo.—En el día v i g é s i m o p r i m e v o de la enfermedad, la evacuación del
intestino era espontánea. Después del sueño brotaron algunos días sudores fríos, pero
sólo en el lado izquierdo, es decir, en el mismo lado donde me había venido doliendo
la cabeza; de lo cual provino una gran debilidad de todo el cuerpo. En el quin
to día, contando desde el ahora mencionado, fluyó sangre de la nariz, y con el
esputo eliminaba una materia de mal aspecto. Como esto siguiese, tomé en los dos
dias siguientes s y r . d i a s e r . u n e . j „ mezclada con s y r . r o s . s i m p l . s o l . u n e . j . Mediante
ello, y con gran esfuerzo, pude expulsar un escíbalo durísimo, que por tanto tiempo
había resistido a la evacuación; y después, por cuatro veces, eliminé muchos otros.
Uná vez hube descansado un día, tomé de nuevo s y r . d i a s e r . u n e . j s . ; con lo cual
depuse once veces, y copiosamente, excrementos inicialmente duros, pero pituitosos
poco después.
Al día siguiente, penúltimo de abril y t r i g é s i m o de la enfermedad, volví a sentir
apetito de alimentos; y de tal modo creció, que apenas podía saciarlo comiendo cuatro
veces al día. Después de haber bebido sólo agua hervida y leche de almendras en
todo el curso de la enfermedad, intenté beber vino; cuando comencé a probarlo, no me
sabía bien; pero poco a poco volvió a serme placentero. Comencé a poder enderezar
el cuerpo, que hasta entonces no era capaz de levantar la cubierta de la cama; y des
pués, primero sostenido por los que me rodeaban, luego solo, empecé de nuevo a andar.
Por fin, cumplidas seis semanas en el curso y en la declinación de esta enfermedad, a
mediados de mayo pude ir al templo para dar gracias a Dios, que en 1564 me pre
servó de la mortífera peste ese año reinante, y que ahora me había hecho salir con
bien de tan grave enfermedad. Luego volví a los deberes y trabajos de la profesión
médica 2*S.
3
23 L a historia precedente ha sido tomada de la edición de Francfort, 1597 (F elicis

F la te r í Basil. A rch ia tri de febribus líber, F ra n cofu rti, M D X C V II, apud heredes A n
dreas W echeli, Claudium M arníum et Ioannem A u briu m ).
H e aquí una historia clínica a la vez muy antigua y muy moderna,
si se la mira desde el punto de vista de su estilo descriptivo. M u y anti
gua, porque se parece sobremanera a las que Hipócrates escribió en los
libros I y III de las Epidemias: reléanse las dos antes transcritas, y se
advertirá la enorme semejanza. M u y moderna, también, porque en ella
se ha cumplido íntegramente el tránsito desde el consilium medieval al
nuevo modo de la patografía: basta mirar en la colección de Montagnana
cualquiera de los consilia de febribus para percibir la radical diferencia 2i.
Tan patente verdad no debe ser aceptada como un juicio absoluto, so
pena de incurrir en doble error. Erraríamos, en efecto, no viendo que
entre las historias clínicas de Félix Platter y las de Hipócrates hay dos
diferencias importantes: la existencia de un epígrafe diagnóstico— His
toria continuae putridae febris longioris, en esíe caso— y la expresa con
signación de todo el tratamiento empleado. Por lo que atañe a la segun
da parte del juicio, la relativa al carácter “ moderno” de la patografía de
Platter, sería más grave aún nuestro yerro pensando que todas las his
torias clínicas “ modernas” lo son por haber vuelto a la narración indivi
dualizada: Sydenham nos demostrará cómo se puede ser a un tiempo
moderno y tipificador. T a l vez sea más exacto decir que esta historia
clínica de Platter es, sí, moderna, pero según el particular tipo de la
modernidad patográfica correspondiente al Renacimiento.
Pasemos ahora del ejemplo a la teoría y veamos cómo puede ser
descriptivamente definido el modo renacentista de la narración pato-
gráfica 2
25.
4
24 He aquí, por ejemplo, el Consilium C C L X X X II.—D e quartana continua. Este

paciente—comienza diciendo Montagnana—“padece una fiebre continua proporcional
de causa melancólica, llamada cuartana continua en la denominación común. En
efecto, todos los días tiene fiebre...” Y después de hacer algunas consideraciones so
bre su pulso, describe los síntomas en la forma habitual: “Esta conclusión la prue
ban muchos signos. || Primero, que por el tacto se percibe siempre un aumento de
calor en los miembros de este noble. || Segundo, que se presentó casi continuamente
un insomnio preternatural, al comienzo del proceso. || Tercero, la pertinacia de una
sed que tiende hacia la sequedad y el amargor. ¡| Cuarto, la inquietud, que con fre
cuencia padece de noche. || Quinto, el color de la orina, notablemente elevado para
su edad. || Sexto, la fluidez del vientre, percibida con motivo de cualquier opresión
sobre el intestino...” Luego se pregunta por qué esta fiebre debe ser considerada
melancólica, y su respuesta tiene la misma estructura: P rim o , Secunda, Tertio... El
contraste de este consilium con la historia de Platter—análoga, por lo demás, a
cualquiera de las veinte con que ilustra su tratadito De febribus—no puede ser más
evidente.
25 Creo que el estudio de. estos cinco autores—Montanus, Fernel, Valleriola, So-
lenander y Platter—es muy suficiente para establecer las conclusiones del apartado
que subsigue. L a inspección de la obra patográfica de otros médicos del Renacimiento
(Trincavella, Schenck von Grafenberg, Grato, van Foreest, la colección de Zacutus
Lusitanus, etc.) no permite descubrir variantes sustanciales en lo relativo al estilo-
descriptivo. Seguir añadiendo ejemplos tomados de sus obras hubiese sido, por tanto,
cosa más bien farragosa que esclarecedora.
E S P IR IT U Y L E T R A D E L A " O B S E R V A T IO "
Trescientos años bien cumplidos— desde los últimos decenios del si
glo X I I I a los primeros del X V I I — dura en la historia de la literatura
médica el género consiliar. Por su cabo inicial, el consilium linda con la
simple receta; por su cabo final, con las narraciones de la patografía mo
derna, llámense historia morbi u observatio. A parte estos dos polos ex
tremos, cronológicamente distintos e históricamente determinados, otros
dos, perceptibles en todo tiempo, tanto en el siglo X V como a fines
del X V I , orientan y diversifican la índole del relato consiliar; el polo del
consilium pro y el del consilium de.
El consilium pro ( “ consejo en favor d e ") se refiere, sobre todo, y
con intención preponderantemente terapéutica, a la individual afección
de un enfermo. Léase, por ejemplo, este epígrafe de Fernel: Consilium
pro Domino Sigismundo, Orthopnoea laborante. Poco importa que esa
afección individual sea considerada desde el punto de vista de la especie
clínica y fisiopatológica a que pertenece; aun cuando sea así— y nunca
es de otro modo, porque desde Galeno se ha hecho ineludible el pensa
miento tipificador— , lo decisivo es el sesgo ético y terapéutico del do
cumento. En cambio, la intención del consilium de ( “ consejo acerca d e " ),
sin dejar de orientarse ética y terapéuticamente hacia la individualidad
del enfermo sobre que versa, tiende en primer término a mostrar qué es
y cómo es una enfermedad o un tratamiento. Cuando leemos en Fernel
Consilium de catarrho et cerebri humiditate, cum viscerum prava affec -
tione, o en Montagnana Consilium de iuncturarum doloribus per crisin
factis, es evidente que uno y otro tratan sobre todo de enseñar a sus
lectores qué son y cómo son la humiditas cerebri y el dolor iuncturarum
a crisi; y luego, por supuesto, cómo una y otro deben ser curadas. E l^
consilium pro se propone, ante todo, curar; el consilium de trata inme
diatamente de enseñar, de hacer saber, aunque mediatamente, y en cuan
to enseña a saber y curar, tenga también una intención terapéutica. C on
otras palabras: el consilium pro es más bien ético y operativo, y el con-
silium de más bien teorético e intelectual. Aquél tiende hacia la operatio;
éste, hacia la scientia.
La observatio y la historia morbi del Renacimiento son, a mi juicio,
el término a que llegan la elaboración y la depuración del consilium de.
Quien redacta una observatio aspira en primer lugar a ver y entender la
realidad que describe, y esta intención originaria condiciona la forma de
su narración. Lo cual quiere decir que la plena y cabal comprensión de
la observatio renacentista exige considerar sucesivamente su intención y
su forma, y ver en ésta la expresión idónea de aquélla. H e aquí, por
tanto, los caracteres definitorios de una y otra:
A. La intención de la “observatio” . Como todos los autores de his
torias , clínicas, el patógrafo del Renacimiento se propone describir un
proceso morboso individual. Pero ya sabemos que tal descripción puede
orientarse en dos direcciones distintas: o haciendo especial hincapié en
lo que de individual tenga la afección, o subrayando lo que en ella pueda
haber de específico. La patografía de Hipócrates se mueve— con mayor
o menor deliberación— en el sentido de la individualidad; la de la Edad
M edia, en el de la especificidad. Pues bien: sin perseguirlo reflexiva
mente, el médico del Renacimiento hace muchas veces su narración pa-
tográfica según una via media entre los dos estilos precedentes. La indi
vidualización y el carácter biográfico del relato son mucho más patentes
que en los consilia medievales, y en determinados casos— recuérdese la
historia clínica de Félix Platter— tanto como lo habían sido las descrip
ciones de Hipócrates. Pero, por individual que sea su contenido, casi
nunca falta en la observatio renacentista un epígrafe especificador, y
pocas veces una explicación de los síntomas y signos según la especie
morbosa consignada en el epígrafe. Usando la terminología de V a lle-
rióla, la fórmula es bien clara: dentro de cada observatio, la historia
m orb i 26 subraya lo individual y la explicado acentúa lo específico.
N o por azar se produce durante el siglo X V I ese auge en la indivi
duación del relato patográfico. La importancia ontològica del individuo,
cuyo incremento es tan visible en los siglos medievales, sigue creciendo a
los ojos de los pensadores más representativos del Renacimiento. Des
pués de Guillermo de Ockam, la vigencia histórica del nominalismo— y,
por tanto, la del individualismo ontológico— no hace sino aumentar. Las
cosas singulares son singulares por sí mismas, sin necesidad de un prin-
cipium individuationis. Sólo el individuo tiene existencia real. Por tanto,
la forma natural de nuestro conocimiento del mundo es la intuición de
las realidades individuales: nihil potest naturaliter cognosci in se, nisi
eognoscatur intuitive. N o afirma con menos energía Nicolás de Cusa
(1401-1464) la primacía del individuo en el mundo creado, y más cuan
do se trata del ser humano: cada hombre es un microcosmos que de una
manera adecuada a la naturaleza humana contiene, real y representati
vamente a la vez, el universo entero. Lorenzo V a lla (1407-1457), por su2
5
25 O, como otras veces se dice, la ratio morbi u observatio stricto sensu.

parte, clama contra los conceptos abstractos del saber escolástico, ca-
rentes de realidad, y postula el retorno de la mente a la concreción de
las cosas individuales, a las res. Y uno de los momentos esenciales del
sapev vedere, la gran consigna de Leonardo da V in ci (1452-1519), es la
adecuada intuición de cada individuo sensible dentro del orden de todo
el Universo. Universi enim pulchritudo consisitit in diversitate, dirá el
aristotélico Pomponazzi (1462-1524).
A l llegar el siglo X V I , el hombre occidental acaba de andar un largo
camino: de conocer el mundo según las ideas ejemplares de las cosas en
la mente de Dios y los vesíigia Trinitatis en cada una de las .criaturas
(San A gu stín ), ha pasado a conocerlo inmediata y exclusivamente en l^s
diversas realidades individuales y sensibles que le componen. Cojnenzó
no sabiendo ver el mundo a fuerza de mirar a D ios y de mirarse a sí
mismo, y termina tan absorto en las criaturas del mundo que sólo con
dificultad es capaz de ver a Dios; si es que no dice, como Giordano
Bruno, que el mundo mismo es Dios. Y en el hombre ve, huelga decirlo,
la más acabadamente individual de todas las realidades mundanas: Deas
in tenis, le llama M arsilio Ficino.
N o empezará a entender la vida del Renacimiento quien no vea en
ella la obra histórica de unos hombres que se sienten dentro de sí y se
miran entre sí como individuos mundanos, seres que han de existir con
form e a dos principios cardinales: "por sí mismos” y “ en el mundo” . Por
graves que deban ser las reservas del historiador actual frente a la genial
interpretación de Burckhardt, creo que su descripción de la individuali
dad y la mundanidad del hombre del Renacimiento italiano siguen poco
menos que intocables. Ese hombre se siente individuo y gusta de lo indi
vidual, A h í están para demostrarlo la ética, la política, la biografia y el
retrato pictórico de los siglos X V y X V I . Frente al espectáculo del mun
do, los ojos se deleitan sobre todo en la variedad de lo contemplado y
en el orden de esa variedad. Los jardines botánicos de los príncipes y
cardenales del Renacimiento están ya muy lejos de los horti medicinales
de la Edad M edia, tanto por su intención como por su riqueza en espe
cies y variedades. Cuanto mayor sea el número de éstas, más complace
el jardín al dueño y colector: valga como ejemplo la copiosísima colec
ción de árboles y de flores reunida en la villa del Cardenal Triulzio, jun
to a T ívoli. “ Y a no se trata— escribe Burckhardt— del par de docenas de
plantas medicinales por todos conocidas, que nunca faltaban en los jar
dines de los claustros y castillos de Occidente; junto al refinado cultivo
del fruto comestible, aparece ahora un interés por la planta como tal, por
lo maravilloso de su aspecto. La historia del arte nos muestra cuán tar
díamente se liberaron los jardines de este aíán coleccionista..." 272
.
8
El interés de los médicos del siglo X V I por la casuística no es ajeno
— en la índole de su intención, ya se entiende— a ese gusto de los mag
nates de la época por coleccionar variedades. Cada enfermo es un casusr
recuérdese lo dicho acerca de las Consultationes de Giambattista da
M onte. Obsérvese que la palabra casus o “ caso” (d el verbo cado,
“ caer” : el hecho de que algo cadat sub oculos) tiene dos vertientes se
mánticas. Por un lado, casus es la realización individual de lo específico:
por ejemplo, cuando hablamos de “ un caso” de fiebre tifoidea o de ho
micidio, o cuando llamamos “ caso” al acusativo y al ablativo. Por otro
es la concreción singular de lo fortuito y anómalo: “ caso” es ahora el
azarólo imprevisible. “ Siendo tan grande la variedad y hermosura de las
cosas de este mundo— escribe fray Luis de Granada— , ¿quién será tan
bruto que diga haberse todo esto hecho a caso, y no tener un sapientí
simo y potentísimo hacedor?" 2S. Es la relación que en alemán existe en
tre las palabras Fall ( “ caso” ) y Zu fa ll ( “ azar” ). El supuesto de la pri
mera acepción— cuando se refiere a seres y procesos naturales— es la
regularidad de la naturaleza; el de la segunda, la idea de que el fondo
de la realidad es en sí mismo original, misterioso e imprevisible.
Cuantas veces usamos la palabra “ caso” , orientamos nuestra inten
ción, con energía variable, hacia una u otra de esas dos vertientes signi
ficativas, la de la regularidad o la del azar. Una domina siempre sobre
la otra, sin llegar a eliminarla por completo. Pues bien: cuando un pa-
tógrafo renacentista llama casus al proceso morboso individual que des
cribe, su mente tiende a verlo en lo que tiene de singular y fortuito; o,
con frase de Guicciardini (1483-1540), como un evento en que se mues
tra la poíestá della fortuna. Bastará un leve incremento en la atribu
ción de azarosidad al “ caso” , para que sea posible el siguiente texto del
propio Guicciardini: “Quando io considero a quanti accidenti e pericoli
di infermitá, di caso, di violenza, e in modo infiniti, è sottoposta la vita
dell’uomo; quante cose bisogna concorrino nell’anno a volere che la ri-
co Ita sia buona; non è cosa di che io mi maravigli piú, che vedere un
27 D ie K u ltu r der Renaissance in Ita lie n , V I, II. Acerca del individualismo en el

saber científico del Renacimiento, véase el libro de Cassirer Individuum und Kosvnos
in der Philosophie der Renaissance, Leipzig, 1927. También el de Gentile sobre Gior-
daño Bruno ( Giordano Bruno' e il pensiero del R inascim iento, 1920), el tan conocido
de Heimsoeth Los seis grandes temas de la m etafísica occidental y el estudio de
Bilthey Auffassung und Analyse des Menschen im 15* und 16, Jahrhundert, Gesam-
m elte S ch riften , I I , 1-89.
28 In trodu cción del Sím bolo de la F e, parte I, cap. III, § V I. L a expresión “a.
caso” en el sentido de “al azar” o “por azar” es frecuente en fray Luis de Granada-
uomo vecchio, un anno ¡estile” 2B. Leamos, en efecto, una consultatio de
Montanus: D e epilepsia cum morbo Gallico. M ulta sunt in hoc casu,
quae singuiare speculatiòne indigent... 2
30. La afección morbosa que pade
9
ce este nobilissimus vir es un casus. Pero lo es de dos modos distintos:
como realización individual de lo específico, en tanto “ caso de epilepsia
con morbo gálico” , y como suceso inédito y azaroso, merecedor de una
singularis speculatio por parte del médico que lo observa. La intención
con que Montanus emplea el término casus cuando dice in hoc casu es,
pues, estrictamente medianera entre la pura regularidad y el puro azar.
Sube de punto la individual singularidad del casus cuando se trata
del “ caso raro” o del “ caso admirable” . Antes hice notar la frecuencia
con que en la patografía del Renacimiento aparecen observationes rarae,
curiosae, mirandae. Y a el gusto por ellas denota la viva sensibilidad de
la mente para lo individual e inédito. U n caso parece raro o notable
cuando su individualidad es tan extremada, que a duras penas podemos
referirla a una especie. La “ rareza” es el ápice de la individualidad. Pero
si el médico, por obra de un esfuerzo de observación y raciocinio, logra
entender científicamente la rareza del caso— o, con otras palabras, adver
tir lo que en el seno de su extraña singularidad hay de específico— , en
tonces descubre que el caso raro es el más instructivo, aquel cuya consi
deración más nos dice, el más rico en verdades. Y como, según la sen
tencia tradicional, la belleza es splendor veri, “ relumbre de la verdad” , el
caso raro acaba mostrándose “ bello” a los ojos de quien inteligente e
intelectivamente le considera. Y a no sorprende que Montanus llame pul~
cherrimus casus a uno que por su mera apariencia estética— temblor y
palpitaciones de origen sifilítico— nadie llamaría "b ello” , y menos "be
llísimo” . La inteligencia descubre bellezas que los ojos no conocen.
Quiere todo ello decir que la intención subyacente a la observado
renacentista puede ser, y a veces de modo casi exclusivo, estética e
intelectual. En el seno de toda historia clínica laten siempre dos tensio
nes dialécticas relativamente independientes: una entre la individualidad
y la especificidad de la descripción; otra, entre la intención ético-opera
tiva y el propósito estético-intelectual del relato. La narración patográ-
fica puede ser, por tanto, o más individualizadora y operativa (el consi-
lium pro), o más individualizadora y estético-intelectual (la observado,
algunas veces), o más especificadora y operativa (el consilium de), o más
especificadora y estético-intelectual (la observado, cuando se aduce como
29 Cit. por B. Croce en T eoria e storia della stortograficij Barí, 1927, pág. 216. E l
texto procede de la S toria d’Ita lia .
30 Es el Consilium X L I V (112 G-).
ejem plo). Trátase de tipos ideales, a los que cada historia clínica puede
acercarse más o menos. Basta leer, no obstante, los diversos textos adu
cidos, para advertir que es lícita y hasta conveniente la faena de dis
tinguirlos.
La observado clínica del Renacimiento no carece jamás de indicacio
nes terapéuticas directa y exclusivamente referidas al enfermo por ella
■descrito. Subsiste en su seno, por tanto, la intención ética y operativa del
consilium pro. Pero junto a esa intención— sobre ella, no pocas v e c e s -
es fácil percibir un propósito muy estrictamente teorético, contemplativo.
El descriptor quiere “ ver” y “ hacer ver” cómo es la realidad del caso,
además de ayudar a su curación, Leonardo ha dicho a todos que su ideal
consiste en “ saber ver". Poco más tarde, Copérnico sabrá ver el firma
mento; Vesalio, la ordenada estructura del cuerpo humano; y nuestro
fray Luis de León cifrará su esperanza ultraterrena en ver con claridad:
>. Veré d is tin to y uno
lo que es y lo que h a s id o ,
y su p r in c ip io p ro p io y e sc o n d id o .
La historia clínica del Renacimiento, fiel a la consigna y al anhelo de

su tiempo, aspira también a la clara visión estética e intelectual del “ caso”
i a que sus palabras se refieren.
■: B. La forma de la “observado". La forma visible de toda obra
humana expresa la intención del autor. N o constituye excepción el relato
vpatográfico renacentista, y así en la forma de la observado se manifies
tan de modo muy patente todos los momentos integrantes de la intención
con que ha sido escrita: su posición más o menos intermedia entre el
caso como regularidad y el caso como individual evento fortuito, su ser
vidum bre a la particular curación del enfermo historiado, el propósito
que de ver y hacer ver hay en el alma de quien la redactó. H e aquí,
' numeralmente ordenados, los más importantes caracteres formales "de la
historia clínica del Renacimiento.
• 1. El epígrafe. Como en el consilium medieval, revela la mentalidad
tipificadora del médico. H a y ocasiones en que se reúnen en el epígrafe
los dos propósitos, el individualizador y el tipificador. A sí en éste: D e
■febre quartana, pro regina Leonora 31, y en tantos otros análogos. Otras
'■veces-es el epígrafe meramente ordinal, como el de las historias clínicas
hipocráticas. T a l sucede en las patografías de V alleriola, escuetamente
31 Fernel, op. cit., II, 361.

tituladas Obsecvatio I, Observado II, etc. Pero ni siquiera en estos ca
sos falta el correspondiente diagnóstico específico en el cuerpo mismo de
la narración.
2. La creciente independencia entre la descripción clínica y el co
mentario patológico. Llámese historia morbi, vatio morbi, retado o casus
propositio, la descripción del caso antecede a la reflexión diagnóstica y
terapéutica que sigue llevando la patografía, y se destaca de ella con:
más y más claridad. En las consuítationes in colloquio, de Montanus, y
en las observationes de V alleriola, la separación es total. Recuérdese que
Montanus comenta y diagnostica sólo después de que Frisimelica o Fran-
canziano han expuesto el casas, y que la explicado de V alleriola co
mienza visiblemente separada de la historia morbi inicial.
M ás aún: con el tránsito del consilium a observado hácese cada vez
más objetiva y desnuda la descripción patográfica que constituye esa
inicial historia morbi. En los textos medievales es frecuente que la men
ción los signa vaya orlada por consideraciones fisiopatológicas y pato-
genéticas. Casi todas las historias clínicas del siglo X V I , en cambio;
comienzan por describir limpia y escuetamente lo que el médico ha obser
vado en el enfermo. H a y en ello una suerte de tácito respeto a lo que
se ve por parte del que piensa. M enos optimista que el hombre antiguo y
el medieval, el hombre del Renacimiento pone un hiato de pleitesía y de
cautela entre el espectáculo de la realidad y lo que él piensa acerca de
ella. Gracias a esta peculiar “ distancia” noética, consecuencia de la acti
tud nominalista frente al conocimiento del mundo sensible, han podido
nacer luego la ciencia y la técnica modernas 32.
32 Para los realistas, el conocimiento humano es copia de la realidad; para los

nominalistas, en cambio, construcción de la inteligencia que conoce. Los conceptos
universales serían, pues, meros signos o símbolos de la realidad que expresan: para
ser “científico”, el pensamiento humano se siente obligado a ser “simbólico”. Pero
esos “símbolos” no pueden ser adecuados si no corresponden lo más unívocamente
posible a la experiencia sensorial; de ahí que deban ser obtenidos abstrayéndolos de
modo activo y metódico, a partir de los datos que proporcionan los sentidos. Dos
son los caminos abiertos a la abstracción de símbolos científicos:
a. L a reducción hipotética de todo movimiento de la Naturaleza—en primer tér
mino, el mecánico—a puro movimiento local, y el subsiguiente estudio de éste mi
diendo sus variaciones cuantitativas. El “símbolo científico” de la realidad es ahora.,
la fórmula matemática; y el resultado de formalizar el movimiento, la “ley física”,
matemáticamente expresable. Nace así la física moderna; esa es la hazaña histórica
de Galileo.
b. L a reducción empírica de todo ser natural y visible a las notas descriptivas,
externas, con que mejor pueda ser específicamente definido, y la ulterior ordenación
de las “especies” así obtenidas en un “sistema de la Naturaleza”. El “símbolo cien
tífico” de la realidad es en tal caso la fórmula descriptiva y taxonómica. Nacen así
la Historia Natural moderna (John Ray, Linneo) y la nosografía notativa de Syden-
ham. Por lo que hace a ésta, véase el capítulo subsiguiente.
3. La coherencia narrativa y biográfica de la descripción clínica. En
contraste con la monótona enumeración ordinal de síntomas y signos,
tan constante en los consilia de Montagnana, las histodae de las obser
vaciones renacentistas son siempre narración coherente- de un proceso
temporal; narración que'a veces es exclusivamente patológica, y otras, si
la índole del caso lo exige— recuérdese la melancolía estudiada por Fri-
simelica y Montanus— , patológica y biográfica a la vez.
Se hacen patentes con ello la atención del médico hacia la individua
lidad del enfermo y la decisiva "importancia” del paciente como indivi
duo humano y mundano 3S. En los capítulos precedentes hice notar que
no es posible componer una descripción clínica verdaderamente indivi-
dualizadora, si en esa descripción no se atiende al curso temporal del
proceso patológico sobre que versa. Que tal consideración sea sólo na
rrativa o también interpretativa— como en las historias clínicas actuales
sucede— , es por ahora cosa secundaria. El patógrafo del Renacimiento
intenta a veces dar razón del cursas morbi: dicho y comentado quedó,
hablando de Valleriola, su propósito de explicar científicamente quoto et
quaeque die omnia symptomata evenerint. Pero, intente o no el médico
ese esclarecimiento, nunca deja de narrar la sucesión de los accidentes
en que la enfermedad se manifiesta y realiza. En la enfermedad se sigue
viendo una dispositio praeter naturam por cuya acción padecen las fun
ciones naturales; pero, como dirían M aquiavelo y Guicciardini, también
se ve en. ella cierto accidente di fortuna nella vita dell’uomo, el hombre
concreto e individual que la padece.
Dentro de su escueta brevedad, la historia morbi del siglo X V I re
fleja patográficamente el modo de la biografía renacentista. N ad ie ignora
el auge extraordinario del género biográfico durante el Renacimiento, y
todos saben, desde Burckhardt, que ese suceso depende de la importan
cia que la época concedió a la individualidad mundana del hombre y a
los dos términos en que esa individualidad se expresa: la “ hazaña” ,
reveladora de Vindustria e la virtú de su protagonista, y la “ fama” — lo
gran disio dell’eccellenza, había llamado el Dante al apetito de poseer
la— , por obra de la cual cobra vigencia en el mundo la hazaña indivi
dual. La biografía renacentista se propone describir al hombre “ cuando
es y porque es importante” ( Burckhardt334), y lo hace narrando su vida
3
33 El individualismo del Renacimiento tiene su diferencia específica en el adje

tivo “mundano”. L a antropología y la ética de la Edad Media miran, cómo no, al
hombre individual; pero su individualismo es, en primer término, transmundano.
Téngase esto en cuenta para entender adecuadamente cuanto antecede.
34 Op. cit.} IV, VI.
como una serie de azares o “ casos” , de los cuales él va saliendo con bien
o con mal a merced de una acción que debe ser asignada, como dice
M aquiavelo, per metà alia fortuna e per metà alia prudenza umana, a la
suerte y a la virtú individuales. D e ahí que en el relato biográfico del
Renacimiento “ no lleguen nunca a fundirse de modo perfecto el indivi
duo y la obra que él hace” 3E\ Leyendo los relatos patográficos de M on-
tanus, Valleriola, Solenander o Félix Platter, y teniendo en cuenta que
en la configuración biográfica del accidente morboso domina casi siem
pre la fortuna sobre la virtú — representada ahora por la habilidad y el
esfuerzo del médico— , aparece patente su parentesco histórico con las
biografías del Renacimiento. Llámense consultationes, observationes o
consilia, las colecciones de historias clínicas del siglo X V I son en cierto
modo el correlato patográfico de las Vítae del florentino Filippo V illani
y de las Vite, más famosas aún, del Vasari.
4. La terminación del relato patográfico. Esta consideración biográ
fica de la historia clínica exige dar cuenta del exitus a que llega la en
fermedad descrita. El consilium pro concluye.una vez dado el “ consejo”
terapéutico a que su propio nombre alude; y el consilium de, tan pronto
como se ha expuesto en tal caso particular el diagnóstico, la fisiopatolo-
gía y el tratamiento de la entidad morbosa por ese “ caso” realizada. La
observado, en cambio, requiere considerar y mencionar expresamente el
término del proceso morboso descrito: de otro modo no cumple el médico
su intención de “ observar” lo que en la realidad sucede. D e ahí la fre
cuencia con que la noticia del exitus favorable o letal es consignada en
las historias clínicas del Renacimiento; de ahí también, puesto que cada
vez llegan más y más cadáveres humanos a los anfiteatros anatómicos,
la tendencia a completar la "observación” de cada caso viendo y descri
biendo las alteraciones orgánicas perceptibles aperto cadavere: así se
entiende que durante el siglo X V I I sea la historia morbi paulatina y sis
temáticamente completada por una historia cadaveris.
Una vez configurada— precariamente, por lo demás— , dos son las
posibilidades abiertas a la patografía renacentista. La primera, buscar las
semejanzas puramente sintomáticas entre las diversas historiae morborum,
y ver luego el caso individual como ejemplo de una regularidad noso-
gráfica: es la vía que seguirá Sydenham. La segunda, estudiar con más
ahinco la individualidad de los procesos patológicos letales en el anfi
teatro anatómico, puesto que sólo mediante la autopsia del cadáver puede3
5
35 B. Croce, op, cit., pág. 215. Véase también la Geschichte der neueren H is to rio-
gruphie, de Fueter.
entonces entenderse segura y claramente la peculiaridad de un cuadro
sintomático. A sí nació y se constituyó la primera fase del método ana-
tomoclínico; la comprendida entre el ya citado libro de Antonio Beni-
vieni (D e abditis nonnullis et mirandis morborum et sanationum causis,
1506) y el famoso Sepulchretum, de T e ó filo Bonet, en 1679. Los dos
capítulos subsiguientes van a mostrar cómo acontecen estas dos funda
mentales vicisitudes de la patografía.
CAPITULO IV
LA H IS T O R IA C L IN IC A S Y D E N H A M IA N A
^ ^ I E R T O médico inglés llamado Richard Blackmore preguntó una ve r

a Sydenham qué autores debía estudiar para perfeccionarse en su arte.
A lo cual contestó el gran clínico: “ Lee el D on Quijote; es un libro muy
bueno que yo leo todavía.” Tratemos de inquirir el sentido de esta des
concertante respuesta.
N o se proponía Sydenham, claro está, difundir la lectura de nuestra
máximo libro; sólo pretendía expresar la insatisfacción de su espíritu
frente a la literatura médica vigente a la sazón. La cual, sinópticamente
ordenada, era la manifestación escrita de tres distintas orientaciones in
telectuales: el galenismo tradicional, la iatromecánica y la iatroquímica.
El galenismo sigue entonces en vigor, no obstante los esfuerzos de los
neotéricos. La Universa Medicina, de Fernel, y los comentarios de nues
tro V alles— por no citar sino dos ejemplos— son todavía asiduamente
leídos en las Universidades europeas durante el siglo X V I I 1. En el ga
lenismo se ha formado también la mente de Sydenham; pero, por razo
nes que se irán viendo, su experiencia de clínico no lo encuentra satis
factorio. Conclusión: el médico no tiene por qué leer, si quiere serlo de
veras, la producción literaria de los galenistas.
N o es más placiente la obra escrita de los iatromecánicos. Estos, se
ducidos por los brillantes resultados de la física y de la fisiología “ mo
dernas” , intentan reducir la patología a pura especulación mecánica, más
o menos apoyada en la experiencia clínica y mejor o peor aliada con el
viejo hipocratismo. A sí Borelli, en Italia; y junto a Sydenham, en Bristol,
su amigo W illia m Colé, que en su doctrina de la fiebre intenta combinar
las propiedades mecánicas de las “ fibras” con la índole química de las1
1 H ay en la obra de Fernel, es verdad, cierta rebeldía contra Galeno. Pero su

antigalenismo es muy parcial y moderado.
sustancias que en el enfermo perturban esas propiedades. T o d o esto
parecía a Sydenham demasiado artificioso, excesivamente alejado de lo
que la experiencia sensorial del clínico permite afirmar o suponer. En
resumen: el estudioso debe prescindir de los libros iatromecanicistas.
¿Merecerán mejor consideración las cavilaciones fisiopatológícas de
los iatroquimicos: las “ fermentaciones” y las “ acrimonias” de Silvio, que
en 1672, y en la plenitud de su fama, ha fallecido en Leyden; o las
hipótesis neuroquímicas del oxoniense Thomas W illis , por tantas razo
nes rival de Sydenham? En modo alguno. Todos ellos hablan, como los
iatroquimicos, de cosas acerca de las cuales no permite la experiencia
hablar; y así construyen “ hipótesis” vanas, según las cuales asignan a
las enfermedades "fenómenos que jamás han acontecido, como no sea
en su propio cerebro” 2. Tercera regla de prudencia: tampoco los iatro-
químicos deben ser leídos por el médico que aspire a verdadera perfec
ción en su arte.
El galenismo, la íatromecánica y la iatroquímica constituyen gran
parte del mundo intelectual en que se ha formado Sydenham. Gran par
te de él, pero no todo. Es imposible, en efecto, desconocer la influencia
que sobre su mente han ejercido no pocos creadores del pensamiento
moderno. La expresión notitia clara ac distinta, por su pluma empleada
una vez 3, delata bien a las claras al lector de Descartes, y cartesiana es
en buena medida su actitud frente al conocimiento de la realidad. En
otra ocasión se apoya muy expresamente en la autoridad de Bacon, res
pecto a lo que debe ser la Historia N a tu ra l4. La íntima amistad con el
filósofo Loclce distó de ser indiferente parà la configuración de su em
pirismo patográfico. Y otro tanto cabe decir de su trato intelectual con
los botánicos de su siglo, inmediatos precursores de Linneo en la cons
titución de la idea moderna de las especies naturales. T od os los motivos
que en torno a 1670 integraban la visión científica de la naturaleza gra
vitaron sobre la mente de Sydenham y determinaron el “ estilo” de sus
más importantes conceptos nosológicos. Pronto veremos cómo.
Aquella respuesta de Sydenham-—“ Lee el D on Q u ijo te ' — atestigua
ba, en suma, una profunda insatisfacción intelectual. La ciencia médica
de su tiempo le desplacía. En primer término, por razones objetivas: por
su notoria incapacidad para resolver los problemas reales, así nosológí-
- Prefacio a las Observationes medicae circa m orborum acutorum historiam et

curationem (pág. IX ). Citaré siempre por la edición de Venecia de 1762 (Thom ae
Sydenham... Opera M edica, Venetiis, M DCC LXII, ex Typogrr. Itemondiniana).
3 Tractatus de podagra et hydrope, 102 b.
4 “Prefacio”, V III.
eos como terapéuticos, que a la mente del médico propone su experiencia
ante el lecho del enfermo. En segundo lugar, por razones subjetivas;
quiero decir, porque ni el galenismo, ni la iatromecánica, ni la iatroqui-
mica son lo que en su opinión debe ser la ciencia médica en el último
tercio del siglo X V I I . Pero esa inicial desplacencia del patólogo Syden-
ham no resuelve nada. N o queda justificado el ambicioso con decir non
me piace niente, como cuentan que dijo Velázqu ez de la pintura de R a
fael. El pintor descontento con lo que le precede debe inventar otra pin
tura, y el médico insatisfecho, idear otra medicina. Eso hizo el pintor
Velázquez, y éso hará el médico Sydenham.
A éste suelen llamarle el “ Hipócrates inglés” . Alguna razón ''■abona
el empleo de tan honroso apodo. Sydenham veneró tanto como el que
más al asclepiada de Cos — medicorum Romulus, Divinus senex, le llama—
y procuró seguir fielmente lo que en su enseñanza veía como más pe
renne ejemplo; “ exponer con claridad los fenómenos de cada enferme
dad, sin fundarlos en hipótesis alguna ni reunirlos de manera forzada,
como puede verse en sus libros de M orbis, de Affectionibus , etc.” 5.
Pero su modo de hacer “ hipocratismo” se parece muy poco al de H ip ó
crates; y así tenía que ser, puesto que el genuino Hipócrates vivió en la
Grecia del siglo V a. C. y el inglés en la segunda mitad del europeo
siglo X V I I . Desde tan distinta situación histórica era posible la emula
ción, no la copia.
El Corpus Hippocraticum es la cuna de la medicina científica eu
ropea. D e una misma cuna pueden salir, sin embargo, criaturas históri
cas muy diversas; Galeno, van Helmont y Sydenham, devotos de H ipó
crates los tres, verán en su doctrina cosas bien diferentes. Aunque Syden
ham quiere y cree hacer medicina hipocrática, no puede dejar de hacer
medicina sydenhamiana. Tratemos de entender a un tiempo lo que en
orden a la historia clínica se propuso hacer y lo que real y verdadera
mente hizo.
E N F E R M E D A D Y " E S P E C IE M O R B O S A "
En el comienzo mismo del tratado acerca de las enfermedades agu

das declara muy precisamente Sydenham su idea de la enfermedad; “ si
quiera sus causas dañen al cuerpo humano, la enfermedad no es otra
cosa que un esfuerzo de la naturaleza (naturae conamen) por exterminar
“Prefacio”, X.
la materia morbífica, procurando con todas sus fuerzas la salud del en
ferm o” 6. El texto es bien explícito. En lo que llamamos enfermedad hay
que distinguir, según Sydenham, las causas y el proceso morboso. Las
primeras son nocivas, y por su acción es la enfermedad un “ daño” ; pero
la naturaleza del enfermo responde adecuada y enérgicamente a ese daño,
y en tal respuesta consistiría, a la postre, el proceso morboso.
En lo que toca a las causas, la mente de Sydenham sigue aceptando
y manejando— veladamente, a veces— la tradicional clasificación galé
nica; causas procatárcticas, proegúmenas y sinécticas; o, si se prefiere,
primitivas, antecedentes y continentes o conjuntas. Pero a la manifiesta
formalidad del pensamiento galénico, y a la ordenación de las causas
primitivas en necesarias (las sex res non naturales) y no necesarias, pre
fiere una clasificación de aquéllas más material que formal, más perti
nente a su contenido real que a su modo genérico. La causa primitiva de
la enfermedad puede pertenecer, según Sydenham, a una de estas tres
clases principales: l.° Partículas miasmáticas ocasionalmente llegadas a
la sangre e inconvenientes para los humores humanos. 2.° Perturbación
de las cualidades habituales de la atmósfera (temperatura, humedad, et
cétera). 3.° Fermentaciones y putrefacciones de los humores mismos. N o
tardaremos en ver la significación clínica de esta ordenación de las
causae morbi.
D ifiere también de la galénica la idea de Sydenham acerca de la
esencia del proceso morboso. Galeno lo considera como una "disposi
ción preternatural” (diáthesis parà physin): la enfermedad es, primaria
mente, una afección pasiva ( páthos, passio), una alteración relacionada
con el principio de la realidad que los estoicos llamaron páskhon. Para
Sydenham, en cambio, la enfermedad es ante todo un proceso activo, un
“ esfuerzo de la naturaleza” : si en el "estado de enfermedad” ve Galeno
la perturbación de las funciones vitales, Sydenham percibe ün movi
miento reactivo a la causa morbi y enderezado a la curación del enfermo
(in aegri salutem omni ope molientis). La naturaleza sería, antes que
cualquier otra cosa, una realidad activa y de apariencia regular.
La enfermedad, por otra parte, pertenece esencialmente a la natura
leza del hombre: puesto que el hombre ha de existir por necesidad en el
seno de un medio exterior, es necesario que alguna vez enferme: “ N a
cido el género humano, por designio divino, con aptitud para recibir
numerosas impresiones procedentes de los objetos exteriores— escribe
Sydenham— no podía menos de hallarse también expuesto a males nu
6 Observationes, I, I (1 a).
merosos” \ Sydenham no piensa que la enfermedad sea un castigo di
vino, sino una eventualidad natural, más o menos azarosa, consecuente
al hecho de existir en el mundo.
Revélase la enfermedad por sus síntomas (symptómata). Pero éstos
no son, como en la patología de Galeno, meros “ accidentes” de la per
turbación de las funciones vitales en que consiste la “ esencia” de la en
fermedad fsymbebekóta, accidentia morbi). La condición activa y ade
cuada del proceso morboso, tan vigorosamente subrayada por Sydenham,
le hace ver en los síntomas operaciones dotadas de un sentido biológico:
“ La naturaleza— dice-—emplea un método y una concatenación de sín
tomas (sympíomatum concatenaíio) para expulsar a la materia pecante
y extraña.” La fie b re 8, las pústulas de la viruela y de la peste, las lesio
nes articulares de la gota y tantos otros síntomas son interpretados por
Sydenham desde el punto de vista de su “ utilidad” para la eliminación
de la causa morbi que los ha suscitado. Lo cual no excluye la existencia
de síntomas nocivos para la vida del enfermo, porque la naturaleza es
siempre capaz de error: infelix sympíomatum caterva..., pessimorum
sympíomatum agmeti, son, exempli grafía, expresiones de Sydenham re
lativas a ciertas manifestaciones sintomáticas del reumatismo 9.
Tales son las ideas fundamentales de la nosología sydenhamiana.
A s í entendida la enfermedad, ¿qué debe hacer ante ella el médico que
pretende conocerla y tratarla científicamente?
La respuesta de Sydenham es muy clara y terminante. “ Creo que
la perfección de nuestro arte— escribe en el Prefacio de sus Observa -
tiones— Consiste en tener: l.°, una historia o descripción de todas las
enfermedades, tan gráfica y natural como sea posible; 2.°, una práctica
o método curativo estable y acabado en relación con aquéllas.” Atengá
monos ahora sólo al primer problema, el teorético, y tratemos de com
prender cómo logra Sydenham esa historia sive morborum omnium des~
criptio quoad fieri potest graphica et naturalis.
Cuatro son los preceptos con que Sydenham pretende resolver su
problema. El médico debe, en primer término, ordenar los casos de su
experiencia clínica como los botánicos ordenan las plantas: “ Conviene,
en primer lugar, reducir todas las enfermedades a especies ciertas y de
terminadas, enteramente con la misma exactitud (akribeta) con que ve
1 Oüservationes; I, I (1 a).
Nuestro Gómez Perei.r^. había dado ya una interpretación teleològica de la fie
bre en su N ova vm;qquexmedicina (-1558X.. ... , ... ; .
9 Observationesj, V I, 5 (36 a y 37 a).
mos que lo hacen los escritores de botánica' en sus Fitologías” 101
. Primera
tarea, la reducción de los procesos morbosos individuales a “ especies” ,
las species morbosae. ■
Es necesario, por otra parte, “ prescindir por completo de cualquier
hipótesis fisiológica” . Tales "hipótesis fisiológicas” — Sydenham se refie
re muy especialmente a las iatromecánicas y iatroquímicas— serían vanas
e inútiles. Vanas, porque se refieren a un plano de la realidad clínica
(las “ causas remotas” de la enfermedad) “ que se halla absolutamente
fuera del alcance de los sentidos" y es, por tanto, “ absolutamente incom
prensible e inescrutable” . Inútiles, también, porque el médico no las ne
cesita para diagnosticar y tratar a sus enfermos: “ en la pleuresía, por
ejemplo, quien se propusiera descubrir aquellas causas de enfermedad
que se hallan fuera del alcance de los sentidos, se fatigaría largo tiempo
e inútilmente, sin conseguir por esto comprender la crasis morbosa y la
alteración de la textura de la sangre, que es el origen primitivo de este
mal; mientras que el que conociera la causa por que es inmediatamente
•producida, y supiera distinguirla debidamente de cualquier otra enfer
medad, no lograría con menos seguridad su curación, aun sin cuidarse de
la viciosa e inútil indagación de las causas remotas” . Proclama Syden
ham, ya se ve, un radical empirismo. ¿Será, podrá ser enteramente fiel a
su propio mandamiento? ¿Puede la mente humana ser exclusivamente
empirista?
La tercera regla es de orden positivo, y atañe a la discriminación de
los síntomas. Es preciso, dice Sydenham, “ separar los fenómenos cons-
tintes y peculiares de los accidentales y adventicios, cuales son los que
aparecen, no sólo según el temperamento y la edad de los enfermos, sino
también por razón del diferente método curativo” V Sólo aquéllos serían
importantes para la ciencia patológica, aun cuando todos deban serlo
para la práctica de la Medicina.
Es necesario, por fin, observar la posible relación entre el tipo de la
enfermedad y el tiempo del año en que aparece. Es cierto que algunas
enfermedades pueden aparecer en cualquier tiempo; pero otras “ se pre
sentan, merced a un impulso oculto de la naturaleza, en determinadas
épocas del año, no de otro modo que ciertas aves y plantas” . La tera
péutica de las enfermedades agudas y de los accidentes agudos de las
10 “Prefacio”, V IIÏ. El uso de la palabra griega akribeía, ¿no revela al lector de

Hipócrates? Véase en Littré, I, 188. 5 9 0 y 596, cómo el desconocido autor del escrito
hipocrático D e prisco, medicina emplea los términos akribés y akribié. También el
propio Hipócrates usa esta palabra en el libro I de las Epidem ias.
11 ‘‘Prefacio”, IX.
crónicas exigiría ineludiblemente esta consideración del ritmo estacional
que aquéllas y éstos pueden presentar al observador cuidadoso.
Es fácil advertir, leyendo estas cuatro prescripciones, que todo el
pensamiento nosológico de Sydenham descansa sobre una noción funda
mental: la de especie morbosa. ¿Qué entiende Sydenham por “ especie
morbosa” ? ¿Cuál es su originalidad relativamente a tal concepto? ¿Cómo
edifica sobre él su patología y su terapéutica? Para conocer desde den
tro la obra patográfica sydenhamiana, es forzoso contestar con suficien
cia a estas tres interrogaciones.
En tanto “ especie” , la especie morbosa es un modo de existir el
hombre que afecta a una pluralidad de individuos en lo que éstos tienen
de común, es decir, en aquello en que se asemejan: “ Aun concediendo
que el temperamento de los individuos y el método curativo introduzcan
alguna diversidad (en el aspecto de las enfermedades) es, sin embargo,
de tal manera siempre igual y semejante el orden de la naturaleza en la
producción de las enfermedades, que las más de las veces se encuentran
los mismos síntomas de la misma enfermedad en los más diversos cuer
pos (enferm os); y así todos aquellos síntomas que se hubieren observa
do en Sócrates enfermo, se pueden atribuir en general a cualquier hom
bre atacado por la misma enfermedad, no de otra manera que se hacen
extensivos rectamente a todos los individuos de cualquier especie los ca
racteres universales de las plantas” 12. Esta alusión a “ Sócrates enfermo”
atestigua, como hace notar Temkin 13, que en la mente de Sydenham es
la especie morbosa un modo de la realidad rigurosamente fijo e invaria
ble, cualesquiera que sean el lugar y el tiempo de su aparición; pero no
menos hace ver la tácita sustentación de su pensamiento en la sabiduría
helénica: el Sócrates a que Sydenham alude no es, a mi juicio, el maes
tro de Platón, sino el Sócrates imaginario que menciona Aristóteles en
el Libro A de la Metafísica, cuando quiere explicar con un ejemplo cómo
los conceptos genéricos son el fundamento de la tékhne 14. Las especies
morbosas son, pues, constantes, pero no son perdurables. Sydenham ad
mite la posibilidad de que aparezcan y desaparezcan a lo largo de los
siglos. La viruela, por ejemplo, no debió de existir en tiempo de H ipó
crates, porque de otro modo éste la habría descrito: “ Así, pues, me será
lícito creer— concluye Sydenham— que las enfermedades tienen perío
dos determinados, según las ocultas y todavía no descubiertas altera
12 Ibidem .
13 “Die Krankheitssauffassung von Hippokrates und Sydenham in ihren Epide-
mien”, A rch iv f. Gesch. der Med.> 20, 1928, H. 4.
34 Véase el texto transcrito al comienzo del cap. II de este libro.
ciones que ocurren en las entrañas de la tierra y conforme a su diversa
edad y duración; y que así como existieron en otro tiempo algunas en
fermedades que, o han desaparecido por completo, o al menos, debilita
das por el tiempo, han perdido su vigor y aparecen rarísimas veces
(com o la lepra y algunas otras), así las enfermedades que ahora existen
desaparecerán también en algún tiempo, dejando su lugar a especies nue
vas, de las cuales no podemos aventurar lo más mínimo" 15.
A sí ve las especies morbosas la mente de Sydenham. Consideradas
en sí mismas, serían reales creaciones de la naturaleza, a la cual hasta
en sus perturbaciones o enfermedades parece repugnar el desorden: un
aequabilis ac ubique similis naturae ordo es, salvo excepciones, la regla,
y si hasta entonces careció el médico de una bien acabada historia de
las enfermedades, “ es principalmente a causa de que muchos las consi
deraron como efectos confusos y desordenados de la Naturaleza, des
cuidada de sí propia y desviada de su normalidad.” N o son así las cosas,
y las species mocbosae, testimonios de aquel naturae ordo, lo demostra
rían con su invariable regularidad. Pues bien; si realmente existen,
¿cómo logrará el médico aislarlas y describirlas?
La respuesta de Sydenham es terminante: mediante la experiencia
clínica. El médico observará cuidadosa y dilatadamente cientos y cientos
de casos, y estudiará con minucia su eventual parecido. Dos modelos
pondrá ante sí: el del botánico, “ que no se contenta haciendo la descrip
ción general del cardo— nombre dado a muchas especies de plantas— ,
según lo que le distingue de los demás vegetales, y atiende a los signos
y caracteres por que cada especie se distingue de las demás” ; y el del
pintor, “ que reproduce en la imagen hasta los ,lunares y las manchas
rnás tenues” 16. A sí hará el médico con los “ fenómenos claros y natura
les” de las enfermedades. Pero esta precisa descripción no conduciría a
buen término si el nosógrafo no cumpliese dos fundamentales requisitos:
la exclusión de los casos raros y la recta clasificación de los síntomas.
“ Los casos extremadamente raros— escribe Sydenham— no pertene
cen en rigor a la historia de las enfermedades, del mismo modo que en
la descripción de la salvia, por ejemplo, no se cuentan en manera alguna
entre los signos. distintivos de esta planta las mordeduras de las oru
g a s " 17. H ay, en efecto, enfermedades anómalas, que no se amoldan a
15 Observationes, V, IV (31 a). Nótese que la “debilitación” de una especie mor

bosa no consiste, para Sydenham, en que su cuadro clínico sea más benigno y dis
tinto, sino en que aparece en menos individuos. L a species morbosa, rara o fre
cuente, sería siempre constante.
“ ií “Prefacio”, V I I I y IX. - .
1T Ibidem.
ningún tipo (nulli se typo patiuntur astringí), y casos individuales que,
dentro de una misma constitución anual, y no obstante pertenecer a una
determinada especie morbosa, “ ostentan con frecuencia un aspecto vario
y desemejante, en lo que concierne a los tiempos de comienzo, estado y
declinación” . Tales casos serían “ juegos de la naturaleza" (naturae lu~
sus), que sabe burlarse de la más sutil teo ría 18; es decir, incomprensibles
excepciones a su ordenada regularidad. Es curioso que Sydenham de
signe a los casos clínicos raros con un nombre análogo al que Dafiwin
empleará para nombrar las variaciones súbitas de las plantas, especial
mente las cultivadas: sports in plañís, plantas “ deportivas" o lúdicas
(sporting plants) 19. U no y otro piensan que la naturaleza es capaz de
juego; que no siempre es serio y ordenado su proceder.
Debe el clínico, por otra parte, discriminar adecuadamente la diver
sa condición de los síntomas que observa; sin orden en lo observado
nunca será “ científica” la observación. Pero ese “ orden” tiene que ser
establecido desde un determinado punto de vista, cuyo conocimiento es
ineludible para entender la empresa ordenadora del descriptor.-Dos son,
a mi juicio, los puntos de vista que una lectura atenta permite distinguir
en la ordenación sydenhamiana de los síntomas: la especie morbosa y el
genio epidémico.
Según su relación con la especie morbosa, los síntomas pueden ser
peculiares y constantes (peculiaria et perpetua phaenomena) y acciden
tales o adventicios' ( accidentalia et adventitia). Los primeros son “ espe
cíficos” y “ patognomónicos” 20, y aparecen en todos los individuos afec
tos por la especie morbosa en cuestión. Pertenecen, pues, a la "natura
leza” de cada especie morbosa, la cual se manifiesta en ellos “ natural
mente” : prout naturáliter se habet, dice Sydenham. Por eso los llama
también “ fenómenos verdaderos y genuinos” 21. Los síntomas “ acciden
tales” , en cambio, serían añadidos al cuadro morboso por la singular
naturaleza del individuo enfermo (sexo, edad, temperamento individual),
por el tratamiento a que ha sido sometido o por alguno de los naturae
lusus antes nombrados. Relativamente a la especie morbosa son tan irre
levantes estos síntomas como puedan serlo las mordeduras de las orugas
18 Observationes, I, II (2 a).
12 The origin o f species, cap. I. Darwin toma esta denominación del lenguaje de
los jardineros, Tanto la expresión darwiniana como la de Sydenham tienen como su
puesto una interpretación antropomòrfica de la Naturaleza.
20 Sobre la condición patognomónica de estos perpetua phaenomena, véase lo que
acerca de la peste se dice en Observationes, II, I (11 b).
21 “He aquí la historia fiel de este género de viruelas, comprensiva de los verda
deros y genuinos fenómenos de esta enfermedad, según se presenta naturalmente
ip ro u t n a tu ra liter se habet)", escribe en Observationes, III, I I (16 a).
en las hojas de un árbol para definir la especie a que ese árbol perte
nece 22; y esta es la razón por la cual Sydenham no vacila en llamarlos
symptomata anómala 23. La descripción idónea de una especie morbosa
requiere, por tanto, que el médico, luego de haber observado minuciosa
y dilatadamente muchos casos individuales parecidos, discierna los sín
tomas que se presentan en todos ellos de los que varían con la edad, el
sexo, el temperamento y la medicación, o dependen de un eventual “ ca
pricho de la naturaleza” .
N o es ajena a la discriminación de los síntomas según la especie
morbosa la que el clínico debe hacer según el genio epidémico, cuando
de enfermedades agudas y estacionales se trata. Si el cuadro patológico
pertenece en verdad a la afección epidémica dominante, sus síntomas— y
los “ afectos” a que corresponden— son llamados por Sydenham “ esen
ciales" u "originales” (symptomata essentialia, originalia, primo orta );
son, en cambio, "sintomáticos” cuando una enfermedad intercurrente
simula la apariencia de los cuadros clínicos con que solió manifestarse la
afección epidémica esencial24. Cuando en otro lugar exponga la doctrina
de Sydenham acerca de las enfermedades agudas, habrá ocasión de es
clarecer este curioso concepto nosográfico.
La descripción de una especie morbosa por el nosógrafo requiere, en
fin, cierta precisión cronológica. La especie morbosa se expresa en el
tiempo, procesalmente, y no se la conoce del todo si no se sabe cómo
están situados en el cursus morbi los síntomas que a los ojos del médico
la definen. Esa figura temporal o "m elodía” de los síntomas de cada
especie morbosa fué llamada typos ( typus, en latín) en la medicina post-
hipocrática, cuando el pensamiento tipificador, sólo incoado en el Corpus
Hippocraticum, fué adquiriendo importancia y desarrollo en la mente del
médico. Hipócrates describe ante todo la sucesión de los síntomas en la
singular afección morbosa que padece el individuo enfermo: así, máximo
ejemplo, en las historias clínicas de su Epidemias. Sydenham, en cambio,
renovador de la ya vieja mentalidad tipificadora, atiende exclusivamente
a la ordenación de los síntomas en el curso ideal y abstracto de la es
pecie morbosa. Lo individual y singular desaparece bajo la presunta re
gularidad genérica y universal de las species morbosae; la experiencia
no es para él “ científicamente” válida mientras no ha sido ordenada por
el molde de un concepto racional. Por eso puede hacer suyos .dos versos
22 “Prefacio”, IX.
23 O'bser'oationeSj III, II (16 a).
24 Observadores, ‘V, I I (30 a) y VI, I (34 a).
de Escalígero en que transparece ese noble orgullo de quien se siente
titular de la razón universal:
N on m ih i , s e d r a tio n i, aut qu a e v a tio esse v id e tu r
m ilito ; securas quod m o rd ic u s h ic t e n e t , aut h ic 25*.
Según la ordenación de sus síntomas en el tiempo, las especies mor

bosas pueden ser agudas y crónicas, vieja clasificación que adquiere im
portancia inédita en la patología de Sydenham. Pero, sea aguda o cró
nica, cada especie morbosa tiene sus témpora morbi: de separación y de
expulsión en el caso de la viruela 2e; incipiente, confirmado e incurable o
terminal (status deploratus) en el de la tis is 272
, etc. Los síntomas “ espe
8
cíficos” o patognomónicos no lo son solamente por pertenecer de manera
constante a esta o la otra especie morbosa, sino por aparecer en una
ocasión determinada dentro del proceso temporal de la especie a que
corresponden. Sólo el curso de los síntomas da su verdadero “ tipo” a la
especie morbosa, y por eso es tan difícil su diagnóstico diferencial en
período incipiente 2S.
Desde el punto de vista de su realidad, la especie morbosa sería, en
suma, una “ regularidad de la Naturaleza” , ordenada y razonable— salvo
excepciones— , hasta en sus afecciones patológicas. Pero el médico no
puede saber en qué consisten esas evidentes regularidades, y debe limi
tarse a descubrirlas y describirlas según los cánones de la inducción
baconiana: observación minuciosa de muchos casos individuales, com
paración de éstos entre sí, reunión abstractiva de las notas en que coin
ciden, etc. Pretender ciencia cierta acerca de “ lo que constituye esta o
la otra especie de enfermedad” equivaldría a preguntarse qué es lo que
realmente constituye como especies al caballo o a la betónica: “ La na
turaleza, en efecto— concluye Sydenham— engendra todas las cosas con
leyes absolutamente invariables, pero con un artificio sólo por ella en
tendido, envolviendo en densísimas tinieblas sus esencias, quiddítates y
25 “No combato en mi favor, sino por la razón, o por lo que me parece razón...”
(Obsemwtiones, V, V, 32 b).
36 Observationesj III, I I (14 b).
27 B e Phtiseos speciebus et causis, II, I I I y IV (152 a-153 b). L a distinción de los
tém pora m orborum pertenece al acervo de la medicina tradicional: Galeno, por ejem
plo, tiene un escrito de m orborum temporibus. Lo que hace Sydenham—aquí como en
todo—es dar una versión más puramente sintomática, más “clínica”, de los kairoi
galénicos.
28 “Esto mismo puede afirmarse de muchísimas otras enfermedades crónicas, o
de las que, nacientes todavía en el cuerpo humano, no poseen todavía un tipo de
terminado, y de aquellas también que, aunque se hayan disipado en parte, no han
sido destruidas y exterminadas por completo” ( Observaciones, V I, V, 37 a).
diferencias constitutivas, a las cuales saca del seno de las causas y pone
en acto y como a la vista. A sí es como cada especie de enfermedad, no
menos que las de los animales y las plantas, tiene propiedades constan
tes y unívocas, dimanadas de su esencia peculiar*’ 29.
¿Tiene alguna idea Sydenham, no obstante sus cautelas de empirista
“ puro” , acerca de “ qué es lo que constituye” las especies morbosas? Si
el enfermar del hombre se ordena en “ especies” , algo debe ser lo que
en la realidad del cuerpo enfermo se “ especifica” . Pues bien: nuestro
patólogo, de acuerdo con la fisiología tradicional, piensa que ese “ algo"
es un humor. En la enfermedad— dice— “ son exaltados los humores a
cierta forma sustancial o especie, que se revela por las afecciones co
rrespondientes a su esencia” . Y poco después añade: “ T o d a enfermedad
específica es una afección debida a la exaltación a especie o especifica
ción de un humor cualquiera en el cuerpo vivo. En este género puede ser
comprendida la mayor parte de las enfermedades que revisten algún tipo
y forma determinados. En verdad, no procede la naturaleza menos me
tódicamente en la producción y maturación de estas enfermedades que
en las de las plantas y los animales: así como a cada especie animal o
vegetal corresponden ciertas afecciones propias y peculiares, así en la
exaltación de cualquier humor, una vez convertido en especie” 30. N o es,
pues, menos “ especie” la neumonía que el roble. Pero en algo diferiría
la consistencia real de las especies naturales y de las especies morbosas:
“ mientras las especies animales y vegetales subsisten— con muy raras
excepciones— por sí mismas, estas especies de las enfermedades dependen
de aquellos humores por los cuales son producidas” . Sydenham está al
borde del ontologismo nosológico, mas no incurre en él. La realidad
natural de las especies morbosas no es subsistente, como la de la encina
o el perro, sino accidental a la realidad del individuo viviente que las
padece. La “ especificación” de un humor y la regularidad que suelen
revestir los procesos naturales darían su apariencia de “ especie” a estas
realidades cuasi-subsistentes y cuasi-sustantivas por Sydenham llamadas
species morbosae: la neumonía, la erisipela, el sarampión o la podagra 31.
A sí es la especie morbosa en la mente del nosólogo Sydenham. ¿Es
inédito tal concepto en la historia del pensamiento médico? Eso parece
29 Observationes, II, I I (12 a).

30 “Prefacio”, X y XI.
31 L a investigación bacteriológica demostrará luego que la subsistencia de los
gérmenes de las enfermedades infecciosas es tan real como la de la encina o el
perro. No es esto lo que afirmaba el ontologismo nosológico. Pensaban los ontolo-
gistas que lo real es la enfermedad misma. L a neumonía, por ejemplo, sería una
suerte de ente vivo, parásito del individuo neumónico.
sugerir al lector el valioso trabajo de Ow sei Tem kin antes mencionado.
Contrapone Temkin muy escueta y vigorosamente la clínica individúale
zadora de Hipócrates y la patología tipificadora y abstractiva de Syden-
ham: aquél no habría sabido ver sino "casos” rigurosamente singulares;
éste sólo sería capaz de contemplar la realidad clínica a través de sus
species morbosae. ¿Son las cosas así? En lo que atañe a Hipócrates, veo
en la exégesis de Temkin una manifiesta exageración; en páginas prece
dentes he procurado demostrarlo. Sydenham, por su parte, sólo preten
dió ser original en cuanto al punto de vista por él elegido para des
cribir las especies morbosas. "L a mayor parte de las distribuciones
de las enfermedades en especies— dice en el “ P refacio” a sus Ohser-
vationes— han sido hechas de modo que lo dominante en ellas es al
guna hipótesis basada en fenómenos verdaderos; y, por consiguiente,
tales distribuciones no se acomodan tanto a la naturaleza de las enfer
medades como al ingenio y a la teoría filosófica del autor” 32. El mismo
sentido tiene otro texto suyo, relativo a la ordenación de las enfermeda
des epidémicas en especies: “ T en go por completamente imposible que
esto pueda conseguirse considerando como causas de su aparición las
tomadas de las cualidades manifiestas del aire, y mucho menos de alguna
discrasia particular de la sangre. Y aún sería más imposible, si vale ha
blar así, determinar de esta manera las especies de las diferentes enfer
medades epidémicas que se originan de las alteraciones específicas del
aire, aunque esto pueda parecer fácil a los que quisieran amoldar los
nombres de las fiebres a nociones mal fundadas en la investigación de
las alteraciones que en la sangre y en los humores del hombre puedan
presentarse por esta o la otra degeneración de sus principios. Por este
camino, como quiera que no sólo dejaríamos de seguir a la naturaleza,
nuestro mejor guía, sino que accederíamos al placer de formar conjeturas,
habría para nosotros tantas enfermedades cuantas nos pluguiese imaginar.
Esto sería, por otra parte, tomarse una licencia que nadie concedería a
un botánico, de quien en la descripción de la" historia de las plantas exi
gimos el testimonio y la fe de los sentidos, no los comentarios de su
razón...” 33.
Los dos textos son bien expresivos. Sabe Sydenham que desde H i
pócrates son clasificadas las enfermedades según géneros y especies.
Pero todas esas clasificaciones le parecen caprichosas y deleznables,
porque se basan en hipótesis acerca de la naturaleza íntima de las causae
morbi o de la íntima realidad del proceso patológico, no en la pura obser
32 “Prefacio”, V III.
33 O bservation esj I , I I (3 a ) .
vación de los síntomas que hacen patente la enfermedad a los sentidos
del médico. La originalidad de Sydenham en lo tocante al concepto de
\ “ especie morbosa" consiste, por tanto, en su idea de sustituir la definid
ción de cada especie según su hipotética constitución real, por otra ex
clusivamente basada en los síntomas que el médico observa en su rela
ción clínica con el enfermo 3i. V a a mostrárnoslo así un examen de la
situación histórica del concepto sydenhamiano de especie morbosa, des
de tres puntos de vista: su relación con los genera morborum de la medi
cina tradicional, su parentesco con la idea moderna de las especies botá
nicas y su indudable conexión con el pensamiento filosófico inglés del
siglo X V I I .
Enseñó Aristóteles en el Libro A de su Metafísica que la empeiría
(experiencia) se convierte en tékhne ( “ arte” , “ saber hacer” racional)
cuando la mente del empírico ha sabido inferir de su experiencia algún
juicio general. El tekhnítes no ve al enfermo Calías como tal Calías, sino
como “ bilioso” , “ flemático” o “ febricitante” . Por la vía de esta convin
cente indicación aristotélica, los nouson eidea de la medicina hipocrática
fueron pronto convertidos— con muy diversas orientaciones, claro está—
en conceptos centrales de la nosografía y de la nosotaxia. Tomemos
como punto de referencia la clasificación galénica. Los cuatro “ géneros”
principales a que pueden reducirse las “ enfermedades simples” — enfer
medades de los humores, enfermedades de las partes similares (génos
homoiomerés), enfermedades de las partes instrumentales (génos orga-
nikón, enfermedades por solución de continuidad— y las “ especies”
(eide) en que todos ellos se diversifican, atañen a la constitución real del
proceso morboso, a su íntima consistencia en el cuerpo del enfermo (dis-
crasia, corrupción humoral, angostamiento de los poros, cambio en la
figura de un órgano, etc.), tal como podía concebirlas la fisiopatología
de Galeno. E l eidos y el typos de las diversas enfermedades (su aspecto,
su tipo o figura temporal) contienen en sí, naturalmente, los síntomas
con que éstas se manifiestan al médico; pero las “ especies” y los “ gé
neros” son nosológicamente definidos por el presunto fundamento real
y por el sistema de causas subyacentes al cuadro sintomático 3
45. Los sín
tomas son para Galeno los "accidentes” (symbebekóta.) de la esencia del
34 Así se explica el juicio de Sydenham acerca de la relación que debe existir

entre la Medicina, por un lado, y la Anatomía y la Química, por otro; es decir, en
tre la experiencia clínica y las ciencias que nos enseñan la “consistencia real” de los
fenómenos directamenté observados en el sano y en el enfermo.
35 Hállase expuesta la nosotaxia galénica en el tratadito De d ifferentiis m orbo
rum y en algunos capítulos de D e locis affectis.
proceso morboso (nósos, nosema); la cual se hace manifiesta mediante
ellos, y por eso se les llama también “ signos” (semeia). O tro tanto pue
de decirse de las “ especies morbosas” en que se clasifican los genera
morborum de V a n Helmont (enfermedades arquéales hereditarias, morbi
silentes, robur inaequale, recepta, retenta) y de las que, desde sus res
pectivos puntos de vista, habían aislado los iatromecánicos y los iatro-
químicos.
Contra todos ellos (G aleno y sus adeptos, V a n Helmont, Silvio,
W illis , W . C olé) levanta Sydenham su idea de la species morbosa. La
definición de ésta no debe basarse en la índole de las causas externas ni
en la naturaleza intima del desorden fisiológico en que la enfermedad
consiste, porque una y otra serían inaccesibles a la inteligencia del hom
bre. El médico debe limitarse, por tanto, a una descripción graphica et
naturalis de la especie morbosa, según los síntomas de que los sentidos
dan testimonio y fe. En cierto modo, la especie morbosa de Sydenham es
el resultado de desesencializar y desustanciar la especie morbosa de la
patología tradicional: las enfermedades no son ya definidas por la alte
ración sustancial que les sirve de causa y fundamento, sino tan sólo por
sus notas externas empíricamente observables. Cambia de raíz el punto
de vista, y con él la figura de las especies morbosas aisladas. N o es
extraño que Sydenham se sienta forzado a idear nombres nuevos: “ Séa-
me, pues, permitido— escribe una vez— , y no por dar nuevos nombres a
los objetos (cosa que me es odiosa como al que m ás), sino para diferen
ciar ésta de las demás fiebres, que, atendiendo a la semejanza que tiene
con dicha especie de viruelas, la distinga con el nombre de fiebre va
riolosa” 36.
A la misma conclusión se llega estudiando la semejanza entre las
species morbosae de Sydenham y las de los botánicos. Que el nosógrafo
Sydenham procede según el modelo de los litógrafos de su época, es
cosa bien evidente: con visible reiteración lo dice él mismo. Pero ¿qué
era o, si se quiere, qué iba siendo una especie vegetal para los botánicos
del siglo X V I I ? La botánica tradicional— desde Teofrasto y Dioscórides
hasta Cesalpino— admitía la existencia de tres géneros vegetales: las
hierbas, los arbustos y los árboles, cada uno de ellos diversificado en
especies. Observemos que esos géneros están concebidos según diferen
cias esenciales: una hierba es, ante todo, un “ modo de ser” planta, ma
nifiesto en tales y tales peculiaridades morfológicas y fisiológicas; y así
el arbusto y el árbol. Las especies herbáceas, a su vez, son otros tantos
Observaciones, III, I I I (20 a).

“ modos de ser" hierba. El litógrafo define las especies y los géneros
vegetales basado, cómo no, en los caracteres visibles de las diversas plan
tas que observa. Pero, a la vista de ellos, induce— con “ inducción” aris
totélica o epagogé— la peculiaridad esencial de que como efectos proce
den cuando su conjunto constituye una especie o un género. Las especies
botánicas de Teofrasto son, en suma, especies esenciales y sustanciales,
específicos modos de ser de la Naturaleza. El “ sistema” del aristotélico
Cesalpino— artificiosa y compleja elaboración del pensamiento botánico
tradicional— lo demuestra con enorme claridad.
Durante los siglos X V I y X V I I se amplía extraordinariamente la ex
periencia de los fitógrafos. En 1542 publicó Fuchs la descripción de 500
plantas; en 1552, Rembert Dodoens o Dodoneus hizo conocer 840; el
catálogo de Charles de l’Ecluse, en 1576, comprende 1.300 vegetales;
Gaspar Bauhin, en 1623, describe 6.000; John R ay reúne en su Historia
plantarum (1686) hasta 18.655 especies diferentes. Este ingente desarro
llo del elenco fitográfico obligó a extremar la minuciosidad de las des
cripciones, a buscar un método de clasificación más complejo que el de
T eofrasto— o, como entonces se decía, más “ natural", más adecuado a
las semejanzas botánicas que la Naturaleza iba mostrando— y a inventar
una nomenclatura sencilla y ágil.
A todos los anteriores botánicos debe de referirse Sydenham cuando
escribe que el médico “ reducirá todas las enfermedades a especies ciertas
y definidas, con la misma diligencia y precisión que los escritores de Bo
tánica en sus Fitologías” . Repitamos ahora la interrogación anterior:
¿Qué era, qué iba siendo para estos fitólogos una “ especie” vegetal? ¿Lo
mismo, acaso, que para Teofrasto y Cesalpino? En modo alguno. John
R ay— cuya Methodus plantarum nova, primer volumen de su Historia
plantarum, apareció en 1682, siete años después de que Sydenham fe
chase en Londres sus Observationes— pasa por ser el primero que con
cedió sentido moderno y preciso al término species, con que los latinos
vertieron el eidos helénico 37. Para la botánica tradicional, hasta Cesal
pino, una species es un modo de ser vegetal. Para John R ay es un con
junto de caracteres peculiares o “ específicos", constantes en todos los
individuos que componen dicha species; 'y , precisando más, el conjunto
de los caracteres diferenciales más acusados y constantes, comenzando,
claro está, por la generación unívoca: “ Nunca una especie nace de la
:il_ Que Sydenham conocía la obra de J. Ray lo demuestra la expresa mención que
de él hace en el opúsculo D e m id o sanguíneo: “el famoso botanógrafo”, le llama
— 6 irávu Botanographus—, y hace una referencia a su Catalogue plantarum A-ngliae.
semilla de otra” , escribe Ray. La especié “ rosal” , por ejemplo, es conce
bida en función de su especificidad genética (la semilla del rosal no
engendra sino rosales; el rosal no produce en su generación sino semillas
de rosal) y por los más salientes caracteres diferenciales de sus flores,
frutos, hojas, raíces, tallo, etc. Pocos decenios más tarde intentará Lin-
neo reducir al menor número posible los caracteres específicos de cada
individuo vegetal.
Observemos el contraste. Los “ antiguos” , desde Aristóteles a Cesal-
pino, definían las especies botánicas según la definición que los lógicos
llaman esencial. T o d o cuanto compone la figura visible de un manzano,
así su figura externa, como la interna (estructura) y la dinámica (curso
vita l), sería manifestación de una peculiaridad esencial específica, entre
cuyas propiedades está, y de un modo central, la capacidad de “ expre
sarse” o realizarse en individuos distintos. Desde el punto de vista de
las notas definidoras de la especie, el botánico “ antiguo” tenía un cri
terio ampliativo, e incluso total. Los "modernos” , en cambio, definen las
especies según la definición que en Lógica suelen llamar accidental, des*
criptiva o notativa, esto es, por un determinado número, el menor posi
ble, de los caracteres externos más claramente diferenciales y constantes.
El criterio de la descripción es ahora selectivo o abstractivo, y ál conjunto
de reglas que presiden la selección o la abstracción de las notas “ espe
cíficas” — definidoras de la especie-—es a lo que llaman “ método".
Ahora comprendemos por qué Sydenham hace del proceder de los
botánicos su permanente paradigma. Las species plantarum de John R ay
son estrictamente paralelas a las species morborum de Sydenham: la es
pecie botánica de John R ay es a la de Teofrasto lo que la especie mor
bosa de Sydenham a la de Galeno. U no y otro— los dos ingleses, los dos
coetáneos— inician en sus respectivos dominios, por la vía de un empi
rismo sistemático, el proceso de “ desustanciación” y “ desesendación” del
mundo— sit venia verbis— que ha sido la ciencia “ moderna” . La mente
del hombre, por atenerse a lo seguro, renuncia al conocimiento o a la con
jetura racional de lo que la realidad es en sí misma y se limita a ordenar
con rigor y precisión lo que esa realidad nos parece a nosotros, a fin de
poder gobernarla técnicamente. Basta de esencias, quidditates y realida
des sustanciales: “ Por lo que concierne a la esencia de la enfermedad
•— escribe Sydenham— , no me propongo definirla de una manera patente.
N i de seguro a los hombres sensatos parecería menos importuno el que
se me preguntase qué es lo que constituye esta o la otra especie de en
fermedad, que lo que yo pudiera hacer, si a mi vez lo preguntase del
caballo', por ejemplo, entre los animales,- y de la betónica entre las plan
tas” 38. Las esencias y las causas primeras son para el hombre, dice
Sydenham, algo inscmtabile prorsus ac anekdiégeton, “ absolutamente
inescrutable e inexpresable” ; y puesto que es así, lo más prudente para
el hombre de ciencia es no cuidarse de ellas.
La concepción sydenhamiana de la especie morbosa y la idea que de
la especie botánica tuvo John Ray hállanse históricamente situadas, en
fin, entre la inducción de Bacon y el empirismo de Loche, y esto las hace
del todo comprensibles a la mirada del historiador. La inducción baco-
niana parte de los datos de la realidad recogidos por la observación sen
sorial y, apoyada en ellos, aspira a inferir las que Bacon llama "form as”
de la Naturaleza. Sabido es el método inductivo del Canciller. Para co
nocer una forma naturae— la del calor, por ejemplo— es preciso construir,
como punto de partida, tres tablas o colecciones; la de los cuerpos y
fenómenos ( instantiae) en que esa forma de la naturaleza se presenta
(tabula praesentiae); la de aquellos en que falta (tabula absentiae); y,
en tercer lugar, la de las observaciones que revelan sus cambios de in
tensidad (tabula graduum). A la vista de las tres tablas, el filósofo ex
cluye las hipótesis insuficientes para explicar todo lo observado (exclu~
sio, rejectio), reúne las varias explicaciones que le parecen viables ( vin -
demiatio■prima, “ primera vendimia” ), las comprueba una a una respecto
a los casos especialmente decisivos o “ instancias prerrogativas” (que
pueden ser de tres órdenes: “ solitarias” , “ conformes o proporcionadas” y
"cruciales” ) y, por fin, elige la interpretación que a lo largo de este
extenso proceso selectivo se haya revelado más cierta y segura. T a l es
el método de la interpretado naturae que Bacon propone.
N o es este farragoso e insuficiente procedimiento lo que ahora im
porta, sino la idea baconiana de la “ meta” a que su método se endereza.
Bacon quiere conocer las “ formas” radicales y elementales de la N atu
raleza. Pero, ¿qué son para él esas formae naturae? Su definición es
bien clara; son “ aquellas formas y determinaciones del acto puro que
ordenan y constituyen alguna naturaleza simple— como el calor, la luz
y el peso— en la materia omnímoda y en los objetos observables” 39. Cada
“ forma de la Naturaleza” es, pues, simultáneamente, un modo de acfi-
vidad, en cuanto en ella se determina el “ acto puro” o natura naturans,
y una regularidad, una ley, por cuanto en ella se ordena quoad nos esa
fundamental actividad de la realidad natural. El calor y la luz, por ejem
plo, serían a la vez formas elementales, actividades y leyes de la N a
turaleza.
38 Obsei'vationes, II, II (12 a).

39 N ovu m Organon, II, 17.
¿Qué ha hecho entonces, la mente de Bacon, relativamente a la cos
mología tradicional? Para él, como para los aristotélicos, conocer cientí
ficamente es conocer per causas. Pero de las cuatro causas de la física
antigua y escolástica— final, eficiente, material y formal— , sólo la causa
formal puede y debe ser objeto de conocimiento filosófico, si lo que se
quiere conocer es la verdad de la Naturaleza. La causa final no sería
accesible a la razón; las causas eficiente y material le parecen subordi
nabas a la causa formal. Esta constituye, por tanto, el término verdadero
y eminente de la interpretatio naturae.
Ahora podemos comprender qué hay de nuevo y qué de tradicional
en el pensamiento cosmológico del canciller filósofo. Bacon recoge la
vieja idea de la causa formal de la Naturaleza y trata de conocerla estu
diando inductivamente sus determinaciones elementales o formae naturae.
Estas no son, sin embargo, las formas sustanciales específicas de la fí
sica antigua (el perro, la encina, la plata), sino las propiedades elemen
tales de esas formas no complejas: la luz, el calor, el peso. Tales formas
simples, entendidas como actividades primarias y leyes de la Naturaleza
■— cuya forma suprema sería el movimiento— , constituyen, en suma, una
versión elemental, empírica y operativa de las ideas platónicas. Las “ for
mas” de Bacon, afirma W indelband, empalman con las “ ideas” de P la
tón a través de la doctrina de Escoto acerca de la realidad natural.
Observemos que, para Bacon, esas formas de la Naturaleza son for
mas reales: constituyen la ley de la realidad, y la inducción sería el mé
todo para “ descubrir” cómo la realidad es en sí misma. Cuando conoce
con buen método, el espíritu humano no construye, sino descubre y con
templa. Para conocer la Naturaleza es preciso, por tanto, obedecer con
la inteligencia a la realidad de sus formas y leyes, y éste es el camino
para dominarla: natura parendo vincitur. D e ahí el sentido pragmático y
operativo que para Bacon tiene el saber científico: saber es poder, tan-
tum possumus quantum scimus.
Consideremos ahora lo que las especies naturales son en el pensa
miento de Locke. Instalado en el seno del mundo sensible, el hombre per
cibe ideas simples (la luz, el calor, el am argor), relaciones o modos mix
tos (matrimonio, enseñanza) y sustancias individuales (un caballo, una
encina, un hombre, un trozo de cobre). Para conocer cada una de estas
experiencias, las nombra. Veam os cómo acontece, según Locke, la deno
minación y el conocimiento de estas sustancias individuales.
Una razón de comodidad y economía obliga al hombre a emplear en
la denominación de las cosas individuales términos generales o genéri
cos: hombre, caballo, plomo. ¿Cómo sucede esto? “ Las palabras llegan a
ser generales— contesta Locke— cuando se las instituye en signos de
ideas generales; y las ideas llegan a ser generales cuando se separan de
ellas las circunstancias de tiempo, lugar y cualquier otra idea que pueda
determinarlas a tal o cual existencia particular” (Essay, III, III, § 6).
La idea genérica se obtiene, en suma, por una sucesiva abstracción y por
una constante conservación: “ suprimiendo todo lo particular en cada uno
de los individuos y conservando tantas ideas complejas particulares cuan
tas convengan a muchas existencias individuales” (I I I , III, § 9 ). Así,
por ejemplo, puede llegarse a definir el hombre— la idea abstracta a que
se refiere el término “ hombre” — diciendo de él que es un animal razo
nable o, si se quiere, un cuerpo sólido, extenso, viviente, capaz de sentir,
que puede moverse espontáneamente y dotado de la facultad de razonar.
"T o d o este misterio de los géneros y las especies— concluye Locke— se
reduce únicamente a la formación de ideas abstractas, más o menos ex
tensas, a las cuales son atribuidos ciertos nombres.”
Las especies serían, por tanto, abstracciones, obras del entendimiento
humano; cómodas y hasta necesarias para pensar y comunicar lo pen
sado, pero desprovistas de verdadera "realidad” ; la esencia de cada es
pecie no es, dice Locke, sino una de esas ideas abstractas, construidas
por la mente del hombre (III, III, § 12), incluso cuando se trata de es
pecies naturales que se perpetúan por semilla. Hablar, por ejemplo, dé
la encina o del león “ es obra del entendimiento, que toma ocasión en la
semejanza de las cosas individuales para formar ideas abstractas y ge
nerales, y fijarlas en la mente bajo ciertos nombres" (I I I, III, § 13). Con
otras palabras: las especies son los "modelos” humanos de las cosas, y
sólo por su condición de construidas por la mente del hombre permiten
resolver la cuestión de la especie concreta a que pertenece cada indivi
duo real.
D e dos argumentos se vale Locke para demostrar que no son reales
las especies con que el hombre ordena su experiencia del mundo natural.
El primero es la indefinición hipotética de la presunta unidad de la es
pecie: “ Querría que se me dijese cuáles son las alteraciones a que pue
den o a que no pueden ser sometidos un caballo o el plomo sin hacer que
una de estas dos cosas se convierta en otra especie” (I I I, III, § 13). Es
el segundo la indefinición genética y real de las especies naturales: “ La
frecuente producción de monstruos en todas las especies animales, el
nacimiento de imbéciles” ... constituyen otras tantas dificultades que no
es posible resolver con la hipótesis de la realidad de la especie (I I I, III,
§ 17). Juzgando por los caracteres visibles, puede decirse, sin duda,
cuándo un individuo viviente pertenece a la especie humana, mas no
cuándo es “ realmente” hombre: este sería, según Locke, el verdadero
fundamento de las dudas que en determinados casos hubo acerca del
bautismo de tal o cual monstruo (I I I, V I , § 26) y la razón por la cual
admite nuestro filósofo la real existencia de ciertos imbéciles, interme
dios entre el hombre y la bestia (I I I, V I , § 22, y I V , III, § 13, 14, 15
y 16): “ Esto no sucedería— dice Locke— si la idea abstracta o la esencia
a la cual pertenece el nombre de hombre fuese obra de la Naturaleza, y
no una diversa e incierta colección de ideas simples que el entendimiento
reúne y a la cual atribuye un nombre, después de haberla hecho general
por la vía de la abstracción” (I I I, III, § 14).
Quiere todo ello decir que él término “ esencia” no es unívoco. H a y
esencias reales y esencias nominales. “ Esencia real” es la constitución
interna y desconocida de las cosas naturales: “ Todas las cosas naturales
tienen una cierta constitución real, desconocida, de sus partes insensi
bles, de la cual emergen las cualidades sensibles que nos hacen distin
guir una cosa de otra” (I I I, III, § 15 y 17). Ta n sólo podemos decir de
las esencias reales algo negativo: que no son los moldes específicos de
las cosas naturales, como pretenden cuantos afirman la realidad de las
especies. La génesis espontánea de monstruos animales y vegetales con
tradiría formalmente esta interpretación de la especie como un mol
de real.
D e las esencias reales conocemos tan sólo las notas en que se mani
fiestan a nuestros sentidos. A la vista de ellas, la mente del hombre
abstrae las que cree convenientes para construir los géneros y las espe
cies con que operan su pensamiento y su lenguaje. La idea de cada espe
cie no es, pues, una idea real— un- universale in re, como decían los
escolásticos— , sino idea abstracta, y a tal idea es a la que Locke pro
pone llamar “ esencia nominal” . Sólo Dios conoce las cosas por sus esen
cias reales40; los hombres debemos contentarnos conociendo “ las esen
cias de las especies de las cosas que somos capaces de concebir” (I I I, III,
§ 17). Es inútil, por tanto, especular en torno a las presuntas “ formas
sustanciales” de las especies: “ El artificio que Dios, este Ser omnisciente
y omnipotente, ha empleado en la gran obra del universo y de cada una
de sus partes, está mucho más sobre la capacidad y la comprensión del
hombre más curioso y penetrante, que la máxima sutilidad de la mente
más ingeniosa sobre las concepciones del más ignorante y grosero de los
hombres. Es, pues, vana, nuestra pretensión de reducir las cosas a cier
tas especies y ordenarlas en diversas clases bajo ciertos nombres, en vir-
40 Acaso también los ángeles, añade Locke (III, VI, § 3).

tud de unas esencias reales que estamos muy lejos de poder descubrir y
comprender" (I I I, V I , § ). Estas “ esencias nominales” son las únicas ver
daderamente ingenerables e incorruptibles, dice Locke; la esencia real de
las cosas, es decir, la constitución íntima de que emanan sus diferentes
propiedades, es destruida y perece con ellas, porque todas las cosas que
existen, no contando a Dios, su autor, están sometidas a cambio: “ Lo que
ayer era hierba, mañana será carne de oveja, y pocos días después fo r
mará parte de un hombre” (I I I , III, § 19),
N o es ésta la ocasión de comentar el curioso platonismo empirista y
subjetivo de Locke. Importa tan sólo advertir que la especie botánica de
John R ay y la especie morbosa de Sydenham se hallan cronológica y
conceptualmente entre las “ formas” de Bacon y las “ esencias nominales”
de Locke. Recordemos, en efecto, la idea sydenhamiana de la species
morbosa. UI la ve como una real regularidad de la activa y reactiva na
turaleza genérica del hombre enfermo; pero en la definición de su reali
dad excluye enérgicamente toda alusión a su “ esencia” , y se limita a los
síntomas con que la especie se revela a los sentidos del clínico. Las spe-
cies morbosae son actividad y regularidad, como las formae naturae de
Bacon; son también, como ellas, manifestación quoad nos de un orden
real, el ordo naturae. Lo que sabemos de aquéllas no es, sin embargo,
equiparable a la indirecta intuición de las formas ocultas y esenciales a
que aspira la inducción baconiana. Puesto que el hombre no puede saber
nada cierto acerca de quidditates y esencias reales, piensa Sydenham,
debe limitarse a abstraer metódicamente grupos de síntomas regulares
constantes, y a definir con ellos las especies morbosas. La esencia de la
species morbosa sydenhamiana es así del todo equivalente a una “ esen
cia nominal” de Locke. Y la significación que para Locke tiene la apa
rición de monstruos en las especies naturales vivientes es enteramente
análoga a la de los desconcertantes lusus naturae en la cuasi-constante
regularidad de las especies morbosas i l .
Entre el empirismo realista de Bacon y el empirismo nominalista de
Locke, la especie botánica de John R ay y la especie morbosa de Syden-4
1
41 Nótese que las Ideas de Sydenham acerca de la duración de las especies mor
bosas—éstas serían generables y corruptibles: aparecen y desaparecen en el curso del
tiempo— coinciden con las ideas de Locke acerca de mutabilidad de las esencias rea
les y la perdurabilidad de las esencias nominales. Lo que hay de nominal en la
especie morbosa, su idea abstracta, su definición, es incorruptible: la idea abstracta
de la neumonía perdurará siempre, aunque desaparezcan de la tierra las neumonías.
Lo que en cada especie morbosa hay de real, en cambio, puede desaparecer, y des
aparecerá de hecho. También en este respecto se halla situada la species morbosa de
Svdenham entre las “formas” de Bacon y las “especies” puramente nominales de
Locke.
ham son la expresión fitológica y la expresión nosológica, respectiva
mente, de la ciencia natural del siglo X V I I . U na y otra constituyen
un concepto intermedio entre las “ especies” reales y sustantivas de Ce-
salpino y las "leyes" puramente nominales y formales de la física de
Galileo y N e w to n 42. ¿Se conformará el espíritu del médico con esa de-
sustanciación y esa formalización empirista de la especie morbosa tradi
cional que ha cumplido la nosografía de Sydenham? ¿Puede el nosólogo
dejar de preguntarse por la “ real consistencia” — por la “ esencia real” -— •
de la enfermedad en el cuerpo del enfermo? Eso es lo que, a su manera,
van a preguntarse los herederos inmediatos de Sydenham: Boerhaave,
H offm ann y Stahl, las tres máximas cabezas de la medicina europea en
el primer tercio del siglo X V I I I .
P A T O G R A F IA D E L A S "S P E C IE S M O R B O S A S "
Es ya hora de mostrar cómo los relatos patográficos de Sydenham

— o los muy directamente determinados por su patología— expresan esa
concepción empirista y sintomática de la species morbosa. Pero no creo
lícito pasar de la doctrina al ejemplo sin advertir que la patografía
sydenhamiana puede y aun debe adoptar tres modos bien distintos, asi
en su estructura visible como en la estimación del patólogo que la re
dacta: el modo correspondiente a los lusus naturae y los que por su par
te requieren la enfermedad aguda y la enfermedad crónica.
La descripción de un lusus naturae, sólo aceptable a título de diver-
42 En otro lugar (Estudios de H istoria de la M edicina y de An tropologia médica,

Madrid, 1943) estudié con algún detalle la semejanza formal entre el pensamiento
nosológico de Sydenham y el pensamiento físico de Galileo. Galileo reduce la idea
antigua del movimiento (la kinesis arsitotélica) a la noción de movimiento local r
sólo la traslación en el espacio sería movimiento, en el sentido de la física moderna.
El segundo paso de la mente de Galileo consiste en ordenar toda la multiforme va
riedad de movimientos locales en unas cuantas “especies” esquemáticas y elementa
les. El movimiento rectilíneo y el circular serían, según en los D iscorsi e dim ostra-
moni in torno a due nuove sciense dice Sagredo, le due specie di m o ti delle quali la
natura si serve. Luego clasifica Galileo el movimiento rectilíneo en uniforme o equa·
hile y uniformemente acelerado o naturalm ente accelerato. Tan convencido está Ga
lileo de que la ley matemática es la estructura formal de la Naturaleza, que na
vacila en llamar naturalm ente acelerado al movimiento cuya aceleración ofrece una
clara regularidad mensurable. Todos los demás movimientos—el de los proyectiles o
m oto violento, el elíptico, etc.—serían meras combinaciones de esos tres movimientos
simples. Galileo formaliza y tipifica el movimiento físico; Sydenham formaliza y ti
pifica los individuales procesos morbosos. Para uno y otro, la natura si serve de
ciertos modos de movimiento típicos y constantes. Respecto a la grave diferencia
existente entre la formalización matemática de Galileo y lá formalización empirista
de Sydenham y-Locke, remito a lo antes dicho. ; „
íimento patográfico, no tiene valor científico efectivo para el patólogo
sydenhamiano. La afición del Renacimiento al caso raro y admirable ha
sido proscrita por Sydenham. Recordemos sus palabras: Casus oppido
rari ad morborum Historiam proprie non pertinent. Estos casos consti
tuyen aberraciones o caprichos de la inescrutable Naturaleza, y no de
ben ser tenidos en cuenta por el hombre de ciencia. La Naturaleza, pien
sa Sydenham, es en sí misma incognoscible. El patógrafo que no quiera
perder su tiempo debe, por tanto, describir con máxima atención los ca
sos regulares y limitarse a tratar como mejor pueda aquellos en que el
misterioso fondo originario de la realidad natural ha querido ser— excep
cionalmente— juguetón o maligno. Para el médico del siglo X V I , estudiar
ün caso raro es como descifrar una clave valiosa; para Sydenham y sus
seguidores, etre dupe, "hacer el primo” , si se me permite tan supino vul
garismo, frente al insondable arcano de Isis.
Las enfermedades agudas regulares son, en cambio, aquellas en que
el aequabilis naturae ordo se manifiesta de modo más evidente. Bien por
que en ellas sea más intensa la natural vitalídad del enfermo, bien porque
la materia causante de la enfermedad (partículas miasmáticas del aire)
opere con más virulencia, ya porque la acción patógena de esa materia
acontezca en la sangre— a las tres hipótesis recurre expresamente Syden
ham, no obstante su hostilidad contra las conjeturas patológicas— , las
enfermedades agudas constituyen la expresión visible de un conamen
naturae mucho más enérgico que el de las enfermedades crónicas. Los
síntomas de los procesos agudos son, por tanto, más violentos, y su curso
temporal más rápido. T o d o lo cual determina que la especie morbosa
aguda aparezca mejor “ dibujada” a los ojos del descriptor, séalo éste de
la especie misma (n osógrafo) o del caso individual (p a tó g ra fo ). La his
toria morbi puede entonces ser gtaphica et naturalis, según la regla de
Sydenham.
Son muy otras las cosas en las enfermedades crónicas. El conamen
naturae es en ellas mucho menos intenso, acaso porque la materia mor
bosa— un humor alterado— resulta ahora menos extraña a la naturaleza
del organismo enfermo, o porque el proceso patológico no acaece en la
sangre, o por deficiencia en el calor natural del individuo enfermo. Sea
cualquiera la causa, el resultado es bien patente: el curso temporal de los
síntomas específicos es más lento, y peor dibujada la figura que esos sín
tomas componen. Si las enfermedades agudas son morbi typo induti y
los naturae lusus o “ deportes de la naturaleza” morbi radio typo astricti,
las enfermedades crónicas serán morbi laxo typo induti, procesos morbo
sos de especificidad clínica menos estricta que los agudos.
En un inciso de la Dissertatio Epistolaris ad Guilielmuti Cote esta
blece Sydenham una curiosa y sutil diferencia entre las enfermedades
agudas y las crónicas. Habla de cómo las tendencias y apetitos de los
enfermos agudos suelen estar ordenados a la curación de su enfermedad,
en cuanto proceden de la naturaleza misma, sabiamente ordenada por el
Creador, y añade: “ Hablo de las enfermedades agudas, las cuales tienen
casi siempre como autor a Dios, así como el de las crónicas somos nos
otros mismos” *43*. Dios es el autor de las enfermedades agudas; el de las
crónicas, el propio paciente. ¿Qué sentido puede tener esta sorprendente
expresión de Sydenham?
Cuanto hasta ahora llevo dicho se adelanta a dar la respuesta. R e
motamente, Dios es autor de todo lo que sucede en el universo; pero de
las enfermedades agudas lo sería más inmediatamente, por varias razo
nes. Esas enfermedades, tantas veces epidémicas, se presentan de un
modo enteramente azaroso, ajeno al arbitrio del hombre que las padece:
parecen ser, pues, obra directa de una incomprensible providencia divina.
Sus síntomas, por otra parte, son muy independientes de la potestad hu
mana y manifiestan sin estorbo ni celaje el esfuerzo de la naturaleza para
conseguir la curación: aparecen, en efecto, con una suerte de fatalidad,
como impuestos al paciente por su propia naturaleza. Si tenemos en cuen
ta que la Naturaleza es para Sydenham el instrumento inmediato de
Dios i i , ya no debe extrañar que diga: acutí morbi ut plurimum Deum
habent authorem 45.
Las enfermedades crónicas, en cambio, dependen mucho más del ré
gimen de vida que voluntariamente haya querido adoptar el paciente.
Prodúcense no pocas veces, escribe Sydenham, “ cuando alguien tiene los
principios de su naturaleza débiles o agotados por la vejez o por un con
tinuo abuso de las sex res non naturales, sobre todo las relativas al co
43 A cutos (m orbos) dico, qui u t plurim um D eum habent A uthorem , sicut Chronici
ipsos nos (D issertatio E pistolaris, 86 a).
H Sapientissimum rerum om níum Conditorem Statorem que universa tam exquisito
■ordine absolvisse, u t sicuti omnia naturae mala ad concinnandam totius operis har-
moniam egregie conspirent..., dice en el contexto de la frase transcrita.
43 Unase a ello el carácter tan regular y “específico” de las enfermedades agudas.
L a especificidad contagiosa de una enfermedad es para Sydenham un divinum quid,
xl Ostov • Claramente lo dice en otro lugar de su obra: “En todas las enfermedades
agudas, a cuyo género pertenecen más de las dos terceras partes de las enfermeda
des, y también en la mayor parte de las crónicas, debe en verdad declararse que
existe el B s l ov > cierta propiedad específica, la cual no puede ser investigada ni
traída a luz por ninguna inspección del cuerpo humano” (Tra cta tu s de hydrope,
108 á). El pensamiento es de Hipócrates, y de él lo tomaría Sydenham. También
Harvey había dedicado muy agudas reflexiones a ese divinum quid de las enferme
dades contagiosas (véase mi libro Vida y obra de G uillerm o H arvey, Buenos Aires,
1948, pág. 171).
mer y al beber...” 46. Frente a la pura naturalidad biológica de las enfer
medades agudas, serían las enfermedades crónicas mucho más “ perso
nales” , más relacionadas con la libertad del individuo que las padece; y
esto no afecta menos a la causa primitiva de la enfermedad que a su
configuración sintomática. D e ahí el aserto de Sydenham: N os ipsos auc-
tores esse. Si quiere entenderse la expresión cum grano salis, podría de
cirse que, dentro del pensamiento de Sydenham, las enfermedades agu
das son más “ biológicas” , y los procesos crónicos más “ biográficos” .
Compréndese, pues, que deba existir alguna diferencia entre los dos
métodos descriptivos. La patografía de las enfermedades agudas habrá
de ser exclusiva o, por lo menos, preponderantemente específica; y la de
las enfermedades crónicas mucho más individualizada y biográfica, si la
historia clínica ha de mostrar cómo ha llegado a producirse la afección
por ella descrita. Tratemos de ver esto en la letra de algunos ejemplos
reales 47.
La mentalidad tipificadora y abstractiva de Sydenham le hace ene
migo de la casuística. Quiere que su mente se mueva de continuo en el
plano de la experiencia sensorial, pero sin especial demora en las parti
cularidades de cada observación clínica. El casas oppido rarus debe ser
excluido de la patología científica; y no han de prodigarse las observa-
tienes particulares, so pena de causar enfado al lector. Claramente lo
advierte en el prefacio a su obra epidemiológica; “ N o ha entrado en mi
ánimo prolongar las siguientes páginas con un número infinito de obser
vaciones particulares, en apoyo del método en ellas propuesto; hubiera
sido inútil y fastidioso para el lector repetir particularmente lo que he
compendiado en una descripción general. Para la confirmación de cual
quiera de éstas, basta, en efecto, añadir de cuando en cuando alguna
observación particular, que contenga lo esencial del método anterior
mente expuesto” 48. Refiérese aquí Sydenham a las indicaciones terapéu
ticas; mas también a la descripción de los cuadros nosográficos puede ser
referida su advertencia, y así lo confirma la lectura del tratado en cues
tión. Por ejemplo, la del siguiente paso: “ Sucede algunas veces, aunque
raras, que la disentería, no bien curada al principio, atormenta a deter
minados individuos durante muchos años... Un ejemplo de esto se me
Tractatus de podagra, 102 b.

47 Como era de esperar, Sydenham no ha dejado descrito ninguno de los naturas
lusus por él observados.
® En las páginas subsiguientes es pulcramente fiel a su propósito. Léese una
vez: “Con un solo caso (porque si adujese más ejemplos produciría tedio en el lec
tor) recomendaré el método ya propuesto: cierto varón, insigne por su piedad y
erudición..." ( Observationes, TV, III, 23 a).
presentó hace poco en una mujer, vecina de mi casa..."'49. El caso par
ticular sirve para ejemplificar una observación nosográfica o general.
Muchas veces han sido usadas la historia clínica y la escueta alusión
patográfica como “ ejemplo” de una tesis general o de una descripción
específica; nunca de un modo tan claro y sistemático como en la obra de
Sydenham. N o pocos “ casos” de su práctica personal aparecen nomina-
tim en los diversos tratados que compuso, pero siempre como fugaz apo
yatura de una descripción nosográfica o de un método curativo. En
modo alguno pueden ser llamadas “ historias clínicas” esas breves pince
ladas patográficas; y sólo muy pocas— y en ciertos casos no suyas, aun
que él las relate— son aptas para definir su estilo descriptivo. Con ellas
han sido compuestas las dos colecciones subsecuentes.
E N F E R M E D A D E S A G U D A S .— En la ya mencionada Dissertatio
Epistolaris ad Guilielmum Colé, y a propósito de la clínica y el trata
miento de la viruela confluente, léese, compuesta por la pluma de Syden
ham, la historia clínica de un enfermo del D r. Carlos Goodhall, endere
zada a mostrar cómo dos síntomas, la micción sanguínea y las manchas
petequiales, son debidos a una “ atroz inflamación de la sangre” . Casas
se ita habuit, dice el referente:
Un joven como de veintisiete años, flaco de cuerpo y de temperamento cálido, fué

atacado el mes de junio de 1681 por una violenta fiebre continua. Su lengua estaba
seca, áspera y sucia; la sed era vehemente, el pulso rápido, y un dolor atormentaba
la región próxima a la fosa del corazón, y sobre todo el dorso, donde era cruel y
continuo. Orinaba sangre de cuando en cuando, y gran número de petequias de un
color oscuro le cubrían densamente el cuello, el pecho y las muñecas. Llamado el
médico el sexto día, temió por la vida del enfermo, a causa de la excesiva cantidad
de sangre que perdía, y estableció un tratamiento para refrigerar y espesar la sangre
y para obturar las bocas vasculares que tan laxamente se abrían en los riñones.
A este fin, sangró al enfermo, le hizo tomar un bolo lenitivo y le ordenó seria
mente mantenerse levantado cuanto pudiera, no dudando de que el continuo calor del
lecho promovía la micción de sangre. Recomendó además al enfermo dormir sobre un
colchón cubierto de cuero, decansar sobre el dorso lo menos posible, beber leche agua
da y comer empanadas, arroz con leche y manzanas asadas o cocidas con agua de la
fuente y endulzadas con azúcar. Prescribió los medicamentos siguientes: Rec.: Flores
de rosas rojas, seis onzas. Corteza interior de encina, media dracma. Semillas de llan
tén poco molidas, tres onzas. Agua de fuente, dos libras. Espíritu de vitriolo, cantidad
suficiente para una acidez agradable. Infúndase todo ello en un vaso cerrado, con ca
lor suave y durante cuatro o seis horas. Cuélese y añádanse tres onzas de agua de
canela hordeizada y la cantidad suficiente de azúcar para hacer grata la infusión. El
49
Observationes, IV, I I I (24 b).
enfermo beberá de ella frecuentemente, así de día como de noche. A las dos de la tar
de se administró un enema con leche y jarabe de violetas, y a la hora de dormir, la
poción siguiente: Rec.: Aguas de flores de primavera, de llantén y de canela hordeizada,
de cada una media onza. Vinagre destilado, dos onzas. Jarabe de meconio, seis onzas.
Mézclese.
El séptimo día, y como apenas hubiesen cedido los síntomas, se reiteró el enema ya
descrito, repetido luego diariamente, y fueron prescritas la emulsión y la poción que
siguen: Rec.: Semillas de achicoria, lechuga y verdolaga, de cada una dos onzas. Se -
millas de membrillo y de adormidera blanca, de cada una onza y media. Cuatro al-
mendras dulces excorticadas. Muélase todo ello en un mortero de mármol, añadiendo
poco a poco libra y media de agua de cebada, y cuélese, disolviendo la cant. suf. de
azúcar para formar emulsión. El enfermo beberá de ella doce cucharadas cada cuatro
horas. Por otra parte, la poción siguiente: Rec.: Aguas de flores de primavera, de ne
núfar, de encina germinada y de llantén, de cada una media onza. Vinagre destilado,
agua de canela hordeizada, de cada una tres onzas. Confección de jacinto, media onza.
Jarabe de meconio, una onza. Mézclese en poción, que el enfermo tomará a la hora
de dormir.
Como la fiebre continuase el octavo día, y siguiese saliendo mucha sangre con la
orina, y apareciesen numerosas petequias en las partes mencionadas, pensando que to
dos estos síntomas eran debidos al calor, la tenuidad y la acrimonia de la sangre, fué
sangrado el enfermo por segunda vez y se le permitió beber con cierta abundancia
cerveza ligera, a la que se había añadido la cantidad suficiente de espíritu de vitriolo
para darle una grata acidez. Cansado el enfermo de esta bebida, se le dió un refresco
de leche y limón, y además pulpa de limones cortada en rodajas y cubierta de azúcar.
A ello se añadió lo siguiente: Rec.: Conservas de aleluya y de rosas silvestres, de
cada una media onza. Confección de jacinto, tres onzas. Diascordio, onza y media.
Coral rojo preparado, sangre de drago y bol de Armenia, de cada uno un escrúpulo.
Jarabes de consuelda y de pilosela, cant. suf. para hacer un electuario, del cual tomará
de seis en seis horas cantidad como de una avellana, bebiendo luego una tacita de suero
de leche preparado con zumo de limón y endulzado con azúcar, o bien otra de decocción
vulneraria acidulada con espíritu de vitriolo. Se repitió la poción prescrita la noche
anterior, pero con diez onzas de jarabe de meconio.
Al noveno día, comenzaron a desvanecerse las petequias, y la orina se hizo menos
sanguinolenta. La sangre en ella contenida se separaba más fácilmente y caía con más
presteza al fondo de la mátula. Por tanto, se ordenó que el enfermo continuase con el
mismo tratamiento, y después de algunos días se prescribieron los siguientes remedios,
ordenados al mismo fin: Rec.: Conserva de rosas rojas, tamizada y rociada con espí
ritu de vitriolo, cuatro onzas. Bálsamo de lucatel, dos onzas. Bol de Armenia, sangre
de drago y especias de electuario diacoral, de cada cosa una onza, jarabe de coral,
cantidad suf. para electuario, del cual tomará el enfermo dos veces al día una canti
dad como de una nuez moscada, bebiendo luego un vaso de la emulsión siguiente:
Rec.: Semillas de lechuga y verdolaga, de cada una tres onzas, y de membrillo, onza
y media. Adormidera blanca, media onza. Cinco almendras dulces excorticadas. Mué
lase en mortero de mármol, añadiendo poco a poco dos libras de agua de llantén y dos
onzas de agua de canela hordeizada. Cuélese y añádase cant. suf. de azúcar.
Con estos remedios y la ayuda divina, cesaron en tres semanas la fiebre y los
horribles síntomas que antes recordé, desaparecieron las petequias, volvió la orina a
su color y consistencia naturales, y el enfermo recobró poco a poco sus fuerzas y
su salud *>.
Sydenham hace suya esta historia clínica del Dr, Goodhall, y la aduce
con dos propósitos: demostrar que una “ fiebre continua” como la descrita
puede asemejarse a la "viruela confluente” , cuando en aquélla se presen-
tan petequias y micción sanguínea: y enseñar que el tratamiento de estos
dos síntomas, causados por una violenta sanguinis inflammatio, debe ser
el mismo en los dos casos.
Igual estructura que la historia transcrita tiene la del joven Tomás
Gheut, afecto de viruela confluente y tratado por el propio Sydenham
durante el invierno de 1681 a 1682:
Tratábase de un joven de temperamento muy sanguíneo. La víspera sintió fiebre

violenta, con vómitos biliosos y gran dolor en la espalda. Se acostó e hizo lo posible
por sudar, arropándose mucho y tomando bebidas calientes. Fué en vano, porque los
vómitos y una diarrea moderada impidieron el efecto de los sudoríficos. Al día si
guiente le ve Sydenham, y sospecha que no tardará en aparecer una viruela, con
fluente, y de las más intensas, así por la edad del paciente como por el gran calenta
miento que los sudoríficos habían producido en la sangre. Tan intenso era éste, dice
Sydenham, que si la enfermedad hubiese comenzado en verano no habrían faltado la
micción sanguínea y las petequias purpúreas. Cuatro datos permiten al patógrafo sos
pechar la pronta aparición de una viruela muy confluente: la edad del enfermo, sus
vómitos, su gran postración y los violentos dolores. Prescribe el oportuno tratamiento
(estación vertical, para impedir la pronta asimilación de la materia morbífica, sangría,
un emético), pero no logra evitar que en la mañana del cuarto día brote una gran
cantidad de pústulas confluentes. Así siguen las cosas hasta el día sexto. En él con
siente Sydenham que el enfermo guarde cama—porque ya han salido todas las pús
tulas—y le prescribe jarabe de meconio con agua de flores de primavera, decocciones
de avena y cebada, manzanas cocidas y cerveza ligera. El octavo día le hace aplicar
sobre la planta de los pies ajo picado envuelto en un paño, práctica que se repetirá
cotidianamente. Todo fué bien hasta el día décimo, en cuya mañana son advertidos
signos precursores de fiebre secundaria, con alguna agitación. El jarabe de meconio
tranquilizó al enfermo. El día undécimo, otra vez agitación, suprimida de nuevo reite
rando las tomas de la medicación opiácea. Desde este momento hasta que el enfermo
pudo levantarse hubo de cuando en cuando anuria pasajera y leve, síntoma no extraño
en los jóvenes. También disminuyó algo la salivación, pero fugazmente. La cara y las
manos se hincharon en el tiempo debido y en la forma deseable. Se levantó el enfermo
al día décimooctavo. El día vigésimo se le extrajeron ocho onzas de sangre, semejante
por su aspecto a la de los pleuríticos. En el curso de su enfermedad fué purgado el
paciente cuatro veces 6I.
■
,0 D issertatio Epistolaris ad Guilielm um Colé, M . D ., de obsei-vattonibus nuperis
á re a curationem varioralum confluentium (88 a b ).
51 Op. á t 87 b-88 a. Aun cuando mi transcripción de esta historia clínica resu
me considerablemente el texto original, no falta ni uno sólo de los datos sintoma-
tológicos y terapéuticos que en él consigna Sydenham.
Y a he dicho que en la obra escrita de Sydenham no hay patografía
casuística. En la segunda mitad del siglo X V I I , el espíritu de la época
exige del médico construcción de sistemas, no descripción de casos; y el
gran clínico inglés no es infiel a su tiempo, aunque su fidelidad tenga
cuño empirista. Creo, no obstante, que las dos anteriores historias clí
nicas, engastadas a modo de “ ejemplo” en una descripción epidemioló
gica y especificadora, servirán para definir el estilo de la patografía
sydenhamiana. En tanto llega el momento de intentar tal definición,
bueno será que el lector vaya comparando in mente esos dos relatos de
una enfermedad febril y aguda con el de Félix Platter que transcribí en
el capítulo precedente.
E N F E R M E D A D E S C R O N IC A S .— N o pudo cumplir Sydenham su

vehemente deseo de escribir un tratado acerca de las enfermedades cró
nicas. “ D e tal modo vive en mi ánimo el propósito de estudiar ese tema
■— escribía en 1680 a H enry Paman— que, en cuanto yo me conozco, por
nada deseo tanto seguir viviendo como por servir al género humano con
algún ensayo sobre tal materia” 52. Desde ese año hasta su muerte, en
1689, no pudo conseguir la “ vida” y el “ ocio” que pedía para su em
presa— si vitam Deas atque otium concessevit— y el proyecto quedó in
cumplido. D e lo que hubiera sido su obra sólo conocemos, por tanto, los
capítulos sobre la histeria, la lúes venérea, la gota y la hidropesía, a las
cuales consegró pequeños tratados monográficos, y los breves apunta
mientos acerca de la tisis y el escorbuto contenidos en Processus integri
in morbis fere ómnibus curandis. Sólo en los trataditos de affectione
hysterica y de hydrope hay algunas descripciones patográficas, y a ellas
recurro. A las historias clínicas de Sydenham añadiré dos más, de pa
tentísimo espíritu sydenhamiano, tomadas de la Phthisiologia Lancas-
triensis, de Carlos Leigh.
N o puedo hacer aquí un estudio pormenorizado del precioso escrito
sydenhamiano sobre la histeria. Ocasión habrá para ello, en otro lugar.
D iré tan sólo que la afección histérica es para Sydenham la más fre
cuente de las enfermedades crónicas: el dieciséis por ciento de todos los
pacientes por él atendidos, fuesen agudos o crónicos, estaba constituido
por histéricos; y la misma cifra hallarían los restantes médicos si, como
él propone y hace, se decidiesen a englobar en una sola “ especie mor
bosa” la “ histeria” de la patología tradicional, afección exclusivamente1
2
12 B a s tó la responsoHa secunda de luis venereae historia et curationej ad H e n ri-

cum Pa m a n , 77 b.
femenina, y la “ hipocondría” de hembras y varones 53. A la descripción
que Sydenham hace de la histeria, por él considerada como una “ ataxia
de los espíritus animales” ( spirituum animalium erraría ) ai, pertenecen
las compendiosas historias clínicas siguientes:
Fui una vez llamado para ver a un hombre tan noble de estirpe como de espíritu,
■al que, convaleciente aún de una fiebre, otro médico había hecho sangrar, le p u r g ó t r e s
veces y le prohibió la alimentación cárnea. Como encontré a este hombre vestido y le
oí hablar con buen juicio de varias cosas, pregunté por qué se me había hecho venir.
Uno de sus familiares me contestó que esperase un poco, y por mí mismo lo vería.
Me senté, pues, y conversé con el enfermo. A poco observé que el labio inferior co
menzaba a temblar, con movimiento pendular anteroposterior, como suelen hacer los
niños enfurruñados cuando lloran, tras lo cual el enfermo se deshizo en lágrimas
—nunca he visto yo tantas—, con gemidos y suspiros casi convulsivos. Poco después
cesó éste súbito torrente. Atribuí la afección a una “ataxia de los espíritus” (en parte
por la duración de la enfermedad antecedente, en parte por las evacuaciones que su
tratamiento exigió, en parte, también, por la abstinencia de carne prescrita por el mé
dico durante algunos días de la convalecencia, a fin de evitar una recaída); y juz
gando asegurado al enfermo contra el riesgo de la fiebre, pensé que el síntoma des
crito no era sino efecto de la inanición y aconsejé que le preparasen un pollo asado y
que lo comiera con algo de vino. Hízolo así, continuó comiendo carne moderadamente,
y ya no se repitió el llanto convulsivo.
Con esta historia clínica quiere Sydenham demostrar que, aun cuando
más raramente que las mujeres, también los hombres pueden sufrir acce
sos histéricos de llanto convulsivo. La que a continuación transcribo le
sirve como ejemplo de las virtudes terapéuticas de la equitación en la
histeria masculina o hipocondría:
Un prelado de nuestra religión, varón celebérrimo por su prudencia y erudición,

se entregó con intemperancia al estudio y puso a contribución todas las fuerzas de su
ánimo, que es grande y excelso, con graves cavilaciones y esfuerzos desmedidos. Al
fin vino a ser víctima de una a f e c c i ó n h i p o c o n d r í a c a , que a la larga vició todos los
fermentos de su cuerpo y arruinó enteramente sus digestiones. El enfermo había inge
rido cuantos remedios marciales quepa imaginar; había ensayado, además, casi todas
las aguas minerales, y con ellas frecuente medicación catártica, antiescorbúticos de todo
género y polvos testáceos, de los cuales esperaba la edulcoración de su sangre. Así,
casi agotado, en parte por la enfermedad, en parte por una medicación de tantos años,*5 1
® Los dos tercios de los enfermos a que el médico asiste, afirma Sydenham, pa
decen enfermedades agudas; el tercio restante, enfermedades crónicas. Pues bien, la
mitad de ese tercio estaría integrado por las afecciones histéricas (D issertatio E pis
tolaris ad Guilielm um Colé de observationibus nuperis airea curationem variolarum
confluentium, nec non de a ffectione histérica, 89 a).
51 Entiéndase aquí la palabra sp4iritus en la acepción con que la fisiología tra
dicional la usaba.
fué atacado por una d i a r r e a c o l i c u a t i v a , que en la tisis y en otras enfermedades cró
nicas suele preceder a la muerte. Tan pronto como me consultó, juzgué que debía
prescindirse de todo medicamento, visto el fruto con que tantos y tantos habían sido
deglutidos. Le aconsejé, pues, que intentase la equitación en el breve trecho adecuado
a su flaca salud; y que la ejercitase a diario, mientras no se sintiese convalecer, aumen
tando poco a poco el recorrido, hasta hacer en un día la jornada del viajero prudente
que por un negocio cualquiera emprende un viaje largo. Si este enfermo no hubiese
sido hombre de juicio alto y penetrante, no habría accedido a tal ejercicio. Quise, ade
más, que no se cuidase de la comida, ni de la bebida, ni de la temperatura del aire,
sino que aceptase todo como viniera, igual que los caminantes. Para no dilatarme más,
diré .que no tardó en hacerse veinte y hasta treinta millas diarias, con lo cual halló
sentirse mejor en pocos días; y, animado por tan admirable éxito, perseveró en la
práctica durante muchos meses, tiempo en el cual me dice haber hecho un recorrido
total de varios miles de millas. Por fin, no sólo convaleció, sino que logró adquirir
un hábito robusto y vigoroso.
También sirve a Sydenham para ilustrar sus prescripciones terapéu

ticas— conveniencia de no insistir en el uso de emenagogos y ventajas de
la actitud espectante en los casos de histeria post~partum— esta otra na
rración, tan curiosa como dramática:
Una dama tan honesta por su nacimiento como por sus costumbres, me llamó hace
poco para tratarla. Después de un parto, se levantó del lecho antes de tiempo, cesaron
los loquios y comenzó a sufrir espasmos histéricos. Traté de provocar el flujo loquial
con los medicamentos antes indicados; pero en vano: la violenta afección histérica
resistía al tratamiento. Pensé, pues, que para prevenir su salvación lo mejor era no
hacer nada y encomendar todo al tiempo, clemente príncipe y corifeo de los médicos.
Mi consejo le fué muy bien hasta el día décimocuarto: la visitaba a diario, y ni una
sola vez la encontré peor que la vez precedente. Después de ese día, ciertas mujerci
llas que la asistían, y a las cuales había yo impedido, no sin esfuerzo, que, con idea
de ayudarla, perjudicasen a la enferma, impulsaron al marido a que sin demora hi
ciese sangrar a su esposa por una vena del pie. Hecho esto, aumentaron tanto los pa
roxismos histéricos, que a las pocas horas sobrevinieron espasmos; y no más tarde que
el día siguiente, la muerte, descanso de toda pena.
M ás breve que las descripciones clínicas anteriores, en lo que atañe

al cuadro sintomático, es la del caso de hidropesía que como ejemplo de
su método terapéutico— eméticos y purgantes, alternativamente usados—
incluye Sydenham en el Tvactatus de Hydrope:
En el pasado mes de agosto, una pobre mujer de unos cincuenta y cinco años me
rogó la atendiese. Durante bastante tiempo había padecido una fiebre intermitente, des
pués de la cual pasó en la cárcel casi tres años, donde sufrió mucho frío. Al fin, su
vientre comenzó a aumentar de volumen; tanto, que no he visto otro semejante. [Sigue
ahora en la historia una detallada relación del tratamiento y sus efectos. Termina el
relato dando cuenta del restablecimiento de la enferma: p a c a ta sunt o m n ia , et tu m o r
K.
d is p a r u it]
Puesto que los imitadores, incluso los de mejor fe, son muchas veces
la caricatura del modelo que imitan, no creo inconveniente dar término a
esta breve colección de patografías sydenhamianas con otras dos, toma
das de la Phthisiologia Lancastriensis, del Dr. Carlos Leigh. Figura como
suplemento al capítulo “ Phthisis seu T a b is” de los Processus integri in
morbis ómnibus curandis en la edición de Sydenham que manejo. H e aquí
las palabras con que los compiladores justifican tal inclusión: “ Preocu
pado por su muerte, no pudo el preclaro autor (d e los Processus inte
g r i...) acabar su descripción de la tisis o tabes. Lo poco que llegó a
escribir, tan cuidadosamente como él solía, va en las páginas que prece
den, a las cuales no hemos creído indiscreto añadir la Phthisiologia Lan
castriensis, del ilustre Dr. Carlos Leigh, editada en Londres ya el año
1694. Trátase de un opúsculo verdaderamente eximio, compuesto con
absoluta fidelidad al método sydenhamiano” 56.
El librito del Dr. Leigh lleva como subtítulo D e phthiseos speciebus
et causis; y, de acuerdo con él, describe la “ tisis” in genere y las diver
sas especies de la misma observadas en Inglaterra: escorbútica, estrumo
sa, quilosa, raquítica, hidrópica, clorótica, hemoptoica y algunas más oT.
La evolución clínica de la tisis transcurre siempre, cuando el proceso aca
ba fatalmente, según tres “ estados ” o etapas: primero o incipiente, se
gundo o confirmado y tercero o desesperado; incipiens, confirmatus et
deploratus. H e aquí una historia clínica de cada uno de los dos primeros
“ estados” :
H i s t o r i a e in s t a t u p r i m o . — O b s e r v a t i o I I I . Jacobo Sherdley, Bachiller en Artes,

atendido por el célebre Sr. Price de Blackburn, fué afectado por una tos grave; pade
cía de una angustia grande en el pecho, expectoraba un esputo craso, copioso y mez
clado con sangre, y amarillecieron su rostro y sus ojos. Su orina era escasa y lixivial,
con sedimento rojo, y el apetito muy postrado; sufría también una gran debilidad.
Prescribí un electuario con corteza del Perú, y después píldoras pectorales, jarabes
balsámicos y apócima detersiva, para tomar a las horas habituales. Y luego, píldoras
pectorales con cerveza pectoral aperitiva una vez por semana; así como infusión de
ruibarbo o una dosis de píldoras estomacales con goma y amoníaco magistral, para*5 1
Tractatus de hydrope, 108 b-109 a.

“ Op. cit., 151 a-158 b.
51 Habrá advertido el lector que esa “tisis” descrita por Leigh—y por toda la no-
sotaxia tradicional— es una entidad clínica mucho más amplia que nuestra “tubercu
losis”. El concepto de phthisis tuberculosa, que comienza a perfilarse gracias a las
investigaciones anatomopatológicas de Sylvlo y Morton (véase el capítulo siguiente),
no adquiere plena carta de naturaleza hasta las Recherches sur la phthisie p u lm o-
ncdre, de Bayle, en 1810.
tomar a la hora de dormir. Con estos medicamentos, desapareció la enfermedad, y pudo
entregarse a sus trabajos habituales con excelente salud y plena satisfacción de todos.
Mediante un tratamiento igual restituí a la salud a Eva Mandsley, de Penwortham.
H i s t o r i a e in s t a t u s e c u n d o . — O b s e r v a t i o V I H . La hija mayor de Guillermo Towning,
de Weton, vino a consultarme en la primavera de 1691. Su rostro era pálido, sus ojos
cóncavos, la nariz afilada, los hombros levantados, y padecía una manifiesta consun
ción de todo el cuerpo. Eran continuas la fiebre y la tos, con sed intolerable y un
cosquilleo constante en la tráquea. Expectoraba poco o nada, salvo por la mañana,
en que eliminaba un esputo craso. El apetito era muy escaso, y la orina estaba satu
rada de un copioso sedimento blanco. Le prescribí infusión de ruibarbo en agua ale-
xiteria, un electuario con corteza del Perú y jarabes pectorales, mediante lo cual pudo
recobrar su salud.
A sí describían sus observaciones clínicas los médicos más directa y

próximamente influidos por la enseñanza de Sydenham. Creo que estas
dos historias del Dr. Carlos Leigh son suficientes para caracterizar el
proceder común. Veam os ahora en qué consiste.
E L E S T IL O P A T O G R A F I C O S Y D E N H A M I A N O . — La lectura
patenta de las historias clínicas que preceden y su comparación con las
incluidas en los tres primeros capítulos, permite, creo, definir con cierta
precisión el estilo patográfico sydenhamiano. A tañe éste, como siempre,
a la intención y a la forma de la historia clínica. H e aquí las notas dis
tintivas de esa intención patográfica y su expresión en la estructura y
en el modo del relato.
1. Empirismo clínico. El descriptor se atiene ahora exclusivamente
a lo que ve en el enfermo. N i en los consilia medievales, ni en las o bser-
vationes del Renacimiento faltaba, salvo excepciones, una detallada ex
plicación fisiopatológica del caso. A hora es regla el proceder contrario.
E l primer imperativo del empirismo sydenhamiano— seponatur tantispec
oportet quaecumque Hypothesis— exige reducir la historia clínica a la
pura descripción de los datos sensorialmente percibidos. Es verdad que
el patólogo no puede prescindir por completo de “ hipótesis” , aun cuando
lo proclame con tanta energía como Sydenham; y así, el comentario fisio-
patológico se hará ineludible a la hora de construir sobre la “ patografía”
una ‘patología” . Basta recordar, para convencerse de ello, las considera
ciones de Sydenham acerca de la diferencia entre las enfermedades agu
das y las crónicas. Pero hasta el momento mismo de hacer patología,
ciencia patológica, la historia clínica queda en ser desnuda narración de
hechos observados. Aquella “ distancia noética” entre el pensamiento y
la realidad a que me referí comentando la observatio renacentista, al
canza ahora considerable incremento.
2. Especificidad. La historia clínica sydenhamiana es rigurosamente
específica. Describe un “ caso” individual, pero lo ve como “ ejemplo” de
un modo típico de enfermar; y, en principio, como un ejemplo igual a
cualquier otro, si el médico ha sabido prescindir de los symptomata acci-
dentalia. En la dúplice vertiente semántica de la palabra casus— regla y
azar— domina ahora ampliamente la acepción tocante a la regularidad.
Cuatro son las notas en que el relato patográfico sydenhamiano expresa
tan acusada especificidad: el epígrafe, la selección de los síntomas des
critos, la especial consideración del tempus morbi y la índole del trata
miento.
Puesto que la historia clínica es ahora “ ejem plo” , su texto se halla
siempre situado— tácita o expresamente— bajo el epígrafe de la afección
por ella ejemplificada; affectio hysterica, podagra o f ebris variolosa.
Y puesto que toda species morbosa es en primer término aguda o crónica,
el epígrafe especificador viene a ser doble, específico en una primera
instancia y genérico en la segunda 5S.
Los síntomas consignados en la narración patográfica son, por otra
parte, los correspondientes a la especie morbosa que se trata de describir.
Los phaetiomena symptomatica, enseña Sydenham, pueden ser perpetuos
o esenciales y anómalos o accidentales. Los primeros pertenecen a la
naturaleza misma de la especie morbosa, y se presentan en todos los in
dividuos por ella afectos; los segundos dependen de la edad, el sexo o
el tratamiento empleado, y se añaden en cada caso a los llamados “ esen
ciales” . Pues bien; salvo excepciones, las historias clínicas sydenhamia-
nas cumplen su condición ejemplar no mencionando sino los síntomas
específicos, aquellos por los cuales el proceso morboso descrito es un
“ caso” de tal especie y no de otra. Sólo cuando los síntomas accidentales
son muy llamativos o sirven para orientar el diagnóstico específico— en
las “ formas clínicas” de cada especie determinadas por la edad o el sexo
del paciente— , sólo entonces son expresamente descritos por el pató-
grafo: recuérdese, a modo de ejemplo, la historia de la viruela confluente
del joven Thomas Gheut. Esto explica la enorme brevedad de estas his
torias clínicas; la cual, por tanto, no depende sólo de la concisión des
criptiva del autor. Léanse las dos narraciones del Dr. Leigh, y se obser
vará cómo su autor ha reducido voluntariamente su descripción a los sin-5
8
58 En el caso de las enfermedades agudas epidémicas, la patografía lleva sobre

sí un tercer epígrafe, relativo a la constitutio epidémica del año en que el caso fue
observado. L a índole de mi trabajo no me permite exponer con detalle lo que Syden
ham entiende por “constitución epidémica”, ni la relación entre este concepto y la
lcatástasis hipocrática.
tomas que le permiten diagnosticar una phthisis in statu primo o in
síatu secundo.
N o menos se muestra la rigurosa especificidad de la historia clínica
en la peculiar consideración del tempus morbi. A primera vista, no hay
diferencia entre la descripción sydenhamiana del curso temporal de los
síntomas y la que hemos advertido en las historias hipocráticas y en las
observationes del Renacimiento: el autor va ordenando lo que ve en el
enfermo según los días de enfermedad, contando a partir de su comienzo.
Un examen más detenido de la obra de Sydenham nos hace descubrir,
sin embargo, que la diferencia existe. A la consideración hipocrática o
ingenua del tempus morbi, directamente referida al curso del proceso
morboso individual, superpónese ahora otra, relativa al “ tiempo propio”
de la especie morbosa. “ Deseo indicar— dice Sydenham, a continuación
de la historia de Thomas Gheut— que cuantas veces he nombrado en es-
tas páginas el día a partir de la invasión ( verbi gratia: el sexto, el undé
cimo, etc.), no quisiera que esto se entienda como si las viruelas con
fluentes brotasen siempre en el tercer día. Sé muy bien que a veces
acontece la erupción algo más tarde, incluso en las viruelas que más con
fluyen. Pero en la mayor parte de los casos se presentan en el día ter
cero después de la invasión; y así, quien hubiese caído enfermo de v i
ruela confluente un lunes, tendrá las primeras pústulas en su piel el
miércoles siguiente, y el segundo jueves a partir de ese lunes, es decir,
el día undécimo, será el más peligroso, si no interviene el médico” 5e.
El sentido del texto es bien claro. La mención del “ día tercero” y del
“ día undécimo” en la patografía de un caso de viruela confluente típica
tiene ahora doble intención: por una parte alude, según la manera hipo
crática, a dos de las jornadas del proceso morboso individual; por otra
parte indica, sydenhamianamente, que cuanto ocurra en esos días tiene
una particular significación, por el hecho de corresponder al "día ter
cero” o al “ día undécimo” de una viruela confluente. El síntoma está
primariamente referido a un tempus aegrotationis, el de la afección indi
vidual; y a través de él, a un tempus morbi, el de la enfermedad espe
cífica. El primero corresponde a la Erkrankung o aegrotatio, y el segun
do a la Krankheit o morbus; y como siempre sucede en la patología de
Sydenham, lo individual queda subordinado a lo específico, si es que no
llega a desaparecer bajo su manto nivelador *60.
D issertatio Epistolaris ad Guiliehnuni Colé} 88 a.

60 Da subordinación del tempus 'a e g r o t a tio n is individual, al tempus m orbi, espe
cifico, sería máximamente visible en las enfermedades agudas, puesto que en ellas
es más firme el typus de la especie.
D ije antes que la imitación suele superlativizar lo imitado. Las his
torias clínicas del syndenhamiano Dr. Carlos Leigh confirman la regla,
en lo que atañe al tempus motbi. Cuando se trata de una enfermedad
crónica, como la phthisis, no se considera completo el diagnóstico si el
patógrafo no indica el status patocrónico en que a la sazón-se halla el
enfermo historiado. La gran duración del tempus morbi permite dividirlo
en períodos típicos claramente separados entre sí ( primus seu iticipiens,
secundus vel confirmatus, etc.), y el síntoma no adquiere su plena signi
ficación “ específica” en tanto no se le ha referido al período a que per
tenece. El día del proceso morboso individual queda subsumido en un
determinado status del tempus morbi.
D a cariz específico al relato patográfico sydenhamiano, por fin, la
índole del tratamiento empleado. El tratamiento medieval— y también el
del Renacimiento, salvo en el caso de Paracelso— era casi siempre sinto
mático o sindrómico; el de Syndeham, en cambio, aspira a ser específico.
Piensa nuestro clínico que a cada entidad morbosa debe corresponder
una terapéutica propia específicamente eficaz, y de ahí nace el concepto
de "medicamento específico” . M ás aún, espera que la investigación de
la naturaleza vaya haciendo conocer los muchos remedios específicos que
ésta oculta en su seno: “ Si me preguntase alguno sí a estos dos ideales
del arte médico, a saber, una historia verdadera y genuina de las enfer
medades y un método curativo seguro y confirmado, no debe añadirse
un tercero, el hallazgo de remedios específicos, me tendrá a su lado y
abundando en sus deseos... Debe preferirse, en efecto, que el enfermo, a
beneficio de remedios específicos, si los tales pueden hallarse, llegue a
sanar por el camino más breve, y lo que es más importante, a colocarse
a salvo de los daños en que muchas veces incurre la naturaleza cuando
expulsa la causa morbífica, por enérgica y sabiamente que sea ayudada
por el médico” el. Cuando Sydenham cree disponer de uno de tales me
dicamentos— la quina, por ejemplo— , lo emplea en todos los casos de la
especie morbosa sobre que el remedio actúa; cuando no es así, procura
ordenar su tratamiento combinando lo más “ específicamente” posible los
recursos de la farmacopea tradicional y tópica. La “ especificidad” del
tratamiento consiste ahora en la índole de los medicamentos empleados,
en su dosis y en la oportunidad de su aplicación dentro del tempus morbi.
Las historias clínicas sydenhamianas describen cómo en tal o cual caso
concreto fué empleado el “ método específico” , y muchas veces sólo son6
1
61 Obesrvationesj “Praefatio”, . XI.

aducidas para hacer ver al lector el resultado de uno de tales tratamien
tos. Las patografías antes transcritas dan testimonio suficiente.
3. Situación del individuo enfermo. A la vista de todo lo dicho cabe
preguntar: ¿dónde está, qué papel desempeña el individuo enfermo en la
historia clínica sydenhamiana? En el co nsilium medieval, el individuo era
el soporte de los diversos accidentia y a egritudines; en la observado re
nacentista es el protagonista de una vicisitud morbosa ordenada en va
rios accidentes sucesivos. ¿Cuál es la real situación del enfermo indivi
dual en las historiae de Sydenham? Para responder a esta interrogación,
distingamos de nuevo entre las enfermedades agudas y las crónicas, de
acuerdo con los cánones de la más ortodoxa patología sydenhamiana.
D e tres modos puede aparecer la individualidad del enfermo en la
historia clínica de una enfermedad aguda: nominalmente, al comienzo del
relato ( “ Thomas Gheut” , "U n a pobre mujer” , etc.); activa y sintomá
ticamente, cuando esa individualidad modifica el cuadro clínico propio
de una especie morbosa o añade a los específicos algún síntoma anómalo;
y pasivamente, si el médico tiene que ajustar el tratamiento a las par
ticulares condiciones del paciente. El resto de la patografía hállase cons
tituido por datos transindividuales, específicos. Pero por debajo de esa
exigua apariencia, la viviente individualidad del enfermo late en el fondo
mismo de la historia clínica. El paciente de las descripciones de M on tag-
nana era eso, “ paciente” : sujeto pasivo de las diversas affectiones sinto
máticas o sindrómicas impuestas por la causa morbi. A los ojos de Syden
ham, en cambio, la enfermedad es ante todo una enérgica reacción de la
naturaleza individual agredida por la causa morbífica; o, como él dice,
un conamen naturae enderezado in aegri salutem, “ hacia la salud del en
fermo” . Q ue ese “ esfuerzo” adopte casi siempre una forma regular o
específica, no excluye su viviente y activa pertenencia al individuo cuya
naturaleza lo produce: la enfermedad es primariamente una operación v i
tal ex aegri natura in aegri salutem, aunque su consecuencia más visible
sea la “ afección” que en ese movimiento reactivo sufren las acciones vi
tales del enfermo. Esta primaria actividad por Sydenham atribuida al
proceso morboso hace que la presencia del individuo sea en sus historias
clínicas mucho más efectiva que en los consilia de la Edad M edia. La
individualidad del enfermo, antes mero “ soporte” de accidentes sintomá
ticos, se convierte ahora en "fuente” viva de movimientos regulares y
específicos; el “ paciente” sufre la enfermedad en cuanto con ella reac
ciona, es decir, en cuanto es “ reagente” ; y los síntomas son “ del” en
fermo por algo más que por el hecho de producirse “ en” su cuerpo, aun
cuando formalmente sean casi idénticos a los de todos los individuos hu
manos afectados por la misma especie morbosa.
Con más razón puede afirmarse la presencia del individuo enfermo
en el caso de las enfermedades crónicas. El régimen de vida que el pa
ciente adoptó, movido por su propia voluntad o bajo la presión de una
fortuna adversa, es en muy buena parte causa de la afección que sufre
y factor de mucho momento en la determinación del cuadro sintomático.
N o puede ser ajeno a ello el texto de la patografía. En todas las histo
rias clínicas relativas a un proceso crónico nunca deja de indicar Syden-
ham, aunque sea muy sumariamente, el particular fragmento de la bio
grafía premorbosa que a su juicio posee importancia patogenética y pato-
plástica: una dieta intemperante, estudios largos y muy esforzados, un
puerperio mal conducido, unos cuantos años de reclusión carcelaria. P o r
breve que sea la pincelada descriptiva— trátase de historias aducidas so
bre la marcha en el curso de un tratado monográfico— , ahí está la vid a
propia del paciente. La individualidad del enfermo no se expresa sólo en
su activa e indeliberada reacción contra la causa morbi, como en el caso-
de las enfermedades agudas; también se manifiesta en las vicisitudes
biográficas que parcialmente determinaron y configuraron la enfermedad
descrita. Cabe repetir, por tanto, una expresión antes usada: en la pa
tografía sydenhamiana de las enfermedades agudas, el individuo aparece
biológicamente, y en la descripción de las enfermedades crónicas se mues
tra biográficamente. El hecho de que Sydenham entienda esta determi
nación biográfica de la enfermedad con mente cartesiana no niega la ín
dole libre o semilibre del proceso que llega a producirla 62.
A sí son las historias clínicas sydenhamianas; éste era el estilo pato-
gráfico vigente a fines del siglo X V I I y comienzos del X V I I I . Con él,
la observatio renacentista se ha hecho historia de un caso en el cual
se realiza una species morbosa empirístamente concebida y empíricamen
te descrita. Quiere esto decir que en el filo de los siglos X V I I y X V I I I
coinciden dos tipos de historias clínicas: la observatio con apéndice ana-
tomopatológico y la historia sydenhamiana 63. Pero los años no pasan en
vano, y menos para un saber tan mudable en el tiempo como el del mé
dico. Y a en la primera mitad del siglo X V I I I se abren tres distintas po
sibilidades a la patografía de Sydenham. Veámoslas sumariamente.*1
5
Todos los movimientos visibles de la Naturaleza, incluidos los del cuerpo hu
mano, dice'Sydenham, se producen automática o maquinalmente: exequentia perinde-
atque “autóm ata” non pro suo¿ sed a rtificis consilio m oven tu r ( Observationes, II, II,
15 a).
68 L a iatromecánica y la iatroquímica no influyen directamente en la patografía^
Algunos, seducidos por la índole específica de las enfermedades, tan
vigorosamente afirmada por el gran clínico inglés, no se conforman sino
extremando la consideración tipificadora de la enfermedad y pensando
que las species morbosae son del todo equiparables a las especies botá
nicas. Consecuencia de tal actitud son un método nosográfico (la clasi
ficación histórico-natural, botánica, de las enfermedades: la méthode na-
turelle) y una doctrina nosológica (e l ontologismo nosológico, la idea de
que las enfermedades específicas son realidades vivientes sustantivas).
François Boissier de Lacroix de Sauvages (1706-1767) es el máximo re
presentante de uno y otra. Su pensamiento, apuntado en un libro de
juventud, el Traité des classificalions des maladies (1730), alcanza ex
presión plena y famosa en su Nosologia melhodica sistens morbocum
elasses juxía Sydenhami mentem et Botanicorum ordinem (Lugd., 1760),
En esa línea nosográfica se moverán luego— con mente nosológica di
versa— Cullen (1712-1790), Pinel (1755-1826), el dermatólogo Alibert
(1766-1837) y, al menos en su juventud, el gran clínico Joh. Lucas
Schonlein (1793-1864). Pese a todos estos brillantes nombres, la doc
trina nosográfica histórico-natural era una vía muerta. Su patografía,
casi huelga decirlo, fué siempre la caricatura del estilo patográfico syden-
hamiano que vimos iniciarse en las historias clínicas de Carlos Leigh. N o
creo necesario añadir nuevos ejemplos.
Ofrecíase como segunda posibilidad la prosecución fiel del método
descriptivo sydenhamiano: una fidelidad a Sydenham no fosilizada, por
tanto, en un cerrado sistema nosográfico. Atento exclusivamente a la rea
lidad clínica, el médico va aislando y describiendo modos de enfermar
más o menos constantes, a los cuales llama "especies morbosas". Fruto
de esta actitud intelectual fueron las numerosas nosografías del si
glo X V I I I . Con rigurosa originalidad o dando conclusión a ensayos an
teriores, bajo el signo de la nosografía empirista y tipificadora de Syden
ham son descritas acabadamente no pocas entidades clínicas: los exan
temas agudos (Huxham, W e rlh o f, van Sw ieten), el tifus abdominal
(Roederer, W a g le r ), la peste y la viruela (Sarcone), la malaria perni
ciosa (T o r t i), las enfermedades venéreas (Astruc, John H unter), la pe
lagra (C a s a l), la escrofulosis (B ordeu ), el crup (H o m e ), la neumonía
y la pleuritis (Stoll, Huxham, Borsieri, Joh. Peter Frank), la disentería
(Zimmermann, A l. M onro, P rin gle), las enfermedades del páncreas y
del hígado (F r. H offm an n), las enfermedades cutáneas (Plenck, Lorry,
W ichm ann ), la epilepsia (T is s o t), diversas neuralgias (Fothergill, C o-
tu gn o); no contando, claro está, los cuadros patológicos estudiados a fa
vor del método anatomoclínico y mencionados en el capítulo subsiguiente.
E l empleo del método anatomoclínico con el designio de completar y
corregir la nosografía puramente clínica constituyó, en fin, la tercera de
las posibilidades abiertas a la patografía sydenhamiana. Aceptando el
proceder diagnóstico de Sydenham, algún médico se vió en el trance de
no poder resolver su problema sino recurriendo a la autopsia anatomo-
patológica: así, ejemplo sumo y bien temprano, Hermann Boerhaave, a
quien debemos un espléndido testimonio de tal situación. La historia clí
nica a la manera de Sydenham se injerta así en la línea de la patografía
anatomoclínica: ese va a ser su destino inexorable a lo largo de los si
glos X V I I I ( B oerhaave-M orgagni) y X I X ( B ichat-Virchow ).
H e aquí, pues, el esquema de las vicisitudes de la historia clínica, a
partir del consilium medieval:
ConstJíum / .
Consífíum pro ----- m edfevaf —— Consitiurn de
O bservál/o
reríáccnffste '
Para continuar ordenadamente el hilo de nuestra investigación— un

hilo que ya va siendo malla— , estudiemos ahora las historias que dan
testimonio y son producto del método anatomoclínico.
L A P A T O G R A F IA D E L M E T O D O A N A T O M O C L IN IC O
Iv A autopsia de cadáveres humanos ha traído consigo, necesariamente,

el hallazgo de lesipnes anatomopatológicas. Por escaso que fuese el nú
mero de cadáveres abiertos y burda la observación del disector, el ojo
había de sorprender sin gran tardanza la presencia de alteraciones for
males en alguno de los cuerpos examinados. A sí ocurrió en Alejandría,
trescientos años antes de Cristo, y así en la Europa occidental, desde los
últimos decenios del siglo X III. Erasístrato advirtió el endurecimiento del
hígado en el cadáver de un ascítico y el reblandecimiento de las visceras
abdominales en el cuerpo de un difunto por mordedura de serpiente. M ás
tarde, en tiempo de M arco Aurelio, se descubrió un cor villosum, con
secutivo a una pericarditis fibrinosa, en el tórax del retor Hermógenes.
Pero no fueron necesarios estos hallazgos para que en la mente del
médico naciese el pensamiento anatomopatológico. La idea de una “ lo
calización” de la enfermedad viene en muchos casos impuesta por el
cuadro sintomático mismo; y, por otra parte, siempre hubo hombres de
mentalidad “ localizadora” o “ materializadora” , espíritus inclinados a re
presentarse como un juego de “ cosas visibles” todos los fenómenos del
Universo. A la conjunción de esa realidad clínica y esta mentalidad se
debe la interpretación anatomopatológica del estado morboso, sea ésta
imaginaria o ajustada a la verdad de los hechos. El tasma.nio y el negrito
centroafricano que atribuyen la enfermedad humana a la presencia de
un cuerpo extraño y material en el interior del cuerpo enfermo, piensan
— si se me permite la osada expresión— anatomopatológicamente; y más
aún que ellos, claro está, los asclepiadas. hipocráticos. que describieron
phymata y empyémata en los órganos torácicos o hablaron de la pro
ducción de “ roturas” (régmata) en el seno de las visceras. Aunque ni
aquéllos ni éstos hayan hecho jamás la autopsia de un cadáver humano.
H ay, pues, toda una doctrina anatomopatológica en el Corpus Hippo-
eraticum; y luego, más precisa aún, en la obra de Galeno. Los seis libros
del escrito galénico de locis affectis son un tratado de clínica localizato-
ria o anatomopatológica. N o otra cosa pretenden ser los escritos noso-
gráficos a capite ad calcem, tan frecuentes en la medicina medieval ará
biga y cristiana.'Pero yo no me propongo ahora hacer una historia del
pensamiento anatomopatológico; quiero tan sólo mostrar cómo el hallazgo
de lesiones en el cadáver influye en la configuración de la historia clí
nica. Vengamos, por tanto, a los albores del Renacimiento, y asistamos
al descubrimiento de ese nuevo mundo de la patología h
T res distintos móviles pusieron a los médicos europeos en la vía de
encontrar lesiones orgánicas en el cadáver: la investigación anatómica,
las exigencias de la justicia y la curiosidad por la etiología de las epi
demias. Autopsias anatómicas se venían haciendo en Italia desde el pri
mer tercio del siglo X I I I . Cuando Federico II fundó la Universidad de
Nápoles (1224), prescribió la enseñanza de la anatomía en cuerpos hu
manos; y poco después, a instancias del protomédico de Sicilia, M arcia
no, dispuso que cada cinco años se hiciese la disección pública de un
cadáver. M ás antigua debió ser la inspección de cadáveres por motivos
forenses, según el texto de una decretal de Inocencio I I I en 1209. N o ti
cias poco precisas permiten suponer, por otra parte, que el año 1286 se
disecaron algunos cuerpos humanos con el propósito de conocer la causa
de cierta epidemia que entonces asolaba a Italia. N o obstante, la primera
autopsia de un cadáver humano documentalmente conocida— hablo, ya
se entiende, de la Europa medieval— es la que en 1302 llevó a cabo Gui
llermo de Varignana, por orden de los tribunales de Bolonia. Poco más
tarde iniciaba el boloñés M ondino sus demostraciones anatómicas en el
cuerpo humano, y desde entonces ya no se interrumpe la práctica de
autopsias aperto cadavere.
A parte las sumarias noticias anatomoclínicas consignadas por los ci
rujanos de los siglos X III, X I V y X V 1
2, las primeras patografías con
1 Acerca de los orígenes del pensamiento anatomopatológico, véase el libro de

E3. R. Long A H is to ry o f Pa th ology (Londres, 1928) y el artículo de Haberling “Erste
Beschreibung und bildliohe Darstellung eines Herzklappenfehlers" (.Medie. W e lt,
43, 1928).
2 A ellos pertenece, por ejemplo, el famoso texto de Saliceto acerca de la pro
ducción de hidropesía por la durities in reníbus consecutiva a los “apostemas cáli
dos” de la región renal. Hablando de la hidropesía, dice: “Signa sunt, guod m inora-
tu r quantitas urinae... et in cip it ven tor in fla ri post tempus et f i t hydropicus post
dies. E t u t plurim um f i t talis durities post apostema calidum in renibus et post
febrem eius.” Léese este paso en la Suma conservationis et curatíonis (Placent. 1475),
y fué exhumado por Haeser en “Ueber die Spuren einer Kenntnis der Bright’schen
Krankheit bei den Aerzten des Mittelalters” (Janus, III, 371). Indicaciones análogas
se encuentran en Serapion y en Rhazés. En lo tocante a los cirujanos del siglo X III,
apéndice anatomopatológico son, mientras la investigación no aporte
nuevos datos, las que Antonio Benivieni (¿1440-1502?) recogió en su
escrito D e abditis nonnullis et mirandis morborum et sanaíionum causis,
publicado cuatro años después de su muerte (Florent., 1506) y frecuen
temente reeditado durante todo el siglo X V I 3. Contiene el libro de Be
nivieni ciento once observaciones, relativas en su mayoría, a malforma
ciones congénitas y afecciones quirúrgicas y sifilíticas. Describe una con
trafractura del cráneo, la extracción de un cálculo vesical a través de la
uretra en una mujer, un caso de sonambulismo, otro de gangrena senil,
un absceso retrofaríngeo, etc.; y cuando el exitus es letal, añade a la
patografía un conciso informe anatomopatológico.
En el siglo X V I cundió ampliamente el ejemplo de Benivieni. A les-
sandro Benedetti (1460-1525) publicó no pocas observaciones anatomo-
patológicas á; y tras él tantos más, hasta llegar a los miles y miles de
casos que contienen las grandes recopilaciones del siglo X V I I . A lo largo
del espléndido proceso ascendente cuyo término es la Cellularpathologie,
de R odolfo V irch o w (1858), la inspección del cadáver toma carta de na
turaleza en la investigación patológica. Vam os a estudiar con algún de
talle cómo ese proceso se expresa en el documento patográfico. Para ello,
bueno será dividirlo en tres etapas sucesivas, cualitativamente distintas
entre sí; una en que la lesión anatomopatológica es mero hallazgo, ya
casual, ya comprobatorio (Benivieni-Boerhaave); otra en la cual la le
sión descubierta llega a ser clave diagnóstica y “ causa continente espe
cífica” de la enfermedad (B oerhaave-Bichat); otra, por fin, durante la
cual se convierte en fundamento principal del saber patológico (Bichat-
V irc h o w ).
LA L E SIO N COM O HALLAZGO
T o d o hallazgo puede ser casual o buscado. Por un azar, muy casual

mente, Becquerel se encontró con lo que luego llamaría radioactividad;
conviene también recordar que Lanfranco destaca muy expresamente la importancia

de la observación casuística: “Bono, casuum narratio m u ltu m corrobora t operantem"
(G hirurgia magna, Venet., 1490).
8 Florent., 1507; Venet., 1516; París, 1528; Basil., 1529; Lugd. Batav., 1585 (un
extracto, con anotaciones de Dodoens). E l siglo pasado descubrió Puccinotti cincuen
ta nuevas observationes de Benivieni, y las publicó en su S toria della M edicina, I,
“Documenti”, p. XC’I X (Nápoles, 1860). Estas cincuenta historias clínicas pertenecen
seguramente a una nueva Centuria, continuación de la recogida en el libro men
cionado.
4 L a obra clínica más importante de Benedetti es Singulis corporum morbis a
capite ad pedes generatim m em bratím que remedia, causas eorumque signa X X X I
Hbris complexa..., frecuentemente editada con sus escritos anatómicos y epidemió
logos (Basil., 1508; Venet., 1533 y 1535; Basil., 1539, .1549, 1573, etc.).
los esposos Curie, en cambio, hallaron el radio como término de una
búsqueda tenaz. Ambas posibilidades se han cumplido en orden a la
lesión anatómica. Ciertas lesiones han sido halladas, por puro azar, en el
curso de la investigación morfológica de un anatomista. Otras— la in
mensa mayoría— son el resultado de la pesquisa etiológica de un médico:
la necesidad intelectual de conocer con precisión y objetividad la “ causa
continente” de un proceso morboso 5
6 ha conducido a la práctica de la
autopsia anatomopatológica, y ésta al hallazgo de tal o cual desorden
visible en el interior del cadáver.
Todas las. obras anatómicas del siglo X V I contienen, aquí y allá,
alusiones a los casuales hallazgos de autopsia de su autor. H e aquí dos
de Vesalio:
Cierto hombre de Padua, recluso en la cárcel durante tres años y muerto, por fin,
de ictericia negra ( n i g r o a r q u a t o ) , y en la más intensa tristeza, fué destinado a di
sección pública. Hallamos en él, aparte otras cosas, un bazo notablemente exiguo, me
nos grueso y ancho que de ordinario, con adiposidad en su parte convexa, y tan
concreto como un guijarro duro y blanco. En cambio, un ahorcado de Montecchio,
enviado a la Universidad de Padua una vez que fueron escasos los cadáveres, mostró
un bazo tan grande, que apenas cedía en magnitud al hígado, y adherido a la parte
anterior de éste, de modo que se extendía hasta la porción anterior de la sede del
estómago. Este joven era de piel blanquísima y lampiña, nada melancólico por natu
raleza y exento de otras enfermedades. El bazo de un sacerdote francés, muerto de
anasarca en el hospital de Bolonia, era blanco, pero exiguo, como el de una tejedora
de Augsburgo, en cuyo útero se encontraron más de sesenta medidas augustanas (s t i p r a
s e x a g i n t a A u g u s t a n a s m e n s u r a s ) de un líquido seroso...*.
Y en otro lugar de la Fabrica:
Obser -é en Augsburgo una niña de dos años, cuya cabeza había crecido tanto
en unos siete meses, que excedía en tamaño a todas las cabezas de adulto vistas por
mí. Tratábase de la afección que los antiguos llamaron h g d r o c e p h a l u m , producida por
la paulatina acumulación de agua en la cabeza. El líquido no se hallaba contenido
entre el cráneo y la membrana que por fuera lo reviste, o la piel, como enseñan los
libros de los médicos, sino en la cavidad de su cerebro, es decir, en el ventrículo de
recho y en el izquierdo; y de tal modo había crecido la cavidad y amplitud de éstos,
y tanto habían distendido al cerebro, que contenían casi tres medidas augustanas de
vino, esto es, nueve libras de agua, y sea Dios testigo de que hablo verdad. Añádase
a esto que el cerebro era en el vértice de la cabeza muy tenue, membranáceo, y for
mando cuerpo continuo con la meninge blanda. También la calavera era como mem
5 Recuérdese lo dicho en el capítulo I I acerca de la etiología de Galeno.

6 D e humani corporis fabrica , lib. V, cap. IX . E l texto sigue refiriendo el estado
del bazo en otros cadáveres: el del jurisconsulto Belloarmato y el de Próspero
Martello.
branosa, y sólo ósea en una extensión análoga a la de todo el cráneo de la niña antes
de que la cabeza comenzase a crecer anómalamente; lo cual se debe a que en los niños
recién nacidos se interrumpen los huesos frontal y parietales antes de juntarse unos
con otros, y así parecen membranosos en un considerable trecho. El cerebelo y la
base del cerebro no mostraban alteración, y tampoco las expansiones nerviosas. No
encontré agua sino en los ventrículos del cerebro, tan dilatados como he dicho, y la
niña llegó a la muerte con integridad de todos sus sentidos. La vi pocos días antes
de morir; y cuantas veces movían su cabeza los que la asistían, o cuando se la levan»
taban suavemente, sufría de una tos grave, con respiración difícil, intenso rubor de
todo el rostro, sufusión de sangre y emisión de lágrimas. El resto de su cuerpo era
de talla mediana. Sus miembros, aunque laxos y débiles, no se hallaban extenuados,
y no era muy notoria su delgadez. No se supo que hubiese padecido tumoración serosa
en sus miembros, ni morbo comicial, ni temblor alguno. El hígado, cuando poco des
pués de la muerte lo estudié, aparecía subpálido y algo más duro y retraído que los
hígados normales. El bazo era muy grande y blando, como si desde algún tiempo
supliese al hígado. Quedé, pues, admirado, como todos los médicos allí presentes, de
que se hubiese acumulado tal cantidad de agua en los ventrículos del cerebro sin más
visibles síntomas'.
Creo ocioso añadir más ejemplos. N o son infrecuentes en las obras

anatómicas de Vesalio; y tanto como en las suyas abundan en las de
Falopio, Eustaquio, Realdo Colombo, Valverde, etc. Por amplia que sea
la mención del cuadro sintomático— y no lo es poco, ciertamente, en estos
casos de Vesalio— , el propósito del texto a que pertenecen impide la
cabal consideración de la enfermedad que precedió a la muerte. Con gran
claridad lo advierte V esalio, después de haber descrito unos cuantos ba
zos patológicamente alterados: “ Hubiese considerado con más deteni
miento las historias de estos enfermos (d e aquellos que y o he disecado,
aun no siendo mi propósito el conocimiento de las enfermedades, hablaré
con amplitud alguna v e z ), si esto tuviera para mí alguna razón” 7
8. La
lesión anatómica, hallazgo de autopsia, sirve a lo sumo para ilustrar la
patogenia de algún síntoma o para emitir de pasada una hipótesis res
pecto a la función de la parte por ella afecta 9.
P M ucho más nos importan los casos en que el hallazgo de la lesión
anatómica ha sido buscado por el médico. La descripción del cadáver
constituye ahora el apéndice de una historia clínica, y dentro de ella
adquiere significación. La narración patográfica, por su parte— sea con
7 Op. c i t lib. I, cap. V.

8 Op. cit.> lib. V, cap. IX.
8 Por ejemplo: en el cap. IV del lib. V de la F a b rica (“De omento”) describe Ve
salio la producción de hipo por una desviación del estómago hacia arriba consecu
tiva al aumento de volumen del omento; Colombo, por su parte, da cuenta de un
•caso de ascitis por absceso en el peritoneo sin lesión aparente del bazo ni del
hígado (De re anatomicaj lib, X V ) ; etc., etc.
cisa o circunstanciada, atenida a una species o perseguidora de lo indi
vidual— , sólo con el informe anatomopatológico logra su acabamiento.
Síntoma y lesión aparecen referidos uno a otro, y en el sentido de esa
mutua referencia queda expresada y definida la intención de la historia
clínica. Tratemos de ver cómo se establece esa conexión entre la pato
grafía y la autopsia a la luz de unos cuantos ejemplos.
H e aquí, para empezar, dos observaciones de Benivieni:
I. Pietro Aldimario tuvo un hijo que cuando cumplió los ocho años comenzó a
padecer una corrupción del apetito, por causa de la cual comía piedras y greda. Vino
así a sufrir una febrícula ondulante, y tras ella, andando el tiempo, su estómago no-
era capaz de retener los alimentos y comenzó su vientre a fluir. De tal manera exte
nuaron al niño estos dos males, que a los pocos días dejó esta vida. Cuando diseca
mos su cadáver, encontramos un callo entre las venas mesaraicas; y como por su-
causa se hallaban todas las venas obstruidas y la sangre no podía progresar por ellas,,
era inevitable que el niño perdiese la vida10.
II. Cierta mujer comenzó a sufrir dolor en las partes próximas al hígado. Como
el sufrimiento fuese intenso y prolongado, consultó a varios médicos; y no pudiendo-
quedar libre de él con ningún remedio, decidió buscar, entre otras ayudas, la mía.
Como suele suceder en los casos dudosos, no convinimos en la opinión: una parte de
los médicos pensaba en un absceso del hígado; la otra, en mala complexión. Por lo
que a mí toca, me inclinaba a creer en un vicio de la membrana envolvente. Mas-
como la enferma dejase de existir a los pocos días, a causa de su enfermedad, procu
ramos disecar el cuerpo de la difunta.
En la parte más declive de la membránula del hígado se halló un acumulo de
piedrecillas, diversas entre sí por su figura y color: unas eran redondas, otras angu
lares, otras cuadradas, según lo disponían su situación y el azar; las habia también
con manchas rojas, azuladas y blancas. Y todas ellas, a causa de su peso, habían
producido en la túnica un sáculo de un palmo de longitud y dos traveses de dedo-
de anchura*11.
Trátase, como es patente, de relatos breves, esenciales, según suele

suceder con todas las historias clínicas aducidas como ejemplo. El des
criptor reduce al máximo la mención de antecedentes y no considera con
detalle la configuración temporal del cuadro sintomático, el cursas morbi.
Tam poco hace especial reseña del tratamiento empleado. A l patógrafo
le importa, ante todo, dar cuenta de la lesión anatómica descubierta en
el cadáver y ponerla en relación unívoca con lo esencial de la sintoma-
tología, lo cual hace con algún pormenor en la explicatio subsiguiente a
la historia clínica. E l casus descrito lo es, ahora, de la conexión causal
entre un conjunto sintomático y una determinada lesión.
'• 'i30 Op. cít., cap. X X X V II.

11 Op. cit., cap. XII.
Cundió, como he dicho, el ejemplo de Benivieni. En el siglo X V I ,
casi todos los protagonistas de la investigación clínica hacen y publican
cuantas autopsias pueden. Hasta en Paracelso, tan hostil contra la con
cepción anatómica de la enfermedad, se encuentran alusiones a la disec
ción anatomopatológica de algún cadáver: “ En la anatomía del cerebro
se halló un gusano, que había perforado la pía y la dura madre, de lo
cual se engendró frenesí” , dice en el Patamitum 12, Los informes anato-
mopatológicos son frecuentes, por tanto, en las colecciones patográficas
que antes mencioné: las de Fernel, Valleriola, Dodoens, Crato, van F o -
reest, Schenck von Grafenberg, Félix Platter, Baillou, etc. Un examen
más atento de la literatura médica del siglo X V I permite, sin embargo,
distinguir las dos situaciones en que puede hallarse la descripción del
vitium anatomicum.
H a y ocasiones en que la noticia de la lesión sirve para ilustrar la
doctrina de un tratado sistemático de patología. Eso ocurre, por ejemplo,
en los capítulos patológicos de la Universa medicina, de Fernel. Galé
nico en el fondo, Fernel confiesa el pensamiento localizatorio expuesto-
por su inspirador en los escritos de locis affectis y de differentiis mor-
borum. La anatomía, dice el médico francés, es tan necesaria al patólogo
como la geografía al historiador18; le sirve, por tanto, para entender
dónde se localiza y cómo se configura lo que ocurre en el cuerpo en
fermo. Véanse estas dos sucintas patografías de Fernel, intercaladas
como ejemplo en el capítulo de su Pathologia consagrado a la “ pasión
ilíaca” :
Un legado del Emperador Carlos V sufría de dolor y también de tumor en el

hipocondrio derecho, extendidos ambos hacia el izquierdo a nivel de la parte alta
del estómago. Durante no menos de un sexenio se le aplicó todo género de remedios,
a fin de reblandecer el escirro; al fin, tras la inyección de un clister acre, expulsó uno
duro y firme, de un pie de longitud y perforado por su parte central, que reproducía
la forma de la porción intestinal que le alojó. Como el enfermo pareciese súbitamente
aliviado, se le aconsejó repetir por dos veces el clister, con lo cual eliminó una mate
ria semejante y quedó restituido a su prístina salud. En otro enfermo análogo, pero-
más grave, la afección impidió la deyección alvina; y al fin, con el vientre muy dila
tado, dejó de vivir. Se encontró el intestino colon relleno de una mucosidad tan con
creta, que parecía como sólido y no permitía en absoluto el curso de las heces hacia
el recto12
34.
1
12 Opus Faranúrum ad medicam industriam , II, § 2.

13 Universa medicina, “Physiologia”, I, 16.
14 Ibidem , “Pathologia”, V I, 9. En el lib. V, cap. 9 del mismo tratado describe*
Fernel con mucha precisión semiológica y anatómica un caso de obstrucción intes
tinal a nivel del ciego.
La misma significación tiene el hallazgo anatomopatológico en los
comentarios de Francisco V alles al escrito galénico de locis affectis. En
el prólogo ad lectorem, cuenta "el D ivin o” que para hacer con mayor
suficiencia esos comentarios llevó de Valencia a A lcalá al anatomista
Pedro Jimeno, amigo suyo: "Esta parte de la Medicina— escribe V a lles— ■
no es lógica y sólo atenta a la contemplación, sino verdaderamente medi
cinal y sumamente conexa con la práctica. Pero es tan difícil como útil,
porque exige pericia anatómica y saber acerca del uso de todas las par
tes, así como sobre las causas y diferencias de los síntomas; de ahí que
el arte de diagnosticar los males de las partes internas sea muy arduo.
Por esa razón, cuando comencé a explicar esta obra (e l escrito galénico
de locis) en los años pasados, consideré que no debía comenzar a hablar
de la enfermedad de parte alguna del cuerpo si no contemplaba toda la
figura de ésta y no la ponía ante los ojos de mis discípulos por obra e
industria de mi amícísimo Jimeno, muy perito en el arte de disecar, que
poco antes había venido de Valencia a A lcalá para enseñarlo, y que
murió no mucho después. El exponía su obra para que yo pudiese ense
ñar a mis alumnos lo más posible. El resto lo añadía yo...” 15. La preocu
pación anatomopatológica de V alles se expresa también en otros textos
suyos. En sus comentarios al libro I V del escrito hipocrático de diaeta in
acutis dice, por ejemplo, acerca del timpanismo abdominal: “ A bierto el
cadáver, no vimos salir agua ninguna, sino deshincharse súbitamente todo
e l vientre, después de haber expelido un flato espeso” 16. Como en la
Universa medicina, de Fernel, la noticia de lo observado en la autopsia
sirve de comprobación a lo que doctrinalmente enseña el contexto.
La descripción anatomopatológica sirve en otros casos para comple
tar y esclarecer una observatio aislada. Da cumplimiento, pues, a una
intención exclusivamente casuística, ajena a cualquier doctrina. T a l su
cede en los consilia de Fernel, cuando a la patografía sigue un informe
de autopsia; y, en general, en todas las colecciones patográficas de los
siglos X V I y X V I I . V éase como espécimen esta historia clínica, tomada
de las Observationes de Peter van Foreest (Petrus Forestus):
Un niño de once años venía padeciendo desde hacia unos días un letargo o estu
por no especialmente grave. Era el mes de julio de 1545. Cuando parecía haber sa
nado cayó en letargo gravísimo, y sufrió inmediatamente esfacelo del cerebro. Mien
tras vivía en profundísimo sueño, parecía ser víctima de hemiplejía, pues en todo el
lado derecho, afecto de parálisis, no existía movimiento ni sensibilidad. No hablaba
15 Claudii Galeni Perga m eni de locis patientibus lib ri sex, cum Scholiis P ra n d s ci
Vallesii C ovarruviani, Lugrduni, 1559.
16 Comnt. in lib. I V de v ictu acut.
nada, aunque de cuando en cuando se le oía musitar algo que nadie lograba entender;
y de ningún modo podía ser sacado del letargo, en el cual yacía como un verdadero
leño. Así, sin habla, estaba el tercer día en el castillo paterno. Llamado para aten
derle, y como no hubiese a mano otra cosa, le introduje en el conducto nasal derecho
tomillo machacado con vinagre, para excitarle a la vigilia, y con la idea de que las
materias crasas y viscosas se disolviesen y derivasen hacia la nariz. Aplicado este re
medio, pareció despertar un poco: abrió los ojos, profirió algunas palabras indistintas
y fluyó de su nariz una materia crasa muy corrompida, viscosa y sanguinolenta, como
sanies pútrida. Cuando vi esto, anuncié que el enfermo tenía un absceso con esfacelo
en la parte derecha del cerebro, y que el cerebro estaba corrompido; por lo cual pre
dije que el niño no podría sobrevivir ni un solo día, a causa de la materia corrupta,
que no sólo obstruía los ventrículos del cerebro, sino que corrompía toda la sustancia
encefálica. Murió, como había yo predicho, al cuarto día, y rogué se me permitiese
abrir el cadáver.
Levantada la bóveda craneal, se vio que el cerebro y el cerebelo se hallaban to
talmente corrompidos, sanguinolentos, pútridos y saniosos en su parte derecha, sobre
todo hacia atrás, puesto que a causa del letargo se había transformado el apostema en
absceso y esfacelo. En la parte izquierda, en cambio, estaba el cerebro blanco, sano
e incorrupto11.
Como esta descripción de van Foreest son el resto de las suyas y,

mutatis mutandis, las de todos los patógrafos antes mencionados. Gra
cias a ellos, hombres del siglo X V I , se pone en marcha el método anato
moclínico.
,. N o cambian cualitativamente las cosas en el siglo X V I I , aun cuando
se hagan mucho más visibles. La práctica de la autopsia clínica se gene
raliza, y el informe anatomopatológico llega a ser muy frecuente; pero
la descripción de las lesiones anatómicas halladas por el médico sigue
apareciendo dentro de los mismos marcos literarios que en el siglo X V I ;
el tratado de patología y la colección de observaciones particulares. Que
ese tratado de patología sea general, como el Praxeos medicae opus, de
Félix Platter (Basil., 1602-1608) y la Praxeos medicae idea nova, de
Franz de le Boé (Lug. Batav., 1671-1674), o monográfico, como los de
W illis , W e p fe r, Morton, Glisson, Diemerbroek, Bartoletti, Bennet y al
gunos m ás**18,, es cuestión enteramente accesoria. N o es indiferente, en
11 Observationwm et sanationum medicinaliwm lib ri X X X I I , lib. X, cap. 11. La

colección de Peter van Foreest tiene el mérito de considerar con mucha atención,
como si fuesen “raros", los casos que ofrece la práctica cotidiana.
18 Th. Willis, Pathologiae Cerebri et nervosi generis specimen, 1667; Joh. Jac.
Wepfer, Observationes anatomicae ex cadaveribus eorum , gatos sustulit apoplexia,
1685; R. Morton, P h th isiologia seu E x e rc itationes de phthisi, 1689; Fr. Glisson, De
rachitide, 1660; Isbr. van Diemerbroek, D e peste, 1646; Franc. Bartoletti, Method/us
in dyspnoeam, seot de respirationibus lib ri I V , 1633; Chr. Bennet, Tabidorwnv thea-
trum , 1656. Naturalmente, esta enumeración de los monógrafos que en el siglo X V II
cultivaron el método anatomoclínico no pretende ser completa.
cambio, en relación con el problema que estudio, la forma de la incorpo
ración del dato anatomopatológico a la doctrina general del tratado.
Cuando la mucha práctica del disector y su capacidad de visión sinóptica
permiten la generalización del hallazgo, éste queda descrito sin particu
lar mención de los "casos” en que fué descubierto, como es norma en
los actuales tratados de patología: la lesión es entonces la “ causa conti
nente” de una especie morbosa o de un síndrome. "Q u e la repleción del
cerebro con humor ácueo, tanto seroso como pituitoso, produce el vértigo
— dice una vez Félix Platter— , es cosa cierta. A s í puede colegirse de las
declaraciones de aquellos que padecen fluctuación en la cabeza; y, en
efecto, abierto su cráneo, con frecuencia encontramos esa inmensa copia
de humor” 1S. En estas líneas, análogas a tantas otras, la patografía se
ha hecho patología. M ejo r aún: se está haciendo saber patológico; el
cual es tan incipiente, que todavía permite divisar, bajo su letra, la ca
suística patográfica en que siempre tiene último fundamento.
N o siempre ocurre esto. H a y ocasiones en que la doctrina patológica
reposa sobre narraciones patográficas taxativas y completas. La incor
poración del hallazgo anatomopatológico a la obra que lo contiene, acaece
ahora a'través de una historia clínica, la historia del enfermo cuyo cuer
po fué asiento de tal hallazgo. La monografía así elaborada es a la vez
colección monográfica de historias clínicas, y constituye, por tanto, un
eslabón intermedio entre el tratado doctrinal y la colección casuística, no
menos frecuente en el siglo X V I I que en el X V I . La sucesión inversa:
casuismo disperso— casuismo monográfico— tratado doctrinal, represen
ta, como es obvio, la vía áurea de la patología moderna.
Antes he mencionado los autores y los títulos de unas cuantas mo
nografías anatomoclínicas; todas ellas contienen historias individuales
perfectamente caracterizadas. H e aquí, ahora, las más importantes co
lecciones casuísticas del siglo X V I I y los primeros lustros del X V I I I ; es
decir, hasta la obra patográfica de Boerhaave:
Charles Lepois o Carolus Piso (1563-1636): Selectiorum observado-
mum et consiliorum de praeteritis hactenus morbis ab aqua seu serosa
colluvie ortis líber singularis (P on te ad Monticulum, 1618).
O tto van Heurne o Heurnius (1577-1652): Historiae et observationes
quaedam rariores ex praxi et diario (A pén dice a la edición de las obras
de Fernel más arriba citada: Trajecti ad Rhenum, 1656).
Giulio Cesare Claudino ( f 1618): Responsiones et consultationes me-
dicinales (V en et., 1606). O tro libro suyo, muy editado y leído durante1
8
18 Praxeos medicae opus, X, lib. X, cap, V I I (Basil., 1602).

todo el siglo X V I I , D e ingressa ad infirmos libri dúo (Bonon., 1612),
nos ilustra acerca de lo que entonces era la relación entre el médico y el
enfermo.
Petrus Paaw o Pavius (1564-1617): Observationes anatomicae selec-
tiores (H afniae, 1654).
J. Riolano (h ijo ) (1580-1657): Schola anatómica novis et taris obser-
vationibus illustrata (París, 1607).
Nicolás Pieterz Tulp (1593-1678): Observationes medicae... libri tres
(Am stel., 1641).
Raimundo Giov. Forti (1603-1678): Consultationum et responsionum
medicinalium centuriae I V (Patav., 1669).
Isbrand van Diemerbroek (1609-1674): Observationes et curationes
medicae centum (A re n a d , 1646).
Paul Barbette ( f 1666): Anatomia practica (Am stel., 1657).
Ido W o l f f (1615-1693): Observationum medico-chirurgicarum libri
dúo (Quedlimb., 1704).
Thomas Bartholinus (1616-1680): Historiarum anatomicarum centu
riae V I (H afniae, 1654-1655).
Cornelís Stalpart van der W ie l ( 1620-¿1687?): Observationum rario-
rum centuria I et I I (Lu gd. Batav., 1687).
Joh. Daniel Horst (1620-1685): Decas observationum et epistolarum
anatomicarum (Francof., 1656).
W o lfg a n g H oefer ( f 1681): Hercules medicus, loci communes seu
consilia (N orim b., 1675).
T e ó filo Bonet (1620-1689): Sepulchretum seu Anatomia practica
(G en ev., 1679).
G eorg Hieron. W elsch (1624-1677): Sylloge curationum et observa
tionum medicinalium centuriae V I (U lm ., 1668); Curationum propria -
rum et consiliorum medicorum decades X (A u g . Vindel., 1681); Consi-
liorum medicinalium centuriae I V . Exoticarum curationum et observatio
num medicinalium chiliades duae (A u g . Vind., 1675).
Fried. Ruysch (1638-1731): Observationum anatomíco-chirurgicarum
centuria et Catalogus rariorum in museo Ruyschiano (Am stel., 1691);
Thesaurus anatomicus, 10 vols. (Am stel., 1701-1724).
Theod, Kerckring (1640-1693): Specilegium anatomicum (Am stel.,
1670).
Franz P. Platter (1645-1701): Observationum selectiorum e diariis
ipsius pract... mantissa (Basil., 1680). Forma un volumen con el trata-
dito D e febribus de su tío-abuelo Félix Platter.
Joh. Nicol. Pechlin (1646-1704): Observatiomim physico-medicorum
libri tres (Harnb,, 1691).
Steph. Blankaart o Blancardus (1650-1702): Anatomia practica ra~
tionalis, seu variorum cadáverum morbis denatorum anatómica inspecíio
(Am stel,, 1688).
Jean J. M angct o Mangetus (1652-1742): Bibliotheca anatómica (G e -
nev., 1685); Theatrum anatomicum (Genev., 1717).
a Por dilatada y hasta abusiva que parezca la lista precedente, consti
tuye no más que una selección de la literatura casuística sexcentista.
Quien desee convencerse de ello, lea la relación de los autores colacio
nados en el Sepulchretum, de Bonet, sobre todo en la edición aumentada
que de este imponente libro hizo M anget, en 1700. La práctica de la
autopsia anatomopatológíca llegó a ser frecuentísima en el siglo X V I I :
una vehemente, magnífica necesidad de conocer el fundamento material
y visible de todas las afecciones morbosas mueve al médico a disecar
cuantos cadáveres puede, procedan éstos de la práctica hospitalaria o del
ejercicio privado. Todos pagan su tributo al escalpelo anatómico.
W . H oefer describe, después de una excelente historia clínica, la disec
ción anatomopatológíca a que fué sometido el cuerpo del Emperador Fer
nando III, muerto el 2 de abril de 1651 20, Desde los herederos de Carlo-
magno hasta los quídam y las innominadas pauperculae, “ pobrecillas” , de
algunas historias clínicas, nadie escapa a la necropsia: cardenales, no
bles, hombres de ciencia, artesanos. En las palabras que suelen iniciar el
relato de la sección anatómica— aperto cadavere, cultro anatómico su-
biecto, dissecto corpore... — late el orgullo del hombre que ha hecho todo
lo posible para ver la realidad tal como ella es.
Un examen somero de la anterior relación bibliográfica permite ha
cer dos observaciones iniciales. La primera atañe a la historia general de
Europa, y es el brío con que los'países nórdicos— Inglaterra, Holanda,
Alemania— se adelantan durante el siglo X V I I hacia el primer plano de
la investigación científica y de la eficacia histórica: es la hora de H arvey
y Boyle, de Huygens y Rembrandt, de Kepler; o, si se prefiere, el tiempo
en que se están formando Leibniz y N ew ton. Refiérese la segunda, más
modestamente, a la configuración de la naciente anatomía patológica. El
nombre de Anatomia practica, usado por Barbette, T e ó filo Bonet y
20 Op. cit., lib. III, cap. III. He aquí la conclusión diagnóstica de Bonet, a la
vista del cuadro clínico,y de los datos de autopsia: “Vómitos de pituita, bilis y
melancolía, por delgadez de las túnicas del estómago, obstrucción del conducto co
lédoco y de los vasos breves, induración del hígado y del páncreas e inserción del
colédoco en el estómago” (Sepulchretum , ed. de Manget, II, 111).
St. Blankaart, indica que entre la anatomía “ teorética" o normal- y la
“ práctica” médica o medicina clínica está naciendo una disciplina nueva.
Esa disciplina es, por ahora, muy poco más que mera casuística: así ha
empezado el giro moderno de todas o casi todas las ciencias de la natu
raleza. Hállase todavía en servidumbre a la anatomía normal y a la clí
nica: pronto veremos cómo se manifiesta tal subordinación. Pero dentro
de su aparente humildad vive en germen la inmensa ambición de Roki-
tansky, Virchorw y todos aquellos para quienes saber científicamente es,
ante todo, “ ver formas” .
Si hubiese que elegir un libro representativo de esta primera etapa de
la patografía anatomoclínica— la lesión como hallazgo: de Benivieni a
Boerhaave— , ese libro sería el Sepulchretum sive anatomia practica, de
Bonet. "Inmortale opus, quod solum pro pathologica bibliotheca sit", le
llama Haller. Si por "biblioteca patológica " se entiende una de comienzos
del siglo X V I I I , el aserto del gran fisiólogo y gran erudito es incuestio
nable. En las dos ediciones del Sepulchretum (1679 y 1700) están reuni
das todas las observaciones clínicas con infórme anatomopatológico pu-
blicadás durante los siglos X V I y X V I I , y a todas pone su comentario
el recopilador. La crítica que ha orientado la tarea colectora es bien defi
ciente: ál lado de casos muy bien estudiados— los de W illis, W e p fe r ,
Tulp y Bártholino, por ejemplo— hay relatos fantásticos, carentes de todo
valor: el hallazgo de un corazón velludo (cor hirsutum) en algunos hom
bres muy audaces, las anomalías musculares en la mano de ciertos la
drones y otras historias análogas. Con todo, la utilidad que prestó el
t libro de Bonet hasta la publicación del de M orgagn i (casi cien años:
1679-1761) fué, literalmente, enorme.
La ingente cantidad de observaciones contenidas en el Sepulchretum
ha sido ordenada a capite ád calcem, según el esquema común y tradi
cional. El primero de sus cuatro libros trata de affectibus capitis, y los
tres subsiguientes, de affectibus pectoris, de affectibus imi ventris y de
febribus, affectibus externis, affectibus artuum, etc. Cada uno de estos
libros está dividido en secciones, según entidades nosológicas, síndromes
y aun meros síntomas.^jHe aquí, por ejemplo, los títulos de las secciones
del libro I: Sectio I: D e dolote capitis; Sectio II: D e apoplexia; Sectio III:
D e veliquis affectibus soporosis, lethargo, caro, cataphora, cómate som-
nolento et vigili; Sectio I V : D e catalepsi seu catocho; Sectio V : D e in-
somniís et incubo; y así hasta veintitrés secciones. En el libro II hay una
sección de tussi y en él III otra de inappetentia. Las sectiones, en fin, se
hallan integradas por un número variable dé observationes, desde las
doscientas cuatro de la sección de repirationé laesa a las dos de insom-
niis. En total, más de tres mil observaciones anatomopatológicas, unas
somerísimas, y pertenecientes otras a historias clínicas muy amplias y
circunstanciadas.
Basta la anterior descripción para colegir la índole de los “diagnós
ticos” del Sepulchretum . El epígrafe de cada observado expresa, como
desde los consilia de la Edad M edia es norma invariable, el juicio diag
nóstico del descriptor acerca del "caso". Pues bien; en su mayor parte son
meros apuntamientos sintomáticos— o afecciones cómodamente definidas
por el sintoma dominante— , enlazados a la mención del hallazgo de
autopsia mediante las preposiciones causales a, ab u ob. Así: Singultus
a iecore inflammato ventriculum comprimente; Ventriculi concoctio laesa
ob deletas eius rugas; Phthisis a cormptione omnímoda pulmonum lateris
sinistri, purulentia dextrorum, cum lienis scirrho. E t sic caeteri. La con
jetura fisiopatológica de los consilia de Montagnana se ha trocado, por
tanto, en lesión anatómica vista: si aquél decía de asthmate propter ple-
nitudinem pectoris, el Sepulchretum dirá Asthma a materia pituitosa pul
mones inferciente. Aparte esta esencial diferencia, la estructura del diag
nóstico sigue siendo la misma.
U na primera conclusión se impone: en_las observaciones del Sepul
chretum domina la sintomatología sobre la anatomía patológica. La orde
nación "de los ‘casos” es primariamente sintomática. M á s aún: la. situa-
cióiT de cada observado dentro del esquema del libro no depende de la_
lesión~descubierta, sino del síntoma dominante que en el enfermo pro
dujo. W e p fe r había hallado, por ejemplo, que la cefalalgia infantil pue
de ser producida por un acúmulo de bilis en el colecisto sin alteración
perceptible en cerebro y meninges. Bonet recoge el caso y lo incluye en
la sección correspondiente al dolor capitis bajo el siguiente epígrafe:
Capitis dolor cuius nulla alia in corpore causa deprehensa quam bilis
cystim felleam distendens. Una dyspnoea a ventrículo túmido et abdomi-
nis hydrope no será catalogada en la sección de ventris tumore seu de
hydtope, sino bajo la rúbrica de respiratione laesa. N ad a más fácil que
añadir a éstos una docena de ejemplos análogos. Pese al subtítulo del
•libro— Anatomia practica— , el dato anatómico está férreamente subor-
dinado al dato clínico: laesio ancilla symptomatum. El anatomopatólogo
no pasa de ser, por ahora, un valioso auxiliar del internista.
Veamos ahora, a la luz de las observaciones del Sepulchretum, la fi
gura que por obra del método anatomoclínico había adquirido el relato
patográfico a fines del siglo X V II. Elijo para ello una historia clínica
importante: la de la última enfermedad del gran anatomista Marcelo M al-
pigio, tal como la redactó su médico y amigo Giorgio B a g liv i 21. Hela
aquí:
H ISTO RIA D E LA EN FER M ED A D y de la disección del cadáver de Marcelo

Malpigio, arquiatra pontificio.—Como durante algún tiempo traté familiarmente en Bo
lonia con el señor Malpigio, le asistí en Roma en su última enfermedad. En atención
a los doctos no seré prolijo describiendo la historia de su enfermedad, y tras ésta daré
breve cuenta de la disección que en el cadáver de tan sagaz anatómico llevé a término.
Hallábase Marcelo Malpigio próximo a los sesenta y seis años de su vida, y era
de temperamento proclive hacia la sequedad, de hábito corporal mediano y mediana
estatura. Durante el transcurso de los años de su madurez padeció de deyecciones y
vómitos biliosos; y tras la cesación de éstos, de vómitos ácidos, palpitaciones cardíacas,
cálculos del riñón y de la vejiga, con orinas sanguinolentas y tal cual leve accidente
gotoso. Cuando llegó a Roma se exacerbaron todos estos síntomas, especialmente las
palpitaciones cardíacas, los cálculos del riñón y algunos sudores vespertinos muy áci
dos. Al fin, y después de preocupaciones y conmociones del ánimo, fué víctima de
apoplejía el 25 de julio de 1694, hacia la hora del mediodía. Siguió a la apoplejía una
parálisis de todo el lado derecho del cuerpo, desviación de la boca y del ojo del mis
mo lado, etc. Prescribimos en seguida varios remedios, a saber, sangría en el brazo
izquierdo (yo suelo hacer sangrar en el lado paralítico, porque al impedimento de la
circulación de los líquidos en la parte afecta nada le hace desaparecer más rápida
mente que una sangría hecha en el mismo lado, como claramente se deduce estudiando
mecánicamente la resistencia y el impulso; pero ante las diversas opiniones de los
médicos llamados para el tratamiento, no pude ensayar mi método), ventosas escari
ficadas en las escápulas, polvo de Cornacchini, sinapismos en las plantas de los pies
y algunos medicamentos espirituosos, cefálicos y específicos de la apoplejía. Usando
todo esto, y al cabo de cuarenta días de trastornos muy graves—locuacidad sin sen
tido, pesadez de cabeza y otros accidentes—, quedó libre de la apoplejía y de la pa
rálisis mencionada, así como de los restantes accidentes. Pero las enfermedades gra
ves suelen dejar secuelas insidiosas; y así, por obra de la enfermedad antecedente,
quedó este clarísimo varón dañado en su memoria y en su raciocinio, y por la mínima
causa se deshacía en lágrimas; a lo cual se añadían de cuando en cuando inapetencia,
indigestiones gástricas, sobresaltos musculares y leves crisis vertiginosas. Por fin, ator
mentado por estos y por otros síntomas, acabada la inyección del acostumbrado clister
matutino, fué atacado de apoplejía el día 29 de noviembre del mismo año. Este nuevo
ictus apopléctico fué precedido por gravísimos vértigos e irritación calculosa de la
vejiga casi durante ocho días; y se hicieron más graves la inapetencia y los restantes
síntomas. Pero más vehemente que todos fué el nuevo insulto apopléctico, porque,
administrados en vano algunos remedios, subió al cielo el paciente a las cuatro horas
de haberse iniciado el ataque.
21 El texto de la historia clínica que ofrece la segunda edición del Sepulchretum

(vol. I, pág. 143) no coincide exactamente con el contenido en las Opera omnia de
Baglivio que ahora tengo a mano (G eorgii B aglivi... Opera omnia m édico-practica et
anatómica, ed. 4.a, Venet., 1738, págs. 442-443). Aunque las diferencias son de poca
monta, he preferido seguir esta última versión. Omito, porque no hacen al caso, las
consideraciones de Baglivio acerca de una suerte de “epidemia” de apoplejías que
entre 1693 y 169) hubo en Italia (Malpigio murió en diciembre de 1694).
S e c c i ó n d e l c a d á v e r .—Disecado el cadáver, observé que el pulmón de la parte iz
quierda se hallaba algo fláccido y lívido, sobre todo en la porción posterior, por la cual
se adhiere al dorso. El tamaño del corazón había aumentado, y sobre todo las paredes
del ventrículo izquierdo, de un grueso igual a dos traveses de dedo. La bilis negreaba
mucho en la vesícula biliar. El estado del riñón izquierdo era normal; pero el derecho,
mucho menor, casi dimidiaba el tamaño del izquierdo, y tenía la pelvis tan dilatada,
que sin violencia se podían introducir dos dedos en ella. Acaso por esta dilatación de
la pelvis renal acaecía que los cálculos formados en el riñón descendían al punto a
la vejiga, y salían de ésta hacia el exterior, como muchas veces pude oír mientras
vivía este óptimo varón. En la vejiga urinaria se hallaba el pequeño cálculo que había
descendido a ella cuatro días antes de iniciarse el último accidente apopléctico, y des
cendiendo hizo más graves los vértigos postreros. Las restantes visceras de la vida,
vegetativa se hallaban en perfecto estado.
Abierto el cráneo, hallamos casi dos libras de sangre negra y grumosa, extravasada
en la cavidad del ventrículo derecho del cerebro; derrame de sangre que fué causa-
de la apoplejía y de la muerte. El ventrículo izquierdo estaba ocupado por agua sub
citrina, en cantidad como de onza y media, con la cual había mezclada una exigua
cantidad de arenillas. Los vasos sanguíneos del cerebro eran por doquier varicosos.
Toda la dura madre hallábase fuerte y preternaturalmente adherida al cráneo. Y éste
es el resumen de lo que me fué dado observar durante la sección del cadáver men
cionado, en Roma, Casa de San Vicente y San Atanasio, en las faldas del Quirinal,
y en las calendas de diciembre de 1694.
Baglivio no ha querido escribir una historia clínica prolija in gratiam

Eruditorum. El buen entendedor debe suplir lo que en ella sólo está
apuntado y pensar que el patógrafo habría podido contarnos con mucho,
pormenor, día a día, las vicisitudes del cursus morbi someramente indica
das en la descripción que publicó. A sí lo hacen los médicos de la época,
cuando una historia clínica les parece importante y no ha de ser leída
sólo por varones tan doctos como aquellos en que Baglivio piensa 22. Por
ejemplo, y para no salir de los casos del Sepulchretum, en la historia clí
nica y anatomopatológica de la Phthisis a pluribus pulmonum ulcusculis,
vómica in eomm dextra parte, etc., que padeció el príncipe Carlos Fede
rico de Baden y de la cual murió el 5 de octubre de 1676. Los dos con
cienzudos médicos que le asistieron, Juan Jacobo W e p fe r y Bernardo V ,
Verzascha, redactaron una descripción muy precisa y detallada de la
enfermedad. El cursó temporal de los síntomas aparece en este caso per
fectamente expuesto: de cada uno de ellos se sabe el día y hasta la hora
22 Uno de ellos era el propio Juan Jacobo Manget, al cual está nominativamente-
dirigida la historia. A l final del ya mencionado apéndice sobre la “epidemia” de
apoplejías en Italia en los años 1693 ar 1695, escribe: "... et ad illarum m ajorum elu-
cidationem et co'mplementum historiae talia adnotasse opportuit. Tibique co m m u n i-
cate, celeberrim e Mangete... D atu m Rom ue 12. J u lii 1695.”
en que se produjo 23. Pero aun no siendo tanto su pormenor, también la
historia de M alpigio permite adquirir una excelente idea de lo que fué
la patografía anatomoclínica en el último tercio del siglo X V I I . T ra te
mos de ver y entender la novedad de ese relato patográfico, según dos
puntos de vista: la significación del dato anatomopatológico en la des
cripción de la enfermedad individual y la contextura general de la histo
ria clinica.
1. Una visión sinóptica del Sepulchretum nos hizo descubrir la ra
dical subordinación de la anatomía patológica a la clínica durante el si
glo X V I I . Para el médico de entonces, laesio ancilla symptomatum. La
inspección interior de cada patografía confirma plenamente ese juicio. Si
el lector prescinde de la sectio cadaveris— historia cadaveris la llama van
Heurne en su apéndice casuístico a las obras de Fernel— , la descripción
del proceso morboso no difiere de las que redactaban los patógrafos del
siglo X V I en sus observationes y consilia: recuérdense las de Montanus,
V alleriola o Félix Platter. El clínico no ha encontrado todavía recursos
idóneos para que el diagnóstico de la lesión aparezca en la letra que da
expresión al cursas morbi. El epígrafe con que el médico nombra y dis
tingue cada “ especie morbosa"-— hablo, ya se entiende, de las enferme
dades "internas” — es todavía estrictamente clínico, sintomático; y si hay
en él una intención localizatoria, la localización concierne al síntoma, no
a la lesión que como “ causa continente” lo produce y es luego descu
bierta en la autopsia del cadáver. N o creo necesarios nuevos ejemplos.
El informe anatomopatológico es, por tanto, una pieza de la historia
clínica intercalada entre la historia morbi u observado en sentido estric
to— lo que el médico ve en el enfermo— y la explicado en que como pa
tólogo da razón de lo por él visto y descrito; explicado que ahora se hace
sobre la base objetiva de las lesiones halladas en el cadáver. La obser
vado in aegroto queda ampliada merced a la nueva observado que el di
sector recoge in cadavere.
¿Qué significación patográfica posee, entonces, la descripción anato-
mopatológica? La respuesta es obvia: esa descripción le sirve al pató-
grafo para explicarse a posteriori los síntomas que había observado en el
enfermo. El descubrimiento de la lesión permite reconstruir visivamente
la producción del cuadro sintomático y, por tanto, entenderlo. El hallazgo
de ciertas alteraciones anatómicas en el riñón izquierdo permite a Ba-
23 Sepulchretum , I, 677-683. Esta historia clínica, sobre la cual he de volver lue

go, hállase contenida en la Centuria prim a observationum medicarum cui accesserunt
celeberrim orum viroru m consilia et epistolae (Basil. et Amstel., 1677), de B. v. Ver-
zascha (1627-1680), un acreditado médico de Basilea.
glivio explicarse los cólicos renales del enfermo M alpigio; la visión de
un cálculo en la vejiga, la agravación de los vértigos en los días finales
de la enfermedad 242
; la sangre derramada en el ventrículo cerebral dere
5
cho, la apoplejía y la parálisis. A sí en todas las historias clínicas de la
época.
Cuando un médico abre el cadáver de un enfermo que él mismo había
observado, la lesión descubierta puede representar una comprobación, si
ratifica el diagnóstico previo, o una sorpresa, si lo contradice; pero, una
vez hallada, ella es, en uno y otro caso, el supuesto de toda la explica
ción patológica ulterior. Con otras palabras: la lesión puede ser hallazgo
comprobatorio o hallazgo rectificador, pero siempre es hallazgo explica
tivo. U na de las historias recogidas por Bonet en el Sepulchretum mues
tra muy expresiva y graciosamente esta actitucT intelectual del médico
frente a la lesión que la autopsia revela:
VOM ITO D E SA N G R E producido por la corrupción del bazo, el cual lanzaba

hacia el estómago materias de desecho.—El 18 de mayo del año 1677 fué entregado
al escalpelo anatómico el cadáver de D. N „ muerto a los veinticinco años, después de
veintisiete meses de enfermedad. Fué comienzo de ésta un enorme vómito de sangre,
en el cual, y de golpe, expulsó el paciente hasta más de seis libras. Aun cuando era
robusto y se hallaba en la flor de.su edad, este accidente le puso al borde mismo de
la muerte. Repuesto con remedios cardíacos, comenzó a sufrir punzadas en el hipo
condrio izquierdo, a las que siguieron ingentes y crueles dolores del pecho y del cos
tado izquierdo, extendidos hasta el dorso, que ningún arte logró mitigar. Pasados dos
meses se repitió el vómito, con igual pérdida de sangre y extinción casi total de las
fuerzas. Fué encargado del tratamiento Ticio; el cual, sospechando, con razón, que la
causa se hallaba en el bazo, hacia éste dirigió sus intenciones y sus remedios. Como
Ticio cayese enfermo, fué sustituido por SempronioM, quien absuelve al bazo de todo
vicio, declara al riñón izquierdo autor de todos los síntomas y afirma que un cálculo
obstruye el uréter junto a su inserción renal. En el vómito precedente y en el depósito
tartárico que muestra la orina halla indicios para su aserto, y en ellos pone la meta
de su tratamiento: prescribe diuréticos, litotrípticos, semicupios, unturas y cuantas co
sas fuesen capaces de franquear las obstruidas vías urinarias: pero con éxito negativo,
más aún, con detrimento para el enfermo y con peligro inminente de un mayor daño,
a saber, la reproducción del vómito de sangre. No obstante, jamás faltó la orina per
teneciente al único riñón obstruido. Entre tanto sanó Ticio, cuya asistencia volvió a
24 Que las explicaciones anatomopatológicas de los diversos síntomas sean verda

deras o falsas, es cosa indiferente para nuestro actual problema: la forma de la
historia clínica y la significación de cada una de sus partes.
25 Puesto que la historia clínica que transcribo no lleva comentario ni referencia
bibliográfica alguna, colijo que debe proceder de la práctica privada del autor, Teó
filo Bonet. Esto explica, por otra parte, que para aludir a los dos médicos que
intervinieron en el caso recurra a dos seudónimos latinos: T itiu s y Sempronius. Es
muy probable que el nombre de Titiu s oculte al propio Teófilo Bonet, o a un buen
amigo suyo, y que de ello dependa el tono burlesco que la narración rezuma.
solicitar el enfermo, y siguió sosteniendo sus anteriores puntos de vista: acusó de
nuevo al bazo, puesto que había indicios de afección esplénica, y no olvidó ninguno
de aquellos remedios que, desopilando las obstrucciones, determinan la roboración de
esa viscera: sobre todo la medicación marcial, en la que el enfermo, conocedor de su
gran eficacia, había puesto la esperanza de recuperar la salud. Por esta razón, y no
sé por quién aconsejado, se trasladó a las aguas acídulas brevenatenses (¿La Brévine?),
en el cantón de Neufchatel, del Condado de Borgoña, de cuya ingestión no resultó
gran cosa, porque la corrupción de la viscera era más fuerte que la capacidad depu
rativa del agua. Poco después de su regreso, descansó en la muerte.
Después de ésta, y como los médicos discrepaban acerca de la parte afecta y de
la índole de la enfermedad, puesto que S e m p r o n i o seguía poniendo en el riñón izquier
do la sede de la enfermedad, y T i c i o en el bazo, ambos solicitaron de los parientes la
autopsia del cadáver, la cual fué realizada a las pocas horas. Aplicado el cuchillo al
abdomen, apareció un hígado de gran volumen que, partido en trozos, dejó fluir más
de dos libras de suero amarillo; suero de que, por lo demás, se hallaba exenta la ca
vidad abdominal. Cuando descubrió el bazo, el cirujano Vaser dijo a los médicos, que
se habían apartado a causa del hedor, como los judíos ante el cadáver de Lázaro:
“Tengo en mis manos el riñón izquierdo." Entonces T i c i o , que se había pronunciado
por el bazo,
... p l u r i m a d i x i t
irt l a e v u m con versa s, at illi d e x t r a ja c e b a t
b e llu a c\
Entre tanto, el cirujano diseca el supuesto riñón (bazo real), que en la superficie mos
traba señales de integridad, y no halla en su interior otra cosa que un putrílago, des
hecho en partículas al menor contacto de los dedos. Aquí S e m p r o n i o , sin advertir el
engaño, canta su victoria y dice que él adivinó la verdad del caso, y que nadie hubo
más perspicaz para escudriñar las causas de enfermedad, y que esta vez no le falló
su sagacidad innata, y que el cuerpo del enfermo había sido transparente a sus ojos,
y sus visceras como un libro abierto, y otras baladronadas semejantes. Hasta que el
cirujano, incapaz de contener la risa, prorrumpió en carcajadas y confesó haber di
secado el bazo. Tras lo cual T i c i o , antes vapuleado, cierra contra su adversario con
no más blando látigo:
c a e d im u s in q u e v ic e m p raebem us terg a s a g ittis w.
¿Faltó p o r ventura a S e m p r o n i o una evasiva, aun cuando tan justo fuera el ludibrio a
que le había sometido el cirujano?:
D ic a liq u e m so des, d ic Q u in tilia n e c o lo r e m “.
La porción del colon más próxima al bazo, por vecindad y contacto con él, había
adquirido un tinte cárdeno. Viéndolo S e m p r o n i o , pretende dirimir la contienda y negar*
*e "... dijo muchas cosas vuelto hacia el lado izquierdo, cuando la fiera yacía a
su derecha.”
27 “Herimos, y a nuestra vez ofrecemos la espalda a las saetas.”
2s “Por favor, Quintiliano, inventa algún pretexto.”
la victoria a las dos partes litigantes, afirmando que allí debía buscarse la sede de la
' enfermedad. Vean los doctos, sin embargo, si con ese argumento puede darse razón
del vómito de sangre y de los restantes síntomas. Pero, yendo a las demás visceras, el
riñón izquierdo, origen de toda la tragedia, de creer a S e m p r o n i o , no mostró nada
anómalo; y los uréteres se hallaron indemnes de óbstrucción y de impedimento, así en
su nacimiento como en su curso. Abierto el tórax, se vió que su cavidad estaba re
pleta de suero. Los pulmones aparecieron pútridos por doquier, aun cuando la respi
ración no se había alterado en todo el transcurso de la enfermedad. Carecía totalmen
te de líquido el pericardio. La causa del dolor del pecho y del costado derecho, tan
pertinazmente molesto por el enfermo, pareció poder atribuirse a la acrimonia del suero
en partes muy sensibles al dolor, o bien al pus que exudaban los pulmones pútridos,
aunque a ciertas zonas bien pudo haber llegado una sanies tenue, segregada por el
bazo corrupto, e invadir así la cavidad del pecho. Esta es la razón por la cual los
hipocondríacos, cuyo bazo está casi siempre dañado, se quejan de dolores análogos
Para que el lector actual pueda comprender íntegramente la historia

que precede, deberá tener en cuenta que la idea de una comunicación
venosa directa entre el bazo y el estómago a través de los “ vasos breves”
perdura en el siglo X V I I 30. El diagnóstico de Ticio tiene a tal comuni
cación venosa como supuesto primario. Pero no .es el acierto de Ticio o
de Sempronio lo que ahora importa, sino la actitud intelectual— y afec
tiva— de los dos médicos frente a la autopsia. U no y oflte aspiran a en
contrar en ella la comprobación de sus respectivos juicios clínicos y, por
tanto, la posibilidad de explicar objetivamente lo que de modo conjetu
ral venían admitiendo. La lesión anatómica no pasa de ser un hallazgo
confirmatorio o rectificador. La experiencia del médico ante la viviente
realidad del enfermo— la clínica— sigue siendo la instancia decisiva en
la edificación de todas las disciplinas patológicas, llámense nosología,
nosografía o nosotaxia 31.*8
1
0
29 Sepulchretum , I I , 120-121.
80 L a afirmaban, por ejemplo, hombres de tanta autoridad como Riolano y Rol-
fink; la negaba, en cambio, R. Lower (véase su Tra ctatu s de cordei cap. Y ). Bonet
se acerca a la verdad con estas palabras: “ Venae itaque illae quae ín te r ven tricu lu m
et lienem brevibus surculis sibi in vicem cito occu rru nt, e ideo “vas breve” appellan-
tu r, n ih il aliud sunt quam ra m i venarum a v en tricu li fundo descendentes, quibus in
medio fere spatio a lii a tiene provenientes obvii sunt} et m elioris conductus gratia
sim ul ju n cti in unum truncum coeunt” (Sep. II, 122). Trátase, como es patente, de las
venas gástricas cortas afluentes a la vena esplénica.
81 Esta innegable supremacía de la clínica no impide que en el siglo X V II, y a
consecuencia. de la frecuente disección de cadáveres m orbo denato'i'um, vayan apa
reciendo los primeros conceptos anatomopatológicos “puros”. Por ejemplo, el de “tu
bérculo”, creado por Silvio: “Observé más de una vez en los pulmones tubérculos
glandulosos ( tubercula glandulosa) mayores o menores, cuya sección demostró que
contenían pus variado. Por tanto, juzgo que son estos tubérculos los que, convertidos
en pus, y una vez consumida la tenue membrana, se eliminan en las vómicas; y en
ellos vi con frecuencia el origen de la tisis” (Paxeos medicae idea nova,, App. Tract.
IV, § 50 et sq,). En su P h tM siolo gia (Lond., 1689), confirma Morton esta descripción
2. N o sólo cambia la estructura de la historia clínica durante el si
g lo X V I I por la adición— sistemática ya, cuando es posible— de la sectio
cadaveris. Aun cuando sea bajo figura menos discernible y con harto
menor importancia, también en la historia movbi es posible descubrir al
guna novedad, siquiera sea de índole perfectiva.
U n libro antes mencionado nos informa acerca de lo que era la visita
del médico al enfermo en los primeros años del siglo X V I I : lleva por
título D e ingressu ad infirmos, y fué compuesto por Giulio Cesare Clau-
dino *32. En la primera parte de la obra da su autor reglas para establecer
ordenada y certeramente el. diagnóstico, según la mente de Hipócrates y
Galeno; y comienza, naturalmente, por la anamnesis: de modo interro-
gandi aegros et assidentes. U n texto del escrito hipocrático de morbis le
sirve para explanar su esquema anamnéstico: “ Cuando llegues junto al
enfermo, debes preguntarle de qué sufre, por qué causa, desde cuántos
días, si va bien de vientre y qué dieta suele usar” (de morbis, 36). La
cuestión primera lleva a Claudino a plantear el problema del locas cau-
sae y el locus morbi, no siempre coincidentes; la segunda se halla orde
nada según los tres momentos causales de la etiología galénica; la ter
cera le hace considerar los tempora universalia morborum et passionum
( “ principio” , “ aumento” , “ estado” y “ declinación” , a la manera de G a
len o ), los diversos motus morbi (enfermedades agudas y crónicas) y el
gradus o intensidad del proceso morboso; la cuarta y la quinta se resuel
ven en preguntas fácilmente colegibles. El interrogatorio debe dirigirse
tanto al enfermo como a quienes le asisten.
Terminada la anamnesis, pasaba el médico a la exploración objetiva:
“ Estudiará el pulso, verá y observará las orinas y los restantes excre
mentos; y si fuese necesario y se le permitiere, palpará con las manos las
partes afectas; y después de indagadas exacta y diligentemente todas
estas cosas, y una vez discutidas y sopesadas mediante el interno discurso,
tratará de conocer y entender la idea o esencia de la enfermedad, su
sede propia y sus causas” (cap. I I I ) . Esta operación intelectual es el
“ diagnóstico” , dignotio, para el cual da Claudino dos pautas distintas.
de Silvio. Con ella queda anatomopatológicamente delimitada una formación— el “tu

bérculo tuberculoso”, si se admite la significativa redundancia—hasta entonces con
fundida en el informe y cómodo cajón de sastre de los phymata. El mismo sentido
tiene la creación del concepto de polypus cordis, “pólipo del corazón”, cuya discusión
v a a ser luego tan fecunda para la formación de la cardiopatología (Pissino, Bulge-
tio, Malpigio, Vieussens, Lancisi, Albertini, Sénac).
32 He manejado la edición que de este libro hizo el hijo de su autor, Francisco
Claudino, después de la muerte de su padre: I u lii Caesans Claudini... de ingressu ad
in firm o s lib ri dúo (Bonon., 1619).
La primera es más tradicional, más inmediatamente medieval y galénica,
y consiste en determinar lo que en la enfermedad hay “ por razón de su
esencia” , ratione essentiae, y lo que depende de su existencia, raíione
existentiae. El primer problema queda resuelto conociendo la species o
idea a que la enfermedad individual pertenece; el segundo, precisando el
modo como la “ esencia” se realiza en el caso estudiado (quae essentiam
consequuntur), a saber, la magnitudo y el motus de la enfermedad (in
tensidad, agudeza, cronicidad), y definiendo luego sus particulares acci
dentes (quae accidunt), entre los cuales está la ocasional “ costumbre” o
manera del proceso morboso (mos morbi) o, con otras palabras, su genio
benigno o maligno. A continuación, el médico procedía a establecer el
pronóstico y a sentar las indicaciones terapéuticas.
El segundo proceder o altera methodus, menos directamente galénico,
más “ moderno” , constaba de cinco tiempos, de los cuales dos correspon
dían a la dignotio y comprendían cuatro sucesivos problemas: determi
nación de la idea o species morbi ( diagnóstico específico); localización de
la parte afecta (diagnóstico regional); discernimiento de las causae
morbi (diagnóstico etiológico), y conocimiento de la generado morbi
(diagnóstico genético o patogenia). Los signa obtenidos en la explora
ción y las noticias ofrecidas por el interrogatorio del enfermo y de sus
circunstantes permitían al médico ir resolviendo adecuadamente todos
esos problemas diagnósticos.
Es fácil advertir que la inteligencia de Claudino sigue viviendo en el
galenismo. N o puede negarse, sin embargo, que anima a este buen bono-
niense un claro propósito de ordenar y completar a Galeno, tanto en sus
reglas generales para el diagnóstico como en la'utilización de esas reglas
para la comprensión del caso individual. La narración patográfica, tes
timonio seguro de la actitud intelectual y terapéutica del médico frente
al enfermo, muestra con evidencia ese incremento de la voluntad de en
tender; y no sólo mediante el apéndice relativo a la sectio cadaveris, sino
también en su porción exclusivamente clínica o historia morbi. M ás aún:
las historias clínicas de fines del seiscientos y comienzos del setecientos
revelan la amplitud con que la mente del patógrafo ha rebasado los es
quemas exploratorios de Claudino.
Recordemos, por ejemplo, la historia morbi de la apoplejía de M a l-
pigio; leamos con atención la patografía de la tisis que padeció el prín
cipe Carlos Federico de Baden, tal como la relatan W e p fe r y Verzascha,
u otra cualquiera de la época, si fué redactada con suficiente pormenor.
En la presentación del paciente nunca faltan datos relativos a su com
plexión temperamental: “ Fábrica del cuerpo muy grácil, escápulas pro-
mínentes a manera de alas, constante proclividad al padecimiento de fie
bres” , dicen W e p fe r y Verzascha del príncipe de Baden. La anamnesis
es mucho más amplia y rica que la de Claudino: nos hace saber todas las
vicisitudes morbosas del enfermo y expone cuantos accidentes de su vida
parecen importantes para entender la enfermedad descrita. El curso de
ésta es seguido paso a paso, desde su comienzo, con rigurosa precisión
temporal. El médico notifica cada una de sus visitas, expone con eficaz
concisión el status del paciente, da cuenta del tratamiento prescrito, in
dica luego el presunto resultado de la medicación y procura entender la
conexión causal de todos los estados sucesivos. Son consignados, en fin,
los eventos más importantes en la vida familiar y social de enfermo:
viajes, trabajos, nuevas ocupaciones. La historia clínica ha llegado a ser
una narración fiel, completa y bien ligada del proceso morboso que un
individuo padece 3S.
Comparados estos relatos patográficos con los del siglo X V I — M on -
tanus, Fernel, V alleriola— , muéstranse considerablemente más ricos, me
jor ordenados y más individualizadores. Perdura en auge hasta el co
medio del seiscientos la nosotaxia especificadora de Galeno: recuérdese
cómo para Claudino es la determinación de la idea o species el primer
acto del diagnóstico. Pero, sea por la relativa laxitud del sistema taxonó
mico tradicional, o porque muchas de sus “ especies" son más bien cons
truidas por la razón que observadas con los ojos, o por las noveda-
dades que iba haciendo conocer la disección de cadáveres, o, en fin, por
las exigencias de la naciente scienza nuova, mecánica o química, lo cierto
es que durante el siglo X V I I pierde su vigencia la vieja nosotaxia, que
brada por dos vigorosas fuerzas subversivas: la de los nuevos sistemas3
33 El arte de la patografía fué especialmente cultivado en L«eyden, bajo el magis

terio sucesivo de van Heurne, Alberto Kyper y Pranz de le Boé. El primero introdujo
la costumbre de anotar en un diarium el curso.de la enfermedad (véase el libro
H auptm om ente in der alteren GescMchte der medi&inischen K lin ik , de J. Petersen.
Copenhague, 1890, pág. 48). Kyper prescribe el inmediato apuntamiento in pugillaHbus
(“en tablillas”) de las declaraciones anamnésicas del enfermo (Medic-inam rite
discendi et exercendi Methodus, Lugd. Batav., 1643, página 262; citado por
Owsei Temkin en K yklos, II, 54). Silvio, en fin, fiel a su divisa—Bene agere et laeta-
ri— pone a la clínica neerlandesa del X V I I a la vanguardia de todas las de Europa.
Basta leer las dos recopilaciones casuísticas de Silvio, Casus medicinales y Collegium
N osocom icunij añadidas por su discípulo Joach. Merian a la edición de sus obras
( Opera Medica, Venet., M DCCVIII, págs. 591-636 y 638-659), para convencerse de ello.
Algunas de estas historias clínicas son meras recetas prescritas a un enfermo cuyo
diagnóstico se dice, como los primitivos consilia. Otras, en cambio, son relatos pato-
gráficos muy detallados y con perfecta ordenación cronológica de los síntomas que
el descriptor observó. Muchas llevan un concienzudo apéndice anatomopatológico. Por
lo demás, no aportan nada esencialmente nuevo al estilo de la patografía anatomo-
clínica del siglo X V II, y por ello no he añadido a las historias clínicas anteriores
otra de Silvio.
que proponen los “ neotéricos” (F élix Platter, van Helmont, Silvio) y la
del individualismo anatomoclínico.
Quiero reiterar con mayor precisión mi juicio acerca de la primera
etapa del método anatomoclínico. Esta primera etapa— desde Benivieni
hasta Lancisi y Boerhaave: 1500 a 1700— representa, en último extremo,
la intensificación del individualismo patográfico por medio de la autop
sia del cadáver. La observatio iti cadavere sirve para entender con obje
tividad y exactitud mayores el cuadro clínico individual que relata la
observatio in aegroto. La consideración meramente interpretativa y anci-
laria del dato anatomopatológico, por una parte, y la carencia de con
ceptos anatomopatológicos universales, por otra M, hacen de la necrop
sia el principal recurso para una cabal intelección del caso singular. Lle
gará un momento en que la autopsia del cadáver sistematice el saber pa
tológico; por ahora queda limitada a objetivar e individualizar .el' saber
patográfico, y la inspección atenta del Sepulchretum lo demuestra con
plena evidencia.
El hecho no es sorprendente. ¿Acaso no ha proseguido en el si
glo X V I I aquel auge histórico del individualismo que vimos iniciarse en
los siglos X V y X V I ? N o otra cosa representa, en el orden social, la
sucesiva elevación de la burguesía hacia el primer plano de la eficacia
histórica 3
353
4 ; y en lo tocante a la vida intelectual, la aparición del sabio
6
solitario, como Descartes o Spinoza 3e; y en cuanto a la vida religiosa, el
triunfo histórico de la Reforma, en los países protestantes, y las polémi-
cas acerca del libre albedrío y del probabilismo moral, en los países ca
tólicos. La orientación laxista del probabilismo equivalía poco menos que
a desgranar casuísticamente todas las reglas morales; es decir, a extre
mar los derechos inherentes a la libre individualidad de cada sujeto. La
mirada analítica y judicativa de muchos moralistas— a su cabeza, Juan
Caramuel (1606-1682)— llegó a ser peligrosamente sensible ante los mo
tivos psicológicos de cada una de las almas; y así, pocas acciones huma
nas podían ser juzgadas como verdaderamente pecaminosas. El casus
vencía a la regula 37.
34 Como indiqué, tales conceptos apuntan tímidamente en la segunda mitad del

siglo X V II.
35 Véase a este respecto el libro de Groethuysen E n tsteh u n g der bürgerlichen
W e lt- und Lebensanschauungen in F ra nkreioh , Halle, 1927-1930.
36 Max Scheler, D ie W issensformen und die Gesellschaft, Leipzig, 1926.
37 Según un memorándum español de 1706, la moral llegó a ser tan laxa, que ape
nas había algo en la vida práctica que fuera considerado pecaminoso. L a regla de
que es lícito aplicar la opinión menos probable o menos segura, incluso sin preocu
parse de su rectitud, estaba al alcance hasta de las mujeres más indoctas. Imperaba,
por tanto, la idea de que nadie peca si cree que obra bien, o no cree que obra mal,
Forzando un poco el paralelo, los decretos de Inocencio X I sobre las
reglas de la moral (1680) son, respecto a los excesos individualistas del
laxismo, lo que la férrea nosografía clínica de Sydenham para el casuismo
anarquizante y sintomático de que son testimonio la colección de Abra-
ham Zacut y los epígrafes diagnósticos del Sepulchretum. Decretos y
nosografía eran necesarios, aun cuando no llegase su eficacia hasta el
extremo de acabar con sus respectivos problemas. Estos siguen existien
do y operando. Dejemos el del individualismo moral, que no es de nues
tra incumbencia, y veamos cómo se plantea el del individualismo clínico
cuando por obra de Lancisi, Albertini y Boerhaave llegue a ser la lesión
anatómica algo más que un hallazgo comprobatorio o rectificador.
L A L E S IO N C O M O C L A V E D IA G N O S T IC A
Por obra de Sydenham, el diagnóstico específico ha adquirido más

rigor, pero también más dificultad; muy singularmente para quienes no
se conforman con la pura clínica del inglés y quieren hacer “ anatomía
práctica” . Reconstruyamos la situación intelectual de estos últimos.
Frente a cada caso individual, el juicio diagnóstico debe ser estable
cido según dos objetivos distintos: la especie clínica a que pertenece y la
lesión anatómica en que tiene su causa próxima.
La determinación de la especie clínica— entendida ésta a la manera
sydenhamiana, no a la manera galénica— puede ser tarea sencilla, pero
también muy ardua faena. Diagnosticar un caso de viruela en el curso
de una epidemia variólica no es, en verdad, un quebradero de cabeza.
¿Diremos lo mismo si el caso parece extraño o nunca visto? Téngase en
cuenta que hacia 1700 no es la nosografía moderna un factum ya consu
mado, sino un empeñado /aciendum; no disciplina conclusa, sino empresa
en marcha. Escribía Baglivio en 1696: “ Para establecer la historia de
cualquier enfermedad 3S, cuatro cosas son visiblemente necesarias: prime
ro, una colección infinita de observaciones particulares; segundo, la or
o se halla en duda sobre el caso (Dollinger-Reusch, GescMchte éter M o ra ls tre itig-

keiten in der rdmisch-Tcatholisahen K irch e , Nordlingen, 1889, I, 265; cit. en la K tr-
chengeschichte, de Joh. Peter Kirsch, Freiburg im Breisgau, 1931, IV, 1. Halfte,
136). Véase, además, el artículo “Probabilisme” en el D iction n a ire de Ttiéologie
Gatholique, de Vacant.
88 Obsérvese cómo la expresión historia m orbi es usada equívocamente, en cuanto
el médico piensa con mente tipificadora. Por una parte, es la historia de un proceso
morboso individual (historia clínica o patografía en sentido estricto); por otra, des
cripción nosográfica de una entidad morbosa. L a misma equivocidad muestra tal
expresión en la obra de Sydenham.
denación de éstas; tercero, su maduración y digestión; cuarto, la abstrac
ción de preceptos y axiomas generales... La exploración y la descripción
de un número infinito de casos particulares es la primera base de la
historia morbi. El historiógrafo que quiera describirla, debe comenzar su
empeño dedicando muchos años a la reunión de un copioso número de
observaciones...” 39. El texto es elocuente. A fines del siglo X V I I , la
nosografía moderna era un quehacer interminado y fatigoso; y el diag
nóstico específico del caso individual, una incógnita no siempre fácil de
resolver.
Tanto más difícil y comprometido era el diagnóstico, cuanto que la
necropsia, si el exitus llegaba a ser letal, había de ponerlo a prueba, al me
nos en lo tocante a su localización anatómica. D e ahí las vacilaciones del
médico ante el enfermo. El optimismo del galenista docto respecto a la
suficiencia de su saber y a la seguridad de sus diagnósticos— '¿qué ma
nual de Historia de la Medicina no ha comentado la jactancia de G a
leno?— se ha trocado en cautela y dubitación desde que el cuchillo del
disector hace ver la verdad ob oculos. M u y poco antes de que se difun
diera por la Europa continental la obra de Sydenham escribían W e p fe r
y Verzascha, puestos en el trance de diagnosticar la dolencia dél Prín
cipe de Baden: “ La causa próxima de este padecimiento o, con otras pa
labras, la enfermedad de que depende, tanto concede su nombre a la
afección, como atrae hacia sí el cuidado y la solicitud del médico. Puesto
que el cuerpo del enfermo se va consumiendo y el pulso es más fre
cuente, y con la tos son eliminadas materias purulentas, ¿será ocioso in
vestigar si existen tubérculos crudos o cálculos (lapilli) en sus pulmones?
¿O serán acaso los catarros, descendiendo hacia los bronquios, los auto
res de este mal? Y aunque por ventura no pueda negarse que esta cala
midad es subsecuente a la existencia de tubérculos crudos, ni que a los
catarros sigue la eyección de materias purulentas con la tos, pues con
frecuencia hemos visto que un gran esputo pituitoso y transparente en
volvía un poquito de pus; sin embargo, y puesto que en estos días vimos
la úvula alargada y las fauces enrojecidas por una serosidad acre que
las baña y exaspera, ¿acaso no será conveniente indagar de dónde pro
cede este pus: si de un empiema, o de una vómica pulmonar revestida de
un folículo propio, o de un trozo de pulmón primero indurado y supurado
luego?” 40. Esta cautelosa vacilación manifiesta la experiencia anatomo-
patológica de los dos clínicos; y no sólo por el contenido de sus diversas
39 “De praxi medica”, lib. II, cap. I II ( Opera omnia m édico-practica et anatóm ica,
Venet., 1738, pág. 106).
40 Sepulchretum , I, 677.
conjeturas diagnósticas, apenas posibles en quien no hubiera disecado el
cadáver de un enfermo pulmonar, sino por la vacilación misma, por la
exquisita circunspección que impone a la palabra del médico la posibili
dad de una autopsia post mortem 41.
U na conclusión se impone: el clínico que hacia 1700 fuera a la vez
sydenhamiano y anatomopatólogo debía de encontrarse ante frecuentes
y graves aporías diagnósticas. Diagnosticar era una res dubia, en el do
ble sentido de dudosa y grave, especialmente cuando el pronóstico pare
cía sombrío. Si la duda terminaba por la curación, el éxito feliz absolvía
a médico y enfermo de todo cuidado. Pero ¿y cuando el aeger dubius 42
llegaba a morir? Es fácilmente imaginable la angustia intelectual y afec
tiva del médico, si éste era hombre ambicioso y sensible. A n te sus ojos
había muerto un enfermo sin que él, su médico, vir medendi peritas, su
piese qué pensar ni qué hacer. Sólo dos caminos le permitían evadirse de
tal perplejidad: un acto de contrición y humildad, si era religioso— pocos
no lo eran en torno a 1700— , y la autopsia del cadáver. La inspección del
cuerpo del difunto haría saber, cuando menos, la “ causa continente” o
"inmediata” de su enfermedad y su defunción.
Obsérvese una sutil novedad en la intención con que es practicada la
autopsia y en la actitud con que es juzgada la lesión. Hasta fines del si
glo X V I I , la lesión anatómica era un hallazgo de autopsia confirmador o
denegador del diagnóstico clínico. El optimismo noético de la patología
tradicional y la relativa laxitud de su nosotaxia permitían siempre un
diagnóstico más o menos especificador, aunque su formulación no fuese
a veces sino el nombre latino de un síntoma. Ahora han cambiado las co
sas: hay ocasiones en que el médico no ha podido establecer un diagnós
tico. La lesión, en tales casos, sigue siendo “ hallazgo” , pero es, además,
"clave diagnóstica” . Con ello, el método anatomoclínico ha dado un paso
más hacia su futura monarquía.
D os fueron las situaciones concretas en que se hizo actual esa posi
bilidad de la autopsia anatomopatológica: la que venía proponiendo el
problema médico, forense y hasta político de las muertes repentinas, y la
41 Los autores de este texto recurren tácitamente a un concepto físiopatológico de

la medicina tradicional: el catarro por flujo humoral desde el cerebro a las fauces.
Ocurre esto en 1676. Lo cual quiere decir que todavía dieciséis años después de publi
cado el libro de C. Y. Schneider (De catarrhiSj Viteb., 1660), en el cual quedaba des
truida la tradicional idea del catarro, ésta seguía vigente en la mente de muchos
médicos.
42 L a expresión aeger dubius es de Ovidio. Aun cuando él la usaba sólo en el sen
tido de “enfermo grave”—el enfermo cuya suerte es dudosa—, no creo ilícito em
plearla ahora dando a la palabra dubius una acepción también diagnóstica, no sólo
pronostica.
suscitada por la defunción de un aeger dubius. D e la primera es testimo
nio el libro D e subitaneis mortibus, de Lancisi; de la segunda lo son dos
soberbias historias clínicas de Boerhaave.
La preocupación por la muerte repentina existía, por supuesto, antes
de que Lancisi escribiera su libro. En el corazón del hombre, desde que
hay hombres sobre la tierra: A subitánea et improvisa morte, libera nos.
Domine, claman las Letanías de los Santos, dando expresión religiosa a
ese acezante problema humano. En la mente del médico, desde que exis
te una medicina reflexiva: léanse, para no ir más lejos, las consideracio
nes de Galeno sobre las muertes repentinas que acaecen durante el sue
ño 43. Durante los siglos X V I y X V I I , los cultivadores de la disección
anatomópatológica estudiaron de cuando en cuando casos de muerte sú
bita; por lo menos, los sesenta y uno recogidos por Bonet y M anget en
el Sepulchretum. T o d o esto es cierto. Pero también lo es que la primera
publicación monográfica y seria acerca del problema médico de la muerte
repentina es el mencionado libro de Giovanni M aría Lancisi44.
Es curiosa la motivación de este libro. Durante los años 1705 y 1706
menudearon en Roma las muertes repentinas. Tanto, que se produjo en
la urbe un difuso temor público y circularon las más dispares cébalas so
bre sus posibles causas: unos las atribuían a la mala calidad del tabaco;
otros, a vapores que de los pozos hubiesen podido desprenderse, con
ocasión de los temblores de tierra inmediatamente anteriores; otros, al
abuso del chocolate; algunos, a la existencia en el aire de un virus des
conocido. La intranquilidad de la gente romana debió de ser muy viva,
cuando el Pontífice reinante, Clemente X I, prudentiam cum pietate cort-
iungens, como dice Lancisi, ordenó a éste, su arquiatra y médico de cá
mara, que procurase indagar la causa de aquellas súbitas defunciones.
Fruto de ese encargo fué el escrito D e subitaneis mortibus.
¿Qué podía hacer Lancisi? M ás aún: ¿qué puede hacer cualquier mé
dico frente a un caso de muerte repentina, si quiere determinar la posi
ble causa? Sólo dos cosas parecen hacederas: reconstruir mediante infor
mes fidedignos la historia patológica del difunto y hacer una cuidadosa
autopsia de su cadáver. La base objetiva del trabajo de Lancisi está
constituida por unas cuantas observationes de ese modo compuestas.
Como si fuesen otros tantos casos clínicos, relata en ellas con cuanto
43 D e praesagitione ex pulsibus, II, 4.

44 D e subitaneis m ortibus lib ri dúo, Romae, 1707. Yo he manejado una edición
de 1709 (Romae, Sumptibus Jo. Fr. G-Ieditsch). En páginas ulteriores estudiaré la
significación patográfica de otras dos obras de Lancisi: su escrito sobre los aneu
rismas y la patografía de Horacio Albani, hermano de Clemente XI.
pormenor puede la patografía del difunto (historia), da cuenta luego de
lo que en su cuerpo vió ( cadaveris dissectio) y, a la vista de lo obser*
vado, explana sus ideas acerca de la causa y el mecanismo de la muerte
(scholion). Las lesiones descubiertas en la autopsia vienen a constituirse
así en clave diagnóstica del caso.
H e aquí una de las observaciones de Lancisi:
O B S E R V A C IO N II. M u e rte sú b ita por s ín c o p e a causa de e x c e s iv a m a g n itu d ,
p r o la p s o y a n e u ris m a del cora zón .
HISTORIA.—Un criado del ilustrísimo Marqués de Spada jú n i o r , y antes correo

suyo, de nombre Filippo Turci, natural de Roma, de unos veinticinco años, hábito
grácil, estatura mediana, color pálido, y en quien el sobrealiento hacía presa hasta con
ocasión de movimientos leves de su cuerpo, padeció el año pasado una angina sofo-
cativa, de la cual quedó libre con tres sangrías en veinticuatro horas, pero a la cual
siguieron, como secuelas suyas, mayor dificultad para respirar, palpitaciones cardíacas
repetidas de cuando en cuando, sobre todo si caminaba con prisa, y algunas veces
oculta angustia precordial y cierto peso pulsátil sobre el centro del diafragma. Todas
estas dolencias aumentaron tanto, que le pusieron peor, así entre las comidas como,
sobre todo, después de ingerido el alimento. El día 4 de febrero de este año 1706, y
aunque por la mañana había soportado una inflamación de las fauces y algunas con
tracciones extendidas hasta el cuello y la garganta, acompañó a su señor durante unos
quinientos pasos. Como éste demorase su permanencia en alguna parte, Filippo comió
y bebió con un compañero en la taberna, abundantemente y sin discernimiento. Volvió
a su casa y al cabo de una hora sintió frío, buscó alivio cerca de su mujer y trató de
calentarse junto a un fuego de carbones semiencendidos que ardía en el centro de su
alcoba; donde poco después (¿también a causa de la excitación venérea?) fué sobre
cogido por una leve debilidad de cabeza, y luego por sudores en la frente y en todo
el cuerpo, con disnea muy vehemente y angustia cardíaca; a lo cual siguió un sín
cope mortal.
DISECCION DEL CADAVER.—I. Abierto el abdomen, se halló al intestino del
gado algo enrojecido. Las restantes visceras vegetativas se apartaban poco del estado
normal, si bien aparecieron un poco tumefactas y como levemente teñidas de púrpura.
II. Asiento de las enfermedades y de la muerte del paciente mostró ser el tórax; ase
rrado el cual, todos los presentes pudieron ver que los pulmones se hallaban pálidos, y
el derecho tenazmente adherido a las costillas verdaderas. III. Las fauces estaban di
fusamente enrojecidas, y la tráquea llena de una sustancia no muy distinta de la ge
latina, pero de color negruzco y fuliginoso. Los ramos bronquiales, igualmente infla
mados, padecían cierta aspereza. IV. El tamaño del corazón era tres veces el natural;
mayor, sin duda, que el de una vaca, puesto que suprimido el pericardio y limpio de
coágulos pesó dos libras y media. Esta viscera caía sobre el diafragma y, por tanto,
comprimía fácilmente el esófago, la aorta y el estómago. V. Aunque el aspecto ex
terno del corazón parecía conservar su figura natural, una vez disecado ofreció nuevo
tema de consideración a los más agudos investigadores de la naturaleza; la aurícula y
el ventrículo derechos aparecieron vacíos de sangre, pero de diámetro ordinario; al
paso que las cavidades izquierdas se hallaban ocupadas por un coágulo negro y eran
de una anchura doble que las derechas. La arteria aorta, muy dilatada junto al cora
zón. VI. Resecado el cráneo, la pía madre mostró sus vasos más dilatados que de
ordinario. La corteza del cerebro se adhería tenazmente a la dura madre en la super
ficie de entrambos hemisferios y hacía su parte posterior, mediante una especie de
gluten calloso. Los plexos se hallaban constituidos en toda su extensión por vasos
bien llenos de sangre.
ESCOLIO.— [En beneficio de la brevedad, resumiré esta parte de la o b s e r v a t i o ,
la más dilatada, con mucho, de las tres que la componen. Lancisi invita al lector a
considerar atentamente el temperamento nativo del enfermo, las enfermedades que pa
deció y las lesiones observadas en su cadáver; y adelanta luego que las causas de la
muerte son en este caso múltiples, así internas como externas, tanto antiguas/como
recientes. Dos son los principios cardinales de la explicación de Lancisi: “En primer
término, el nativo temperamento acro-bilioso del sujeto, con un corazón mayor que lo
normal y más débil contextura del ventrículo izquierdo y la aorta; y, en segundo, el
género de vida de los correos, intemperante e intempestivamente agitado, por obra del
cual no sólo son reducidos los fluidos a condición acro-volátil en los cuerpos gráciles,
sino que las vías aéreas y el corazón, péndulo dentro del tórax, sufren de concusión
y divulsión permanentes.” Basado en estos dos principios explicativos, va indicando
Lancisi cómo a lo largo de la vida del difunto fueron produciéndose los diversos acci
dentes morbosos que padeció y las lesiones halladas en la autopsia de su cuerpo. Su
razonamiento se ajusta a lo que era el saber fisiológico en los años iniciales del si
glo XVIII: es, por tanto, anatómico, mecánico y químico. La hidrodinámica de Bo-
relli y Bellini le sirve para explicar la sucesiva deformación del sistema cardioarterial;
la iatroquímica de Silvio y Willis, para dar cuenta de la producción de induraciones
y adherencias en la superficie del pulmón y entre el cerebro y las meninges, "lugares
de menor movimiento o de mayor impedimento en los cuerpos enfermos”. De todo lo
cual deduce que en la génesis de esta muerte repentina conspiraron las siguientes con
causas inmediatas: "En primer término, una nueva exaltación de los componentes
salino-acres de los fluidos, muy patentemente demostrada por la flogosis final de las
fauces; en segundo, el movimiento del cuerpo cuando necesitaba descanso; en tercero,
el hartazgo y el abuso de vino cuando era conveniente la abstinencia; en cuarto, la
irritación sofocativa de los bronquios por el humo del carbón, manifiesta en el color
fuliginoso de la tráquea en el cadáver; y, por fin, la excitación venérea (si efectiva
mente se produjo), por obra de la cual espíritus muy impuros y perturbados pudieron
ponerse en nuevo y desmedido movimiento en torno al corazón. Por todo ello, el co
razón, grande de suyo, y mucho más pesado, en virtud de la sangre remanente, perdió
absolutamente el movimiento cuando se hizo exigua la fuerza de los espíritus ani
males” ] *.
^ , T res principales novedades presenta la historia clínica transcrita. La

primera concierne a la significación del apéndice anatomopatológico. Este
sigue siendo explicativo, como desde Benivieni es regla invariable; pero
en la explicación que otorga es él, necesariamente, la primera instancia.
La carencia de diagnóstico previo convierte a la lesión anatómica en cla
ve y punto de partida de todo juicio médico sobre el caso.
45 Op. c it.3 252-267.

Sorprende también la índole y la complejidad del diagnóstico retros
pectivo. Lancisi no se conforma con adscribir el caso a una especie mor
bosa clínicamente establecida y anatómicamente comprobada. Es verdad
que suele dar término a su razonamiento, como ocurría en los casos del
Sepulchretum, formulando con mentalidad clínica un juicio diagnóstico;
por ejemplo, "síncope cardíaco” . El caso singular sigue siendo referido a
una especie morbosa meramente sintomática. M ás aún: el epígrafe de la
observatio enlaza causalmente ese diagnóstico específico con las lesiones
anatómicas que el patólogo juzga decisivas: Syncope ob cordis magnitu-
dinem, prolapsum atque aneurisma. La semejanza con el proceder del
Sepulchretum es completa 46. Pero en el desarrollo interpretativo de ese
juicio diagnóstico se advierten ahora dos concienzudas preocupaciones:
la de entenderlo polidimensionalmente y la de explicarlo apelando a un
proceso temporal, a la vez biológico y biográfico. La constitución nativa
del difunto, su oficio y las diversas vicisitudes de su vida son partes en
la total comprensión patológica del caso; comprensión que, por otra par
te, implica el entendimiento del desorden morboso según el proceso de
su génesis y su gradual configuración desde el primitivo estado de salud
hasta la muerte. La ciencia de la época da un sesgo mecánico y químico
a toda la explicación patológica. Entre la observación clínica y la obser
vación anatómica se interpone así, conectivamente, el saber fisiológico del
siglo X V I I .
Relativa novedad es, en fin, el claro orden sinóptico de la narración.
Aunque ésta haya sido obtenida por pura retrospección y mediante el
informe de las personas próximas al difunto, aparece completa y bien
articulada. La explanación de la observatio en tres partes, limpiamente
separadas entre sí— historia, dissectio cadaveris, scholion— , muestra ya
un acabamiento canónico. La historia, por su parte, y pese a las anómalas
condiciones en que fueron obtenidos los datos que la integran, preludia
y a la magistral perfección a que pronto va a llegar Boerhaave. Entre la
segunda edición del Sepulchretum y la madurez docente del communis
Europae praeceptor, Lancisi (1654-1720) es, en yerdad, la máxima figu
ra en la historia de la patografía anatomoclínica.
Tras el problema médico de la muerte repentina, el del aeger dubius.
N o pretendo afirmar que fuese Hermann Boerhaave (1668-1738) el pri
mero en haber recurrido a la autopsia del cadáver ¡para entender la do
lencia de un enfermo no diagnosticado. M e limito a decir que muy pocos
46 En la sect. X, lib. II del Sepulchretum (“De leipothymia et syncope”) se lee,

entre otros, este epígrafe: Syncope a n igro conci'etoque sanguine in dextro cordis
ventrículo, eiusque aurícula.
han vivido tan dramáticamente como él lo que ese problema representa
para la inteligencia y la sensibilidad moral del médico, y ninguno de modo
más fructífero en la historia entera de la patografía y de la patología.
Nadie, por otra parte, ha expresado con tanta elocuencia y sinceridad la
apretada situación de su espíritu.
D e ello son testimonio dos magníficas historias clínicas, redactadas en
la plenitud de su talento y experiencia. La primera, publicada en 1724,
lleva por título Atrocis, nec descripti prius morbi historia, secundum me-
dicae artis leges conscripta. Trátase de la enfermedad que puso fin a la
vida del Barón Juan de W assenaer: un tumor maligno del mediastino,
según hizo ver la autopsia. La segunda historia, Atrocis rarissimique his
toria altera, apareció en 1728 y corresponde a la última enfermedad del
M arqués de Saint Auban. Era también— curiosa coincidencia— un tumor
mediastínico. La enorme extensión de la primera patografía, quince apre
tadas páginas en folio, me ha movido a transcribir la Historia altera,
que, por lo demás, también dista mucho de ser breve. La singular impor
tancia que estas dos historias poseen en la historia de la patografía hace
conveniente una reproducción total del documento, no obstante su con
siderable amplitud 1
*47
44. H elo aquí:
8
. OTRA HISTORIA DE UNA ENFERMEDAD ATRO Z Y RARISIMA.—Dedí

cala Hermann Boerhaave a su muy querido cuñado, doctísimo varón y peritísimo mé
dico, Jacobo Kaau.— M á s d e t r e i n t a a ñ o s h a n p a s a d o y a d e s d e q u e a m b o s e j e r c e m o s
la m e d ic in a , s e g ú n un m is m o fu n d a m e n to , con a lg u n a g ra ved a d y a c o n s e já n d o n o s m u
tu a m en te . M ás de una vez hem os d ia lo g a d o desde e n to n ces, com o recu erd a s, a cerca
de la a m b ig ü e d a d de lo s s ig n o s de la s e n ferm ed a d es; lo s c u a le s , aun cuando se nos
o fre z c a n m a n ifie s ta m e n te , n o s d e ja n a veces en duda a cerca de cuál sea su verd a d era
causa fís ic a , o c u lt a en el cu erp o, y cuya ra d ic a l e x t ir p a c ió n es el o b je t iv o de la m e d i
c in a r a c io n a l ®. H em os e x p e rim e n ta d o con d o lo r q u e c u a n ta s veces to p a e l m é d ic o con
41 Lias dos historias han sido varias veces editadas. Sus primeras ediciones son,
como he dicho, las de 1724 y 1728, en Leyden. Aparecen juntas, publicadas por
E. G. Baldinger, en H erm anni Boerhaave, v iri sum m i, rarioncm •morbormn historíete
p rio r et altera. Francof. et Lipsiae, 1771; y, por supuesto, en las diversas Opera
om nia de su autor. Yo he usado la edición de 1771, en Venecia (.Hermanni Boerhaave
Opera omnia medica, Vene?., M D C C L X X I). En el siglo X V III fueron traducidas al
francés y publicadas juntamente con las Dissertattons nouvelles sur les maladies de
la poitrine, du coeur, de l’estomac, etc., de Ch. Barbeirac (Amsterdam, 1731). L a
H istoria altera ha sido recientemente vertida al alemán por Margarete Blank, “Eine
Krankengeschichte Hermán Boerhaaves und ihre Stellung in der Geschichte der
Klinik” (A rch . f ü r Gesch. der Med., 27, 1934, 51-86). Como hay algunas variantes en
las diversas ediciones de esta H is to ria altera, para mi traducción he tenido a la vista
el texto que traen las mencionadas Opera om nia y el de la versión alemana de M ar-
garete Blank, muy correcta, salvo en un par de pasajes.
48 También al comienzo de su primera historia clínica (A tro cis , nec descripti prius;
m orbi h is to ria ; designada por mí en lo sucesivo con el nombre dé H is to ria prim a )
hace notar Boerhaave que la enorme diversidad de las enfermedades no puede ser-
estos sig n o s in c ie r to s , y la cosa ocurre con d em a s ia d a fr e c u e n c ia , en ton ces h a lla su
m á x im a d ific u lta d n u e s tra d i s c ip l i n a . E llo p roced e, o b ie n de que una m is m a causa
d e te r m in a en el cu erp o even to s v a r io s , o de que e fe c to s que nos p arecen ig u a le s son
en g en d ra d os por causas en tera m en te d iv e r s a s , o de que una y o tra cosa acaezcan a
la vez. A h ora b ie n , si la m e d ic in a ha de a ju s t a r s e a la s severa s le y e s de la c ie n c i a ,
h á l la s e o b lig a d a a e la b o r a r c u id a d o sa m en te a q u e lla p a rte de su d o c tr in a que versa
a cerca d e l d ia g n ó s tic o y la d i f e r e n c i a c i ó n de ta s e n ferm ed a d es, a fin de que, c u m p lid a
la o b s e r v a c ió n , sea n enu m era d os to d o s lo s s ig n o s s e n s o r ia lm e n te e x p lo ta b le s y tod a s
la s v a r ie d a d e s de lo s c a s o s p e r te n e c ie n te s a la s d o l e n c i a s que m e d ia n te esos sig n o s se
m a n ifie s ta n . S ó l o a sí lo g r a r á e l a rte d e c u r a r la b e l l a p e rfe c c ió n q u e to d o s lo s d e bue
na v o lu n ta d d e s ea m o s y a la cual consa gra m os n u es tro e sfu e rz o . T a m b ié n lo s m é d ic o s
g rie g o s p a recen h a b e r c r e íd o lo m is m o ; y en ta n to e s tim a r o n la d o c t r i n a de lo s s ig n o s ,
que apenas una d é c im a p a rte de la s obra s h ip o c r á tic a s e stá d e d ic a d a a lo s re sta n te s
c a p ítu lo s de la m e d ic in a , m ie n t r a s que la s n ueve d é c im a s p a rtes re sta n te s s ó lo de lo s
s ig n o s tra ta n . Y o m is m o di e je m p lo de e llo , cuando con tr is te cora zón y te m b lo r o s o
c á la m o d e s c rib í el a cerbo d e s tin o del n o b ilís im o e ilu s tre B a rón Juan de W a ssen a er.
Con no m enos pesad u m bre com pongo a h ora la h i s t o r ia de la t e r r ib le e n ferm ed a d c u y a
in s u p e r a b le v io le n c ia r e d u jo a d o lo ro s a c e n iz a al ilu s tr ís im o M a r q u é s d e S a in t A u b a n .
D ed ú cese de no obstante
e sto s dos r e la to s que la más cuidadosa descripción de todos
los fenómenos aparentes a l o s sentidos, durante el transcurso de una enfermedad, nada
puede saberse de su causa (continente) si no se abre el cadáver. Pero si uno sabe
tener en cuenta la causa así descubierta, podrá entender más favorablemente los casos
análogos, si por azar los encuentra; y d e a h í la n e c e s id a d y la u t i l i d a d d e la d i s e c c i ó n
a n a tó m ic a p ara la p r á c tic a m é d i c a 4S. E s n e c e s a ria , en e fe c to , la se c c ió n de lo s cadá
veres, y no s ó lo p ara lo s p r in c ip ia n te s , com o C e ls o a firm ó , s in o ta m b ié n para el m ás
p e rito m a estro del a rte . Q ue H ip ó c ra te s lo h iz o d ilig e n te m e n te , m u é s tra n lo sus c o m en
ta rio s s o b r e la s e n ferm ed a d es y que to s r e y e s d e E g i p t o se a p lic a r o n a e l l o , la a n t i
güedad lo a t e s t ig u a . A ti, m i a f e c t í s i m o c u ñ a d o , h e q u e r id o d e d ic a r e ste o p ú s c u lo , p o r
que sé q u e eres m u y d octo en e sta s c o s a s y p o r q u e t e c o m p la c e rá s c o n e ll a s . S e a e sto
a la vez p ú b lic a señ a l d e l a m o r q u e te p r o fe s o y d e la e s t i m a c i ó n que por fu e r u d ic ió n
y tu v ir tu d te n g o . V iv e fe liz y d i la t a d a m e n t e . L e y d e n , 1 4 -X I -1 7 2 7 .
Cuando un geómetra ha de resolver un problema que por su misma índole no pa

rece ofrecer solución, pensará que ha cumplido su tarea si logra demostrar ciertamente
que es imposible hacer lo que de él se pide. Por lo demás, tan alabados son los mate-
totalmente conocida por el médico. De ahí que con frecuencia tope con casos de cuya
“causa oculta” o locus a ffe cti no sabe qué pensar. Indudablemente, el problema del
aeger dubius era una viva preocupación de Boerhaave.
49 Lo mismo se lee en la H istoria prima. El médico sólo puede diagnosticar los
casos nuevos y oscuros después de la muerte del enfermo y mediante una cuidadosa
disección anatómica: post m ortem mbdo serus a T e cogn oscetur; ñeque v el tune
etiam, nisi incisum defuncti cadáver' exacta cum cura perscrutatus fueris. Pero, aña
de, “entre los atareadísimos clínicos son raros los que quieren o pueden hacer esto
rectamente” (.Hermanni Boerhaave Opera om nia medica, Venet., M BCOLXXI, pá
gina 322 a ) .
50 No es cierta la tajante afirmación de Boerhaave. Sólo una referencia precisa y
breve a la anatomía del hombre hay en el Corpus H ippocra ticu m , y está contenida en
el escrito de m orbo sacro (L. V I, 382). Los comentarios anatomopatológicos del tra
tado de m orbis no tienen otro fundamento objetivo que la localización de los síntomas
y la posible observación de cadáveres de animales.
máticos que resuelven lo que por la naturaleza de las cosas puede resolverse, como
los que demuestran con razones ciertas la imposibilidad de la cuestión propuesta. Algo
análogo dice de su arte Hipócrates, que también es loado como muy estudioso de las
disciplinas matemáticas. En su sabio comentario sobre el oficio del médico declara que
no menos debe encomiarse la pericia de un médico cuando demuestra que la curación
de un enfermo es imposible, que cuando con su arte vence una enfermedad y trae la
curación con su tratamiento. Pero cada arte tiene su medida y debe reconocer los
límites precisos en que su potestad cesa 51.
Si pudiesen establecerse a ciencia cierta signos mediante los cuales el médico fuera
capaz de conocer las enfermedades incurables y distinguirlas de aquellas que, más cle
mentes, permiten la obra del arte, ¿no sería más felizmente ejercida nuestra disciplina?
Así, por lo menos, no sería empeorado con remedios contrarios lo que no puede ser
mejorado. Y si viésemos a las enfermedades curables y a las incurables distribuidas en
dos grupos bien precisos, ni aquéllas serían tratadas con negligencia, ni éstas con te
meridad, como a diario hacen quienes con su arte inane agravan con otras mayores las
molestias propias de la dolencia a que atienden. Por eso me he decidido a describir la
infelicísima enfermedad, acaso sin ejemplo en la literatura médica, que por inevitable
azar arrebató en la flor de su vida y en la plenitud de sus fuerzas al ilustre varón
Guido Papa, Marqués de Saint Auban, de tan noble estirpe. Me aplicaré a pintar con
tan vivos colores el aspecto de esta horrenda enfermedad, que si alguien encontrase
por azar otro caso de la misma índole, podrá reconocerlo; o para que, por lo menos,
siendo dudosa la naturaleza de una enfermedad oscura, nazca la oportunidad de pensar
en algo que sin ejemplo previo no podría entrar en el campo del humano pensamiento.
Al cuerpo de este hombre lo había formado la naturaleza muy recio y pasmosa
mente ágil, apto para todo género de movimientos y conformado con muy hermosa
proporción de sus miembros: ni podía censurársele una estatura desmedida, ni una
grosura inútil, ni era excesivamente flaco; sino de tal modo dispuesto, que con la má
xima facilidad se adaptaba a las acciones que de él se exigiesen. Cuantas veces le
examiné como médico en el curso de tres años, nunca hallé en él signo de laxitud o
de estricción excesivas. Es verdad que sus vasos sanguíneos, más llenos que lo habi
tual, mostraban que la energía sanguínea era en su cuerpo algo más intensa de lo que
conviene, por lo cual había padecido con frecuencia fuertes derrames hemorroidales.
Por lo demás, no ofrecía su aspecto signos de los que pudiera colegirse qué tempera
mento debería atribuírsele, de los cuatro que los médicos consideran: de tan justa
complexión de todos ellos parecía depender la salud de este varón. De ahí que los
afectos de su ánimo, en correspondencia con la agilidad de su flexible cuerpo, eran
fácilmente excitados, pero cedían luego con blanda ligereza a la moderación y al regi
miento de la razón. Esta admirable índole natural de su cuerpo la había robustecido
con el cultivo de una severa sobriedad en todo el curso de su vida. Casi nunca pedía
vino, y no lo bebía sino diluido en mucha agua. Esta era la única bebida que tomaba
a diario. Por lo demás, en su alimentáción usabá alimentos de todo género, sin selec
ción especial. Sin embargo, prefería a todos la buena carne pingüe y la manteca fres
ca, y éstos eran los únicos alimentos con que alguna vez salía de su templanza. Había
endurecido su cuerpo mediante el ejercicio, y solía fatigarle sin mesura con la caza,
la equitación y la danza, tanto más, cuanto que podía soportar todo esto más fácil-
Jl ¿No es Hipócrates el que hace tales consideraciones, sino el desconocido autor

del escrito hipocrático de arte (L. VI, i y 12).
mente que otros: los ejercicios inmoderados le dejaban alguna vez flojo, nunca débil.
Así, mientras la fábrica de su cuerpo era tierna, su lábil mutabilidad le hizo caer en
alguna dolencia; pero más tarde, gracias al mencionado régimen de vida, logró preve
nir felizmente las futuras enfermedades. En el segundo año de su vida venció con
rapidez signos muy leves de un ligerísimo raquitismo. A los cinco años padeció du
rante cierto tiempo de tumoración y endurecimiento del abdomen, leve afección que no
debía su origen a más grave enfermedad, ni acarreó daño alguno, cuando sanó pronto
y sin secuelas. Nunca estuvo enfermo de gravedad hasta que a los dieciséis años le
sobrevino una fiebre aguda. La enfermedad fué intensa durante varios días, pero con
valeció pronto y ya no sufrió trastorno alguno.
Aunque sano y fuerte, se vió atormentado varios años por un padecimiento here
ditario, a saber, unas hemorroides muy prominentes. Las soportó largó tiempo, a pesar
de su enorme, increíble desarrollo, de las molestias que le producían y de la gran
copia de sangre pura y sana que diariamente le hacían perder. De tal manera se ha
llaba cohibida la circulación de lós humores, que la dolencia tomó cariz maligno, y
con su amenaza requirió remedio oportuno; pues ni el enfermo podía soportar por más
tiempo la atroz agudeza del dolor, ni parecía remoto el peligro de una gangrena infla
matoria en partes tan tumefactas. Me consultó entonces acerca de su enfermedad; la
cual, con dieta suave y remedios lenitivos internos y externos, desapareció por com
pleto y dejó al cuerpo robusto, perfectamente sano y sin la menor molestia durante
año y medio. Cuando quedó libre de este grave padecimiento, sin sección, cauteriza
ción ni ligadura de los tan excrecentes vasos, fué diaria y cuidadosamente observado,
por si tras la curación de las hemorroides aparecía alguna otra afección, y a fin de
atajarla con presteza, en el caso de presentarse. Hízose esto, no sólo porque todos los
médicos, siguiendo a Hipócrates, advierten que a la curación de las hemorroides siguen
con frecuencia muchas y notables enfermedades, más funestas aún que aquéllas m, sino,
sobre todo, por otra razón. El ilustre padre del difunto, que padeció en tiempos de
hemorroides muy tumefactas, las cuales le impedían su oficio militar y ecuestre, fué
curado de ellas con bisturí y cauterio. Se sintió bastante bien durante un año, pero
luego sufrió por dos meses de disnea y vino a ser víctima de enormes vómitos de san
gre, que en diez días pusieron fin a su existencia. Pero la vigilante y cuidadosa aten
ción a cuanto pudiera presentarse no logró descubrir esta vez nada de donde colegir
un impedimento en las funciones del cuerpo.
Es digno de atención el hecho de que la voz del enfermo no cambiase durante ese
año y medio. La naturaleza le había dotado una varonil voz de barítono; y él la ha
bía cultivado tanto, mediante aprendizaje musical, que llegó a ser muy suave y hábil
cantante, y sin la menor dificultad ni molestia era capaz de contener increíblemente el
aliento y de emitirlo luego durante muy dilatado lapso. Esta singular facultad la con
servó indemne hasta que comenzó a manifestarse su enfermedad letal. Así, pues, no
sólo quedaron sus miembros flexibles para la marcha, la carrera y la danza, y sus
brazos ligeros, sino que su respiración era tan constante y vigorosa, que no se per
cibían en él signos de fatiga, ni daño del tórax y los pulmones, hasta el punto de que
apenas era posible ver a otro capaz de competir con él en facilidad para respirar y en
fuerza del pecho.5 2
52 Son numerosos los textos del Corpus H ippocraticum que sirven de base a este
aserto: E pidem iorum V I CU V, 304); de humoribus (U. V, 500); Aforism os V I (U. IV,
566)," de v ictu in acutis (U. II, 516); Epiderniorum, I V (L. V, 196).
Tal había sido, lector, el estado del ilustrísimo Marqués desde su mocedad, y así
de íntegra era su salud, una vez quedó libre de la terrible dolencia hemorroidal. He
querido ponerlo ante tus ojos con palabra llana y veraz para que, antes de que leas
esto, quieras conocer y meditar seriamente qué enfermedad sería previsible en tal
cuerpo, conforme a la ciencia médica. Porque, en mi opinión, en toda historia clínica
anatómicamente redactada y destinada a los médicos es absolutamente necesario dar
cuenta del hábito natural del cuerpo, enfermedades precedentes, género de vida y tra
tamientos empleados, antes de comenzar a exponer la enfermedad de que el paciente
murió. Por tanto, no tomarás a mal ni tendrás por importuna esta primera parte de la
historia, aunque otros, menos peritos en medicina, la puedan juzgar ociosa. A éstos
los he creído siempre medianos críticos. Y sin más demora paso a describir la historia
de esta funesta e inaudita enfermedad.
El ilustre Marqués comenzó a sentir que disminuía la entereza de su excelente sa
lud diez meses y medio antes de que sucumbiera a la violencia de la enfermedad. Un
incesante y agudo dolor ocupaba al principio una región del cuerpo señalada por el
enfermo bajo la escápula izquierda y hacia el interior del tórax, desde donde se irra
diaba por la mitad izquierda del pecho con no menor crueldad. Como la acerbidad de
este tormento adquiría cada día más violencia, toda esta mitad torácica vino a ser
torturada, sobre todo en su parte interna. Aumentaba la vehemencia del dolor una
molesta tos, que no sólo impedía el reposo con su continua irritación, sino que, dis
tendiendo los conmovidos costados, provocaba, en ellos una. continua sensación de
desgarro. Los doctos médicos a quienes se consultó, creyeron reumáticos estos dolores
y los combatieron con los remedios que el arte da por más seguros contra tal especie
de enfermedad. ¡Todo en vano! No sólo no trajo alivio el tratamiento, sino que, por
el contrario, el mal progresó con él, y tanto más aumentaba, cuanto más fijo e inmóvil
se hacía en la mitad izquierda del tórax, sin que ningún recurso lograra suprimirlo ni
aliviarlo. No cedió a las repetidas sangrías, ni la administración de bien escogidos
desopilantes y aceites lo mitigó, y resistió a la acción de los soporíferos. Después de
que se hubo luchado algún tiempo, y cada hora con más intensidad, contra estos do
lores, una tortura mucho más dañosa y cruel comenzó en el interior del pecho, bajo la
mamila izquierda; y tan enorme era su violencia, tan intolerable, que el enfermo cla
maba ante todos no poder soportarla más. Así pasaba el nobilísimo enfermo los días
y las noches, agobiándose a sí mismo y agobiando a los presentes con su tortura y sus
lamentos, sin poder dar reposo a su cansado cuerpo, ni hallarle postura favorable; por
lo cual, ni el sueño llegaba a sus ojos, ni el descanso le aliviaba. La enfermedad ad
quirió, por fin, tan triste aspecto, que el paciente se vió forzado a permanecer sentado
en el lecho, con el cuerpo en alto, pero curvado hacia adelante como un anillo y con
los codos apoyados en una almohada puesta sobre los muslos. No podía ser más triste
su apariencia. Esta postura, tan contraria a lo natural, le concedía de cuando en
cuando el suficiente alivio para que la breve cesación del dolor permitiese un ligero y
breve sueño; mas cuando el enfermo despertaba, conturbado por una cruel ansiedad,
recaía otra vez en su miserable estado.
Tal era el cuadro de la enfermedad cuando el ilustre Conde de Wassenaer, de la
estirpe de los Twickel—tan adornado de sabiduría y virtud, que en él la nobleza de
las costumbres vence al esplendor de la cuna—, me rogó una consulta urgente con el
médico de cabecera, temiendo que la amenazadora dolencia sojuzgase muy pronto al
enfermo.
En nuestras deliberaciones, Jacobo de Bye, muy docto varón y expertísimo médico,
•expuso concienzudamente la historia clínica antes descrita, dió clara cuenta de los
remedios y de las tentativas con que se había tratado de curar o aliviar la terrible
enfermedad y deploró su total fracaso, más aún, la creciente violencia del mal. Des
pués de sopesar largamente todo lo expuesto, ninguno de los dos supimos a qué ate
nernos acerca de la naturaleza y la localización de la enfermedad. Como el doctísimo
de Bye había visto que a las crisis más intensas seguía con frecuencia una eliminación
de pituita espesa, tendía a suponer.la existencia de un absceso en la parte externa del
pulmón, y su opinión no carecía por completo de fundamento. Mas no era de creer
que el nobilísimo enfermo sufriese tal dolencia, porque su cuerpo, afligido por los
síntomas descritos, se hallaba intacto en sus restantes funciones. Cuando me pregun
taron mi opinión sobre la índole de esta sorprendente enfermedad, medité largo tiempo,
sopesándolo todo en mi ánimo, y respondí no saber cómo definir la interna condición
de este rarísimo y por mí nunca visto mal. Por lo demás, yo creía que todos y cada
uno de los síntomas indicaban que los órganos encargados de dilatar el pecho no so
portaban la contracción mediante la cual ejercen su oficio los músculos; sino que las
partes del tórax que se dilatan en la inspiración resistían a su expansión, y de ahí el
inmenso dolor de ambasra, la enorme dificultad para respirar y el temor de asfixia.
•Como estas reflexiones diagnósticas hallaron aquiescencia, aconsejé que fuesen apli
cadas decocciones emolientes con paños de lana sobre aquellos lugares del pecho que
más se mueven durante la inspiración, y sobre todo en las costillas,' en sus cartílagos
y en el esternón. De este modo, mantenida día y noche la tibieza con este apósito ca
liente, el tórax, como metido en un baño continuo, quedaría aliviado. Pensé, además,
que decoctos análogos, administrados al interior en dosis amplías y muy frecuente
mente repetidas, actuarían de modo semejante desde dentro del cuerpo. Fué recomen
dada asimismo una dieta de leche, jugo de carne y legumbres muy tiernas en tomas
livianas y frecuentes; y también pareció aconsejable la continua inhalación de vapor
tibio por las vías aéreas, hasta el pulmón. Esto, lector mío, era todo lo que la medi
tación más empeñada pudo ofrecer a la esperanza de algún alivio. Todo ello quedó
cumplido con el más exquisito cuidado; y fué tal la mejoría alcanzada con la solícita
aplicación de estos remedios, que en todos despertó falaces esperanzas. La violencia
del dolor, antes intolerable, fué considerablemente aliviada, y nunca, hasta la muerte,
volvió a su primitiva gravedad; hasta permitía de cuando en cuando un leve descanso,
y con él un tenue restablecimiento del enfermo. ¡Cuán vanas son, no obstante, las
esperanzas de los hombres, y cuán ciega su alegría! Presentóse luego una tos moles
tísima, que día y noche agitaba al enfermo, sin otra expectoración que una espesa
mucosidad, la cual en modo alguno difluía en el agua. La tos no podía ser calmada
con aceites balsámicos, ni suprimida con expectorantes; y si el opio la mitigaba cierto
tiempo, tanto más violenta volvía luego. Con frecuencia se producía una, funesta sen
sación de asfixia inmediata; y cuando el enfermo quedaba agotado por ella y casi no
era capaz de respirar, doblaba la cabeza, retraía el cuello y levantaba el tórax; e
inspirando con el máximo esfuerzo, atraía el aire hacia sus pulmones con tremendo6 3
63 ... partes vero thoracis dilatandae in inspiratione reniteren tu r expansioni suae,

hiñe utrisque im m anis dolor... L a expresión utrisque (“y en ambas”) no es del todo
•clara. Como en la historia sólo se viene hablando de dolor en la mitad izquierda del
tórax, debe referirse Boerhaave a las dos hojas pleurales de ese lado, o bien a la
pleura y al plano osteo-condral.
sonido y ronco estertor de su garganta, como si en aquel momento se oyese un grito
intenso de alcaraván, uno de los más desagradables y terribles que pueden percibirse;
hasta que poco después retornaba la posibilidad de respirar más libremente. Pero
desde esta época hasta su muerte, ni siquiera en los más tranquilos intervalos pudo
descansar algún tiempo sobre los costados, el dorso o el pecho, porque con la más
leve inflexión del cuerpo, a él le asaltaba, súbita, la sofocación, y a los circunstantes
el temor de verle víctima de una muerte inminente. Hallábase, pues, obligado a per
manecer sentado noche y día, el cuerpo recto, extendido el cuello, alzada la cabeza y
siéndole intolerable el desplazamiento más leve, cuando el sueño le rendía; y si se
esforzaba por levantar su atormentado cuerpo, el color negruzco de su pálida faz, la
tumefacción de las venas del rostro, la eminencia de sus ojos y la extremosidad de su
respiración le daban al más leve intento el aspecto de un moribundo. Sólo sentado y
a favor del ronco estertor lograba algún descanso; y cuando, un poco más animoso,
se decidía a andar dos o tres pasos, todo lo antes descrito se repetía con más violen
cia. Poco más adelante tuvimos el dolor de ver que la pronunciación de unas pocas
palabras era causa de análoga tragedia. Entre tanto, nos parecía pasmoso que, pese a
cuantas calamidades torturaban su cuerpo, fuera el pulso arterial vigoroso, constante,
ni acelerado, ni deficiente, sino suficiente para difundir un calor uniforme por todo
el cuerpo y para sustentarle con alimento idóneo. Sólo pocos días antes de la muerte
se observaron oscilaciones en la función cardiaca, y que el pulso se debilitaba e inte
rrumpía. Hasta el nueve de julio arrastró el enfermo esta vida miserable, en pugna
diaria con los crueles y funestos sintomas; es decir, casi un mes entero, sin descansar
jamás, como no fuese alguna dispersa horilla. Cada día eran más violentos y fre
cuentes los ataques de sofocación; los cuales, en su violencia, copiaban siempre el
horrible cuadro antes descrito. Un enema simple trajo una especie de breve mejoría.
Como la gran angustia en la boca del estómago le había hecho creer que se trataba
de flatos situados en los hipocondrios, a los que distendían, pedía ante todo a los
médicos que pensasen seriamente acerca de los remedios idóneos para disiparlos, por
que, si se eliminaba la causa de donde tan incesantemente brotaban, él podría sanar..
Tanto más lo creía, cuanto que, movido por un hambre constante e intensa, no hacía
sino pedir alimentos, que ingería con gran avidez, y que hubiese devorado en canti
dades enormes, a pesar de que luego le oprimían tan cruelmente, si los presentes no
hubieran llegado a impedirlo. Ocho días antes de su muerte sufrió con increíble ale
gría. un flujo sanguíneo hemorroidal, del que esperaba la curación de su dolencia;
tanto, que siempre había deseado que los médicos lo provocasen artificialmente—éstos
lo habían intentado antes, mediante la aposición de fomentos—, y les acusaba de ne
gligencia, por no haberse aplicado en los comienzos de la enfermedad a suscitarlo. El
siete de julio evacuó una considerable cantidad de sangre, que apareció conglutinada
en voluminosos grumos. Al día siguiente eliminó de nuevo mucha sangre por la misma
vía y se sintió más animado que de ordinario, hasta el punto de que, apoyado, dió
algunos pasos por su aposento, lo cual le venía siendo imposible ya no poco tiempo.
Le acometió también aquel día un hambre tan insaciable, que comió diversos alimen
tos, deglutiéndolos sin temor a la sofocación y sin opresión en la boca del estómago.
Cenó, pues, abundantemente, y bastante alegre, viéndose capaz de hacer algo que le
estaba vedado ya varias semanas, puesto que ni una onza de jugo de carne podia
tragar sin el temor de una inminente muerte por asfixia. Por fin, el día nueve de julio,
el doctísimo varón Samuel du Ry, doctor en Medicina y práctico muy experto, que
con buen consejo había asistido algún tiempo al ilustre enfermo, halla a éste casi exá
nime, después de las penalidades de una noche muy cruelM. Nunca la sofocación había
oprimido con más violencia su cuerpo. A las diez de la mañana encuentra al paciente
sentado en el lecho, casi asfixiado: rostro y cuello tumefactos e inflados, ojos promi
nentes, salidos de sus órbitas, funesto color amarillo. Con toda lucidez y voz fuerte
cuenta al médico los padecimientos de la noche y le hace saber su inminente peligro
de muerte. Ruega al médico que le sangre; y como éste se niega, le dice: ¿Dejas, pues,
que muera?” A lo cual contesta el médico: “¿Me está acaso permitido acelerar tu
muerte?” En este breve lapso de tiempo había crecido brutalmente la sofocación. Ello
no obstante, ordena al servidor que cuanto antes le prepare caldo. La asfixia crece
de modo increíble, el rostro se ennegrece por momentos y él hace todos los esfuerzos
posibles por respirar. A causa de la intensidad de la sofocación, todo su rostro, in
yectado de sangre, se asemejaba por el color al de un etíope. Entonces suplica a su
esposa que eleve por él sus preces a Dios, intenta con un supremo esfuerzo inspirar
algo de aire, fracasa de nuevo y expira, caída la cabeza sobre el pecho. Después de
muerto, su cuerpo quedó sentado en el lecho, hasta que fué amortajado.
El doctísimo Du Ry me trajo con presteza la triste noticia de la muerte y me la
describió con todo detalle. Diariamente, en efecto, acostumbraba a consultar conmigo
acerca de la enfermedad, a fin de que todo se hiciera de común acuerdo. Nos propusi
mos disecar el cadáver, esperando tener ante nuestros ojos la causa de tan anómala
dolencia, y solicitamos de la ilustrísima familia se nos permitiese practicar la autopsia
al día siguiente. Puesto que yo conocía suficientemente toda la historia de la enfer
medad, me recogí en mí mismo y examiné con toda seriedad si me era dado entender
la verdadera causa de tan grave mal; y, considerándolo todo, intenté predecir lo que
de insólito se hallaría en la disección del cadáver y señalar la parte especialmente
afecta. Pero confieso lealmente, oh médicos, que nada cierto pude concluir sobre el
caso. Tú, lector mío, investiga por tu parte lo ya expuesto, si crees que lo merece,
antes de seguir leyendo, y mira si logras deducir de ello lo que el cuerpo del difunto
nos permitiría ver.
Así, pues, al día siguiente nos reunimos el docto Du Ry, el experto cirujano Por-
cher y yo, para estudiar el cadácter. Hallábase presente el muy noble varón Arman
Hardy de Vique, tío materno del difunto. En la inspección exterior de todo el cuerpo,
que yo suelo hacer siempre muy completa y con ojos atentos, no apareció un defecto
que se pudiera considerar morboso; al contrario, todo mostraba señales de una salud
intacta. En ninguna región del cuerpo vi eminencia tumoral, ni coloración extraña, ni
dureza insólita; nada, en suma, que indícase la oculta existencia de algo maligno. Palpé
por doquier con los dedos y quedé sorprendido, porque esperaba hallar algo anómalo
en el hipocondrio. Invité a los presentes a considerar conmigo cuán musculoso y sano
se mostraba el cuerpo tras tan larga abstinencia y tantos sufrimientos; ni siquiera apa
recía emaciado; y a la vez les hice notar que el abdomen, prominente y distendido,
era una masa informe, bastante grande, aunque blanda. Esta tumefacción se asemejaba
mucho a la que puede observarse en el abdomen, de un hombre sano cuando ha inge
rido una comida abundante. Predije, pues, que se hallaría una causa oculta de tal
tumefacción, ya que en modo alguno podía ser referida a la previa ingestión de ali
mentos.54
54 Hace notar Margarete Blank, muy agudamente, que al llegar a este punto cam
bia el tiempo gramatical de la narración: del pretérito perfecto o imperfecto pasa al
presente—praesens histoñcwm—, con objeto do dar al relato más fuerza dramática.
Observado todo esto, practiqué sin apoyar la mano una sección superficial, sólo
de la piel, desde la primera costilla derecha y dirigida sobre los lugares en que la
extremidad de los huesos costales se une con el segmento cartilaginoso. De nuevo me
sorprendió que el panículo adiposo subcutáneo se mostrara bastante pingüe, como en
un cuerpo sano. Seccionadas la túnica adiposa y la musculatura, y separadas las cos
tillas de los cartílagos costales, incindí por allí con gran cuidado la membrana que
reviste el tórax. Apenas hecha una breve incisión, quedé estupefacto viendo que de
aquella prominencia del cuerpo, colocado como estaba en decúbito supino, brotaba con
fuerza, como a presión, un líquido tenue, amarillo, inodoro, copioso. Medité un mo
mento lo que esto podía significar. ¿Habría sido una hidropesía torácica sofocante el
origen del mal? Después de absorber con esponjas el líquido emanado, y cuando ya no
impedía la visión, proseguí la sección de la pleura a lo largo de la línea descrita. Vi
que seguía fluyendo líquido, pero sin fuerza ya, como vaciado por su propio peso,
mientras que antes salía impulsado por la presión de las partes vecinas. En cuanto
podía verse por el resquicio de la estrecha incisión, y antes de que fuesen separadas
unas de otras las distintas partes, mostrábase el pecho como lleno de agua. Pero in
troduciendo un dedo por la herida, se tocaba el pulmón derecho en su lugar, si bien
firmemente adherido a la parte superior de la pleura a nivel de las costillas altas y
de sus cartílagos, y por completo inmovible. No quise, sin embargo, seguir destru
yendo esta parte sin acceder de igual modo a la otra. En el costado izquierdo llevé
todo a término con la misma sección superficial que en el derecho, sin hallar agua. No
obstante, en el lugar ya descrito, y en esta parte izquierda, bajo las sincondrosis de
las costillas, hallé al pulmón fijado a la pleura por una adherencia continua, desde la
parte más alta del tórax hasta el mismo diafragma y hasta el mediastino; de modo
que desde el cuello, junto a las costillas, hasta la convexidad del diafragma, el dedo
notaba cómo el pulmón,estaba adherido en toda su extensión.
Después de haber mostrado esto a los presentes, a fin de que lo observasen y
anotasen, pensé que para someter a los ojos el interior del tórax nada sería mejor que
abrir el pecho sin desplazar de su lugar natural las partes internas. Procuré, por tantea
desprender por abajo el esternón, con los segmentos cartilaginosos que habían sido
separados de los huesos costales; y luego, levantándolo suavemente, apartarlo con
prudencia de la formación membranosa que, formada a entrambos lados por la pleura,
nace bajo el esternón y da origen a una membrana maravillosamente constituida por
celdillas sutilísimas, de la cual proceden el pericardio y el mediastino. Era mi propó
sito disecar por debajo del diafragma la punta del esternón y los arcos cartilaginosos,
de tal modo que, sin lesión de los restantes órganos torácicos, y una vez levantada la
pieza esternal, pudiese verse libremente el interior del pecho.
Hecho así todo, quedé al punto asombrado con el hallazgo de una ingente masa,
sólidamente adherida a la pleura en la porción de ésta subyacente a los cartílagos
costales; la cual mostraba ser de muy otra naturaleza que los pulmones, siempre libres
y fluctuantes en este lugar. Llamé la atención de los presentes hacia tan admirable e
insólito hallazgo, sin poder conjeturar lo que éste fuese. Introduciendo el dedo por la
incisión antes practicada, desgarré lentamente la membrana a cuyo favor este cuerpo,
fuera lo que fuese, estaba adherido a las cubiertas del esternón y de los cartílagos.
Después de haber proseguido cuanto pude tal separación a los dos lados, y una vez
desprendida del diafragma la porción inferior del esternón, lo levanté cuidadosamente
por su parte más baja, escindí la membrana celulosa a él pegada y recliné hacia arriba
y atrás todo el hueso esternal con los cartílagos costales, de modo que cubriese el
rostro.
Era ya posible contemplar el interior del tórax. La parte visible del pecho estaba
ocupada, desde el cuello hasta el mediastino, por un cuerpo de color blanco y bastante
sano, aparte una exigua úlcera en la mitad de su superficie; la cual, situada bajo el
centro del esternón, se hizo ahora visible, y contenía una materia líquida, pero no
purulenta, del color y la consistencia de la leche. Mostré a los presentes este porten
toso hallazgo, pero nadie pudo adivinar lo que aquello fuese. Palpé con los dedos toda
la superficie y hallé que la masa era de consistencia bastante dura y uniforme. Tenía
su origen en lo m á s alto del tórax y brotaba directamente de la membrana que reviste
la cavidad pectoral; y era tal su extensión, que por arriba se adhería a la garganta,
por delante al esternón; por detrás, mediante el mediastino, a las vértebras de todo el
tórax, llenando t o d o e s t e espacio, y por ambos lados se irradiaba hacia la mitad de
las costillas, como un tercio de pie renano o más. Era este cuerpo uniforme, pero
dilatándose poco a poco hacia abajo y permaneciendo adherido en toda su extensión
a las vértebras y al esternón; y asi hasta el diafragma, al cual se había fijado de tal
modo en una ancha porción anterior de su masa, que parecía ocupar todo el medias
tino; aun cuando al final del examen se vió que había desplazado hacia atrás al peri
cardio, con el corazón y los grandes vasos, y que de ese modo dejaba libre una parte
del septo mediastinico. Piensa, lector, el ..terror con que todos contemplamos esta infor
me e ingente monstruosidad, situada en la cavidad natural de las visceras nobles.
Cuando nos repusimos un poco y procedimos a explorar más precisamente, encontra
mos que en la cavidad izquierda del tórax era mucho mayor la m a s a de este tumor que
en la derecha. De tal modo se había difundido en esa mitad izquierda del pecho, que
casi la llenaba por completo; por lo cual hallábanse tan estrechados y comprimidos
contra la membrana pleural los lóbulos pulmonares propios d e tal cavidad, que casi
eran impermeables al aire y a la sangre. La presión había sido tanta, que ¡a pleura
correspondiente a estos lóbulos estaba completa e inseparablemente adherida a la su
perficie del tumor, así como a la pleura costal, donde ésta llegaba a tomar contacto
con los lóbulos pulmonares, y por debajo con el diafragma, en cuanto el comprimido
pulmón podía llegar hasta él, Vióse así claramente que la primera sede del mal fue
la parte izquierda del tórax, bajo la escápula, desde donde se extendió; y que con su
expansión había retorcido membranas de sensibilidad agudísima, y producido con ello
e n o r m e s dolores.
También en la cámara derecha del pecho s e había difundido el tumor; pero de tal
modo, que aun comprimiendo mucho sus lóbulos pulmonares, los dejaba permeables
para un poco de aire, y por ello había podido empujar y desplazar hacia ese lado los
grandes vasos y el corazón, con el pericardio. Como los lóbulos pulmonares derechos
eran más comprimidos por el tumor en la parte alta, donde el tórax humano es más
angosto, que en la parte baja, paulatinamente más ancha, parece que la respiración
sólo se ejercitaba en esta parte derecha e inferior d e l tórax. El aire tenía que pasar
por los bronquios superiores, estrechamente comprimidos, y de ahí la necesidad de un
violento esfuerzo para que a través de tales angosturas llegase el aire a las partes
más bajas del pulmón derecho, únicas en que la respiración y la circulación sanguínea
eran posibles. Por el choque del aire rápidamente aspirado contra los cartílagos de los
bronquios comprimidos producíase aquel ruido sordo en los momentos de máxima di
ficultad respiratoria. El pulmón derecho sólo estaba adherido a la pleura en su parte
superior; pero lo estaba por completo con la porción de la masa descrita extendida
lateralmente hasta el centro de esta cavidad, y de ahí que la actividad del pulmón
quedase dañada. Intentamos luego separar con cuidado toda esta masa de las partes
a que estaba adherida, lo cual fué casi imposible junto al pericardio y a los pulmones,
y sobre todo en torno a los grandes vasos sanguíneos; pues tales vasos, hundidos y
trabados en ella, hubieran sido heridos muy fácilmente, y con la sangre efundida ha-
brían puesto un obstáculo a la rápida prosecución del empeño. No obstante, la masa
fué groseramente separada, y en la balanza dió un peso de seis libras y tres cuartos °5.
Como su estructura era muy ligera, no es difícil colegir la ingente magnitud del tumor.
Todo este cuerpo era de color blanco, como el de un sebo muy puro. Si se le incindía,
destilaba una.pequeña cantidad de líquido lechoso. Por lo demás, era un cuerpo sólido,
en el cual no se podía ver un solo vaso, salvo los grandes que su masa abrazaba.
Mostraba una cubierta exterior; pero en su interior no podía verse membrana alguna,
ni parecía estar dividido en celdas ni en compartimientos. Deshecho entre los dedos,
se licuaba y dejaba fluir una grasaaceitosa. Tratábase, pues, de un verdadero estea
toma M. Que tales tumores están constituidos por una enorme cantidad de grasa na
tural encerrada dentro de una cubierta membranosa muy extensible, lo ha demostrado
el ilustre Ruysch mediante la experiencia, y ha descrito el inmenso volumen que a
veces pueden alcanzar. Pero por ingente que sea la masa de los esteatomas, se licúa
por completo cuando se la somete a suave fuego lento en una sartén, y toda se con
vierte en grasa fluida, salvo una membranilla increíblemente pequeña.
Nada fué de más sorprendente aspecto que la situación de las visceras torácicas,
tan apartada de su hábito natural; como aquella masa de casi siete libras llenaba el
pecho, y es ósea la fábrica de éste, todo el diafragma era oprimido hacia la cavidad
abdominal, y de ahí la tensión, la prominencia y la tumefacción del vientre que tanto
nos había asombrado al comienzo. El pericardio, soldado al diafragma, había seguido
a éste, por lo cual se hallaba en un lugar mucho más bajo que el suyo natural; y con
el pericardio, el corazón en él contenido. En efecto, la parte del septo transverso de
que circularmente nace el pericardio, empujada hacia abajo, alcanzaba un nivel infe
rior al ombligo, y con ella el corazón, lo cual había distendido y alargado el medias
tino. Los vasos sanguíneos que salen del pericardio aparecían extendidos en igual
longitud. Cuanto atañe a los pulmones he procurado describirlo antes lo más precisa
mente posible.
Después de haber visto en el pecho del cadáver todas estas asombrosas cosas,
creimos haber descubierto con claridad las causas por las cuales podía ser bien enten
dida la historia de todos los síntomas observados en el curso de la terrible enfermedad,
sin excepción alguna, así como la inevitable necesidad de la muerte. Por tanto, no
creimos oportuno proseguir la disección.5*
55 Unos 3.2E0 gramos.

36 Desde Galeno hasta el siglo X IX perdura, casi invariable, la clasificación galé
nica de los tumores. De éstos, tres especies diversas constituyen el grupo de los tu
mores adiposos: el “ateroma” (de athéra o athára, “papilla de harina”, “gachas”) o
lobanillo; la “melicéride” o tumor meloso; y el “esteatoma” o tumor de sebo. “Origi
nariamente—escribe Virohow—la palabra esteatoma significa quiste lleno de grasa",
y es formación paralela al ateroma y la melicéride. Más tarde han sido designados
con ese nombre ciertas formas de los tumores macizos, como fibromas de la piel,
osteosarcomas, neuromas; es decir, los tumores sólidos de consistencia adiposa” (Jjie
krankhaften Geschwülste, Berlín, 1863, I, pág. 13). En el caso descrito por Boerhaave
se trataba verosímilmente de un sarcoma del mediastino. Véase también el libro D ie
L e h re von der K rebskrankheit von den altesten Zeiten bis zu r G egenw arl, de J. W olff
(4 vols., Jena, 1907-1908).
¡Véase un nuevo ejemplo de la humana miseria! Un humor inocente, blando, gra
so, sólo por su acúmulo en un lugar inadecuado, produjo tan crueles, tan extraños, tan
incurables síntomas, y hasta la muerte misma. Así, pues, cuantas veces aparezcan en
los enfermos síntomas del todo anómalos, no atribuíbles a ninguna enfermedad cono
cida, se debe pensar en una causa oculta e insólita, la cual se hará tal vez patente a
quien estudie anatómicamente tales casos. La necropsia dará, cuando menos, la opor
tunidad de una conjetura probable m.
¡Ay, si el ingenio del médico experimentado lograra percibir tal enfermedad en su
primer origen, cuando comienza a formarse! ¡Si supiera impedir la ulterior difusión de
la prolífica adiposidad, una vez ésta se ha iniciado! Entonces cabría esperar el cono
cimiento de estas enfermedades y la posibilidad de precaverlas. Pues cuando ya se
han formado, ningún arte puede disolverlas, digerirlas o eliminarlas, si no se hallan en
lugar que ofrezca a una mano experta la ocasión de extirparlas. No s é que hasta
ahora se haya descubierto el modo de impedir que la grasa incipiente dilate sus recep
táculos y forme un tumor adiposo preternatural, ni que, creciendo día tras día, en
gendre moles inmensas. Cuando a los esteatomas externos, que nacen bajo la piel y
se hallan sujetos al tratamiento manual y a los poderosos remedios quirúrgicos, no se
les puede impedir el crecimiento, ¿qué cabe pensar respecto a los internos? En verdad,
cuantas veces oigo blasonar de tal arte a la turba de los jactanciosos, no quisiera sino
que diesen ejemplo de su ciencia suprimiendo con seguridad los escirros, cánceres, cán
ceres blandosra, melicérides, ateromas y esteatomas, visibles al exterior. Los doctos,
en cambio, confiesan lealmente que a eso no llega su arte, y lo deploran con amargura.
Sólo un punto, lector mío, antes de que nos separemos. ¿Habrán sido las hemo
rroides curadas primera causa de tan triste afección? Puesto que tal curación impide
la acostumbrada expulsión diaria de una abundante mezcla de humores y sangre pura,
todo lo cual permanece en el cuerpo, podría creerse que en ello deba buscarse la pri
mera causa del tumor, y que de ello procede el pábulo para su crecimiento. El hecho
de que nunca se hubiese notado en el cuerpo indicio de tal enfermedad, parece robus
tecer esa inicial sospecha. Pero creo salir al paso de tales razones haciendo notar que
los esteatomas apenas pueden proceder de la curación o la cohibición de las hemorroi
des. Además, éstas no fueron curadas cauterizando, seccionando, ligando, comprimiendo
o raspando, sino mediante remedios emolientes y depurativos. Tampoco aparecieron
signos de plétora sanguínea cuando los vasos hemorroidales eliminaron menos sangre.
Pero juzgue cada cual del caso libre y sinceramente. Yo me contento con haberlo des
crito tal y como aconteció ™,
Esta hermosa historia clínica y la que antes he llamado Historia pri

ma— la patografía del tumor mediastínico del Barón Juan de W asse- 5 7
57 Obsérvese el contraste entre las actitudes de Boerhaave y Sydenham acerca de

los enfermos que presentan symptomata anómala. Sydenham consideraba el caso raro
y oscuro como un lusus naturae o como una excepción de escaso valor científico;
Boerhaave, en cambio, no se conforma sino investigando anatómicamente la “causa
oculta” de esa singular anomalía en el cuadro sintomático.
“* Junto a los tres tipos de tumores adiposos nombra aquí Boerhaave otros tres:
scirrhi (“escirros”, tumores duros), cancri (“cánceres”, tumores malignos duros) y
carcinom ata (“cánceres blandos”). Según Virchów (op. cít,, II, pág. 181), la expresión
carcinom a servía en el siglo X V III para nombrar los tumores sareomatosos.
50 Opera omn-ia medica, ed. cit., págs. 336-343.
naer— son, no hay duda, dos de los más importantes monumentos en la
historia de la narración patográfica. Y no sólo por la trágica belleza li
teraria de la descripción, sino por lo que ambos representan para la cons
titución de la medicina actual. Mirémoslos, en efecto, desde doble punto
de vista: su contenido y su estructura.
N os importa en su contenido, más que cualquier otra cosa, la situa
ción del médico frente al problema del aeger dubius. Tres notas parecen
definir la de Boerhaave: lucidez, gravedad, carencia de resignación.
La mente de Boerhaave hállase lúcida y sensiblemente despierta a la
aporía diagnóstica. Incerta signa occurrunt nimis crebro, escribe a Jaco-
bo Kaau; y el mismo sentido tienen las palabras con que comienza la
Historia prima. Hállase Boerhaave muy lejos del optimismo diagnóstico
de la Antigüedad y la Edad M edia, cuando los médicos no veían some
tidos sus juicios al inapelable tribunal de la necropsia 60. N o se confor
ma, por otra parte, con la actitud sydenhamiana ante el enfermo raro y
dudoso. N o es un empirista de la experiencia clínica, ni piensa que lo
anómalo carece de valor para el hombre de ciencia. D os son, dice en sus
Institutiones, los fundamentos del conocimiento médico: la observación
cuidadosa de los fenómenos que aparecen ante nuestros sentidos externos
en el hombre sano, en el enfermo, en el moribundo y en el cadáver, y una
severa indagación de lo que en el hombre se halla oculto a los sentidos;
lo cual, añade, sólo puede ser conocido mediante el raciociiíio 61. Induda
blemente, Boerhaave no es empirista puro. Cree en las posibilidades in
ductivas e interpretativas de su razón, y con ellas y la observación pre
tende conocer los casos individuales de su experiencia, por raros y oscu
ros que parezcan ser.
Dos son los problemas de Boerhaave frente al aeger dubius. U no lo
ha heredado de Sydenham: el diagnóstico específico. M orb i speciem ad
quam referendum affectus, pide, confuso, ante la para él incomprensible
dolencia del Barón de W assenaer. El segundo problema— lugar del
daño— lo ha propuesto con urgencia el método anatomoclínico: pavs de
finita quae mala patitur, rezan, ante el mismo caso, sus palabras textua
60 .Durante la Antigüedad y la Edad Media, el verdadero problema del médico era

el pronóstico. Las razones por las cuales ocurría esto—muy obvias, algunas; menos
obvias, otras—no importan ahora.
61 In stitution es medicae, “Prolegomena” (op. cit., pág. 3). Este racioninio requiere
cuatro condiciones ¡ experiencias singulares concienzudamente adquiridas; examen de
todas y cada una de sus propiedades; comparación cuidadosa de tales experiencias,
según su semejanza y diversidad; prudente anotación de cuanto puede ser deducido-
Procediendo así, el saber del hombre acerca de lo que no se ve será tan firme y se
guro como su conocimiento de lo que ve. L a huella del N ov u m Organon, de Bacon, ea
patente.
les. El nombre de una especie morbosa y la indicación de la parte afecta
constituyen las dos más inmediatas necesidades de su inteligencia, a la
vista de cada enfermo individual. La exigencia intelectual de Boerhaave
es lúcida, insobornable, y de ahí esa frecuencia de la incertidumbre
diagnóstica que él y Jacobo Kaau tantas veces deploraron.
N o sólo es lúcida la actitud de Boerhaave frente al enfermo dudoso;
es también grave. Una exquisita responsabilidad de hombre y de médico
le hace vivir con dolor y expresar con lealtad la aporía en que se en
cuentra. Como en el caso del Marqués de Saint Auban, en el del Barón
de W assenaer puso a contribución todo su saber patológico y toda su
experiencia; pero en vano; Sed, pro dolor, quam nos incassum versaba-
mus omnia!, exclama. “ Nuestro ánimo, incierto, confuso, recorría las más
diversas especies, escrutando solícitamente todo y no hallando nunca qué
cosa pudiera tomarse con alguna seguridad como verdadera causa del
mal” , añade luego. Bajo las fórmulas de una retórica barroca, tan de su
tiempo como suya, muestra Boerhaave la gravedad y la hondura con que
sufre su propia insuficiencia.
Le agobia la dificultad, pero no se resigna. El asombro y la incon
formidad son las dos vivencias fundamentales del hombre de ciencia. El
asombro expresa su primaria actitud frente a lo que todavía no alcanza;
la inconformidad es el motor en cuya virtud se mueve para alcanzarlo.
Junto al doloroso asombro que en Boerhaave produce el aeger dubius
— los adjetivos mirus y mirabilis, tan repetidos en las dos historias, son
su más elocuente testimonio— , opera en él, imperativo, un vigoroso sen
timiento de inconformidad. N o quiere resignarse a su impotencia. Aspira
en último término a la eficacia terapéutica; él es médico, no patólogo
puro. Pero sabe bien que esa codiciada eficacia no le será posible sin un
previo conocimiento sensorial e intelectual del “ caso” menesteroso.de su
ayuda. D e ahí su problema, porque, en el enfermo oscuro, la misma
oscuridad impide un auxilio terapéutico eficaz. Llega entre tanto la muer
te del paciente. ¿Qué puede hacer entonces el médico? ¿Cómo expresará
con obras su profunda inconformidad?
A lg o puede hacer; si no en favor del difunto, sí, al menos, en servicio
a la inteligencia y en beneficio de los enfermos futuros semejantes al que
ahora no entendió. La autopsia del cadáver permitirá tal vez explicar con
precisión y objetividad la enfermedad y la defunción del infortunado y
enigmático paciente; la lesión orgánica descubierta será la clave que re
suelva la anterior confusión. Gracias a la necropsia, la inteligencia del
médico ha logrado “ ver” y, por tanto, “ diagnosticar” , discernir con pre
cisión y claridad.
Pero el caso raro y oscuro no tiene por qué ser “ caso único” . Para
Sydenham, la rareza extrema es carencia de especificidad, capricho o
juego de la naturaleza, monstruosidad única. Boerhaave piensa, en cam
bio, que también lo monstruoso y raro está sujeto a ordenación específica;
todo se reduce a esperar el momento en que la naturaleza presente otro
caso semejante. Pues bien: cuando llegue ese momento, la necropsia del
primitivo aeger dubitis ayudará a comprender la enfermedad de su her
mano en especie morbosa y abrirá nuevas posibilidades a la acción del
médico. Por esto publica Boerhaave sus dos historias: “ Para que si al
guien encontrase por azar otro caso de la misma índole, pueda cono
cerlo.” Y en ello ve la “ perfección del arte que anhelamos todos los mé
dicos de buena voluntad” 62.
Tanto o más que el contenido de la historia clínica del Marqués de
Saint Auban nos importa ahora su contextura, la formalidad con que han
sido expuestos por Boerhaave los datos que la integran. La cantidad de
las noticias que el patógrafo recoge y consigna ha crecido considerable
mente a lo largo del siglo X V I I . “ T o d a la historia de las enfermedades
— escribía Baglivio en 1696— depende de la descripción cuidadosa y pa
ciente de cuanto el docto observador anotó acerca de la invasión, el pro
greso y el éxito de esas enfermedades...; sin añadir nada suyo, ni de lo
que dicen los libros y las restantes ciencias” 63. El espíritu sydenhamiano
de estas palabras de Baglivio es patente. La historia morborum no es po
sible sin una enorme copia de historiae morbi minuciosa y pulcramente
redactadas; la patografía concienzuda es el supuesto primario de la no
sografía sistemática. Quien intente ser nosógrafo, añade en otro lugar de
su Praxis medica, “ dedique varios años a comparar un cuantioso número
de observaciones; sin cuidarse de complacer al lector con el ornato en el
decir y sin pensar en la utilidad de cada uno de los enfermos, sino tan
sólo en reunir una copia de casos particulares suficiente para deducir los
verdaderos axiomas acerca de la enfermedad en cuestión y para estatuir
una idea clara, natural y acabada de su posición en el sistema nosográ-
fico. Describirá sus observaciones en estilo rudo y desaliñado, es decir,
con los mismos giros que emplean los enfermos para expresar sus afec
ciones; anotará las menores cosas, aun cuando parezcan despreciables o
62 Boerhaave admite, no obstante, la existencia de enfermedades real e inexorable-

mente incurables. E l arte del médico, como todos, tiene “límites que definen su po
testad, más allá de los cuales es del todo inválido". Mas también en lo tocante a
tales casos puede tener utilidad “médica", y no solamente “patológica”, la investiga-
ción necróptica del enfermo indiagnosticable. Recuérdense los primeros párrafos de
la historia clínica transcrita.
153 “Praxis medica”, lib. I, cap, V, § 4 (Op. c i t 9 b).
inútiles; no añadirá nada por su parte, esto es, todo cuanto sobre la ob
servación puedan poner la sutil razón dialéctica y la erudición inane;
sino que, a la manera de un amanuense fiel, leerá diligentemente las le
yes promulgadas por la naturaleza y las describirá con las mismas fra
ses con que la naturaleza habló” 6i.
N o creo pertinente exponer aquí el método inductivo por el cual pasa
Baglivio de la patografía a la nosografía, de la descripción del caso indi
vidual a la definición de la especie morbosa 65. Conviene, en cambio, ex
poner su idea de lo que el médico debe recoger en cada observatio.
"Y erra n — dice— los que piensan poder curar a los enfermos porque son
hábiles en la doctrina de teorizar rectamente. Yerran, porque el médico
debe mirar más alto... Los cadáveres de los difuntos por eiifermédád han
de ser disecados por él, y ha de manchar sus manos para encontrar la
sede y la causa de la enfermedad, el término de los síntomas antecedentes
y el resultado de todos los efectos observados durante la enfermedad
letal. Debe considerar con diligencia las heces y la orina, la lengua, los
ojos, el pulso y el rostro, los afectos del ánimo, la índole de la vida an
tecedente, las aberraciones dietéticas del enfermo y todo cuanto a ello
concierne, para llegar a establecer diagnósticos y pronósticos verdaderos
y naturales, así como indicaciones terapéuticas idóneas. Ostentar el pro
pio lustre, frecuentar los museos, poseer una copia ingente de libros, sin
saludarlos siquiera; inscribirte en las discusiones de las academias, a fin
de que la fama de tu nombre sea celebrada en los diarios de los literatos,
hoy tan en boga; todo esto no te servirá de mucho para aliviar los dolo
res de tus enfermos. A lgú n provecho obtendrás, en cambio, visitando con
frecuencia los humildes lechos de los pacientes y los hospitales públicos,
y anotando con severa e inconmovible paciencia lo que de bueno y de
malo vaya aconteciendo en el curso de cada una de las enfermedades, y
el progreso de los síntomas, y el término de los mismos, luego de admi
nistrado el tratamiento; y si la enfermedad presente pasa a ser enferme
dad de otra especie, y la benignidad, malignidad y vehemencia de la
enfermedad y de los síntomas, así como el tiempo en que aparecen; y
qué método terapéutico es constante y seguro en cada una de las enfer
medades...” 66.
H e querido transcribir íntegro el párrafo precedente, no obstante su
154 Lib. II, cap. III, § 2 (Op. cit., 106 b).

130 Los tiempos del itinerario de la mente desde el “caso” hacia la “especie” son,
según texto de Baglivio que páginas atrás reproduje, cuatro: acquis-itio, disposiño,
m aturatio ac digestió, abstractio.
<;,J “Praxis medica”, lib. I, cap. V, § 7 (Op. c-it., 10 a b).
extensión, porque ofrece una clara imagen de lo que era un clínico exi
gente de sí mismo en el filo de los siglos X V I I y X V I I I . El progreso
respecto a las reglas diagnósticas de Claudino es bien patente; y no me
nos patente es la coincidencia entre esas honradas prescripciones de Ba-
glivio y el proceder de Boerhaave, según nos lo hacen ver sus dos mag
níficas historias.
A lg o más, sin embargo, hizo Boerhaave. Heredero de la gran tradi
ción clínica lugduniense67, la enriqueció considerablemente y supo darle
forma canónica. T a l es el propósito de su Introductio ad praxin clinicam,
un conciso tratadito de semiología 68. T en go por seguro que las “ leyes ’
de la historia clínica a que alude la patografía del Barón de W assenaer
— secundum medicae ar tis leges conscripta, reza su título— no son sino
las reglas de exploración contenidas en la mencionada Introductio. Para
conocer desde dentro el método patográfico de Boerhaave y la estruc
tura de sus historias, nada mejor, por tanto, que exponer en primer lu
gar su esquema de la conducta clínica, en lo relativo al diagnóstico.
^ T a l como lo expone Boerhaave, el examen médico del enfermo debe
comprender tres tiempos: inspección, interrogatorio anamnéstico y expío--
ración objetiva.
La inspección hará conocer el sexo, la edad, el estado de la vida y la
idiosincrasia o temperamento. La edad del varón comprende seis períodos
distintos: puericia, adolescencia, pubertad, virilidad, senectud, decrepitud.
En la mujer hay que considerar, además, si es virgen, grávida, partu
rienta, puérpera, lactante, climatérica ( anus) o estéril. La idiosincrasia
puede ser laxa o estricta, en lo que atañe a los sólidos, y acuosa, biliosa,
oleosa, salina, terrestre, atrabiliaria y escorbútica o pútrida, en lo concer
niente a los líquidos. En cuanto al estado de la vida (status vitae) del
paciente, el médico ha de tener en cuenta el trabajo o el ocio, el lujo o
la sobriedad, los placeres habituales y la tolerancia o intolerancia res
pecto a las diversas enfermedades. Cada uno de estos epígrafes es objeto
de una sucinta consideración semiológica, en la cual no tengo por qué
entrar.
La inspección requiere, por supuesto, el interrogatorio, y conduce in
mediatamente a él, una vez conclusa. El diálogo entre el médico y el*6
5
67 Véase la nota precedente en que apunto la obra sucesiva de van Heurne, Kyper
y Silvio. Boerhaave es continuador de todos ellos, no obstante su condición de auto
didacta.
65 Op. cit., págs. 443-447. Haeser la considera de autenticidad dudosa, no sé si por
haber aparecido impresa después de la muerte de Boerhaave (Lugd. Batav., 1740).
Lo cierto es que figura en las diversas ediciones de sus Opera omnia. Su contenido,
por otra parte, corresponde exactamente a la estructura de las historias clínicas de
Boerhaave.
paciente es ahora anamnesis. "Examinando al enfermo, preguntará el
médico— enseña Boerhaave— si antes de producirse la enfermedad que
examina hubo en el enfermo algo preexistente que a modo de (causa)
predisponente pudo determinar o parezca haber podido determinar la en
fermedad que trata de conocer y curar” 6S. A merced de un “ suave co
loquio” , se procurará saber si en la vida precedente del enfermo hubo
signos de plétora, cacoquimia o caquexia, las peculiaridades del lugar en
que vivió y enfermó, su régimen alimenticio, su oficio, sus costumbres
y vestidos. A continuación serán propuestas cuatro interrogaciones:
1.a ¿Cuándo comenzó la enfermedad?; 2.a ¿Qué hubo en la vida del en
fermo inmediatamente antes de que su enfermedad comenzara?; 3.a ¿De
qué modo comenzó la enfermedad?, y 4.a ¿De qué modo fué creciendo,
se mantuvo, decreció o fué cambiando la enfermedad hasta su estado
presente (usque in praesens)? La interrogación segunda sólo podrá ser
contestada preguntando al enfermo acerca de sus quehaceres, así del
cuerpo como del alma (gesta), su alimentación (ingesta), sus excrecio
nes (retenta, excreta) y los posibles tratamientos anteriores (applicata).
La cuestión tercera exige, por su parte, inquirir sistemáticamente el esta
do y el curso de las diversas funciones— vitales, naturales, animales— en
el comienzo de la enfermedad; y, a continuación, el de las excreciones del
enfermo en ese tiempo, tanto las naturales (perspiración, sudor, heces
alvinas, orina, menstruos, leche y cerumen) como las morbosas (sangre,
vómitos, heces y orina anormales, excreciones uterinas, modificaciones
patológicas del sudor y las lágrimas, mucosidades, etc.).
Cumplido el interrogatorio— o, mejor, mientras se va haciendo 70— , el
médico procederá a explorar por sí mismo los diversos excreta, el estado
de las funciones fisiológicas (pulso, respiración, etc.) y la parte en que'
presumiblemente está localizada la enfermedad. Y a no queda sino reco
ger ordenadamente todo lo observado en el enfermo y plantearse el pro
blema diagnóstico, según cuatro puntos de vista cardinales: la especie
morbosa (morbi nomen), el peculiar estado de la enfermedad en el mo
mento de (status praesens), el lugar del daño (pars
diagnosticarla
affecta) y la materia que lo produce (materies peccans). Las posibilida
des del status praessens, desde el punto de vista de la especie morbosa,
serían siete: " arkhé o comienzo, anábasis o ascenso, akmé o estado de
vigor, myósis o disminución, télos o término, lysis o curación, metábasis
® Op. cit., 444 b.

™ “Si ante el enfermo comienzo a vacilar, y tengo presente el catálogo de lo que
de él deseo, y astutamente comienzo a mirar y remirar la orina, al punto obtendré
todo cuanto quiera” (pág. 445 b).
o conversión en otra especie morbosa". La materia pecante, a su vez,
puede ser sólida (pólipos, vermes, masa pultácea, grasa ateromatosa,
durezas tumorales) o fluida (pus, icor, sanies, etc.).
Con arreglo a este esquema diagnóstico operaba Boerhaave. Basta la
apretada sinopsis que he dado de él, para advertir su enorme superiori
dad respecto a todos los anteriores: desde la quiebra del sistema galé
nico, ninguno hubo, en efecto, tan completo, ordenado y exigente. Pues
bien: ese esquema exploratorio constituye, a mi juicio, el supuesto del
esquema patográfico subyacente a las historias clínicas boerhaavianas.
Las dos, la concerniente al Marqués de Saint Auban y la relativa al
Barón de W assenaer tienen una misma contextura. La expondré según
esta última y dejaré al lector curioso del tema el cuidado de verificarla
en el texto de aquélla. N ueve partes creo poder distinguir en la Historia
•prima:
l.° Presentación del enfermo: nombre, estirpe, condición social,
edad, temperamento del paciente: Pulchrum a natura, atque staturae exi-
miae, corpus...
2 ° Posibles antecedentes remotos de la enfermedad. Biografía pa
tológica del enfermo: A multis jam annis...
3. ° Comienzo de la enfermedad presente, según las cuatro cuestio
nes rituales: a ), cuándo (A ccid it itaque vigésimo nono elapsi nuper ocfo-
b ris...); b ), cómo (onerosi quid molestare os ventriculi superius...);
c ), qué hubo antes del comienzo (T rid u o ante m orbum ...); d ), curso de
la enfermedad hasta la visita del médico (Audita ergo casus tristissimi,
atque eventus rerum gestarum, historia...).
4. ° Estado del enfermo cuando recibe la primera visita del médico
o status praesens: Singula excutientes haec in ipso aegro deprehendT
mus...
5. ° Tentativa de diagnóstico: Fundamentum quaerebamus incon -
cussum...
6. ° Curso de la enfermedad después de la primera visita y de insti
tuido el tratamiento, o cursus morbi: Haec acta, his frustra pugnatum,
nec enim profecimus, pertinax constitit, nunquam cedens, dolor...
7° Término de la enfermedad, o exitus: quinta vespertina, quam
placidissime exspiravit cunctisque flebilis bonis V ir inclgtus occidit.
8. ° Examen anatomopatológico del cadáver, puesto que el exitus ha
sido letal: inspecto cadavere, evidenter sciemus...
9. ° Explicación del cuadro sintomático y de la muerte, a la vista del
resultado de la autopsia: Certum itaque ex enarratis puto...
En la exposición de lo pertinente a cada uno de estos apartados ha
querido ser Boerhaave completo y preciso: “ Preferí— escribe— añadir
detalles que un censor elegante repudiaría por ociosos, a omitir algo que
otro juzgase necesario para el buen conocimiento del caso” 71. En ello y
en la observancia del precedente esquema consisten las “ leyes” a que
debe someterse la descripción patográfica.
Reducida a su partes esenciales la enumeración anterior, el canon
patográfico boerhaaviano se halla integrado por cinco capítulos sucesi
vos, correspondientes a los siguientes nombres latinos: I. Descriptio
subiecíi (nombre, edad, condición social, idiosincrasia). II. Praegressa
(antecedentes remotos y próxim os). III, Status praesens. I V . Cucsus
morbi. V . Inspectio cadaveris. Y si consideramos al primero de ellos (la
descriptio subiecti) como un mero atrio de la historia clínica, ésta viene
a quedar constituida por un cuerpo central (lo que el médico ha visto por
sí mismo en el enfermo: status praesens y cursas m orbi), precedido por
una introducción memorativa (praegressa) y rematado por un apéndice
ulterior a la muerte (inspectio cadaveris). La introducción contiene lo
que el médico "ha oído” ; el cuerpo central, todo lo que el médico “ ha
percibido oyendo"; el apéndice, lo que el médico “ ha visto sin poder oír” .
Tengam os desde ahora presentes estas elementales observaciones.
U na conclusión se impone: jpor obra de Boerhaave, ha quedado defi-
nitivamente constituido el canon de la historia clínica. L a patología uT
terior al gran médico lugduniense añadirá a su canon patográfico, no
hay duda, muy esenciales novedades; pero la estructura fundamental del
relato ya no cambia desde entonces. Cuanto en los sucesivos capítulos se
diga acerca de la historia clínica, tendrá como marco invariable el creado
por estas medicae artis leges que presidieron la redacción de las dos so
berbias narraciones de Boerhaave.
En la obra de cualquier hombre, egregio o gregario, debe distinguirse
siempre lo que él puso, en tanto autor original, y lo que puso el tiempo
en que vivió. A lg o hay en la obra médica de Boerhaave, en cuya virtud
su tiempo va a incoar otra novedad en el contenido de la historia clínica:
la distinción entre lo objetivo y lo subjetivo del cuadro sintomático, el
discernimiento de lo que el médico ve y lo que el enfermo siente.
El asclepiada hipocrático no escindió en su exploración los síntomas
subjetivos y los signos objetivos. Tam poco lo hizo el médico medieval,
tan resueltamente instalado, pese a la fundamental novedad del Cris
tianismo, sobre los supuestos de la antropología natural o fisiológica de
los griegos. Desde el punto de vista patológico, la natura hominis en que
71 “Historia prima” (Op. c i t 323 a).

piensan Ta d eo Alderotti, Arnaldo de V ilan ova o Pietro d'Abano, apenas
difiere de la anthrópou physis de los textos hipocráticos y galénicos. Es
verdad que el médico medieval propende a interpretar sobrenatural o
preternaturalmente, como milagros o posesiones, algunos casos de su ex
periencia: en ellos un orden de la realidad ajeno a la naturaleza visible
influiría directamente en el curso de los procesos naturales. Pero esto es
la excepción. A n te la inmensa mayoría de los enfermos, la mente del
médico de la Edad M edia fué— o pretendió ser— la de Hipócrates y G a
leno. ¿Qué sucederá, en cambio, cuando Descartes haya partido la na
turaleza del hombre en dos “ cosas” distintas, una pensante y libre, otra
extensa y maquinal? ¿Qué harán, frente a tal novedad antropológica, los
médicos que pretenden vivir en el nivel de su tiempo?
Por lo pronto, admitirla. A lgú n indicio de ella parece advertirse en
el discurso académico de Sylvio D e cognitione hominis. Mucho más cla
ra es la influencia cartesiana en la obra de Sydenham. Llega, por fin, a
ser sobremanera patente en los escritos de Boerhaave. En 1690, a los
veintidós años, compuso Boerhaave una Disputatio philosophica de dis-
tinctione mentis a corpore, completamente informada por la antropología
cartesiana 72, y con igual mentalidad están redactados los "Prolegom ena”
de sus Institutiones medicae (1708). “ El hombre— dice en éstas— consta
de mente y cuerpo unidos. La naturaleza de uno y otra difieren entre sí.
Por tanto, tienen vida, acciones y afecciones diversas. Sin embargo, de
tal manera se relacionan entre sí, que cada uno de los pensamientos de
la mente siempre se halla en conexión con determinadas condiciones del
cuerpo, y recíprocamente. A veces, algunos pensamientos proceden de
sólo el pensamiento, al paso que otros son engendrados por un cambio en
la condición del cuerpo. Por el contrario, prodúcense en el cuerpo algu
nos movimientos sin atención, conciencia o imperio del alma que concu
rran a ellos a manera de causa o de condición; mas también hay otros
excitados o determinados por acciones de la mente antecedentes a ellos,
mientras el hombre está sano... Cuanto en el hombre supone pensamiento,
no debe ser adscrito sino a la mente, en tanto principio suyo; pero cuanto
en el hombre supone extensión, impenetrabilidad, figura o movimiento,
72 “Llamo mente, ánimo o ánima a la fuente primera por cuya virtud estamos
dotados de la facultad de pensar, de conciencia y de voluntad, sin considerar, por mi
parte, el sentido por el cual los platónicos de habla latina usaron de vario modo esas
tres palabras; y llamaré cuerpo a todo aquello que yo entienda, y en lo cual se den
la longitud, la latitud y el espesor, o una disposición de estas partes, aparte las res
tantes, apta para sustentar figuras y movimientos diversos.” Y más adelante: “Mena
ergo ñeque corpus est, ñeque ejusdem substantioe ambo haec a ttribu ta sun t; ergo
superest u t substantiae sint realissimae cUversae” (Op. cit., 459 a y 46S b).
sólo al cuerpo y a su movimiento debe ser atribuido, en tanto principio
suyo, y según las propiedades del cuerpo hay que entenderlo y explicarlo.
La razón por la cual puede haber mutua acción y mutua pasión entre el
cuerpo y la mente no puede ser entendida considerando la naturaleza de
uno y otra, según lo que de ella conoce hasta ahora la inteligencia hu
mana” 73.
Esta partición de la vida humana en dos mitades, una corpórea y
otra mental, conduce necesariamente a distinguir en sus movimientos
cuatro géneros distintos: pensamientos y voliciones puros, sin relación
alguna con el cuerpo; pensamientos y voliciones con un movimiento cor
poral subsecuente; movimientos corporales mentalmente percibidos, en
forma de imagen, pensamiento o sentimiento; y movimientos corporales
puros, sin participación primaria o secundaria de la mente. El médico ve
en la persona de cada enfermo dos mundos distintos, independientes o
relacionados entre sí, según los casos. Queda así incoada la distinción
entre los síntomas “ subjetivos” , más o menos dependientes del mundo
interior del enfermo y, por tanto, de su albedrío, y los síntomas y signos
“ objetivos” , mecánica y necesariamente determinados por la lesión que la
enfermedad ha infligido en su cuerpo. En el capítulo de sus Institutiones
medicae, consagrado a los sentidos internos (memoria, imaginación, afec
tos del ánimo, atención, hambre y sed), se pregunta Boerhaave: “ ¿Por.
qué los signos corpóreos afectan, dirigen y cambian de tal modo a las
ideas?” ; interrogación que supone otra, directamente recíproca: “ ¿Por.
qué las ideas afectan, dirigen y cambian de tal manera a los signos cor
póreos?” N o tardaremos en comprobar cómo la participación del hom
bre en dos mundos, no más que incoada en la patología de Boerhaave,
adquiere visible y decisiva carta de naturaleza en el cuerpo de la histo
ria clínica.
D E BO ERH AA V E A BICHAT
Con Lancisi y Boerhaave, la lesión local (se ha constituido en clave

r del "diagnostico. >E1 hallazgo anatomopatológico y su descripción en la
historia motbi adquieren así un significado nuevo, sobreañadido al me
ramente explicativo que tuvieron durante el siglo X V I I ó, mejor, impli
cado con él: la lesión propone y explica el diagnóstico. Boerhaave, por
su parte, ha establecido el canon definitivo de la narración patográfica.
“Institutiones medicae”, Op. cit.j 3 a b,

Conviene ahora mostrar sinópticamente la lenta, paulatina elaboración
de esas dos novedades, hasta el momento en que Bichat y Laennec ini
cien una etapa nueva en la historia del método anatomoclínico. El conte
nido de los dos tercios del siglo X V I I I que separan a Boerhaave de Bi
chat puede ser expuesto, en lo que a nuestro problema atañe, según cua
tro epígrafes: I. La historia clínica en los “ grandes sistemáticos” Stahl
y Hoffm ann. II. La nosografía y la patografía anatomopatológicas. III. La
patografía en la "Escuela de V ien a ” . I V . La obra de M orgagni. Exa
minemos sumariamente la materia que a cada uno de ellos corresponde.
I. N i a Jorge Ernesto Stahl ( 1660-1734) ni a Federico Hoffmann
(1 6ÒU-1/42) se deben grandes innovaciones en ía concepción o en Ta
estructura de la historia clínica. U no y otro fueron patólogos sistemáti
cos: desde un punto de vista teorético más o menos amplio y original,
intentaron reducir a sistema propio toda la ciencia médica de su tiempo,
y según tal sistema interpretaron la regularidad de las especies morbo
sas y la infinita variabilidad de los casos individuales. Pero la contextura
sistemática de su inteligencia y de su obra no les eximió de pagar tributo
a la casuística pura ni de reflexionar sobre el arte de la patografía.
D e la actividad clínica de Stahl dan testimonio sus dos colecciones de
historias clínicas: el Cóllegium casuaíe magnum (Leip zig, 1733), y el
Collegium casuaíe sic dictum tninus (Svidnitii et Hirschbergae, 1734) 74.
Importa especialmente este último, porque en él, como preámbulo a las
ciento dos historias que lo componen, nos hace conocer Stahl su pensa
miento patográfico. La consideración de los casos prácticos— comienza
diciendo— exige conocer el nombre y la realidad de la enfermedad. Con
viene emplear el nombre usual en la clínica cotidiana, añade, y reservar
las sinonimias y el aparato filológico para los escritos. La realidad del
proceso morboso (res ipsa) se expresa en el “ concepto esencial de la
enfermedad” , cuya explanación es la historia morbi.
Según esto, la expresión historia morbi es usada por Stahl en doble
sentido, como desde el siglo X V I — y, singularmente, desde Sydenham-—•
viene siendo norma: uno, primario, específico (descripción nosográfica);
u Puede ser también citado, a este respecto, el curioso libro Pra xis Stahliana, das
ist H errn Georg Ernest Stahls... C ollegium Praeticwm..., nunm ehro aber aus der
Lateinischen ins Deutschen übersetzt... von D. Johann S torch er, alias H ulderico P e -
largo (Leipzig, 1728). L a primera parte del libro es un amplio conjunto de las reglas
y principios que deben presidir la formación del médico y su relación con el enfermo.
Representa esa parte un pintoresco anticipo de lo que poco después será el Medicus
politicusj de Hoffmann, al que pronto me referiré. Entre los saberes del médico debe
figurar hasta la música, según esta Pra xis stahliana, puesto que con música se cura
la picadura de la tarántula. El buen Dr. Storcher cuida de dar en su libro los com
pases más favorables para la curación.
otro, subordinado, individual (descripción patográíica o "historia clíni
ca” ). “ § III. Solemos llamar historia morbi— sigue diciendo Stahl— a la
que trata de las circunstancias solemnes de la enfermedad: en primer
término, las específicas y perpetuas; en segundo, las accidentales, indi
viduales y variables. § IV . La historia del primer género muestra el as
pecto general y lo que en todos los pacientes acontece. La del segundo
es su confirmación ejemplar y su determinación, en cuanto corresponda
a cada caso; y a este segundo género pertenecen las observaciones mé
dicas, cuando son descritas hábil, docta y prudentemente. § V . Por tan
to, debe ser exactamente anotado cuanto en el enfermo acontece, pero
separando la descripción de las circunstancias comunes, perpetuas y
esenciales de las particulares, accidentales y sintomáticas. Entonces será
ocasión de inquirir las causas de unas y otras. § V I . D ebe procurarse no
olvidar ninguna de las circunstancias comunes y perpetuas. § V I I . Llega
así, por fin, la hora de investigar sagazmente de qué modo una circuns
tancia sigue a otra, bien por razón de su dependencia causal, bien por
razón de su orden” 75. A continuación expone Stahl los aforismos rela
tivos a la causación, a la "razón form al” y a los diversos hábitos ( mores)
de la enfermedad, y concluye su preámbulo con los pertinentes a los
síntomas, al pronóstico y al tratamiento.
La lectura de estos “ Prolegom ena” al Collegium casuale minus per
mite descubrir tres significativas preocupaciones patográficas de Stahl.
Es la primera su radical fidelidad a la nosografía sydenhamiana. Para él,
como para Sydenham, la descripción del caso individual debe considerar
ante todo los síntomas en cuya virtud pertenece a una determinada espe
cie morbosa. La segunda de las preocupaciones descriptivas de Stahl
concierne a la sucesión de los síntomas o cursus morbi. En pleno siglo de
la “ razón” , este paladín del animismo patológico no se conforma sino
conociendo la consequentiae ■ratio de cuanto se observa en el enfermo;
o, con otras palabras, la razón del curso temporal del cuadro sintomático.
Cree poder resolver su problema distinguiendo dos modos de sucesión:
la “ dependencia causal” y el “ orden” . U n síntoma puede aparecer des
pués que otro porque es su efecto, según una estricta causalidad física;
más también sin que entre ellos exista relación causal alguna. En este
último caso, la sucesión de esos dos síntomas dependería del “ orden”
natural de la especie morbosa o del que les impone la naturaleza indivi
dual del enfermo. Tengam os desde ahora presente la posibilidad de un
"orden” no causal en la configuración del cursus morbi.
,6 Op. cit., págs. 1 y 2.

N o es ajeno a esta distinción entre dependencia causal y orden el
tercero de los cuidados patológicos y patográficos de Stahl: un estricto
discernimiento de dos modos en la relación de los síntomas con las cau
sas externas o internas de que dependen. U n o es físico-mecánico, y en
él sería inmediata la operación de la causa; otro moral, consecutivo y
mediato. El efecto de la causa morbosa sobre el organismo enfermo es,
en el primer caso, una “ lesión” de su estructura orgánica (in ipsa sua
essentiae mixtione seu structura orgánica); y en el segundo, la pertur
bación de un movimiento o “ acción vital” (actio tantum turbatuv), bien
en cuanto a su intención, ya en cuanto a su intensidad, a su duración o
a su idoneidad76. El desorden afecta en el primer caso a la naturaleza
misma del sujeto enfermo (laesio praeter náturam rei), y en el segundo
al mero orden natural del movimiento biológico fturbatio praeter natura-
lem ordinem). La partición del cuadro sintomático en dos orbes distintos
y aun contrapuestos, uno “ físico”— inmediato, lesional, unívoco— y otro
"m oral” — mediato, funcional, equívoco— , es, no obstante la intelectual
hostilidad de Stahl contra Boerhaave, Descartes y los iatrofísicos, inne
gable consecuencia de la antropología cartesiana y un paso más hacia
las dos tan radicales antinomias de la semiología ochocentista; lo “ sub
jetivo” y lo "objetivo” , lo "funcional” y lo “ orgánico” .
T a l actitud de frente al problema patológico del caso individual de
termina la estructura de los relatos patográficos stahlianos. Comienzan
éstos por un epígrafe nominativo de la especie morbosa a que el casus
pertenece (nomen morbi usitatum). A sí: Casus 1. Hemorrhagia narium;
Casus L X V . Calculus renum initians, etc. Sigue al epígrafe una concisa
narración de las condiciones del individuo enfermo (en tanto subjectum
morbi mediatum seu adaequatum) 17 y del curso de la enfermedad, hasta
el momento del diagnóstico. H e aquí un ejemplo:
CASO XXIII. APOPLEJIA SANGUINEA.—Trátase de un varón de treinta y

siete años y hábito corporal sanguineo-pletórico, ocupado en solícitas especulaciones
aritméticas, meditabundo, irascible, intemperante a veces en el uso de] vino, q u e s e
hacía sangrar de cuando en cuando, y también escarificar, si bien muy raramente. Al
iniciarse el otoño, poco después de los días caniculares, y con tiempo caluroso, sufrió
en silencio un arrebato de ira. La víspera había bebido vino con amplia liberalidad.7 *5
0
70 Op. cit-, 4-5. Un movimiento se halla perturbado quoad intentionem seu desti-
nationem cuando la meta final de ese movimiento es anómala (por ejemplo: la disme-
tria en una tentativa de prensión m anual); está desordenada, en cambio, quoad con-
gru ita tevij en lo relativo a su idoneidad, cuando la anomalía atañe a la elección del
órgano con que ese movimiento ha de ser cumplido (proportio motus subetratae
m aterias).
75 De esas condiciones menciona expresamente Stahl el sexo, la edad, el tempera
mento, el género de vida, los hábitos y enfermedades precedentes y epidémicas (§ X V ).
Después de comer emprendió un movimiento excesivo y repentino, por lo cual volvió
a su casa con gran agitación en el curso de la sangre y fué presa de un súbito vér
tigo. Sentóse en un sillón, con el habla balbuciente. Pronto la perdió del todo y quedó
inválido del lado izquierdo. Levantaba de tarde en tarde la mano derecha hacia la
cabeza, como indicando que allí sentía algún mal. Poco a poco, pierde el movimiento
de este brazo. Colocado en el lecho, no deja ver ningún otro signo relativo a los sen
tidos, pero respira entrecortadamente, comienza a rechinar los dientes, con hipo, y a
torcer la boca. Sus ojos están abiertos, prominentes, sin vista; el rostro rubicundo y
tumefacto. P. C.
Apenas difieren de ésta, ni en extensión, ni en estilo, las restantes

descripciones patográficas de Stahl. Sigue en todas a tan concisa historia
la segunda parte de la patografía, que nuestro autor llama Resolutio, En
ella da el nombre de la enfermedad, establece sus diversos momentos
causales (causas antecedentes, ocasional, instrumental, eficiente), diseña
con trazo muy sumario su vatio formalis o sintomatología específica, in
dica el pronóstico e instituye el tratamiento. El estudio del caso, acaba,
en fin, con una Exegesis o reflexión fisiopatológica y terapéutica, en la
cual— como en la Explicatio de los patógrafos del Renacimiento y en el
Scholion de las historias de van Foreest y de Lancisi— se esfuerza Stahl
por dar razón científica de cuanto como médico ha visto y hecho. El
caso individual queda así subsumido en dos consideraciones universales:
la especie a que pertenece y la interpretación del caso y de la especie
dentro del sistema médico del autor. En lograr y sostener un equilibrio
entre los dos cabos de la historia— observación y exégesis— hállale la
meta y el problema de la patografía de Stahl. 1
Cualesquiera que sean las diferencias doctrinales entre Stahl y
Hoffm ann— ampliamente las expuso éste en su Commeniarius efe diffe -
renttalñiév Friderici Hoffmanni doctrinam medico-mechanicam et G eor-
gii Ernesti Stahlii medico-organicam-— , no discrepan mucho sus respec
tivos modos de considerar la situación del caso individual dentro deT
saber del médico y e f problema de su adecuada descripción. La impor
tancia de la observación casuística fué encarecida por Hoffm ann con la
doctrina y con el ejemplo. M u y abiertamente la aconseja, en efecto, en
su escrito Medicas politicus, un tratadito consagrado a los principios y
reglas que deben presidir la formación del médico 78. “ Aprenda el médi
co la práctica clínica e individual” , reza el título de la Regula V I L D e
ben ser observados la enfermedad y el enfermo, atendidos los signos y
w Medicáis politicus, sive regula-e prudentiae secundum quas medicus juvenis studia
sua et vita e rationem d irigere debet, si fam am sibi felicem que praxin et cito acquirere
et conservare cupit, Lugd. Batav., 1738. Yo he manejado la edición contenida en el
Operum om nium physico-m edicorum supplementum, Genevae, M D C C U V , 389-422.
anotadas sus variaciones especiales. La condición del lugar en que se
ejerce, la alimentación habitual del enfermo, la naturaleza de las aguas
que bebe, su temperamento y su pasado patológico han de ser cuidado
samente estudiados por el médico. Para adquirir tal conocimiento— aña
de H offm ann— "le será muy útil la frecuentación de un colega docto; y
si esto no le es posible, la asistencia a lecciones clínicas (collegia casuar-
lia), no aderezadas con casos ficticios, sino extraídas de la verdadera
experiencia. Leerá atentamente, además, las historias clínicas ( observa-
tiones) de los prácticos antiguos, y redactará luego sus observaciones
propias, sobre todo al comienzo de su práctica, anotando la constitución
de los enfermos, la enfermedad, los medicamentos empleados y su efecto.
V isitará con frecuencia a sus pacientes entre las diversas tomas de la
medicación y observará el pulso, especialmente en los días críticos” 79.
En páginas subsiguientes expone Hoffm ann las reglas de la conducta
profesional del médico 80, y enseña cómo el principiante debe explorar la
orina, los excrementos, el pulso, los ojos, la saliva, el temperamento y los
hábitos de cada enfermo 818
.
2
Estos breves consejos patográficos de H offm ann no son, por lo de
más, sino concisa y madura reiteración de los que desde el comienzo de
su magisterio había venido exponiendo. T o d o un extenso capítulo de su
Medicina rationalis systematica está consagrado a la estructura y al con
tenido de la historia morbi, en su doble sentido nosográfico (descripción
específica) y patográfico (historia clínica stricto sensu), y muy especial-:
mente en este último. Trátase del titulado D e historiis morborum recte
consignandis, ceu primo therapiae medicae Fundamento S2. Cuatro son
79 Op. cit., pág. 392 a b.

80 R egula I . N e n im iu m sit parcus Medicus in visitandis aegris. R egu la I I . C ertior
m orbi et sym ptom atum cogn itio ex visíta tion e aegri em ergit. R egu la I I I . Increm en-
tu m et decrementum ex itera ta visítatione pateta Por este tenor siguen las reglas
restantes,
81 Op. cit., págs. 404-408: De eo quod Medico observandum est in aegro sub m orbi
statu per varia examina. Contra lo afirmado por Temkin, ese m orbi status de que
habla Hoffmann no tiene relación alguna con lo que hoy solemos llamar status
praesens. Hoffmann se refiere al “estado morboso” del enfermo, es decir, a su con
dición de tal, mientras dura la enfermedad.
82 Medicinae rationalis systematicae Tom us tertius, Sect. I, cap. II. Opera omnia,
ed. cit., I, 286-292. En el cap. I de los “Prolegomena” a su pathologia generalis (tomo
segundo de la M edicina rationalis systematica-. “Prolegomena de verae pathologiae
natura”) expone Hoffmann los principios básicos de la patografía: “§ V. Las historias
de las enfermedades y las observaciones cuidadosas constituyen, el primero y princi
pal fundamento de la patología y la terapéutica. § V I. P a ra que las observaciones
rindan la utilidad que de ellas cabe esperar, han de ser enteras y completas, y no
carecer de ninguna circunstancia de cierto momento. § V II. P ara que sea íntegra la
historia de cualquier enfermedad, debe dar al lector noticia minuciosa del individuo
que la padece. § V III. Si las observaciones médicas han de ser útiles, conviene que
describan cuidadosamente el género de la enfermedad, sus orígenes, su curso y las
los capítulos que deben integrar una buena historia clínica, según la doc
trina de Hoffm ann: I. La naturaleza del enfermo: natura et constitutio
corporis aegrotantis, II. La naturaleza de la enfermedad: genius et índo
les morbi. III. La acción del tratamiento: operationes remediorum quae
medicus praescripsit. I V . La necropsia, si el enfermo muere: sectio cada-
verum tnorbis defunctorum. Idéntica cuaterna disposición de la materia
patográfica aconseja Hoffm ann en el prólogo a sus Consultationum et
responsorum medicorum centuriae tres 83. Cada uno de esos cuatro capí
tulos principales de la historia clínica debe contener los siguientes ele
mentos descriptivos:
I. Naturaleza del enfermo: 1. Edad. 2. Sexo. 3. Estructura de las
partes sólidas o hábito corporal. 4. Color de la piel. 5. Disposición here
ditaria, 6. V ig o r fisiológico(virium explorado). 7, Indole del ánimo
(animi et corporis conspirado et communio). 8. Habitación ( ubi aegro-
tans degat). 9. Alimentación. 10. Bebidas. 11. Género de vida y cos
tumbres (ejercicio venéreo, sueño, uso de tabaco, rapé, et nostro aevo
potus coffée sorbido, etc.). 12. Excreciones. 13. Enfermedades preceden
tes y proclividades morbosas, 14. Tratamientos empleados.
II. Naturaleza de la enfermedad: 1. Circunstancias causales: enfer
medades hereditarias, epidémicas, por corrupción de aire o de los ali
mentos, endémicas, por afección del ánimo. 2. Curso: iniciación y pro
greso de la enfermedad; remisiones, intervalos, intermisiones y exacerba
ciones; enfermedad simple o complicada. 3. Cuadro sintomático: pertur
bación en las distintas funciones naturales, vitales y animales. 4. Explo
raciones especiales: sueño, apetito, pulso, respiración, excreciones diver
sas, estado de las visceras, circulación de los humores, cantidad de la
sangre, discrasias posibles, estado del estómago y de los intestinos, tono
de las partes nerviosas, inflamaciones y sideraciones de los órganos in
ternos.
III. Acción del tratamiento sobre la enfermedad que se describe:
1. Si se hizo tratamiento médico o no. 2. En el primer caso, qué remedios,
en qué dosis, cuándo y con qué orden fueron empleados. 3. Operacio
nes por ellos producidas en el cuerpo del paciente. “ D e todo lo cual
— concluye el piadoso Hoffm ann— deducirá el médico por qué método y
con qué orden quiere Dios que el enfermo recupere la salud, a través de*8
3
varias causas que concurren a su generación. § IX . Las observaciones médicas con

tendrán las operaciones de los remedios que fueron administrados para hacer más
fácil y segura la curación. § X. U na historia completa de cualquier enfermedad re
quiere la disección de cadáveres de los muertos de enfermedad.”
83 “Praefatio de egregio consultationum et observationum medicinalium usu”, Ope
ra omnia, ed. cit., IV.
qué vías son expulsadas y proscritas del cuerpo las noxas, y, en fin, cuá
les son las virtudes específicas de los remedios, tan diversos, siendo tan
ta la variedad en la naturaleza de los hombres, en las enfermedades y en
las restantes circunstancias” S1.
IV . Necropsia. “ Las causas de la muerte, sea ésta violenta o natu
ral, son siempre halladas en el cadáver disecado” , dice uno de los afo
rismos iniciales de la Patología general de Hoffm ann 83. N o es menor la
importancia de la necropsia para conocer la causa inmediata de la en
fermedad: “ H e visto médicos de gran renombre profiriendo, como alucir
nados, las cosas más disparatadas acerca de la índole y las causas de las
enfermedades, hasta que la disección del cadáver refutó sus juicios,
Practicada la autopsia, hiciéronse patentes concreciones poliposas en el
corazón y en los grandes vasos, empiemas en el tórax, abscesos del me-
senterio, cálculos en la vesícula biliar o en la vejiga urinaria, desgarros
de los vasos sanguíneos o linfáticos, ingentes tumores de las glándulas,
cirrosis o corrupciones pútridas de las visceras, rupturas del útero, y
tantas lesiones más, de las cuales nada se había sospechado” S68 *. La
5
autopsia anatomopatológica es, por tanto, “ el primer fundamento de la
M edicina” , primum artis nostrae salutaris fundamentum; y la lesión con
ella descubierta, clave diagnóstica, como para Lancisi y Boerhaave: por
que, “ en hallando un caso semejante (a l del enfermo autopsiado), po
dremos hacerle frente con mayor certidumbre” 87.
T a l es la doctrina patográfica de Hoffm ann. La reiteración con que
expuso sus principios patográficos— en cuatro distintos lugares de su
obra escrita— muestra bien a las claras la importancia que para él tenía
la historia clínica: “ Dos son— escribe en el atrio de su Pathologia gene~
ralis— los fundamentos de la verdadera patología: uno, la historia com
pleta de todas y cada una de las enfermedades, la cual nace de observar
y anotar muchos casos y circunstancias; otro, la ciencia minuciosa de los
84 Véase el “Praefatio” antes citado.

85 M edicinae rationalis systematicae Tomus secundus: “Philosophia corporis hu-
mani morbosi”, Pars I, Cap. I, XV.
s6 “De historiis morborum recte consignandis...”, Opera omnia, I, 290. Ix> mismo
se lee en el Cap. V I I de la misma Sect. I ; “Para el conocim iento de la naturaleza
de la causa morbífica y de la parte afecta nada ilustra tanto como la diligente ins
pección de los cadáveres. N o sería difícil citar muchos ejemplos de médicos que idea
ron maravillosas especulaciones acerca de la causa de tal enfermedad, hablando unos
de lesiones en el bazo, otros de un desorden en el hígado y en las glándulas del me-
senterio, otros de aberraciones en los movimientos de la naturaleza y algunos de un
incremento excesivo de los humores; y luego, abierto el cadáver, aparecieron apos
temas en el mesenterio, o empiemas en el pecho, o pólipos en los vasos mayores, o
cirrosis de las visceras, o extravasaciones de los humores” ( “De causis morborum
quidem latentibus, recte cognoscendis”).
87 En el “Praefatio” citado.
movimientos de la estructura de nuestro cuerpo y de todo cuanto pueda
mudar su estado.” La historia morbi patográfica es el supuesto de la
historia morbi nosográfica; y ésta constituye, a su vez, uno de los fun
damentos del verdadero saber patológico.
Quien así piensa, por necesidad tuvo que escribir muchas historias
clínicas. Y , en efecto, son copiosas éstas en la obra impresa de Hoffmann.
Trescientas, ordenadas tradicionalmente, a capite usque ad pedes, inte
gran las Consultationes antes mencionadas, y otras tantas, por lo menos,
contiene la " Patrología specialis” de su Medicina ratíonalis systematica,
como paradigmática ilustración de cada una de las nosografías que la
componen. N o satisfecho con ello, editó Hoffm ann con notas personales
las Insignium curationum et singularium observatíonum centuriae tres, de
Potter.
N o es indiferente desde el punto de vista de su significación patoló
gica, la situación de las historias clínicas dentro del contexto que las
alberga y valora. Cuando el autor hace casuística pura— en sus Consul
tationes— , cada historia va precedida de un doble epígrafe: el suyo pro
pio, que la califica específicamente (así: de paralysi dextri lateris, de
pleuritide, de passione hysterica), y el del capítulo a que pertenece, el
cual la ordena según la localización somática de sus síntomas principales
(de morbis capitis et pectoris, de morbis abdominis, de tnorbis artuum
externorum). Pese a esta ordenación localizatoria, la especie morbosa y
el género son establecidos con un criterio puramente sintomático, clínico.
Aun cuando la lesión descubierta en la autopsia pueda ser la clave del
diagnóstico, el concepto con que éste queda definitivamente establecido
por el patólogo atiende a los síntomas del enfermo, no a la lesión del
cadáver. Por ejemplo: un varón sexagenario padece una enfermedad que
se manifiesta con dolores reumáticos y nefríticos prolongados durante
años, fiebre lenta con micción difícil y a veces purulenta, dolor grava
tivo y ardor en la región lumbar izquierda y, por fin, dolor púbico into
lerable con anuria total. La necropsia muestra que el riñón izquierdo se
halla profundamente ulcerado y con la pelvis llena de pus espeso y fé
tido; la pared vesical, por su parte, aparece corroída y ulcerada. Pues
bien; el diagnóstico específico del caso reza así: Gravis spasmus et dolor
vesicae et adjacentium partium 8S. La lesión explica los síntomas del caso,
pero no califica su diagnóstico.
Puesto que la intención del autor es casuística, lo que en las Cónsul-8
88 Opera omnia, ed. cit., vol. II, 316. Otros ejemplos análogos, en el vol. IV, Con-
s*K. medicoe, sect. III, casos X C y X C III.
tationés importa y decide es la historia individual, según la mera apa
riencia de sus síntomas. D e ahí el criterio que ha presidido la ordena
ción de las diversas patografías. El colector pretende ahora que sus lec
tores aprendan clínica y terapéutica, no patología científica o racional.
N o sucede así en la Medicina rationalis systematica. Las historias clíni
cas en ella contenidas no difieren materialmente de las reunidas en las
Consuífaíiones; pero la intención del autor— sistemática ahora, y no ca
suística— hace muy distinto el marco en que la patografía cobra su signi
ficación definitiva. Cambia, por lo pronto, el sistema de la clasificación.
Este ya no es empírico e inmediato, como el a capite usque a d pedes de
las Consultationes, sino interpretativo: I. Fiebres. II. Hemorragias y do
lores. III. Enfermedades espasmódicas y convulsivas. I V . Enfermedades
y vicios de las partes externas. Tomemos como ejemplo el apartado D e
febribus. P o r razones que no son del caso, Hoffm ann las clasifica en dos
secciones ( “ Fiebres intermitentes, catarrales y exantemáticas” , “ Fiebres
inflamatorias agudas, lentas, pútridas y hécticas") y considera una a una
las distintas especies en que tales secciones se diversifican: febris tertia-
na, febris variolosa, [ebris pneumònica, etc. El método descriptivo de
cada especie morbosa es constante: un primer apartado (Theses patolo-
gicae) hace conocer la semiología y la patogenia de la enfermedad; otro
indica el tratamiento general (C u ra íio ); otro (Cautelae et observationes
clinicae) expone algunas reglas y precauciones terapéuticas especiales;
y, por fin, unas cuantas historias clínicas ( Enarraíiones morborum)
ejemplifican la doctrina patológica precedente. Cada historia va seguida
por su correspondiente epicrisis, destinada a mostrar cómo el caso indi
vidual a que se refiere da concreta y peculiar realidad a la descripción
específica.
H e aquí un ejemplo:
D E FEBR IBU S PN EU M O N ICIS, S IV E PLEU R IT ID E E T P E R IN E U M O N IA .

Observaíio I.—Un joven de casi veintiséis años, sanguíneo-colérico y de hábito cor
poral estricto, se aplicaba hace dos años ventosas escarificadas, una vez al mes, y
luego las espació hasta sólo una vez cada año. Durante algún tiempo no sintió inco
modidad alguna en el pecho; pero en el mes de febrero de un invierno tibio, sufrió
escalofríos y laxitud del cuerpo, a lo cual siguió dolor en el pecho, angustia respira
toria, pérdida del apetito y de las fuerzas, calor preternatural, pulso rápido, duro e
irregular, sueño inquieto. Se le administraron en vano varios remedios internos neu
mónicos, si bien se olvidó la sangría. Creció, pues, la angustia del pecho, con sensa
ción de asfixia y expectoración muy difícil; hizose más intensa la fiebre; el rostro
enrojecido, los ojos feroces y el constante insomnio hacia el séptimo día anunciaron e!
delirio, que, en efecto, no tardó en presentarse; y con él, la muerte. Abierta post
moríem la cavidad torácica, aparecieron los pulmones notablemente dilatados, disten
didos y duros al tacto. Llenaban casi toda la cavidad, y en los dos lados se hallaban
firmísimamente adheridos al diafragma, a las costillas y a las vértebras dorsales; tanto,
que difícilmente podían ser separados con el filo del cuchillo. Extraídos, mostráronse
duros como la carne. Las vesículas hallábanse repletas de una sustancia roja y espesa,
como cárnea; y cuando se las incíndía, fluía una escasa cantidad de licor sanguíneo
pútrido, pero nada de pus. En la balanza pesaron cinco libras, y sumergidos en agua
siempre descendían al fondo. En la tráquea se encontró una materia espumosa y tenaz.
La arteria y la vena (pulmonares) estaban llenas de concreciones poliposas que salían
del ventrículo y las aurículas, con cuyas columnas y fibras se hallaban firmemente
trabadas. Extraídas, pesaron más de dos onzas. Los ventrículos del corazón estaban
totalmente llenos de un coágulo espeso y negruzco, y en el pericardio fluctuaban más
de seis cucharadas de un líquido como lavaduras de carne. ■
E p i c r i s i s .— Hace ver esta necropsia que en la peripneumonía no existe siempre pus
(en los pulmones), sino más bien una sustancia sanguínea espesa muy firmemente
adentrada en los porós y túbulos pulmonares; la cual engendra la dura tumefacción
que es causa de todos los síntomas subsecuentes. Nótese, además, en este caso, cómo
la omisión de la acostumbrada sangría en un cuerpo pletórico y colérico-sanguíneo,
pudo dar ocasión y motivo a tan gravísima inflamación sanguínea. Es también muy
probable que la sustancia poliposa formada por concreción de la parte más espesa de
la sangre y adherente a los vasos pulmonares, haya contribuido mucho a la génesis
de esta afección; porque como enseña Malpigio en d e p o l y p i s , no pocas peripneumo-
nías son producidas por concreciones poliposas adherentes a los vasos del pulmón.
Parece, sin embargo, sorprendente que con tal obstáculo a la progresión de la sangre
no fuera constantemente difícil la respiración antes de la invasión de la peripneumo
nía. Pero sucede que los vasos a que se adhieren pólipos experimentan una dilatación
para que la sangre pueda fluir en igual cantidad. Así, pues, mientras la sangre sigue
circulando sin estorbo, y no es su cantidad excesiva, y queda libre su tránsito por
esos vasos, no se sigue de ello molestia alguna, hasta el extremo de verse pólipos de
un codo de longitud alojados en la arteria aorta y en los troncos superior e inferior
de la vena cava, sin peligro alguno ni detrimento de la salud. No obstante, si la
cantidad de 'sangre crece excesivamente y con ello se produce un movimiento tumul
tuoso y violento, y sobre todo, si por compresión exterior es impelida impetuosamente
hacia las partes internas, la sangre asi acumulada y estancada en el corazón y en loa
pulmones, y más aún en los vasos con masas poliposas adheridas, puede formar muy
fácilmente tumores inflamatorios, especialmente en la viscera sanguínea. Véase, pues,
cuán necesario es restablecer el circuito sanguíneo con una oportuna extracción de
sangre, omitida en nuestro enfermo con tan pésimo criterio88.
El deseo de mostrar cómo se sitúa la mente de Hoffm ann frente al

hallazgo de autopsia me ha movido a escoger entre las suyas la historia
clínica que precede. N o todas, en efecto, llevan apéndice necróptico, bien
porque el enfermo llegase a sanar o porque no lograse el médico disecar
el cadáver. En el caso transcrito, la epicrisis recoge los datos que ofrece
Opera omnia} vol. II, pág. 140. Acerca de los famosos polypi cordis (coágulos
agónicos o postmortales), véase la reciente y bien comentada edición que hizo Ludtvig
Asohoff del escrito D e polypo cordis dissertatio, de Malpigio (Freiburg i. Br., 1939).
la autopsia. A poyado en ellos, trata el autor de explicar procesal y me
cánicamente la patogenia del cuadro morboso y la sucesión de los sín
tomas en el tiempo, según el esquema interpretativo que Stahl llamará
"dependencia causal” . Cualquiera que sea la originalidad de Hoffmann
como patólogo, su actitud intelectual frente a la lesión orgánica es la
misma de Boerhaave y el Sepulchretum.
Otras historias clínicas de la Medicina tationalis sistemática cum
plen con más fidelidad las reglas patográficas del propio Hoffmann, so
bre todo en lo que atañe a la “ naturaleza del enfermo” . Por ejemplo, la
que comienza así: “ U na generosa mujer de casi treinta años, sanguínea,
vigorosa y delicada, sufrió un aborto de cuatro meses con gran hemo
rragia, y tras él cesaron sus menstruos. Quedó pálida y caquéctica, estre
ñida y con escaso apetito. Después de haber comido ostras en la cená y
de pasear por su jardín a la caída del sol...” Pero, más o menos .ri„çg;lcu.
notas descriptivas, la patografía de H offm ann^-condsa. como todas fes
qué sirven de ejemplo a una tesis nosográfica .o^ patqlógica— es siempre
el relato de un proceso morboso individual: narra él curso temporal de
lós diversos síntomas y procura describirlos según la peculiaridad del
caso observado.
.. E l esquema formal de la narración patográfica de H offm ann hállase
constituido por sus propias reglas. Expuestas quedaron en páginas an
teriores. Comparadas con las de Boerhaave són, en algunos aspectos,
más explícitas y ricas— por ejemplo: en lo concerniente a la considera
ción etiológica de la enfermedad 90— , pero nada esencial añaden a ellas,
A h contrario: la doctrina patográfica de Hoffm ann deja mucho más des
vaída la noción del status praesens y considera con menor precisión el
origen visible de la enfermedad descrita. M as no hay por qué sobreesti
mar tan livianas diferencias. Instalados en la misma situación histórica,
Boerhaave y Hoffm ann tiene entre sí más semejanzas que oposiciones y
divergencias, y de ello es óptimo testimonio su casi común idea del relato
patográfico.
II. Expuse en el capítulo anterior la obra de los nosógrafos ulterio

res a Sydenham y más o-menos directamente influidos por su pensa
miento y su método. M e refería entonces a los “ clínicos puros” , aun
cuando no pocos de los que nombré fuesen también “ clínicos disectores” ,
Como la época exigía. Quiero considerar ahora, siquiera sea de modó su-
w Recuérdese,' para no citar sino esto, la insistente preocupación de Hoffmann-.

]5or el carácter hereditario de algunas enfermedades.-
tnario, la obra patográfica de los que en el siglo X V I I I hacen de la
necropsia conditio sine qua non de su investigación nosográfica.
La lesión anatomopatológica ha comenzado por ser hallazgo expli
cativo. M ás tarde, por obra de Lancisi y Boerhaave, se ha convertido en
clave diagnóstica: además de explicar objetivamente lo que el clínico vió
y entendió, le ilustra acerca de lo que no vió ( Lancisi) o le orienta en lo
que vió y no pudo entender (B oerhaave). N o ha sido esto sólo. A, fuer
za de contemplar en el cadáver lesiones orgánicas, ha ido naciendo en
la mente de algunos la idea de considerarlas en sí mismas, como reali
dades en cierto modo autónomas, e independientemente de los síntomas
que durante la vida del enfermo produjeron. A sí comenzó una disciplina
médica nueva: la Anatomía patológica "pura".
Esa Anatomía patológica que llamo "pura” no adquiere figura visi
ble sino en el siglo X I X 91. Conceptos anatomopatológicos “ puros” , no
ciones descriptivas exclusivamente referidas a la escueta realidad de la
lesión orgánica, los hubo, sin embargo, mucho antes de Bichat. Algunos
pertenecían a la patología tradicional, y fueron creados mediante la ex
periencia quirúrgica o por mera conjetura localizatoria; por ejemplo, el
concepto de apostema y el de phyma (excrecencia o neoform ación).
Otros, en cambio, proceden de la experiencia necróptica; así el tubercu-
lum y el áneurysma cordis. Independientemente de la "explicación” que
la presencia de tubercula puede conceder respecto a tal o cual caso de
phthisis pulmonalis, esos "tubérculos” constituyen realidades definidas
— descriptivamente, ya se entiende-^-por lo que en sí mismas son.,
¿Quedarán las cosas ahí? Consideremos el caso de las enfermedades
del corazón. N o contando algunas observaciones anatomoclínicas de
M arcelo Donato, van Foreest y Schenck von Grafenberg, la cardiopato-
logía moderna comienza tímidamente en el siglo X V I I , y de modo ya
claro y resuelto en el X V I I I . D el siglo X V I I sondas nosografías de
Sebastiano Pissino (D e cordis palpitatione cognoscenda et caranda liba
dúo, Francof., 1609) y A ttilio Bulgetio (D e affectionibus cordis. Patav.,
1657); del siglo X V I I I , las de Vieussens (T ra ité nouveau de la struc-
ture et des causes du mouvement du coeur, Toulouse, 1715), Lancisi (D e
motu cordis et aneurysmatibus. Opus posthumum, Romae, 1728), Alber-
tini (Animadversiones super quibusdam difficilis respirationis vitiis a
laesa cordis et praecordiorum struçtura pendentibus, Bonon., 1748) y
Sénac (Tra ité de la structure du coeur, de son action et de ses maladies,
París, 1749).8
1
81 L a "Anatomía práctica” del siglo X V I I era, en rigor, casuística anatomodíniea.

Aun cuando la obra de Vieussens sea anatomofisiológica, contiene la
descripción de no pocas malformaciones cardiovasculares: la “ hidropesía
del pericardio” , mal conocida hasta entonces, y la estenosis del ostium
venosum izquierdo son, desde Vieussens, dos precisos conceptos anato-
moclínicos. M ás amplia y sistemática es la cardiopatología de Lancisi. Y a
en D e subitaneis mortibus había clasificado las enfermedades del corazón
en tres grandes grupos: vitia structurae (heridas y aneurismas), impedi
mentos mecánicos de la función cardíaca (pólipos, tumores, osificacio
nes; entre ellas, las lesiones valvulares) y enfermedades nerviosas (sín
cope, lipotimia).
Dedica Lancisi especial atención a los “ aneurismas" del corazón (d i
lataciones de sus cavidades). A parte otras precisiones, distingue en ellos
dos tipos básicos, los “ aneurismas” con adelgazamiento y los “ aneuris
mas” con engrosamiento de las paredes cardíacas. En cada uno de ellos
estudia la etiología y la patogenia, conjetura sus consecuencias hemodi-
námicas, describe su posible relación con diversos cuadros sintomáticos
(asma, palpitaciones, etc.) y trata de hallar en la inspección'del tórax y
del cuello, en la palpación del pulso, en los trastornos de la distribución
de la sangre y en las molestias subjetivas del enfermo signos aptos para
diagnosticar la alteración anatomopatológica. Hace notar, por ejemplo,
cómo la .ondulación de la vena yugular durante el reposo del cuerpo es
indicio de “ aneurisma" en el corazón derecho 92.
M ás ricas y minuciosas fueron las investigaciones diagnósticas del
boloñés Ippolito Francesco Albértini (1662-1738). En la breve diserta
ción antes mencionada— impresa después de la muerte de su autor, y a
los veintidós años de haber sido compuesta— propone un sistema de las
alteraciones anatomopatológicas del corazón y se esfuerza por reunir los
signos diagnósticos de cada una de ellas. Las numerosas necropsias que
practicó por sí sólo o junto a Valsalva, le condujeron a clasificar las
malformaciones cardíacas según dos formas o genera cardinales: la for
ma aneurismátíca o arterial (dilatación de las cavidades izquierdas) y la
forma varicosa o venosa (dilatación de las cavidades derechas). Cada
una de ellas se constituiría, a su vez, con o sin pólipos, los cuales pueden
ser verdaderos o falsos. T a n sencillo esquema anatomopatológico es de
mucho menos valor, sin embargo, que los estudios de Albértini para de
terminar su equivalencia clínica. Apelando a cuantos recursos explorato-
92 Op. c i t Cap. V I, Prop. L V II. Cito por la edición del escrito de Lancisi conte
nida en la Scriptoru m latinorum de aneurysmatibus collectio, de Thomas Lauth (A r
gent..* 1785, págs. 1-100). L a ondulación yugular durante los movimientos corporales
—añade Lancisi—sería también perceptible en los individuos cloróticos.
ríos se hallaban a su alcance— palpación precordial, examen del pulso
carotídeo y radial, inspección de las venas yugulares, respiración, posi
ción del enfermo durante el sueño, etc.— se esforzó por establecer el cua
dro sintomático y semeiótico de cada una de las afecciones cardíacas
mencionadas. A él se debe, por otra parte, la primera distinción sufi
ciente entre la pleuresía serosa (hydrops pectoris) y el edema pulmonar
(hydrops pulmonum) .
Sería extemporáneo dar aquí una versión detallada de las investiga-:
ciones anatomoclínicas de Lancisi y Albertini; he aludido a ellas no más
que para mostrar la actitud intelectual de que proceden y para hacer vi
sible su significación patográfica.
Esa actitud intelectual es muy patente en el opúsculo de Albertini,
Fué su propósito, nos dice, “ lograr conocer durante la vida de los enfer
mos lo que en los cadáveres había visto una vez, reiteradamente o con
frecuencia, y poseer signos diagnósticos bien estudiados y comprobados,
aptos para discernir la lesión estructural (structurae viíium) , ya cuando
radica en el tronco de la vena cava, ya en las aurículas o en los ven
trículos, ya en la arteria o en la vena pulmonar, ya en la aorta, y a en
todo el corazón o en el pericardio” . La investigación de Albertini se
mueve, por tanto, desde el cadáver hacia la clínica: la lesión cadavérica
es su punto de partida. Ordena en primer término las lesiones en “ g é
neros” y “ especies” (los vitia orgánica varicosi et aneurysmatici generis
y las species a esos dos géneros subordinadas), las nombra técnicamente
(nomina viíiatae structurae cordis) y trata de hallar en la clínica el cua-,
dro sintomático y semiológico que a cada una de ellas corresponde. Co
nocida así “ la especie de la lesión” (cognita specie laesionis) y bien so
pesada su naturaleza (expresa laesionis organicae natura), el tratamien
to y el pronóstico podrán ser establecidos con verdadero fundamento 93,
93 Op. cit. L a breve y sustanciosa disertación de Albertini, redactada por él ya

en 1726, fué publicada después de su muerte en la colección de opúsculos (Academ U
corum quorumdam opúsculo, varia) que editó la Academia de Bolonia en 1748 (Be
Bonnoniensi scientiarum et artium In stitu to atque Academia com m ent., voL I, pági
nas 382-404). Uno de los primeros en llamar la atención sobre ella fué M. H. Ftom-
berg, que la editó en 1828 (Albertini: Opuscula, ed. M. H. Komberg, Berol., 1828). No
debe ser confundido este Albertini (Ippolito Francesco) con un Aníbal Albertini que
en el siglo precedente habla publicado un tratado D e affectionibus cordis, completa
mente ajeno al método anatomoclínico y estancado en la eardiopatología antigua.
L a brevedad del opúsculo de Ipp. Fr. Albertini impide que su autor describa con
pormenor su experiencia patográfica. Uno de los casos en que intervino—cierta monja
de Bolonia a la que, contra el parecer de otros médicos, diagnosticó un hydrops peri-
cardii, confirmado luego por la autopsia—viene* ampliamente referido en B e sedibus
et causis m orborum , de Morgagni (Epist. X V I, Arts. 43 y 44). Morgagni, discípulo de
Albertini, elogia la cauta cunctatio de su maestro.
Vislúmbrase ya la germinal, pero decisiva significación patográfica
que posee la obra de Lancisi y Albertini. Las investigaciones anatomoclí-
nicas de uno y otro son nosografía in fieri, directa, expresa y aun bal-,
bucientemente apoyada sobre la experiencia del proceso morboso indivi
dual; aunque, en el caso de Albertini, la brevedad del opúsculo publica
do impidiera al autor transcribir con pormenor las historias clínicas en
que se fundaba. H e aquí, por tanto, uno de los relatos patográficos de
Lancisi:
Aneurisma de la vena pulmonar, de la aurícula y del ventrículo izquierdos, pro

ducido por una sangre acre y erosiva.—El ilustrísimo Abad Pennono de Monte Falls-
co, de cuarenta años, hijo de padre asmático y agobiado por los catarros, de hábito
carnoso y color rubicundo y moreno, devoto de Diana y Ceres hace cinco años, ha
solido expulsar por la boca, durante el último trienio, cierta cantidad de sangre, mez
clada a una linfa más tenaz. Tal expulsión, que ocurría casi todos los meses, suscitada
por la tos y sin más incomodidad que una sensación de picor en la tráquea, fué su
primida a los dos años con polvos de Alí Abbas y de olla de Sajonia. Poco después,
pulsación profunda bajo el cartílago ensiforme, menos perceptible o casi nula en el
reposo, pero grande con ocasión dé cualquier movimiento del cuerpo o dél ánimo;
además de esto, disnea consecutiva a cualquier perturbación del cuerpo o del ánimo,
¿sí como fácil proclividad a los catarros en invierno, con molesta tos húmeda. Agra
vóse con el tiempo la enfermedad, de modo qué la pulsación se hizo grande cuando el
enfermo descansaba y máxima cuando se movia; y con ella sentía el paciente angus
tia cardíaca y casi hasta lipotimia. La disnea le molestaba también en el reposo; tanto,
que raramente le era posible acostarse horizontalmente. El pulso mostraba todo género
de desigualdades; y con frecuencia, hasta una intermitencia recurrente, durante la cual
era nula la pulsación u ondulación de las venas yugulares, y no se percibía elevación
de las costillas ni de los omoplatos.
Llegado el enfermo a tal estado, fué tratado fuera de Roma con remedios de vario
género, y en primer término con sangrías. Como éstas parecieron aliviarle algo, fue
ron reiteradas sin necesidad, puesto que para nada se habían preocupado de la causa
del trastorno. En consecuencia, aparecieron edemas de los pies, vértigos leves y ten
siones en los hipocondrios, las cuales aumentaron la disnea, aun cuando cedían con
facilidad a la confluencia de los gases que las producían. A poco, fué conducido a Roma
y tratado por un médico viejo, pero nada perito en estas enfermedades. Tan empírico
fué el tratamiento, que, después de aplicados varios medicamentos resolutorios, pronto
se hincharon también las piernas y los muslos, y se añadió a la disminución de orina
una hidropesía pleural (hydrops pectoris); y como al mismo tiempo la ortopnea aneu-
rismática parecía sofocar al enfermo hacia la tarde, y aun toda la noche, yo—que en
otro tiempo le había aconsejado epistolarmente—fui llamado en consulta. Le hallé con
todo el cuerpo tumefacto, el rostro lívido, asfíctico su pulso y oprimido por una disnea
sofocativa ortopneica. Apenas pude hacer otra cosa, por tanto, que recomendarle los
auxilios espirituales. Al día siguiente, y tras un vómito de sangre grumosa, negra y
fétida, dejó esta vida. Como por un necio escrúpulo de la familia se omitió la inspec
ción del cadáver, me veo obligado a hablar sin evidencia inmediata. Pero, orientado
por la luz de ejemplos semejantes, creo que en este enfermo fué causa de su afección
la cohibición de la hemoptisis; esto es, la erosión que una linfa subacre, conducida ha
cia el ventrículo izquierdo por el torrente de la circulación, produjo en el vestíbulo de
la vena pulmonar y en la aurícula vecina. En uno y otro lugar, comenzó a corroer
las fibras de las túnicas interiores, y de ahí la formación del aneurisma, cuyos signos
principales son angustia del corazón, lipotimia, disnea y pulsación bajo el cartílago
ensiforme, porque el corazón pende de sus vasos, y por su masa suele descender un
poco. ( O p . c it ., cap. VI, prop. LVI.)
[Acaba esta historia de Lancisi exponiendo tres conclusiones deducidas p e r c o r o l l a -
c iu m . La primera, de índole patogenética, concierne a la posible producción del aneu
risma después de torpemente suprimida la hemoptisis; producción tanto más fácil

—dice—cuanto que en los hijos de los asmáticos,son muy laxas las túnicas de la vena
pulmonar. La segunda es terapéutica, y se refiere a los errores del tratamiento a que
este enfermo fué sometido. La tercera, en fin, atañe a la génesis de la hidropesía, ex
plicada mediante un sencillo razonamiento químico-mecánico; erosión y opresión de
los vasos sanguíneos y linfáticos.]
Obsérvese cómo la conceptuación de la especie morbosa— expresada,

como siempre, en el epígrafe de la historia clínica— es en este caso rigu
rosamente anatomopatológica: “ aneurisma de la vena pulmonar, de la
aurícula y del ventrículo izquierdos” . Lancisi entiende el proceso mor
boso individual “ desde” la presunta lesión orgánica y según una idea del
cuadro sintomático sobre ella construida; la jerarquía patológica de la
lesión es, pues, resueltamente superior a la del síntoma y el signo. Y la
circunstancia de que el autor se vea obligado a razonar cifra evidentiam,
porque la autopsia no fué posible, hace todavía más flagrante la orienta
ción primariamente “ lesional” , del pensamiento patológico y, por tanto,
la intención profunda de esta patografía.
Tratemos de comprender ahora lo que las historias clínicas de la
cardiopatología naciente representan en la historia del relato patográfico.
Desde el punto de vísta de su estructura, nada esencial añaden, cierta
mente, a los esquemas que Boerhaave y H offm ann han propuesto. M ás
aún: la cautelosa actitud de Albertini ante el enfermo es del todo equi
parable a la dubitación azorada y fecunda del gran médico holandés.
“ Cuanto más ejercitado se está en la disección de cadáveres— escribe
aquél— , tanto más.queda uno suspenso en el diagnóstico de cada pa
ciente.” U no y otro, el bátavo y el italiano, han aprendido a dudar de sí
mismos; uno y otro, rigurosamente coetáneos, intentan salir de su duda
buscando en la lesión la clave primera de sus juicios diagnósticos. Pero
en la postura intelectual del cardiólogo boloñés ante la significación del
hallazgo de autopsia— y, por tanto, en la intención postrera de sus his
torias clínicas— es perceptible una sutil e importante novedad. Dígase
otro tanto de Lancisi. En efecto; tanto Lancisi como Albertini pretenden
hacer de la lesión anatómica el fundamento mismo de algunas especies
morbosas, y a esa lesión refieren— o intentan referir, por lo menos— la
constelación de los síntomas y los signos que “específicamente” parecen
corresponderle. La lesión anatómica empieza a convertirse, pues, en el
verdadero fundamento de la clínica y de la patología.
Comparemos el proceder de Lancisi y Albertiní con el de Hoffmann.
Este descubre en la autopsia de un cadáver una vejiga urinaria ulcerada
y un riñón purulento; pero, aferrado al recuerdo del síntoma dominante,
diagnostica epicríticamente “ espasmo doloroso y grave de la vejiga” ,
Lancisi y Albertini observan enfermos con palpitaciones, disnea, dolores
diversos, trastornos del pulso. Cuando la necropsia les haga descubrir
un “ aneurisma del corazón izquierdo” , ¿llamarán palpitado cordis o
asthma a la enfermedad que el difunto había padecido, como hasta ellos
ha venido haciéndose? ¿Describirán el caso como una palpitado cordis ob
sinistri cordis aneurysma, a la manera del Sepulchretum, y aun del pro
pio Lancisi en D e subitaneis mortibus? En modo alguno. Su proceder
será justamente el inverso: llamarán a la enfermedad aneurysma sinistrt
cordis, y procurarán referir a esta lesión fundamental los síntomas y sig
nos que observaron en el cuerpo viviente del enfermo. En una sola pro
vincia de la patología, y sin especial reflexión metódica acerca de lo que
hacen, Lancisi y Albertini inician la hazaña nosográfica que de un modo
general y deliberado va a proponer Bichat el primer año del siglo X IX ,
El tercer período del método anatomoclínico— la lesión como fundamen
to— queda así claramente anunciado.I.
III. Con Gerhard van Swieten (1700-1772) y Anton de Haén

(1704-1776), discípulos de Boerhaave, pasa de Leyden a V ien a el prin
cipado de la clínica europea; con Maximiliano Stoll (1742-1788), alcan
za la “ Escuela de V ien a ” del siglo X V I I I el punto culminante de su
prestigio. Puesto que tanto de Haén como Stoll nos han legado una
gran cantidad de historias clínicas, veamos en ellas la nueva vicisitud dé
la patografía.
Dos influencias son patentes en la patografía vienesa: la de Boer
haave y la de Sydenham. En la dedicatoria de uno de sus escritos a van
Swieten, anuncia de Haén— médico todavía de La H aya— que empeñará
todos sus esfuerzos “ por seguir las huellas del inmortal Boerhaave, esto
es, de Hipócrates, esto es, de la naturaleza misma” ; por otra parte, sin
la obra epidemiológica y nosográfica de Sydenham no sería comprensible
el orden interno de la Ratio medendi, de Stoll. U no y otro, Sydenham y
Boerhaave, son los manes supremos de la clínica vienesa del X V I I I . Esta
egregia filiación presta su innegable comunidad de estilo a todos los mé
dicos de la primera W iener Schule: van Swieten, de Haén, Storck, Stoll,
Auenbrugger y hasta, en cierta medida, el propio Joh. Peter Frank.
Pero la pertenencia a un mismo estilo histórico no puede excluir la
aparición de diferencias individuales. Las de Anton de Haén y M a x i
miliano Stoll se hacen especialmente visibles en la intención de su pato
grafía: de Haén suele redactar sus historias clínicas con intención noso-
gráfica, para mejor conocimiento de una especie morbosa; Stoll, en cam
bio, las agrupa con intención preponderantemente catastática, según la
constiíutio epidémica del año a que pertenecen. Si para la definición de
una especie morbosa y de sus variedades ocasionales— hablo, ya se en
tiende, de las enfermedades agudas— tiende de Haén a considerar exclu
sivamente el cuadro sintomático, Stoll piensa que sus descripciones no
serían completas si no hiciesen conocer pormenorizadamente, como las
de Hipócrates y Sydenham, los “ movimientos del cielo y las peculiari
dades del país” que sirvieron de marco y tal vez de concausa a cada en
fermedad individual, Léase el comienzo de dos observaciones epidemioló
gicas, una de Haén y otra de Stoll, y se advertirá esta diferencia— sólo
de grado, por supuesto— en la orientación de su p a tog ra fía 949
.
5
La prevalente intención nosográfica de Antón de Haén y su recia
educación anatomoclínica le ponen ante los mismos problemas que des
velaron a su maestro Boerhaave y siguen preocupando a los mejores mé
dicos del siglo X V I I I : precisar los cuadros semiológicos de las especies
morbosas ya deslindadas, dar razón anatomopatológica y química de los
síntomas y variedades que las constituyen y resolver post mortem, me
diante la autopsia del cadáver, el caso oscuro y mortal. N o es, pues, un
azar que si Boerhaave compuso la historia de dos enfermedades, una
"atroz y nunca descrita” y otra “ ralísima y atroz” , pensando en acrecer
con ello la “ perfección del arte” , haya descrito de Haén, veinte años
más tarde, una Historia anatomico-medica miri atque incurabilis morbi,
médicos juxta probatas artis exacte raciocinantes pessime fallentis °3. He
aquí su texto:
94 Por ejemplo: la H is to ria m orborum , praecipue variolarum anno 1744 et 1745,

Hagae Betavot'um observatorum , de De Haén (R a tio medendi in nosocomio practico
vindobonensi, vol. V II, págs. 180-209; Venet., 1785), y cualquiera de las introducciones
catastáticas a las diversas partes anuales de la R a tio modendi, de Stoll. Da preocu
pación catastática de Stoll hácese muy patente en el tema de un concurso público
por él propuesto: Quomodo omnes ab H ippocrate ad nos usque factae obseirvationes
chronologicae, et ju x ta ordinem quendam certum ac determ inatum co llig i ita possent,
ut tándem appareat, quousque perveneHmus observando (R a tio medendi, “Pars sépti
ma”, Ticini, 1791, pág. 244).
95 R a tio medendi in nosocomio practico, vol. VI, Parisiis, 1769.
H is to r ia a n a t ó m i c o -m é d i c a de una e n ferm ed a d so rp re n d e n te e in c u r a b le , que en
gañó fu n es ta m en te a lo s m é d ic o s , no obsta n te h a ber d is c u r r id o é sto s según la s r e g la s
a c r e d i t a d a s e n s u a r t e . —No hace mucho tiempo fui llamado para asistir a una mujer
quincuagenaria y bastante carnosa, que había comenzado a padecer de escorbuto lento

y carecía del flujo menstrual desde los cuarenta y cinco años. A partir de entonces,
sufrió durante unos años un copioso y asiduo flujo blanco, que cesó por completo al
iniciarse la enfermedad que voy a describir. Cuando se me requirió, la atormentaban
un dolor de todo el abdomen, como si una atadura le estrechase el vientre, y la pos
tración de su apetito. Sus arterias pulsaban débilmente y su estreñimiento era muy
considerable. No desconocía yo la pésima costumbre de esta mujer, muy dada a abuso
de las bebidas espirituosas, porque tres años antes íuí su médico durante unos días;
aun cuando, una vez vencido el padecimiento de entonces, quedasen enteramente olvi
dados mis servicios. No obstante, el marido me advirtió a hurtadillas que su esposa
se había entregado al vino tinto y astringente, después de haber llegado a detestar
los licores destilados; y ella misma me lo confesó más adelante.
. Comencé, pues, a pensar en una obstrucción de las visceras abdominales, sin que
me constase claramente cuál pudiera ser. El colon, por lo menos, algo contribuía a
ello, según lo que había contado la paciente. ¿O es que los espíritus del vino astrin
gente, del que la enferma abusaba, habían cohibido por completo el flujo blanco y
dañado, con ello, algún órgano interno?
Como pareciese indicada la desopilación de las visceras, prescribí en primer tér
mino desóbstruyentes leves, útiles también para el escorbuto lento; es decir, píldoras
preparadas con jabón veneciano, ruibarbo, sal de tártaro, sal policresta y goma-
amoníaco. Con ellas fué expulsada lentamente una materia cortada y diluida, en la
que se mezclaban el ruibarbo purgante y el maná. Perdió así tanto vigor la enferme
dad, que a mediados de noviembre, y por dos días consecutivos, asistió la paciente
con su esposo a unos convites públicos y solemnes; si bien a la caída de la tarde s e
sintió peor.
A los pocos días comenzaron unos dolores en la región lumbar y en las partes
laterales del abdomen. La orina se hizo escasa, y con frecuencia nula. La que elimi
naba era blanquecina y con un sedimento blanco, tenaz y glutinoso. Náuseas y vómi
tos incesantes. Febrícula ondulante. Total astricción del vientre. Por todo ello, y como
la enfermedad pareciese aproximarse a un cólico nefrítico, prescribí decocción de Pe
dro. Foresto con maná y hojas alejandrinas, después de haber inyectado en vano un
enema tras otro. Aplicáronse también emplastos resolutivos a una y otra parte del
abdomen. No bien hubo obrado el decocto, fué admirablemente expulsado el líquido
de los enemas. Después de lo cual, se reanudó con mayor abundancia el curso de las
heces, fué más copiosa la micción y mejoró sensiblemente la enfermedad.
Pocos días duró la tregua. En efecto, poco después, y aun siendo muy copiosa la
deyección alvina y casi íntegra la urinaria, todos los síntomas se agravaron. Por esta
causa, como me pareciesen hallarse indicadas la lubricación de las vías y la expulsión
de la orina, prescribí agua de perejil y de hinojo, jarabe de las cinco raíces, aceite de
almendras y tintura de ámbar; y fué inyectado algún enema cuando se interrumpían
las deposiciones. Aconsejé’ intercalar alguna vez entre las tomas de. la fórmula citada
un traguito de vino del Mosela o del Rhin. Todo lo cual no concedió sino un alivio
escaso y breve.
Puesto que continuamente se agravaba la dolencia y los vómitos eran cada día
más frecuentes y penosos, se llamó junto a mí a un médico eminente. La primera vez
que examinamos juntos el caso, el dolor era menor en los lomos y mayor en el. hipo
gastrio, y fué descubierta una gran eminencia, que sobresalía por encima de la pelvis.
Por lo cual se vino a sospechar que hubiese orina retenida en el interior de la vejiga
urinaria, a causa de la disuria. Un cateterismo mostró el error de esta opinión: ape
nas unas gotas salieron de la vejiga.
Juzgóse conveniente enmendar la disuria y corregir la posible y temible putrefac
ción, y a tal fin se prescribió una apócima de tamarindo, acedera y sal policresta. Con
lo cual, cada uno de los cuatro días subsiguientes fueron eliminadas de siete a ocho
onzas de orina espesa, con sedimento mucoso, blanquecino, desigual y coposo. A poco,
estreñimiento casi total, vómito frecuente; hacia el 7 de diciembre, una tosecilla seca,
dolorosa, continuamente molesta. Nada o casi nada retenía el estómago, que arrojaba
de sí alimentos, vinos y medicamentos, hasta los opiáceos. Se aplicaron en la región
gástrica compresas impregnadas de rosas rojas y cinamono, pero sirvieron de poco.
Entre tanto, cambió de aspecto la enfermedad. El tumor, que apenas rebasaba los
huesos púbicos, vino a ser aparente dos traveses de dedo sobre el ombligo; pequeño y
poco distinto en un principio, se fué haciendo más y más prominente, y así creció
hasta el cartílago ensiforme; de modo que alcanzó una altura de casi cuatro pulgadas
y una anchura de cinco.
Por esos días fué llamado en consulta un tercer médico, pariente de la enferma,
con el cual cambié frecuentemente impresiones acerca de la triste enfermedad, mientras
ésta duró. Así, dando vueltas al problema, nos vino al ánimo la sospecha de una
afección hepática. De algún modo hacía pensar en el hígado su situación, porque
oprimiendo al estómago y al píloro podría determinar los continuos vómitos. Pero la
falta total de ictericia hacía menos probable esta opinión. De nuevo nuestros ojos vol
vían a considerar aquella adiposidad que llena espacios vacíos cerca del orificio del
estómago y presta a éste tan notable servicio, abrigándolo y lubrificándolo M: en efecto,
esta región sobresalía mucho, y el tumor se desplazaba por los lugares que ahora he
descrito. No estaba lejos el ejemplo de ciertos hombres famosos en la ciudad, los cua
les, luego de haber sido larga y duramente atormentados por igual cohorte de síntomas,
llegaron a gozar de salud íntegra cuando un tumor de la misma región se abrió hacia
el exterior.
Era el tumor bien perceptible, duro y cada vez más eminente hacia afuera; y
puesto que se mantenían bien las fuerzas de la paciente, se resolvió de común acuerdo
poner al tumor en trance de mrdurez; para lo cual podrían ser útiles las cataplasmas,
si no las rechazaba la enferma. En consecuencia, se aplicó en forma de emplasto gál-
bano disuelto en yema de huevo. Al pertinaz estreñimiento lo resolvía de cuando en
cuando un eclegma de aceite de almendras, casia y maná. Como la aplicación de gál-
bano durante seis días apenas hizo cambiar las cosas, se impuso a la enferma una
cataplasma preparada con harina de linaza y de altea, aceite de nabos y gálbano pul
verizado. Aplicada durante otros seis días, pareció notarse en el tumor un incrementa
de materia fluctuante. El tumor se veía definirse dentro de límites cada vez más cir
cunscritos; y así, todos afirmamos que era de índole quística. Un cirujano muy ex
perto, llamado a instancia nuestra, examinó uno y otro día a la enferma, bien sentada,
bien yacente, y también declaró quístico al tumor, aunque sin poder decir nada acerca
de la materia que pudiera llenarlo.80
80 Refiérese De Haén, como es obvio, al omento.

Como las fuerzas de la enferma comenzaron a decaer, fué voto unánime la aber
tura del tumor, mediante el instrumento llamado trocar, a fin de que, separado éste y
permaneciendo la cánula, saliese con facilidad la materia; y se resolvió que el lugar
de la punción fuese el que más sobresalía, era más blando y distaba menos de los va
sos hipogástricos dirigidos hacia las mamas; es decir, en el lado derecho, a dos traveses
de dedo de la línea alba y un poco por debajo de las costillas falsas.
El 5 de enero fué practicada la operación, y apenas penetró el instrumento brotó
con fuerza un agua rojiza, hasta más de diez pintas. El tumor quedó más fláccido,
pero no desapareció por completo; y una vez extraída la cánula, fué envuelto el abdo
men en una faja ancha y apretada. Si se extrajo la cánula fué porque la materia eli
minada no confirmó plenamente el pronóstico, e infundía el temor de que su perma
nencia favoreciese la producción de algo anómalo en el interior del abdomen. Por lo
demás, bien fácil era punzar de nuevo, si ello parecía indicado.
Volví con el cirujano a las ocho horas de practicada la paracentesis y saludé a la
enferma, la cual, muy alegre, me dijo haber tomado caldo de carne y muy poquito
vino, para que nada se removiese. Emitió sin la menor molestia más de media pinta
de orina, de color citrino y apenas turbia; sus fuerzas mejoraron mucho. También la
noche subsiguiente fué más tranquila que las anteriores; tanto, que el ánimo albergaba
alguna esperanza de verla convalecer, si bien el agua rojiza y oscura seguía dando
pábulo al temor.
Fuera de una sed algo más intensa, todo era igualmente favorable el día 6 de
enero. Para moderar la sed recomendé usar vino del Rhin diluido en agua. También al
comienzo de este día se humedecieron los lienzos y el emplasto colocados sobre la
herida; pero la inflamación de ésta era punto menos que nula.
Así las cosas, el día 7 de enero empeoró mucho el aspecto de la enfermedad. Ha
llábase el abdomen casi tan hinchado como antes de la paracentesis, pero la materia
que contenía fluctuaba más, como si fuese agua. El líquido emergente por el orificio
humedecía todo el lecho. Las fuerzas quedaron sumamente postradas; prodújose, ade
más, constipación del vientre con tenesmo. La orina, muy escasa, espesa toda ella y
blanquecina. Vómitos enormes, sed ingente. Atormentada por el dolor del tenesmo,
pidió un enema, que autorizamos de buen grado. Cuando todos creíamos conjurados
los efectos de la enfermedad, ya que no su causa, he aquí que debía temerse por la
vida de la enferma. Ni siquiera cabía velar por sus fuerzas, puesto que, apenas de
glutida una gota, la expulsaba por la boca.
Los días 8, 9 y 10 de enero, el mismo estado, pero con mayores angustias. Pedía
cubos de agua helada con voz miserable, y devolvía al punto la menor gota ingerida.
La herida, entre tanto, seguía sin la menor flogosis. El icor derramado en estos días
fué tan copioso, que humedecía hasta la paja colocada bajo el lecho. Al fin, entre
angustias inenarrables, pero con lucidez de la mente, mediada la noche del 12 de
enero, entregó a Dios su alma, fatigada por tanta calamidad.
Al día siguiente examiné su cuerpo desnudo. El abdomen estaba algo hinchado y
la espuma que continuamente había salido de su boca manchaba toda la cara. Dise
camos el cadáver el día 14 de enero. Para no sufrir molestias durante la disección, fué
extraído antes el copiosísimo icor por un orificio abierto en la parte inferior del vientre.
No pudimos determinar el volumen ni el peso del líquido, porque nuestra prisa no lo
permitía.
En todo el cuerpo era perceptible una carnosidad mínimamente referible al ana».
sarca hidrópico, si bien algo más fláccida que de ordinario. En el abdomen pudo verse
un panículo adiposo cuyo espesor variaba de una pulgada a un través de dedo, según
los lugares.
.Cuando una cuádruple sección crucial abrió el abdomen, lo primero que nos pareció
ver fué el estómago, en el centro del vientre y como a una pulgada por encima del
ombligo. Sin embargo, observando más atentamente, aquello que creíamos el estómago
mostró ser el omento. Sin cambiar- de lugar, se había hecho una mole tan amplia y
compacta, que su espesor era de dos traveses de dedo en toda su extensión, salvo en
su contorno, donde era un poquito más delgado. El tacto no advirtió otra cosa que su
ancha y semipútrida masa. Por obra de esta monstruosa formación, el estómago, el
colon, el duodeno y hasta el yeyuno constituían un solo cuerpo compacto; tanto, qus
sólo destruyéndolo podían ser separados entre sí. El estómago hallábase sobremanera
contraído y aminorado. El páncreas, escirroso. El hígado era muy grande y escirroso,
adherido al peritoneo medíante fibras blandas, fáciles de desgarrar, y duro al tacto;
pero fácilmente divisible, apretándolo con alguna fuerza. Vesícula biliar tan grande
como llena, tanto, que la anchura de su fondo era una pulgada, la de su cuello un tra
vés de dedo, y alcanzaba un dedo su longitud. Todo el intestino delgado, unido en un
cuerpo con el estómago, el colon y el epiplon, ocupaba el mínimo espacio. Por lo
demás, toda la cavidad del peritoneo {salvo lo que contenían el ciego y el colon des
cendente) estaba vacía: ella había retenido, claro está, la ingente cantidad de líquido.
El ciego y el colon se hallaban adheridos al peritoneo; mas no levemente, como suele
suceder, sino de modo tan firme, *que no había fuerza capaz de separarlos, como no
fuese rasgando. El color del intestino era rojizo y oscuro; y su dureza coriácea, de
modo que resistía rudamente al tacto. En la parte anterior deladmirable peritoneo, por
la cual éste mira hacia las visceras, sé veía por doquier unavellosidad formada por
pequeños escirrillos redondos, a la manera del cuero llamado chagrín, la cual era mí
nima bajo el diafragma. La horrible fetidez se pegó de tal modo al olfato, que apenas
se había extinguido a los tres días. Cualquier viscera que se tocara se notaba como
barnizada por una mucosidad tenaz, resbaladiza y pútrida.
'S$P La epicrisis de esta historia clínica es un minucioso examen de las

cuestiones que el caso planteaba, una vez conocido el resultado .de la
necropsia. D e Haén, metódico y sincero, las presenta en una tabla sinóp
tica, previa a la sucesiva discusión de cada una. Dice así:
Por vía d e e je r c it a c ió n , me p reg u n to :
1. ° ¿Cuál fué la causa remota de la enfermedad?

2. ° ¿Cuál fué su causa próxima?
3. ° ¿Cuál fué el origen de los varios síntomas en ella observados, a saber: A. De
los vómitos. B. De la anuria o la micción difícil. C. Del estreñimiento. D. De los do
lores en el epigastrio, en los lomos, en las fosas ilíacas, en el centro del bajo vientre,
sobre la pelvis. E. Del insomnio. F. Del frío. G. De la tosecilla. H. De las mutuas
adherencias viscerales. I. De la vellosidad del peritoneo?
4. ° ¿Por qué a todos nos engañó la enfermedad? .
5. ° ¿Qué lección práctica puede sacarse de todo ello?
6. ° ¿Fué acelerada la defunción por nuestro error?
., N o puedo seguir a de Haén en su consideración de cada una de las
interrogaciones precedentes. N o es mi actual propósito estudiar su pen
samiento médico; sólo quiero mostrar las peculiaridades de su patogra
fía. Bien escasas son las de la historia clínica precedente, si se la com
para con las de Boerhaave. Fué redactada en La H aya, en 1744, cuando
el autor tenía cuarenta años y era en él doblemente inmediato, por razón
de lugar y de tiempo, el poderoso recuerdo del gran maestro lugduniense.
E l problema radical y determinante de esta historia es el mismo de
aquéllas: el aeger dubius, la relativa frecuencia con que la naturaleza
confunde al médico observador, si éste quiere pensar con cierto rigor
anatómico y fisiológico. Durante el siglo X V I I I , el nivel de los saberes
anatómico y fisiológico es notablemente superior al nivel del saber se-
íniológico, y de ahí la situación intelectual que atestiguan las historias de.
Boerhaave y de Haén: “ Sorprenden los modos con que engaña la natu
raleza, puesto que la apariencia externa muestra una enfermedad, y el
aspecto interno otra por completo diferente” , escribe de Haén en la epi
crisis de la historia transcrita. T a l es la causa del cariz irresuelto y dra
mático que en ambos casos ostenta el relato patográfico. La historia clí
nica de una enfermedad grave es siempre el relato médico de un drama;
pero mucho más cuando la incertidumbre afecta primariamente al diag
nóstico. A si sé entiende el tono subjetivo de la narración: el descriptor,
azorado por la gravedad del caso y por su propia duda, traslada su sentir
y su pensar al texto de la patografía. Si ésta es, en primer término, un
documento médico, no lo es hasta el extremo de no ser un documento
humano. “ Donde hay amor al arte, hay también amor al hombre” , ense
ñaron los Praecepta hipocráticos. N o hubo testimonio de ello más alto
que estas dramáticas historias de Boerhaave y de Haén.
Una inspección atenta de ambos relatos permite, sin embargo, adver
tir cierta diferencia entre ellos. El de Boerhaave es más solemne y ma
gistral; el de Antón de Haén, más discipular y, si se me permite decirlo
así, más metódico. N o porque él cumpla las medicae artis teges mejor
que su maestro, ni porque, en consecuencia, sea más riguroso el orden
canónico de su historia; sino por su visible cuidado de objetivar cuanti
tativamente los resultados de la observación semiológica. La referencia
del dato clínico a “ tantas pulgadas” o a "tantos traveses de dedo” es
mucho más frecuente en de Haén que en Boerhaave. N o en vano ha ido
creciendo en la ciencia natural europea la exigencia mensurativa.
Una apasionada creencia en lo portentoso y la férrea dedicación a ver
y medir la realidad clínica se unen extrañamente en el alma de Antón
de Haén, que escribía sobre la magia y los milagros, después de medir
la magnitud de un tumor descubierto en la autopsia o de explorar la
fiebre de sus enfermos con los largos termómetros de la época 9V Son
los años en que Fabricius publica su Théologie de l’eau y Lesser su
Théotogie des insectes, a la vez que s'Gravesande diserta D e Matheseos
in ómnibus scientiis... usu¡ Esta metódica aplicación de la medida nume
ral a la clínica se hace todavía más patente en la plena madurez de
de Haén, cuando van Swieten le ha llamado a V ien a y ejerce in noso
comio vindobonensi su magisterio.
Especialmente visible llega a ser en las historias clínicas que compo
nen la “ Década de casos varios” , recogidas por Stoll entre los papeles
postumos de su maestro ( ex incondita schediasmatum disjectorum farra -
gine, dice en el prólogo el ordenado S toll), y por él publicadas como
apéndice a la Ratio medendi, de Antón de Haén 9S. Trátase de una co
lección de siete relatos patológicos sumamente cuidados, dos protocolos
de autopsia sin historia clínica precedente y un caso de muerte súbita. La
patografía de esta “ Década” tiene especial interés, tanto por su intención
escuetamente casuística— el autor describe un “ caso” individual y no el
“ ejemplo" de una enfermedad específica— como por corresponder a los
últimos años de Antón de Haén. V éase su personal estilo patográfico
— el maestro Boerhaave ha muerto hace y a siete lustros— en este frag-
, mento del caso segundo:
CASO II.—María P., de 59 años, robusta, acostumbrada a un trabajo duro. Pasó

las viruelas de niña y el sarampión de adulta. Parió seis veces, siempre bien. Ultima
menstruación a los 40 años. Nunca ha sido sangrada. Dice haber sufrido pasiones
histéricas a los 47 años, y que se vió libré de ellas con,medicamentos fétidos. Hace
cinco años padeció una fiebre terciana, que cesó espontáneamente a las pocas sema
nas. A comienzos de 1773, una vaca le corneó el pecho, de resultas de lo cual padeció
dolor y tos. Fué curada con grasa de perro al exterior y ungüento verde (o ungüento
de mendigos) tomado por la boca.
A mediados de este mes (junio de 1774) comenzó a beber agua turbia, procedente
de un pozo reconstruido, a lo cual atribuye la anorexia y los frecuentes escalofríos que
luego padeció.
El 2 4 d e j u n i o , a las ocho de la mañana, se puso e n camino desde un pueblo de
m Fahrenheit inventó su termómetro en 1714; Réaumur el suyo en 1725; Celsius

introdujo la escala centígrada en 1742. L a medida de la temperatura con el termó
metro se hacía ya en la clínica de Boerhaave, según el texto del aforismo 673: “Calor
feb rilis thermoscopio extem us, sensu aegri et rubore urinae in tem u s cognoscitur."
Las medidas termómétricas de Sanctorio (1561-1636)—el primero en “medir” la tem
peratura del hombre—no fueron estrictamente clínicas. Desde él hasta Boerhaave se
olvida por completo el uso médico del termómetro. Dos discípulos de Boerhaave, van
Swieten y De Haen, introdujeron la termometria en Viena (van Swieten, Commen-
taria in H erm anni B oerhaavii aphorismas, Lugd., 1745, II, pág. 26).
98 “Casuum variorum decas”, R a tio medendi, vol. V II, Venet., 1785.
Moravia hacia Viena, de la cual dista 13 millas. Apenas había recorrido media milla,
el cansancio le impidió seguir andando, por lo que hizo el viaje en un carro tosco e
incómodo. Llegó a Viena la tarde del 25 de junio. Ese día, inapetencia, cansancio,
cefalalgia, sed. La noche, buena.
El 2 6 d e j u n i o se encontraba un poco mejor. Pasó todo el día levantada, depuso
espontáneamente; el pulso, no obstante, acelerado. Durmió tres horas a partir del me
diodía, y también por la noche. Durante ésta, perdió algunas gotas de sangre por
la nariz.
El 2 7 d e j u n i o , fatiga, cefalalgia y fiebre más intensas. Respiración más frecuente,
tos seca, como desde unos días antes. Sangría de ocho onzas. La sangre presentó una
costra ligera. El caldo le supo luego mejor. A las dos y a las cuatro, pulso y respi
ración más rápidos. Sudor leve. 82 pulsaciones. Comienza a beber decocción de avena
con miel. A las ocho de la tarde, 88 pulsaciones. Calor, 103 gr. M. Deposición espon
tánea. No duele la cabeza. Enorme cansancio. Por la noche durmió 1 j'á horas.
El 2 8 d e j u n i o : calor, 104 gr.; pulsaciones, 83. Por lo demás, no se encuentra mal.
A las diez de la mañana, pulso más duro y respiración más difícil. Sangría de 9 onzas
en cuatro minutos. Costra tenaz. A la una se sienta cómodamente en el lecho. 80 pul
saciones; a las tres, 85; a las siete, 90. A las tres, sudor en la parte superior del cuerpo,
Mediante enema, dos deposiciones en el lecho, porque pensaba expulsar gases. A las
siete, 90 pulsaciones. Los labios y la lengua se amoratan. Respiración difícil, y por
ello sangría de 10 onzas en cuatro minutos. Costra densa y tenaz. Al acabar la san
gría, comienzo de delirio. Sudor de las partes superiores. Vómito de una materia amar
ga y amarillo-verdosa. Leve delirio, que dura un cuarto de hora, al que sigue sudor
general. A las ocho, deposición escasa. Respiración más fácil. Tos no penosa. La
lengua y los labios no se hacen más lívidos. Ni apetito, ni sed. Bebe poco. Suda. Gran
cansancio, pero no más dolor en las articulaciones. Espeso eneorema de la orina, cuyo
sedimento es más bien leve. Calor a las ocho: 104 gr. A las nueve y media, delirio, y,
por ello, vesicación de las pantorrillas. Por la noche durmió siete horas.
El 2 9 d e j u n i o : calor, 103 gr.; pulsaciones, 80. Pulso fuerte, lleno, no especialmente
blando. Respiración buena, poco más frecuente que la natural. A las ocho, 72 pulsa
ciones; a las once y media, 82. Pocos esputos, con escasas estrías sanguinolentas. Ve
sicación. A las cuatro, sudor en las piernas. A las siete, una buena deposición pultá
cea; y, a la vez, vómito verdoso y amargo. A las ocho, 82 pulsaciones; calor, 102 gr.
Orina de color natural, con eneorema sedimentable. Por la tarde durmió hora y media.
Mejillas más rubicundas. 79 pulsaciones. Durmió tres horas.
Era suficiente a mis fines la transcripción del fragmento que antecede.

La historia prosigue en la misma forma, día tras día, hasta el 14 de ju
lio, en cuya primera hora la paciente— a la cual había aparecido una her
nia crural izquierda treinta y seis horas antes— muere con un cuadro de9 *
6
96 Trátase, ya se entiende, de grados Fahrenheit (39,45 centígrados). De Haén

practicaba la medida de la temperatura aplicando sub axillis el termómetro durante
siete minutos y medio, añadiendo luego a la cifra obtenida 1» o 2" Fahrenheit.
porque había observado que, dejando colocado el termómetro durante bastante tiem
po, la temperatura final era de Io a 2° superior a la marcada al cabo de siete minutos
y medio (A. de Haen, B a tió medendi, II, cap. X ; III, cap. I I I ; IV, cap. V I ; V II, ca
pítulo V ; X, cap. I ; X II, cap. I I ; et alibi).
obstrucción intestinal. Hócese a continuación su necropsia, cuyo resulta
do sirve a de Haén para construir breves reflexiones epicríticas.
Basta poner esta historia junto a todas las precedentes, incluidas las
de Boerhaave, para advertir las dos cardinales preocupaciones patográ-
ficas de Antón de Haén: observación minuciosa, cronológicamente orde
nada, y reducción de todo lo observado, en cuanto sea posible, a cifras
precisas. La cuantificación de la enfermedad hállase en plena marcha; el
dato clínico, antes meramente cualitativo, va siendo ¿-invertido en dato
numeral. Aunque, como veremos, no todos los clínicos cúmplan tan a
punta de lanza como de Haén el común propósito mesurativó y cuanti-
ficador.
La intención casuística de esta historia— y la de todas las contenidas
en la “ Década de casos varios” — es por demás evidente. N o renuncia
de Haén a diagnosticar específicamente cada uno de tales casos; al con
trario, se empeña en ello con ahinco. Pero esa búsqueda de la especie
morbosa la hace afinando cuanto puede la observación individual de los
síntomas y signos, ordenándolos escrupulosamente en el tiempo y cuan-
tificando la determinación de su intensidad. Nunca hasta ahora ha sido
tan claramente el individuo enfermo materia quantitate signata, según
la fórmula de Santo Tomás. Hipócrates perseguía la individualidad del
proceso morboso ordenando cronológicamente los síntomas y signos que
componen el cursus morbi; de Haén, y con él casi todos los médicos,
desde el siglo X V I I I , añade al proceder hipocrático un nuevo hábito, el
<le medir esos síntomas y signos. Comparadas estas historias clínicas de
Antón de Haén con las de Hipócrates en las Epidemias, no parece muy
erróneo decir que el estilo de su patografía es un “ hipocratismo cuanti-
ficado” .
En algo más se parecen estas historias clínicas a las de Hipócrates,
aunque ahora sea negativa la nota semejante: en unas y en otras carece
de relieve el tránsito de los antecedentes o praegressa al status praesens.
M ejor dicho: ni aquéllas ni éstas hacen visible la porción del relato pato-
gráfico que desde Boerhaave venimos llamando status praesens, el estado
del enfermo cuando el patógrafo le hizo su primera visita 10°. El descrip
tor presenta al proceso morboso mediante un trazo continuo, desde su
iniciación (origo s. exordium morbi) hasta el exitus. La actitud patográ-
fica es tal vez más puramente contemplativa; el médico no convierte en
punto de referencia de su descripción— con un “ antes” , los praegressa,
y un “ después” , el cursus morbi-— a su primer contacto con el enfermo.1
0
100 Se entiende que ese status no es sólo una descripción más o menos ordenada;
■es también un diagnóstico.
Boerhaave, en cambio, acentúa clara y deliberadamente la importancia del
status praesens, aun cuando, penetrado por el pensamiento tipificador de
Sydenham, lo considerase según la situación del proceso morboso indi
vidual respecto al tempus movbi de la especie: “ Quis status ejus morbi
praesens, an sit apyr¡ vel initium, an avàfkaiç vel adscensus...?” , dice,
como se recordará, el texto de la lntroductio ad praxin clinicam. N o obs
tante su filiación boerhaaviana, de Haén olvida en esto el terminante
precepto patográfico del maestro y sigue el proceder tradicional.
N o es un detalle baladí la concesión de importancia patográfica al
status praesens. Frente a la impersonal contemplación del caso que la
actitud hipocrática pretende— el descriptor no aparece en la descrip
ción— , ésta que inicia Boerhaave tiene como supuesto primario la per
sonal ingerencia del médico en el proceso por él relatado y, por tanto,
en el relato mismo. Hasta ahora se ha visto la enfermedad según lo que
espontánea y naturalmente es; el médico la juzga conforme a lo que ve
en ella y trata de ayudar a la naturaleza medicatriz con los recursos de
su arte. Pero desde el siglo X V I I I , el clínico no se contenta viendo las
enfermedades tal y como ellas se le ofrecen, y con su exploración va
interviniendo más y más en la configuración visible del cursus morbi: su
diagnóstico no será, por tanto, el resultado de una mera “ contemplación” ,
sino la meta de una activa y planeada “ intervención” . N o tardaremos en
avistar las* ingentes consecuencias patográficas de esta actitud interven
tora y configuradora— creadora— del clínico. Ahora he de limitarme a
señalar que el primer testimonio de ella es, a mi juicio, la atribución de
importancia propia al status praesens; y más aún, claro, la consideración
del status praesens como el centro a que debe ser referida toda la histo
ria clínica. El médico comienza a intervenir en la configuración del pro
ceso morboso viéndolo “ desde” su primer contacto diagnóstico con el
enfermo. Antes de ser operativa, la “ intervención” del clínico empieza
siendo, humildemente, la simple adopción de un punto de vista— reí de
una experiencia personal— en la visión de todo el curso de la enferme
dad 101. T a l es el caso de Boerhaave y, en cierto modo, el de Maximiliano
Stoll, mas no el de Antón de Haén.
101 La, especial consideración del status praesens tiene también una razón socio
lógica: la aparición del “médico consultor”. Es natural que el “médico consultor”
conceda más importancia diagnóstica y patográfica que el “médico de cabecera” a
su primer contacto con el enfermo. Llamo “médico de cabecera” al que atiende todas
las vicisitudes morbosas de un hombre, desde su nacimiento hasta su muerte.
H asta qué punto es Boerhaave el primero en destacar la importancia del status
praesens, lo demuestra bien una historia clínica “ejemplar”, de Lancisi: “Forma
ac methodus describendae morborum historiae in gratiam Medicinae tyronum per
occasionem epistolae ab Auctore ad Philippum Adriensem Episcopum de Excellen-
Pese a la comunidad de estilo de toda la primera W iener Schule, dos
caracteres distinguen a las historias clínicas de Stoll de las de su ante
cesor y maestro de Haén. Son, por una parte, más catastáticas; mués-
transe, por otra, menos cuantificadoras. Como las de Hipócrates en las
Epidemias y las de Sydenham en sus Observaíiones, las historias de
Stoll se hallan casi siempre orladas por la catástasis del año y del mes
a que pertenecen. Suelen aparecer, pues, bajo doble epígrafe, aunque no
siempre sean bien expresas las dos rúbricas de éste: una más inmediata,
la especie morbosa a que el caso pertenece; otra más remota, la catástasis
o consíitutio del mes y del año en que la observación fué hecha. Y , tam
bién como en los textos de Hipócrates y Sydenham, la descripción ca-
tastática atañe a la vez al clima y a la epidemiología. Por ejemplo:
E F E M E R ID E S D E L A Ñ O 1 781.- —E n e r o . A mediados de enero, frío moderado.
Cayó nieve escasa, pero la tierra no dejó de estar cubierta por ella. Los días 14 y 15,
frío más seco y urente; después, tiempo mucho más suave y viento más húmedo; tie
rra cubierta por la nieve. El 24, tiempo húmedo y cálido. El 25, sopló viento caliente
del Sur, y la blandura fué grande y general. El 26 y el 27, todo se hallaba lodoso.
Entre las mujeres, f i e b r e s p i t u i t o s a s s i m p l e s ; entre las ancianas, p e r i p n e u m o n í a s
f r a n c a s , c o n y s in f l o g o s i s . . . Pocas fiebres pituitosas entre los varones; más bien in
flamatorias y mixtas. Tétanos maxilar en la muchacha número 44... En la segunda

mitad de enero, más f i e b r e s p i t u i t o s a s , q u e algunos tuvieron por pútridas... [Sigue la
descripción catastática] m .
Las historias clínicas de Stoll, por otra parte, no muestran un propó

sito cuantificador tan vivo y operante como el de de Haén. Véase, en
efecto, la que sigue:
H I S T O R I A M O R B I X L I I I . P l e u r o p e r i p n e u m o n i a . - U n albañil de 76 años, robusto,
que limpiando las letrinas y cloacas de esta ciudad solía respirar emanaciones mefí
ticas, ha venido sufriendo los tres últimos años de disnea, casi siempre asmática. Du
rante el estío respiraba mucho más libremente y sin molestias; en invierno, muy mal.
En Navidad del año pasado (1777) fué atormentado durante tres días por dolores*
tissimi Viri Domini Horatii Albani, Clementis X I Pontificis Maximi germani fratris
morbo, interitu ac funere.” ( Opera quae hactenus prodierunt omnia, t. II, Gene-
vae, 1718, págs, 360-375.) Trátase, como el título indica y antes dije, de una historia
clínica deliberadamente “ejemplar”, redactada por Lancisi, tanto para cumplir con
el Obispo de Atri, como para demostrar a los estudiantes de Medicina “la forma y
el método" de componer un relato patográfico. En esta historia cabe distinguir
cuatro partes: la presentación del enfermo (descriptio subiecti), los antecedentes
(.praegressa), el curso de la enfermedad descrita (cursus m o rb i) y, puesto que el
éxito es letal, la necropsia (sectio cadaveris). E l cursus m orbi es descrito de modo
muy preciso y concienzudo; pero sin que en la descripción, continua desde el origen
de la enfermedad hasta la muerte del enfermo, haya nada equivalente a lo que desde
Boerhaave venimos llamando status praesens.
102 R a tio medendi, “Pars séptima”, Ticini, 1791, págs. 3-4.
punzantes del costado derecho y el dorso, de los cuales se vio libre en el plazo indi
cado mediante una flebotomía. Desde hace dieciséis años suele sangrarse trimestral
mente, no por tratar una enfermedad presente, sino por miedo a una enfermedad fu
tura. A partir de la última sangría, la que el año pasado hizo desaparecer el dolor
punzante del costado y el dorso, ha vivido cómodamente y libre, hasta ahora, del asma.
El 13 de abril de este año (1778) sufrió escalofríos, calor violento y punta de cos
tado en el lado derecho. Se le sangró ese día. Costra sanguínea amarillo-verdosa. Con
la flebotomía desapareció el dolor. Vomitó en el día tres veces una materia biliosa y
amarga. El día 14, nuevo y grande escalofrío, seguido de ardor, dolor punzante en
todo el costado derecho. Comenzaba éste en .lo más alto de la escápula y llegaba hasta
el borde de las costillas falsas. Ingente dolor lumbar. Ninguna opresión en el tórax;
ninguna tos. El día 15, igual dolor, ardor continuo. Alguna opresión; tos nula. No
puede acostarse sobre el costado doloroso. El día 16 prosiguen el dolor y el ardor.
Tos intensa y creciente opresión. El día 17, los mismos síntomas. La respiración se
hace estertorosa y resonante. El día 18, sangría. Costra verde-amarillenta. No hubp
alivio. Los días 19 y 20, todo igual.
El día 21 nos fué traído el enfermo. La lengua, muy seca, sucia y áspera. Dolor
de todo el costado derecho. Respiración bullente y estertorosa. Rostro amarillo y ru
bicundo. Pulso poco más frecuente que lo normal y de intensidad media. Calor poco
más intenso que el natural; mente lúcida. Murió el enfermo a la caída de la tarde del
mismo día. La evacuación intestinal fué morosa durante toda la enfermedad.
SECCION. [En la sección del cadáver, cuyos detalles omito, encontró Stoll un
pulmón derecho casi íntegramente inflamado y duro, algo de líquido pleural, una
hernia escrotal izquierda y un tumor benigno ( l u p i a o lobanillo) de la rodilla iz
quierda] 103
Esta breve y vulgar historia— más breve y vulgar, sin duda, que otras
muchas de Stoll— permite adquirir una clara idea del estilo patográfico
vigente en la segunda mitad del siglo X V I I I . El método anatomoclínico
se ha generalizado. La lesión anatómica es ya algo más que hallazgo ex
plicativo o clave diagnóstica frente al aeger dubius; para algunos (Lanci-
si, Albertini) va siendo la base de una nosografía y una semiología nue
vas y más rigurosamente “ científicas"; para otros (d e Haén, Stoll y tan
tos más) es verdadero fundamento de las especies morbosas aisladas por
la observación del enfermo.
Observemos, por ejemplo, la serie de sesenta y dos historias a que
pertenece la anteriormente transcrita. Todas ellas llevan su protocolo
necróptico, y todas manifiestan una misma intención, de clara índole no-
sográfica; establecer una relación constante y unívoca entre el epígrafe
de la historia (nombre de una especie m orbosa), la historia misma (des
cripción de un cuadro sintomático) y el resultado de la necropsia
(descripción de un cuadro lesional). Las historias clínicas del Sepulchre-
103 IbicLem, págs. 131-133.

tum, más casuísticas, describen casi siempre la lesión de “ un” cadáver y,
por tanto, la base anatómica para explicar a posteriori “ un” cuadro sin
tomático, el del enfermo cuya afección se relató. Estas otras, en cambio,
procuran ver en la lesión individual lo que ésta tiene de específica, por
el hecho de constituir el fundamento anatómico de una genuina especie
morbosa. E l epígrafe ( pleuroperipneumonía) es el nombre de una espe
cie morbosa clínicamente definida; el cuerpo de la historia (historia
morbi) describe una realización individual de esa especie morbosa; el
apéndice necróptico (sectio) nos hace conocer, en fin, la forma y el es
tado individuales de un cuadro lesional específico en el momento de
morir el enfermo. A lo largo del siglo X V I I I , la creciente experiencia
junto a la mesa de autopsias ha ido creando, al lado de las diversas
species morbosae, sus correspondientes species laesionales. La patogra
fía de Stoll lo atestigua con evidencia.
La consideración del status praesens en las historias clínicas de Stoll
es, por otra parte, bastante más visible que en las de su maestro de Haén.
Los dos fueron médicos de un mismo hospital, y como tales médicos de
hospital trabajan y escriben; pero la proyección de esta condición socio
lógica sobre la patografía es mucho más evidente en los relatos de Stoll.
Casi todos ellos hacen notar expresamente el estado del enfermo cuando
ingresa en el hospital y es explorado por el descriptor: “ Hacia las doce'
de ese día, 25 de octubre, nos fué traído el enfermo. Pulso fuerte, lleno,
duro. Sangría de 15 onzas" (H ist. I I ) ; “ Como diariamente empeoraban
todos los síntomas, vino el 18 de noviembre de 1776 al hospital. D olor
punzante desde hace tres días en el costado izquierdo, incrementado por
la tos y la inspiración; pulso rápido, fuerte, lleno; rubicundez de las me
jillas” (Hist. I I I ) ; “ El día 7 de mayo de 1777 viene al hospital. C efalal
gia; boca amarga, lengua sucia. D olor punzante en el pecho. D olor en la
boca del estómago. Esputos tenaces; heces diarreicas. Pulso lleno, fuer
te, duro” (Hist. V I ) 10i. La índole social de la práctica médica— asisten
cia hospitalaria— determina en parte la delimitación del status praesens
en la patografía.
En parte, porque la consideración del status praesens es, en el caso
de Stoll, también doctrinal. Entre sus escritos menores hay uno D e me-
thodó examinandi aegros; un breve tratado de exploración en la serie que
constituyen las reglas de Claudino, Baglivio, Boerhaave y Hoffmann.
“ Antes de acercarnos al lecho del enfermo— comienza diciendo Stoll— ,
debe saberse algo acerca del método de efectuar la anamnesis y de exa- 1
4
0
104 I b i d e m págs. 33, 37 y 45.

minar el status praesens del enfermo (praesens aegri status)". El primer
contacto del médico con el enfermo hállase, pues, compuesto por dos
operaciones sucesivas: la anamnesis y la exploración.
El diagnóstico requiere la anamnesis, y por eso pudo decir Celso que
si el saber de dos médicos es igual, será mejor médico el más amigo del
enfermo. Cuatro deben ser las rúbricas del interrogatorio anamnéstico,
según Stoll: 1. Las enfermedades infantiles (viruela, sarampión). 2. Las
enfermedades antecedentes graves: cuáles, cómo fué tratado, si curó con
ayuda médica o sin ella, con qué medicamentos, si fué atendido por mé
dico o por persona ajena al arte. 3. Estado de la salud antes de la enfer
medad presente. 4. Comienzo de la enfermedad presente (exordium
m orbi): cuál fué el primer síntoma, qué día y qué hora; si hubo algo ex
traordinario en la dieta, en el régimen de vida, en las ocupaciones; qué
opina el enfermo sobre el motivo de la enfermedad. El médico, añade
Stoll, dejará que el enfermo hable tranquilamente, y sólo intervendrá
cuando estime que es defectuosa la narración: si vero morbi historia, ab
ipso aegro facía, manca appareat.
A cto seguido procederá el médico a la exploración (examen aegri), la
cual se orientará según las diversas acciones vitales, animales y natura
les. Sucesivamente va exponiendo Stoll reglas y particularidades semio-
lógicas tocantes al pulso, a la respiración, al dolor, al sueño y la vigilia,
a los sentidos externos. Observará el médico, además, los ojos, el as
pecto de la cara, la lengua y la boca, el curso de la digestión (apetito,
náuseas, vómitos, eructos), el estado de los hipocondrios (dureza, ten
sión, desigualdad, dolor, pulsación, etc.); y considerará con especial
atención la orina y las heces.
N o puedo reseñar con mayor detalle la semiología de Stoll. Basta lo
dicho, sin embargo, para advertir cómo su consideración del status
praesens es en cierta manera doctrinal. El diálogo anamnéstico permite
conocer los praegressa; la exploración objetiva y el diálogo exploratorio
son las vías de acceso al conocimiento del status praesens; y la intelec
ción de aquéllos y éste según un mismo punto de vista, eso es el diag
nóstico (judicium morbi). “ Acabado el examen del enfermo— escribe
Stoll— , todos los datos serán combinados entre sí, comparados y como
reducidos a unidad, de modo que se hagan bien notorios la especie mor
bosa y el diagnóstico.” Y a no queda sino consignar brevemente sobre el
papel todo lo observado (in chartam breviter et succinte conjicere), y
añadir a lo escrito el curso de la enfermedad (morbi progressus) y su
término (fin ís). T a l es el verdadero fundamento del saber patológico:
“ Porque si se reúnen varias historias de una misma enfermedad y se las
(263
compara entre sí, de ello podrán ser deducidos cánones prácticos y afo
rismos generales", concluye S to lllos. Salvo muy escasas y livianas a d i
ciones, la patografía de Stoll sigue fiel al esquema de Boerhaave, maes
tro de toda la clínica europea del siglo X V I I I .
Una nota final: no es muy perceptible en Stoll el deslinde entre los
datos objetivos y subjetivos de la exploración. La antropología cartesia
na, tan visible en Boerhaave, sirve de supuesto a la patología anatomo-
clínica del siglo X V I I I ; pero el conocimiento de los síntomas y signos
pertinentes al cuerpo, la fracción extensa y maquinal de la dúplice natu
raleza humana, no ha alcanzado todavía en grado suficiente lo que pron
to llamarán “ objetividad positiva” .
y IV . En este lapso histórico comprendido entre la muerte de Boer

haave y la obra de Bichat, queda por examinar la obra de Giovanni
Battista M o rg a g n P ( 1682-1771); quiero decir, la importancia de su libro
D e sedibus et causis morbomm per anatomen indagaíis (V en et., 1761)
en la historia ‘de la patografía anatomoclínica.,
Partamos del hecho fundamental: la generalización de la autopsia
anatomopatológica durante el siglo X V I I I . La conversión de la necropsia
en método regular de la investigación determina, por lo pronto, cierta
paulatina e inevitable polarización de quienes como médicos, y no como
anatomistas puros, disecan cadáveres morbo denatorum. Unos, la inmen
sa mayoría, lo hacen con exclusiva intención clínica: Lancisi, Albertini,
Boerhaave, Hoffmann, de Haén y Stoll, para citar no más que nombres
ya conocidos. En otros, los menos, va dominando la intención anatomo
patológica. N o son todavía anatomopatólogos “ puros” — la anatomía pa
tológica en sentido estricto no comienza a existir hasta el siglo X I X — ;
pero en la consideración de cada necropsia, su atención se dirige más y
más hacia la lesión orgánica, en la cual se ve, como una vez dice el pro
pio M orgagni, “ la verdadera luz de la M edicina" verum Medicinae lu -
men. Basta recordar, entre los disectores del siglo X V I I I , los nombres de
Giovanni Fantoni (1675-1758), Antonio M aría V alsalva (1666-1723),
Jos. Lieutaud (1703-1780), Pieter Camper (1722-1789) y Eduard San-
difort ( 1740-1819) 106.
105 B a tió medendij “Pars sexta”, Ticini, 1792, págs. 3-18.

106 He aquí sus obras más importantes: Giov. Fantoni editó con valiosos escolios,
las Observationes anatomico-medicae selectiores, de su padre (Taur., 1699); Antonio
María Valsalva, Opera, edit. por su discípulo G. B. Morgagni (Venet., 1740); Jos. Lieu
taud, H is to ria anatom ico-m edica sistens numerosissima cadaverum humanorum exs-
tispicia (París, 1767); Pieter Camper, D em onstrationum anatom ico-pathologicarum li-
bri I I (Amstel., 1760); Ed. Sandifort, Observationes anatom ico-pathologicae (Lugd.
Hat., 1777-1781, 4 vols.).
El libro de M orgagni es, sin duda, el máximo exponente de la inves
tigación necróptica del siglo X V I I I . Tres siglos de apasionada inspección
del cadáver— desde las autopsias de Benivieni, a fin del Quattrocento — •
hallan en sus páginas espléndida conclusión. Conviene, pues, indagar su
posible significación en la historia de la patografía.
D e sedibus et causis morbotum es, a la postre, una ingente y orde
nada colección de historias clínicas con protocolo de necropsia y comen
tario epicrítico. N o pocas proceden de la experiencia de Valsalva, maes
tro de M orgagni; muchas, de la práctica personal de éste; algunas-—las
menos— , de otros autores igualmente escrupulosos y fidedignos. En to
tal, ¡unos quinientos relatos patográficos, seguidos de un comentario epi-
crítico más o menos extenso, y ordenados a capite ad pedes en cinco li
bros. H e aquí un breve conspecto de su contenido:
L i b r o . I . E n f e r m e d a d e s d e la c a b e z a . —Cefalalgia, diversas especies de apoplejía,
afecciones soporosas, frenitis, delirio, manía, melancolía, hidrofobia, epilepsia, con

vulsiones, parálisis, hidrocéfalo, hidrorraquis, catarro, enfermedades de' los ojos, oídos
y nariz, tartamudez.
L i b r o I I . E n f e r m e d a d e s d e l t ó r a x . —Alteraciones de la respiración por causas extra
torácicas y torácicas (hidropesía del pericardio, aneurismas del corazón y de la aorta);

sofocación, tos, dolor del pecho, del costado y del dorso, expectoración sanguínea y
purulenta, empiema, tisis, palpitación cardiaca, anomalías del pulso, lipotimia, síncope,
muertes repentinas por lesiones intratorácicas, gibosidad.
L i b r o I I I . E n f e r m e d a d e s d e l v i e n t r e . —Hambre anómala, inedia, trastornos de la de
glución, hipo, dolor de estómago, vómito, diarreas, estreñimiento, hemorroides, prolapso

del recto, dolor intestinal, tumoraciones hipocondríacas, ictericia, cálculos biliares, as-
citis y timpanismo del peritoneo, tumores del vientre, dolor lumbar, anuria, disuria,
hernias, gonorrea, ascenso y descenso del útero, impotencias sexuales, alteraciones
menstruales, falso embarazo, aborto, parto distócico.
L i b r o I V . E n f e r m e d a d e s q u i r ú r g i c a s y d e t o d o e l c u e r p o . —Fiebres; tumores; heri
das y traumatismos craneales, cervicales, torácicos, abdominales, lumbares y de los

miembros; úlceras y esfacelo; fracturas y luxaciones, artritis; sífilis; intoxicaciones.
. L i b r o V . A d i c i o n e s a l o s c u a t r o l i b r o s p r e c e d e n t e s . —Nuevas observaciones anato
moclínicas y nuevos comentarios en torno a alguno de los capítulos mencionados.
En la rápida enumeración que precede sorprenden por igual el orden

y el contenido. El orden descriptivo de M orgagni es el más tópico de
todos los posibles y el más independiente de cualquier sistema patológico;
la vieja serie a capite ad pedes. En el prefacio a su obra declara M o r
gagni que en lo relativo al orden siguió a Bonet— es decir, al Sepulchre-
tum— sin mayor deliberación: de ordiñe mihi deliberandum non fuit , Bo~
netum necessario sequenti; y así, no obstante haber querido comenzar por
la apoplejía, inicia su obra, como Bonet la suya, con el dolor de cabeza.
U no y otro imitan, por tanto, el proceder de Alejandro de Tralles; el
cual, “ como los demás colocaban con mucho desorden las diversas en
fermedades, las dispuso consecuentemente de la cabeza a los pies” 107.
La necesidad de orden descriptivo y un patente deseo de independencia
respecto a los sistemas patológicos vigentes en su tiempo son, creo, los
dos motivos de esa curiosa fidelidad del “ moderno” M orgagni al más
medieval e ingenuo de todos los sistemas nosotáxicos. Consciente de que
no puede hacer “ ciencia” patológica— el incipiente saber de su tiempo no
lo permitía— , se limita juiciosamente a “ ver” , a “ criticar” lo visto por él
y por los demás, y a “ ordenar” con un criterio neutral el resultado de su
paciente y copiosa observación.
Nótese, por otra parte, que esta ordenación a capite ad pedes no
se refiere a las lesiones, sino a las unidades descriptivas de la clínica:
entidades morbosas más o menos bien caracterizadas, síndromes y hasta
meros síntomas. La obra de M orgagni— dice, con razón, Haeser— "no es
un tratado de anatomía patológica en el sentido actual de esta expresión,
sino más bien un repertorio de explicaciones anatomopatológicas de la
sintomatología médica” . N o obstante su oficio académico-—profesor de
Anatomía— , M orgagni no es primariamente anatomopatólogo, sino mé
dico: en su mente, la lesión sigue siendo ancilla symptomatum. N o es con
ello infiel a su tiempo. Salvo en los circunscritos balbuceos nosográficos
de Lancisi y Albertini, esa es la actitud intelectual de todos los médicos
anteriores al siglo X I X .
Cada uno de los cinco libros del tratado D e sedibus va precedido por
sendas cartas de M orgagni a otros tantos médicos egregios. En la pri
mera, dirigida a Christ. Jac. T rew , discute algunos problemas relativos
al método de la investigación anatomopatológica. La segunda se halla
enderezada a Guillermo Bromfield, y es una loa de los médicos que en
los distintos países de Europa indagaron per a natomen la sede y la causa
de las enfermedades. Bajo el nombre de Pierre Sénac, el gran cardiopa-
tólogo francés, defiende en la tercera la necesidad de la necropsia, frente
a la opinión de quienes se aferran a decir que las causas de las enferme
dades son inaccesibles a nuestros sentidos. Su mensaje a Joh. Fried.
Schreiber le da ocasión para demostrar cuán preferible es el estudio ana-
tomopatológico de los casos comunes y frecuentes a la consideración de
las rarezas clínicas y necrópticas. La breve carta que precede al libro
107 D e sedibus, “Praefatio”, XV. Citaré siempre por la edición de 1762: De sedibus
et causis m orborum per anatomen indagatis lib ri quinqué, Venetiis, M D CC LX II. L a
referencia al orden descriptivo seguido por Alejandro de Tralles en sus “Doce libros
médicos” la hace Morgagni a través de la H istoria , de J. Freind.
quinto, dedicada a Joh. Fried. Mechel, muestra, por fin, la relación entre
las dos anatomías, la “ primera” o normal y la “ segunda” o patológica.
La materia de cada libro va ordenada en "epístolas” , una por cada en
tidad nosográfica o sindrómica: Epíst. I. D e capiíis dolore. Epíst. II. D e
apoplexia in universum; y así hasta las setenta que integran la obra. Las
"epístolas” , a su vez, comienzan con una breve exposición del correspon
diente status quaestionis y presentan seis, ocho o diez casos, epicrítica
mente comentados, de la afección a que alude su título.
A sí es, visto por fuera, el monumental libro de M orgagni. La índole
de mi actual empeño me obliga a considerar su contenido sólo desde el
punto de vista de su significación patográfica 108. Pero creo que el descu
brimiento de ésta no será posible sin conocer con cierta precisión la in
tención científica del autor cuando estudia una lesión anatómica. Cinco
notas permiten definir el propósito de M orgagni: aspira, en efecto, a que
su descripción sea en cada caso crítica, recopiladora, completa, especifi-
cadora y clínica.
El prefacio y las cartas nuncupatorias muestran muy claramente la
intención crítica de M orgagni. El saber anatomopatológico tradicional
— representado en primer término por el Sepulchretum — es revisado muy
severa y dilatadamente, desde tres puntos de vista: veracidad, método
expositivo y autenticidad de la lesión descrita. Muchos de los ejemplos
consignados por Bonet son, recuérdese, absolutamente increíbles. Hállan-
se a veces, por otra parte, descompuestos según sus lesiones particulares
y referidos a varios capítulos; así el caso de Juan Pedro Lotichio, que
aparece bajo cuatro rúbricas diferentes: de dolore capitis, de insomniis,
de vertigine y de convulsione. Y todavía es más grave la falta de auten
ticidad patológica en la lesión descrita, bien porque ésta procede de al
guna alteración post-mortal, como los famosos polypi cordis , ya porque
la anomalía observada no sea estrictamente morbosa. La lección D e recto
morbosovum cadaverum judicio ferendo, del profesor y académico bono-
niense Jos. Ferd. Gulielmini (Bonon., 1724) sirve de guía a la tarea crí
tica dé M orgagni.
Tanto más necesita M orgagni esa depuración crítica, cuanto que pre
tende recopilar en D e sedibus et causis morborum toda la ciencia anato-
mopatológica de su tiempo. Su obra, setecientas cincuenta páginas en
108 Pueden verse, a este respecto, el libro de Fr. Falk, D ie pathologische A nato
mía und P h ysiologie des Joh. Bapt, M orga gni (Berlín, 1887), el famoso discurso de
Virchow M orga gni und der anatomische G&danke (Berlín, 1894) y el trabajo Giovanni
B attista M orga gni und die Pathologie_, de P. Diepgen (Zeitsch r. f. iirztl. Forxbildung,
29, 1932, io6-160). Bibliografía completa, en Cario Fiorentini, Giovanni B a ttista M or
gagni. P rim o saggio de bibliografia sintética (Bologna, 1932).
folio muy densamente impresas, no es sólo el resultado de una labor
personal, sino el nivel del saber anatomopatológico en el año de su pu
blicación, Además de crítica, la exposición de M orgagni es recopiladora.
Pretende asimismo que sus descripciones sean completas, pertinentes
a todos los métodos de investigación entonces en uso: no sólo el examen
mediante los órganos de los sentidos; también la investigación química
de las más diversas producciones patológicas (combustión, adición de
ácidos y álcalis), y hasta la experimentación en animales. El examen
organoléptico de las lesiones llegaba a veces hasta lo inverosímil, como
el del cuerpo enfermo entre los asclepiadas hipocráticos. En una histo
ria de gangrena post-traumática, cuenta con elogio M orgagni que su
maestro V alsalva recurría hasta la gustación del suero del cadáver: “ Es
tan acre el suero producido por la gangrena, dice Valsalva, que cuando
en otra ocasión lo probé, no sólo percibí su acritud suma, sino que ésta
dejó sentir por todo un día su efecto mordicante sobre las papilas.
¡V éase hasta qué punto la avidez de saber y experimentar impulsaba a
este hombre!” (Epísí. L V , 23) 10S.
La descripción del hallazgo necróptico tiene en M orgagni, por otra
parte, una visible intención especificadora. Cada uno de los informes de
autopsia subsiguientes a las historias clínicas es trasunto fiel de lo obser
vado por el disector en el cuerpo individual del cadáver; pero el propó
sito de la descripción no es ahora casuístico, sino tipificador, y aspira a
delimitar con precisión las lesiones correspondientes al epígrafe clínico
de la “ Epístola” a que pertenece: de apoplexia sanguínea, de icíero, de
palpitatione cordis, etc. Sigue M orgagni el método propuesto por Glis-
son: “ Si se examinan muchos cadáveres de sujetos muertos de la misma
enfermedad, y luego se comparan los resultados del examen, aquellas
anomalías que sean semejantes en todos, ésas serán la causa morbi; y
las lesiones que difieran de un caso a otro serán juzgadas como efectos
de tal enfermedad" *110. Pretende M orgagni conocer, por tanto, los di
versos genera laesionis ( “ Praefatio” ), y en ellos ve la causa inmediata o
continente de los genera morbi a que respectivamente correspondan. D e
ahí que tenga por mucho más útil la disección de los cadáveres pertene
cientes a enfermedades comunes y frecuentes: Tam patet igitur, quam
10v Morgagni declara lealmente, sin embargo, que por temor al contagio se abstuvo
de abrir muchos cadáveres. “N o he tenido el valor de imitar—dice—a Teodoro Zwin-
ger, que, según se lee en el Sepulchretum , no habiendo padecido todavía esa enfer
medad (la viruela), disecó el cadáver de un niño muerto de ella” (E p is t. X L IX , 32).
A continuación explana las razones de su cautela.
110 Carta nuncupatoria a Christ. Jac. Trew (Lib. I).
quod máxime, communiorum morborum Observaíiones longe esse utilio~
res, quam rariorum u l.
N o es menos patente, en fin, la intención clínica de las investigacio
nes anatomopatológicas de M orgagni. Repetiré una fórmula ya varias
veces usada: para él, la lesión está subordinada a los síntomas, laesio
ancilla sympíomatum. Y a el título de la obra— D e sedibus et causis mor-
borum— muestra esa primacía de la clínica sobre el hallazgo necróptico.
Este es, por supuesto, “ sede” de la enfermedad en el cuerpo enfermo,
pero también “ causa” inmediata o continente de los síntomas y síndro
mes que clínicamente la constituyen. La anatomía patológica no rige to
davía a la clínica; se limita a ser su explicación suficiente. D e ahí la ya
comentada ordenación de la materia; y, por lo que a mi actual propósito
atañe, la especial atención de M orgagni a la historia clínica del difunto:
“ En lo que a mis propias observaciones concierne— escribe en el P refa
cio— diré que en cada una reseñé expresamente el año, el mes, el lugar
y cuantas cosas pude obtener de quienes asistieron y ayudaron al en
fermo. Y no sólo anoté la edad y el sexo, sino cuanto me fué posible
conocer y saber, según lo que Peyer enseña a preguntar a los enfermos,
así como los remedios administrados en el tratamiento” 112. N o es esto
sólo. En otro lugar invita a comparar con diligencia lo que el disector
descubre en el cadáver y lo que el clínico observó en el cuerpo enfermo,
sea como causa antecedente o como síntoma del proceso morboso letal:
“ Preceden a la enfermedad sus causas evidentes, hereditarias o adven
ticias, y otras enfermedades; y entre éstas, serán especialmente atendidas
las más frecuentes y las más graves. Acompañan a la enfermedad los
síntomas. D e cada uno de ellos se anotará la naturaleza, la sucesión, el
orden y la duración, todo lo cual será comparado con las lesiones vistas
en el cadáver y con los antecedentes de la afección; y así, pocas veces
será difícil discernir las lesiones que causaron la enfermedad de las que
fueron producidas por ella” 113. La perfección del arte, en lo concerniente
al diagnóstico como en lo relativo al tratamiento, dependería en última
instancia de esta colaboración entre el disector y el clínico, aquél des
cubriendo las varias causas de una misma enfermedad, y observando
éste los signos de las diversas causas (Epísí. IX , 76).
A esta quíntuple intención sirven las historias clínicas que contiene
el libro de M orgagni. A título de ejemplo de todas ellas, véase el texto
111 Carta a Joh. Friedr. Schreiber (Lib. IV ).

us “Praefatio”, X II. Refiérese Morgagni al Methodus historiarm n anatom ic-m edi-
carum, del anatomista Joh. Conrad Peyer, trabajo que con frecuencia menciona a lo
largo de su obra. A mí no me ha sido posible, consultarlo.
113 Carta a Christ. Jac. Trew (Lib. I).
de una, procedente de la Epístola X X X V I : D e tumore et dolore hypo-
chondriocum:
UN MOZO DE CUERDA, de edad, a lo que parecía, madura, que nunca había

padecido enfermedad, sintió súbitamente en los lomos una molestia no leve, mientras
levantaba una pesada carga. Vióse obligado a guardar cama dos días; y después
quedó tan débil, que no podía llevar un peso de veinte libras sin incomodidad lumbar.
Pasado un mes, y cambiando de postura en el lecho, le pareció oír en su vientre agí-
tación de agua, y poco después sintió como un cue-po que ascendiera desde el hipo-
gastrio a la que llaman boca del estómago, en la cual se detenía, para constituir el
comienzo de un tumor muy duro y no pequeño. Sufría a la vez una febrícula; por la
cual, a los cinco meses de haber cargado con aquel grave peso, vino al hospital y
relató cuanto he dicho. Todo ello era cierto: la febrícula, constante y con exacerba
ción nocturna; el tumor en la boca del estómago y bajo las últimas costillas, especial
mente las del lado derecho; el líquido derramado en el vientre. Aumentó éste, entre
tanto; de tal modo, que, subiendo yo por azar al hospital, como un mes después de
haber ingresado el enfermo, me rogaron palpar su vientre, y apenas pude tocar el
tumor fuera de la boca del estómago, puesto que el abdomen se hallaba distendido
por el líquido. Era dicho tumor muy duro, algo desigual e indoloro, cuando se le
oprimía. Le pregunté si le molestaba el peso, o algún dolor extendido hasta el cuello,
o si tosía alguna vez, y él negó abiertamente todo. Al preguntarle si había crecido el
tumor, me dijo: “Más bien ha descendido y se ha hecho más pequeño.” Yo creo que
al aumentar el agua se dejaba sentir menos el tumor; y, en efecto, quienes lo habían
palpado otras veces no reconocían que hubiese decrecido su tamaño. El rostro del
enfermo era subpálido; no amarillo, ni cetrino. El blanco de los ojos, detenidamente
explorado por mí, en modo alguno amarillecía. Yacía casi siempre el enfermo en de
cúbito supino, aun cuando libremente podía hacerlo sobre uno u otro lado. Sentía
también sed, pero no excesiva. Respiraba con alguna incomodidad, mas no con mucha.
Después de haber anotado todos estos síntomas—con tanto más cuidado, cuanto que
preveía que el enfermo no tardaría en morir, y que me sería dado examinar sus vis
ceras—, me retiré, indeciso, y en suspenso mi juicio acerca de la sede universal del
tumor. El enfermo, por fin, con pulso cada vez más débil, mente lúcida hasta el úl
timo momento y no privado del habla, murió plácidamente a primeros de abril de 1745,
catorce días después de haberlo visto yo.
EL CADAVER fué disecado al día siguiente. Un negocio más grave me impidió
asistir a la sección; pero en mi lugar estuvo mi colaborador Mediavia, del cual recibí
sin demora el siguiente informe: Cuerpo macilento, sin edemas, como no fuera uno
muy leve en el escroto y otro, más ligero aún, en los pies. En el vientre, gran canti
dad de líquido, ni maloliente, ni espeso, ni enturbiado por membranillas en suspensión,
sino diáfano y de color próximo al del aceite de almendras. El omento, retraído hacia
el hipocondrio izquierdo, se hallaba indemne, si bien de color verdoso oscuro. Estó
mago pequeño y contraído. El bazo dos veces mayor que lo normal, blanquecino ex-
teriormente, y con porciones blancas, pero no duras, en su interior. El hígado era
extremadamente grande; tanto, que algunos de los presentes pensaron que pesaría has
ta catorce libras. Ciertamente, ocupaba toda la región superior y anterior del vientre
y sus partes próximas, aun cuando no se extendiera mucho bajo las costillas. Por lo
demás, había crecido tanto hacia el lado izquierdo, que, curvando el ligamento sus
pensorio, cuyo espesor se hallaba aumentado, llegó a formar una fisura umbilical al
lado izquierdo del cartílago xifoides. Todo el hígado era duro y estaba sembrado en
toda su extensión de manchas protuberantes, no más estrechas que el dedo pulgar y
amarillentas; el resto era pálido. Tal era su apariencia externa. En cuanto al interior,
exceptuadas algunas porciones de sustancia hepática, distribuidas acá y allá, toda la
viscera se hallaba compuesta por una materia que no podía ser cortada con más faci
lidad que una glándula mamaria; era de un color blanco amarillento, y si se la com
primía parecía emitir un icor como purulento. La vesícula, en fin, era sumamente
pequeña.
[Termina la historia con algunas reflexiones epicríticas de Morgagni. La primera
concierne a la posible relación entre el inicial esfuerzo traumatizante y las lesiones
descubiertas en este individuo. Tal relación, dice Morgagni, es más fácil de conjeturar
que de probar. A continuación expone su idea acerca de la génesis del derrame peri-
toneal: “El tumor del hígado y su peso durante el decúbito comprimían los troncos de
las venas cava y porta, y a la vez no pocos conductos linfáticos; de suerte que se
derramó mayor cantidad de sangre por la ruptura de alguno de ellos, o por el estan
camiento mismo de la sangre, si se hallaban intactos. Una causa ayudaba a hacer la
sangre lenta e inerte, a saber, la lesión escirrosa del hígado... Unase a ello el estado
del bazo, anómalo por su tamaño y por su constitución; y aun cuando no podamos
definir su particular función, no dudo que desempeña un papel respecto a esos dos
humores (bilis y sangre), o a uno de los dos." Discurre ampliamente Morgagni, por
fin, en torno a la simultánea hipertrofia del hígado y del bazo, muy frecuentemente
comprobada por él, y halla la respuesta al problema en la correlación arterial y venosa
de las dos visceras.]
Basta el ejemplo que antecede para mostrar lo que la obra de M o r

gagni significa en orden a la historia de la patografía. En cierto sentido,
bien poco añade este relato al proceder patográfico de Boerhaave, H o ff-
mann y todos los clínicos disectores de la primera mitad del siglo X V I I I .
Trátase de una historia anatomoclínica rigurosamente tópica. El cuadro
sintomático es descrito con sobriedad, y mediante el proceder narrativo
vigente desde el siglo X V I ; la hospitalización del enfermo otorga cierto
relieve a la visión del status praesens; es ya discretamente perceptible,
por otra parte, la escisión de los síntomas anamnésticos subjetivos y los
signos exploratorios objetivos; los datos anatomopatológicos sirven, en
fin, para explicar el cuadro clínico, a modo de ‘‘causa continente” suya.
N ada de esto llega a ser una verdadera novedad. La lectura atenta
de la historia transcrita y la consideración del todo a que pertenece— los
cinco libros del tratado D e sedibus— permiten, no obstante, descubrir en
.su intención y en su letra alguna peculiaridad de grado y de matiz. Es
más visible en ella, en efecto, su condición ejemplificadora y específica.
La historia entera, desde la presentación del enfermo hasta la termina
ción del protocolo de autopsia, es la narración de un caso “ de” tumor
hepatis, es decir, un “ ejemplo” anatomoclínico de cierta afección morbosa
específica; la intelección epicrítica del caso trata de hacer ver al lector
cómo "todos” los tumores hepatis análogos al descrito tienen que produ
cir un derrame seroso peritoneal y un aumento en el volumen del bazo,
con los síntomas a uno y otro subsiguientes. La lesión descubierta en la
autopsia aparece ante los ojos del descriptor como la' individual realiza
ción de un modo específico de enfermar.
El contexto de cada historia hace más patente esa intención. El ideal
de M orgagni consiste siempre en agrupar historias clínicas semejantes,
tanto por su aspecto clínico como por sus lesiones internas, con el fin de
precisar lo que de "específico" y “ causal” haya en todas ellas. Antes he
mos visto cómo su mente pone en relación íntima esos dos conceptos: lo
"específico” de los hallazgos de autopsia sería lo propiamente “ causal”
de la enfermedad, según la regla de Glisson, y a la vez lo “ principal”
del cuadro anatomopatológico ofrecido por el cadáver. Aspira M orgagni,
por tanto, a establecer una correlación unívoca entre dos modos de con
siderar la species morbosa, el modo clínico o semiológico y el modo ana
tómico. Y como la conceptuación de cada caso sigue siendo primaria
mente clínica, su mente opera con arreglo al siguiente esquema: “ a tal
especie morbosa clínicamente establecida (apoplexia, [ebris pútrida, icte-
rus, etc.) debe corresponder una especie lesional determinada” . La deli
berada revisión de este principio— ya conmovido, en verdad, por la expe
riencia anatomoclínica _del propio M orgagni, aunque él no adopte frente
al tema uná actitud expresa *114— va a ser la gran hazaña de Bichat y sus
secuaces.
Antes de estudiar la expresión patográfica de esta nueva vicisitud del
pensamiento anatomoclínico, conviene recapitular su historia, desde Be-
nivieni. En una primera etapa, culminada por la publicación del Se-
pulchretum, la lesión anatómica es un hallazgo que, confirmando o recti
ficando el previo juicio diagnóstico, explica a posteriori lo que en el en
fermo se observó. Con Lancisi y Boerhaave— es decir, frente al proble
ma que plantean la muerte repentina y el aeger dubius— el hallazgo de
autopsia es la clave diagnóstica de un caso individual no diagnosticado.
M ás tarde, por obra de los clínicos y disectores del siglo X V I I I , M o r-
- ------ 2-- í — , V \0
114 Basta leer en el art. 26 de la Epist. IX (“De epilepsia”) cómo expresa su hon-
rada confusión intelectual frente a la disparidad de las lesiones anatómicas que re
vela la autopsia de los epilépticos: “Que la epilepsia sea producida por el endureci
miento del cerebro o por un apostema, o por un absceso sui generis, o por la disten
sión de los vasos, o por una colección líquida grande o escasa, amarilla o límpida,
o por otras causas; o que algunas de estas lesiones deban ser más bien conside
radas como efectos, sin negar, por lo menos, que esta enfermedad puede ser favore
cida, entretenida o aumentada por ellas, todo esto hace ver cuán difícil es su trata
miento, acaso por encima de los recursos .del arte” (ed. cit., pág\ 76).
gagni a su cabeza, la lesión parece convertirse en "causa” específica de
la species morbosa a que corresponde. Con ello, ha sonado la hora de
Bichat.
L A L E S IO N C O M O F U N D A M E N T O
Recordemos el empeño de Lancisi y Albertini. Los dos se propusie

ron edificar la cardiopatología sobre el fundamento de las lesiones ana
tómicas del corazón y los grandes vasos. Su pensamiento, directamente
recíproco del vigente en D e sedibus et causis morborum, puede ser redu
cido a una fórmula concisa: "supuesta una especie lesional necróptica-
mente establecida (aneurisma sinistri cordis, hydrops pericardii, etc.), a
esa especie debe corresponder un cuadro semiológico determinado y es
pecífico” . La tarea del clínico constaría, pues, de tres operaciones suce
sivas: estudio semiológico minucioso de todos los presuntos cardiópatas:
disección de sus cadáveres, para establecer las diversas especies lesióna
les; agrupación de todas las historias clínicas correspondientes a una
misma lesión, con objeto de discernir los síntomas y signos por ella de
terminados. Tales síntomas y signos constituirían especies morbosas novo
sensu, primariamente definidas por la lesión. El diagnóstico lesional, por
tanto, podría ser absolutamente seguro y unívoco,.
A l lado de esta pretensión de Lancisi y Albertini— no más que una
pretensión semilograda llegó a ser el genial esfuerzo de entrambos—
póngase la insuficiencia de los resultados diagnósticos alcanzados por
M orgagni. La enorme importancia de su obra en la historia de la M e
dicina se halla integrada, como siempre, por dos sumandos: lo que con
esa obra hizo y lo que no hizo. Miremos ahora el costado de su fecunda
deficiencia: quiero decir, la incongruencia entre la unicidad clínica de
todas las “ epístolas” y la multiplicidad anatómica de las especies lesió
nales que a cada una de ellas corresponden. Si una “ epístola” se halla
consagrada a estudiar anatómicamente la entidad morbosa llamada dolor
intestinorum, por necesidad habrán de ser muy diversas las lesiones sub
yacentes a rúbrica tan vaga y laxa. Recuérdese, por otra parte, el texto
relativo a los hallazgos de M orgagni en la epilepsia. Una conclusión se
impone: los cinco libros del escrito D e sedibus constituyen un acervo
ingente de hechos menesterosos de más rigurosa y eficaz ordenación; su
orden externo no es sino aparente. Y si esto es así, ¿cuál deberá ser el
principio ordenador?
La respuesta a esa interrogación es la hazaña de la escuela anatomo-
clínica francesa durante el primer tercio del siglo X I X . Puesto que la
época se halla bajo el signo de Napoleón, miremos la empresa de estos
patólogos como el armónico y sucesivo cumplimiento de una campaña
militar, a lo largo de cuatro nombres y cuatro tiempos: Bichat, o la con
signa; Corvisart, o el plan estratégico; Bayle, o la primera victoria;
Laénnec, o el triunfo final. Gracias a todos ellos— pero, sobre todo, a
Laénnec— va a sufrir una decisiva innovación el contenido de la pato
grafía. ,
I. Cuenta Claudio Bernard una anécdota muy expresiva dé la si

tuación intelectual de la Medicina al concluir el siglo X V I I I . Propuso
Laplace que los médicos formasen parte de la Académie des Sciences;
y como algunos protestasen contra esa decisión, alegando que la M e d i
cina no era una verdadera ciencia, contestó el astrónomo: "C é s t afin
q u ’ils se trouvent avec des savants" 115. Llama Laplace “ sabio” a quien
es capaz de conocer con certidumbre y exactitud, según leyes fijas. La
M edicina, un saber meramente conjetural, no merecería el nombre de’
"ciencia” ; el médico no debe ser llamado “ sabio” , mientras no progrese
en su modo de saber.
Se diría que Bichat estaba contestando a la frase de Laplace cuando
escribía, en la primera parte de su Anatomie générale (1801); las líneas
que siguen: “ Estamos, a mi parecer, en una época en que la Anatomía
patológica debe tomar un nuevo auge... La M edicina ha sido rechazada
durante mucho tiempo del seno de las ciencias exactas. Tendrá derecho,
no obstante, a asociarse a ellas, por lo menos en lo tocante al diagnós
tico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observación (d el enfer
m o) se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus ór
ganos... ¿Qué ;s, en efecto, la observación clínica, si se ignora donde
asienta el mal'/” 116. La consigna de Bichat es patente: la Medicina podrá
ser “ ciencia exacta” — esto es, “ verdadera ciencia” — si los médicos saben
establecer una relación cierta y segura entre la observación clínica y las
lesiones que hace ver la necropsia.
El problema consiste en el modo de establecer esa relación entre la
clínica y la anatomía. Dos principios constituyen el que propone Bichat:
uno fundamental, otro nosográfico y nosotáxico.
Propónese Bichat, en primer/término, construir una Anatomía pato
lógica cuya base elemental sea el tejido. Los tejidos no serían sólo uni
dades anatómicas o estructurales, mas también los verdaderos elementos
116 In tro d u ctio n à l’étude de la médecine experim éntale, XII, III, § II.
116 Anatom ie générale, “Introduction”, § V II.
de la vida normal y patológica del animal. En todos los órganos corar-
puestos de distintos tejidos— dice— “ puede uno de éstos enfermar que
dando los otros sanos” . D e ahí la necesidad de estudiar los modos de
enfermar de cada tejido, sea cualquiera el órgano a que pertenezcan; y,
por tanto, los diversos “ tipos” de alteración anatomopatológica propios
de cada sistema tisular. El verdadero fundamento de una medicina con
pretensión de “ ciencia” sería, pues, la Anatomía patológica de los tejidos
o “ general” .
Sobre tal fundamento podrían establecerse una nosografía y una no-
sotaxia rigurosas y sólidas, distinguiendo sucesivamente: l.° Las enfer
medades de los distintos órganos. 2.° Dentro de cada órgano, las enfer
medades que afecten a todos sus tejidos; “ lo cual— añade Bichat— es muy
raro". 3.° Las enfermedades propias de cada uno de los tejidos de cada
órgano: “ en la cabeza, por ejemplo, los caracteres patológicos peculiares
de las superficies serosas cuando la enfermedad se localiza en la aracnoi-
des, los propios de las mucosas en las afecciones de la pituitaria, etc.” .
T a l sería, sin disputa, “ el método más natural” .
Nótese la doble novedad respecto al proceder de M orgagni: por un
lado, el proyecto de una anatomía patológica "general” ; por otro, la
idea de una nosografía fundada sobre la lesión anatómica. Postula Bi
chat, en suma, la consideración del desorden m orfológico como funda
mento de todas las disciplinas patológicas: la semiología, la nosografía y,
en último extremo, la nosología misma. El empeño de Lancisi y A lber-
tini respecto a las enfermedades del corazón y de los grandes vasos-—
parcial, por tanto, e indeliberado— , se ha convertido ahora en una deli
berada consigna, expresamente referida a toda posible enfermedad. H as
ta Bichat, la jerarquía de la lesión dentro de la ciencia patológica se
hallaba subordinada a la principal jerarquia del síntoma: taesio ancilta
symptomatum. La lesión era vista, a lo sumo, como la “ causa continente”
de unos síntomas ordenados en especies según su apariencia clínica. Para
Bichat, en cambio, no sólo la entidad, mas también la ordenación noso-
gráfica de los síntomas debe ser consecutiva a la lesión anatómica a que
esos síntomas parecen corresponder: symptomata serva laesionis. Esta
inversión de las relaciones patológicas, y no sólo patogenéticas, entre el
síntoma y la lesión, es lo que he propuesto llamar "giro copernicano de
la lesión anatomopatológica” . La lesión es ahora el centro del sistema, y
en torno a ella se ordenan los síntomas 117.
117 Mas detalles acerca de la obra de Bichat pueden verse en el volumen núm. 33
( “Bichat”) de mi Colección de Clásicos de la Medicina (Madrid, 1946).
La actitud intelectual de Bichat respecto a 'la alteración anatómica va
a tener dos resonantes consecuencias. Una, laâparición de la Anatomía
patológica como disciplina fundamental y autónoma, por completo inde
pendiente de la clínica. Es verdad que el primer ensayo en este sentido,
el de M atthew Baillie lls, es un poco anterior a la Anatomie générale;
pero no es menos cierto que el impulso decisivo hacia aquella scienza
nuova de la patología procede del pensamiento y la enseñanza de Bichat.
En el invierno de 1801 a 1802, último de su vida, dió un curso de A n a
tomía patológica, recogido por Béclard y publicado en 1825 por Bois-
seau 1
8191
. Poco después de la muerte de Bichat irán apareciendo las obras
0
2
de Vetter, V o ig tel y Meckel, Otto, Cruveilhier, Lobstein y Andral; y,
tras ellas, las definitivas de Rokitansky y V irch o w 12°.
M ás directamente concierne a mi actual empeño la segunda de esas
dos consecuencias; a saber, la eficacia de la consigna de Bichat sobre la
clínica y la patografía. Bichat ha propuesto a los clínicos un programa, y
con su curso postrero— al que asisten Laénnec y Dupuytren— ha seña
lado una nueva vía a la investigación anatomopatológica. Pero, ¿cómo
cumplir su consigna en orden al diagnóstico? ¿Cómo reconocer en el en
fermo la índole de sus lesiones, cuando éstas yacen en el interior de las
cavidades? ¿Cabe hacer una nosografía anatomoclínica de las enferme
dades llamadas “ internas” ? La respuesta a estas interrogaciones será la
obra sucesiva de Corvisart y sus dos máximos discípulos, Bayle y
Laénnec.
II. Si Bichat es el creador de la consigna general, Jean Nicolás C or

visart (1755-1821) es, por lo menos, el autor del plan estratégico. En el
“ Discurso preliminar” a su Essai sur les maladies et les lésions organi~
ques du coeur el des gros vaisseaux (París, 1806) recuerda Corvisart
una vieja idea suya; componer “ una obra análoga a la de M orgagni, pero
de sentido inverso, que tendría como título; D e sedibus et causis mor-
118 T h e morbid human anatomy of so-rne o f the most im portan t parts of the human
body (Londres, 1793).
116 Anatom ie pathologique, dernier cours de X . Bichat¿ publié avec une note sur
la vie et les travauoc de B ich a t, par P. G. Boisseau ((París, 1825).
120 Al. Rud. Vetter, Aphorism en aus der pathologischen Anatom ie (Wien, 1803);
Fried. Gotth. Voigtel, H andbuch der pathologischen A n a tom ie (Halle, 1804), con adi
ciones de Joh. Fried. Meckel; Ad. Wilh. Otto, Handbuch der pathologischen Anatom ie
(Berlín, 1814) y Leh rb uch der pathologischen Anatom ie des Menschen und der Thiere
(Breslau, 1830); L. J. B. Cruveilhier, Essai sur Vanatomie pathologique en général
(París, 1816) y T ra ité d}anatomie pathologique générale (5 vols., París, 1840-1864); Joh.
Friedr. Lobstein, T ra ité d’anatom ie pathologique (París et Strasbourg, 1829); G. A n
dral, P ré cis d’anatomie pathologique (3 vols., París, 1829). Acerca de la obra de Ro
kitansky y de Virchow, véase el capítulo subsiguiente.
borum per signa diagnostica investigatis et per anatomen confirmatis.
M as para tal obra— concluye— haría falta, por lo menos, otro M o r-
gagni" 121.
N o puede ser expresado de manera más patente el giro copernicano
del pensamiento patológico. Aspira Corvisart a una semiología orienta
da por la lesión orgánica y capaz de diagnosticarla in vivo. En tanto
clínico, ha dado un paso más que Bichat; no se conforma con repetir su
programa, y se propone la investigación de los signa diagnostica necesa
rios para hacer de aquél una empresa clínica real. “ La meta deseable, y
hasta la meta única de la medicina práctica— escribe— , no debe ser la
investigación, por una estéril curiosidad, de lo que los cadáveres pueden
ofrecer de singular, sino el esfuerzo por reconocer estas enfermedades
mediante signos ciertos y síntomas constantes” 122. Bichat afirmó la pri
macía patológica y nosográfica de la lesión; Corvisart postula los "signos
ciertos y constantes” — “ signos no equívocos” , dice otra vez— en cuya
virtud pueda esa primacía lograr verdadera eficacia clínica.
Por tres caminos intenta Corvisart acercarse al logro de su objetivo:
el cultivo de la exploración tradicional, la elaboración personal de la
semiología reciente y la pesquisa de signos nuevos. Cuando hablo de
“ exploración tradicional” me refiero a la que ha quedado constituida du
rante el siglo X V I I I , por obra de Lancisi, Albertini, Boerhaave, Sénac y
los maestros de la W ien er Schule. Todos ellos son expresamente men
cionados por Corvisart, y de todos se siente continuador. Pero la heren
cia de la tradición no puede bastar a quien se siente empeñado en una
tarea inédita. A la mera aceptación debe unir la novedad.
N ovedad efectiva e importante fué, por lo pronto, la personal elabo
ración que Corvisart hizo del Inventum novum, de Auenbrugger, casi
desconocido hasta entonces. Auenbrugger publicó su opúsculo sobre la
percusión en 1761 123. Pese a la favorable acogida de algunos (H aller,
Chr. G. Ludwig, Stoll, Joh. Peter Frank), el método fué olvidado du
rante el último decenio del siglo X V I I I . Corvisart, que había sabido de
él leyendo los Aforismos de Stoll y una traducción francesa de Roziére
“ He manejado la edición del Essai de Corvisart contenida en la Encyclopédie

des Sciences Medicales, “Septiéme División. Collection des auteurs clàssiques”, París,
1838, págs. 1-175. En el mismo volumen figura la edición comentada que Corvisart
hizo del -Inventu m novum , de Auenbrugger, así como las obras de Bayle que luego
mencionaré.
122 Op. d t., pág. 4,
In ve n tu m novum ex percussione thoracis humani u t signo abstrusos in tern i
pectoris morbos detegendi (Vindobonae, 1761).
de la Chassagne124, comenzó a practicarlo por cuenta propia y supo
darle universal difusión editando en francés, con valiosos comentarios
personales, la obrita del médico de V ien a 125.
Débese a Corvisart, en fin, la auscultación del corazón “ poniendo la
oreja muy cerca del pecho” . N o se trata todavía de la auscultación in
mediata, debida a Bayle, sino de su antecedente más próximo. Laénnec
lo ha puesto de relieve en la “ Introducción” a su Traiíé de Vauscultation
médiafe.
Pero de la obra semiológica de Corvisart no importan ahora ni el
contenido, ni el alcance diagnóstico; sólo debo estudiar la significación y
el modo de su expresión patográfica. Véanse a la luz de una de sus
historias clínicas:
E s t r e c h e z d e la v á l v u l a m it r a l y d i l a t a c i ó n d e la s c a v i d a d e s c a r d í a c a s . — Cierto
mercader de ropas, de treinta y cuatro años, dotado de una constitución robusta, pa
deció en el curso de 1794 una inflamación abdominal y fluxión de pecho del lado de
recho. En 1795 sintió, por vez primera, palpitaciones, a las que prestó poca atención,
hasta diciembre de 1799, época en la cual sintió mucha dificultad para respirar, acom
pañada de dolores abdominales bastante vivos, especialmente localizados en el epigas
trio. Experimentaba, además, durante la marcha, ahogos que de pronto le forzaban a
detenerse. Todos estos síntomas eran en general tanto menos intensos, cuanto más
fuertes se hacían las palpitaciones. Las piernas no estaban infiltradas.
Cuando este enfermo ingresó en la clínica, el 8 de mayo de 1800, su rostro estaba
pálido, no podía hablar sino con molestia y se acostaba indiferentemente sobre uno u
otro costado. Aplicando la mano sobre la región precordial, se percibían latidos vivos
y muy extendidos; el pulso era apretado, frecuente, irregular y fugaz a la derecha, y
casi enteramente insensible en el brazo izquierdo.
Su primera estadía en el hospital duró dos meses. Al comienzo de ella fué san
grado una vez, sin que experimentase con ello gran alivio. Se le sometió a continua
ción a un régimen sedante, que siguió con ventaja hasta el 28 de junio, día en el cual',
por hallarse mejor, quiso volver a su casa. Pero poco tiempo después de su salida co
menzaron a infiltrarse sus piernas. La infiltración se extendió poco a poco y llegó
hasta el tronco. Durante los cuatro meses que estuvo en su casa, todos los síntomas se
agravaron. Perdió por completo el sueño y no podía dejar el lecho. Tosía con dolor
y expectoraba una sangre roja y casi pura. Por fin, el 26 de octubre, un año después*1 3
2
Apéndice al M anuel des pulmoniques, ou T ra ite com plet des maladies de la

p oitrine (París, 1770).
123 N ouvelle méthode pou/r reconnaitre les maladies internes de la poitrine par la
percussion de cette cavité, par Avenbrugger... Ouvrage traduit dw latín et commenté
p a r J. N . C orvisart (París, 1808). L a conducta de Corvisart con Auenbrugger fué muy
noble. He aquí sus palabras, en el Prefacio a la traducción: “Como sé muy bien cuán
escasa es la gloria reservada a casi todos los traductores y a la gran mayoría de los
comentaristas, habría podido elevarme a la condición de autor publicando una obra
sobre la percusión. Pero, haciendo esto, sacrificaría el nombre de Auenbrugger a mi
propia vanidad, y no lo he querido; son él y su hermoso y legítim o descubrimiento
(inventum ííovmto, le llama, con plena razón) lo que yo he querido resucitar.”
de haberse pronunciado los síntomas, fué transportado por segunda vez a la sala de
clínica interna. Entonces sentía en su cabeza pesadez y dolor, hallábase su rostro tu
mefacto e inyectado, y estaban muy coloreados sus labios. La cavidad derecha del
tórax resonaba bien cuando se la golpeaba. La mitad izquierda daba un sonido igual
mente claro, excepto en la región del corazón, donde el sonido era nulo. Percibíanse
los latidos de este órgano en una gran extensión, bajo el apéndice xifoides. Por la
siempre inminente sofocación y por la expectoración sanguínea, muy frecuente, se
podía juzgar hasta qué grado se hallaba repleto de sangre el pulmón. El vientre es
taba hinchado, y sus paredes infiltradas. Se notaba una ligera fluctuación en la cavi
dad abdominal. Las proximidades del epigastrio eran dolorosas. Era bueno el apetito,
pero malas las digestiones.
Las arterias radiales, labiales y temporales no dejaban sentir sus pulsaciones; las
de las arterias carótidas presentaban un notable tumulto. Los latidos de la braquial
eran frecuentes, pero débiles. Sus pulsaciones .eran bastante regulares durante algunos
segundos; un instante después, sólo se sentía un estremecimiento precipitado y tumul
tuoso, que no permitía contar las pulsaciones. Con todos estos síntomas y la historia
de la enfermedad, reconocí como lesión principal del órgano la estrechez o la altera
ción del orificio que conduce de la aurícula izquierda a su ventrículo, acompañada de
la dilatación de una o varias cavidades. El pronóstico, que desde el primer día había
sido juzgado muy desfavorable, me pareció serlo mucho más cuando, a la vuelta del
paciente, consideré los rápidos progresos de la enfermedad en los últimos cuatro meses.
El enfermo reingresó en el hospital el 26 de octubre, y pasó los dos días siguientes
en casi igual estado. El 29 se halló singularmente molesto por un hipo que le ator
mentó bastante tiempo. Sufría además dolores en toda la extensión del pecho, espe
cialmente en el costado derecho. La materia de los esputos se asemejaba a la carne
corrompida. La orina era escasa y poco coloreada. Las deyecciones eran liquidas y
parecidas a lo que llaman raspadura de intestinos. El 30, los labios estaban secos y
llenos de costras; los latidos del corazón molestaban mucho al enfermo, y el dolor del
costado derecho era más vivo. A las tres de la mañana del día siguiente murió como
sofocado y en pleno uso de sus facultades intelectuales. La atmósfera se hallaba ese
día sobrecargada por una niebla espesa.
Cuando disequé el cadáver, cuarenta y ocho horas después, el rostro se hallaba
inyectado, los labios violáceos, la piel de todo el cuerpo amarilla y jaspeadas de
violeta las partes laterales del tronco. Percutido el pecho, resonaba bien a la derecha
y nada a la izquierda; este lado parecía asimismo más levantado que el derecho. Los
músculos exteriores del tórax estaban infiltrados. La cavidad derecha del pecho con
tenía una cantidad bastante grande de líquido sanguinolento. El pulmón dé este lado
estaba repleto de sangre; su tejido se parecía bastante a la sustancia del bazo. El
pericardio, distendido, ocupaba gran parte de la cavidad izquierda del pecho. Recha
zaba hacia arriba el pulmón izquierdo, que estaba adherido a él. Abriendo esa bolsa
membranosa, se vió una pequeña cantidad de líquido amarillento; había adherencias
entre esta membrana y la superficie exterior de la aurícula derecha. También se veia
en este paraje una capa linfática poco extensa. El corazón había adquirido un volu-
ven doble que el ordinario. Tod.o él estaba lleno de sangre. La aurícula derecha, muy
dilatada, comunicaba, por una ancha abertura, con el ventrículo pulmonar. Las pa
redes de estas cavidades eran fláccidas y muy delgadas. La aurícula izquierda, tam
bién dilatada, comunicaba con el ventrículo del mismo lado mediante una hendidura
como elíptica; su diámetro mayor podía ser de ocho líneas, y el menor de sólo una
línea. La sustancia que rodeaba esta abertura era cartilaginosa y, en parte, hasta osi
ficada. Presentaba además algunas vegetaciones, unas blandas y óseas las otras. El
ventrículo izquierdo era normal. La aorta no ofrecía nada notable, salvo la disminu
ción de su calibre, que apenas permitía la introducción del dedo índice. También era
más estrecho que el normal el diámetro de las arterias subclavias y axilaresCT.
En esta historia clínica de' Corvisart— una de las cincuenta y cuatro

■contenidas en el ya citado Essai— debemos considerar separadamente su
significación en la historia de la patografía y el sentido de su visible no
vedad semiológica.
Desde tres puntos de vista son estimables las historias clínicas y las
reflexiones patográficas de Corvisart: la relación entre el cuadro sinto
mático descrito y la lesión anatómica subyacente, el relieve del status
praesens en el curso de la descripción y la discriminación creciente de los
síntomas subjetivos y los signos objetivos.
En lo que atañe al primero de esos tres puntos de vista, es bien pa
tente el giro copernicano del pensamiento patológico. La lesión interna
da nombre a la especie morbosa— “ estrechez de la válvula mitral y di
latación de varias cavidades cardíacas"— y preside el diagnóstico clínico.
A través de toda la narración patográfica, la mirada del médico pretende
“ ver” la índole del vicio anatómico operante en el cuerpo del enfermo; el
médico no se siente satisfecho sino ordenando todo cuanto ve y oye en
torno a una lesión a la vez individual y específica, y a esa tarea de orde
nación es a lo que llama “ diagnóstico” . Lo que en Lancisi y Albertini
era prometedor balbuceo, va alcanzando en Corvisart progresivo aca
bamiento.
N o es menos perceptible el relieve del status praesens en la línea del
relato patográfico. A lg o influye en ello, como en el caso de Stoll, la con
dición hospitalaria de la asistencia médica. Pero al lado de este motivo
sociológico opera otro, estrictamente patológico: el auge de la “ interven
ción” del médico en la apariencia de la enfermedad. Recuérdese lo dicho
hablando de Boerhaave, Stoll y de Haén. El médico comienza a interve
nir en la configuración del proceso morboso— decía yo entonces— vién
dolo y tratando de entenderlo “ desde” su primer contacto diagnóstico 1
8
2
128 Essaij “Deuxième classe”, cap. II, art. I (Op. c i t págs. 49-51). Aduce Corvisart
el ejemplo de esta historia clínica para mostrar que “en las dilataciones pasivas del
corazón, las cavidades de este órgano que, siguiendo el curso de la sangre, se hallan
detrás del obstáculo opuesto a la circulación, son las únicas que pueden quedar afec
tadas por la especie de aneurisma de que aquí se trata”. Así, “el ventrículo izquierdo
conservó sus dimensiones normales, porque nada se oponía a su depleción”. Corvisart
explica la disminución del calibre de la aorta por la escasez de la sangre que podía
•enviarle el ventrículo izquierdo.
con el enfermo. Si esto sucedía cuando en la exploración no se pasaba de
observar los síntomas y signos que espontáneamente ofreciera el enfer
mo, mucho más acusadamente sucederá cuando el médico, no contento
con “ observar” los accidentes espontáneos, comience a “ provocar” signos
exploratorios nuevos. Ese es el caso de la percusión. Percutiendo a sus
enfermos, el clínico interviene en el cuadro semiológico y, en cierta me
dida, lo configura con su intervención. La creciente importancia del status
praesens en el curso de la historia atestigua con muy singular evidencia
este progresivo atenimiento del médico a los signos que él mismo ha
provocado.
Con ello, por otra parte, aumenta la distancia entre lo que el enfermo
"habla” y lo que el médico " v e ” .! En la exploración tradicional, desde
Hipócrates hasta el siglo X V I I I , se mezclaban indiscernida e indiscerni
blemente esos dos ingredientes nosográficos.! ¿Seguirán así las cosas
cuando el juicio del clínico comience a basarse sobre datos en absoluto
ajenos al sentir y al decir del enfermo y, lo que es más, logrados me
diante un artificio exploratorio del médico? En el "Discours préliminaire"
a su Essai distingue Corvisart expresamente, dentro de cada individuo,
un ¡homme physique y un homme moral. Sigue con ello la versión que los
“ ideólogos” de su tiempo (Cabanis, Destutt de Tracy, etc.) han dado a
la disociación antropológica cartesiana. Esos dos "hombres” , unidos en
tre sí por obra de “ un lazo para siempre sustraído a nuestra mirada” , se
influyen y modifican recíproca y delicadamente. El médico debe estudiar
con máximo cuidado esa mutua influencia: “ una de las cualidades sobre
que se funda con solidez el tacto del gran médico consiste principalmen
te en esta penetración, robustecida sin cesar por el ejercicio, qué frente
a un enfermo le hace percibir la escena de las afecciones morales, del
mismo modo que observa todos los fenómenos físicos que las revelan, las
producen o resultan de ellas” . Sin una constante atención al homme mo
ral, el médico se halla expuesto a mil errores: “ La más ligera atención al
estado social, sobre todo en las grandes ciudades..., lo prueba de modo
tajante y cotidiano; y si se piensa en el desorden que esta subversión
produce sobre las visceras, en toda la economía, se verá cómo dichas
causas, activas siempre y sin cesar renacientes, dañan superficial o pro
fundamente todas las funciones. Y también se verá cómo el médico inad
vertido se pierde en conjeturas, fluctúa en sus opiniones, se extravía en
la elección de remedios y se engaña casi siempre acerca de los resultados
que se prometía.”
Pero no puede quedar oculta a Corvisart la esencial relación entre
las acciones directas e indirectas de ese homme moral y su constitutiva
libertad; y, por tanto, con la simulación. La consideración clínica de la
“ subjetividad” del enfermo y de la conexión entre ella y l’état social
sería para el buen médico tan ineludible como peligrosa. El médico, "muy
frecuentemente situado entre la verdad y la mentira” , necesita para sus
juicios un criterio seguro: el métron que ya pedía para sí el autor del
escrito de prisca medicina. ¿Cuál puede ser ese criterio? “ La sensación
del cuerpo” , respondió el hipocrático; “ la exploración física” , responde
Corvisart, más con sus hechos que con sus palabras. Pero cuando esa
respuesta viene después de haber escindido al individuo en un “ hombre
físico” y un “ hombre moral” igualmente dignos de estudio,^» consecuen
cia no puede ser sino la partición de los datos de exploración en tres
porciones : los "signos ciertos y constantes” , unívocos respecto a su causa
inmediata; las expresiones del “ hombre moral” relativas a la enfermedad,
esencialmente equívocas, variables y suspectas; y, entre éstas y aquéllos,
los síntomas orgánicos que, como el vómito y la fiebre, carecen de una
significación semiológica fija y conocida. La discriminación entre lo “ sub
jetivo” y lo “ objetivo” de la enfermedad va haciéndose cada vez más
patente y deliberada. Las historias clínicas de Corvisart y, sobre todo, su
contexto semiológico, lo prueban con suficiente evidencia 127.
Queda por examinar el sentido profundo de la novedad semiológica
que nos presentan esas historias clínicas de Corvisart: la percusión del
tórax. Auenbrugger no dejó historias clínicas; su Inventum novum se
compone de aforismos, reglas y escolios. Si no se cuentan las insuficien
tes observaciones de Ludwig, Stoll y su discípulo Eyerel, son las histo
rias clínicas de, Corvisart— y especialmente las que en su traducción sir
ven de comentario o crítica al texto de Auenbrugger— los primeros do
cumentos patográficos en que aparecen signos percutorios. Tratemos de
indagar, pues, lo que la percusión aporta al contenido de la historia
clínica.
Es, por una parte, el primer testimonio moderno de la “ intervención”
configuradora del médico sobre la apariencia de la enfermedad. El mé
dico interviene para acrecentar el número de los signos sensoriales que
hacen patente la afección morbosa del cuerpo; la percusión es, a comien
zos del siglo X I X , el más reciente método de lo que Corvisart llama
l ’éducation medícale des sens. Pero la novedad semiológica de la percu
sión no consiste sólo en otorgar un signo sensorial más, sino en que ese
signo sea auditivo. Escribió Arnal do de V ilan ova en su Speculum: “ D e
127 Especialmente los arts. I I ( “Des signes des maladies du coeur”) y V I (“Des
signes qui peuvent faire distinguer les lésions orgàniques du coeur d’avec certaines.
maladies de la poitrine”) de los Corollm res con que acaba el Essai.
dos sentidos usa principalmente el médico en este juicio (el juicio diag
nóstico de las enfermedades internas); a saber: el tacto y la vista. Con
el tacto juzga de la complexión del cuerpo; porque siendo la complexión
del ser viviente una cualidad actual y objeto propio del tacto, por éste
se percibirá el ser actual de la misma, si bien mediante aquella cualidad
que en la superficie da al tacto indicaciones acerca de la cualidad de las
partes interiores. Con la vista percibe el médico, sobre todo, la composi
ción de los miembros exteriores; mediante la cual consigue alguna noticia
acerca de los interiores. Es verdad que de las operaciones y de lo por
ellas operado no sólo se percibe la verdad tocando y viendo, sino tam
bién oyendo lo que se declara, y a veces oliendo y gustando... T o d o lo
dicho hace ver cuánto conviene al médico el uso de los sentidos perfec
tos, y sobre todo el tacto y la vista” 12S. Desde el punto de vista de la
exploración de las enfermedades internas, poco habían cambiado las co
sas desde Arnaldo hasta Auenbrugger.
< Antes de Auenbrugger y Corvisart, el diagnóstico de las enfermeda
des internas era, casi exclusivamente, negocio de ojos y manos; desde
ellos va a ser también faena “ de oídos” . La innovación es decisiva, por
que si los ojos y las manos nos dan noticia de lo inmediatamente pre
sente, son los oídos los que nos informan acerca de lo oculto— lo que no
podemos ver ni tocar— ■, y tal es el caso de las enfermedades llamadas
“ internas” . Gracias al oído, la medicina científica ha llegado a conocer
realidades latentes: pathologia ex audiíu.
Las historias clínicas con que Corvisart ilustra y critica los aforismos
de Auenbrugger muestran muy claramente la significación y los límites
del inventum novum. Una de ellas— que en gracia a la brevedad trans
cribo resumida— es para nosotros sobremanera elocuente: con su ejemplo
demuestra Corvisart, en efecto, cómo la percusión habría podido resolver
parte de la perplejidad de Boerhaave en los dramáticos casos del Barón
de W assenaer y el Marqués de Saint Auban:
O b s e rv a c ió n de una m asa d e s u s ta n c ia a lb u m in o s a que ocupaba a b s o lu ta m e n te to d o
el co sta d o iz q u ie r d o , e l c e n tr o y un poco de —Tra

la p a r t e d e r e c h a a n t e r i o r d e l t ó r a x .
tábase de un hombre de treinta y tres años, que a los treinta y uno, después de una
temporada de trabajos duros, comenzó a toser, con expectoración mucosa. Una enfer
medad de su esposa le obliga a asistirla por la noche, después de la ruda brega del
día. La tos se hace crónica, con ronquera, disnea y sensación de picoteo desde la
garganta hasta el apéndice xifoides. A pesar del tratamiento, aumentó la disnea y so
brevino una hemoptisis copiosa, con dolores torácicos muy vivos y movimiento tu
multuoso del corazón. Como todo fué empeorando, el enfermo se decidió a ingresar1 8
2
128 M edicinalium introductionum speculum, cap. X C V III.

en el H ó p i t a l d e la C h a r i t é el 20 nivoso del año VIII (1800). El 4 pluvioso siguiente
pasó a la sala de Corvisart.
He aquí la excelente descripción de su s t a t u s p r a e s e n s : "En esa época, el rostro del
enfermo estaba pálido e hinchado, los párpados infiltrados, los ojos húmedos y las
conjuntivas fuertemente inyectadas y como equimóticas hacia el ángulo externo, sín
toma que no se había presentado hasta diez días antes; la lengua, un poco blanque
cina, pero muy húmeda, sin sed y sin ningún sabor particular en la boca; ligero dolor
hacia la laringe y el comienzo de la tráquea; la materia glutinosa que las tapizaba
provocaba una tos muy penosa, que aumentaba la opresión, y sólo con esfuerzo emitía
el enfermo esputos puriformes, a menudo sanguinolentos, y s i e m p r e mezclados con una
cantidad considerable de mucosidades; la respiración era corta, alta y suspirosa. El
lado izquierdo del pecho estaba más abombado, más redondeado, y con su pared ex
terna y anterior edematosa; percutido, no emitía sonido alguno en toda su extensión.
El lado derecho daba por delante un sonido oscuro, y resonaba un poco mejor en sus
partes posterior y lateral. Aplicando la mano sobre la región del corazón, no se per
cibía el movimiento de este órgano. El enfermo prefería estar sentado e inclinado hacia
adelante; podía acostarse indiferentemente sobre la espalda y sobre los dos lados; mas
casi siempre, y con más facilidad, lo hacía sobre el izquierdo. Dormía o más bien dor
mitaba en cada una de estas actitudes, aun cuando atormentado por ensueños penosos.
Su pulso era en los dos lados pequeño, concentrado, muy frecuente y bastante regular.
A veces, no obstante, de las 90 pulsaciones contadas por minuto, y después de 50 igua
les y sostenidas, los latidos se debilitaban y parecían perderse bajo el dedo, para
recobrar en seguida su ritmo ordinario, y la menor presión sobre la arteria bastaba
para sofocarlos. El pulso del lado izquierdo, sin apartarse de los caracteres que acabo
de describir, parecía, sin embargo, menos fuerte y sensible. Su piel, en fin, se hallaba
decolorada, con una blancura mate, y ligeramente infiltrada. Sus pies estaban muy abul
tados hasta más arriba de los maléolos, sobre todo desde hacía unos quince días.”
A la vista de todos estos datos, Corvisart deduce "que la sede de la enfermedad
era indudablemente la cavidad izquierda del tórax”; y considerando, por otra parte,
"que el enfermo venía padeciendo tos y disnea habitual durante diecisiete meses, con
expectoración mucosa y, al fin, purulenta; que su r o s t r o s e hallaba edematoso, abom
bado e l lado izquierdo del tórax y estaban agrandados los espacios intercostales; que
la piel de ese lado aparecía infiltrada, y que se habían hinchado la mano y el pie del
lado izquierdo”, se inclina a pensar que "la cavidad izquierda estaba completamente
llena por un líquido derramado” . Establece un pronóstico sombrío y prescribe un tra
tamiento sintomático. Tras una mejoría leve y fugaz, el enfermo murió, sofocado, a los
diecisiete meses de enfermedad y a los treinta y cuatro días de su ingreso en el
hospital.
La disección del cadáver permitió descubrir, en lugar del líquido, un enorme tumor
sólido, rojo y blanquecino a trechos, de superficie abollonada, que llenaba toda la
cavidad izquierda del tórax y empujaba al mediastino hacia la derecha. En el pulmón
derecho había tres tubérculos, dos en el lóbulo superior y uno en el inferior; los tres
supurados, pero no abiertos a los bronquios. Por su aspecto externo e interno, Corvi
sart pensó que el tumor era un “esteatoma", pero el análisis químico que de un frag
mento de su materia hizo el célebre químico Vauquelin, demostró que era de natu
raleza albuminosa y no lardácea.
Reconoce Corvisart su error diagnóstico, p r o c u r a explicarlo y añade; "Si p o r per
cusión no llegué a adivinar positivamente la naturaleza del obstáculo, porque la cavi
dad izquierda se hallaba completamente llena y porque, cuando esto sucede, es impo
sible obtener ningún género de sonido, cualquiera que sea la posición que se haga
tomar al enfermo, es preciso concederme, cuando menos, que no me equivoqué sino
en la parte menos importante del diagnóstico, puesto que pude enunciar, y muy posi
tivamente, que la enfermedad estaba en la mitad izquierda del tórax y que su termi
nación sería rápida y funesta." Para demostrar la eficacia de la percusión, compara
Corvisart su diagnóstico—erróneo, pero positivo y aproximado—con la invencible con
fusión de Boerhaave ante las dolencias del Barón de Wassenaer y del Marqués de
Saint-Auban. Resume con cierta amplitud estas dos historias clínicas, conjetura lo que
en cada una de ellas hubiera podido decir su autor, si hubiese dispuesto de la inven
ción de Auenbrugger, y concluye así: "Estas tres observaciones—la suya y las dos de
Boerhaave—son de gran importancia para mostrar las ventajas de la percusión; y, a
pesar del error en que yo incurrí, se ve cómo ese procedimiento me dió desde el pri
mer instante un diagnóstico y un pronóstico muy positivos, puesto que yo estaba se
guro de encontrar en el pecho, y a la izquierda, la causa de la enfermedad y de la
muerte; al paso que Boerhaave, con todos los recursos de su genio y su saber, ni
siquiera pudo sospechar un diagnóstico análogo" “ .
• Estas historias clínicas de Corvisart muestran muy nítidamente las

posibilidades y los límites de la percusión. Gracias a ella y a la pathologia
ex auditu con su ayuda iniciada, el clínico es capaz de conocer algo de
lo que existe en el interior del tórax enfermo. Pero su conocimiento se ve
no pocas veces reducido a un juicio de mera existencia real ( “ aquí hay
a lgo” ), sin que le sea posible diagnosticar con cierta precisión la con
sistencia, la estructura y la situación exacta de lo que en el interior de
la cavidad percutida existe. Corvisart ha recogido la consigna revolucio
naria de Bichat, ha trazado un plan estratégico para su cumplimiento y,
actualizando el legado de Auenbrugger, ha dado algunos pasos hacia la
meta buscada. N o ha pasado de ahí. D os de sus discípulos— Bayle y
Laénnec— proseguirán su empeño.
III. En tres sentidos interesa aquí la obra de Gaspard Laurent Bay- 1

9
2
129 Op. cit., págs. 206-212. Análoga significación tiene la historia clínica narrada en.
las páginas 191-193: U n soldado, antiguo disentérico, que, obligado a redoblar el tam
bor al frente de una sección casi toda la famosa jornada del 13 vendimiarlo del año IV
(1796), sufre un dolor vivo en el hipocondrio derecho y recae. Basándose en la historia
y en la exploración, Corvisart diagnostica una “vómica del hígado” (absceso hepáti
co), frente a la opinión de sus asistentes, que pensaban en un derrame pleural dere
cho. L a autopsia del cadáver dió esta vez la razón a Corvisart. L a discusión entre él
y sus alumnos ilustra muy bien acerca de lo que la percusión era a fines del si
glo X V III.
L a historia clínica de este tambor del “13 vendimiario” nos hace ver, por otra
parte, cómo la patografía nos pone a veces en contacto con la historia universal o
con las historias locales. Las colecciones de historias clínicas, desde las hipocráticas
hasta las actuales, constituyen un filón apenas considerado por los historiadores.
le (1774-1816): por las numerosas y muy completas historias clínicas que
ilustran sus Recherches sur la phthisie pulmonaire (París, 1810); por
haber introducido en la exploración— es decir, en el relato patográfico— ■
la auscultación inmediata; y, en tercer lugar, por lo que sobre el arte de
la patografía escribió en sus Considérations sur la nosologie, la médecirte
d ’observation el la médecine pratique (París, 1802).
Las investigaciones de Bayle sobre la tisis pulmonar son una piedra
miliar en la historia de la tisiología y en la del método anatomoclínico.
Antes de Bayle, la patología de la tisis era casi exclusivamente clínica.
Apenas habían cambiado las cosas, desde la Phthisiologia de M orton
(Londres, 1689) 130. Las numerosas necropsias de tísicos hechas desde
entonces— véanse los correspondientes capítulos en el Sepulchretum y en
D e sedibus el causis morborum— no impiden seguir llamando "tisis" a
casi todas las afecciones con tos y adelgazamiento como síntomas prin
cipales. Bayle va a cambiar las cosas, aplicando sistemáticamente al pro
blema los puntos de vista de Bichat y Corvisart. “ En esta obra— escribe
en el atrio de su espléndido libro— el nombre de tisis pulmonar será ex
clusivamente consagrado a designar la alteración del parénquima del
pulmón” 131. El concepto fundamental de la enfermedad no es ahora clí
nico, sino estrictamente anatomopatológico. “ El carácter genérico de la
tisis— añade luego— puede ser sacado de los síntomas de la enfermedad
o de su naturaleza y su asiento; es decir, puede ser artificial o esencial.
Pero me parece indispensable reunir los dos caracteres: el artificial, sa
cado de los síntomas, no es aplicable a todos los grados y a todos los ca
sos de tisis; el carácter esencial, que expresa la naturaleza y el asiento
de la enfermedad, conviene a ésta en todos sus grados y según todas las
formas que puede adoptar; pero sería insuficiente para hacerla reconocer
durante la vida.” H e aquí las palabras con que Bayle define el “ carácter
esencial” de la tisis: toda lesión del pulmón que, abandonada a sí misma,
produce una desorganización progresiva de esta viscera, a consecuencia
de la cual sobrevienen su ulceración y la muerte. Este “ carácter esencial”
o anatomopatológico se expresa en el “ carácter artificial” o sintomático
33o Morton distinguía tres formas principales de “tisis” : una phthisis nervosa, en
la cual los pulmones estarían sanos y los ganglios bronquiales esclerosados; la
phthisis originalis seu pulmonalis, consecuencia de catarros pertinaces, apostemas
cretáceos y tuberculosos y estados inflamatorios del pulmón y de la pleura, con la
destrucción pútrida como término final; y la phtisis pulmonalis sym ptom atica, con
muy diversas especies (escrofulosa, escorbútica, asmática, melancólica, hemoptoica,
venérea, gonorreica).
131 Recherches sur la phthisie pulm onaire, “Fréface” (ed. de la EncyclopédAe des
Sciences Medicales, pág. 358). . .
de la dolencia, constituido por tos, dificultad de respirar, marasmo, fie
bre héctica y, a veces, expectoración purulenta 132*.
La deliberada reunión de los dos “ caracteres” , de modo que el esen
cial o anatómico sea el fundamento del artificial o sintomático, no es sino
estricta fidelidad a la consigna de Bichat. D e ahí que la ordenación del
trabajo de Bayle, en lo que a la patología de la tisis pulmonar atañe,
comprenda tres investigaciones sucesivas:
1. ° Distinguir en el cadáver las especies anatomopatológicas corres
pondientes al género “ tisis pulmonar” , entendido según el “ carácter esen
cial” antes expuesto. Bayle aísla seis, que llama tisis tuberculosa, tisis
granulosa, tisis con melanosis, tisis ulcerosa, tisis calculosa y tisis can
cerosa.
2. ° Describir el estado del pulmón en los diversos períodos evoluti
vos de cada una de las precedentes formas de tisis pulmonar. D ivid e
Bayle el curso regular de la tisis en cuatro períodos: Primero*, tisis oculta
o germen de la tisis. Segundo: tisis llamada incipiente. Tercero*, tisis con
firmada. Cuarto: tisis en su grado final (la que suelen llamar “ tisis
en su tercer grado” ).
3. " Determinar los síntomas clínicos necesarios y suficientes para el
diagnóstico de cada especie “ esencial" en cada uno de sus períodos evo
lutivos. Llama Bayle especie morbosa “ al conjunto de los síntomas y de
los caracteres comunes a diversas enfermedades individuales, cuando en
ellas se ha despreciado todo lo que no era común a estas enfermedades
ordenadas en un solo grupo” 13S. La mentalidad sydenhamiana de la de
finición es evidente. Pero la referencia de la especie a su "fundamentó"
anatomopatológico hace ver en el pensamiento nosográfico de Bayle el
"giro copernicano” proclamado por Bichat.
Sería inoportuno seguir exponiendo el pormenor de las investigacio
nes de Bayle. Ahora no importa sino la expresión patográfica de su pen
samiento, rigurosamente intermedio entre el de Bichat y el de Laénnec.
Véase, como ejemplo, una de las historias contenidas en sus Recherches
sur la phthisie pulmonaire:
OBSERVACION NUM. 29. T i s i s u l c e r o s a y t i s is t u b e r c u l o s a c o m p l i c a d a s c o tí-

una p e r i t o n i t i s l i g e r a . —Un zapatero de sesenta y dos años, talla media y tórax bien
conformado, tosía habitualmente desde la edad de veinticinco años y no podía entre

garse a ningún ejercicio penoso sin experimentar cierto ahogo, y a veces hasta pal
pitaciones cardíacas. Durante toda su juventud padeció dolores en las piernas: habi
taba entonces en una planta baja fría y húmeda. A los cuarenta y cinco años, obli
132 Op. cit., cap. I, pág. 362.

m Oonsidérations sur la nosología... {Op, cit., pág*. 5Q5).
gado a cambiar sus hábitos y a dejar una ocupación bastante suave, para trabajar de
zapatero, se apenó mucho y perdió su corpulencia, que jamás recobró d e l todo. E n t r e
los sesenta y los sesenta y un años sintió en la parte posterior, superior e izquierda del
tórax un dolor que duró como tres semanas. Dieciocho meses después, en octubre de
1808, le sobrevino una diarrea ligera, con cólicos de cuando en cuando y adelgaza
miento muy acusado. Disminuyó la diarrea en d i c i e m b r e ; pero la tos habitual se hizo
más intensa que nunca, y la respiración era más corta. A la vez, volvió el dolor del
tórax en el mismo lugar que dos años antes; pocos días después se extendió hacía la
mamila izquierda. El enfermo, cada día peor, vino a la C h a r i t é el 2 de enero de 1809.
Su tinte era amarillo pajizo, sus miembros muy delgados, blandos y sin relieves
musculares. Formábase de ordinario, hacia la tarde, una ligera hinchazón en su pie
derecho. La tos era frecuente, acompañada de expectoración copiosa y d e u n ligero
dolor bajo la mamila izquierda, que se dejaba sentir también sin toser, cuando el en
fermo yacía sobre ese costado. La respiración llegaba a ser muy difícil con el menor
ejercicio, y parecía natural durante el reposo, El pecho resonaba muy bien, percutido
en toda su parte anterior. El pulso era elevado, un poco duro, sin excesiva frecuencia,
al menos por la mañana, y el enfermo no se quejaba nunca de fiebre. El calor de la
piel era casi natural. Dormía el enfermo muy poco, a causa de la tos; pero, por lo
demás, sus noches eran tranquilas. La diarrea continuaba, acompañada a veces de
cólicos ligeros.
Durante el poco tiempo que este hombre pasó en el hospital, su estado no ofreció
cambios notables, salvo un aumento de ¡a diarrea, que nunca l l e g ó a ser excesiva.
Yacía de ordinario en supinación. Su piel, seca y terrosa, no mostraba ese calor vivo,
tan frecuente en los tísicos. Cuando hablaba o hacía algún movimiento, su respira
ción era como la de un hombre muy sofocado. Se hizo estertorosa horas antes de la
muerte, que acaeció el 18 d e e n e r o a las ocho de la mañana. Hasta ese día, el enfermo
tuvo buen apetito y no había manifestado inquietud sobre su estado. La expectoración
no mostró nunca el menor indicio de sangre.
A b e r t u r a d e l c a d á v e r a l a s t r e i n t a y s e i s h o r a s d e la m u e r t e . — E s t a d o e x t e r i o r . Del
gadez muy pronunciada, sobre todo en la cara y en los miembros superiores. Sin em
bargo, el tejido celular subcutáneo no se hallaba del todo desprovisto de grasa. T ó r a x .
Pulmones voluminosos y exteriormente sembrados de manchas negras muy juntas. Su
tejido era de color chocolate, muy blando y sin elasticidad. Era muy fácil desgarrarlo
y reducirlo a pulpa entre los dedos. El pulmón izquierdo se adhería a la pleura costal
y al diafragma; su cara inferior estaba cubierta por una capa albuminosa muy tenue, del
grosor de una hoja de papel, que se podía desprender fácilmente. En el lóbulo infe
rior de este pulmón había una cavidad lo bastante grande para contener dos huevos
de gallina, y de forma muy irregular; contenía una pequeña cantidad de materia de
consistencia pulposa y color chocolate, del todo semejante al tejido del pulmón extre
madamente reblandecido. Esta cavidad,, vaciada en el tejido pulmonar sin intermedio
de membrana alguna, estaba atravesada en diversos sentidos por filamentos finos, poco
resistentes y ramificados, que parecían vasos aislados por el reblandecimiento y, valga
la palabra, por la fusión del tejido pulmonar circundante. En la parte posterior de los
pulmones, y sobre todo hacia la inserción de los bronquios, se veían varias glándulas
bronquiales duras y tan gruesas como una nuez moscada pequeña (ganglios) que con
tenían en su interior verdaderos tubérculos, unos enteramente reblandecidos, otros algo
vaciados en su centro. Habia algunas glándulas bronquiales en el mismo estado hacia
la raíz del pulmón derecho, que, fuera de esto, no presentaba cavidades ni ulceraciones
en su tejido. Veíanse muchas adherencias celulosas con la pleura costal y diafragmó-
tica. El corazón era un poco más voluminoso de lo correspondiente a la estructura del
sujeto; estaba rodeado por mucha grasa; pero se mostró perfectamente sano. La aorta
era una quinta parte mayor que de ordinario, desde su salida del corazón hasta el
paraje en que se aloja entre las dos pleuras. Sus paredes no presentaban alteración.
A b d o m e n . Higado un poco voluminoso y graso. El epiplon mayor, amplio y cargado
de grasa, llegaba hasta la gran escotadura anterior de la pelvis. Tanto en las circun
voluciones del intestino delgado como en el mesenterio, el peritoneo se hallaba cubierto
por un barniz ligero, en forma de muy pequeñas granulaciones grisáceas y blandas,
que se desprendían fácilmente raspando con el filo del escalpelo. Bajo esta pelicula,
la membrana serosa tenía su aspecto normal. Todo el intestino delgado se hallaba dis
tendido por gases; pero acá y allá, sobre todo hacia la terminación del íleon, veíanse
porciones estrechas, de un color azulenco, correspondientés a úlceras anchas y pro
fundas en la cara interna del intestino. Estas úlceras, en número de 12 ó 15, anchas
casi todas como una moneda de tres libras, habían destruido en tales parajes la mem
brana mucosa y alterado la musculosa; su fondo era blanquecino, sus bordes duros y
levantados. Varias úlceras de la misma naturaleza, pero más anchas, eran visibles en
el colon. El ciego era sano, así como el recto y las restantes visceras abdominales
La historia transcrita permite reconocer con facilidad los tres princi

pales caracteres de la patografía anatomoclínica ulterior a Bichat: l.° La
fundamentación de la nosografía-— y, por tanto, del relato patográfico en
que se expresa— sobre la lesión anatomopatológica: “ tisis ulcerosa y tisis
tuberculosa complicadas con una peritonitis ligera” , reza el epígrafe de
la observación. 2.° La preocupación del clínico por hacer intra vitam un
diagnóstico de la lesión subyacente al caso y propia de la especie a que
el caso pertenece; es decir, la consideración del cuadro sintomático como
significativo de una alteración anatomopatológica a la vez individual y
específica135. 3.° La relativa importancia del status praesens en el curso
de la historia clínica.
Debe advertirse, en lo que a este último punto se refiere, que no en
todas las historias clínicas de Bayle se destaca tan visiblemente como en
ésta el primer contacto entre el enfermo y el patógrafo. La descripción
que solemos llamar status praesens aparece en otros relatos extendida
a no pocos días de la enfermedad, a partir del momento en que el pa-
321 Op. cit., págs. 436-437. L a observación es de Bayle y Cayol.

3S0 L a preocupación de Bayle por la exploración física le llevó a practicar la aus
cultación inmediata de la región precordial. “Desde hace pocos años—escribe Laennec
en la Introduction a su T m itè de l crusc'iíltcut%ojn médinte—algunos médicos han en
sayado la aplicación de la oreja a la región precordial. Los latidos del corazón, apre
ciados así por los sentidos del oído y el tacto, se hacen mucho más sensibles; pero
este método se halla lejos de dar los resultados que parecía prometer. Yo no lo he
visto indicado en ninguna parte, y Bayle es el primero a quien lo he visto emplear
cuando asistíamos juntos a la clínica de Corvisart.”
cíente ingresa en el hospital y es observado regularmente. Diríase que el
carácter evolutivo del genus movbosum llamado “ tisis pulmonar" y de las
species que lo constituyen obliga al descriptor a distender en el tiempo
su contacto diagnóstico con el enfermo. Contribuye a ello, por otra parte,
la carencia de signos físicos suficientes para establecer dentro de un
lapso temporal breve un juicio relativamente seguro acerca de la lesión
que se trata de diagnosticar. La percusión, unida a los síntomas de la
exploración tradicional, sirve, por ejemplo, para reconocer sin demora la
existencia de un derrame seroso de la pleura; no sirve, en cambio, para
inferir de modo cierto y constante la tuberculización de un lóbulo pul
monar. Mientras el médico no disponga de más recursos exploratorios,
las historias clínicas de tisis deberán ampliar la extensión temporal del
status praesens, si éste ha de tener una significación diagnóstica en el
curso de la patografía.
, Las historias clínicas de Bayle son tanto más valiosas para nosotros,
cuanto que su autor supo reflexionar acerca del arte de componerlas. A
ello está consagrada una gran parte de sus Considérations sur la noso-
logie, la médecine d’observation et la médecine pratique. Leyendo con
cuidado este opúsculo de Bayle, adviértese que, según él, la confección
de una buena historia clínica exige los requisitos siguientes:
1. ° Una formación médica suficiente y el conocimiento de cuanto
hasta entonces se sabe acerca de la especie a que pertenece el caso his
toriado. A la formación médica contribuye, junto a los saberes anatómi
cos, fisiológicos y anatomopatológicos, un profundo saber psicológico;
“ Como las funciones intelectuales y afectivas— escribe Bayle— merecen
un examen atento, puesto que sus cambios pueden ser causa, síntoma y
efecto de las enfermedades, es necesario que el observador conozca a
fondo lo que se sabe de psicología, ciencia admirable y luminosa, cuando
no se confunde lo que contiene de cierto con las hipótesis con que por
desgracia se la ha sobrecargado” 136.
2.° El discernimiento de tres fracciones en el cuadro sintomático:
■a. Los sentimientos y juicios del propio enfermo acerca de su enferme
dad, frente a los cuales toda cautela es poca: “ El observador... debe po
nerse en guardia contra las opiniones del enfermo, y a veces contra sus
aserciones, si bien debe anotar con cuidado los fenómenos que sólo pue
den ser conocidos mediante su informe.” b. Los síntomas que no se
hacen sensibles más que por una acción vital o “ síntomas vitales” : pulso,
respiración, funciones intelectuales, etc. c. Los síntomas percibidos inde
136 Op. cit.j pág-. 510.

pendientemente de la acción de la vida o “ síntomas físicos” : una costra
lingual, un edema, la delgadez, etc. El observador debe recurrir tanto a
los síntomas vitales como a los físicos: “ Los síntomas físicos, cuando son
constantes, merecen la preferencia sobre los síntomas vitales para trazar
la observación de una enfermedad o para clasificarla; al paso que los
últimos exigen un estudio muy profundo por parte del práctico, a cuyo
tratamiento sirven frecuentemente de brújula.”
3. ° La clasificación de las enfermedades en agudas y crónicas, por
que a cada una de ellas debe corresponder un estilo patográfico distinto:
“ En las enfermedades agudas, una observación completa es un diario
exacto de la enfermedad y de los medios empleados para combatirla. En
las enfermedades crónicas, la observación debe ser más bien una histo
ria que un diario: presenta el cuadro del estado del enfermo, trazado en
ciertas épocas principales de la enfermedad.”
4. ° U n buen criterio para discernir la cantidad y la naturaleza de
los síntomas que deben consignarse. El botánico puede conformarse exa
minando una sola parte del vegetal, los órganos reproductores; al médi
co no le es lícito atenerse a un punto fijo. En todo caso, es preferible
pecar por exceso y redactar historias clínicas perfectamente detalladas.
Bayle aconseja tomar por modelo el método usado en la clínica, in
terna de l'Ecole de Médecine: “ Este método... consiste en describir en
cada observación los artículos siguientes: año, lugar, clima, estación,
constitución médica, nombre del sujeto, profesión, edad, temperamento,
enfermedades hereditarias, estado habitual de la salud, enfermedades an
teriores, invasión de la enfermedad actual, síntomas, curso, remedios
administrados, sus efectos, etc. Una observación completa debe mencio
nar también la convalecencia y el estado de salud subsiguiente; y, si el
enfermo muere, la muerte, los fenómenos que la han acompañado y el
resultado de la disección del cadáver” 137.
U na vez compuesta la historia clínica, el observador debe agruparla
con otras. La monografía nosográfica, la epidemia, la constitución médi
ca y la regla pronostica o terapéutica son los principales puntos de vista
rectores de tal agrupación. Bayle acaba sus consideraciones sobre la
137 Op. cit., pág. 512. Recomienda Bayle redactar cada observación en tres colum
nas : la primera consagrada a describir lacónicamente la historia clínica; la segunda
o central contendría la historia clínica, redactada según las reglas anteriores; la
tercera, en fin, quedaría reservada a la indicación del diagnóstico y del pronóstico
establecidos, las razones que movieron a establecerlos, los fundamentos del trata
miento prescrito, etc. L a historia clínica debe llevar también diseños, si con ellos se
hace más completa la descripción. En el relato de cada exploración, el orden descrip
tivo debe ir de los síntomas más graves a los menos graves.
historia clínica con un cuadro sinóptico muy detallado y completo de los
saberes inductivos a que pueden conducir las observaciones particulares,
cuando se las agrupa entre sí y se las estudia sistemática y comparativa
mente. En toda la literatura médica anterior no hay una reflexión tan
acabada acerca del método, el sentido y las posibilidades de la pato
grafía 13S.
■ Las historias que sirven de fundamento real a las conclusiones de
Bayle en las Recherches sur la phthisie pulmonaire y en sus restantes
monografías clínicas 139 se hallan redactadas según sus propias reglas;
ellas fueron también la norma para obtener tales conclusiones. Bayle, no
hay duda, ganó una importante batalla en la campaña que había pro
puesto a los médicos la consigna de Bichat. La patografía anatomoclí-
nica, por su parte, tiene un hito nuevo en la obra del gran tisiólogo pro-
venzal. Es verdad; pero el logro total de la empresa no será alcanzado
hasta las definitivas innovaciones semiológicas y patográficas de
Laénnec.
IV . El año 1819 publicó R. T e ó filo Jacinto Laénnec (1781-1826)

— discípulo de Corvisart, fraternal compañero de Bayle— la primera edi
ción de su Trailé de Vauscultation médiate el des maladies du poumon el*
i3s No resisto la tentación de transcribir la parte más importante de los objetivos

a que, según Bayle, puede aspirar el médico mediante un empleo correcto de la his
toria clínica: “ I nduccio nes . A. Causas predisponentes y ocasionales. B. Síntomas y
m archa de la enfermedad. Signos precursores.— Comienzo.—Estado.—Terminación (por
curación, por otra enfermedad, por la muerte).—Evaluación de los síntomas (cons
tantes y variables).—Enfermedades que la simulan.—Enfermedades que la complican.
Variedades de la especie según el clima, la estación, la profesión, el temperamento,
el sexo, la edad.—Exámenes químicos (en vida, tras la muerte).—Resultado de las
necropsias.—Pronóstico de la especie simple.—Tratamiento de la especie simple.—
Apreciación de cada medio terapéutico usado.—Modificaciones del tratamiento, según
las variedades.— Medios profilácticos.—Efecto de la enfermedad sobre el estado de
salud a ella subsiguiente.—Sus efectos, como causa de otras enfermedades.—Influen
cia de la enfermedad sobre la marcha de las enfermedads concomitantes.—Influencia
de las enfermedades concomitantes sobre ella.—Aforismos ciertos y dudosos sobre el
pronóstico y el tratamiento.—Exposición semejante de otras especies del mismo gé
nero.—Especies compuestas y nociones muy exactas sobre cada una de ellas.— Carác
ter del género.— Su lugar en los cuadros nosológicos más estimados.—Sinonimias.—
Influencia de los descubrimientos modernos sobre el conocimiento de su naturaleza y
de su tratamiento.—Lagunas de la ciencia.—-Partes mal conocidas.-—Investigaciones
por hacer.—Autores que -han tratado acerca de estas enfermedades, y apreciación de
sus obras” ( Op. c i t págs. £15-516). Estamos ya, como se ve, ante una visión del pro
blema rigurosamente “actual”.
139 Las más importantes son: M ém oire sur la phthisie pu lm on airej Une maladie
gangréneuse non encore d écrite; L ’oedéme de la g lo tte ; Remarques sur la dégéne-
rescence non enkystée du tissu des orgaites; Rem arques sur les tuhercules. Todas
ellas contienen varias historias clínicas muy completas.
du coeur 14°. En julio de ese mismo año escribía a un amigo: “ V olviendo el
año pasado (a París) para acabar mi libro, sabía que con ello arriesgaba
mi vida; pero la obra que vo y a publicar será tarde o temprano, espero,
bastante útil para valer más que la vida de un hombre; y, en consecuen
cia, mi deber era acabarla, sucediéseme lo que me sucediera. Y a concluí
con ella, gracias a Dios...” N o hay en estas palabras hipérbole ni jac
tancia. En primer término, porque Laénnec estaba enfermo de muerte.
En segundo, porque su obra inicia una etapa decisiva en la historia de
la Medicina. Veam os cómo adquiere expresión patográfica esa nueva
etapa que ha inaugurado el libro de Laénnec.
Antes de practicar Laénnec la auscultación mediata, sus nosografías
y sus historias clínicas son por completo análogas, a las de su amigo
Bayle: los dos se han educado en el mismo espíritu, los dos persiguen los
mismos objetivos patológicos. El uso del estetóscopo traza la línea divi
soria. Parece simbólico el hecho de que en un mismo año, en el curso
de 1816, muriera Bayle e inventase Laénnec su primer estetóscopo: “ En
1816 fui consultado por una joven que presentaba síntomas generales de
enfermedad del corazón...” , comienza diciendo el sencillo relato que to
dos hemos leído. Gracias al improvisado rollo de papel de 1816 alcanza
su plenitud la pathologia ex auditu; a la percusión de Auenbrugger se
añade la auscultación mediata.
La audición de los sonidos intratorácicos planteó a Laénnec dos pro
blemas sucesivos, íntimamente conexos entre sí. Examinémoslos por se
parado,
/ 1. El primero de ellos era acústico. Consistía en analizar los soni
dos auscultados en pechos sanos y enfermos, hasta obtener sus compo
nentes elementales, y en clasificar éstos de un modo útil a la clínica. H e
aquí la clasificación a que llegó Laénnec, tan próxima a la hoy vigente:
1. Ruidos respiratorios. Respiración vesicular. Respiración bron
quial. Respiración cavernosa. Respiración soplante o metálica.
2. Ruidos vocales. Broncofonía. Pectoriloquia. Egofonía.
3. Ruidos de la tos. T o s tubaria. T o s cavernosa.
4. Ruidos sobreañadidos o ajenos a la respiración y a la voz: a. Los
diversos estertores: crepitante húmedo o crepitación, mucoso o de gor
goteo, sonoro seco o ronchus, sibilante seco o sibilancia, crepitante seco1
0
4
140 E sa primera edición llevaba por título D e Vauscultatíon médiate úu T ra ité du

diagnòstic des maladies des poumons et du coeur, 2 vols. (París, chez J. A. Brosson
et J. S. Chaudé, 1819). Mientras no advierta otra cosa, me referiré a la cuarta edición
del T ra ité, cuidada por Andral (3 vols., París, 1837).
de gruesas burbujas o chasquido, b. El tintineo metálico: zumbido anfó-
rico, retintín metálico, ruido de frote.
5. Ruidos cardíacos. Choque cardíaco, sonidos sistólico y diastó-
lico, ruidos de sopló (soplos propiamente dichos, ruido de sierra o de
raspa, soplos cardíacos musicales o sibilantes), ruido de cuero, estreme
cimiento catario 141.
Ruidos, sonidos diversos. Por obra de Auenbrugger y Laénnec, unas
cuantas enfermedades se han hecho sonoras a los oídos del médico. Pero
el sonido, que materialmente es siempre lo mismo— partículas materiales
en movimiento vibratorio— , puede ser, formal y causalmente considerado,
tres cosas muy distintas: puro sonido, como el de la piedra que cae en el
estanque; expresión viviente, como el relincho del caballo; y palabra,
sonido humano articulado y significativo. En el primer caso, el sonido es
la percepción de una pura consecuencia física, y nos informa acerca de
la contextura material del objeto o el sistema de objetos que lo emiten.
En el segundo caso, el sonido es una ecforiación biológica, y manifiesta
al que lo percibe la índole específica (perro, caballo) y el estado bioló
gico (edad, sexo, dolor, hambre, celo) del cuerpo viviente que lo pro
fiere. En el tercer caso, el sonido es, en sentido riguroso, expresión per~
sonal, y nos dice algo acerca de una situación íntima y una intención del
que habla. t
Según esto, ¿cómo puede ser “ sonora" la enfermedad humana? E vi
dentemente, de los tres modos. U n estertor crepitante es un puro sonido;'
un gemido de dolor es— con más o menos pureza, porque la vida del
hombre nunca llega a ser mera biología— una ecforiación biológica o ani
mal; y las palabras del enfermo en la anamnesis constituyen una expre
sión personal en sentido estricto. La enfermedad puede “ sonar” en los
oídos del médico de modos muy diversos entre sí. Pero a Laénnec— al
Laénnec que pretende hacer medicina “ científica” — no le importa, a la
postre, sino lo que de puro sonido hay o puede haber en la "sonoridad”
del cuerpo enfermo. Con otras palabras: le importa sobre todo la contex
tura material del sustrato que emite el sonido auscultado. El cuerpo del
enfermo es para él, primariamente, un objeto físico, al menos desde el
punto de vista del diagnóstico. H e aquí, si no, la declaración de princi
pios de Laénnec, en su polémica con Broussais: “ La meta que constan
temente me he propuesto en mis estudios e investigaciones ha sido la
141 Acerca de la relación entre esta clasificación de Laénnec y el método científico

del sensualismo de Condillac, y, en general, sobre todo lo que en su obra no concierne
más o menos directamente a la patografía, véase el volumen núm. 35 (“Laénnec”) de
mi Colección de Clásicos de la Medicina.
solución de los tres problemas siguientes: l.°, distinguir en el cadáver el
caso patológico, por los caracteres físicos que presente la alteración de
los órganos; 2.°, reconocerle en el vivo mediante signos ciertos, y en
cuanto sea posible físicos e independientes de los síntomas que les acom
pañan, es decir, del variable trastorno de las acciones vitales; 3.°, com
batir las enfermedades por los medios que la experiencia haya mostrado
más eficaces” 142.
El texto procedente, inequívoca expresión del giro copernicano del
pensamiento patológico, delata con nitidez perfecta el propósito funda
mental de Laénnec. Este utiliza la auscultación, el sonido, para hacer vi
sual y táctilmente presentes realidades ocultas en el cuerpo del enfermo.
Si oye es para hacer por vía indirecta “ medicina de ojos y manos” . O, si
se me admite la frase, para quirurgizat la patología interna, por lo menos
en lo relativo al diagnóstico. El pensamiento es suyo: “ H e intentado, en
una palabra, poner a las lesiones orgánicas internas, desde el punto de
vista del diagnóstico, en la misma línea que las enfermedades quirúrgicas;
y me atrevo a creer... que he conseguido mi propósito en un número bas
tante grande de casos” 1431
.
4
El oído del auscultador de sonidos torácicos viene a ser, en definitiva,
un instrumento del ojo, un rodeo de la visión. La ciencia patológica de
Laénnec es así una ciencia preponderantemente “ visiva” , un saber acer
ca de formas visibles y, en cuanto sea posible, vistas. U na y otra vez lo
dice al más romo entendedor: “ Es necesario haber verificado por la
autopsia, por lo menos una vez, los diagnósticos establecidos con la ayu
da del estetoscopio, para estar seguro de sí mismo y del instrumento,
adquirir confianza en la observación propia y convencerse por los ojos
de la certidumbre de los signos que nos da el oído” 14í. Y en otro lugar
aílrma que del estertor mucoso, tan variable y difícil de describir, “ ape
nas puede uno formarse idea, si no es comparando las percepciones pro
142 T ra ite de Vauscultation médiate, 4.* ed. I, “Préface”, X X I.

143 L a idea y la expresión debían de complacer especialmente a Laénnec, cuando
las repite en otros lugares de su obra. “Mr. Broussais me reprocha sobre todo—escri
b e -h a b e r intentado agrupar los síntomas de las enfermedades en torno a las lesio
nes de que dependen... Responderé que en esto no he hecho sino seguir el camino
universalmente adoptado desde Hipócrates hasta nosotros para todas las lesiones
orgánicas llamadas quirúrgicas, y no sé todavía qué límites las distinguen de los ca
sos semejantes que sobrevienen en el interior de ios órganos...” ( Tra ite, “Préface”).
Palabras análogas se leen en el Prefacio a la primera edición (pág. X X ). Y en otro
lugar dice que sus observaciones le han dado por resultado “signos nuevos, seguros,
fáciles de recoger en su mayoría y propios para hacer el diagnóstico de casi todas las
enfermedades de los pulmones, de las pleuras y del corazón más cierto y más cir
cunstanciado, quizá, que los diagnósticos quirúrgicos establecidos con ayuda de la
sonda o por introducción del dedo” (Tra ite, “Introduction”).
144 Tra ité, “Introduction”. ~
porcionadas por el sentido del oído con las que daría el de la vista” W5.
Laennec es un observante avant la lettre del famoso voir pour prévoir de
Augusto Comte. O y e al enfermo, pero con “ audición visual” . Y a no sor
prende que haya querido llamar “ esteto-scopio” (d e skópein, mirar) al
aparato por él inventado.
2. El segundo de los problemas de Laennec es rigurosamente anato
moclínico. ¿Qué significación diagnóstica poseen los diversos sonidos que
percibe el auscultador de pechos enfermos? La acústica tiene que hacerse
pura semiología. Pero esta investigación debe alcanzar, a su vez, dos
objetivos diferentes: uno estrictamente semiológico y otro definitivamente
clínico.
Consistió el objetivo semiológico en determinar en el cadáver las le
siones anatómicas correspondientes a cada uno de los sonidos elementa
les aislados dentro del complejo ruido auscultatorio: qué hay en el
pulmón cuando el oído percibe un estertor crepitante, qué en los casos
de pectoriloquia o de tintineo metálico. La índole del sonido queda así
referida a la estructura material del sustrato que lo produce y puede ser
vir, por tanto, de indicio suyo. Con ello, el sonido elemental adquiere
para el médico el valor de signo [ísico, N o tardaremos en ver lo que esto
representaba para Laennec.
Y tras la semiología, la patología y la clínica. En tanto patólogo, pro
curó Laennec, según expresión textual, “ agrupar los síntomas de las
enfermedades en torno a las lesiones de que dependen” lé6. M ás expre
siva aún es, si cabe, la declaración de principios que hace en el prefacio
a la primera edición de su libro: “ La anatomía patológica es una ciencia
mucho más segura y presenta un objeto de estudio más distinto que la
nosología sistemática... La alteración de los órganos es, sin comparación,
lo más fijo, más positivo y menos variable de las enfermedades locales...;
ella es, por consiguiente, la que debe caracterizarlas o especificarlas. El
trastorno de las funciones que acompañan a estas alteraciones es, por el
contrario, extremadamente variable; es el mismo bajo la influencia de
causas por completo disímiles y, por consiguiente, pocas veces puede ser
vir para Jiacer distinguir objetos, aun siendo éstos muy diferentes. Se
erraría, por otra parte, creyendo que las especies nosológicas estableci
das según los datos que proporciona la anatomía patológica sólo pueden
ser reconocidas en el cadáver: son, por el contrario, más fáciles de reco
nocer en el individuo vivo y presentan al espíritu, incluso entonces, algo *
1<s Traite, I, IV, IV, § I.

346 Traité, “Préface".
más claro y positivo que cualquier distinción nosológica basada en los
síntomas” 1471
.
8
4
E l propósito es patente: Laennec renueva y completa la consigna bi-
chatiana de subordinar el síntoma a la lesión. En lo que atañe a las
enfermedades de los órganos torácicos, va a ser cumplido el gran deseo
de Corvisart: ‘‘una obra análoga a la de M orgagni, pero de sentido in
verso” . Casi todas las especies morbosas que Laennec aísla (dilatación
bronquial, edema del pulmón, apoplejía pulmonar, tisis tuberculosa, cirro
sis hepática) tienen como eje y fundamento una lesión anatómica espe
cíficamente definida por sus caracteres sensoriales. Menos analista y más
intuitivo que Bichat, su discípulo aísla en el cadáver lesiones orgánicas,
y no las alteraciones anatómicas tisulares o “ elementales” que aquel ha
bía propuesto como meta de la investigación anatomopatológica.
El nexo, entre la lesión anatómica y la exploración queda establecido
por el signo físico. D e la enfermedad, piensa Laennec, puede conocer el
médico sus síntomas y sus signos. Los primeros son “ perturbaciones va
riables” de las acciones vitales, demasiado “ generales” en cuanto a su
extensión y “ equívocos” en cuanto a su significación lít8. A la impreci
sión del síntoma opone Laennec la seguridad y la exactitud del signo,
sobre todo cuando éste es físico. Con ello cree situarse en la línea de la
mejor tradición médica: “ En todo tiempo, los médicos han advertido la
insuficiencia de los signos equívocos sacados del estado general del en
fermo y del trastorno de las funciones para hacer conocer las enfermeda
des internas, y han tratado de añadir a ellos signos físicos que cayesen
inmediatamente bajo los sentidos” 14B. Signo físico es, pues, para Laennec,
cualquier dato de observación sensorial que permita al clínico obtener,
con bien fundada pretensión de certidumbre, una imagen parcial del esta
do anatómico en que se encuentra el cuerpo del enfermo en el momento
de la exploración. El signo físico informa al médico acerca de la lesión
anatómica de un órgano; y de ahí su importancia diagnóstica y patoló
gica, porque esa lesión es “ lo menos variable y lo más positivo de la
enfermedad” 15°.
Tiende Laennec, por tanto, a excluir el síntoma de la consideración
del médico, al menos en lo relativo al diagnóstico. El signo físico sería el
único fundamento posible de la medicina científica, la seule base des
connaissances positives en médecine. Si se piensa que los síntomas son la
147 D e Vauscultation médiate, 1.a ed., “Préface”.

«a T ra itéj “Introduction”.
148 Ibidem .
íso T ra itéj II (“Des maladies du poumon”). Cfr. el fragmento del prefacio a la pri
mera edición que antes transcribí.
expresión de la reacción vital en que la enfermedad consiste, y los signos
físicos testimonios acerca de la contextura material del cuerpo enfermo,
pronto se advierte que el genial esfuerzo de Laennec es también— y en
ello está su limitación; es decir, la pequeña razón parcial de Broussais
en su polémica con el gran auscultador— un paso decisivo hacia la con
sideración “ científica” del enfermo como un objeto físico.
Tratemos ahora de ver cómo se manifiesta patográficamente esta ac
titud intelectual de Laennec ante el proceso morboso individual. Parta
mos para ello de la atenta lectura de dos de sus historias clínicas: una
muy expresiva del relieve que con él adquiere el status ptaesens; otra en
que se advierte muy claramente su modo de considerar el cursus morbi:
DE LOS TUBERCULOS DEL PULMON O DE LA TISIS PULMONAR. U lce

ra transformada en fístula semicartilaginosa en el pulmón de un sujeto que presentaba
otra no curada y que mostraba, además, tubérculos crudos.—Una mujer como de cua
renta años, bien conformada, de talla media y temperamento linfático-sanguíneo, ingre
só en el Hospital Necker el 19 de diciembre de 1817. Desde hacía mucho tiempo era
víctima de una tos bastante frecuente y de una molestia en la respiración que crecía
súbitamente, sobre todo bajo la influencia de ciertos estados atmosféricos. Estos acci
dentes, que ella consideraba como el efecto de un asma, no la habían impedido entre
garse a sus trabajos: sólo desde hace quince días la han obligado a guardar cama.
Como la tos aumentaba y le producía insomnio, la enferma se hizo transportar al hos
pital. Examinada al día siguiente, presentó los síntomas que se indican.
La enferma, sentada más que acostada en su lecho, no podía soportar otra posición.
La cara estaba pálida e hinchada, los ojos abatidos y algo lacrimosos, los labios vio
láceos, las extremidades inferiores infiltradas, la respiración corta, acelerada, anhelante.
Percutido, el pecho resonaba bastante bien en toda su extensión, pero tal vez un poco
menos que en estado normal. Inmediatamente bajo las clavículas se oía en los dos
pulmones, mediante el estetóscopo, un estertor bastante acusado. Las paredes del
tórax se levantaban con fuerza en cada inspiración, de tal modo que daban al oído,
por intermedio del estetóscopo, un choque desagradable. A la tos, bastante frecuente,
seguía la expectoración de esputos amarillos y opacos: no se encontró en este primer
momento la pectoriloquia. El pulso era frecuente, pequeño, sin irregularidades; el vien
tre estaba un poco abombado; las venas yugulares externas se veían un poco abulta
das y ofrecían pulsaciones bastante bien perceptibles; los latidos del corazón eran
bastante profundos, regulares, daban un sonido poco intenso y no levantaban sensi
blemente la oreja del auscultador. Después de este examen, me creí autorizado para
pensar que, aun cuando los síntomas generales pareciesen caracterizar una enfermedad
del corazón llevada a su grado sumo, no existía lesión perceptible de este órgano; en
consecuencia, establecí el diagnóstico siguiente: Tisis sin enfermedad del corazón. Hice
aplicar cuatro sanguijuelas en el epigastrio y prescribí bebidas pectorales.
El 21, la nariz y los labios mostraban un color lívido; la respiración era corta y
precipitada, el decúbito en supinación imposible, el sueño nulo. Ese mismo día, la con
tracción de los ventrículos dió alguna impulsión (al oído); síntoma que, unido al latido
de las yugulares, y habida cuenta de la sangría hecha la víspera, debía modificar el
diagnóstico precedente y hacer pensar que el ventrículo derecho tenía un espesor rela
tivamente excesivo. Del 22 al 27, disminución progresiva de la lividez del rostro y de
la molestia de la respiración; tos frecuente y expectoración abundante. Pero esta me
joría fué muy fugaz. En los primeros días de 1818, la respiración volvió a ser muy
difícil; progresó la infiltración, más acusada en el lado izquierdo.
El 18 de enero, toda la mitad izquierda del tórax y las extremidades del mismo
lado mostraban una infiltración considerable, que conservaba la impresión del dedo; el
rostro estaba lívido, la piel fría, el pulso era pequeño y frecuente. Se percibió la pec-
toriloquia de manera evidente hacia el tercio interior del cuarto espacio intercostal del
lado derecho, punto que no había sido explorado la vez primera. Las facultades inte
lectuales se hallaban intactas, pero la palabra era difícil, y la enferma sucumbió el 19
por la mañana.
A b e r t u r a d e l c a d á v e r .—Infiltración considerable de la mitad izquierda del pecho y
de las extremidades del mismo lado. Abdomen un poco abombado.—El cráneo no fué
abierto.—El corazón era de volumen normal. La aurícula derecha estaba fuertemente
distendida por sangre negra, en parte coagulada. El apéndice auricular se hallaba
exactamente Heno por una concreción polipiforme o fibrinosa bastante firme y mezcla
da con sangre. El ventrículo derecho, de una capacidad proporcionada a la del izquier
do, tenía sus paredes un poco más gruesas que lo normal. Una equimosis de la extensión
de una uña se veía en la superficie interna del pericardio.—Había como una pinta de
serosidad derramada en el lado izquierdo del tórax. El pulmón de este lado se adhería
a la pleura, hacia su vértice, por medio de una brida celulosa firme y muy corta. Hacia
la zona de esta adherencia, mostraba el pulmón varias líneas o rayas irregulares y
hundidas, reunidas en un centro común y más deprimidas hacia ese centro. El vértice
del pulmón presentaba, en el punto correspondiente, tres o cuatro láminas bastante
anchas, formadas por tejido celular condensado, que lo atravesaban en diversos senti
dos, cruzándose a trechos entre sí. Veíanse en el mismo paraje una docena de tu
bérculos del grosor de un cañamón, aislados, amarillentos y opacos en el centro, grises
y semitransparentes en su contorno, y una pequeña excavación tapizada por una falsa
membrana blanda y blanquecina, bajo la cual las paredes de la úlcera mostraban el tejido
pulmonar desnudo, algo rojo y endurecido. Esta cavidad, capaz de alojar una avellana
pequeña, se hallaba llena de una materia tuberculosa, reblandecida y de consistencia
caseosa en parte, y en parte de la consistencia del pus.—El pulmón derecho se adhería
fuertemente y en toda su extensión a la pleura costal. Como a media pulgada de profun
didad, e inmediatamente bajo el cuarto espacio intercostal, se encontró una excavación
capaz de alojar una nuez. Se hallaba tapizada por una membrana semicartilaginosa, lisa,
de un cuarto de línea de espesor, a lo sumo, de color gris perla, pero que, a primera
vista, y a causa de su poco espesor y su semitransparencia, parecía tener el color roji
zo del tejido pulmonar. Su cavidad contenía escasa cantidad de una materia puriforme
amarillenta. Hacia la parte correspondiente a la raíz del pulmón, se veía una abertura
ensanchada, cuyo contorno se continuaba evidentemente con las paredes de la cavidad.
Esta abertura, que demostró ser un tubo bronquial algo más grueso que una pluma de
cuervo, estaba obstruida en parte por una pequeña concreción calcárea que no se adhe
ría a ella. El tejido pulmonar contenía siete u ocho pequeñas concreciones semejantes,
íntimamente unidas a su parénquima. Dos de estas concreciones, situadas inmediata
mente bajo la pleura, tenían el grosor de un hueso de ciruela. En las partes restantes,
el pulmón era crepitante y se hallaba un poco congestionado.—El ciego y una parte
del colon estaban fuertemente distendidos por gases. El estómago, vacío. Su membrana
mucosa, así como la de la parte final del íleo y del ciego, mostraba un enrojecimiento
bastante acusado. El hígado era de volumen considerable, un poco duro y como arru
gado en su superficie.—Los aparatos urinario y reproductor eran normales lo1.
La historia clínica precedente, aducida por Laénnec para demostrar

que pueden curar por cicatrización las lesiones tuberculosas, pertenece a
la época (1816-1819) en que su autor estaba elaborando la recién inven
tada auscultación mediata. N o es difícil advertir en ella la relativa inma
durez del método; inmadurez más perceptible aún si se compara esa
historia con la que luego he de transcribir, siete años posterior. Percíbese
en ella, no obstante, el brillante y sobrio estilo patográfico de Laénnec, y
su estricta correspondencia con el proceder que él mismo describe en el
prefacio a la primera edición de su libro: “ Cuando un enfermo ingresa en
el hospital, un alumno recoge de él los informes anamnésticos que puede
dar sobre su enfermedad, y cuida de seguir su marcha. Cuando luego
exploro yo al enfermo, dicto los síntomas principales que observo, y so
bre todo aquellos que pueden servir para establecer el diagnóstico o las
indicaciones terapéuticas, y establezco mi juicio, a reserva de enmendarlo,
si hay caso, mediante observaciones subsiguientes. Este dictado, que se
hace en latín, por razones fáciles de adivinar, lo recoge el alumno encar
gado del enfermo, y a la vez es anotado en un cuaderno aparte que llamo
hoja del diagnóstico, que otro alumno cuida de llevar, con el fin de mos
trármelo y releerlo en cada visita, si hay necesidad. Cuando se presenta
algún signo nuevo, capaz de modificar el primer diagnóstico, lo hago
añadir. Si el enfermo sucumbe, el protocolo de la autopsia es anotado
por el alumno encargado de la observación. Y o releo este protocolo en
presencia de todos los que asistieron a la necropsia, y si hay que hacer
alguna enmienda, la hago sobre el terreno, luego de haber oído su opi
nión” . Según el mismo método debió de ser redactada esta segunda his
toria clínica:
DE LA APOPLEJIA PULMONAR. Pleuroneumonía latente, apoplejía pulmonar

y edema del pulmón, en un sujeto afecto de hipertrofia con dilatación del corazón.—
Lemagnan, de cincuenta y ocho años, antiguo militar, que desde su retiro ejerce la pro
fesión de albañil, de talla media y grosor mediano, cabellos castaños, piel de blancura
edematosa y de un tinte caquéctico, entró en el departamento de clínica interna el 12
de enero de 1824.
Muy delicado en su juventud, nuestro enfermo tuvo frecuentes, pero ligeras indis-
1 .H T ra ite, II, III, cap. I, art. III.

posiciones, que principalmente consistían en pequeñas fiebres e infartos con supuración
de las glándulas cervicales. A los 18 años se alistó en el Ejército, y en él siguió hasta
los 35 años, edad a la cual se vió obligado a pedir su retiro, en vista de las fatigas
sufridas durante diecisiete de servicio. Lemagnan no ingresó más que tres veces en los
hospitales, con motivo de accesos febriles con escalofríos violentos, que nunca exigieron
más de dos meses para su curación. Se había restablecido ya de sus fatigas, y traba
jaba sin pena en su oficio de albañil, cuando a los 57 años comenzó a padecer incó
modas palpitaciones del corazón, con tal dificultad para respirar, que se veía obligado
a detenerse en su marcha o después del más ligero ejercicio, para no quedar sofocado.
Viendo que al cabo de tres semanas no mejoraba su estado, vino al hospital clínico en
el mes de julio de 1823; permaneció dos meses, al cabo de los cuales se sintió en estado
de salir. Se reconoció en él, en esta época, una hipertrofia del corazón. Hacia fines de
septiembre se presentó de nuevo, tosiendo y expectorando abundantemente. Bastaron
quince días para restablecerle, y se le dió el alta.
El 31 de diciembre de 1823 tuvo Lemagnan, sin causa conocida, una fiebre viva
con tos muy fuerte, seguida de una hemoptisis abundante sin el menor dolor. La fiebre
desapareció al día siguiente, disminuyó la tos y se le presentaron unas eminencias en
la nariz y en el labio superior. Lemagnan se hubiese creído curado, de no continuar
expectorando sangre. Inquieto por ello, ingresó de nuevo en el hospital el 12 de enero
de 1824, y presentó los síntomas siguientes:
Esputos poco viscosos, compuestos de saliva y sangre bastante rojiza; sensación de
picor en la garganta, que excita la tos; ningún dolor en otro lugar; respiración fácil;
ninguna palpitación; pulso débil; lengua saburral; buen apetito; sed normal; nada por
parte del vientre; orina natural. Sonido mate en toda la parte posterior derecha del
tórax; egofonía en el ángulo inferior de la escápula de ese lado; estertor crepitante en
el tercio inferior del lado derecho, por detrás, en todo el costado, y hacia la base de]
tórax, por delante; murmullo respiratorio sensible, pero poco enérgico, hacia la parte
superior derecha. El costado izquierdo resonaba bien y la respiración se oía en él bas
tante bien. Los latidos del corazón, poco sensibles con la mano, ofrecían, cuando se
los exploraba con ayuda del estetoscopio, mucha irregularidad en su fuerza y en su
frecuencia.
Se estableció el siguiente diagnóstico: Pleuroneumonía latente en el lado derecho;
hemoptisis e hipertrofia del corazón con dilatación. Se prescribieron a este enfermo doce
sanguijuelas en el epigastrio, tártaro estibiado con jarabe de adormidera en infusión de
hojas de naranjo; tisana de cebada edulcorada; poción gomosa.
El 13 de enero dice el enfermo que la víspera vomitó dos veces; por lo demás, la
misma expectoración y el mismo estado de caima. (Se mantiene la prescripción de la
víspera.) El 14, cesan los vómitos, dos deposiciones no líquidas; mucha menos sangre
en los esputos; tos frecuente durante la noche, ninguna egofonía (in d icio de la dismi
nución del derrame p le u rítico ); por lo demás, el mismo estado. (Tártaro estibiado, etc.)
El 15, tos menos frecuente durante la noche; esputos que contienen muy poca sangre;
dos deposiciones líquidas; ningún dolor; apetito; estertor crepitante menos abundante
en la parte antero-inferior derecha. (La misma prescripción.) El 16, tos menos fre
cuente todavía; poca expectoración, sin ninguna estría de sangre; ningún vómito; tres
deposiciones; estertor crepitante más húmedo. (L a peripneumonía se trueca en simple
edema del pulm ón.) (La misma prescripción; dos sopas.) El 17 cesa súbitamente la
tolerancia o facultad de soportar el tártaro estibiado. El enfermo había vomitado todas
las dosis. (Se interrumpió el uso de este medicamento. Poción pectoral; dos sopas y
caldo.) El 19, estertor subcrepitante por detrás, hasta por debajo de la espina del omo
plato; sonido menos mate desde hace algunos días; muy poca tos y expectoración; buen
sueño. (La misma prescripción que la víspera y óxido blanco de antimonio en la po
ción.) El 20, estertor crepitante mucho más húmedo y grueso (prueba, con el retorno
del sonido, de la resolución del infarto pulm onar); la irregularidad del pulso y del co
razón era muy marcada; entre las pulsaciones rápidas del corazón, algunas daban una
impulsión lo bastante fuerte y un ruido lo bastante sonoro para hacer reconocer una
hipertrofia con dilatación. (La misma prescripción.) Hasta el 27, el estertor crepitante
se acercó más y más a estertor mucoso; la egofonía reapareció en la espalda, con una
respiración bronquial en el mismo punto; el sonido era siempre más oscuro en la parte
posterior y media del lado derecho ( indicio del retorno del derrame en la pleura, e in-
cluso del aumento del infarto en la raíz del p u lm ó n ); el corazón estaba en el mismo
estado, pero en la parte posterior de los miembros inferiores se había formado una tu
mefacción edematosa. (Se suprimió el óxido blanco de antimonio, al cual se sustituyó
por una tisana de raíz de fresal, con nitro y acetato potásico; poción pectoral; un cuar
to de alimentación.)
El 28, el enfermo,. que hasta entonces parecía marchar, aunque lentamente, hacia la
convalecencia, se encontró súbitamente mal; estado de ansiedad y sofocación; rostro de
una notable palidez; ortopnea, esputos viscosos, totalmente teñidos de sangre de un
rojo parduzco; crecimiento del edema de los miembros abdominales, y propagación del
mismo a las partes genitales; pulsaciones del corazón mucho más distintas y todas con
una impulsión más fuerte que los días precedentes; estertor crepitante más marcado.
(Sangría; se suprimió la tisana aperitiva nitrada y se dió óxido blanco de antimonio;
dos sopas.) El 29, mejoría notable; la sangre extraída la víspera era bastante consis
tente, sin costra inflamatoria; los esputos estaban teñidos de sangre, y bastante visco
sos; el estertor había vuelto a tomar carácter subcrepitante; la egofonía, que había des
aparecido, reaparecía en la espalda, con respiración bronquial; las pulsaciones del co
razón eran las mismas, pero un ruido de soplo se hacía oír durante la contracción de
los ventrículos; el enfermo no sentía dolor alguno. (La misma prescripción; además,
cuatro ventosas escarificadas en el lado derecho del tórax.) El 30, los esputos parecían
contener mayor cantidad de sangre. (La misma prescripción; sangría.) El 31, estertor
subcrepitante en casi todo el costado derecho, sobre todo por detrás, donde el sonido
era un poco más mate; buena -respiración en el lado opuesto, que resonaba perfecta
mente; siempre egofonía a la derecha. Se añadió al diagnóstico: La hemoptisis es debi
da a infartos hemoptoicos. E l derrame pleurítico, muy p oco abundante, aumenta y dis
minuye alternativamente. Las señales de neumonía se confunden con los signos de
infarto hemoptoico en la raíz y en la base del pulmón derecho. E l edema del mismo
pulmón se extiende. No obstante lo poco que el enfermo había podido soportar el tár
taro estibiado, a causa del anasarca debido a la enfermedad del corazón, y vista la
gravedad de su estado, se decidió intentar su reabsorción por este medio; en conse
cuencia, se le prescribió tártaro estibiado con jarabe de diacodio. EI 1 de febrero, el
enfermo había vomitado dos veces y tuvo dos deposiciones abundantes; esputos mucho
más sanguinolentos; disnea bastante fuerte; edema casi general. (La misma prescrip
ción.) El 2, dos vómitos y dos deposiciones; esputos casi enteramente sanguinolentos de
un rojo oscuro y compacto; murmullo respiratorio bueno y limpio, por delante y a la
derecha desde la clavicula hasta la región mamaria; en todo el resto de este costado,
un estertor que se aproximaba tanto más al crepitante, cuanto más cerca se le escu
chaba de la parte posterior, la cual daba también un sonido más mate que los días
precedentes. (Se suprimió el tártaro estibiado, para sustituirlo por la prescripción an
terior.) El 3, el mismo estado general; pero se extendía hacia la izquierda un estertor
subcrepitante, poco abundante, cuando el enfermo hacía inspiraciones fuertes ( indicio
de que el edema ganaba el pulmón izquierdo). La atención era conducida especialmente
hacia el reflujo manifiesto de la sangre en las yugulares externas, que estaban muy
hinchadas, reflujo que sucedía de abajo hacia arriba, como podía comprobarse com
primiendo la parte superior de estas venas. Muerte a las 9 de la noche, sin agonía.
Autopsia, hecha dos días después de la muerte.—Cabeza: nada notable.—Pecho:
Pulmón derecho unido casi por todas partes, por medio de amplias y numerosas adhe
rencias muy firmes, a la pleura costal, que lateralmente estaba revestida de una pro
ducción cartilaginosa de unas tres líneas de espesor, y de cuatro a cinco pulgadas cua
dradas. Estaban dispuestas estas adherencias de modo que entre ellas quedaban espa
cios llenos de una serosidad clara. El pulmón estaba infiltrado por una serosidad abun
dante y casi incolora, o ligeramente amarillenta, en toda su extensión, pero sobre todo
en su mitad inferior. En medio de la infiltración pálida de la parte anterior podían
observarse en pequeños parajes, cerca de la base, porciones de parénquima más rojas
y mucho más densas, que ofrecían una superficie granujienta cuando se las incindía.
Estos infartos, bastante exactamente circunscritos, contrastaban bruscamente en algunos
puntos con el tejido pulmonar, crepitante e infiltrado de serosidad; su tejido, aunque
firme, era un poco flácido. (Infartos hemoptoicos en vía de resolución).—En la parte
posterior del pulmón existía otro infarto de la anchura y del espesor de la palma de
la mano. El tejido pulmonar era allí de un rojo oscuro, sin mezcla de gris ni de ama
rillo, como en la peripneumonía en grado de hepatización, y tan compacto, que reso
naba al percutirlo, y al incindirlo rechinaba bajo el escalpelo. (Asociación de la pe
ripneumonía crónica y del infarto hemoptoico).—El pulmón izquierdo nadaba en sero
sidad; la pleura estaba sana, y no presentaba más que una antigua adherencia en su
centro. El parénquima estaba también un poco infiltrado por todas partes; en su borde
inferior, hacia el costado, ofrecía dos infartos hemoptoicos, cada uno del grosor de una
nuez, perfectamente circunscritos en medio de un tejido simplemente infiltrado; uno era
rojo, imitando el color de la sangre, como los del pulmón derecho; el otro, rodeado
de una areola de sangre coagulada, negra, de una línea de espesor, ofrecía un color
rojo amarillento.—El corazón igualaba en volumen tres veces el puño del sujeto, y
distendía enormemente el pericardio.—El ventrículo derecho estaba dilatado, sin que
sus paredes hubiesen perdido espesor; sus orificios estaban libres, y contenía, así como
la aurícula correspondiente, muchos coágulos de sangre negra.—El ventrículo izquierdo,
igualmente ensanchado, tenía sus paredes de casi una pulgada de espesor.—La válvula
mitral era casi enteramente cartilaginosa, lo cual la dejaba muy abierta; las aórticas no
lo estaban más que en su base.—Abdomen lleno de serosidad; peritoneo sano.—Estó
mago de un color rosado en su interior; aqui y allá, pequeñas placas rojas y pique-
teadas, pero sin espesamiento de la membrana mucosa, cuyas rugosidades podían bo
rrarse con facilidad.—El intestino delgado estaba sano.—El ciego ofrecía en toda su
extensión equimosis de un negro oscuro y enrojecimientos que no podían ser confun
didos con ellas; la membrana mucosa correspondiente estaba como insuflada. Esta alte
ración se encontraba también en el colon transverso; pero el resto del canal no ofrecía
el menor indicio de ella y estaba perfectamente sano. Las restantes visceras abdomí
nales aparecían en muy buen estado.—En general, todo el tejido celular subcutáneo,
sobre todo de los miembros, estaba infiltrado153.
Con las historias clínicas de Laénnec— por las dos transcritas, júz-
guense todas— llega a su culminación la patografía del método anatomo-
clínico. Y no sólo por las cualidades externas del relato— su clara y rica
sobriedad, su buen orden, su elegancia— , sino por razones más pertinen
tes a la entraña del documento patográfico. Creo que todas ellas pueden
ser reducidas a cinco epígrafes: sentido general de la historia clínica,
relieve del status praesens, estructura del cursus morbi, síntomas y sig
nos, valor del signo físico. Veam os sucesivamente lo que a cada uno con
cierne.
1. Sentido general de la historia clínica. T o d a historia clínica es,
por definición, el relato de un proceso morboso individual. M as ya sabe
mos que la descripción de tal proceso puede aproximarse más o menos a
uno de dos opuestos polos: la pura casuística y el ejemplo. La patografía
de la casuística pura o extremada es el “ caso aislado” : y la correspon
diente al ejemplo, el “ caso de” , expresión en la cual la preposición “ de”
indica la referencia del caso descrito a una especie morbosa, a una regla
diagnóstica o a una norma etiológica, pronostica o terapéutica. Las his
torias clínicas de Laénnec son siempre ejemplos, “ casos de” . Todas se
hallan bajo un epígrafe especificador y dentro de un contexto por ellas
ejemplificado. El arte del patógrafo consiste, por tanto, en conseguir un
satisfactorio equilibrio entre la especificidad del caso y su necesaria indi
vidualidad. Las historias precedentes muestran cómo lo consigue Laén
nec. El epígrafe diagnóstico y los cuadros descriptivos de cada explora
ción— en lo que a su definición semiológica atañe— son de naturaleza
específica; la cuantía de los signos y síntomas descritos y el relato
de su particular ordenación en el tiempo garantizan la individualidad
del documento. Compruébelo el lector en el texto de las dos historias
precedentes.
El proceso morboso, en lo que tiene de específico y en lo que tiene de
individual, afecta a un individuo humano viviente, el hombre a quien
nominativamente alude el comienzo de la historia. ¿Cuál es ahora el modo
de esa afección? En Galeno era la pasividad: el proceso morboso consis
tía, a la postre, en un páthos, en una passio del individuo enfermo; los
síntomas serían la manifestación o la consecuencia de ese “ padecer” fisio
lógico o vital. Para Sydenham la afección es actividad, re-actividad: el
182 T rm té , II, II, cap. V.

proceso morboso aparece a los ojos del patólogo como un conamen natu-
rae, un activo esfuerzo de la naturaleza individual, enderezado a su cu
ración; los síntomas, por tanto, son vistos como los movimientos tácticos
de ese conato reactivo. Sin proponérselo, Laénnec es fiel al pensar galé
nico. “ La enfermedad— dice— está constituida, en rigor, par le trouble
des fonctions, perturbación que puede tener su causa inmediata en una
lesión anatómica de los órganos sólidos, en la composición de los líqui
dos ( “ caquexias” ) o en un trastorno del impulso nervioso motor o coor
dinador ( “ enfermedades nerviosas” , maladies nerveuses)" 153. La enfer
medad individual es “ del” sujeto que la padece (la tisis “ de” Mm e. G.,
la aplopejía “ de” Lemagnan) en cuanto ese sujeto, un individuo viviente,
se halla pasivamente afectado por la particular “ perturbación de las fun
ciones vitales” en que su enfermedad consiste. La enfermedad es, prima
riamente, “ padecimiento” . En el capítulo subsiguiente veremos las últi
mas consecuencias de esta actitud intelectual, tan adecuada a la menta
lidad anatomoclínica, y la paulatina reacción contra ella a lo largo del
siglo X I X .
2. Relieve del "status praesetis’’ . La intervención configuradora del
clínico respecto a la apariencia de la enfermedad por él descrita ha pro
gresado notablemente en virtud de la auscultación mediata. Es verdad
que la intervención del que ausculta no es operativa, como la de quien
percute: el oído adosado al estetóscopo se limita a oír sonidos que un
tórax sano o enfermo produce espontáneamente. Pero esos sonidos no
aparecerían jamas en la historia clínica si el médico no los recogiese me
diante un recurso artificial, la audición estetoscópica. D e ahí que no sea
ilícito decir que, auscultando, el explorador “ interviene” en la apariencia
del proceso morboso y contribuye a “ configurarla” .
La riqueza de los datos obtenidos a favor de la auscultación, la pre
cisión anatómica de sus indicaciones y su extraordinaria seguridad— tanto
mayores si, como en el caso de Laénnec, se la asocia sistemáticamente a
la percusión— permiten hacer de modo muy rápido y exacto el diagnós
tico lesional de las enfermedades torácicas. Consecuencia necesaria de
ello es el gran relieve del status praesens y su visible significación diag
nóstica en las historias clínicas de Laénnec. Si al clínico y al patólogo
interesa, más que cualquier otra cosa, el estado anatómico de las visceras
enfermas, es natural que alcance máxima prestancia la parte de la his
toria clínica en que se describe su “ descubrimiento” . V éase la confirma
T ra ité, II (“Des maladies du poumon”).

ción en cualquiera de las descripciones patográficas del gran clínico
bretón.
3. Estructura del “cursus morbi” . La descripción del cursus morbi
no puede ser sino un relato, una narración. El patógrafo va narrando lo
que acontece al enfermo a lo largo del tiempo. Pero la cosa no es tan
simple. Plantea, por lo menos, dos ineludibles problemas: ¿qué debe rela
tar el patógrafo?; ¿cómo debe hacer su relato? “ En las enfermedades
agudas, la historia clínica será un diario; en las crónicas, una historia”
había dicho Bayle. La regla es aceptable; dista de ser suficiente. ¿Qué
deben decir el diario y la historia; cómo deben decir lo que dicen? Las
respuestas posibles— lo veremos— son varias. Laénnec da la suya descri
biendo día a día el ocasional estado de las lesiones anatómicas viscera
les y, en torno a ellas, los síntomas y signos que esas lesiones producen.
E l cursus morbi viene a ser una sucesión discreta, entrecortada, de imá
genes visuales, a las que se subordinan causal y jerárquicamente los di
versos datos de la observación clínica. La comparación con la escandida
serie de imágenes de una cinta cinematográfica es tan inmediata como
adecuada. Véase, a título de prueba y de ejemplo, la historia clínica del
enfermo Lemagnan.
M e importa subrayar desde ahora el carácter visivo del cursus morbi
propio de las historias anatomoclínicas. El patógrafo va seriando una
tras otra visiones instantáneas del cuerpo enfermo: es un veedor y un
descriptor de formas lesiónales, de figuras espaciales y corpóreas, y todo
cuanto percibe en su exploración— aunque pertenezca a dominios senso
riales formalmente ajenos a la figura espacial, como el sonido de la voz o
la temperatura de la piel— es por él considerado como un indicio o como
una consecuencia de esa cambiante forma lesional que constituye el cen
tro de su conocimiento. Y aun cuando Laénnec no se exprese con detalle
acerca del problema, es seguro que su pensamiento nosológico y antro
pológico— cartesiano, en última instancia— le hizo concebir esa sucesión
de “ estados vistos” según el esquema que Stahl había llamado “ depen
dencia causal” , y conforme a una idea mecánica de esa causalidad. Bajo
la letra descriptiva de la historia anatomoclínica, tal como por obra de
Laénnec queda constituida, el “ antes” y el “ después” , formas visivas, se
hallan relacionados entre sí por una rigurosa determinación, en la cual
se articulan la naturaleza del proceso morboso individual y la acción
curativa del terapeuta. Cuando la perturbación funcional, escribe Laén
nec, depende de una alteración anatómica de los órganos, “ se establecerá
nn lazo entre una y otra, de modo que aquélla esté en relación de inten
so
sidad con ésta” 134. Bajo la letra de ese texto transparece la mentalidad
"mecánica” de su autor 1
455.
5
4. Síntomas y signos. D e la estructura del cursus morbi pasemos
ahora a la consideración de su contenido. ¿De qué se halla compuesta la
descripción laennequiana del cursus morbi? ¿Qué consigna Laénnec des
pués de su contacto personal con el enfermo? La respuesta es obvia:
aparte las prescripciones terapéuticas, síntomas y signos. El problema
consiste en saber cómo entiende y estima unos y otros.
Limitémonos al caso más frecuente y más importante, según la expe
riencia y la mentalidad de Laénnec: las enfermedades con lesión anató
mica macroscópicamente visible. D e ellas nació y en ellas tiene su domi
nio preferido el método anatomoclínico. En tales enfermedades describe
Laénnec síntomas y signos. Llama síntoma a cualquier “ perturbación de
las funciones biológicas" consecutiva a la lesión orgánica fundamental:
la fiebre, la tos, el vómito, la disnea. Signo, en cambio, es toda nota sen
sorial que permita inferir la existencia o las propiedades de esa lesión de
los órganos. El signo, a su vez, puede ser “ vital” , así el latido de las
venas yugulares en una enfermedad cardíaca, y “ físico” , como los que
otorgan al médico la percusión y la auscultación.
Leyendo con cuidado la obra de Laénnec, y especialmente las “ sec
ciones” consagradas a las "enfermedades nerviosas” del pulmón y el
corazón, se advierte que también entre los síntomas distingue nuestro
autor dos órdenes formalmente diversos: los síntomas "morales" o psí
quicos (la angustia, el anhelo) y los “ físicos” o corporales. Los primeros
serían consecuencia o correlato anímicos de la perturbación funcional im
puesta por la lesión anatómica; los segundos, manifestación somática y
directa de la perturbación funcional misma. Con lo cual puede concluirse
que el cursus morbi de las historias clínicas de Laénnec se halla integra
do, en principio, por cuatro posibles notas descriptivas, correspondientes
a los cuatro modos de exteriorización de l'étal de maladie: síntomas físi
cos y morales, signos vitales y físicos.
5. Valor del signo físico. Si el patólogo Laénnec admite esas cua
tro posibilidades en la exteriorización de la enfermedad y, por tanto, en
154 Ibidem .
i» Es verdad que Laénnec admite la existencia de enfermedades humorales (por-
“alteración de los líquidos”) y “nerviosas” o puramente “funcionales” ; y también que
sabe valorar clínicamente la posible acción patógena de las “afecciones morales”.
'Pero no es menos cierto que, en tanto patólogo, no logra entender la enfermedad sino
con mente solidista, visiva y mecánica. Sobre la relación del investigador, el patólogo
y el clínico en la personalidad médica de Laénnec, véase el ya mencionado volumen,
de mi Colección de Clásicos de la Medicina.
la indagación exploratoria o semiológíca, el clínico Laennec— y esto es
lo que importa en última instancia— no atribuye el mismo valor a todas
ellas. La mente anatomoclínica ve siempre en la lesión orgánica el ver
dadero fundamento de su saber; “ lo más fijo, más positivo y menos va
riable” de la enfermedad. En consecuencia, tenderá inexorablemente a
hipervalorar los signos y a infravalorar los síntomas. Los síntomas son
trastornos variables, equívocos y demasiado generales; los signos, en
cambio, y más aún los signos físicos, son constantes, unívocos y exqui
sitamente propios de cada lesión: ellos constituyen, pues, la seule base
des connaissances positives en médecine. La medicina podrá llegar a ser
“ verdadera ciencia” — recordemos el dicho de Laplace— cultivando ahin
cada y adecuadamente el campo de los signos físicos. Por eso Laennec,
que aspira a un saber “ científico” , advierte lealmente a sus lectores que
en sus descripciones clínicas no ha querido extenderse gran cosa acerca
de los fenómenos “ generales, comunes y, por consiguiente, inciertos, de
las enfermedades” 156.
N o tardaremos en descubrir las consecuencias de esta doble actitud
estimativa, la hipervaloración del signo físico y el menosprecio del sín
toma. Ahora sólo importa comprender bien su significación patográfica,
la novedad que en la estructura interna de la historia introduce la apa
rición regular del signo físico. Creo que la fórmula de tal novedad po
dría ser la siguiente; hasta Laennec, el dato anatomopatológico corres
pondiente a una enfermedad " interna” es un apéndice de la historia clí
nica; con Laennec, inferido mediante los signos físicos en que se expresa,
penetra en el cuerpo mismo del relato patográfico; es decir, en el cursus
morbi y en el status praesens. El clínico va siguiendo “ desde fuera” el
curso diario de la lesión orgánica. A través del signo físico “ ve ” formar
se e ir cambiando los derrames, los infartos pulmonares, las zonas de
edema, las cavernas, las perturbaciones espaciales de la dinámica car
díaca. La patología cardiopulmonar parece haber llegado a ser, definiti
vamente, una ciencia “ natural” y “ positiva” . Si hasta entonces los mé
dicos se habían visto limitados a se trouver avec des savants, según la
irónica sentencia de Laplace, desde Laennec— desde que las lesiones ana
tómicas internas pueden ser diagnosticadas en el cuerpo del enfermo, y
no sólo en el cadáver— , el médico "científico” puede considerarse no
menos savant que el mineralogista y el astrónomo.
Con la obra de Laennec alcanza su cima el método anatomoclínico.
T o d o un gran capítulo de la patología interna, el de las enfermedades
156 prefacio a la primera edición, pág. X X III.

torácicas, queda edificado sobre el fundamento de las correspondientes
especies lesiónales. Pero ascender a una cima no equivale a conocer un
país; al contrario, plantea el problema de conocerlo en su pormenor.
D os fueron los objetivos principales de la investigación anatomoclí-
nica, inmediatamente después de publicada la segunda edición del Traite
de Vauscultation médiate. El primero, afinar el conocimiento de la lesión.
Laénnec, como antes Bichat, desconfiaba del microscopio: en parte, quizá,
por la imperfección óptica de los que entonces se usaban; en parte, tam
bién, por la condición sensualista, condillaquiana, de su mentalidad cien
tífica. “ Si se buscan las causas de las enfermedades graves en las altera
ciones microscópicas de los órganos— escribe una vez— es imposible no
caer en consecuencias absurdas; y tanto la anatomía patológica como la
del hombre sano perderían pronto, así cultivadas, el puesto que ocupan
entre las ciencias físicas, para convertirse en un vasto campo de hipóte
sis fundadas sobre ilusiones de óptica y especulaciones, sin utilidad real
para la medicina” 157. La investigación anatomopatológica subsiguiente a
Iq obra de Laénnec— Cruveilhier, Rokitansky, V irch ow — mostrará con
evidencia la limitación y el error de esa opinión.
Quedaba planteado, por otra parte, el problema de ampliar la mo
narquía del signo físico— o, cuando menos, su predominio diagnóstico—
a otras provincias de la medicina interna. Ta n “ internos” como los órga
nos contenidos en la cavidad torácica son los alojados en las cavidades
abdominal y craneorraquídea. ¿Será posible imprimir el “ giro copernica-
no del pensamiento patológico” a las afecciones morbosas del abdomen
y del sistema nervioso central? Bright y Broca van a decir las primeras
palabras acerca del tema. Pero la versión patográfica de esta nueva
aventura de la mentalidad anatomoclínica debe ser tratada en capítulo
aparte.
15T T rw té, II, I I ( “Affections du tissu pulmonaire”)-

CAPITULO V I
L A H I S T O R I A C L I N I C A E N E L S IG L O X I X
N T E S de comenzar a exponer la materia propia de este capítulo,

debo hacer una advertencia acerca de su contenido. H a de ser éste, por
necesidad, mucho más complejo que el de todos los precedentes: así lo
imponen de consuno el carácter puramente cronológico de su circunscrip
ción, la relativa amplitud de los límites que le definen— cien años— y la
enorme riqueza y variedad de la producción patográfica durante el pe
ríodo sobre que versa. El doble imperativo de la ordenación y la selec
ción se hace ahora mucho más ineludible. Las historias clínicas transcri
tas no podrán ser, por tanto, sino muy exiguo ejemplo de las infinitas
correspondientes a tal o cual determinada orientación del pensamiento
médico.
D ebo recordar, por otra parte, que un importante fragmento de la
patografía del siglo X I X — la de Corvisart, Bayle y Laénnec— ha sido
estudiado en el capítulo anterior. Razones metódicas me decidieron a
exponer sin interrupción las distintas etapas de la patografía anatomo-
clínica; y así, aunque los tres patólogos mencionados son, por su crono
logía y su mentalidad, “ muy siglo X I X ” , no han llegado a figurar aquí
bajo la rúbrica a que en rigor pertenecen. Tén galo en cuenta el lector,
y piense que cuanto ahora se diga acerca de la medicina del siglo X I X
in genere se referirá también al parágrafo del capítulo V titulado “ La
lesión como fundamento” .
T o d o ello exige, creo, tres breves digresiones propedéuticas: una so
bre la situación de la historia clínica en el primer cuarto del siglo X I X ;
otra sobre la estructura intelectual de esa centuria, en lo que atañe al
pensamiento médico; la tercera, acerca de las concretas orientaciones do
minantes en la patología y la clínica desde la Anatomie générale, de Bi-
chat (1801), hasta el trabajo de Martius Krankheit sursachen und Krank-
heiísanlage (1898).
I. La estructura externa de la historia clínica, canónica desde Boer-

haave, consta— cuando el patógrafo quiere ser completo— de los cinco
miembros siguientes:
1. La descriptio subjecti. Comienza la historia clínica nombrando
directa o alusivamente al sujeto que padece la enfermedad— o, si se quie
re, a su protagonista— , del cual se mencionan las condiciones biológicas
(sexo, edad, complexión, temperamento), sociales (profesión, estado) y
geográficas (lugar de residencia), necesarias para caracterizar su indivi
dualidad. La referencia al temperamento sigue siendo la tradicional, si es
que el descriptor no prefiere reseñar expresa y directamente la talla, el
color de la piel y los cabellos, la contextura exterior del cuerpo, etc.
2. Los praegressa o antecedentes. Estos pueden ser, y son casi siem
pre, de dos órdenes: praegressa remota, tocantes a la vida del enfermo
hasta el comienzo de la enfermedad que se describe (origo m orbi); y
praegressa próxima, desde el origo morbi hasta el primer contacto entre
el patógrafo y el enfermo. El relato patográfico contiene, como es obvio,
los antecedentes que su autor creyó de importancia para entender la en
fermedad descrita; pero conviene observar que la relación causal entre
los praegressa remota y el origo morbi no pasa todavía de ser simple
conjetura en la inmensa mayoría de las historias clínicas.
3. E l status praesens. Es la descripción y el diagnóstico del estado
del enfermo cuando por vez primera le ve el autor de la historia. A c a
bamos de comprobar el creciente relieve del status praesens con el auge
de la intervención exploratoria del clínico.
4. El cursus morbi o relato del proceso morboso hasta su término
natural. Hemos visto la estructura visiva y escandida que impuso al cur
sus morbi la última vicisitud del método anatomoclínico.
5. El exitus o terminación de la enfermedad, con sus tres posibili
dades: restitutio ad integrum o curación, vita deficiens o curación con
defecto y exitus lethalis o muerte del enfermo. En tal caso, la historia
clínica termina con el protocolo de la inspectio cadaveris.
El status praesens y el cursus morbi constituyen, juntos, la parte cen
tral y principal de la historia clínica. Con ella se relacionan los praegressa
remota y los resultados obtenidos en la inspectio cadaveris; aquéllos con
relación sólo probable o conjetural, éstos con certidumbre mayor o me
nor, según la índole de los signos físicos que durante la vida del enfermo
pudieron revelarlos. T a l es la situación de la historia clínica durante los
primeros decenios del siglo X IX .
II. N o contando el fugaz episodio de la Naíurphilosophie del R o

manticismo, la actitud que frente a la realidad adoptó el hombre de cien
cia del siglo X I X puede tal vez ser reducida a tres notas cardinales: el
positivismo, el evolucionismo y la intervención operativa, Pero acerca de
estos términos son necesarias algunas precisiones.
El hombre, enseña el positivismo, sólo puede tener conocimiento de la
realidad mediante los “ hechos” sensoriales determinados por ella. “ T o d a
proposición que no pueda ser estrictamente reducida al enunciado de un
hecho— escribía Augusto Comte— no puede ofrecer ningún sentido real
e inteligible” ; y es bien sabido que, para Comte, “ hecho” , fait, equivalía
a “ hecho sensible” . N o hay verdadera ciencia, por tanto, sino de aquello
que, según una expresión muy repetida en Laénnec, tombe sous les sensw
D esde el punto de vista del conocimiento de la realidad, el positivismo
del siglo X I X continuó la tradición del sensualismo.
Pero el estudio “ científico" del “ hecho sensible” podía seguir— y, en
efecto, las siguió— dos direcciones muy distintas entre sí. La expresión
metódica más inmediata del exclusivo atenimiento al testimonio de los
sentidos fué un craso empirismo sensorial; o, con otras palabras, la pro
secución del sensualismo condillaquiano. N o pocos hombres de ciencia
del siglo X I X siguieron analizando su experiencia sensorial en las diver
sas “ sensaciones elementales” que la componen y combinando éstas me
tódicamente. Las ciencias de la naturaleza meramente descriptivas— mi
neralogía, botánica, anatomía, etc.— constituyen el objeto principal de
esta dirección del método positivo; Francia fué el país donde especial
mente se cultivó. A sí procedieron Bichat, Bayle, Laénnec y, en cierto
modo, Magendie.
Cabía seguir también, frente a los datos de la experiencia sensorial,
la vía iniciada por Galileo: reducir lo percibido a cifras mensurativas e
inducir la ley matemática— exacta o probable— que preside la variación
de tales cifras y las mudables relaciones entre ellas. Trátase, a la postre,
de un empirismo racional o matemático, abstractivo unas veces, construc
tivo otras. Es natural que fuesen la astronomía y la física de los cuerpos
inertes las disciplinas científicas más inmediatamente favorecidas por esa
actitud intelectual frente a la realidad. M as también es cierto que gran
parte de la fisiología animal del siglo X I X (Johannes Müller, Cl. Ber-
nard, Helmholtz, Du Bois-Reymond, P flü g er) ha sido edificada con fid e
lidad más o menos expresa a tal supuesto.
Junto al positivismo, o unido a él, está el evolucionismo. Consiste en
pensar que todo lo que es tiene su razón de ser en lo que ha sido. Para
saber lo que es un perro, por ejemplo, no basta con verlo y reducirlo a
medidas experimentales; hace falta también saber lo que ese perro ha
sido y, más aún, lo que han sido todos los perros mirados en su conjunto,
la especie "perro". O tro tanto cabe decir de cualquier realidad natural:
el hombre, la Tierra, un elemento químico. Germinal en el siglo X V I I I ,
la mentalidad evolucionista gana su cumbre en los decenios centrales del
siglo X I X .
M as también el evolucionismo puede ser concebido de dos modos
diversos. Parte de los evolucionistas lo son de un modo meramente eídé-
tico. Se atienen no más que a lo que “ ven” , y consideran que la evolu
ción atañe a las formas por ellos vistas: así, cada uno a su modo, Karl
Ernst von Baer, Lamarck, Darwin y casi todos los biólogos. Otros ven
la evolución de la realidad como un proceso racional, lógico, tanto en su
curso temporal como en la estructura interna de la realidad que evolu
ciona. Schelling y, sobre todo, Hegel, son los paladines de este segundo
modo de la mentalidad evolucionista. Bajo especie biológica o bajo es
pecie histórica, las dos versiones del evolucionismo han contribuido a in
formar el pensamiento médico del siglo X I X .
El hombre de ciencia, en fin, se sitúa frente a la realidad de una
actitud resueltamente operativa. N o le basta ver y entender, esto es,
"contemplar” ; necesita asimismo “ manejar” . Interviene artificiosa o ex
perimentalmente en la naturaleza; y no sólo para conocerla mejor, mas
también para dominarla a su antojo, dentro de sus humanas posibilidades.
D e ahí que toda la ciencia del siglo X I X sea a la vez, en grado mayor o
menor, técnica de operación y dominio. La exploración del enfermo y su
tratamiento terapéutico, tan fabulosamente incrementados durante los dos
últimos tercios del siglo X I X , serán el testimonio médico de esta vi
gorosa tendencia operativa, común a todos los hombres de ciencia de la
época.•
• III. Conviene también indicar previamente cuáles son las orientacio

nes dominantes en el pensamiento patológico del siglo X I X , porque de
ellas va a ser expresión la patografía. Creo que esas orientaciones cardi
nales pueden ser reducidas a tres distintas mentalidades: la anatomocli-
nica, la fisiopatolópica y la etiológica.
La mentalidad anatomoclínica, tan patente y tan bien elaborada en
la obra de Laénnec, seguirá fiel a los principios que habían propuesto Bi-
chat y el inventor de la auscultación mediata: subordinación del cuadro
sintomático a la lesión anatómica, consideración de la enfermedad como
alteración de la “ forma orgánica” y pesquisa de signos físicos capaces
de revelar intra vitam la existencia y la índole de ¡a lesión fundamental.
La clínica orientada por esta mentalidad afirmará, con explicitud mayor
o menor, la monarquía del signo físico.
Junto a la mentalidad anatomoclínica— frente a ella unas veces, con
ella otras— opera la mentalidad Jisiopatolópica. A reserva de precisar su
origen y sus notas definitorias. diré desde ahora que los fisiopatólogos
ven la enfermedad como la alteración del proceso energético y material
en que la vida parece consistir. A la visión de la enfermedad como forma
se opone su consideración como “ proceso” . N o tardaremos en descubrir
la expresión patográfica de esta importante novedad patológica. Térm i
no de la misma será la revaloración del síntoma; testimonio inmediato de
su existencia, una visible contraofensiva del síntoma contra el signo físi
co, entendido éste en el sentido laénnequiano.
Predomina en otros clínicos del siglo X I X , en tercer lugar, una men-
talidad_etiglágica. Antes que una forma o un proceso, se ve en la enfer
medad una “ consecuencia” determinada por la índole de las causas que
la producen. Para lo cual ha sido necesaria una importante faena preli
minar: la objetivación de la etiología. La bacteriología, la toxicologia y
la genética han sido las disciplinas que permitieron considerar a la enfer
medad como una “ consecuencia” etiológicamente determinada.
Tres círculos rectores tuvo la medicina universal durante el siglo X I X :
Francia, Inglaterra y los países germánicos (Alem ania, Austria, Suiza).
Durante casi toda la primera mitad del siglo, las diferencias en el modo
de concebir la medicina cada uno de esos tres círculos protagonistas— y,
sobre todo, las que existieron entre la Alemania romántica y el Occidente
empirista— fueron muy considerables; pero a partir de 1845 va unifor
mándose la medicina europea, hasta llegar a una situación casi homogé
nea, desde Irlanda a Rusia. Persisten, sí, matices diferenciales; pero es
lo cierto que hacia 1875 podían dialogar y entenderse Charcot, Stokes y
Frerichs, cada uno desde su meridiano geográfico e intelectual. Dentro
de ese dominio común que es la medicina europea a partir de 1845, se
perfilan las tres mencionadas orientaciones principales del pensamiento
médico. Allende el Rhin prevalece la mentalidad fisiopatológica o pro
cesal; en Francia e Inglaterra, la mentalidad anatomoclínica o formal; y
con el vigoroso auge de la bacteriología patológica, en todas partes, aun
que más en Alemania, surgirá el conato de una patología etiológicamente
fundada y orientada. U n esquema gráfico ilustrará muy claramente el
complejo proceso en cuya virtud se constituyen la patología y la clínica
vigentes en Europa durante la segunda mitad del siglo X I X b
iA PATOLOGIA i N IA PfiIMfPA MITAD DCL SIGLO XIX
M írese el cuadro anterior según lo que verdaderamente es: como un

esquema que ayuda a ver ordenadamente la realidad, a trueque de fal
searla levemente. Con él a la vista, procedamos a estudiar en su expre
sión patográfica las tres principales orientaciones de la patología ocho
centista.
L A M O N A R Q U IA D E L S IG N O F IS IC O
Recordemos la ya consignada definición del signo físico: cualquier

dato de observación sensorial que permita al clínico obtener, con bien
fundada pretensión de certidumbre, una imagen parcial del estado anató-1
1 Los padres de esa común medicina europea del siglo X IX fueron: en Francia,
Laénnec, Chomel, Bretonneau, Andral, Cruveilhier, Magendie, Cl. Bernard; en Ingla
terra, Parkinson, Bright, Graves, Addison, Corrigan, Stokes; en Alemania y Austria,
Joh. Müller, Schonlein, Skoda, Kokitansky, Wunderlich.
P ara el buen entendimiento de todo este capítulo deberá tenerse en cuenta que no
hablo en él de “escuelas”, sino de “mentalidades” o modos típicos e ideales de pensar
y sentir. Quiere ello decir que todo médico, individualmente considerado, puede ser
simultánea o sucesivamente adepto a dos o a las tres mentalidades, sin perjuicio de
que en su pensamiento sea una de ellas la dominante.
Más adelante mostraré cómo estas tres “mentalidades” son, en rigor, expresiones
distintas de otra, más radical: la “mentalidad cosmopatológica”.
mico en que se encuentra el cuerpo del enfermo en el momento de la
exploración. El signo físico, entendido a la manera laénnequiana, ilustra
al médico acerca de la lesión anatómica de un órgano determinado; su
valor significativo consiste, por tanto, en patentizar una forma lesional
oculta a la visión directa.
Recordemos, por otra parte, el problema que directa o indirectamente
plantea la hazaña de Laénnec a los médicos informados por la mentalidad
anatomoclínica. Lo que' los signos otorgados por la percusión y la aus
cultación han llegado a ser respecto a las lesiones anatómicas de las
visceras contenidas en el tórax, ¿podrán llegar a serlo otros, relativamente
a las afecciones de los restantes órganos “ internos” ? Si gracias al estetós
copo puede el médico “ ver” a través de las paredes del tórax, ¿cómo será
posible hacer semiológicamente diáfanas las cubiertas de las cavidades
abdominal y craneorraquidea? Veam os, siquiera sea per summa capita,
las respuestas que la investigación y la patografía del siglo X I X van
dando a estas acuciantes interrogaciones.
I. E l dato de laboratorio como signo físico. Fué R ichard Bright

(1789-1858) el primero en atribuir valor semiológico preciso a un dato
de laboratorio: la presencia de albúmina e,nja orina. La relación entre la
hidropesía y las enfermedades renales era conocida desde Hipócrates;
“ Las hidropesías que engendran las enfermedades agudas— dice el P ro
nóstico— son todas malignas, porque no libran de la fiebre, son muy do-
lorosas y conducen a la muerte. La mayor parte provienen de los flancos
y los lomos; otras, del hígado. En las primeras los pies se hinchan, y
sobrevienen diarreas prolongadas, que no hacen disminuir los dolores de
los flancos y los lomos, ni descargan el vientre” 2. Galeno, Celio Aure-
liano, Aecio, Avicena y Saliceto transmitirán e irán precisando esta no
ción hipocrática. La primera comprobación necróptica de tan viejo cono
cimiento clínico es, seguramente, la de J. Hesse, referida por Joh. Schenk:
el caso de un hombre que, después de un largo período de hematurias,
comienza a padecer de oliguria e hidropesía, hasta que muere anúrico y
ascítico. El diagnóstico del médico es muy expreso y certero: Judicavimus
morbum esse in renibus. La autopsia del cadáver demuestra, en efecto,
la alteración renal: D exter ren omnem amiserat colorem, ut albam habe-
ret carnem. D e lo cual deduce el patógrafo que la enfermedad tuvo su
origen en la debilidad de los riñones, incapaces de atraer y eliminar los
excrementos serosos del cuerpo 3. V a n Helmont, Riverio, van Heurne y
2 Littré, II, 130.

3 Observ. medie, rar., nov., admir. et m onstr.} lib. III, observ. X II (Basil., 1584).
tantos más, irán añadiendo observaciones anatomoclínicas nuevas a la
primitiva de Hesse.
Sabíase, por otra parte, que la orina de los hidrópicos es muchas v e
ces albuminosa. El primero en descubrirlo fué Domenico Cotugno. Había
visto que el humor de los derrames en las membranas serosas de los
hidrópicos contiene una sustancia animal, que por la acción del calor se
transforma, coagulándose, en una masa semejante a la clara de huevo
cocida. Poco más tarde vió un enfermo de hidropesía cuyo derrame dis
minuyó bruscamente, a la vez que aumentaba de modo muy considerable
la excreción urinaria. Cotugno supuso que el líquido hidrópico era elimi
nado por la orina, y quiso averiguar si en esa, orinrf existía la sustancia
coagulable de los derrames serosos: “ El experimento comprobó lo que yo
había supuesto. En efecto, puestas' al fuego dos libras de esa orina, y
cuando apenas se había evaporado la mitad, el resto se convirtió en una
masa blanca, muy semejante a la del albumen de huevo coagulado y muy
tierno. Este resultado persistió mientras duró el copioso flujo de orina”
N o muchos años después, Cruickshank clasificó las hidropesías en dos
grandes grupos: unas, que llamó generales, con orina coagulable; otras,
debidas a lesiones del hígado o el bazo, sin albúmina en la orina. “ En la
hidropesía general— afirmaba Cruickshank— la orina es coagulable por el
calor y por el ácido nítrico, y por este medio puede distinguirse esta afec
ción de las hidropesías que dependen de las visceras” 4
56
. A comienzos del
siglo X I X , W e l l s e, N ysten 7 y B lackall8 ampliarán muy considerable
mente el conocimiento de las albuminurias hidrópicas.
A sí estaban las cosas cuando Bright comenzó sus memorables traba
jos. A l estudio clínico y necróptico de los enfermos de hidropesía unió
sistemáticamente la investigación química de la orina, para la cual recabó
la colaboración del analista Bostock. La hidropesía, la lesión renal y la
presencia de albúmina en la orina vinieron así a constituir una indisolu
ble unidad clínica. A l lado de las hidropesías consecutivas a ciertas en
fermedades del corazón, los grandes vasos, el hígado y las venas, junto
a las dependientes de una inflamación de las membranas serosas, Bright
describió otras, producidas por “ alteraciones especiales de los riñones” ,
4 De ischiade nervosa commentarius, Vindob., 1770, págs. 24-25.

5 En el libro de Rollo A n account o f two cases o f diabetes m ellitu s> 1789 (traduc
ción esp., Madrid, 1800); cap. VI, “Experiments on uriñe and sugar”, págs. 443 y
447-448.
6 “Observations on the dropsy whicb succeds scarlet feyer”, Tra n sa d . Soc. f o r the
im provem ent o f medical and ch iru rgica l hnowledge, III, 194 (London, 1812).
' Recherches de physiol. et de chim ie pathologiques (París, 1811).
s Observations on the nature and curse of dropsies (London, 1813).
y en las cuales la orina es albuminosa, más pobre en urea que la orina
normal y de peso específico menor.
Ordenó Bright las alteraciones anatomopatológicas del riñón según
las tres formas desde entonces clásicas: un riñón jaspeado, granuloso y
de tamaño intermedio; otro grande y blanco; y otro duro, pequeño y ro
jizo. Si estas tres formas de la alteración renal son independientes entre
sí o constituyen las sucesivas etapas anatómicas de una alteración única,
Bright no logró resolverlo. La lectura de sus reflexiones hace ver, no
obstante, cómo su mente se inclinaba hacia la doctrina unicista.
Pero no es la historia del ‘‘mal de Bright” lo que ahora importa, sino
la significación patográfica de los trabajos de su descriptor. Leamos, por
tanto, una de sus historias clínicas originales:
ENFERMEDAD RENAL E HIDROPESIA. OBS. XIV.—Leonardo Evans, del

condado de Gales, de constitución extremadamente robusta, dice que hace diez o doce
años era el hombre más fuerte de los mil cuatrocientos empleados en el arsenal de
Deptford. Ha gozado de muy buena salud en los dos últimos años, con excepción de
una enfermedad sifilítica, de la cual sanó completamente. Sus ocupaciones (era mozo
curtidor) le han sometido en los últimos tiempos a grandes alternativas de calor y frío,
y con frecuencia ha quedado expuesto al frío mientras sudaba copiosamente. Sus cos
tumbres han sido toda su vida muy sobrias y regulares. Cuatro días antes de caer
enfermo (unos diez días antes de ingresar en el G u y ’s H o s p i t a l ) le habían empleado
en el lavado de las pieles: sus pies se mojaron mucho. Notó alguna hinchazón hacia
las seis de la misma tarde, y continuó hinchándose hasta el momento de ser recibido
en el hospital y enviado a mi servicio, el 15 de noviembre. Entonces padecía un ana
sarca considerable. Orina rara. Había tomado pocos medicamentos ( e x t r a c t o d e e l a
te rio , m e d io g ra n o cada s e is h o r a s ).
El 18, la hinchazón parece disminuir ( e x t r a c t o d e e l a t e r i o , u n g r a n o d o s v e c e s a l

d í a ) . —El 19, las píldoras le purgaron con frecuencia, produciéndole mucho dolor antes
de obrar y tendencia al vómito. Pulso lleno, 80. La cantidad de orina crece. Hoy se ob
serva, por primera vez, un tinte pardo oscuro en la orina, tinte que se ha hecho muy sen
sible, puesto que se halla mezclada con partículas rojas. La orina se coagula por el ca
lor ( e x t r a c t o d e e l a t e r i o t o d a s la s m a ñ a n a s ) . —El 20, tres pintas y media de orina en
doce horas, cantidad seis veces superior a la que antes emitía; es ligeramente coagula
ble, turbia, con partículas rojas. El enfermo se siente muy aliviado; una deposición
acuosa muy abundante (i n f u s i ó n d e r e t a m a d e e s c o b a s (s p a r t i u m s c o p a r i u m ), d o s li
b r a s c a d a d í a ; p o l v o s d e j a l a p a y d e t a r t r a t o d o b l e t o d a s fa s m a ñ a n a s ) . —El 21, la hin
chazón disminuyó mucho. Seis pintas y media de orina en dieciséis horas, del color del
aguardiente oscuro; no se coagula ( i g u a l m e d i c a c i ó n ) . —El 24, seis pintas de orina des
de las ocho de la tarde de la víspera hasta las ocho de la mañana siguiente, de color
menos oscuro y apenas coagulable.—El 27, la orina contiene todavía algunas partícu
las rojas; es abundante y no se coagula. La hinchazón disminuye día a día ( e x t r a c t o
d e c ic u t a , c i n c o g r a n o s t r e s v e c e s a l d í a . P o r l o d e m á s , i g u a l m e d i c a c i ó n ) . —El 1 de di
ciembre, el enfermo se queja de dolor bajo la mandíbula; pero la hinchazón edematosa

ha desaparecido casi por completo, excepto un resto leve en el dorso del pie. Cuatro
pintas de orina coagulable y con mucha sangre, porque está enteramente roja. Tres de-
posiciones ayer, como efecto de los polvos purgantes. Pulso, 84, de buena intensidad
( s a n g r í a d e d i e z o n z a s ; i n f u s i ó n y p o l v o s , c o m o d e o r d i n a r i o ) . —El 2, la sangre de'la
sangría no presenta costra inflamatoria, sino un coágulo considerable y sólido, por

completo elástico, como la gelatina, y de un rojo vivo. Unas cuatro pintas de orina
muy roja, con una gran cantidad de mucosidad filamentosa, depositada en el fondo.
Edema muy disminuido. Los polvos no han producido todavía evacuaciones alvinas
(s a n g r í a de d ie z onzas; tá r ta r o e s tib ia d o , m e d io gra n o; o p io p u r ific a d o , dos gra n os;
te ria c a c. s. H á ga n se dos p íld o r a s p ara to m a r dos d i a r ia s . Se s u p r im e la in fu s ió n de
re ta m a . T om a rá el e n ferm o una p o c ió n de sen , s e g ú n su —El 3, la sangre

n e c e s i d a d ).
tiene una costra delgada; dolor en la garganta. El enfermo dice que la orina emitida
es del mismo color que la víspera. Se pasea y parece, en suma, estar mucho mejor
( l i n i m e n t o a m o n i a c a l p a r a f r i c c i o n a r e l c u e l l o . P o r . l o d e m á s , la m is m a m e d i c a c i ó n ).—
El 4, la orina se hace resueltamente menos roja, pero es más escasa: unas dos pintas.
La materia mucosa que se deposita en el fondo del vaso disminuye; la orina se coagula
mucho menos. La garganta se alivia; la cara se halla un poco pálida; la lengua está
húmeda y limpia; el pulso, moderado.—El 4 por la tarde, el enfermo pareció estar bien;
paseaba por la sala; se sentía cómodo; durmió apaciblemente. Pero a las siete de la
mañana del 5, se quejó de una gran dificultad para tragar y respirar, y de constricción
en la garganta y en el pecho. Se practicó una sangría de 14 onzas; se le aplicaron
dieciséis sanguijuelas en el cuello; se le administró un emético. Todo fue en vano; el
enfermo murió hacia las once. La sangre presentó una gran costra. La apariencia de
la orina emitida después de haber visto yo al enfermo era un poco mejor.
Yo estaba seguro—prosigue Bright—de que, en este caso, ni la circulación general,
a causa de enfermedad del corazón, ni la secreción biliar, en virtud de enfermedad del
hígado, habían tenido influencia directa en la producción del anasarca, y no dudaba de
que el riñón era la causa del trastorno. Deseaba, por tanto, lograr la inspección del
cadáver, con objeto de saber si ese órgano había sufrido algún cambio visible. Pude
conseguir hacerla en la última residencia del enfermo, unas sesenta horas después de
su muerte.
. A u t o p s i a . Ningún indicio de serosidad en la membrana celulosa de los tegumentos;
el desarrollo muscular es extraordinario; rigidez de los miembros. Los pulmones, un
poco inyectados de sangre; por lo demás, perfectamente sanos. El corazón y el peri
cardio, normales. Unas cuatro onzas de líquido en la cavidad pleural de los dos lados.
En la cavidad derecha, la serosidad es de color rojo. Por delante, el pulmón se adhiere
a las paredes mediante adherencias antiguas. Había mucha sangre en la parte posterior
de este órgano, por apóstasis cadavérica.
El hígado, un poco inyectado de sangre, pero perfectamente sano en su estructura.
El bazo era tan blando que, cuando la túnica fué desgarrada, la sustancia de esta vis
cera, de un color semejante al del chocolate, se derramó. El estómago y los intestinos
se hallaban sanos. No había serosidad en el peritoneo. La vejiga contenía unos tres
cuartos de pinta de orina clara y amarilla, no coagulable o que daba, a lo sumo, un
ligerísimo coágulo coposo. No obstante, se depositaban algunas mucosidades en el fon
do. La apariencia de los riñones era muy notable. Podía desprenderse con facilidad su
cápsula envolvente. Eran gruesos, menos consistentes que de ordinario, de color cho
colate muy oscuro, sembrados de algunos puntos blancos y de un gran número de pun
tos casi negros, y teñidos, a zonas, de un rojo leve, lo que les daba la apariencia de
un pórfido de granos finos. Una sección longitudinal demostró que esta estructura y
e s o s colores penetraban toda la sustancia cortical; pero la apariencia natural estriada
no se había perdido, y la parte externa de cada masa de t u b u l i era especialmente oscu

ra, así como todos los mamelones. Cortado y abandonado por algún tiempo, el riñón
dejaba manar una gran cantidad de sangre, lo que mostraba la extraordinaria acumula
ción de líquido en el órgano, y de esta causa parecían provenir la apariencia y la co
loración especiales que presentaba. Las manchas muy oscuras eran el resultado, bien de
la extravasación de sangre, bien de la extraordinaria repleción sanguínea de los vasos.
Tuve ocasión de procurarme un dibujo muy exacto del riñón. Examinamos después la
epiglotis, y la hallamos engrosada por un derrame edematoso bajo la membrana que
reviste su cara superior. Estaba plegada como un tejadillo en ángulo agudo; la cara
inferior, también engrosada, presentaba una sospechosa apariencia de ulceración. Una
ver seccionada la epiglotis, desprendió por expresión considerable cantidad de líquido
s e r o s o . En resumen; la hendidura de la glotis se hallaba muy ocluida, y la epiglotis
había perdido por completo la facultad de cumplir sus funciones valvulares. No había
duda sobre la naturaleza del ataque que tan rápidamente acabó con el enfermo. La tu
mefacción de la epiglotis y el edema de la región determinaron la sofocación del
paciente.
[Una vez establecida la causa de la muerte, Bright hace algunas reflexiones epicrí-
ticas sobre la índole renal de la enfermedad. “Desde que vi al enfermo, no tuve duda
acerca de ello. La orina coagulable y, lo que es más, abundante en partículas de san
gre, m e condujo d e s d e e l c o m i e n z o a este juicio sobre la sede de la dolencia." La autop
sia del cadáver confirmó plenamente el diagnóstico. Termina la epicrisis discutiendo si
la administración de diuréticos pudo contribuir a que el aspecto de la enfermedad fuese
el descrito—Bright niega esa posibilidad—y dilucidando un par de problemas tera
péuticos]
Como en todas las historias clínicas, en esta de Bright cabe conside

rar la estructura y el contenido. Ninguna novedad ofrece desde el punto
de vista de su estructura. A l contrario: la perfección formal— sobre todo
en lo relativo a la descripción del status praesens— es menor que en los
acabados relatos patográficos de Laénnec. El contenido de la historia,
en cambio, nos presenta un rasgo inédito y sobremanera importante: la
aparición de un dato de laboratorio en el texto del cursus morbi y su
valoración como signo físico, en el sentido laénnequiano. Bright induce
la existencia de una lesión anatómica renal basado en la presencia de
albúmina en la orina del enfermo; la coagulación de la orina por la ac
ción del calor, signo físico, haría patente la alteración lesional de una
viscera interna e inaccesible a la exploración directa 9 a.
Este riguroso paralelismo entre los ruidos auscultatorios y la albumi-*
* Reports of medical cases, “Diseased kidney in dropsy” (London, 1827, págs. 22

y siguientes),
9a En la producción de la albuminuria y del anasarca nefríticos colaborarían, se
gún Bright, la lesión anatómica renal y una particular discrasia de la sangre.
miria, desde el punto de vista de su sentido semiológico, será muy diáfa
namente expuesto pocos años más tarde por Pierre Fr. O . Rayer (1793-
1867) en su famoso Traité des maladies des reins (París, 1839-1841).
“ Los riñones, ocultos en la profundidad del abdomen y poco accesibles a
las investigaciones directas— dice Rayer en el Prefacio a su obra— se
comunican con el exterior mediante la orina: ver este líquido equivale, en
cierto modo, a verlos, así como equivale a conocer el pulmón oír los di
ferentes sonidos que envía al exterior a través de las paredes torácicas,
hasta el oído del médico” 101
. N o caben palabras más claras y demostrati
vas. Evidentemente, esa “ visión” de la orina a que Rayer alude no pue
de ser sino su examen químico; con lo cual las alteraciones en la compo
sición química de la orina adquieren el valor de “ signos físicos” respecto
a las lesiones anatómicas del riñón. D e ahí que al discutir el diagnóstico
clínico de la “ nefritis albuminosa” — así llama R ayer al morbus Brightii—
estampe nuestro autor, entre otras, estas dos reglas categóricas: "S i una
orina pálida, habitualmente sin depósito, da, por la acción del calor y del
ácido nítrico, un coágulo albuminoso abundante, aun cuando no conten
ga otros elementos de la sangre; si su peso específico es inferior al nor
mal; si en ella hay, a la vez, disminución de la ucea, del ácido úrico, de
los uratos y fosfatos; si existe simultáneamente hidropesía general, por
ligera que sea; y si estos fenómenos persisten con o sin fiebre, con dolor
lumbar o sin él, se-puede afirmar que existe una de las tres alteraciones
del riñón descritas por Bright, o más bien una de las seis que yo des
cribo bajo el nombre de ne[rítis albuminosa.— Una orina albuminosa de
escasa densidad y con los caracteres anteriormente indicados, en una per
sona que no presenta otros signos de enfermedad, basta para hacer reco
nocer una nefritis albuminosa y para hacer prever el desarrollo ulterior
de la hidropesía, si la enfermedad se prolonga” 1:L.
La lectura conjunta de los textos de Bright y Rayer nos permite ob
servar: l.° La conceptuación anatomopatológica de la especie morbosa:
donde antes se decía “ hidropesía renal” , se dice ahora “ nefritis albumi
nosa” , y luego se dirá “ nefritis hidropígena” . La especie lesional constitu
ye el fundamento de la entidad clínica. 2.° La estimación de la albuminu
ria— y más si va acompañada de una disminución en el peso específico de
la orina y en la concentración de urea— como un signo físico seguro de
la lesión renal. 3.° La hipervaloración del signo físico y la infravaloración
10 T ra ité des maladies des reins, I, págs. V -V I. Entre los trabajos de Bright y el
libro de Rayer deben ser mencionados los de Christison y Gregory, publicados en el
JUdinburg M edical and Surgical Journal, en 1829 y 1831, respectivamente.
11 Jbidem, I, pág. 151.
del síntoma, por cuanto basta la exclusiva presencia dé aquél para esta
blecer un diagnóstico cierto de nefritis albuminosa. E l desiderátum de
Laénnec comienza a ser posible para las afecciones localizadas en las
visceras abdominales. H e aquí cómo lo expresa una historia clínica de
Rayer:
OBS. XXIX.—N e f r i t i s a lb u m in o s a c r ó n ic a (t u m e f a c c i ó n a m a r ille n ta de lo s r iñ o n e s
y g r a n u la c io n e s e n la s u s ta n c ia c o r t i c a l ). E n d o p e ric a rd itis c r ó n ic a c o n c o m it a n t e . N eu
m o n ía l a t e n t e , a l f i n a l.
Roupon entró én el Hospital de la C h a r i t é el 4 de marzo de 1838. Esta mujer, de

42 años, temperamento linfático y constitución debilitada, no menstrúa desde enero
de 1838. Soltera y sin hijos. Sirvienta en París desde los 15 años, ha llevado una
vida regular, sin transgresiones del régimen, y ha gozado siempre de buena salud.
Durante los tres últimos años, su servicio ha sido penoso, se ha fatigado mucho fre
gando suelos y habita en una buhardilla húmeda y fría. Hace seis meses, la dificultad
respiratoria y la imposibilidad de andar con rapidez, sin sofocarse y sin sentir pesadez
y palpitaciones en la región precordial, la han obligado a dejar su servicio. Se ha hos
pedado durante tres meses en una habitación más húmeda todavía que su buhardilla;
sólo desde el l.° de enero de este año ocupa una habitación más sana, en casa de su
hermano. Nunca ha padecido dolores reumáticos en las articulaciones y en los múscu
los, ni molestias en la región renal. Sólo desde hace un mes ha comenzado a tener las
piernas hinchadas. Estos diversos accidentes no han sido tratados de una manera activa.
Rostro pálido, labios descoloridos, dilatación de los orificios nasales en cada inspi
ración. Delgadez y debilitamiento generales. Resonancia normal de las regiones pulmo
nares a la percusión. Estertor mucoso y r o n c h u s en toda la extensión del pulmón dere
cho y en él vértice del pulmón izquierdo; algunos esputos espumosos; tos ligera. Esta
mujer permanece sentada en su lecho durante todo el día, y sólo puede disfrutar algu
nos instantes de sueño cuando tiene la cabeza y el pecho levantados mediante dos al
mohadas. Las piernas están edematosas y el edema crece con la posición vertical.
Los latidos de su corazón son regulares, fuertes y acompañados a su comienzo por
un ruido de soplo, que se oye intensamente a nivel del cuarto inferior del esternón y no
se prolonga hacia la aorta ni hacia las carótidas. La impulsión del corazón es fuerte y
sensible desde el tercio inferior del esternón hasta la región epigástrica y por debajo
de la mama izquierda. El pulso, regular, seco y vibrante, da 106 pulsaciones por mi
nuto. Piel normal. El hígado y el bazo no han aumentado de volumen. Inapetencia,
estreñimiento habitual y abundante flujo blanco. Nada patológico en los restantes ór
ganos abdominales. Orina amarilla, turbia, ácida en el momento de la emisión; contiene
una gran cantidad de albúmina, evidenciada por el color y el ácido nítrico.
Durante la permanencia de esta mujer en el hospital se le prescribió habitualmente:
u n a p í l d o r a d e e s c il a d e u n g r a n o ; un e s c rú p u lo d e c a rb o n a to de h ie r r o ; tis a n a de gra
ma n itr a d a ; un ju le p e por la ta rd e y escasa c a n t id a d de a lim e n to s .
El 23, el edema había invadido los muslos y las paredes abdominales ( e s c a r ific a c io
nes en la s p i e r n a s , f r i c c i o n e s con tin tu ra d e e s c it a y d i g i t a l ; c o n t i n ú a la m e d i c a c i ó n in
—El 26, edema de la mano y el antebrazo izquierdos, y de la mejilla derecha.

d i c a d a ).
La orina, de escaso peso específico (1.008), sigue muy cargada de albúmina. El papel
que sirve para comprobar la acidez de la orina aparece al día siguiente grueso y frágil,
como si hubiese sido sumergido en clara de huevo. Dice la enferma que no ha sentido
ningún dolor en los riñones ni en el hipogastrio, y que al orinar jamás experimentó ca
lor, escozor, etc. La presión y la percusión en la región lumbar no provocan sensación
dolorosa. Quéjase hoy más expresamente la enferma de una sensación de molestia y
pesadez en la región precordial que ha comenzado a sentir desde que ingresó en el
hospital, hace unos ocho meses. La impulsión cardíaca es muy fuerte. Matidez precor
dial de unas tres pulgadas en cuadro. A nivel de los cartílagos de las costillas quinta
y sexta del lado izquierdo se oye un ruido de soplo en el intervalo entre el primero y
el segundo tiempo. Este segundo tiempo está reemplazado por un ruido de soplo mucho
más marcado, que no se prolonga hacia la aorta ni hacia las carótidas. A nivel de la
punta del corazón se oye un ruido muy fuerte, que oculta todos los restantes. En la
base del corazón y en el tercio inferior del esternón se oyen, con menos intensidad, los
soplos mencionados. No hay irregularidad en los ruidos cardíacos ni en el pulso radial,
que da 100 pulsaciones por minuto. El pulso es seco y más pequeño de lo que corres
ponde a la fuerza de los latidos cardíacos. Matidez en la parte posterior e inferior del
lado derecho del tórax ( a p l i c a c i ó n d e u n v e s i c a t o r i o b a j o la m a m a i z q u i e r d a ; c u a t r o e s
c a r i f i c a c i o n e s e n la s e x t r e m i d a d e s a b d o m i n a l e s ; la m i s m a m e d i c a c i ó n ) ■—El 29 por la
tarde, aparición de la regla, cuya sangre es roja y serosa. Esta evacuación dura hasta
el 2 de abril y produce alguna mejoría; disnea menos intensa; disminución del edema
y de la coloración del rostro.—El 7 de abril, ascitis y aumento del edema de las extre
midades inferiores y superiores; hinchazón de la cara; molestia más intensa en la región
precordial. Persisten los signos de endocarditis ya descritos; aumento del derrame pleu
ral.—El 8, la orina, de un amarillo pálido y ácida, se hallaba turbia en el momento de
la emisión. Seguía ácida al día siguiente, pero se había hecho transparente como con
secuencia de la formación de un depósito de materia blanca y granosa. La capa supe
rior de este depósito mostraba, al microscopio, una innumerable muchedumbre de glóbu
los granosos, mucosos o purulentos. La capa inferior, de un tinte amarillento, estaba
compuesta de cristales de ácido úrico aislados o en grupos. La enferma no ha padecido
anteriormente síntomas de litiasis.—El 12, el edema se halla más pronunciado en el
tronco y en los miembros superiores; no ha aumentado la disnea; el pulso está en 112,
siempre pequeño, seco y regular. Igual matidez precordial. Sigue oyéndose un ruido de
soplo en el segundo tiempo y en el intervalo del primero y el segundo. La impulsión
cardíaca, siempre fuerte, va acompañada de una especie de zumbido que se acerca al
estremecimiento catario. No hay soplos en la aorta ni en las carótidas. Los movimientos
de inspiración y espiración son débiles. No se oye el murmullo respiratorio en la base
de los dos pulmones. Es tal la debilidad, que la enferma no puede moverse en su lecho
ni hacer uso de sus miembros. Sufre una penosa sensación de enfriamiento general.
Murió en la madrugada del 13 de abril, a los cuarenta días de su admisión en el
hospital.
A u t o p s i a d e l c a d á v e r a las veinticuatro horas de la muerte, el 14 de abril de 1838
Edema de la cara y de las extremidades; ascitis. Los miembros se conservan flexibles.

A b d o m e n . Cuatro litros de serosidad peritoneal. Hígado blando. Bazo grande, dos veces
lo normal. Riñones voluminosos; pesan seis onzas cada uno. Cápsula adherida. Sustan
cia cortical amarilla y anémica, con depresiones lenticulares y petequias. Granulaciones
miliares diseminadas en ella. La sustancia cortical, hinchada, se insinúa en la base de
los conos y en los intersticios de los t u b u l i , reduciendo su volumen. Las fibras de la1 2
12 Doy sólo un extracto del protocolo de autopsia contenido en el texto original.

sustancia tubulosa, de un tinte rosado; arena amarillenta en el centro de algunos conos.
Pelvis renal inyectada.— T ó r a x . Cuatro onzas de serosidad en el pericardio. Placa cica
trizal en su hoja visceral, sobre el ventrículo derecho. Aumento del volumen cardíaco.
Coágulos fibrinosos en las cuatro cavidades del corazón. Endocardio engrosado junto
a las valvas de la tricúspide, cuyo borde se ve muy rojo. Válvulas aórticas poco flexi
bles e insuficientes. Vegetaciones miliares en la cara ventricular de estas válvulas. He-
patización roja en la parte posterior de los dos pulmones.— C a b e z a . Todo normal “ .
Esta historia clínica de Rayer no difiere esencialmente de la de

Bright, aun cuando se refiera a un caso mucho más complejo, desde el
punto de vista clínico. Una y otra nos muestran cómo los datos de labo
ratorio empiezan a tener valor semiológico; una y otra— más claramente,
sin duda, la de Rayer— hacen bien perceptible la estructura visual y es
candida del cursus morbi; aunque, como es obvio, la precisión “ visiva”
que otorga la albuminuria' respecto a la alteración anatómica renal sea
harto más precaria que la concedida por el estetoscopio respecto a las
lesiones morfológicas cardiopulmonares. Un par de diferencias histó
ricamente considerables pueden advertirse, no obstante, comparando en
tre sí los dos relatos patográficos:
1. La cuantificación del dato clínico es mucho más visible en la his
toria de Rayer. La costumbre de medir lo observado, ya tan patente en
la patografía de Antón de Haén, menos acusada en los años inmediata
mente posteriores, comienza a adquirir nueva y más definitiva vigencia
en los decenios centrales del siglo X I X . A partir de ese momento, la ci
fra mensurativa no dejará de ser un componente esencial de la historia
clínica.
2. Es considerablemente mayor el número de los ensayos físicos y
químicos a que se somete la orina del enfermo. Además de la presencia
de albúmina, la densidad y la proporción de urea, investiga Rayer el
ácido úrico, los uratos y fosfatos, los cloruros, la acidez, el aspecto mi
croscópico del sedimento. M ás aún: en el capítulo consagrado a la se
miología general de la orina en su Traité des maladies des reins— pro
yección clínica de los estudios químicos de Fourcroy y Vauquelin, Berze-
lius, Gmelin y Tiedemann, W ò h ler, W . Prout y tanto más— menciona
expresamente la investigación de los ácidos hipúrico, oxálico, benzoico y
butírico, de la cistina y los cuerpos xánticos, de las materias grasas, etc.
La exploración química de la enfermedad hállase ya en plena marcha, y
el examen de la orina ha sido el primer episodio de tan ingente empresa.
M u y pocos años después de publicada la obra de Rayer, harán conocer
,s T ra ité des maladies des reins, I I , pág'S. 246-250.

Andral y Gavarret sus augúrales estudios sobre las alteraciones morbo
sas en la composición química de la san gre 14.
Volvam os a la afirmación inicial de este apartado: Bright logró, por
vez primera, elevar el dato de laboratorio a la condición de “ signo físico",
en el sentido que Laénnec dió a tal expresión. Pero antes de pasar ade
lante conviene discriminar con cuidado las dos posibles significaciones
semiológicas de una determinación química, sea cualitativa o cuantitativa.
El dato de la investigación química puede ser considerado, en primer
lugar, como signo físico de una lesión visceral: así la presencia de albú
mina en la orina, tal como empezó a interpretarla Bright. M ediante el
dato químico, infiere entonces el explorador la existencia de un “ estado
lesional” , que se expresa en una determinada imagen visiva— más o me
nos clara y distinta, más o menos certera— de la “ estructura corporal”
del enfermo. Pero también cabe otra posibilidad: la de interpretar el dato
químico como signo de una anomalía funcional, como testimonio visible
y fidedigno de un “ hábito operativo" en el proceso energético y material
de la vida del enfermo. También ahora queda expresada la experiencia
semiológica en una imagen visiva; pero esa imagen no se refiere inme
diatamente a una estructura corporal estática, sino a un “ movimiento
evolutivo” , a un flujo de materia y energía más o menos regularmente
ordenado. ,
El hecho de que las dos interpretaciones sean compatibles entre sí no
excluye su esencial diferencia. Tengám osla presente desde ahora, porque
en ella consiste, a la postre, la existente entre la consideración anatomo-
clínica y la interpretación fisiopatológica del dato de laboratorio. En
tanto llega la hora de estudiar cómo ésta última alcanza su expresión en
la patografía, limitémonos a observar que la primera aparición del dato
químico dentro del horizonte de la semiología es rigurosamente anatomo-
clínica: a tal signo físico, tal lesión visceral. Ese es el caso en las inves
tigaciones de Bright, de Christison, de Rayer, de A ndral y Gavarret.
N o puedo seguir paso a paso la huella patográfica de esta valoración
del dato de laboratorio como signo físico. Basten dos someras indicacio
nes, relativas a otros tantos órganos de la cavidad abdominal: el hígado1
11 Recherches sur les m odifications des proportions de quelques principes du sáng

dans les maladies (París, 1842). Las investigaciones de Hewson (E xperim en ta l in qu i
nes in to the properties o f the blood, 3 vols. Lond., 1771-1774) y de John Hunter (A
ireatise on the blood, inftam ation and gunshot wounds, Lond., 1794), no son todavía
estrictamente “químicas”. Sí lo son, en cambio, las determinaciones de urea en la
sangre de los enfermos muertos de nefritis, hechas por R. Christison ( “Observ. on the
variety of drppsy which depends on diseased kidney”, Edinb. Med. and Surg. Jo u r
nal, X X X II, 1829, pág. 262).
y el intestino. La atrofia amarilla aguda del hígado fué descrita como
especie morbosa en 1836, por Ricardo B rig h t1
*15. Casi veinte años más
3
tarde descubrió Fr. Th . Frerichs la presencia de leucina y tirosina en la
orina de los enfermos que la padecen 16. Naturalmente, el dato fué por
él interpretado como signo de una lesión hepática específica, demostra
ble post mortem. A sí acaece, por ejemplo, en las Observaciones X V I I
y X V I I I de su monografía sobre las enfermedades del hígado: “ Los
cambios notables en la composición de la orina, la aparición de cantida
des notables dé leucina, tirosina y materias extractivas especiales, ade
más de la desaparición progresiva de la urea y los fosfatos calcáreos,
según lo consignado en las Observaciones X V I I y X V I I I , son fenóme
nos— escribe Frerichs— que no se han presentado hasta ahora en nin
guna otra enfermedad. N os delatan anomalías profundas, largo tiempo
desconocidas, en el recambio material; y si, como no parece dudoso, la
observación ulterior prueba que son constantes, prometen suministrar
datos de importancia sobre las transformaciones que sufren las sustan
cias albuminoideas cuando el hígado deja de ser activo.” Pocas páginas
después, hablando del diagnóstico diferencial de la atrofia amarilla aguda
del hígado, añade: “ El estado del hígado es de la mayor importancia
para el diagnóstico; el dolor o el resentimiento doloroso, que falta a ve
ces, no es tan importante como la progresiva disminución del volumen
hepático... El mismo valor diagnóstico tiene el estado de la orina, esto
es, la formación de sedimentos de tirosina y las cristalizaciones que se
producen por evaporación” 17. Los dos textos son preciosos, mirados des
de mi actual punto de vista. En el segundo, el hallazgo de tirosina— pa
ralelo a la disminución de la matidez hepática— es considerado como un
“ signo físico” muy seguro de la atrofia amarilla aguda del hígado: el dato
de laboratorio diagnostica en tal caso un status lesional. En el primer
texto, en cambio, se ve incoarse una interpretación fisiopatológica del
mismo dato, por cuanto se le considera significativo de cierto proceso
morboso— ignoto todavía, pero típico— en la “ transformación de las
sustancias albuminoideas” : el dato de laboratorio diagnosticaría también
un habitus operativo patológico. En el apartado subsiguiente— “ La reva
13 Guy’s H ospital Reports (Londres, 1836), págs. 36-40. Antes de la descripción de

Bright, Morgagni y otros habían publicado observaciones aisladas.
16 Deutsche K lin ik , V II, 1855, págs. 341-343; y K lin ik der Leberkrankheiten,
Braunsclrweig, 1858.
17 Tratado práctico de las enfermedades del hígado (trad. esp., (Madrid, 1877), pá
ginas 266-267 y 281. En gracia a la brevedad no he querido transcribir aquí las histo
rias clínicas de Frerichs relativas a la atrofia amarilla aguda. En las ediciones de
su libro posteriores a 1858 es menos tajante Frerichs acerca del valor diagnóstico de
los depósitos de leucina y tirosina.
lidación del síntoma” — aparecerán nuevos ejemplos de este modo de es
timar los hallazgos químicos.
También N othnagel pensó haber obtenido “ signos” diagnósticos y
localizatorios con sus trabajos acerca de la composición de las heces.
Véase, a título de ejemplo, una de sus conclusiones: “ La presencia de
grumos hialinos de moco, sólo demostrables microscópicamente, e ínti
mamente mezclados con unas heces sólidas o semisólidas sin moco per
ceptible a simple vista, indica un catarro de la parte alta del intestino
grueso— sin participación de los segmentos inferiores— o del intestino
delgado.” Nothnagel procura demostrar con historias anatomoclínicas la
validez de ésta y sus restantes reglas localizatorias ls.
Bastan los ejemplos mencionados para hacer ver cómo el relato pato-
gráfico recoge una de las grandes novedades de la medicina del si
glo X I X : la interpretación del dato de laboratorio como signo físico, en
el sentido laennequiano de esa expresión. N o será difícil al lector añadir
nuevos nombres a los de Bright, Frerichs y Nothnagel.
II. Los desórdenes del lenguaje como signos físicos. El año 1861
publicó Paul Broca (1824-1880) sus primeros trabajos sobre la localiza
ción de la “ facultad del lenguaje articulado". Que las llamadas “ facul
tades del alma” se hallan localizadas en zonas del sistema nervioso cen
tral netamente separadas entre sí, es una tesis sostenida sin interrupción
desde la declinación de la Antigüedad Clásica *19. La frenología de Gall
y Spurzheim dió vibrante actualidad al problema en el segundo decenio
del siglo X I X 20. Pero la investigación de las “ localizaciones cerebrales"
sólo comenzó a tomar un sesgo rigurosamente científico con los trabajos
de Rostan, Lallemand, Bouillaud, D ax y, sobre todo, con los definitivos
de Broca.
Las observaciones anatomoclínicas de los precursores de Broca— más
o menos determinadas por las fantasías localizatorias de los frenólogos—
tendían a demostrar que la pérdida del habla, con relativa indemnidad de
is “Zur Klinik der Darmkrankheiten. II. Diagnostische Bemerkungen zur Lokali-

sation der Catarrhe”, Zeitschr. fü r hlin. M edisin, IV, 1882, 223-247.
19 El primero en afirmarla fué, a lo que parece, el médico Poseidonio, en el si
glo IV de nuestra era; y tras él, Nemesio de Emesa, San Agustín, San Juan Damas-
ceno, Costa ben Lúea y todos los medievales, tanto árabes como cristianos. L a sede
de las tres facultades principales del alma (imaginación, raciocinio y memoria) serían
los tres presuntos ventrículos del cerebro. Véase, acerca del tema, mi libro L a antro
pología en la obra de fra y L u is de Granada3 Madrid, 1946, que contiene las oportunas
referencias bibliográficas.
20 F. J. Gall et J. Ch. Spurzheim, Recherches sur le systenie nerveucc en general
et sur celui du cervecvu en pa rticu lier} París, 1809; y F. J. Gall, Sur les fon ctions du
cerveau et sur celles de chacune de ses parties, 6 vols., París, 1822-1825.
las facultades intelectuales e integridad de los órganos periféricos de la
fonación, va acompañada de una destrucción mayor o menor del lóbulo
anterior izquierdo del cerebro, y algunas veces del derecho. T a l era el
caso en las observaciones V I y X V I I del Traite du ramollisement céré-
bral, de Rostan (París, 1820), en no pocas de las historias clínicas in
cluidas por Lallemand en sus Lettres sur l'encéphale (3 vols., París,
1820-34) y en los enfermos 19, 29 y 30 del Traiíé de Vericéphaliíe, de
Bouillaud (París, 1825). H e aquí, por ejemplo, el resumen de una de las
historias clínicas de Lallemand: “ M u jer de cincuenta y cuatro años: pér
dida súbita de la palabra y conservación de los movimientos de los miem
bros. El día noveno, parálisis del movimiento en el lado derecho. Autop
sia: Reblandecimiento de la parte externa del lóbulo anterior del lado iz
quierdo; el resto del encéfalo, sano” 21. Los casos publicados por Heurte-
loup, Bernard y Philippe Boyer no añadieron nuevas precisiones a la
resolución del problema lenguaje-cerebro 22.
A sí estaban las cosas el año 1861. Coincidieron en él, por curioso
azar, una resonante discusión sobre el cerebro en la Société d‘Anthropo-
logie, de París, y la publicación de los dos primeros casos de aphémie
observados por Broca. El debate de la Société d‘Anthropologie fué pro
movido por una comunicación de Gratiolet sobre la forma y la cavidad
del cráneo de un totonaco mejicano. Las reflexiones del comunicante sus
citaron el problema de la relación entre la magnitud del cerebro y el
grado de la inteligencia, así en los individuos como en las razas; de ello
se pasó a discutir con mucha viveza la cuestión de las localizaciones ce
rebrales. Intervinieron en la polémica, además de Gratiolet, Broca, Au~
burtin, de Jouvencel y Perier. Gratiolet, en nombre de cierto vago “ espi-
ritualismo” , se mostró unicista, a la manera de Flourens: “ La observación
y el razonamiento demuestran que el cerebro es uno en sus relaciones
con la inteligencia... Perder la palabra no es perder la facultad del len
guaje” ; tales fueron sus tesis principales. Lo cual no impediría pensar
que “ siendo múltiples las relaciones del cerebro con el cuerpo, hay pro
bablemente en los hemisferios regiones de dignidad diferente, según
la naturaleza de tales relaciones” 23. Los demás, cada uno a su modo,
21 Op. cit.j, “Premiére lettre”.

22 D. M. P. Auburtin, “Discussion sur la forme et le volume du cerveau”, B ull.
Soc. A nthropoh, II, 1861, págs. 209-220. Los hallazgos de Dax (localización de la lesión
en el lóbulo frontal izquierdo) fueron expuestos sólo verbalmente en el Congrés mé-
ridional, de Montpellier, el año 1836.
23 B ull. Soc. A n t h r o p o l II, 1861, págs. 275 y 277. Añadía Gratiolet, muy en la
línea de la psicología de B onald: “Pensamiento y verbo son sinónimos; y dondequiera
que haya un pensamiento libre, hay un lenguaje que se irradia a todos los aparatos
del cuerpo, como la luz del alma. L a palabra humana no está solamente en la voz,
confesaron el “ principio de las localizaciones” . Pronto veremos alguna de
las ideas de Broca acerca del tema.
T a l discusión acontecía en febrero, marzo y abril de 1861. El día 17
de abril del mismo año hacía Broca la autopsia del enfermo Tan, hospi
talizado en Bicétre. Llamábanle así en el hospital porque sólo era capaz
de pronunciar la sílaba tan, que repetía (tan, tan) como respuesta a
cualquier pregunta que se le hiciese. Su inteligencia y su motilidad pare
cieron normales; a los diez años de hospitalizado sufrió una parálisis
motora de los miembros del lado derecho. M u rió de un flemón difuso y
gangrenoso de la pierna paralizada. La autopsia permitió descubrir un
foco de reblandecimiento en el lóbulo frontal del hemisferio izquierdo.
U n estudio más detenido del foco demostró que la zona más antigua
mente lesionada— y, por tanto, la responsable de la pérdida del habla—
era “ la parte media” de ese lóbulo frontal. “ T o d o permite, pues, creer
que, en el caso actual, la lesión del lóbulo frontal ha sido la causa de la
pérdida de la palabra” 2L Broca se apresuró a comunicar su observación
a la Société d’Anthropologie (lo hizo en la sesión del 18 de abril) y la
publicó con mayor amplitud en el Bulletin de la Société d’Anatomie 2
4S.
M ás demostrativo que ese primer caso fué, no obstante, el segundo, ob
servado a los pocos meses. H e aquí su historia:
NUEVA OBSERVACION DE AFEMIA, PRODUCIDA POR UNA LESION

DE LA TERCERA CIRCUNVOLUCION FRONTAL.—El llamado Lelong, de
84 años, antiguo terraplenador, fué conducido a la enfermería del hospicio de Bicétre,
servicio de cirugía, sala de San Próspero, el 27 de octubre de 1861, para ser tratado de
una fractura de cuello del fémur izquierdo. Este hombre había sido admitido en el hos
picio ocho años antes a causa de debilidad senil. No sufría entonces parálisis alguna y
había conservado íntegros sus sentidos y su inteligencia; pero sus miembros, debilitados
por los progresos de la edad, no le permitían el trabajo, y su mano, afecta de temblor,
no era capaz de escribir; por lo demás, nunca había sabido el enfermo escribir de corrido.
En el mes de abril de 1860, durante las fiestas de Pascua, bajando una escalera, se
derrumbó. Pudo retenérsele a tiempo de impedir que se hiriese, pero parecía haber per
dido el conocimiento. Fué transportado a la enfermería, servicio de medicina, y tratado
como víctima de una apoplejía cerebral. A los pocos días pudo sostenerse en pie. Nun
ca había mostrado la menor parálisis de sus miembros; pero su hija, de quien recibo-
estos informes, pensó que tenía paralizada la lengua. El hecho es que desde el momento
de su accidente había perdido súbita y definitivamente la facultad de hablar. No pro
sino en todas partes donde hay un movimiento posible: el mudo habla con sus dedos,
la mano que traza signos habla a los ojos; la pintura y la escultura son un lenguaje;
el Verbo es el principio y el fin del alma humana”. Y luego: “L a inteligencia está en
relación con el mundo exterior por varias vías distintas; cuando una de ellas se
cierra, no por eso pierde la inteligencia su fuerza” (págs. 274 y 277).
24 B u ll. Soc. Anthropol., II, 1861, págs. 235-238.
25 B ull. Soc. Anat., 2e sér., V I, 1861, págs. 330-357.
nunciaba más que ciertas palabras, articuladas con dificultad; su marcha era un poco
incierta, pero no cojeaba; su inteligencia no había sufrido afección apreciable; compren
día cuanto se le decía, y su corto vocabulario, acompañado de una expresión mímica,
le permitía ser comprendido, a su vez, por las personas que habitualmente vivían con él.
Este estado se mantuvo sin cambios hasta el 27 de octubre de 1861. Ese día, su
biendo al lecho, perdió el equilibrio, cayó sobre la cadera izquierda y se fracturó el
cuello del fémur. Omitiré en lo sucesivo todo lo referente a esta fractura.
La parálisis de la lengua de que se nos había hablado no existía. Este órgano se
movía bien, no estaba desviado y mostraba el mismo espesor a derecha e izquierda.
La deglución se hacía bien; la vista y el oído se hallaban bien conservados; los miem
bros obedecían a la voluntad, a excepción del fracturado, que la víspera estaba tan
fuerte como su congénere. La emisión de la orina y las heces era regular; la, .sensibili
dad, en fin, persistía sin alteración, y el enfermo sufría mucho ? causa de su fractura,
la cual estaba complicada con una contusión bastante fuerte.
A las preguntas que se le dirigían no respondía el enfermo más que por signos,
acompañados de una o dos sílabas articuladas bruscamente y con cierto esfuerzo. "Estas
sílabas tenían sentido; eran las palabras francesas o u i, n o n , to is (por tro is ) y t o u jo u r s .
Pronunciaba una quinta palabra cuando se le preguntaba su nombre: respondía enton
ces L e lo , por L e lo n g , que así se llamaba.
Las tres primeras palabras de su vocabulario correspondían a otras tantas ideas de
terminadas. Para afirmar o aprobar, decía o u i . Para expresar la idea opuesta, decía
n o n . La palabra t r o i s expresaba todos los números, todas las ideas numéricas. Y cuando
ninguna de las tres anteriores palabras era aplicable, Lelong se servía del término-
t o u j o u r s , el cual no tenía, en consecuencia, un sentido determinado. Le pregunté si sabía
escribir, y respondió o u i.- —Si podía, y dijo n o n . — “Inténtelo".—Lo intentó, pero no-
logró dirigir la pluma.
Las aplicaciones que hacía de la palabra t r o i s son tan curiosas que merecen ser in
dicadas con algún detalle. Esa palabra iba siempre acompañada de un signo con los
dedos, porque nuestro enfermo, sabiendo que su lengua traicionaba a su pensamiento,
rectificaba con el gesto su involuntario error. He aquí, para mayor claridad, algunas
de las respuestas. “¿Cuántos años lleva ya en Bicétre?”.— T r o i s ; y levantaba ocho de
dos.— “¿Tiene usted hijos?”.— O u i . —“¿Cuántos?”.— T r o i s ; y levantaba cuatro dedos.—
“¿Cuántas hijas?” .— T r o i s ; y levantaba otra vez dos dedos.—Todo ello era completa
mente exacto.—"¿Sabe usted leer la hora en el reloj?” .—O u i . — “¿Qué hora es?”.— T r o i s ,
y levantaba los diez dedos (eran las diez).—“¿Cuántos años tiene?”.—Esperábamos ver
le abrir ocho veces las dos manos, y añadir luego cuatro dedos más, porque sabíamos
que tenía ochenta y cuatro años. En lugar de esto, hizo gestos diciendo t r o i s , por lo
cual pensé que había perdido la noción de los números mayores que diez. Pero el in
terno de la sala, M. Bernadet, hizo una observación que nos mostró que el enfermo
sabía bien su edad y contaba perfectamente. Con el primer gesto había levantado ocho
dedos; con el segundo cuatro. Esto quería decir, sin duda, ocho decenas y cuatro uni
dades. Valía la pena comprobarlo. Repetí la pregunta, y él reprodujo exactamente los
mismos signos, acompañados de la palabra t r o i s . Cuando vió que habíamos compren
dido su lenguaje, añadió un o u i con un signo de cabeza afirmativo.
Tenía gestos muy expresivos, que le permitían respuestas perfectamente inteligibles.
Con ellos me hizo conocer su profesión, antes de que se me hubiese informado sobre
tal extremo. “¿Qué hacía usted antes de ingresar en Bicétre?”.— T o u j o u r s . Y diciendo
■esto hacía con sus manos el gesto del hombre que toma una pala, la hunde en el suelo,
la levanta y lanza una paletada de tierra.— "¿Entonces, era usted terraplenador?”.—
O a i , con un movimiento de cabeza afirmativo. Efectivamente, lo era.
Sus respuestas sólo nos equivocaron una vez. Cuando le preguntamos cuánto tiem
po llevaba sin habla, respondió t r o i s , levantando ocho dedos. Quizá confundía la fecha
de su apoplejía con la de su ingreso en Bicétre, o quizá quería decir ocho meses, lo
cual tampoco era exacto. Pensamos entonces, según informes de la vigilante, que su
-accidente ocurrió hacía tres años. Sólo después de su muerte supe por su hija mayor
qué había perdido la palabra en abril de 1860, es decir, dieciocho meses antes de la
exploración. Me he preguntado después si el gesto o c h o habría sido precedido por un
gesto a n o , entonces inadvertido. Esta interpretación me parece hoy muy probable; pero
aun cuando tal ocasión fuese la única en que el enfermo se equivocara o no hubiese
logrado expresarse, sabemos de él lo bastante para poder afirmar: l.°, que comprendía
cuanto se le decía; 2.°, que aplicaba con discernimiento las cuatro palabras de su voca
bulario; 3.°, que se hallaba sano de la mente; 4.°, que conocía la numeración escrita, o,
por lo menos, el valor de los dos primeros órdenes de unidades; 5.°, que no había per
dido la facultad general del lenguaje, ni la motilidad voluntaria de los músculos de la
fonación y la articulación; que sólo había perdido, en consecuencia, la ¡a c u i t a d d e l l e n
g u a je a rtic u la d o .
Hallábase, pues, afecto de a f e m i a , pero esta afemía difería en varios aspectos de la

que había estudiado en mi primer enfermo. Este no tenía más que una respuesta inva
riable a todas las preguntas: el monosílabo t a n , siempre repetido por dos veces, y esta
palabra no era ni siquiera francesa; no se trataba de un último resto de su lengua na
tiva: era un sonido casual, enteramente desprovisto de sentido. Lelong, en cambio, puede
decirse que disponía de un vocabulario: además de su apellido ( L e l o ) , cuatro palabras
francesas habían sobrevivido al naufragio, y. de las cuatro sacaba todo el partido posi
ble, dando acepciones determinadas a tres de ellas. Tratábase, pues, de dos variedades
de afemia perfectamente distintas entre sí, aun cuando se pudiese suponer que, a la
larga, la progresión del mal habría conducido a Lelong al. nivel del otro enfermo. Una
circunstancia parecía oponerse a tal hipótesis; en este último paciente, la afemia había
sido desde el comienzo tan completa como veintiún años más tarde, a la hora de morir.
Propagándose el reblandecimiento cerebral, había alterado o abolido funciones y órga
nos diversos. Aun cuando al comienzo no destruyó sino una parte poco extensa de las
circunvoluciones frontales, la lesión había acabado por labrar en el lóbulo anterior una
vasta pérdida de sustancia, y la inteligencia del enfermo sufrió a la vez una pérdida
considerable. Sin embargo, mientras que los restantes trastornos funcionales habían se
guido creciendo, sólo la afemia permaneció invariable. Parecía lícito, pues, preguntarse
si la afemia de Tan y la de Lelong eran de una misma naturaleza; había razones para
afirmarlo y para negarlo. Vacilé en admitir, por tanto, que la sede de la lesión sería
en el segundo caso la misma que en el primero; y, sin pronunciarme sobre el caso, es
peré los resultados de la autopsia, que ya no podía ser muy remota. El enfermo, en
efecto, se debilitaba rápidamente; le aparecieron escaras en el sacro, y murió el 8 de
noviembre de 1861, sólo doce días después de su caída.
AUTOPSIA.—Nada notable en las visceras torácicas y abdominales. No he de
hablar aquí de la fractura del cuello del fémur; sólo hablaré del cerebro.
Todas las suturas están osificadas. Las paredes del cráneo, un poco gruesas, pero
no más duras que de ordinario; huesos sanos; dura madre no engrosada. Hay en la
cavidad de la aracnoides una cantidad bastante grande de serosidad; la pía madre no
está engrosada ni congestionada.
Al salir del cráneo, el encéfalo entero pesa, con sus membranas, 1.136 grs., cifra
muy inferior a la media, y casi igual al peso mínimo del encéfalo en individuos a d u l t o s ,
d e l s e x o m a s c u l i n o y s a n o s d e la m e n t e . En las pesadas hasta ahora conocidas, ese mí
nimo ha sido 1 .1 3 3 grs. Pero se sabe que en los viejos disminuye de manera notable el
peso medio del encéfalo. Se verá pronto, además, que uno de los hemisferios había
sufrido una atrofia bastante acusada. Estas dos causas han contribuido a hacer des
cender muy por debajo de la media el peso del encéfalo de nuestro enfermo.
Colocado el cerebro sobre una mesa, se descubre a primera vista una lesión super
ficial que ocupa el lóbulo frontal izquierdo, inmediatamente por encima de la extremidad
anterior de la cisura de Silvio. A este nivel, la superficie del hemisferio se halla sensi
blemente hundida, y la pía madre, deprimida, deja ver por transparencia una colección
de serosidad que ocupa en superficie una extensión aproximadamente igual a la de una
moneda de un franco. Esta lesión es incomparablemente más circunscrita que la del
cerebro de Tan; pero, comparando las dos piezas, se advierte que el centro de la lesión
es idéntico en los dos casos.
El hemisferio izquierdo pesó 32 gramos menos que el derecho. Su pérdida de peso
es, pues, más considerable de ¡o que la lesión del lóbulo frontal haría esperar. Ello no
obstante, la consistencia de la sustancia cerebral era exactamente igual en los dos lados;
era muy firme, y superior a la que suele presentar el cerebro de los viejos. La superfi
cie de las circunvoluciones muestra a derecha e izquierda un color normal; no hay difi
cultad para separar de ella la pía madre.
Sólo hay lesiones apreciables en el hemisferio izquierdo. En él, el tálamo, la con
vexidad, el cuerpo calloso, la cinta, el cuerpo estriado, los lóbulos occipital y parietal,
el lóbulo de la ínsula y las circunvoluciones orbitarias que forman el piso inferior del
lóbulo frontal, todo ello era normal. Me pareció, sin embargo, que en la unión de la
extremidad anterior del núcleo ventricular del cuerpo estriado con la sustancia medular
del lóbulo frontal se hallaba ligeramente disminuida la consistencia del tejido nervioso;
pero tal lesión, si lo era, no estaría en relación con la lesión principal, puesto que la
separaba de ella un espesor considerable de tejido sano.
La colección de serosidad situada bajo la pía madre, cuya sede indiqué más arriba,
ocupaba una cavidad vaciada en la sustancia de las circunvoluciones. A este nivel, la
tercera circunvolución frontal, que flanquea, como se sabe, el borde superior de la cisu
ra de Silvio, se hallaba completamente cortada de través y había sufrido en todo su
espesor una pérdida de sustancia cuya extensión parecía ser de unos 15 mms. Nuestra
cavidad se continuaba hacia afuera, por tanto, con la cisura de Silvio, a nivel del lóbulo
de la ínsula. Hacia dentro, llegaba hasta la segunda circunvolución frontal, que estaba
muy profundamente escotada, pero cuya capa más interna se hallaba respetada en un
espesor de dos milímetros. Sólo esta delgada lengüeta mantenía la continuidad de la
segunda circunvolución frontal. La primera estaba completamente sana; la circunvolu
ción frontal transversal o superior, que por delante da limite al surco de Rolando,
hallábase también sana; y no era menor la integridad de las dos circunvoluciones en
fermas en sus dos tercios anteriores. Se podía afirmar, por tanto, que la afemia de
nuestro enfermo había sido el resultado de una lesión profunda, pero muy netamente
circunscrita, de la segunda y la tercera circunvoluciones frontales, en una parte de su
tercio posterior.
Ciertamente, esta lesión no era reblandecimiento: el tejido cerebral distaba tanto de
estar reblandecido en las paredes del foco, que incluso hoy, aun cuando la pieza ha
sido examinada varias veces, ha conservado su solidez la delgada lengüeta que man
tiene la continuidad de la segunda circunvolución frontal. Esto me parece indicar, in
cluso, que el tejido cerebral es en la inmediata vecindad del foco más resistente que en
estado normal.
Por otro lado, vense sobre las paredes del foco algunas manchitas amarillo-anaran
jadas, que parecen de origen hemático: y el examen microscópico hecho por mi interno,
M. Piedvache, ha demostrado que en este nivel había cristales de hematina. Trátase,
pues, de un a n t i g u o f o c o a p o p l é c t i c o , y no debe olvidarse que nuestro enfermo había
perdido la palabra súbitamente, con un ataque de apoplejía, dieciocho meses antes de
su muerte.
[Termina la historia con una rápida comparación entre las lesiones de los dos casos.
De esta parte final sólo importan aquí las dos afirmaciones categóricas que contiene:
"Es incontestable que, en este hombre, la enfermedad que afectó a estas dos circunvo
luciones ha sido la causa de la afemia." Por tanto, y aun cuando espere nuevos hechos
para resolver definitivamente el problema, Broca se cree autorizado a decir que “la
integridad de la tercera circunvolución frontal (y acaso de la segunda) parece indis
pensable para el ejercicio de la facultad del lenguaje articulado” ] 2e.
En los años inmediatamente posteriores a 1861, fecha de las dos

observaciones iniciales, conseguirá su definitiva precisión localizatoria y
onomástica la entidad anatomoclínica establecida por Broca: se fijará su
sede, más estricta y exclusivamente, en el pie de la tercera circunvolu
ción frontal izquierda, y recibirá de todos el nombre de “ afasia” , contra
la opinión de Broca, invariablemente fiel, al de “ afemia” , que él mismo
había creado para designar el cuadro patológico de sus dos primeros en
fermos 2
67. Queda así acabadamente constituido el síndrome desde enton
ces llamado “ afasia motriz” o “ afasia de Broca” .
Veam os, a la luz de estas dos historias, la de T a n y la de Lelong,
cómo ha operado la mentalidad anatomoclínica en el estudio de las en
fermedades del sistema nervioso central. Para lo cual habremos de con
siderar, siquiera sea de modo sumarísimo, la previa actitud intelectual de
Broca frente a la cuestión de las localizaciones cerebrales, su idea del
lenguaje y su interpretación de los hechos anatomoclínicos.
1. El enfermo llamado T a n ingresó en el servicio de Broca el 12 de
abril de 1861; murió cinco días después. Pero, previamente a la explora
ción y a la necropsia de Tan, había expresado Broca juicios muy concre
tos acerca del que entonces solían llamar "principio de las localizaciones” .
26 B ull. Soc. Anat., 2e sér., V I, 1861, págs. 398-407. Reproducido en las M ém oires
d’A nthropologie de P a u l B roca, edit. por S. Pozzi, t. V, París, 1888, págs. 33-42.
27 Sobre el problema onomástico, véase la carta de Broca a Trousseau titulada
“Sur les mots aphémie, aphasie et aphrasie”, Gazzette des H ópitaux, 23 de enero
de 1864.
“ Creo en el principio de las localizaciones” , dijo pocos días antes, muy
taxativamente, en la Sociéíé d’Anthropologie. Proclamando esto, no que-
ría confesarse frenólogo; no pretendió jamás conocer a un hombre lui
tátant les bosses, palpándole las abolladuras craneales. Pero creía que
el cerebro es el órgano inmediato de las facultades intelectuales, y no
podía comprender que su enorme complejidad morfológica careciese de
sentido fisiológico; esto es, psicológico: la physiologie, dans ce cas partí-
culier, s’appelle psychologie. Para él, los diversos lóbulos cerebrales se
rían “ órganos distintos, órganos independientes” , a los que deben co
rresponder, necesariamente, funciones no menos distintas entre sí. El
análisis psicológico, por otra parte, habría permitido reconocer que cada
una de las llamadas “ funciones intelectuales” difiere mucho de las res
tantes, llámese facultad, cualidad, sentimiento, tendencia o pasión: “ H a y
en el espíritu, como en el cerebro, varias funciones distintas” , escribe
textualmente Broca. “ Las funciones llamadas intelectuales— dice en otra
página— son muy diversas; no son solidarias unas de otras...; constituyen
otras tantas funciones independientes.” El cerebro sería un conjunto de
varios órganos; la actividad intelectual, el mosaico de varias funciones.
El larvado paralelismo psicofísico de Broca no necesita más para esta
blecer una conclusión: “ Las grandes regiones del cerebro corresponden a
las grandes regiones del espíritu.” T a l sería la expresión más segura y
general del "principio de las localizaciones” . ;
Esta tesis “ fisiológica” vendría confirmada por razones anatómicas y
patológicas. Dejemos ahora intacto el problema de esas razones anató
micas; baste decir que, invocándolas, alude Broca a la diferencia obser
vada por Baillarger en la textura de las diversas circunvoluciones. La
experiencia clínica, por su parte, muestra que las “ facultades intelectua
les” — memoria, lenguaje, etc.— son destruidas con visible independencia.
“ Funciones que pueden perecer aisladamente— concluye Broca— , son
independientes entre sí; y si se tiene en cuenta que estas perturbaciones
funcionales han sido a veces el resultado inmediato de una lesión trau
mática y circunscrita del cerebro; y que otras veces han sobrevenido poco
a poco, a consecuencia de alteraciones espontáneas, reveladas por la
autopsia; y que no están asociadas, por tanto, a una determinada especie
lesional; si se tiene en cuenta todo ello, uno se siente autorizado a pen
sar que si esas perturbaciones funcionales no dependen de la naturaleza
de la lesión, tienen que depender de su sede.” La fisiología, la patología
y la anatomía conspirarían, pues, cada una a su modo, a la afirmación
del principio de las localizaciones: aquéllas demostrando “ la indepen
dencia de las funciones” , ésta haciendo ver “ la diversidad de los órga
nos” 2S. T a l era el pensamiento de Broca cuando tuvo la fortuna de que
T a n y Lelong ingresasen en su servicio de cirugía. Indudablemente, su
espíritu se hallaba preparado para estudiarlos e interpretarlos como lo
hizo.
2. Una de esas "funciones intelectuales” , pensaba Broca, es la
“ función del lenguaje” . Pero en esa función creyó preciso distinguir cui
dadosamente la “ facultad general del lenguaje" de la “ facultad del len
guaje articulado” . Aquélla consiste en la capacidad del espíritu para
establecer una relación constante entre una idea y un signo, cualquiera
que sea la índole de éste. La “ facultad del lenguaje articulado” , más con
creta, permite al hombre que el signo expresivo sea la palabra. Esta fa
cultad especial sería la destruida en los casos de afemia.
Pero, sea uno u otro el mecanismo de la expresión, el ejercicio de la
facultad del lenguaje parece requerir tres órganos: uno de recepción,
constituido principalmente por la vista y el oído; otro de emisión, inte
grado por los nervios periféricos y los músculos de la laringe, la lengua,
etcétera; y, en fin, otro de regulación o coordinación, que rige el buen
orden de los movimientos del órgano emisor. La afemia no sería sino la
carencia de esa función coordinadora.
A hora bien: ¿cuál es la naturaleza de la coordinación de mpvimien-
tos en el lenguaje articulado? ¿Será el afémico como un niño de dos o
tres años, que entiende lo que se le dice, pero no es capaz de articularlo
verbalmente? Broca ve la posibilidad de dos hipótesis: 1.a La coordina
ción del lenguaje articulado es una función exclusivamente neurològica,
como la marcha o la prensión de un objeto. En tal caso, la afemia sería
no más que una ataxia locomotriz de la articulación de sonidos. 2.a Esa
coordinación es una facultad intelectual, y la afemia su destrucción pa
tológica. Broca se inclina resueltamente hacia esta segunda hipótesis.
Pero su inclinación obedece sobre todo— y esto es lo importante— a una
previa convicción científica: la firme idea de que la corteza cerebral es
el órgano inmediato de la inteligencia. Siendo esto así, la afemia— cuya
lesión determinante es, según la experiencia necróptica, preponderante-
mente cortical— “ debe ser” un trastorno de cierta actividad intelectual.
Esa actividad o función intelectual es la “ coordinación” del lenguaje ar
ticulado 29.
3. Obsérvese lo ocurrido. Después de publicadas las historias clí-
K “Sur le volume et la forme du cerveau suivant les individus et suivant les races”.
B ull. Soc. A n th ropol., II, 1861, págs. 139-204 y 301-322 (sesiones del 21 de marzo y del
2 de mayo de 1861).
” B ull. Soc. Anat., 2e sér., V I, 1861, págs. 398-407.
nicas de Ta n y Lelong, la pérdida del lenguaje articulado con integridad
— relativa— de la inteligencia, se ha convertido en un “ signo físico” de
las lesionéis destructivas localizadas en el pie de la tercera circunvolución
frontal izquierda. Desde el punto de vista semiológico, el desorden en la
expresión articulada tiene el mismo sentido que, por ejemplo, la pectori-
loquia: uno y otra son signos de lesiones anatómicas estrictamente deter
minadas. Pensaba Laénnec: “ Cuando oigo en un tórax el signo que yo
llamo “ pectoriloquia perfecta” , tengo por seguro que bajó mi estetóscopo
hay una cavidad pulmonar vacía, próxima a la pared torácica, comuni
cada con un bronquio y de paredes relativamente densas.” Piensa Broca*.
“ Cuando descubro en un enfermo el desorden del lenguaje articulado que
he propuesto llamar “ afemia” , es seguro que hay una lesión destructiva
en la tercera circunvolución frontal izquierda del cerebro de ese enfer
mo.” La correlación entre los dos clínicos es perfecta; la licitud del pro
ceder intelectual de Laénnec, incuestionable; la de Broca y sus seguido
res, harto más discutible 30.
Laénnec, en efecto, percibía la consecuencia sonora de un proceso
mecánico; la deformación de las vibraciones vocales al atravesar cierto
sistema material. A poyado en la percepción de esa consecuencia acús
tica— físicamente necesaria— inducía la contextura del sistema material
que la produjo. Broca, en cambio, percibe el resultado terminal de una
acción psicológica, la de hablar o intentar hablar, y observa la concomi
tancia entre un modo patológico de ese resultado— la “ afemia” — y cierta
lesión cerebral. Basándose luego en los hechos de su observación y, a la,
vez, en ciertos supuestos interpretativos, no ve en la “ afemia” sino la
consecuencia necesaria y el signo revelador de la lesión cerebral conco
mitante. La mentalidad anatomoclínica del observador e intérprete— su
visión de la enfermedad como la consecuencia necesaria de una lesión
corporal y anatómica— le lleva a operar con los hechos como si no fue
sen muy gravemente problemáticos los cinco principales supuestos de su
interpretación:
l.° Que el trastorno del lenguaje por él llamado “ afemia” — afasia
motriz— es consecuencia necesaria de la destrucción de la tercera circun
volución frontal izquierda; es decir, que todas las destrucciones de esa
zona cerebral producen afemia, y que todos los casos de afemia suponen2
0
20 Cuando publicó los casos de Tan y Lelong declaró expresamente Broca, con
loable cautela de investigador, que sólo dos casos eran muy pocos para sentar una
tesis general. Pero es lo cierto que, cuando su hallazgo se fué confirmando, él y todos
admitieron la seguridad de la relación afasia motriz—lesión de la tercera circunvolu
ción frontal izquierda. Así lo demuestra la lectura de los sucesivos trabajos de
Broca acerca del tema.
tal destrucción. El grado y la índole de esa necesidad, ¿son equiparables
a los de aquella con que el signo auscultatorio nos refiere a su lesión
determinante?
2° Que la afasia motriz es un déficit, una pura carencia de la fa
cultad coordinadora del lenguaje articulado. Pero, ¿puede ser interpre
tado como un mero déficit funcional el trastorno morboso de una res
puesta biológica ; y, más aún, el de una respuesta humana?
3. ° Que esa presunta facultad coordinadora es de índole intelectuál.
Si, como quiere Broca, la inteligencia se halla indemne en los casos de
afasia por lesión frontal, ¿por qué luego descarta tan fácilmente la inter
pretación del trastorno como una ataxia de la fonación articulada?
4. ° Q ue la mente humana es un mosaico de funciones intelectuales
independientes, y que ese mosaico se corresponde paralelamente con otro,
anatómico, constituido por los diversos “ órganos” de la corteza cerebral.
T a l independencia entre todas y cada una de las “ funciones intelectuales” ,
tal correspondencia paralela entre el mapa mental y el mapa cerebral,
¿son en realidad hechos de experiencia o supuestos de la interpretación?
5. ° Que la localización anatómica de un "síntoma” equivale, sin más,
a la localización anatómica de una "facultad intelectual” . U na lesión en
la tercera circunvolución frontal izquierda impide hablar articuladamente;
el enfermo no es capaz de hablar “ porque” su cerebro sufre una lesión
localizada. D e acuerdo. ¿Puede concluirse de ahí, sin embargo, que esa
circunvolución es la sede de la “ facultad” del lenguaje articulado?
La interpretación patológica que dió Broca a sus dos primeras pa
tografías, suscita, ya se ve, varias interrogaciones nada livianas; mas la
tarea de responder a ellas rebasa con mucho los límites de mi investiga
ción actual31. Y o no pretendo ahora mostrar que los hechos observados
por Broca— en lo que de puros “ hechos de observación” tenían— pudie
ron ser interpretados más adecuadamente a su estricta realidad, sino ha
cer ver cómo su intelección primera se hallaba determinada por la previa
mentalidad anatomoclínica del autor. Los datos semiológicos obtenidos
en la exploración— en este caso, un desorden del lenguaje articulado--
son primaria y casi exclusivamente entendidos como "signos físicos" de
la lesión que les determina. La relación “ lesión-signo” no es ahora tan
inmediata como en el caso de los sonidos auscultatorios, y el patólogo se
ve obligado a construir una “ teoría” interpretativa. Pues bien: es tan
vigorosa la influencia de esa mentalidad localizatoria y mecánica, que
toda la interpretación ulterior se halla informada por ella. Broca estudia
31 Las historias clínicas de von Monakow y Goldstein, a las que será consagrado
el capítulo subsiguiente, responden, en muy buena parte, a esas interrogaciones.
las funciones rectoras del sistema nervioso central desde una actitud in
telectual rigurosamente afín a la de Laénnec frente a los movimientos
locales de los órganos intratorácicos y a la de Bright ante la actividad
secretora de la glándula renal. Una misma concepción acerca del ser vi
viente y de la enfermedad— y, por tanto, de la medicina— opera en la
mente de todos ellos.
La historia clínica es, como siempre, el testimonio primario y elemen
tal del pensamiento patológico. Su texto describe la realidad inmediata
de un cuerpo viviente y de un cadáver: síntomas, signos y lesiones. Pero
la descripción es necesariamente incompleta. D e modo consciente o inde
liberado, el descriptor selecciona y consigna las notas que juzga necesa
rias para la intelección del caso. Necesarias, ya se entiende, para “ su”
personal intelección, para entender médicamente el caso tal y como él lo
entiende. El pensamiento patológico queda expresado, como in statu
nascenti, en la narración patográfica; hácenlo patente, sobre todo, el cri
terio que ha presidido la selección de las notas consignadas, el modo dé
su descripción y la índole del comentario epicrítico. Veam os cómo pro
cedió Broca en la historia anatomoclínica del enfermo Lelong.
En la selección de las notas descriptivas es posible descubrir varias
peculiaridades: 1.a Los síntomas descriptivos— estimados como signos
físicos cuando la necropsia muestra su concomitancia con la lesión cere
bral— son, casi en su totalidad, síntomas deficitarios: el patógrafo des
cribe de preferencia lo que el enfermo no puede hacer (en este caso, lo
que no puede decir). 2.a La exploración clínica se refiere exclusivamente
a la expresión verbal de la vida más cotidiana (preguntas por el número
de hijos, por la hora que marca el reloj, etc.). 3.a La historia clínica no
describe-—o lo hace de modo insuficiente— el estado del enfermo inme
diatamente después del ataque apopléctico. 4.a Los hallazgos necrópticos
consignados en la historia son, tan sólo, lesiones destructivas macroscó
picamente perceptibles. Orientada por sus supuestos patológicos e inte
lectuales, la atención del descriptor se dirige hacia dos términos domi
nantes: el déficit funcional y la destrucción anatómica.
En lo que atañe al modo de la descripción, obsérvase una indelibe
rada tendencia a considerar la “ afemia” como un "estado” defectuoso,
residual y, por tanto, invariable. Ta n y Lelong aparecen como dos seres
a los que falta para siempre una determinada función. Dicho de otro
modo: “ como si” el accidente morboso hubiese amputado a sus respectivas
vidas individuales una bien circunscrita capacidad psíquica, la del len
guaje articulado. La historia clínica trata de describir el “ estado” del
enfermo consecutivo a esa amputación; el cursus morbi, muy poco visi
ble en la patografía, apenas es otra cosa que el relato de la súbita cons
titución de ese estado terminal y deficitario.
E l comentario epicrítico permite distinguir con cierta claridad los su
puestos de la interpretación patológica de Broca y el proceso de su
construcción intelectual. N os hace ver, en efecto: l.° La estimación del
cuadro sintomático— al menos en lo que parece su principal peculiaridad:
el déficit en el lenguaje articulado— como un signo físico de la lesión
descubierta en la autopsia del cadáver. 2.° El establecimiento de una
estricta relación causal entre la destrucción anatómica y la deficiencia
funcional. 3.° La existencia de supuestos previos a la experiencia— coin
cidencia de un presunto “ mapa mental” con un hipotético “ mapa cere
bral” — como principios rectores de la interpretación patológica. La “ cau
sa inmediata” del trastorno morboso ( destrucción de la corteza cerebral),
consecuencia necesaria de una “ causa remota" o primitiva (la acción
destructora cumplida por la hemorragia, la embolia, el trauma, etc.), pro
duciría, a su vez, y de modo no menos necesario, la consecuencia opera
tiva a que da expresión el cuadro sintomático; la cual es entendida, según
los casos, conforme a una de estas dos ideas: el “ déficit funcional” por
destrucción del sustrato anatómico en que radica la función, y la “ exal
tación funcional” por una supuesta irritación localizada. T a l es, en esen
cia, el proceder de la que vengo llamando “ mentalidad anatomoclínica” .
La índole “ mecánica" de ese modo de concebir la enfermedad es, creo,
sobremanera evidente.
El camino iniciado por Broca será proseguido empeñada y sistemáti
camente durante la segunda mitad del siglo X I X . Los nombres de Trous-
seau, Charcot, Bastían, Kussmaul, W ern ick e y Lichtheim hablan por sí
solos al médico actual; y tanto como ellos el de Kleist, último represen
tante de esta actitud intelectual frente a la patología del encéfalo. Cua
lesquiera que sean las limitaciones o los errores de su interpretación, gra
cias a todos ellos han podido ser “ signos físicos” , en el sentido laénne-
quiano, los desórdenes del lenguaje articulado.I.
III. Las alteraciones del movimiento locomotor y de la sensibilidad

como signos físicos. D ije al comienzo del capítulo anterior que la men
talidad anatomoclínica se halla implantada sobre dos fundamentos: una
actitud intelectual “ espacializadora” — más o menos científicamente ela
borada— y el hallazgo empírico de síntomas o lesiones anatómicamente
localizados. U no y otro se han dado en la visión anatómica de los, des
órdenes locomotores y sensitivos.
Comenzó por advertirse— Alcmeon de Crotona, escrito de morbo
sacro, experimentos y observaciones de Galeno— la esencial conexión
entre la automoción local y la sensibilidad, por un lado, y el sistema
nervioso, por otro. N o cambiaron mucho las cosas desde Galeno hasta el
siglo X V I I . Dos importantes novedades acontecen entonces: la creación
del concepto de “ reflejo", obra de la mentalidad mecánica y espacializa-
dora de Descartes ante los procesos fisiológicos (la réflexion de que ha
bla en Les passions de l’ame), y la inauguración de la anatomía patoló
gica del cerebro, merced a las necropsias de W illis , W e p fe r y Glisson.
Los escritos de W illis proponen una vaga localización de las funciones
locomotora y sensitiva: el cerebro sería el órgano de los movimientos
voluntarios y el cerebelo de los involuntarios; la sensibilidad residiría en
los cuerpos estriados.
Pero la patología “ científica” de la locomoción y la sensibilidad no
comienza, en rigor, hasta el filo de los siglos X V I I I y X I X . Prochaska y
Legallois estudian experimentalmente los reflejos medulares. Bell descu
bre la especificidad funcional de las raíces anteriores y posteriores de la
médula, y sabe aplicar su gran hallazgo a la clínica 32. Marshall Hall,
poco después, hace ver en su integridad la grande y amplia importancia
fisiológica de los movimientos reflejos 33. Burdach, Flourens y Vulpian,
por su parte, ilustran la fisiología del bulbo raquídeo y del encéfalo.
M ás o menos orientados por la investigación anatómica y fisiológica,
los clínicos de la primera mitad del siglo X I X van construyendo la se
miología y la patología del sistema nervioso. Junto a las obras de Rostan,
Lallemand y Bouillaud, antes citadas, debe mencionarse el Tvaité de la
moeíle épiniére et de ses maladies, de O llivíer d ’Angers (París, 1824). El
primer tratado sistemático de neuropatología es, sin embargo, el de
M . H . Romberg (Lehrbuch der Nervenkrankheiten, Berlín, 1840-1846).
Poco más tarde publicará Duchenne (d e Boulogne) sus famosas investi
gaciones D e Vélectrisation localisée el de son application a la pathologie
et á la íhévapeutique (París, 1855); en ellas deslinda con mentalidad ana-
tomoclínica varias entidades nosográficas: la “ ataxia locomotriz progre
siva” , la “ parálisis de Aran-Duchenne” , etc. Añádase a ello la obra de
Broca. Sobre esos fundamentos y sobre los nuevos resultados de la in
vestigación anatomofisiológica (W a lle r , H itzig y Goltz, Türck, Flechsig,
32 The nervous system of the human body, Lond., 1830. L a segunda mitad de la
obra contiene numerosas historias clínicas.
33 On the re fle x fun ctio n o f the medulla oblongata and medulla spinalis, Lond.,
1833. L a historia de las ideas acerca del reflejo ha sido bien estudiada por E. M arx:
“Die Entwicklung der Reflexlehre seit Albrecht von Haller bis in die zweíte Halfte
des 19. Jahrhunderts”, Sitzungsber. Heidelberg. Alzad. Wi88,, math.-natumoiss. Klasse,
1938.
etcétera) construyen Charcot, Erb, Jackson, W estphal, Leyden y W e r -
nicke— para no citar sino unos cuantos nombres— el edificio de la neuro
logía "clásica” 34.
Limitemos a la primera mitad del siglo X I X el campo de nuestra vi
sión. En ella, y por lo que a la neurología atañe, coexisten y pugnan dos
modos de ver el sistema nervioso: el de los investigadores “ positivos” y
el de los observadores y especuladores “ románticos” . A los primeros per
tenecen, como protagonistas, casi todos los autores que he citado, comen
zando por Legallois y Bell. Para ellos, el sistema nervioso es el órgano
especializado y diversificado de las funciones animales y psicológicas.
Sus lesiones anatómicas locales destruirán, por tanto, la función especial
de que la parte afecta sea— o parezca ser— instrumento y sede. Los neu
rólogos románticos, afectos al movimiento de la Naturphilosophie, cuan
do no concreadores suyos (R ed, Ideler, Prochaska al final de su vida,
Kieser, Burdach, etc.), ven al sistema nervioso, en cambio, como la ex
presión morfológica y dinámica de una actividad evolutiva. Dentro de
esta mentalidad, la lesión anatómica local sería, ante todo, una condición
defectuosa o nefasta para el cumplimiento de la actividad vital.
En la segunda mitad del siglo triunfa de modo incuestionable— mas
no total ni definitivo— la visión de la neuropatología que he llamado
“ positiva” ; o, si se quiere, anatomoclínica. N ad ie la ha expresado con más
claridad ni la ha confesado con más resolución que J. M . Charcot (1825-
1893). “ El encéfalo— decía Charcot hacia 1880— no representa un órga
no homogéneo, unitario, sino una asociación o, si se prefiere, una federa
ción constituida por un cierto número de órganos diversos. A cada uno
de esos órganos se referirían fisiológicamente propiedades, funciones,
facultades distintas. Pues bien: si se conociesen las propiedades fisioló
gicas de cada una de estas partes, sería posible deducir de ello las con
diciones del estado patológico, el cual no puede ser sino una modificación
más o menos pronunciada del estado normal, sin intervención de leyes
nuevas.” Charcot trata de asumir en su idea de la neuropatología la doc
trina de Cl. Bernard acerca de la enfermedad: “ Las enfermedades no
son, en el fondo, más que fenómenos fisiológicos en condiciones nuevas:
el estado fisiológico y el estado patológico están regidos por las mismas
fuerzas y no difieren sino por las condiciones particulares en que la ley
vital se manifiesta.” H a y en su espíritu, por tanto, todo un flanco abierto
. 34 Puede verse en la In trod ú ction to the H istory of M edicine, de Garrison (3.a ed.,
1921, pág. 689; II, págs. 274-75 de la trad. esp.), una buena enumeración de las espe
cies morbosas neuropatológicas descritas antes de la publicación del Lehrbuch de
Romberg.
a la comprensión del pensamiento fisiopatológico que engendró la pato
logía del Romanticismo; pero lo más firme y preciso del saber neuropa-
tológico— dice luego— es lo que a él aportan los datos anatomoclínicos:
“ sólo ellos permiten juzgar en última instancia; sólo ellos suministran la
prueba (d e la localización funcional), al menos en lo que concierne al
hombre” . La anatomía normal y la fisiología serían no más que prdeam
bula de una anatomía patológica clínicamente interpretada; el logro de
un “ diagnóstico regional” constituye, por tanto, “ el ideal hacia el que,
en la parte de la patología por nosotros estudiada, deben tender todos
los esfuerzos del clínico” 85.
El neurólogo Charcot, que había comenzado siendo profesor de ana
tomía patológica, sigue fiel a su primitiva formación; y no menos fiel,
con ello, a la gran tradición de la medicina francesa ulterior a Bichat:
“ la gran época anatomopatológica inaugurada por Bayle y Laénnec y
continuada por Cruveilhier” , según sus propias palabras 3
56. Pocos años
después de haber escrito los textos que anteceden, en su lección inaugu
ral de la cátedra de enfermedades del sistema nervioso (1882), reiteraba
solemnemente su profesión de fe en los principios de la patología anató
mica. El saber anatomopatológico daría— piensa Charcot— la verdadera
medida del saber patológico stricto sensu: “ Los progresos de la patología
y los de la anatomía patológica son paralelos. Esto se ha mostrado cierto,
sobre todo, en lo que concierne a las enfermedades del sistema nervioso.”
A sí lo acreditaría, por ejemplo, el caso de la “ ataxia locomotriz progre
siva” , descrita como especie nosográfica por Duchenne (d e Boulogne),
pero no consagrada definitivamente como tal hasta que la investigación
anatomopatológica describió la realidad y la especificidad de sus lesio
nes. La existencia y la localización de las alteraciones anatómicas— la
especificidad de éstas dependería, ante todo, de su localización— la ha
brían constituido en especie morbosa real y precisa. “ En este caso, como
en tantos otros— añade Charcot— , la intervención de la anatomía pato
lógica ofrece, en cierto modo, un carácter puramente práctico. Trátase,
sobre todo, de proporcionar a la nosografía caracteres más fijos, más
materiales, si puede hablarse así, que los síntomas mismos. N o se ocupa
en precisar la naturaleza de las relaciones que enlazan a las lesiones con
los síntomas exteriores.”
N o se agotarían con ello, sin embargo, las posibilidades del método
anatomoclínico: "E l estudio de las lesiones puede ser adaptado a otro
35 “Legons sur les locaüsations dans les maladies du cerveau”, Oeuvres Complétea
de J. M . Charcot, XV, París, 1887, págs. 2-4.
36 Leçons sur les maladies du système nerveux, II, 3.1 ed., París, 1880, pág, 4,
punto de vista y pretender perspectivas más altas, más científicas, si se
quiere. Puede, cuando las circunstancias son favorables, conceder las
bases de una interpretación fisiológica de los fenómenos morbosos; y a
la vez, por una consecuencia inevitable, dar al diagnóstico más penetra
ción y rigor.” Con otras palabras: para Charcot, un cuadro anatomopa-
tológico bien interpretado sería la explicación científica del cuadro clí
nico; y, viceversa, la exégesis científica de un cuadro clínico debe refe
rirlo unívocamente a las lesiones locales de que depende, incluso en sus
fases más tempranas. La fisiopatología sería, en suma, un nexo explica
tivo entre dos imágenes visivas: el cuadro lesional y el cuadro sinto
mático.
Sería esto imposible si el sistema nervioso no estuviese dividido en
porciones anatómica y fundamentalmente diversas entre sí. M ás aún: si
esa división entre las diversas partes anatómicofuncionales no fuese es
tricta, mecánica. A sí parece suceder en el caso de las afecciones medula
res. El método anatomoclínico— dice Charcot, con visible orgullo— ha
permitido descubrir muchas más regiones medulares independientes que la
investigación anatómica y fisiológica. “ Cada una de estas regiones puede
aparecer lesionada aisladamente o, como suele decirse, sistemáticamente,
de tal suerte, que aquí nos encontramos en las condiciones de una vivi
sección bien lograda; a cada una de esas lesiones circunscritas corres
ponde una sintomatología particular, que revela el trastorno de las fun
ciones especiales de cada una de las regiones afectas.” Aunque no tan
acabada, no es distinta la experiencia en el caso de las afecciones del
bulbo y de los hemisferios cerebrales, concluye el gran neurólogo 37.
Reduzcamos lo anterior a una fórmula concisa: según el pensamiento
de Charcot, todo síntoma neurológico no sería, en última instancia, sino
un signo físico de la lesión anatómica de que depende. T a l parece ser la
meta de la neurología científica. Si Romberg, por ejemplo, describió como
signo de la tabes dorsal el fenómeno de astasia que lleva su nombre, el
objetivo de la investigación consiste en conocer las lesiones de que ese
signo depende y en saber dar razón, con ellas, de la apariencia visible
del signo mismo. Los desórdenes espontáneos de la actividad locomotora
y de la sensibilidad van siendo a su vez convertidos en otros tantos sig
nos físicos de una lesión estrictamente localizada en el seno del sistema
nervioso. Y , como siempre, la historia clínica es el testimonio más inme
diato y seguro del empeño. H e aquí una de las que sirvieron a Charcot
37 “Leçons sur les maladies du systéme nerveux”, Oeuvres Completes de J. M .

Charcot, III, París, 1890, págs. 10-14.
para crear la entidad anatomoclínica por él llamada “ esclerosis lateral
amiotrófica” :
OBSERVACION I. A tro fia m u s c u la r p ro g re s iv a , sobre to d o de lo s m ie m b r o s su
p e r io r e s .— A t r o f i a d e t o s m ú s c u l o s d e la l e n g u a y d e l o r b ic u la r d e lo s la b io s .— P a r á lis is
c o n r ig id e z d e lo s m ie m b r o s i n f e r i o r e s .— A t r o f i a o d e s a p a r ic ió n de la s c é l u l a s n e rv io s a s
de la s a sta s a n te r io r e s en la s r e g io n e s c e r v ic a l y d o r s a l.— E n el b u lb o , a tro fia y des
t r u c c i ó n d e ta s c é l u l a s n e r v i o s a s d e l n ú c l e o d e l h i p o g l o s o , a t r o f i a d e la s r a t e e s e s p i n a l e s
a n te r io r e s , d e la s ra íc e s del h ip o g lo s o y d e l f a c ia l ,— E s c l e r o s i s a c in ta d a y sim é tr ic a de
lo s cordon es la t e r a l e s .
Catherine Aubel entró en la S a l p é t r i é r e (servicio de M. Charcot) en junio de- 1865,

mostrando ya en grado muy acusado los síntomas de una atrofia muscular progresiva,
cuyo comienzo databa de unos nueve meses atrás.
Sus padres, y sus hermanos y hermanas, en número de cinco, no han presentado
afección digna de ser notada, y todos gozan de buena salud.—La enferma, de tempe
ramento linfático, tuvo en su infancia infartos ganglionares; algunos ganglios llegaron
a supurar, y son visibles en el c u e l l o numerosas cicatrices características.—Menstruación
regular desde los once años.
Nada especial en su salud hasta los 28 años, edad en que comienza la afección
actual. El 2 de septiembre de 1864 dió a luz, a término, un niño desde entonces sano.
Cuando el 6 de septiembre quiso la enferma levantarse, notó que esto era imposible;
sus piernas eran demasiado débiles para sostenerla y estaban como paralizadas.—El 12
de septiembre repitió, con el mismo resultado, la tentativa de levantarse; la marcha y
la estación vertical son casi imposibles a causa de la debilidad de los miembros inferio
res.—Hacia el 20 de septiembre experimentó dolores en las manos y, a partir de en
tonces, debilitáronse progresivamente los miembros superiores.
Hacia el 1 de octubre la enfermedad “le tomó la lengua”, según su expresión, y la
palabra comenzó a hacerse torpe. A pie, como pudo, se dirigió al hospital de San An
tonio. Como no había c a m a , vuelve el 11, pero esta vez los miembros inferiores son
ya muy débiles para permitirle la marcha, y se ve obligada a tomar un carruaje. Admi
tida en las salas, la trataron inmediatamente con píldoras de nitrato de plata. El trata
miento fué suspendido al cabo de tres semanas. No había impedido el curso invasor de
la enfermedad; al contrario, la debilidad de los miembros inferiores y superiores había
progresado rápidamente, y la marcha llegó a ser casi del todo imposible; la voz se hizo
gangosa, y el habla era torpe, difícil, casi ininteligible. Nos fué imposible saber por la
enferma cuándo había comenzado a producirse la atrofia y la deformación característi
ca de los miembros superiores, muy acusadas ya cuando ingresó en nuestro hospital.
Como quiera que sea, la afección parecía haber entrado en un período de calma
cuando la enferma ingresó en la S a l p é t r i é r e , y no se notó agravación de los síntomas
desde el mes de junio hasta el 11 de septiembre de 1865, día del cual procede la nota
siguiente. Rostro cubierto todavía por una máscara muy acusada. La fisonomía pre
senta una expresión muy singular: al paso que la frente, las cejas y la parte superior
de las mejillas han conservado su movilidad, puede notarse que, aparte los momentos
en que la enferma experimenta una emoción algo viva, la región inferior de la cara
queda como inmóvil y sin vida. Pero cuando la enferma ríe o llora, las comisuras la
biales se desplazan mucho hacia afuera, la boca se abre completamente y el surco naso-
labial se acusa de modo exagerado. La paciente puede, sin embargo, cerrar la boca con
fuerza y hacer un gesto de burla; aunque no silbar, soplar ni simular el acto de dar
un beso.
Parece ser muy inteligente y comprender cuantas preguntas se le hacen; pero res-
ponde con dificultad y de manera casi ininteligible. La voz es nasal; acompaña al habla
una especie de gruñido, y la articulación de la mayor parte de las palabras se hace
lenta y penosamente, con gran molestia. El habla llega a ser un poco menos indistinta
cuando se obturan los orificios nasales de la enferma.
La lengua es pequeña, y está arrugada y como cubierta de circunvoluciones en su
cara dorsal, la cual es asiento de movimientos fibriculares y vermiculares casi incesan
tes. No puede ser levantada hacia la bóveda palatina, pero sí puesta, aunque difícil
mente,. entre las arcadas dentarias. A .la enferma le es casi imposible sacar la punta de
la lengua o arquearla en canal. La saliva se acumula en la boca y fluye continuamente
hacia afuera. El velo del paladar y la úvula muestran un aspecto normal, y cuando se
hace llegar una cuchara hasta el fondo de la garganta, el velo se levanta, si bien con
bastante lentitud.
Desde hace algunos días, Catherine experimenta sensación de constricción en la
región faríngea, sin que el examen directo permita descubrir enrojecimiento de la mu
cosa ni tumefacción de las amígdalas.
La deglución es a veces difícil; a veces penetran partículas de alimento en la laringe
y producen accesos de sofocación, pero nunca las bebidas ni los alimentos refluyen por
la nariz. Tampoco se acumulan entre las mejillas y las arcadas dentarias.
Los movimientos del tórax parecen normales. La auscultación no demuestra nada
patológico en el corazón ni en los pulmones, y todas las funciones de la vida orgánica
se cumplen de manera normal.
E s t a d o d e l o s m i e m b r o s .—Los miembros superiores hállanse, en su conjunto, nota
blemente emaciados y débiles y penden a lo largo del tronco; pero, además, en el hom
bro, el antebrazo y las manos hay atrofia predominante de ciertos músculos o grupos
de músculos. El deltoides está muy emaciado en ambos lados y falta el relieve del
hombro.
En los antebrazos, la atrofia afecta a la vez a los músculos flexores y extensores de
los dedos; en las manos, las eminencias tenar e hipotenar se hallan muy rebajadas; el
hueco palmar está excavado por la atrofia de los interóseos; además, los dedos están
flexionados con bastante fuerza y de modo permanente, sobre todo a nivel de las ar
ticulaciones de las primeras falanges, de suerte que ofrecen un bello ejemplo de la de
formación llamada “mano en garra”. Los movimientos de las distintas porciones de los
miembros superiores se hallan muy limitados. Apenas puede la enferma levantar las.
manos por encima de sus rodillas, sobre las que reposan habitualmente casi inertes. Este
movimiento de elevación, que parece exigir gran esfuerzo, no puede ser sostenido largo
rato, y va acompañado de una suerte de temblor de las manos, lateral, sobre todo, y
muy singular. Están muy limitados los movimientos de flexión y extensión de los de
dos. Desde el mes de febrero, la enferma, que sabe escribir, no puede sostener una
pluma; sus manos no le sirven para nada, y le es del todo imposible llevar los alimentos
a su boca. Los movimientos del hombro, del antebrazo y del brazo son también muy
exiguos. En general, el miembro superior izquierdo es un poco menos débil que el de
recho. No existen signos de alteración de la s e n s i b i l i d a d en toda la extensión de los
miembros superiores.
La enferma no puede caminar sola ni tenerse en pie. Si, sostenida por dos personas.
intenta dar algunos pasos, sus piernas se ponen rígidas, se entrecruzan y, a la vez, sus
pies se dirigen hacia adentro con un movimiento involuntario de aducción forzada.
También los miembros inferiores han adelgazado mucho; pero se trata de un adel
gazamiento general: no se notan, como en los miembros superiores, deformaciones por
atrofia de ciertos grupos musculares. Los pies están un poco rígidos, en semiextensión
y fuertemente vueltos hacia adentro. Hay igualmente rigidez y contractura en las ro
dillas, que están en semiflexión y en aducción; y también las caderas parecen un poco
rígidas. La potencia muscular no está completamente abolida en los miembros inferiores,
y la enferma puede doblar y extender un poco las piernas. Estos movimientos, muy
limitados, no van acompañados de tremulación. No existe trastorno de la sensibilidad
en los miembros inferiores; la enferma no sufre en ellos ni dolores, ni calambres ni hor
migueos. La sensibilidad electromuscular parece normal, y se halla más bien exagerada
en los miembros superiores.
Un gran número de músculos, y sobre todo los de las extremidades superiores, son
asiento de contracciones fibrilares muy acusadas, principalmente visibles en los ante
brazos y en las manos. Prodúcense espontáneamente o bajo la influencia del contacte;,,
Son bastante enérgicas para determinar movimientos de extensión de los dedos, y atth
de toda la mano; cuando se golpea ligeramente con un dedo la cara dorsal del ante
brazo, se produce un movimiento de extensión, pronto seguido del movimiento de flexión
correspondiente, y esto se repite tres o cuatro veces por cada excitación. Si el ante
brazo está en pronación, un pequeño golpe sobre el supinador produce un movimiento
de supinación, por obra del cual la mano se vuelve sobre su cara posterior. La excita
ción eléctrica determina las mismas contracciones fibrilares, pero de manera más acu
sada. Estas contracciones fibrilares, espontáneas o provocadas, obsérvanse, además, en
todos los músculos de la parte superior del tronco. Son también muy visibles en los
músculos del cuello, sobre todo en el esternocleidomastoideo del lado izquierdo.
No hay indicio de movimiento fibrilar en los músculos de los miembros inferiores.
En la lengua, como ya hicimos notar, es muy pronunciado. Los músculos más profun
damente emaciados, los del antebrazo, por ejemplo, conservan muy viva la contractili
dad eléctrica. También los de los miembros inferiores se contraen con energía cuando
se les somete a la faradización.
Tal era el cuadro de los síntomas en septiembre de 1865, al año de haber comen
zado la afección. Desde entonces hasta febrero de 1869 no se produjeron cambios muy
notables, salvo un aumento continuo en la debilidad de los miembros superiores; pero
la impotencia no era completa y la enferma podía mover un poco los dedos. También
progresó, sin hacerse excesiva, la contractura de los miembros inferiores. La atrofia de
los músculos, más acentuada cada vez, hacía más características las deformaciones de
los miembros superiores, sobre todo las de las manos.
La impotencia motora y la atrofia no han progresado sino muy lentamente por parte
de la cara y de la región süprahioidea. No obstante, la dificultad de la pronunciación
y todos los restantes fenómenos integrantes del cuadro de la parálisis labio-gloso-farín-
gea se fueron agravando, sin trastornos notables de las funciones respiratorias.
En el tronco, ningún fenómeno nuevo. El adelgazamiento era considerable, pero sin
signos evidentes de atrofia muscular. Los músculos respiratorios funcionan normalmen
te, y no hay signos especiales de parálisis diafragmática.
Los miembros inferiores mostraban la debilidad y el adelgazamiento que ya hemos
descrito. No se observaban deformaciones atróficas de los músculos ni contracciones
fibrilares. Los pies seguían en su viciosa posición: vueltos hacia dentro y ligeramente
extendidos sobre la pierna. La enferma, que se debilitaba y tosía desde hacía algún
tiempo, cayó en un estado de asfixia bastante grave y casi súbito, y en él se la halló
en la visita de la tarde del 5 de febrero de 1869. El pulso estaba en 136, con 50 ins-
piraciones por minuto. Se hizo perceptible, incluso a gran distancia, un estertor húmedo
laringotraqueal. En la parte superior de las vías respiratorias se acumuló una cantidad
considerable de mucosidades que la enferma no podía expulsar. Al día siguiente, estos
accidentes se habían disipado en parte; pero por la tarde volvieron con toda su grave
dad.—La enferma murió la tarde del 11 de febrero.
AUTOPSIA el 13 de febrero de 1869. [Acaba la anterior historia clínica con un
detalladísimo protocolo de autopsia macroscópica y microscópica, del cual, para no fa
tigar al lector, doy sólo un breve extracto. En los dos pulmones, granulaciones tubercu
losas y núcleos de neumonía caseosa incipiente. Atrofia muy perceptible en los músculos
buccinador y orbicular de los labios, en los de la región suprahioidea, en el deltoides
y en los de la mano, singularmente en los interóseos; menos visible en los músculos del
antebrazo. Un examen detenido de los músculos atrofiados permite observar: l.°, dismi
nución de volumen; 2.°, coloración amarillo-pálida; 3.", consistencia grande, semejante
a la. del tejido conjuntivo; 4.°, alteración granulo-grasienta de intensidad variable, se
gún las fibras; 5.", división de la sustancia muscular en fragmentos; 6.'°, atrofia simple
de algunas fibras musculares; 7.°, proliferación del tejido conjuntivo interfibrilar.
Atrofia y coloración grisácea de las raíces anteriores de la médula, especialmente
acusadas en la región cervical. Igual alteración en el tronco del hipogloso; algo menor
en el del facial. El examen microscópico confirma estas observaciones: en más de la
mitad de los tubos nerviosos pueden observarse todos los grados de atrofia, desde la
emaciación simple hasta la total desaparición del cilindro de mielina. Lesiones mucho
más débiles en los nervios frénicos, mediano y cubital.
El examen microscópico de la médula (induración con ácido crómico y coloración
al carmín) permite observar una esclerosis conjuntiva de los cordones antero-laterales,
con disminución del diámetro de los tubos nerviosos. Percíbese asimismo una marcada
atrofia de las astas anteriores de la médula, cuyas células nerviosas han desaparecido
casi totalmente en los grupos interno y anterior. Estas lesiones son muy visibles en la
región cervical, menos en la dorsal, y todavía menos en la lumbar.
Los cortes a nivel del bulbo dejan ver una grave atrofia de los núcleos de origen
del hipogloso. El núcleo del facial pareció hallarse inalterado. Algunas células del nú
cleo del neumogástrico habían sufrido una degeneración amarilla o mostraban una nota
ble pigmentación negra.]
La lectura atenta de esta historia clínica de Charcot despierta en el

espíritu del lector comentarios tocantes a su intención, a su figura y a
su contenido. Veámoslos sucesivamente;
l.° La in te n c ió n de la historia parece evidente. El patógrafo ha ob
servado dos órdenes de la realidad. U no clínico, integrado por los sínto
mas y signos recogidos en la exploración del enfermo; paresia y contrac-
35 Charcot y Joffroy, Archives de physiologie nórm ale et pathologique, 1869, pági

na 356. Hállase reproducida la historia en las Leçons sur les maladies du systéme
nerveux, t. II.
tura espástica de ciertos grupos musculares, contracciones fibrilares, ex
citabilidad farádica relativamente conservada, exaltación de los reflejos
por percusión del vientre muscular. O tro anatomopatológico: atrofia de
las astas anteriores de la médula, esclerosis de los cordones laterales,
atrofias musculares diversas. A la vista de uno y otro, el patógrafo esta
blece su concomitancia— primero en un caso individual; luego, si aumen
ta el número de casos semejantes, en una especie morbosa— y se la
explica merced a una doctrina fisiopatológica más o menos apoyada en
la observación de la realidad. Los “ síntomas” que presenta el enfermo
quedan así convertidos en otros tantos “ signos físicos” de las lesiones
anatómicas que afectan a su cuerpo.
2. ° La figura del relato patográfico expresa claramente esa inten
ción. Su autor describe el progresivo y necesario “ resultado” de las le
siones destructivas que se van produciendo en el cuerpo del paciente.
E l cuadro clínico es, como en el caso de Broca, un “ estado” deficitario y
terminal, interpretado según las dos ideas-claves de la fisiopatología ana-
tomoclínica: el déficit funcional y la irritación localizada.
3. ° El contenido de la historia clínica es, naturalmente, el propio de
la semiología del sistema nervioso cuando la observación fué hecha: año
1869. La descripción de los movimientos espontáneos, de las contraccio
nes fibrilares y de la atrofia muscular es minuciosa y magistral; el estu
dio de la motilidad refleja, todavía muy deficiente. Charcot se limita a
percutir con el dedo los vientres de los músculos. Es cierto que ya el
año 1861 había observado, con Vulpian, el fenómeno de la trepidación
clónica del pie por hiperflexión forzada 39; pero sólo años más tarde en
trará esa maniobra en la exploración habitual de las paresias espásti-
cas 40 y será cuidadosamente estudiada por Erb y W estphal 414
. La explo
2
ración del reflejo patelar no es introducida en la clínica hasta 1875, tam
bién a propuesta de W estphal y Erb i2. El texto de la historia transcrita
muestra ad ocutos esa situación incipiente de la exploración neurològica.
39 El caso en que se observó—uno de esclerosis en placas—filé publicado por Vul

pian en Union médicale, junio de 1866.
40 Leçons sur les maladies du système nerveux, t. I, pág. 218, París, 1872-1873.
41 W . Erb, “Ueber Sehnenrefléxe bei Gesunden und bei Rückenmarkskranken”,
A rch , fü r Psychiatriej V, 1875, págs. 792-803; C. Westphal, “Ueber einige Bewegungs-
Erscheinungen an gelaehmten Gliedérn”, Ih idem , págs. 803-834.
42 El nombre de “reflejo patelar” fué propuesto por Erb, en el trabajo antes citado.
Westphal propuso llamarle Unterschenkelphanomen¿ “fenómeno de la pierna”. El re
flejo del tendón de Aquiles recibió de Westphal el nombre de Fussphdnomen o “fe
nómeno del pie”. Acerca de la diferencia entre las dos primitivas concepciones fisio-
patológicas de los reflejos tendinosos (más “localista” la de Erb, más “holista” la de
Westphal) no puedo entrar aquí.
Puede apreciarse bien la obra del decenio 1870-1880 en orden a la
semiología del sistema nervioso, comparando con la anterior esta historia
clínica de Ernst von Leyden (1832-1910):
F e d e r ic o a ñ o s , n a tu ra l d e P o t s d a m , in g r . e l 1 7 ~ V IL ·1 8 7 9 ,
R i c h t e r , c o m e r c i a n t e , d e 31
m u e rto el 3 H X -1 8 7 9 . Diagnóstico: parálisis aguda. Neuritis diseminada. Muerte por ti

fus abdominal.
A n a m n e s i s . El paciente, que procede de una familia sana, dice haber vivido sano
hasta hace tres años. En octubre de 1876, cuando por la mañana se vestía, perdió sú
bitamente el sentido, cayó al suelo y recobró a los pocos minutos la conciencia, sin
tiéndose algo fatigado, pero, por lo demás, bien, y sin la menor parálisis de la cara
ni de las extremidades. Desde entonces se han repetido los ataques de tiempo en tiem
po, con intervalos variables: a veces cada 8-14 días; otra vez pasó un año sin ellos.
Estos ataques no dejaron nunca secuelas. En las Navidades de 1878, y sin relación con
uno de tales ataques, h o r m i g u e o e n l o s d e d o s y e n la p a r t e a n t e r i o r d e la p la n t a d e l
p i e i z q u i e r d o , sobre todo cuando se tendía en el sofá o permanecía largo tiempo senta
do. Cuando se levantaba y andaba un poco, notaba una sensación de acorchamiento

en las plantas, que con la marcha desaparecía pronto; también en el p i e d e r e c h o sentía
a veces los mismos síntomas. Las manos quedaron indemnes. Tampoco notó alteracio
nes en la marcha ni en la fuerza de las piernas.
El 6 de julio sufrió el paciente otro de sus ataques sincópales, que, como los demás,
pasó sin consecuencias aparentes. C u a t r o d í a s d e s p u é s sintió al levantarse una conside
rable pesadez en las piernas. Trató de caminar, pero sólo le fue posible imperfectamente
y con gran esfuerzo. Volvió al lecho, y desde entonces ha perdido por completo la
capacidad de andar. Desde hace unos ocho días siente un constante hormigueo en la
planta de los pies, sobre todo en la del izquierdo. Desde entonces nota síntomas aná
logos en los dedos de las dos manos y ha perdido por completo la sensibilidad táctil
fina: cuando coge un objeto, le parece que lo hace con guantes; no es capaz de abro
char un botón ni de atar una cinta. Además, há disminuido considerablemente la fuerza
de sus manos, sobre todo la de la izquierda.
S t a t u s p r a e s e n s . Paciente robusto y de buena estatura; músculos y panículo adipo
so moderadamente desarrollados; yace en decúbito supino; cara bien llena; buen color
de cara, sin cianosis; i c t e r i c i a l i g e r a (hígado sensible). Temp. 36,6. Pulso 70, regular,
de apariencia normal.
Quéjase el paciente de que no puede andar por la debilidad de sus piernas; también
se queja de la mala sensibilidad de sus manos. Siente además un dolor urente, que se
extiende desde la muñeca izquierda hasta las puntas de los dedos, y dolor en la cara
interna de la rodilla. En los músculos del antebrazo nota a veces una sensación dolo-
rosa, extendida hasta las puntas de los dedos. Siente los dedos como, si éstos se hallasen
completamente dormidos; igual sensación en los pies, especialmente en el izquierdo.
Estas sensaciones son a la vez dolorosas.
Por lo que toca a la m o t i l í d a d , el paciente no puede extender por completo las ma
nos ni los dedos, y también la flexión es deficiente. La debilidad no es comprobable en
el brazo. La coloración y el aspecto de la piel de los dedos es normal.
En las extremidades inferiores es el movimiento, en conjunto, débil, sin fuerza e
inseguro. Los movimientos de los dedos de los pies son libres, pero algo lentos y tor
pes. La extensión de la rodilla se hace más p e s a d a m e n t e q u e la flexión. La musculatura
de la pierna es notablemente fláccida, y no hay indicio de los reflejos tendinosos, ni se
observa epilepsia espinal43.
La sensibilidad ha disminuido mucho en los dedos y en las manos, asi como en todo
el pie. Los músculos del antebrazo y de la pierna son claramente sensibles a la presión;
menos, los del muslo.
E x p l o r a c i ó n e l é c t r i c a . [La historia da con gran prolijidad los resultados de la ex-
ploracíón galvánica. Obsérvase una reacción de degeneración con disminución de la

excitabilidad farádica, sobre todo en los músculos del antebrazo y de la mano.]
Sigue, muy minuciosamente, la descripción cotidiana del c u r s a s m o r b i . He aquí, por
ejemplo, la correspondiente al día 29 de julio;
29 de julio. T. 37,3; P. 54. El paciente, que ha dormido por la noche bastante bien,
gracias a la morfina, se queja de dolores violentos en los músculos. La expresión del
rostro es de disgusto; la vista baja, pero clara. El sensorio, como todas las funciones
intelectuales y los sentidos—visión, oído, olfato y tacto— , lúcido. No hay alteración
en los músculos de la cara, de la lengua ni del cuello.
El paciente adopta de ordinario el decúbito lateral izquierdo, porque así disminuyen
sus dolores de la mitad izquierda del cuerpo. Los dolores de que el enfermo se queja
siempre tienen su asiento en el brazo y el antebrazo, así como en el muslo y la pierna,
y sobre todo en la proximidad de las articulaciones, en la zona de transición entre' el
tendón y el músculo. Quéjase además el paciente de una peculiar sensación de acolcha-
miento en la piel de los brazos y las piernas, asi como en el tronco, desde la altura
del ombligo hacia abajo. Hácense tanto más desagradables estas sensaciones por el
h o r m i g u e o en las puntas de los 'dedos d e la mano y del pie.
En lo que concierne a la m o t i l i d a d , nota el paciente una gran debilidad en las ex

tremidades inferiores; de tal índole, que su movimiento voluntario es todavía posible,
pero no la estación vertical ni la marcha. También las extremidades superiores sufren
del trastorno de la motilidad. En la izquierda se halla aparentemente intacta la función
del bíceps y del tríceps, pero todo e l d o m i n i o d e l n e r v i o r a d ia l, incluidos los supinado-
res, está casi sin movimiento. Los flexores de los dedos, con excepción del pulgar y el
índice, muévense algo, pero son más débiles que lo normal. En el brazo derecho es casi
igual el trastorno de la motilidad, pero menos acusado.
La p i e l de las extremidades, sobre todo en los muslos, hállase cruzada por numerosas
venas, relativamente gruesas, que en las piernas se dilatan en anchos cordones varico
sos. No se observan t r a s t o r n o s t r ó f i c o s , ni hay alteraciones en la sudoración.
En la e x p l o r a c i ó n d e la s e n s i b i l i d a d son muy bien percibidos los más leves contac
tos sobre la piel de la extremidad superior izquierda, salvo en las puntas de los dedos.
En la derecha es también normal la finura y la agudeza de la sensación en las puntas
de los dedos. En las extremidades inferiores son perfectamente sentidos todos los con
tactos, etc., pero el paciente dice que la cualidad de la sensación no es la normal. Lo
m i s m o nota en la piel del abdomen, hasta por encima del ombligo: el límite de esta
sensación anormal es la fosa epigástrica.—No se advierte hiperestesia especial levan

tando pliegues de la piel entre los dedos; pero la musculatura del antebrazo y de la
pierna es muy sensible a una presión moderada.
La musculatura, moderadamente desarrollada en relación con el panículo adiposo,
hállase algo a t r ó f i c a , tanto en las extremidades superiores como en las inferiores; pero
43 Crisis convulsivas de los miembros interiores. L a expresión “epilepsia espinal”

fué propuesta por Brown-Séquard.
las eminencias tenar e hipotenar están llenas y redondeadas, y los espacios interóseos
no aparecen hundidos. La fuerza de los músculos es más bien débil; la sensibilidad
muscular, en cambio, así como la sensación de la posición de los miembros, perma
necen intactas.
Cuando se ordena al paciente levantar los brazos, el movimiento es correcto en la
articulación del hombro y está poco alterado en la del codo, y esto, a lo que' parece,
sólo por la viva sensibilidad dolorosa; pero la mano izquierda cae fláccida, y sólo con
esfuerzo es mantenida la derecha en extensión incompleta. Los dedos de la mano iz
quierda no pueden ser extendidos ni flexionados; los de la derecha, con excepción del
pulgar y del índice, se doblan bastante, pero apenas pueden extenderse. La expansión
de los dedos es por completo imposible en la mano izquierda, y apenas realizable en
la derecha. El pulgar izquierdo no es capaz de aducción ni de abducción; el derecho
conserva ambos movimientos.—Ningún músculo de las extremidades inferiores ha per
dido completamente su función; pero, más o menos uniformemente, todos parecen dé
biles. '
Es de notar, además, que la articulación de la mano izquierda se halla considerable
mente tumefactada y es muy sensible, sin duda a causa de las múltiples distensiones
que ha sufrido al levantar el brazo y por la caída pasiva de la mano. Las articulacio
nes del codo y del hombro nó se hallan hinchadas ni sensibles. Toda la musculatura del
brazo es muy dolorosa a la presión, sobre todo en el lado izquierdo. También los
músculos de la pantorrilla son bastante sensibles a la presión. Los troncos nerviosos
del brazo no son hipersensibles a la presión. No siente el enfermo tensiones ni con-
tracturas en sus músculos; al contrario, están fláccidos y, no contando su sensibilidad
dolorosa, son fácilmente movibles. No se observan sacudidas fibrilares. Los reflejos
tendinosos están abolidos.
[La historia clínica prosigue describiendo día por día el cursas morbi. En la última
decena de agosto se inicia un proceso febril, con la apariencia del tifus abdominal. Mue
re el enfermo la noche del 3 al 4 de septiembre.
La autopsia, practicada el 4 de septiembre, confirma el diagnóstico de la afección
febril y es objeto de un detalladísimo informe macro y microscópico. Son especialmente
estudiados los músculos, los troncos nerviosos, las raíces medulares y la médula misma.
Tal examen permite establecer un diagnóstico anatómico: el de “neuritis degenerativa
múltiple”] “ .
La importancia de esta historia es doble. Constituye, en primer tér

mino, una de las más tempranas contribuciones a la edificación de la en
tidad anatomoclínica que hoy llamamos “ polineuritis” , tarea en la cual
— con los trabajos histológicos y clínicos de Remak, Charcot, Pierret,
Déjerine, etc.— tanto hicieron las observaciones de Leyden. El confuso
cuadro de las “ parálisis agudas” , puramente nosográfico, va descompo
niéndose en las diversas especies de mielitis, esclerosis medulares y neu
ritis. Obsérvese cómo en el epígrafe de la historia transcrita van todavía
juntos los dos nombres de la especie morbosa: el puramente clínico ( “ pa-4
44 E. Leyden, “Ueber Poliomyelitis und Neuritis'’, Zeitschr, fü r HUn, Med.} I, 1880r

páginas 387-433.
rálisis aguda” ) y el anatomopatológico ( “ neuritis diseminada” ). La in
vestigación anatómica del cadáver representa aquí, como es obvio, la
instancia decisiva; y en este sentido, el relato patográfico de Leyden
tiene la misma significación que el de Charcot y Joffroy que antes re
produje. U no y otro son testimonios de la mentalidad y el método ana-
tomoclínicos. Los trastornos del movimiento y de la sensibilidad son para
el patógrafo, como en el caso de Charcot, otros tantos “ signos físicos”
de la lesión neurítica que los produce.
Muestra esa historia, por otra parte, la situación de la semiología neu
rològica en 1879, diez años después de publicada la observación de
Charcot y Joffroy. La influencia de la obra de Erb y W estphal es evi
dente, tanto en lo relativo a la exploración de los reflejos tendinosos (el
reflejo patelar viene expresamente nombrado en la descripción del status
correspondiente al dia 18 de agosto), como por el empleo de la corriente
galvánica para estudiar la excitabilidad neuromuscular. U no y otro ex
pediente muestran cómo se va dilatando el dominio del signo físico du
rante la segunda mitad del siglo X I X . Gracias a la nueva semiología, el
clínico se siente capaz de localizar con precisión las lesiones de todos
los órganos ocultos a su mirada.IV
.
IV . Visión directa de las lesiones ocultas. Recordemos la consigna

de Laénnec: " H e intentado poner a las lesiones orgánicas internas, desde
el punto de vista del diagnóstico, en la misma línea que las enfermedades
quirúrgicas.” El ideal de la mentalidad anatomoclínica consiste, por tan
to, en hacer “ externa” la “ patología interna” ; esa es la aspiración últi
ma del patólogo que busca o utiliza “ signos físicos” .
Pero,, por muy segura que sea la información otorgada por el signo
físico, ¿no lo será más la visión directa del órgano explorado? Si el obje
tivo principal del patólogo se halla constituido por la lesión orgánica,
¿habrá signo diagnóstico equiparable al hecho de “ verla" ante los propios
ojos? Bajo la presión de esta intima necesidad de “ ver” , muchos clínicos
del siglo X I X se esfuerzan por lograr la inspección directa de los órga
nos internos. A bre la vía J.-C. A . Récamier, en 1801, con la invención
del espèculum vaginal, aun cuando fuesen sólo terapéuticas las primeras
aplicaciones del artefacto. La edad áurea de la endoscopia no comienza,
sin embargo, hasta la segunda mitad del siglo X I X , cuando la técnica
instrumental— óptica y mecánica— ya puede servir idóneamente al ape
tito de visión. El 1851 crea H . Helmholtz el oftalmoscopio, y con él, se
gún la gráfica expresión de A . von Graefe, "un nuevo mundo” para la
oftalmología clínica. Tres años más tarde, en 1854, construye Manuel
García, en París, el primer laringoscopio, que Czermak y Türck introdu
cirán en la clínica laringológica en 1858, El otólogo Adam Politzer pu
blica en 1865 las primeras imágenes otoscópicas. A d o lf Kussmaul intenta
en 1869, por vez primera, la esofagoscopia y la gastroscopia. D iez años
después, M a x N itze inventa el cistoscopio; y, sucesivamente, perfecciona
M ikulicz la gastroscopia (1881), da a conocer la gastrodiafanoscopia
M a x Einhorn (1887-1889), practican Kirstein y Killian la broncosco-
pia (1895 y 1898) y abre W . C. Roentgen el inmenso dominio de las
investigaciones radioscópicas (1893). Las biopsias y las intervenciones
quirúrgicas exploradoras (laparotomías, craneotomías, etc.) son la cul
minación de este maravilloso empeño por ver el interior del cuerpo en
fermo. La tan repetida frase de A ug. Comte — “ volt pour ptévoit, eí pré-
voir pour pourvoir " — es el lema de una parte muy considerable de la me
dicina del siglo X I X .
Las historias clínicas van siendo el testimonio de la universal empresa
endoscópica. El temor a la excesiva prolijidad me impide seguirla paso
a paso, a través del documento patográfico. Sólo a título de ejemplo,
transcribiré del Archiv für Ophtalmologie, de A . von Graefe, la historia
de un caso de cisticercosis retiniana, observado por el editor mismo de
la revista y publicado en su primer volumen (1854). Trátase, por tanto,
de uno de los primeros casos en que tal afección fué oítalmoscópicamente
diagnosticada y, a la vez, de un precoz testimonio del empleo del oftal-
moscopio en la clínica cotidiana:
CISTICERCOSIS DE LA RETINA.—La esposa de un maestro, mujer de aspecto

pálido y constitución débil, que en su infancia había padecido mucho de ascaridiosis, y
que hace algunos meses notó por vez primera la presencia de anillos de tenia en sus
heces, pero que nunca tuvo cisticercos bajo el tegumento externo, comenzó a sufrir
dolores reumáticos y debilidad pasajera en una de las extremidades superiores. Poco
después sintió cansancio en los dos ojos, sin disminución de la visión; ese cansancio
desapareció pronto del ojo izquierdo, pero en el derecho se hicieron notar de cuando
en cuando inflamaciones débiles. A la vez, sensación de moscas volantes y de nebulo
sidad ante ese ojo, con accesos de violenta cefalalgia en el lado derecho. Desde hace
dos meses no puede leer con el ojo derecho; pocos días después, ya no era capaz de
reconocer una persona.
Cuando se. me presentó, todavía percibía un débil resplandor con el ojo afecto, pero
no conocía los objetos. La exploración oftalmoscópica del ojo, que exteriormente no
mostraba nada patológico, hizo ver en el centro de la retina, cubriendo la entrada del
nervio óptico, un cuerpo vesicular, redondeado, pero con un apéndice cilindrico hacia
arriba y adentro; cuerpo que por sus movimientos característicos revelaba con bastante
claridad ser un císticerco (fig. 3). Su bella coloración azul-verdosa parecía atenuada
por un tenue velo, que debía pertenecer a una membrana, conexa con el cilindro cutá
neo. Allí donde se insertaba el cilindro cutáneo, veíase, introducida en la vesícula, una
yema blanca, impulsada de manera intermitente hacia la luz del cilindro cutáneo por
medio de un cuello de longitud variable. La dirección en que sobresalía la cabeza no
era en este caso variable, sino de tal modo determinada por la posición del cilindro
cutáneo, que dentro del mismo sólo eran posibles muy leves desplazamientos laterales.
No pude averiguar la índole de la unión del cilindro cutáneo con la retina, porque su
contorno se hacía más impreciso al crecer la distancia a la vesícula, según puede apre
ciarse en la figura adjunta. La figura 3 representa el aspecto con la cabeza retraída:
la figura 4, el aspecto con la cabeza extendida. La degeneración de la retina adyacente
ha sido representada en forma de unas cuantas manchas verdosas. Prolongaciones
vasculares no pudieron comprobarse, ni en la vesícula, ni en el cuello.—Una observa
ción proseguida durante varios meses no permitió apreciar modificaciones esenciales en

la magnitud, ni en la figura del entozoo, pero palideció paulatinamente su brillante co
loración. Cuando exploré de nuevo a la enferma, unos nueve meses después de la pri
mera observación, vi sólo, en lugar de la vesícula, una membrana incolora flotante en
el cuerpo vitreo; o, más exactamente, un sistema de membranas que cubría la mayor
parte del fondo del ojo.—El insignificante resto de sensación luminosa cuantitativa
había desaparecido por completo en los primeros meses.—La ya mencionada debilidad
de una extremidad superior, las violentas cefaleas, las moscas volantes y los fenómenos
luminosos subjetivos que la paciente sufre en el otro ojo, despiertan la sospecha—aun
cuando en ese ojo no pueda comprobarse una alteración objetiva—de que también en
el interior del cráneo se han formado cisticercos; una sospecha cuya verosimilitud viene
aumentada por el abundante acumulo de anillos de tenia en el canal intestinal
El recién creado oftalmoscopio ha permitido “ ver” un cisticerco en el

fondo del ojo y sospechar, con ello, la presencia de otros análogos en el
interior del cráneo. Cúmplese así lo que A . von G raefe escribe en el
atrio de su famosa revista: “ El diagnóstico de las enfermedades situadas4
5
45 Alb. von Graefe, “Falle von Entozoen des menschlichen Auges”, A rch iv fü r
Ophtalm ologie, I, 1854, págs. 463-464. Los movimientos del cisticerco a que alude la
historia han sido descritos ampliamente en otra, análoga a ella, que la precede inme
diatamente. Son éstas, sin duda, las dos primeras observaciones de cisticercosis
Tetiniana.
en lo profundo del ojo, tan peligrosas casi siempre, ha sido trasplantado,
para la gran mayoría de los casos, desde el estéril terreno de las con
cepciones oscuras que cambian de forma y de color con la escuela a que
pertenecen, al suelo fecundo de la observación segura y constante. Bajo
nuestros ojos vemos desvanecerse la niebla que durante siglos envolvió
la sagacidad de los mejores investigadores...” Palabras análogas pudie
ron ser escritas por Czermak, por Politzer, por N itze, por los primeros
radioscopistas. Es decir, por todos cuantos han aportado alguna novedad
importante a la más tentadora empresa de cuantas puede proponerse un
patólogo fiel a la mentalidad anatomoclínica: la empresa de ver con los
propios ojos las lesiones de los órganos internos y ocultos.
V. La mentalidad anatomoclínica, A lo largo de cuatro fecundos

siglos, desde las autopsias de Antonio Benivieni hasta las descripciones
nosográficas y fisiopatológicas de Charcot y Pierre M arie, Leyden y
W ernicke, hemos visto constituirse la mentalidad anatomoclínica. Una
radical actitud de la mente humana, la exigencia de espacialización o, si
se quiere, de localización, ha sido tenaz y fecundamente elaborada por
los patólogos disectores. Gracias a ellos, casi todas las enfermedades han
quedado definidas por una forma material y visible: la forma de las
lesiones en que parece consistir su causa inmediata. Como término de
este apartado sobre la monarquía del signo físico, nada mejor, creo, que
explanar con alguna precisión y en orden sinóptico los principios funda
mentales y rectores de la mentalidad anatomoclínica, tal como ésta quedó
constituida en los últimos lustros del siglo X I X . Estudiaré esos principios
en relación con el ser viviente, la enfermedad, el diagnóstico y la pato
grafía.
A. E l ser viviente. Para la mente del patólogo anatomoclínico el
ser viviente es, ante todo, una composición o una yuxtaposición de par
tes anatómicas, específicamente diversas entre sí e instrumentos especí
ficos de otras tantas funciones independientes. Se piensa: a tal parte, tal
función. La forma visible del ser viviente parece ser, desde el punto de
vista de su definición— y respecto a su real constitución-— , su carácter
primario; y en esa forma se ve el resultado de componerse espacial y di
námicamente las diversas partes anatómicas que la vista permite distin
guir. La “ localización” o disposición espacial sería, por tanto, el primer
principio constitutivo de las realidades vivientes.
B, La enfermedad. Considérase la enfermedad, en primer térmi
no, como una alteración vista o visible de la forma anatómica; la sede y
la intensidad de esa alteración— y, secundariamente, su índole cualitati
va— serían las principales instancias determinantes del cuadro morboso;
la nosografía parece ser, primariamente, un problema de localización le-
sional, de locis affectis, como decían los galenistas. Basta recordar los
nombres de las especies morbosas anatomoclínicas: bronquiectasia, este
nosis mitral, esclerosis lateral amiotrófica.
El proceso de la enfermedad se ve como una concatenación necesaria
de causas y efectos. T a l causa externa o primitiva (la causa procatárc-
tica, en el sentido de Galeno) produciría en el cuerpo del paciente tales
y tales lesiones (la causa sinécíica, continente o inmediata de la enfer
m edad); las cuales, a su vez, darían lugar al cuadro sintomático, inter
pretado siempre como el resultado de la destrucción anatómica (déficit
funcional) o de una irritación localizada (hiper y disfunciones).
Quiere todo ello decir que la patología anatomoclínica tiende inexo
rablemente a la visión solidista de la enfermedad. Desde Laénnec a V ir -
chow, pasando por Rokitansky, va acentuándose el solidismo. Laénnec
admite, junto a las enfermedades estrictamente anatomopatológicas, las
que dependen de una alteración de los líquidos ("caquexias") y las pu
ramente funcionales ("enferm edades nerviosas” o névroses); Rokitansky
defiende todavía la existencia de "discrasias” primitivas y carentes de
lesión de las partes sólidas; Virchow , por fin, convierte en tesis patoló
gicas exclusivas el localismo y el solidismo. Desde el punto de vista de
la causa inmediata o continente de la enfermedad, los dos principios rec
tores de la mentalidad anatomoclínica son: corpora non infirmunt nisi in
partibus solidis; solida non infirmunt nisi in locis affectis. La concepción
celular de las partes sólidas y de sus alteraciones patológicas (V irc h o w )
parece dar cima a tal visión de la patología 4B.
C. E l diagnóstico. El patólogo informado por esta mentalidad ve
la resolución del problema diagnóstico en el establecimiento de una cone
xión necesaria entre dos cuadros susceptibles de intuición eidética: el
cuadro sintomático y el cuadro lesional. El primero parece ser la expre
sión visible del segundo; su conjunto y cada una de las partes que le
constituyen ( “ síntomas" y “ signos” ) poseen, por tanto, la virtud de
“ significar” las lesiones anatómicas de que dependen. Con otras pala
bras: cuando la mentalidad anatomoclínica ha llegado a su cima, todo
"síntoma” tiene valor de “ signo físico” . Laénnec contrapuso el signo
físico al síntoma y menospreció el valor patológico de este último; el4
6
46 Aun cuando Rokitansky y Virchow hagan penetrar el pensamiento genético o

evolutivo en la morfología patológica—es decir: aun cuando traten de aunar la visión
de la enfermedad como “forma” y como “proceso”—, no por ello deja de ser licito
situarles en la linea de la mentalidad anatomoclínica.
desarrollo ulterior de la mentalidad laénnequiana— la monarquía del signo
físico— llegará a rebasar las esperanzas del propio Laénnec*. hasta los
síntomas serán considerados como otros tantos signos de las lesiones que
parecen determinarlos. U n saber fisiopatológico más o menos fundado en
la experiencia sirve de lazo explicativo entre el cuadro lesional y el cua
dro sintomático.
N o es difícil percibir la existencia de cierto orden “ funcional” en la
sucesiva invención de los diversos signos físicos. Si de lo que se trata es
de hacer patente la lesión de un órgano interno, es natural que la índole
propia de los signos físicos reveladores se halle en alguna relación con la
del movimiento cumplido por el órgano de que se trata; es decir, con su
peculiar actividad fisiológica. El movimiento aero y hemodinámico de las
visceras contenidas en el tórax determina la índole acústica de los signos
que revelan su estado lesional (auscultación); la actividad principalmente
nutritiva y metabòlica de los órganos abdominales exige que los,signos
exploratorios a ellos concernientes sean muchas veces de orden químico;
las funciones del sistema nervioso central prestan su carácter expresivo,
sensitivo y motor a los signos delatores de las lesiones intracraneales e
intrarraquídeas. Los signos físicos de las enfermedades internas pueden
ser, por tanto, de dos clases: unos muestran inmediatamente e l . estado
material de la parte explorada (endoscopia, palpación, percusión, diafa-
noscopias diversas); otros dependen de la actividad fisiológica cumplida
por el órgano a que se refieren (auscultación, signos químicos, explora
ción de reflejos, etc.). Pero, en uno y otro caso, el signo físico constituye
un informe acerca del estado anatómico de una parte del cuerpo: es,
como en otra parte dije, el dato revelador de un determinado status /ae-
sionalis.
Aun cuando mi objetivo principal sea la comprensión histórica de lo
que ha ido siendo, y no su revisión crítica, quiero mostrar dónde comienza
a ser deficiente y dónde a ser abusiva la pura mentalidad anatomoclí-
nica. Pensemos para ello en los diversos grados de “ necesidad” con que
pueden ser determinados los movimientos corporales de un ser viviente
y humano; es decir, en la varia determinación real de las respuestas del
cuerpo del hombre a los distintos estímulos exteriores. La respuesta a un
estímulo externo puede adoptar, en efecto, uno de los cuatro siguientes
modos:
a) la simple y ciega necesidad mecánica: si yo percuto la pared to
rácica sobre un derrame pleural copioso, es mecánicamente necesario que
se produzca un sonido mate;
b) la necesidad vital e incondicionada; esa, por ejemplo, en cuya
virtud muere necesariamente un hombre a quien se secciona el bulbo ra
quídeo;
c) la necesidad multimodal y condicionada de la mayor parte de las
reacciones que llamamos biológicas; por ejemplo, la del trastorno de la
función digestiva subsiguiente a una gastrectomía; y
d) la pura arbitrariedad de los actos plenariamente personales; por
ejemplo, la de dar una u otra respuesta hablada cuando alguien nos hace
una pregunta cualquiera.
Basta haber leído unas cuantas historias redactadas con mente ana-
tomoclínica para advertir que, tan pronto como la doble experiencia se-
miológica y necróptica ha mostrado la concomitancia entre un signo y
una lesión, el patólogo propende a considerar que la relación entre uno
y otra tiene una necesidad mecánica e incondicionada: a la lesión a co
rrespondería, siempre, el signo b; al signo b correspondería, siempre, la
lesión a. El ojo mental del patólogo tiende a excluir de su campo visual
todo cuanto en el cuadro sintomático ha sido producido con necesidad
multimodal y condicionada, o con aparente arbitrariedad; o, lo que es
peor, se esfuerza por interpretar espacial y mecánicamente la totalidad
de la apariencia clínica del paciente. Para la patología anatomoclínica, el
curso de un reflejo o el hallazgo de una albuminuria no tendrían por qué
ser interpretados con una mentalidad distinta de aquella con que se en
tiende un sonido auscultatorio. Tod os los restantes modos de la deter
minación biológica y humana— la adaptación no compensadora, la adap
tación compensadora, la adaptación restauradora, la expresión simbólica
y la respuesta libre— no parecen tener real existencia en la interpretación
de lo observado. Pronto veremos cómo la patología y la patografía del
siglo X X van descubriendo— lenta, penosamente— modos no mecánicos
en la determinación del cuadro morboso; y, por tanto, las diversas vir
tualidades significativas de los varios “ signos” que el clínico observa y
suscita en su relación diagnóstica con el enfermo.
D. La patografía. Cuando un patólogo formado anatomoclínica-
mente escribe la historia de un caso individual, su relato expone cómo se
va constituyendo el status anatómico y sintomático del enfermo. La his
toria clínica es muchas veces la mera descripción de un estado terminal;
otras, la narración de cómo ese estado logra su configuración definitiva.
Que el estado descrito sea deficitario, o irritativo, o deficitario e irritativo
a la vez, no serían sino posibilidades distintas de un mismo modo de
entender la enfermedad.
H ice notar cuando comenté las historias clínicas de Laénnec que
esta descripción del cursus morbi nos hace verlo como una serie de imá
genes visuales, discontinuamente seriadas y correspondientes a cada una
de las exploraciones a que ha sido sometido el cuerpo del enfermo. El
curso temporal de la vida que el médico estudia, la del paciente, aparece
a sus ojos como un film de aspectos estáticos. La historia clínica, por
otra parte, muestra al lector un ejemplo individual de cierta especie mor
bosa anatómica y semiológicamente concebida; esto es, una afección es
pecífica individualizada por la cuantía de las lesiones y de los síntomas
que el enfermo padece. La enfermedad es individual en cuanto es “ pa
siva” , y en cuanto esa passio se halla cuantificada. El individuo enfermo
que Broca, Charcot o Leyden contemplan es, en la forma más pura,
materia quantitate signata, por grande que pudiera ser la sorpresa de
esos tres patólogos— o su indignación— oyéndose catalogar entre los se
cuaces del pensamiento tomista.
E. Tales son los rasgos fundamentales de la mentalidad anatomo-
clínica. Alguien podría objetar que no se trata de una mentalidad, sino
de un método científico, conducente a investigar las lesiones que corres
ponden a los distintos modos de enfermar. Que esto no es así, lo de
muestra muy claramente el hecho de que también las enfermedades sin
lesiones anatómicas perceptibles son vistas, estudiadas y entendidas se
gún los principios que acabo de explanar. N ada lo demuestra mejor que
la doctrina de Charcot acerca de la histeria.
¿Qué podía ser la histeria para un clínico de fines del siglo X I X ;
más aún, para un clínico formado en la “ gran tradición de Bayle, Laén-
nec y Cruveilhier” ? Por lo pronto, una enfermedad del sistema nervioso
sin lesiones orgánicas visibles, una névrose. Es la histeria auténtica en
fermedad, no simulación; acerca de esto no podía dudarse. Los síntomas
cardinales de la afección, de índole motora y sensitiva, la definían fun
cionalmente, por otra parte, como enfermedad del sistema nervioso. Pero
si la investigación necróptica más minuciosa, cuando por azar moría un
histérico, mostraba la absoluta carencia de lesiones capaces de “ explicar”
el cuadro de sus variables accidentes, ¿qué podía pensar de la histeria
un hombre intelectualmente configurado por la mentalidad anatomoclí-
nica? “ Estos conjuntos sintomáticos privados de sustrato anatómico— es
cribió Charcot— no se presentan al espíritu del médico con la apariencia
de solidez y objetividad que pertenece a las afecciones referibles a una
lesión orgánica apreciable” 47. En tal caso, ¿deberá desistirse de ver en la
histeria una verdadera especie morbosa sintomática?
T a l había sido, en cierto modo, la opinión de Sydenham. La histeria.
47 Oeuvres complètes de J. M . Charcot, t. III, París, 1890, pág. 15.

afección morbosa capaz de imitar cualquier cuadro sintomático, no podría
ser definida, en rigor, por los síntomas clínicos de sus paroxismos; sólo
su causa ocasional (una conmoción anímica violenta) y un signo conse
cutivo a la crisis (la emisión de gran cantidad de orina clara) permitirían
agrupar en una verdadera species morbosa los proteiformes accidentes de
la afección histérica.
Contra esta concepción nosográfica se alzó la medicina francesa del
siglo X I X ; primero, en la persona de P. Briquet 4S; luego, más resuelta y
acabadamente, por obra de Charcot y sus discípulos.
M u y buena parte de la actividad de Charcot en su servicio de la Sal-
peíne re fué por él consagrada a definir y defender la especificidad clí
nica de la histeria. La afección histérica sería, sí, clínicamente variable;
pero ni lo es siempre— contesta Charcot— ni esa variabilidad carece por
completo de norma. U n examen clínico atento y prolongado permitiría
distinguir tres formas clínicas de la enfermedad histérica: la gran crisis
paroxística o hysteria major; los diversos accidentes atípicos, “ formas
frustradas” de la histeria o hysteria minor; y, por fin, los síntomas per
manentes, interparoxísticos o “ estigmas histéricos” . N o debo explanar
con más pormenor las copiosas descripciones clínicas de Charcot 8
49;
4 basta
a mis fines la transcripción de estas terminantes palabras suyas: "A s í en
el ataque como en tantos otros episodios de la histeria, nada queda rele
gado al azar; todo sucede, por el contrario, según reglas, siempre las
mismas y válidas para todo país, para todo tiempo, para todas las razas;
universales, en consecuencia” 50. La coincidencia eqtre este texto de Char
cot y los de Sydenham en torno a su idea de la species morbosa no puede
ser más flagrante.
H e aquí un ejemplo patográfico de esa rigurosa tipicidad de los acci
dentes histéricos, tan solemnemente proclamada por Charcot:
HISTERIA MASCULINA.—El llamado Rig..., mozo de almacén, de 44 años, in

gresó en la S a l p è t r i è r e el 12 de mayo de 1884; es decir, pronto hará un año. Es un
hombre alto, fuerte, bien musculado; ha sido antes tonelero, y soporta sin molestia un
trabajo fatigoso. Los a n t e c e d e n t e s h e r e d i t a r i o s son muy notables en este enfermo. Su
48 Tra ité clinique et thérapeutique de l’hystérie, París, 1859.

48 Aparte las lecciones clínicas del maestro, la exposición más completa y deta
llada de la “doctrina de la Salpètrière" acerca de la histeria es el T ra ité clinique et
thérapeutique de Thystérie d’a/prés Venseignement de la Salpètrière, de Gilíes de la
Tourette (3 vols., París, 1891-1895; I, “Hystérie nórmale ou interparoxystique” ; II
y III, “Hystérie pathologique ou paroxystique”).
58 Oeuvres complètes, t. III, pág. 16. Acerca de la reticente actitud de los clínicos
ingleses y alemanes respecto a la universalidad de la histeria, en tanto especie mor
bosa, pueden leerse cosas muy divertidas para el lector actual en el ya mencionado
libro de Gilíes de la Tourette (I, 119-123).
p a d r e vive todavía; tiene 76 años. De los 38 a los 44 años, a consecuencia de disgustos
y pérdida de dinero, sufrió a t a q u e s d e n e r v i o s , acerca de cuya naturaleza sólo imper

fectamente puede informarnos el enfermo. Su madre murió a los 65 años, asmática. Un
t í o a b u e l o de la madre era e p i l é p t i c o , y murió de las secuelas de una caída en el fuego
sobrevenida durante un acceso. Las d o s h i ja s d e e s t e t í o fueron también e p i l é p t i c a s .

Rig... ha tenido siete hermanos y hermanas, que no presentaron enfermedades nerviosas.
Cuatro han muerto; de los tres restantes, una hermana es asmática. El paciente ha sido
padre de nueve hijos, cuatro de ellos muertos en edad temprana. De los cinco que
viven, u n a m u c h a c h a d e 1 5 a ñ o s t i e n e c r is i s d e n e r v i o s ; o t r a , d e 1 0 a ñ o s , s u f r e a t a q u e s
d e h i s t e r o -e p i l e p s i a , que M. P. Marie ha observado aquí mismo; o t r a e s d é b i l d e i n t e -
l i g e n c i a ; los dos muchachos restantes no presentan nada notable.
De los a n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s quiero hacer notar los hechos siguientes. A los 19 y

a los 29 años, el enfermo ha padecido reumatismo articular agudo, sin lesiones cardía
cas. El último ataque ha durado seis meses, y acaso haya que atribuir al reumatismo
las deformaciones de las manos que en él se observan. De niño era medroso; su sueño
se veía perturbado por ensueños y pesadillas; era, además, sonámbulo. Con frecuencia
se levantaba de noche, trabajaba, y al día siguiente quedaba muy sorprendido viendo
su labor hecha. Tal estado duró de 12 a 15 años. Se casó a los 28 años. No hay en sus
antecedentes sífilis ni alcoholismo, aun cuando el enfermo haya sido tonelero. Vino a
París a los 32 años. Trabajó al comienzo con su padre, y luego se empleó como mozo
de almacén en un taller de refinación de aceite. '
En 1876, a los 32 años, le sobrevino el primer accidente. Se cortó profundamente
con una navaja de afeitar que afilaba, como algunos suelen, sobre la cara anterior de
su antebrazo. Fué seccionada una vena, y la sangre brotó. Afectado por la hemorragia
y el espanto, el enfermo cayó a tierra, privado de sentido y movimiento. Tardó en
volver en sí, y quedó por dos meses profundamente anémico, pálido y sin poder trabajar.
En 1882, hace, por tanto, tres años, cuando bajaba a la bodega un barril de vino,,
la cuerda que lo sostenía se rompió; el tonel rodó por la escalera, y con seguridad le
habría aplastado si no hubiese tenido tiempo de ladearse; mas no logró hacerlo sin
producirse una ligera herida en la mano izquierda. A pesar del susto que sufrió, pudo
levantarse y ayudar a subir el tonel. Pero, cinco minutos después, sufrió una pérdida
de conocimiento que duró veinte minutos. Cuando volvió en sí, fué incapaz de andar,
tan débiles eran sus piernas, y hubo que llevarle en coche a su domicilio. Durante dos
días le fué absolutamente imposible trabajar; por la noche, su sueño era perturbado
por visiones terroríficas e interrumpido por gritos: “ ¡a mí...! ¡me matan!" Veía en sue
ños la escena de la bodega. Volvió, sin embargo, a su trabajo; pero d i e z d í a s d e s p u é s
d e l a c c i d e n t e , en medio de la noche, tuvo un p r i m e r a t a q u e d e h i s t e r o -e p i l e p s i a . Desde
entonces, los ataques se han repetido, casi regularmente, cada dos meses; y en e l inter
valo, durante la noche, bien durante el primer sueño, bien al despertar, se ha sentido
con frecuencia perturbado por la visión de animales feroces. Otras veces recordaba al
salir de sus crisis lo que había soñado durante el ataque, cosa que no sucede ahora»
Estaba en un bosque sombrío, perseguido por bandidos o por animales feroces, o bien
se repetía ante sus ojos la escena de la bodega, y veía toneles que rodaban sobre él y
amenazaban aplastarle. Nunca, ni durante los ataques, ni en los intervalos, ha tenido
sueños o alucinaciones de carácter alegre o agradable.
Por entonces fué a consultar a Santa Ana. Se le prescribió bromuro potásico, y
esta medicación no ha tenido nunca la menor influencia sobre sus ataques, aunque el
medicamento haya sido absorbido de manera continua hasta la saturación. Así vino a
la S a l p è t r i è r e , y a su ingreso observamos el siguiente estado:
El enfermo está pálido, anémico y tiene poco apetito, sobre todo para la carne, a
la cual prefiere los alimentos ácidos. Su estado general, en suma, es bastante poco sa
tisfactorio. Los e s t i g m a s h i s t é r i c o s son en él más claros. Consisten en una h e m i a n e s t e s i a
d o b l e e n p la c a s , de gran extensión, asi para el dolor (pellizcamiento, pinchazo) como
para el f r í o . La anestesia sensorial es, en general, muy débil: el gusto y el olfato son
normales; el oído, sin embargo, está embotado de manera bastante sensible, sobre todo
a la izquierda; el enfermo no oye mejor cuando se aplica sobre su cráneo el objeto
sonoro. En lo que concierne a la visión, los síntomas son mucho más netos, y, en cierto
modo, bastarían por sí solos para afirmar la naturaleza histérica de la afección. Pre
senta en los dos lados, en efecto, un n o t a b l e e s t r e c h a m i e n t o d e l c a m p o v i s u a l , más
acentuado a la derecha. Distingue todos los colores, pero el campo visual del azul es
más estrecho que el del rojo y más desplazado hacia adentro, fenómeno por completo
característico del campo visual de los histéricos. En fin, y para acabar con los estig
mas permanentes, existen en Rig... dos p u n t o s h i s t e r ó g e n o s > uno cutáneo, situado por
debajo de las últimas costillas del lado derecho, y otro más profundo, a nivel del hueco
poplíteo derecho, punto en el cual existe un quiste muy doloroso espontáneamente. No
se observa en R... punto testicular. La presión sobre los puntos espasmógenos desenca
dena en el enfermo todos los fenómenos del aura histérica: dolor precordial, constricción
del cuello, con sensación de bola, silbidos en los oídos, latidos en las sienes, fenómenos
estos últimos que, como es sabido, constituyen el aura cefálica. Estos puntos, cuya ex
citación puede producir el ataque con singular facilidad, no son, en cambio, por usar
de la terminología propuesta por Pitres, sino muy débilmente e s p a s m o - f r e n a d o r e s ; es
decir, que su excitación, incluso intensa y prolongada, sólo detiene muy imperfecta
mente un ataque en vías de evolución.
En el e s t a d o m e n t a l de Rig... dominan hoy, como siempre, la ansiedad, el miedo, la.
tristeza. No puede dormir en la oscuridad; en pleno día, prefiere no estar solo; es de
una sensibilidad excesiva y le invade qn gran terror cuando ve o recuerda ciertos ani
males, tales como ratas, ratones, sapos; los mismos que suele ver en sus espantosas
pesadillas o en sus frecuentes alucinaciones hipnagógicas. Está siempre triste: "Me abu
rro de mí mismo”, dice. Una cierta movilidad de espíritu se traduce en su incapacidad
de entregarse a nada, y en el hecho de emprender y abandonar a la vez cinco o seis
tareas. Es inteligente y relativamente instruido. Su carácter es dulce y por completo
desprovisto de instintos malignos.
Los a t a q u e s son espontáneos o provocados. Cualquiera que sea el modo de su gé
nesis, comienzan siempre por una viva sensación de quemadura a nivel de los puntos
espasmógenos, a la que suceden pronto el dolor epigástrico, la sensación de constricción
del cuello y de bola, y, por fin, el aura cefálica, consistente en silbidos de oídos y
latidos en las sienes. En este momento, pierde el enfermo el conocimiento y comienza
el a t a q u e propiamente dicho. Está dividido en c u a t r o p e r í o d o s bien distintos y separa
dos. En el primero, el enfermo esboza algunas convulsiones epileptiformes. Viene luego
el período de los grandes movimientos de salutación, extremadamente violentos e inte
rrumpidos de cuando en cuando por un "arco de círculo” por completo característico,
ya trazado hacia adelante (emprostótonos), ya hacia atrás (opistótonós), con los pies y
la cabeza apoyados en la cama y el cuerpo levantado a manera de puente. Entre tanto,
el enfermo lanza gritos salvajes. Viene después el tercer período, el llamado de “las
actitudes pasionales”, durante el cual pronuncia palabras y emite gritos en relación con
el sombrío delirio y las visiones terroríficas que le persiguen: ora el bosque, los lobos,
los animales espantosos; ora la bodega, la escalera, el tonel que rueda. Recobra por fin
el conocimiento, reconoce a las personas que le rodean y las nombra; pero el delirio
y las alucinaciones persisten durante algún tiempo; busca en torno a él y bajo el lecho
las bestias negras que le amenazan; examina sus brazos, pensando encontrar en ellos
vestigios de las mordeduras que cree haber sentido. Luego vuelve en sí y acaba el
ataque, mas para repetirse, casi siempre, pocos minutos más tarde, hasta que, después
de tres o cuatro ataques sucesivos, recobra el paciente su estado normal. Nunca se ha
mordido la lengua en el curso de estas crisis, ni se ha orinado en el lecho.
Desde hace casi un año, R... está sometido al tratamiento por la electrización está
tica, que suele dar buenos resultados en los casos de este género. A la vez, le hemos
prescrito todos los tónicos, todos los reconstituyentes imaginables. No obstante, tanto
los estigmas permanentes como los ataques persisten sin cambios apreciables; y después
de tres años de existencia, no parece que vayan a modificarse muy pronto. Trátase,
sin embargo, de un caso de histero-epilepsia de crisis mixtas (histeria epileptiforme),
perfectamente caracterizado. Es patente que la estabilidad de los estigmas, acerca de la
cual he insistido lo suficiente, no puede hacernos vacilar en el diagnóstico “ .
Con esta historia clínica— y con otras cinco más, muy análogas a
ella— se propone Charcot demostrar a la vez la relativa frecuencia de la
histeria masculina, tema al cual hizo consagrar la tesis de uno de sus
alumnos *52, y la naturaleza genuinamente histérica de las neurosis post
traumáticas, negada poco antes por Oppenheim y Thomsen. En su co
mentario epicrítico llama la atención Charcot acerca de dos puntos: la
tan acusada “ herencia nerviosa” de la familia a que pertenece el paciente
y la influencia desencadenante de un accidente traumático, si leve en
cuanto a sus consecuencias somáticas, no por ello menos terrorífico para
el enfermo.
Pero no es esto lo que ahora importa, sino la condición rigurosamente
típica de la historia morbi descrita por Charcot. Este caso de histeria
masculina se parecería a otro caso de histeria, viril o femenina, tanto
como dos casos de esclerosis lateral amiotrófica puedan parecerse entre
sí; la afección histérica, pese a su índole puramente “ funcional” , a su
total carencia de lesiones anatómicas causales, sería una especie morbosa
tan bien delimitada como cualquier otra. ¿Cómo es ello posible? ¿Cómo
ha procedido en este caso la mente del patólogo Charcot?
Nuestra idea de la histeria no es la de Charcot. H o y sabemos que
Charcot, sin advertirlo claramente, “ cultivaba” en la Salpètrière un de
terminado cuadro clínico de la enfermedad, el mismo que le sirvió para
definirla por sus síntomas. La afección histérica es, sí, un modo de en-
“ Oeuvres completes, III, págs. 261-266.

52 E, Batault, C ontribution a Vétude de Vhystérie oheg Vhomme,
fermar universalmente posible; pero las “ formas típicas” con que esa
universalidad aparecía ante los ojos de Charcot eran en parte creación
suya. La inmensa plasticidad de la sintomatología histérica y la enorme
sugestibilidad de los enfermos que Babinski, discípulo de Charcot, lla
mará “ pitiáticos” , dieron lugar a que el gran nosógrafo modelase sin
saberlo la realidad humana por él vista y descrita. Si su vigorosa men
talidad anatomoclínica le hizo otras veces héroe— así, para no citar sino
un caso, frente a la confusa variedad de las amiotrofias— , en esta oca
sión le ha convertido en víctima. Frente a la histeria, Charcot fué, en
efecto, víctima de su propia mentalidad.
D ice una vez Freud, hablando de Charcot: “ Era fácil ver que no
tenía en el fondo ninguna preferencia por un conocimiento más profundo
acerca de la psicología de las neurosis. Ciertamente, procedía de la ana
tomía patológica” 53. La observación es sutil y certera. A n te la realidad
clínica, Charcot, heredero de Laénnec y Cruveilhier, tuvo por máximo
objetivo “ ver” y “ describir” dos imágenes paralelas, dos “ cuadros” : uno
clínico, el de los síntomas y signos que componen la especie morbosa a
que necesariamente pertenece el caso individual observado 54; otro ana-
tomopatológico, el de las lesiones características y determinantes de la
especie morbosa en cuestión. La virtud operativa de esa actitud intelec
tual le hizo “ configurar” el cuadro específico de la histeria, con sus sín
tomas paroxísticos y sus estigmas permanentes. Pero si el sistema ner
vioso de los histéricos no presentaba ante sus ojos ninguna lesión carac
terística, ¿cómo podía seguir expresándose la mentalidad anatomoclínica
en la concepción de la grande névrose?
La mente de Charcot no se arredra ante esa aparente dificultad. Fiel
a sí misma, admite la existencia de perturbaciones orgánicas pasajeras,
tan específicamente localizadas en el sistema nervioso central como las
de una tabes o una esclerosis en placas. puedan estarlo relativamente a
sus síntomas propios. N o sería un azar que la variable sintomatología de
la histeria “ imite” con su forma la sintomatología localizada y específica
de las enfermedades nerviosas orgánicas: eso es lo que suelen llamar
"neuromimesia” . U na paraplejía espástica por lesión orgánica espinal
(impotencia motora, rigidez, exageración de los reflejos tendinosos, con
?3 S. Freud, Belbstdarstellung, Leipzig, 1925, pág. 5 (trad. al español con el nom

bre de “Autobiografía”, Obras completas, Madrid, 1948, II, págs. 921-950).
54 Sobre las analogías y las diferencias entre el nosógrafo y el “clínico” véanse
los párrafos que Charcot consagra al tema en la lección inicial del volumen I I de
sus Oeuvres complètes ( “Leçons sur Ies maladies du système nerveux”, II, París,
1880, pág. 2); asi como las agudas reflexiones de Freud sobre la actividad nosográ-
fica de Charcot (“Charcot”, Obras completas, Madrid, 1948, I, págs. 17-23).
servación del relieve muscular) es “ imitada” perfectamente por una pa-
raplejía histérica. ¿Por qué? La respuesta de Charcot es previsible y
rotunda: porque, fisiopatológicamente, una y otra paraplejía constituyen
un mismo síndrome: au fohd c'est le méme syndróme. Quiere decir: por
que en la médula del histérico se ha producido una modificación orgánica
— pasajera, capaz de total e inmediata regresión, mas no por ello menos
material ni peor localizada— que en lo esencial coincidiría con la deter
minante de la paraplejía espinal. Que la causa primitiva de la paraplejía
histérica esté constituida por la disposición hereditaria y el espanto trau
mático, y que la paraplejía espinal dependa, por su parte, de un trauma
mecánico y de la hemorragia o la contusión subsiguientes, son no más
que distintas posibilidades etiológicas de una misma lesión localizada, tan
coincidentes en su resultado final— la alteración paralizante— como la
hemorragia, la embolia o el trauma craneal que, recayendo sobre la cir
cunvolución de Broca, dan lugar, independientemente entre sí, a la misma
afasia motriz. También sería secundaria a este respecto la patogenia del
síndrome histérico, tal como la entendía la escuela de la Salpètrièce: la
idée [ix e que reina sin freno, se desarrolla y adquiere fuerza bastante
para realizarse objetivamente (C harcot) o el sueño localizado de la cor
teza cerebral (S o llier) 55.
La semejanza entre los síndromes histéricos y los orgánicos, concluye
Charcot, "hace entrever al patólogo una analogía en la sede anatómica” ,
gracias a la cual, “ mutatis mutandis, localiza la lesión dinámica según los
datos proporcionados por el examen de la lesión orgánica correspondien
te” . Dicho de otro modo: también en lo tocante a las neurosis “ se debe
tratar de completar la observación clínica pensando anatómica y fisioló
gicamente” 5e.
Vistas en su perspectiva histórica, estas palabras de Charcot repre
sentan la extrema culminación de la mentalidad anatomoclínica; o, si se
quiere, su colmo. El modo de entender la patología que V irch ow llamaba
der anatomische Gedanke, "el pensar anatómico” , ha llegado hasta asu
mir en su propio dominio las enfermedades sin lesión anatómica visible.6
5
65 P. Sollier, Genese et nature de Vhystérie, 2 vols. París, 1897 (I, págs. 473-520).
Los esquemas gráficos que emplea Sollier para ilustrar su idea de la histeria revelan
con gran patencia la formación anatomoclínica de su mente.
1,0 Oeuvres complétes¿ t, III, págs. 16-17. Muy pocos años más tarde (en el Con
greso Médico Internacional de Roma, 1894), dirá V irchow : “En el inmenso campo de
las enfermedades nerviosas, e incluso en el de las intoxicaciones, hay numerosos ca
sos en que la investigación anatómica es insuficiente. N o porque en ellos no exista
una sedes m orbi, sino porque la enfermedad no ha producido en las partes afectas
alteraciones perceptibles.” L a coincidencia entre el clínico (Charcot) y el anatomo
patólogo (Virchow) es en este caso perfecta.
Con ello, la forma adquiere absoluto predominio sobre la función, los
síntomas no parecen ser sino signos de afecciones somáticas selectiva
mente localizadas, la espacialidad de la vida rige y determina su fluyente
temporalidad. La orientación de la patología propuesta por Bichat ha
cumplido así todas sus etapas.
Si el lector vuelve ahora su vista sobre el texto de la historia clínica
precedente, advertirá cómo la mentalidad patológica de Charcot se ex
presa en su patografía. La enfermedad individual que él describe es, ante
todo, un “ caso de” histeria; y la histeria, a su vez, un “ cuadro” sintoma-
tológico perfectamente determinado, un “ estado morboso” dotado de
figura visual. La condición “ visual” de la mente de Charcot, por él tan
clara y resueltamente proclamada 57, se manifiesta sin ambages en la des
cripción de este caso de histeria virilis. La narración patográfica es el
relato de cómo se ha ido constituyendo ese “ estado” y la pintura de su
ordenación espacial: estigmas histéricos bien localizados, deformaciones
del campo visual susceptibles de dibujo, ataques dotados de figura rigu
rosa y constante. El cursus morbi aparece como el juego de una deter
minación necesaria: cierta disposición constitucional heredada y un es
panto ocasional determinan la producción de tales y tales alteraciones,
perfectamente localizadas, aunque susceptibles de total regresión, en el
sistema nervioso central; las cuales se expresan consecutivamente en los
diversos síntomas histéricos. La individualidad del caso parece, en fin,
hallarse constituida no más que por la peculiar cuantía de los accidentes
morbosos: distribución espacial y persistencia de los estigmas histéricos,
deformación del campo visual, intensidad relativa de los diversos “ tiem
pos” del ataque, etc. Reténgase en la memoria esta patografía “ visual”
de la histeria, porque frente a ella veremos definirse, al final de este
libro, la patografía “ auditiva” de Freud.
La m Atalidad anatomoclínica, tan acabadamente elaborada en el úl
timo cuarto del siglo X I X , es, sin duda, uno de los fundamentos princi
pales de la medicina actual. Pero su incuestionable importancia no le
otorgaba derecho a la exclusividad. Las páginas subsiguientes van a de
mostrarlo.
L A R E V A L ID A C IO N D E L S IN T O M A
Recordemos de nuevo el propósito reformador de Laénnec. Si, como

él pensaba, es la lesión anatómica el verdadero fundamento de la enfer
Vease el ya mencionado artículo de Freud sobre Charcot.

medad, el empeño principal del clínico consistirá en diagnosticar esa le
sión “ mediante signos ciertos, y en cuanto sea posible físicos e indepen
dientes de los síntomas que les acompañan, es decir, del variable tras
torno de las acciones vitales” . Postúlase, en suma, una medicina edifi
cada sobre los “ signos” y excluyente de los “ síntomas” . El “ variable
trastorno de las acciones vitales” (el vómito, la fiebre, la disnea, etc.)
sólo tendría verdadera importancia diagnóstica en la medida en que puede
servir para precisar la naturaleza y el lugar de la lesión anatómica cau
sante de ese trastorno.
En verdad, cuando escribió Laénnec esas palabras no era muy fruc
tífero, para una inteligencia severa y rigurosa, el estudio clínico de los
síntomas. El médico se limitaba a describirlos someramente, los interpre
taba luego según la “ doctrina patológica” o el “ sistema” a que estuviese
afecto, y los ordenaba conforme a un determinado esquema nosotáxico.
Había' en todo ello algún respeto a la realidad, pero no menos arbitra
riedad interpretativa. Basta leer el capítulo consagrado a las “ Fiebres”
en cualquier tratado nosográfico de comienzos del siglo X I X . Ta n pre
caria y cambiante intelección de los síntomas, tan inseguro juicio acerca
de su efectivo valor diagnóstico, ¿justificaban, sin embargo, el menospre
cio de Laénnec? M ejor camino que despreciarlos, ¿no sería, acaso, el de
estudiarlos científicamente? Esa fué la hazaña de la fisiopatología expe
rimental del siglo X I X , cuya expresión patográfica vo y a mostrar. M as
para comprender plenamente la intención y la interna estructura de ese
esfuerzo, es preciso descubrir de dónde viene.
Supongamos que se nos pregunta lo que es un caballo. A, poco que
reflexionemos, advertiremos que esa interrogación puede ser contestada,
cuando menos, de dos maneras. Una, diciendo ordenadamente todas las
notas positivas o propiedades en cuya virtud ese objeto que llamamos
“ caballo” se distingue de los demás (definición nominal). Otra, expre
sando o intentando expresar los principios constitutivos y las razones ge
néticas en cuya virtud ese objeto ha podido ser y ha sido lo que efectiva
mente es (definición real). Si las dos definiciones del objeto coincidiesen,
es decir, si la definición nominal contuviese en su enunciado todos los
predicados posibles de la sustancia real a que se refiere, la experiencia
del hombre frente a la realidad no sería sino una confirmación de la
lógica. Pero si no fuese así.; si lo que las sustancias reales tienen de
posible no pudiera ser expresado por ninguna definición nominal— salvo
para una mente capaz de someter la realidad a un análisis infinito— ,
entonces habría que concluir; 1.°, que sólo el curso temporal de la realidad
hace efectiva y patente la real constitución interna de las cosas; y
2.°, que sólo la experiencia de ese curso temporal de los objetos reales
puede hacernos conocer lo que verdaderamente son. Dicho con otras pa
labras: la esencia de la naturaleza se nos hace cognoscible en su efectiva
evolución. Leibniz fué el primero en plantear así el problema del conoci
miento de la naturaleza viviente; de él procede, por tanto, la moderna
visión de la naturaleza como un “ proceso evolutivo” . La descripción de
una especie, cualquiera que sea la realidad natural a que se refiera, sería
necesariamente no más que una “ verdad provisional” 58.
Observemos que la evolución de un ser natural puede ser entendida,
a su vez, de dos modos distintos: o suponiendo que los sucesivos atribu
tos visibles del ser natural se hallaban “ precontenidos” en su germen
antes de patentizarse (evolución como desarrollo y manifestación de algo
preformado y oculto: “ preformacionismo” ); o pensando que tales atri
butos no existían y son sucesivamente producidos por una “ fuerza” con-
figuradora. La evolución es en el primer caso un progresivo despliegue;
en el segundo, una sucesiva configuración. Pero sea despliegue o confi
guración, en ningún caso deja de ser proceso, movimiento en que va ha
ciéndose visible algo que hasta entonces era inexistente o se hallaba
oculto. A la concepción de la ciencia de la naturaleza como un catálogo
de “ formas presentes” se opone así otra, consistente en una descripción,
más o menos bien ordenada y causal, de los “ procesos evolutivos” na
turales.
Entendida de uno u otro modo, la idea de la evolución comienza a
adquirir plena vigencia histórica en la segunda mitad del siglo X V I I I y
en los primeros decenios del X I X : con Robinet, C. Fr. W o l f f y Kiel-
meyer, en biología; con Herder, Schelling y H egel, en la especulación
filosófica e historiológica. D e la obra de todos ellos, y unida con el
brownianismo del médico Róschlaub y el poeta Novalis, pasa a consti
tuir la idea cardinal de toda la prolija y compleja patología del Roman
ticismo alemán.
Todos los patólogos secuaces de la Naturphilosophie romántica con
ciben a la enfermedad como una alteración en el proceso evolutivo de la
Naturaleza hacia las formas superiores del ser. La vida del hombre, pien
sa G. D . Kieser (1779-1862), es una oscilación evolutiva entre dos po
58 “Acaso en algún tiempo o en algún lugar del universo, las especies animales
están, o estuvieron, o estarán más sujetas a cambio que lo están ahora y entre nos
otros; acaso los varios animales que tienen algo del gato, como el león, el tigre y el
lince, podrían ser de una misma raza y como subdivisiones nuevas de la antigua es
pecie del gato. Así, vuelvo siempre a lo que he dicho más de una vez: que nuestras
determinaciones de las especies físicas son provisionales y proporcionales a nuestros
conocimientos.” (Leibniz, N ouveaux EssaAs, III, VI, § 23.)
los, uno positivo, solar o espiritual (vigilia, pensamiento) y otro negativo,
material o telúrico (sueño, nutrición). Pues bien, concluye Kieser: la
enfermedad no consiste, genéricamente considerada, sino en un predo
minio de este polo negativo de la oscilación vital; sería, en suma, un
“ egoísmo de la Naturaleza” respecto a las exigencias del espíritu. Karl
Richard Hoffm ánn (1797-1877), otro médico romántico, sostendrá que
las enfermedades son ocasionales regresiones en la continua y ascendente
evolución de la Naturaleza hacia el ser espiritual. “ El reino de las en
fermedades es la simia de la Naturaleza” , escribe Hoffm ánn, trasponien
do a la patología, sin decirlo, aquello de que el demonio es simia D ei,
“ mona de D ios” , según la famosa agudeza teológica de San Agustín. Un
catarro sería una fugaz “ molusquización” del hombre, una imitación re
gresiva, torpe y pasajera de la naturaleza del molusco; la hidropesía
representaría una caída hacia el modo de ser del huevo, una “ ovifica-
ción” del hombre adulto; la litiasis, un retroceso hacia la mineralidad, una
"mineralización” de la naturaleza animal. N ovalis, por su parte,, piensa
que ciertas enfermedades constituirían saltos anómalos y dolorosos ha
cia estados superiores de la evolución del hombre; y, por tanto, “ distin
ciones” para quien las padece. La estimación de la enfermedad como una
“ distinción antropológica” — piénsese, por ejemplo, en lo que la tubercu
losis fué para el romántico— se hace social y literariamente muy visible
en la primera mitad del siglo X I X . A si todos, aunque cada uno a su
manera: los patólogos Jahn, Ringséis, Ideler, Heinroth, Troxler; los bió
logos Oken, Burdach, Dóllinger; y tantos más, junto a unos y otros 59.
Dos son, pues, las ideas fundamentales de la Naturphílosophie ro
mántica, y las dos se hallan esencialmente conexas entre sí: la de “ orga
nismo” y la de “ evolución” . El universo es concebido como un “ organis
mo de organismos” , desde los sistemas planetarios (organismos astronó
micos) hasta la planta y el mineral (organismos vegetales y minerales).
El individuo humano es, por su parte, un organismo microcósmico. Pero
así el Gesammíorganismus del universo natural como los einzelne O rga-
nismen de los cuerpos individuales se hallarían en permanente movimien
to evolutivo y ascensional, “ desde la piedra hasta la D ivinidad” , según
una expresión de la época usada por V irchow , cuando mozo.
N o es un azar que estas dos ideas presidan la doctrina de los especu
ladores románticos acerca de la historia clínica. “ Una enfermedad indi
B® Sobre el curioso problema histórico de la patología romántica, véanse los tra

bajos de E. Hirschfeld ( “Romantische Medizin. Z u einer künftigen Geschichte der
naturphilosophischen Aera”, K yklos, III, 1930, págs. 1-89) y de W . Leibbrand (R o
mantische Medizin, Hambürgo-Leipzig, 1 9 3 7 ).
vidual— escribía K. Fr. Burdach (1776-1857)— es un todo cerrado en sí
mismo, que tiene su completo fundamento en la totalidad de la natura
leza del individuo enfermo y que, en cuanto está determinado por la pe
culiaridad de éste— una peculiaridad en parte permanente y en parte
transitoria y momentánea— , sólo es igual a sí mismo y nunca se repite.”
La observación y la comparación de los casos individuales permitiría al
“ entendimiento ordenador” del médico construir las “ formas morbosas”
(Krankheitsformen); y, creciendo el nivel de la abstracción, llegar a los
“ elementos” de esas formas morbosas, por Burdach llamados Abnormi-
taten, “ anormalidades” 60. El mismo sentido tienen estas palabras de
Kieser: “ T o d a historia clínica, como monografía de una enfermedad in
dividual, debe contener una patología y una terapéutica completas de la
enfermedad en cuestión, e indicar la diferencia individual del sujeto en
cuya virtud esa enfermedad se ha hecho enfermedad individual, así como
los momentos especiales que determinan su curación” 61. La visión del
enfermo como un “ organismo individual” , diverso y unitario a la vez,
transparece con claridad en uno y otro texto; la evolución de cada forma
individual es visiblemente a firm a d a fei el de Burdach.
La concepción de la enfermedad como un proceso evolutivo se ex
presa también, y hasta con más evidencia, en la doctrina de la anamne
sis. “ La anamnesis— enseña Burdach— hace conocer el pasado, para con
él explicar el presente. Pero el pasado se conoce tanto por los informes
del enfermo y de quienes le rodean, como por los síntomas actuales, en
cuanto éstos suponen la existencia de cierto estado que debe haberles
precedido” 62. M ás que un “ estado anatómico” reducible por el descrip
tor a cierta "form a” — así en Laennec y en Charcot— , la enfermedad es
un “ proceso necesario” , una continua sucesión de “ estados vitales” evo
lutivamente relacionados entre sí. M u y pregnantemente lo declara, pocos
años más tarde, K. Fr. von Heusinger (1792-1883): “ Llámase anamnés-
tica al arte de inferir el desarrollo y la esencia del actual estado de en
fermedad partiendo de los fenómenos vitales precedentes” 63. La anam
nesis, a la cual pertenece, por tanto, la etiología de la enfermedad, es el
método idóneo para ver la afección morbosa como desarrollo o evolución,
60 K. Fr. Burdach, Encyclopcidie der Heifooissenschaft, III, Leipzig, 3812, pági

nas 26-29. Estos textos de Burdach y los subsiguientes de Kieser y de Heusinger han
.sido tomados del trabajo de O. Temkin, ya mencionado, “Studien zum “Sinn”~Begriff
in der Medizin”, KyJclos, II, 1929, págs. 21-105.
151 D. G. Kieser, System der Medizin, I, Halle, 1817, págs. 631-32.
02 Op. d i., págs, 36-37.
63 K. Fr. von Heusinger, Grundriss der Encyklopddie und M ethodologie der N á iu r -
■und Heilkunde, Eisenach, 1839, pág. 323.
como Entwicklung. La historia clínica— enseña, por su parte, el psiquia
tra Chr. Fr. Nasse (1778-1851)— debe estar compuesta de tres partes:
una parte narrativa, en que se relata lo sucedido al enfermo hasta que le
ha visto el patógrafo; otra diagnóstica y otra, en fin, pronostica M. Los
tres momentos que integran el proceso temporal—-pasado, presente y fu
turo— determinarían la estructura interna del relato patográfico, tal como
lo concibe Nasse. Si la historia clínica ha sido siempre, necesariamente,
“ narración” , el contenido de su relato y la realidad a que se refiere se
ven ahora como un “ proceso” continuo y evolutivo.
El método principal de los patólogos románticos fué la especulación
intelectual. Especular sobre la naturaleza equivale a crear la Naturaleza,
había enseñado el pontífice Schelling; la experiencia médica sólo es po
sible en virtud de la teoría, dice en otro lugar. Se observaba, sí, la N a
turaleza— ahí están Goethe y Oken, Burdach, Prochaska y Dóllinger-— ,
mas para hacerla objeto de osada contemplación intelectual, de libre es
peculación, de teoría a ultranza. Las fecundas intuiciones biológicas y las
descarriadas doctrinas patológicas a que por esa vía se llegó, no deben
ser descritas aquí. D e ellas me importa destacar, sin embargo, la alta
estimación de lo espontáneo en la enfermedad (los síntomas), la ya men
cionada visión de ésta como un proceso evolutivo (concepción procesal
del cursus tnorbi) y el vehemente deseo de dar razón intelectual de lo
uno y lo otro. Tanto más me importa hacerlo, cuanto que esa triple acti
tud espiritual va a pasar— íntegra, aunque de otro modo vestida— a una
espléndida generación de hombres de ciencia: la “ generación interme
dia” entre el Romanticismo y el positivismo; o, si se prefiere, los "hijos
del Romanticismo” .
En los últimos años del siglo X V I I I y en los primeros del X I X nace
en Alemania una pléyade de hombres cuya formación espiritual estará
sometida a una singular vicisitud. Sus años de aprendizaje (1810-1830)
transcurren bajo el avasallador dominio de la especulación romántica; sin
quererlo, arrastrados por el ardiente mundo intelectual que sus padres
crearon, todos comienzan siendo secuaces de la Naturphilosophie. M as
cuando apunta o se acusa su propia madurez (1830-1850), hácese pa
tente y universal el descrédito de la desaforada especulación filosófico-
natural; la Naturphilosophie entra en bancarrota. ¿Qué harán estos
hombres? ¿Volverse contra la visión del mundo propia de la cosmología
romántica, en nombre de un craso y antiespeculativo positivismo de los
M Chr. Fr. Nasse, A nleitung su r Uebung angehender Aerste in K ra n kh eits-S eo-

bachtung und BeurtheUung, Bonn, 1834, pág. 137.
hechos particulares y concretos? Esto equivaldría a renegar de cuanto
hasta entonces habían sido. Salvadas las excepciones, que éstas siempre
se dan en el acontecer histórico, una actitud va a prevalecer en casi to-
dos: la fidelidad a los más radicales principios cosmológicos de la N atur -
philosophie (idea del organismo, idea de la evolución, idea de la fuerza
configuradora de la naturaleza) y el intento de expresarlos científica
mente mediante los resultados de la observación y la experimentación. La
empresa teorética no tendrá ahora su método principal en la libre “ es
peculación” , sino en la "visión” y en la “ medida” , o, mejor aún, en la
“ visión mensurativa” ; la “ idea especulativa” se trocará en “ idea experi
mental” ; la Naturphilosophie se convertirá en Naturwissenschaft, en
“ Ciencia de la Naturaleza” . Los hombres de esta “ generación interme
dia” , tan decisiva en la historia de la ciencia alemana, son, entre otros,
el biólogo K. E. von Baer (1792-1876), el clínico L. Schbnlein (1793-
1864), los químicos Fr. W o h le r (1800-1882) y J. Liebig (1803—1873), el
fisiólogo Joh. M üller (1801-1858), el psicólogo Th . Fechner (1801-
1887), los morfólogos J. Henle (1809-1885) y Th . Schwann (1810-
1882), el médico y físico }. R. M a yer (1814-1878); y, muy poco des
pués, los clínicos K. A . W underlich (1815-1878) y W . Griesinger (1817-
1868), el fisiólogo K, Lud'wig (1816-1895) y los morfólogos A . Kolliker
(1817-1905) y R. Remak (1815-1865), así como los inmediatos discípu
los de todos ellos.
M ás o menos intensa y manifiestamente, en todos o casi todos ellos
operan los supuestos radicales de la visión romántica del universo. Pero
esos supuestos no se expresan ahora de una manera metafísica y univer
sal, sino referidos a un particular dominio de la realidad— el “ campo” de
la disciplina científica que se cultiva— y muy concretamente atenidos a
lo que el hombre puede ver y medir en la realidad que estudia. N o ha
blarán, por ejemplo, del organismo universal, sino de los particulares y
visibles organismos que lo componen 63; la idea de la evolución dejará
de ser un concepto metafísico y teológico, pero se expresará en múltiples
conceptos descriptivos: "proceso vital” , “ ontogénesis” , “ filogénesis” ; lar
radical fuerza |0ronfiguradora del curso evolutivo de la Naturaleza se
concretará en una “ energía física” más o menos fenoménicamente diver
sificada en las “ energías” perceptibles y mensurables: térmica, mecánica,
K' Así Joh. Müller en su Grundriss der Vorlesungen über Phy&iologie, de 1827, pá
gina 1. Así, también, Fr. Th. Frerichs, cincuenta años más tarde, en el prólogo al
primer número de la Z e its ch rift f ü r klinische M edisin, fundada por él y Leyden. L a
idea del “organismo” humano es, para Frerichs, la fundamental de la patología
lloc. cit., I, 1880, pág. II).
eléctrica, magnética. En el curso de veinte años, de 1830 a 1850, una
visión especulativa del mundo se trueca en la empresa— colectiva y dis
persa a la vez— de explicar científicamente, mediante causas y leyes, el
proceso material y energético de la realidad observable.
Por cuádruple vía recibió el saber patológico la poderosa influencia
de este cambio de actitud intelectual. En primer término, la introducción
de los métodos físicos y químicos en la observación del enfermo: además
de Schònlein, W underlich y Griesinger, L. Traube (1818-1876), Fr. Th .
Frerichs (1819-1886), A d . Kussmaul (1822-1902) y K. V ierord t (1818-
1884) fueron sus principales iniciadores en Alemania. En segundo lugar,
la apertura de un nuevo campo para la investigación patológica: la fisio-
patología experimental y comparada. En tercero, la edificación de una
doctrina nosológica adecuada a la nueva visión de la realidad: los libros
de H . Lotze (Allgemeine Pathologie und Therapie ais menschliche Na~
turwissenschaften, Leipzig, 1842) y de J. Henle (Handbuch der raíio-
nellen Pathologie, I y II, Braunschweig, 1846-1853) son el más impor
tante testimonio de ese quehacer intelectual. Por fin, la construcción de
una anatomía patológica genética o procesalmente concebida: tal fué, en
efecto, la obra sucesiva de K. Rokitansky (1804-1878) y de R. V irch ow
(1821-1902). Cinco espléndidas revistas fueron los órganos de tan v i
gorosa renovación de ideas y métodos: la de Joh. M üller (A rchiv für
Anatomie, Physiologie und wissenschaftliche Medizin, fund. en 1834) ;
la de Henle y P feu ffer (Zeitschrift für rationelle Medizin, fundada en
1841); la de W underlich, Griesinger y Roser (A rchiv für physiologische
Heilkunde, fund. en 1841 y continuado en 1860 por el Archiv der H eil-
kunde, de E. W a g n e r ), y el Archiv für pathologische Anatomie und
Physiologie und für klinische Medizin, de V irchow , fundado en 1847,
Dejemos, sin embargo, estas indicaciones— demasiado generales y ex
ternas respecto a mi actual problema— y tratemos de ver cómo se mani
fiesta patográficamente esa conversión de la especulación romántica en
experimentación positiva. Cuatro puntos importa considerar:
l.° La idea de la enfermedad. M ás que una alteración en la forma
anatómica y la subsiguiente afección pasiva de las funciones vitales, este
poderoso movimiento nosológico ve en la enfermedad un “ proceso ener
gético y material” . La individual y concreta enfermedad de un hombre
se ofrece a Lotze como “ la imagen de un acontecer” , das Bild eines G e-
schehens; es, añade, “ una perturbación del proceso normal de la vida” .
■Henle, por su parte, afirma con energía que la “ esencia” de la enferme
dad consiste primariamente en un “ proceso” (V o rg a n g ), en un movi
miento de proporciones anormales, en una desviación del proceso vital
normal y típ ico 66. Tácita o expresamente, todos los patólogos mencio
nados confiesan esta doctrina nosológica.
2 ° La índole del proceso morboso. En lo esencial, las fuerzas y las
leyes que promueven y presiden el movimiento vital llamado enfermedad
son exactamente las mismas que rigen la vida fisiológica o normal. La
enfermedad no es sino actividad fisiológica en condiciones anormales.
Por tanto, debe ser científicamente estudiada con los mismos métodos
que la vida fisiológica: “ Las condiciones bajo las cuales se configura la
vida enferma— escribía Frerichs— deben ser investigadas según el mismo
proceder empírico que las del general proceso de la vida ( des allgemei-
nen Lebensprocesses), del cual aquélla es sólo una fracción” 67.
3.° La estimación patológica del síntoma. Si la enfermedad es, ante
todo, un movimiento energético y material, el clínico y el patólogo deben
conceder importancia primordial a las manifestaciones visibles del pro
ceso morboso; esto es, a los síntomas. El síntoma recobra su prestancia
a los ojos del médico; y no sólo como revelador de una lesión— esto es,
por su conversión en signo, como postuló la patología anatomoclínica— ,
sino, muy primariamente, por su más inmediata propiedad: la de mani
festar al médico la alteración del proceso fisiológico en que la enferme
dad consiste. D e ahí que se vea en la fisiopatología, y no en la anatomía
patológica, la disciplina fundamental del saber médico.
N ada más demostrativo de esta concepción de la patología que la
mencionada “ introducción” de Fr. T h . Frerichs al primer número de la
Zeitschrift für klinische Medizin (1880). El gran clínico de Berlín en
salza, cómo no, los grandes merecimientos de la investigación anatomo-
patológica; pero esa investigación— añade— “ no puede y no debe deci
dir en última instancia acerca de los procesos vitales alterados, porque
las propiedades morfológicas de los órganos y tejidos no se correspon
den siempre con sus propiedades virtuales, y la forma no ilustra siempre
acerca del suceder, la significación, el valor y la función de las forma
ciones anatómicas” . Rokitansky enseñó en 1846 que “ la anatomía pato
lógica no contiene sólo el fundamento del saber médico, sino también el
de la acción del médico” ; que en ella reside, por tanto, “ todo lo que de
saber positivo y fundamental pueda tener la medicina” . Es, bien se ve,
el mismo pensamiento que veinte años antes había expresado Laénnec.
Frerichs, fisiopatólogo, no vacila en considerar esa opinión como “ un
Lotze, op. cit., pág. 17; Henle, op. cit., I, págs. 89 y sigs. Acerca del tema,
véase el trabajo de P. Diepgen “Krankheitswesen und Krankheitsursache in der
spekulativen Pathologie des 19. Jahrhunderts”, A rch. f ü r Gesch. der Med., X V III,
1926, págs. 302-327.
67 Zeitschr. fü r klin. Med., I, 1880, pág. III.
error funesto” , ein verhàngnisvoller Irrthum. El verdadero fundamento
de la medicina no debe estar constituido por la anatomía patológica, sino
por la clínica y la fisiopatología; el objeto primario de la patología no
sería, en consecuencia, la “ lesión anatómica” , sino la “ mudanza material”
(Stoffw andel). La concepción de la enfermedad como la alteración del
proceso material y energético de la vida no ha podido alcanzar expresión
más patente.
4.° E l estudio del síntoma. Adquiere el síntoma renovada importan
cia por lo que es; mas también por la mentalidad y el método con que se
le estudia. D e poco serviría al fisiopatólogo del siglo X I X la mera des
cripción sensorial de los síntomas que enseñó la semiología tradicional.
Para que la observación de los síntomas permita una intelección cientí
fica y suficiente de la enfermedad que ellos expresan, han de ser anali
zados y medidos. Dos recursos parece haber a tal respecto; su estudio a
favor de los métodos físicos y químicos, y la provocación artificial de
estados fisiológicos semejantes en los animales de experimentación. Los
laboratorios de análisis y la medicina experimental llegan a ser la ins
tancia suprema para dirimir las cuestiones que la sala hospitalaria pro
pone al médico. N ad ie lo ha proclamado con mayor entusiasmo que
Cl. Bernard: " Y o considero al hospital—-escribió— sólo como el vestíbulo
de la medicina científica, como el primer campo de observación en que
debe entrar el médico; pero el laboratorio es el verdadero santuario de
la ciencia médica” es. El galvanómetro, el kimógrafo y el tubo de ensayo
se convierten así en otros tantos instrumentos de la investigación clínica.
El síntoma, por fin, aparecerá a los ojos del fisiopatólogo como la pecu
liar configuración visible— disnea, vómito, fiebre— de un enjambre de
procesos elementales físicos y químicos.
La aparición del nombre de Cl. Bernard me da ocasión para deshacer
un posible equívoco. Acaso la lectura de las páginas anteriores haya
despertado en el espíritu del lector dos sospechas: que la fisiopatología
experimental ha sido una creación exclusiva de la medicina alemana; y
que no fué obra sino de los fisiólogos y patólogos que “ positivizaron” la
especulación romántica. Si alguien elevara esas dos sospechas a otras
tantas tesis históricas cometería una flagrante falsedad. La fisiopatología
experimental ha nacido, en efecto, de dos actitudes espirituales muy dis
tintas entre sí: la de aquellos que se sitúan ante la naturaleza con sólo
un acicate deportivo, el de su curiosidad investigadora, y la de quienes
obedecen al imperativo espiritual e íntimo de afirmar una determinada
In trod u ction à Vétude de la médecine eccpévimentalj II, II, § 10.

concepción del mundo. Estos, a su vez, pueden moverse al servicio de
un designio de poderío (pragmatismo, “ saber es poder hacer” ) o hacia
una meta puramente teorética (intelectualismo, “ saber es poder contem
plar” ). D e las dos raíces— o, si se quiere, de las tres— se nutre la fisio-
patología experimental del siglo X I X . Los experimentadores del si
glo X V I I I y Fr. M agendie (1783-1855), el gran iniciador de la pato
logía experimental en el siglo X I X , fueron, ante todo, curiosos y prag
máticos; en los fisiopatólogos alemanes y en Cl. Bernard (1813-1878) el
pragmatismo y la curiosidad se hallaban subordinados a la disposición
teorética de su espíritu. M as también es cierto que una patología prefe
rente o exclusivamente orientada por los principios de la mentalidad
fisiopatológica— entendida según vengo haciéndolo-—, apenas se ha dado
fuera de Alemania. La patología francesa del siglo X I X ha sido, salvo
excepciones, anatomoclínica; la patología inglesa, en su conjunto, empí
rica o pragmática; la alemana, por lo general, fisiopatológica. W u nder-
lich, Traube, Frerichs, Vierordt, Kussmaul, Liebermeister, N auyn y Se-
nator son los nombres principales en la tarea de constituir esta menta
lidad fisiopatológica del siglo X I X 69.
Es ya hora de indagar, frente a la inmensa producción patográfica
del siglo pasado, cómo las historias clínicas expresan la concepción fisio
patológica de la enfermedad. Cinco son, a mi juicio, las vías de tal ex
presión: el estudio fisiopatológico del síntoma espontáneo, la aparición
de la “ prueba funcional” , la visión procesal y mensurativa del cúrsus
morbi, la nueva idea del “ signo físico” y la indagación de síntomas nue
vos. Consideremos sucesivamente la patografía de estas cinco empresas
fisiopatológicas.
I. Fisiopatología del síntoma espontáneo. Imaginemos un síntoma

cualquiera: la fiebre, la disnea, una alteración del pulso. E l clínico anti
guo se limitaba a nombrarlo y describirlo según su inmediata apariencia
Como ya dije antes, la excepción pertenece ineludiblemente a la regla histórica.

Citaré tres, correspondientes a las tres reglas históricas que acabo de exponer. En
Francia, la de Cl. Bernard, más afín por su mentalidad a los “hijos del Romanticis
mo” que a Bicha.t, Laénnec y Broca (véase acerca del tema mi estudio “Claudio Ber
nard y el método experimental”, en el volumen Claudio B ernard, de mi Colección
“Clásicos de la Medicina”, Madrid, 1947). En Inglaterra, la de H. Jackson, cuya
neuropatología, tan fecunda, se halla informada por una visión teorética del mundo:
el evolucionismo biológico de H. Spencer. En Alemania, la de R. Virchow, máximo
paladín del pensamiento anatomopatológico. ¡Pero no es menos cierto que Virchow
quiso hacer una anatomía patológica evolutiva, genética y procesal; esto es, “fisio
patológica” y hasta—lo diré con la pedantesca palabra alemana—toeltanschauliche...
Virchow fué todo antes que un empirista: “aspiro a un saber omnímodo, desde la
.Divinidad hasta la piedra”, escribía a su padre cuando mozo y estudiante.
sensorial; luego, en tanto patólogo, trataba de “ explicarlo” conforme a
su saber anatómico y fisiológico, y dentro de la doctrina fisiológica que
profesara: teoría humoral, tensión o relajación de las fibras, movimiento
de los átomos, propiedades vitales de órganos y tejidos, etc. El fisopató-
logo del siglo X I X se cree en situación de hacer mucho más: no sólo
nombrará y describirá el síntoma; intentará, además, penetrar analítica y
mensurativamente en su intimidad, hasta poder verlo como una altera
ción típica del proceso material y energético en que la vida parece con
sistir. Su interpretación final será o pretenderá ser la ordenación “ cien
tífica” de ese proceso parcial en el “ general proceso de la vida” , por de
cirlo con la significativa expresión de Frerichs. T res caminos creo ver
en el sucesivo cumplimiento de este propósito analítico:1 la consideración
del síntoma como proceso energético, su reducción a una curva objetiva
y mensurable, su estudio como un proceso material.
A. El síntoma más adecuado a una consideración energética y pro
cesal es, naturalmente, la fiebre. Hasta el siglo X V I I I , la fiebre se inves
tigaba palpando la piel del enfermo y contando el número de sus pulsa
ciones arteriales. La fiebre parecía depender de las condiciones de la
circulación, bien porque se viese en el corazón la fuente del “ calor in
nato” , bien por presuntas alteraciones en la circulación periférica. “ Una
más veloz contracción cardíaca, con resistencia aumentada en los capi
lares, es la esencia de toda fiebre aguda” , dice el aforismo 581 de Boer-
haavé. Fué Boerhaave, no obstante, el primero en utilizar el termómetro
para diagnosticar el estado febril: “ El calor febril externo— dice su afo
rismo 673-— se reconoce con el termoscopio; el interno, por el sentir del
enfermo y por el color de la orina.” A partir de Boerhaave va difun
diéndose lentamente la costumbre de medir termométricamente la tempe
ratura: en la Escuela de Viena, por obra de van Swieten y de Haén; en
Inglaterra, gracias a G. Marine, John Hunter y James Currie; en A le
mania, con Hufeland y Nasse; en Francia, merced al ejemplo de Bailliy,.
Bouillaud, Donné y Piorry 70.
Pese a tan dispersos esfuerzos y a la actualidad que las investigacio
nes de Lavoisier habían dado al problema de la termogénesis animal, la
práctica y la teoría de la termometría clínica no progresaron gran cosa
durante la primera mitad del siglo X I X . Sólo a partir de 1850, y en
virtud de los fundamentales trabajos de J. R. M ayer, J. P. Joule y
,0 N o puedo descender a más minuciosas precisiones. U na historia muy detallada

de la termometría clínica y de las doctrinas acerca del calor febril puede leerse en
el fundamental libro de Wunderlich: Das Verhalten der Eigenw árm e in Krankheiten-
(Leipzig, 1868). Lo que este libro significa respecto al problema, véase en las pági~
ñas subsiguientes.
H . Helmholtz (formulación del primer principio de la termodinámica o
“ ley de la conservación de la e n e rg ía ")71, comienza a dar rápidos frutos
la semiología termométrica de la fiebre. Trátase de una hazaña de la
fisiopatología alemana, unida a los nombres de Traube, Bárensprung y ,
sobre todo, al de W underlich 72.
Completando los decisivos hallazgos de Lavoisier, demostró incontes
tablemente J. Liebig que el calor animal tiene su origen en los procesos
químicos del organismo, y singularmente en las oxidaciones intersticiales.
La termogénesis no es una función localizada y pulmonar, como Lavoi
sier pensó, sino tisular y difusa en toda la masa del ser viviente 7L El
concepto de “ recambio material” o “ metabolismo” (Stoffw echsel), intro- *
ducido por Th . Schwann en 1839, adquiría así una significación central •
para toda la ciencia fisiológica. Pocos años más tarde, J. R. M a yer ense- C
ñará a todos los naturalistas que las distintas “ fuerzas” de la naturaleza
-— el calor, el movimiento mecánico, la afinidad química-— tienen entre sí
una equivalencia fija y matemáticamente expresable; la “ fuerza” del uni
verso es, por tanto, una cantidad constante. “ N o hay en realidad— escri
bía M a yer— más que una sola fuerza, la cual, en su perdurable transfor
mación, obra incesantemente, tanto en los seres vivos como en la natu
raleza inanimada” 74. M ayer, uno de los “ hijos del Romanticismo” , for
mula su “ ley de la conservación de la energía” — o de la “ fuerza” (K ra ft),
como decían entonces— con una visible emoción cuasirreligiosa: el pro
ceso evolutivo de la divina Naturaleza le está mostrando uno de sus más
hondos secretos. “ Idea sublime” , llama W underlich, hermano histórico de
M ayer, al gran descubrimiento de éste.
A quien así viera las cosas, dos hermosos objetivos podía ofrecer el
estudio termométrico y calorimétrico de los procesos febriles: de modo
n J. R. Mayer publicó su primer trabajo el año 1842, en los Annalen der Chemie}
de Liebig (“Bemerkungen über die Klrafte der unbelebten Natur”) ; pero sus ideas
acerca del equivalente mecánico del calor no hallaron concreción ni vigencia hasta
1845, con la publicación de la monografía D ie organische Bewegung in ih rem Zusam -
menhang m it dem Stoffw echsel. Joule pronunció en 1843 su conferencia On the calo-
r ific effects of m a gn eto-electricity and the m echanical valué of heat. L a famosa di
sertación de Helmholtz Uéber die E rh a ltun g der K r a ft , en la Physikalische Gesell-
schaft, de Berlín, es de 1847.
72 Las investigaciones de L. Traube ( Charité A nnalen, 1850, pág. 622) se hallaban
enderezadas a determinar la acción de la digital sobre la temperatura de las enfer
medades febriles. El trabajo de Bárensprung—una “obra clásica”, lo llama W under
lich—-fué publicado el año 1851, en el A rch iv de Joh. Müller, y estudia “la temperatura
del feto y del adulto en estado fisiológico y morboso”. El libro de Wunderlich es, sin
embargo, la verdadera piedra fundamental de la termometría clínica moderna.
73 D ie Tierchem ie oder die organische Chemie in ih re r Anwendung auf Physiologie
und Pa th ologie (Braunschweig, 1842).
74 D ie organische Bew egung in ih rem Zusam menhang m it dem S to ff wechsel, pág. 6.
inmediato, un saber preciso y seguro acerca del movimiento de la ener
gía de un organismo vivo en sus enfermedades piréticas; en último tér
mino, una vía “ racional” para ordenar el curso temporal de esas enfer
medades— típico tantas veces, según viejísima experiencia— dentro de las
“ leyes” que presiden los cambios del universo entero.
N o de otro modo juzgó W underlich su empeño, si nos atenemos a
sus propios textos. Su propósito inicial fué, aparentemente, muy modesto
y positivo: “ estudiar del modo más completo posible la evolución de la
temperatura en las enfermedades” . A sí lo hizo, con paciencia y método
ejemplares, durante dieciséis años: varios millones de medidas, ordena
das en más de veinticinco mil trazados termométricos fueron la cosecha
material de la investigación. Pero la mente del N aturforscher que había
en W underlich perseguía en la realidad clínica algo más que simples
signos termométricos de las diversas afecciones febriles: buscaba, sobre
todo, “ leyes” del movimiento vital. “ Una cuestión hay— dice— más im
portante, más grave, más eminente que todas las demás; es ésta: ¿existe
una ley que regule el curso entero de ciertas formas morbosas?; y si en
verdad existe, ¿nos será dado conocerla con precisión según la marcha
de la temperatura?” 75. La preocupación por la “ ley dinámica” de las en
fermedades humanas le persigue a lo largo de todo su libro. "¿ H a y for
mas patológicas— se pregunta en otro capítulo— -en las que el trastorno
fundamental de la economía se halle sometido a una ley?” Y a las pocas
páginas concluye: “ El resultado más importante de las observaciones ter-
mométricas no se alcanza sino en el momento en que se llega a descubrir
por vía experimental que las modificaciones de la temperatura en las
enfermedades se hallan fundadas sobre una ley.” El objetivo de la in
vestigación de W underlich es, pues, la edificación de una íermonomía
patológica 76.
Pero ¿cuál parece ser y cuál es, en rigor, la materia de que esa ley
es forma científica? D e modo próximo, la temperatura del cuerpo enfer
mo; esto es evidente. D e manera menos próxima, “ el estado general del
organismo", puesto que, según ha enseñado Liebig, de él es expresión su
estado térmico. Pero de modo remoto, el “ proceso de la vida” sana y
enferma. Las palabras de W underlich son terminantes. La termometría,
dice, permite obtener un signo físico y objetivo de la fiebre. Esto, sin
embargo, no la asimila por completo a los restantes signos físicos, tales
76 Das Verhalten der Eigenw arm e in K ra nkh eiten } 2 ed., Leipzig, 1870, cap. I (He.
manejado la trad. francesa de Labadie-Lagrave, De la tem pérature dans les tnaladies,
París, 1872, págs. 47 y 48).
76 Op. cit.} c. II, págs. 56 y 58.
como la percusión y la auscultación: “ A sí como éstos se aplican a la
investigación de la lesión local, la termometría... aprecia un fenómeno
tocante al estado general del organismo. Así, y gracias al copioso ma
terial que ha suministrado la mensuración exacta, la termometría abre a
los médicos una vía nueva e inaccesible a cualquier otro método de in
vestigación; esto es, el estudio patológico de la vida.” Trazando la curva
térmica de una fiebre tifoidea, W underlich tiene la certidumbre de irse
acercando hacia las leyes inmutables del proceso de la vida; des allge~
meinen Lebensprocesses, como dirá Frerichs, doce años más tarde 77.
El último de los textos transcritos permite contemplar la radical d ife
rencia entre la mentalidad anatomoclínica y la fisiopatológica. Entendido
por aquélla, el "signo físico” nos refiere inmediatamente a una lesión
local; si un dato de exploración no cumple esta exigencia, no es, en rigor,
físico. N o niega esta acepción el fisiopatólogo, pero no admite su tajante
exclusividad. H a y “ signos físicos” que no “ significan” lesiones anató
micas locales, sino alteraciones típicas del proceso químico y energético
de la vida: así el olor de la respiración a acetona o el curso temporal de
una hipertermia febril. Y estos son, a la postre, los “ signos” que verda
deramente importan al fisiopatólogo.
En la evolución patológica de la temperatura distingue W underlich
dos órdenes de regularidades. Unas—-genéricas o, como él dice, “ cons
titucionales"— dependen de la común naturaleza del hombre y pueden
presentarse en todas las enfermedades febriles: son el escalofrío, el calor
febril y el colapso. Otras son específicas, determinadas a la vez por la
naturaleza biológica de quien las padece y por la peculiar índole de la
enfermedad padecida. La especie del proceso morboso (fiebre tifoidea,
tifus exantemático, etc.), su ocasional intensidad, las condiciones indivi
duales del paciente, ciertas influencias accidentales (entre ellas, la del
tratamiento) y las complicaciones intercurrentes determinan el ciclo efec
77 Este pathos intelectual no es privativo de Wunderlich; es muy de su época.

Adviértese, por ejemplo, en Th. Schwann, cuando descubre la célula anim al; no es
menos visible en Virehow, cuando proclama su omnis cellula e cellula (ein eiviges
Gesetz der continuerlichen E¡ntwichlung, comenta él mismo, con cierto trémolo); llega
en forma bien patente hasta nuestro Cajal. Esa noble emoción delata que la vida
intelectual del hombre de ciencia tiene existencia efectiva.
L a más acusada expresión de esta actitud del espíritu es la consideración del inves
tigador de la naturaleza como genuino sacerdote. No hay testimonio más elocuente
de ello que el discurso de Rudolf Virehow en memoria de su maestro Johannes
M üller: “Y así, ... también él se convirtió en un perenne sacerdote de la Naturaleza;
y ese culto fascinaba también a sus discípulos, que estaban ligados a él como por
un lazo religioso. L a manera serena y sacerdotal de su lenguaje y sus movimientos
completaba la impresión de veneración con que cada uno de ellos elevaba hacia él
la mirada...”
tivo y concreto de la hipertermia febril. La “ le y ” que preside la evolución
del disturbio energético adquiere así su real individualización, y puede
ser expresada en el relato patográfico.
i H e aquí, a título de ejemplo, algunas de' las curvas térmicas que sir
vieron a W underlich para establecer sus conclusiones; ^proceden de su
trabajo Ueber den N ormalverlauf einiger typischer Krankheitsformen,
publicado diez años antes de dar a la luz pública la famosa monografía
que antes mencioné. jTodas corresponden a procesos morbosos individua
les de evolución suficientemente típica.
[L a primera de estas curvas (C urva I ) representa el curso de la tem
peratura en un caso de f ebris ephemera. "E n la piretología de antaño
— escribe W underlich-—era descrita una especie febril que por su breve

duración recibió el nombre de ephemera. M ás tarde, cuando la tendencia
localizatoria llegó a ser exclusiva y apenas había otro criterio nosográfico
que el de la imperante práctica hospitalaria, la febris ephemera pareció
ser pura fantasía o cosa no merecedora de atención, y quedó excluida
de los sistemas patológicos.” El clínico W underlich, cuya orientación es
mucho más fisiopatológica que anatómica, afirma la real existencia de la
“ fiebre efímera” , como uno de los “ tipos procesales” de las pirexias agu
das, aunque a veces exceda de un día la duración de la hipertermia ( ephe
mera p r o t r a c í a ) Tales fiebres efímeras— añade— preséntanse no sólo
en la evolución de algunas leves perturbaciones locales (catarros bron
quiales y gástricos, inflamaciones circunscritas de la piel y del tejido
celular, etc.) y, de un modo intercurrente, en el curso de afecciones cró
nicas, así constitucionales como tópicas, mas también con motivo de algu
no de los procesos normales que interrumpen el curso uniforme de las
funciones (aparición de la secreción láctea, comienzo de la hemorragia
menstrual). A veces parecen ser la expresión de una infección insufi-
dente, que se extingue sin ulteriores consecuencias. M as también se pre
sentan frecuentemente sin que el médico logre comprobar un trastorno
general o local del organismo, del cual pudieran depender.”
34,2
Curva IV .—Escarlatina desde la

Curva III.—Sarampión. segunda tarde.
Esas palabras muestran con evidencia la mentalidad fisiopatológica

de su autor. V a y a o no acompañada por un desorden anatómico local,
la “ fiebre efímera” constituye un trastorno morboso típico en el proceso
evolutivo de la temperatura humana. ,Y , con ella, todas las afecciones
febriles a que se refieren las curvas térmicas subsiguientes:',la fiebre ter-
32,8
Curva V .—Viruela desde la erup Curva V I.—Neumonía desde el se

ción. gundo día.
ciana (C urva I I ) , el sarampión (C urva I I I ) , la escarlatina (C urva I V ) ,

la viruela ( Curva V ) y la neumonía lobar ( Curva V I ) 7S.
Pensaba W underlich que los síntomas de una enfermedad típica ( fre
cuencia del pulso, cuantía de la temperatura, etc.) pueden sufrir oscila-7
8
78 A rch iv fü r physiologische Heilkunde, X V II, 1858, págs. 1-31. Apenas creo nece
sario advertir que las temperaturas consignadas en las curvas han sido medidas en
grados Réaumur. Como se sabe, obtiénehse los grados centígrados correspondientes
multiplicando por 1,125 la cifra de los grados Réaumur.
dones “ esenciales” y “ accidentales” . Las primeras dependerían del curso
regular y espontáneo—yo “ natural” , como se decía en el siglo X V I I — de
la enfermedad misma; las segundas, de la influencia de causas externas
fortuitas (fármacos, emociones, traumas, etc.) sobre el organismo enfer
mo. Pues bien: si se tiene en cuenta que la temperatura del cuerpo cons
tituye, para Wunderlich, el síntoma cuyas oscilaciones son más pura
mente “ esenciales” y el más inmediatamente expresivo de los procesos
materiales y energéticos propios de la materia viva, no parece ilícito afir
mar que la curva térmica de un enfermo agudo aparecería ante sus ojos
como una “ historia clínica esencial” . El cursus motbi quedaría reducido,
en esencia, a un cursus mensuravum cálovis, y en éste se expresarían a la
vez la posible regularidad temporal de proceso morboso y sus diversas
peculiaridades individuales. La fiebre, síntoma “ variable” , según la des
pectiva expresión de Laénnec, adquirió un fundamental e inédito valor
semiológico en cuanto se supo verla desde el punto de vista de la “ razón"
de su propia variabilidad temporal. O , con otras palabras, en cuanto se
comenzó a estudiarla como un proceso mensurable.
En los años subsiguientes a la publicación del libro de W underlich,
el estudio de las curvas termométricas de las enfermedades agudas sirvió
para establecer, junto a sus formas típicas o regulares, sus posibles for
mas anómalas. En lo que atañe al tifus abdominal— valga esta enfermedad
como ejemplo— , Liebermeister distinguió, además de su forma notoria
(ausgebildete F a lle), un typhus levis, caracterizado por la escasa inten
sidad de sus síntomas, y un typhus abottivus, cuya nota diferencial sería
su considerable brevedad. Poco después, O . Fraentzel llamaba la aten
ción acerca de la existencia de procesos tíficos graves y bastante rápidos,
con temperaturas relativamente bajas, intensa afección del sensorio y
fuerte colapso general. A l lado del typhus levis, del typhus abortivus y
del typhus ambulaíorius habría, entre las formas anormales de la enfer
medad (unausgebildete F alle), un typhus subfebrilis gtavis.[Qomo rema
te de estas consideraciones sobre la revalidación “ fisiopatológica” del
síntoma febril, he aquí una de las historias clínicas aducidas por Fraentzel
en abono de su tesis:
L. Schultz, de 23 años, oficial panadero, cuyos padres han muerto, a lo que pare
ce, tísicos, fué tratado durante mucho tiempo en mi Sección de la C h a r i t é . Presentaba
el cuadro clásico de la tuberculosis pulmonar crónica. Los fenómenos metálicos en los
dos vértices pulmonares hacían patente la existencia de extensas cavernas, y durante
varios semestres sirvieron a mis oyentes como paradigma en los ejercicios de auscul
tación. No pudo soportar el tratamiento por la creosota; su administración le producía
ordinariamente náuseas y diarrea. Pero una buena cura dietética—aceite de hígado de
bacalao en invierno y suero de leche en verano—levantó de tal modo sus fuerzas, que
por apremiante deseo suyo se le dió de alta el 20 de julio de 1879, a título de prueba.
Volvió, no obstante, el 23 de agosto. Al cabo de poco tiempo advirtió que se halla
ba demasiado débil para desempeñar cualquier trabajo. La falta de cuidados y el ham
bre le llevaron otra vez a la C h a r i t é . En el breve lapso transcurrido desde el alta han
decaído mucho sus fuerzas; en las primeras semanas debió guardar cama, a pesar de
que se hallaba apirético y de que sólo expectoraba diariamente unos pocos esputos
apelotonados. Cuando más tarde pudo dejar el lecho, casi nunca tenía fiebre (rara
mente llegó su temperatura a 38°) y no sufría trastornos considerables. Sólo alguna
diarrea se presentaba de cuando en cuando, pero de ordinario desaparecía en pocos
días sin medicación especial. El 11 de noviembre se produjo en el curso del día una
copiosa epistaxis, que se repitió, con menor intensidad, el 14; en los días subsiguientes
se quejó de dolores abdominales mal localizados, sénsación de opresión en la región
gástrica y disnea algo más intensa. Observóse también que sus temperaturas solían
ascender por la tarde hasta 38°. Sin embargo, el paciente pasaba las mañanas levan
tado, y sólo por las tardes volvía al lecho. Su ánimo se hallaba notablemente destem
plado, pero mostraba cierto interés por sus compañeros de sala.
No le hallé acostado hasta mi visita de la mañana del día .20; desde entonces ya
no había de abandonar el lecho. Se quejaba de violentas cefalalgias. Como la expresión
de su rostro se hallaba embotada y estaba su sensorio bien despejado, se sospechó una
meningitis tuberculosa basilar incipiente. El pulso latía 112 veces por minuto; la lengua,
húmeda, estaba cubierta por un ligero manto blanco-grisáceo; el abdomen aparecía
fuertemente abombado, bastante tenso e indolente; la magnitud del bazo no podía ser
determinada por percusión ni por palpación. En las últimas 24 horas, una deposición
normal. Orina de color amarillo dorado, sin sedimento ni albúmina.
Al día siguiente vomitó el enfermo varias veces y mitigó la cefalalgia, pero el sen
sorio ya no estaba despejado. No había manchas en la piel. En los días próximos se
enturbió cada vez más el sensorio. Abandonado a sí mismo, caía el enfermo en un de
lirio tranquilo; cuando se le llamaba en voz alta, despertaba y daba a las preguntas
O /o c /e /m e s 11 12 13 14 1S 16 /? 16 19 20 21 22 23 24 2S 26 Ü7
enfermedad
ÜH JC/e/o
1 2 3 4 s 6 7 8 9 10 11 12 73 14 15 16 17
R . P. T
60 n o 39,0
120
JA k
/
SO 110 38,o
/ L\.Á^
v L_ VJ
A í
J
_ 100 / 77“
t '
A K K J ._
i
/em p eta ta ra
V Y~" T r / U _iLa- \ __
. 1/ V
i.k./---V\
K i i -. .
40 90 37.0
. /\ y/ T
Free.ch/pu/so / y
8o Nr— V- V \
30 70 36,0
respuestas adecuadas o callaba, mirando a quien le interrogaba con rigidez y sorpresa.

La disnea se agudizó y se hizo notar una tendencia al estreñimiento. Con embotamiento
y disnea creciente, el enfermo murió a las nueve de la mañana del 27 de noviembre,
sin que apareciesen síntomas capaces de dar seguridad al diagnóstico.
Considerando, junto a los restantes síntomas, la adjunta gráfica de la temperatura
y del pulso, trazada desde el 11 de noviembre—que, por los peculiares trastornos que
aquejó el paciente, tendemos a considerar como el primer día de la actual enfermedad—
hasta el día de la muerte, nos pareció lo más verosímil que ésta hubiese sido producida
por una meningitis tuberculosa basilar de curso muy irregular.
En la autopsia, practicada el 29 de noviembre, las meninges y la sustancia cerebral
aparecieron exentas de toda alteración patológica. Las dos cavidades cardíacas se halla
ron algo dilatadas, la derecha relativamente más que la izquierda. La musculatura de
ambos ventrículos, algo engrosada; la porción inicial de la aorta, tenue y blanda; las
válvulas, indemnes. El pulmón izquierdo, adherido en su vértice y libre en el resto de
su extensión. Superficie lisa. La sección del vértice hizo ver una caverna como un
huevo de gallina y completamente alisada; el parénquima en torno, pálido y con aire.
Tanto allí como en el lóbulo inferior, aparecía atravesado por grupos numerosos de
secciones bronquiales dilatadas. Los bronquios contenían abundante mucosidad; mucosa
rojo-pálida. El pulmón derecho, totalmente adherido y muy voluminoso. En el vértice,
una caverna muy extensa, de paredes bastante lisas y con un contenido amarillo-rojizo
sucio. El tejido pulmonar restante, permeable al aire y fuertemente enfisematoso en las
partes inferiores. Bronquios llenos de una secreción viscosa hasta en los ramillos más
finos.
Bazo muy tumefacto, firme, de un rojo cereza oscuro en la sección y muy abun
dante en sangre; folículos muy gruesos; trabéculas no reconocibles.
En el intestino delgado, por encima de la válvula, nótanse numerosas placas de
Péyer muy hinchadas, que en su sección muestran una clara infiltración medular. Sobre
algunas placas inyectadas asientan escaras fijas; en otras hállanse éstas más o menos
desprendidas y permiten reconocer en su fondo un suelo ulceroso limpio y bien cir
cunscrito. La infiltración de las placas de Peyer se extendía ampliamente hasta el
yeyuno.
Los ganglios mesentéricos se hallaron hinchados, hasta el tamaño de una judía; la
superficie de su sección era de un rojo grisáceo y meduloso.
Nada notable pudo observarse en los restantes órganos76“.
Volvam os ahora nuestra mirada hacia los trazados gráficos de W u n -

derlich, y consideremos otra vez su significación patográfica., Gracias a
la termometría, un síntoma— la fiebre— se ha convertido a los ojos del
patólogo en signo de un proceso, el de la energía consumida y liberada
por el organismo del enfermo; la temperatura medida parece ser el índice
exacto del movimiento energético. M ás que un “ estado” — el “ estado fe
bril” del paciente— , la fiebre es ahora un "flu jo ” de materia y energía
dotado de cierta regularidad típica, de “ ley ” , como todos los movimientos*I,
7s a “Ueber schwere Erkrankungen an Ileotyphus, welche afebril oder mit gerin-

gen Temperatur-Erhohungen auffallend rasch verlaufen”, Zeitschr. fü r folin. M edizin,
II, 1881, págs. 217-230. Nótese que esta historia clínica es del año 1879. Como el ger
men productor del tifus abdominal no fué descubierto por Eberth hasta 1880, el diag
nóstico específico sólo ha podido basarse en un estudio de las lesiones anatómicas
del intestino y del bazo.
de la naturaleza ra. ( Si esa ley es mucho más compleja que otras leyes
naturales— por ejemplo: las que presiden la caída de las piedras y el
giro de los astros— , eso no parece excluir una rigurosa analogía formal
entre todas ellas. La “ sublime idea” que el descubrimiento de J. R. M a yer
lleva en su seno— la equivalencia exacta de todas las formas de la ener
gía— serviría de fundamento común a todas las leyes energéticas del
universo, desde las más simples hasta las complejísimas de los organis
mos vivientes. .Visto como un “ proceso típico” , e interpretado según los
métodos y los principios de la ciencia natural, la “ fiebre” deja de ser la
“ perturbación variable y equívoca” que en todos los síntomas veía Laén-
nec y se trueca en "signo físico” seguro y positivo. M as no de una
lesión anatómica— insistiré en ello---, sino de un proceso energético y
material. El clínico anatomopatólogo propende a pensar: “ toda nota se-
miológica (síntoma o signo) debe significar una lesión anatómica local” .
E l clínico fisiopatólogo piensa, en cambio, que toda nota semiológica es
la expresión de un proceso material y energético. Luego veremos cómo
ha podido acontecer esto en el casó de los “ signos físicos” directamente
reveladores de lesiones (las auscultatorios, por ejem plo): por el momen
to, esta nueva vicisitud de la patografía nos ha mostrado cómo un síntoma
: espontáneo, la fiebre, ha adquirido renovada importancia en la mente
del médico que lo observa.
( El problema planteado al fisiopatólogo por esta concepción de la ter-
mometría era, en rigor, sumamente complejo. Sale de mi actual propósito
la tarea de seguirlo paso a paso. ¡Con su revolucionaria teoría de la fiebre
(la hipertermia febril como consecuencia de una disminución de la pér
dida de calor, y no como un aümento en su producción), Traube complicó
enormemente el planteamiento del problema; con la introducción del mé
todo calorimétrico, Liebermeister y Leyden aportaron nuevos datos para
- su solución.ÍPero la historia de nuestros conocimientos acerca del recam-
; bio energético— sólo unos nombres: V o it y Rubner, M agnus-Levy, Harris
y Benedict, Graham Lusk— no debe'vser relatada aquí, ni siquiera a tra
vés de su ineludible expresión patográfica. Bastaría con que el médico
actual piense en esa historia cuando consigna en sus observaciones la
cifra de un metabolismo basal.
B. ( La consideración del síntoma febril como proceso energético no
sería posible sin su previa reducción a trazado gráfico. La “ curva” que
. 7 9 o, si se. quiere, una sucesión c o n t i n u a de estados a los .que no da su última sig-

..unificación, la particular y ocasional “figura visible” de cada uno, como acontece en
la concepción anatomoclínica de la enfermedad, sino la “figura procesal” de su su
cesión misma; esto es, la ley de su variación temporal. ,
dibujan las mensuraciones sucesivas es el perfil visible del proceso p a to '
lógico estudiado. Pero esa reducción del síntoma a curva gráfica — y, por
tanto, su objetivación mensurable— se cumple de modo mucho más inme
diato cuando el curso mecánico del síntoma mismo es dibujado por xa
aguja inscriptora de un aparato registrador. Comparemos, por ejemplo,
una curva térmica con un esfigmograma. En aquélla, el trazado gráfico
es el perfil— en parte, supuesto— de una serie de medidas necesariamente
discontinuas. El observador “ supone” que el curso de la temperatura
entre dos medidas inmediatas puede ser representado por la recta que
las une. Aun admitiendo que el error de esa hipótesis sea exiguo, y así
debe de ocurrir en la inmensa mayoría de los casos, es muy otra la reali
dad del esfigmograma. Este representa inmediatamente, no por interme
dio de cifra ninguna, el perfil de las deformaciones mecánicas sufridas
por la pared de la arteria cuyo pulso se estudia. Si el observador quiere
"m edir” el pulso arterial mediante el esfigmograma, su medida es ulterior
al trazado; la curva inscrita es, en cierto modo, el síntoma mismo.)
Cuando la técnica instrumental lo permitió, compréndese que los fi-
siopatólogos intentasen reducir a curvas inscritas todos los síntomas que
van acompañados de una acción mecánica externa o exteriorizable. E l
curso cuantitativo de esa acción quedaría así finamente objetivado y sus
ceptible de ser estudiado desde el punto de vista de sus alteraciones típi
cas. El síntoma, en suma, resulta convertido en signo seguro de una de
terminada alteración funcional; es decir, en accidente revelador de un
proceso morboso típicamente configurado. La visión fisiopatológica de la
enfermedad— la enfermedad como alteración del proceso material y ener
gético de la vida— alcanza con ello un nuevo triunfo,
^Comenzóse por el pulso. La preocupación del médico por la explora
ción del pulso data de la más remota antigüedad. En el pulso se ha visto
siempre el principal elemento del juicio pronóstico. Es bien conocida la
finesse esfigmológica de Galeno y los medievales, renovada— e innova
da— en el siglo X V I I I por Solano de Luque y Bordeu. Recuérdese, por
otra parte, la atención con que exploraban el pulso Albertini, Stoll, Sé-
nac y Corvisart. T o d o ello permite calcular la impresión producida entre
los clínicos cuando K. Vierordt, en 1855, y E. J. M arey, cinco años des
pués, hicieron conocer los primeros esfigmogramas 80. Sommerbrodt, Lan-
80 Vierordt, D ie L eh re vom ArteHenpuls in gesunden und hranken Zustünden-

(Braunschweig, 1856). Las primeras demostraciones de Vierordt fueron hechas el
ano 1833, con motivo de la reunión anual de la “Sociedad Alemana de Naturalistas y
Médicos” en Tubinga. E. J. Marey, Recherches sur le pouls au moyen d*un n ou vel
appareil enregistreur, le sphygmographe (París, 1860).
dois, Riegel, Dudgeon, Jaquet, von F rey y tantos otros, han seguido lue
go estudiando gráficamente el pulso normal y el patológico.
V éase, en una historia clínica de Sommerbrodt, cómo el esfigmogra-
ma aparece en la descripción del cursus morbi y qué significa su apari
ción para el patógrafo:
x OBSERVACION I.—El comerciante G„ de L„ de 30 años, siempre sano, fue in

sospechadamente atacado por dos perros hace cuatro semanas (fin de marzo de 1880),
lo cual le asustó del modo más violento. Desde ese día se siente enfermo. Vino a mi
consulta el 26 de abril. Es un hombre robusto, de buen aspecto, muy excitable. Se queja
de disnea moderada, sensación de debilidad, repetidas palpitaciones cardíacas, escaso
apetito. No se aprecian modificaciones materiales en el corazón ni en los pulmones;
sólo pude percibir en la exploración irregularidades de la acción cardíaca. Cuando,
para representármelas más precisamente, recurrí al esfigmógrafo, obtuve la curva si
guiente (Curva I).
Curva I
Esta curva y dos más se mostraron normales, así en el ritmo como en todos los
restantes caracteres. Al colocar la cuarta hoja, indiqué al paciente que respirase en
la forma por mí establecida: cuatro o cinco inspiraciones y espiraciones muy profundas
durante cinco segundos. Le hice repetir esto cuatro veces. Unos segundos después puse
en movimiento la hoja, y el esfigmógrafo señaló cinco o n d a s v i s i b l e m e n t e b i g e m i n a d a s ,
a c e l e r a c i ó n d e l p u l s o y d i c r o t i s m o (Curva II).
Curva II.—Alorritmia experimental.
El 7 de junio volví a ver al enfermo, y obtuve esfigmogramas análogos a los del

26 de abril. El estado general había mejorado. Sólo prescribí medicación roborante.
Volvió el enfermo el 16 de agosto, a petición mía. Había desaparecido la opresión
y ya no se quejaba del corazón. Aunque su aspecto es bueno, se siente débil, suda
fácilmente y se halla sin ganas de trabajar. La investigación esfigmográfica hizo ver
lo siguiente:
Las ocho primeras curvas mostraron todas, como la aquí reproducida (Curva III),
muy netas pulsaciones trigeminadas, sin ninguna otra alteración. Inmediatamente antes
. de obtener la novena, hice respirar al paciente en la forma conocida y obtuve después

:.lu?:.mismas pulsaciones bigéminas que las veces anteriores, con iguales peculiaridades
accesorias (Curva IV ). La Curva V, obtenida a continuación, muestra muchas pulsa

ciones rítmicas, y la cesación del dicrotismo y de la taquicardia; la siguiente ya con
tiene dos pulsaciones trigéminas; todas las posteriores reprodujeron la primera de.las
i obtenidas este día (Cprva III), por lo cual decidí suspender el trazado.
; ; Día 12 de septiembre: aspecto magnífico; por lo demás, como el 16 de agosto. Casi
..- tpdfis.;la§ curvas iniciales ofrecieron ,1a figura de. la Curva, IV. Después de trazadas
siete, entre las cuales sólo una mostraba el pulso trigémino, instituí el experimento de
Valsalva, y obtuve con él la Curva VII. En ella, y precisamente en el período del más
acusado descenso de presión, con la máxima relajación de los vasos y la taquicardia
ya existente, aparecieron trastornos del ritmo con un visible c a r á c t e r d e i n t e r m i t e n c i a .
Es notable el hecho de que, hoy también, sólo después de una fase de ritmo comple
tamente normal (curva décima de este día) vuelven las curvas a su forma originaria
(la de la Curva V I). ,
Día 6 de octubre: el paciente sólo se queja de sudoración intensa después de moví-'
mientos relativamente débiles: por lo demás, se encuentra bien. No hay alteraciones
materiales en el corazón. Los tonos cardíacos, enteramente puros.
Todas las curvas muestran exclusivamente el pulso trigémino. También hoy se logra
transformar el pulso trigémino en bigémino inmediatamente después de cuatro excur
siones respiratorias rápidas y. profundas, según hace ver la Curva VIII “ .
Dos comentarios sugiere inmediatamente esta historia clinica de Som-

merbrodt: uno tocante a su orientación patológica, otro relativo a su
contenido.
Consideremos la índole del caso y cómo se orienta frente a ella la
mente patológica de su descriptor. Trátase de un estado morboso de los
que suelen llamarse “ funcionales” , visiblemente consecutivo a una vio
lenta conmoción psíquica. Sommerbrodt, fisiopatólogo-ên el sentido que
aquí vengo dando a esta palabra— j, sólo se ocupa en estudiar de un
modo objetivo, “ científico-natural” , las posibles alteraciones en el proce
so energético y material de la vida' del enfermo: en este caso, una per-8
1
81 J. Sommerbrodt, “Die reílectorische Beziehungen zwischen Lunge, Herz und

Gefassen”. Zeitschr. fü r klin. M edizin, II, 1881, págs. 601-653.
turbación dinámica de la actividad cardíaca. E l enfermo es para él, ante
todo, la ocasional figura visible de un cambiante flujo de materia y ener
gía, N o sabe hacerse problema de la posible relación entre la persona del
paciente con la génesis y la peculiaridad clínica de su afección (susto
ante los perros, trastornos cardiorrespiratorios); su atención se proyecta,
íntegra, sobre la fisiopatología de los síntomas corporales del enfermo,
entendidos como alteraciones de un “ proceso vital” . La orientación y la
limitación de la mentalidad fisiopatológica muéstranse en todo ello con
muy singular patencia.
El contenido de la historia pone ante nuestros ojos el método por el
cual es ahora estudiada la alteración del proceso fisiológico: el trazado
gráfico e inmediato del síntoma. El médico advierte la existencia de cier
tas irregularidades en el movimiento del corazón; y para observarlas con
más exactitud— “ para representármelas más precisamente” , dice su pro
pio texto-—recurre al esfigmograma. La curva es el recurso elegido para
analizar de modo “ científico” la constitución y el curso temporal del sín
toma que clínicamente importa. El estudio detenido de ese síntoma por
medio de su inscripción gráfica permite descubrir cierta perturbación tí
pica de la dinámica cardioarterial: producción de alorritmia cardíaca y
bígemínacíón del pulso como consecuencia de alteraciones bruscas e in
tensas en la presión intratorácica; trastorno que el aütor explica admi
tiendo determinadas acciones reflejas vasomotoras, cuyo punto de origen
estaría constituido por los nervios sensitivos del pulmón.
( ei problema de la influencia de los movimientos respiratorios sobre
el pulso— acerca del cual M arey, W o lf f, Landois, Hering, W aldenburg
y otros habían dicho su palabra, antes de las observaciones de Sommer-
brodt— no puede ser discutido aquí.j Lo que ahora interesa del trabajo
de Sommerbrodt es la “ mentalidad fisiopatológica” con que el trazado
gráfico ha sido introducido en la patografía. Gracias a los repetidos es-
figmogramas, un síntoma espontáneo— la irregularidad del pulso— parece
adquirir objetiva validez científica; y esa validez consiste, ante todo, en
su carácter significativo de cierta alteración típica en el proceso funcio
nal del corazón y las arterias. El síntoma queda convertido en expresión
concreta de una “ le y ” fisiológica; resulta ser, por tanto, una ventana
abierta hacia el conocimiento experimental del “ general proceso de la
vida” .
Después de Vierordt y M a rey se' extiende considerablemente el ám
bito de los trazados gráficos. A d . S. Stich (1856) y Eulenburg (1882)
intentan utilizar clínicamente la inscripción de los reflejos tendinosos;
Luciani (1877), y otros después que él, logran inscribir la presión de la
aurícula derecha sobre Ja pared del esófago (esófagoatriografía); M arey,
Riegel y Hofbauer estudian el neumograma; Mosso, el pletismograma;
Riegel, Mackenzie y von Frey, el flebograma; y así hasta los trazados
que ya no registran las modificaciones mecánicas de un órgano, sino los
cambios de su estado eléctrico (electrocardiograma, electroencefalogra
m a). Cuando la más fina investigación anatomopatológica no es capaz
de descubrir lesiones orgánicas, la exploración fisiopatológica permite p o
ner en evidencia, y de un modo tan irrefragablemente objetivo como el
escalpelo y el microscopio respecto a los vicios anatómicos, graves irre
gularidades típicas en el proceso energético y material de la vida. La
superación del punto de vista laénnequiano acerca de los síntomas y los
signos físicos no puede ser más evidente.
C. El síntoma espontáneo puede ser también científicamente estu
diado considerándolo como un proceso material. N o es un azar que la
palabra “ metabolismo” (Stoffwechsel, “ recambio material” ) fuese crea
da, como la expresión “ recambio energético” (Kraftwechsel), por los
que antes llamé “ hijos del Romanticismo” . La idea de que en la vida hay
una continua transformación material es tan vieja, por lo menos, como
la physiología de los pensadores presocráticos. Pero la intención última
con que es usado el término “ metabolismo” en los textos de sus inven
tores (T h . Schwann, J. L ieb ig) persigue metas mucho más altas que afir
mar y describir la existencia de transformaciones materiales en el cuerpo
de los seres vivos: aspírase, en efecto, a conocer las "leyes” particulares
y universales de ese recambio material. E l metabolismo sería un proceso
regular, aunque susceptible de anomalías; la química y la física aparecen
ante los ojos del sabio como los recursos principales de su empresa inqui
sitiva; la patología, en fin, es en muy buena parte considerada como “ la
ciencia de las regularidades en las anomalías del proceso químico de la
vida” . Una enfermedad— la diabetes, la gota— no parece ser, a la postre,
sino un modo típico de cumplirse anómalamente tal o cual porción del
proceso material de la existencia humana.
Hállanse Frerichs y sus discípulos (N aunyn, Rühle, Ehrlich, Quincke,
M e rin g ) entre los más ahincados cultivadores de este modo de ver la
patología. Desde su artículo sobre la digestión ên el Handwórterbuch
der Physiologie, de Rud. W a g n e r ^ 1846), hasta su monografía sobre la
diabetes, un año antes de su muerte {Ueber den Diabetes, Berlín, 1884),
la mejor atención de Frerichs estuvo orientada hacia el conocimiento
científico de las alteraciones morbosas del metabolismo; o, hablando con
más propiedad, hacia la visión de las enfermedades como disturbios del
recambio material susceptibles de ser reducidos a “ leyes” . “ Sólo flore-
cera el porvenir de la patología— escribía en 1851— si en su cultivo se
sigue muy cuidadosamente la vía de observación sobria y severa induc
ción lógica que ha conducido hacia sus grandes triunfos a las ciencias de
la naturaleza” S27 Mas, para él, la observación y la inducción del patólo
go, cuya primera instancia es el diagnóstico clínico, seguían luego, casi
siempre, el sugestivo camino de la explicación química. N o en vano uno
de sus ^primeros .trabajos, publicado eniel Archiv de Joh. M ü ller1(1849),
llevaba por título Ueber das Mass des Stoffwechsels, “ Sobre la medida
del metabolismo” . H e aquí, en un solo ejemplo, la proyección patográfica
de esta “ patología metabòlica” de Frerichs:
OBSERVACION NUM. 17.— S í n t o m a s de d ia b e te s desde hace dos a ñ os, rá p id o •
a d e lg a z a m ie n to , d o lo re s n e u r á lg ic o s de la s e x tr e m id a d e s in fe r io r e s , b r o n q u itis c ró n ic a ;
tr e s s e m a n a s a n te s d e la m u e r t e , s í n t o m a s d e un c a ta r r o g á s tr ic o con p ereza i n t e s t in a l,
in s o m n io , c e fa la lg ia , v é r tig o s , e m b o ta m ie n to , s o m n o le n c ia ; m u e r te . —A u t o p s i a ; d ila ta c ió n
d e lo s v e n t r íc u lo s c e r e b r a le s , fu e r te e n g r o s a m ie n to y c a ra c te rís tic o d ib u jo d e l e p é n d im o ,
b r o n q u itis d ifu s a , h íg a d o m uy en g rosa d o, con d e p ó s ito s v e r d e ~ a m a r ille n to s , p ig m e n ta -

c i ó n p a r d a d e l p l e x o c o r o i d e o , , d e la s g l á n d u l a s s a l i v a r e s y lin fá tic a s , d e l p á n c r e a s y de
la sero sa in t e s t i n a l .
Franz Beyer, trabajador, de 34 años, pasó hace tiempo un tifus grave y sufrió en
1865 una herida: mientras trabajaba, le vino un trozo de hierro sobre la cabeza y cayó
al suelo sin sentido; al cabo de unas semanas se repuso de ello por completo. Dice
haber padecido en 1866 palpitaciones y disnea, asi como dolores lancinantes en las
piernas. Niega antecedentes sifilíticos. Desde hace dos años, en la primavera de 1869,
sed exagerada, apetito morboso y pérdida de fuerzas.
Cuando fué admitido en el hospital, el 23 de marzo de 1871, el enfermo, hombre
alto, muy delgado, con ligero edema de los pies, mostraba signos de enturbiamiento
de la conciencia, gran postración, extremidades frías, pulso pequeño y blando. Tempe
ratura, 36,4. Intenso enrojecimiento de la mucosa bucal, moderado depósito de saburra
gris en la lengua, olor del aliento agrio y a manzanas. Apetito escaso, sed intensa,
total estreñimiento desde hace ocho días. Al mismo tiempo, tos con expectoración muco-
purulenta y sin ningún signo de infiltración. Hígado considerable; bazo poco engro
sado. Falta el sueño desde hace bastante tiempo; la potencia visual parece haber dis
minuido, pero la exploración del ojo no permite apreciar anomalías. La orina, de un
peso específico de 1.030, contiene un 4,5 por 100 de azúcar y ninguna albúmina. Peso
del enfermo, 99 libras; hace tres años, 150 libras.
El 24 de marzo, gran cansancio, noche insomne, dolor sordo de cabeza, vértigo,
malestar y vómitos de mucosidad verde-amarilla. Temperatura, 36,3; pulso, 96. Pres
críbese aceite de ricino para mover el vientre.
El 25 de marzo, las mismas quejas, pero el malestar ha disminuido y se ha movido8 2
82 D ie B rig h t’sche N íerenhranhheit und deren Behandlung, Braunschweig, 1851,

“Vorrede”. N o creo que el cerrado “unicismo” de Frerichs acerca de las diversas for
mas anatomoclínicas dé la enfermedad de Bright sea ajeno a su acusada “mentalidad
fisiopatológica”. Quien ve en la enfermedad, antes que nada, un proceso material,
tiende naturalmente a ver como etapas de una misma alteración procesal los varios
aspectos morfológicos de los órganos.
el vientre. 3.350 cms de orina con 4,3 por 100 de azúcar e intensa coloración tras la
adición de cloruro férrico.
El 26 de marzo, por la mañana, gran embotamiento, respuestas perezosas e insegu
ras, vértigo y cefalalgia. En la orina, indicios de albúmina; 2.700 cm’ con 4 por 100 de ;
azúcar. Hacia la tarde, colapso incipiente. Temperatura, 36,2; 112 pulsaciones, 1.100 cm*
de orina con un 4,2 por 100 de azúcar e indicios de albúmina.
En la madrugada del 27 de marzo, muerte. Rigidez cadavérica dos horas después.
A u t o p s i a . Cráneo y meninges sin alteraciones esenciales. Pesa el cerebro 1.345 grs.;
los ventrículos laterales hállanse algo dilatados; el epéndimo es grueso y de aspecto

granuloso, especialmente en los pilares anteriores del trígono y en los recesos laterales
del tercer ventrículo. Las dos prolongaciones posteriores muestran un peculiar dibujo
retiforme del epéndimo, levantado sobre el nivel del resto de la superficie ventricular;,
las mallas de la red se hallan excavadas aquí y allí en pequeñas fosas. La sustancia
cerebral es de consistencia firme, moderadamente rica en sangre; los plexos coroideos
laterales, así como los del tercer ventrículo“ , son de un notable color pardo-amarillo
sucio. .
Pulmones abundantes en sangre y llenos de aire en toda su extensión; bronquios)
llenos de un moco purulento hasta las más finas ramificaciones.
Corazón adherido al pericardio; por lo demás, inalterado.
Todas las glándulas salivares muestran una pigmentación del parénquima homogé
nea y de color café, que contrasta con la coloración gris clara del tejido conjuntivo
interlobular.
Hígado acrecido en todos sus diámetros, firme, de sección parda oscura y con a c i n i \
grandes. Eü su tejido se ve un gran número de nodulos miliares blanco-amarillentos,
algunos del tamaño de un cañamón, de los cuales se puede desprender una sustancia
blanca, de apariencia casi purulenta (nodulos bacterianos). El bazo, algo acrecido
y laxo.
El páncreas es de magnitud y consistencia normales, pero de intenso color café-
pardo, como también los ganglios linfáticos epigástricos y retroperitoneales. La serosa
del estómago y del intestino, del color de la herrumbre; estómago dilatado, con la mu-:
cosa gruesa; intestino más largo que de ordinario, mucosa algo gruesa, ganglios me-
sentéricos notablemente grandes. Riñones inalterados.
Peso del cuerpo, 46 kgs.; peso del cerebro, 1.345 grs.; del hígado, 2.990 grs.; del
páncreas, 134 grs.; talla, 5 pies y 6 pulgadas; intestino, 34 pies.
La sangre de la porta no contiene glicógeno ni indicios de azúcar; en la sangre del
corazón derecho era abundante el azúcar y nulo el glicógeno.
El tejido pigmentado en pardo del páncreas y de la glándula tiroides no dió pig
mento tratado con éter y cloroformo; su contenido en hierro fué comprobado mediante,
el sulfuro amónico (Schultzen) M.8 4
3
83 El texto original habla del “cuarto ventrículo”. Evidentemente, se trata de un

error, al menos respecto a nuestro modo de nombrar los ventrículos cerebrales. L a
descripción no puede referirse sino al ventrículo medio o tercer ventrículo.
84 Friedr. Theod. Frerichs, “Ueber den plótzlichen Tod und über das Coma bei Dia
betes (diabetisehe Intoxication)”, Zeitschr. f ü r klin. Med., V I, 1883, págs. 3-E2. La
historia clínica transcrita y todo su contexto aparecen también en la ya citada mo
nografía de Frerichs sobre 1a. diabetes ( Ueber den Diabetes, Berlín, 1884). Obsérvese:
la preocupación de Frerichs por el problema de los pigmentos, que tantas contrarie
dades había de traerle.
N ada a primera vista parece indicar en la historia clínica precedente
una peculiaridad muy acusada. El patógrafo describe, como en tantos
otros casos, la índole natural y social del enfermo, los datos anamnésicos,
el status praesens, el curso de la enfermedad, su éxito, el resultado de la
necropsia. U n examen-más atento del relato patográfico y de su inten
ción permite advertir, sin embargo, que esta descripción del síndrome
comatoso supone su previa consideración como un proceso material. El
curso clínico del síndrome historiado no sería sino la apariencia externa
del proceso químico cuya naturaleza se trata de desentrañar.
Describe Frerichs un coma diabético, accidente morboso individuali
zado por Kussmaul pocos años antes 85. A la sazón (1883) se discute
vivamente acerca del mecanismo de su producción. Son invocadas las
más diversas hipótesis patogenéticas: alteraciones de los centros nervio
sos (edema, hiperemia, esclerosis), modificaciones de la sangre consecu
tivas a su alta concentración en azúcar, intoxicación urémica, embolias
grasientas, acetonemia. Desde que Petters descubrió la presencia de ace
tona en la orina de un diabético comatoso (1857), la intoxicación parece
ser la causa más probable del síndrome 8<i. Gerhardt, por su parte, había
observado, en 1865, que la orina de ciertos diabéticos se colorea en rojo
borgoña cuando se le añaden unas gotas de disolución de cloruro férrico.
La reacción es atribuida a la presencia de ácido acetilacético, cuerpo fá
cilmente transformable en acetona. ¿Serán estos cuerpos los causantes
del coma diabético?
Para resolver la cuestión, Frerichs clasifica a los comatosos de su
experiencia personal en tres grandes grupos, según el aspecto clínico del
accidente: habría un coma diabético colapsante, otro típico (con pródro
mos y más o menos ajustado a la descripción de Kussmaul) y un coma
atípico, i La historia clínica transcrita pertenece al segundo grupo. Los
antecedentes del enfermo y su status praesens permiten diagnosticar con
seguridad la iniciación dé un coma diabético. (¿Cómo estudiarlo? ¿Cómo
describirlo?^ Frerichs, que ve en el coma la consecuencia de una intoxica
ción compleja— esto es, proceso material susceptible de conocimiento y
tipificación mediante el análisis químico— , se apresta a su estudio fisio-
patológico mediante los recursos que la época (1871) ofrece al patólogo:
diario análisis de orina, reacción de Gerhardt. La autopsia del cadáver *8
0
85 “Zur Lehre vom Diabetes mellitus”, Deutsches A rch. f ilr Klin. Med. X IV , 1876,
páginas 1-46.
80 A. Cantani, Diabetes m ellitus (Berlín, 1880) ; y antes en I I M orga gni (1867).
Sobre la significación histórica del descubrimiento de la acetonemia (Petters, Kaulich,
Cantani, Kussmaul) véase lo que en páginas ulteriores se dice.
le permite hacer alguna observación anatomopatológica y nuevos análi
sis químicos (sangre portal, sangre del corazón derecho, músculos). La
experimentación en el laboratorio de su clínica, ; ayudado por Ehrlich,
Rupstein, Salomon y Brieger. le hace ver que de la orina de tales enfer
mos pueden ser extraídos acetona y ácido acetilacético; pero estos dos
cuerpos no se muestran especialmente tóxicos, y no son capaces de pro
ducir en los animales y en el hombre sano síntomas semejantes a los del
coma diabético. La conclusión de Frerichs es a la vez negativa y expec
tante: “ D e modo rápido o lento, en la sangre (d e estos enfermos) acon
tece toda una serie de procesos metabólicos, de los cuales conocemos los
productos terminales— acetona y ácido acetilacético— : pero las etapas
previas de los procesos zimóticos que transcurren en la sangre son toda
vía desconocidas y difíciles de perseguir, a causa de la sutil y rápida
transformación que sufren las sustancias de esta serie. D e aquí que lla
memos intoxicación diabética a estos procesos zimóticos" sr.
El mecanismo íntimo del accidente comatoso es todavía desconocido;
pero ello no es obstáculo para que Frerichs lo considere taxativamente
como la expresión clínica de un proceso material susceptible de tipifica
ción. La patografía de Frerichs, su reflexión patológica y todas sus in
vestigaciones complementarias se hallan presididas por esta profunda
convicción fisiopatológica. Naunyn, discípulo de Frerichs, continuará ela
borando clínica y experimentalmente el pensamiento de su maestro 8
88: un
7
proceso de acidosis sería la esencia del coma diabético. Pero la investiga
ción acerca de este problema, tampoco resuelto por Naunyn, continuará,
cada vez más prolija, hasta hoy mismo. N o puedo ni debo seguirla ahora.
M e conformo con incluir en página aparte una de las historias clínicas
aducidas por Lauter y Baumann en 1928, cuando ya las técnicas para
investigar el recambio energético y material del enfermo han alcanzado
enorme complicación 89. La disposición tabular del relato patográfico hace
87 Frerichs, loe. c it.} pág. 32.

s8 B. Naunyn, “Diabetes mellitus”, en el Handbuch der speziellen Pa th ologie und
Therapie, dirigido por Nothnag'el (Viena, 1898).
89 S. Lauter y H. Baumann, “Ueber Kreislaufschwáche im Koma diabeticum”,
Deutsches A rch. fü r klin. Med., CLIX , 1928, pág. 63. En la monografía de Frerichs
sobre la diabetes (trad. esp. bajo el título de Tratado de la diabetes, Madrid, 1887,
páginas 233-346) figura como apéndice la historia clínica de una muchacha diabética,
cuyo metabolismo fué estudiado con gran minuciosidad, y sistemáticamente compa
rado con el de una persona sana, de peso y constitución muy semejantes. Frerichs
determina el peso diario de las heces y la orina, el peso del cuerpo por la mañana y
por la tarde y la cantidad de urea, cloruro sódico, ácido fosfórico y azúcar diaria
mente eliminados. Los resultados, tabularmente ordenados, expresan muy claramente
esta concepción de la enfermedad como un proceso químico patológicamente alterado.
Fué igualmente un signo característico de esta visión de la enfermedad el con-
SI
vt «S ^
H 0
& ct.e <
0«
a
cC'O
w
O ’- J
D . ft © ce
® CS
> K£*
tí
H
m 1 s
W ro
O >0) *jo
3O
flJ
i -» <*
po · r- f' ad O m
Tabla (según Z.ATJTEB. Y B A U M A N N ): E. F ., de 40 afio», 09,4 kg., 171
U
S p ^ O vd en
Ü> » o en
,-S° S. ce *£>
oo
«t¡
J, fl ;g . O, O oo
O
“ o 2 c-tS S o § n R ir > s-*
O* .o
■O +J
3l tí ua
HOÔOri OO
Ofiíso-S *02 nT in
Ot o
es
¿cafe 00 i
02 g| O I
o
d IS, ,
6o§ m i
0 a.S d
S
¿ fe| d o I
C\ 1
^ O'q • d.
Oí S
I i W-*
±3tí-2 > 2 Otí i
0£oi'CCCi >c i un
Tensión
sanguí
Pulso nea en
o o
r-.
mm.
W) OO
de
W o
1 $
in m
vd
oo
i in
ego d nT
o MÜ en o
d
i
Min.
es C¡\
vol.
- en Ch
en tC
g
tem
S
po
t—
-o5
nov.j
Sí dvd
4) CM
w oí
in i—< es
es «
patente el modo como lo conciben sus autores. Tratan éstos de hacer ver
ad oculos cómo existe una debilidad circulatoria aguda en la base misma
del síndrome comatoso de los diabéticos. Disminuye intensa y brusca-
mente el volumen sistólico— el corazón casi llega a latir "en seco” — y la
composición gaseosa de la sangre se modifica en consecuencia. “ Descri
to " mediante esa tabla de cifras mensurativas, el cuadro morboso es con
templado como la apariencia clínica de un flujo de materia y energía,
susceptible de ser reducido a una serie paralela de procesos físicos y
químicos elementales. Las columnas de la tabla descriptiva representan
el curso temporal de cada uno de estos procesos, individualizado del resto
a favor de la técnica analítica correspondiente. La vida del individuo, un
río d e ' movimientos químicos, mecánicos y térmicos, sufre ante los ojos
mentales del lector— mucho más que ante sus ojos corporales— la alte
ración procesal habitualmente llamada "coma diabético” ; la mente del
hombre, analítica y ordenadora, parece haber descompuesto el proceso
global en sus diversos elementos materiales y operativos.
En rigor, todas las enfermedades pueden ser estudiadas según este
punto de vista; pero no es difícil comprender que hayan sido las enfer
medades de la nutrición las más asiduamente investigadas desde él. Una
historia clínica de Thannhauser nos mostrará hasta dónde ha llegado la
concepción de los síntomas— en este caso, los de un ataque de gota—
como flujos de materia organizada, anómalos respecto al estado de salud
y dotados a la vez de regularidad procesal:
A. M„ escultor, de 66 años de edad. Su padre murió de diabetes. A los 32 años

presentaba el paciente tofos en ambas orejas, sin haber teñido accesos de gota. A
los.. 34 años tuvo el primer ataque de gota en la articulación del dedo gordo. Desde
entonces, ataques anuales hasta el comienzo de la guerra mundial de 1914. Durante
el curso de la enfermedad se forman numerosos, tofps en las orejas, en casi todas las
bolsas sinoviales, en las articulaciones metacarpofalángicas y en la articulación del
dedo gordo. Desde julio de 1914 hasta 1921 no sufrió ningún ataque de gota! A fines
de 1921 padeció iritis y epiescleritis, que curaron conatofán. En enero de 1922 tuvo
un ataque de gota. En la orina no hay albúmina, cilindros ni glóbulos rojos. Tensión
sanguínea con el esfigmomanómetro de Riva-Rocci, 145-85.
He aquí el cuadro analítico correspondiente a su ataque:
curso abierto por la Facultad de Medicina de Berlín—hacia 1878—para jx·emiar un

trabajo sobre “la eliminación de los cloruros en la fiebre”. Ganó el premio la inves
tigación dè F. Rohmann, publicada luego en la Z e its ch rift f iir klinische Medizin (I,
1880) bajo el título Ueber die Ausscheidung der Chloride im Fiebér. El trabajo de
Rohmann contiene no pocas historias clínicas cuyo “estilo tabular” (luego volveré
sobre el problema de su significación) hace patente la visión de ía enfermedad como
-un. proeeso- energético y material.
(0
C5
CO
O
tí
•e £0
I [ en en m cO en en en en en en
O O O o O O O o o o o
X X X X X X X X X X X
•'T un Un en en en en en en
1012
1014
en 00
1016
1016
1010
1022
1024
1013
1013
1010
1017
M
<U o
O o
A)
Canti
1900
o o
1030
1480
1720
1640
1360
2030
1430
1430
2080
1480
orina
dad
o
de
o
¡
[
t^s os
7,677
7,179
5,846
10,239
7,013
6,392
5,937
nación
en so un
7,24
Elimi
6,56
diaria
■*< m co R
gr-
nT ’t*' V nT
2
4->
+O
:
->
O
337,16
716,04
o O o o O
¡ 485,0
8,802 ¡471,0
470,0
593,7
295,2
520,1
A à OO un en
íx o
S o oo Vi oo
CN S' en
|
00
11,726
6,902
6,578
9,984
Elimi
7,072
nación
O un s* un
8,29
13,32
de 66 años de edad.
diaria
< 00 O o
6,2
gv*
rC os OS
5
1
A
cd
CN CS SO oo cn xT* o CN vn es o
« U^ sO 30 ÍS o\ en un ir, tr un un un
0 o O O O O O o O O o o O O
°
(N es 04 vO es es so es 00
o oJ. SJ tii3 O en un en en en n- MD oo ON os O o
22 ^g - r . rC en o es ñC od Os es es
ü C 5 o.í 3 o en es O es un 00 en Os Os 00
<4* o g-e n es es es es es en es es es en
si
Oo M rr s-* es S"1 o
«$* o S o es vo O es" co es O O CO vo «D
«¡ -3 a es es <s T-H es es es
'O O 1‘o rt *08

-g g¿.s S S o
¡z ^ e ^ s
H OM o o
o
« 5 S s
O
6 a MI
A i <3 ai c<-> CS
<
$.3 a | ¡ OÍ 1 ^
02
«5 3 a
© O ÍU 3 in un
2o .g g^>o O o
t, § so en
<1*3 S
M ul
Q
r** oo On O ^ es ro rr< in so N. 00
es <S CS CO
' Este conciso relato p a tográ fico90 parece haber cumplido todos los
desiderata de la fisiopatología química. M ediante un análisis sistemático
de la sangre y de la orina, demuestra Thannhauser cómo durante los
ataques propios de la afección gotosa constitucional crece el nivel de la
uricemia, no obstante hallarse indemne la capacidad eliminadora del ri
ñón para el ácido ürico, los cloruros y el nitrógeno total. La investigación
microquímica, fiel a la mentalidad de Liebig y Frerichs, ha dado signifi
cación objetiva a los síntomas clínicos del ataque de gota; la visión de
éstos como procesos materiales y su estudio según la “ severa inducción
lógica de las ciencias de la naturaleza” permitieron reducir un complejo
sintomático á la condición de “ signo físico procesal” . Y como en el caso
de la fiebre y en el de los trazados gráficos, esto es el objetivo inmediato
de la mentalidad fisiopatológica.
En el prólogo a su magnífico Tratado del metabolismo y de las enfer
medades de la nutrición dice Thannhauser que a nuestro conocimiento de
los procesos metabólicos podrían aplicarse las palabras con que W in d e l-
band comenta el pensamiento filosófico de Heráclitó: “ N ada hay per
manente, ni en las cosas singulares del mundo ni en su conjunto. N o
solamente los fenómenos particulares, mas también el universo como to
talidad se hallan sometidos a incesante transformación: todo fluye y nada
permanece. N o se puede decir que las cosas son; tan sólo que llegan a
ser y que pasan en el juego eternamente cambiante del movimiento del
mundo. Y así, lo que permanece y merece el nombre de divinidad, no es
cosa ni sustancia alguna, sino el movimiento, el acontecer, el devenir
mismo” 91. N o es un azar que Thannhauser, fisiopatólogo de los procesos
morbosos materiales y heredero del espíritu de Liebig, Frerichs y N au-
nyn, haya elegido el texto que antecede. Tanto como una descripción
del continuo cambio de nuestros conocimientos acerca del recambio orgá
nico, ¿no expresan esas frases de W indelband la idea que los secuaces
del pensamiento físiopatológico tienen de la realidad del ser viviente, y
aún del universo entero? Y la morosa dilección con que Thannhauser re
coge las significativas palabras de W indelband, ¿no es, a su vez, una
prueba ex juvantibus de la relación maternal entre la Naturphilosophie
romántica y el pensamiento de los fisiopatólogos más consecuentes?
II. Aparición de la “prueba funcional” . Recuerde el lector la histo

ria clínica de Sommerbrodt que páginas atrás reproduje. Antes de pro- *
M J. Thannhauser, Tratado del metabolismo y de las enfermedades de la n u trición

(traducción esp., Barcelona, 1932, pág. 229).
** W . Windelband, Geschichte der PhMosophie, Tübingen, 1935, pág. 31.
ceder al registro gráfico del pulso, el pbservador hace que el enfermo
ejecute una acción fisiológica bien determinada y relativamente ajena a
su vivir normal: tales movimientos respiratorios o el llamado experimento
de Valsalva. Poco después es investigada la influencia que esa acción
haya podido ejercer sobre el esfigmograma. Propónese el clínico, én
suma, estudiar cómo se comporta el organismo del paciente frente a una
exigencia no del todo habitual y rigurosamente calculada.
Aunque Sommerbrodt no lo diga— más aún, aunque no lo piense— ,
ese proceder exploratorio pertenece al género de los que hoy llamamos
"‘pruebas funcionales” o “ pruebas de sobrecarga" ( Funktionsprúfung,
Belastungsprobe) ; y — como todos sus congéneres— constituye una de lás
más evidentes expresiones semiológicas y patográficas de la mentalidad
que tiene su inmediato fundamento en la fisiopatología. Pero el suceso
de la “ prueba funcional” es demasiado importante para verlo en un ejem
plo de tan escaso relieve.
Vim os en el capítulo precedente cómo a fines del siglo X V I I I co
mienza à intervenir el clínico en la configuración visible del cuadro mor
boso. Iniciase tal “ intervención” patentizando signos de enfermedad
hasta entonces latentes (un ruido auscultatorio, una albuminuria, etc.) o
produciendo signos nuevos, delatores de una alteración anatómica: me
diante la percusión, por ejemplo. D e uno u otro modo, el clínico aplica
su operación personal a la obtención de "signos físicos” , en el sentido
de Laénnec: noticias sensoriales— directas o indirectas— de las lesiones
orgánicas ocultas.
Con la "prueba funcional” , la intervención del explorador da un paso
del todo inédito. M ás que “ signos físicos” , esa intervención va a suscitar
ahora “ síntomas” nuevos, producidos en condiciones exactamente calcu
ladas: o, si se quiere, “ signos fisiológicos” reveladores del estado funcio
nal de un órgano o del organismo entero. El proceso energético y material
que parece ser la vidá sana y enferma es “ científicamente” examinado
frente a un obstáculo artificial y conocido, como el proceso mecánico en
que consiste la función del automóvil es “ comprobado” con el ascenso
del coche por una determinada pendiente.
Obsérvese que los “ síntomas nuevos” ofrecidos al observador por la
prueba funcional parecen cumplir al máximo las exigencias de la investi
gación científica. Laénnec menospreció los síntomas por ser trastornos
demasiado generales, variables y equívocos. U na taquicardia, por ejem
plo, puede ser síntoma de muchas enfermedades, variar de un momento
.a qtro y presentarse con análogos caracteres en más de una afección.
Pues bien, toda prueba funcional que haya sido convenientemente estu-
diada parece brindar al clínico estas dos posibilidades: la observación de
una actividad orgánica y visible, producida en condiciones perfectamente
determinadas por el arbitrio del explorador; y, por otra parte, la intelec
ción de un síntoma artificial según su intima contextura fisiopatológica.
El explorador sabe a la vez, y de modo preciso, cómo se ha producido
la alteración vital que observa y cómo esa alteración está aconteciendo
realmente. O , por lo menos, se acerca todo lo posible al conocimiento de
una y otra cosa. N o necesitaría más Cl. Bernard para diputar por “ cien
tíficamente valorable” el resultado de una prueba funcional. Otra muestra
más de cómo la fisiopatología devuelve al síntoma su perdida validez \
semiológica. ■ ¡
Veam os como ejemplo el caso de la glicosuria alimenticia. Tan pronto,'’
como se advirtió que muchos diabéticos dejan de eliminar glicosa cuan
do su alimentación carece de hidratos de carbono, 'era en cierto modo
previsible el intento de diagnosticar la existencia y la intensidad de la
diabetes haciendo que el paciente ingiriese una determinada cantidad de
azúcar o de fécula. Creo que fué Külz el primero en practicar esta prueba
de la glycosuria ex nutrimentis. Administraba a los enfermos, en ayunas,
100 gramos de azúcar de uva disueltos en 250 cm3 de agua, y estudiaba
en las horas subsiguientes la cantidad de glicosa eliminada por la ori
na'82. Pareció poderse precisar la naturaleza fisiológica de la prueba
cuando Cl. Bernard publicó su descubrimiento de la función glicogénica
del hígado; la glicosuria alimenticia dependería de la incapacidad de las
células hepáticas para convertir en glicógeno el azúcar procedente de los
hidratos de carbono ingeridos. A poyados en el hallazgo de Cl. Bernard,
los clínicos Colrat y Couturier investigaron, mediante la ingestión de
“ grandes cantidades de alimentos amiláceos” — sin indicar la cifra preci
sa— , el comportamiento de la función glicogénica en cuatro pacientes
de cirrosis hepática y uno con obstrucción de la vena porta: en todos
ellos observaron la producción de glicosuria 93. Pronto se complicaron las
cosas. A parte la ya innegable participación’ del sistema nervioso central
en la producción de glicosuria ( piqüre diabetique de Cl. Bernard, 1855),
los trabajos de Kraus y Ludwig 94 y de C h vostek 95 demostraron que
82 Beitrdge ¡sur Pa th ologie und Therapie des 'Diabetes, Marburgo,. 1874-1875.

93 Cl. Bernard, Leçons sur le diabéte et la 'gly cog én ie anímale, París, 1877 (legón
13, pág, 199). Frerichs, en cambio ( XJeber den Diabetes, 1884, pág. 43), dice haber
hallado resultados negativos en la cirrosis hepática y en dos casos de intoxicación
•aguda por el fósforo.
94 W iener klin. W ochenschrift, TV, 1891, 855 y 897.
95 W ien er Klin. W ochenschrift, V, 1892, 251.'
también es posible observarla en la enfermedad de Basedow. W o rm -
M ü ller 98 y Hofmeister 97 habían comprobado, por su parte, que también
los individuos sanos eliminan glicosa por vía renal cuando la cantidad
del azúcar ingerido rebasa un determinado nivel: el del llamado “ límite
de asimilación” , bastante fijo para cada individuo, según Hofmeister, y
variable en el mismo sujeto de una época a otra, según Linossier y
Roque 9S.
A sí se hallaba el problema de la glicosuria alimenticia— si no se
cuentan otras publicaciones de menor importancia— en el último lustro
del siglo pasado. Por entonces, en dos grandes clínicas alemanas se aco
mete el estudio sistemático de la glicosuria alimenticia como posible signo
exploratorio: la de Senator, en Berlín, y la de Naunyn, en Estrasburgo:
en la primera, por obra de H. Strauss 99 y sus colaboradores (A rn dt,
Goldschmidt, Rosenberg, M avin, Raphael), y en la segunda bajo la in
mediata dirección del propio Naunyn 10°, asistido por Minkowski, von
M ehring y Magnus Levy. D e estos últimos trabajos procede la clásica
“ prueba de la glicosuria alimenticia” , de Naunyn, consignada desde en
tonces en todas las monografías sobre la diabetes, y origen inmediato de
la “ prueba de la. glicemia provocada” , de von N oorden y Rosenberg.
U na historia clínica de Félix Raphael, discípulo de Strauss, nos hará
asistir al período de experimentación de esta importante prueba de sobre
carga. La patografía muestra ahora in statu nascenti la aparición histó
rica de una prueba funcional.
El paciente Weise estuvo en la III Clínica Médica de la Chanté desde el 4 de

diciembre de 1896 hasta el 40 de abril de 1897. Trátase de un maestro sastre de 60
años, sin taras hereditarias relacionadas con la diabetes y la gota. Desde hace diez
años viene padeciendo repetidos ataques típicos de artritis úrica. Ahora se queja de
sensación de desgarro en el hombro izquierdo y de opresión en el abdomen. P o í u s
n e g a íu r .
S ta tu s p ra esen s. El paciente es un hombre de talla media, robusto, con panículo

adiposo bastante acusado y musculatura fuertemente desarrollada, sin edemas. La piel
del cuerpo muestra una intensa coloración parda, que antes no ha debido de existir.
Abdomen bastante abultado, hígado considerablemente acrecido, con el borde liso y
romo, bazo grande y duro. Leve ascitis. Los restantes órganos, sin anomalías. La can-*0 9
8
M P flü g e r’s A rch iv fü r Physiologie, X X X IV , 1884, pág. 576.

91 A rch iv fü r exper. P a th ologie ünd Pharm akologie, X X V , 1889, pág. 240.
08 Archives de médecine expérimentale, 1896. En su libro D ie Zuckerkrankheit
(Berlín, 1893) establece von Noorden las cifras de 180-230 grs. como “límite de asi
milación” fisiológico para la glicosa.
09 “Z u r Lehre von der neurogenen und thyreogenen Glykosurie”, Deutsche vied.
W och ensch rift, 17, 1897, 275-278 y 20, 1897, 309-312.
100 Naunyn, Diabetes m ellitus, Viena, 1898.
tidad de orina oscila entre 1.800 y 2.800 centímetros cúbicos diarios, con un peso
específico de 1.010 a 1.015. No contiene albúmina.
Al comienzo de nuestra observación no eliminaba el paciente azúcar; sólo el 5 de
enero fué advertida la glicosuria. No se presentó regularmente hasta después del 22
de febrero, siendo su dieta mixta. La determinación procentual dió cifras entre 0,2 y
0,3 por 100; la cantidad total del azúcar eliminado alcanzó de 2 a 5,6 gr. diarios.
Con dieta exenta de hidratos de carbono cesó siempre la glicosuria.
D i a g n ó s t i c o . Cirrosis hepática, artritis úrica, glicosuria.
Aunque la orina del paciente contenga a veces azúcar, debe excluirse el diagnós
tico de diabetes, puesto que, fuera de la glicosuria temporal cuando se practicaron es
tas pruebas, no presentó el enfermo ninguno de los restantes síntomas característicos
de la diabetes, como poliuria y polidipsia, u otros análogos, y porque, como ya se ha
dicho, sólo eliminó azúcar a t e m p o r a d a s , incluso sometido a una dieta mixta.
La observación ulterior mostró, no obstante, que la glicosuria, de carácter sólo in
termitente al comienzo, era todavía comprobable después de muchos meses. Máa tarde
llegó a quejarse el paciente de prurito cutáneo y de sed algo acentuada, y eliminó a
veces más de 2.500 c. c. de orina. Tratábase, por tanto, en la época de nuestro expe
rimento, de un caso de diabetes incipiente. Que al fin llegó a tratarse de una diabetes,
lo demuestra, además de lo dicho, la circunstancia de que el paciente, sometido a dieta
mixta cuando este trabajo va a ser impreso—casi a los dos años de su estudio—, eli
mina 2,8 por 100 de azúcar.
A. Prueba con 1 0 0 g r . d e a z ú c a r d e u v a , practicada el 27-11-1897:
El paciente toma a las seis de la mañana, en ayunas, 100 gr. de azúcar de uva en
500 c. c. de agua. La eliminación se hizo en las veinticuatro horas subsiguientes según
esta tabla:
Cantidad Polarización Eliminación

Hora de Trom- N y- Ferm entación en cifra en
orina mer lander procentual gramos
7- 8 200 +
8- 9 : 2 oo + "T 1 tubito. i 2
9 -1 0 200 + 1 2,4 4,8
10-11 ISO + ~r 1 2 3,6
11-12 120 + 3/4 1,2 1,4
Según esto, el paciente eliminó en las seis horas subsiguientes a la ingestión 11,8
gramos de azúcar, esto es, el 11,8 por 100 del azúcar ingerido. En el curso de la
tarde y de la noche—es decir, desde el mediodía hasta las seis de la mañana—eliminó
todavía 3,69 gr. de azúcar; por tanto, 15,49 gr. en las veinticuatro horas.
B. P r u e b a c o n s o p a d e h a r in a , practicada el 25-11-1897.
El paciente toma a las seis de la mañana, en ayunas, una papilla de 143 gr. de
harina de maíz en 500 c. c. de agua, cantidad que aproximadamente corresponde, en
cuanto a su contenido en hidratos de carbono, a los 100 g r . d e azúcar de uva. Todo
se hizo conforme al precedente esquema. He aquí el curso de la eliminación:
454 L a H i s t o r i a C l í n i c a

Hora de Trom- N y- Fermentación en cifra en
7- 8 130 _ _ _. _
8- 9 150 + + 1/4 tubito. 0,1 0,15
9-10 170 + + 1/4 0,4 0,68
10-11 . 200 + 1/4 ” 0,4 0,80
11-12 130 + + 1/2 ” 0,6 0,78
Por tanto, el paciente eliminó en las seis horas subsiguientes a la ingestión 2,41 gr.
de azúcar, esto es, un 2,41 por 100 del azúcar contenido en el hidrato de carbono in
gerido. En el curso de la tarde y de la noche eliminó 7,02 gr.; es decir, 9,43 gr. en las
veinticuatro horas.
C. Pruebas con cantidad variable de azúcar.
El 5-III-1897 se administran al paciente 50 gr. de azúcar de uva, en la forma ha
bitual. He aquí el curso de su eliminación:

H ora de Trom- N y- Ferm entación en cifra en
7- 8 200 + + 1/2 tubito. 0,3 0,6

OO
220 + + 1 1 2,2
9-10 140 + + 1/2 " 0,4 0,56
10-11 150 — — — — —
11-12 135 — — — — ' —
E l paciente eliminó. en consecuencia: antes del mediodía, 3,36 gr., o sea un 6,7
por 100; y después del mediodía, 2,4 gr. En total, 5,76 gr., es: decir, 11,52 por 100 del
azúcar ingerido.
E l 9 -III-1897 se le administran 200 gr. de azúcar de uva, disueltos en 750 c. c. de
agua, que elimina conforme a la tabla siguiente:

H ora de Trom- N y- Ferm entación en cifra en
7- 8 180 + + 1 tubito. 0,5 0,09

VO
OO
260 + + 1 2,1 5,46

i
9-10 305 + 1 3 9,1
, 10-11 200 + 4- 1 2,8 5,6
11-12 120 + + 1 1,8 2,16
Según esto, el paciente eliminó: antes del mediodía, 23,2 gr., esto es, un 11,6 por
100; y después del mediodía, 6,36 gr. E,n total, 29,56 gr.; es decir, el 14,78 por 100 del
azúcar ingerido101.
101. Félix Raphael, "Untersuchungen über alimentare Glykosurie”, Zeitschr, fü r.

klin. Med.j X X X V II, 1899, págs. 19-48. Entre la ejecución material de este trabajo
Esta historia clínica y otras análogas sirvieron a Strauss y Raphael
para estudiar las posibilidades diagnósticas de la glicosuria por sobre
carga. Sus conclusiones principales son cuatro:
1. a N o hay una diferencia cualitativa entre las glicosurias alimenti
cias ex saccharo y ex amylo, contra lo afirmado por W orm -M ü ller y
Miura.
2. a Tam poco existe diferencia esencial entre la glicosuria alimenti
cia, sea ex saccharo o ex amylo, y la diabética. U na y otra son produci
das según un mismo mecanismo fisiopatológico.
3. a El organismo normal y el diabético pueden fijar o quemar mayor
cantidad absoluta de azúcar cuando se les somete a una prueba de sobre
carga más intensa.
4. a El ‘‘límite de asimilación” de un mismo individuo sufre oscila
ciones en el tiempo. Para la glicosuria alimenticia hay, por tanto, como
dice Strauss, una “ disposición transitoria” .
En consecuencia, la significación del fenómeno en cada caso aislado
sólo podría ser establecida considerando cuidadosamente todas las cir
cunstancias a él pertenecientes. La demostración de una glicosuria ali
menticia no permite por sí sola concluir nada seguro en ningún sentido.
Pero puesto el fenómeno junto a los restantes datos de la exploración
clínica, podría ser en muchos casos de gran utilidad diagnóstica.
Obsérvese que la “ prueba funcional” de la glicosuria alimenticia afec
ta al resultado de una función metabòlica compleja y no al estado fun
cional de un órgano especial. Por la época en que Naunyn y Strauss lle
vaban a término sus trabajos de experimentación, se sabía ya que el tubo
digestivo, el hígado, el sistema nervioso central, el páncreas, la glándula
tiroides y los músculos intervienen esencialmente en la utilización d el
azúcar ingerido, y el riñón en su eventual eliminación; más tarde se des
cubrirán nuevas influencias en la regulación del metabolismo hidrocarbo-
nado. D e ahí que la prueba de la glicosuria alimenticia explore mucho
más la conducta metabòlica de todo un organismo individual que el ren
dimiento funcional de uno de sus órganos. Pero hay otras exploraciones
funcionales en que ocurre exactamente lo contrario: pruebas más perti
nentes a un órgano determinado que al organismo en su conjunto. Por
ejemplo, aquellas con que se explora la función renal.
Con Bright y Rayer, las nefropatías comenzaron a ser estudiadas des
de un punto de vista anatomoclínico. Pronto, sin embargo, empezó a verse
(1897) y su publicación (1899) apareció la ya citada monografía de Naunyn, en que

describe su clásica “prueba de la glicosuria alimenticia”. El libro de Naunyn contiene
cien 'historias clínicas de diabetes.
en los datos de la exploración urinaria el signo de un estado funcional
del riñón; más que de un status anatomicus de la glándula renal, como
Bright y Rayer pensaron, el conjunto de los hallazgos analíticos cuan
titativos sería el índice de un status functionalis del órgano eliminador.
Este incipiente examen funcional del riñón tenía como base exclusiva el
estudio de las eliminaciones urinarias correspondientes a la vida habitual
del enfermo; el clínico no “ intervenía” activamente en la configuración
del resultado que analizaba102. Pero ya en la segunda mitad del si
glo X I X , la función renal fué explorada poniendo al órgano en condicio
nes artificial y exactamente provocadas por el explorador. En 1867, Dice
Duckworth comienza a estudiar la eliminación de yoduro potásico por
los riñones enfermos 103. La prueba del azul de metileno fué propuesta
por Achard y Castaigne en 1897 104. Poco después se usarán con el mis
mo fin la lactosa (Schlayer) y los más diversos colorantes. M as no sólo
han sido empleadas sustancias ajenas al organismo para la exploración
funcional del riñón; también, por supuesto, sustancias pertenecientes al
recambio normal, desde el agua (Albarran, V aqu ez y Cottet, Strauss,
V o lh a rd ) hasta el cloruro sódico y la urea (von M on ak ow ).
A título de ejemplo transcribo a continuación una de las historias
clínicas de Schlayer:
R„ un joven de 19 años. Nefritis aguda desde hace cinco días; etiología descono
cida. Previamente, hematuria. No hay edemas, ni uremia. Corazón normal. Presión, 122.
Arterias muy tensas, netamente palpables.
102 Véase, por ejemplo, el libro de Frerichs (D ie B rig h tJsche N ierenkrankheit und
deven Behandlung, Braunschweig, 1851).
103 Citado por Bard y Bonnet, “Recherches -et considérations clíniques sur les diffé-
rences de perméabilité dans les diverses espéces de néphrites”, A rch. gén. de méde-
cine, I, 1898, pág. 129. L a prueba del yoduro potásico fué cuidadosamente estudiada
por Roux ( Thése de París, 1890), y luego por Anten, Ingelfinger, Oerum, etc. Véanse,
por otra parte, los trabajos de Schlayer que luego menciono.
1W Achard, primero, y luego Achard y Castaigne, hicieron diversas comunicacio
nes a la Bociété Médicale des H opitaux, durante los años 1897 y 1898. El libro L ’ecca-
men cliniqüe des fonctions rénales, París, 1900, ofrece una exposición de conjunto de
sus trabajos. Ulteriormente comprobaron el método Albarrán ( L }exploration des fo n c
tions rénales, París, 1905) y K. Assfalg, en la Clínica de Senator ( “Die Verwendung
des Methylenblau zur Prüfung der iNierenfunction”, Zeitschr. fü r klin. Med., X L IV ,
1902, págs. 228-250). L a mentalidad fisiopatológica con que Assfalg usa esta prueba
queda muy bien expresada en la conclusión de su trabajo: “Así como la determina
ción del ácido clorhídrico del estómago indica sólo trastornos funcionales, y no enfer
medades determinadas, así también el mero resultado de la prueba del azul de meti
leno no justifica nunca conclusiones precisas acerca del estado anatómico del riñón, y
únicamente permite un juicio acerca del ocasional estado funcional de los riñones.
L as alteraciones anatómicas del riñón no producen siempre perturbaciones funciona
les; y, recíprocamente, la función renal puede presentar considerables desviaciones
de la normalidad sin que existan alteraciones anatómicas.”
E l i m i n a c i ó n d e s u s t a n c i a s p r o p i a s d e l o r g a n i s m o . A g u a : Al c o m i e n z o , leve oliguria
durante unos ocho días; luego, cantidad normal con propensión a levísima poliuria
(1.500-1.900 tras la ingestión de 2.000), y lo mismo con ocasión de la inyección de
maltosa. C l o r u r o s ó d i c o : Desde el comienzo, buena eliminación, tanto absoluta como
procentual; siempre es algo mayor la cantidad eliminada (para una ingestión de
10-12 gr., una excreción de unos 15 gr.). Concentración muy alta, entre 0,8-0,9, y
1,15 por 100.
El p e s o e s p e c i ¡ i c o , con un 0,5 por 1.000 de albúmina, oscila entre 1,014 y 1,024.
En la eliminación de sustancias propias del organismo no se observa, por tanto,
alteración notable, salvo la oliguria del comienzo. Tampoco existe hispostenuria. Sólo
la albúmina, la cilindruria y la hematuria atestiguan la existencia de una lesión renal.
E l i m i n a c i ó n d e s u s t a n c i a s a je n a s a l o r g a n i s m o . La lactosa es eliminada en seis ho
ras, en lugar de las cuatro horas de la eliminación normal; el yoduro potásico, en

■cambio, en cuarenta y ocho horas, es decir, dentro de los límites normales.
C u r s o . Siete días después de la inyección (de lactosa) aparece una angina lacunar
típica, con fiebre. Inmediata reaparición de la hematuria; la albuminuria sube rápida

mente de 1/4 por 1.000 a 7 por 1.000. La curva de la eliminación de sustancias propias
del organismo muestra una intensa oliguria y fuertereducción de la excreción de
cloruro sódico, así procentual comoabsoluta. Trátase, por consiguiente, de un nuevo
brote de nefritis aguda. La intensidad con que se inicia parece indicar que la antigua
lesión no había quedado totalmente reparada. Muy pronto, con la defervescencia, des
ciende la cantidad de albúmina, desaparece a los seis días la hematuria, y las condi
ciones de la eliminación vuelven a ser como antes de la agravación aguda. El agua
es eliminada en relación casi normal con la ingerida; ocasionalmente, leve poliuria. El
cloruro sódico es muy bien eliminado, tanto absoluta como procentualmente. Lo único
que llama la atención respecto al estado previo a la agravación es que el peso espe
cífico se mantiene constantemente bajo y que, siendo igual la proporción de albúmina,
experimenta oscilaciones mucho menores (antes, 1014-24; ahora, de un modo conti
núo, 1014-18). Se ha producido, por tanto, un descenso en el valor medio del peso
especifico y, a la vez, una fijación del mismo. Por lo demás, no hay modificaciones,
ni hipertensión, ni uremia. Alta con indicios de albúmina y algunos cilindros, sin sín
tomas cardíacos ni hipertensivos.
N u e v e m e s e s m á s t a r d e , reingresa durante una semana para su exploración. Sigue
sin edemas ni uremia; corazón, normal; tensión, 126 mm. de Hg; las arterías, de nuevo
muy tensas.
E l i m i n a c i ó n d e s u s t a n c i a s p r o p i a s d e l o r g a n i s m o . A g u a : Neta y considerable po
liuria (2500 c. c. tras la ingestión de 2000 c. c.). C l o r u r o s ó d i c o : La eliminación es

muy buena, tanto en cifras absolutas como procentuales. La excreción iguala a la
ingestión o la excede levemente (a 10 gr. ingeridos, 10,5 gr. eliminados). Concentra
ción procentual media, 0,87 por 100. Peso específico, 1010-14. Claros indicios de al
búmina y cilindruria.
Eliminación de s u s t a n c i a s a je n a s a l o r g a n i s m o . El yoduro potásico es eliminado
normalmente, como antes (cincuenta y dos horas; antes, cuarenta y ocho horas); la
eliminación de la lactosa aparece retrasada; dura, como antes, seis horas 10S.
105 Schiayer y Takaya.su, “Untersuchungen über die Funktion kranker Nieren

taeim Menachen”, Deutsches A rch iv fü r klin. Me&izin, CI, 19X1, págs. 333-396.
Schlayer aduce esta historia clínica— y otras muchas con ella— como
argumento en pro de la relativa independencia funcional y patológica en
tre la porción vascular y la porción tubular del riñón. Su interpretación
epicrítica del caso es la siguiente. En el primer episodio agudo, la oligu-
ria sin hipostenuria y la hematuria indicarían una lesión predominante
mente vascular del riñón; ésta regresa luego, mas no por completo, y así
parece demostrarlo el retardo en la eliminación de la lactosa. También
la eliminación normal del yoduro potásico hablaría en pro del carácter
puramente vascular de la afección. Con el progreso de ésta, aparece una
leve hipostenuria de carácter vascular: son mayores las cantidades de
órina, y es alta la concentración de los cloruros, con una eliminación
absoluta de los mismos completamente normal. Como la excreción del
azúcar de leche sigue siendo retardada, cabe concluir que en el paciente
perdura la antigua y leve lesión vascular, unida a la creciente “ hipersen-
sibilidad” de los vasos renales, revelada, según Schlayer, por la disminu
ción paulatina de la estenuria. Una nefritis vascular aguda se va con
virtiendo en nefritis vascular subcrónica, con tendencia a la esclerosis
renal.
Naturalmente, no es de mi actual incumbencia hacer una crítica de
las ideas de Schlayer106. Aparece aquí una historia clínica suya sólo
para mostrar cómo se ha pretendido llegar con el análisis funcional, se
lectivamente, hasta cada una de las fracciones homogéneas de un órgano
especial. M as no por ello debe creerse que el explorador aspira a cono
cer, mediante sus pruebas selectivas, la existencia de lesiones anatómicas
finamente localizadas: más que lesiones, intenta localizar “ estados fun
cionales” patológicos, hábitos anómalos de un concreto proceso vital.
Con mucha claridad lo dice el propio Schlayer en otro de sus trabajos:
“ Indudablemente— escribe— , no es la localización anatómica la meta de
cisiva de estas investigaciones; esa meta está más bien constituida por
las diferencias que determina el estado funcional de las dos partes prin
cipales del riñón. El objetivo de nuestros esfuerzos no podría ser nunca
la pura determinación del aspecto anatómico del riñón. Es bien sabido,
en efecto, que la función de dos enfermedades anatómicamente análogas
puede ser, en determinadas circunstancias, muy diferente. M ás bien se
trataría de obtener un diagnóstico tópico de la función; esto es, de la po
sibilidad de estudiar separadamente la función de los túbulos y los glo-
ios véase, a tal respecto, el libro de Jiménez Díaz y Cañizo Enfermedades del ri~
iíón (N e fritis ), Madrid, 1934, así como el Tomo II de las Lecciones de P a tología ñié-
de Jiménez Díaz (Madrid, 1940) y la P a to lo g ía general, de Nóvoa Santos.
mérulos, y de juzgar acerca del género de su participación funcional” 107.
A firm a el principio fundamental de la nosología fisiopatológica que
no hay diferencia esencial entre la vida normal y la vida enferma. “ El
estado de enfermedad no es sino vida fisiológica en condiciones altera
das” , dicen simultánea y coincidentemente Cl. Bernard y Frerichs. En
tre la salud y la enfermedad no habría demarcación precisa, aun cuando
una y otra sean dos estados fisiológicos distintos. Pues bien, la prueba
funcional es el testimonio más visible e inmediato de ese modo de pensar.
Sometida la actividad del organismo viviente a una condición exterior
bien determinada, y reducido a cifras el resultado de esa actividad, cierta
zona de valores— si no bien definida, no por ello menos inexorable—
marca la separación entre el éxito “ normal” y el éxito “ patológico" de la
prueba. La salud y la enfermedad quedan reducidas— otra vez— al siste
ma de guarismos en que se expresa la índole y la cuantía de sus proce
sos elementales.
III, E l "cursus morbi” como un proceso mensurable y continuo.

El cursus morbi de la patografía anatomoclínica es una serie discontinua
de imágenes visuales. Sabe bien el patógrafo, por supuesto, que el curso
de la enfermedad es continuo; pero su fidelidad al conocimiento visivo e
inmediato de las cosas le hace describirlo seriando escandidamente las
imágenes que sus sentidos corporales— directamente o por el rodeo del
signo físico— obtienen frente a la concreta realidad anatómica del enfer
mo. El cursus morbi efectivamente descrito es, como dije, un “ film " de
cuadros visuales; y la realidad misma de ese cursus morbi aparece ante
la mente del descriptor como un proceso de formas vistas o visibles.
M u y otra es la visión del fisiopatólogo. La enfermedad es para él,
ante todo, vida enferma; o, con otras palabras, un proceso continuo de
materia y energía anómalamente configurado. La realidad última del
cursus morbi parece ser la de ese proceso energético y material. D e ahí
que la descripción patográfica del transcurso de una enfermedad indivi
dual tenga como dos planos distintos: uno de palabras, consagrado a
1W Schlayer y Takayasu, “Untersuchungen über die Funktíon kranker Nieren”,

Deutsches A rch. fü r M in. Med., XIC, 1910, págs. 17-92. Aun cuando este capítulo se
halla consagrado, según su epígrafe, a la patografía del siglo X IX , he querido incluir
en él alguna de las historias clínicas del siglo X X (las de Sehiayer, Thannhauser,
etcétera), con objeto de mostrar el término a que llega la sistemática elaboración
de la mentalidad fisiopatológica. Como luego hemos de ver, en la patología del si
glo X X cabe distinguir dos porciones distintas: una consistente en la prosecución
lineal y progresiva de la patología científico-natural del siglo X IX ; otra, incipiente
aún, que trata de entender la enfermedad humana desde puntos de vista rigurosa
mente nuevos, el de la “vida biológica” y el de la "vida personal”.
relatar, con lenguaje técnico o familiar, lo que el clínico ve en su rela
ción con el paciente; otro de cifras, mediante el cual se pretende dar
“ razón científica” de la verdadera realidad del proceso morboso. La esen
cial continuidad de éste se hallaría expresada— abstracta y elemental
mente— en el conjunto de todas las curvas continuas trazadas por las
sucesivas mensuraciones. Si para la mente intuitiva del anatomoclínico
es el cursus morbi un proceso real de formas vistas o visibles, para la
mente abstractiva del fisiopatólogo es una real sucesión de estados física
y químicamente mensurables; sucesión a cuya realidad trata de acercarse
el descriptor multiplicando todo cuanto puede las sucesivas mensuracio
nes del proceso vital, haciéndolas— si vale hablar así— “ temporalmente
continuas” .
V arias de las historias clínicas transcritas muestran con evidencia este
modo de considerar el cursus morbi. Pero tal vez ninguna ofrezca una
impresión de la patografía fisiopatológica tan acabada como la adjunta
de Riegel, relativa a un caso de nefritis escarlatinosa aguda.
El problema clínico que se plantea R ie g e l108 es el siguiente. Había
afirmado Traube que cuatro semanas después del comienzo de una ne
fritis aguda es posible comprobar la existencia de dilatación cardíaca.
Cohnheim, por su parte, sin negar la realidad de los hallazgos de Traube,
los consideraba como verdaderas rarezas: el desarrollo de la hipertrofia
cardíaca consecutiva a la hipertensión arterial nefrítica exigiría bastante
más tiempo. Los hallazgos anatomopatológicos de Friedlánder (1880)
parecieron confirmar la frecuencia de la observación de Traube. T ra tá
base, por tanto, de resolver clínicamente el problema, y a ello se endereza,
entre otras, la investigación de que procede esta historia clínica de Riegel.
N o puedo discutir con detalle los resultados obtenidos por Riegel;
baste decir que demuestran la frecuencia y la precocidad de las altera
ciones cardiovasculares en las nefritis agudas. Lo que de su empeño me
importa ahora subrayar es la reducción del proceso morboso a una suce
sión de cifras y trazados gráficos muy próximos uno a otro en el curso
del tiempo. Decía Bayle que la descripción de las enfermedades agudas
debe ser análoga a un diario. Pues bien: con la sistemática conversión de
las observaciones clínicas en cifras mensurativas y en curvas, el diario
propuesto por Bayle toma el aspecto de un cuaderno de bitácora, donde
casi todo lo tocante a la marcha del buque se halla resuelto en notas nu
merales y geométricas. La razón del hombre moderno— no por la vía de
10s “Ueber die Veránderungen des Herzens und des Gefásssystem bei acuter Ne-
phritis”, Zeitschr. f ü r klin. Med,, V II, 1884, págs. 260-281.
L a H i s t o r i à C l í n i c a e n e l s i g l o X I X
W . Georg, de 7 años. Diagnóstico: escarlatina, nefritis postescariatinosa.
Tempera-
Pulso Orina
tura
j Mañana...
! Tarde .....
1
Mañana...
Cantidad..
Tarde ......
Peso esp.
Día Albúmina Observaciones y esfigmograma
Junio
2 39,8 150;
3 38,6 .40 132 170 Brote del exantema.
4 38,8 40,4 144,144 950 1012 Débil entur
biamiento.
5 38,0 38,8 124 128 1150 1009 No hay. Palidece el exantema.
6 37,6 38,1 132 124 800 1010
7 37,3 38,2 118 118 1000 1012
8 37,2 37,8 98 104 900 1010
9 37,1 38,1 108 108 1250 1014
1G 37,2 37,6 108 112;1250 1018
11 36,3 37,5 94 112 1150 1015
12 36,2 37,2; 114 97)1100 1015
14 36,4 37,2 118 114,1250 1015
16 36,6 38,0 120,124)1400 1015
1 i
18 36,9 39,4 117:128 800 1015
19 36,8 |38,6 106' 121 400 1023 Algo.
20 37,7 39,1 lOO! 106 450 1021 Algo más. Indicios de edema facial. Segundo torio
aórtico intensificado.
21 37,0 39,2 105 106 650 1017 Algo más.

22 37,1 38,7 95; 100 800 1014 Bastante. Aumenta el edema.
23 36,8 37,5 87 84 800 1015 Más aún.

24 36,5 36,8 72 68, 600 1018 Más aún. Ascitis.
•
1
25 36,8 37,3 80 78' 400 11013 Más aún. Matidez cardíaca mayor.
!
26 37,0 37,4 77 76,1100 1010 Bastante.
27 36,6 37,5 79 7 8 700 1010 Bastante.

28 36,5 37,8 79 89,1200 1010 Bastante.
i Tempera-
Pulso Orina
; tura
►4 O
3
Dia f» 3 Albúmina Observaciones y esfigmograma
» 3
30 36,9 ; 37,9 ! 79 85¡ 1300 11010 I Bastante.
Julio
1 37,5 ¡ 37,6 79
|
i 750 i1011 j Bastante.
37,0 |37,9 88 i 1050 ¡1011 i Bastante.
36.8 38.0 99 100 1150 1010 ! Bastant Decrece el edema.

37,2 37,6 99 105! 600 1010 i Bastant
36.8 37.0 106! 102,1300 1011 Poca. No hay edema.
12 37,0 3 7 ,2 ¡1 0 8 100! 800 1011 Indicios.
;,15 37.2 37,0 108 96i 950 1012 Indicios.
19 36.5 36,3 104 104Í1200 1012 Enturbia-

miento.
21 36.5 36,8 126 120¡1000 1017 Enturbia
miento.
24 36.5 36,91120 103 800 !1015 [ Enturbia
miento.
27 36.3 37,4 ¡120! 116 1200 ¡1014 ¡ No hay.
Ago.
3 36,8 37,6 124 124 1150 1014 No hay.
J ____ i i I
la especulación metafísica, como entre los románticos, sino por el camino
de la mensuración especulativa— trata de penetrar “ científicamente” en el
seno mismo de la realidad clínica. La tentadora utopía progresista de un
"análisis infinito” , aquel de que había hablado Leibniz, late bajo las mi
nuciosas “ tablas” a que las historias clínicas van tantas veces quedando
reducidas. Como antes dije, el proceso descrito por el patógrafo no reci
be su última significación de la “ figura visible” que ofrece al observador,
sino de su “ figura racional” , de la “ ley ” oculta o patente que preside o
parece presidir su variación en el tiempo.
T a l vez sorprenda que R iegel no haya procurado expresar numeral
mente la cuantía de la tensión arterial, y que se conformase con la pre
caria objetivación de ese dato clínico que otorga el esfigmograma. M as
no debe olvidarse la fecha de sus observaciones: 1881 y 1882; justamente
los años en que los trabajos experimentales de M a rey 109, W aldenburg 110
y von Basch son aplicados a la construcción de esfigmomanómetros clí
nicamente utilizables. El primer esfigmomanómetro clínico de von Basch
ha sido descrito el año 1881 m . Pocos meses después publicaba I. Z a -
d e k 112 las primeras determinaciones cuantitativas de la tensión arterial
en las afecciones más diversas, y estudiaba en varios procesos febriles las
relaciones entre la curva de la tensión y las de la temperatura y el pulso.
N o es un azar que las tablas y las curvas de su estudio tengan la misma
apariencia "estilística” que las de Riegel. H e aquí, en efecto, la tabla
que representa el primero de sus casos:
CASO I.—Exner, caballerizo, de 11 años. Terciana palúdica.
Tem pera
Frecuen Tensión
D IA Hora cia de la Observaciones
tura del pulso radial
Julio.......
20 A. m. 8 36,5
M. 12 38,2 84 96-104 Tras breve escalofrío.
P. m . 2 39,1 84 90-94
P. m. 3 39,0 88 98-106
' 21 A. m. 8 40,6 104 108-116
A. m. 11 40,1 96 118-126
P. m. 2 38,0 96 84-88 Intensa sudoración.
22 A. m. 10 35,5 64 90-98
23 A. m. 9 35,7 60 80-88
A . m. 11 Normal. 60 78-84
ios Travaux du La boratoire, París, 1875.
J1° D ie Messung des Pulses und des B lutdrucks am Menschen, Berlín, 1880.
111 “Ueber die Messung des Blutdrucks am Menschen”, Zeitschr. fü r klin. Med.,
II, 1881, págs. 79-96.
112 “Die Messung des Blutdrucks am Menschen mittelst des Basch’schen Appara-
tes”, Zeitschr. fü r klin. Med., II, 1881, págs. 509-551.
Basta reducir estos datos a trazado gráfico (fig . 5) para advertir
— aparte el relativo paralelismo de su curso temporal— la rigurosa ana
logía entre esta consideración del síntoma observado (la presión arte
rial) y la de la fiebre en las investigaciones de W underlich. La presión
arterial, síntoma apreciado hasta ahora por el tacto del explorador o co
legido de la apariencia del esfigmograma, ha llegado a ser medido con
exatitud. Su curso en el tiem
po puede ser ya estudiado co
mo la sucesiva evolución de un
proceso energético, el de la ten
sión mecánica de la sangre cir
culante sobre la pared de la ar
teria. O tro nuevo triunfo y otro
nuevo problema para el pensa
miento fisiopatológico.
IV .
físico". La mentalidad anato-
moclínica, que había comenzado
Fig. 5.—Variación paralela de la temperatu hipervalorando los signos físicos
ra ! trazo fino), la frecuencia del pulso (tra
zo punteado) y la presión sanguínea (trazo y menospreciando los síntomas,
grueso). M = mediodía; P m = post m eri-
d iem ; A m — ante meridiem. acabó concediendo cierto valor
semiológico a estos últimos,
siempre que sirviesen para indicar la existencia, la cuantía o ¡a especie de
una lesión anatómica localizada. Intentó,' pues, convertirlos en “ signos
físicos espontáneos” . El síntoma tendría importancia en cuanto “ signifi
cativo” de lesiones visibles.
Pronto se levantaron contra esta actitud intelectual los patólogos fi-
siopatológicamente orientados. Es muy elocuente el ejemplo de W . Sto-
kes (1804-1878), el gran clínico de Dublín. Comenzó siendo un fiel
seguidor de Laénnec ( Introduction to the use of the Stethoscope, 1825),
y con esta mentalidad comenzó a estudiar las enfermedades del corazón.
Pero a medida que fué creciendo su experiencia, advirtió que debía con
cederse más importancia a los “ síntomas vitales” , reveladores del estado
del miocardio, y no darla tan exclusiva a los “ síntomas físicos” , signifi
cativos tan sólo del estado de las válvulas (Diseases of the heart and
aorta, 1854). A la misma conclusión llegaba Leyden algunos años más
tarde. “ Estos triunfos— escribía, refiriéndose a los de la exploración f í
sica— dieron también lugar a descarríos. El diagnóstico físico pareció
poder y deber hacerlo todo. Se vino a pensar que un corazón en que la
percusión y la auscultación no pudiesen comprobar nada anormal sería
un corazón sano; y, recíprocamente, que un corazón en el cual se oye
algo anómalo, se hallaría gravemente enfermo. Se olvidaba estimar sufi
cientemente, junto a los síntomas físicos, los trastornos fisiológicos rela
tivos al corazón, en modo alguno paralelos a aquéllos” 11S.
Leyden fué un patólogo ecléctico: " N o se adscribió a ninguna orien
tación particular, ni a la vieja clínica al modo de Trousseau, ni a la lla
mada fisiológica, ni a la anatomopatológica” , decía Krehl en un artículo
conmemorativo *114. En consecuencia, daba la debida importancia a los
“ síntomas fisiológicos” y los colocaba al lado de los “ signos físicos". R e
cuérdese la historia clínica de Leyden reproducida en el apartado ante
rior; Pero el verdadero fisiopatólogo no puede conformarse con esto. Si
se ve la enfermedad como un proceso material continuo, la lesión ana
tómica tiene que ser considerada como un "estado” — más o menos firme,
pero siempre ocasional— de ese proceso patológico. Y , correlativamente,
el "signo físico” tradicional o laéennequiano no será ya el testimonio
patente de una lesión latente, sino el índice de un estado funcional siem
pre mudable, por muy firme que parezca su fundamento material en el
acto de la exploración. Si para el clínico anatómico todo “ síntoma" debe
ser convertido en “ signo físico lesional", el empeño del clínico fisiológico
es en cierto modo el inverso: todo “ signo físico” debe ser convertido en
“ signo funcional".
El más sencillo y, por tanto, el más tempranamente planteado de todos
los casos posibles fué el que proponen los datos de laboratorio. Cuando
el clínico descubre por vez primera una anomalía química en el cuerpo
del enfermo o en alguna de sus secreciones, su mente tiende inmediata
mente a considerarla como signo específico de la afección morbosa a que
corresponde; y si hubo hallazgos de autopsia positivos, de la lesión en
que la enfermedad parece tener su causa inmediata. Páginas atrás cité
el ejemplo de Frerichs. Estudiando químicamente un caso de atrofia ama
rilla aguda del hígado, observó la presencia de cristales de leucina y tiro-
sina en el residuo sólido de la secreción urinaria. El primer movimiento
de su ánimo fué pensar que ese hallazgo podría constituir un signo pa-
tognomónico de la atrofia amarilla aguda, como la albuminuria de la nefri-
m “Ueber die Sclerose der Coronar-Arterien und die davon abhángigen Xtrankheits~
zustande”, Zeitsch r. f ü r telin. MecL.j V II, 1884, págs. 4c9-486 y 539-£80.
ii4 “Ernst von Leyden”, Deutsches A rch iv fü r telin. M ed.} CI, 1911, pág. II. Von
Leyden fué un gran clínico. Cuenta Siebeck que solía decir a sus alumnos: “L a acción
terapéutica del médico comienza en el momento en que da la mano al enfermo.” (Y
aun antes: en cuanto el enfermo advierte que necesita ayuda médica.) Como patólogo,
fué Leyden hijo de su tiempo; pero procuró serlo de todos los modos, posibles.
tis, según las famosas investigaciones de Bright. H e aquí su esquema
semiológico: decrecimiento del área de matidez hepática + presencia de
leucina y tirosina en el sedimento urinario = atrofia amarilla aguda del
hígado. M as cuando fué creciendo la experiencia clínica de Frerichs y
conformándose su pensamiento fisiopatológico, prefirió ver en la tirosi-
nuria el “ signo funcional" de un proceso metabólico todavía oscuro: un
signo de “ las transformaciones que sufren las sustancias albuminoideas
cuando el,Jugado deja de ser activo” . Apenas es necesario advertir que
éste ha sido el camino de, la investigación ulterior.
M ás discutido y patente fué, sin embargo, el problema de la albu
minuria. En los años inmediatamente ulteriores a Bright, Christison y
Rayer, un hallazgo de albúmina en la orina equivalía a un diagnóstico de
nefritis: la albuminuria era “ signo físico” de la lesión renal. Es cierto
que Bostock, el químico de Bright, había admitido que la orina del hom
bre sano puede contener accidentalmente una albúmina no coagulable por
el calor y coagulable por adición de ácido clorhídrico y cloruro mercúri
co 115*; pero pronto se le argüyó— como a Spittal, cinco años después, y
a Gigon, en 1857— que los precipitados así obtenidos pueden no proceder
de albúmina propiamente .dicha. Becquerel, que descubrió la presencia de
albúmina en la orina de un enfermero sano, se preguntaba: “ pero este
hombre ¿habrá sufrido más tarde una enfermedad de Bright? N o he po
dido saberlo” lle.
A sí se pensaba en torno a 1850. Pocos años más tarde, J. V o g e l afir
mó haber observado durante años albuminurias leves sin el menor tras
torno renal o extrarrenal. Describió, además, un caso de albuminuria in
termitente: la orina diurna contenía albúmina, la de la noche se hallaba
exenta de ella. V o g e l atribuyó este desorden a la existencia de oscilacio
nes en la circulación ren a l117. M ás exactas y demostrativas fueron,
no mucho después, las observaciones de Ultzmann 118 y W . G u ll119. Pero
en todos estos casos se trataba de hallazgos más o menos accidentales.
W . Leube, en cambio, emprendió investigaciones sistemáticas en indivi
duos sanos. N o pocos soldados sometidos a marchas forzadas presenta
ron una albuminuria evidente 12°. Con ello y con la inmediata publicación
115 R eports of medical cases, 1827, pág. 75.

Sém éiotique des uriñes, París, 1841, pág. 5E9.
ui v irch o w ’s Handbuch der speciellen P a th ologie und Therapie, V I Band, Zweite
Abtheilung, págs. 522 y ss. (18E6-1865).
ns “Mikroskopisch - chemische Diagnostik der verschiedenen Formen von Albu-
minurie”, W ien er medie. Presse, IV, 1870, pág. 81.
118 The La n cet, I, 1873, pág. 808.
1=0 “Ueber Ausscheidung von Ersveiss Im Harn des gesunden Menschen”, V ir
chow ’s A rch iv , L X X II, 1878, págs. 145-157.
de un trabajo de Edlefzen 121, que confirmaba los resultados de Leube,
pareció innegable la existencia de una “ albuminuria fisiológica” . Una
historia clínica recogida por P. Fürbringer en 1879 muestra muy bien
este giro fisiopatológico en la interpretación de la albuminuria:
El doctor N. N., de 29 años, médico muy solicitado y aparentemente sano, descu-

bre un día casualmente en su orina matinal claros indicios de albúmina. El examen de
la orina eliminada en la hora subsiguiente, recogida ya con el máximo cuidado, mues
tra “considerables” cantidades de albúmina, al paso que la correspondiente al mediodía
sólo da una débil reacción. La emitida en las horas vespertinas, bajo una disposición
del ánimo más tranquila, aparece exenta de albúmina, no obstante el ejercicio corpo
ral de toda la jornada. Una exploración realizada al día siguiente no revela nada anó
malo en los órganos de la circulación y de la respiración. Apetito constantemente bueno,
evacuación regular del vientre. La cantidad de la orina emitida oscila entre 1100 y
1640 c. c. en la primera semana de la observación: su peso específico, entre 1018 y
1022; la eliminación de urea es también normal (como promedio, 29 gr., con la dieta
mixta habitual). Desde aquel día son comprobables de cuando en cuando indicios de
albuminuria, hasta que inmediatamente después de una profunda depresión del ánimo
(una n o t i c i a q u e l e c o n m u e v e m u c h o ) , e m i t e u n a p e q u e ñ a cantidad de orina oscura,
limpia, fuertemente acida, de 1030 de peso específico, que por la ebullición y la adición
de ácido acético se enturbia hasta opacidad completa. La determinación cuantitativa
da un 0,31 por 100 de albúmina, y el microscopio descubre en el sedimento numerosos
cristales de ácido úrico y los componentes habituales de la nubécula, pero no ele
mentos indicadores de nefritis. En ese día, intensa disminución de la cantidad de
orina; al siguiente, notable diuresis con sólo indicios o ausencia total de albúmina. Por
tercera vez observó la presencia de 0,6 por 100 de albúmina (el coágulo comprendía
un tercio de la columna que formaba el líquido hervido) en una cantidad de orina
como de 50 c. c., a lo sumo, eliminada por el paciente bajo el imperio de una con
moción psíquica que duró una hora (peligro de muerte de uno de sus deudos); y por
cuarta vez, en circunstancias análogas, un 0,4 por 100. Se hizo, en suma, patente que
la e lim in a c ió n de e sta s o r in a s r e la t iv a m e n te a b u n d a n te s e n a lb ú m in a era la consecuen
c ia in m e d ia t a de in te n s a s c o n m o c io n e s de c a rá c te r d e p re s iv o , en e s p e c ia l su sto s v io
Tan pronto como el Sr. N. N. se sentía libre de tales afectos, seguía a la

le n to s .
oliguria una abundante poliuria, con mínimo o nulo contenido en albúmina, como solía
suceder cuando los movimientos de su ánimo eran alegres; y así, bajo la impresión de
éstos, el paciente estaba a p r i o r i casi seguro de emitir una orina no albuminosa. Sín
toma concurrente de los "accesos” era una sorda sensación dolorosa en la región
renal, como de una hora de duración y con muy acusada sensibilidad a-la percusión
dé dicha zona.
No obstante el alto porcentaje de la albúmina en la orina eliminada bajo la acción
de las emociones depresoras (cifra más alta, 0,6 por 100), de las cuales proceden
posiblemente las más albuminosas de toda la investigación, la pérdida proteica diaria
era muy baja. La máxima cantidad por mi anotada fué de 2 gr. justos (casi nunca
más de un gramo), con un volumen de orina diario de 7 0 0 a 800 c. c.; es decir, una
121 M ittheilungen fü r den Verein S chlesivig-H olsteiner Aerzte, I, núm. 2, August,

1879.
cifra poco menos que irrelevante para el metabolismo y desprovista, por tanto, de toda
repercusión sobre el estado nutritivo.
Los movimientos corporales tranquilos, como un paseo de varias horas, no tenían
influencia alguna sobre la eliminación de albúmina. Tras los esfuerzos violentos apa
recía, en cambio, algo de albúmina en la orina.
La albuminuria no parecía depender de la alimentación. Disminuía o quedaba su
primida, en cambio, cuando el paciente ingería grandes cantidades de líquidos, y éstos
incrementaban la secreción urinaria. Pero, cosa curiosa, también la diuresis por el
mucho beber cesaba inmediatamente después de las mencionadas conmociones psíqui
cas deprimentes. Por lo demás, si estos considerables volúmenes de orina seguían con
teniendo albúmina, la dejaban ver en cantidad absoluta y relativamente disminuida; de
tal modo, que las porciones primeras, diluidas hasta el mismo peso específico, pre
sentaban siempre enturbiamientos más intensos. De este modo, era posible suprimir por
completo la pérdida de albúmina mediante la incitación de la diuresis.
El peso específico de las orinas albuminosas oscilaba entre 1008 y 1031, y el de
las exentas de albúmina, entre 1002 y 1025. El paralelismo entre el contenido en
albúmina y la concentración de la orina era muy claro cuando el peso específico era
anormalmente alto o bajo, pero no existía en las de densidad m e d i a .
La reacción de las orinas con y sin albúmina no dió resultados constantes. Un
descenso de la acidez por ingestión de ácidos vegetales y de álcalis influyó tan poco
sobre el paso de la albúmina como la administración prolongada de ácidos minerales.
Grandes dosis de yoduro potásico, reiteradas durante semanas, se mostraron por com
pleto inoperantes.
El sedimento de las orinas albuminosas no solía contener sino los habituales com
ponentes de la nubécula. A veces se encontraron cristales de ácido úrico o de oxalato
cálcico, o de estas dos sustancias, con o sin uratos amorfos. En alguna rara ocasión
hallé en el residuo de la filtración inequívocos cilindros, finos, muy hialinos y pálidos.
Hematíes y cilindros granulosos faltaron siempre.
Debo recordar, además, que también sin causa visible apareció a veces, albúmina
en la orina, y más frecuentemente en.la orina concentrada de la mañana. La cantidad
oscilaba en el curso del día, sin que ninguna de las causas antes mencionadas fuese
comprobable.
Después de ocho meses, se hizo notar una aminoración espontánea de los síntomas
referidos. El Sr. N. N. emitía una orina exenta de albúmina, incluso después de ex
cursiones alpinas muy fatigosas, y con sólo indicios de ella tras conmociones intensas
del ánimo. Al fin, después de una vacación de varias semanas en la montaña, por
entero p r o c a í n e g o t i i s , desapareció totalmente la albúmina de su orina. Todo ello sin
la menor intervención del arte, sin alteraciones en el temple subjetivo y con siempre
idéntico resultado de la exploración somática ’**.
Como la historia clínica en que Sommerbrodt estudiaba el aspecto

esfigm ográfico de una neurosis cordis, ésta de Fürbringer tiene para
nosotros doble interés. Muéstranos, por una parte, cómo un clínico fo r
mado en la' fisiopatología se sitúa ante las afecciones más directamente1
2
122 p > Fürbringer, “Zur Kenntnis der Albuminurie bei gesunden Nieren”, Zeitschr.
fü r Iclin. Med., I, 1880, 340-357.
conexas con la vida personal. D e las anómalas reacciones corporales de
un hombre ante determinadas vivencias muy conmovedoras, lo que im
porta al íisiopatólogo es, por modo eminente, cuando no exclusivo, la
expresión de las mismas en el proceso material y energético de la vida.
“ V id a humana” y "proceso vital” — entendido éste como un flujo de ma
teria y energía— son para el fisiopatólogo conceptos y realidades equi
valentes.
Hócenos ver esta historia, por otro lado, cómo un viejo “ signo físi
co” , la albuminuria, ha llegado a convertirse para el médico en puro “ sig
no funcional” . La presencia de albúmina en la orina no atestigua ya una
lesión anatómica, sino un estado funcional de los riñones. Lo cual equi
vale a decir que en la lesión anatómica no se ve tanto la causa inmediata
de los síntomas y los signos que la “ significan” -— su aitía synektiké o
“ causa continente" de la patología galénica— , como una consecuencia
m orfológica del proceso morboso más o menos sólida y perdurable. La
lesión de los órganos aparece como un “ efecto morfofuncional” de la
enfermedad, si ésta es entendida como una anomalía del flujo energético
y material de la vida.
El clínico fisiopatólogo explica los síntomas que observa según el
saber fisiológico de su tiempo. Edlefzen y Fürbringer recurren, al menos
en parte, a dos puntos de apoyo: la doctrina de Runeberg acerca de la
filtración de la albúmina a través de las membranas animales (e l conte
nido en albúmina del filtrado disminuye cuando aumenta la presión de
filtración, y aumenta cuando esta presión disminuye) 123 y los hallazgos
experimentales de Ranke en torno a las oscilaciones en la presión san
guínea de los vasos glomerulares. Fürbringer sugiere, además, la conve
niencia de admitir una peculiar disposición individual en la permeabilidad
del glomérulo: eine individuelle Permeabilitat der Filtermembran. Y aña
de: “ Lesiones anatómicas profundas de la pared vascular y del estrato
epitelial del glomérulo, a causa de procesos degenerativos o inflamato
rios, no podemos admitirlas en este caso, dadas la periodicidad de la
eliminación de albúmina y las restantes propiedades de la orina; más
bien debemos pensar que se trata de alteraciones susceptibles de un rá
pido equilibrio y sometidas a un cambio de muy breve período temporal.
D e qué índole son tales alteraciones, no es hoy cosa fácil de saber. La
hipótesis de una influencia nerviosa parece la más fácilmente conciliable
con el curso de la emisión de las orinas continentes de albúmina y exen
tas de ella... Una observación comparativa de las propiedades de la'
123 A rch iv der Heükunde, X V III, 1877, y Deutsches A rch iv fü r klin. Med.; X X III,
1878.
orina emitida en hipotensión mecánica de la sangre glomerular (por san
gría o por compresión de la arteria renal), unas veces con integridad
de los nervios renales, y otras tras su exclusión, podría tal vez resolver
el problema.” La mentalidad fisiopatológica sigue expresándose con mu
cha claridad en estas palabras de Fürbringer.
E l destino ulterior del problema fisiopatológico de la albuminuria no
puede ser expuesto aquí. Poco después del trabajo de Fürbringer, y no
contando las observaciones confirmatorias de Kleudgen 124, dos importan
tes estudios van a ser publicados: el de Senator 125 y el de von N oor-
d e n 126. Cualesquiera que sean las ineludibles variantes personales, la
mentalidad con que es juzgado el fenómeno de la albuminuria sigue sien
do la misma. N o es un azar que Senator establezca un paralelo entre la
albuminuria, la glicosuria y la oxaluria, en tanto consecuencias de otros
tantos estados funcionales específicos. D os años posterior al excelente
artículo de von N oorden es, por parte francesa, un gran libro de Lecorché
y Talamon: el Traité de l’albuminurie et du mal de Bvight (París, 1888).
Pero todo ello es materia ya tratada con suficiencia en los manuales
contemporáneos 127.
Baste el ejemplo de la albuminuria. M as no debe creerse que es úni
co, ni que esa “ funcionalizadón” de los signos físicos laénnequianos sólo
se ha producido en el caso de los otorgados por el laboratorio. ¿Cómo
desconocer que ni siquiera los signos físicos más directamente revelado
res de una lesión anatómica— los percutorios y auscultatorios— han que
dado exentos de interpretación fisiopatológica o procesal?
Quiero ser bien entendido. Si en cierta zona del pecho de un enfermo
se ausculta un soplo anfórico musical, con pectoriloquia, y si la percusión
de esa zona permite comprobar los signos sonoros llamados de-W intrich,
de Gerhardt y de Friedreich, es evidente que bajo la superficie ausculta
da y percutida existe una caverna pulmonar. Los mencionados signos fí
sicos no son inmediatamente sino indicios ciertos de la lesión anatómica
a que corresponden: esto es, de la caverna pulmonar. Pero bajo su posi
ble ‘significación inmediata” o lesional, todo signo físico tiene, además.
124 A rch iv fü r Psych., XI, 1881, pág. 478.

125 Album inurie in gesunden und kranken Zustanden, Berlín, 1882.
126 “Ueber Albuminurie bei gesunden Menschen”, Deutsches A rch iv fü r klin. Med.,
X X X V III, 1886, pág. 205. Entre la monografía de Senator y las investigaciones de
von Noorden hállase el trabajo de conjunto de O. Rosenbach “Zur Lehre von der
Albuminurie”, Zeitschr. fü r. klin .,M e d ., V I, 1883, págs. 240-262.
127 Véase, por ejemplo, el capítulo correspondiente a la albuminuria en la P a to lo
gia general, de Nóvoa Santos. Una excelente discusión acerca de la “albuminuria
fisiológica” y de la “albuminuria constitucional” puede leerse en el libro K on stitu tion
und Vererbung, de Fr. Martius (Berlín, 1914).
otra “ significación mediata"— al menos, cuando lo interpreta un fisiopa-
tólogo— , y en ella es donde acontece su “ funcionalización” o “ procesa-
lización” . Para Laénnec, una caverna pulmonar era pura y simplemente
eso, “ caverna"; tal lesión corporal con tales y tales caracteres sensorial
mente perceptibles en la mesa de autopsias o mediante los signos físicos
que los revelan. Y si la estudiaba según su génesis, tendía naturalmente
a considerarla como un progresivo trastorno anatomopatológico localiza
do. Quien lo dude, lea lo relativo a las cavernas tuberculosas en la se
gunda edición del Traiíé de Vausculíation medíate. T a l vez no fuese po
sible otra cosa en tiempo de Laénnec. Pero un tisiólogo fisiopatológica-
mente orientado verá de muy otro modo las cosas. La lesión llamada
“ caverna” , con todos los signos físicos a ella correspondientes, tiene una
peculiar y cambiante significación funcional, según la índole y el mo
mento del proceso tuberculoso a que pertenece. Basta comparar los dos
modos principales de clasificar los casos de tuberculosis pulmonar: el
tópico o espacial, representado en forma paradigmática por la pauta de
Turban-Gerhardt, y el evolutivo o procesal, ejemplificado por los esque
mas de Bard y P iéry ( procesalización anátomoclínica) y de Ranke. (pro-
cesalización fisiopatológica e inmunológica). En el primero, se cataloga
el caso particular por la extensión espacial y por la localización de las
lesiones; en el último, el de Ranke, por su situación dentro del complica
do proceso biológico de la tuberculosis humana. Esta situación es la que
presta significación mediata y definitiva a las lesiones anatómicas y a
los signos que las delatan.
H e aquí, como elocuente ejemplo de esta “ funcionalización” de los
signos auscultatorios y percutorios, una breve historia clínica de W ilh .
Neumann:
Un colega, jefe de prácticas de la Clínica de Oftalmología, vino a vernos dos me

ses después de haber pasado una “gripe”; la exploración clínica dió a conocer de modo
indudable una pequeña caverna con gorgoteo en la región apical derecha. Le expusi
mos su situación con toda claridad, y se fue a un sanatorio para hacer una cura,enér
gica. Decía que iba a “buscar la sangre de la salud” y a curarse en el aire de las
alturas. En realidad, a los dos meses se encontraba tan bien y con tantas fuerzas, que'
tomó parte en un concurso para escalar la cumbre de una montaña muy alta. Estaba
orgulloso de su fortaleza, y le alegraba sobremanera no haber tenido que esforzarse
mucho en esa competición. Regresó a Viena, y cuatro semanas después del concurso
enfermó con fiebre alta. Fué admitido en nuestro Servicio. Falleció poco más tarde a
consecuencia de una neumonía caseosa bilateral “ s.1
8
2
128 W . Neumann, Clínica de la tuberculosis pulm onar en el adulto, tracl. esp., B ar
celona, 1934, pág. 141. Aun cuando en la procesalización de la tuberculosis lograda
mediante los esquemas de Ranke interviene un elemento nuevo y no estrictamente
N o puede comprenderse el sentido de este conciso relato patográfico
sin la consideración de su contexto. La exploración física del enfermo
permitió a Neumann descubrir una caverna apical. Pero esa caverna sólo
recibe su plena significación clínica cuando se la considera “ procesal
mente” ; esto es, según su relación con el brote originario. Para N eu
mann, la “ gripe” de que habló el enfermo era el primer brote del proceso
tuberculoso: un “ infiltrado precoz” correspondiente al I V esquema de
Ranke (fa se de la tuberculosis localizada en los órganos), al cual siguió
rápidamente la fusión caseosa del foco y, por tanto, la producción de la
caverna que la exploración había revelado. El proceso local se hallaría,
pues, en primer período de remisión, y de ahí las cautelas terapéuticas de
Neumann, la perfidia del rápido restablecimiento y la neumonía caseosa
filial, consecutiva a la aspiración y difusión de los materiales cavitarios
que produjo el imprudente esfuerzo del enfermo. Una caverna de las
llamadas “ estacionarias” — y, con ella, los signos físicos delatores de su
existencia— habría adquirido a los ojos del patógrafo una significación
completamente distinta. Véanse, si no, los tan demostrativos estudios
de Bacmeister.
Basta todo ello para comprender la visión fisiopatológica del signo
físico. Repetiré la fórmula que antes expuse: para la mentalidad anato-
moclínica, todo síntoma debe ser convertido en signo lesional; para el
fisiopatólógo, en cambio, todo signo físico debe ser visto como signo
funcional.
V. La indagación de síntomas nuevos. Se encuentra algo de lo que

se busca; se suele buscar lo que parece importante; elementales verdades,
cuyo recuerdo nunca será ocioso para el historiador. Los médicos anato-
moclínicamente orientados buscaron y encontraron signos físicos lesió
nales, desde las percusiones de Auenbrugger hasta, por ejemplo, las de
Krámer. M as cuando el patólogo supo conceder importancia prevalente
al síntoma espontáneo, es natural que ante sus ojos apareciesen pronto
síntomas antes no observados o formas no descritas de los ya conocidos.
La mentalidad fisiopatológica se ha expresado también descubriendo sín
tomas.
Mencioné antes el ejemplo de Stokes. La importancia que en su ma
durez supo atribuir a los “ síntomas vitales" o espontáneos, frente a la
derivado de la fisiopatología “tradicional”—el inmunológico—, me ha parecido opor

tuno mostrar aquí su expresión patográfica en esta breve historia clínica de W . Neu
mann. Sobre lo que significa el punto de vista inmunológico respecto a la interpre
tación del cursus m orbi, véase el apartado subsiguiente: “L a objetivación de la etio
logía”.
orientación “ física” de la semiología cardiopulmonar entonces vigente,
¿pudo ser ajena a la génesis de sus dos grandes hallazgos semiológicos:
la respiración de Cheyne-Stokes y el síndrome de Stokes-Adams? Y la
mentalidad fisiopatológica de Kussmaul, ¿pudo no presidir la original
descripción del tipo de disnea que lleva su nombre?
La patografía propia del pensamiento fisiopatológico tiene un quinto
rasgo distintivo en esta virginal aparición de síntomas nunca hasta en
tonces descritos. Demuéstralo, por todas las muchas aducibles, esta his
toria clínica de Kussmaul, la inicial de las tres en que por vez primera
describió la “ gran respiración” del coma diabético:
Una mujer de 35 años, floreciente, muy bien plantada, excelentemente nutrida y

hasta opulenta, pese a su gran actividad, madre de varios hijos, venía siendo tratada
desde algún tiempo atrás a causa de un descenso del útero con úlceras de cuello. Vivía
en condiciones venturosas. En el verano de 1869 comenzó a sorprenderle que su orina
dejara manchas blancas en la ropa interior. Desde el verano de 1872 creció de modo
notable la intensa sed que ya venía padeciendo; quejábase, además, de una gran debi
lidad, y quedaba fácilmente sin aliento subiendo escaleras o caminando con rapidez.
A fines de diciembre de 1872 fué diagnosticada su diabetes mediante la investigación
química de la orina. En ese invierno adelgazó mucho, y en la primavera de 1873 creció
todavía la debilidad y continuó la emaciación, aun cuando la enferma siguiese cor
pulenta.
El 16 de mayo de 1873 dió la paciente un paseo de dos horas, del cual regresó
muy fatigada. Los días 17 y 18 se quejó más que de ordinario. En la noche del 18
al 19 durmió muy bien hasta las dos de la mañana. A esa hora se despertó con g r a n
d i s n e a ; se quejaba de v i o l e n t o s d o l o r e s e n e l h i p o g a s t r i o y se sentía muy enferma. Su
estado se hizo tan intranquilizador, que el médico de cabecera me hizo llamar en

consulta.
Cuando a las once de la mañana llegué al domicilio de la enferma, la encontré
acostada en cama, pero moviéndose de una parte a otra con s u m o d e s a s o s i e g o y pi
diendo auxilio con mortal angustia. Aparecía m u y p á l i d a , e l r o s t r o y e l t r o n c o ¡ r í o s ,
l o s m ie m b r o s t m á s a ú n , e l p u l s o m u y p e q u e ñ o , fácilmente comprimible y m u y ¡ r e c u e n
te (1 3 5 -1 4 0 ); la r e s p i r a c i ó n era s o n o r a , a c e le r a d a (3 6 ) y con e x c u r s io n e s r e s p ir a to r ia s
n o ta b le m e n te Poderosas inspiraciones costoabdominales alternaban con vio

g ra n d es.
lentas espiraciones; la dilatación de la caja torácica se hacía en todas las direcciones,

y la enferma se quejaba de gran constricción y muy violentos dolores en los dos lados
del hipogastrio; nos hizo saber, además, que esperaba el período. El hipogastrio era
blando, y por todas partes se podía oprimir profundamente sin chocar con nada in
sólito; la presión profunda era dolorosa. Los tonos cardíacos se oían débiles; el mur
mullo respiratorio era sonoro, puro, sin sibilancias, crepitaciones ni estertores. La con
ciencia, completamente clara. Atormentada por su intensa sed, la paciente bebía gran
cantidad de agua de Vichy; orinaba mucho; la orina, de color amarillo de paja, con
tenía azúcar en abundancia, pero no albúmina.—Pediluvios y maniluvios calientes con
sal y ceniza, sinapismos, paños calientes sobre el vientre y una inyección de 8 mgr.
de acetato de morfina a las 10,45 no habían producido el menor alivio.
Que la enferma se hallaba en peligro de muerte, no podía desconocerse; que la
causa de esta terrible eventualidad debía buscarse en la diabetes, no parecía cosa me
nos admisible; pero el eslabón intermedio entre ella y la diabetes nos era del todo
ignoto. Lo más inmediato era pensar que en la sangre y en los humores intersticiales
habían surgido alteraciones a la vez determinantes de una irritación dolorosa sobre
los nervios sensitivos de los órganos sexuales, hiperémicos por su proximidad a la
menstruación, y de una excitación de los mecanismos nerviosos reguladores del “ham
bre de aire”. ¿Se trataba de los efectos de una modificación física de la sangre, o era
una impureza química la que la hacía inhábil para fijar el oxígeno del aire? Tales
cuestiones podían ser propuestas, pero no resueltas. En todo caso, pareció justificado
el intento de impedir la catástrofe letal mediante una t r a n s f u s i ó n de sangre venosa
batida.
La transfusión fué practicada a las 12,30 por el prof. Czerny; una mujer joven y
robusta prestó su sangre. Al abrir la vena mediana de la enferma, y a pesar de ha
berse colocado una venda compresora en el brazo y de que la incisión venosa fué
considerable, n o f l u y ó s i n o l e n t a m e n t e y a g o t a s u n a s a n g r e e s p e s a , r o j o p a r d ü z c a , que
formó sin tardanza un coágulo blando. Con fatiga y mediante frotes y compresiones
pudieron extraerse entre 60 y' 90 gr. de sangre. En su superficie se separó un líquido
lechoso, blancoazulado, cuya investigación microscópica le mostró compuesto de es
casos hematíes incoloros y una gran cantidad de finos gránulos, que en su gran ma
yoría resultaron ser de naturaleza adiposa.—Tras la inyección de la primera porción
de sangre batida y enrojecida (18 gr.), a la pregunta; “¿Cómo se encuentra?", contestó
la enferma: “No siento alivio." Tras la inyección de la segunda dosis, dijo espontá
neamente: “Mucho mejor." Los dolores hipogástricos desaparecieron. En total, se em
plearon siete dosis de 18 gr., de las cuales debieron llegar al torrente circulatorio unos
120 gr. de sangre. Se sintió aliviada y se levantó su pulso; pero el número de pulsa
ciones llegó a 130, y la respiración no se modificó: seguía tan frecuente (36) y los
movimientos respiratorios no eran menos extensos.—Por la tarde, el estado era igual
que antes de la transfusión.
En la noche del 19 al 20 de mayo crecieron el desasosiego y la disnea. Repetidas
inyecciones de morfina no produjeron el menor alivio.—En la mañana del 20 encontré
a la paciente muy mal; se agitaba en el lecho de un lado a otro;' quejábase de una
gran opresión, estaba pálida y algo cianótica; respiración en 36-40, con todos .los
músculos respiratorios en máxima actividad; pulso pequeño y muy frecuente (140);
cabeza y cuerpo más calientes que el día anterior. A la auscultación, ausencia total
de crepitación y estertores. Hacia el mediodía se despidió la enferma de sus hijos-
Gayó después en u n e s t a d o s o p o r o s o , d u r a n t e e l c u a l p r o s i g u i ó la r e s p i r a c i ó n g r a n d e
y s o n o r a , y murió por la tarde, a las nueve.
A u t o p s i a , a las tres de la tarde del 21 de mayo (prof. Czerny).— C u e r p o b i e n n u ~
t r i d o ; panículo de una pulgada en el abdomen; la grasa, fuertemente coloreada de
amarillo.—P u l m o n e s húmedos. En los lóbulos inferiores, suero hemático y espumoso.

En la superficie de los dos pulmones, unos 20 infartos hemorrágicos pequeños—los ma
yores como una avellana—y cuneiformes; sólo algunos eran recientes, sobre todo los
del pulmón izquierdo; la m a y o r p a r t e , a n t i g u o s , en período de descoloración y reblan
decimiento incipientes, o negros e indurados. El tejido conjuntivo subpleural e inter
lobular, empapado en un suero lechoso. En la pleura pulmonar, equimosis miliares.—
C o r a z ó n laxo, envuelto en la punta y a los lados por gruesas masas adiposas; el
músculo cardíaco, pardoamarillo y deleznable. En las cavidades, coágulos escasos y

algo de sangre flúida y espesa. En el pericardio, un poco de suero claro.—H í g a d o
grande, de más de seis pulgadas, rojopardo, blando.—R i ñ o n e s , algo acrecidos, blandos,
bastante pálidos y levemente amarilla la sustancia cortical. En la mucosa de los cálices,
algunas manchas equimóticas.— P á n c r e a s sin equimosis.—En el o v a r i o derecho, un
quiste como una nuez y un cuerpo lúteo como un guisante. La m u c o s a u t e r i n a tume
facta y cubierta por una mucosidad sanguinolenta.—Cráneo grueso, compacto, muy
pesado; los parietales, especialmente gruesos. P í a m a d r e muy abundante en suero, fá
cilmente despegable; las cisuras de las circunvoluciones, muy acusadas. La s u s t a n c i a
c e r e b r a l , bastante firme. En los vasos, una moderada cantidad de sangre. En los ven
trículos, algunas dracmas d e suero claro.—La» v e n a elegida para la transfusión seguía,

permeable.
La s a n g r e de los dos ventrículos fue reunida en un vaso; al día siguiente presentaba
una capa lechosa en la superficie; también de la sangre de la vena .pulmonar se separó
una visible c r u s t a l a d e a . De una sección practicada en el lóbulo inferior izquierdo pudo
exprimirse de un vaso suero lechoso puro. La turbidez del suero se aclaraba agitándolo
con éter. Al microscopio se vieron en la capa lechosa de la sangre numerosas gotitas
de grasa, desde un tamaño apenas perceptible al de un gránulo de almidón. Casi todas
eran libres; no pocas se hallaban englobadas por leucocitos. Había además un detritus
extraordinariamente fino, con el aspecto óptico de los gránulos albuminosos e insolu
ble en éter120.
Con esta historia clínica y otras dos más, no muy desemejantes,

Kussmaul describe por vez primera el síndrome desde entonces llamado
“ coma diabético” : “ El complejo sintomático terminal de nuestros tres
diabéticos— son sus palabras— , al cual, en gracia a la brevedad, quiero
designar con el nombre, no del todo adecuado, de coma diabético.” A él
pertenece como síntoma de primer plano la “ gran respiración” que lleva
el nombre de Kussmaul y cuyos rasgos principales aparecen en el texto
del relato precedente.
A parte los restantes elementos del síndrome (coma, agitación, etc.),
Kussmaul ha descrito por vez primera un nuevo tipo de disnea, definido
por la gran frecuencia y la ¿ran intensidad de todos los movimientos
respiratorios. U n clínico orientado por el pensamiento de Laénnec, para
quien la disnea no fuese sino un “ trastorno general, variable y equívoco”
de las funciones vitales, ¿hubiese concedido importancia definitòria a la
regularidad del síntoma? Su mente habría tendido espontáneamente a
considerar la exageración de los movimientos respiratorios como un com
plejo e inconstante azar vital. Y si la realidad misma le hubiese hecho
advertir la tipicidad y la relativa frecuencia del síntoma, habría conside
rado a éste como un “ signo físico espontáneo” , revelador de una lesión
visible y estrictamente localizada. La “ localización típica” es para una
120 “Z vly Lehre vom Diabetes mellitus”, Deutsches A rch iv fü r hlin. Med,, XIV,.
1874, -pág-s. 1-46.
mentalidad anatomoclínica la única explicación suficiente de la “ regula
ridad” .
Aun cuando Kussmaul haya sabido dar su parte congrua a la inves
tigación anatomoclínica— ahí está el libro D ie Stomngen der Sprache,
muy en la línea que va de Broca a W ern icke— , su actitud intelectual
frente a la “ gran respiración” del coma diabético .es visiblemente fisiopa-
tológica. M ás que en una lesión qrgánica bien localizada, piensa en un
desorden funcional consecutivo a la "impurificación química de la san
g re ” o a una "intoxicación conexa con las alteraciones químicas propias
de la diabetes” ; efecto, por tanto, de una discrasia. Esa disnea “ no es
producto de una excitación refleja de los centros respiratorios a través
de los vagos o de los nervios laríngeos, sino consecuencia de una excita
ción centra] directa” ; pero sobre la naturaleza del agente tóxico que la
determina, confiesa Kussmaul no poder decir nada. T a n sólo le parece
clínica y experimentalmente seguro un dato negativo; que, contra lo
afirmado por Petters y Kaulich, no es la acetonemia la causa inmediata
de los síntomas terminales de los diabéticos. Pocos años más tarde hará
ver Senator que el "síndrome de Kussmaul” , como él prefiere llamar al
“ coma diabético” , puede presentarse en las afecciones más diversas, y lo
referirá a una autointoxicación por productos de desecho del metabolis
mo normal o patológico130.
Acabo de nombrar-— por segunda vez— las investigaciones de Petters
y de Kaulich acerca de la acetonemia. Cualquiera que haya sido su error
acerca de la acción tóxica de la acetona en la diabetes, tal hallazgo mues
tra también cómo la orientación fisiopatológica de la mente del clínico
puede conducir a la descripción de signos y síntomas nuevos. En este
caso se trata de un signo olfativo, el olor a acetona, originariamente
llamado “ olor a cloroform o" o "a manzanas” .
La concepción de la diabetes como un disturbio típico del recambio
material condujo a examinar con especial atención la composición química
de las excreciones y los humores de los diabéticos. A W ilh . Petters, mé
dico de Praga, le venía sorprendiendo la frecuencia con que olían a clo
roform o la orina y otras excreciones de los diabéticos. P o r'fin , en 1857,
pudo referir a la acetona la causa de ese olor:
J3U “TJeber Selbstinfection durch abnornie Zersetzung-svorgánge und ein dadurch

bedingtes (dyscrasisches) Coma (Kussmaul’scber Symptomencomplex des “diabeti-
schen Coma”), Z e lts ch r. fü r hlin. M ed.} V II, 1884, págs. 23l-2:9.
En uno de los apartados anteriores— “El síntoma como un proceso material”—que»-
daron expuestas algunas noticias relativas a la situación del problema del coma dia
bético entre 1880 y 1890.
Una mujer israelita, de 30 años, cuya orina tenía el día anterior un peso especí
fico de 1031, con un 4 por 100 de azúcar y mucha urea, cayó en coma súbito, después
de una noche de insomnio y violentos dolores de estómago. Hallábase semiinconsciente
y con la musculatura relajada, como semianestesiada; desprendía un olor a cloroformo
que llenaba la sala. El pulso era rápido. La orina debía ser extraída de la vejiga con
sonda: su peso específico era de 1027 y contenía mucho azúcar. La correspondiente a
veinticuatro horas pesó tan sólo 93 onzas. Por la tarde, el pulso se hizo pequeño (100
pulsaciones), la respiración llegó a 24, la temperatura bajó a 26,2°. Las pupilas reac
cionaban débilmente. Meteorismo creciente. A las cinco de la mañana siguiente, 96 pul
saciones y 20 excursiones respiratorias. Muerte tranquila a las siete de la mañana,
después de apenas treinta horas de estado soporoso. Todos los órganos del cadáver
dejaban percibir el característico olor de las secreciones durante la vida de la enfer
ma. La investigación química de la sangre y la orina demostró que la sustancia cau
sante de tai olor era la acetona Mí.
Tres años más tarde, Kauiich pretendió describir el síndrome de la

intoxicación acetonémica, constituido por apatía y somnolencia, pereza
del iris, debilidad y rareza de la respiración, debilidad de la actividad
cardíaca, pequenez y relativa frecuencia del pulso. La acetonemia sería
la consecuencia de una fermentación de la glicosa en el estómago, y po
dría presentarse en las enfermedades más diversas. La diabetes no llega
ría a ser acetonémica sin una coincidente alteración de la mucosa gástrica,
productora del fermento necesario para la conversión de la glicosa en
acetona 1
332. Dicho queda cómo la observación clínica y la experimenta
ción, por obra de Kussmaul y de Frerichs, destruyeron la construcción
de Kaulich. M as no por ello deja de ser válida mi afirmación anterior:
el signo delator de la presencia de acetona en los humores de algunos
diabéticos— el “ olor a cloroform o” de sus excreciones— pudo ser descu
bierto y valorado por la creciente vigencia de la mentalidad fisiopatoló-
gica. Esto es, por la concepción de la enfermedad como una anomalía
del proceso material y energético de la vida, susceptible de tipificación.
V I. La mentalidad fisiopatológica. Cuando estudié el progresivo

auge del signo físico, consecuencia inmediata de la mentalidad anatomo-
clínica, al término del apartado correspondiente expuse en breve sinopsis
la contextura intelectual de esa mentalidad, una de las tres que consti
tuyen la patología y, por tanto, la patografía del siglo X I X . Después de
haber mostrado patográficamente la paralela revalidación del síntoma,
principal- hazaña de la mentalidad fisiopatológica, tal vez convenga reca
131 P ra ge r V ie rtelja h rs ch rift, LV, 1837, pág. 81.

132 P ra ge r V ie rte lja h rs ch rift, L X Y II, 1860, pág. £8. Los trabajos de Cantani sobre
la acetonemia diabética (1867, 1880) han quedado reseñados en páginas anteriores.
pitular concisamente la médula intelectual de la fisiopatología ochocen
tista. Sobre su filiación histórica respecto a la patología del Romanticismo,
dicho queda lo suficiente. Veam os o volvamos a ver, en cambio, cómo
esa mentalidad fisiopatológica entiende el ser viviente, la enfermedad, el
diagnóstico y la patografía.
A. E l ser viviente. D e un modo lúcido u oscuro, articulado o indis
tinto, el fisiopatólogo concibe al ser viviente como un conjunto de fun
ciones vitales más o menos unificadas en el espacio (cuerpo individual)
y en el tiempo (vid a del individuo, desde su nacimiento hasta su muerte).
Y como cada una de esas funciones vitales es metódica y entitativamente
considerada como un flujo de materia y energía dotado de configuración
típica, el ser viviente viene a ser entendido, a la postre, como un proceso
material y energético que a lo largo del tiempo adopta una figura visible
más o menos constante. E l primer principio constitutivo del ser viviente
no es, por tanto, la “ form a” , como sucedía en el caso de la patología
anatomoclínica, sino la “ le y ” de su proceso específico e individual, diver
sificada en el conjunto de “ leyes" fisiológicas que presiden cada una de
sus funciones particulares. A la “ espacialidad” del pensamiento anato-
moclínico se opone ahora una primaria “ temporalidad” , entendida según
la idea científiconatural del tiempo. Para el anatomoclínico, la actividad
vital es función de la forma; para el fisiopatólogo, la forma es función
de la primaria actividad vital, o, si se quiere, del “ proceso” en que parece
consistir la esencia misma de la vida. Y este proceso no podría ser anali
zado sino mediante los métodos de estudio propios de la ciencia natural;
cuantificación física y química de la realidad viviente e inducción de la
“ ley ” que rige cada uno de los movimientos elementales de la materia
y la energía.
B. La enfermedad. Mírase la enfermedad como un desorden en el
proceso normal de las funciones vitales. Las funciones son las mismas
que en la vida fisiológica, pero ahora transcurren bajo circunstancias
anormales. “ Quae faciunt, in homine sano, actiones sanas, eadem, in
aegroto, morbosas.” Ese desorden hállase a su vez sometido a norma, es
tipificable; y cada uno de los “ tipos procesales” en la anomalía del ge
neral proceso material y energético puede ser una “ especie morbosa” , un
‘síndrome” o un “ síntoma” . Lo propio, fundamental y definitorio de una
enfermedad no es el conjunto de sus lesiones anatómicas, sino el “ tipo”
del proceso de materia y energía en que esa enfermedad consiste. La
lesión, por muy invariable que parezca, sería no más que una ocasional
y mudadiza configuración material del proceso morboso; la morfopatolo-
gía debería ser siempre morfopatogénesis. dinámica racional del origen y
la variación de las formas patológicas. D e la lesión anatómica importa,
pues, su propio curso temporal: cómo ha llegado a producirse, cómo va
transformándose.
Apenas es necesario decir que la concatenación de los diversos esta
dos del proceso patológico— el “ antes” y el “ después” del movimiento de
la enfermedad, el cursus movbi— es considerada según la idea de la de
terminación causal propia de las ciencias de la naturaleza; y, en último
extremo, de la mecánica. El “ estado anterior” , cognoscible mediante des
cripciones y medidas, determinaría unívocamente al “ estado posterior” ,
y éste al subsiguiente. En esto, la mente del fisiopatólogo coincide ple
namente con la del patólogo anatomoclínico: los dos son hijos de un
mismo siglo, aunque u W vea en los diversos “ estados” figuras senso-
rialmente intuíbles, y el otro los tenga por ocasionales situaciones de un
conjunto de procesos físicos y químicos susceptibles de medición. N o
menos coinciden entrambos en la interpretación del síntoma según el
triple esquema de la hipofunción, la hiperfunción y la disfunción; y, más
aún, en la tendencia a pensar conforme a los dos primeros términos de
ese esquema. La disfunción se convierte, en efecto, en hiper o en hipo-
función, cuando se admite a ultranza que la enfermedad no es sino “ fi
siología en condiciones alteradas” : una acetonemia patológica sería la
exageración morbosa de la mínima acetonemia normal, como la hiperter-
mia febril no es sino el aumento de la temperatura fisiológica. El lector
podrá añadir con facilidad un número indefinido de ejemplos análogos.
Vu elven a diferir el anatomoclínico y el fisiopatólogo en su concep
ción del sustrato material de la enfermedad. La mente de aquél tiende
hacia el solidismo; la de éste, inexorablemente, hacia el fluidismo ó, si
se quiere, hacia el humoralismo. A l cotpora non infitmunt nisi in partibus
solidis, de los anatomopatólogos, opone el fisiopatólogo el viejo aforismo
de la química: corpora non agunt nisi soluta, nisi fluida. La visión de la
realidad como un proceso energético y material exige imperativamente
que esa realidad sea “ flúida” .
La enfermedad es, según su esencia misma, “ lesión” . Pero ¿de
qué? Y a conocemos la respuesta del anatomopatólogo: primariamente, de
la textura material del organismo, “ lesión anatómica” ; secundariamente,
de las operaciones de esa textura material, “ afección funcional” . La lesión
sería, ante todo, alteración de la forma, deformación. El fisiopatólogo, por
su parte, contesta: la lesión en que la enfermedad consiste, afecta prima
riamente a las actividades vitales, es “ lesión funcional” ; y de modo se
cundario, a la forma en que la función tiene a la vez sustrato, expresión
y agente material: así se engendra la “ lesión anatómica” . Lo más radical
de la lesión morbosa no sería, por tanto, la deformación que la hace visi
ble, sino el “ hábito operativo” por el que se define y especifica el proceso
morboso: la lesión parece ser, ante todo, "alteración operativa habitual” .
dishabitud; o, como los galénicos decían, diáthesis para physin, “ dispo
sición fisiológica preternatural” . Basta tener una idea química del pro
ceso material de la vida, para llegar al concepto de “ lesión bioquímica” ,
propuesto por Peters: lesión que puede ser carencia, en ciertos casos, y
hábito bioquímico anormal, en otros 133.
C. E l diagnóstico. Para el patólogo anatomoclínico, diagnosticar es
conocer la sede y la naturaleza de una lesión anatómica. Para el fisio-
patólogo, en cambio, la faena diagnóstica consiste en determinar la índole
específica del proceso morboso— entendiendo la palabra “ proceso” en su
prístino sentido— y el ocasional estado de ese proceso en el momento de
la exploración. D e ahi que el proceder técnico sea en uno y en otro caso
notablemente distinto: el clínico anatómico indaga signos físicos e inter
preta los síntomas desde el punto de vista de su significación localiza-
toria; el clínico fisiólogo analiza “ científicamente” las manifestaciones
visibles de la enfermedad; esto es, las mide, previa su reducción a la
serie de los procesos elementales que las componen. Aquél quisiera poder
contraer su diagnóstico a un “ dibujo” ; éste, a una “ fórmula” . L o cual
quiere decir que si el status praesens es para el primero un status laesio~
nalis. dando a la palabra laesio su primaria significación anatómica, ese
"estado” es para el fisiopatólogo un status functionalis.
D . La patografía. El relato patográfico del fisiopatólogo es siem
pre— o pretende ser— la simultánea descripción de un proceso morboso
particular y de la ocasional situación de ese proceso en el momento de
cada una de las exploraciones. T a l descripción debe ser, además, “ cien
tífica” , palabra que ahora tiene doble significación. Una atañe al método
de la observación: según ella, el patógrafo debe esforzarse cuanto pueda
por conseguir que su descripción sea fisicoquímica y mensurativa; otra
se refiere al método de la narración: el cual debe hacer ver, en cuanto
sea posible, la “ ley natural” que preside el cumplimiento del proceso y la
concatenación causal entre sus estados sucesivos.
T o d o ello se expresa muy elocuentemente en la configuración exter
na de la historia clínica fisiopatológica, cuando los métodos semiológico
y patográfico han conseguido cierta madurez: la historia clínica llega a
133 La carencia de una vitamina antes de producir lesiones microscópicamente visi

bles es una lesión bioquímica; mas también lo es el hecho de que, por la causa que
sea, transcurra un proceso bioquímico de modo anómalo, aunque en ello no haya
una “carencia” propiamente dicha.
ser, en efecto, una “ tabla” de cifras procesales y mensurativas. Si el
cursus morbi de las historias anatomoclínicas tiende siempre a ser un
“film ” de figuras, el de las historias fisiopatológicas termina siempre apa
reciendo como una tabla de cifras. Los ejemplos aducidos en páginas pre
cedentes ahorran todo comentario.
La historia clínica del fisiopatólogo tiene su meta, como siempre, en
la descripción individualizada del singular proceso morboso a que se re
fiere. Si la enfermedad es rigurosamente individual, su descripción pato-
gráfica también debe serlo. ¿Cómo lograr ese empeño? La patografía
fisiopatológica no sabe salir del método potencialmente contenido en la
vieja fórmula medieval: signatio per quantitatem. El individuo enfermo
que la historia clínica describe es, de la manera más rigurosa, materia
signata quantitate, como en el caso de la patografía anatomoclínica. Pero
así como entonces esa “ materia” ontològica era vista en el plano de la
experiencia según su “ figura espacial” o “ imagen” , ahora se la ve según
su “ figura dinámica” o “ movimiento” . El proceso morboso individual
descrito por una historia clínica fisiopatológica es, en el rigor de los tér
minos, motus signatus quantitate. También W underlich, Traube y Fre-
richs son un poco tomistas sin saberlo.
Esta sucinta exposición de la mentalidad fisiopatológica permite ad
vertir sin esfuerzo su grandeza y su limitación. D e su grandeza hablan
con suficiente eficacia las páginas anteriores. Su limitación, no menos in
dudable, parece afectar sobre todo a tres momentos del proceso de la
enfermedad:
1. ° La causa eficiente del proceso morboso. Para el fisiopatólogo
puro, lo verdaderamente importante es “ lo que pasa” , desde el punto de
vista de “ cómo pasa” ; de ahí que en su mente tenga significación secun
daria el problema de “ por qué pasa” lo que ante sus ojos está pasando
(causa procatárctica o primitiva del proceso, en el sentido de Galeno;
"etiología” , según el lenguaje actual).
2. ° La causa final del proceso morboso. Fiel a la visión de la reali
dad propia de la ciencia natural, el fisiopatólogo es ciego para las causas
finales: el “ para qué” del proceso patológico, desde el punto de vista del
individuo vivo que padece la enfermedad, no aparece ante sus ojos como
un problema intelectual.
3. ° La condición personal del enfermo. La realidad se muestra a sus
ojos como un movimiento mensurable; por tanto, esencialmente “ exter
no” , carente de verdadera “ intimidad” . Para la vida personal del pacien
te, entendida esta expresión de modo riguroso, fué ciega la fisiopatología
del siglo X I X .
E. Como en el caso de la mentalidad anatomoclínica, la piedra de
toque de la limitación hállase constituida por las enfermedades que en
tonces y ahora son llamadas “ neuróticas” ; o también, con notoria impro
piedad, sitie materia. Cuando en una enfermedad no se logra descubrir
sustrato orgánico lesional, ¿cómo la estudiará y la describirá el clínico?
Si la orientación de éste es anatomopatológica, el proceder de Charcot
frente a la histeria podrá servirle de paradigma. Pero, ¿y si ese clínico
propende a concebir fisiopatológicamente la enfermedad; si, por tanto,
ve la afección morbosa como una anomalía en el proceso material y ener
gético dé la vida?
N o deja de ser curioso que fuese también la Salpètrière el lugar don
de se intentó y fracasó una concepción “ fisiopatológica” de la histeria.
T res discípulos de Charcot, primero Em pereur1341
, luego Gilíes de la
5
3
Tourette y Cathelineau 136, trataron de concebir la afección histérica como
una alteración en el proceso químico de la nutrición. Naturalmente, el
ensayo fracasó. N o sin una chispa de ironía escribió Charcot en 1891:
“ Quiero citar las investigaciones que M . Gilíes de la Tourette ha llevado
a cabo con otro de mis alumnos, M . Cathelineau, sobre la fórmula quími~
ca de la histeria; investigaciones que, si se confirman..., constituirán un
verdadero descubrimiento. H oy, esta confirmación no es de esperar” 130.
M as para advertir con plena evidencia cuál es la actitud intelectual
del fisiopatólogo ante la enfermedad neurótica, nada mejor que recurrir
a las narraciones patográficas de los hombres más inmediatamente forma
dos en esa mentalidad. H e aquí esta historia clínica, tomada de un tra
bajo de Sticker acerca de los casos de histeria por él observados en la
policlínica universitaria de Giessen:
K. R., de 22 años, hilandera de lana de Wetzlar, dice haber padecido desde enero
a marzo de 1895 una grave enfermedad febril, con trastorno de la cabeza y úlceras de
decúbito que duraron algunas semanas; el médico dijo que la enfermedad era una
“inflamación pulmonar". Con el retorno de la salud, aparecieron temblores en los dos
brazos, y con frecuencia en el cuerpo entero.
Mientras la paciente—una mujer pequeña, de complexión delicada—está sentada en
la silla, con actitud y ánimo deprimidos, un continuo temblor agita sus brazos. Los
pulgares y los índices ejecutan sin pausa los movimientos del hilado, con más inten
sidad en el lado derecho. También las piernas tiemblan de cuando en cuando, especial
mente si la enferma habla, y comunican su agitación a todo el cuerpo.
Aparte un leve bocio, respiración acelerada y las alteraciones en el brazo derecho
134 E s s a i s u r la n u t r i t i o n d a n s V h y s t é r i e ( T h é s e de París, 1876).

135 L a n u t r i t i o n d a n s V h y s t é r i e , París, 1890.
13fi En el prólogo al ya mencionado T r a i t é c l i n i q u e e t t h é r a p e u t i q u e de V h y s té r ie ,
de Gilíes de la Tourette (vol. I, París, 1891).
que a continuación describo, no se descubren anomalías. Pulso, 72. Respiración, 36.
Talla, 145 cm. Perímetro torácico, 7 3 -7 5 ,5 cm. Dinamómetro, 40.
El antebrazo derecho parece empequeñecido respecto al izquierdo, así en su piel
como en sus músculos y huesos; la mano derecha, mantenida en extensión rígida, sólo
puede moverse para ejecutar los movimientos de hilado que mencioné; los tres últimos
dedos hállanse en hiperextensión rígida, y, como el pulgar y el índice, ofrecen una
resistencia de resorte cuando se intenta ílexionarlos. El contorno del antebrazo derecho
en su tercio superior es 0,5 cm. menor que el del izquierdo- el perímetro Je la muñeca,
1 cm. menor. La enferma nos hace saber luego que a los diez año,, sutrió una fractura
del antebrazo, de resultas de la cual quedó el miembro en jgiao y rígido; sibien la
rigidez ha crecido después de la enfermedad de este año.
La fuerza de todo el brazo derecho es menor que la del izquierdo; la flexión y la
extensión del codo no ofrecen gran resistencia; pero ésta es considerable en el lado
izquierdo.
La inscripción gráfica de los movimientos tremorosos del brazo izquierdo da8-9
sacudidas por segundo; el movimiento de hilado acontece dos veces en eselapso.
El neumográma hace ver que el temblor está limitado a las extremidades y que
sólo muy raramente afecta al tórax durante una breve serie de respiraciones. Obsérvase,
además un polimorfismo de la respiración, análogo al de todas las formas de la res
piración histérica. Las breves y leves excursiones respiratorias quedan sometidas a
una mudanza alternante y regular: ya son ejecutadas en suma posición inspiratoria del
tórax, ya en la posición espiratoria más profunda. Cada dos ondas, después cada seis,
luego cada cuatro o siete, aparece una respiración profunda, en la que se combinan
dos ondas; la cual comienza con una inspiración abrupta o con una brusca espiración,
según la momentánea posición del tórax. La altura de estas respiraciones profundas
rebasa en tres a cinco veces la de la onda ordinaria, su longitud es doble que la de
una excursión respiratoria.
La orden de respirar rápida y profundamente tiene por consecuencia que se ace
lere, pero no que se haga más profunda la respiración, pese al esfuerzo de la enferma.
No se presenta apnea. Una apneustia de treinta segundos 137 da lugar a la acumulación
de superposiciones: reúnense cuatro o cinco respiraciones escalonadamente en el curso
de una inspiración, y son luego equilibradas por una espiración abrupta, o bien se
resuelven también escalonadamente.
En los cuatro días siguientes fueron obtenidar nuevas curvas, que en le esencial
presentaban el mismo aspecto que la primera, salvo en lo relativo a su comportamiento
cuando se ordenaba a la enferma respirar honda y rápidamente: la paciente podía con
seguir una clara intensificación de cada una de las excursiones respiratorias; pero con
ello caía la frecuencia de 33 ó 45 a 18, y e. las pocas respiraciones se producía una
apnea hasta de quince segundos. Sucesivamente fueron las superposiciones más raras,
de tal modo que al cuarto día sólo las respi raciones séptima y octava, o la undécima
y la duodécima, se fundían en otra más profunda. Cada cuatro días fué sometida la
enferma a la hipnosis, la vez primera de un modo inmediato, luego con creciente difi
cultad; la cuarta vez sólo fué posible después de veinte minutos de fijación de la1 3
131 El autor propone llamar “apneustia”, con Aristóteles, a la contención volunta

ria de los movimientos respiratorios, y reservar el nombre de “apnea” a la suspensión
espontánea de los mismos.
mirada sobre un botón brillante. La hipnosis, que por dos veces llegó a ser un sueño
profundo y sin reacciones, trajo consigo la completa cesación de todas las irregula
ridades de la respiración. Tras ello, disminuyó considerablemente la frecuencia respi
ratoria de 45 a 33 y de 36 a 28. La curva no se distinguía en nada de las normales.
La paciente pasó tres semanas en la clínica. Cuando salió se había reducido mucho
la posición en contractura de la mano derecha; los dedos podían ser expandidos acti
vamente, y pasivamente flexionados. El temblor era tan sólo más débil, y siempre más
perceptible a la derecha que a la izquierda; la frecuencia de la respiración había des
cendido permanentemente a una cifra entre 20 y 24. La temperatura osciló siempre
entre 36,9 y 37,4°; el pulso, entre 72 y 84 pulsaciones.
Un neumograma obtenido dos días antes del alta de la enferma hace ver que de
todas las mencionadas alteraciones sólo perdura la superposición de dos o tres ondas
cada 12-14 excursiones respiratorias138.
La historia precedente forma parte de un trabajo que su autor, G. Stic-

ker, llevó a término en la Clínica de Riegel, en Giessen. N o ha sido esta
procedencia ajena a la manera de considerar el caso. Pero antes de co
mentar el pensamiento patológico que esa historia revela, conviene re
producir el breve comentario epicrítico de Sticker: “ El caso es bastante
oscuro; mas no es dudoso que la histeria tuvo en los síntomas una parte
esencial. Si junto a ella había una encefalitis, es cuestión que sólo puede
quedar planteada. La contractura de la mano derecha, si bien en gran
parte debe ser interpretada como una consecuencia de la fractura ósea
padecida en la infancia, ha sido considerablemente intensificada por la
histeria. Los trastornos respiratorios eran de naturaleza histérica, y así
lo demuestran su cesación durante la hipnosis y su rápida y constante
mejoría a consecuencia de las sesiones de hipnotismo y sugestión.” T r á
tase, pues, según Sticker, de un proceso morboso en cuya configuración
tiene la histeria parte muy importante, cuando no exclusiva. Cualquiera
que sea el juicio diagnóstico del lector actual, lo importante ahora es
observar y entender la actitud intelectual del propio Sticker frente a la
enferma. ¿Cómo estudia y cómo describe el patógrafo esta afección que
él mismo ha juzgado “ histérica” ?
La investigación de Sticker ha sido hecha en la Clínica de Riegel; y
éste era— no lo olvidemos— uno de los virtuosos de la semiología inscrip-
tora o gráfica. La obra inicial de V ierord t y M a rey fué sistemáticamente
proseguida por unos cuantos clínicos, R iegel entre ellos. A él se deben
los primeros trabajos importantes sobre el neumograma, y mediante ese
método acaba de analizar las diversas respiraciones de curso espasmó-
138 G. Sticker, “Beitrage zur Hysterie”, Z e its c h r. fü r h lin . U e d ., X X X , 1896, pá

ginas 61-86.
dico 139. Pues bien: ésta es la línea intelectual y metódica en que se coloca
Sticker para estudiar las afecciones histéricas de sintomatología respira
toria. La histeria es ante sus ojos— ahí está la narración transcrita, aná
loga a todas las suyas— un proceso morboso cuya apariencia típica puede
ser demostrada y estudiada a favor del trazado gráfico de sus síntomas
más importantes: el temblor y la disnea, en este caso. El análisis de las
curvas neumográficas es una verdadera filigrana de semiotecnia; pero,
perdidos entre tantas curvas, acabamos la lectura de la histeria sin saber
nada esencial acerca de la persona de esa pobre histérica ni, en conse
cuencia, de su enfermedad 14°.
Las tres grandes limitaciones de la mentalidad fisiopatológica apare
cen ahora con singular patencia. N ada se nos dice de la posible causa
eficiente del trastorno: el “ trauma histerógeno” de que Charcot habló y
acaban de hablar, a su manera, los vieneses Breuer y Freud. Tam poco
es considerado el problema de la causa final de la afección descrita; pro
blema que si en el caso de una fiebre tifoidea o de un tumor cerebral
puede ser un tanto artificioso — “¿para qué padece el tífico su enferme
dad?” — hoy nos parece rigurosamente ineludible en el caso de la histe
ria. Quiere todo ello decir que la mirada del clínico no intenta jamás ac
ceder a la intimidad del enfermo; o, con otras palabras, que éste no es
considerado como persona, al menos en lo tocante al diagnóstico.
También ahora ha sido la histeria— o la neurosis, como se prefiera—
piedra de toque decisiva para poner en claro la limitación dé una menta
lidad nosológica. La mentalidad que vengo llamando fisiopatológica ha
sido y sigue siendo sobremanera fecunda; pero esta magnífica fecundi
dad suya no la exime de ser unilateral. M údese en el ejemplo anterior
lo que debe mudarse, y se verá con evidencia cómo en todo orden de*1
0
4
130 “Ueber Krampfe der Respirationsmuskeln”, Z e i t s c h r . f ü r h l i n . M e d . , V I, 1883,

páginas 5£0-5~6. Las investigaciones neumográficas de Riegel se inician con su tra
bajo “Ueber Stethographie und stethographíschen Curven", D e n t s c h e s A r c h . f ü r h l i n .
M e d . , X, 1872, pág. 124.
140 Tanto más notable es la deficiencia de Sticker, cuanto que en uno de los pá
rrafos de su trabajo demuestra conocer y estimar favorablemente el libro de Breuer
y Freud S t u d i e n w b e r H y s t e r i e , entonces recién aparecido. Tanto lo estima Sticker,
que basado en Breuer y Freud interpreta como "reminiscencia subconsciente” una de
las alteraciones neumográficas descritas en el trabajo de Riegel que antes mencioné.
No deja de ser curiosa y significativa esta versión neumográfica de las ideas germi
nales del psicoanálisis.
Una actitud frente a las “neurosis de la, respiración” análoga a la de Sticker se
descubre en el articulo "Ueber Neurosen der Athmung (Spanopnoe und Taehypnoe)”,
de Strübing ( Z e i t s c h r . f ü r h l i n . M e d . , X X X , 1896, págs. 1-24). Aspira Strübing, según
expresión literal, a “referir cada uno de los cuadros clínicos a su fundamento fisio
lógico”. El propósito de hacer una “fisiopatología de las neurosis”—entendida la pala
bra fisiopatología en el sentido hasta ahora habitual—no puede ser más evidente.
enfermedades— no sólo en las neuróticas— es fundamentalmente manca
su simple consideración como procesos materiales y energéticos. O, con
otras palabras, la interpretación de las enfermedades como fragmentos
anómalos del “ general proceso de la vida” , según la estricta acepción
que daban a esta frase Henle, W underlich, Frerichs y Traube, los hom
bres más jóvenes y más patólogos entre los “ hijos del Romanticismo” .
L A O B J E T IV A C IO N D E L A E T IO L O G IA
T a l vez parezca extraño al lector actual; pero un poco de patología

galénica nos ayudará muy eficazmente a poner orden en la compleja si
tuación a que llegó el pensamiento médico durante el último tercio del
siglo X I X .
Decía Galeno que las “ cosas preternaturales” (res praeter naturam
de los galenistas latinos: todo cuanto en la naturaleza del hombre se halla
alterado en el estado de enfermedad) son, fundamentalmente, tres: la
“ enfermedad" misma (nósos, morbus: la alteración inmediata de las ac
ciones vitales), la “ causa” de la enfermedad (todo aquello en cuya virtud
se ha producido efectivamente el estado morboso del enferm o) y los “ sín
tomas” o “ accidentes” de la enfermedad (los modos concretos como se
realiza y expresa la inmediata alteración de las acciones vitales).
La causa de la enfermedad se halla integrada, a su vez, por tres mo
mentos etiológicos principales: la “ causa primitiva” o externa (aitía pro -
katarktiké o “ causa procatárctica” : el agente que, actuando sobre la na
turaleza del enfermo, desencadena el proceso morboso) lál; la “ causa
dispositiva” o interna ( aitía proegumené o “ causa proegúmena” : la dis
posición constitucional o condicional del individuo que hace posible la
eficacia de la causa procatárctica); y, por fin, la “ causa continente”
{aitía synektiké o “ causa sinéctica” : la alteración del cuerpo resultante
de la conjunción de las dos causas anteriores, por obra de la cual se
produce inmediatamente-el estado de enfermedad, la nósos). D iez perso
nas ingieren un mismo alimento averiado; cuatro de ellas enferman a con
secuencia de haberlo ingerido; por obra de ese alimento averiado, en las
wi Evidentemente, las causas procatárcticas pueden ser ocasionales o coadyuvan

tes (el enfriamiento, en la neumonía) y eficaces o decisivas (el neumococo).
El problema filosófico e histórico que plantea la indudable relación entre los diver
sos ingredientes de la causa m orbi en la etiología galénica, por una parte, y los cua
tro modos de la causa en la filosofía natural de Aristóteles, por otra, no debe ser
tratado aquí. Baste decir que la etiología de Galeno es peripatética y estoica a la vez.
cuatro se inflama la mucosa intestinal. El alimento averiado es la causa
procatárctica de esa enfermedad; la interna disposición de las víctimas
a padecerla, esa en cuya virtud ellos la padecieron y los otros no, es la
causa proegúmena; la inflamación de la mucosa intestinal, agente local
e inmediato del trastorno morboso, la causa sinéctica.
Este sencillo esquema galénico nos hace ver que las dos grandes y fe
cundas orientaciones del pensamiento médico en el tercio central del si
glo X I X consideraban muy parcialmente el estado de enfermedad. La
mentalidad anatomoclínica ponía lo mejor de su atención en la causa si
néctica de la enfermedad; ella determinaría la producción del estado
morboso y definiría su índole específica. La mentalidad fisiopatológica
puso muy en primer plano el estudio de los síntomas y, por tanto, la alte
ración de las funciones vitales que esos síntomas realizan y expresan: los
symptómata y la nósos de la patología galénica. Una y otra descuidaban
excesivamente la investigación de los dos restantes momentos etiológicos;
las causas procatárcticas y las causas proegúmenas de la enfermedad.
Pero no concluirá el siglo X I X sin que los patólogos las incorporen— por
la vía de la observación y del experimento, no por obra de crítica y es
peculación— a la patología y a la patografía científicas. M ostraré en este
apartado la expresión patográfica de esa plenaria reconquista de la etio
logía.I.
I. La objetivación de las causas procatárcticas. Los clínicos de to

dos los tiempos han dado a las causas primitivas o procatárcticas la gran
importancia que en realidad tienen. Recuérdense, para no ir muy lejos
del siglo X I X , las reglas patográficas de Fr. Hoffmann. Pero el conoci
miento efectivo acerca de la acción de esas causas no pasaba de ser, en
la inmensa mayoría de los casos, meramente conjetural. Parecía induda
ble, por ejemplo, que el enfriamiento súbito puede ser causa de la neumo
nía: “ la impresión brusca de un aire frío después de un ejercicio violento,
una bebida fría cuando se está acalorado” , como dice Pinel al exponer
las “ predisposiciones y causas ocasionales” de la peripneumonía en su
Nosographie philosophique. Pero de esa acción causal del frío, ¿quién
estaba seguro? Y aun suponiendo que la naciente estadística lograse de
mostrar con seguridad una enorme frecuencia de enfriamientos súbitos
en los antecedentes inmediatos de los neumónicos, ¿qué se sabía de cierto
acerca del mecanismo patogenético del frío? La afirmación de cualquier
acción causal no pasaba de ser una conjetura más o menos plausible; la
explicación de la respectiva patogenia era siempre una hipótesis más o
menos aratuita.
El saber etiológico anterior al segundo tercio del siglo X i X apenas
daba más de sí. “ Las causas de las enfermedades— escribía Laénnec en
1826— están casi siempre, por desgracia, más allá de nuestro alcance;
pero la experiencia nos muestra a diario que aquéllas establecen diferen
cias mayores que las determinadas por la naturaleza misma y la especie
de las lesiones orgánicas locales, al menos desde el punto de vista de la
terapéutica.” Y poco más adelante: “ Estoy lejos de negar la utilidad del
estudio de las especies anatómicas de las enfermedades. Apenas me he
ocupado en otra cosa... Creo que este estudio es la única base de los
conocimientos positivos en medicina, y que nunca debe perdérsele de
vista en las investigaciones etiológicas, so pena de perseguir quimeras y
crear fantasmas para luego combatirlos... Pero creo también que es igual
mente peligroso consagrar al estudio de las afecciones locales una aten
ción de tal modo exclusiva, que haga perder de vista la diferencia de las
causas de que pueden depender, o, si se quiere, la diferencia de su genio
escondido u oculto” 142. La longitud del texto transcrito queda bien com
pensada por su elocuencia. Laénnec, uno de los grandes creadores de la
mentalidad anatomoclínica, percibe ante el enfermo la decisiva impor
tancia del saber etiológico, pero se considera impotente para lograr en
él la necesaria certidumbre. N o fué otra la situación de la medicina
entera hasta algunos años después de que Laénnec escribiese esas pa
labras.
T o d o ello recibe tácita expresión en la patografía. Una de las partes
fundamentales de la historia clínica se halla constituida por los antece
dentes próximos y remotos, los praegressa. Si el patógrafo es concienzu
do, no deja de consignar en sus historias todo cuanto en la anamnesis le
pareció significativo, desde el punto de vista etiológico. Pero la relación
causal entre los supuestos antecedentes y el status praesens— o, si se quie
re mayor exactitud, entre los antecedentes y el origo morbi— no pasa de
ser simple conjetura. La narración clínica no tiene todavía efectividad
interna. La conexión entre su cuerpo central (status praesens + cursus
morbi) y su porción terminal, en el caso de que haya lugar a ella (p ro
tocolo de la necropsia), ha quedado sólidamente establecida por obra
del signo físico laénnequiano; pero la vinculación de la primera porción
de la historia clínica ( descriptio subjecti + praegressa) a ese cuerpo cen
tral y principal es todavía muy laxa y problemática, al menos para una
mente que exija suficiente rigor “ científico” a sus conocimientos.
Por la vía de la pura observación o por la del experimento, la inves
142 T ra ité de Vauscultation médiate, I I Partie, Sect. V, Chap. II.

tigación del siglo X I X va a conseguir la objetivación de la etiología; al
menos la de aquellas enfermedades o aquellas dimensiones de la enfer
medad en que la investigación científiconatural— establecimiento de re
laciones “ positivas” entre realidades sensorialmente perceptibles— podía
dar resultados más o menos concluyentes. La toxicologia experimental, el
estudio de la influencia del medio telúrico o social sobre la vida humana,
la genética y la bacteriología son los grandes capítulos de la admirable
empresa etiológica del siglo pasado.
Creo que esa fabulosa y multiforme conquista experimental de la cau
sa procatárctica— la de la causa proegúmena merece apartado especial—
puede ser ordenada según tres líneas principales:
Primera. Demostración concluyente de que un modo de enfermar
es consecutivo a la acción lesiva de un agente material, inerte o vivo, so
bre el cuerpo del individuo enfermo. Los agentes inertes pueden ser me
cánicos (traumas materiales, desde los más groseros hasta las más finas
coniosis) o químicos (intoxicaciones); los agentes vivos son parásitos pa
tógenos, bien macroscópicos, bien microscópicos (microbios).
Segunda. Demostración concluyente de que un modo de enfermar
es consecutivo a determinada alteración energética del medio vital. T rá
tase del confuso y no bien estudiado capítulo de los llamados “ agentes
físicos” : calor, electricidad, radiaciones, e tc .143.
Tercera. Demostración concluyente de que un modo de enfermar es
consecutivo a la enfermedad que sufren o han sufrido personas biológica
mente próximas al paciente. Esa “ proximidad biológica” puede ser la re
lación ambiental (contagio) y la relación genética (herencia). Apenas es
necesario advertir que el problema etiológico del contagio ha sido redu
cido por la investigación epidemiológica al de la penetración de agentes
vivos (parásitos macro o microscópicos) en el cuerpo del paciente.
Cómo puede ser lograda en cada caso particular esa “ demostración
concluyente” , no es tema para tratado aquí. Baste decir que, de un modo
u otro, los cuatro famosos métodos de la etiología positivista de John
Stuart M ili han sido siempre el canon intelectual de los hombres de cien
cia del siglo X I X . A esos métodos pueden ser reducidas, por ejemplo, las
143 Sobre el problema de la acción patógena del medio social y su proyección pa-
tográfica, véase lo que se dice ,en el Capítulo V III. Cuando se habla de la “acción
patógena del medio” no debe olvidarse, en efecto, que, en el caso del hombre, cabe
distinguir en eso que llamamos “medio”—aunque la distinción sea más metódica que
real— dos porciones de significación bien diferente; la compuesta por las realidades
de significación preponderantemente biológica (los estímulos de la vida instintiva) y
la que integran las realidades de significación preponderantemente personal (estímu
los religiosos, intelectuales, sociales, estéticos, etc.).
reglas de Koch para demostrar la condición patógena de un microorga
nismo; y, como ellas, todos los razonamientos etiológicos, tácitos o expre
sos, de la medicina experimental del siglo X I X .
Quiero mostrar cómo la patografía ha expresado este riguroso y fe
cundo esfuerzo por objetivar la etiología procatárctica de las enfermeda
des. Para ello ordenaré mi exposición según las dos disciplinas etiológicas
hoy principales: la toxicologia y la microbiología. Por las razones que
diré, la patografía de la herencia patológica será estudiada en el párrafo
correspondiente a la objetivación de las causas proegúmenas.
A . Que ciertas enfermedades son debidas a la acción de sustancias
tóxicas o “ venenos” sobre el organismo humano, es una noción acaso tan
vieja como el hombre mismo 14“. Pero yo no trato ahora de exponer una
historia de la toxicologia, ni siquiera en diseño, sino de mostrar cómo la
objetivación del saber toxicológico— obra del siglo X I X , desde O rfila a
Schmiedeberg— se manifiesta en la patografía 1
445, Léase para ello, entre
tantísimas posibles, esta historia clínica de A lbert Fránkel, el descubridor
del neumococo, relativa a un caso de intoxicación por ácido oxálico:
V., un camarero de 48 años, sano hasta ahora, tomó el 10 de junio de este año
(1881), con el propósito de quitarse la vida, 10 p [ e n n i g s de ácido oxálico disueltos en
medio vaso de agua. Diez minutos después comenzó a vomitar violentamente un líquido
acuoso, en cantidad como de una palangana. Esto se repitió varias veces en el curso
del día: a la vez se presentó diarrea. Tanto los vómitos como las heces habrían sido
de color negruzco. Dolor y ardor en el estómago sólo los sentía en el momento de
vomitar.
A su ingreso en el departamento hospitalario de la Clínica Propedéutica ofrecía el.
paciente el siguiente cuadro clínico:
Es un hombre alto, robusto, con musculatura bien desarrollada y amplio tórax..
Sensorio completamente claro, por lo que el enfermo es capaz de dar informes muy
precisos acerca de sus vivencias del día y de su estado actual. Quéjase de fuerte
cefalalgia, ardor en el cuello y constantes náuseas, las cuales determinan de cuando en
cuando la regurgitación de pequeñas cantidades de un líquido más bien mucoso. Con
ocasión del vómito, así como por la presión del epigastrio, vivo dolor en el estómago.
Las arterias radiales hállanse estrechas y poco tensas; la frecuencia del pulso es algo
baja (54 por minuto): cuéntanse por minuto 28 respiraciones costoabdominales, del
todo regulares y no disneicas. Tonos cardíacos notablemente débiles, aunque puros. No
puede comprobarse anomalía en los pulmones ni en la r e g i o c o r d i s . La piel está leve
144 Sobre la prehistoria y la historia antigua de la noción de “veneno”, véase la

excelente monografía de W . Artelt S t u d i e n z u r G e s c h i c h t e d e r B e g r i f f e “ I l e i h n i t t e l ”
u n d “ G i f t ”, Leipzig, 1937 ( “Studien zur Geschichte der Medizin”, herausg. von. K. Sud-
hoff, H. 23).
145 Aquel a quien interese la copiosa obra toxicológica del siglo X IX , puede ver la
bibliografía contenida en el tomo “Intoxicationen” del H a n d b u c h d e r s p e z i e l l e n P a t h o -
l o g i e u n d T h e r a p i e , de von Ziemssen.
mente húmeda, y se la siente algo fría; temperatura, 35,5°. Lengua con grueso depósito
gris-blancuzco; ni en la boca ni en las fauces se ven excoriaciones cáusticas. Vientre
no abultado, blando y no doloroso, salvo en la región epigástrica. Eructos frecuentes,
que, según el paciente, le siguen trayendo a la boca el sabor del ácido oxálico. Anuria,
La postración general es tan grande, que el enfermo tiene la sensación de haber he
cho durante el día un recorrido de varios kilómetros. Prescripción: Bolsa de hielo en
la cabeza y en región epigástrica. Al interior, trocitos de hielo y una cucharada de
agua de cal cada dos horas.
11 de junio. Mañana; temp., 37,2", 92 puls., 20 resp. Tarde: 37,1°, 84 puls., 24 resp.
Arterias radiales más ampliasque ayer y con mejor tensión. La sensación de quebran
tamiento sigue predominando. No ha vuelto a vomitar; pero los eructos y las náuseas,
son frecuentes. El epigastrio, menos doloroso a la presión que ayer. La lengua pre
senta un depósito de color amarillo de azufre; sed moderada; ni heces, ni orina.
12 de junio. Mañana: temp., 36,5°; 84 puls., 22 resp. Desde su ingreso hasta hoy
por la mañana, el paciente n o h a e m i t i d o u n a s o l a g o t a d e o r i n a , a pesar de haber in
gerido considerables cantidades de líquido. Sondado en el curso de la mañana, evacua
no más de 30 c. c. de orina clara y f u e r t e m e n t e a l b u m i n o s a . Su examen microscópico
hizo ver un moderado número de células redondas bastante pequeñas, tanto inononu-
cleares como plurinucleares, así como cristales dispersos, en parte sueltos y en parte
superpuestos en cruz, de forma cuadrangular y con los cuatro vértices truncados. No
se ven hematíes ni cilindros. P r e s c r i p c i ó n : Bolsa de hielo; además del agua de cal,
limonada.de té de cantueso mañana y tarde.
13 de junio. Mañana: temp., 36,5°; 72 puls. Persiste la cefalalgia; pero la sensibilidad
dolorosa del epigastrio, el estado nauseoso y los frecuentes eructos han desaparecido.
Costra lingual blancogrisácea; apetito nulo. Ayer, una deposición algo clara, pero de
color normal. Desde ayer tarde a hoy por la mañana, el paciente ha evacuado 110 c. c.
de una orina levemente turbia, con un peso especifico de 1007, que tanto por calenta
miento como por adición de ácido nítrico da un denso precipitado coposo. El examen
microscópico hace ver hoy: l.°, los cristales antes descritos, en número muy conside
rable; 2.°, una moderada cantidad de linfocitos; junto a ellos, 3.°, grandes cantidades
de epitelio renal intacto; y 4.°, muy escasos fragmentos de cilindros hialinos, bastante
cortos, pero anchos, y pegados en parte a los epitelios.
14 de junio. Ha cesado la cefalalgia; vértigo leve al intentar incorporarse. Qué
jase de gran debilidad. La lengua, como ayer; el apetito, mejor. Cantidad de orina,
249 c. c.; peso específico, 1008. Color de la orina, amarillo pálido; contiene menos
albúmina, pero la cantidad de ésta es todavía bastante considerable. En e l sedimento,
escaso y blancogrisáceo, predominan los epitelios renales.
Entre las ulteriores indicaciones contenidas en la historia clínica, debe destacarse
la completa y bastante rápida desaparición, en el curso de los días subsiguientes, de
los trastornos digestivos que todavía existían.
Quejábase únicamente el enfermo de postración y debilidad constantes y grandes;
pero después de una semana habían disminuido tanto, que el paciente pudo dejar el
lecho. En ningún momento fué la temperatura febril. El 16 de junio contenía la orina
sólo indicios de albúmina, los cuales pudieron observarse hasta el 20. Con igual len
titud desapareció el sedimento urinario, La cantidad de orina, inferior a la normal al
comienzo, creció sucesivamente; tanto, que llegó a observarse una verdadera poliuria,
todavía persistente cuando'se dió de alta al enfermo. Este salió de la Clínica el 1
de julio.
Los caracteres físicos y químicos de la orina quedan resumidos en la tabla siguiente:
Canti Peso Urea Cl N a

dad de especí en las en las Acido Observaciones
D IA orina oxálico
fico 24 h. 24 h.
en c. c.
10 junio. 0 _ _ , ___ _
11 " 0
12 ” 30 7 _ .
__ I ,
13 ” 110 1007,0 — — — in la orina, sólo indi-
cios de oxalato cál-
cico.
14 " 430 1008,0 2,48! 0,45 0,0182 Dieta: caldo, con hue-
vo, 1.500 c. c. de le
che, sopa.
15 " 249 1008,0 4,73! 0,86 0,0182
16 " 905 1007,0 9,77! 2,26 0,0756
17 ” 1380 1008,5 13,73 4,97 0,0261
18 ” 2310 1007,5 22,98 7,39 0,0261 Dieta: caldo con hue-
vo, 750 c. c. de leche,
asado, panecillo.
19 " 3120 1007,5 31,82 10,61 0,0695
20 " 2890 1007,5 32,08 10,69 0,0695
21 ’’ 3380 1007,5 38,19 11,86 0,0785
22 " 4020 1007,0 47,84 16,88 0,0785
23 ” 4060 1008,0 48,31 ' 17,46 0,0786
24 " 3580 1008,5 47,61 16,47 0,0786
25 ” 4030 1008,5 48,56 20,55 —
26 ” 3460 1009,0 42,38 18,34

27 ” 4040 1008,0 44,44 21,82 —
28 ” 3790 1008,0 38,66 21,22 —
29 " 3330 1008,0 34,63 17,98 —
30 " 4070 1009,0 35,61 25,23
Antes de comentar la significación patográfica de esta historia clíni

ca 146 conviene discernir con algún cuidado los dos problemas cardinales
de la toxicologia; o, si se quiere, los dos aspectos principales del proble
ma toxicológico.
En ciertos casos, el punto de partida de la investigación es un cuadro
clínico. El médico observa la existencia de un modo de enfermar perfec
tamente caracterizado— enfermedad propiamente dicha o síndrome— ,
cuya causa ignora; sospecha luego que ese modo de enfermar es debido
a la acción de una sustancia tóxica, e investiga la posible verdad de su
hipótesis. Evidentemente, la demostración perfecta exige tres tiempos:
“Ueber Oxalsaurevergiftung”, Zeitschr. f ü r M in. Med., II, 1881, págs. 664-674.

Entre toda la inmensa casuística de la toxicologia del siglo X IX , he creído preferible
elegir un caso cuya importancia fuese también clínica, y no exclusivamente sanitaria
•o médico-legal.
probar que la presunta sustancia tóxica— u otras derivadas de ella— se
encuentra en el cuerpo de todos los pacientes de la enfermedad a que la
investigación se refiere; probar que no puede ser hallada en los sanos, al
menos en cantidad suficiente; probar mediante el experimento que la sus
tancia en cuestión es capaz de producir ese modo de enfermar, cuando se
la administra a un animal sano. Si se tiene en cuenta que los venenos
son también internos o “ endógenos", no sólo externos, las historias clí
nicas de Petters, Frerichs y Kussmaul relativas al coma diabético pueden
constituir un ejemplo patográfico de este primer modo de presentarse
el problema clínico de la toxicologia.
Otras veces, la investigación etiológica ha de seguir el camino inverso.
E l médico sabe que la administración deliberada o la operación acciden
tal de una sustancia determinada van seguidas de algunos trastornos mor
bosos, tal vez de la muerte. Su problema consiste ahora, por tanto, en
precisar, mediante la observación clínica, la pesquisa de laboratorio y la
experimentación animal, la efectiva realidad, la sintomatología y el meca
nismo del envenenamiento en cuestión. La historia de las intoxicaciones
que podríamos llamar “ tradicionales” (la intoxicación arsenical, la fos
fórica, la oxicarbónica, etc.) puede ser vista como el sucesivo cumplimien
to de este programa de trabajo.
A este segundo aspecto del problema toxicológico pertenece la obser
vación de Frankel. U n sujeto comienza a padecer determinados trastor
nos morbosos después de haber ingerido una dosis considerable de ácido
oxálico. El patógrafo describe según arte tales trastornos; es decir, com
pone una historia clínica. Pero la patografía se halla esta vez al servicio
de tres intenciones patológicas:
1. a Demostrar objetivamente que la sintomatología de la afección
descrita es en verdad consecutiva a la acción del tóxico; lo cual requiere,
por lo pronto, comprobar la presencia de éste en el cuerpo del enfermo.
A ello va enderezada una parte de los sucesivos análisis químicos de la
orina: los que dosifican la cantidad de ácido oxálico por ella eliminado.
2. a Establecer, si ello es posible, la sintomatología “ específicamente"
propia de la intoxicación oxálica. En la epicrisis de la historia clínica
transcrita deslinda Frankel dos órdenes de síntomas, entre todos los que
presentó el intoxicado: los síntomas comunes a todos los envenenamien
tos por ingestión de sustancias cáusticas (ardor en las fauces, sensibili
dad dolorosa del estómago, vómitos) y los que él estima propios del en
venenamiento oxálico: postración extrema y trastornos del aparato uri
nario. Otros síntomas atribuidos a ese envenenamiento (disnea, pareste
sias y anestesias, dolores tronculares, convulsiones) no han sido observa
dos en este caso, tal vez por la escasa cantidad del ácido oxálico absor
bido.
3.a Determinar el mecanismo patogenético de la intoxicación. La
consideración de los síntomas observados y los datos que proporcionan
el análisis químico de la orina y el examen de su sedimento constituyen
la aportación de la historia clínica a la solución del problema patogené
tico. Junto a ellos, y ya al margen de la patografía, pone Frankel los
procedentes de la experimentación en animales, así de la Kobert y
Küssner 147, como la suya propia.
V éa se en esa historia clínica de Frankel un ejemplo de cómo los mé
todos de la ciencia natural han permitido objetivar la etiología de una
intoxicación. La conexión entre los antecedentes y el cuerpo del relato
patográfico (status pvaesens + cursus morbi) queda en ella objetivamente
demostrada, ha dejado de ser conjetural. M as también debe atisbar el
lector, en espera de mayores precisiones, la inequívoca aparición de un
nuevo modo de entender científicamente la enfermedad: la mentalidad
etiológica. O , con otras palabras, la concepción de la enfermedad— así
en lo relativo a su determinación como en lo concerniente a su aparien
cia específica— desde el punto de vísta de su causa procatárctica o ex
terna. M ás que una “ deformación” o una “ dishabitud” , en la enferme
dad se ve ahora una “ consecuencia necesaria” de la acción patógena.
Tengám oslo bien presente.
B. Es muy anterior al siglo X I X la idea de que algunas enferme
dades, y principalmente las contagiosas, son producidas por la penetra
ción de minúsculos seres vivientes en el cuerpo del enfermo. H arvey la
expresa con mucha claridad en sus Exercitationes de generatione anima-
lium. Poco más tarde, el P. Kircher y los médicos Chr. L. Lange,
A . H . Hauptmann y A . Q . Rivinus seguirán afirmando la hipótesis del
contagio animado. Pero la total edificación experimental y teorética de
una pathologia animata es obra de la medicina del siglo X I X y altísimo
mérito suyo. El contagio animado y la especificidad microbiana de las en~
i« “m e experimentellen Wirkungen der Oxalsáure”, V irchow 's A rch iv , L X X V III,

1879, págs. 209-244, Este trabajo de Kobert y Küssner contiene toda la historia de la
intoxicación oxálica, hasta el año de su publicación. El ácido oxálico, obtenido por
Scheele en 1776, fué demostrado en el organismo humano por Bergmann (1781) y por
Brugnatelli (•L ito lo g ia umana, 1787). L a existencia de una “sintomatología oxalúrica”
fué afirmada por Brandis (1808) y, más precisamente, por Magendie (1820) y por
Prout ( Untersuchung über Wesen und Behandlung des Harngrieses, 1823). En su
libro K ra nkh eíten des Magens und der Harnorgane (1843) halla Prout por vez pri
mera una “diátesis oxálica”.
Los primeros casos de intoxicación ,por el ácido oxálico fueron descritos en 1814
y 1815 (Thomson, London M edical Repository, III, 1816, pág. 382; Orfila, Tra ité de
T axicologie, 1818, y Leçons de Médecine légale, 1821).
fermedades infecciosas (a tal microbio, tal enfermedad, y recíprocamen
te) fueron afirmadas de un modo a la vez conjetural y programático por
el patólogo Henle ( Von den Miasmen und Contagien und von den mias-
matisch-contagiósen Krankheiten, 1840) y el clínico Trousseau (Clinique
Médicale de l'H ótel-Dieu, I, 1861); y luego, mediante la observación y
el experimento, por Pasteur, Koch, Klebs y sus innumerables secuaces.
Gracias a todos ellos nace en la segunda mitad del siglo pasado una dis
ciplina médica rigurosamente nueva (la microbiología patológica) y ad
quiere inédita prestancia la concepción etiológica de la enfermedad, hasta
llegar a ser una verdadera “ mentalidad” .
Davaine y Koch demostraron por vez primera y de un modo induda
ble la etiología bacteriana de una enfermedad infecciosa del hombre: el
carbunco. T a l hazaña, unida a las precedentes investigaciones de Pasteur,
dió nacimiento a la bacteriología científica; más aún, a la existencia de
una “ patología bacteriológica". M as no puede decirse que ésta consi
guiera forma definitiva hasta que Koch introdujo los medios de cultivo
sólidos y publicó sus resonantes lintersuchungen über die Aetiologie der
W undinfektionskrankheiten (1878). Con ellas estableció Koch un prin
cipio de patología y una norma metódica. “ La especificidad de las enfer
medades infecciosas es la de las bacterias que las producen” , rezaba el
principio. El microbio sería el verdadero ens morbi de las enfermedades
infecciosas, su causa eficiente y la razón de su especificidad. La norma
metódica se hallaba compuesta, a su vez, por tres postulados, concernien
tes a la constancia, a la exclusividad y a la eficacia patógena del micro
bio. Si la presencia de un microbio no es demostrada en todos los indi
viduos afectos de una misma enfermedad; si ese microbio no es el único
que se encuentra en el cuerpo de tales individuos; y si, en fin, no puede
ser aislado en cultivo puro, de modo que por sí sólo sea capaz de repro
ducir el mismo proceso patológico en los animales de experimentación,
tal microbio no puede ser científicamente considerado como germen espe
cífico de la enfermedad en cuestión.
N o debo exponer aquí la historia de la investigación bacteriológica.
Basta el breve apuntamiento anterior para comprender su inmediata y
revolucionaria influencia sobre la patología; y, por tanto, sobre la pato
grafía. Las causas procatárctícas o externas alcanzaban de golpe impor
tancia inédita, casi exclusiva, en un dominio muy considerable de la me
dicina; importancia tanto mayor, cuanto que la naciente bacteriología
despertaba en el alma de muchos las esperanzas terapéuticas más fabu
losas. El propio Pasteur expresó sin ambages su fe en la pronta desapa
rición de todas las enfermedades infecciosas. Pero entre tantos triunfos
y tan doradas ilusiones— nunca la ilusión terrenal ha latido en las almas
de los hombres como en torno a 1880— , los clínicos tenían que ir resol
viendo ante el lecho del enfermo los no escasos problemas que les imponía
la investigación bacteriológica. N o contando los relativos al tratamiento,
esos problemas eran principalmente tres:
1. ° ¿Cómo diagnosticar a un enfermo en cuyo cuerpo (sangre, ex
creciones, etc.) no ha sido posible demostrar la presencia del germen
causante de la enfermedad clínicamente sospechada?
2. ° ¿Es posible demostrar en un enfermo la presencia de un micro
bio sin que su enfermedad sea la específicamente producida por el ger
men encontrado? ¿Es posible la presencia habitual de ün germen patógeno
en el cuerpo de un individuo sano?
3. ° ¿Qué debe pensar el clínico cuando en el cuerpo del enfermo son
descubiertos dos o más gérmenes, y todos en proporciones indicadoras de
una probable influencia causal?
Como siempre, la patografía ha servido de inmediata expresión al
pensamiento patológico. En lo que atañe a la patología bacteriológica, las
historias han expresado tanto lo seguro como lo problemático. Lo seguro,
haciendo ver en cada caso individual la conexión objetiva entre los ante
cedentes del enfermo y la enfermedad descrita: en un enfermo colérico,
por ejemplo, la relación necesaria entre la ingestión de agua contaminada
y la génesis de la enfermedad. El hallazgo del mismo germen específico
en el agua y en las heces del enfermo "objetiva” la relación etiológica
entre los praegressa próxima y el origo morbi.
M as también lo problemático de la patología bacteriológica se hace
patente en la patografía. H e aquí, a título de ejemplo, un par de histo
rias clínicas, procedentes las dos de la época “ problemática” de la pato
logía bacteriana. Una es de Leyden, y concierne al problema diagnóstico
de la tuberculosis pulmonar, apenas descubierto por Koch el bacilo de su
nombre; la segunda es de Fránkel, y se refiere a la conceptuación micro-
biológica de la neumonía lobar. Dice así la primera:
El Sr. R., de 42 años, que padecía una tisis pulmonar crónica con afección larín
gea, vino a consultarme en la primavera de 1883 para saber si estaba indicada una
cura estival. La exploración puso de manifiesto una condensación bastante intensa del
lóbulo superior del pulmón izquierdo, menor afección del vértice derecho, apirexia to
tal, escaso apetito, debilidad y adelgazamiento. La expectoración era bastante copiosa
y purulenta; un examen cuidadoso y repetido de los esputos no permitió descubrir en
ellos fibras elásticas ni bacilos tuberculosos. Creimos, por tanto, que se trataba de una
tuberculosis curada, y que podía establecerse un pronóstico benigno. Enviamos al
paciente al sanatorio del Dr. Thilenius, en Soden, Como en este caso me interesaba
muy especialmente la causa de la muerte, el Dr. Thilenius me remitió este preciso
informe:
“A la llegada del paciente a Soden existía una infiltración en el lóbulo superior
del pulmón i z q u i e r d o . En el vértice pulmonar derecho, sonido levemente velado y espi
ración prolongada sin estertores. Temperatura, 39°. Diarrea. Exploración laríngea: la
cuerda vocal superior izquierda, fuertemente tumefacta; en su extremidad posterior,
una gran úlcera, que se extiende al borde de la cuerda vocal inferior. Los esputos
fueron repetidamente examinados y siempre se hallaron exentos de bacilos. A los
diez días, temperaturas de 37 a 38,5°. Heces normales. Apetito y estado general buenos.
En la tercera semana de su estadía se desarrolló una propagación de la infiltración
izquierda hacia el lóbulo inferior homónimo, con nuevos fenómenos febriles y abun
dantes estertores. Como todo el curso de la enfermedad hacía suponer una invasión
bacilar reciente, se examinaron 50 preparaciones de esputos, pero siempre con resul
tado negativo; igual lo fue el del examen de la secreción laríngea. A los pocos días
se moderó de nuevo la fiebre y mejoró el paciente por algún tiempo, hasta que se
presentó una nueva exacerbación del proceso, ahora con infiltración reciente del lóbulo
medio del pulmón derecho; la cual se extendió al tercer día hacia el lóbulo inferior.
Pasados otros tres días, e x i t u s le t h a lis .
La a u t o p s i a hizo ver en el vértice izquierdo una caverna bronquiectásica con fuerte
induración de sus inmediaciones. Ni su insignificante secreción mucopurulenta ni la
de los bronquios, bastante copiosa, permitieron ver bacilos en 20 preparaciones. La
porción restante del lóbulo superior mostraba una bronconeumonía nodular y caseosa,
con peribronquitis. En la mitad superior del lóbulo inferior, nodulos fibrosos disemi
nados, algunos con inclusiones caseosas; en la base, focos bronconeumónicos recientes
en proceso de caseificación. En el vértice derecho, también bronconeumonía nodular
caseosa con fuerte desarrollo de cordones fibrosos, pero sin cavernas. En el lóbulo
medio, nodulos fibrosos diseminados; en el inferior, bronconeumonía reciente en inci
piente caseificación.—En el ulterior examen del tejido pulmonar, éste apareció en di
versas preparaciones sembrado de bacilos tuberculosos. Envío una preparación del
infiltrado reciente de la base derecha (bacilos teñidos con fuchina, coloración de fondo
con azul de metileno). La pared bronquial, el espacio linfático peribronquial y, en
parte, el interior del bronquio, hállanse sembrados de bacilos tuberculosos. En la úlcera
laríngea no se hallaron bacilos.”
Debo añadir—concluye Leyden—que también las preparaciones hechas con un tro-
cito de pulmón enviado por el Dr. Thilenius permitieron descubrir abundantes bacilos14S.
La historia precedente permite establecer una categórica conclusión:

no obstante la ausencia de bacilos en los esputos de un enfermo, el pro
ceso parasitario puede progresar de un modo rápido y maligno. Ausencia
de bacilos en el esputo no equivale a detención del proceso, y mucho me
nos a su curación. Pero por debajo de este incuestionable aserto, alienta
en el cuerpo de esa historia clínica un grave problema; ¡a colisión entre
el criterio clínico y el criterio bacteriológico en el trance de establecer el
diagnóstico y el pronóstico de un proceso morboso individual.*V
I,
148 E. Leyden, “Klinisches über den Tuberkelbacillus”, Zeitschr. fü r klin. Med

VIII, 1884, págs. 37c-391.
Que el enfermo R. padecía una afección tuberculosa activa en el mo
mento de consultar con Leyden, parece un hecho clínicamente indudable:
basta leer la concisa descripción de su status praesens. Pero esa consulta
acontece en 1883, un año después de que Koch hubiese comunicado en la
Phgsiologische Gesellschaft su descubrimiento del bacilo tuberculoso. Es,
pues, el comienzo de la que el propio Leyden llama Aera der TuberkeL
badilas, “ la era del bacilo de Koch". En el bacilo recién hallado todos
ven, con su genial descubridor, “ el genuino ens morbi de la tuberculosis,
la causa de la enfermedad y de sus alteraciones anatomopatológicas” .
D e ahí el error de Leyden y su ulterior sorpresa. La ausencia de bacilos
en la expectoración le pareció prueba suficiente de la curación del tu
berculoso que le consultaba; en consecuencia, los hallazgos clínicos en
el cuerpo del paciente serían no más que signos de un estado residual.
A l fin, la inesperada muerte del enfermo le demostró que las esquemá
ticas verdades experimentales de la bacteriología— la especificidad causa]
del bacilo respecto a la afección tuberculosa— suelen expresarse clínica
mente de modo mucho más vario y complejo.
O frecióle un ejemplo de la posibilidad inversa el caso de un hombre
de 35 años, que padecía de cianosis y disnea intensas a consecuencia de
un catarro bronquial purulento con enfisema. En los esputos no se en
contraron fibras elásticas, pero sí espirales de Curschmann y algunos
bacilos tuberculosos. Como sorprendió el hallazgo de éstos, se repitió el
examen con toda clase de cautelas, y el resultado volvió a ser positivo.
M u rió el paciente, y la necropsia confirmó el enfisema pulmonar y el
catarro bronquial purulento, con bronquiectasias. N o se encontraron le
siones tuberculosas, y el examen del contenido bronquial, tomado éste de
los lugares más diversos, no permitió ver bacilos tuberculosos. Leyden
creyó verosímil que los bacilos observados in vivo procedieran de dos
pequeñas cavidades bronquiectásicas, las cuales presentaban un denso
contenido caseoso; aun cuando su examen microscópico tampoco dejó
ver bacilos de Koch.
El tercero de los problemas de la patología bacteriológica queda muy
bien ejemplificado por esta historia clínica de Frankel:
El 24 de mayo de este año (1886) ingresó en la sala de mujeres de la I Clínica

Médica la enferma Eckardt, de 82 años; la cual ya fué tratada hace dos años en la
C h a r i t é a causa de su afección coreica. Causa de su actual ingreso: aumento de sus
trastornos coreicos.
La paciente, una anciana débil y emaciada, parece ser—no contando los síntomas
de su acusado baile de San Vito— c o m p l e t a m e n t e n o r m a l en lo tocante a los aparato*
respiratorio y circulatorio. Temperatura, 36,4°; frecuencia del pulso, 100; de la respi
ración, 30. Su estado seguía siendo el mismo el día 25 de mayo: temperatura de la
mañana, 36,4°; de la tarde, 36,6“.
En la noche del 25 al 26 de mayo, la paciente se mostró intranquila, saltó de la
cama, anduvo por la sala profiriendo palabras ininteligibles, y sólo pudo ser calmada
con una inyección de morfina. La mañana siguiente (26 de mayo) no pasó la tempe
ratura de 36,6°, con 100 pulsaciones; la paciente durmió mucho. Por la tarde se pre
sentó un cuadro completamente distinto: la temperatura llegó a 39,9°, con 132 pulsa
ciones y 48 excursiones respiratorias. La enferma yace en el lecho hundida y gimiente;
estertor muy claro. A las preguntas no reacciona; los movimientos coreicos han des
aparecido casi totalmente. En la parte posterior y derecha del tórax, desde el ángulo
del omoplato, intensa matidez; en el área de ésta, respiración bronquial y estertores
crepitantes. No obstante la administración de los tónicos más diversos, la enferma
murió aquella noche.
Autopsia, unas veinticuatro horas posí moríem. Numerosos focos de reblandeci
miento, pequeños y pardos, tanto en los grandes cuerpos ganglionares como en la
sustancia medular y cortical del cerebro; algunos, hasta del tamaño de un cañamón.
Pleuropneumonía bilateral, que en el lado derecho afecta a todo el lóbulo inferior y
que ofrece del modo más típico el cuadro de la hepatización roja M\
La clínica y la anatomía patológica concuerdan en afirmar que la en

fermedad descrita es una neumonía fibrinosa típica. ¿Qué dirá la bacte
riología? El exudado de las zonas afectas de infiltración neumónica per
mitió descubrir dos especies bacterianas; el diplococo oval de la neumo
nía y un bastoncito de escasa longitud. E l mismo resultado dió la siembra
en agar: desarrolláronse dos órdenes de colonias, cuya siembra ulterior
permitió aislar entre sí por completo. Unas eran de diplococos ovales; las
otras pertenecían a un bacilo de igual forma que el neumobacilo de
Friedlánder. D e ahí las dos cuestiones etiológicas que se le presentan a
Fránkel: 1 .a Ese germen bacilar, ¿es, en rigor, idéntico al neumobacilo
de Friedlánder? 2 .a Séalo o no lo sea, ¿cuál de los dos gérmenés hallados
en el pulmón enfermo es el agente causal de esta neumonía: el diplococo
o el bacilo?
Fránkel trata de resolver sus dos problemas mediante todos los re
cursos de la investigación bacteriológica: cultivos, coloraciones e inocula
ciones. Sea o no el de Friedlánder— los resultados de una prolija investi
gación parecen demostrar que no lo es— , el bacilo encontrado se mues
tra patógeno frente al ratón y al conejo, así en inyección como por inha
lación, La duda etiológica se ha hecho con ello muy vehemente. H e aquí
las palabras con que intenta resolverla Fránkel: “ Después de haberse
demostrado tantas y tantas veces, mediante investigaciones pulcras e in
atacables, que en otros casos de neumonía fibrinosa genuina aparece el di-1
8
4
148 A. Frankel, “Weitere Beitrage zur Xjehre von den Mikrococcen der genuinen
fibrinosen Pneumonie”, Zeitschr. f ü r hlin. Med., XI, 1886, págs. 437-458.
plococo en el infiltrado como germen exclusivo, sería más que ligero admi
tir que su presencia en el caso descrito carece de significación y no se
halla en relación con la génesis del proceso inflamatorio. Igualmente
erróneo sería concluir que la causa de la enfermedad se halla en una
emigración simultánea de los dos organismos hacia el pulmón, puesto
que una afección de curso tan típico como la neumonía fibrinosa no pa
rece que pueda ser producida por la acción simultánea de dos gérmenes.
Sólo quedaría por resolver la cuestión de si el bacilo ha llegado intva
vitam o post mortem al pulmón de nuestra paciente. T a l cuestión debe ser
necesariamente planteada, a mi juicio, porque tanto en el caso de este
bacilo como en el del bacilo de Friedlánder, y relativamente a las pro
piedades patógenas de entrambos observadas en su inoculación a anima
les, tengo por muy posible una penetración secundaria del microbio en el
pulmón inflamado del animal viviente." La conclusión de Fránkel descan
sa, por tanto, sobre una firme convicción acerca de la especificidad de
cada una de las diversas enfermedades infecciosas. Esa especificidad no
podría ser sino la que les otorga su germen causal: un microbio biológi
camente específico, que actúa en cultivo puro sobre el organismo del in
dividuo enfermo. La índole de la enfermedad parece depender exclusiva
mente de la naturaleza de su causa procatárctica, y ésta no consistiría
sino en la especificidad biológica del germen productor.
El lector actual sabe bien cómo en los decenios ulteriores a esta ob
servación de Fránkel se ha ido resolviendo y complicando a la vez el
problema de la especificidad etiológica de las infecciones. Pero no es la
discusión de ese problema lo que ahora me importa, sino su aparición en
la patografía. Las historias clínicas de Leyden y de Fránkel muestran
con gran evidencia la eficacia de una nueva actitud del médico frente a
la enfermedad, tercera de las tres que sucesivamente van apareciendo en
el siglo X I X : la “ mentalidad etiológica” .
C. Si ha habido un definidor y Un apóstol de la mentalidad etioló -
gica, ese fué— mucho más que Pasteur y Koch— el bacteriólogo y patólo
go Edwin Klebs (1834-1913). N adie como él ha merecido el nombre de
“ bacteriopatólogo” ; nadie ha sabido oponer con tanta fuerza una inédita
"patología bacteriológica” a las patologías anatómica y fisiológica de los
decenios precedentes. Inició su empeño con una conferencia acerca de la
transformación de las ideas médicas consecutivas a los hallazgos bacte
riológicos (1878) lo0; nueve años más tarde daba a sus ideas expresión 1
0
5
150 Ueber d ie U r n g e s ta ltu n g der 'm e d i & i n i s c h e n A n sch a u u ngen in den le ts te n dre%
J a h rzeh n ten , Leipzig, 1878. Del mismo año es el folleto de Klebs que contiene su con
ferencia en la L I Asamblea de los Naturalistas y Médicos Alemanes, en Cassel
{ U e b e r C e l l u l c i r p a t h o l o g i e u n d I n f e c t i o n s k r a n k h e i t e n ^ Praga, 1878).
más definitiva y menos extremosa en un tratado de Patología general
fundado sobre la etiología 15\ El pensamiento patológico de Klebs puede
tal vez ser compendiado en tres principios.
El primero afirma la primacía de la causa procatárctica en el suceso
de la enfermedad. Entiende Klebs la “ patología general” como teoría de
las causas de los procesos morbosos; pero según su unilateral interpre
tación, esas “ causas” vienen a quedar reducidas a las procatárcticas, ex
ternas o eficientes. D e ahí la ordenación de la materia en su Allgemeine
Pathologie. Su parte primera o fundamental es una “ genética de los pro
cesos morbosos” o “ etiología patológica general” , y tras ellas vienen, a
manera de consecuencia, la m orfología patológica y la fisiología patológi
ca generales.
El segundo de los principios patológicos de Klebs atañe a su idea
de la enfermedad. Sólo merece ese nombre, a juicio suyo, la alteración
de la vida orgánica consecutiva a la infección por un germen microbiano.
La enfermedad es reacción vital, lucha, y ésta sólo puede ser verdadera
mente suscitada por los microbios patógenos. Una quemadura sin infec
ción concomitante no sería, en sentido estricto, “ enfermedad” , como no
lo es una malformación congènita. "L a lucha de la célula y la bacteria
es lo que constituye la enfermedad infecciosa” , afirma Klebs. D e ahí que
el estado morboso no sea para él una modificación meramente cuantita
tiva del estado fisiológico o normal, sino, en el rigor de los términos, una
situación biológica nueva: la situación determinada por la lucha entre el
organismo infectado y el organismo infectante. La huella del pensamiento
de Darwin es bien patente en la patología de Klebs.
Concierne el tercer principio patológico a la cualificación del proceso
morboso. La tesis de Klebs es clara y tajante: “ Un sistema natural de
las enfermedades infecciosas es idéntico al sistema natural de los orga
152. El microbio no sólo determina la produc
nismos que las producen” 1
5
ción de la enfermedad; también la configura. La causa procatárctica de
la enfermedad queda así definida como su verdadero fundamento.
N o puedo enumerar y discutir aquí los hechos que sirvieron de base
al pensamiento patológico de Klebs. Tam poco es ello necesario para que
151 P ie a llg e m e in e P a t h o lo g ie oder d ie Leh re von den U rsa ch en der K ra n k h e its -

p rocesse> Jena: I, 1887; II, 1889. Acerca de la famosa polémica entre Klebs y Virehow
sobre la real naturaleza de las enfermedades infecciosas—y aun de la enfermedad, en
general— , véase la breve noticia que luego consigno.
352 R e a l e n z y k l o p d d i e d e r g e s a m t e n H e i l k u n d e , de Eulenburg, X, 1887, pág. 343.
Citado por P. Diepgen en M e d i z i n u n d K u l í u r , Stuttgart, 1938, pág. 269. Koch había
hecho previamente una afirmación análoga. El verdadero e n s m o r b i de una enferme
dad infecciosa no sería la alteración celular, como había enseñado Virehow, sino el
microbio causante de ella.
el lector advierta que allende los hechos clínicos y experimentales opera
en la mente de Klebs una resuelta actitud interpretativa, muy valiosa, sin
duda, pero visiblemente unilateral: la mentalidad que antes he llamado
etiológica. “ El verdadero fundamento de la enfermedad es su lesión o r-
gánica” , había dicho la patología anatomoclínica; “ la enfermedad con
siste en un proceso de materia y energía” , replica el fisiopatólogo; “ el
proceso de la enfermedad no es sino la consecuencia de la causa que la
determina” , arguyen los etiopatólogos a la manera de Klebs. Cada uno
de los tres contendientes se esforzará por demostrar con hechos y razo
namientos la exclusividad de su doctrina, como si no cupiera reducir las
tres a superior unidad: y, lo que es peor, como si el conjunto de las tres,
entendidas a la manera “ naturalista” del siglo X I X , no fuese radical
mente insatisfactorio.
Igual que las mentalidades anatomoclínica y fisiopatológica, la men
talidad etiológica constituye un modo de entender el ser viviente, la en
fermedad, el diagnóstico y la patografía.
En el ser viviente ve el etiólogo, ante todo, su abertura al medio y la
capacidad de responder a los estímulos que su comercio con ese medio
le ofrece o le impone. Si el pensamiento anatomoclínico trata de conce
bir al ser vivo desde el punto de vista de su “ espacialidad” , y la fisiopa-
tología según su física “ temporalidad” , la mentalidad etiológica se es
fuerza por entenderlo conforme a su condición responsiva; es decir, desde
su primaria “ responsividad".
La enfermedad, por tanto, no sería sino un modo de responder a los
estímulos del medio, cuando éstos, por anomalía cualitativa o cuantitati
va, llegan a ser patógenos. Según la realidad determinante del estímulo,
la causa morbi puede ser inerte (un veneno) o viviente (un microbio).
Y a sabemos cuál fué la personal actitud de Klebs ante la acción patóge
na de las realidades inertes. Pero fuese o no compartida esta tesis, lo
decisivo de la mentalidad etiológica es su radical tendencia a interpretar
la índole de la enfermedad como pura “ consecuencia” de la causa mor
bosa externa. El papel del organismo enfermo quedaría subordinado a
la influencia imperativa y rectora de la causa morbi. En» suma: la enfer
medad parece ser— antes que “ deformación” o “ dishabitud''-— reacción
anómala, “ disreacción” consecutiva a la índole del estímulo causal; o,
si se quiere, “ disecuencia” 1S3.
D e ahí que el problema del diagnóstico consista ahora, muy princi-
la3 Si “disonancia” es sonido inarmónico, sonido que suena mal, “disecuencia” pue
de ser consecuencia morbosa, mal modo de dar secuencia a la acción promotora del
estímulo.
pálmente, en la tarea de precisar la naturaleza del agente patógeno. La
respuesta del laboratorio de toxicologia o de bacteriología prevalece so
bre los datos de la observación clínica. L o cual determina, en fin, una
peculiar concepción de la patografía. La historia clínica de un etiólogo
a ultranza es un informe acerca de la inquisición del agente patógeno y
un relato de las “ consecuencias” de haber penetrado ese agente en el
organismo del individuo enfermo. Las dos historias de Frankel antes re
producidas— intoxicación por ácido oxálico y neumonía con neumococos
y bacilos en el pulmón hepatizado— constituyen un buen ejemplo del
"estilo patográfico” propio de la etiopatología.
La esencial limitación de las mentalidades anatomoclínica y fisiopa-
tológica se nos hizo patente contemplando su modo de afrontar el pro
blema patológico y patográfico de las enfermedades que solemos llamar
“ neurosis” . La mejor prueba de que el pensamiento etiológico constituye
también una verdadera “ mentalidad” viene dada, tal vez, por el intento
de explicar y curar los procesos neuróticos mediante la casi exclusiva
consideración de su causa eficiente externa: el “ trauma patógeno". Pen
saba Charcot que la histeria es siempre el resultado de la cooperación
de dos causas, una predisponente o hereditaria y otra ocasional o trau
mática. Pues bien; no han faltado patólogos— los de espíritu más honda
mente configurado por la mentalidad etiológica— , para los cuales la
significación patogenética de la causa ocasional, el “ trauma histerógeno” ,
domina sobre el papel cumplido por la causa predisponente. La causa
procatárctica de la afección histérica— concebida ahora como "reacción” :
"reacción psicógena” , según la detestable denominación habitual— preva
lecería ampliamente sobre sus posibles causas proegúmenas. La historia
de las “ neurosis traumáticas” , desde las observadas a raíz de los prime
ros accidentes ferroviarios------ railwag spine, vailway btain— , proporcio
na gran número de ejemplos idóneos. H e aquí la historia de una reacción
psicógena, tomada del Lehrbuch de Bumke:
A. K., de 53 años, profesor de Universidad; por temperamento es habitualmente

alegre, pero también débil (blando) y no muy activo. Escogió una ocupación teorética
tanto para evitar las cuestiones prácticas (por su especial modo de ser), como porque
su situación económica no le obligaba a otra cosa. Ha perdido en la guerra (la de
1914-1918) a su único hijo. Su mujer no puede consolarse de ello y le echa en cara
continuamente su falta de comprensión. Súbitamente se le presenta un calambre de la
mano derecha, que llega a repetirse hasta veinte veces al día y que en el curso de dos
o tres semanas cede a una terapéutica cualquiera. Varios meses después, al comenzar
las vacaciones universitarias, aparecen contracturas dolorosas en toda la mitad izquierda
del cuerpo, que suelen reiterarse hasta veinte veces en un día y duran algunos minutos.
difícilmente obtenida mediante la afirmación autoritaria de su salud corporal y la
explicación sistemática del origen de su dolencia. El paciente comienza rechazando con
dureza esta explicación, pero se siente obligado a admitirla cuando ve que llega a
cumplirse la indicación sugestiva de que sus contracturas desaparecerían el mismo día
de comenzar el curso. Desde entonces no han vuelto a presentarse síntomas psicógenos.
En cambio, sigue angustiándose a veces, cuando piensa en la posibilidad, (carente de
verdadero fundamento) de conflictos venideros 13‘.
Si aduzco esta historia clínica de Bumke como un ejemplo de la “ acti

tud etiológica” frente a las neurosis, no debe entenderse que para mí sea
su autor un puro etiólogo de la psicopatología. N i siquiera trato de afir
mar que en la historia transcrita sea estimada con un criterio muy exclu
sivo la causa procatárctica de la enfermedad. Bumke alude, siquiera sea
de manera tenue, al temperamento del paciente (la causa proegúmena de
su dolencia); y, según es habitual cuando se trata de afecciones neuró
ticas, considera a la causa procatárctica (en este caso, la situación fami
liar del enferm o) no sólo como causa eficiente, mas también, en cierto
modo, como causa final del trastorno descrito. Hechas estas necesarias
salvedades, es también innegable que la conceptuación y la descripción
de esta “ reacción psicógena” tienen en la presunta causa procatárctica
del trastorno su punto de vista principal. La naturaleza de los síntomas
— que éstos fueran calambres y contracturas, y no vómitos o disnea; que
su localización fuese la que efectivamente se observó, etc.—-no es proble
ma que parezca haber inquietado al patógrafo; y otro tanto cabe decir
del mecanismo psicosomático de la afección, materia cuyo esclarecimiento
hubiese exigido un análisis mucho más detenido de las causas que, si
guiendo a Galeno, vengo llamando proegúmenas. Pero, acerca de todo
ello, la discusión de la patografía de Freud dará ocasión más propicia
al comentario.
11. “Pólemos pánton patér." “ La guerra es el padre de todas las

cosas." Permítaseme encabezar con esta venerable sentencia de Herácli-
to— a la cual no hay por qué dar sentido belicista— una breve digresión
intercalar sobre la polémica a que por necesidad llegaron en la segunda
mitad del siglo pasado las distintas orientaciones del pensamiento pato
lógico.
Hemos visto surgir y configurarse a lo largo del siglo X I X tres gran
des mentalidades, tres modos cardinales de concebir la patología: el modo
anatomoclínico, el fisiopatológico y el etiológico: Los tres tienen su parte1
4
5
154 O. Bumke, Tratado de las enfermedades mentales, trad. esp., Barcelona, s. a.,
página 427. L a advertencia que hice a propósito de las historias clínicas de Thannhau-
ser y Schlayer—incluidas, como ésta de Bumke, en el capítulo titulado “L a historia,
clínica en el siglo X I X ”—, podría ser repetida aquí.
congrua de razón, y a los tres debe la medicina contemporánea grandísi
ma parte de lo mucho que ha llegado a ser. Pero los tres tienen, también,
gallardos defensores, polemistas que elaboran y esgrimen sus tesis con
pretensión de exclusividad. Cuando cada uno de estos modos de enten
der la enfermedad haya llegado a suficiente grado de adultez histórica,
¿podrá ser evitable su mutua disputa?
La proteiforme polémica de los patólogos del Fin de Siglo tuvo más
de una virtud. Cada uno de los agonistas procuró robustecer sus propias
armas dialécticas, lo cual redundó no pocas veces en beneficio del saber;
todos se esforzaron, además, por demostrar la interna flaqueza del ad
versario; y todos juntos, sin proponérselo, hicieron patente la radical
insuficiencia de una patología construida reuniendo en mosaico los prin
cipios rectores de las tres mentalidades. Obligaron a pensar, en suma,
que en el suelo común a todas las orientaciones de la patología del si
glo X I X , tan firme y rico a primera vista, había alguna deficiencia grave.
D e los múltiples episodios de tan diversa pugna quiero elegir los más
significativos. Helos aquí, sinópticamente ordenados según las tres posi
bilidades previsibles:
A. La polémica de los fisiopatólogos contra la mentalidad anatomo-
cltnica. N o se mostró escasa en episodios. Centro de todos ellos fué la
patología celular, de Virchow , contra cuyo localismo y estatismo se le
vantaron Wunderlich, Griesinger y Roser, en el Avchiv für physiolo-
gische Heilkunde, y Henle, en su Zeitschrift für rationelle Medizin; esto
es, los iniciadores del pensamiento fisiopatológico. El año 1858 apareció
en la primera de esas dos revistas un curioso escrito anónimo, titulado
“ Medizinische Gespráche aus dem alten H elias” ( “ Diálogos médicos de
la antigua Grecia” ), en el cual se llamaba a V irch ow Menander det
Zellengucker, “ Menandro el fisgacélulas” 153. Erróneamente atribuido a
W underlich, por V irchow , y a Roser, por Vierordt, procedía, en reali
dad, de la pluma de Griesinger. El creador de la patología celular con
testó sin demora a estos graeculi, visiblemente irritado contra todos ellos,
y muy especialmente contra “ Thaumasios” — W underlich 1 156.
5
N o menos reveladora de la tensión entre la fisiopatología y la anato
mía patológica fué la Introducción que Frerichs escribió para el primer
número de la Zeitschrift für klinische Medizin (1880). Antes he aludido
a ella. Cuando Frerichs habla del “ funesto error” en que incurrieron
los principios patológicos de Rokitansky, no es aventurado suponer que
su venablo apunta también, tácitamente, contra el omnipotente Virchow ,
155 A rch iv f ü r physiol. H eilk., II, 18:8, pág. 567.

ió6 v irch ow Js A rch iv, XV, 1818, pág. 395.
su enemigo científico y personal en la Facultad de Medicina de Berlín;
esto es, contra el sumo representante del pensamiento anatomoclinico y
contra su visión de la patología,
B. La pugna entre las mentalidades anatomoclínica y etiológica. C la
ro indicio de ella fué una tensa conversación entre V irch ow y Koch
hacia 1877, apenas publicadas las investigaciones de éste acerca de la
bacteridia carbuncosa. Pero el combate se hizo mucho más rudo en dos
asambleas de la Sociedad Alemana de Naturalistas y Médicos: las de
Munich (1877) y Cassel (1878). Fué representante de la mentalidad
etiológica Klebs, cuya idea de la enfermedad ya conocemos; respondió
en nombre del pensamiento anatómico V irchow . Los dos tenían su razón
y ninguno de los dos tenía la razón. V irch ow comparaba la idea bacte
riológica del contagio— es decir, la idea que al fin ha prevalecido— con
la “ imitación” y la “ esquematización” de los fundadores de fábricas, casi
siempre incapaces de originalidad: “ Porque esta enfermedad contagiosa o
la otra sean producidas por bacterias, concluyen sin dilación que el con
tagio es de naturaleza bacteriana” 137. Mezclábase en todo ello el can
dente problema del darvinismo. Los bacteriólogos se apoyaban cómoda
mente en el struggle fo t life, y de ahí sacaban su idea de la enfermedad.
V irchow , para quien los darwinistas incurrían en “ un burdo esquematis
mo” , eine rohe Schematisierung, creía que esa idea darwiniana de la en
fermedad arrastraba inexorablemente hacia la heterología de los viejos
nosoparasitistas. N o , replicaba, con razón, el gran patólogo: morbus y
causa morbi son dos conceptos lógica y biológicamente distintos. Hasta
la pasión nacionalista tuvo su parte en la disputa: "L a pathologie cellu-
taire a vécu... A bas les cellules, vivent ces ètres indépendants, ínfiniment
petits...!” , escribía en 1885 un médico francés, para quien Francia vivía
en Pasteur y Prusia en V ir c h o w *158*. Y así prosiguió una polémica en
que, como tantas veces sucede, ninguna de las dos partes contendientes
llegó a poseer la mitad de la verdad to ta l139.
1K “XJeber die Standpunkte in der wissenschaftlichen Medizin”, V i r c h o w ’ s. A r c h i v ,

LiXX, 1877, págs. 1-10. Aparece aquí, una vez más, la curiosa tendencia de Virchow
a “explicar” los fenómenos biológicos mediante metáforas pertinentes a la vida polí
tica y social. L a rápida industrialización de la Alemania del Segundo imperio es el
supuesto de este símil “sociológico”.
158 J o u r n a l m e d i c a l q u o t A d i e n , 61, 1885, pág. 3 (cit. por Virchow en el segundo de
los trabajos mencionados en la nota subsiguiente). El tema del “nacionalismo cien
tífico” del siglo X I X está esperando su historiador.
150 L a actitud intelectual de Virchow puede verse en varios números de su A r c h i v .
Además del antes mencionado, son importantes; “Krankheitswesen und Krankheits-
ursachen”, V i r c h o w ’ s A r c h i v , L X X IX , 1880, 1-19 y 185-228; “Der Kampf der Zellen
urtd der Bakterien”, i b i d e m , CX, 1885, 1-13; y “Der Stand der Cellularpathologie”,
i b i d e m , C X X V I, 1891, 1-11.
C. La disputa entre la fisiopatología y la mentalidad etiológica. N o
era otro el problema en los alegatos del clínico y fisiopatólogo O . Ro-
senbach contra la patología bacteriológica, tal como ésta había sido for
mulada por Klebs 160. La idea que Rosenbach tuvo de la enfermedad pre
tendió ser a la vez fisiopatológica y darwinista: la enfermedad sería una
forma alterada del trabajo interno, un caso especial de la energética del
organismo vivo, mas también un caso singular de la lucha por la existen
cia, en el que no sólo el germen infectante debe decir su palabra. Los
etiopatólogos podían objetar a los fisiopatólogos la escasa preocupación
de éstos por la causa motbi; mas no eran capaces de oponer buenos argu
mentos a una réplica definitiva: su enorme desconocimiento de lo que la
enfermedad es en sí misma, por razón de la naturaleza de quien la pade
ce. Los patólogos procedentes de la bacteriología no llegaban a ser, en
el rigor de los términos, auténticos patólogos, decidores o razonadores
acerca del páthos de la enfermedad.
D . Relativamente al margen de estas lides entre anatomopatólogo^,
fisiopatólogos y etiopatólogos, dos torneos nosológicos particulares— me
nos ruidosos, sin duda, dentro del ágora de la medicina finisecular, pero
no menos significativos que aquéllas— iban a mostrar la radical insufi
ciencia de la patología entonces vigente. U no concernía a las enfermeda
des orgánicas del cerebro. Lo sostuvieron Paul Broca y el neurólogo in
glés John Hughlings Jackson, el año 1868, en la British Association [o r
the Advancement of Science. Jackson se levantó contra el rudo y abusivo
localismo de Broca en nombre de una concepción más biológica del sis
tema nervioso central. Triu nfó entonces la tesis de Broca; pero treinta
años más tarde, en el último lustro del siglo X I X , dos neurólogos deci
sivos, von M onakow y Head, supieron descubrir a través de las ideas de
Jackson la manquedad de la neuropatología anatomoclínica, y aun de
toda la patología de la época. Pronto veremos la expresión patográfica de
esta honda novedad nosológica.
E l segundo de esos dos torneos— grave, aunque amistoso y hasta
reverente— lo sostuvo un gran médico que empezaba a vivir contra un
gran médico que acababa de morir. El 16 de agosto de 1893 fallecía
Charcot. Pocos días después, uno de sus discípulos, el vienés Sigmund
Freud, publicó un extenso artículo acerca del maestro difunto. En medio
160 Ottomar Rosenbach, G r i m d l a g e n , A u f g a b e n u n d G r e n & e n d e r T h e r a p i e , Viena,

y Leipzig, 1891. Trabajo recogido luego en un libro de título muy significativo: A r z t
c o n t r a B a J c t e r i o l o g e , Berlín y Viena, 1903. Sobre el pensamiento de Rosenbach, véase
(además de sus A u s g e w d h l t e A b h a n d l u n g e n , edit. por W . Gutmann, Leipzig, 1909) el
ya citado trabajo de Diepgen sobre la patología especulativa en el siglo X IX .
de muy sinceros elogios, apenas visible entre ellos, Freud insinuó una
sutil objeción contra la visión charcotiana de la histeria. Su maestro no
había sabido entender la verdadera naturaleza del trastorno histérico.
Charcot, demasiado visual, no supo “ ver" algo que sólo podía entrar por
el oído: que en el mundo memorativo del histérico hay dos situaciones
del recuerdo radicalmente distintas entre sí; la de los recuerdos que ope
ran en la vida del enfermo sabiéndolo éste, y la de aquellos otros que
actúan sin que el enfermo lo sepa. El problema de la conciencia psicoló
gica va a intervenir desde entonces en la patología humana; los pacientes
de neurosis serán considerados como seres capaces de querer, sentir y
hablar: como verdaderas “ personas” .
Reduzcamos tanta discusión a sinopsis. M ejor: sepamos pasar del
mundo de las expresiones visibles al de las reales intenciones. M irada
desde la actual situación de la patología, esa multiforme polémica reve
laba tres íntimos menesteres del pensamiento nosológico:
1. ° U na consideración suficiente de lo que en el suceso de la en
fermedad pone la concreta individualidad del enfermo. O , con otras pa
labras, una estimación más justa y adecuada de las causas proegúmenas
de la enfermedad. Los anatomopatólogos veían la enfermedad según sus
lesiones locales; los etiopatólogos, según la causa morbi. Frerichs murió
en 1885 postulando la necesidad de atender al Organismus im Ganzen,
a la totalidad del organismo enfermo; pero lo cierto es que la fisiopatolo-
gía de su época y su propia fisiopatología no pasaron de entender esa
“ totalidad orgánica" como una mera adición de funciones parciales. La
reconquista de la individual unidad del enfermo, desconocida por todos,
era ineludible.
2. ° La concepción de la enfermedad según la condición viviente del
individuo que la padece. Para la mentalidad anatomoclínica, la enferme
dad es, ante todo, “ deformación visible” ; para el pensamiento fisiopato-
lógico, “ dishabitud procesal” : dos nociones ciertas, pero insuficientes. Los
etiopatólogos supieron concebir la enfermedad como “ disreacción” o
“ disecuencia” ; pero en su intelección de la reacción morbosa sólo conce
dieron verdadera importancia a la naturaleza de la causa morbi. Sin ne
gar ninguna de las afirmaciones anteriores, había que integrarlas en una
visión de la respuesta morbosa obtenida, en cuanto fuese posible, desde
la entidad misma del sujeto afecto por la enfermedad. La patología y la
patografía debían ser, por lo pronto, biológicas.
3. ° Una concepción de la enfermedad humana adecuada a la natu
raleza del hombre; esto es, a su condición personal. H a y ciertas enfer
medades, las neurosis, en que de algún modo intervienen dos de las notas
que definen la condición personal del hombre: su libertad y su idea de sí
mismo. Una patología fundada sobre la idea de la naturaleza humana
propia de las llamadas “ Ciencias de la Naturaleza” no podía dar plena
cuenta del fenómeno neurótico. Pero ¿y si todas las enfermedades del
hombre tuvieran o pudieran tener, por esencia, un “ componente” neuró-
tico? Entonces habría que llegar a la conclusión de que toda la patología
y toda la patografía deben ser “ humanas” ; esto es, biográficas y per
sonales.
La múltiple polémica de los patólogos finiseculares hizo nacer los
gérmenes de la medicina más actual: pólemos pánton patér, como había
enseñado el viejo Heráclito. Ahora estudiaré patográficamente el resul
tado de esa renovada atención a las causas proegúmenas de la enferme
dad. En el capítulo subsiguiente pasarán ante nosotros las historias clí
nicas de la patología que se esfuerza por ser intelectualmente fiel a una
idea de la vida.
111. La objetivación de las causas proegúmenas. Imaginemos un ex

perimento ideal. Tres individuos son sometidos a la acción de una acción
exterior idéntica: por ejemplo, una marcha bajo el sol del estío. U no de
ellos la soporta bien y no enferma; otro sufre una insolación de cuadro
sincopal; el tercero es víctima de una afección de aspecto confusional o
delirante. La diferencia entre las tres respuestas es evidente. ¿A qué se
debe? Contestemos, por lo pronto, empleando un sonoro nombre helénico:
la diferencia individual de cada respuesta se debe— diremos— a su “ cau
sa proegúmena” , a la peculiar e interna disposición de cada uno de los
sujetos del experimento.
Pero los nombres suelen ser para los hombres de ciencia no más que
enunciados de otros tantos problemas. A sí ahora. Basta, en efecto, un
punto de reflexión para descubrir que en la causa proegúmena de una
afección morbosa se articulan varias instancias. Si llamamos “ propieda
des” , muy genéricamente, a cada uno de los modos de ser del individuo
en cuya virtud puede ser diferente su reacción, la causa dispositiva o
proegúmena de ésta dependerá de todos o de alguno de los tres órdenes
de propiedades siguientes:
1. a Propiedades en que predomina su carácter constitucional o here
ditario. Por ejemplo: ser de raza blanca, o asténico, o varón, o poseer
una diátesis exudativa, o padecer una ataxia de Friedreich.
2. a Propiedades que dependen, sobre todo, de una alteración sufrida '
por el germen de que el individuo procede, desde el momento de la fe
cundación, y aun desde la gametogénesis, hasta el momento del parto.
Por ejemplo: una heredosífilis, un desorden consecutivo al alcoholismo
paterno.
3.a Propiedades predominantemente adquiridas desde el nacimiento
hasta el momento mismo de la reacción morbosa. Las cuales, a su vez,
pueden ser: a ) adquiridas por una habituación preponderantemente b io
lógica (edad, diversas inmunidades, enfermedades crónicas, etc.); y
b) adquiridas en virtud de un acto o un hábito preponderantemente per
sonales (influencia de la voluntad sobre las reacciones psicofísicas, etc.).
Obsérvese que he hablado del carácter “ predominantemente” heredi
tario, germinal o adquirido de la propiedad. En rigor, toda propiedad
humana tiene en su constitución íntima algo de los tres caracteres, aun
cuando sea uno el que en ella predomine y, por tanto, el que la cuali
fique.
D ebo hacer notar, asimismo, que las propiedades predominantemente
constitucionales o hereditarias pueden ser de muy diversos órdenes. Unas
son preponderantemente actuales, y se manifiestan siempre, llegada su
hora, cualesquiera que sean las circunstancias en que exista el individuo;
otras son, en cambio, predominantemente potenciales, es decir, inaparen
tes mientras la índole del medio no las ponga en actualidad. Unas y
otras pueden afectar a la totalidad del organismo (la raza o un enanismo
familiar, entre las actuales; una diátesis exudativa, entre las potenciales)
o a una de sus partes (la polídactilia, una aquilia gástrica constitucio
nal) 181. La mayor dependencia del medio hace, en fin, que las propie
dades hereditarias potenciales sean casi siempre pleomorfas, capaces de
mostrar figuras diversas, según la circunstancia externa que las pone en
evidencia. T a l parece ser el caso de las diátesis morbosas, susceptibles
de muy distinta expresión concreta, según el género de vida del indi
viduo.
T o d a esta ancha y compleja provincia de la realidad del enfermo
descubrió la mirada de los clínicos cuando se sintieron interiormente mo
vidos a considerar las causas proegúmenas de la enfermedad. Pero la
visión del nuevo paisaje no fué desde el comienzo distinta y ordenada.
mi En rigor, hay una transición continua entre las propiedades hereditarias p r e

p o n d e ra n te m e n te a c t u a l e s y las p r e p o n d e r a n t e m e n t e p o t e n c i a l e s . Todas tienen un
coeficiente de potencialidad. Consideremos, por ejemplo, el caso de la raza. Si las
razas no son “unidades estáticas”, sino “estadios de un proceso” (Dobzhansky, G e -
n e t i c s a n d t h e o r i g i n o f s p e c i e s , Nueva York, 1937; Nachtsheim, “Allgemeine Grund-
lagen der Rassenbildung”, H a n d b u c h d e r E r b b i o l o g i e d e s M e n s c h e n , herausg. von
Günther Just, I, Berlín, 1940), no es imposible que una masa germinal perteneciente
a determinada raza pueda producir individuos de otra raza distinta, si su desarrollo
acontece bajo circunstancias idóneas.
Adquirió en primer término contornos precisos el origen hereditario
de las anomalías que se expresan como propiedades actuales: un temblor
coreico familiar, un trastorno mental más o menos ligado a la estirpe del
enfermo. En rigor, no era tal descubrimiento la consecuencia de una pre
ocupación expresa por la causa proegúmena de la enfermedad; tratábase
tan sólo del resultado de observar la realidad clínica con mente preocu
pada por los problemas de la herencia morbosa.
Poco más tarde, ya en el último cuarto del siglo X I X , fué surgiendo
en el espíritu de algunos patólogos la necesidad de admitir la existencia
de ciertas propiedades potenciales en la individual naturaleza del enfer
mo, si en verdad quería entenderse plenariamente el hecho y la peculiar
índole de su enfermedad. Esas propiedades potenciales fueron designa
das con un nombre antiguo y abandonado: la palabra “ disposición” (dis~
positio, diáthesis, Beveitschaft). N o tardó en usarse el término “ constitu
ción” ( Konstitution, Verfassung) y en reaparecer, con significación en
cierto modo inédita, el de “ temperamento” . Los “ tipos constitucionales”
y los “ tipos temperamentales” volvieron a tomar carta de naturaleza en
la terminología habitual del médico.
D ióse un importante tercer paso en esta revalidación de las causas
proegúmenas cuando se advirtió e investigó la condición hereditaria de
las propiedades potenciales a que se referían los nombres de “ disposi
ción” y “ constitución” . La pesquisa fué meramente empírica hasta 190&
Redescubiertas en esta fecha las leyes de M endel— la olvidada publica
ción original de éste, Versuche über Pflanzenhybriden, había aparecido
en 1865— , el estudio de la herencia humana dispuso de su primera base
científica, y con arreglo a ella fueron investigadas la unívoca y casi
inexorable aparición de las propiedades hereditarias actuales, y la mani
festación más reactiva y condicionada de las propiedades hereditarias
potenciales. La heredopatología alcanzó así, en muy pocos años, un pues
to de primer orden entre todas las disciplinas patológicas.
La cuarta conquista en esta progresiva objetivación de las causas
proegúmenas— ya al margen de las cuestiones suscitadas por la consti
tución y la herencia, o en relación problemática con ellas— atañe a la
influencia patogenética, predisponente unas veces, premunizante otras,
de las propiedades individuales adquiridas en el curso de la vida. V ieja
noción— recuérdese el proceder de Mitrídates y la vacunación en China—
que, bajo los nombres de “ inmunidad” y “ alergia” , tan alto lugar ocupa
en la medicina contemporánea.
La quinta y última de las causas proegúmenas— no contando, por
obvia, la concerniente a las diversas "lesiones del germen” , Keimscha-
digung— se halla constituida por las propiedades del individuo depen
dientes de actos y hábitos “ personales” , en el sentido más riguroso de
esta expresión. Las más recientes orientaciones del pensamiento médico,
llámense “ patología personal” o “ patología psicosomática” , han logrado
descubrir en la realidad misma la gran importancia de este capítulo de la
etiología.
Veam os ahora cómo la historia clínica refleja este enorme enriqueci
miento de la etiología patológica. Primero, en lo tocante a la herencia de
las propiedades morbosas que he llamado actuales; luego, en lo relativo
a la constitución y a las diátesis.
A, La idea de que algunas enfermedades han podido llegar al que
las padece por vía de herencia— moral o física— es enormemente antigua.
“ ¿Quién ha pecado, éste o sus padres?” , preguntan a Jesucristo sus dis
cípulos, ante el ciego de nacimiento (Joh, IX , 2 ). M as no es preciso re
currir a expresiones del pensamiento popular. Hipócrates, Paracelso, van
Helmont y Hoffm ann— basten estos cuatro nombres— han sabido afir
mar con toda explicitud la existencia de enfermedades hereditarias.
La obra de los siglos X I X y X X no consiste, por tanto, en el descu
brimiento de la herencia morbosa, sino en su demostración objetiva. D e
bieron concitarse para ello tres instancias: gran minuciosidad en la obser
vación clínica del caso individual, finura creciente en el establecimiento
de entidades morbosas específicas y sensibilidad muy viva para todo lo
tocante al problema genético. O, más concisamente; sutileza clínica, exi
gencia nosográfica y preocupación por la herencia. Creo que esta última
fué suscitada, muy en primer término, por el poderoso influjo que las
ideas de “ evolución” y "regresión” ejercieron sobre toda la vida intelec
tual del siglo pasado. El libro de M orel acerca de la “ degeneración” en
la especie humana {Traite des dégénécescences phgsiques, intellectuelles
et morales de l'espéce humaine, París, 1857) y el Origen de las especies,
de Darwin (1858), son, probablemente, los dos más importantes acicates
de la preocupación del siglo X I X por el tema de la herencia morbosa.
Poco después, Huntington, Friedreich, Charcot, Bourneville, Thomsen y
tantos más, irán llenando con sus observaciones el capítulo premendelia-
no de la heredopatología.
V éa se cómo esta orientación de la etiología patológica se expresa
en dos historias clínicas. Proceden de un trabajo de C. A . Ewald, y son
los dos primeros casos de corea familiar o de Huntington descritos en
Europa. G. Huntington, hijo y nieto de médicos, hizo saber en 1872 que
residían en Long Island varias familias en las cuales la afección coreica
se propagaba de generación en generación. Y a su padre y su abuelo
siglo XIX
habían venido observándolo 162. Huntington creyó que tan curiosa forma
de corea era privativa de su comarca, y así vino pensándose hasta que
Ew ald descubrió en 1884 los dos casos de que ahora hablo:
Tratábase de dos mujeres, Augusta Kraatz, de 50 años, y Augusta Otto, de 37.

Ewald comienza haciendo una minuciosa descripción del síndrome coreico de la pri
mera y de los resultados de su prolija exploración neurològica, negativa en todo, salvo
en lo concerniente al trastorno coreico del movimiento. Hace luego una breve mención
del cuadro clínico de la segunda, casi idéntico al anterior, mas no tan acusado. A con
tinuación añade todo lo relativo a la anamnesis de las dos enfermas.
La anamnesis reveló los datos siguientes. Cuando niña, la señora Kraatz fué siem
pre sana. Menarquia a los 13 años. A los 29 años se casó con un fabricante de som
breros, después de haber trabajado en una fábrica de tabacos, y desde entonces rigió
la economía de su marido. Ha tenido cinco hijos, de los cuales viven tres y han muerto
dos, uno a los cinco meses, de diarrea, y el otro a los cinco años, de escrofulosis. La
mayor de los que ahora viven es una mujer de 25 años. Todos los puerperios fueron
buenos. Otras enfermedades graves no ha tenido la paciente, y no ha padecido reuma
tismo articular agudo, ni cefalalgias, ni ataques- epilépticos. Su marido murió de tifus
el año 1872.
Su enfermedad actual comenzó muy paulatinamente y sin causa previa, cuando ella
tenía 35 años; existe, por tanto, sin interrupción, desde hace quince años. No fué pre
cedida por trauma alguno, no por el menor susto, ni por cualquier otra confnoción
psíquica; carecía de relación con los embarazos. Dióse cuenta de ella porque sus deu
dos comenzaron a notar que su boca se movía sin estar hablando. Después aparecieron
sacudidas en otras partes de la cara, y, finalmente, en el resto del cuerpo. Nunca ha
tenido dolores, por lo cual no puede dar informes precisos sobre el curso temporal de
las sacudidas. No se queja de ninguna otra molestia.
La madre de la paciente padeció igual enfermedad, y hasta más intensa; ella misma
lo vió. La enfermedad materna comenzó también mediado el cuarto decenio de la vida.
Murió la madre hace treinta y cinco años, a los 58 de su edad, de una dolencia pul
monar. La paciente tuvo tres hermanos. Uno de ellos ha muerto. Otro vive en Amé
rica, probablemente sano; en sus cartas, por lo menos, nunca ha dicho que padeciese
esta enfermedad. Una hermana de 52 años sufre del mismo mal, aunque éste no es tan
intemo como el de la paciente; comenzó cuando tenía 37 años. Esta hermana está ca
sada y tiene una hija de 30 años, casada también, que no padece de sacudidas. Nin
guno de los hijos de nuestra enferma ha alcanzado la edad decisiva.
El padre de la paciente vivió siempre sano, según lo que ella recuerda. Nunca
tuvo enfermedades nerviosas, y murió a los 85 años en el hospital. De sus abuelos no
sabe nada. En el resto de su familia no sabe que haya enfermedades nerviosas.
La enferma Otto tuvo su menarquia a los 14 años. Es soltera y sin hijos. En el
año 1882 padeció una “inflamación abdominal”; fuera de esto, nunca ha estado enferma.
Su dolencia actual comenzó hace siete años, es decir, a los 30 de su edad. El
comienzo y el desarrollo de la afección fueron como los de la señora Kraatz. En la
familia Otto padecieron de "baile de San Vito” la abuela, la madre y los cinco her-
manos de ésta, muertos todos. De los cinco hermanos de ,1a paciente han muerto dos
ie- “On chorea” , Philad. medical and surgical Reporter, XV, 1872.
(un hermano de caries ósea a los 31 años, una hermana de “fiebre nerviosa ’ a los 29)
y viven tres. Una hermana de 50 años sufre de da misma enfermedad; el hermano y la
hermana restantes viven libres de ella. En todos los que han enfermado comenzó la
dolencia a dos 30 años; en la hermana de la paciente, a los 32. De sus bisabuelos no
sabe nada. Otros parientes más lejanos no han sido atacados.
En nuestras dos enfermas es, pues, patente una ■acusada herencia morbosa, repre
sentaba por los dos siguientes esquemas:
Kraatz (madre)
Muerta a ¡os 58 a.
_______________________________________________________________________________________________ A________________________________________________________________________ ____________ _ _ _ _ _
Hijo Enrique Hijo Julio Hija Augusta Hija Juana

Muerto a los 20 a. 54 a. 50 a. 52 a.
■ María
30 a.
_A_
Nietos: Marta Max Ana Ricardo Elisa

25 a. 14 a. 12 a. Muerto a los 5 m. Muerta a los 5 años.
Otto (abuela)
______________________________________ A_______
i
Emilia (madre), murió a los 47 a. y cinco hermanos (muertos todos'en edad avanzada)
_____K __________________________________________________________
Hija Augusta Federica Rosalía Luis Julio Berta

37 a. 50 a. 34 a. 32 a. Muerto a Muerta a
V
J A —* los 31 a. los 29 a.
Hijos muertos Ana y Alberto
tempranamente. Sanos.
Y a advertí que estas dos observaciones de Ew ald 163 corresponden a

la etapa premendeliana de la heredopatología. Su investigación genética
se limita a establecer con cierta precisión la índole familiar de la enfer
medad descrita. Pocos años más tarde, el estudio de las enfermedades
familiares va a conocer dos importantes novedades: la aplicación de los
esquemas de M endel y la inquisición de las relaciones hereditarias en
un gran número de individuos sanos y enfermos, mediante el adecuado
empleo del método estadístico. Testimonio patográfico de esta conside
rable ampliación del campo visual es la introducción regular de un ‘‘pa
trón heredopatológico” en el cuerpo de la anamnesis. Pronto los trabajos
1,13 “Z w ei Falle choreatischer Zwangsbewegungen m it ausgesprochener H ereditat” ,

Zeitschr. für kUn. M e d Sppl. zum V I I Bd., 1884, págs, 51-57.
Esquema para la investigación Jieredopatológica (Weinberg).
Enfermo Cónyuge
i Nombre. ¡
i Lugar de nacimiento. |
I Comienzo de la enfermedad, j
I Pecha de la defunción. |
; Causa de la enfermedad o j
de la defunción. ¡
i Observaciones. |
HIJOS COM UNES
i Causa
Fecha ¡ Comien I Fecha de la
Lugar
del ; Profe- .Residen zo de la | de la enferm.
Nom bre de naci Estado
naci- i sión cia enfer i defun o de la
miento
miento ! medad ción defun
ción
PAD RES D EL ENFERM O ! P A D R E S D E L CO NYUG E
Marido í Mujer Marido M ujer
Nombre.
Lu gar del nacimiento.
Fecha del nacimiento.
Residencia.
¡ Profesión.
[ Comienzo de la enfermedad.
|Pecha de la defunción.
Causa de la enfermedad o
de la defunción.
HERMANOS D EL ENFERM O H E R M A N O S DEL
■
Comienzo
de la en Causa L o mismo.
¡ Pecha 1
Nombre Estado de la
y lugar j fermedad
residen enferme- :
y
profesión
í del nací-
j miento
j^
cia
y fecha
de la de dad o de
función la def. |
3U
genealógicos de O . L o re n z 164 y de F. Martius 1656 fueron considerable
mente perfeccionados por W ilh . W ein b erg ia6, uno de los más genuinos
creadores de la heredopatología contemporánea. En página aparte repro
duzco el esquema anamnéstico propuesto por W ein b erg 167.
Obsérvese la considerable innovación que la heredopatología intro
duce en el relato patográfico. La historia clínica fué hasta ahora una des
cripción rigurosamente individual. Si en ella aparecían datos tocantes a
la familia del enfermo, esto sólo sucedía de un modo muy excepcional
y enormemente impreciso. Ahora, en cambio, la narración patográfica
abarca toda la familia del paciente, hasta los orígenes y grados más re
motos. Si se quiere entender la expresión cum grano salís, diré que la
historia clínica se refiere a toda la humanidad, sin dejar de referirse a
un individuo muy concreto.
Pensemos, en efecto, que la patografía de una individual enfermedad
hereditaria— admitamos provisionalmente esta expresión— plantea de mo
do ineludible el problema del origen de esa afección. Y como no parece
verosímil suponer que la existencia de la propiedad morbosa heredada
remonta hasta Adán, es forzoso admitir la aparición de una mutación
patológica en un punto determinado del árbol genealógico del enfermo.
En algunos casos afortunados, la investigación minuciosa de la estirpe
del paciente ha permitido “ localizar” en el espacio y en el tiempo el ori
gen de la mutación 168. Una causa exterior desconocida actuó entonces
sobre el plasma germinal y produjo en él la mutación transmisible por
herencia. El agente de esa primera modificación del plasma germinal
puede ser considerado como la causa procatárctica de la enfermedad
hereditaria.
Conviene, sin embargo, no usar ligeramente la expresión “ enferme
104 Lehrbuch der gesamtem wissenschaftlichen Genealogie, Berlín, 1898.

185 “B as Vererbungsproblem in der Pathologie”, Bel'l. ¡clin. Wochenschr.j 1901, nú
meros 30 y 31; “Die Vererbbarkeit des konstitutionellen Faktors der Tuberkulose”,
Berl. klin. Wochenschr 1901, núm. 45.
i66 “Beitráge zur Physiologie und Pathologie der Mehrlingsgeburten”, Pflüger’s
Archiv, L5CXXYIII, 1901; "Methode und Ergebnis der Erbforschung der Mehrlingsge-
burten”, Virchow’s Archiv, C LX X I, 1903.*
161 “Pathologische Vererbung und genealogische Statistik”, Deutsches Arch. für
klin. Med.j L X X X V III, 1903, págs. 521-540.
168 Véase una excelente recopilación de todo lo conocido hasta 1940 en el capítulo
"Die Entstehung und Ausbreitung von Mutationen beim Menschen”, de E. Hanhart
(Bandbuch der Erbbiologie des Menschen, I, Berlín, 1940, págs. 288-370).
Apenas es necesario añadir que el problema de precisar el origen de una mutación
patológica relativamente fácil cuando se trata de una malformación simple y muy
visible, como la polidactilia se complica de modo ingente cuando la estructura gé-
nica del daño heredable es compleja, y cuando puede existir una transición continua
entre él y el estado de salud: el caso de la esquizofrenia, por ejemplo.
dad hereditaria ’ . En rigor, no es la enfermedad lo que se hereda, sino
cierta disposición del plasma germinal a producir la enfermedad de que
se trate; la producción efectiva sólo acontece cuando en el medio existen
condiciones idóneas. Basta pensar que la afección de un enfermo de co
rea de Huntington procede de la súbita mutación sufrida antaño por el
plasma germinal de uno de sus ascendientes, para comprender que el
plasma germinal por él transmitido a sus hijos podría engendrar indivi
duos completa y definitivamente sanos, sí las condiciones de su ambiente
llegasen a ser especialmente favorables. Y a dije que todas las propieda
des hereditarias son más o menos potenciales, esto es, dispositivas. V a ría
de unas a otras— como, siguiendo a V o g t y a Tim oféeff-R essovsky, dicen
los genetistas— la penetrancia, la expresividad y la especificidad del ca
rácter heredable. Estas son grandes en las propiedades hereditarias que
llamé “ actuales” y muy escasas en las que en sentido estricto vengo de
signando como “ potenciales” .
Ello impone a la historia clínica heredopatológica otra notable pecu
liaridad, aun cuando ésta no sea igualmente perceptible en todos los ca
sos. El relato patográfico que podemos llamar “ tradicional” describe, por
supuesto, la individualidad del enfermo; pero de ella se limita a decirnos
cómo se halla constituida. La estudia como un factum, cuando el patógra-
fo ve .en la enfermedad un “ estado” , o como un faciendum, si la mira
como un “ proceso” . Pero la individualidad del enfermo es en uno y otro
caso algo que “ está ahí” , una realidad de cuya determinación no se sabe
nada. Las historias clínicas de la heredopatología aspiran, en cambio, a
explicar cómo ha sido determinada la real individualidad del enfermo des
crito. H e aquí, a título de ejemplo, las notas correspondientes a doce
miembros del árbol genealógico de una epiléptica estudiada por
K. Conrad:1
1. T ío d e la e n fe rm a . L l e v ó c u a n d o jo v e n una v i d a s ie m p re in q u ieta . D e s e r t ó d el
s e r v ic io m ilita r; fu é c o n d e n a d o a tres a ñ o s d e p ris ió n ; v a g a b u n d e ó d espu és sin p r o fe
s ió n f ij a y m u rió a lo s 42 añ o s, en H a m b u r g o , n o se sab e d e qu é.
2. M a d r e d e la e n fe rm a . U n a c ria tu ra m u y l ig e r a d e c a sco s. T u v o an tes d e l m a
tr im o n io u n h ijo c o n su p r o p io tío ; lu e g o o t r o c o n e l s e ñ o r d e la casa. S e g ú n e l in
fo r m e d e su h erm an a, " n o e r a de la s m ás in te lig e n t e s ” . M u r ió a lo s 45 a ñ o s ( n o se
s a b e d e q u é ).
3. P a d re de la e n fe rm a . M a e s t r o h o ja la t e r o . B e b ía m u ch o ; san o, p o r l o dem ás.
M u r ió a lo s 56 años, d e n eu m o n ía .
4. P r im a c a rn a l d e la e n fe rm a . Y a d e niñ a, su m a m en te n e r v io s a , p e n d e n c ie ra , a l
ta n e ra ; se im a g in a b a ser m á s d e l o qu e e ra en r e a lid a d ; se c a s ó fu e ra d el p a ís y se ha
p e le a d o c o n lo s h erm a n os, qu e la lla m a n “ u r d e m a la s ” (spinnert).
5. P r im o ca rn a l d e la e n fe rm a . R a q u itis m o d e n iñ o. S o m á tic a m e n te a lg o re tra sa d o .
S e q u e ja b a m u ch o d e c e fa la lg ia s ; a p r e n d ió m u y b ie n en la e sc u e la y fu e lu e g o te n e d o r
de lib ro s . A lo s 24 a ñ o s tu v o am ores c o n una m u je r c a s a d a m a y o r q u e él; d espu és de
una d isc u s ió n c o n e lla se su icid ó , d isp a rá n d o s e un tiro.
6. H e r m a n a s tr a d e la e n fe rm a . F u é s iem p re m u y s u y a . C a s a d a , sin h ijo s. P r e s u
m id a y a lta n e ra . D e s p u é s d e la m u erte de su m a rid o , c o m e n z ó a h a c erse c a p ric h o s a ;
p en s a b a q u e le ro b a b a n ; n o p o d ía g o b e r n a r su c a s a ; se h u n d ió e co n ó m ic a m e n te , p e r o
s e g u ía c r e y e n d o e sta r en b u e n a p o s ic ió n . M u r ió a lo s 73 añ os, c o n una d em e n cia sen il.
7. H e r m a n o d e la e n fe rm a . F u é un h o m b re tr a n q u ilo y b o n d a d o s o ; z a p a te r o , m u y
a fic io n a d o a v ia je s . S e fu é a H a m b u r g o , y a llí se s u ic id ó , a lo s 25 añ os, p o r cau sas
to ta lm e n te d e s co n o cid a s .
8. H e r m a n a d e l a e n fe rm a . A p r e n d ió b ie n en la esc u e la . S u fr ió a ta q u e s e p ilé p t i
cos en lo s a ñ o s ju v e n ile s . Fué d u ra n te m u ch o tie m p o c a m a re r a de h o te l. Luego, a
cau sa d é la c re c ie n te a g r a v a c ió n d e la s c o n v u ls io n e s , in g r e s ó en un h o s p ita l de in cu
ra b les, d o n d e m u rió a lo s 57 añ os d u ra n te u n o de lo s a taq u es.
9. La enferma. De n iñ a le h iz o p a d e c e r m u ch o una s u p u ra ció n d e l s en o fr o n ta l.
Sus p rim e ro s a ta q u es c o m e n z a r o n a lo s 12 añ os; a ca u sa d e e llo s n o p u d o a p re n d e r
n in g ú n o fic io ; in g r e s ó p r o n t o en un e s ta b le c im ie n to p s iq u iá t r ic o y m u r ió en é l a lo s
49 añ os. U n p r e c is o e stu d io de su c e r e b r o (D e p a r ta m e n t o d e H is t o p a t o lo g ia de la
Deutsche Forschungsanstalt) s ó lo p e r m itió e n c o n tr a r le s io n e s s ec u n d a ria s.
10. P r im o de la e n fe rm a . R e lo je r o . A lo s 68 a ñ o s v i v e s o lo . N u n c a se casó. E s
un g r a n b e b e d o r.
11. P r im o d e la e n fe rm a . H a a c tu a d o en p o lít ic a (m o v im ie n t o r e v o lu c io n a r io de
la p o s tg u e r r a d e 1 9 1 8 ). E n 1919, a lo s 19 añ os, fu é fu s ila d o p o r c o n d e n a le g a l.
12. P r im o d e la e n fe rm a . D e m u y jo v e n se s u ic id ó , a cau sa, p o r lo q u e p a re ce ,
d e u n a h is to ria a m o r o s a
N o se trata en este caso, advierte Conrad, de un linaje especialmente

elegido; es más bien un ejemplo típico y medio de las estirpes que suelen
hallarse entre los epilépticos. Bajo su trágica apariencia— correlato bioló
gico y psiquiátrico de una familia al modo de las descritas en Los her
manos Karamazoff, en Les Rougoti-Marquart o en Los Buddenbroks—
late un riguroso empeño: determinar la estructura psicológica de la epi
lepsia constitucional; y, por lo tanto, saber cómo y por qué se halla psí
quicamente constituido— incluso desde el punto de vista de sus propie
dades potenciales y todavía latentes— el enfermo que se estudia. La
individualidad del paciente, concebida como una “ consecuencia” de diver
sos momentos causales, es descrita ahora de un modo rigurosamente
inédito. Pero esa individualidad es todavía fatalidad, no creación vital:
Vererbung ais Schicksal, “ herencia como sino", es el título de un conoci
do libro de Pfahler. La descripción, en fin, sigue fiel a la norma del viejo
principio tomista; el individuo es todavía materia signata quantitate, un
. »■» K. Conrad, “Der Erbkreis der Epilepsie”, HandbucH der Erbbiologie des
ilíen-
schen, V/2, Berlín, 1939, págs. 963-964. Obsérvese cómo la investigación heredopato-
lógica contemporánea ha dado nueva actualidad al concepto de “familia neuropática>’,
de Charcot.
cuerpo material resultativamente individualizado por la cuantía de sus
propiedades. Pronto asistiremos al nacimiento de una nueva concepción
de la individuado morbi.
B, Cuando los clínicos emplean la palabra “ constitución"— con inte
lección intelectual, confesémoslo, harto vaga y variable— quieren aludir
siempre a una "disposición" o a una “ resistencia” respecto a tal o cual
modo de enfermar; y piensan que esa “ disposición” o esta “ resistencia’
tienen una estructura biológica integrada por dos momentos cardinales:
uno radical o hereditario; otro adventicio o adquirido, expresión visible
de aquél, una vez ha sufrido las sucesivas vicisitudes de la vida indivi
dual, desde el momento mismo de la fecundación, y aun desde la game-
togénesis. Los "tipos constitucionales” de que hablan los patólogos son,
pues, propiedades hereditarias potenciales, caracteres genéticos más o
menos complejos, pero de penetración, expresividad y especificidad rela
tivamente escasas. Piénsese, por ejemplo, en el “ hábito asténico” , en la
“ diátesis exudativa” o en el “ estado tímico-linfático” .
Sería improcedente exponer aquí la historia completa y el estado ac
tual del problema de la constitución en patología. Aquellos a quienes
interese el tema harán bien leyendo el libro de Fr. Martius Konstitution
und Veretbung (Berlín, 1914), muchas de cuyas páginas siguen vivas,
a pesar de su fecha, y la contribución de E. Hanhart al Handbuch der
Erbbiologie des Menschen que ha dirigido Günther Just 17°. Pero no sería
plenamente inteligible la intención patográfica de la patología constitu
cional sin conocer de antemano, siquiera sea de modo muy sinóptico, los
motivos y las vías por los cuales la “ constitución” , en tanto causa proe-
gúmena de la enfermedad, se hizo tema actual en el último tercio del
siglo X I X .
U n propósito común movió a todos los creadores del pensamiento
constitucional. Todos ellos advirtieron la necesidad de considerar lo que
pone la naturaleza individual del enfermo en el hecho de su enfermedad,
y pretendieron estudiar científicamente esa participación. El problema
fué planteado con especial agudeza por las desmedidas exigencias de
i?o “Allgemeines über Konstitution” y "Konstitution beim Menschen”, vol. I, pá

ginas 461-484 y 507-551. Los dos artículos llevan un extenso índice bibliográfico. La
bibliografía hasta 1924, extraordinariamente copiosa, se halla reunida en el libro
Konstitutionelle Disposition zu inneren Krankhexten, de J. Bauer. Remito también a
los volúmenes de la Zeitschrift für Konstitutionslehre.
El estudioso de la "patología constitucional” deberá tener muy en cuenta lo que
hace años decía Jiménez D ía z : que el concepto de "constitución” no es para el pató
logo una "solución”, sino un "problema”. L a bioquímica de los procesos genéticos,
una de las maravillas de la investigación biológica contemporánea, le está.dando la
razón.
los etiopatólogos, inmediatamente después de los grandes triunfos ini
ciales de la bacteriología; exigencias tanto más graves, cuanto que ni el
puro localismo celular de los anatomopatólogos, ni la investigación fisico
química de los procesos orgánicos elementales, al modo de W underlich,
Traube y Frerichs, lograban dar a la cuestión una respuesta satisfacto
ria. ¿Por qué, frente a una misma causa morbi, un individuo enferma y
otro no? ¿Por qué, entre los que enferman, cada uno lo hace a su ma
nera? La anatomía patológica, el tubo de ensayo y el esfigm ógrafo no
eran capaces de explicarlo. Y la vieja doctrina de los cuatro tempera
mentos, más o menos directamente traducida al lenguaje de los iatroquí-
micos o al de los solidistas, había sido rápidamente olvidada por los
clínicos y los patólogos de la “ medicina reformada” .
Tres caminos, correspondientes, y no por azar, a las tres grandes
mentalidades patológicas— la anatomoclínica, la fisiopatológica y la etio-
lógica— sirvieron de acceso a los investigadores empeñados en el escla
recimiento del problema. Veam os sucinta y ordenadamente sus respec
tivas soluciones:
l.° Los patólogos oculta o visiblemente orientados por la mentali
dad anatomoclínica pensaron que la disposición o la resistencia indivi
dúales a la enfermedad se expresan primariamente en la forma anató
mica del individuo. La manifestación primaria de la constitución bioló
gica residiría en la “ espacialidad” del ser viviente individual. D e ahí los
dos métodos principales de estos investigadores: la mensuración de la
forma corporal, bien la del conjunto del organismo,’ bien la de sus di
versas partes anatómicas, y la descripción de estigmas morfológicos pre
sumiblemente constitucionales. T a l vez sea el italiano A . de Giovanni
(1 8 7 0 )— seguido luego por V io la y Pende— el primero en estudiar men-
surativamente la constitución biológica de los enfermos 1T1. M u y poco
posteriores son los trabajos del anatomopatólogo W . Beneke 1
772, que se
esforzó por demostrar cómo se expresa en la cuantía m orfológica del
cuerpo humano su disposición y su resistencia constitucionales a los di
versos modos de enfermar. Reproduzco a continuación una de las obser
vaciones de Beneke, como ejemplo de esta visión anatomoclínica del pro
blema de la constitución:
F r a n z . R ., de 64 años, a s ila d o . D ia g n ó s t ic o c lín ic o : Tumor lienis.— C u e r p o d e s a rr o

lla d o y ro b u sto , de una ta lla d e 164 cm., b ie n m u scu la d o, c o n esc a s o p a n íc u lo a d ip o s o ;
171 A. de Giovanni, M o r f o l o g i a d e l c o r p o u m a n o , Milán, 1891.

172 D i e a n a t o m i s c h e n G r u n d l a g e n d e r K o n s t i t u t i o n s a n o m a l i e n d e s M e n s e l v e n , Mar-
burg-o, 1878; y, sobre todo, K o n s t i t u t i o n u n d k o n s t i t ú t i o n e l l e s K r a n k s e i n d e s M e n s c h e n ,
Marburgo, 1881.
c a r t íla g o s c o s ta le s fu e rte m e n te c a lc ific a d o s ; to d o s lo s órga n os muy a b u n d an tes en
s a n gre. E l pulmón d e re c h o , a d h e r id o ; e n su v é r t ic e , un a n tig u o tu b é rc u lo c a lc ific a d o ;
e l r e s to de lo s p u lm on es, in ta c to ; l e v e h ip ó s ta sis b ila te r a l y e s c a s o e n fis e m a ; a l a iz
q u ie r d a , un lig e r o tra s u d a d o p le u ra l. L o s g a n g lio s b ro n q u ia le s , g ra n d e s, d u ro s y p ig
m e n ta d o s. E l v o lu m e n to t a l d e lo s p u lm o n es es d e m a g n itu d m e d ia (lo s d os p u lm o n es
ju n tos , 1.661 c. c . ) . C o r a z ó n g ra n d e , c o n m u y e sc a s a c u b ie rta a d ip o s a (v o lu m e n , 308
c e n tím e tro s c ú b ic o s ); m u scu la tu ra c a rd ía c a , la x a . E l h íg a d o , m u y gra n d e (v o lu m e n ,
2.125 c. c.; p e s o , 2.180 g r . ) , firm e , d u ro, fin a m e n te g r a n u la d o ; en la s e c ció n , un fin o
d ib u jo de n u e z m o s c a d a y c o n s id e ra b le p r o life r a c ió n in te rs tic ia l. E l bazo tie n e e l c o lo
s a l v o lu m e n de 1.532 c. c. y un p e s o d e 1.640 g r . S u t e jid o es m u y a b u n d a n te en san
gre y d e c o n s isten c ia n o rm a l, p o r lo cu a l la tu m o r a c ió n d eb e s e r c o n s id e ra d a c o m o
s e c u n d a ria a l estasis. L o s riñones, m ás b ie n p e q u e ñ o s (ju n to s , 232 c. c . ) , m u y firm e s
y d u ros. L a c á p su la n o es fá c ilm e n te d e s p e g a b le ; la s u p e rfic ie , le v e m e n t e g ra n u lo s a . E l
sistema arterial es m u y a n c h o , p e r o ca si sin in d ic io s d e a te r o m a (c o n t o r n o d e l a a o rta
a s c e n d e n te , 87 m m .; d e la a r te r ia p u lm o n a r, 79 m m .; d e l a a o r ta to r á c ic a , 62 m m .; d e la
a o r t a a b d om in a l, 53 m m .) m.
M ediante la mensuración sistemática de cadáveres y el cotejo con los
resultados de una minuciosa indagación de sus lesiones, creyó Beneke
poder clasificar los individuos humanos según dos tipos constitucionales
contrapuestos: el habitus scrofuloso-phthisicus y el habitus carcinoma-
tosus, desviaciones los dos de una norma ideal y cuantitativa. E l relato
procedente es parte de una serie con la cual pretende Beneke deslindar
un subtipo del hábito carcinomatoso o neplásíco: “ H e llegado a pensar
— dice— que existe una peculiar anomalía constitucional, caracterizada
por la gran propensión a la hiperplasia conjuntiva en los más diversos
órganos. Esta anomalía constitucional pertenece mucho más a las que
tienden hacia la producción de neoformaciones hiperplásicas y lujurian
tes, esto es, al tipo carcinomatoso, que a las que predisponen a padecer
procesos tísicos, y así lo confirma la medida de las proporciones del co
razón, de los grandes vasos, de los pulmones y de todo el cuerpo.”
Cualquiera que haya sido el destino ulterior de las ideas de Beneke,
lo que ahora me importa es su actitud intelectual y la expresión de ésta
en la patografía. Piensa Beneke que la mensuración del cuerpo puede dar
al clínico y al patólogo una orientación respecto al tipo de las enferme
dades que cada individuo está predispuesto a padecer por razón de su
constitución biológica, y respecto al modo como padecerá cualquier en
fermedad, pertenezca o no al círculo de aquellas a que su hábito cons
titucional le predispone. Con ello intenta, en suma, establecer una rela
ción objetiva y basada en la experiencia entre el componente biológico 1
3
7
173 “Die allgemeine Bindegewebshyperplasie (Fibromatosis)”, D eu ts ch e s A rch . f t ir

lc lin . M e d . , X X IV , 1879, págs. 271-281.
de la “descriptio subjecti" y el cuerpo central de la historia clínica ( “sta
tus praesens” + “cursus m orb i"). O , con otras palabras, objetivar las
causas proegúmenas de la enfermedad individual.
Los tipos constitucionales de Beneke, como los de Giovanni, se basan
en la mensuración de la forma corporal. Las conclusiones fisiopatológicas
y clínicas son ahora consecuencia de datos anteriores a ellas, primarios,
desde el punto de vista de la constitución, y pertinentes a la espacialidad
del ser viviente individual. La forma parece ser la manifestación más
radical y a la vez más accesible de la constitución biológica. Cada uno a
su modo, y con más 9 menos amplia consideración de los restantes pun
tos de vista, en esa línea están Sigaud y M a c A u liffe, Stiller, BarteL
V iola , Pende y el propio Kretschmer. V e a el lector en las historias clí
nicas de todos ellos la expresión patográfica de este modo de encarar el
problema de la constitución 174.
2 .° Junto al modo anatomoclínico o morfológico, hay un modo fisio-
patológico de entender la índole constitucional del individuo. Según él,
la disposición o la resistencia individuales a la enfermedad se expresan
primariamente en la variable capacidad funcional del organismo en su
conjunto y de cada uno de sus órganos. La manifestación primaria de la
constitución biológica no parece ahora residir en la “ espacialidad” del
ser viviente, esto es, en su morfología, sino en su “ rendimiento funcional” ,
en la cuantía de los procesos con que el organismo cumple sus diversas
funciones. La mensuración fisiológica y la prueba funcional hácense, por
tanto, métodos cardinales de la investigación.
T a l fué la vía propuesta por Ottomar Rosenbach, frente a la patología
celular virchowiana, demasiado atenida a las alteraciones resultantes de
la enfermedad— las “ lesiones” — , y frente a las abusivas exigencias de
los etiopatólogos. La hipótesis de una disposición individual y general es
ineludible, piensa Rosenbach; y, fiel a su pensamiento, trata de elaborar
una idea científica, fisiológica y darwinista a la vez, de esa “ disposi
ción" a la enfermedad. Pocos años después de que Rosenbach iniciara
sus vibrantes reflexiones, publicaba Fr. Kraus una monografía muy va
liosa sobre la posibilidad de medir la constitución estudiando la fatiga
bilidad de las diversas funciones del organismo 17S. La prueba funcional
174 Letamendi, que combinaba con el puramente morfológico un punto de vista

embriológico u ontogenético, distinguió cinco tipos constitucionales: abdominal o
glandular, torácico, raquídeo o nervudo, cefálico o nervioso y seudoembrional. Véase
su Curso de Patología general (Madrid, 1883); y también la monografía de García
Rodríguez La constitución mdiuidworl wormal, Barcelona, 1940.
1,8 Die Ermüdung als Mass der Konstitution, Cassel, 1897. El punto de vista ele
gido por Kraus fué, indudablemente, muy certero: en principio, nada parece expresan
adquiría con ello una significación inédita: de medir el ocasional status
functionalis de un órgano enfermo, pasaba a ser, así en el hombre sano
como en el afecto de enfermedad, un índice de su capacidad constitucio
nal: tanto más, cuanto que Kraus veía en la función de cada una de las
partes una manifestación particular de la unidad del organismo: “ N o
obstante el pensamiento anatómico— escribía Kraus— deberíamos dar a
la concepción hipocrática, según la cual la enfermedad es algo general,
tina validez más amplia que la que hoy suele concedérsele; porque, si yo
no entiende mal las ideas dominantes, se sobrevalora la autonomía vital
de las partes del organismo y se olvida a veces la unidad orgánica, exis
tente incluso en condiciones patológicas.” Funcional y clínico fué tam
bién el pensamiento constitucional de Fr. Martius, aun cuando éste no
quisiera aceptar jamás la idea de una “ constitución total” y creyese que
la constitución de cada individuo es la suma de las constituciones parcia
les de sus órganos 176. .?
En esta línea “ funcional” se hallan— aparte no pocas más— las co
piosas investigaciones sobre la variabilidad constitucional de las distintas
reacciones vegetativas. Apenas publicados los trabajos iniciales de Eppin-
ger y Hess (1908 y 1909), los clínicos intelectualmente sensibles al pro
blema de la constitución trataron de entender la reacción vegetativa
como una propiedad en cuya configuración visible— tipo y cuantía de la
reacción— tendría influencia muy considerable la peculiaridad constitu
cional del individuo. Entre ellos estaba J. Bauer, de una de cuyas pri
meras investigaciones experimentales procede la siguiente historia:
O . M ., de 27 años, in stitu triz. Asthma nervosum. Cólica mucosa. D e s d e su lle g a d a

a In n sb ru ck , la p a c ie n te p ad ece de accesos p rem en s tru a le s de disn ea, s ilb id o s en el
p e c h o y to s d éb il. A c u d e m en su alm en te a la c lín ic a , p o r q u e se h a in te n s ific a d o la d isn ea :
a l c o m ie n z o s ó lo se p re s e n ta b a p o r la n o ch e y a h o ra p r o s ig u e en las h o ra s diu rn as,
d u ra n te u n o o d os d ías. C u a n d o in g re sa , e l c u a d ro c lín ic o es s iem p re el m ism o. C a r a
e n r o je c id a , d isn ea o p o lip n e a . E s te rto re s seco s d ifu so s por to d o el p u lm ó n y o tro s
h ú m ed os m ás d isp ersos. A lo s d o s -c u a tro días, el re s u lta d o de la e x p lo r a c ió n d el p u l
m ón su ele ser c o m p le ta m en te n o rm a l. M ie n tr a s d u ra el tr a s to rn o hay c e fa la lg ia in
ten sa y m a les ta r g e n e ra l, ca si s iem p re c o n s u d o r a c ió n v io le n t a y d ia rre a . D u r a n te su
ú ltim a e sta d ía , despu és de c e s a r lo s fe n ó m e n o s asm á tic os , fu e ro n e v a c u a d a s en v e in -
con tanta idoneidad el “vigor constitucional” de un organismo como su fatigabilidad

a las diversas actividades, a que biológicamente se halla dispuesto. Pero el problema
de la fatiga no es meramente “constitucional” y “biológico” ; en el caso del hombre
es, en su raíz misma, un problema “personal”. Por ejemplo: aquello que gusta o
conviene, fatiga menos.
™ Además de los trabajos de Martius ya mencionados, el aficionado a estos pro
blemas deberá leer “i )ie Lehre von den Ursachen in der Konstitutionspathologie”,
D e u t s c h e s n e d . W o c h e n s c h r . , 1918, núms. 17 y 18; y “Einige Bemerkungen über die
Grundlagen des arztlichen Denkens von heute”, K l i n . W o c h e n s c h r . , 1922, núm. 2.
tic u a tro h o ra s h a sta 12 d ep o s ic io n e s , con sisten tes c a s i to d a s en m asas d e m u co s id a d
p u ra . A la v e z , d o lo r e s p u n g itiv o s y c o n s tr ic tiv o s e n e l a b d om en , y d u ra n te la d e fe
c a c ió n , en e l r e c to . T e n e s m o . E l p e r ío d o d u ra h a b itu a lm e n te c u a tr o d ías, y lo s s ín t o
m as in ic ia le s d e l asm a a p a r e c e n d o s o tres d ía s an tes, s ie m p re d e n o c h e . E n el la p s o
in term en stru a l, la p a c ie n te se e n c u e n tra c o m p le ta m e n te b ien .
E s tig m a s n e u ro p á tic o s : d e b ilita c ió n d e l r e fle jo c o r n e a l; fa lt a e l r e f l e j o fa r ín g e o ; lo s
r e fle jo s a b d om in a les , p la n ta r y te n d in o s o s s on muy v iv o s . H ip o a lg e s ia p erim a m ila r.
D e r m o g r a fis m o .
F ó r m u la h em á tic a : H e m a tíe s , 4536000. L e u c o c ito s , 6600. F l e i s c h l , 80. P o lin u c le a r e s ,
57,6 p o r 100; e o s in ó filo s , 8,6 p o r 100; lin fo c ito s , 21,7 por 100; m o n o n u cle a res , 11,6
p o r 100; célu la s ceb ad as, 0,5 p o r 100.
N u m e r o s o s e o s in ó filo s en e l esp u to.
No h a y g lic o s u r ia a lim en tic ia .
T r a s e l d e s a y u n o d e p ru eb a , 10 d e H C 1 y 32 d e a c id e z to ta l.
P r u e b a d e la a d re n a lin a , seg ú n L o w i:
C o n 0 ,0 0 0 8 d e a d r e n a l i n a m.
A n t e s d e la in y e c c ió n : P 84 | R 24 | P r 85 | T 37,05® [ D e r m + + | Ar -f-+ |
As. + e | T e m b lo r :+
T r e in t a m in u tos tras la in y e c c ió n : P 84 | R 20 [ P r 85 | T 37,1® | D e r m + Í+ |
Ar + + | A s. + + e 1 | T e m b lo r + + +
In te n s a 'p u ls a c ió n en e l c u e llo d . > i. P a lid e z . S e n s a c ió n d e te m b lo r en to d o e l
c u e rp o .
S e s e n ta m in u tos tras la in y e c c ió n : P 96 | R 22 | P r 85 | T 37® | D erm •+• + j
Ar + :+ | A s. + e | T e m b lo r m ás in te n s o aú n i. > d.
No diu resis, n o g lic o s u r ia . -
C o n 0 ,0 0 0 9 d e a d r e n a l i n a .
P a lp ita c io n e s m u y intensas, tem b lo r, s en s a c ió n d e a n g u s tia y d e c a lo r d u ra n te tres
c u a rto s d e h o ra . T d e 36,7®, e le v a d a a 37,5° en q u in ce m in u tos. L a d isn e a qu e e x is tía
h a sta en to n c e s d e s a p a re c ió , y c on e lla e l s ilb id o d e l p e c h o . L o s e s terto res c e s a ro n en
a lg u n o s m in u tos.
C o n 0 ,0 0 1 d e a d r e n a l i n a .
A n t e s de la in y e c c ió n : P 64 | R 20 | P r 115 | T 36,6°.
C in c o m in u tos despu és: P 72 | R 28 | P r 140 | T 36,9° | T e m b lo r + T d. > i.
No h u b o p a lp ita c io n e s . P u ls a c io n e s en e l c u e llo . O p r e s ió n en e l e s tó m a g o . L e v e
d iu resis. R e a c c ió n lo c a l m uy in ten sa en fo r m a de a n e m ia c irc u n s c rita y de p ie l de
g a llin a en la z o n a d e la in y e c c ió n . S e n s a c ió n d e c a lo r . E n r o je c im ie n t o d e la c a r a y
d e l tr o n c o , c o n a p a r ic ió n de e rite m a a r e o la r una h o r a despu és d e la in y e c c ió n . C e s a n
lo s d o lo r e s c o n s tr ic tiv o s d e l ab d om en .
Con 0 ,0 0 7 de p ilo c a r p in a (u n a v e z p a s a d o el a s m a ). S u d o r + , s a liv a c ió n + + ~ K
m a lesta r, náu seas, a r d o r en la r e g ió n d e l e s tó m a g o , s a b o r s o s o en la b o c a . A p a r i c i ó n
de n u m erosos e ste rto re s s e c o s en t o d o e l p u lm ón , s o b re t o d o en el la d o iz q u ie r d o (a n
tes n o e x is t ía n ). A c u s a d o d e r m o g r a fis m o . S e n s a c ió n de f r ío en las p iern a s y en la
in Para el buen entendimiento de lo que sigue, ténganse en cuenta las siguientes

abreviatm-as : P = número de pulsaciones; R = frecuencia respiratoria; P r = presión
sanguínea; T = temperatura; Derm = dermografismo; A r = arritmia respiratoria;
As. — reflejo de Aschner; 1 — lentificación del pulso en el reflejo de Aschner;
d. = derecho; i. - izquierdo.
■espalda. Calor en la cabeza. Piel enrojecida. Presión sin variaciones. A las dos-cuatro
horas desaparecen de nuevo los estertores, paulatinamente.
C o n 0 ,0 0 0 5 d e a t r o p i n a . P se eleva de 76-80 a 92-96 en pocos minutos. A las tres
horas, P 68-72. Intensa y molesta sequedad de las fauces.

La atropina corta en un plazo mínimo los ataques de asma, así como los dolores
espasmódicos del abdomen y el tenesmo. El buen éxito de la administración de atropina
se obtuvo repetidamente ”s.
N o se trata ahora de discutir la concepción del asthma nevvosum a

que da expresión la historia clínica precedente— es obvio que hoy caben
actitudes interpretativas distintas— , sino de advertir cómo la orientación
constifucionalista del pensamiento de J. Bauer se manifiesta en su pato
grafía. Juzga Bauer que en el trastorno morboso de su paciente hay una
fuerte base constitucional, y se esfuerza por ponerla en evidencia me
diante dos órdenes de notas descriptivas: ciertos estigmas neuropáticos,
todos ellos de orden funcional, en este caso, y las cifras que expresan el
estado reactivo del sistema nervioso autónomo. Unos y otras revelarían
la disposición constitucional de la enferma a padecer su enfermedad, se
gún la especie, el modo y la intensidad de ésta. Con otras palabras: como
antes Beneke— y como todos los patólogos constitucionalistas— , J. Bauer
se propone objetivar las causas proegúmenas de la enfermedad que des
cribe: pero tal objetivación es perseguida ahora desde un punto de vista
fisiopatológico o funcional.
La restauración del concepto de diátesis en la patología contempo
ránea (Bouchard, Czerny, Pfaundler, Bloch) débese también a la visión
del problema constitucional según una mentalidad fisiopatológica. Las
braditrofias de Bouchard, por ejemplo, no son sino hábitos fisiopatológi-
cos más o menos transmisibles por herencia; es decir, expresión funcional
y morbosa de una propiedad hereditaria potencial de penetrancia y espe
cificidad relativamente escasas. Sed de hoc satis.
3.° Quien se halle intelectualmente informado por una mentalidad
etiológica, propenderá a pensar, en cambio, que la disposición y la resis
tencia individuales a la enfermedad deben ser concebidas y estudiadas
según el modo de la reacción del organismo a las causas patógenas ex-,
teriores. E l “ rendimiento” de los fisiopatólogos es entendido ahora como
“ reacción” , y en ésta se ve la manifestación primaria de la constitución
del individuo viviente. D e ahí que los principales métodos de estudio de
1TS “Z u r Funktionsprüfung des vegetativen Nervensystems”, Deutsches A rch, fü r

M in. Med., CVII, 1912, págs. 39-102. En rigor, este modo de estudiar el componente
constitucional de la enfermedad no es sino una aplicación concreta y muy precisa
mente cuantifieada del proceder de Fr. Kraus. Bauer analiza la sensibilidad y la
fatigabilidad de un organismo a la acción de diversos fármacos.
la constitución sean, para un etiopatólogo, estos dos: la observación di
recta— estadística o casuística— de la diversa receptividad de los indivi
duos a los agentes patógenos exteriores, muy especialmente a los micro
bios, y el estudio experimental de la resistencia de los sujetos sanos a las
varias causas de enfermedad.
Con mentalidad etiológica concibieron da disposición individual el
bacteriólogo Ferd. H u ep p e179 y el clínico y epidemiólogo A d . Gotts-
tein 1S0. Introdujo Gottstein una fórmula matemática— ampliada luego por
Martius y por Strümpell— para expresar la ocasional disposición del in
dividuo al padecimiento de una enfermedad infecciosa: C/p, en la cual C
indica la resistencia del organismo infectado y p la virulencia del germen
infectante. Aunque la magnitud C ( “ fuerza constitucional” , Konstitu -
tionskraft) se refiera a la resistencia actual del huésped, es evidente que
su núcleo tiene que hallarse constituido por el momento hereditario o
genotípico de la constitución individual.
Son legión los trabajos epidemiológicos y clínicos enderezados a es
tudiar la disposición y la resistencia constitucionales a las enfermedades
infecciosas. Basta recordar el tema “ tuberculosis y constitución” . Como
ejemplo de esta visión etiológica del problema de la constitución indivi
dual, he aquí una sucinta historia clínica, también de J. Bauer:
Visitó hace poco el consultorio de la Policlínica un empleado de Correos, de 43

años, que, según se pudo comprobar por la historia de su afección, venía padeciendo
lesiones pulmonares desde hacía veinte años. Presentaba una induración con retracción
en el lóbulo superior del pulmón izquierdo. Además, lesiones difusas de infiltración en
ambos pulmones, y en el lóbulo medio del derecho dos cavernas del tamaño de una
nuez. Contrasta con la importancia de estos hallazgos la manifiesta levedad de los
síntomas y, sobre todo, el curso extraordinariamente lento de la enfermedad. Era tanto
más de notar la benignidad en la evolución de estas lesiones, cuanto que las condi
ciones exteriores de la vida del enfermo no eran seguramente muy favorables. El
aspecto especial del individuo y la escasez de vello en el mentón le hacían mostrar una
"barba de vieja”. La piel de la cara era rugosa y de coloración pardoamarillenta. Aña
díase a estos síntomas la falta de libido sexual desde los dieciocho años. No había
practicado el coito desde hacía muchos años; solamente tenía raras poluciones sin
erección. Por lo demás, los genitales externos y el vello del pubis estaban bien des
arrollados; mas no el vello del resto del cuerpo181.
1!S “Ueber Kampf gegen die Infektionskrankheiten”, B erl. klin. W ochenschr.,

1889, núms. 46 y 47; y “Ueber die Ursachen der Garungen und Infektionskrankheiten
und deren Beziehungen zum Kausalproblem und zur Energetik”, Verhandl. der Ges.
der dtsch. N a tu rfors ch er und A erzte gu N ü m b e rg , 1 8 9 3 , págs. 134-1E8.
,s0 Allyem eine Epidem íologie, Leipzig, 1897.
'’·1 K on stitu tion elle D isposition zu inneren K rankheiten, 3.» ed., Berlín, 1924 (tra
ducción española: P a tología constitucional, Barcelona, 1933, pág. 104).
Trata de mostrar J. Bauer con esta historia clínica cómo un factor
notoriamente constitucional— la insuficiencia de ciertas glándulas de se
creción interna, y en primer término las sexuales— aumentan la resisten
cia del enfermo frente al bacilo de Koch. La disposición de este indivi
duo, hereditaria y adquirida a la vez, como todas las propiedades que
llamamos “ constitucionales” , no le inmuniza contra la tuberculosis, pero
Lace tórpidas y aún benignas sus lesiones. Ciertas notas morfológicas
expresan la índole constitucional del paciente; pero lo que ante la mirada
del clínico aparece ahora en primer plano no es la m orfología del en
fermo, sino su peculiar resistencia individual a la infección tuberculosa.
H e pretendido hacer ver histórica y patográficamente cómo las tres
mentalidades cardinales de la patología fueron los caminos por donde
penetró en la medicina del fin de siglo el pensamiento constitucional. El
lector no debe creer, sin embargo, que cada una de esas orientaciones
excluye a las restantes. Las tres son no más que modos diversos de con
siderar una realidad, la de las causas proegúmenas o dispositivas del
individuo respecto a la enfermedad que de él se estudia; es decir, aspec
tos distintos de la disposición a padecer tal enfermedad, a quedar rela
tivamente exento de ella o a configurar de un modo especial el modo de
padecerla.
Conviene advertir que las palabras “ constitución” , “herencia", “ dis
posición” , "diátesis” , etc., distan de ser soluciones terminales y satisfac
torias al problema de las causas proegúmenas de la enfermedad. Son,
por el contrario, los enunciados de otros tantos problemas nuevos, tan
abiertos a la investigación positiva como a la especulación intelectual.
M as no obstante la condición problemática— y hasta, si se quiere, pre
caria— de estos conceptos, gracias a ellos ha comenzado a objetivarse
satisfactoriamente una parte considerable de las relaciones entre los ante
cedentes de la historia clínica y la descripción patográfica del proceso
morboso.
Volvam os la vista, para no salir del siglo X I X , al comienzo de cual
quiera de las historias clínicas de Laéennec: “ Elisabeth Roussel, cantine
ra, de cuarenta y siete años, viuda, de piel bastante blanca y corpulencia
mediana...” ; "Francisca B., de cuarenta y cinco años, de talla algo infe
rior a la media y un carácter triste y difícil...” ; “ U n carnicero de cuaren
ta años, de temperamento sanguíneo y constitución fuerte, muy dado a
las bebidas espirituosas...” Laénnec, clínico concienzudo, consigna en sus
historias datos tocantes a la causa proegúmena o dispositiva de la enfer
medad que va a describir. Pero luego de haber leído la historia clínica
completa, ¿qué relación efectiva cabe descubrir entre la piel blanca y la
mediana corpulencia de Elisabeth Roussel, o entre la escasa talla y la
tristeza habitual de Francisca B., y el particular modo de padecer el
edema pulmonar de que una y otra murieron? ¿Cómo influyeron el tem
peramento sanguíneo y la corpulencia de ese carnicero de cuarenta años
sobre su ulterior gangrena pulmonar? En tiempo de Laénnec no cabía
dar a estas interrogaciones una respuesta que no fuese vaga conjetura.
A fines del siglo X I X , la renovada preocupación por las causas proegú-
menas de la enfermedad y la creación de métodos idóneos para estu
diarlas permiten atisbar la conexión oculta y presentida entre los ingre
dientes "biológicos” de la descriptio subjecti y los dos componentes cen
trales de la patografía: el status praesens y el cursus morbi. La patología
constitucional y la heredopatología han dado a la historia clínica mayor
riqueza y, a la vez, mayor unidad.
L A O B R A P A T O G R A F IC A D E L S IG L O X IX
Creo conveniente recapitular la obra patográfica del siglo X I X . Si el

lector vuelve a leer el esquema trazado al comienzo de este largo capí
tulo, advertirá sin esfuerzo que la ingente labor innovadora de los médi
cos del siglo X I X no ha añadido ningún miembro nuevo a los que en los
primeros años de la centuria componían el canon del relato patográfico,
A cambio de eso, ha dado a esos miembros de la historia clínica una
coherencia hasta entonces desconocida y una fabulosa riqueza interna.
Por vez primera desde los tiempos hipocráticos, la historia clínica es un
relato objetivamente unitario, una descripción cuyas diversas partes se
hallan enlazadas por vínculos reales y demostrables. H e aquí los tiem
pos sucesivos de esa ardua tarea de cohesión:
1. ° Vinculación cierta entre las lesiones anatómicas internas, que
hasta Auenbrugger no pasaban de ser hallazgos de autopsia más o menos
felizmente conjeturados intra vitam, y el cuerpo central de la historia
clínica (status praesens + cursus m orbi). El nexo de unión quedó cons
tituido por el signo físico, según el sentido laénnequíano de la expresión.
Es la obra patográfica de la mentalidad anatomoclínica.
2. ° Objetivación de la interna coherencia procesal de ese cuerpo
central de la historia clínica. M erced a la investigación fisiopatológica, la
unidad temporal del cursus morbi aparece objetivamente ante los ojos del
médico descriptor. Cualquiera que sea nuestra reserva intelectual respecto
a la posibilidad de entender el curso de una enfermedad humana con la
idea de la causalidad propia de las Ciencias de la Naturaleza, es evidente
que gracias a la fisiopatología del siglo X I X ha sido por vez primera
entendida, siquiera fuese precaria y parcelariamente, la real unidad es
pacial y temporal de los síntomas y los signos en que se manifiesta la
enfermedad.
3.° Demostración de conexiones objetivas entre los antecedentes o
praegressa, así próximos como remotos, y la enfermedad que se describe.
T a l es la faena patográfica de la mentalidad etiopatológica. Las causas
procatárcticas y las causas proegúmenas de la enfermedad aparecen
ahora en relación demostrable con la enfermedad misma. Q ue esa rela
ción sea entendida sólo según la causalidad determinista de las Ciencias
de la Naturaleza, no amengua la grandeza de la enorme empresa etio-
lógica cumplida en el último tercio del siglo X I X .
U n esquema mostrará con mayor patencia esta obra de sucesiva uni
ficación patográfica:
O rí¡jo i C uerpo d e te 6/s¿orío c/t'nica .. Dd¿OS a cerca de te /están

m oró/ . —
Status praesens
__ TT7"*
Cursasm órb’ a n a tó m ic a ! "s/goosf/s/cos"
U nfdaçt p roce sa / de te en ferm ed a d

Srtruc/ura /Vs/opato/og/cé
N o hay duda: los médicos del siglo X I X lograron establecer y mos

trar de modo objetivo la interna unidad del relato patográfico. Pero con
ello han propuesto a la patología un nuevo y más sutil problema. ¿Cuál
es, en efecto, la índole propia de esa unidad de la historia clínica? ¿Es
sólo la de un proceso mecánicamente determinado por las causas que lo
producen y condicionan, entre ellas la constitución material del enfermo
y la intervención terapéutica del médico? ¿O son de otro orden la unidad
real de un proceso morboso y la unidad descriptiva del relato que lo hace
conocer? ¿Cómo se constituye, en verdad, la unidad de cada afección
morbosa individual? Tales son los problemas con que, sabiéndolo o sin
saberlo, van a debatirse los patógrafos del siglo X X .
D IG R E S IO N S O B R E L A "C L IN IC A P U R A "
Entre quienes hayan leído las páginas precedentes, más de uno se

preguntará si no hubo en el siglo X I X clínicos ajenos al doctrinarismo
de las tres grandes mentalidades patológicas. Esto es: médicos que se
condujesen frente a sus enfermos según ese modo de entender la medi
cina que suelen llamar "clínica pura” . Los nombres de J. Parkinson
(1755-1824), R. J. Graves (1796-1853), W . Stokes (1804-1878), P. Bre-
tonneau (1771-1862) y A . Trousseau (1801-1867), para citar sólo unos
pocos, vendrían pronto como respuesta a los labios del menos versado en
historia. Antes reproduje un juicio de Ludolf Krehl acerca de E. von
Leyden, cuando éste murió: “ N o se había adscrito a ninguna orientación
particular, ni a la vieja clínica al modo de Trousseau, ni a la llamada
fisiológica, ni a la anatomopatológica.” Esa alte Klinik que Krehl coloca
bajo el preclaro nombre de Trousseau, ¿no será la clínica sin doctrina-
rismos patológicos, la “ clínica pura” ?
Como apéndice a tan dilatadas consideraciones sobre la patografía
del siglo X I X , quiero hacer una brevísima digresión en torno al problema
de la “ clínica pura” y mostrar un espécimen de su peculiar estilo pato-
gráfico.
Si por “ clínica pura” se quiere entender— desde el punto de vista del
diagnóstico— la actividad de los médicos exclusivamente atenidos a lo
que ellos mismos han visto en la realidad de sus enfermos, comenzaré
negando su existencia. En efecto: no hay clínica sin patología; no la ha
habido en ningún tiempo. Como decía Charcot, “ tant vaut le patholo-
giste, tant vaut le clinicien” . Para que la clínica no sea burdo empirismo
o crasa curandería, el médico necesita “ saber” acerca de la enfermedad
más de lo que él mismo “ v e ” en sus enfermos. Y no sólo porque forzo
samente debe apoyarse en lo que otros han visto antes que él, sino por
que la patología lleva siempre consigo, en cierta medida, un saber teoré
tico sólo parcialmente verificable por la experiencia. Piense el lector en
cualquiera de los capítulos de su saber patológico— “ patología de la fie
bre” , “ patología del metabolismo” , etc.-— y vea si no contienen interpre
taciones de la realidad— técnicamente llamadas “ teorías” — cuya formu
lación rebasa las posibilidades efectivas de la experiencia clínica y
experimental en el momento en que esas interpretaciones fueron for
muladas.
N o hay clínica sin doctrina patológica, llámese ésta "teoría humoral” ,
“ teoría atómica” o “ teoría de la vida instintiva” . Pero la relación entre
la actividad cínica de un médico y la doctrina patológica que la ordena
intelectualmente puede adoptar y adopta de hecho muy diversos modos.
Cuatro son, a mi entender, los principales:
l.° El modo unilateral. Es el propio de los médicos intelectual y
afectivamente adscritos a una cualquiera de las tres grandes mentalida
des patológicas. M ás de un ejemplo contienen las páginas precedentes.
Es cierto que el contacto diario con la realidad clínica, tan varia y com
pleja, impide que la conducta intelectual del médico sea excesivamente
doctrinaria o unilateral: la realidad, según la frase de Charcot que con
tanto gusto repetía Freud — "Ç a riempiche pas d'existec” — , es siempre
superior a las doctrinas de los hombres. Pero ello no hace imposible la
terca fidelidad a una orientación patológica determinada. El resultado
es la producción de una relativa discordancia entre el clínico y el pató
logo— entre lo que se hace y lo que se dice— en la persona de un mis
mo médico. Busque el lector en la historia y en su contorno ejemplos
idóneos.
2 .° El modo rezagado o “ reaccionario” . Algunos médicos llaman
clínica “ pura” — o “ sana” , o “ sensata” , o cualquiera de los adjetivos que
suelen emplear quienes temen al tiempo en que viven— a la que decide
prescindir de la novedad de hoy, para instalarse cómodamente en la no
vedad de ayer. Son éstos hombres que prefieren lo acreditado a lo pro
metedor, y apenas es preciso decir que en todo tiempo los hubo. Para no
salir del siglo X I X , y aun de su almendra misma, he ahí el alto nombre
de Trousseau. Que en no pocos aspectos de la patología vivió Trousseau
con su tiempo, y que en algunos se adelantó a él— léanse, verhi gratia,
sus lecciones sobre la especificidad de las enfermedades infecciosas— , es
cosa que nadie puede dudar; que fué uno de los más grandes clínicos de
su siglo, tampoco. Pero todo ello no excluye que su concepción de la
clínica fuese en algún punto "rezagada" o “ reaccionaria” . Por ejemplo,
en lo relativo a la importancia de la química para la patología.
La reacción del espíritu de Trousseau contra las abusivas y apresu
radas pretensiones biológicas de ciertos químicos de su tiempo le llevó
a menospreciar con exceso, un poco reaccionariamente, las posibilidades
médicas de la naciente bioquímica. “ Antes de entrar en la carrera mé
dica— decía a sus alumnos-— , importa que hayáis adquirido nociones de
química y física suficientes para comprender las aplicaciones de estas
ciencias a la medicina; pero deploraría profundamente que perdieseis
tiempo en adquirir conocimientos químicos demasiado extensos. Aunque
la química sólo preste servicios muy limitados a la medicina propiamente
dicha, y aunque, hablando en general, los hombres más eminentes en la
ciencia química hayan sido no más que pobres médicos, lo mismo que los
verdaderos prácticos han sido en todo tiempo muy tristes químicos, tal
vez fuera deseable que el médico tuviese nociones de química más ex
tensas, aunque sólo fuera para convencerse de la vanidad de las preten
siones de los químicos, que se imaginan conocer y explicar las leyes de
la vida y de la terapéutica, porque conocen algunas de las reacciones que
se cumplen en la economía...” 1S2.
En la letra de este largo texto se dibuja limpiamente la actitud inte
lectual de un clínico parcialmente “ rezagado” . N o es menos patente esa
actitud en las consideraciones de Trousseau sobre los nombres técnicos
de las enfermedades. El nombre de “ enfermedad de Bright” sería prefe
rible, por ejemplo, al de “ nefritis albuminosa” , porque aquél "no impone
una doctrina o una opinión” . Late bajo la preferencia de Trousseau un
fondo de sana prudencia; pero habría que preguntarle si no hay a la vez
“ una doctrina y una opinión” en admitir sin reserva que lo que él llamaba
“ enfermedad de Bright” constituye en realidad una verdadera y unitaria
especie morbosa. Y otro tanto cabe decir de su obstinado recelo frente a
la aplicación de la méíhode tiumécique o “ método estadístico” en las in
vestigaciones clínicas.
A nadie será difícil añadir al nombre de Trousseau el de otros
clínicos mucho más “ reaccionarios” que él en su concepción de lo que
la actividad clínica debe ser: Pidoux y Peter, entre sus coetáneos. El
paso inexorable de la historia va dando cuenta de sus opiniones. Recor
demos las investigaciones termométricas de W underlich. Gran número
de médicos pensaban entonces que trazar una curva de las oscilaciones
térmicas era faena artificiosa, innecesaria, nada “ clínica” . ¿Quién, por
reaccionaria que sea su actitud intelectual, compartiría hoy el juicio de
los que menospreciaban las pacientes medidas de Wunderlich?
3.° El modo o mnilateral. M ás certero e inteligente es el proceder de
aquellos para quienes la clínica debe hacer suyas todas las novedades
tocantes a la vida sana y enferma del hombre, cualquiera que sea su
procedencia, si esas novedades pueden ayudar— basta con que puedan
hacerlo— a la mejor comprensión intelectual o al mejor tratamiento del
enfermo que tienen ante sí. N adie ha expresado esta actitud con más
elocuencia que G. D ieulafoy (1839-1911), discípulo de Trousseau y su
cesor suyo en la Cátedra del Hótel-Dieu 1
183: “ Clínica es lo que hacemos
2
8
todos los días cuando practicamos el examen de la sangre, de la orina,
de los humores, y cuando ponemos al servicio del diagnóstico el termó
182 CUniqwe Médicale de l’H ò te l D ieu de P a ris, X, París, 1861, “Introduction”, pá-
ginas X I-X II. Para el lector de hoy, sobre cuyo ánimo pesa la inmensa deuda que
la medicina contemporánea tiene con la bioquímica, no es difícil percibir el carácter
“reaccionario” de esas ideas de Trousseau. Pero no es menos “reaccionaria” la actitud
de los clínicos actuales que, como respuesta a los abusos y a las ligerezas de la orien
tación “psicosomática” de la medicina, se aterran a una conceptuación de la patolo
gía humana escuetamente científico-natural.
153 Entre Trousseau y Dieulafoy ocupó esa cátedra Germain Sée.
metro, el microscopio, el laringoscopio, el oftalmoscopio y otros medios
de contraprueba y análisis... Clínica y siempre clínica es lo que nacemos
cuando, para fijar el diagnóstico, recurrimos a las investigaciones bacte
riológicas y a las investigaciones experimentales. La clínica toma para
sí todo lo que encuentra; todos los métodos de investigación acrecen su
patrimonio, y su dominio se extiende día a día. Sería falso, por tanto,
decir que hay una medicina antigua y una medicina nueva. Con la medi
cina sucede como con otras muchas cosas: prosigue su evolución, marcha
con el progreso.” "P e ro — añadía D ieulafoy— es imposible ser un clínico,
en el verdadero sentido de la palabra, no haciendo marchar a la par el
estudio del enfermo y los trabajos del laboratorio” 18L
Expresaré más concisamente el pensamiento de D ieulafoy: la clínica
debe ser a la vez omnilateral y actual; todo saber relativo al enfermo
merece la estimación del clínico; pero el juicio definitivo de éste acerca
de tales saberes será siempre establecido según su inmediata experiencia
del paciente. Enseñó el autor del escrito de prisca medicina que el médico
necesita tener a la vista "una medida” , un criterio a que atenerse en sus
juicios (m étron); "pero esa medida— añadía— no la encontrarás en un
peso, ni en un número, ni en otras cosas a las cuales puedas referir tus
precisiones, sino en la sensación del cuerpo” (L . I, 588-590). Referíase
el desconocido autor, como es obvio, a la sensación que del cuerpo del
enfermo recibe el médico. Si por "sensación del cuerpo” , tou sómaíos
aísthesis, se entiende la que ofrece el cuerpo viviente y humano del pa
ciente individual, esa debe ser la definición perenne de la “ clínica” *185.
4.° El modo creador. El clínico a la manera de D ieulafoy se sitúa
frente a las investigaciones paraclínicas— químicas, experimentales, bac
teriológicas, etc.— en actitud meramente asimilativa: las toma y las hace
suyas, en cuanto con ellas logra entender y tratar más recta y completa
mente a cada uno de sus enfermos. La verdadera clínica sería el arte de
unir en mosaico todos los saberes patológicos del tiempo en que se vive
— saberes morfopatológicos, fisiopatológicos y etiopatológicos— para la
mejor comprensión de cada caso individual; buen clínico es, por tanto, el
que sabe asumir en su práctica toda la patología de su tiempo.
>sa L e c c i o n e s d e c l í n i c a m é d i c a d a d a s e n e l H ó t e l - D i e u d e P a r í s , e n e l c u r s o d e
1896 a 1897, trad. esp., Madrid, 1897, pá,gs. 18-21. E sta traducción de las lecciones de
Dieulafoy—omito el nombre de su perpetrador—ofrece al lector pasos muy pintores
cos. Por ejemplo, uno en que se hace decir al gran clínico que Trousseau, su maestro,
ostentaba el “espectro” de la clínica francesa. El traductor vierte s c e p t r e (“cetro”), por
“espectro”. ¿O es que fué macbethiana la monarquía clínica de Trousseau?
185 Esta sencilla y casi obvia definición de la clínica plantea problemas nada li
vianos acerca de los juicios y las certidumbres del médico. Su exposición y el intento
de resolverlos deben quedar para otra ocasión.
Pero sobre el clínico omnilateral y omniasumente, si se me permite tal
expresión, hállase el clínico creador. Este es el que, sólidamente instalado
en su propia época, en plena y viva posesión de los saberes patológicos
que la integran, es capaz de adoptar frente a la realidad clínica actitudes
intelectuales inéditas y más eficaces para entenderla idóneamente que
todas las hasta entonces en vigencia. La asunción de esos saberes pato
lógicos no es ahora su simple y concreta adición en el mosaico de un
diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento individuales, sino su unita
ria integración desde doble punto de vista: el nuevo modo de entender
la realidad y el imperativo del caso individual. Clínicos creadores fueron,
cada uno a su modo, Laénnec y W underlich, Traube y Charcot; clínicos
creadores han sido o son todos aquellos cuyo nombre presidirá el capítulo
próximo: Jackson, von M onakow y Goldstein; Freud, Krehl y von
W eizsácker.
Parece, sin embargo, que cuando se habla de “ clínica pura” sólo se
alude al modo “ rezagado” o al modo “ omnilateral” de concebir la rela
ción entre el médico y el enfermo, siempre que en tal relación sea ins
tancia decisiva la real y concreta individualidad del paciente. Siguiendo
a León Corral, podríamos decir que el nosólogo y el patólogo aspiran a
saber de la enfermedad, que el nosógrafo pretende saber de las enfer
medades y que el clínico se esfuerza por saber de cada uno de los en
fermos. "E l nosógrafo— decía Charcot— se aplica principalmente al cua
dro abstracto de las enfermedades y menosprecia deliberadamente o re
lega a segundo plano las anomalías, las desviaciones del tipo. El clínico,
por el contrario, vive más especialmente de los casos individuales, que
casi siempre se presentan con particularidades más o menos alejadas del
tipo vulgar; y no podría preterir los casos excepcionales o anómalos,
porque ante ellos es cuando su sagacidad encuentra ocasión de ejerci
tarse" 186.
La descripción pormenorizada de la experiencia del clínico ante cada
enfermo es, ya se sabe, la historia clínica, el relato patográfico. Ejemplos
de cómo en el siglo X I X fué entendida la patografía pueden verse en las
páginas precedentes. Pero hay una particular manera de hacer patogra
fía que alcanzó en ese siglo muy singular brillantez: su género docente.
O , como suele decirse, la lección clínica. El cetro de la enseñanza clínica
— creada, como ya dije, por Giambattista da M onte, en la Italia del R e
nacimiento— pasó sucesivamente de Italia a Leyden, de Leyden a Viena,
186 “Leçons sur les maladies du systéme nerveux”, Oeuvres completes, II, París,
1880, pág:. 2.
de V ien a a Inglaterra y París. M édicos franceses son, en efecto, los que
en la segunda mitad del siglo X I X ejercitan la monarquía de la lección
clínica; y entre ellos, sucesivamente, Trousseau, Charcot y Dieulafoy.
Las reglas del género habían sido trazadas de mano maestra por
Trousseau. "E l profesor de clínica tiene una misión muy distinta de la
del profesor de patología... Si hay en sus salas una serie de enfermos
afectos de una misma dolencia, la aprovechará, sin duda, para trazar un
cuadro de la enfermedad; pero su descripción será en cierto modo el
resumen, el corolario de los hechos observados, y se empleará con más
frecuencia en estudiar las formas que el mal ha adoptado por obra de
ciertas constituciones médicas y de la idiosincrasia de cada enfermo, que
en diseñar un cuadro general. Mostrará sobre todo en qué y hasta qué
punto se aleja de las descripciones clásicas el caso presente, y hará ver
las modificaciones sin número que las condiciones individuales engen
dran en la forma, en el cariz, en el tratamiento de las enfermedades. En
una palabra: sin dejar de hacer ver cómo el caso presente se refiere a
las formas clásicas, indicará con minucioso cuidado aquello en que difie
re, e intentará mostrar por qué difiere” 187. E l clínico del siglo X I X no
renuncia a la tipificación; pero, fiel al individualismo nominalista de todo
el mundo moderno, afirma con más vigor que nunca lo que podríamos
llamar el “ derecho ontológico” del individuo a su individualidad. N o en
vano es el X I X — en su segunda mitad, al menos— el siglo de los "dere
chos individuales” . La patología celular (afirmación de la individualidad
fisiológica y patológica de la célula), la lección clínica (afirmación y
demostración de la radical individualidad patológica del enferm o) y la
tesis del conocido libro de Stirner (D e c Einzige und sein Recht) son,
entre tantas más, expresiones diversas de una misma situación histórica.
Entre 1850 y 1900, la clínica es resueltamente individualista, aun cuando
los clínicos, intelectualmente orientados por la visión del mundo que les
habían enseñado los creadores de la ciencia natural moderna, sólo supie
ron ver la individuatio morbi según el esquema de la materia signata
quantitaíe.
La técnica de la lección clínica al modo de Trousseau, Charcot y
D ieulafoy es siempre la misma. El docente elige uno, dos o varios casos
individuales de una afección morbosa determinada, los expone con la
máxima vivacidad posible y extrae de ellos las enseñanzas patológicas,
semiológicas y terapéuticas que a sus ojos presentan.
H e aquí, como ejemplo de la patografía docente o magistral del si
18T Op. c i t pág. XX.

glo X I X , este relato de Dieulafoy, tomado de una de sus lecciones sobre
la apendicitis:
El 22 de abril último—era jueves—un niño de cinco años, en muy buen estado de

salud, que nunca había padecido el menor desorden intestinal, fue acometido al salir
del circo, a las cinco de la tarde, por dolores abdominales que sus padres creyeron sim
ples cólicos. Estos dolores no fueron intensos, ni persistentes, puesto que el niño cenó
como de costumbre, se acostó y durmió bien. Al día siguiente—viernes—el niño, que
había pasado buena noche, depuso dos veces entre las seis y las siete de la mañana.
El estómago se hizo tan intolerante, que la menor cantidad de líquido ingerido pro
vocaba el vómito. A la una de la tarde, el Dr. Rénon vió al enfermito. Encontró su
pulso acelerado, en 120, aunque la temperatura no excedía de 37,8°. El vientre no
estaba duro, ni abultado; la presión provocaba un ligero dolor bastante bien localizado
en la fosa ilíaca derecha, en la zona ceco-apendicular, sin defensa muscular ni hiperes
tesia cutánea. La medicación fué muy simple: reposo en cama, maná a pequeñas dosis,
cataplasmas laudanizadas en el vientre, algunos sorbos de agua de Vichy helada. Los
vómitos persistieron pasado el mediodía, y el dolor se localizó más claramente en el
punto de Mac Burney. Todo ello era indicio de una apendicitis de apariencia benigna,
y hasta muy benigna, podría decir, porque la temperatura era casi normal; el pulso,
aunque frecuente, de buena calidad, y el vientre estaba flexible y sin defensa muscular.
Sin embargo, el tiempo se encargó de probar que esta benignidad aparente estaba
en flagrante desacuerdo con la insidiosa gravedad del mal. La noche fué agitada y
con dolores. Al día siguiente—sábado—los dolores eran mucho más fuertes en la fosa
ilíaca derecha; la hiperestesia de dicha región se hizo muy notable, así como la defensa
muscular; el vientre estaba un poco abultado. El enfermito tenía mala- cara; no había
defecado desde la víspera por la mañana y había eliminado durante la noche 300 gra
mos de orina límpida; el pulso estaba en 130. Aunque la temperatura fuese casi normal
—no excedió de 37,6°—, al Dr. Rénon le impresionó mal la evolución de esta apen
dicitis, me comunicó sus temores y me rogó fuese a ver al niño lo antes posible.
Llegué a las diez y media de la mañana, y comprobé que la enfermedad había he
cho en pocas horas rápidos progresos. El niño tenía facies peritoneal, las facciones
contraídas, los ojos algo hundidos, la tez de color pálido terroso, el pulso en 140.
Encontré la fosa ilíaca muy dolorosa en el punto de Mac Burney, y la resistencia de
la región revelaba una gran defensa muscular, indicio éste de gran valor. La fiebre era,
por decirlo así, nula; pero con esa temperatura casi normal, el pulso, en ascensión
progresiva, alcanzaba, como he dicho, las 140 pulsaciones, Era evidente que el niño
se hallaba en plena peritonitis apendicular, sin que fuese posible decir en qué mo
mento había empezado, puesto que los síntomas apendiculares y peritoneales fueron
semejantes, y la temperatura no pasó de 37,8°.
Aleccionado por la experiencia, y siguiendo una costumbre en la cual no transijo,
por decirlo así, nunca, solicité que se practicara la operación lo más pronto posible.
Intervino el Dr. Routier a la una de la tarde. El progreso del mal era tan rápido, que
entre el momento en que yo vi al niño y el momento en que fué operado, la situación
fué agravándose de hora en hora. La respiración se hizo anhelosa, entrecortada; la tez
tenía un color plomizo; el enfermo estaba ojeroso; el pulso, que estaba en 150, parecía
huir bajo los dedos; las extremidades manifestaban ya tendencia a enfriarse. Hízose la
operación cuarenta y cuatro horas después del comienzo de la apendicitis; comienzo
muy insidioso, muy falaz, puesto quelos verdaderos accidentes sólo databan dela
víspera por la mañana, es decir, de unas treinta horas antes de la operación, y no
habían provocado más que una fiebre insignificante.
Al abrir el vientre se encontró una peritonitis difusa, sin tendencia al enquistamiento.
Se recogió un vaso de líquido turbiocon algunas falsas membranas. Las asas intes
tinales estaban muycongestionadas, yel apéndice, triplicado de volumen y como en
erección, dejaba salir pus por una pequeña perforación situada hacia su extremidad
inferior. El curso postoperatorio comenzó siendo excelente: los dolores desaparecieron
por completo, mejoró la expresión del semblante, el pulso se hizo menos rápido y el
enfermito pasó una noche realmente buena. Al día siguiente de la operación reapare
cieron algunos síntomas alarmantes: el niño volvió a vomitar y su pulso, ya con al
gunas intermitencias, subió de nuevo a 150. Prescribí una inyección de suero artificial
cada tres horas; cada inyección contenía 10 gr. de suero y 0,01 gr. de benzoato de
cafeína. El niño fué alimentado con leche y agua de Vichy helada, a dosis muy peque
ñas y esparcidas. Desde el día siguiente mejoró la situación; dos días después podía
considerarse ganada la partida, y en la actualidad está el niño completamente curado.
He aquí el apéndice extraído. Ya he dicho que el volumen de este apéndice se
había triplicado. El conducto apendicular está obliterado por un cálculo voluminoso.
Debajo del cálculo se ve el conducto dilatado; y hacia la extremidad inferior de la
cavidad subyacente al cálculo, una pequeña perforación1SS.
Clasificaba D ieulafoy las apendicitis en tres grandes grupos: las que

van seguidas de septicemia peritoneal o peritonitis difusa, las que pro
ducen una peritonitis limitada o enquistada, y las apendicitis sin perito
nitis. Con la historia precedente, una entre las varias que integran esta
lección clínica, demuestra su autor la posibilidad de un comienzo equí
voco e insidioso en las apendicitis correspondientes al primer grupo y,
a la vez, la conveniencia de una intervención quirúrgica inmediata. El
estilo patográfico de la “ lección clínica” aparece con singular relieve en
este relato. El dibujo en escorzo, la viveza del trazo descriptivo y el
discreto empleo de un pathos dramático, irónico o pintoresco, según los
casos, son las principales notas distintivas de ese estilo, en el cual fué
Jorge D ieuláfoy tan afortunado maestro. Su figura, una de las más bri
llantes de la clínica europea en el filo de los siglos X I X y X X , bien
puede servir de hito entre la patografía de su época y la que por enton
ces inician tres clínicos genuinamente creadores: John Hughlings Jackson,
Constantin von M onakow y Sigmund Freud. Con ellos empiezan la pa
tología y la patografía de nuestro' siglo.
JS8 G. Dieulafoy, op. c i t págs. S54-S57.

CAPITULO VII
P A T O G R A F IA Y V ID A
E L N toda situación histórica se mezclan— de modo bien poco discerni-

ble, en ocasiones— la tradición y la novedad. Pero existir tradicional
mente no es repetir, sino proseguir, innovando de algún modo aquello
que se prosigue. Y , por otra parte, vivir inéditamente no es crear de la
nada, sino ensayar una nueva solución ante problemas que en no pocos
casos preexistían y con recursos muchas veces heredados.
N o constituyen excepción a esta regla la patología y la patografía
del siglo X X . Prosiguen las dos, por supuesto, la obra patológica y pa-
tográfica cumplida en los últimos decenios del X I X ; y, a la vez, tratan
de resolver de modo relativamente inédito los problemas que los médicos
del fin de siglo dejaron mal resueltos o incipientemente planteados.
Y a en el capítulo precedente pudo advertirse con entera claridad la
obra prosecutiva de nuestro siglo. Las mentalidades anatomoclínica,
fisiopatológica y etiológica del siglo X I X han seguido operando sobre el
espíritu de los médicos, y en no pocos casos de manera harto unilateral.
Las tres han seguido dando copiosos frutos. Tanto, que para ejemplificar
el término a que han podido llegar cada una de esas tres mentalidades^
cuando se las ha cultivado con criterio sistemático y exclusivo, no vacilé
en apelar a la transcripción de historias clínicas fechadas en los prime
ros lustros del siglo X X .
M as no todo ha sido prosecución. Las novedades patológicas que
comenzaron a vislumbrarse en la compleja polémica finisecular— el en
fermo como unidad individual, como ser viviente y como ser personal—
adquieren cuerpo visible y operante en esta primera mitad de nuestra
centuria. Bajo rúbrica oportuna— “ La objetivación de las causas proegú-
menas” — , apareció ante nuestros ojos la expresión patográfica de esa
creciente atención hacia el tema de la constitución individual. En este
capítulo, último de los propiamente históricos, estudiaré las novedaues
que introduce en la patografía la consideración del enfermo como ser
viviente y personal.
lln mismo supuesto genérico sirve de fundamento a toda la obra
patológica y patográfica de nuestro siglo; o, cuando menos, a la fracción
más propiamente creadora de esa obra. Es la consideración de la enfer
medad como una respuesta vital. Es verdad que los etiopatólogos del
siglo X I X se esforzaron por entender la enfermedad como una reacción
a la causa morbi. Pero su preponderante o exclusivo interés por esta úl
tima, les hizo desconocer o preterir con exceso la participación del indivi
duo enfermo en tal reacción. La afección morbosa aparecía a los ojos del
etiopatólogo como una consecuencia necesaria de la especificidad quí
mica o biológica del agente causal, según fuese bioquímica o microbioló-
gica la orientación de su inteligencia. La oportuna reacción constitucio-
nalista hizo estudiar con cierta dilección el “ tipo” biológico del enfermo
y su influencia sobre el modo de enfermar. Pero en la constitución típica
e individual de un hombre, ¿no entra, acaso, lo que ese hombre tiene de
ser viviente, de animal y de individuo perteneciente al género homo? ¿N o
cabía, por tanto, estudiar la patología humana desde el punto de vista
de la constitución específica y genérica del hombre, y no sólo en el orden
de la existencia meramente biológica, mas también en el de su existencia
personal?
T a l es el tema príncipe de la patología del siglo X X . En las páginas
subsiguientes vo y a estudiar cómo ese tema patológico se hace patente
en la patografía. Para lo cual conviene distinguir con alguna precisión
las dos líneas cardinales de su paulatina elaboración: la vida biológica y
la vida personal.
P A T O G R A F IA Y V ID A B IO L O G IC A
Nunca, ni siquiera en los momentos en que más vigorosamente fué

afirmada la universalidad del determinismo físicoquímico, han faltado
mentes capaces de advertir la radical peculiaridad ontològica y opera
tiva de los seres vivientes. Basta, sin duda, recordar la idée directrice, de
Claudio Bernard, y el neuer Vitalismus, de Virchow . Pero en toda la
segunda mitad del siglo X I X , esas fórmulas verbales eran más el sím
bolo de una oscura intuición intelectual que el nombre de un concepto
preciso; y mucho más, a fortiori, que el epígrafe de un esquema para la
adecuada interpretación científica de la realidad viviente. Frente a un
proceso biológico concreto, la idée directrice y el neuer Viíalísmus se
resolvían en interpretaciones puramente mecanicistas de los hechos rea
les. Después de haber afirmado la peculiaridad entitativa del ser viviente,
en cada una de, sus particulares operaciones se veía el resultado necesa
rio de una suma de condiciones determinantes, por entero susceptibles de
conocimiento analítico y experimental; esto es, de interpretación mecá
nica. La estructura fisicoquímica del “ antes” determinaría absolutamente
la forma del "después” .
Por razones históricas que no son del caso, en los últimos lustros del
siglo X I X volvió a ser proclamada— con insólita vehemencia, y hasta con
alguna gesticulación— la autonomía de la vida; o de la “ V id a ” , con
mayúscula, según fué transitoria moda ortográfica. Todos conocen los
nombres de los paladines de esa “ vida” : Nietzsche, Dilthey y Bergson,
entre los pensadores; D ’Annunzio, Maeterlinck y Oscar W ild e , entre los
literatos; Driesch y von Uexküll, poco después, entre los hombres de
ciencia. La actividad del ser viviente sería radicalmente irreductible a la
mecánica; había que aprestarse, por tanto, a elaborar un nuevo modo de
entender la manifestación visible de la vida.
N o fueron sordos al seductor llamamiento de su tiempo los patólogos
formados durante el fin de siglo. Dos nombres parecen levantarse sobre
los demás: el de Friedrich Kraus (1858-1936) y el de Constantin von
M onakow (1852-1930). Cada uno a su modo, los dos han intentado en
su madurez la construcción de una patología biológica: Kraus, más am
bicioso, desde el punto de vista de la patología general; von Monakow,
neurólogo, en el particular dominio de la neuropatología. En la obra del
último voy a estudiar cómo afecta a la patografía esta nueva orientación
del pensamiento médico. Aunque admiro mucho el vigoroso esfuerzo
teorético de Kraus, creo que es en la patología del sistema nervioso donde
la mentalidad biológica ha conseguido expresión más fecunda y articu
lada. Y , ciertamente, no por obra de un simple azar.
Recordemos que las dos funciones cardinales del sistema nervioso
central son la sensibilidad y el movimiento. Consideremos con más aten
ción este último. Puede ser el movimiento animal, ya se sabe, locomotor
o expresivo. Pero en los dos casos es, muy visiblemente, desplazamiento
en el espacio, cambio de posición de un aparato muscular. La actividad
fisiológica del hígado, también "movimiento” , en el amplio sentido helé
nico del vocablo, sólo mediante un largo rodeo analítico e interpretativo
— el de la teoría corpuscular y de la materia— puede ser “ vista” como un
movimiento espacial o de traslación; y otro tanto cabe decir de los res
tantes órganos vegetativos.
Esta inmediata espacialidad de los movimientos en que se realiza y
manifiesta la actividad del sistema nervioso central ha hecho de ella el
objetivo predilecto de cuantos han querido explicar mecánicamente las
funciones animales. N o fué un hecho casual que la iatromecánica de
Borelli tuviese su núcleo teorético en la doctrina del movimiento muscu
lar. La función locomotora, tan fácilmente reducible a una serie de ele
mentos espacialmente diferenciados, tenía que atraer hacia sí con singu
lar vehemencia la mente visiva y espacializadora del hombre de ciencia
moderno. En la flexión del antebrazo sobre el brazo hubiese visto Galileo
un problema científico mucho más accesible a su inteligencia que en la
conversión del pan en grasa. D e ahí que' la doctrina del "re fle jo ” , ele
mento y fundamento de toda la neurología moderna, fuese, desde su
iniciación misma, con Descartes; una interpretación mecánica del movi
miento vita l’ La “ reflexión” de la luz y de la bola de billar son los mo
delos que han servido de base a la idea del “ acto reflejo” .
Unase a ello la exquisita localización de los instrumentos somáticos
que ordenan el movimiento locomotor. Si éste se halla tan compleja y
precisamente ordenado en el espacio de la acción vital, parece necesario
que sus órganos rectores— es decir: los que componen el sistema nervioso
central— se hallen diferenciados en el espacio somático con no menor su
tileza. La complejidad de la acción del ser viviente en el espacio exige
una gran diferenciación espacial de los “ centros” que la presiden: no
parece biológicamente concebible la riqueza funcional sin la riqueza mor
fológica. A la función del riñón, relativamente homogénea, corresponde
morfológicamente la monótona repetición de un mismo elemento; a la
prodigiosa diversidad de los movimientos espaciales de un vertebrado
superior, la multiforme y copiosa variedad de las formaciones neuroló-
gicas. Los síntomas de una lesión”circunscrita del hígado o del riñón son
sensiblemente iguales— supuesta su extensión constante— cualquiera que
sea el lugar del parénquima hepático o del parénquima renal sobre que
recaiga. M as cuando se trata del sistema nervioso central, basta un des
plazamiento milimétrico de la lesión para que los síntomas que la revelan
se hagan fofo coeZo distintos. El animal no puede ser dueño de su espa
cio sin pagar el tributo de una sutil y precisa diferenciación morfológica
de las estructuras que regulan su propia actividad espacial.
Esto, por un lado. Este anverso de la actividad neurològica— su com
pleja y precisa espacialidad— tiene como reverso la inmediatez y la ar
ticulación con que las funciones del sistema nervioso afectan al “ todo”
del individuo animal a que pertenecen. N o en vano es el sistema nervioso
lo que real y efectivamente otorga su constitución individual al individuo
viviente que lo posee. Limitemos otra vez nuestra atención al movimiento
animal, sea locomotor stricto sensu o expresivo. En ambos casos, la v i
sión de un movimiento cualquiera nos plantea inmediatamente, junto a la
cuestión de su “ por qué” , el problema de su “ para qué” : para qué huye
el animal, para qué abre su boca.'Adem ás de preguntarnos por las causas
determinantes o eficientes de esos desplazamientos en el espacio, inten
tamos saber sus causas finales: y éstas afectan por necesidad al “ todo”
del animal cuyo movimiento se contempla.
N o pretendo afirmar que esta consideración final y total de las fun
ciones animales sea exclusivamente posible en el caso de las neurológi-
cas; digo tan sólo que en tal caso es más inmediata y articulada. Tam
bién respecto a la actividad digestiva de un metazoo superior cabe pre
guntarse por su “ para qué” : para qué digiere el estómago, para qué
segrega tripsina el páncreas. Pero esta interrogación es ahora menos in
mediata, al menos en la mente del investigador contemporáneo: no es un
“ para qué” lo que el hombre de ciencia comienza a preguntarse a la vista
de un hecho fisiológico concreto, sino un “ cómo“ y un “ por qué". Y si
aquella interrogación llega a ser hecha, la respuesta es por necesidad
infinitamente menos articulada y precisa cuando se trata de funciones
vegetativas. ¿Para qué digiere el estómago de este perro? Para que este
perro pueda vivir, dice la única respuesta posible. Pero si nos pregunta
mos para qué trota un perro determinado, todas las posibilidades de la
existencia canina se levantan como respuesta, en principio, ante nuestra
curiosidad intelectual. Las funciones vegetativas son no más que el su
puesto biológico de las funciones animales o neurológicas; su “ para
qué” no consiste sino en que estas últimas sean posibles. En cambio, el
“ para qué” de un movimiento propiamente animal puede ser contestado
con todo o casi todo lo que puede hacer en su vida el individuo que lo
ejecuta. N o hay duda: el “ para qué” de las funciones del sistema ner
vioso es susceptible de formulación más inmediata y de respuesta más
precisa y articulada que el del resto de las funciones del organismo ani
mal; las operaciones del sistema nervioso permiten una referencia al
totum del individuo vivo mucho más fácil y, a la vez, mucho más rica en
resultados.
H e aquí la paradoja. La actividad locomotora y expresiva del sistema
nervioso— su “ función efectora” , como suele decirse— es la más accesible
a los intentos de localización y espacialización, y, a la vez, la más ade
cuada a los ensayos de totalización. D e lo cual se siguen casi por nece
sidad tres consecuencias históricas:
1.a Que haya sido la neuropatología, desde Broca hasta Kleist, el
campo donde la mentalidad anatomoclínica ha logrado sus triunfos más
resonantes y delicados. La precisión espacial del diagnóstico neuropato-
lógico no ha sido alcanzada, ni de lejos, en ningún otro dominio de la
patología interna, como no sea mediante los recursos de la endoscopia.
2. a Que la interpretación mecánica de la función y de la enferme
dad haya sido en neurología mucho más acabada que. en el resto de las
disciplinas fisiológicas y patológicas. Basta pensar en la habitual con
cepción “ telegráfica” de los trastornos reflejos, incluidos los que solemos
llamar “ condicionados” . En el fondo, no existe una diferencia esencial
entre la “ teoría del acto reflejo” propia de la neurología clásica y la
“ teoría de la percusión” .
3. a Que a la hora de entender como un todo viviente el organismo
individual, haya sido la actividad del sistema nervioso aquella en que
más eficaz y articuladamente ha podido prosperar el empeño. La obra de
von M onakow y la de Goldstein son, creo, los mejores argumentos en
favor de esta tesis.
D e ahí mi decisión de estudiar en las historias clínicas de la neuro-
patología contemporánea la novedad que esta interpretación biológica de
la enfermedad humana ha traído a la patografía. Lo cual será hecho en
tres apartados sucesivos, correspondientes a las tres máximas figuras de
la neuropatología biológica: Jackson, von M onakow y Goldstein.
/. John Hughlings Jackson: la enfermedad neurològica como una

respuesta articulada. El año 1868 aconteció en Norwich (Inglaterra,
N o rfo lk ) un suceso decisivo en la historia de la neurología. A nte la B ri-
tish Association fo r the Advancement of Science expuso Broca sus ha
llazgos anatomoclínicos y sus ideas acerca de la patología del lenguaje.
Intervino en la discusión un neurólogo joven, llamado J. H. Jackson.
Había nacido en 1834; estudió en York, pasó a Londres en 1859, Y desde
1861 venía publicando en las revistas médicas londinenses (M edical T i
mes and Gazette, The Lancet) numerosas observaciones casuísticas de
su práctica propia y de la ajena: “ Reports o f Hospital Practice” era su
título común. Había leído cuidadosamente la obra de Herbert Spencer
(F irst Principies, 1862; Principies of Biology, 1864-1867; Principies of
Psychology, 1855) y tenía sobre las enfermedades del sistema nervioso
puntos de vista muy propios, suscitados en gran parte por el pensamiento
biológico del filósofo de la evolución.
N os son conocidas las ideas que Broca llevó a Norwich. Sus perso
nales investigaciones anatomopatológicas, confirmadas a la sazón por
todos, permitirían afirmar con suficiente seguridad que la función o fa-
cuitad del lenguaje se halla localizada en un lugar muy circunscrito de
la corteza cerebral: el pie de la tercera circunvolución frontal izquierda.
Las representaciones psíquicas pertinentes al lenguaje hablado se halla
rían “ conservadas", si vale decirlo así, en ese reducido paraje del ce
rebro. Jackson, por su parte, no negaba la importancia de las lesiones
corticales circunscritas respecto a la génesis de ciertos trastornos del len
guaje; más no creía que esos trastornos fuesen la consecuencia de una
pérdida de las representaciones verbales. En su opinión, expresarían más
bien un déficit en las funciones del cerebro. Con otras palabras: no sería
admisible, según Jackson, la hipótesis de una localización d e, actividades
psicológicas circunscritas en determinadas zonas cerebrales.
Apenas es necesario decir que prevaleció la tesis del patólogo fran
cés. Durante cincuenta años, la orientación intelectual de la inmensa
mayoría de los neurólogos ha sido la que implícitamente contenía la in
terpretación de Broca. El cuadro sintomático de las enfermedades del
sistema nervioso parecía depender siempre de la existencia de una o va
rias lesiones anatómicas circunscritas; y cada lesión anatómica podría
ejercer una de estas dos acciones patogenéticas: la abolición o la merma
de las funciones localizadas en la sede de la lesión, si ésta fué destruc-1
tiva, y la exaltación de esas mismas funciones, si la alteración local quedó
en ser irritativa. U n principio fisiológico (la localización de las funcio
nes) y otro patológico (la localización de las lesiones) serían los quicios
definitivos de la neurología. M u y pocos han pensado de otro modo, des
de Broca a W e rn ic k e 1.
U no de los que no pensaron así fué John Hughlings Jackson (1834-
1911). Su posición intelectual, lentamente elaborada, puede tal vez ser
reducida a los siguientes puntos:
■ l.° El sistema nervioso actúa fisiológica y patológicamente como un
todo (a whole). Pero ese “ todo" no es un conjunto más o menos indife
renciado, como todavía pensaba Flourens, sino un conjunto m orfológica
y jisiológicam ente articulado y jerarquizado. La estructura y la actividad
del sistema nervioso se articulan en una serie de “centros” ; y estos cen
tros se ordenan, a su vez, en una serie de “ niveles” (levels). Jackson
distingue tres “ niveles” principales: el de los “ centros inferiores” (lowest
centres: los medulares y bulbares, mas también sus homólogos en más
altos niveles), el de los “ centros intermedios” (middle centres: tronco
encefálico y ganglios de la base) y el nivel de los “ centros superiores”
(highest centres: córtex cerebral),
1 L a idea de una “inhibición a distancia” determinada por la lesión local (Goltz,

Brown-Sequard) no cambia de un modo fundamental el anterior esquema semiológico*
2. " Estos "niveles" representan otras tantas etapas de la evolución
ontogenética del sistema nervioso y, por tanto, del hombre; pero no debe
pensarse que la palabra evolución— precisa jackson— sea un mero sinó
nimo de la palabra darwinismo 2. Evolución es un desarrollo ascendente
a lo largo de toda o casi toda la vida individual, y supone el paso de lo
más fijamente organizado a lo más laxamente organizado o, si se quiere,
a lo menos organizado; y el paso de lo más simple a lo más complejo; y,
por fin, el de lo más automático y emocional a más voluntario e intelec
tual. La actividad del sistema nervioso, así normal como patológica, es un
orden compuesto (compound order) , en el que colaboran sus tres niveles.
3. ° T o d o cuadro morboso neurológico es, desde el punto de vista de
su determinación causal, una respuesta; y desde el punto de vista de su
contenido, el resultado de una disolución o “ regresión” del sistema ner
vioso.
La lesión anatómica no es, por tanto, como en el caso de Broca, causa
de aboliciones e irritaciones locales, sino discharging lesión, estímulo
que desencadena o “ descarga” la respuesta de tgdp el sistema nervioso.
La expresión discharging lesión o "lesión desencadenante” es prin
cipalmente usada por Jackson en su interpretación del síndrome epilépti
co; pero si se entiende con una cierta latitud, puede ser aplicada a la
concepción jacksoniana de cualquier cuadro neuropatológico. En la “ res-
ponsividad” se ve ahora una propiedad primaria del sistema nervioso.
Adem ás de una “ respuesta” , en el cuadro morboso hay una “ disolu
ción” . Llama así Jackson, con un término de Spencer, a la destrucción
gradual de las funciones del sistema nervioso. Puesto que los “ niveles”
son tanto más vulnerables cuanto más altos, la destrucción afecta en pri-
iner término a las actividades de los centros superiores, y sólo cuando es
grave y profunda llega a perturbar la acción de los inferiores. Lo cual
vale tanto como decir que el cuadro clínico— esto es; la respuesta de todo
el sistema nervioso— se halla integrado por componentes negativos y po
sitivos. Son componentes negativos los correspondientes a la destrucción
de los niveles superiores; y positivos, los que dependen de la actividad de.
los niveles inferiores, más simples y resistentes; actividad tanto más per
ceptible ahora, cuanto que no se halla “ oculta” por la de los centros de
nivel más alto, ni implicada con ellos en un compound order.
Obsérvese el contraste entre la semiología de Broca y la de Jackson,
2 “Evolution and dissolution of the nervous systpm” (First Croonian Lecture),

S ritis h Med. Journal, 1884, I, págs. £91, 660 y 703. Reproducida en Selected W ritín gs
o f John H ughlings Jackson, Londres, 1931-32, II, págs. 45-53. Citaré en lo sucesivo,
cuando no indique otra cosa, según estos Selected W ritín g s (S. W .).
Broca valoraba de preferencia lo que el enfermo no puede hacer, porque,
a sus ojos, la destrucción anatómica se expresa primariamente en un dé
ficit funcional bien circunscrito. Jackson, en cambio, estima tanto lo que
el enfermo no puede hacer como lo que hace y puede hacer: tanto sus de
ficiencias funcionales como los testimonios positivos de la "liberación”
que alcanzan los centros y las actividades inferiores al “ nivel” de la le
sión. Para Broca, lo que el enfermo puede hacer es lo que en él está
“ conservado” ; para Jackson, eso que el enfermo puede hacer es el com
ponente positivo de la "respuesta” desencadenada por la lesión. Dice
más de una vez que su método frente a los casos de epilepsia es opuesto
al común. La primera interrogación que su mente se hace no es: “ ¿Es.
éste un caso de epilepsia?” , sino; “ ¿Dónde está la lesión que permite la
ocasional descarga excesiva?” , o “ ¿De la función de qué parte del hemis
ferio cerebral es brutal desarrollo esta convulsión?” 3. Creo que puede
darse una formulación más amplia a tal contraste. La neuropatología a la
manera de Broca se pregunta, ante un cuadro clínico: “ ¿Dónde está la
lesión que produce los síntomas de déficit y de irritación observables en
este caso?” . Jackson, en cambio, prefiere preguntarse: “ ¿Dónde está la
lesión determinante de esta respuesta sintomática por parte de todo el sis
tema nervioso?”
4.° En el cuadro morboso es preciso tener en cuenta el orden crono
lógico de los síntomas que lo integran; y en cada caso individual, la evolu
ción de la enfermedad en el tiempo. El “ orden” en que acontece ( definite
ord er4) es necesario para entender la actividad del sistema nervioso; la
“ duración” del proceso neurológico y el “ tiempo” ( required time 5) tie
nen una importancia a veces decisiva para comprender la significación,
clínica y antropológica de los síntomas. El cursus morbi, por su parte,
adquiere un evidente sentido biológico, puesto que el patógrafo lo ve se
gún la tendencia del proceso morboso hacia la curación o hacia el agra
vamiento. En el primer caso, la actividad de los niveles superiores es
recuperada o suplida: el cursus morbi es entonces, en cierto modo, una
“ evolución curativa” . El agravamiento, en cambio, supone la invasión de
centros biológicamente inferiores; es decir, un progreso de la “ disolu
3 S. W .j I, págs. 78 y 256 (W est R id in g L u n a tic Asylum Medical Reports, III,

1873, pág. 175, y Medical Press and C ircu la r, octubre de 1874 a diciembre de 1876).
4 S. W ., I, 65 ( “On the anatómica! and physiological localization of movements in
the brain”).
5 S. W ., I, págs. 135-161 ( W est R id in g Asylum Medical Reports, VI, 1876), y o.
W ., II, pág. 62 ( “I I Croonian Lecture”). Téngase muy en cuenta esta incipiente apa
rición de un sentido inédito en la conceptuación del tempus m orbi, luego claramente
expreso en la obra» de von Monakow,
ción” . El curso de la enfermedad no es ahora mera “ sucesión” ; es también
una “ orientación” , algo en que interviene la naturaleza biológica de los
términos ulteriores del proceso.
Ta n importantes novedades patológicas no podían quedar sin efecto
en la patografía; y no sólo en su contenido, mas también en su estilo.
V éase en una de las historias clínicas de Jackson cómo se expresa pato-
gráficamente la originalidad de su pensamiento:
. I. HISTORIA.—J. K., de 17 años, es la mayor de una familia de nueve hijos.

Padre, madre, hermanos y hermanas viven y están sanos. La madre no ha tenido
abortos hasta los últimos nueve meses, durante los cuales ha sufrido dos. La mayor
parte de los hijos tienen, al parecer, estrechez del puente nasal, y muchos de ellos
padecieron vegetaciones en la primera infancia; pero, en cuanto la madre puede re
cordar, ninguno ha sufrido el menor exantema. Ninguno ha padecido trastornos ocu
lares.
La paciente nació a término y sin ayuda instrumental. En su primera infancia su
frió vegetaciones, pero no exantemas. Ha padecido siempre de un estrabismo que ha
empeorado, según dicen, desde el comienzo de los ataques. No comenzó a andar hasta
los tres años; pero habló a la misma edad que sus hermanos, es decir, a los doce meses.
Ha tenido tos ferina, sarampión y escarlatina. En la época de la primera dentición
sufrió, durante casi dos años, con intervalos, "convulsiones dentarias"; permanecía in
móvil y "como muerta”. No tuvo nunca convulsiones durante estos ataques.
La enfermedad actual apareció a los nueve años. Los ataques comenzaron por ser
mensuales, y crecieron gradualmente en frecuencia hasta hacerse semanales a los
quince años, con la aparición de la pubertad. Después aumentaron rápidamente, hasta
presentarse varias veces al día. En marzo de 1901 cayó la enferma en s t a t u s e p i l é p t i c a s
durante diez días, a lo cual siguió un período como de un mes totalmente exento de
ataques. Volvieron éstos a producirse, creciendo en número hasta cuatro días antes
de entrar en observación, el 20 de diciembre de 1901, fecha en que de nuevo cayó en
sta tu s e p ilé p tic a s .
II. EXAMEN GENERAL.—Cuando se la vió por vez primera sufría accesos

cada diez minutos; en los intervalos recobraba la conciencia, pero era muy escasa su
capacidad mental. El examen general no terminó hasta el 22 de diciembre; el lapso
fué consagrado a la observación de los accesos. En ese momento, la enferma no había,
tenido ataque alguno desde hacía media hora; podía obedecer órdenes y responder a
preguntas sencillas. Estaba, sin embargo, muy obnubilada, con muy mala memoria y
con dificultades para fijar su atención.
Es morena, de tez sucia y basta; la frente ancha, cuadrada, prominente; la nariz
aplastada y las cejas espesas y revueltas. Los labios son gruesos y toscos, y están
habitualmente separados; los dientes superiores sobresalen del labio inferior. La parte
inferior del rostro es delgada, con una barbilla puntiaguda que contrasta de modo
muy notable con la ancha frente. Respira continuamente por la boca, pero puede so
narse la nariz. Las tonsilas no están hipertrofiadas, y ni ellas ni las fauces muestran
cicatrices- de ulceraciones antiguas. El paladar presenta una bóveda ancha y estrecha.
El incisivo superior mediano izquierdo muestra una hendidura bien marcada, y va.
estrechándose gradualmente desde la base hasta el filo (la especie de dientes descrita
hace mucho tiempo por Hutchinson). Las pupilas son anchas, iguales, reaccionan a la
luz y a la convergencia. Se dilatan bien con la homatropina y no presentan adheren
cias del iris. Existe uji estrabismo convergente muy notable por debilidad del músculo
recto externo derecho. Mr. Marcus Gunn está conforme con nuestras observaciones e
inducciones. El fondo del ojo fué examinado bajo un midriático por Mr. Marcus Gunn,
después de terminar los ataques. Su informe dice lo siguiente: "Las córneas hállanse
turbias, y en las dos se dibujan restos de vasos, signo evidente de una antigua quera
titis intersticial. Los fondos presentan numerosas placas de atrofia coroidea de natu
raleza típicamente sifilítica, y los discos ópticos sufren la natural atrofia secundaria a
tal estado de la coroides.’’
La c a p a c i d a d de la paciente es, por lo general, débil; pero, aparte la debilidad del
músculo recto externo derecho, no existe parálisis, y, con seguridad plena, ninguna
debilidad unilateral; todos los movimientos son posibles y bien coordenados. La res
piración es la normal en su sexo, es decir, con inspiración de tipo torácico superior.
Se nota alguna dilatación en el ángulo costal y una débil protrusión en la pared del
abdomen. Cuando inspira profundamente, esto es, cuando se le ordena hacerlo, el
movimiento es principalmente torácico superior al principio, y entran en acción los
esternomastoideos; pero al final de este acto voluntario, el diafragma desciende y la
pared abdominal es proyectada hacia fuera. La sensibilidad parece ser normal bajo
todos los aspectos. Cuando la enferma fué examinada por primera vez, el reflejo, pate-
lar era bien perceptible, pero no exagerado, e igual en ambos lados; pero cuando fué
explorada dos días más tarde, y bastante tiempo después de un acceso, se obtenía con
alguna dificultad. Lo mismo sucedía después de tres semanas sin accesos. No había
donus del tobillo ni del recto. Los reflejos plantares de los dos pies se producían en
franca extensión; y en flexión, después de desaparecer el s t a t u s e p i l e p t i c u s . Los pies
presentan una alta concavidad con alguna extensión en las articulaciones metatarso-
falángicas, y flexión de las articulaciones distales. A nuestras preguntas dijo la madre
que siempre había sido así.
Los p u l m o n e s no mostraban signos de enfermedad. Se observó especialmente que
no habia enfisema ni deformidad del tórax. Los tonos cardíacos eran claros en todas
partes y sin soplos, con una tendencia hacia el tipo fetal: el carácter de los dos tonos
era semejante y los intervalos casi iguales. El pulso era regular, suave y fácilmente
compresible; su frecuencia, en torno a 100. Nada anormal en la exploración del
abdomen.I.
III. LOS ATAQUES EN EL PRIMER PERIODO.—La duración de cada acceso

era muy breve. Como su frecuencia era muy grande, nuestra atención se dirigió espe
cialmente hacia momentos distintos de distintas convulsiones. Vamos a dar cuenta, en
primer lugar, de algunos de los ataques aislados, copiando casi literalmente las notas
tomadas inmediatamente después de cada observación, y describiremos luego un ataque
compuesto, utilizando notas procedentes de numerosos accesos parciales.
D e s c r i p c i ó n d e lo s a c c e s o s a is la d o s . 1. En el momento en que fueron observa
dos, existía un espasmo tónico de los músculos de la nuca en ambos lados, por delante
y por detrás; y de los maxilares, también en ambos lados de la cara, mientras que el
tórax quedaba fijo en posición de espiración parcial. Los maxilares estaban separados,
dejando cerca de media pulgada entre los dientes, al paso que ambos maseteros y
ambos músculos milohioideos podían notarse' firmemente contraídos, como pugnando
uno contra otro. Hallábanse las cejas levantadas, y entornados los ojos, que conser-
vaban todavía el estrabismo antes mencionado. Después de algunos segundos, el es
pasmo tónico se transformó en clónico, afectando éste a toda la cara (la comisura de
los labios algo más desviada hacia la izquierda que hacia la derecha), y también los
músculos de la masticación, los esternomastoideos y los músculos de la parte posterior
de la nuca, en los dos lados. Debe ser mencionado un detalle de gran importancia. En
los brazos no se observó movimiento ni espasmo de ningún género; permanecieron
absolutamente fláccidos y sueltos. Las piernas no fueron especialmente observadas en
este acceso, pero no se produjo en ellas movimiento aparente. Cuando pasó el acceso,
la enferma efectuó varias inspiraciones profundas. Inmediatamente después -se le pidió
que aspirase aire voluntariamente; pero ella no pareció comprender y contestó simple
mente: “Sí, gracias."
2. Este acceso empezó mientras yo (H. D. S.) auscultaba el tórax, y, por tanto,
pudo ser observado desde su comienzo. Fué mantenido el estetoscopio sobre el corazón
y la atención se dirigió especialmente hacia 1$ cara y la nuca. La enferma yacía en
tonces,sobre su espalda, con la cabeza vuelta hacia la izquierda. El primer movimiento
consistió en una suave rotación de la cabeza hacia la posición mediana, con una
pequeña tensión del occipucio, obra de los músculos posteriores de la nuca. A la vez,
se veían sobresalir de modo prominente los esternomastoideos. Casi en el mismo mo
mento, creo que un poco después, los músculos de la cara se contrajeron con espasmo
tónico, se levantaron las cejas, se retrajeron las comisuras de los labios, algo más hacia
la izquierda que hacia la derecha. Los ojos, conservando siempre su estrabismo con
vergente, moviéronse hacia arriba, el derecho sin desviarse, el izquierdo girando hacia
dentro. Los dientes estaban separados casi tres cuartos de pulgada; los maxilares, fijos
y rígidos, y se notaba firmemente contraído al músculo milohioideo. Podía verse la
lengua; no parecía contraída durante el espasmo tónico, y, con toda seguridad, no
quedó afectada en el subsiguiente espasmo clónico.
La r e s p i r a c i ó n había cesado desde la iniciación del movimiento; y cuando la cabeza
comenzó su rotación hacia la posición media, se produjo un ruido de gemido, provo
cado, como pudo notarse colocando la mano ante la nariz, por el aire expulsado del
tórax.
Después de unos segundos, la contracción tónica se transformó en espasmo clónico
en todos los músculos afectados, es decir, los de la cara y la nuca, y los milohioideos;
al mismo tiempo, y en cada convulsión clónica, el aire era aspirado hacia dentro del
tórax con un ruido.de gruñido, como a través de una glotis casi cerrada. Tan pronto
como cesó el espasmo de los músculos torácicos produjéronse varias respiraciones pro
fundas. Los espasmos clónicos de la cara y de los músculos maxilares continuaron
durante algunos segundos después del comienzo de la respiración profunda y cesaron,
por último, en los orbiculares de los párpados y en los músculos frontales.
Los tonos cardíacos fueron percibidos ocasionalmente, mediante el estetoscopio
biauricular; durante el estado tónico, inmediatamente antes de empezar el espasmo
clónico, el corazón latía con una frecuencia que yo (H. D. S.) estimé en 60 por mi
nuto. Poco rato antes del accesoria frecuencia,había sido de 102 por minuto. Cuando
empezó el espasmo clónico, el ruido de la contracción muscular y el del aire aspirado,
impidieron que se oyeran los tonos cardíacos, pero inmediatamente después del acceso
la frecuencia era de 120 por minuto. Los brazos y las piernas no fueron observados
durante este ataque.
3. La enferma estaba acostada sobre el lado derecho, con apariencia de dormida.
Cuando me acerqué a da cama, efectuábase un lento movimiento conjugado de la
caneza- y de los ojos hacia la izquierda. Como los miembros estaban ocultos, no pu
dieron observarse movimientos ni espasmos; pero a través de las cubiertas del lecho
no se percibió ningún movimiento de los miembros. Los reflejos corneales existían
cuando yo (H. D. S.) me acerqué a la enferma; la cabeza volvió lentamente a su posi
ción original y la paciente empezó a emitir sonidos inarticulados. Segundos después,
empezó un ataque, similar a los descritos anteriormente. Mi atención se dirigió inme
diatamente hacia el pulso y los músculos erectores del raquis; éstos pudieron ser fácil
mente examinados, puesto que la enferma reposaba sobre el lado derecho. En el mo
mento de tomar el pulso, la tensión parecía más alta que otras veces, y creció nota
blemente, mientras la frecuencia se hacía más lenta, hasta que fué alcanzado el estado
clónico, en el cual la tensión bajó de un modo considerable y la frecuencia se hizo
mucho mayor.
A pesar de hallarse los músculos de la parte posterior de la nuca en estado di
contracción tónica, y, más tarde, durante el ataque, afectados por el espasmo clónico,
no logré la certidumbre de que existiera espasmo alguno en los músculos inferiores de
la espina dorsal.
En otros accesos fueron especialmente observados el estado de los miembros, los
músculos abdominales, el grado de dilatación del tórax, el color de los labios y la
presencia o la ausencia de sudor en la frente.
D e s c r i p c i ó n d e l c a r á c t e r y d e l c u r s ó d e l o s a c c e s o s , c o m p u e s t a c o n t o d a s la s ohser-
v a c i o n e s h e c h a s e n d i s t i n t o s m o m e n t o s d e l p r i m e r p e r í o d o . Por comodidad, se dividirán
los accesos en tres estadios: el tónico, el clónico y el de recuperación, a pesar de que

los tres se fundían entre sí y hasta se superpusieran.
PRIMER ESTADIO.—El espasmo tónico, se producía en primer lugar en los
músculos de la nuca, y era seguido casi en el acto por un espasmo de los músculos de
la respiración, que provocaban la inmovilidad absoluta del tórax. Aparecía después el
espasmo de la cara, de los maxilares, de los músculos milohioideos y abdominales; no
fué posible determinar en ello un orden definido. Debe entenderse que el espasmo de
todas las regiones afectadas se manifestaba al mismo tiempo en ambos lados y, con la
excepción de los músculos de la cara, de modo igual en una y otra mitad. Estas regio
nes musculares deben ser consideradas sucesivamente.
N uca. La cabeza estaba rígidamente fija en posición media, con el occipucio un
poco tenso hacia abajo y hacia atrás, como consecuencia de la contracción de los
músculos posteriores de la nuca, mientras ambos esternomastoideos sobresalían de
modo prominente.
M ú s c u l o s r e s p ir a t o r io s . Cuando el espasmo afectaba a estos músculos, se producía
una inspiración gimiente y breve, evidentemente a través de una glotis casi cerrada;
inspiración que terminaba con una inmovilización absoluta del tórax y súbita deten
ción de todo movimiento respiratorio. El grado de dilatación del tórax cuando ocurría
esta suspensión de sus movimientos estaba, en la mayor parte de las observaciones,
por debajo de la media entre la inspiración y la espiración plenas; pero en dos o tres
ocasiones se pudo observar que la dilatación del tórax rebasaba algo el nivel medio.
M ú s c u l o s a b d o m in a le s . Se observó que se contraían y se hacían más firmes y
resistentes, pero nunca de modo muy notable.
R o s tro . Las cejas se alzaban y los ángulos de la boca descendían; por lo general,
si no siempre, más hacia la izquierda que hacia la derecha.
M a x ila r e s . Los maseteros notábanse fuertemente contraídos, pero los dientes que
daban separados como media pulgada, signo de un intenso espasmo de los depresores
del maxilar inferior. No se observó desviación de la mandíbula; pero una vez nos
quedó la duda de si se hallaba dirigida un poco hacia la izquierda. Los músculos
milohioideos hallábanse rígidamente contraídos.
O jo s . El estrabismo interno por debilidad del músculo recto externo derecho sub
sistía, y los ojos efectuaban un fuerte movimiento de rotación hacia arriba. Los pár
pados superiores se elevaban también.
SEGUNDO ESTADIO.—Típicos espasmos clónicos seguían a la contracción tó
nica en todos los músculos afectados, alcanzando en algunos ataques, pero no en todos,
a los músculos respiratorios; cuando éstos se hallaban así afectados, el aire era absor
bido hacia el tórax a cada espasmo, produciendo un ruido de gruñido. No se observó
nunca que los músculos abdominales fueran afectados por el espasmo clónico.
TERCER ESTADIO.—M e j o r í a . Al terminar el acceso, cesaba en primer lugar la
fijación espasmódica del tórax; entonces se producían una o más respiraciones pro
fundas; se consideró probable que la respiración en aquel momento era más profunda
que cuando, durante un intervalo entre dos accesos, se había solicitado de la enferma
que inspirara profundamente. En varias ocasiones se le pidió que hiciese una inspira
ción profunda inmediatamente después de la terminación de un acceso, con vistas a
determinar si existía alguna debilidad de los músculos respiratorios subsecuente al
espasmo anterior—debilidad similar a la que se observa en un miembro después de las
convulsiones producidas por una descarga cortical local, y permanentes tras ella. Pero
nunca se pudo lograr que inspirara cuando se lo pedían; el más breve intervalo entre
un acceso y la ejecución de este acto voluntario era de casi cinco minutos. La no
ejecución de esta orden era debida, con toda probabilidad, al estado mental, pues en
manera alguna trataba de hacer el movimiento requerido y contestaba generalmente
“Sí" o “Sí, gracias". En lo que se refiere al orden en que cesaba el espasmo en los
diferentes músculos, la única observación hecha sobre el particular ha sido mencionada
anteriormente, cuando se hizo notar que los últimos músculos en relajarse por completo
eran los frontales y los orbiculares de los párpados. Se observó que el pulso se hacía
más lento, pero,más tenso, cuando el espasmo tónico de los músculos torácicos dejaba
de existir; ocurría entonces un descenso rápido y notable en la tensión y un conside
rable aumento en la frecuencia, conducentes a un ritmo más rápido que el anterior á
la convulsión.
R e fle jo s . El reflejo corneal había desaparecido de un modo definitivo; existía pro
bablemente total inconsciencia frente a él. Los reflejos de la rodilla notábanse un poco
más durante el acceso, pero nunca fueron exagerados. La excitación plantar daba res
puestas en extensión, las cuales continuaron entre los accesos hasta el fin del s t a t u s
e p ile p tic u s .
Hasta aquí hemos tratado tan sólo de los resultados positivos de las observaciones,
pero quedan todavía los resultados negativos, no menos importantes. Los m i e m b r o s
fueron observados cuidadosamente; la enfermera examinó los muslos, asi por palpación
como por inspección, en muchos ataques, y tenemos la seguridad de que n o s e p r o d u
je r o n espasm os de lo s m u s lo s n i m o v im ie n to s de n in g u n a e s p e c ie en lo s m ie m b r o s du
ra n te lo s Ambos brazos y ambas piernas permanecían absolutamente fláccidos

a ta q u es.
durante las convulsiones. N o s e p u d o d e t e r m i n a r u n c a m b i o d e f i n i d o d e c o l o r en el

rostro y en los labios, a pesar de que fueron observados frecuentemente, y n u n c a se
pudo ver ni tocar s u d o r a l g u n o de la cabeza o de la cara.
La duración de los accesos variaba algo, pero se puede afirmar g r o s s o m o d o que
■era de 40 a 60 segundos. Al terminar el acceso, la paciente permanecía durante algu
nos minutos, y muchas veces hasta el principio del acceso siguiente, en un estado de
torpor y de embotamiento. Obedecía a veces, sin embargo, órdenes sencillas, pero
nunca habló con sentido, y su casi invariable respuesta a cualquier advertencia era:
“Sí" o "Sí, gracias”.
IV. ACCESOS MAS LEVES EN AMBOS PERIODOS.—A los cuatro días de
haber visto por primera vez a la enferma comenzaron a observarse accesos muy bre
ves: éstos continuaron presentándose con frecuencia considerable desde ese momento
■en adelante. En nuestro anterior relato de los accesos aislados correspondientes al pri
mer período, queda uno de ellos brevemente descrito como ocurrido inmediatamente
antes de comenzar el tercer acceso. Estas convulsiones más ligeras eran muy breves,
duraban tan sólo unos segundos, y consistían en una suave desviación conjugada de
la cabeza y los ojos. El movimiento se efectuaba generalmente hacia la izquierda; pero
en bastantes ocasiones se produjo hacia la derecha; permanecía el estrabismo conver
gente; el ojo derecho se movía sólo un poco más allá de la posición mediana, al paso
que el izquierdo lo hacía netamente hacia el ángulo interior. Un nistagmus rotatorio
simétrico muy tenue pudo ser observado en los ojos, durante alguno de estos ataques
leves; y también cierta inyección de los vasos conjuntivales, con algún lagrimeo. No
se produjo fijación del tórax en estos ataques; en una o dos ocasiones se pensó que la
respiración se hacía más lenta; mas no logramos certidumbre de ello. No se observa
ron espasmos en los restantes músculos.
V. ACCESOS DEL SEGUNDO PERIODO.—La primera de estas series de ata
ques fué presenciada a los seis días de entrar la enferma en observación. A riesgo de
que se nos tilde de insistentes, hemos de repetir que durante el primer período no
pudieron ser observados ataques semejantes a los más abajo descritos; es decir, con
vulsiones extendidas a todos los miembros. Las convulsiones en el segundo período se
diferenciaban entre sí sólo por su gravedad; de suerte que sería ocioso dar otra cosa
que una descripción compuesta con todas nuestras observaciones. Estas no fueron, ni
mucho menos, tan numerosas como en el caso de los accesos del primer período, por
que la frecuencia disminuyó paulatinamente.
El primer cambio observado en estos ataques fué una fijación del tórax súbita y
completa, con detención de todo movimiento respiratorio; siguió luego, en ambos lados
del cuerpo, el espasmo de los músculos de la cara, de los maxilares, de la nuca y de
las extremidades superiores; y, en algunos casos, pero no en todos, también de las
extremidades inferiores. El espasmo, primeramente tónico, muy pronto se hacía clónico.
La cabeza se hallaba extendida, y se producía a veces una rotación conjugada de la
cabeza y los ojos hacia la izquierda; también se contraían los dos esternomastoideos.
Las extremidades superiores no parecían hallarse afectadas, en tanto la contracción
tónica en los músculos de la cara, de los maxilares y de la nuca no se había conver
tido en espasmo clónico; e l o r d e n e n q u e q u e d a b a n a f e c t a d o s l o s m ú s c u l o s d e l o s b r a
zos era d escen d en te: desde lo s gra n d es m ú s c u lo s to r a c o h u m e r a le s a lo s m ás pequeños
d el a n te b ra z o y Los trapecios parecían contraerse en primer lugar, y casi en

la m a n o .
seguida se contraía el deltoides y los restantes músculos de la cintura escapular. Des

pués seguía el espasmo de los músculos de la parte superior del brazo, y, por fin,
quedaban afectados los del antebrazo y la mano. El espasmo era al principio tónico y
se producía en aducción, con una leve flexión del hombro, el codo y la muñeca, y
con pronación del antebrazo. Los dedos quedaban doblados en todas las articulaciones
y cerrados sobre el pulgar, flexionado a su vez hada la palma de la mano. En algunos
ataques, el brazo izquierdo pareció sufrir más que el derecho. Este estadio tónico daba
muy pronto lugar a un espasmo clónico de poca importancia y breve duración. Des
graciadamente, las extremidades inferiores no fueron nunca muy cuidadosamente obser
vadas, pero el movimiento en ellas nunca fué de importancia. Se observaron espasmos
en los muslos y, en algunos ataques, presentóse una ligera flexión de la cadera y de
la rodilla. No podemos describir la posición de los pies, por haber sido imperfecta
mente observada 6.
La plena intelección de la historia que antecede requiere distinguir,

como siempre, su intención, su contenido y su forma, por muy íntima
mente que estos tres momentos de la patografía se hallen implicados en
el texto del relato.
La intención próxima de la historia queda muy bien expresada por
una interrogación de Jackson: “ ¿Dónde está la lesión desencadenante
que, cuando entra en “ descarga intensa” , produce una convulsión ini
ciada por los músculos del tronco (esto es, por músculos de los dos lados
del cuerpo, cuya acción normal puede ser, y es a menudo, bilateral), y
de un modo simultáneo a uno y otro lado?” El objetivo principal de esa
intención próxima es, pues, un diagnóstico anatomopatológico o locali
zador. Pero por debajo de la intención próxima hay— y no es invisible
en la interrogación transcrita— una intención remota, en la cual adquiere
expresión singular la concepción jacksoniana de la enfermedad neurolò
gica. Los ataques descritos parecen ser ponto-bulbares (Lowest Level
F its ), y no corticales, como los de la epilepsia ordinaria (H igher Level
F its ): eso indicaría, por ejemplo, el “ grito inspiratorio” ulteriormente
observado por el Dr. Stanley Barnes. N o es esto, sin embargo, lo único
que los autores de la historia se proponen mostrar. Pretenden hacer ver,
también, que los ataques epilépticos sufridos por la enferma son “ res
puestas” de su sistema nervioso a la lesión desencadenante (discharging
lesión), en las cuales es posible distinguir una “ estructura” — espacial y
temporal, a la vez— y cierto “ sentido biológico” .
El contenido y la forma de esta historia clínica patentizan bien su
intención remota. Trátase de un caso de epilepsia. ¿Cómo es descrito?
N o nos conformemos con decir que la descripción de Jackson y H. D.
Singer es muy objetiva y minuciosa; tratemos de advertir la figura de
6 S. W .j I, págs. 474-481. El caso fué publicado por Jackson y su colaborador

H. Dóuglas Singer, de quien es la redacción de la historia, en B rain, X X V , 1902, pá
gina 122: “Observations of a case of convulsions (trunk fit or lowest level fit)”.
Pocos meses después {B rain, XX V , pág. 286), Jackson y Stanley Barnes publicaron
otra historia del mismo caso, con una descripción más cuidadosa del curso del ataque
cuando los miembros comenzaron a ser afectados por él (el llamado “segundo pe
ríodo” de este proceso comicial).
su minuciosidad. Jackson y Singer quieren que el lector descubra, ante
todo, el curso típico de cada ataque (su definite order) y la esencial
modificación que con el tiempo aparece en la interna estructura de cada
acceso ( ‘‘segundo período” del cursus movbi). Podrá así percibir:
1. ° Que cada uno de los ataques epilépticos tiene una configuración
bien determinada en el espacio y en el tiempo. La sintomatología visible
de una enfermedad neurològica es, como antes dije, una “ respuesta ar
ticulada” , en cuya determinación colaboran la índole de la lesión desen
cadenante y la peculiaridad de todo el sistema nervioso.
2. ° Que las novedades aparecidas en el cursus morbi tienen un
sentido biológico comprensible. En este caso, la extensión del ataque a
niveles inferiores— de la cara y el cuello al tórax, luego a los brazos, y
al fin, aunque en escasa medida, a las piernas— , acredita la agravación
del mal.
3. ° Que los niveles inferiores son más resistentes que los superiores
a la afección morbosa. El sistema nervioso tiende a conservar indemnes
las actividades más automáticas, a expensas de las más voluntarias. R e
cuérdese, a este respecto, lo que acerca del curso de la "disolución” del
lenguaje en la afasia expone Jackson en la primera de sus Croonian
Lectures.
4. ° Que los síntomas positivos de una enfermedad neurològica no
pueden ser la consecuencia de una lesión destructiva y del consiguiente
déficit funcional, como tendía a pensar la neurología de Broca y W e r -
nicke; son, por el contrario, expresiones de la actividad del sistema ner
vioso restante. Una causa negativa no puede producir un efecto positivo.
Con su inédita consideración del orden temporal de los síntomas, la
patografía de Jackson abre una vía nueva a la intelección de la enfer
medad humana. La aguda intuición de Stahl había deslindado dos modos
cardinales en la sucesión temporal de los trastornos morbosos: la “ de
pendencia causal” , de índole mecánica, y el “ orden” . Siglo y medio des
pués, un neurólogo genial y solitario ha comenzado a entender biológi
camente esa secreta ratio ordinis. Su esfuerzo no será baldío: Head y
von M onakow, “ descubridores” de Jackson, proseguirán la empresa que
él inició.I.
II. Çonstantin von Mçnakpw: el sentido biológico de la respuesta

morbosa.— M i exposición de las ideas neurológicas de Jackson y el sub
siguiente análisis de su estilo patográfico han procurado poner de relieve
la intención "biológica” del pensamiento jacksoniano. O, para ser más
preciso, la parte más genuinamente “ biológica” de esa intención y este
pensamiento. La influencia del mecanicismo spenceriano sobre la obra de
Jackson es demasiado importante para que su neurología constituya un
paradigma de lo que vengo llamando consideración biológica de la en
fermedad. La idea jacksoniana de la discharge epiléptica, por ejemplo, es
demasiado mecánica; ¡a convulsión aparece a los ojos de Jackson mucho
más como una “ consecuencia” de la discharging lesión— o, si se quiere,
como una “ reacción consecutiva” al desorden local del cerebro— que como
una “ respuesta” idónea al estímulo nocivo, aun cuando el patólogo no
desconozca la parte que en esa “ consecuencia” tiene la constitución bio
lógica del organismo reagente. La estructura del cuerpo en que la “ des
carga” se produce condiciona tanto como la lesión causal el cuadro de
la reacción efectiva.
Claramente advirtió von M onakow esta deficiencia de la obra de
Jackson, no obstante su decisiva parte en la revalidación del pensamiento
jacksoniano. Hasta seis reparos hace a la genial doctrina del neurólogo
inglés: l.° La insuficiencia de la concepción jacksoniana de la evolución
-— defecto, más que de Jackson, de su época— y la escasez de sus conoci
mientos acerca de la anatomía y la fisiología de los desarrollos ontoge
nético y filogenético. 2.° La exagerada importancia que Jackson atribuyó
a la distinción entre los componentes positivo y negativo de la “ disolu
ción” del sistema nervioso, especialmente en el caso de las funciones
cerebrales superiores (procesos psíquicos, alteraciones mentales). 3.° Su
deficiente estimación de la importancia del tiempo en la actividad proprio-
ceptiva de todos los niveles del sistema nervioso: no supo distinguir, por
ejemplo, la sincronicidad, la simultaneidad y la sucesividad de las ope
raciones neurológicas 7. 4.° Su desconocimiento del principio de la diás-
quisis; esto es, su escasa atención a la esencial diferencia entre los sínto
mas iniciales y los síntomas residuales del cuadro clínico. 5.° La inconsi
deración del problema del instinto en la patogénesis, referida casi siempre
por Jackson— como por la gran mayoría de los neurólogos— a factores
de naturaleza exógena. 6.° Su excesivo mecanicismo; o, con otras pala
bras, su ceguedad respecto al carácter biológicamente adecuado de la re
acción del organismo a la lesión: “ la lucha del organismo para reparar el
daño que se le ha inferido y su esfuerzo para mantener el equilibrio psí
quico cuando éste se halla amenazado” , según la letra de von M onakow s.
La mayor parte de estas objeciones, si no todas ellas, se encierran en
una: el pensamiento de Jackson fué insuficientemente biológico; y para *8
* Esto era imposible, naturalmente, antes de los trabajos de Sherrington.

8 C. v. Monakow y R. Mourgue, In trod u ction biologique à l’étude de la N eu rolo-
g i e et de la Psychopathologie, París, 1928, págs. 172-174.
un considerador monakowiano, esa insuficiencia parece afectar a tres
momentos esenciales de cada acción neurològica concreta.
Atañe, en primer término, al impulso primario de la acción, al instinto.
En la base de toda actividad vital hay una fuerza activa, sometida a la
ley del momento temporal, que von M onakow llama hormé (del griego
hovmé, “ impulsión” , “ puesta en movimiento” ). Trátase de “ la radical
tendencia propulsiva del ser viviente...” ; o, con otras palabras, de “ la
tendencia hacia una adaptación creadora de la vida, en todas sus formas,
a las condiciones de su existencia real, de modo que el individuo posea
la máxima seguridad, no sólo en el momento presente, sino para el por
venir más remoto. Es la matriz de los instintos” 9.
Refiérese la insuficiencia biológica del pensamiento de Jackson, en
segundo lugar, a la estructura temporal de cada acción, a su “ cronici
dad” . En tres sentidos sería deficiente la estimación jacksoniana del tem-
pus vítale: a ), en cuanto la Idea jacksoniana de la evolución ontogenética
es demasiado esquemática y pobre; y así, la atribución de cada acto neu-
rológico al curso vital del individuo no puede ser rectamente entendida
por el patólogo; b ), en cuanto no es satisfactoriamente considerada la
relación temporal de los actos patológicos— de los “ síntomas” — con el
curso biológico del proceso a que pertenecen; o, con otras palabras, en
cuanto no es tenido en cuenta el “ principio de la diásquisis” ; y c ), en
cuanto no se advierte la significación biológica de la variable situación
en que cada acción neurològica elemental puede estar respecto a las tem
poralmente inmediatas (sincronicidad, mera simultaneidad o sucesión).
Quiere ello decir que cada acción neuropatológica se halla integrada en
tres figuras temporales de diferente amplitud: la evolución individual, el
proceso morboso y la reacción ocasional o momentánea.
N o es suficientemente biológica la doctrina de Jackson, en tercer lu
gar, por su desconocimiento del sentido que posee la reacción morbosa
respecto a la vida del organismo individual. En el cuadro sintomático de
una enfermedad del sistema nervioso hay, por supuesto, una “ disolución” ,
como decía Jackson, o una “ desintegración” , como prefiere decir von
M onakow; pero la “ desintegración pura” no existe. Este proceso ideal
se hallaría siempre enmascarado por la tendencia creadora del organis
mo, nunca inactiva, a restablecer lo mejor posible el equilibrio que per
turbó la agresión patógena. La causa final de la “ respuesta” neuropato
lógica es una adecuación creadora a las condiciones vitales establecidas
por el hecho mismo de la enfermedad.*
* Op. cit., pág. 33.

H e procurado exponer a mi modo el juicio de von M onakow acerca
del pensamiento neurológico de Jackson. Creo que esos reparos contie-
nen iti nuce toda la espléndida patología del gran médico suizo. Pero he
de renunciar al grato empeño de estudiarla en su pormenor t0. Ahora debo
limitarme a destacar, un poco artificiosamente, la parte de esa obra pa
tológica que se expresa en la configuración del relato patográfico; o, si
se quiere, el estilo patográfico correspondiente a la patología de von M o
nakow. Léase, pues, una de las concisas historias clínicas que manifies
tan el primer período de su pensamiento. Procede de la Gehírnpatholo -
gie (ed. de 1905), y dice así:
Un hombre de 42 años padece una hemiplejía derecha a consecuencia de una hemo

rragia en la parte posterior y lateral del tálamo, junto al límite de la cápsula interna.
Pasan seis meses hasta que la hemiplejía regresa: tanto llega a regresar, que el pa
ciente puede escribir de nuevo correctamente. Doce años después, no contando una leve
paresia en la pierna derecha y una leve disminución 'de fuerza en el brazo homónimo,
no se puede comprobar ningún trastorno sensitivo ni motor. Entre tanto, comienza el
enfermo a padecer una miocarditis con dilatación cardíaca. Un día, después de un es
fuerzo corporal, y previo un vértigo fugaz, pero sin obnubilación de la conciencia,
aparece de un modo súbito una hemiplejía derecha bastante completa (en la pierna,
parálisis fláccida completa; en el brazo, parálisis incompleta, con rigidez aumentada y
temblor intencional). Perdura invariable la hemiplejía a lo largo de cuatro semanas,
hasta la muerte, que se produce a consecuencia de bronquitis e insuficiencia cardíaca.
La sección del cadáver hizo ver en el núcleo ventral del tálamo izquierdo un
quiste hemorrágico, de paredes gruesas y del tamaño de un guisante, lleno de un
líquido seroso gris. La cápsula interna izquierda se hallaba fuertemente edematosa en
las inmediaciones del foco; lo mismo el pedúnculo cerebral izquierdo. Se encontró
además en el bulbo, fuertemente esclerosada y trombótica, una ramita arterial condu
cente a la pirámide izquierda. No pudo hallarse n i n g ú n f o c o d e r e b l a n d e c i m i e n t o r e
c i e n t e en toda la pirámide izquierda; t a m p o c o se h a b í a p r o d u c i d o u n a n u e v a h e m o
rra g ia “ .
Trátase de una historia clínica deliberadamente compendiada. N o

pretende con ella von M onakow mostrarnos su concepción de la pato
grafía; limítase a utilizarla como ejemplo de cierta doctrina patológica.1
0
10 El sucesivo desarrollo del pensamiento neurológico y biológico de von Monakow

se halla jalonado por la publicación de los libros y artículos siguientes: Gehirnpatho-
logie (2.a ed., Viena, 1905); D ie Lokalisation ini Groeshirn und der Abbau der F u n k-
tion durch kortikale Herde (Wiesbaden, 1914) ; Gefühl, Gesittung und Gehirn (“A r-
beiten aus dem Hirnanatomischen Institut in Zürich”, X, 1916, págs. 113-213); Psy-
chiatrie und B iologie (“Schweizer Archiv für Neur. und Psych.”, IV, 1919, págs. 13 y
235); y, en fin, la hermosa In trod u ction biologique à l’étude de la N eu rologie et de
la Psychopathologie (París, 1928), escrita en colaboración con R. Mourgue. Para una
completa intelección del pensamiento de von Monakow es necesario, por otra parte,
un conocimiento suficiente de la filosofía de Bergson.
11 G ehim pathologie, pág. 1.173.
D e ahí que el primero de los problemas que esa historia plantea al lector
no sea el de su estructura, sino el de su contenido y su intención.
La intención del relato hácese patente en la letra de su contexto. N o
es muy arcana. Con el ejemplo de ese enfermo, propónese von M onakow
mostrar que un cuadro neuropatológico determinado por una lesión resi
dual y muy circunscrita de la sustancia nerviosa— la cicatriz de un anti
guo foco de hemorragia— puede agudizarse por obra de una enfermedad
somática intercurrente, sea o no del sistema nervioso, o en virtud de un
esfuerzo corporal o psíquico. Sin que se haya producido una nueva he
morragia y sin que exista en el encéfalo un nuevo foco de reblandeci
miento, los trastornos neurológicos residuales se han intensificado hasta
el extremo de sobrepasar la gravedad que tuvieron con ocasión del de
rrame primitivo. ¿Por qué? V o n M onakow interpreta el suceso diciendo
que se ha producido una nueva diásquisis. Lo cual nos plantea el proble
ma de entender lo que con ese neologismo quiere decir su introductor.
El concepto procede de la experiencia clínica más cotidiana y trivial.
Inmediatamente después de una agresión circunscrita y violenta sobre la
sustancia nerviosa (una hemorragia, un trauma, una embolia, etc.), lo
habitual es que el cuadro de parálisis funcional observable en el enfermo
sea mucho más amplio, así por el número como por la intensidad de sus
síntomas, que el anatómicamente referible a la escueta lesión local. N o
es infrecuente que en el curso de pocos días— y, a veces, en el de pocas
horas— regresen de modo muy visible un gran número de esos trastornos
inmediatos. Trátase, pues, de una reacción neuropatológica aguda y sus
ceptible de pronta regresión. " A este cuadro agudo, emparentado con el
shock, pero en modo alguno idéntico a él, que representa una lucha
local por el mantenimiento de la función, le llamo diásquisis", dice taxa
tivamente von M onakow 12. Una palabra griega ( diáskhisis: "separación'",
“ hendidura” , “ desgarro” ) es el origen próximo del neologismo.
A esta primitiva concepción de la diásquisis, así definida apenas co
menzado nuestro siglo, será von M onakow invariablemente fiel. N o creo
exagerado decir que ese concepto es la piedra fundamental de su pensa
miento neurológico. V a le, pues, la pena seguir en su obra las sucesivas
definiciones del término.
En 1906, un año después de aparecer la segunda edición de la Gehirn-
pathologie, publicó von M onakow un trabajo sobre “ A fasia y diásquisis” .
Las lesiones locales— dice— alteran la actividad de las neuronas inmedia
tamente vulneradas; pero, además de éstas, “ otras agrupaciones neuro-
12 G-ehirnpcUhologie, pág. 245.

nales, muy alejadas a veces del foco, que en condiciones normales reci
ben excitaciones de las zonas primariamente lesionadas, modifican su ac
tividad de un modo electivo y según complejos operativos fisiológicamente
preformados (por ejemplo: en los arcos reflejos espinales, cuando se trata
de una diásquisis cerebroespinal). T o d o lo cual sucede aunque esas agru
paciones neuronales aisladas sean en sí y por sí todavía excitables (por
ejemplo: cuando se las excita de un ínodo reflejo desde otras zonas de
inervación, las periféricas, verbi gratia )", Y añade, muy significativa
mente, que el modo de esa modificación funcional— esto es: de la diásqui
sis— “ no se halla determinado de manera directa por la naturaleza de
las fibras interrumpidas” 13. Con otras palabras: el cuadro clínico de la
reacción morbosa no está primaria ni exclusivamente "determinado” por
la lesión y por la contextura anatómica del sistema nervioso, sino, a lo
sumo, “ condicionado” por ellas. A llende la pura morfología, ciertos há
bitos biológicos, en parte innatos y en parte adquiridos, determinarían
en cada caso cuáles son las vías que la reacción morbosa adopta efecti
vamente entre todas las que le ofrece la constitución anatómica del sis
tema nervioso.
M ás tarde, en D ie Lokalisation im Grosshirn (1914), escribirá: “ La
diásquisis representa una disposición en la economía de la actividad neu
rològica (Betriebsstellung), que aparece súbitamente y se refiere a círcu
los funcionales centrales muy ampliamente extendidos. Tiene su origen
en la lesión local; pero sus puntos de ataque no afectan a todo el córtex
-—como sucede en el shock apopléctico— , sino tan sólo a las zonas grises
intactas en que, desde el paraje de la lesión, desembocan las fibras que
de él emanan.” La aparición de la diásquisis se halla en relación íntima
con el estado general del enfermo (circulación, vasomotilidad, imbibición
hídrica, sustancias tóxicas, etc.), y tiene un evidente sentido biológico:
es, en efecto, uno de los momentos de la lucha del organismo por el man
tenimiento de la función” 14. En cierto modo, la diásquisis puede ser com-
paradá con la relajación activa de los músculos de un miembro después
de la fractura de uno de sus huesos.
Por fin, al término de su vida (1927-1928), precisará von M onakow
la significación biológica de la diásquisis y su relación con el tiempo vital
del individuo en que se presenta. “ La diásquisis— escribe— no es un fe- *1
13 “Aphasie und Diaschisis”, N eurologisches. C entralblatt, X X V , 1906, págs. 1.026-

1.038.
11 D ie Lokalisation im Grosshirn, págs. 27-31. Von Monakow insiste mucho en la
diferencia que existe entre el shock y la reacción diasquitica. Pero, en rigor, ¿no cabe
preguntarse, también, por el sentido biológico del shock mismo? Con otras palabras:
¿no cabe una “interpretación diasquitica” del shock?
nómeno pasivo, como los que acontecen en una máquina. Se trata de un
combate, de una lucha activa para la creación de un estado de cosas que
permita una nueva adaptación del individuo a su medio. T o d o el orga
nismo interviene en esta lucha, y el resultado no es el mismo en un cere
bro joven que en un cerebro gastado por las infecciones.” M as para que
esa lucha biológica pueda ser eficaz, es preciso que la estructura de la
reacción diasquítica se halle en conexión íntima con el tiempo vital del
individuo enfermo: “ La noción de diásquisis— añade von M onakow — es
inseparable de la noción de localización cronógena de la función . La fun
ción más diferenciada, la correspondiente a un nivel más alto de la evo
lución (los movimientos de destreza más recientemente adquiridos, los
movimientos expresivos y simbólicos más complicados, etc.) es general
mente la afectada en primer lugar y la que, en general, es en último tér
mino restituida” 15.
Creo que ahora podemos entender plenamente la intención con que
von M onakow redactó y publicó la historia clínica antes transcrita. Con
siderada esa intención patográfica según las tres grandes mentalidades de
la patología del siglo X I X — la anatomoclínica, la fisiopatológica y la
etiopatológica— , he aquí sus términos principales.
l.° Desde un punto de vista anatomoclínico o localizatorio, von M o
nakow se propone hacer ver que, contra lo sostenido por la neurología
de Broca y W ernicke, la lesión encontrada en el cadáver— esto es: la
lesión orgánica definitiva y visible— no es suficiente para dar cuenta_de
todo el cuadro sintomático. Este es variable en el tiempo; lo cual equivale
a decir que una parte de los síntomas depende de alteraciones orgánicas
susceptibles de regresión total. U na parte de la diferencia entre lo obser
vado durante la exploración del enfermo y lo que alcapza a explicar la
lesión visible en la necropsia depende de la reacción vital que von M o
nakow enseñó a llamar “ diásquisis” .
El cuadro clínico, por otra parte, no es sólo engendrado en virtud de
la acción destructiva (abolición funcional), irritativa (exaltación funcio
nal) e inhibitoria (paralización a distancia) de la lesión anatómica. H a y
en él componentes activamente determinados por la respuesta viviente
del organismo a la causa inmediata de la enfermedad. La apariencia de
ficitaria de un síntoma no justifica su interpretación como signo de una
15 In trod u ction biologique, págs. 27-30. Además del sentido biológico de la reacción
diasquítica hay que considerar en ella su mecanismo. Este consiste, según von Mo
nakow, en una elevación del dintel de excitación de los neuronas, hasta llegar a la
fase refractaria. Sobre la estructura físico-química de esta alteración neuronal es
muy poco lo que hoy puede decirse.
abolición funcional paralítica y no excluye la posibilidad de concebirlo
como la consecuencia visible de una reacción biológica positiva.
2 .° Desde un punto de vista fisiopatológico o procesal, ese breve re-
lato de von M onakow indica que la significación patológica de cada sín
toma— y, más generalmente, de cada acción neurològica singular— de
pende de la figura temporal o ‘^melodía” que compone la serie de todos
los síntomas, el cursus morbi; y, en último término, de la figura temporal
que es la vida del individuo enfermo. Con otras palabras: la idea del
cursus morbi propia de la fisiopatología tradicional es inadecuada para
entender idóneamente la realidad de un proceso morboso.
Recordemos el fenómeno de diásquisis descrito en la breve historia
clínica que nos sirve de punto de referencia. A consecuencia de un ictus
apopléctico, el enfermo no puede andar ni escribir. A l poco tiempo re
cobra la ambulación; poco más tarde, la escritura: la diásquisis ha con
cluido, y ya no quedan sino los síntomas residuales. Cada uno de los
síntomas que componen la reacción diasquítica— la agrafia, por ejemplo—
se halla vinculado al curso vital del enfermo de dos modos distintos:
según el pasado y según el futuro. A tanlo con el pasado, como es obvio,
el conjunto de modificaciones moleculares y bioquímicas del sistema ner
vioso central que en tanto ‘‘causa inmediata” lo determinan. Cualquiera
que sea su significación biológica, es evidente que la diásquisis no podría
producirse sin una previa alteración molecular y bioquímica de la sustan
cia nerviosa; esa alteración— sólo esa— es la que trata de conocer la
fisiopatología “ tradicional” . Pero la relación de la incapacidad gráfica
con el pasado tiene un segundo plano, constituido por la evolución onto
genética del individuo enfermo, desde que fué concebido hasta el mo
mento en que se le explora. En este nuevo sentido, más propiamente bio
lógico que el anterior, la agrafia representa la pérdida de una destreza
tardíamente adquirible por el individuo y, por tanto, muy fácilmente
vulnerable por la reacción destituyente y defensiva que venimos llamando
“diásquisis” . Además de su causa eficiente próxima, de índole fisico
química, la agrafia tiene en el pasado individual una causa dispositiva,
constituida, entre otras cosas, por la situación del aprendizaje gráfico en
el curso de la ontogénesis.
M as también con el futuro del individuo enfermo se halla vinculada
la agrafia integrante de una reacción diasquítica. N o olvidemos que la
diásquisis tiene un sentido biológico prospectivo, un “ para qué” o, si se
quiere, un hacia qué : sirve para que” el organismo pueda adaptarse
creadoramente a las condiciones de vida establecidas por la lesión ori
ginaria. Dicho de modo más incisivo: el organismo deja de poder escribir
para poder vivir del mejor modo posible; y, por tanto, vuelve a poder
escribir cuando la obra autorrestauradora o autorrecreadora del organis
mo permite que la actividad gráfica pueda ser ejercida sin perturbación
ni daño. N o hay inconveniente en decir, usando un símil económico, que
la agrafía diasquítica obedece al imperativo de “ reducir gastos” ; y ya
se sabe que, cuando se llega a ese trance, lo primero a que debe renun
ciarse es a lo más superfluo. T o d o síntoma de diásquisis tiene, pues, do
ble relación con el futuro: por una parte, la de poder desaparecer, su
esencial capacidad de regresión; y por otra, aunque no desaparezca— por
que la reacción diasquítica puede ser indefinidamente entretenida por el
estado general del organismo: la protrahierte Diaschisis de von M ona-
kow— , la de servir a que la vida del individuo enfermo vaya siendo la
mejor posible.
Quiere todo ello decir que la situación del síntoma diasquítico en el
tiempo— y, más generalmente, la de toda operación vital— tiene a la vez
dos modos distintos: uno físico-químico, la “ determinación” ; otro biológi
co, la “ adaptación” .
Según el primero, supuesta una serie de estados sucesivos, represen
tados por las letras A , B y C, el estado B, por ejemplo, es necesariamente
determinado por el estado A y necesariamente determinante del estado C.
Supongamos el tránsito de A a B, Dentro, de este modo de considerar el
curso de las cosas, ¿qué influencia ejerce sobre la configuración del es
tado B la posible existencia ulterior del ser cuyos son esos estados suce
sivos? Sólo parece admisible una respuesta negativa. Sobre la figura del
estado presente, la influencia del futuro, de todo el futuro, parece ser
nula. Cuando una piedra cae desde la posición A a la posición B, todo
lo que pueda ocurrir a esa piedra después de haber llegado a la posición B
no ejerce la menor influencia sobre su modo de ocupar tal posición. Con
otras palabras: cada estado físico de la piedra queda total y necesaria
mente determinado por los estados que le preceden en el tiempo. Con
arreglo a este esquema intelectual, tan crasamente mecánico, ha venido
operando la mentalidad fisiopatológica que llamo “ tradicional” . Si un
reflejo se halla exaltado, esa exaltación es un resultado necesario de las
condiciones físico-químicas producidas en el sistema neuro-muscular por
la percusión del martillo sobre tal tendón del enfermo. El estado B (m o
vimiento reflejo exaltado) ha sido total y necesariamente determinado
por el estado A (alteraciones físico-químicas del organismo consecutivas
al golpe del m artillo). Lo cual no deja de ser verdad, pero no llega a
ser toda la verdad.
Consideremos, en efecto, junto al modo “ determinante", el modo
“ adaptativo” de la situación del síntoma en el tiempo. La agrafía se ha
producido “ para que” el curso ulterior de la enfermedad pueda ser el
más favorable entre todos los que permite la lesión. E l individuo enfer
mo ha pasado desde el estado A (el inmediatamente anterior al ictus
aplopléctico) al estado B (e l inmediatamente posterior al ictus, al cual
pertenece la diásquisis y, por lo tanto, la incapacidad gráfica). Pues
bien: en la efectiva configuración del estado B ha influido de algún modo
el posible futuro del individuo, en cuanto B es como es para que ese fu
turo sea lo mejor posible. Los esquemas de acción del ser viviente, “ fisio
lógicamente preformados” , según la expresión de von M onakow, y pro
pios de su constitución específica e individual, le permiten prevenir o pre
sentir de algún modo el futuro. T a l es la esencia cronológica de la adap
tación vital o creadora. N o se trata de ninguna misteriosa clarividencia,
sino de una humilde propiedad de la materia viva. Puesto que la constitu
ción anatomofisiológica de un perro se halla por naturaleza ordenada a
que tal perro viva caninamente, todos sus actos vitales “ tienden” a que
su particular y viviente existencia canina prosiga idéntica en el futuro.
Y puesto que para el hombre es biológicamente más importante poder
vivir que poder escribir, hay ocasiones en que su organismo deja de poder
escribir para prevenir las posibles situaciones vitales en que el ejercicio
de la escritura podría ser dañoso o perturbador 16.
Y a dije que estos dos modos de la situación del síntoma en el tiempo,
el modo físico-químico o determinante y el biológico o adaptativo, no se
excluyen, sino que coinciden. El primero es válido cuando se recorta en
el espacio y en el tiempo la operación vital estudiada; es decir, cuando
se la considera desde el punto de vista de su composición elemental o
físico-química. El segundo logra su validez, en cambio, cuando esa ope
ración es contemplada según su relación con la totalidad m orfológica y
funcional a que pertenece; esto es, desde el punto de vista de la consti
tución biológica y del curso vital del individuo que la ejecuta. En haber
olvidado o preterido este segundo punto de vista consiste la manquedad
de la fisiopatología tradicional. En haberlo tenido en cuenta, la gloria y
la dificultad de la fisiopatología monakowiana 17.
3.° La intención patográfica de la historia clínica antes transcrita
16 De intento he subrayado la palabra biológicam ente. Dentro de la vida personal

del hombre, puede haber situaciones en que para un individuo sea más importante
poder escribir que poder vivir. Como veremos, por esto es insuficiente la patología
“biológica” de von Monakow cuando se trata de enfermedades “humanas”.
17 Cómo se produce en la realidad de cada individuo la unitaria articulación de
esos dos modos de la situación del síntoma en el tiempo, es un problema ontológico
que aquí no puedo sino enunciar.
puede ser mirada, en fin, según la mentalidad etiológica o causal. Por
muy compendioso que sea su relato, von M onakow pretende mostrar con
él que la causación de un cuadro clínico es mucho más compleja de lo
que tácitamente suponía la neurología clásica. Para ésta, la aparición sin
tomática de la enfermedad queda esencialmente determinada por la índo
le de la lesión originaria (localización, amplitud, etc.) y por la contextura
anatómica del sistema nervioso del hombre. La neuropatología mona-
kowiana reconoce, cuando menos, la existencia de los siguientes momen
tos causales: a ), una causa propulsiva o promotora, fuerza matriz de to
das las acciones biológicas (e l instinto primario, la hormé); b ), una causa
dispositiva o condicionante, en cuya virtud toma su figura concreta la
acción vital (la constitución biológica, así específica como individual, del
organismo enfermo, y su particular situación en el curso de la evolución
ontogenética); c ), una causa incitante o inmediata, aquella que de modo
más próximo determina el movimiento visible de la acción vital (la com
posición físico-química del sistema nervioso, a la cual pertenece, natu
ralmente, el ocasional estado de sus lesiones anatómicas); d ), una causa
externa o desencadenante (e l trauma, la embolia, el tumor compresor,
etcétera); y, por fin, e), una causa final, la adaptación curativa o recrea
dora a la lesión determinante del trastorno. T o d o fenómeno de diásquisis,
por trivial y modesto que sea, supone, si uno quiere entenderlo como von
M onakow, todos estos modos de la causalidad 1S.
Cualquiera que sea el punto de vista, la patología de von M onakow
rebasa muy ampliamente, así en extensión como en profundidad, los lími
tes de la patología del siglo X I X . D e ahí que no sólo sea nueva la inten
ción de la patografía monakowiana; también el contenido y la estructura
de las historia clínicas de von M onakow — o de las inspiradas por su ma
gisterio— ofrecen novedades importantes a los ojos del historiador. V é a n
se en ésta, que he tomado de un importante trabajo de Rudolf Brun
(colaborador de von M onakow en el Hirnanatomisches Institut, de Z u -
rich) acerca de los problemas clínicos, anatómicos y patológicos de la
apraxia:
Jakob Schn. Diagnóstico anatómico. G ran fo c o v a s c u la r en el ló b u lo p a r i e t o -o c c í -
p it a l iz q u ie rd o (in c lu id a la m ita d p o s te r io r de T \ ), con p r o lo n g a c io n e s que d estru y e n
ta m b ié n el te r c io m e d io de la c ir c u n v o lu c ió n c e n tra l p o s te rio r, y en p a rte el te r c io
in fe rio r de la a n te r io r .— E s c l e r o s i s p e riv a s c u la r g e n e ra liz a d a de lo s va sos c e r e b r a le s ;
h id r o c é fa lo in t. iz q . Diagnóstico clínico: A c o n t in u a c ió n de r e p e tid o s in s u lto s a p o p lé c -
“ El problema de la causalidad de la conducta humana ha sido ampliamente tra

tado por von Monakow en su “Versueh einer, Biologie der Instinktwelt”, Schweíser
A rcM v f ü r N eur. und P s y c h V III, 1921, págs. 257-292; y X, 1922, págs. 240-274.
t ic o s , a p ra x ia d er. d e l tip o s e n s o r ia l d e von M onakow y a p r a x ia ¡a c i o l i n g u a l , q u e re
miten a m p lia m e n te d e s p u é s d e c a d a in s u lto , y a la s q u e s e a ñ a d e n tra s to r n o s a p r á c tic o -
id e a to r ió s tra s el tercer a t a q u e .— A f a s i a s e n s o r ia l, h ip o e s te s ia d e r -, a g ra fía q u ir o c L
n e s té s ic a .
I. HISTORIA.—El hortelano Jakob Schn., de 58 años en 1895, vivió sano hasta

1892. Desde 1892 a 1895 padeció varias veces de neuralgia del trigémino izquierdo.
En 1895 comenzaron a hacerse perceptibles de cuando en cuando trastornos cardiacos
graves; el pulso era en ocasiones muy frecuente e irregular. En marzo de 1895, edema
de las piernas; y, a continuación de un ataque de insuficiencia cardíaca, un infarto
pulmonar.
En la mañana del 4 de junio sufrió, plantando estacas, un p r i m e r i n s u l t o l e v e :
súbita sensación de adormecimiento en la mano derecha, que no le impidió volver a
casa. Llegado a ella, comenzó una creciente perturbación del lenguaje: el paciente
trastrocaba las palabras; tras ello, flojera en las piernas; el enfermo titubea, cae y
pierde paulatinamente la conciencia. Cuando por la tarde volvió en sí, m o v í a la m a n o
d e r e c h a s i n s e n t i d o y n o e r a c a p a z d e e m p l e a r l a p a r a c o m e r . El paciente es d i e s t r o .
“A las cuatro vi al enfermo. La cabeza está algo vuelta hacia la derecha. El pa
ciente mira hacia su mano derecha y hace tentativas de movimiento. No hay debilidad
motora en el brazo ni en la pierna derechos (apretón de manos más fuerte a la dere
cha que a la izquierda); no obstante, lleva la mano derecha sólo hasta la cabeza,
cuando se hace ante él el movimiento; pero luego, de arriba hacia abajo, otra vez
bien." Léve paresia facial derecha; brazo izquierdo indemne. Habla; el habla espon
tánea es correcta, pero de cuando en cuando usa una palabra falsa. Cuenta, por ejem
plo, que se ha frotado las manos con "Kalchengei" (en lugar de decir "Kirschgeist”,
"aguardiente de guindas"). Hay una a f a s ia s e n s o r i a l y a m n é s t i c a c o n p a r a f a s i a : los
objetos que se le muestran son casi siempre nombrados con muletillas por completo
ininteligibles, aunque el paciente se esfuerza por encontrar la palabra idónea. Así,
para decir “cuchillo" ( M e s s e r ) , " s c h m i t " , s c h m i r k a n " , " m e - m a a s ~ c h a t z - , s e l n i, s m a c h e r " .
"¿•Es esto un cuchillo ( M e s s e r ) ? ” : " M e s s e r , M e i s s e r ” . “Llave" ( S c h l ü s s e l ) : " M i l c h ,
m ó c k li, n a c h e n , s tü c k e l, m ic h , m ic h e l” .
También en la r e p e t i c i ó n d e p a l a b r a s comete el paciente errores considerables, de

mostrativos de que aprehende imprecisamente el sonido verbal y falsea en parte lo
aprehendido mediante inclusiones parafásicas. Por ejemplo: L a d e n (tienda) = L a g e t
(campamento); U h r (reloj) — B u e c h , R u c h , U c h a ; L a m p e n s c h i r m (pantalla) <= Lap-
p e n s c h i n , w e l k . —Ante la fotografía de su hijo Jacques dice al comienzo “Konrad”; y
en seguida; “ z u m W o h l s e i n K a t z ” ( “a la salud gato” ); y luego: “ d i e K o t z e ? " , sin que

se llegue a saber lo que esto significa.-—La lectura en voz alta es del todo imposible;
el paciente gime y dice “ n b i c h t e n " .
A N A L I S I S MAS PRECISO DEL COMPORTAMIENTO MOTOR.—Los movi
mientos oculares son libres; “sin embargo, el paciente n o p u e d e s e g u i r e l d e d o c o n lo s

o j o s : se limita a mirarlo fijamente aqui y allá; pero si golpeando con los dedos se pro
ducé un ruido, mueve los ojos en la dirección correspondiente... L a g e s t i c u l a c i ó n e s

d e f i c i e n t e , y en ella se hace muy perceptible la ligera debilidad de la musculatura fa
cial derecha. Cuando debe mover la l e n g u a hacia la derecha o hacia la izquierda, l o

q u e m u e v e e s la c a b e z a , no la lengua. Si se ejecuta ante él este movimiento, muestra
la lengua; pero s i h a d e h a c e r l o p o r s í s o l o , y a n o p u e d e " .

Ordenándolo en alta voz, son rectamente ejecutados los m o v i m i e n t o s a i s l a d o s , tanto
con el brazo como con la pierna del lado derecho. El brazo derecho, y sobre todo su
muñeca, quedan con frecuencia en flexión... La extensión de las piernas se hace bien,
así a la derecha como a la izquierda... Cuando se le ordena levantarse del. lecho, lo
hace lenta, pesadamente; su estación es algo oscilante, y el pie derecho queda un. poco
rígido y débil. En la marcha es algo más débil la pierna derecha, y el paciente se
tambalea; no obstante, puede sostenerse sobre un solo pie, sea el derecho o el iz
quierdo, si bien con más dificultad cuando la pierna derecha queda en el aire, porque
ésta se mueve excesivamente de un lado a otro...
"... la m a n o d e r e c h a es inválida, y el paciente debe comer con la izquierda...; con la
mano derecha no puede coger un vaso de agua.”
“Si ha de e s c r i b i r c o n l a m a n o d e r e c h a , no puede tomar bien la pluma; la coge con
la izquierda y no la cambia d e mano; al final, la empuña con toda la. mano y. la lleva
al papel, sin trazar nada (debía haber escrito su nombre). Con lápiz no. va la cosa
mejor. Al final, su mano derecha está llena de tinta. Por último, extiende la mano
derecha hacia la pluma y garabatea algo, que en el mejor de los casos puede ser
leído como una I " ( a g r a f í a q u i r o c i n é t i c a ) .
“Si luego ha de e s c r i b i r s u n o m b r e c o n la m a n o i z q u i e r d a , se agita y mueve con
vulsivamente el puño de un lado a otro; pero por fin logra algo mucho más satisfac
torio que en el caso anterior (en la segunda palabra puede leerse el. comienzo de su
nombre)
“... Cuando ha de retener una inspiración profunda, en lugar de hacerlo dice hi,
h e , h a , con voz muy alta.”
SENSIBILIDAD.—H e m i h i p o e s t e s i a d e r e c h a para todas las sensaciones, sobre todo

para los estímulos dolorosos y térmicos. La localización del estímulo se ha perdido por
completo en la mitad derecha de la cara y en el brazo derecho, y es deficiente en el
brazo izquierdo: los pinchazos en el lado derecho de la cara son referidos al izquierdo;
no menos falsamente son localizados los del brazo derecho, y no: del todo bien los
estímulos aplicados sobre el izquierdo. El sentido de la posición ( “conciencia de la
actitud” ) es muy deficiente en las extremidades del lado derecho; las posiciones pasi
vamente impresas al brazo izquierdo son mejor imitadas por el derecho que en el
caso contrario; otro tanto ocurre con las piernas.
CURSO.—En los días subsiguientes, rápida regresión de los síntomas. Ya a. los
cinco días del ataque (5-V I) era el paciente capaz de tomar una taza de café con la
mano derecha; había desaparecido el trastorno del sentido muscular, y el habla era
casi normal (nombraba pronta y exactamente todos los objetos que se le presentaban);
pero la repetición de palabras se hallaba todavía perturbada por algunas embolofasias
parafásicas. La lectura en voz alta era algo entrecortada y con algunos errores; sor
prendía un poco la peculiar posición de los ojos y de la cabeza. El día 7 de junio se
hace constar, sin embargo, lo que sigue: “No puede sostener los objetos con la mano
derecha, aunque sí la cuchara, cuando come. Hipoestesia para el tacto, el dolor, el
frío y el calor... Los movimientos del cuchillo, la cuchara y el tenedor durante la
comida hállanse algo perturbados: los sostiene bien cierto tiempo, aunque menos bien
en el caso de la cuchara; ya la aprieta convulsivamente, ya cae de su mano...; luego
la t o m a c o m o u n a p l u m a , y a veces con la mano izquierda. Cuando lleva la cuchara
a su boca, actitud crispada de la mano derecha; luego l a d e j a e n p o s i c i ó n a l g o i n v e r

tid a . Tom a un c u c h illo con la m ano iz q u ie r d a , no sabe s o s te n e r lo y lo c o lo c a ta m b ié n
al revés (c o n la h o ja h a c ia s í ). No logra partir el pan o sólo después de tentativas

baldías; lo mismo al partir la carne. El paciente dice: "La mano está tonta’’.... Las
indicaciones con la mano derecha son todavía algo imperfectas... Día 9 de junio: no
puede afeitarse; debe desistir de ello. El apretón de manos es más fuerte con la dere
cha que con la izquierda; con la derecha es normal. Ese mismo día se descubre una
cegu era a m n é s tic a a lo s c o lo r e s .
18 de junio: "Creciente mejoría; puede atender muy bien a su trabajo (rociar el

emparrado); pero la sensibilidad es muy escasa en la mano derecha, y debe interrumpir
lo frecuentemente, porque ha de esforzarse mucho, y se fatiga pronto. Por lo demás,
ha quedado como antes, y puede ejecutar tareas muy minuciosas. Curación casi total.”
El 17 de agosto de 1895, el paciente, después de algunos trastornos cardiorrenales
(albuminuria), sufre un n u e v o a t a q u e , e s t a v e z m á s g r a v e . A las 5,30 de la mañana
volvió súbitamente la cabeza hacia la derecha, quedó sin habla, miró con fijeza hacia
sus manos y en torno a sí. Poco a poco cayó en coma. Brazo derecho paralizado y
flácido, pierna derecha parésica, reflejos tendinosos muy débiles, reflejos cutáneos
abolidos a la derecha e izquierda. Quedó todo el día sin sentido.— 18 de agosto: “Abre
los ojos, puede orinar cuando se le ordena. S ó l o m u e v e e l b r a z o d e r e c h o c u a n d o s e
e je c u t a a n te é l e l c o r r e s p o n d ie n t e m o v im ie n to ; lo m is m o o c u r r e con el b ra zo iz q u ie r d o ,
si bien éste es m á s movible. Mueve las piernas perfectamente, y hasta se ha levantado

una vez para coger una bujía...; a l d e s p e d i r s e , d a a l m é d i c o e s p o n t á n e a m e n t e la m a n o " .
19 d e agosto: "Yace tranquilo, no habla, responde “sí” a todas las preguntas. Cuando
se pretende que repita palabras, sigue diciendo “sí ”... A l d e s p e d i r s e e s t a v e z , a g i t a la

m a n o d e r e c h a e n e l a i r e . . . " . — 2 0 de agosto: no responde a las preguntas, ni puede re
petir lo que se le dice, ni señala objetos...; queda indiferente cuando se le llama con
un nombre que no es el suyo. Se tambalea y arrastra el pie derecho. Levanta bien el
brazo derecho, que no está rígido. N o p u e d e e n s e ñ a r l a l e n g u a , n i a b r o c h a r s e e l b o t ó n
d e la c a m is a c o n la m a n o d erech a. H a y que d a r le la c o m id a .
El 21 de agosto ya podía el paciente beber de una taza sin ayuda, pero no ma
nejar la cuchara. La repetición de palabras es difícil y parafásica. Habla espontánea:
el 22 de agosto saluda espontáneamente al médico diciendo: "Buenas tardes”. A las
preguntas responde, como antes, “sí”, "sí”. A pesar de buscarlo con cuidado, no en
cuentra un trozo de pan que se le ha caído del lecho, p o r q u e n o l o g r a o r i e n t a r a d e -
c u a d a m e n t e s u s o j o s . No puede tampoco seguir el índice con la mirada. El 23 de
agosto, no obstante, pudo mostrar la lengua cuando se le ordenó y dijo b e s s ( “mej” ).

No puede leer; coloca el libro al revés.—24 de agosto: sigue sin poder repetir las
palabras, ni siquiera el abe. No puede coger los objetos con la mano derecha; ha de
comer con la izquierda. Por supuesto, la escritura es imposible.
Existía, por tanto, una afasia total incompleta con alexia, agrafía y apraxia del
lado derecho.
Cuando volvió el médico de sus vacaciones (el 7 de octubre), el enfermo había
vuelto a poder hablar, pero lo hacía con muchas parafasías: “Es la cosa más- confusa
que se puede oir” (“ensalada de palabras” parafásica, con articulación de sonidos y
sílabas enteramente correcta). No podía leer en voz alta, pero entendía lo leído; no
había, pues, una alexia propiamente dicha (óptica). Cuando el paciente habla e s p o n
t á n e a m e n t e , usa más palabras exactas que cuando es explorado. Trabaja de nuevo y
e m p l e a a d e c u a d a m e n t e la m a n o d e r e c h a ; pero “cuando corta racimos ha dejado caer
varias veces la tijera; y luego, sin notarlo, sigue haciendo el movimiento de cortar un
racimo”. (Trastorno de la sensibilidad y coordinación defectuosa entre los movimien
tos oculares de orientación y los movimientos de la mano derecha.) El paciente puede
escribir de nuevo su nombre con la mano derecha, de modo legible. Dice que al actuar
no le funciona la mano derecha según lo que él tiene en la cabeza. No logra repetir
lo que se le dice, o pronuncia formaciones verbales desfiguradas. Por ejemplo: S t u h l
(silla) = “Schrime”, “schirr", “schrine” ( s o r d e r a v e r b a l ) .
El estado del paciente varió poco durante el invierno. El habla seguía siendo alta
mente parafásica: jargonofasia, logorrea, perseveración en las mismas muletillas, que
mezcla siempre a todas sus expresiones ( e m b o l o f a s i a ) ; algunas veces, fragmentos de
una frase correcta ( h i p o f r a s i a ) , y muchas más el mismo émbolo verbal. Trabajó cons
tante y concienzudamente en el huerto: esponjaba la tierra, distribuía guijarros y re
gaba la hierba sin error; pero reaparecía la a p r a x i a de la mano derecha t a n p r o n t o
com o s e p e d ía d e él a lg o in s ó lito .
En la mañana del 23 de junio de 1896, t e r c e r a t a q u e : cae al suelo, vomita y pierde

por poco tiempo la conciencia; el pulso es muy irregular. Hemiparesia derecha, fle
xiones clónicas intermitentes de la mano derecha, y luego dos típicos ataques jackso-
nianos: comienzan con sacudidas de la pierna derecha, que luego se extienden al brazo
y a la mitad de la cara del mismo lado; por fin, sacudidas débiles del brazo izquierdo.
A las nueve de la noche, el paciente está otra vez despejado, habla del modo habitual
(parafásico), ha desaparecido la paresia; pero otra vez se halla g r a v e m e n t e a p r á x i c o ,
y esta vez e n a m b o s l a d o s . “Ya no puede comer con la mano derecha, ni abrochar un
botón... Cuando tiene que llevar una cucharada de agua a su boca, toma la cuchara
con la mano izquierda, luego con la derecha, y hace gran número de movimientos
erróneos: t o m a la c u c h a r a c o n l a m a n o i z q u i e r d a , p o r e j e m p l o , y v i e r t e e l a g u a s o b r e
l a m a n o d e r e c h a . Si le pongo la cuchara en la mano derecha, no encuentra con ella su
boca, pero hace con ésta el movimiento de dar un beso." Existe otra vez una agrafía
hemilateral completa; pero al día siguiente escribe de nuevo correctamente, aunque la
apraxia de sus manos sigue muy acusada y sólo con gran fatiga logra tomar su des
ayuno.—29 de junio: “Muéstreme su mano.” No lo hace, y prorrumpe en un galima
tías parafásico: "Huede hue mer voll hur de hue”, etc. Lo mismo acontece cuando ha
de señalar objetos; en lugar de hacerlo, parlotea y p a r e c e n o c o m p r e n d e r l o q u e s e le
p id e ( sord era v e r b a l) .
A continuación, otra vez se repone con presteza. A partir del 3 de junio comienza
a trabajar diariamente, m a s s ó l o c o n la m a n o i z q u i e r d a , p o r q u e la d e r e c h a h a q u e d a d o
i n s e n s i b l e y a p r á x í c a : “Cuando quiere usar su mano derecha, no acierta a coger ¡os
objetos: por ejemplo, golpea sobre las piedras con la podadera... C o m o é l m i s m o d i c e ,

c o n la m a n o d e r e c h a n o l e s a l e n l o s m o v i m i e n t o s c o m o q u i e r e . " —En otoño de 1896
empieza de nuevo a escribir breves cartas, con frases del todo claras, que contrastan
mucho con el galimatías de su l e n g u a j e h a b l a d o (i n t e g r i d a d d e l l e n g u a j e i n t e r i o r ) ;
sólo hay en ellas muy escasos errores literales y algunos descarríos paragráficos.
Desde entonces, transición a un estado final constante. Afasia sensorial estable.
La mano derecha quedó hasta la muerte cada vez más hipoestésica, inválida y aprá-
x i c a ; “El paciente comió siempre con la mano izquierda; el manejo de las tijeras de
jardinero le ofrecía las mayores dificultades; con la mano derecha ya no podía usarlas,
y con la izquierda sólo defectuosamente.” Una detenida exploración en octubre de 1909
hizo ver, en lo relativo a la apraxia, lo siguiente:
Son mostrados al enfermo varios objetos, y debe indicar cómo se emplean.
Gafas: hace el gesto de llevárselas a los ojos.
Pluma: movimientos inciertos con la mano; dice “be”.
Cuchillo: “naturalmente"; movimiento de la mano, y luego: “Wapeli”, "wasse",
“messe”. Por fin, el m o v i m i e n t o d e e s c r i b i r (ecforia tardía de la prueba anterior).
Periódico: de nuevo fragmentos parafásicos, y con ellos el m o v i m i e n t o d e e s c r i b i r
(perseveración).
Llave: sonidos parafásicos confusos, pero no puede mostrar cómo se usa; toma el
cuchillo en lugar de tomar la llave (perseveración).
“Ahora debe manejar cuchillo, tenedor y cuchara sobre un plato vacío, como si
comiera. Todo está dispuesto, pero él no acierta a usar esos objetos, n i s i q u i e r a c o n
la m a n o i z q u i e r d a . Pero si se trata de una comida real, maneja su mano izquierda
muy bien."
Más tarde anduvo con los pies separados, y a veces un poco vacilante. Psíquica
mente fué empeorando el enfermo, se demenció algo y sé hizo voluntarioso, sensible
y excitable. La agudeza auditiva fué siempre buena, pese a su incapacidad de repetir
lo que se le decía: “Nunca hubo que hablarle en alta voz.” El trastorno del habla
siguió igual. “La habilidad manual descendió continuamente en los últimos años, sobre
todo desde 1913. Pero siempre le permitió el cuidado del huerto, el riego del empa
rrado y otras faenas análogas. De cuando en cuando hacía algo distinto de lo que se
le pedía, y ello era motivo de largas discusiones."
El 2 de diciembre de 1914 tuvo otro leve ataque, y desde entonces sólo raramente
dejaba su casa. Murió el 28 de junio de 1915, a los 78 años, de insuficiencia cardíaca.
II. AUTOPSIA.—En el hemisferio izquierdo, un extenso foco d e r e b l a n d e c i

m ie n to , alargado, que destruía los dos tercios posteriores de la circunvolución temporal
izquierda, la mitad inferior del g y r u s s u p r a m a r g i n a l i s y todo el g y r u s a n g u l a r i s ; hacia
adelante alcanzaba con sus prolongaciones hasta la región de la cabeza y del brazo
de la circunvolución central posterior y, en parte, de la anterior.
I n v e s t i g a c i ó n m i c r o s c ó p i c a . —Del prolijo informe contenido en la historia sólo trans
cribo su resumen final. El foco h a d e s t r u i d o d i r e c t a m e n t e : las circunvoluciones occipi

tales 2 y 3; la médula de 01 y (en parte) del g y r u s f u s i f o r m i s ; la mitad dorsal de las
radiaciones ópticas; t o d o e l l ó b u l o t e m p o r a l i n f e r i o r ( g y r u s s u p r a m a r g i n a l i s + a n g u
la r is , médula y corteza, hasta el epéndimo); la mitad posterior del g y r u s t e m p o r a l i s 1,
incluida la circunvolución de Heschl, y la parte dorsal del tercer cuarto anterior de la

misma; una parte de la médula del lóbulo temporal superior; el tercio medio de la
circunvolución centrai posterior; una parte del opérculo rolándico; la porción retrolen-
ticular de la cápsula interna; las circunvoluciones vasocaudales de la ínsula; los nidos
caudales del núcleo lenticular.
D e g e n e r a c i o n e s s e c u n d a r i a s . A ) C e r e b r o : 1. Degeneración de la médula del g y r u s
f u s i f o r m i s izquierdo y de toda la médula del lóbulo temporal (especialmente grave
en T 2), en el territorio del foco. 2. Intenso adelgazamiento del cuerpo calloso en toda
su mitad posterior, especialmente notable en el plano del pulvinar y del tercio caudal
del tálamo. 3. Degeneración secundaria parcial del fascículo centroparietal de Monakow
del lado izquierdo. B) D i e n c é f a l o : 4. Notable reducción del volumen y degeneración
secundaria de las células del pulvinar izquierdo (si es que no se hallaba primariamente
destruido). 5. Moderada reducción de las células del tercio frontal medio del cuerpo
geniculado izquierdo. 6. Fuerte reducción del volumen del tercio posterior del tálamo
óptico. 7. El putamen izquierdo es visiblemente más pequeño que el derecho; sus cé
lulas hállanse algo más apretadas. C) T r o n c o c e r e b r a l : 8. Intenso adelgazamiento y
gran pobreza en fibras del tallo del tubérculo cuadrigémino posterior izquierdo (la
mitad que el derecho). Acusada degeneración o atrofia (reducción de volumen) del
núcleo izquierdo del tubérculo cuadrigémino posterior, y parcial consunción de las
células del mismo. 9. Degeneración secundaria parcial de la vía temporal izquierda del
puente. 10. Moderada reducción de la parte media del lemnisco derecho19.
Dos razones me han movido a elegir esta historia clínica entre todas
las posibles, incluidas las del propio von M onakow. La prim erié’su a s
tricta fidelidad al pensamiento monakowiano. El trabajo de
tomada procede del Hicnanatomisches Institut, de Zurich; su aífaw··'Ru-
dolf Brun, se propone demostrar con ella— y con diecinueve más— la
exactitud de las ideas de su maestro acerca de la apraxia. M as también
ha contribuido a mi decisión la singular peculiaridad de la historia misma.
Había hecho la descripción original de este caso el Dr. Seitz, docente
de M edicina interna en la Universidad de Zurich. Observó Seitz al en
fermo con enorme precisión, y casi día a día, a lo largo de veinte años.
La concienzuda narración de sus observaciones— cerca de doscientas pá
ginas— fué cedida por su autor a Rudolf Brun, y éste la redujo hasta
hacer de ella el relato que ahora ha podido ser leído. Estudióse el encé
falo del enfermo en el Himanatomisches Institut, de von Monakow, bajo
cuyos auspicios fué compuesta la monografía a que la historia pertenece.
N os hallamos, pues, ante un ejemplo que ilustra muy bien acerca de
lo que es la composición del relato patográfico. El enfermo ofrece a la
descripción del patógrafo la apariencia visible de su vida, así la reactiva
a su circunstancia habitual, como la que artificialmente suscitan en él las
varias intervenciones exploratorias y terapéuticas. D e todo este inmenso
material— la vida puede ser descrita segundo a segundo, si se quiere:
recuérdese la obra literaria de Joyce— el patógrafo elige cuanto le parece
demostrativo de su particular intelección del caso y calla lo que desde su
punto de vista estima irrelevante o farragoso. Eso ha ocurrido ahora, y
en forma singularmente perceptible. El primitivo patógrafo (S e itz), hom
bre meticuloso y paciente, compuso una historia clínica extensísima y, si
vale la expresión, “ neutral” : se limitó a describir todo lo que vió, fuese
o no importante para establecer un juicio diagnóstico y una interpretación
patológica del caso, y sometió al enfermo a cuantas pruebas de conducta
(pruebas verbales, prácticas, etc.) le parecieron pertinentes. Sobre este
ancho y prolijo relato ha operado el segundo y definitivo patógrafo, Ru
dolf Brun. El cual, regido por su personal criterio discriminativo, se/ec-
19 “Klinisiche und anatomische Studien über Apraxie”, Sclvweiser A rch iv fü r N eu r.

und Psych., IX, 1921, págs. 29-64 y 194-226; y X, 1922, págs. 48-79 y 181-210.
donó en la narración original todo lo relativo al trastorno apráxico del
paciente— “ Mencionaré con fidelidad literal e in extenso los pasajes re
lativos a la apraxia, dondequiera que se encuentren” , dice en una nota—
y subrayó todos los detalles especialmente favorables a la concepción
monakowiana del síndrome. El estilo patográfico de von M onakow apa
rece “ experimentalmente puro” ante nuestros ojos, en el extracto redac
tado por su discípulo Rudolf Brun.
En toda historia clínica cabe estudiar la intención, el contenido y la
forma. Respecto a la intención de la historia ahora transcrita podría re
petirse cuanto acerca de la breve historia anterior fué dicho. U n nuevo
comentario sería ocioso. M i reflexión debe limitarse, pues, al contenido
y a la forma de este prolijo relato patográfico.
A. Comencemos por el contenido. Se trata, como es obvio, de un
hombre que a consecuencia de varios insultos apoplécticos— embolias de
origen cardíaco, muy probablemente— padeció un síndrome neurológico
complejo, en el que predominan la apraxia, la afasia sensorial y la agra
fía. La atención del patógrafo se halla muy especialmente dirigida hacia
los trastornos apráxicos. Pero de la incapacidad práctica o apraxia eran
posibles hacia 1921 dos interpretaciones patológicas diferentes: la de
Liepmann y la de von Monakow.
Pese a su innegable sutileza, la concepción de Liepmann pertenece de
lleno a la neurología localizatoria y asociacionista de Broca y W ernicke.
Desde un punto de vista anatomoclínico, tanto la apraxia ideatoria como
la motora— y sobre todo esta última— serían trastornos producidos por
lesiones circunscritas específicamente localizadas. Recuérdense los tan re
producidos esquemas “ cartográfico-cerebrales” de las lesiones causantes
de la apraxia. Desde un punto de vista fisiopatológico, la perturbación
apráxica parece ser el déficit o la disociación de ciertas “ representaciones
ideomotoras” más o menos aisladas, yacentes en los “ centros” que cons
tituyen eso que Liepmann llama sensomotorium.
H e aquí, muy en escorzo, cómo entiende Liepmann la actividad prác
tica del hombre. Quien haya aprendido a dar cuerda a su reloj de bolsi-
11a— valga este ejemplo— , posee memorativa e inconscientemente en su
sensomotorium una “ representación motora” de ese acto. Es la “ repre
sentación del objetivo principal” , el cual puede ser designado con la
letra O . Pero el acto de dar cuerda al reloj se compone de una serie de
movimientos parciales: llevar una mano al bolsillo, sacar el reloj, tomarlo
con la mano izquierda, colocar la cabeza de la cuerda entre el pulgar y
el índice de la mano derecha, hacerla girar alternativamente en un sentido
y en otro. El logro del “ objetivo principal” supone, por tanto, el sucesivo
cumplimiento de una serie lineal de “ objetivos parciales" (o ), y a cada
uno de éstos debe corresponder su particular “ representación motora” :
o l, o 2, o3, etc. Ahora bien: esas "representaciones” de los “ objetivos
parciales” distan de ser simples. Cada una de ellas puede ser reducida,
ciertamente, a la “ representación” del desplazamiento espacial que el
instrumento osteomuscular ha de ejecutar ( D ); pero tal “ representación”
supone otras dos: una de orden visual ( V ) , imagen del trayecto en que
el correspondiente “ objetivo parcial” se cumple, y otra de orden anes
tésico ( C ) , que, a través de las representaciones particulares que la com
ponen (c ), se resuelve en la estimulación inervatoria de los músculos
adecuados (/ ). El conjunto D V C o “ complejo ideatorio” viene a ser, por
tanto, el “ elemento ejecutivo” de la actividad práctica del hombre. El
acto de dar cuerda al reloj podría ser representado, en suma, por el si
guiente esquema:
VI „ V2
ol := DI o2 ¡— D2 Ç2 ~~* °3 ....
l 1
el c2
i
11 12
Ahora podemos comprender lo que para Liepmann es el trastorno

apráctico. En la apraxia motora están conservados los "complejos idea-
torios” ( D V C ) . El enfermo puede formular, por tanto, el “ proyecto del
movimiento” ; pero la inervación de los músculos, correspondientes ( I ) y
las representaciones cinéticas respectivas (c ) se hallan “ disociadas” del
“ complejo ideatorio” a que pertenecen. Sin padecer parálisis ni ataxia, el
enfermo no puede cumplir las actividades prácticas propias del miembro
afecto. La apraxia motora vendría representada por la disociación que
dentro de la figura precedente introduce la línea A . En la apraxia idea-
toria o de Pick, en cambio, se halla destruido el “ complejo ideatorio”
D V C : el enfermo carece del “ proyecto del movimiento” ( O ) , y sólo es
capaz de ejecutar, sin orden ni concierto, acciones motoras correspon
dientes a sus fracciones aisladas.
Pero por grave que sea un síndrome apráxico, no es infrecuente que
los enfermos ejecuten de cuando en cuando acciones prácticas entera
mente correctas. Para explicar tales casos, Liepmann admite la posibili
dad de una “ operación autónoma del sensomotorium'. Trataríase de "ac
ciones en cortocircuito” , en las cuales el sensomotorium, patológicamente
aislado de los centros sensoriales (ópticos, acústicos), se muestra todavía
capaz de una “ memoria autónoma, inconsciente y cinética” .
Basta lo dicho para comprender las objeciones de von M onakow
contra el esquema de Liepmann. Son directamente negados los dos aser
tos principales de su interpretación. Sostiene, en efecto, von Monakow:
1. ° Que la apraxia no consiste en una “ disociación” ni en una “ des
trucción" de presuntas “ representaciones ideocinéticas” , sino en una “ des
integración” patológica de la actividad del sistema nervioso. Pero en la
desintegración de los actos motores cabe distinguir tres niveles. El más
profundo lleva consigo trastornos en los actos simultáneos (reflejos, pa
rálisis lacunares, tono muscular, etc.). El intermedio se refiere a los actos
que implican sucesión temporal de movimientos o “ melodías cinéticas”
(trastornos en la diadococínesis). El nivel superior de la desintegración
atañe, en fin, al contenido de los actos: a él pertenecen los trastornos
apráxicos.
2. ° Que la apraxia no es ni puede ser producida por una lesión es
pecíficamente localizada en la sustancia del sistema nervioso. Dos pare
cen ser las razones de esta imposibilidad. El “ contenido” de cualquier
acción práctica requiere la colaboración de tantos factores, que debe ser
considerado como “bien común de toda la corteza", y aun de todo el
sistema nervioso central. El regimiento de una praxia no puede estar
localizado en un punto, y la hipótesis de una “ representación ideocinéti-
ca", a la manera de Liepmann, no pasa de ser una construcción artificio
sa. M as no sólo por su complejidad es imposible la estricta localización
de la praxia; también por su temporalidad. T o d a actividad práctica re
quiere el ordenado cumplimiento de varios actos neurológicos sucesivos.
Consiste, pues, en una serie de “ melodías cinéticas"; y, como dice von
M onakow, pretender localizar en el espacio algo que acontece en el
tiempo es una contradicción in adjecto. Hállanse localizados en el cere
bro, eso sí, los mecanismos relativamente inferiores que sirven para la
ejecución inmediata de la praxia. Suponer que la praxia misma se halla
localizada mediante una “ representación” es una hipótesis ociosa y, en
último término, absurda.
T a l vez quede bien expuesto el pensamiento de von M onakow res
pecto a la arquitectura de la' actividad práctica del hombre, diciendo que
en ella cabe distinguir el supuesto, la condición, el factor de propulsión
y la causa ocasional.
Está constituido el supuesto de una praxia por la integridad de las
estructuras funcionales subyacentes a la praxia misma. Aparte las que in
tegran el sustrato neurobiológico llamado por Sherrington “ vía general”
o “ vía común” (general pathway), toda praxia exige, a modo de su
puesto, la integridad de tres operaciones del sistema nervioso: a) Los fac
tores síncronos del movimiento en el espacio (reflejos diversos, regula
ciones posturales, etc.), b) La melodía cinética de los que von M onakow
llama “ movimientos principales” (levantarse, sentarse, andar, correr, sal
tar, trepar, nadar, comer, etc.), ontogenéticamente anteriores a las acti
vidades prácticas stricto sensu. c ) Los procesos sensoriales y propriocep-
tivos que regulan el curso de las melodías cinéticas.
Este complejo supuesto de la actividad práctica ha de ser sometido,
para que la praxia pueda ser efectiva, a una condición necesaria: el apren
dizaje. El hombre se ve obligado a aprender casi todas las operaciones
que componen su vida, y las de orden motor no constituyen excepción:
nadie nace sabiendo andar o abrochar un botón. El aprendizaje práctico
hállase integrado, a su vez, por tres momentos biológicos: a) El orden
ontogenético. Lo primero que el individuo humano aprende es la orienta
ción respecto a su propio‘cuerpo; luego los movimientos expresivos (em i
sión de sonidos, mímica, pantomímica); después los “ movimientos prin
cipales” ; y por fin los movimientos prácticos ulteriores o “ destrezas” , en
los cuales debe haber siempre una orientación muy precisa respecto al
objeto de la acción (dar cuerda a un reloj, saludar, etc.), b) El mecanis
mo del aprendizaje. Este tiene siempre en su fondo una necesidad instin
tiva; lo que se aprende sirve para satisfacer una exigencia vital o supèr
flua de la naturaleza humana: hambre, libido, vigencia social, perfección
o juego. Los ensayos para el logro de esa satisfacción instintiva pueden
convertirse en praxias propiamente dichas cuando llegan a constituir una
"solución favorable” del problema biológico a que están subordinadas; lo
cual, desde el punto de vista del individuo que los ejecuta, se expresa
por una vivencia inmediata: el “ agrado biológico” o "placer” consecutivo
al acierto, c ) La conservación de lo aprendido. Una propiedad funda
mental de los seres vivientes— la “ mneme” , de Semon— permitiría la con
servación de las praxias adquiridas. ¿Cómo? V o n M onakow no logra
resolver esta ineludible cuestión.
Una praxia se halla verdaderamente adquirida cuando puede ponerse
en acto en el momento oportuno. Pero esa actualización requiere que en
tren en juego dos momentos biológicos distintos: una causa ocasional y
un factor de propulsión. La causa ocasional está constituida en cada caso
por el “ estímulo eficaz” . T o d a apercepción exteroceptiva en cuya virtud
es biológicamente recordada la acción práctica de que se trate ("a p e r
cepción mnémica” ), tiende a desencadenar la ejecución de la praxia. Lo
cual exige— puesto que esa vivencia exteroceptiva no hace sino incitar
o, a lo sumo, desencadenar el movimiento efector— la obra eficiente de
un factor de propulsión: la radical fuerza impulsiva de la hormé o “ matriz
de los instintos” , canalizada a través de las melodías cinéticas “ conser
vadas” en el sistema nervioso del organismo semoviente. El instinto, esa
oscura y fundamental tendencia de los seres vivos a su propia actividad,
preside— oculta, inexorablemente— tanto la adquisición como la actuali
zación de las praxias humanas.
Basta, creo, la anterior sinopsis— con la cual pretendo haber dado
expresión ordenada y fiel al pensamiento de von M onakow — para adver
tir que los mecanismos patogenéticos de la apraxia pueden ser muy di
versos. La apraxia es un trastorno en el acto terminal y visible de las
operaciones prácticas; en su “ ecforia” , según el lenguaje de Semon y
von M onakow. Por tanto, todos y cada uno de los ingredientes anatómi
co-funcionales que integran el normal cumplimiento de una destreza
aprendida pueden contribuir, si sufren daño, a la presentación del sín
drome apráxico. Lo cual permite resumir la doctrina monakowiana de
la apraxia en dos asertos principales:
l.° El trastorno apráxico se halla esencialmente relacionado con el
curso temporal de la vida del individuo que lo padece. En esa relación
se articulan unitariamente tres instancias que conviene discernir: a) La
situación que la actividad práctica de que se trate ocupa en la evolución
ontogenética, b ) La situación y las variaciones del síndrome apráxico en
el curso del proceso morboso individual. Deben ser distinguidas, a este
respecto, la apraxia diasquítica, que comienza inmediatamente después
de la agresión aguda (hemorragia, embolia, trauma, etc.) y regresa muy
pronto, y la apraxia duradera, la cual puede ser deficitaria en sentido
estricto o depender de una diásquisis entretenida o prolongada por el
estado general del paciente ( protrahierte Diaschisis ) . c ) La situación del
trastorno apráxico relativamente a los diversos “ tiempos” de la compleja
melodía cinética en que la praxia alterada consiste. La ontogénesis, el
cursus tnorbi y la respuesta ocasional son, por tanto, las tres figuras
temporales— esencialmente implicadas entre sí, pero discernibles— a que
pertenece ese género de respuesta deficiente y morbosa que solemos lla
mar "síndrome apráxico” .
2° El síndrome apráxico es un trastorno en la ecforia de una res
puesta biológica: o, con otras palabras, en su actualización terminal y
visible. En cuanto pertenece a una respuesta, el desorden apráxico de
pende en alguna forma de la significación que para el organismo enfermo
tiene la situación a que ha de responder; en cuanto se halla situado al
término del acto responsivo, ese desorden no puede ser ajeno, en prin
cipio, a ninguno de los elementos funcionales que dan su compleja es
tructura a la acción práctica. La hipótesis de un “ proyecto ideomotor”
representativamente conservado sería a la vez ociosa e injustificable.
Era necesaria la breve exposición precedente para comprender con
alguna rectitud el contenido de la historia clínica de R. Brun. Mediante
ella, su autor se ha propuesto demostrar, entre otras cosas, la verdad
de las tres afirmaciones siguientes:
1. a El trastorno apráxico es, en principio, transitorio. Poco después
de cada uno de los insultos apoplécticos, regresa la incapacidad, y el pa
ciente es capaz de atender— con cierta deficiencia, claro está— a sus acti
vidades cotidianas. Contra el parecer de Heilbronner, esa pronta regre
sión del déficit apráxico no es el resultado de la suplencia o vicariación
que las porciones sanas del sistema nervioso hayan podido ejercer me
diante una suerte de “ aprendizaje compensador” ; la gran rapidez de la
restauración funcional— casi súbita, en ocasiones— no se compadece bien
con la hipótesis de. una sustitución vicariante. Consiste la regresión, en
efecto, en el cese de una reacción diasquítica, uno de cuyos componentes
es la apraxia sensorial. Este desorden apráxico susceptible de regresión
debe ser interpretado como un fenómeno de diásquisis;. poseería, por tan
to, un sentido biológico dentro de la lucha del organismo enfermo por el
mantenimiento de sus funciones vitales.
2. a La intensidad y la forma de los síntomas de apraxia dependen en
buena parte de la significación biológica que para el organismo enfermo
tiene la situación a que en ese momento responde. Esos síntomas son es
pecialmente intensos cuando la acción práctica que el enfermo ejecuta es
para él insólita o ha sido artificiosamente provocada; son, por el contra
rio, muy tenues, y hasta llegan a desaparecer, cuando la acción fué sus
citada por una situación biológica “ natural” y cumplida bajo el impulso
de un afecto espontáneo. U n brazo que no es capaz de levantarse cuando
el médico lo ordena, puede saludarle correctamente mota ptoprio cuando
el enfermo se despide; el manejo de los cubiertos es imposible si la comi
da es simulada y muy correcto ante la comida real; y así en el caso de
otras actividades prácticas.
3. a El síndrome apráxico se halla con frecuencia asociado a otros
de significación patológica semejante (la afasia, por ejemplo) y puede
depender, en cierta medida, de la lesión que sufren algunos de los com
ponentes neurológicos de la praxia afecta: la sensibilidad de la mano y
la orientación de los ojos, para no citar sino los más importantes en esta
historia clínica.
El relato de R. Brun nos hace asistir, en suma, a una larga y acci
dentada batalla del organismo enfermo por la conservación de su vida y,
en cuanto ello es posible, de sus funciones vitales. U n corazón dañado
envía de cuando en cuando émbolos hemáticos hacia las arterias cerebra
les. En la reacción inmediata del organismo a la agresión local contra su
cerebro— el “ ataque apopléctico” — se articulan tres diversos componentes,
sólo bien discernibles por obra de la evolución temporal del cuadro clíni
co: la lesión local, el shock apopléctico y la diásquisis. Pronto regresan
los fenómenos diasquíticos y se va constituyendo, bajo forma más o me
nos invariable, lo que von M onakow llama “ desintegración de la función
neurològica” . La lesión del sistema nervioso (lugar, extensión, índole) y
la constitución biológica del organismo (constitución específica, situación
en el curso de su ontogénesis, estado general) determinan la apariencia
sintomática de la función desintegrada.
La reacción vital del organismo a la causa morbi ha venido así a
constituirse en “ nueva vida” , una vida a la vez defectuosa y adecuada.
Es defectuosa, ¡porque el daño inferido a la textura del cerebro así lo
impone; es, por otra parte, adecuada, porque la impulsión primaria del
organismo hacia su actividad vital ( “ horm é") y su natural tendencia a
la autorregulación de esa actividad ( “ sineidesis” ) logran que la nueva
vida sea la mejor posible entre todas las que la lesión local permite. La
diásquisis no es sino uno de los momentos dinámicos y temporales en la
paulatina adaptación del organismo a las condiciones establecidas por la
lesión local.
La historia clínica es ahora el relato de cómo el organismo lucha con
tra la causa morbi, se adapta lo mejor posible a la porción de ella que no
ha podido aniquilar o vencer y-— ayudado siempre por el médico— crea un
modo de vida a la vez deficiente y óptimo. Pero si el patógrafo es, ade
más, patólogo— y así debiera ocurrir siempre— , su relato no puede ser
mera "descripción” ; tiene que ser también, “ comprensión", visión intelec
tiva. Frente a la apariencia del enfermo, el médico debe conocer la real
estructura de cada status, la relación que con él pueda tener todo el pa
sado individual y su significación biológica respecto a la vida presente y
futura del organismo afecto. Para lo cual describe: a ), el curso de los
síntomas reactivos a la circunstancia habitual del enfermo: sintomatología
"espontánea” , más o menos modificada por la intervención terapéutica
del descriptor; b ), las respuestas del organismo enfermo a situaciones bio
lógicas nuevas para él, pero no ajenas a sus hábitos de primera y segun
da naturaleza: pruebas funcionales de primer grado, sintomatología "p ro
vocada” y natural; y c ), las respuestas del organismo enfermo a situa
ciones a la vez nuevas y ajenas a sus hábitos biológicos: pruebas’ funcio
nales de segundo grado, sintomatología "provocada” y artificial. N o es
difícil discernir en la historia clínica transcrita las porciones correspon
dientes a cada uno de estos tres elementos semiológicos.
La historia clínica queda así elevada a la condición de documento
descriptivo e intelectivo; mediante su relato, el patógrafo nos hace ver y
entender. M as para hacer posible la intelección, obliga al organismo en
fermo a resolver problemas biqlógicos más o menos alejados de su vida
habitual, y trata de reducir a unidad la significación de esas respuestas
y la que a sus ojos posee el cursus morbi espontáneo. En una palabra:
para entender el caso que describe, el patógrafo “ concrea” su historia
clínica, colabora activamente con el organismo enfermo en la configura
ción del cuadro clínico y, por tanto, de la patografía.
N ada de esto constituye, ciertamente, una verdadera novedad. La
historia clínica fisiopatológica era también un documento descriptivo e
intelectivo; los resultados de las pruebas funcionales clásicas son, en ri
gor, otras tantas notas en la “ concreación” del cuadro clínico. La indu
dable novedad de la patografía monakowiana atañe, más sutilmente, al
contenido y al sentido de la intelección patológica. El patógrafo a la
manera de von M onakow intenta mostrar:
1. " Que el cursus morbiês siempre, además de una “ consecuencia^
determinada por la causa de la enfermedad, una “ adaptación” deJ)(,orga-
nismo enfermo a las nuevas condiciones de su existencia. M ás aun:
adaptación creadora. La apariencia de la enfermedad posee un sjfg^jTo
biológico: o, como los antiguos decían, una "causa final” .
2. ° Que las pruebas funcionales, sea natural o artificiosa su índole,
no exploran el estado funcional de una parte o un órgano, sino la capa
cidad biológica del organismo relativamente a las funciones que la prueba
pone en juego y al modo como esa prueba le es propuesta. Como muy
bien ha escrito Siebeck, "no hay, en el fondo, pruebas funcionales del
corazón, sino tan sólo pruebas del rendimiento del hombre relativamente
al corazón y a la circulación” 20. Si en lugar de la palabra “ hombre” se
quiere emplear la expresión “ organismo humano” — luego veremos por
qué— , se habrá dado forma muy precisa al pensamiento semiológico de
von M onakow.
3. ° Que la adaptación creadora del organismo enfermo a su forzosa
desintegración— esto es: el cursus morbi— constituye un proceso riguro
samente individual. La “ desintegración pura” no puede ser observada en
la realidad: "Este proceso ideal— escribe von M onakow— se halla en-
Medizin in Bew egung, Stuttgart, 1949, pág. 280.

mascarado por la tendencia creadora del organismo a restablecer el equi
librio perturbado. Y esto es justamente lo que hace que haya enfermos,
y no tipos morbosos de sintomatología rígida” 21.
La frase “ no hay enfermedades, sino enfermos” , ha sido pronunciada
y escrita infinidad de veces. V o n M onakow hace ahora algo más que
repetirla. Ese texto suyo, tan concisamente expresivo de toda su patolo
gía, da una interpretación al manoseado aforismo y propone, con ella, un
concepto nuevo y profundo de la individuatio morbi. D esde la Edad
M edia, la individualidad del caso clínico ha sido siempre entendida pro
yectando sobre el individuo enfermo— consciente o inconscientemente—-
la tantas veces repetida fórmula de la metafísica tomista: materia quan-
titate signata. El enfermo de neumonía se individualiza como irrepetible
neumónico porque todas las notas descriptivas correspondientes a la
neumonía (dolor, fiebre, expectoración, matidez torácica, etc.) adquieren
en él una peculiar cuantía, así respecto a su intensidad, como a su curso
temporal y a su localización en el cuerpo enfermo. La interpretación
fisiopatológica de los síntomas (análisis elemental, mensuración fisico
química, explicación de su mecanismo genético) no ha hecho sino acen
tuar esa visión cuantitativa y resultativa de la individualidad. Esta pa
rece quedar idónea y acabadamente definida por un conjunto de resul
tados mensurables; los cuales, a su vez, habrían sido total y necesaria
mente determinados por las condiciones físicas y químicas del sistema
que los produjo: composición de las toxinas patógenas, estado de la cra
sis hemática, etc., etc. Para la patología del siglo X I X , no parece existir
una diferencia esencial entre la individualidad de un trozo de granito y
la de un enfermo de neumonía.
Frente a esta concepción meramente cuantitativa y resultativa de la
individuatio morbi, la patología y la patografía biológicas de von M ona
kow proponen dos esenciales novedades.
Afirm an, por una parte, que el resultado mensurable, ese que consti
tuye el rostro más inmediatamente visible de la individualidad del en
fermo, no es mera consecuencia mecánica, sino “ creación adecuada” . M ás
que materia signata, el individuo viviente es, sano o enfermo, materia
signans, realidad material capaz de engendrar y orientar autónomamente
su actividad propia. La individuatio morbi es, sí, un resultado susceptible
de análisis y cuantificación; pero el proceso del cual es resultado— o, con
otras palabras, la raíz misma de la individualidad del proceso morboso—
21 IntroductAon biologique, pág. 179.

consiste en una “ creación biológica” 22 del individuo vivo que “ hace” su
particular enfermedad. En suma: al neumónico no le individualiza la
cuantía visible y terminal de sus síntomas; más cierta sería la afirma
ción recíproca: que los síntomas alcanzan su peculiar cuantidad porque
los produjo el organismo vivo e individual que con ellos "hace” su
neumonía.
A lg o más pretende von M onakow, relativamente a la concepción de
la indíviduatio morbi. La apariencia sintomática del proceso morboso
posee también una individualidad de orden cualitativo. El cursus morbi
tiene siempre, por definición, figura temporal propia; mirado en su con
junto, aparece a nuestros ojos como una singular “ melodía de síntomas” .
Pues bien: así como la singularidad de una melodía sonora no puede ser
íntegramente definida por la cuantía tonal y temporal de los diversos
sonidos que la componen— y gracias a ello pueden llevar las piezas mu
sicales un título individual e idóneo— , así también la singularidad de las
melodías sintomáticas. Desde la Edad M edia, las historias clínicas son
casi siempre redactadas bajo dos epígrafes distintos: uno, genérico, nom
bra la entidad morbosa que el enfermo padece; otro, individual, alude en
forma directa o perifrástica al paciente cuya enfermedad se describe.
Y si éste “ hace” su propia enfermedad, como tan certeramente suelen
decir los médicos franceses (" C e malade fait de la fiévre typhóide” ; esto
es, “ sa fiévre typhóide” ) , la melodía sintomática de esa operación noso
génica debe tener figura propia y mostrar, junto a su “ diferencia espe
cífica” , una “ diferencia individual” de orden figural y cualitativo.
Esa diferencia individual del cursus morbi no es una abstracción de
la patología especulativa. Para advertir su realidad, basta considerar su
evidente significación biológica; esto es, su relación con la viviente exis
tencia del enfermo. La “ figura melódica” de cada proceso morboso es
una “ creación biológica” del individuo que hace y padece la enfermedad,
y tanto como de la causa morbi depende de la constitución específica y
de la constitución individual del enfermo. Cada cursus morbi—-lento, rá
pido, escandido, ondulante, irregular, etc.— es, en muy buena parte, el
que conviene a la peculiar naturaleza biológica del paciente.
22 Entiéndase la palabra “creación” según un amplísimo sentido analógico: toda

producción de novedades que no puede ser explicada mediante la pura determinación
necesaria. En sentido estricto, creación es sólo la crecvtio ex nihilo. X. Zubíri ha pro
puesto llamar “cuasi-creación” a la operación histórica del hombre: “creación, porque
afecta a la raíz misma de la realidad de sus actos, a saber, a sus propias posibilida
des; pero nada más que cwasi-creación, porque, naturalmente, no se trata de una
rigurosa creación desde la nada” {N aturaleza, H istoria , D ios, Madrid, 1944, pág. 408).
Siguiendo ese camino descendente, la “creación” propia de las operaciones biológicas
(una adaptación, una regeneración, etc.) podría ser llamada “seudo-creación”.
La visión de la enfermedad como una respuesta biológica a la vez
adaptativa y creadora conduce, pues, a una idea esencialmente nueva de
la individuado movbi. Cada organismo enfermo “ crea” biológicamente su
propia enfermedad. Esa creación se expresa, por lo pronto, en la cuantía
de los síntomas y en la figura temporal de su curso, mas no sólo en ellas.
También el contenido de algunos síntomas manifiesta cualitativamente la
individualidad de la afección morbosa. Nuestro enfermo comía muy co
rrectamente cuando su plato estaba lleno, y no sabía ejecutar la acción
de comer estando el plato vacío. O tro enfermo con una apraxia del brazo
derecho igualmente grave podría resolver bien ese problema biológico. La
configuración individual de un mismo síndrome— “ apraxia del brazo de
recho” — no depende sólo de la intensidad de los síntomas que lo com
ponen y de la figura temporal que éstos dibujan, mas también del conte
nido de alguno de ellos. La exploración de la conducta del enfermo me
diante las pruebas funcionales que llamé “ provocadas y artificiosas” per
mitirá descubrir en cada caso los síntomas que le individualizan cualita
tivamente, por razón de su contenido. Y , como siempre, la significación
biológica de esos síntomas respecto a la concreta existencia del enfermo
es la última razón de su diferencia individual.
Conviene recapitular nuestras reflexiones sobre el contenido de la
historia clínica antes transcrita. El patógrafo relata la producción y el
curso de una afección morbosa individual, cuyas notas clínicas principa
les son la apraxia y la agrafía. En la realidad de esa afección morbosa
trata de hacernos ver simultáneamente tres esenciales propiedades suyas:
que la enfermedad descrita es una respuesta biológica adaptativa y crea
dora; que, sin mengua de la inexorable especificidad nosográfica y se-
miológica, esa respuesta es proferida por el íotum del organismo enfer
mo; y, por fin, que la cuantía de los síntomas (intensidad, distribución
espacial, etc.), la figura temporal o dinámica que su curso compone y la
cualidad de alguno de ellos, definen de consuno la radical individualidad
de la respuesta.. La creación biológica, la adaptación, la totalidad y la
individualidad constituyen, según el pensamiento nosológico de von M o -
nako'w, las notas más definitorias y esenciales del proceso biológico que
llamamos “ enfermedad” .
B. Esa novedad en el contenido de la historia clínica debe expre
sarse de algún modo en su forma, Pero, ¿hay, por ventura, alguna nove
dad en la forma de este relato patográfico? ¿La hay en las restantes his
torias clínicas de von M onakow? A primera vista, no. La estructura fun
damental de la narración es la misma que Boerhaave hizo canónica. El
patógrafo describe someramente la personalidad biológica y social del
paciente, hace constar sus antecedentes patológicos, cuenta el origen de
la enfermedad principal, relata el curso de ésta y consigna el resultado
de las exploraciones a que el enfermo ha sido sometido. N o parece que
exista novedad alguna en la forma externa de la patografía.
Leamos con atención, sin embargo, el cuerpo central de la historia
clínica, status praesens + cuvsus morbi. Ese cuerpo central contiene la
descripción de varios episodios agudos: cuatro insultos apoplécticos, tres
espaciados en el curso de doce meses y sobrevenido el cuarto dieciocho
años más tarde. El paciente va reponiéndose de todos ellos, hasta llegar
a un estado residual. Después del primer ataque, la regresión de los sín
tomas es casi completa; en los ataques sucesivos, el estado residual va
siendo cada vez más defectuoso, hasta que el enfermo, por una irremi
sible agravación de su insuficiencia cardíaca, muere en edad considera
blemente avanzada. Tales son los hechos. Pues bien: en la fiel y suce
siva narración de todos ellos, el patógrafo trata de subrayar las oscila-
dones cualitativas y cuantitativas que experimenta el cuadro sintomático
con el transcurso del tiempo y el sentido biológico de tales mudanzas, una
vez producido el accidente inexorable y brutal del ictus apopléctico; es
decir, su ordenación hacia un estado en que sea mínima la sintomatología
producida por la lesión anatómica local.
U n par de esquemas gráficos nos hará ver más claramente la pecu
liaridad formal de las historias clínicas monakowianas. Para un patólo
go formado en la fisiopatología tradicional, con su idea mecánica de la
causalidad, el cursus morbi de la historia clínica de nuestro apráxico po
dría ser representado por una figura como la adjunta (fig . 6 ):
Fig. 6.— Abscisas; transcurso del tiempo. Ordenadas: intensidad de los síntomas
neurológicos.
Considerando dos instantes temporales en el curso de esa línea pato-

crónica, el A y el B, la idea de la causalidad propia de la fisiopatología
tradicional exige que si, como ahora sucede, no se ha interpuesto nin
guna circunstancia externa y perturbadora entre uno y otro (un nuevo
ictus, una afección morbosa intercurrente, una grave conmocción psíqui
ca, una intervención terapéutica, etc.), el estado B sea total y necesaria^
mente determinado por el estado A .
N o es ésta, como sabemos, la idea monakowiana del cursus morbi. El
estado B es, por supuesto, consecuencia del estado A , mas no sólo con
secuencia suya, si se le entiende como un conjunto de datos analíticos
físicos y químicos. Tanto como del estado A depende el B de la consti
tución biológica del organismo enfermo (constitución específica e indivi
dual, vicisitudes biológicas anteriores, estado patológico ocasional) y de
la circunstancia exterior a que ese organismo reacciona para pasar del
estado A al estado B. N o olvidemos, en efecto, que todo estado biológico,
sano o morboso, es el término de una respuesta a las condiciones de
'existencia— naturales o artificiales— en que el organismo reagente se
encuentra. D e ahí que el cursus movbi del enfermo Jakob Schn. no deba
ser trazado sobre una línea recta, como en la figura anterior, sino sobre
un arco de elipse. La posición de los puntos de una elipse está determi
nada por la suma de las distancias entre cada uno de ellos y los dos fo
cos de la curva. Análogamente, cada uno de los estados del organismo
enfermo en la línea de su cursus morbi queda definido por la relación
entre ese estado y dos centros de referencia: la constitución del organis
mo reagente, entendida en la amplia forma que ante? he indicado (C o ),
y la variable circunstancia exterior a que ese organismo ha reaccionado
para llegar al estado en cuestión (C í). H e aquí la figura representativa
figura 7):
T o d a historia clínica redactada de acuerdo con la visión monakowia

na de la enfermedad y del cursus morbi tiene, en grado más o menos
visible, la forma representada por la figura anterior. El lector sensible y
atento descubrirá siempre en el texto del relato patográfico matices ex
presivos de esa interior “ contextura elíptica” del cursus morbi. Y , por
supuesto, de la exquisita individualidad del proceso morboso, creación
biológica de otra individualidad más radical: la del organismo vivo que
lo hace y padece.
III. Kurt Goldstein: análisis y comprensión de la respuesta morbosa.

La línea que trazó en la historia de la neuropatología el esfuerzo suce
sivo de J. H . Jackson y C. v. M onakow — visión de la enfermedad neuro
lògica desde el punto de vista de la naturaleza viviente del individuo en
fermo— ha logrado muy profunda y sutil prosecución en las investigacio
nes, clásicas ya, de Kurt Goldstein (nac. en 1878).
Comparada con la de von M onakow, la obra de Goldstein ofrece a
un primer análisis las peculiaridades siguientes: 1.a U na radicalidad ma
y o r en la crítica de la neurología del siglo X I X . 2 .a Una considerable
ampliación en el ámbito de la exploración clínica. 3.a Atenimiento más
estricto a los datos suministrados por esa exploración. 4.a M ás solícita
observación del aspecto psicológico de la sintomatología. T o d o ello hace
que el problema de la historia clínica alcance una singular preeminencia
— tácita, a veces— en las publicaciones más importantes de Goldstein, y
muy singularmente en su obra teorética principal: D er Aufbau des O rpa-
nismus (L a Haya, 1934). Esta expresión patográfica— espontánea o re
flexiva— del pensamiento de Goldstein va a ser el motivo central de mi
comentario. Expondré en primer término su crítica de la patografía neu
rològica “ tradicional” ; mostraré luego las líneas rectoras de la suya; y
en una de sus historias clínicas estudiaré, por fin, la expresión concreta
de su personal estilo patográfico 28.2
3
23 Los trabajos de Goldstein más pertinentes a mi problema (aparte el libro D e r

Aufbau des Organismus, ya citado) son: Psychologische Analyse H irnpathologischer
F a lle (en colaboración con Gelb), I, Leipzig-, 1920; “Neuroregulation”, en los E rgeb-
nisse der inn. Medizin, 42, 1923; “Das Symptom, seine Entstehung und Bedeutung”,
A rch iv fü r P sychiatrie, L X X V I, 1925; “Zur Frage der Restitution nach umschriebe-
nem Hirndefekt”, Schweizer A rch iv f ü r N eu r. und Psych ., X III, 1925; “Zur Theorie
und Funktion des Organismus”, A rch iv f ü r P s y ch ia trie , L X X IV , 1925; “Die Lokali-
sation in der Grosshirnrinde”, Handbuch der norm . und pathol. Physiologie, de Bethe
y Embden, X, pág. 600; “Das Kleinhirn”, ibidem , X, pág. 285; “Ueber die Plastizitát
des Organismus, ibidem, XI, pág. 1.131; “Beobachtungen über die Veránderung des
Gesamtverhaltens bei Gehirnschádigung”, Monatschr. fü r P sych . und N eur., 68, 1928;
“Ueber Aphasie”, Schweizer A rch iv f ü r N eu r. und Psych., 1929; y “Kritisches und
Tatsáchliches zu einigen Grundfragen der Psychopathologie”, Schweizer A rch iv fü r
N eu r. ttnd Psych., 1934. El evidente parentesco entre el pensamiento neurológico de
Goldstein y el de von Monakow transparece bien en los comentarios de Mourgue a
P e r A ufbau des Organismus (“L a conception de la neurologie dans l’oeuvre de Kurt
Goldstein”, en LÊncéphale, X X X II, 1937, pág. 32). Mourgue fué, como sabemos, el
colaborador de von Monakow en la In trod u ction biologigue à Vétude de la neurologie
e t de la psychopathologie.
A. Hablé antes de la radicalidad con que Goldstein ha criticado el
proceder metódico e intelectual de la neurología clásica; lo cual vale
tanto como decir que se ha visto obligado a revisar las historias clínicas
sobre que esa neurología fué edificada. Dos son, en efecto, las raíces
principales de toda doctrina patológica: una experiencia de la realidad y
una idea más o menos científica acerca del hombre (antropología) y de
la enfermedad (nosología). Pero la experiencia patológica de la realidad
se resuelve siempre en una serie de historias clínicas, expresas unas ve
ces y tácitas otras. D e ahí que Goldstein no haya podido emprender una
crítica verdaderamente “ radical” de su inmediato pasado sin hacerse
problema de las historias clínicas que a ese pasado corresponden.
Desde el hallazgo de Broca (1861) hasta la muerte de W ernicke
(1905), la investigación neurològica parece hallarse regida por los prin
cipios metódicos del positivismo. Todos conocen el sencillo programa.
A n te el cuerpo del enfermo o ante su cadáver, el patólogo se limitará a
recoger "hechos de observación” ; la aprehensión de esos “•hechos” será
ingenua, carente de prejuicios interpretativos; deberá ser, además, com
pleta, minuciosa; las “ teorías científicas", ulteriores siempre a la obser
vación, no influirán sobre ella y no pasarán de ordenar y explicar los
hechos conocidos. Ningún neurólogo del período B roca-W ernicke pensó
haber procedido de otro modo; y si alguno se hubiera visto obligado a
demostrar la validez “ positiva” de su conducta y de su patología, ha
bría remitido al texto de sus historias clínicas y a los protocolos de sus
necropsias. La neurología “ clásica" no sería, en suma, sino escueta lealtad
del pensamiento a los hechos de experiencia.
Pues bien: luego de haber revisado las historias clínicas de esos
grandes neurólogos, Goldstein ha tenido la osadía de negar su fidelidad
a los principios que tácitamente proclamaban. La deficiencia fundamental
de la neurología positivista consistiría, sobre todo, en no haber sido fiel
al positivismo. Una lectura atenta de esas historias clínicas fundamenta
les— y, por sus consecuencias, fundacionales— demuestra, en efecto:
1. ° Que no fué ingenua la observación de la realidad por ellas des
crita. El patógrafo, movido desde el comienzo por ciertos supuestos inter
pretativos, concedió importancia preeminente a algunos síntomas (los
“ síntomas principales” del cuadro clínico) y dejó en segundo plano otros
("síntomas secundarios” o “ accesorios” : los relativos a todas las por
ciones del cuadro clínico que no parecen esenciales respecto al trastorno
que la historia describe).
2. ° Que la aprehensión de los síntomas no fué siempre completa. Sin
darse cuenta de ello, el neurólogo “ seleccionaba” las notas de su des
cripción, bien en el momento de la observación clínica, menospreciando
los detalles semiológicos que a sus ojos no tenían importancia, bien,
cuando por pulcritud los había consignado en la historia, a la hora de
reflexionar sobre ésta y convertirla en patología.
N o advirtieron estos clínicos que todos o casi todos los síntomas son
respuestas del organismo enfermo a la situación en que aparecen. Esa
situación pertenece en ocasiones a la existencia habitual del paciente; así
se engendran los síntomas que solemos llamar “ espontáneos” . Otras, en
cambio, es artificialmente suscitada por el explorador, y tal es el origen
de los síntomas “ provocados” . Equivale esto a decir que los síntomas más
prontamente observables— los más “ llamativos” — son los correspondien
tes a la primera clase. La consecuencia patográfica y patológica no se
hizo esperar. Sin especial deliberación, de un modo insensible, en la sin-
tomatoloyía " espontánea” comenzó a verse la sintomatología “principal”
de los enfermos neurológicos.
A esta inmediata discriminación estimativa iba unida otra, no menos
grave: la sobrevaloración de los síntomas de déficit. Dos razones la ha
cían casi inevitable. Una empírica: la fuerte, insoslayable patencia de ese
orden de síntomas. D e un enfermo que no ruja de dolor y no se halle muy
intensamente agitado, nada llama tanto la atención comoâdvertir que no
es capaz de hacer algo perteneciente a su existencia habitual: moverse,
ver, hablar. El “déficit espontáneo” conviértese así en síntoma de primer
plano y, consecuentemente, en “ síntoma principal” . Tanto más, cuanto
que junto a la razón empírica operaba otra, interpretativa: la influencia
de la mentalidad anatomoclínica, tan perceptible en todos los creadores
de la neurología del siglo X I X 24. Si las lesiones anatómicas graves son,
ante todo, destructivas, los síntomas centrales de todo cuadro clínico ha
brán de ser— se piensa— los correspondientes a la exclusión de las partes
destruidas; esto es, fenómenos de abolición funcional, de déficit.
La convergente eficacia de estas dos razones no tardó en hacer de
los síntomas espontáneos de déficit— parálisis, anestesias, incapacidades
sensoriales, etc.— síntomas centrales y definidores de los cuadros clínicos
a que pertenecieran; o, con otras palabras, “ síntomas principales” . A cada
lesión encefálica circunscrita— se pensaba— corresponde un trastorno
funcional también circunscrito, el cual no es sino la abolición o la exal
tación irritativa de la función cumplida por la zona orgánica afecta. O vi
ceversa: todo cuadro clínico es siempre una “ anomalía” deficitaria o
Goldstein, cuyos reparos críticos expongo libremente, no parece haber visto la

innegable acción de este importante momento histórico en la configuración de la
neuropatología de Broca y Wernicke.
irritativa bien circunscrita en el cañamazo de una conducta “ normal” ;
anomalía a la cual corresponde, anatómicamente, una lesión encefálica
no menos bien delimitada en la masa del tejido nervioso “ sano” . La más
llamativa porción de la anormalidad en la conducta sería el “ síntoma
principal"; el resto se hallaría constituido por los “ síntomas secundarios” .
E l déficit o la exaltación funcionales correspondientes a la anomalía sin
tomática constituirían el “ trastorno fundamental” del proceso morboso;
los “ síntomas secundarios” serían consecuencia indirecta del “ trastorno
fundamental” o efecto sintomático de lesiones menos graves que la defi
nidora del cuadro clínico e independientes de ella.
Léase cualquiera de las historias clínicas que han servido para edifi
car la neurología clásica, comenzando por las del mismo Broca; piénsese,
por otra parte, en la fisiopatología neurològica difundida por los manua
les al uso, y se advertirá sin esfuerzo que ese ha sido el constante pro
ceder intelectual de sus creadores. E l reflejo, concebido como acto neu-
rológico elemental, y una visión de la vida psíquica a la vez asociativa y
representativa— la conciencia psicológica como variable juego asociativo
de un conjunto de representaciones elementales— fueron los principios
teoréticos de la interpretación; principios que todos juzgaban absoluta
mente incuestionables y basados, como suele decirse, en “ la naturaleza
misma de las cosas” .
Junto a los síntomas “ espontáneos” hállanse en la historia clínica los
que el patógrafo “ provocó” durante la exploración del enfermo. A qu í era
punto menos que ineludible la transgresión de los principios metódicos
del positivismo. Las “ pruebas” a que el enfermo es sometido son siempre
concebidas según las “ ideas” o, si se quiere, según los “ prejuicios” del
semiólogo, tanto acerca de la enfermedad neurològica, en general, como
del particular trastorno estudiado, U n prejuicio nosográfico (la visión
del caso según el “ síntoma principal” y el “ trastorno fundamental” que
parecen definirlo) y otro fisiopatológico (concepción cartesiana del re
flejo, psicología asociacionista) orientaron, en consecuencia, la invención
y la intelección de los síntomas provocados durante el medio siglo en que
ha prevalecido la mentalidad de Broca y W ernicke, E l resultado era
previsible; la sintomatología provocada— reflejos, maniobras explorato
rias diversas— no ha hecho sino robustecer la visión localista y reflexo-
lógica de la patología del sistema nervioso. N o podía suceder de otro
modo, puesto que esa misma visión constituyó lo' que H eidegger llama
ría la preestructura de la elaboración y la interpretación de tales sín
tomas.
Esta parece haber sido, en esquema, la historia interna de la neuro-
logia clásica. La causa principal de su errónea orientación intelectual
debe ser atribuida a la menguada antropología que le sirvió de base, mas
también a la radical imperfección de las historias clínicas que constituye
ron su fundamento empírico. D e ahí que la reforma de la neurología
postulada por Goldstein exija, ineludiblemente, un cambio profundo en
los dos empeños más elementales del patólogo: la exploración y el relato
patográfico. ¿Cómo explora Goldstein a sus enfermos? ¿Cómo relata lo
que en ellos observa?
B, Aspira Goldstein, ante todo, a ser más fielmente positivista que
los neurólogos premonakowianos, por lo menos en lo tocante al método
de la exploración. Su “ positivismo metódico" no es ingenuo, sino delibe
rado; más aún, esforzadamente perseguido. T res son, afirma Goldstein,
las normas cardinales de una buena exploración clínica:
1. a El patólogo debe consignar y tener en cuenta todos los fenóme
nos que observe en el enfermo, sin atribuir preeminencia a ninguno. En
principio, ningún síntoma debe ser visto como “ principal” , aunque sea
más inmediatamente perceptible que los restantes. Ltn ejemplo: el error
de la doctrina tradicional acerca de la afasia amnéstica depende de haber
erigido a la dificultad de encontrar las palabras en síntoma central del
trastorno.
2. a El explorador no debe conformarse con la escueta consignación
de la respuesta del enfermo a cada una de las pruebas funcionales. El
proceder habitual, según el esquema + — (clasificación de las respuestas
en “ positivas” y “ negativas” ), es radicalmente insatisfactorio; y ello por
dos razones: a j, 1a costumbre de considerar como no realizadas las prue
bas en que la respuesta no se adapta bien al esquema + — (respuestas
“ falsas” ); y b ), la diversidad de los efectivos mecanismos de producción
•— y, por tanto, de la significación biológica— en toda posible respuesta,
incluidas las más claramente “ positivas” y “ negativas” . El explorador
recoge, en efecto, el término visible de la respuesta, y no suele pensar que
a ese “ término" puede haber llegado el organismo enfermo a través de
caminos muy diversos. D e ahí la exigencia metódica de Goldstein: deben
ser consignadas todas las respuestas del enfermo e indicado el camino
por el cual llegó al término de cada una.
3. a Cada uno de los síntomas descritos, así los “ espontáneos" como
los deliberadamente “ provocados” , deben ser referidos al organismo en
fermo y a la situación biológica en que se les observó. “ U n afásico— es
cribe Goldstein— no es un hombre con el lenguaje, patológicamente alte
rado, sino un hombre patológicamente alterado, cuya alteración se nos
manifiesta en ciertas alteraciones de su lenguaje, mas también en otros
fenómenos muy distintos de ése. Nunca el síntoma debe ser considerado
como algo aislado del enfermo.”
A estas tres exigencias metódicas de Goldstein puede ser añadida
otra, si uno se atiene a la enseñanza que sus propias historias clínicas
conceden: la necesidad de multiplicar en todas las direcciones imagina
bles las pruebas exploratorias del trastorno estudiado. N o hay razón, en
principio, para no investigar en un afásico su capacidad de reconocimiento
visual y táctil, o su memoria de fijación, o su inteligencia asociativa. Sólo
así podrá hablarse con alguna precisión intelectual, y no sólo a merced
de un rudo y primario empirismo, del “ trastorno fundamental” propio de
cada caso.
Piensa Goldstein que son posibles dos objeciones contra su proceder.
Si tales son los requisitos de una buena exploración, cabe preguntarse
honradamente cuándo la exploración de un enfermo crónico o de un
trastorno residual puede darse por conclusa. La respuesta de Goldstein
es tajante: el examen de un enfermo con trastornos residuales debe pro
seguir hasta que el médico sea capaz de prever el resultado de todas las
pruebas exploratorias, incluidas las insólitas. Menos momento tiene la
objeción de quienes imputan la inevitable parvedad del número de los
casos así estudiados. Cuando uno aspira a obtener saberes “ entitativos” ,
no meramente “ estadísticos” , es necesario un estudio completo— o, como
suelen decir, exhaustivo— de cada uno de los enfermos. T o d o lo demás
no pasaría de ser ciencia superficial o, lo que es peor, ciencia aparente.
Cumpliendo con pulcritud estas cautelas metódicas, el patólogo se
hallará muy próximo a conocer la total apariencia .sintomática de cada
uno de los casos por él estudiados; es decir, el conjunto de las respuestas
de un organismo enfermo a todas las situaciones biológicas que integran
su vida habitual y son compatibles con el decoro ético de la exploración,
Pero la total apariencia de un caso puede ser considerada, a su vez, se
gún dos puntos de vista: la estructura biológica de cada uno de sus status
y la contextura dinámica o temporal de la serie de todos esos status, el
problema del cursus morbi.
Cada uno de los status praesentes de un enfermo se halla compuesto,
en principio, por cierto número de síntomas. M as no todos ellos tienen la
misma significación biológica, a juicio de Goldstein. U n examen detenido
permitiría siempre clasificarlos en tres grupos:
a. Los síntomas que el patólogo puede referir directamente al tras
torno fundamental, cuando éste ha sido definido de un modo correcto.
Por ejemplo: la incapacidad de reconocer la significación de un dibujo
en un caso de agnosia visual o “ ceguera psíquica” .
b. Las “ operaciones de rodeo” (Umwegleistungen); esto es, los ac
tos anómalos mediante los cuales el organismo enfermo puede resolver
una parte de los problemas biológicos que su vida habitual o la explora
ción del médico le plantean. Por ejemplo, el empleo sistemático de cier
tas parafasias por los enfermos de afasia, sea ésta motriz o sensorial. La
“actividad de rodeo” puede ser, claro, más o menos automática o deli
berada.
c) Los “ síntomas secundarios” ; esto es, aquellos que— sea cualquie
ra su relieve en el curso de la exploración— han sido producidos por in
fluencia del trastorno fundamental sobre actividades distintas de aquella
a que específicamente afecta. Por ejemplo: las anómalas vivencias espa
ciales que engendra la agnosia visual pueden determinar la aparición de
síntomas secundarios en la esfera de la sensibilidad táctil.
La atención de Goldstein se halla dirigida, sobre todo, hacia Jos com
ponentes del cuadro clínico más estrictamente "biológicos” , más vincula
dos a la nuda condición viviente del organismo enfermo. La patología de
Goldstein apenas deja de ser “ biopatología humana” , ciencia del modo
de enfermar el más excelso de los metazoos superiores. Si su empresa
teorética no llevase como título D e r Aufbau des Organismus, sino D er
Aufbau der menschlicheti Persoti— esto es, si su punto de vista fuera
“ antropobiológico” , y no meramente “ biológico” — no habría dejado de
añadir a todo lo anterior dos notas importantes: 3.a Que la última d ife
rencia de cada síntoma— sea primario, secundario u operación de rodeo—
se halla determinada por la "condición personal” del paciente, por ser
éste "persona” y “ tal persona” . La libertad y la biografía del enfermo
— y no sólo su “ organismo” , en el sentido escuetamente biológico de este
vocablo— intervienen de algún modo en la configuración definitiva de
todas sus respuestas, sanas o morbosas. 2.a Que junto a los síntomas sólo
matizados por la entidad personal del paciente— síntomas preponderante-
mente “ biológicos” — hay otros exclusivamente derivados de su condi
ción de persona, de mucho valor, en ocasiones, para la plena compren
sión del cuadro clínico a que pertenecen. Goldstein conoce la esencial
libertad del "organismo humano” y no es ciego a la no menos esencial:
relación entre enfermedad y libertad, si de enfermedades humanas se
trata. M ás aún: sabe hacer muy sutiles, reflexiones sobre ese problema
cuando habla, de pasada, acerca de la intervención terapéutica en el pro
ceso de la enfermedad y sobre el nexo entre el médico y el enfermo. Pero
la predominante orientación “ biológica” de su pensamiento le impide
valorar de un modo enteramente satisfactorio la parte discernióle a la
“ persona” del paciente— o, si se quiere más concreción descriptiva, a su
"personalidad” — en la creación de todos los status praesentes de una
enfermedad 25.
Sea como quiera, Goldstein se esfuerza siempre por ver en cada sín
toma la respuesta de todo el organismo a la situación en que el explora
dor lo observó. "E l sistema nervioso es un aparato unitario, que siempre
trabaja como un todo” , escribía en 1927 (D ie Lokalisation in der Gross-
hirnrinde); "es un sistema que funciona siempre como un todo; y así,
un estímulo debe producir modificaciones en todo él” , pirecisa en 1934
(D e r Aufbau des Organismus). O tro tanto cabe decir de la conexión
entre el sistema nervioso y la totalidad del organismo animal. En la con
figuración de un síntoma, por muy "localizado” que parezca, colabora,
pues, el organismo entero: una parte lo hace de modo patente (la parte
fisiológicamente “ próxima” al estímulo, o N aheteil); otra, de manera poco
visible (parte “ lejana” , Fernteil). Con otras palabras: en cada uno de
los status praesentes de un proceso morboso hay dos porciones más o
menos precisamente deslindables: un "primer plano” (V ordergvund),
constituido por los síntomas visibles; y un “ fondo” o “ segundo plano”
(H intergrund), al cual pertenece, con su oculta actividad sustentadora, el
resto del organismo. La patografía sería el arte de mostrar en cada caso
cómo la actividad de todo el organismo animal se expresa en el "primer
plano” del cuadro clínico.
M ás compleja que la estructura sintomática de cada status ptaesens
es la contextura dinámica y temporal de la serie de todos los status prae
sentes, el cursus morbi. Supongamos el caso de una agresión súbita y gra
ve contra una zona cualquiera del sistema nervioso central. La primera
respuesta del organismo es un cuadro agudo, que si no se orienta hacia
la muerte, suele ir remitiendo poco a poco. ¿Qué significación biológica
general pueden tener esas mudanzas del cursus morbi en el período de
agudeza? En sus líneas generales, la interpretación de von M onakow
(desintegración, diásquisis, etc.) es aceptada por Goldstein; mas no sin
una considerable elaboración personal del acervo común.
Daría su apariencia visible al cursus morbi, muy en primer término,
la constante y sucesiva implicación de dos procesos biológicos: la “ des
integración” funcional del organismo consecutiva a la lesión (Abbau) y
la creadora adaptación del enfermo a las condiciones de existencia es
tablecidas por la “ causa continente” de la enfermedad.
25 En páginas ulteriores trataré de mostrar la insuficiencia “antropológica” de la

“biopatología” de Goldstein. El organismo humano se define, entre otras cosas, porque
constantemente deja de actuar como tal organismo. Más que por “ser” un organismo,
defínese el hombre por “tener” un organismo que forma parte de su “ser”> L a pato
logía humana no puede ser ajena a esta radical condición ontològica del hombre.
En lo tocante al primero de esos dos procesos— la desintegración
funcional del sistema nervioso— se impone una discriminación fundamen
tal. Jackson nos enseñó a hablar de “ niveles” en la evolución ontogené
tica; von M onakow, por su parte, acepta y amplía el pensamiento evolu
tivo de Jackson. M ás limpiamente fiel que entrambos a la pura realidad
descriptiva del cuadro clínico, Goldsteín se limitará a distinguir dos órde
nes en la jerarquía de las actividades biológicas. Algunas son valiosas
para la definición específica e individual del organismo que las ejecuta;
poseen, por tanto, una singular “ valía esencial” (W esenswertigkeit).
Otras, menos “ valiosas” , son en cambio más “ importantes” para la con
servación de la vida y para el mantenimiento de las funciones básicas
del individuo; poseen, pues, mayor “ importancia vital” ( Lebenswichtig~
keit). Dos hechos clínicos garantizan la legitimidad del distingo: las
lesiones del sistema nervioso destruyen con más facilidad las actividades
; "valiosas” qüe las “importantes” ; las alteraciones temporales de éstas
regresan más prontamente que las de aquéllas.
M as no todo es desintegración en el curso de la enfermedad, porque
el organismo es capaz de responder adecuadamente al complejo estímulo
nociforme que la desintegración representa. H ácelo según su naturaleza
específica e individual, y dentro de las condiciones de vida que su medio
le ofrece. H a y ocasiones en que, ayudado por el médico, puede restituirse
íntegramente a su “ estado normal” ; hay otras en que no es capaz de
evitar que la desintegración se constituya en “ defecto” . Pero la vida del
organismo que padece un defecto no es, sin más, vida manca, existencia
humana destituida de tales y tales funciones, como enseñó a pensar la
neurología clásica. Esa vida es una constante y simultánea reacción del
organismo a su defecto y a los problemas que el medio le plantea. Dos
modos cardinales puede adoptar tal reacción biológica:
1. ° La actitud de entrega. El organismo se instala en el defecto, cede
a él. Su actividad es, sin duda, deficiente; pero tal deficiencia no deja
de ser tolerable. A trueque de sacrificar un mayor número de actividades
especiales o una fracción mayor de la capacidad funcional de cada una
de ellas, consigue que la adaptación al defecto sea más segura, más auto
mática.
2. ° La actitud de rebelión. El organismo se opone con energía al de
fecto, trata de tenerlo a raya. Ahora la respuesta debe ser menos auto
mática y más deliberada. Las oscilaciones de su curso son, por tanto, más
fáciles y violentas; pero, a cambio de ello, el rendimiento de las activida
des especiales puede ser mejor.
Sea “ entregada” o “rebelde” la cardinal actitud biológica del organis-
mo, esa actitud representa la constante sucesión de un número incontable
de reacciones al defecto y al medio. En cada una de estas reacciones son
posibles, a su vez, dos fundamentales “ modos de comportamiento” por
parte del organismo reagente (Grundverhaltungsweisen): el comporta
miento ordenado y el comportamiento desordenado o catastrofal. En el
primero, las actividades del organismo son constantes, adecuadas, co
rrespondientes a su peculiaridad específica e individual; todo lo cual se
expresa en una vivencia de facilidad, de comodidad, de adaptación al
mundo, de alegría. Las reacciones catastrofales, en cambio, no son sólo
"inadecuadas” ; también son desordenadas, cambiantes, contradictorias,
inmersas en fenómenos de conmoción corporal y psíquica. El enfermo se
siente coartado, inseguro; su vivencia fundamental es, por tanto, la an
gustia. A sí hasta que logra ordenar de nuevo su comportamiento.
Apenas es necesario decir que la condición ordenada o catastrofal del
comportamiento depende de la relación entre las posibilidades biológicas
del individuo enfermo y la dificultad de la situación a que debe hacer
frente. Las situaciones fáciles permiten un comportamiento ordenado; las
muy arduas imponen a veces un comportamiento catastrofal. Este cons
tituye, en suma, una última, alarmante, casi desesperada tentativa de re
sistir a la dificultad. U n paso más, y el organismo caerá en alguna de
las formas patológicas de la inconsciencia, si no en la muerte.
La propensión natural del organismo le orienta, no obstante, hacia
el comportamiento ordenado, sea entregada o rebelde su actitud frente
al defecto. N o es un impulso estático; trátase de una tendencia activa,
operante, capaz de no pocos recursos “ ordenadores” . H e aquí los que
describe Goldstein:
1. ° La exclusión inconsciente de los procesos capaces de perturbar
la adaptación del organismo al defecto. T a l es, para no citar sino un
ejemplo, el sentido biológico de la incapacidad de algunos enfermos para
percibir su propio defecto— la “ añosognosia” , de Babinski— , tantas veces
descrita desde que Anton, en 1899, llamó la atención acerca de su exis
tencia.
2. “ Una transformación del medio adecuada a la índole y a la gra
vedad del defecto. V álese para ello el organismo de muy diversos expe
dientes. Por ejemplo: a) La evitación inconsciente de todas las situacio
nes propicias a suscitar reacciones catastrofales. b) El activo entreteni
miento de las situaciones que puede dominar; esto es, la entrega más o
menos deliberada a menudas actividades sucedáneas” (Ersatzleistun-
gen ), en las cuales importa la facilidad biológica, no el contenido de la
acción, c ) La tendencia a mantener una ordenación rígida y constante en
los objetos que constituyen el medio; el enfermo esquiva con ello la di
ficultad vital planteada por el “ desorden” , d ) La evitación de “ vacíos”
-— un espacio blanco, un hueco entre dos objetos— en la contextura del
mundo exterior. T o d o “ vacío” en el espacio de la percepción suscita de
un modo primario, biológico, el problema de la posibilidad de llenarlo, y
esa situación problemática es lo que trata de eludir el lesionado del ce
rebro.
La tendencia del organismo hacia el comportamiento qrdenadp se
actualiza, además, manteniendo en el nivel más alto posible lajyEpqjacidad
funcional de la actividad neurològica lesionada. Las tan conocidas in
vestigaciones de Goldstein y Gelb acerca de la visión de los hemianópi-
cos por lesión de la calcarina son un buen ejemplo de ello. La energía
disponible de todo el sistema nervioso— o mejor: la energía del “ todo”
que es el sistema nervioso— tiende a distribuirse en sus diversas activida
des particulares del modo más conveniente a las necesidades biológicas
del organismo entero.
Aun siendo muy esquemática, la exposición anterior hace ver con
claridad que la existencia del organismo “ defectuoso” no puede ser con
cebida como una existencia normal destituida de tal o cual actividad cir
cunscrita. V id a con defecto no equivale, sin más, a vida deficitaria. L i
mitada y deficiente, es una “ nueva vida” ; la vida que el organismo se ha
visto obligado a improvisar como consecuencia del defecto. O, hablando
con mayor precisión, la “ nueva vida” que el organismo se ve obligado
a estar improvisando. La relativa uniformidad de la existencia defectuosa
— expresada por la constancia del cuadro clínico— no es, cuando existe,
sino la apariencia de un incesante proceso de adaptación creadora. Sólo
cuando el esfuerzo de adaptación se ha convertido en hábito, cuando es
habitual la existencia "ordenada” del enfermo, sólo entonces puede ha
blarse con alguna justificación del “ cuadro clínico del defecto” .
En el cuadro clínico de los defectos consecutivos a lesiones circuns
critas de la corteza cerebral— y, mutatis mutandis, en el de todos los
“ estados defectuosos” biológicamente posibles— debe distinguirse entre
su contenido y su forma. El contenido (lo que el enfermo hace o no hace)
varía de un cuadro a otro, admite una ordenación según tipos específicos
(afasia, apraxia, agnosia) y depende, en cierta medida, de la localización
de las lesiones en la sustancia nerviosa y de su gravedad. La forma del
trastorno ( cómo el enfermo hace o no hace lo que constituye el contenido
del cuadro clínico) presenta, en cambio, ciertas regularidades genéricas,
testimonio de la unitaria totalidad del sistema nervioso. Con el nombre
d e “ trastorno en el comportamiento categorial” (equivalente al “ trastorno
de la expresión simbólica” , de Head, y al “ trastorno de la función re
presentativa” , de W oe rk o m ) han descrito Goldstein y Gelb un cuadro
formal, genéricamente referible a todas las posibles lesiones de la región
central de la corteza. H e aquí sus notas principales:
1. a Todos los dominios de la actividad cerebral se hallan más o me
nos afectos, aun cuando la intensidad de la alteración pueda ser muy
distinta en cada uno.
2. a Nunca queda íntegramente abolido uno de los dominios de la
actividad cerebral; siempre perdura alguna de sus operaciones.
3. a Todos los trastornos que un enfermo puede presentar en los
diversos dominios de la actividad son de índole semejante, y constituyen
la expresión visible de una misma alteración fundamental.
4. a Esa “ alteración fundamental” (Grundveranderung) se halla in
tegrada por dos órdenes de perturbaciones: a ), el trastorno de ciertos
modos de comportamiento; y b ), el de ciertas funciones particulares.
Prescindiendo de esta segunda parte, que afecta tanto al contenido como
a la forma del cuadro clínico, cabe definir la alteración fundamental se
gún el trastorno en el modo de comportamiento del enfermo. Goldstein
ha encontrado una fórmula feliz: “ el p a cien te-d ice— ha perdido (total
o parcialmente) la facultad de enfrentarse con lo meramente posible” .
Apenas logra pasar en su conducta desde lo real y efectivo a lo pensado
y posible;-es casi incapaz de separarse del mundo y de situarse frente a
él. V iv e , por tanto, más atado que el hombre sano al mundo real. Con
otras palabras: ha perdido libertad en su trato con el mundo.
La orientación de la nosografía clásica ha sido siempre preponderan-
iemente “ material” ; el nosógrafo procedía según el contenido del cuadro
clínico. Frente a esa nosografía, Goldstein postula otra más “ form al” ,
igualmente orientada hacia el "qu é” y hacia el “ cómo” de los síntomas;
un “ cómo” definido, sobre todo, por la relación entre el contenido del
síntoma ("q u é ” hace o "qué” no hace el enferm o) y la totalidad dinámica
de su viviente organismo. Lo que Goldstein llama “ alteración fundamen
tal” — la incapacidad de hacer frente a lo posible— no es, en efecto, sino
la uniforme relación entre el variable contenido de unos cuantos cuadros
clínicos y el totum de la existencia biológica del organismo enfermo.
Quiere todo ello decir que la pérdida y la perturbación de “ conteni
dos pueden ser consecuencia de dos mecanismos biológicos esencialmen
te distintos. H a y ocasiones en que la perturbación o la pérdida son secue
las directas de la lesión: el enfermo puede no ver, por ejemplo, porque la
enfermedad ha destruido una de las estructuras necesarias para el cum—
plimiento de la actividad visual. Pero otras veces— y esto no supo perci
birlo con lucidez la neurología clásica— piérdense los “ contenidos” de la
actividad cerebral de un modo secundario. La pérdida o la perturbación
son consecuencia indirecta del trastorno en el modo del comportamiento,
y según él deben ser entendidas. Si un enfermo no es capaz de pronun
ciar determinado nombre, esa incapacidad puede ser secundaria al des
orden en su comportamiento “ categorial": el enfermo no encuentra la
palabra porque no lo permite su modo de vivir la situación en que se
encuentra; no ha perdido la posesión de esa palabra, sino la capacidad
de usarla en determinadas situaciones, y así es posible oír que dispone
de ella en una situación distinta. Todas las posibles respuestas de un
ser viviente, hállese sano o enfermo, dependen, en último extremo, de su
modo de estar referidas a la total existencia del organismo que las pro
fiere; y según esos distintos “ modos” , todas poseen lo que Goldstein
llama "referencia a la totalidad” (Ganzheitsbezogenheií) .
C. Las páginas anteriores no son un cuadro sinóptico de todo el
pensamiento biológico y nosológico de Goldstein. N i me lo he propuesto,
ni hubiera sido empeño pertinente al tema de este libro. Quise tan sólo
recoger en la obra escrita del gran neurólogo lo más importante de cuanto
en ella concierne al problema de la historia clínica; y aunque el orden y
la letra de mi expresión tengan algo mío, pienso no haber sido infiel a
la doctrina original.
D ebo mostrar ahora cómo tan aguda visión del problema patográfico
se expresa en alguna de las historias clínicas del propio Goldstein. H e
creído que el cumplimiento de este propósito requería la transcripción de
dos documentos: una historia clínica y una pauta patográfica. La exten
sión de una y otra— abreviadas a trechos por mi, en beneficio del lector—
servirá para hacer ver a los devotos del “ ojo clínico” lo que es la explo
ración neurològica de un patólogo actual, exigente y riguroso.
La historia clínica elegida corresponde al famoso “ caso Schneider” ,
tan decisivo para la edificación de la neurología contemporánea. A él
están consagrados dos extensos trabajos de Goldstein y Gelb: Z u r Psy-
chologie des optischen Wakrnehmungs~ und Erkennungsvorganges y
Uebec den Einfluss des vollstandigen Verlustes des optischen V oc-
stellungsvermógens auf das taktile Erkennen, publicados primero en la
Zeitschdft für die gesamte Neurologie und Psychiatríe, y recogidos lue
go en la monografía Psychologische Analyse hirnpathologischer Falle
(Leip zig, 1920). Trátase del estudio neurológico y psicológico de un caso
de agnosia óptica consecutiva a la herida que el paciente había sufrido
en el campo de batalla, durante la primera guerra mundial. H e aquí el
relato:
Caso I. Herida occipital con ceguera psíquica.-—Schn., soldado de infantería, de

24 años, trabajador. Nunca enfermo. Los miembros de su- familia, sanos. Alumno me
diano. En campaña no ha sufrido grandes penalidades y ha soportado bien todo. No
bebedor. Herido el 4-V1-1915 por la metralla de una mina; pérdida inmediata de la
conciencia. Quedó cuatro días en tal estado.
Exploración el 10~VL·1915. En el occipucio, dos heridas profundas: una, situada en
el centro de la región occipital, parece llegar hasta el cerebro, en cuya visible super
ficie sólo se percibe una pulsación poco clara; la otra, por encima de la oreja izquier
da, muy cubierta y supurante, no deja de ver el cerebro en su fondo. La extensión de
;las dos heridas va reduciéndose en el curso del mes; a mediados del siguiente (15 de
¡julio de 1915) están cerradas. La duración del proceso de curación ha sido, pues, casi
mes y medio. En ese tiempo, leves y pasajeras sacudidas en las dos piernas, que ce
dieron pronto al bromo. No hubo cefalalgias, ni elevación de la temperatura, pero si
una intensa y duradera bradicardia; fue muy escasa la supuración en la herida occi
pital. A fines del mes de junio de 1915 se observó una repetición de las sacudidas en
das extremidades; en bipedestación, sensación de vértigo. Romberg H-. Objetivamente:
trastornos del equilibrio y bradicardia, no obstante el bienestar del enfermo. A fin de
julio, todavía trastornos leves del equilibrio y bradicardia con bienestar subjetivo.
A mediados de agosto, bienestar subjetivo (no hay cefalalgia), con perturbaciones le
ves del equilibrio; no hay dolor a la presión en el cráneo; de vez en cuando, algún
■embotamiento.
A comienzos de octubre de 1915 se queja, sobre todo por la mañana, de intensos
zumbidos en los dos oídos. Cuando mira hacia arriba, sensación de vértigo. Leve osci
lación en la marcha. Clara bradicardia. A veces duerme mal: se despierta con fre
cuencia y asustado. Quéjase de cefalalgia, especialmente al encorvarse; si está en pie
mucho tiempo, sigue la sensación de inseguridad. Duradera sensación de "efervescen
cia” en los dos oídos. Schn. se mantiene alejado de sus camaradas. El estado general
del paciente mejora en el curso de noviembre y diciembre de 1915; sólo subsisten las
perturbaciones dolorosas de la audición cuando el sonido es fuerte. A fin de diciembre
(26-XII-1915) se queja de una sensación de tensión en el occipucio. En el territorio
de la primera cicatriz se nota claramente una elevación bajo la piel del reborde cica
trizal; el 29-XII-1915 se extrae de ese lugar una pequeña astilla de hierro (unos cinco
meses y medio después de la curación de la herida). La herida operatoria ha curado
el 4-1-1916.
Exploración del 25-11-16 (ya en el hospital de Goldstein). Expl. somática. Tras
tornos: zumbidos en la cabeza, cefalalgia, crisis vertiginosas, muy fatigable, intolerancia
al alcohol, mal sueño; apetito y deposiciones, bien. En la cicatriz no hay pulsación.
Pulso: acostado, 60; sentado y en pie, 66; después de ir y venir tres veces, 84; después
de levantar tres veces la silla, 88. Facial, bien. Buena reacción pupilar a la luz y a la
convergencia. No hay nistagmus. Reflejo faríngeo !+. Habla bien. Reflejos plantar,
patelar, cremasteriano y abdominales, normales. No Babinski, ni Oppenheim. No hay
parálisis, ni temblor. Los miembros se mueven bien pasivamente. Ataxia en la mitad
izquierda del cuerpo; dismetría al cogerse la nariz y al apoyar el pie izquierdo. Rom
berg '■+. Marcha vacilante y dismétrica con los ojos cerrados. La sensibilidad, en el
sentido ordinario de la palabra, bienM. Enrojece fácilmente. Destellos ante los ojos al
encorvarse.
Expl. psíquica. Fácilmente irritable y fatigable, especialmente cuando lee. Debe
reflexionar con frecuencia. Por lo demás, su conducta no presenta, en general, tras
tornos esenciales. Se comporta ordenadamente en todo y no presenta anomalías im
portantes del humor; sólo está algo deprimido, porque todavía no es capaz de trabajar.
El juicio y los conocimientos no muestran defectos; el cálculo es mediano, pero tam
poco antes fué bueno. La capacidad de fijación para números oídos ha disminuido algo.
La atención y la comprensión son, en general, buenas. Participa en la exploración con
gran interés.
Existe en el dominio de la visión un trastorno en el sentido de una ceguera psíquica
(véase luego la precisa exploración del 20-VI-1915). El paciente no puede reconocer
figuras lineales sencillas, ni leer sin ir siguiendo con la mano el trazado de las letras.
La visión, por otra parte, exige de él un gran esfuerzo. Se fatiga muy fácilmente, sufre
vértigos y cefalalgia, se pone súbitamente azul. Existe una "ceguera adquirida para el
rojo y el verde”, sólo demostrable mediante exploración especial. Dice el paciente que
al comienzo no podía distinguir de colores, y que todo lo veía sin color. El pulso des
ciende a 48 pulsaciones. La fórmula flemática presenta una fuerte eosinofilia (12 %).
Muéstrase el enfermo, por lo general, muy irritable. Pulso muy lábil. El 26-VI-1916 se
queja de zumbidos y martilleo en la cabeza, detrás del oído izquierdo, y de cefalalgia.
Cuando se encorva se siente mal, se le arrebata la cabeza y ve todo negro. Sentado,
46 pulsaciones por minuto; levantado, 68; después de ir y venir tres veces, 72. Cuando
se encorva, se hace lento el pulso, y luego irregular. Al enderezarse se acelera, con
enrojecimiento y vacilación. Mirada hacia la derecha: sacudidas del ojo y de la ca
beza, malestar; hacia la izquierda, menos. Bipedestación con los ojos cerrados: cae
hacia la derecha (el paciente lo nota). Marcha con ojos cerrados; desviación hacia la
derecha.
5-VII-1916. La determinación del peso no da lugar a trastornos.
Presión sanguínea; sentado, 110; después de flexionar las rodillas, 120; luego, 120;
en pie, 130; encorvado, 140-145; después, 118.
Pulso: después de varias flexiones de las rodillas, 23 en medio minuto; luego, 24;
en pie, unas 30; encorvado, 36-38, y luego, 23 en medio minuto.
Estos resultados siguieron iguales hasta febrero de 1917. El estado del enfermo
era oscilante; ya se sentía mejor, ya peor. Vértigos frecuentes. Pulso constantemente
bradicárdico. La punción lumbar revela una hipertensión del líquido, mas no otras ano
malías. Después de ella, algunos días de gran malestar general, pulso como antes y
ascenso de la temperatura hasta 39°. Puesto que no hubo infección (ausencia de sín
tomas meningíticos genuinos), ese estado debió de ser producido por alteraciones en
la presión o vasomotoras.
En las semanas subsiguientes mejoró el estado general muy considerablemente. El
enfermo sufría menos molestias y se quejaba con menos frecuencia de dolor de cabeza
y de vértigo. La fórmula hemática continuaba presentando eosinofilia, pero menos in
tensa; el pulso seguía lento.
“ El enfermo presentaba un trastorno secundario en el reconocimiento táctil de

los objetos, estudiado por Goldstein y Gelb en su segunda comunicación. A esto se
refieren cuando dicen que era normal la sensibilidad “en el sentido ordinario de la
palabra”.
El paciente comenzó entre tanto a trabajar en una nueva profesión: la de fabri
cante de carteras. Con piezas de cuero que él mismo corta y cose, prepara carteras de
bolsillo y cajas para las plumas, lápices, goma, etc., como las que los niños llevan al
colegio. Al comienzo le fué esta actividad bastante difícil; luego trabajó muy bien.
Adapta los objetos entre sí muy exactamente, sobre todo con ayuda del tacto, puesto
que su trastorno óptíco-agnósico le impide casi por completo la adaptación con ayuda
de la vista.
En el lapso desde junio de 1916 a julio de 1917, y en un gran número de sesiones,
fueron realizadas las exploraciones que luego han de ser descritas. El estado general
y la fatiga fueron siempre tenidos en cuenta.
La radiografía hacía ver algunos restos de metralla en el cerebro. La localización
de la lesión principal—prosigue Goldstein—hace sospechar una lesión de las partes
lateral y media del lóbulo occipital izquierdo, y acaso del cerebelo. Expresión de la
primera son los trastornos en el dominio de la visión, y de la segunda, los síntomas
cerebelosos (vértigo, dismetría en la indicación y en la marcha, Romberg, etc.) antes
reseñados. La actividad psíquica general es bastante buena, pero la fatigabilidad, muy
considerable. Los conocimientos generales son escasos y el cálculo, mediocre; pero an
tes no fueron especialmente buenos. La capacidad de juicio no muestra trastornos no
tables. La capacidad de fijación para los números oídos ha descendido. No hay, en
general, una disminución de la inteligencia. Prescindiendo de lo tocante a la visión, no
hay trastornos de la capacidad de percepción y reconocimiento (salvo los del recono
cimiento táctil, secundario a la agnosia óptica) , ni signos de apraxia ni de afasia.
Agudeza visual: I. Nov. de 1916: D. e I. 6/6. II. 16-V-1917: D. 5/10, I. 5/15.—
Campo visual: fuerte reducción bitemporal, con limitación general muy considerable.—
Adaptación a la oscuridad: al comienzo, claramente disminuida; con el tiempo, mejoría
paulatina.—Peculiar trastorno en la "magnitud aparente" de los objetos: a más de un
metro ve los objetos más delgados y altos de lo que son. Este estrechamiento horizon
tal crecía con la distancia entre el objeto y el paciente.
Sentado este diagnóstico preliminar, Goldstein y Gelb se proponen indagar más
precisamente la naturaleza del trastorno visual que el enfermo presenta. Partieron para
ello de un hecho sorprendente: el enfermo, capaz de leer, aunque con cierta lentitud,
fracasaba notoriamente en el empeño de reconocer dibujos lineales sencillísimos
(un pato, una maceta, una mariposa), expuestos ante sus ojos durante dos segundos
(examen taquistoscópico). Una observación atenta demostró que el paciente "leia"
siguiendo con un leve movimiento del dedo o de la cabeza el contorno de las letras.
Si se le impedía hacer este movimiento, la lectura era totalmente imposible. Pudo
advertirse, también, que el enfermo no sabía nada acerca de los movimientos que le
ayudaban a leer: él pensaba que su lectura, aunque muy lenta,. no se distinguía de
la normal.
La exploración detenida de la lectura mostró: l.° Que sin el mencionado “movi
miento de copia” era del todo imposible. 2.° Que el movimiento de copia sólo resul
taba eficaz si su dirección correspondía a la del movimiento de la escritura normal.
Si la mano del paciente “recorría” el trazado de la C de abajo arriba, no decía “Esto
es una C”, sino “Es un círculo, pero no entero". 3“ Que la mano derecha sólo “leía”
la escritura normal, y la izquierda sólo la escritura en espejo. 4.° Que la lectura sólo
era posible cuando el cursó del movimiento de copia podía ser unívoco. Si la línea
escrita presentaba ramificaciones o si la palabra estaba tachada por varios trazos en
■cruz, el movimiento del paciente "se extraviaba”, y la confusión hacía imposible la
lectura.
Al examen de la lectura siguió el del comportamiento óptico frente a diversos obje
tos: figuras geométricas lineales y sencillas (uiv cuadrado, un triángulo), figuras este
reométricas, perfiles de objetos usuales (un cuchillo, un embudo), manchas de figura
geométrica, imágenes sombreadas de los objetos más usuales, imágenes coloreadas (la
serie de Meinhold) y objetos reales diversos, como los que se emplean para la explo
ración de los afásicos.
El reconocimiento de las figuras lineales mostró, en general, las mismas peculiari
dades que la lectura. Los objetos capaces de provocar en el paciente movimientos
"adecuados"—esto es, aquellos que suscitaban en él vivencias "llenas de sentido”—
eran reconocidos al cabo de algún tiempo; si a la coordinación de los movimientos no
correspondía una de tales vivencias,' el reconocimiento del objeto no era posible. Lo
mismo acontecía si el contorno era excesivamente complejo o inadecuado a la “conver
sión” de su peculiaridad óptica en movimiento. En el enfermo, por otra parte, no se
presentaba el fenómeno llamado de la "figura aparente": ese por el cual un individuo
normal sigue viendo un círculo y no ve una elipse cuando contempla una figura circu
lar dibujada sobre una superficie oblicua respecto a sus ojos. El paciente decía en tal
caso: “Es como un huevo.”
El resultado del examen con figuras en superficie ( “sombreadas”, no meramente
lineales) y con objetos corpóreos fué, en un principio, desconcertante. En conjunto, la
identificación de figuras en superficie resultó ser más rápida y más segura que la de
figuras lineales. Las figuras en superficie de índole geométrica fueron reconocidas con
sólo movimientos de la cabeza, y el contenido de las imágenes grandes y abundantes
en objetos era descrito, aunque groseramente y con lentitud, sin movimiento alguno.
Las imágenes menores, bien de un solo objeto, bien de varios conexos entre sí, fueron
unas veces reconocidas y otras no, con o sin respuesta falsa. A veces hacía el enfermo
movimientos para reconocer las partes de la imagen de forma geométrica y ya cono
cida, y a veces no; y esos movimientos no siempre ayudaban a una mejor identifica
ción del objeto correspondiente.
Todo lo hallado permite a Goldstein y Gelb una conclusión diagnóstica provisio
nal: el síndrome que el enfermo presenta es una ceguera psíquica del tipo que Lissauer
admitió conjeturalmente y llamó "aperceptivo”. Trátase, por tanto, de un caso de
agnosia visual en que sólo la percepción sensorial se halla afecta, y no "la asociación
entre el contenido de la percepción óptica y los restantes componentes del concepto
que a ella pertenece”. Aunque Goldstein y Gelb no admiten el punto de vista asocia-
cionista de Lissauer, se deciden a catalogar su caso bajo una rúbrica que éste, por
vía de especulación, ya habia propuesto en 1890.
Pero, con epígrafe diagnóstico o sin él, el problema patogenético sigue en pie;
¿en qué consiste esta peculiar agnosia visual, cuél es su mecanismo? Para responder
a esta pregunta, Goldstein y Gelb apelan a tres recursos distintos: 1.® El "análisis feno
ménico” del paciente: una indagación minuciosa de las vivencias del enfermo escue
tamente relativas a su experiencia óptica de la realidad (visión sin “movimiento de
copia” ). 2.” Una hipótesis de trabajo: la comparación entre la perplejidad y los ex
travíos del enfermo frente a ciertos objetos reales (por ejemplo: las palabras tachadas
con trazos en cruz) y la del hombre normal frente a los dibujos ilusivos todavía no
resueltos, 3.° Una doctrina científica acerca de la percepción: la “teoría de la figura”,
de von Ehrenfels y Wertheimer. Intentan Goldstein y Gelb, como es obvio, reducir a
unidad coherente y convincente los resultados de estudiar al enfermo según los tres
puntos de vista.
Comencemos por el segundo. Imaginemos la situación de un individuo sano ante
un dibujo ilusivo lineal. Consiste el dibujo en una enmarañada red de líneas. Siguien
do con la punta de un lápiz algunas de ellas, no especialmente señaladas, lógrase tra
zar el contorno de un objeto cualquiera: un caballo, por ejemplo. Mientras nuestro
sujeto normal no haya "visto” la solución, el movimiento de su lápiz será indeciso y
sufrirá extravíos; el dibujo aparecerá ante sus ojos como un embrollo sin sentido, y su
vivencia principal será la perplejidad. En cambio, una vez haya “visto” el contorno
"oculto”—una vez haya pasado de “buscador" a “contemplador"—, ese contorno equi
no aparecerá ante sus ojos como una "figura" unitaria dibujada sobre el fondo enma
rañado a que pertenecía. ¿No será esto lo que le ocurre al paciente Schneider ante las
palabras escritas y los objetos lineales?
Esta analogía—meramente conjetural, hasta ahora-—supone la posibilidad de inter
pretar el desorden visual del enfermo según la Gestalttheorie de von Ehrenfels y
Wertheimer. No debo exponer aquí su fundamento experimental, ni su doctrina psi
cológica. Baste decir que, según ella, la percepción de una figura es un acto psicológico
sai generis, irreductible a la mera adición de los elementos perceptivos que la compo
nen. “Ni los procesos de excitación en las células excitadas por "conducción asociativa”
o desde la periferia, ni la suma de todas estas excitaciones singulares—escribe Wert
heimer—constituyen lo únicamente esencial; un papel importante, y hasta esencial para
algunos factores aprehensibles psicológicamente, concierne a ciertos procesos transver
sales y totales, que, a manera de un todo específico, resultan de la excitación de los.
puntos singulares o “zonas de ataque” de la sensación perceptiva.”
¿Qué dice, sin embargo, la realidad del paciente? Sus testimonios iniciales fueron
escasos y muy equívocos. Si se le rogaba mirar sin "movimientos de copia” un dibujo
lineal o en superficie, y decir luego qué “veía”, contestaba; “No sé lo que piden de
mi.” Sólo cuando ejecutaba los movimientos auxiliares llegaba a decir que lo que se
le pedía "se le había hecho más claro”; mas no entendía la pregunta de si esa mayor
“claridad” concernía a la visión o a otra cosa. En rigor, y durante estos primeros
ensayos, el enfermo no había llegado a darse plena cuenta de lo que se le pregun
taba: juzgaba que debía contestar el “qué" del objeto puesto ante él, y no el "qué” y
el “ cómo” de su vivencia, aun cuando ésta fuese confusa o inadecuada a la verdadera
realidad del objeto. Fueron más utilizables sus respuestas cuando se trataba de figuras
en superficie, sobre todo coloreadas: "Es una mancha” o "Son varias manchas”; y
luego iba nombrando los diversos objetos. “¿Cómo es que ve usted mejor estos dibujos
que los de línea?” "Porque las superficies se separan mejor", respondió.
Goldstein y Gelb se sienten, pues, en la necesidad de idear un procedimiento de
examen que excluya la posibilidad de “ver” mediante "movimientos de copia” y per
mita al enfermo contemplar los objetos durante un lapso temporal mayor que el de
las exploraciones taquistoscópicas. Con él será posible lograr un conocimiento preciso,
y puro de las vivencias ópticas del paciente ante la realidad. Eligieron para ello la
observación de las postimágenes negativas (negative Nachbilder) w. Cada postimagen
corresponde a una zona de la retina muy bien determinada. Si mientras se la observa
son movidos los ojos o la cabeza, o bien desaparece, o bien sigue el movimiento de
2T Aunque la palabra és fea, traduzco N achbild por “postimagen”. Decir “imagen

consecutiva” hace enojoso el empleo de los adjetivos pertinentes al Nachbild.
la cabeza o de los ojos, según sea este movimiento más o menos rápido. En cualquier
caso, la postimagen garantiza una percepción puramente visual.
Pronto se habituó el enfermo a la obtención de postimágenes. Tan pronto como
aprendió a obtenerlas, declaró invariablemente que veía la postímagen distinta del
modelo; y no sólo por su color, que era siempre, como para un sujeto normal, el com
plementario del color del dibujo modelo, sino, sobre todo, por su forma. Es decir, por
su carencia de una forma precisa. "Ni redonda, ni angulosa, ni de un modo que pueda
describirse” ; “Su tamaño es poco más o menos el del modelo” ; "En torno a la post-
imagen se ve una superficie gris”: tales fueron algunas de las respuestas. No obstante,
era capaz de distinguir por su forma la postimagen de un triángulo ("más ancho abajo
que arriba” ) de la de un cuadrado. En la imagen correspondiente a la "visión” de un
modelo—imagen obtenida mediante la ayuda de los "movimientos de copia"— “veía”
el enfermo su particular figura; frente a la correspondiente postimagen, limitado a la
pura vivencia óptica, sólo era capaz de percibir, aparte el color, las más primarias
cualidades espaciales: ancho, alto, grande, etc. >
El hábito de fijar la mirada en un punto central de la figura modeló^-prinjera

etapa para la obtención de una postimagen—permitió pronto al enfermo la (da
ción de la realidad sin movimiento alguno. Logróse, pues, que el paciente pudiera
describir su pura experiencia visual de los objetos, sin necesidad de apelar al recurso
de la postimagen. Pues bien: tan pronto como esto fué posible, las palabras del en
fermo acerca de sus imágenes visuales fueron idénticas, en lo relativo a la forma, a
las por él empleadas para describir las postimágenes correspondientes. La diferencia
entre la imagen y la postimagen era exclusivamente debida a los movimientos de copia
con que había sido "vista” la primera. Lo único que el enfermo veía “con sus ojos"
eran “manchas” coloreadas de un modo u otro, claras u oscuras, grandes o pequeñas,
pero sin una forma determinada.
El mismo resultado genérico se obtuvo mostrando figuras lineales sencillas, expo
niendo figuras en superficie y haciendo contemplar figuras geométricas formadas me
diante puntos aislados. En ningún caso pudo el enfermo percibir la forma del dibujo.
Fué posible también demostrar que ni siquiera eran reconocidas las formas geométricas
más elementales, la rectilineidad y la curvilineidad. Tampoco poseía el paciente la
visión del movimiento: una linterna de bolsillo movida en la oscuridad era tan sólo
"luz en distintos sitios”. En resumen: frente a toda percepción óptica con carácter de
"figura" era el enfermo absolutamente "ciego” BS.
Ulteriores investigaciones hicieron conocer el mecanismo de los movimientos de
copia. Pudo demostrarse que el enfermo procedía mediante "ensayos y presunciones".
Si el trazado permitía un pronto acierto—por su sencillez o por la frecuencia de su
presentación—, la "lectura" total del dibujo apenas exigía seguir con el movimiento
de copia una pequeña parte de su longitud, y así era posible cierta rapidez en la
comprensión de su contenido. Si el ensayo y la presunción fracasaban, el paciente se
veía obligado a seguir paso a paso y con lentitud toda la línea del trazado, y el éxito
final era menos veces favorable. Advirtióse, por otra parte, la prevalencia de la super-
M L a conducta de este enfermo sirvió, indirectamente, para demostrar el carácter

“figural” de la percepción del movimiento; esto es, para confirmar la conclusión a
que habla llegado Wertheimer, frente a la antigua concepción asociacionista. Ver un
movimiento es algo “cualitativamente” distinto de ver una serie de imágenes de un
mismo cuerpo. Dígase otro tanto respecto a la percepción de la rectilineidad y la cur
vilineidad, cuyo carácter figural había sido demostrado por Bühler.
ficie" sobre la línea en el reconocimiento de objetos dibujados. Cuando el enfermo seguía
con su movimiento de copia la línea de un contorno, tendía siempre a nombrarlo se
gún la figura superficial que eventualmente quedase "recortada”. Así se explica que
intentando reconocer el dibujo en superficie de una gallina (fig. 8) dijese al cabo de
un momento que se trataba de “una lengua”. Lo que en rigor nombraba era el trozo
de la superficie de fondo recortada por la primera porción de su movimiento de copia
(fragmento a b ) . Por la misma razón, no incurría en la ilusión de Mnller-Lyer cuando
las dos partes del dibujo estaban unidas por una línea recta ("visión” de la figura
< > <
< - -> — — <

Figura 9
correspondiente como un trazado lineal, es decir, a favor de movimientos de copia) y

sí cuando la línea horizontal no existía ( “visión” de la figura como una superficie, es
decir, mediante percepciones puramente ópticas) (fig. 9) ®.
Las investigaciones de Goldstein y Gelb se extendieron a no pocas más peculiar!'
dades de tan notable caso. Basta lo expuesto, sin embargo, para que el lector de este
libro haya adquirido una idea suficiente, así de la conceptuación diagnóstica a que
llegaron los autores de la historia clínica (delimitación, estructura sintomática y pato
génesis de un síndrome neuropatológico), como del peculiar estilo patográfico que
resulta de ese modo de estudiar al enfermo.
Pero no puedo concluir esta breve reseña—en ella resumo las c i e n t o c u a r e n t a g d o s
p á g i n a s del primer trabajo de Goldstein y Gelb acerca del “caso Schneider"—sin una
adición de fundamental importancia. Subrayan Goldstein y Gelb el flagrante contraste

entre la intensidad del síndrome, según lo hacía ver la exploración, y la relativa hol
gura con que el paciente podía cumplir su vida ordinaria. Una ceguera psíquica que
abolió hasta la percepción de las formas más elementales (rectilineidad, movimiento, et
cétera ) no le impedía pasear, ni jugar a los naipes, ni ejercitar con mucha habilidad un
nuevo oficio. La adaptación del organismo al defecto no sólo hace posible un “com
portamiento ordenado”, sino también, mediante la creación de "operaciones de rodeo” ,2 8
28 El paciente se comportaba, en el primer caso al revés que los individuos sanos

( “veía” de igual extensión los dos fragmentos de la línea horizontal; esto es, de
acuerdo con la realidad); y como los individuos sanos en el segundo caso (“veía” el
espacio derecho mayor que el izquierdo).
el cumplimiento de una buena parte de las funciones directamente destruidas o dañadas
por la lesión a).
N o acaba aquí, en rigor, la historia clínica del "caso Schneider” .

Goldstein y Gelb consagraron otra extensa monografía (vide supra) a
la deficiencia secundaria del reconocimiento táctil; Benary estudió más
tarde (1922) la inteligencia del enfermo; Hochheimer (1932), las ano
malías de su lenguaje. Otros autores ( Poppelreuter, Potzl, Kleist, Stein,
J. G onzalo) han discutido, ya la totalidad, ya algunos pormenores de la
interpretación de Goldstein y Gelb 3
013
. D e todo ello puedo y debo pres
2
cindir. Pero no de transcribir, siquiera sea muy compendiosamente, la
pauta patográfica que Goldstein propone en su libro D ie Behandlung,
Fürsorge und Begutachtung der Hirnverletzten (Leipzig, 1919). N o cabe
punto de referencia más favorable para comprender pacte del pensamien
to del autor acerca de la patografía. H e aquí una copia de sus apartados
principales;
I. CUESTIONARIO PARA LA EXPLORACION DEL ESTADO SOMATICO
D a t o s p e rso n ales del en ferm o.
A n teced en tes.
H e r id a
D a t o s de ex p lora ción .
M o le s tia s :
C o m p o r ta m ie n to g e n e r a l:
D e s c r ip c ió n de la h e r id a ( c ic a tr iz ) :
Peso: Estado de nutrición:

Talla: Musculatura:
Perímetro torácico: Temperatura:
30 “Psychologische Analyse hirnpathologischer Falle au£ Grund von Untersuchun-

gen Hirnverletzter. I. Zur Psychologie des optischen Wahrnehmungs- und Erken-
nungsvorganges”, Zeitschr. fü r die ges. N eur. und Psych., X L I, 1918, págs. 1-142. El
problema de la localización de la lesión cerebral (qué zona del lóbulo occipital se
hallaba más gravemente afecta: si una parte de la calcarina o una región exterior a
ella) es de escasa importancia, desde mi actual punto de vista. Por eso no aparece
tratado en mi extracto de la historia clínica.
31 Por lo que hace a la crítica de J. Gonzalo, véase su libro Investigaciones sobre
la nueva dinámica cerebral, I, Madrid, 1945. Si las investigaciones “fisiológicas” de
J. Gonzalo excluyen las interpretaciones “psicológicas” de Goldstein y Gelb, como su
autor pretende, no es cuestión para tratada aquí.
32 El cuestionario está destinado a la exploración de heridos de guerra. El lector
deberá tener en cuenta, además, que en beneficio de la brevedad he suprimido en mi
transcripción las cuestiones y pruebas concretas pertenecientes a la mayor parte
de los epígrafes.
O rga n os in te r n o s :
P u ls o :
Acostado: Después de 10 flexiones de rodilla:

Sentado: Antes de la conversación:
En pie: Después de ella:
Encorvado: Tras excitación:
Después de ir y venir tres veces:
P r e s ió n a r te r ia l:
Acostado:
Sentado: D.: I.: En pie:
P u n c ió n lu m b a r . Presión.
L íq u id o :
V a s o m o t ilid a d :
Pilosidad: Sensibilidad a la presión barométrica:

Sensibilidad a los cambios de tiempo:
H a lla z g o s n e u ro ló g ic o s : Facial: Musculatura ocular:

O jo :
O íd o :
Lengua:
R e f le jo s te n d in o s o s :
R e fle jo s cu tá n eo s:
M o tilid a d :
Pru eba s de in d ic a c ió n :
S e n s ib ilid a d :
Fecha:
11. EXPLORACION DE LAS ACTIVIDADES PSIQUICAS
Nombre: Profesión:
1. Orientación.
2. Atención (Bourdon).
8. Lenguaje.
A . H a b la :
a) Habla espontánea:
b) Repetición:
c) Series verbales:
d) Conjugación de “yo tengo” y "yo soy".
e) Búsqueda de palabras.
1. Para objetos reales:
2. Para dibujos:
3. Para colores:
B. C o m p r e n s ió n d el h a b la :
a) Ejecución de órdenes:
4. L e c tu ra .
5. E s c rit u r a .
a) Espontánea: b) Dictado: c) Copia:
6. C onocim iento y recon ocim iento táctil.
A . R e c o n o c im ie n to de fo rm a s:
B. R e c o n o c im ie n to de o b je t o s :
7. A p re h e n s ió n y com prensión.
A . Pa ra o b je t o s re a le s :
B. C o m p r e n s ió n de o b je t o s en im á g e n e s :
C . C o m p r e n s ió n de d ib u jo s lin e a le s ;
8. P r a x ia .
Saludar: Amenazar: Moler café: Encender una cerilla:
9. D e sc rip ció n de o bjetos rec o rd a d o s (para la exploración de las imágenes re
presentativas).
10. P r u e b a s de asociación.
11. C o n s tru ir y d ib u ja r.
C o n s tr u c c ió n esp o n tá n ea :
Im ita c ió n de un m o d e lo :
D ib u jo e sp o n tá n eo :
D ib u jo c o p ia d o :
12. M e m o ria .
A . A m p litu d de la m e m o r ia y r e te n c ió n in m e d ia t a (c a p a c i d a d de f i ja c i ó n ):
a) Para lo oído: números, sílabas, palabras.

b) Para lo visto: sílabas, dibujos sin sentido, repetición de un
texto leído.
B. R e c o n o c im ie n to .
a) De lo visto: b) De lo oído: c) De lo tocado:

C. C o n s e r v a c ió n y r e p r o d u c c ió n .
D . M e m o ria de lo rem o to .
E. C o n o c im ie n to s g e n e r a le s .1
3
13. A c tiv id a d e s in telectu ales superiores.

A . C á lc u lo .
Dral: Dictado de números:

Escrito: Problemas:
Lectura de números:
B. "C o m b in a c ió n ” .
a) Distinción de palabras: g) Colocación de las imágenes de una

b) Método de Ebbinghaus: historieta muda en orden co
c) Ecuaciones sencillas: rrecto:
d) Composición de frases con palabras h) Completar con una oración princi
dadas: pal una oración subordinada:
e) Repetición de un relato: i) Corregir errores:
f) Imágenes de Heilbronner: j) Ordenar palabras en serie lógica:
14. F a t ig a b ilid a d .
a) Método de Kraepelin: b) Ergógrafos grande y pequeño:

15. R esu m en .
III. EXPLORACION DE LOS TRASTORNOS AFASICOS
1. L e n g u a je espontáneo.
a) Hablado: b) “ Escrito:
2. S e rie s v erb a les.
3. R epetición.
a) Nombres d e letras ocultando la c) Nombres de letras con la boca des

boca: cubierta:
b) Sonidos ocultando la boca: d) Palabras:
e) Frases:
4. C o m p ren sió n de lo h a b la d o .
5. Ife n o m i n ación de o b jeto s y de acciones.
6. L e c t u ra .
. I. Lectura de letras.
a) Manuscritas: b) Impresas:
II. Lectura de palabras.
7. E s c rit u r a .
a) Copia de un texto manuscrito: c) Dictado:

b) Copia de un texto impreso:
IV. EXPLORACION DEL CALCULO
1. M e m o r ia p a r a n ú m eros.
2. C a p a c id a d de fija c ió n y recon ocim iento de c ifra s.
3. C o n tar. 4
2
0
1
9
8
7
6
5
a) Series simples: e) Separar un número dado de ob

b) Sucesión de un número dado: jetos:
c) Opticamente: f) Contar impresiones acústicas suce
sivas:
d) Contar objetos: g) Escribir series aritméticas:
4. C o n cepto s nu m éricos.
5. S ign o s m atem ático s.
6. C onocim ien to del sis te m a decim al.
7. E s c r it u r a y le c t u ra de nú m eros.
8. S elecció n de c ifr a s escritas.
9. R e lo j.
10. C á lc u lo co n m onedas.
11. C á lc u lo m en tal.
12. C á lcu lo escrito.
V. CUESTIONARIO PARA LA EXPLORACION TAQUISTOSCOPICA
A. Palabras usuales: G. Figuras a línea:

B. Palabras desconocidas: H. Figuras de puntos:
C. Palabras con letras traspuestas o I. Dibujos de objetos reales:
suprimidas: J. Colores:
D. Combinación de letras sin sentido: K. Exploración de la hemianopsia y de
E. Cifras y series de cifras: la hemiambliopía:
F. Figuras en superficie:
D. La historia clínica del “ caso Schneider” y la pauta patográfica

subsiguiente a ella— destinada, no se olvide, a la exploración de los heri
dos del cerebro— dan tal vez materia suficiente para entender cómo el
pensamiento patológico de Goldstein se expresa en su patografía. Tanto
más suficientes serán esos documentos, si el lector se resuelve desde ahora
a practicar dos sencillas abstracciones: prescindirá en la medida de lo
posible del carácter neurológico de la historia clínica y considerará muy
en primer término las notas más estrictamente formales del relato. V erá
en éste, en suma, más una historia clínica— la narración según arte de un
proceso morboso individual— que la descripción de un caso de agnosia
visual aperceptiva.
A sí delimitado el problema, estudiemos sucesivamente los principales
aspectos genéricos de la historia de Goldstein. Con otras palabras: las
zonas en que su “ contenido” se hace “ forma” y el modo como ese “ enfer
mo de ceguera psíquica” es, pura y simplemente, "enferm o” .
1. Significación biológica del relato. ¿Tiene alguna significación bio
lógica la descripción de este caso de agnosia óptica? Y , si la tiene, ¿cuál
es? Las historias clínicas de la fisiopatología ochocentista pretendían mos
trar— no cuento su intención didascálica más inmediata— cómo en el caso
individual descrito se cumplía la ley del “ general proceso de la vida” ,
según la bien conocida expresión de Frerichs. El capítulo precedente
hizo ver el colosal esfuerzo de la medicina “ fisiopatológica” por reducir
a las leyes de la Física y la Química ese “ proceso” y esa “ le y ” . T a l sería,
a la postre, la significación de cada historia clínica. Cada enfermo aisla
do no parecía ser sino la concreción individual de una ley universal,
cósmica: y la ciencia de la Naturaleza— la patología, en este caso— con
sistiría ■formalmente en un saber riguroso y sistemático acerca de los
modos de esa “ concreción” .
N o niega Goldstein, como no había negado von M onakow, la reso
lución elemental de los procesos biológicos en fenómenos físicos y quími
cos. N iega, en cambio, que la existencia de cada individuo viviente, hálle
se sano o enfermo, sea una mera “ concreción” espacial y temporal de
fenómenos físicoquímicos. N o se trata de una “ concreción” , sino de una
“ configuración” activa y específica. Había dicho Claudio Bernard, ha
blando de los seres vivientes: “ Sus elementos últimos son físicos; pero
la ordenación ( l ’arrangement) es vital.” M as para aprehender intelectual
y metódicafnente ese arrangement le faltó un concepto idóneo. Setenta
años más tarde, Goldstein cree haberlo encontrado dando un sentido
biológico actual y preciso a un término muy usado por la especulación
romántica: el término “ organismo” . T o d o ser viviente individual es un
organismo; y a cada organismo corresponde la esencial propiedad de
“ configurar” autónomamente— esto es, según su “ ley propia” — todos los
procesos parciales que en él y en su relación con el medio acontecen. Las
formas inmediatas de esa configuración son las "funciones” y las "acti
vidades” (Leistungen), las cuales se ordenan en el “ comportamiento”
específico e individual (V erh a lten ). El arrangement propio de los indi
viduos vivientes puede ser científicamente estudiado, por tanto, sabiendo
referir al “ comportamiento” del individuo todas sus funciones particula
res y hasta todos sus procesos físicos y químicos. Puesto que la esencia
del organismo consiste en su “ poder” de crear y ordenar comportamien
tos (das Kónnen des Organismus), el hecho de referir al comportamiento
individual un acto biológico cualquiera (el modo como es cumplida una
función, el aspecto de un síntoma) equivale a entenderlo desde el punto
de vista del organismo que lo cumplió. La consideración sistemática del
"comportamiento” como una instancia interpuesta entre el acto fisioló
gico elemental y la unidad del organismo a que tal acto pertenece— dicho
de otro modo: la visión de los diversos actos fisiológicos según las “ figu
ras” dinámicas que les confieren su mutua unidad— es lo que ha permiti
do dar concreción real y precisión científica a la vaga y programática
expresión de Claudio Bernard; las “ actividades” y los “ comportamientos”
serían los modos reales del arrangement vital.
Compuesta por von M onakow o por Goldstein, la historia clínica ha
cambiado de significación. N o es genéricamente “ cósmica” su significa
ción, como para W underlich o Traube fué, sino específicamente “ biológi
ca” . Desde un punto de vista entitativo, la historia clínica es ahora el
relato de cómo un organismo individual se comporta en las condiciones
de vida creadas por la causa morbi. Las actividades y las funciones mor
bosamente alteradas constituyen la visible expresión de ese comporta
miento reactivo; al cual corresponden “ modos genéricos” (ordenado, ca-
tastrofal, entregado, rebelde, señalado, etc.) y “ especies” (entidades
morbosas, síndromes). Desde un punto de vista cognoscitivo, el relato
patográfico es el documento que nos permite referir la apariencia sinto
mática del “ caso” individual al organismo que lo creó. E l arte de la pa
tografía consistiría, por tanto, en exponer esa apariencia sintomática de
modo que su referimiento al organismo individual sea transparente a los
-ojos del lector. A sí adquiere la historia clínica su real y verdadera signi
ficación.
Veam os cómo lo consigue Goldstein en las dos empresas patográfi-
cas principales: la descripción del status praesens y la del cursus mórbi.
E l cuerpo central de toda historia clínica es una sucesión de status
praesentes: los “ estados” que el médico contempla y describe en cada
uno de sus contactos con el paciente. Pero, como es sabido, llámase por
antonomasia status praesens al “ estado” del enfermo desde que el médico
le ve por vez primera hasta que logra su primer juicio diagnóstico. En
este sentido, toda la historia clínica del enfermo Schneider— si no se
cuenta su período de agudeza-— puede ser considerada como un dilatado
status praesens. Es cierto que el médico ha establecido un diagnóstico
sindrómico (agnosia óptica) y otro etiológico y localizatorio (herida del
lóbulo occipital del cerebro) al término de su primera exploración* pero
también lo es que todas las prolijas exploraciones ulteriores se hallan
enderezadas a perfilar, matizar y esclarecer fisiopatológicamente ese gro
sero diagnóstico inicial. N o son la descripción de nuevos status praesen
tes, sino complementos sutiles del primitivo. Este alcanza así una exten
sión y una complejidad nada comunes, y puede servir de excepcional
ejemplo para entender cómo describe Goldstein un status praesens.
T a l descripción comienza por ser la disgregación minuciosa del “ es
tado” — entendido, objetivamente, como un modo de la realidad natural
del organismo enfermo— en una muchedumbre de datos analíticos: sín
tomas neurológicos y generales, examen taquistoscópico, análisis de los
movimientos de copia, exploración fenoménica de las vivencias ópticas
del enfermo, etc. La pauta patográfica transcrita muestra muy bien la
prolijidad de esa sistemática resolución del status en una serie de notas
descriptivas. ¿Qué es, entonces, el conocimiento de un status praesens?
¿Acaso la mera composición aditiva de los diversos resultados analíticos?
Dejemos estas dos interrogaciones para ulterior reflexión. Limitémo
nos ahora a observar: a) Que esas investigaciones analíticas son, en ri
gor, pruebas funcionales, y en su inmensa mayoría de las que antes llamé
“ de segundo grado” o “ artificiosas” . El organismo explorado sufre, si
vale hablar así, un multiforme bombardeo de pruebas funcionales. El
resultado de éstas y la descripción de los síntomas espontáneos— inter
pretados como "respuestas” a la circunstancia habitual— constituyen la
materia del status praesens. b) Que cada uno de esos datos analíticos
son intencionalmente referidos, en tanto resultados de las respectivas
pruebas funcionales, a la peculiar naturaleza del organismo reagente. M ás
que la capacidad funcional de un órgano o el "rendimiento” de una fun
ción determinada, el médico explora la suficiencia de un organismo rela
tivamente a una actividad biológica, y el mecanismo por el cual esa acti
vidad es cumplida. El “ para qué” del resultado atañe a la vida propia
del organismo.
Recordemos, por vía de ejemplo, el análisis de la “ lectura” que el
enfermo Schneider lograba mediante los correspondientes movimientos
de copia. Se le muestra una C. Si el movimiento de copia recorre el tra
zado de la letra desde su parte superior a su parte inferior— dirección
de la escritura normal— , el paciente la reconoce. Si, a petición del mé
dico, transcurre el movimiento en sentido contrario, dice el paciente: “ Es
un círculo, pero no entero” , y no advierte que aquello sea una C. Las
dos respuestas son los resultados de otras tantas pruebas funcionales.
E l explorador ha puesto al organismo enfermo en el trance de resolver
un problema biológico. Pero ¿qué es lo que exploran esas pruebas fun
cionales? O lo que es equivalente: ¿ante qué problema ha sido puesto el
organismo? N o cabe la duda: ante el problema de cumplir una actividad
humana, la de “ leer” . En el primer caso, la respuesta es adecuada a lo
que el médico espera del enfermo: la “ figura motriz” percibida por
Schneider con ocasión del movimiento de su mano corresponde a la le
tra C. En el segundo caso parece ser inadecuada la respuesta, aun cuan
do no sea incongruente con la vivencia del enfermo. El movimiento de
copia fué vivido “ figuralmente” por el enfermo; pero la “ figura" vivida
no era la de la letra C, sino la de una circunferencia incompleta. Una y
otra respuesta coinciden, sin embargo, en varios de sus caracteres:
a) Ambas son “ operaciones de rodeo” , expedientes para cumplir por vía
motora la actividad primariamente visual de reconocer figuras lineales
(en este caso, la de la letra C ). b) En una y otra es ordenado el com
portamiento del organismo, c ) Dentro de las condiciones de existencia
creadas por el defecto (la ceguera psíquica), las dos respuestas son ex
presión concreta de un “ comportamiento señalado” 33: el movimiento “ ele
33 L·lama Goldstein “comportamiento señalado” (ausgeseichnetes V erhalten) al que

el organismo “elige" entre todos los ocasionalmente posibles para la resolución de
un problema biológico. Débese la elección del “comportamiento señalado”—y esto es
lo que le “señala” o “caracteriza”—a que garantiza mejor que los restantes la constan
cia biológica del organismo. Tal “elección” es, por. supuesto, inconsciente. El “com
portamiento señalado” se expresa subjetivamente en vivencias de "comodidad”, “na-
turalidad” y “acierto”.
gido” para cumplirlas es, y no por azar, el de la mano; y aunque una
de ellas sea “ falsa” respecto a lo que el explorador parecía pedir del e n
fermo ( “ leer” ), no por ello dejaba éste de resolver el problema que en
rigor se le había propuesto ( “ reconocer la figura de una línea” ). A cer
tadas o no respecto a la lectura, las dos respuestas poseen una evidente
significación biológica. Lo mismo podría decirse de casi todos los resul
tados analíticos en que se manifiesta el status praesens.
Obsérvese la novedad del punto de vista. La raíz del status praesens
no se halla constituida por un status anatomicus sive compositionalis,
como afirmó la mentalidad anatomoclínica, ni por un status functionalis
relativo a las funciones dañadas, como pensaron los fisiopatólogos del
siglo X I X ; es, si se me permite decirlo así, una dispositio vitalis del orga
nismo, relativa a "todas” sus actividades y a “ todas” sus posibles res
puestas a los estímulos del medio. La tácita o expresa referencia de cada
úna de las notas analíticas a la actividad y al comportamiento del orga
nismo, por una parte, y la deliberada multiplicación de las pruebas fun
cionales, por otra, tienen como supuesto inmediato esa idea del status
praesens.
Pasemos ahora al problema del cursus morbi. ¿Qué es para Goldstein
el curso de una enfermedad individual? ¿Cómo lo describe? Aun cuando
la peculiar contextura patográfica del “ caso Schneider” le haga poco
idóneo para estudiar la concepción biopatológica del cursus morbi y la
resolución del problema descriptivo que éste plantea, la historia clínica
transcrita permite ver y decir lo esencial.
E l cursas morbi “ real” es la sucesión temporal del individuo enfermo
mientras dura su enfermedad; el cursus morbi “ patográfico” — el único
que el médico puede conocer— está constituido por la serie de los status
praesentes que el médico observa y describe. T res son, pues, las cuestio
nes principales que plantea la patografía del cursus morbi: a ), la corres
pondencia entre la descripción (una serie discreta de “ cuadros” más o
menos completos) y la realidad (e l proceso continuo de un organismo
vivien te); b ), la relación entre cada uno de los “ estados” y los dos inme
diatamente próximos; y c ), la significación biológica de la serie de todos
los “ estados” integrantes del cursus morbi. La respuesta de Goldstein a
la primera de estas tres cuestiones va a ser expuesta inmediatamente des
pués. Su actitud frente a la segunda no difiere de la que explané en el
apartado correspondiente a von M onakow. El juicio sobre la tercera,
muy afín también al de von Monakow, merece breve formulación.
Léase el tránsito de la enfermedad de Schneider, desde su estado
consecutivo al trauma hasta el que revela la exploración de las vivencias
ópticas mediante la contemplación de postimágenes. En la figura tempo
ral de ese tránsito, ¿qué quiere hacernos ver el relato de Goldstein? La
respuesta es obvia: un proceso de adaptación al defecto que produjo la
herida cerebral. M ás aún: un proceso de adaptación “ creadora” . El orga
nismo enfermo no se limita a vivir prescindiendo de las actividades más
directamente afectas por la lesión; sacando fuerzas de flaqueza, como
suele decirse, reacciona a la situación creada por el defecto e “ improvisa”
una serie de "operaciones de rodeo” — inexistentes y hasta imposibles
antes de la lesión— , capaces de suplir una parte de la actividad perdida.
Optimo testimonio de esa creadora adaptación es, junto a la conducta
del enfermo en la vida habitual, su aprendizaje de un nuevo oficio. A p o
yado en su análisis de los mecanismos de compensación, el médico re
instala al enfermo en la mejor de las existencias que el defecto le permite.
L o mucho que según esa orientación puede conseguirse, muéstralo eficaz
mente un libro antes mencionado: D ie Behandlung, Fürsorge und Be-
gutachtung der Hirnverletzten, alguna de cuyas páginas está dedicada
al ejemplo del enfermo Schneider. En la “ Introducción” a ese libro dice
Goldstein que frente a un enfermo con defecto por lesión del cerebro no
puede ser el problema del médico: “ ¿Cómo procurar al paciente salud o
posibilidad de existencia?” , sino: “ ¿Cómo, a pesar de su defecto, le hare
mos apto para el trabajo?” . Pues bien: la respuesta a esta interrogación
se halla principalmente orientada por el proceso compensador del orga
nismo enfermo. Como diría un esteta antiguo, la naturaleza traza al arte
sus normas.
Escribí antes que, frente a las concepciones anatomoclínica y fisiopa-
tológica, Goldstein, biopatólogo, ve el status praesens como una disposi-
tio vitalis. A lg o análogo cabe decir respecto al cursus morbi. Para la pa
tología del siglo X I X , éste sería una "consecuencia necesaria". Para la
neuropatología biológica de von M onakow y Goldstein, el cursus morbi
es una “ improvisación adecuada” o, si se quiere, una “ creación biológica” .
Y es también el organismo el “ centro" que dispone con un sentido uni
voco— la adecuación vital— todo el curso de las reacciones a la variable
circunstancia. Si la raíz de cada status praesens es una “ disposición v i
tal” del organismo, el cursus morbi tiene su fundamento en la “ virtud
dispositiva” que hace posibles y efectivas todas esas “ disposiciones” .
2. M e propuse estudiar los principales aspectos genéricos de la pa
tografía de Goldstein. Comentada ya la significación biológica de la
historia clínica, veamos su valor como documento enderezado a conocer
la realidad. P o r dos veces ha quedado pendiente el tema. Pregunté, en
efecto, si el conocimiento de un status quedaría reducido a la mera com-
posición aditiva de las notas analíticas en que el patógrafo lo resuelve;
planteé luego la cuestión de la efectiva correspondencia entre la descrip
ción y la realidad del cursus morbi. Siempre dentro del pensamiento de
Goldstein, consideremos esta dimensión cognoscitiva de la historia clí
nica. ¿Qué nos hace conocer una historia clínica? ¿Cómo nos lo hace
conocer?
T a l vez debamos preguntarnos de antemano, más humildemente, por ,
lo que intenta hacer conocer cada historia clínica. En tal caso, la respues
ta es inmediata; una enfermedad, un proceso morboso individual. Pero
aquí empieza el verdadero problema. Si las “ enfermedades" son procesos
biológicos del organismo que los padece, ¿en qué consiste, en rigor, la
empresa de conocerlos? ¿Cómo conocemos las realidades biológicas?
Diagnosticar una enfermedad, “ conocerla” científicamente, ¿es lo mismo
que conocer científicamente la precipitación del cloruro de plata en un
tubo de ensayo?
N o creo impertinente aplicar al problema noético de la historia clini-
. ca las reflexiones de Goldstein acerca del conocimiento biológico. El
patógrafo— biólogo, al fin, según la mente de Goldstein— se ve obligado
a conocer la realidad del enfermo según los datos de su experiencia. Su
condición de hombre de ciencia así lo exige. M ás aún: esos datos son,
deben ser, los resultados de someter a un análisis sistemático nuestra
experiencia de la realidad. ¿Qué es, entonces, conocer un proceso mor
boso según su historia clínica? ¿Una síntesis, una composición aditiva
de todos los datos analíticos? Esa síntesis nos dará, a lo sumo, una po
sible "estructura” del proceso biológico, mas no lo que Goldstein llama
su “ imagen” , la configuración de los resultados del análisis en y desde
la unidad del organismo enfermo. ¿Se tratará acaso de una inducción?
Evidentemente, tampoco. Conocer biológicamente no es trasponer o g e
neralizar a condiciones nuevas los resultados obtenidos a partir de tales
o cuales fenómenos. Esto lo hace el biólogo para incrementar el acervo
de sus saberes concretos acerca de los seres vivientes; pero con ello no
logra un genuino conocimiento biológico. Tam poco lo concede una de
ducción intelectual a partir de ciertos conceptos generales y previos: la
vida, el animal, el hombre. Conocer deduciendo no sería conocer “ cien
tíficamente” .
Una y otra vez volvemos a la interrogación primitiva: ¿qué es, en rigor,
conocer un proceso morboso, qué es diagnosticar? N o se conteste que
el diagnóstico consiste en poner cada caso bajo el rótulo de una entidad
morbosa o un síndrome .bien determinados. Eso es empresa necesaria,
mas no suficiente: el diagnóstico debe llegar hasta el organismo indivi-
dual, y aquel proceder sólo nos da epígrafes genéricos y formales. T a m
poco nos resuelven el problema los métodos de la patología individual al
uso. M idiendo la constitución psicofísica de un individuo y la individual
cuantía de los síntomas en que se expresa el proceso morboso conocere
mos, cuando más, el resultado de la actividad de su organismo; no obten
dremos la “ imagen” de ese organismo en su creadora actividad morbosa,
“ Buscamos— escribe Goldstein, hablando del conocimiento biológico— no
la piedra terminal de un edificio, sino el edificio mismo; el edificio según
el cual los fenómenos antes indiferentes se hacen comprensibles en tanto
pertenecen a una configuración unitaria, ordenada, relativamente cons
tante y dotada de cierta estructura. Buscamos un todo que, entre los fe
nómenos observados, permita distinguir los miembros que a él pertenecen
de las contingencias irrelevantes que surjan en cualquiera de sus partes.
N o bascamos un fundamento real, algo que dé su fundamento al ser,
sino una idea, un fundamento del conocer, en el cual todos los pormenores
sean verificados; una “ idea” que nos haga comprensibles todos esos por
menores cuando hayamos tenido en cuenta las condiciones de su génesis.
Sólo por un acto creador podemos alcanzar esa imagen. E l conocimiento
biológico es el acto creador, constantemente proseguido, mediante el cual,
y en creciente medida, se nos hace vivencia la idea del organismo; una
intuición en el sentido de Goethe, siempre apoyada sobre un suelo de
hechos muy empíricos" Si. N o aspira Goldstein, en suma, a un conoci
miento entitativo del organismo (el organismo como realidad); postula,
como biólogo, un conocimiento descriptivo en que transparezca, eso sí,
la unidad entitativa de todos los pormenores de la descripción. Esa uni
dad radical es la “ idea” del organismo; y el acto por el cual llegamos a
percibirla no es síntesis, ni inducción, ni deducción, sino “ intuición crea
dora” . A poyado en sus datos analíticos, el biólogo “ crea” un punto de
vista cualitativamente superior a todos ellos, apto para ordenarlos idó
neamente y trasunto verdadero de la verdadera realidad del organismo.
Cabe comparar el conocimiento biológico— añade Goldstein, para des
hacer la impresión “ mística” que hayan podido producir sus palabras—
al aprendizaje de una actividad práctica cualquiera. Por ejemplo, la de
ir en bicicleta. Hasta que uno aprende, su cuerpo ejecuta movimientos
inadecuados, todos consecutivos a pormenores inesencíales para el acto
de ir en bicicleta. A l fin, súbitamente, somos capaces de mantener el
equilibrio y llegamos a movernos de modo adecuado. “ Todos esos movi
mientos previos nada tienen que ver con la actividad aprendida. N o ca-
D er Aufbau des Organismus, pág\ 242.

recen de plan, ciertamente, y son necesarios, puesto que sólo modificán
dolos llegamos al término de nuestro aprendizaje. Pero son movimientos
falsos y nunca conducen directamente a los idóneos. Estos surgen súbi
tamente, cuando se llega a una adecuación entre el proceder del organis
mo y las condiciones del medio. T a l adecuación es vivida por nosotros...
Pues bien: el conocimiento biológico es algo aproximado, en esencia, a
esa adecuación del poder del organismo a las condiciones del medio, fe
nómeno biológico fundamental que hace posible la existencia de organis
mos. Prácticamente, en el proceso de nuestro conocimiento recorremos
toda clase de vías falsas, hasta que obtenemos una imagen adecuada” 36.
Transpongamos estas reflexiones al problema noético de la patogra
fía. ¿Cómo una historia clínica nos hace conocer la realidad a que se
refiere? ¿Cuándo podemos decir que hemos entendido una historia clí
nica? Dos parecen ser, según lo dicho, las respuestas pertinentes:
1. a La historia clínica es el relato de los datos analíticos en que se
resuelve el estudio del paciente. Algunos pertenecen esencialmente a la
realidad de aquello que se quiere conocer: un organismo de cierto modo
enfermo. Otros extravagan de esa realidad esencial o son irrelevantes
respecto a su definición. Pues bien: a la vista de todos ellos, el patógrafo
ensayará la conquista de una “ idea" desde la cual queden ordenados en
“ figura” y sean biológicamente comprensibles. Esa “ idea” no puede ser,
por tanto, una mera etiqueta diagnóstica, a la manera habitual. Debe
referirse al organismo individual que está “ haciendo su enfermedad” y
dar cuenta del modo como la hace en el espacio y en el tiempo. Diagnos
ticar no es, según esto, catalogar según los departamentos de un sistema
nosográfico, sino entender la vida del organismo enfermo desde dentro
de él mismo.
2. a Habremos entendido una historia clínica cuando, mediante ese
acto de “ imaginación creadora” , hayamos sabido conquistar su “ idea” .3
*
5
35 En páginas ulteriores intenta Goldstein caracterizar la peculiaridad del conoci

miento biológico, tal como él lo concibe, mediante dos nuevas precisiones: 1.* Ese co
nocimiento es sim bólico, representa mediante símbolos científicos la realidad del ser
viviente. También el conocimiento físico opera mediante símbolos. Pero los símbolos
de la biología son menos equívocos que los de la física (por ejemplo: las concepciones
corpuscular y ondulatoria de la luz parecen ser igualmente válid as); se hallan, pues,
más próximos a lo “real”. Y, por otra parte, deben dar cabida en su “imagen” a la
cualidad y a la individualidad. 2.» El conocimiento biológico no puede ser nunca de
fin itiv o ; el biólogo debe conformarse con una creciente aproximación a la verdad.
Goldstein especula acerca del parentesco formal entre el conocimiento biológico del
organismo y el conocimiento estadístico y “acausal” de la realidad mierofísica (Jor
dán, Bohr). Por mi parte, no creo muy certero ni muy fecundo este tipo de reflexio
nes. Una silla y una rosa se parecen, ciertamente, en que ninguna de las dos es
capaz de volar; pero esto no es decir mucho. El término “acausal” me parece, ade
más, especialmente infortunado.
Esto puede expresarse en la práctica de dos modos distintos: a ), sabien
do discernir en esa historia clínica sus elementos esenciales de sus ele
mentos accidentales y extravagantes (lo cual, dicho sea entre paréntesis,
no equivale a saber discernir los “ síntomas patognomónicos” de la enti
dad morbosa a que el caso pertenece); y b ), siendo capaces de prever
el resultado de todas las pruebas funcionales a que sea sometido el or
ganismo enfermo, incluidas las insólitas. Sólo entonces podremos decir
que nuestra intución del caso— el acto por el cual estamos creando el
punto de vista comprensivo— puede ser comparable al definitivo apren
dizaje del equilibrio sobre la bicicleta. Y si la redacción y el contenido
de la historia clínica nos han ayudado con eficacia a conseguirlo, dire
mos que esa historia se hallaba compuesta “ según arte” .
N o es difícil aplicar esta visión del problema a la patografía del “ caso
Schneider” . E l diagnóstico habitual o nosográfico— el epígrafe de una
historia clínica al modo tradicional— diría así: “ agnosia óptica apercep
tiva por lesión traumática del lóbulo occipital izquierdo del cerebro” . El
diagnóstico biológico, establecido según la “ idea” del caso, deberá, en
cambio, decir: “ peculiar y sucesiva adaptación motora de un organismo
humano individual a la pérdida de la percepción de figuras visuales;
pérdida consecutiva a una lesión traumática del lóbulo occipital izquierdo
del cerebro” . El lector curioso medirá la distancia entre los dos diagnós
ticos, discernirá, a la vista de la historia transcrita, la condición creadora
del segundo, y procurará referir a él, figuralmente, los datos analíticos
que el patógrafo consignó 36.
3. Estas reflexiones sobre la patografía' de Goldstein no pueden
eludir su peculiar consideración de la individuatio morbi. La individuali
dad es una nota inseparable de la idea de organismo; todo organismo es,
por definición, individualmente distinto de los restantes, aunque con al
guno de ellos forme lo que solemos llamar una "especie” .
¿Cómo se constituye, cómo se expresa la individualidad de un ser
viviente? La respuesta de Goldstein es previsible y tajante. Expresión de
esa individualidad son las constantes individuales del organismo: dinteles
serisisivos y motores, características intelectuales y afectivas, constantes
somáticas diversas (del pulso, de la respiración, de la temperatura, de
la composición sanguínea, etc.). Pero en ellas es conveniente distinguir
dos tipos cardinales: las constantes “ estáticas” (la temperatura o el nivel
de glicemia normales) y las “ dinámicas” o “ ritmos” (constantes en el3 8
38 Sería sugestivo indagar las relaciones entre esta concepción del conocimiento
biológico y el pensamiento de Cl. Bernard acerca de la idée esGpéT'imeutale (véase el
volumen Claudio Bernard de mi colección “Clásicos de la Medicina”, Madrid, 1947).
curso temporal de los fenómenos biológicos, tempo de las reacciones or
gánicas ).
Las constantes individuales son, si vale hablar así, una “ creación con
tinuada” del organismo. Mediante su “ comportamiento señalado” , elige
constantemente, entre todas las reacciones posibles, aquellas que mejor
garantizan su constancia específica e individual; y si una agresión del
medio las modifica, tiende espontáneamente a reconquistar el valor “ nor
mal” de la constante alterada. Estas cifras “ normales” constituyen, pues,
las notas definitorias de cada organismo: “ Sólo estamos frente a un or
ganismo determinado— dice Goldstein— cuando sus constantes reapare
cen después de haber sido modificadas.”
Equivale esto a decir que la enfermedad debe ser definida desde el
punto de vista de la individualidad del organismo que la padece: “ La
determinación de la enfermedad exige como punto de partida el concepto
esencial del individuo. La enfermedad surge cuando un organismo se
halla de tal modo alterado que incurre en reacciones catastrofales dentro
del medio que le es propio. L o cual se manifiesta no sólo en los trastor
nos de la actividad correspondiente al lugar del defecto, sino, en general,
porque un comportamiento desordenado supone siempre, en medida ma
yor o menor, el comportamiento desordenado de todo el organismo 37.
Según esto, la enfermedad consiste formalmente en un doble proceso
biológico: una alteración de las constantes individuales producida por
la transitoria incapacidad del organismo para sostenerlas, dentro de las
condiciones de su medio; y un esfuerzo de ese organismo enfermo orde
nado a reconquistar la normalidad de sus constantes. La curación inte
gral es el logro de la normalidad perdida; la curación con defecto, el es
tablecimiento de una nueva norma individual.
Adviértese claramente que esta concepción de la individuatio morbi es
del todo semejante a la de von M onakow. Ambas son genuinamente
biológicas. La apariencia externa o resultativa de la individualidad de
un proceso morboso se halla constituida, ciertamente, por la cuantía en
la alteración de las constantes individuales, así las estáticas como las di
námicas o ritmos, y de ahí la singularidad material y formal de cada
cursus morbi. Según su aspecto exterior, la individualidad de cada enfer
mo es signatio quantitate, señalamiento cuantitativo. Pero ese “ señala
miento” existe en cuanto el organismo que “ padece” la enfermedad tam
bién la “ hace” , además de padecerla; es decir, en cuanto es materia
signans. La individuación de un proceso morboso muéstrase a los ojos
37 D e r Aufbau des Organismus, pág\ 269.

del biopatólogo como uno de los modos en que se expresa la adecuación
de la respuesta del organismo a la causa morbi; y si el “ resultado” de esa
biológica individuación aparece en la cuantía de las alteraciones, su "fu n
damento” , de orden cualitativo y creador, radica en la entidad misma
del organismo enfermo. La enfermedad no es individual porque se halle
de tal y tal modo cuantificada; al contrario: se halla peculiarmente cuan-
tificada porque el organismo que la hace y padece es individu al3S.
IV . La mentalidad biopatológica.— La obra sucesiva de Jackson, von

M onakow y Goldstein constituye algo más que un cambio de orientación
en la patología del sistema nervioso. Sus puntos de vista llevan consigo,
en efecto, la pretensión y hasta el esquema de una nueva patología ge
neral. Los tres tienen la evidencia de expresar neuropatológicamente una
visión inédita de la enfermedad, del individuo enfermo y, en último ex
tremo, del organismo humano. Jackson aplica a la neuropatología las
ideas biológicas de Spencer: su punto de partida es una biología general.
V o n M onakow hace biología neurològica. En doble sentido: traduce
neurológicaménte sus ideas acerca del ser viviente y procura dar expre
sión general— esto es, biológica— a su experiencia de neurólogo. O tro
tanto cabe decir de Goldstein. “ El fundamento de mis consideraciones
— escribe en D er Aufbau des Ocganismus— se hallará casi exclusiva
■
mente constituido por investigaciones acerca de la actividad del sistema
nervioso... Creo, sin embargo, que las conclusiones por mí establecidas
sobre la base de este material permiten una generalización relativa a los
procesos de todo el organismo. U n órgano aislado no es un sistema con
funciones especiales, sino una parte desgajada artificialmente del resto
del organismo, en la que estudiamos la actividad de todo él.” Y el sub
título de la obra reza así: “ Introducción a la Biología, considerando espe
cialmente la experiencia en el hombre enfermo.”
Jackson, von M onakow y Goldstein son, en suma, tres neurólogos
que han estudiado la patología del sistema nervioso desde una determi
nada actitud intelectual. Por simetría con las ya estudiadas, y a reserva
de algunas precisiones ulteriores, propongo llamarla mentalidad biopa-
tólógica. N o ha sido la neuropatología su único modo de expresión: ahí
están las reflexiones de Grote 3
89 y de A sch o ff 40, ahí la imponente P a -
38 Esta concepción biológica y activa de la in d iv id u a tio ? ¿exigirá, metafísicamente

considerada, una idea “formal” del prin d piu m in d iv id u a tio n iS j es decir, una acepta
ción renovada de la haecceitas de Escoto? ¿Es concebible la “actividad” individuante
sin una participación de la “forma” ? He aquí, creo, uno de los problemas de la me
tafísica contemporánea.
89 Grundlagen d rztlicher B etra ch tu n g, Berlín, 1921.
40 V ortrd ge über Pathologie, Jena, 1925.
thologie der Petson, de Kraus. Pero, movido por las razones que expuse,
he preferido elegir como paradigma de esa mentalidad su patografía
neurològica.
V o y a intentar una formulación breve y sinóptica de los principios
cardinales de la mentalidad biopatoTógica; mas no sin una advertencia
previa acerca de su verdadera significación en la historia del pensa
miento.
Las dos grandes mentalidades patológicas del siglo X I X — la anato-
moclínica y la fisiopatológica— tenían un fondo común: la consideración
física, mecánica, de la enfermedad y del cuerpo enferm o.«Diferían, cier
tamente, en su visión del proceso morboso; una lo consideraba como una
sucesión de formas visibles, la otra como un flujo de materia y energía;
y así, las enfermedades serían “ tipos m orfológicos” , en un caso, y “ tipos
procesales" o “ fluxionales” , en el otro. Pero su fundamento cosmológico,
la idea “ mecánica” de la naturaleza— la “ ciencia natural"—-, era común
a las dos.
Promovida por la bacteriología, alzóse luego sobre el pavés una nueva
mentalidad, la que llamé etiopatológica. En ella apunta la visión de la
enfermedad como una “ respuesta" adecuada a la causa morbú idea muy
clara en la patología de Sydenham y muy olvidada en los decenios cen
trales del siglo X I X . Es cierto que la orientación mecanicista del pensa
miento científico hizo concebir la respuesta morbosa como una “ conse
cuencia” rigurosamente determinada por la índole física y química de la
causa morbi. Pero las cosas no quedaron así, y la brecha abierta por la
bacteriología en el pensamiento patológico de 1860-1870 permitió "con
templar bajo nueva luz la participación del individuo enfermo en la de
terminación de su enfermedad. El totum biológico del sujeto reclamaba
con urgencia sus olvidados derechos.
Fruto primero de esta concepción del enfermar fué la llamada jâto- .=>
logia constitucionalêxpuesta quedó su manifestación patográfica. Fruto
maduro ha sido, ya en nuestro siglo, el alumbramiento de una nueva
mentalidad para el estudio de la patología: la “ mentalidad biopatológi-
ca” . V o n Monakow, Kraus, Grote, A sch off, Brugsch y Goldstein son
algunos de sus más importantes definidores. En el individuo enfermo
ven, ante todo, un ser viviente que pugna por su identidad (seguir vi
viendo) y por su integridad (seguir indemne). La vieja actitud hipocrá-
tica y sydenhamiana— el enfermo como un “ todo" a la vez diverso y
uno; la vida como un principio de operaciones reactivas y adecuadas— ■
halla en el pensamiento de esos patólogos la versión adecuada al saber
de nuestro siglo.
Quiere todo ello decir que la “ mentalidad biopatológica” no es una
más en la serie o en el mosaico que componen las mentalidades anatomo-
clínica, fisiopatológica y etiopatológica pura. El plano intelectual en que
la primera se halla constituida es cualitativamente distinto del que da su
situación histórica a las tres últimas; y no sólo “ distinto” , sino "superior” ,
puesto que trata de asumir en más alta unidad las razones parciales de
todas ellas. La "lesión” , el “ trastorno funcional” y la “ disecuencia” son
momentos integrantes de la “ respuesta adecuada” , del mismo modo que
la “ parte anatómica” , la “ función particular” y la “ reacción específica”
lo son del “ organismo” . La. mentalidad biopatológica no es un mero des
arrollo o un complemento de las tres en que se expresó el pensamiento
del siglo X I X ; es una rigurosa novedad, una novedad cualitativa, aun
cuando algunos viejos conceptos patológicos— el hólon de la medicina
hipocrática, el naturae conamen de Sydenham— procediesen de una in
tuición del ser viviente radicalmente análoga a la suya 41.
Hechas estas salvedades, tratemos de ver sinópticamente los princi
pios fundamentales de la mentalidad biopatológica: su idea del hombre,
de la enfermedad, del diagnóstico y de la patografía. M e referiré para
ello casi exclusivamente al pensamiento de Goldstein, puesto que en su
obra ha alcanzado máximo nivel histórico la mentalidad que intento des
cribir.
• 1. Para el biopatólogo, el hombre es, en esencia, un organismo cua
litativamente diferenciado; y esa diferenciación no es sólo específica (el
organismo humano difiere cualitativa, esencialmente, de los restantes or
ganismos animales), mas también individual (e l organismo de cada hom
bre difiere de los demás organismos humanos).
Según la definición de Goldstein, organismo es “ un ser de una pecu
liaridad cualitativa y característica relativamente constante” . Esa “ relati-
41 Para convencerse de la novedad del pensamiento biopatológico, basta comparar

la actitud de von Monakow o la de G-oldstein y la actitud de la fisiopatología clásica
frente a un mismo problema. Por ejemplo, el problema de la adaptación y la com
pensación en el organismo enfermo, expresamente tratado por un “viejo’fc fisiopató-
logo, H. Nothnagel, en los años culminares de la medicina del'siglo X IX : véase su
trabajo “TJeber Anpassung und Aussgleichung bei pathologischen Zustánden”, Zeitschr.
fü r hlvtv. M edv X y XI, 1886; XV , 1889; y X V II, Suppl., 1890. Todo el largo trabajo
de Nothnagel es un alegato contra las “causas finales” en nombre de las “causas
eficientes”. ¡Guerra a la adecuación y a la teleología! “N ada tiene que ver la teleo
logía—escribe el gran patólogo— con el desarrollo de las compensaciones en el orga
nismo enfermo. Las compensaciones, cuya configuración cambia de un caso a otro, no
se desarrollan como lo hacen porque así y no de otro modo son adecuadas. Hoy puede
demostrarse en toda una serie de ejemplos que las compensaciones acontecen simple
mente según leyes mecánicas y químicas y conforme a las leyes biológicas conocidas
en virtud de la experiencia; y, por tanto, que deben acontecer tal y como ante nos
otros se presentan.” He aquí un ejemplo típico de la actitud intelectual que von
Uexküll llama Bedeutungsblindheit, “ceguera para las significaciones”.
va constancia” del organismo, pese a las acciones que el medio ejerce
sobre él, sería su “ principal carácter formal” ; gracias a ella puede existir
y ser recognoscible. El organismo es, por tanto, un ente a la vez diverso
y uno, capaz de reacciones adecuadas al mantenimiento de su constan
cia; un ente que posee en sí mismo el principio y el término de sus ope
raciones. El medio suscita de él reacciones diversas; pero lo que él hace
depende formalmente de su peculiar entidad y se halla ordenado, en
principio, a su propia conservación.
/ Conclusión: el hombre “ es” un organismo. Quiere ello decir que to
das sus "partes” -— todo lo que en él podamos artificiosamente aislar—
pertenece esencialmente a su unidad orgánica. Las partes anatómicas, las
funciones y actividades especiales, la conciencia psicológica, la libertad,
la visión “ objetiva” e “ imaginativa” del mundo exterior— el mundo como
"objeto” y como “ imagen” — , la capacidad de disponerse frente a lo posi
ble, la razón conceptuadora; a todo ello otorga esencial unidad cada
organismo humano. N ada en el ser del hombre puede ser “ extraorgánico” .
Es, pues, científica y filosóficamente ilícito separar el espíritu de la vida,
y mucho más contraponerlos: la antropología de Klages (e l espíritu como
“ adversario del alma” ) y la de Scheler (e l espíritu como “ asceta de la
vid a” , como la instancia “ capaz de decir no" al instinto) serían radical
mente falsas.
El organismo humano es cualitativamente distinto de los restantes
organismos animales. Desde el punto de vista de su “ contenido” ( “ qué”
tiene o “ qué” hace el hombre en su v id a ), por lo que antes he dicho.
Desde el punto de vista de su “ forma” ( “ cómo” tiene o hace el hombre
lo que su vida contiene), por varias notas descriptivas, entre las que des
cuellan tres: su ingénita disposición frente a lo posible, su más alta indi
vidualidad y su más perfecto centramiento.
La individualidad de cada organismo humano es mayor que la de
cualquier organismo animal; lo que el hombre tiene y hace es más “ suyo”
que lo que tiene y hace el animal. N o es esto sólo. Frente a su mundo
exterior, el hombre no considera meramente lo que en él hay, sino tam
bién lo que puede haber, y de ahí la habitual escisión entre el “ espíritu”
y la “ vida” : “ La tensión en que el hombre vive, lo que motiva en él la
hipótesis, tan natural y tan obvia, en apariencia, de dos fuerzas opuesta
mente activas, nace de una fundamental peculiaridad de su ser: enfren
tarse con la posibilidad, detener, en cierto modo, la realización del mun
do, poder hacerse una imagen de él y configurar su diálogo con el mun
do sólo mediante tal imagen. Con ello no sólo queda capacitado para de
signar eso que llamamos “ lo espiritual” ; con ello se hace también sensible
para el peligro que impregna su diálogo con el mundo y le mueve a la
dominación o a la repulsa” 424
. El organismo humano se halla, en fin, más
3
“ centrado en sí mismo” que el del animal, es más capaz de lograr inde
pendencia del medio; y de ahí la posibilidad de que el hombre sé instale
biológicamente en cualquier parte de la Tierra.
2. Esto nos conduce al problema de lg enfermedad y el diagnóstico.
La enfermedad es imperfección y “ merma en el centramiento” del orga
nismo. A consecuencia de una anomalía congènita o por obra de una
agresión del medio, el organismo sufre tanto en su capacidad de centra
miento, que no logra realizar su esencia individual: pierden la normalidad
sus constantes individuales y se hace mucho más agobiadora su de
pendencia del medio. El organismo enfermo, pendiente de su medio, in
capaz de “ centrarse” , sufre un considerable decremento en su “ libertad”
y en su “ valía” : “ La intensidad del centramiento— dice Goldstein— es un
índice estimativo de la altura del ser." Las reacciones al medio adquieren,
por tanto, un modo catastrofal, en el sentido que antes consigné.
Pero la “ imperfección” y el “ deseentramiento” del organismo huma
no— y, en cierto modo, de todo organismo— pueden tener dos sentidos
biológicos muy distintos entre sí.
La realización de todo organismo individual en su medio es necesaria
mente progresiva: nunca el organismo es en un determinado momento
todo lo que puede ser, siempre es “ imperfecto” : “ Esta imperfección, que
se expresa en la individualidad y emerge de la separación artificial entre
el individuo y el todo, revélase en la necesidad de la forma catastrofal
del diálogo entre organismo y mundo... Es tal vez la única imperfección
real, genuina, naturalmente necesaria; la imperfección perteneciente a la
vida como tal. Muéstrase como participación deficiente en la realidad a
que esencialmente pertenece toda criatura; y así, todas las pequeñas re
acciones catastróficas a que se halla expuesto el organismo aparecen
como necesarias en la vía de su realización, y como expresión, en cierto
modo, de su necesaria parte en la general imperfección del mundo vivien
te i:\ Apenas es preciso decir que el organismo humano, el más perfecto
y centrado, es también el más expuesto a las consecuencias de este des
orden accidental e inevitable. Cuanto más compleja es la organización,
cuanto más diferenciada e individual la criatura, tanto más acompaña a
la perfección en la entidad el desorden en la realización sucesiva. A sí
entiende Goldstein que el “ espíritu” pueda llegar a “ decir no” a la “ na
turaleza” .
42 D er A ufbau des Organism-us, p á g . 300.

43 Ib id e m j pág. 355.
N o es éste, sin embargo, el único modo de la imperfección y el des-
centramiento. O tro es la enfermedad. Con ella, “ la imperfección se hace
estado morboso y el ser transitorio se trueca en ser perecedero” . Por
obra de la enfermedad, la experiencia del biólogo se convierte en con
moción: esa “ merma en entidad” , dice Goldstein, es “ la más conmovedora
observación que puede hacer el biólogo. Pero la conmoción se hace admi
ración de la naturaleza y veneración de sus bienes, cuando ve cómo con
la merma en entidad desaparece la conciencia de su pérdida, y así el
individuo afecto queda resguardado de la conmoción catastrofal que tal
advertencia traería consigo".
El conocimiento científico de la enfermedad suele ser llamado “ diag
nóstico” . M as no todos entienden de igual manera la faena de diagnos
ticar. Esa faena es para algunos, simplemente, “ rotular” con un epígrafe
nosográfico la apariencia de la enfermedad. Para otros, “ explicar ’ el
mecanismo de los trastornos en que consiste. P ara el biopatólogo, en
cambio, diagnosticar es “ comprender biológicamente” la esencial imper-
feccíoíTy el desceñfrámiento del organismo enfermo. En el apartado an
terior expuse la estructura noética de ese acto de comprensión, según
lo concibe Goldstein. A fin de evitar repeticiones inútiles, remito a lo ya
dicho.
•* 3. Sabemos también que la patografía biopatológica aspira a des
cribir de modo transparente y ordenado la lucha del organismo enfermo
por su identidad esencial y por la integridad de sus formas y funciones.
Tres parecen ser en tal caso los objetivos del patólogo. Este debe hacer
evidentes: a) La “ adecuación” : el relato debe mostrar el carácter ade
cuado de la respuesta orgánica; es decir, su esencial referencia al orga
nismo reagente, b) La “ individualidad” : debe quedar patente en la na
rración patográfica la estricta peculiaridad individual del proceso mor
boso, así en su contenido (síntomas, signos, pruebas funcionales diver
sas) como en su forma (índole del cursas moría, modos del comporta
miento, etc.), c ) La "creatividad” : la historia clínica hará ver cómo el
cuadro clínico, en su contenido y en su forma, es una “ creación biológica”
del organismo enfermo y, por tanto, una “ nueva vida” , ya transitoria y
cambiante (enfermedad aguda), ya habitual y ordenada (d efecto ).
El logro de estos tres objetivos no puede ser casi nunca cumplido
mediante la pura observación de la sintomatología que solemos llamar
“ espontánea” . Para que el relato patográfico exprese con certidumbre y
transparencia la "idea” del organismo enfermo, el patógr^fo debe recu
rrir a multitud de pruebas fundamentales de primero y de segundo orden.
La “ concreción”' de la historia clínica, conveniente cuando era fisiopato-
lógica la intención del patógrafo, truécase en necesaria cuando es biopa-
tológica su mentalidad. M as no sólo es la intensidad del menester lo que
cambia; también cambia la meta de la actividad concreadora. El fisiopa-
tólogo aspira con ella a determinar la capacidad de un órgano o de una
función particular; y, en fin de cuentas, a explicar el mecanismo de un
trastorno morboso. Las maniobras exploratorias del biopatólogo, desde
la mera percusión de una zona tendinosa hasta la prueba funcional más
sutil y compleja, no se conforman sino con descubrir la capacidad y el
modo de las diversas actividades vitales del organismo enfermo. H a cam
biado el punto de vista: desde una visión de la enfermedad según su
unidad compositiva (alteración de órganos y funciones) se ha pasado a
otra, más alta, que aspira a comprender el trastorno morboso según su
unidad esencial (alteración del organismo).
4. La superioridad de esta patología biológica sobre la fisiopatología
fisicoquímica del siglo X I X y la genialidad indudable de Jackson, von
M onakow , Kraus y Goldstein no excluyen la posibilidad de un reparo
grave, fundamental, a la licitud intelectual y clínica de su empeño. La
enfermedad humana es entendida según una visión puramente “ orgáni
c a ” del hombre. T o d o el hombre, se afirma, "es” un organismo y sólo un
organismo. La biopatología de von M onakow y de Goldstein no desco
noce la existencia de actividades específicamente humanas: la conciencia
intelectiva, la libertad, la visión "objetiva” del mundo y la disposición
frente a lo posible aparecen ante los ojos del patólogo. El progreso res
pecto a la fisiopatología del siglo X I X es evidente, y la “ humanización”
del pensamiento patológico, indudable. ¿Es lícito, sin embargo, estudiar
todas esas actividades como operaciones de un puro organismo? ¿Es
"to d o ” el hombre “ sólo” un organismo?
Para contestar a estas dos ineludibles interrogaciones, examinemos de
cerca, desde el punto de vísta de la realidad y la enfermedad humanas,
alguno de los asertos de Goldstein y la índole de su proceder pato-
gráfico;
a. Afirm a Goldstein que “ la intensidad del centramiento” de un
organismo mide el valor de la altura de su ser (der Wertmesser für die
Hóhe des Seins). La valía de un ser orgánico es tanto más elevada, pien
sa, cuando más capaz sea de mantener la “ normalidad” de sus constan
tes individuales, pese a las alteraciones del medio. D e ahí que sea el
“ comportamiento señalado” — aquel que mejor garantiza la constancia del
organismo individual— el que mejor define la “ esencia” propia del orga
nismo en cuestión y, a la vez, el más "valioso” de todos los posibles, re
lativamente a la entidad del individuo que lo ejercita. Si esto es válido
para el “ organismo animal” , ¿lo es igualmente para el “ organismo huma
n o” ? “ Cuanto más mundo humano— más medio correspondiente a su
humana entidad— abarca un hombre en estado de sumo centvamiento,
tanto más alto le situamos” , ha escrito G old stein 44. ¿Es esto toda la
verdad?
A mi juicio, no. Sólo “ descentrándose” biológicamente, sufriendo des
orden en lo que su ser tiene de puro organismo, puede el hombre abar
car la máxima porción de “ mundo humano” que a su individualidad es
posible; y, por tanto, alcanzar su más alto valor entitativo. A s í acontece
en la existencia individual, y así en la especie humana. La hazaña genial
es en no pocos casos imposible sin un descentramiento biológico del or
ganismo, rayano a veces con la enfermedad. Sólo “ descentrándose"-— a
esto llamaba Platón manía y theía moíva— puede el hombre, lo repito,
lograr el máximo nivel accesible a su hombreidad.
La verdad es que el organismo humano es susceptible de tres modos
de descentramiento. Dos de ellos conciernen a su realización biológica:
la enfermedad y la inevitable colisión con el mundo en el curso de su
desarrollo. Son los dos modos de la “ imperfección” descritos por G old
stein y consignados por mí en el apartado relativo a la enfermedad. Pero
además de los descentramientos pertinentes a su realización biológica 45,
sufre el organismo humano los consecutivos a la osadía personal del
hombre, al acto de intentar una realización transbiológica de su ser.
Cuando hablaba H egel de “ los que están condenados a ser filósofos” , y
cuando Goethe sostenía la conveniencia de una discrasia melancólica al
genio del poeta
— c o n v ie n e al g e n io de la p o e s ía
un e le m e n to : la m e la n c o lía —,
no hacían sino declarar la existencia y hasta la necesidad de este pecu

liar “ descentramiento” biológico del organismo humano. Lo cual no
equivale a deslindar o contraponer, con Scheler y Klages, el “ espíritu”
y la “ vida” . Todas las actividades del hombre son “ vida” , y en todas
interviene de un modo o de otro la integridad de su ser. La actitud de
Goldstein frente a los disectores metafísicos del ser humano es justísima.
Pero de la “ vida” debe afirmarse lo que Aristóteles afirmaba del “ ser” :
“ Ibid em , pág. 314. El subrayado es mío.

48 Quiero decir: “aparentemente biológica”. Como luego añado, no hay en el hom
bre actos “puramente biológicos”, si por “biología” se entiende la escuetamente ani
mal. L a digestión del hombre no es “biología”, sino “antropología” ; o, si se quiere,
“biología antropológica”. Sería conveniente' que comenzasen a mostrarlo así los tra
tados de “Fisiología humana".
que “ se dice de muchos modos” . Las hazañas intelectuales y poéticas del
genio, la abnegación del héroe y la expresión “ vivo sin vivir en mí” del
santo son, ciertamente, “ vida” , y no cabe entenderlas segregándolas del
“ organismo” de sus autores. El estudio de tales actividades es, en cierto
modo, “ biología” . Pero esto obliga a pensar que la “ biología humana” ,
incluida la relativa a las operaciones más visiblemente orgánicas— la di
gestión, por ejemplo— , es una disciplina esencialmente distinta dé la
“ biología animal” . O con otras palabras: que una biología verdadera
mente "general” no puede ser, sin más, “ biología del organismo” .
Creo aceptable la fórmula que antes propuse: el hombre no “ es” un
organismo; “ tiene” un organismo que pertenece a su “ ser” . “ Es” su
organismo, pero también “ algo más” que su organismo; de tal modo, que
todas las realizaciones de su ser, correspondan a una u otra de sus dos.
dimensiones entitativas— su organismo y ese “ algo más” — , requieren la
participación de su ser entero. La antropología no es la suma de una
“ biología” y una “ noología” , sino “ biología humana” , una biología esen
cial y específicamente distinta de la animal. D ice Goldstein que la “ rela
tiva constancia” es el "principal carácter formal” ( sein formales Haupt--
chacakteristicum) de un organismo; gracias a ella subsiste y puede ser
reconocido como tal. En el caso del hombre, ¿no será más bien la “ rela
tiva inconstancia” su principal carácter? Sólo así es posible y explicable
la historia. Lo característico del hombre es que el homo heidelb erg ensis
“ casi” no podría reconocer como congénere suyo al piloto de un avión
supersónico, siendo los dos "hombres” y poseyendo los dos un "organis
mo humano” . O viceversa: que su acusado “ centramiento” , la “ relativa
constancia” del organismo humano en las más diversas situaciones bio
lógicas— el trópico y el círculo polar, la estratosfera y el criadero de
perlas— , sólo es posible en cuanto el hombre "es” algo más que un puro
organismo 4e,
b. N o desconoce Goldstein una nota esencial del ser humano: su
libertad. La enfermedad y la curación con defecto constituyen una “ mer-4
6
46 Sin la técnica—esto es, sin una creación del hombre que supone una constitu
ción trans-org'ánica de su ser—no sería posible esa “relativa constancia” de “su” or
ganismo. Deliberadamente he entrecomillado ese “su”. Si el hombre no fuese algo
más que un organismo, ¿podría decir “mi” organismo? Cannon demostró que pueden
sobrevivir los perros después de haberles destruido experimentalmente todo su sis
tema vegetativo. Goldstein observa: “Sí, pueden seguir viviendo; pero en las condi
ciones artificiales y favorables del laboratorio.” L a técnica humana vela por las
constantes del perro. En cierto sentido, el “cuidado” con que la inteligencia del hom
bre vela, mediante la técnica, por la “relativa constancia” de “su” propio, organismo,
es equiparable al de la inteligencia del experimentador por conservar el organismo
casi inválido del perro denervado. En su última raíz, la inteligencia humana, esa en
cuya virtud puede el hombre decir “mi” organismo, es rigurosamente trans-orgánica..
ma de la libertad” (Einbusse an Freiheit) y exigen una dependencia del
medio mucho más estrecha que el estado de salud; todo recurso contra
el dolor— médico o quirúrgico— pone al organismo enfermo ante una
opción ineludible: “ menor libertad o mayor dolor” , dolorosa posibilidad
de mayor número de actividades biológicas o indolora privación cualita
tiva o cuantitativa de alguna de ellas 47.
T o d o esto es muy sagaz y muy certero. Pero, ¿qué entiende Goldstein
por “ libertad” ? N o, ciertamente, la íntima facultad de elección o de
osad ía484
, sino la “ holgura” del organismo en su relación con el medio.
9
Confúndese, pues, la genuina libertad con las condiciones de su ejerci
cio, las cuales son rigurosamente "orgánicas” o tocantes, cuando menos,
al organismo del hombre. Entendida la libertad como "holgura frente al
medio” , no es ilícito decir que la enfermedad de un perro merma su “ li
bertad” . Pero ¿quién se atrevería a sostener que un perro es “ libre” ?
Goldstein es seguro que no.
El hombre es por esencia un ser libre; y aunque su libertad radica
allende su organismo, no es ni puede ser ajena a la también esencial
condición orgánica de la entidad humana. Repetiré la. fórmula anterior:
el hombre “ tiene” un organismo que forma parte de su “ ser” . A sí puede
ser rectamente usada la sagaz expresión de Goldstein: la enfermedad y
la curación con defecto “ merman la libertad” del hom bre is>.
c. Los ejemplos podrían aumentarse. La “ biología” de von M ona-
kow y Goldstein no llega a explicar íntegramente la realidad descriptiva
del ser humano. Y si esto es así, ¿puede no mostrarse la deficiencia en
su patología y en su patografía?
Consideremos, por ejemplo, la exploración clínica de Goldstein. A n te
el enfermo no se limita a “ ver” , “ tocar” y “ oír sonidos” , como postuló la
semiología científiconatural. El médico habla ahora con el paciente y le
interroga acerca de lo que éste siente “ dentro de si” . Pero entre todo lo
que el enfermo tiene “ dentro de sí” , ¿qué es lo que, en rigor, quiere saber
el médico? ¿Cuál es el verdadero objetivo de su anamnesis?
Recordemos lo que en la historia clínica del “ caso Schneider” llaman
Goldstein y Gelb “ análisis fenoménico” . M ediante ese análisis aspiran
*1 D e r Aufbau des Organismus, págs. 19 y 281.

48 L a definición tradicional de la libertad hace de ella una facultas electiva entre
dos posibilidades de acción. Cuando una de éstas, la elegida, conduce a algo que
todavía no existe, la libertad es facultas ausiva, “facultad de osadía”, y su ejercicio
es un “salto en el vacío”. Gracias a esos “saltos en el vacío” es posible el progreso
en la historia.
49 Otro tanto cabe decir de la “conciencia intelectiva”, tan gallardamente defen
dida por Goldstein frente a las interpretaciones peyorativas de klaguesianos y freu-
dianos.
a conocer con rigurosa pureza las vivencias ópticas del enfermo: qué es
lo que realmente “ ve” ese enfermo ante el mundo visible cuando no
efectúa “ movimientos de copia” . Les importa saber lo que el paciente
tiene en su conciencia cuando mira a un objeto; el dato vivencial pura,
inmediata y "naturalmente” consecutivo a su contacto agnósico o “ afi-
gural” con la fracción óptica de su mundo. N o dan suficiente valor se-
miológíco, en cambio, a la reacción afectiva e interpretativa con que el
paciente “ recibe” en su existencia personal su modo de vivir ópticamente
el mundo, ese modo que con tanta sutileza y precisión ha disecado en su
conciencia el “ análisis fenoménico” . Exploran Goldstein y Gelb, en
suma, las “ reacciones naturales” de un organismo dotado de conciencia,
no las “ reacciones interpretativas” de una persona dotada, además, de
intimidad, libertad y peculiaridad biográfica. El enfermo es ante sus
ojos “ naturaleza consciente” ; todavía no es plenariamente “ persona” .
O tro ejemplo: el problema del “ contenido” de las respuestas “ falsas” ,
cuando en esas respuestas interviene de uno u otro modo la conciencia
psicológica del enfermo. E xige Goldstein con mucho acierto que en la
exploración sean consignadas todas las respuestas del enfermo, “ posi
tivas” , “ negativas” o "falsas” , e indicada la vía por la cual llegó al
término de cada una. Supongamos que se trata de la exploración de un
afásico. A l paciente se le hacen leer frases escritas ante él; el médico
anota los resultados, que podrán ser favorables (e l paciente lee correc
tam ente), negativos (e l paciente no logra leer) y falsos, parafásicos (el
paciente dice algo distinto de la frase original). Pues bien, para la total
comprensión de los resultados parafásicos, ¿acaso no es ineludible una
atenta consideración del contenido de la respuesta? Y la adecuada com
prensión semántica de ese “ contenido” (lo que el sujeto lee ), ¿no exigirá
una investigación psicológica— psicoanalítica, si se quiere— de toda la
vida del enfermo? U n aléxico minuciosamente estudiado por Goldstein
incurría, por ejemplo, en los siguientes errores:
M O D ELO C O P IA
D e r M und ist zu. D e r W u t'W u n d ist zu.

(L a boca está cerrada.) (L a rabia-herida está cerrada.)
M ein Schmerz ist gross. M ein Herz ist gor korst B0.
( M i dolor es grande.) (M i corazón es gor korst.)3
0
30 D ie Behcmdlung, Pürsorge und Begutachtung der Hirnverletssten, pág, 161. La

exploración comprendía cuarenta frases análogas a las transcritas.
En lugar de leer M und (boca), el paciente lee W u t (rab ia) o
W tin d (e ) (h erid a); y en lugar de Schmetz (d o lo r), Herz (corazón).
¿Por qué? Además del trastorno neurológico en cuya virtud se halla per
turbado el mecanismo de la lectura, ¿qué razón hay para que el enfermo
haya leído W u n d (e ) (herida) o W u t (rab ia), y no, por ejemplo, Hund
(perro) o H ut (som brero)? Desde el punto de vista del descarrío gráfico
y fonético— es decir, como puras paralexias— la significación de W u f y
H ut es en este caso muy análoga. Pero ¿por qué “ rabia” o “ herida” y no
"perro” o “ sombrero” ? Goldstein no se hace cuestión de ello. U n psico
analista, freudiano o no, tendría algo que decir. Y para lograr su dicta
men— aceptable'o discutible, eso no importa ahora— tendría que apelar a
tres recursos: una actitud intelectual frente al síntoma distinta de la que
vengo llamando biopatológica; un método de exploración distinto de los
hasta ahora habituales; y, por fin, una empeñada consideración “ patoló
gica” de zonas del ser y de la vida del enfermo apenas exploradas por
el médico, incluso cuando éste ha llegado a ser “ biopatólogo” .
A reserva de lo que pronto diré acerca del tema, lo expuesto hasta
ahora nos permite advertir con claridad que la patografía biopatológica
no es suficientemente biográfica. Hablando Goldstein de las "constantes
individuales” del organismo, escribe: “ Podemos completar nuestro cono
cimiento de esas constantes adquiriendo la visión panorámica de un largo
fragmento de la vida del organismo. Mostrándonos los momentos que
hicieron ordenado el transcurso de la vida y los que llegaron a desorde
narla, la anamnesis hace que podamos ver con más relieve cuáles son las
constantes más adecuadas y cuáles las menos adecuadas” S1. Bien se ve
que esa anamnesis es puramente “ testifical” ; con ella el enfermo es mero
"testigo” de lo que hubo en su vida. Pero ¿es suficiente el conocimiento
biográfico así obtenido para comprender plenamente la enfermedad de
un hombre? Este es el problema. Se objetará, y con razón, que en los
dos casos elegidos como ejemplo*— la agnosia óptica de Schneider y el
trastorno en la lectura del "paciente H .” — tendrían muy escasa impor
tancia los resultados obtenidos a favor de este nuevo punto de vista; y
que la exploración idónea del enfermo hubiera sido extraordinariamente
difícil; y que esos resultados serían, en el caso más favorable, harto más
problemáticos que los obtenidos mediante un examen “ puramente” ana-
tomoclínico, fisiopatológico y — summum verbum— biopatológico. T o d o
ello es muy cierto. Pero ¿conservarían su validez esas objeciones si se
tratase de procesos morbosos diferentes de los dos por mí aducidos?
51 D e r Aufba-u des Organismus, pág. 239.

También ahora son las neurosis humanas la piedra de toque. En los
últimos treinta años, y desde muy distintos puntos de vista, se viene in
tentando la plena comprensión de las neurosis humanas conforme a .los
supuestos de la mentalidad biopatológica. Algunos psicoanalistas (F e -
renczi, Alexander, Luria) han pretendido construir una doctrina psico
analítica o “ bioanalítica” de toda la biología animal: el mecanismo de los
reflejos condicionados (L u ria ), los principios rectores de la economía del
instinto (R . Brun), etc., sólo podrían ser bien entendidos mediante las
tesis cardinales del psicoanálisis. Lo cual equivale a sostener que la doc
trina psicoanalítica acerca de la vida y la enfermedad humanas no es, en
el fondo, sino “ biología más compleja” o “ biología superior” : o, con otras
palabras, que nada hay en la existencia normal y patológica del hombre
esencialmente ajeno a su organismo y a sus instintos orgánicos. Bechte-
rew, por su parte, ha tratado de explicar mediante su reflexiología toda
la construcción antropológica del psicoanálisis.
En la misma línea “ biopatológica” cabe situar muchas de las ideas
de Kretschmer sobre la histeria. Por ejemplo, el aislamiento de dos tipos
fundamentales en la reacción histérica: la “ tempestad de movimientos” y
el “ reflejo de inmovilización cadavérica” ; o, como prefiere decir López
íbor, las reacciones “ de sobresalto” y “ de sobrecogimiento” . N o de otro
modo se hallan intelectuaímente orientadas las consideraciones de von
M onakow y M ourgue en torno al problema de las psiconeurosis. Y , como
ellas, tantos y tantos ensayos de explicación nacidos en los años subsi
guientes a la primera guerra m undial62.
Pero la interpretación escuetamente biopatológica de las neurosis hu
manas, ¿logra dar plena cuenta intelectual de la realidad de éstas, según
nos la hace ver una observación clínica minuciosa? En modo alguno.
López lbor ha hecho notar que en la determinación del cuadro clínico de
una neurosis de guerra— valga este ejemplo— deben ser tenidos en cuen
ta todos estos factores: la constitución biológica del sujeto; su vivencia
de la situación en que apareció el trastorno neurótico; la general situa
ción histórica; la biografía entera del paciente 53. Es decir, momentos
causales que trascienden esencialmente a todo lo que solemos llamar
"biología” . La mentalidad biopatológica ha “ vitalizado” la patología, mas
no ha conseguido “ hominizarla” de un modo suficiente.
M e atrevo a repetir Ui fórmula antropológica antes usada: se yerra
52 Anterior a elia es, sin embargo, la N eurosenlehre, biopatológica también, de

Oskar Kohnstamm.
" Los 'problemas de las enfermedades mentales, Bareelona-Madrid, 19i9, pági
nas 77-85. Puede verse también en este libro la diversa expresión psiquiátrica de la
biopatología.
diciendo que el hombre “ es” un organismo; el hombre “ tiene” un orga
nismo que pertenece a su “ ser” . Dicho de otro modo: el hombre es su
organismo, pero no sólo su organismo. ¿Acaso no lo enseña así la con
templación de la enfermedad humana, cuando la mente del contemplador
ha llegado a ser adecuadamente sensible? Unas con plena patencia, otras
sutil y oscuramente, ¿no son todas las enfermedades del hombre dolorosos
testimonios de su hombreidad? Eso va a demostrarnos la última vicisitud*I.
histórica de la patología y la patografía.
P A T O G R A F IA Y V ID A P E R S O N A L
Creo que es posible y conveniente distinguir cuatro etapas en la pro

gresiva conquista de la condición personal del enfermo por la patología
contemporánea. La primera está constituida por la obra de Sigmund
Freud; la segunda, por la penetración del pensamiento psicoanalítico
•— más o menos “ ortodoxo” — en el seno de la medicina interna ( “ círculo
de V ien a ” , Ludolf von K reh l); la tercera, por el magisterio inicial de los
discípulos de Krehl ( “ escuela-de H eidelberg” : V ik tor von W eizsacker,
Richard Siebeck); la cuarta y última— last, not least— por el auge de la
“ escuela de H eidelberg” consecutivo a la segunda guerra mundial y por
la “ patología psicosomática" norteamericana. Estudiemos ordenadamente
la expresión patográfica de cada una de estas cuatro etapas del pensa
miento médico más reciente.
I. La patografía de Sigmund Freud .-— Los primeros médicos que de

una manera deliberada y sistemática han penetrado en la intimidad del
enfermo, fueron, probablemente, Josef Breuer y Pierre Janet. Pero la
obra personal de Breuer y Janet no pasa de ser un tímido preludio. H a
sido, en efecto, Sigmund Freud (1856-1939), el hombre a quien se debe
la incorporación definitiva de tan esencial provincia de la vida humana
■
— la intimidad— al reino de la patología. Gracias a la hazaña de Freud
y a sus consecuencias directas, el enfermo ha llegado a ser ante los ojos
del patólogo algo que hasta ahora sólo había sido, y no siempre con su
ficiencia, a los ojos del médico: "hom bre” .
Para comprender la. expresión patográfica de esta considerable no
vedad, recordemos cómo apuntó la discrepancia entre Freud y Charcot,
cuando aquél no era sino un discípulo inteligente y ambicioso del gran
neurólogo. Freud expone a Charcot algunas ideas acerca del mecanismo
psicológico de la histeria; el maestro las oye, pero no las toma en consi-
deradón. Ocurre la escena en París, durante el invierno de 1885 a 1886,
Cuarenta años más tarde, Freud recuerda el suceso y lo apostilla así:
"Ciertamente, Charcot procedía de la anatomía patológica.”
D e París y Berlín vuelve Freud a Viena. A los siete años (1893),
cuando él ya ha conocido a Breuer y está germinando en su mente el
proyecto del psicoanálisis, muere Charcot. En un artículo necrológico,
Freud ensalza con sinceridad la grandeza de su antiguo maestro, mas no
sin hacer a su concepción de la histeria un reparo fundamental. Charcot
había intentado convertir a la afección histérica en una “ especie morbo
sa” perfectamente caracterizada. Su genial talento nosográfico le llevó a
“ definirla” según los “ cuadros” de su visible apariencia sintomática. Pen
só, además, que la herencia es la causa principal de la histeria; todos los
restantes momentos etiológicos serían no más que agents provocateurs de
importancia secundaria. M ás tarde, estudiando las parálisis histéricas
post-traumáticas, se le ocurrió a Charcot la posibilidad de reproducirlas
artificialmente. Sirvióse para ello de pacientes histéricos, a los cuales
ponía en estado de sonambulismo hipnótico y sugería luego la parálisis
en cuestión. D e este modo creyó poder demostrar que tales parálisis son
la consecuencia de representaciones dominantes en el cerebro del enfer
mo, cuando éste se halla en un estado hipnoide. A sí surgió el problema
de Vétat mental des hystériques, profundamente estudiado luego por Pie-
rre Janet.
Leyendo con cuidado la producción científica de Freud correspon
diente al período comprendido entre 1890 y 1895, fecha de la publica
ción, con Breuer, de sus Studien über Hysterie — a tal período pertenece,
como es obvio, el artículo Charcot— se advierte la directa oposición con
tra esas tres tesis de su maestro: la nosográfica, la etiológica y la pato-
genética 54.
A l proceder nosográfico de Charcot opone Freud otro, más ingenuo,
a su juicio, y mucho más fecundo: una preocupación viva por la vida
anímica del paciente y por el mecanismo psicológico de los síntomas his
téricos. El histérico “ aparece dominado por un afecto cuya causa afirma
ignorar” . ¿Por qué? U n examen inmediato de la realidad hubiese condu
cido a admitir la existencia de dos situaciones del recuerdo en el alma del
paciente: la de los recuerdos que actúan sobre la vida normal y patoló
gica con plena advertencia del sujeto; y la de aquellos otros que produ
cen efectos somáticos “ sin que el conjunto de los restantes procesos aní
micos, o sea el yo, sepa nada ni pueda oponerse” . Esto es lo primero que
H Cito siempre por la edición Obras Completas, I y II, Madrid, 1948.

debe afirmarse frente a quienes “ se muestran hostiles a una concepción
psicológica de la histeria y no quisieran renunciar a la esperanza de ver
referidos un día los síntomas de esta enfermedad a sutiles modificaciones
anatómicas” . ¿Acaso las bases materiales de las modificaciones histéricas
— pregunta Freud— no son “ de igual naturaleza que las de nuestros pro
cesos anímicos normales” ? 55*. v
N o menos discutible le parece la concepción etiológica de Charcoí.
N o niega Freud que la constitución biológica del enfermo participé'en la
determinación de la histeria (más tarde subrayará, a su modo, la impor
tancia genética del “ tipo” individual: tipos erótico, obsesivo y narcisista);
pero estima que la parte principal concierne a las vicisitudes del enfermo
en el curso de su vida, al “ trauma histerógeno” . A una visión más cons
titucional y determinista de la histeria ( “ es histérico quien tiene que
s e rlo ") opone otra más condicional y biográfica ( “ es histérico quien ha
vivido en circunstancias de llegar a serlo” ). Tanto más biográfica es la
concepción freudiana de la histeria cuanto que, según ella, raramente
resulta eficaz la acción de un solo trauma: “ Las escenas traumáticas no
forman series simples, como las perlas de un collar, sino conjuntos rami
ficados, de estructura arbórea, porque en cada nuevo suceso actúan como
recuerdos dos o más, anteriores a él. Declarar la solución de un síntoma
equivale, pues, a exponer una historia clínica completa” 5S. U n suceso que
posea “ adecuación determinante” (las escenas que producen asco, por
ejemplo, respecto al vóm ito) y “ fuerza traumática” (intensidad suficiente
de la acción “ asqueante” , para seguir con igual ejem plo) puede consti
tuirse, sin más, en “ causa inicial” de un trastorno histérico.
D ifiere esencialmente, por fin, la interpretación patogenética. La que
Charcot propuso al final de su vida era fundamentalmente “ representa
tiva” . Sobre el cuerpo del histérico actuarían ciertas representaciones
— visivas casi siempre— que, a favor de un estado hipnoide de su cerebro,
han adquirido en él muy singular prevalencia. Freud antepone a la efi
cacia de la "representación” la eficacia del “ impulso” . “ En el principio
era la acción” , dirá, con Goethe, desde la plena madurez de su vida y su
doctrina57. Lo importante es el desorden afectivo o pasional suscitado
por el trauma. El vocablo “ afecto” se repite sin cesar en los primeros
escritos de Freud. El histérico “ aparece dominado por un afecto cuya
causa afirma ignorar” ; la desaparición de los síntomas histéricos se logra
cuando el enfermo ha conseguido “ dar expresión verbal al afecto": y si
55 O. C., I, 21 y 137.
86 O. C., I, 134.
57 “Psicoanálisis y Medicina”, O. C II, 753.
no llega a producirse la abreacción por medio de acciones y palabras, "el
recuerdo del suceso conserva su acento afectivo ". Charcot había discer
nido cuatro fases en el “ gran ataque” histérico: movimientos epileptoides,
“ clownismo” , actitudes pasionales y delirio final. Freud comenta: “ N ues
tra tentativa de explicación viene a enlazarse con la tercera fase, la de
las actitudes pasionales” 5S. N o niega Freud, ciertamente, la perduración
“ representativa” de las vivencias traumáticas eficaces; pero esa eficacia
la reciben de la remoción "afectiva” que en el alma del enfermo logran
producir. Pronto ese “ afecto” recibirá un nombre específico: instinto se
xual, libido. “ Cualquiera que sea el síntoma que tomemos como punto de
partida— escribe Freud— llegamos indefectiblemente al terreno de la vida
sexual... T en go este resultado por un importante hallazgo: por el descu
brimiento de una caput N ili de la neuropatología...” 59.
Estamos asistiendo al orto de los conceptos básicos de la doctrina
psicoanalítica: el inconsciente, el trauma psíquico, la represión, la libido
como impulso radical de la vida. N o es esto, sin embargo, lo que ahora
importa, sino el patente contraste entre una concepción "anatomoclínica”
de la histeria— la concepción de Charcot— y otra radicalmente nueva. La
preocupación por el cuadro nosográfico ha sido sustituida por la pesquisa
del mecanismo psicológico; la estimación preponderante de la herencia
(la histeria, miembro eminente de la famille névropathique) ha cedido
ante la resuelta importancia de la vicisitud biográfica; la presunta acción
patogenética de la representación ha sido desplazada por la vigorosa efi
cacia del impulso instintivo. Pues bien: tan considerables novedades, ¿po
dían dejar de expresarse en la patografía?
N o son escasas las historias clínicas en la obra de Freud, desde las
que ilustraron los Studien über Hysterie. Su condición de innovador le
obliga a exhibir la garantía del documento patográfico. Era mi propósito
transcribir la primera de las publicadas por él: el caso de la “ Sra. Emmy
de N . ” , atendida por Freud desde mayo de 1889 hasta el verano de 1890.
La gran extensión de esa historia me ha obligado a sustituirla por otra,
muy ulterior, pero esencialmente análoga: el “ Análisis de un caso de
neurosis obsesiva” que aparece en Historiales Clínicos (1925). Hela
aquí:
Un hombre joven, de formación universitaria, se presenta en mi consulta manifes

tando padecer representaciones obsesivas ya desde su infancia, pero con particular
intensidad desde cuatro años atrás. El contenido principal de su dolencia era el t e m o r
de que les sucediera algo a las dos personas a las que más quería: su padre y la dama1 8
18 O. C .j I, 21-30.
“ O. O., I, 135-137.
de sus pensamientos'. Sentía además impulsos obsesivos, tales c o m o e l de cortarse el
cuello con una navaja de afeitar, y se imponía prohibiciones, que se extendían también
a cosas triviales e indiferentes. La lucha contra sus ideas obsesivas le había hecho
perder mucho tiempo, retrasándole en su carrera. De todos los tratamientos ensayados
sólo uno le había aliviado algo: una cura hidroterápica en un balneario, pero sólo
porque durante su estancia en el mismo halló ocasión de desarrollar una actividad
sexual regular. Aquí en Viena no se le ofrecía ocasión semejante, y sólo raras veces
y con grandes intervalos cohabitaba. Las prostitutas le repugnaban. En general, su
vida sexual había sido muy limitada. El onanismo había desempeñado en ella muy
escaso papel, y sólo a los dieciséis o diecisiete años. Su potencia era normal, y hasta
los veintiséis años no había conocido mujer.
El paciente daba la impresión de ser un hombre de inteligencia despejada y pe
netrante. Preguntado por qué razón ha iniciado la anamnesis con informes sobre la
vida sexual, explica haberlo hecho por saber que así correspondía a mis teorías. Fuera
de esto no ha leído ninguna de mis obras, y sólo muy recientemente, al hojear una de
ellas, encontró la explicación de ciertas asociaciones verbales que le recordaron la
"elaboración mental" a que él mismo sometía sus ideas y le decidieron a acudir a
mi consulta60.
Iniciación del tratamiento.—Al día siguiente, una vez comprometido a observar la
única condición del tratamiento, esto es, la de comunicar todo lo que le viniera a las
mientes, aunque le fuera desagradable hablar de ello o le pareciera nimio, incoherente
o disparatado, y habiendo dejado a su arbitrio la elección del tema inicial de su rela
to, comenzó por lo siguiente:
Tiene un amigo al que estima mucho. Siempre que se ve atormentado por un im
pulso criminal acude a él y le pregunta si le desprecia considerándolo como un delin
cuente. El amigo le da ánimos, asegurándole que es un hombre irreprochable, sujeto
tan’ sólo desde su juventud a analizar sus actos con temeroso escrúpulo infundado.
Análoga influencia hubo de ejercer antes sobre él otra persona: un estudiante que
tenía diecinueve años cuando él catorce o quince, y cuya estimación elevó su opinión
sobre él mismo, hasta el punto de que llegó casi a creerse un genio. Aquel estudiante
pasó luego a darle clases particulares, y entonces varió bruscamente la actitud para
con él, dándole a entender que era un inútil. Por fin advirtió que si antes le había
mostrado simpatía había sido tan sólo por lograr su amistad y conseguir ser recibido
60 En otro lugar (Estudios de H istoria de la M edicina y A ntropología médica, M a

drid, 1943) he llamado la atención acerca de lo que estas palabras significan respecto
a la “verdad objetiva” de la doctrina psicoanalítica. L a índole de este libro no me
permite tratar de nuevo el tema. Mas tampoco me impide copiar un valioso texto
de Goldstein: “Cuando en el psicoanálisis nos encontramos con una aparente confir
mación de las hipótesis originarias por diversos hechos nuevos, haremos bien recor
dando que lo mismo cabe observar en lo tocante a la doctrina del reflejo; esto es,
que partiendo de la reflexología no resulta posible una crítica de esa doctrina del
reflejo... En la confirmación aparente de las doctrinas psicoanalíticas fundamentales
a favor de la ulterior experiencia nos hallamos ante una conclusión errónea de índole
semejante, porque tal experiencia ha sido obtenida siguiendo el camino de aquellas
doctrinas. En el caso del psicoanálisis entra en consideración una nueva instancia,
muy idónea para hallar aparente y crecientemente confirmadas esas tesis fundamen
tales : el general conocimiento de las doctrinas psicoanalíticas que ha traído consigo
la difusión de la literatura acerca de ellas. No debe admirar que sea tan frecuente
su confirmación en las libres ocurrencias de los pacientes” (Ver Aufbau des Orga-
nismus, pág. 215).
en su casa, pues estaba enamorado de una de sus hermanas. Esta fue la primera
grave desilusión de su vida.
S e x u a l i d a d i n f a n t i l. —En favor de la brevedad, resumo lo concerniente a este apar
tado. La sexualidad del paciente fué muy precoz. A los cuatro o los cinco años se
introdujo bajo las faldas de su institutriz, con el consentimiento de ésta, y tocó sus
genitales y su cuerpo. Desde entonces queda en él un vivo deseo de contemplar el
cuerpo femenino. Se repiten las escenas hacia los seis años, con una nueva institutriz.
Esta le pospuso una vez, algo más tarde, a su hermano menor; el paciente recuerda
que lloró. Tenía, ya a los seis años, frecuentes erecciones. Se quejó de ellas a su ma
dre, pero con temor: “Andaba preocupado con la idea morbosa de que m i s p a d r e s
c o n o c ía n m is ín tim o s p e n s a m ie n to s por h a b e rlo s r e v e la d o yo m is m o en voz a lta s in
d a rm e cu en ta de e llo ". En ello ve el comienzo de su enfermedad. Deseaba ardiente

mente ver desnudas a las muchachas, pero tales deseos iban acompañados de u n a s e n s a
c i ó n d e i n q u i e t u d , como si “ p o r p e n s a r a q u e l l a s c o s a s h u b i e r a d e s u c e d e r a l g o y t u
v i e r a y o q u e h a c e r t o d o l o p o s i b l e p o r e v i t a r l o " . Cita como ejemplo de tales temores
el de que s u p a d r e m u r i e r a . El padre del paciente ha muerto hace varios años.

Hace notar Freud que en ese momento se halla ya constituida la neurosis obsesiva
del enfermo. “En la vida del pequeño voluptuoso hay un conflicto. Junto al deseo obse
sivo existe un temor obsesivo íntimamente enlazado con él." El temor, según los datos
que revela la anamnesis, vendría a ser éste: "Si tengo el deseo de ver desnuda a una
mujer, mi padre morirá.” Había en el niño un impulso erótico y una rebelión contra
el mismo; un deseo y un temor contrario, ya obsesivo; un afecto penoso y una tenden
cia a la adopción de medidas defensivas.
¿Qué puede significar que el padre haya de morir si en el niño se despierta aquel
deseo voluptuoso? Anteriormente a los seis años, edad a la cual comienza el temor
obsesivo, ¿existieron sucesos traumáticos, conflictos y represiones que han sucumbido
luego a la amnesia, pero dejando como residuo ese temor?
E l g r a n t e m o r o b s e s i v o . —“Comenzaré hoy con el suceso que me decidió a acudir
a su consulta. Era en agosto, y me encontraba en X. cumpliendo el período anual del

servicio militar como reservista. Venía sintiéndome muy deprimido y me atormentaba
con toda clase de ideas obsesivas, las cuales fueron desapareciendo durante las ma
niobras. Me interesaba demostrar a los oficiales que no sólo era un hombre de estudio,
sino también un buen soldado, capaz de resistir las fatigas de la vida militar. Un día
hicimos una marcha no muy prolongada, partiendo de X. En un descanso perdí mis
lentes, y aunque me hubiera sido fácil encontrarlos buscándolos con algún detenimien
to, renuncié a ello, no queriendo dilatar la partida, y telegrafié a mi óptico de Viena
para que me enviase otros. Durante el mismo descanso había estado sentado entre dos
oficiales, uno de los cuales, un capitán de apellido checo, había de adquirir gran im
portancia para mí. Este individuo me inspiraba un cierto temor, pues se m o s t r a b a m a n i
f i e s t a m e n t e i n c l i n a d o a la c r u e l d a d . No quiero afirmar que fuese un malvado, pero en
sus conversaciones se había mostrado repetidamente partidario de los castigos corpo

rales; tanto, que yo combatí varias veces su opinión con acaloramiento. En este des
canso volvimos a entablar conversación, y el capitán contó haber leído que en Oriente
se aplicaba un castigo singularmente espantoso."
Llegado aquí el paciente se interrumpió y, levantándose del diván en el que estaba
echado, me pidió que le dispensara de la descripción de aquel castigo. Le aseguré que,
por mi parte, no tenía tendencia alguna a la crueldad, y que, desde luego, no quería
atormentarle, pero que no podía concederle lo que me pedía, puesto que la superación
de las resistencias era un mandato ineludible de la cura. (AI principio de aquella sesión
le había explicado el concepto de r e s i s t e n c ia , al advertirme él cuánto había de forzarse
para comunicarme aquella vivencia.) Luego continué diciéndole que haría lo posible
por facilitarle la tarea, procurando adivinar lo que él se limitara a indicarme, sin entrar
en detalles, y le pregunté si se refería al empalamiento. “No: no es eso. El condenado
era atado...” (Se expresaba tan imprecisamente, que de momento no pude adivinar en
qué postura.) “ Se le adaptaba a las nalgas un recipiente y se metían en él unas cuan
tas ratas, que luego..." (Se había levantado de nuevo, y daba señales de máximo es
panto y resistencia.) “Unas cuantas ratas, q u e luego se iban introduciendo..." Aquí
pude ya completar: “Por el ano”.
En todos los momentos importantes del relato podía observarse en él una singular
expresión fisonómica compleja, que sólo podía interpretarse como signo de h o r r o r
a n t e u n p l a c e r d e l q u e n o t e n í a la m e n o r c o n c i e n c i a . Con dificultades, continuó: “En
aquel mismo instante surgió en m í la i d e a d e q u e a q u é l l o s u c e d í a a u n a p e r s o n a q u e

m e e r a q u e r i d a . " Interrogado, puntualizó que tal idea no era la de que él aplicara tal
castigo, sino que el mismo era aplicado impersonalmenfe a la persona evocada. Des
pués de breve reflexión, concluí que dicha persona no podía ser otra que la mujer a
quien el sujeto dedicaba por entonces sus atenciones.
En este punto interrumpió el paciente su relato para indicarme cuán ajenos y opues
tos a su verdadera personalidad eran tales pensamientos, y con qué extraordinaria ra
pidez se desarrollaba en él todo lo que a ellos se enlazaba. Simultáneamente a la idea
surgía siempre la “sanción”, esto es, la medida df defensa que había de poner en
práctica para que la fantasía no se cumpliera. Cuando el capitán habló de aquel horro
roso castigo y surgieron en el sujeto las ideas de que había hecho mención, todavía
consiguió defenderse de ambas con su conjuro habitual, consistente en un ademán de
repulsa y la exclamación: “ ¡Qué tonterías se te ocurren!”
El plural “ambas” hubo de extrañarme, como sin duda habrá extrañado al lector,
pues el paciente no había referido más que una: la de que el tormento de las ratas
era aplicado a la señora de sus pensamientos. Mas ahora hubo de confesar que simul
táneamente a esta idea había surgido en él la de que el tormento se extendía también
a su padre. Mas como su padre había muerto muchos años atrás, tal temor obsesivo
le resultaba aún más insensato que el primero, e intentó dejarlo inconfesado.
Al día siguiente, el mismo capitán le entregó un paquete postal y le dijo: “El te
niente Z. ha pagado por ti el reembolso. Tienes que darle el dinero." El paquete
contenía los lentes pedidos por telégrafo a Viena. En el mismo instante surgió en él
una “sanción”: N o d e v o l v e r e l d i n e r o , pues si lo hacía sucedería aquéllo (se realizaría
en su padre y en la amada la fantasía de las ratas). Y conforme a una trayectoria
típica ya en él, se alzó inmediatamente para combatir tal sanción un mandato en forma
de juramento. " T i e n e s q u e d e v o l v e r la s 3 ,8 0 c o r o n a s a l t e n i e n t e Z " , palabras que casi
pronunció a media voz.
Los ejercicios militares terminaron dos días después. El sujeto realizó durante e l l o s
continuos esfuerzos para devolver al teniente Z. la pequeña cantidad adeudada, contra
lo cual surgieron una y otra vez dificultades de naturaleza aparentemente objetiva. AI
principio intentó realizar el pago por conducto de otro oficial que iba a Correos, pero
se alegró mucho cuanto éste le devolvió el dinero, alegando no haber encontrado al
teniente Z. en las oficinas postales, p u e s aquel modo de cumplir su j u r a m e n t o n o l e
satisfacía, por no corresponder a la forma literal del mismo: “Tienes que devolver las
3,80 coronas al teniente Z . ” Por fin encontró a este último oficial, pero Z. se negó a
aceptarle el dinero, diciendo que él no había pagado nada por su cuenta; ni siquiera
estaba encargado del Correo, función que correspondía al teniente B. El sujeto quedó
un tanto perplejo viendo la imposibilidad de cumplir su juramento, por ser errónea una
de sus premisas, e imaginó toda una serie de complicados expedientes. Iría a Correos
con los tenientes Z. y B., y el primero daría a la encargada del servicio de paquetes
postales 3,80 coronas, que la empleada entregaría a B., y entonces ya podría él cum
plir al pie de la letra su juramento, dando las 3,80 coronas a Z.
No extrañaré que el lector encuentre incomprensible todo esto, pues, también la
minuciosa descripción que el paciente me hizo de los sucesos exteriores de estos días
y de sus reacciones a ellos adolecía de contradicciones internas y parecía inextricable
mente embrollada. Sólo en un tercer relato conseguí hacerle advertir tales imprecisio
nes y determinar los errores mnémicos y los desplazamientos en que había incurrido.
Pero podemos ahorrarnos la reproducción de estos detalles, cuya parte esencial nos
ocupará luego, y limitarnos a indicar que al final de esta segunda sesión el sujeto se
conducía como aturdido y enajenado, llamándome repetidamente "mi capitán", sin
duda porque al principio de la sesión le había dicho que yo no era un hombre cruel
como el capitán de su historia y no tenía la menor intención de atormentarle innece
sariamente.
En esta sesión me explicó también que desde un principio, y ya en los primitivos
temores de que les ocurriese algo a las personas de su particular afecto, había situado
tales castigos, no sólo en lo temporal, sino también en la eternidad, en el más allá.
Hasta los catorce o los quince años había sido muy religioso, evolucionando desde
entonces hacia su actual incredulidad. La contradicción que así surgía entre sus con
vicciones actuales y la aceptación de una vida ultraterrena la salvaba diciéndose:
“¿Qué sabes tú de la vida en el más allá? ¿Y qué saben los demás? No se puede saber
nada y, por lo tanto, nada arriesgas pensando así.” El sujeto, hombre por lo demás
de aguda y clara inteligencia, consideraba irreprochable semejante conclusión y apro
vechaba la inseguridad de la razón humana en tal problema en favor de su anterior
concepción piadosa del universo, superada ya.
En la tercera sesión completó el relato, muy característico, de sus esfuerzos por
cumplir su juramento obsesivo. Por la noche se celebró la última reunión de los ofi
ciales antes del término del período militar. Le correspondió contestar al brindis dedi
cado a "los señores reservistas" y habló elocuentemente, pero como un sonámbulo,
pues en el fondo le seguía atormentando su juramento. La noche fué espantosa. Ar
gumentos y contrargumentos pugnaron rudamente en el cerebro. El argumento principal
era, naturalmente, que la premisa fundamental de su juramento se había demostrado
errónea, ya que el teniente Z. no había pagado por él ningún dinero. Pero se consoló
pensando que Z. haría con ellos, al día siguiente, una parte de la marcha, hasta la
estación ferroviaria de P., y podría él darle el dinero, rogándole que se lo entregase
a B. Llegado el momento, no lo hizo y dejó partir a Z. sin decirle nada, encargando,
en cambio, a su asistente que le anunciara su visita para aquella misma tarde. Por su
parte, llegó a las nueve y inedia de la mañana a la estación, dejó su equipaje en la
consigna y evacuó diversos asuntos en la pequeña ciudad, siempre con el propósito
de hacer luego su anunciada visita a Z. El pueblo en que Z. se hallaba acantonado
estaba a una hora de coche de P. El viaje en ferrocarril hasta la localidad donde se
hallaba la oficina de Correos duraba tres horas; creía, pues, que habría de serle posi
ble alcanzar, una vez llevado a cabo su complicado plan, el último tren que salía de P.
para Viena. Las ideas que en él pugnaban eran las siguientes. Por un lado, que si no
acababa de decidirse a cumplir su juramento era por pura cobardía, pues quería aho
rrarse la molestia de pedir aquel servicio a Z. y aparecer ante él como un perturbado.
Y por otro, que la cobardía estaba precisamente en cumplir el juramento, ya que coa
ello se proponía tan sólo liberarse de sus ideas obsesivas. Cuando en una reflexión
se contrapesaban de este modo sus argumentos, el sujeto acostumbraba a abandonarse
al azar, y así, cuando un mozo de la estación le preguntó si iba a tomar el tren de
las diez, contestó afirmativamente y partió en dicho tren, creando un hecho consumado
que le alivió mucho. Al pasar el empleado del coche comedor le encargó que le reser
vase un puesto para la comida, pero ya en la primera estación se le ocurrió que todavía
podía bajar en ella, tomar un tren en sentido contrario hasta la localidad donde Z. se
hallaba, hacer con él un viaje de tres horas hasta la oficina de Correos, etc. Sólo el en
cargo dado al empleado del coche comedor le contuvo de poner en práctica tal propó
sito, pero no renunció a él por completo, sino que lo fue a p l a z a n d o d e estación e n
estación, hasta llegar a una en la que no podía descender por tener parientes en la
localidad a la que correspondía, y entonces decidió seguir ya su viaje hasta Viena,
buscar allí a su amigo, someterle la cuestión y volver en todo caso a P. en el tren
de la noche. Ante mis dudas de que le hubiera sido posible llevar a cabo semejante
plan, me aseguró que entre la llegada de su tren y la salida del otro habría podido
disponer de media hora. Pero al llegar a Viena no encontró a su amigo en la cerve
cería donde esperaba hallarle, y ya a las once de la noche le vió en su casa y le contó
su perplejidad. El amigo se manifestó asombrado de que aún dudase d e q u e s e tratara
de una idea obsesiva, le tranquilizó por aquella noche, durante la cual durmió sin
angustias, y a la mañana siguiente le acompañó a Correos, donde impuso un giró de
3,80 coronas dirigido a las oficinas postales que habían recibido el paquete con los
lentes.
Estos últimos detalles me proporcionaron un punto de apoyo para desentrañar las
deformaciones de su relato. Si al ser llamado a la razón por su amigo no había ya
girado la pequeña suma al teniente Z., ni tampoco al teniente B, sino directamente a
la oficina d e C o r r e o s , t e n í a q u e saber y h a b e r sabido ya antes de su partida que s ó l o
a la e m p l e a d a d e C o r r e o s y a n a d i e m á s adeudaba el importe del reembolso. Y, en
efecto, resultó que así lo sabía antes de la advertencia del capitán y de su juramento,
pues ahora recordaba que horas antes de su encuentro con el capitán cruel había
hablado con otro capitán, que le había explicado el verdadero estado de las cosas. Este
último oficial, al saber su nombre, le había dicho que había estado en la oficina de
Correos, donde la empleada le había preguntado si conocía a un cierto teniente H.
(nuestro paciente), para el cual acababa de llegar un paquete postal contra reembolso.
El oficial había c o n t e s t a d o negativamente, p e r o la e m p l e a d a manifestó que confiaba e n
la honorabilidad de aquel teniente desconocido, y que adelantaría el importe del reem
bolso. De este modo llegaron a poder de nuestro paciente los lentes que había encarga
do por telégrafo. El capitán cruel se equivocó al advertirle, cuando le entregó el pa
quete, que debía dar las 3,80 coronas a Z. Nuestro paciente debía saber que aquello
era un error, y, sin embargo, hizo, sobre la base de tal error, el juramento que había
de atormentarle. En ello y luego en su relato de tales sucesos, se ocultó a sí mismo
y me ocultó a mí el episodio del otro capitán y la existencia de la amable empleada
de Correos. De todos modos, reconozco que después de esta rectificación aún se nos
hace más insensata e incomprensible que antes su conducta.
Al separarse de su amigo y volver a su casa tornaron a atormentarle sus dudas.
Los argumentos de suâmigo no habían sido sino los suyos, y veía muy bien que si
le habían tranquilizado temporalmente era tan sólo por la influencia personal del mis
mo. La decisión de consultar a un médico quedó entretejida en el delirio en la siguiente
ingeniosa forma: se haría dar por un médico un certificado de que para su restable
cimiento le era necesario llevar a cabo, con el teniente Z., aquella serie de actos que
había proyectado, y seguramente tal certificado movería al oficial a aceptar de él las
3,80 coronas. La casualidad de que en aquellos momentos cayera entre sus manos un
libro mío, orientó hacia mí su elección. Pero comprendió que no había de obtener de
mi un tal certificado, y sólo me pidió, muy razonablemente, que le liberase de sus ideas
obsesivas. Muchos meses después, en el punto álgido de la resistencia, le acometió de
nuevo la tentación de ir a P„ buscar al teniente Z. y representar con él la comedia
de la devolución del dinero.
I n t r o d u c c i ó n a la i n t e l i g e n c i a d e la c u r a .—No deberá esperarse encontrar en segui
da la explicación de ideas obsesivas tan singularmente disparatadas (la del tormento

de las ratas). La técnica psicoanalítica obliga al médico a reprimir su curiosidad, y
deja que el paciente fije con plena libertad el orden de sucesión de los temas en el
análisis. Por lo tanto, en la cuarta sesión recibí al paciente con la pregunta: “¿Cómo
va usted a continuar hoy?”
"Me he decidido a contarle a usted algo que me parece muy importante y que me
atormenta desde un principio”, respondió. Y comenzó a desarrollar, con minuciosa
extensión, la historia clínica de su padre, muerto nueve años atrás, a consecuencia de
un enfisema. Una noche, creyendo que la enfermedad de su padre podía hacer crisis
favorable, preguntó al médico cuándo podría considerarse pasado el peligro. El médico
le respondió que al cabo de cuarenta y ocho horas. No se le ocurrió que su padre
pudiera morir antes de tal término, y a las once y media de la noche se acostó para
dormir una hora. Pero cuando a la una despertó, un amigo médico le comunicó que
su padre acababa de morir. El sujeto se reprochó no haber estado al lado de su padre
en el momento de la muerte, y más duramente aún cuando la enfermera le dijo que
antes había pronunciado el enfermo su nombre, y al acercarse ella le había pregunta
do: “¿Eres Pablo?” Creía advertir que su madre y sus hermanas se hacían análogo
reproche, pero no hablaron de ello. El reproche no fué al principio muy doloroso, pues
el sujeto no aceptó en mucho tiempo como un hecho real la muerte de su padre; y
así, le sucedía una y otra vez que, por ejemplo, al oír algún chiste divertido se decía:
“Tengo que contárselo a papá.” También en su fantasía continuaba vivo su padre, de
tal modo, que muchas veces, cuando oía llamar a la puerta, pensaba: “Ahí está papá”,
y al entrar en una habitación esperaba encontrarle en ella; y aunque no olvidaba ja
más el hecho de su muerte, la expectación de tales apariciones no tenía nada de teme
roso, sino de muy deseado. Sólo año y medio después se despertó en él el recuerdo de
su negligencia, y comenzó a atormentarle cruelmente, haciéndole considerarse como
un desalmado. La reviviscencia de tal recuerdo fué provocada por la muerte de una
tía suya, casada, y por su visita de pésame al marido. A partir de aquel momento
añadió a sus imaginaciones la de la vida ultraterrena. La primera consecuencia de este
acceso fué una grave incapacidad para el trabajo. Como el sujeto afirmase que sólo
le habían sostenido por entonces los consuelos de su amigo, que le hacía ver la insen
sata exageración de sus reproches, aproveché la ocasión para procurarle una primera
visión de las premisas de la terapia psicoanalítica.
[La parte final de esta sesión y toda la siguiente fueron consagradas por Freud a
explicar al enfermo, en forma adecuada, la doctrina psicoanalítica del inconsciente y
la represión. El enfermo se resiste a admitir que haya en su inconsciente una actitud
hostil contra su padre. Continuó el coloquio anamnésico en la sexta sesión.]
Comenzó en ella diciendo que iba a relatarme algo perteneciente a su infancia.
Como ya me había dicho, a los siete años le atormentaba la temerosa preocupación
de que sus padres adivinaban sus pensamientos, preocupación que, en realidad, no se
había disipado luego por completo en su vida ulterior. A los doce años se había
enamorado de una niña, hermana de un amigo (enamoramiento no sexual, pues no
deseaba verla desnuda, quizá porque era demasiado pequeña), pero que no se mostra
ba tan cariñosa con él como él hubiera deseado. Entonces se le ocurrió la idea de que
si le sucediera una desgracia, la niña le trataría con mayor ternura, y, como tal des
gracia, surgió inmediatamente en su imaginación la muerte de su padre. El infantil
sujeto rechazó en el acto con toda energía tal idea, y todavía actualmente se defiende
contra la posibilidad de haber concebido semejante d e s e o , aduciendo que, en todo caso,
se habría tratado de una mera a s o c i a c i ó n m e n t a l . [Sigue la discusión entre Freud y el
enfermo acerca de la realidad inconsciente de tal deseo.] Continúa su relato manifes
tando que seis meses antes de la muerte de su padre había cruzado rápidamente por su
cerebro una idea casi idéntica. En aquella época estaba ya enamorado de la mujer
antes citada, pero le era imposible pensar en casarse con ella a causa de obstáculos
de orden material. Entonces su idea había sido la de que la m u e r t e d e l p a d r e l e h a r ía
r i c o , p e r m i t i é n d o l e c a s a r s e c o n s u a d o r a d a . Su repulsa contra tal idea fué tan violenta,
que llegó hasta el deseo de que su padre no dejara la menor fortuna, para que nada
pudiera compensarle a él de tan terrible pérdida. La misma idea, aunque más apagada,
surgió por tercera vez la víspera de la muerte del padre. Pensó, en efecto, que estaba
a punto de perder lo que más quería, y en el acto emergió la idea contradictoria: “No;
hay todavía otra persona cuya muerte sería más dolorosa para ti." El sujeto extrañaba
mucho tales pensamientos, pues estaba plenamente seguro de que la muerte del padre
no había podido ser jamás el contenido de un deseo, y sí tan sólo el de un temor.
[Sigue a ello la exposición de un nuevo fragmento de la doctrina psicoanalítica:
relación entre la angustia, el deseo pretérito y la represión. El paciente sigue resis
tiéndose a admitirla en su caso, aunque le parece muy plausible.]
En la sesión siguiente, la séptima, recoge el sujeto nuevamente el mismo tema. No
podía creer haber abrigado jamás aquel deseo hostil al padre. Recordaba una novela
de Sudermann que le había impresionado profundamente, en la cual una joven que
velaba a su hermana enferma sentía de pronto el deseo de que muriera para poderse
casar ella con su cuñado, y luego, muerta realmente su hermana, se suicidaba, conven
cida de que después de haber abrigado, aunque sólo fuera por breves instantes, tan
innoble deseo, no merecería seguir viviendo. El sujeto comprendía aquella resolución
y encontraba muy justo que aquellos tristes pensamientos suyos le llevaran a la tum
ba, pues no merecería otra cosa. Le hice observar que nosotros los psiquiatras sabe
mos muy bien que la enfermedad produce a los enfermos una cierta satisfacción, de
manera que todos ellos se resisten parcialmente a curar. No debía, pues, perder de
vista que un tratamiento como el que estábamos desarrollando avanza en lucha cons
tante contra i n c e s a n t e s r e s i s t e n c ia s . Ya tendría ocasión más que sobrada de recor
dárselo.
El sujeto quiere ahora hablar de un acto delictivo en el que no se reconoce, pero
que recuerda con toda claridad, y a este respecto cita un aforismo de Nietzsche: “Eso
lo he hecho yo”, dice mi memoria. "Eso no puedo haberlo hecho”, dice mi orgullo,
y permanece inexorable. Por último cede la memoria. Luego continúa: “En este caso
no ha cedido mi memoria."
Cuenta el enfermo un suceso de su infancia: una vez disparó contra el rostro de
su hermano menor una escopeta de juguete, sin causarle daño. Siempre ha querido
mucho a su hermano; han sido inseparables. Pero, en el fondo, ha tenido celos de él,
porque era más fuerte y más guapo, y todos le querían más. La cobardía de su pro
ceder repugnaba al enfermo. [Aprovecha Freud la ocasión para convencerle de la
tesis psicoanalítica principal: si el paciente había conservado en la memoria un hecho
tan contrario a su verdadera personalidad, nó puede negar la posibilidad de que en
años todavía más tempranos hubiera realizado algo análogo' contra su padre, aun
cuando hoy no lo recuerde. Movido por esta reflexión, el enfermo recuerda otros im
pulsos de venganza contra la mujer de que estaba enamorado. Freud le advierte que
debe considerarse por completo irresponsable de tales rasgos de carácter: esos impulsos
reprobables proceden todos de la vida infantil y corresponden a ramificaciones de e s a
vida conservadas de modo inconsciente, y él sabe muy bien que no es posible atribuir
al niño una responsabilidad ética. El enfermo sigue dudando de que todos sus impul
sos perversos tengan tal procedencia.
Hasta aquí llega la parte de la historia clínica que Freud puede comunicar detalla
damente y en perfecto orden de sucesión. No obstante ello, el tratamiento sigue a lo
largo de once meses.]
A l g u n a s r e p r e s e n t a c i o n e s o b s e s i v a s y s u i n t e r p r e t a c i ó n .—Este apartado y los dos
siguientes son dedicados por Freud a exponer su interpretacicp del caso, conforme a
los datos ya conocidos y a otros nuevos, que hizo saber el tratamiento ulterior. Co
mienza por el esclarecimiento de un sentimiento obsesivo frecuente, bajo diversa apa
riencia, en la vida del enfermo: el i m p u l s o a l s u i c i d i o . El paciente había perdido varias
semanas de trabajo por causa de la ausencia de ¡a dama de sus pensamientos, que
había salido de viaje para cuidar a su abuela enferma. Hallándose celosamente con
sagrado al estudio, se le ocurrió de pronto: “No es difícil cumplir la decisión de pre
sentarse bien preparado a los próximos exámenes. ¿Pero qué sucedería si se te impu
siera la decisión de cortarte el cuello con la navaja de afeitar?” En el acto advirtió
que aquella decisión se le acababa de imponer efectivamente; fué a su armario para
coger la navaja, pero entonces pensó; “No, no es tan sencillo. Tienes que asesinar
a la vieja esa que te ha separado de tu amada." Aterrado ante tan criminales estímu
los, le flaquearon las piernas y cayó redondo al suelo. El deseo de asesinar a la que
le impedía ver a la mujer querida era “castigado” con el subsiguiente mandamiento
punitivo: "Mátate tú, para expiar tales impulsos coléricos y asesinos.” De un modo
análogo es interpretado cierto empeño por adelgazar, equivalente simbólico del impulso
al suicidio y punición obsesiva del deseo de asesinar a un transitorio rival, primo de
su amada.
Otras acciones obsesivas referentes a la mujer amada (apartar una piedra de la
calle por donde había de pasar su coche, y volverla a colocar luego), o tocantes a la
vida religiosa del enfermo (ceremoniales diversos en el rezo) son explicadas por Freud
como expresiones neuróticas del conflicto consciente-subconsciente entre el amor y el
odio por una misma persona.
L a m o t i v a c i ó n d e la e n f e r m e d a d .—En una de las sesiones del tratamiento mencionó
el paciente un suceso, en el cual reconoció Freud el motivo ocasional de la enfermedad

o, por lo. menos, el motivo de su renovada explosión seis años antes. La madre del en
fermo había sido educada en casa de un lejano pariente suyo, propietario de una im-
portante empresa industrial. Al casarse con ella, su padre entró al servicio de aquella
empresa y su matrimonio le procuró así una posición desahogada. Por ciertas conver-,
saciones familiares que el paciente hubo de escuchar, averiguó que su padre había he
cho primeramente la corte a una preciosa muchacha de familia modesta, tiempo antes
de conocer a su madre. Después de la muerte de su padre, la madre le comunicó un día
haber hablado de su porvenir con sus acaudalados parientes, y le reveló que uno de
sus primos se había mostrado dispuesto a concederle la mano de su hija cuando ter
minara sus estudios. El ingreso en la rica empresa industrial mediante aquel matrimo
nio habría de asegurarle un brillante porvenir. Tales proyectos familiares hicieron sur
gir en él el conflicto de si debía permanecer fiel a la mujer que amaba, carente de
fortuna, o si debía seguir las huellas de su padre casándose con la muchacha rica,
bonita y distinguida que su familia le destinaba. Y este conflicto, que en realidad lo
era entre su amor y la voluntad de su padre, viva aún en él, lo resolvió el sujeto en
fermando, o mejor dicho: eludió, por medio de la enfermedad, la labor de resolverlo
en realidad. “
La prueba de esta interpretación la tenemos en el hecho de que el resultado prinï
cipal de la enfermedad fué una tenaz incapacidad de trabajar que le obligó a demorar
por un año la terminación de sus estudios. Ahora bien, aquello que se nos muestra,
como resultado de una enfermedad no es sino el propósito de la misma, y su resultad^,
aparente es, en realidad, la causa de su motivo.
El paciente se resistió en un principio a la explicación de Freud. No obstante,
pudo llegar a convencerse de su exactitud en el curso ulterior del tratamiento.
E l c o m p l e j o p a t e r n o y la s o l u c i ó n d e la i d e a d e l a s r a t a s . —De la motivación d e la
enfermedad en su edad adulta partia un hilo que nos conducía a la infancia de nuestro
paciente. Se hallaba en una situación semejante a aquella en que su padre se había
hallado antes de su matrimonio, y le era posible así identificarse con él. Todavía en
otra forma intervenía el padre fallecido en la reciente explosión de la enfermedad. El
conflicto patológico era, en esencia, una lucha entre la voluntad superviviente del pa
dre y la inclinación amorosa del paciente. Recordando las confesiones que el sujeto
nos había hecho en las primeras sesiones del tratamiento, no podemos rechazar la sos
pecha de que aquella lucha venía de muy atrás, y qué se había iniciado ya en sus
años infantiles.
El padre del enférmo había sido un hombre excelente, muy cordial y amistoso con
sus hijos, pero irritable y, a veces, en exceso violento. Fué militar antes de casarse.
Un conjunto de indicios, cuya explanación sería muy prolija, convencieron a Freud de
que en el terreno de la vida sexual había una diferencia entre el padre y el hijo; por
lo menos, la oposición de aquél a la precoz sensualidad de éste, tal vez con motivo de
sus primeros actos de onanismo. El castigo paterno habría puesto término al onanismo
infantil—el paciente no comenzó a masturbarse hasta p o c o d e s p u é s d e la m u e r t e d e s u
p a d r e —, pero sin dejar en el niño un hondo rencor contra el padre, mirado ya para
siempre como un perturbador del goce sexual. Un suceso que el paciente conocia por
haberlo oído relatar a su madre, no por recuerdo directo y personal, vino a confirmar
la hipótesis. Siendo todavía muy pequeño—la coincidencia del suceso con la enferme
dad a la que sucumbió una hermana suya algo mayor que él permitía fijar exacta
mente la fecha—debió hacerse culpable de alguna falta, por la que el padre le castigó
severamente. El castigo había hecho surgir en él un intenso acceso de cólera, y mien
tras su padre le azotaba se debatió desesperadamente, insultándole con furia. Pero
como todavía no sabía palabra ninguna realmente insultante, le había lanzado como
tales los nombres de todos los objetos que conocía, llamándole: lámpara, toalla, plato,
etcétera. El padre, asustado ante aquel violento acceso, dejó de pegarle, y dijo: “Este
chico será un gran criminal." El sujeto opina que la impresión de esta escena perduró
largamente, tanto en él como en su padre. Este último no volvió a pegarle, y él, por
su parte, deriva de tal suceso gran parte de la transformación de su carácter, pues,
temeroso de la magnitud que su cólera podía alcanzar, se habría vuelto cobarde desde
entonces. Por otra parte, durante toda su vida había tenido verdadero terror a los
golpes, y cuando alguno de sus hermanos era castigado en tal forma, él se escondía
siempre, miedoso e indignado.
La discusión de esta escena conmovió, desde luego, la negativa del paciente a
aceptar la existencia de una hostilidad contra el padre, adquirida durante la infancia y
latente luego. Pero el efecto sobre él no fue tan intenso como Freud esperaba. La con
vicción de que su actitud respecto a su padre tenía un complemento inconsciente la
recibió el enfermo por el camino de la transferencia. En los días subsiguientes comienza
a injuriar groseramente a Freud y a todos los suyos mediante sueños, fantasías diurnas
y ocurrencias, aunque en la relación directa siguiera tratándole con gran respeto. Las
sesiones del tratamiento llegan a ser muy angustiosas para el enfermo. Así, poco a
poco, adquirió la convicción que le faltaba.
En este punto crítico de la cura surgió una gran cantidad de material, retenido
hasta entonces, que permitió una visión total del caso. Y, por supuesto, una interpre
tación satisfactoria de la idea de las ratas. Su extraordinaria complejidad me hace
desistir de exponerla con detalle. El erotismo anal del paciente, entretenido durante
años por el prurito que las lombrices producían; y, por otra parte, una identificación
entre el capitán checo y el padre del enfermo, son las piezas centrales de esa inter
pretación.
El paciente sanó de su neurosis y murió, en el campo de batalla, unos años más
tarde 61.
Aun cuando la historia clínica precedente no sea completa es, permite

estudiar con suficiencia todos los problemas de la patografía psicoanalí
tica. N o s hace ver, por ejemplo, cómo la relación entre el médico y el
enfermo no consiste sólo en “ psicoanalizarle” , sino también— sit venia
verbo— en “ psicoanalitizarle” . Paulatinamente, y a favor del coloquio
suasorio, mayéutico, con el psicoterapeuta, la existencia del enfermo que
da instalada sobre los supuestos interpretativos de la doctrina psicoana
lítica: el enfermo es psicoanalizado y psicoanalitizado al mismo tiempo.
Pero esto, que sería esencial para una revisión de la antropología psico
analítica, tiene importancia secundaria cuando, como ahora sucede, sólo
se estudia el proceder patográfico de Freud.
N o salgamos por ahora del dominio de las neurosis, y comparemos
esa historia clínica de Freud con las de Charcot. Pronto advertiremos en
“ O. C.j II, 624-661.

63 N o lo es en el texto original. Razones de discreción médica decidieron a Freud
a omitir no pocos pormenores.
ella tres esenciales novedades, tocante una al método patográfico y rela
tivas las otras a la forma y al contenido del documento. Examinémoslas
sucesivamente.
A. Sorprende, en lo que atañe al método, la extraordinaria impor
tancia de la anamnesis. Desde sus primeros escritos ha hecho ver Freud
la novedad de su relación coloquial con el paciente. “ Cuando queremos
formarnos una idea de la causación de un estado patológico, tal la his
teria— escribía en 1892— , solemos comenzar una investigación anamné-
sica, preguntando al enfermo o a sus familiares a qué influencias pató
genas atribuyen la aparición de los síntomas neuróticos,” Pero la visible
insuficiencia de este recurso le hace desear otro de mayor eficacia pro
batoria, más objetivo. “ El dermatólogo— añade Freud— puede reconocer
la naturaleza luética de una lesión por sus caracteres visibles y sin que
le haga vacilar la oposición del paciente, que niega la existencia del ori
gen de la infección... Pues bien: también en la histeria existe la posibili
dad de llegar al conocimiento de los factores etiológicos partiendo de los
síntomas.” T a l proceder es una investigación anamnésica mucho más de
tenida y profunda que la habitual. El que descubre unos restos arqueo
lógicos semienterrados puede contentarse describiendo lo que ve y reco
giendo las tradiciones del lugar acerca de las ruinas. M as también— y
esto es científicamente preferible— puede resolverse a excavar: “ Si el
éxito corona sus esfuerzos, los descubrimientos se explicarán por sí mis
mos...; por los fragmentos de columnas podrá reconstruirse un templo;
las inscripciones halladas, bilingües en el caso más afortunado, descubri
rán un alfabeto y un idioma, y su traducción proporcionará datos insos
pechados acerca de los sucesos pretéritos en cuya conmemoración fueron
erigidos tales monumentos. Saxa loquunturl” 63.
La anamnesis de Freud es, siguiendo su metáfora, equiparable a una
excavación. Dirígese hacia el descubrimiento de contenidos anímicos
inaccesibles a la inquisición habitual, y aspira a que las piedras descu
biertas hablen por sí mismas. “ Y o inicio mi tratamiento— escribirá seis
lustros después— haciendo que el sujeto me relate su historia y la de su
enfermedad; pero lo que así consigo averiguar no llega a proporcionarme
orientación suficiente. Este primer relato puede compararse a un río no
navegable, cuyo curso es desviado unas veces por masas de rocas y divi
dido otras por bancos de arena que le quitan profundidad... N o existe
entre los sucesos relatados la debida conexión, y su orden de sucesión
aparece inseguro... La incapacidad de los enfermos para desarrollar una
118 O. C., I, 131-132.

exposición detallada de la historia de su vida, en cuanto coincide con la
de su enfermedad, no sólo es característica de la neurosis, sino que posee
además una gran importancia teórica... Sólo hacia el final de la cura se
ofrece a nuestra vista un historial patológico consecuente, inteligible y
sin soluciones de continuidad. Si la finalidad práctica del tratamiento está
en suprimir todos los síntomas posibles, la finalidad teórica consiste en
curar todos los fallos de la memoria del enfermo... En nuestras historias
clínicas dedicaremos tanta atención a las circunstancias puramente hu-
manas y sociales de los enfermos como a los datos somáticos y a los sín
tomas morbosos. M erecen interés preferente las circunstancias familiares
de los enfermos, y ello por razones distintas de la herencia” GL
T o d o ello permite resumir en tres notas la indudable novedad de la
anamnesis introducida por Freud. Este diálogo entre el médico y el en
fermo se distingue, en efecto, de la anamnesis tradicional:
1. ° Por su enorme importancia para la construcción del relato pato-
gráfico. La anamnesis es ahora el procedimiento exploratorio fundamen
tal, cuando no el exclusivo.
2. ° Por las zonas del ser y de la vida del enfermo sobre que el colo
quio versa. Hasta ahora, la anamnesis se refería a la apariencia externa
de la vida y de la conciencia del paciente: si padeció o no escarlatina, si
el dolor lo sentía a tal o cual hora. Era una anamnesis de sobrehaz. A h o
ra, en cambio, el diálogo con el enfermo atañe a la intimidad de su vida.
Q ue la intimidad humana haya de ser interpretada a la manera psicoana
lítica (inconsciente, libido, represión, etc.) o según otro esquema antro
pológico, es cuestión secundaria, si se la mira desde mi actual punto de
vista. Lo que importa es el carácter rigurosamente “ íntimo” de la anam
nesis. Eso que los españoles llamamos “ el fuero interno” del hombre
debe aparecer, hecho palabra,, ante la mirada intelectual del médico.
3. ° Por la actitud del paciente respecto a sí mismo. Llasta Freud,
la actitud del enfermo relativamente al contenido de su declaración anam-
nésica era siempre “ testifical” ; como “ testigo de sí mismo” debía decir
al médico ciertos “ hechos” atañentes a su vida. Tales “ hechos” podían
pertenecer, a veces, a la conciencia psicológica del enfermo— así el dolor,
o la opresión precordial, o, como en el “ caso Schneider” , el aspecto feno
ménico de una vivencia visual— ; mas nunca debían perder su condición
de tales. D e otro modo, carecían de importancia para el médico. Freud
no puede renunciar a la anamnesis “ testifical” ; pero exige, junto a ella,
una anamnesis “ interpretativa” . Y ello en doble sentido.
« O. C., II, 513-515.

En primer término, la actitud del paciente. Este es, además de testi
go, “ intérprete de sí mismo” . N o sólo debe decir al médico los “ hechos”
que dan cuerpo a su vida y llenan su conciencia psicológica; debe confe
sarle también sus ocurrencias, opiniones, juicios e interpretaciones perso
nales acerca de esos hechos. N o basta que el enfermo diga: "E l recuerdo
de tal objeto me produce asco.” M ás o menos acabada, esa frase es la
pura descripción fenoménica de un estado de conciencia. El enfermo de
Freud debe decir cómo interpreta él su propio asco y todo cuanto por
asociación se le ocurre en el momento en que lo siente o lo recuerda.
Desde el punto de vista del contenido primario de la conciencia— del
“hecho” — , la anamnesis es ahora "fenomenológicamente impura” , si se
me admite la expresión. O , con otras palabras, "total” .
Es también “ interpretativa” la anamnesis por la actitud del médico.
Además de exigir que el enfermo se interprete a sí mismo, el médico se
ve obligado a interpretar lo que del enfermo oye. Este da en la anamne
sis “ noticias de sí mismo” . Instalado en su punto de vista patológico y
diagnóstico— su "prejuicio” o su “ juicio expreso” acerca del caso— , el
médico clasifica esas noticias en dos grupos: las que valen según son en
sí mismas (que el enfermo diga, por ejemplo: "Somos tres hermanos") y
las que requieren una interpretación ulterior para ser rectamente enten
didas y adecuadamente referidas a la “ vida auténtica" del paciente. Si esa
hermenéutica ha de ser la que Freud propuso u otra distinta; y, a for-
tiori, el problema de si la interpretación puede o no puede ser unívoca,
son cuestiones que aqui no debo sino enunciar 6S.
Esta enorme preponderancia de la anamnesis en la edificación del
relato patográfico permite distinguir con mucha nitidez, desde el punto
de vista del método exploratorio, dos concepciones cardinales de la afec
ción histérica: una hgsteria ex visu, cuyo arquetipo es la histeria de Char-
cot, y una hgsteria ex auditu, paradigmáticamente representada por la
histeria de Freud. En la primera, todos o casi todos los datos contenidos
en la historia clínica se refieren directa o indirectamente a objetos y ac
ciones “ visibles” ; en la segunda, la historia contiene, por modo casi ex
clusivo, noticias tocantes a procesos sólo cognoscibles mediante la expre
sión verbal, sólo “ audibles” . Dos maneras de entender la realidad del
hombre— y aun la realidad, a secas— yacen bajo esa evidente diferencia
metódica.
65 Por mi parte, creo que la interpretación n o p u e d e ser unívoca. Queden en es

pera de su ocasión las razones de mi creencia. Algo digo acerca de ella, sin embargo,
al término de este capítulo.
B. La novedad de las historias clínicas de Freud atañe también a
su forma: la patografía es ahora biografía , en el más plenario sentido de
esta palabra.
Nunca la historia clínica ha dejado de tener una estructura biográfi
ca. Salvo en los Consilia patográficos de la Edad M edia y en ciertas his
torias clínicas de estilo sydenhamiano— esto es: cuando la razón abstrac
tiva ha prevalecido sobre la visión individualizadora— , el relato ha segui
do el curso de la vida del enfermo. Nunca ese relato, por otra parte, ha
dejado de tener relación con ciertas vicisitudes de la total biografía del
paciente: un contagio, una interferencia entre la enfermedad y la conve
niencia social del enfermo, etc. Pero de un modo más tácito o más expre
so, la narración patográfica se hallaba siempre como “ superpuesta” a la
biografía del sujeto: sería un “ quiste” entre dos estados de salud, el an
terior y el posterior a la enfermedad, o un “ proceso biológico secundario"
más o menos conexo con el proceso biográfico principal, aun cuando siem
pre deslindable de él. La coherencia interna de la historia clínica otorgaría
el mejor argumento en pro de esa presunta discernibilidad.
M u y otras son las cosas en la patografía iniciada por Sigmund Freud.
Mientras dura la enfermedad, la historia clínica no es un relato neta
mente “ superpuesto" a la callada biografía general del paciente, sino
densamente “ implicado” con ella, cuando no formalmente "identificado".
La patografía es la biografía del paciente desde el día en que se inicia
su enfermedad hasta el día en que su enfermedad concluye; o con otras
palabras: la biografía de un enfermo no puede ser, mientras lo está, sino
su patografía. Y no sólo mientras está enfermo; también allende las lin
des cronológicas de su dolencia, si son tenidas en cuenta las causas ini
ciales y las consecuencias últimas del proceso morboso. La gran parte
del curso vital a que llega la atención del médico (primera crianza, viven
cias infantiles, etc.) y la multiplicidad de los m otivos que dan al interro
gatorio su estructura (en rigor, todos los motivos de la vida humana)
hacen reales la honda implicación o la formal identificación de la pato
grafía y la biografía del enfermo.
M ás aún cabe decir, si uno se atiene a los textos de Freud. D e tal
manera debe ser biografía la historia clínica, cuando una enfermedad
neurótica constituye su objeto, que la eficacia de la operación diagnóstica
y terapéutica del médico se expresa en la eficacia biográfica de la pato
grafía. Sólo hacia el final de la cura— hemos oído a Freud— se ofrece a
nuestra vista un historial patológico consecuente, inteligible y sin solu
ciones de continuidad. Esto es: la patografía, que al comenzar el trata
miento era un relato biográfico lacunar e incomprensible, ha podido lie-
gar a ser, sin hiatos y con pleno sentido en cada una de sus partes, un
fragmento completo de la biografía del enfermo. U n psicoterapeuta eficaz
no es, en el fondo, sino un autor de biografías cabales, un restaurador
de narraciones biográficas incompletas. Lo cual exige un correlato, mira
do el problema desde el punto de vista del enfermo. El texto de Freud
es terminante: “ La finalidad teórica del tratamiento consiste en curar to
dos los fallos de la memoria del enfermo.” Gracias a la acción del tera
peuta, el paciente habría logrado reconquistar y entender adecuadamente
toda su biografía. Por eso podrá decir luego von W eizsácker que, desde
el punto de vista del ser del hombre enfermo, la enfermedad es Unwahr-
heit, “ no verdad” , falsedad.
C. La patografía de Freud es también nueva en cuanto al contenido
de la historia clínica . N o miremos ahora el concreto e individual contenido
de la narración patográfica antes transcrita: tal neurosis obsesiva con
tales y tales síntomas propios. Veam os en ella pura y simplemente una
historia clínica freudiana, y comparémosla con cualquiera de los relatos
patográficos anteriores a los Studien über Hysterie .
¿Qué elementos descriptivos contenía la historia clínica tradicional?
Principalmente dos: aspectos de la realidad y operaciones fisiológicas.
U n tinte ictérico, una cifra de glicemia, un campo visual hemianópico y
una sensación dolorosa son otros tantos aspectos de la realidad, directa
o indirectamente recogidos por el médico. H a y casos, en efecto, en los
cuales es directamente suya la observación, y otros en que es suya de
un modo indirecto, en cuanto acepta las observaciones del enfermo o de
las personas circunstantes. Un vómito, un signo de Babinski y un flujo
de ideas son, por su parte, otras tantas operaciones fisiológicas, en el
más amplio sentido de la expresión. Y como los aspectos de la realidad,
también las operaciones fisiológicas— aspectos dinámicos u operativos del
ser del enfermo— pueden ser directa o indirectamente aprehendidas por
el patógrafo.
Las historias clínicas de Freud contienen un tercer elemento. A d e
más de aspectos de la realidad y de operaciones fisiológicas hay en ellas
impulsos vitales: “ instintos” , si se prefiere nombrarlos según su realidad
biológica: “ pasiones” , si se les mira según su expresión vivencial. Las
“ fuerzas” determinantes de las operaciones fisiológicas eran, para el pa
tógrafo del siglo X I X , las propias y generales de la naturaleza cósmica:
calor, gravitación, electricidad, etc. N o niega esto Freud; pero entre la
operación fisiológica (vóm ito o duda obsesiva) y las radicales fuerzas de
la naturaleza inanimada introduce siempre, a modo de instancia orienta
dora, propulsora y configuradora, un “ impulso , inédito en patología, de
índole genuinamente vital: el instinto. Freud ha sido el descubridor de la
gran importancia fisiológica y patológica del instinto 66.
Tres palabras pueden resumir, por tanto, la radical novedad de la
patografía freudlana: audición, biografía e instinto. El patógrafo oye al
enfermo; no sólo oye “ de él” sonidos y noticias objetivas, como Laennec,
Charcot y Goldstein, sino que le oye “ a él” aquello que sólo en forma
de palabra pu'ede ser sabido. Previa su interpretación según arte, ordena
luego lo que oyó y vió en una construcción formalmente biográfica; y
muestra, por fin, cómo la vida instintiva del paciente, morbosamente des-
ordenada, es el agente motor y configurador de todos los elementos de
la historia clínica: interpretaciones psicológicas, operaciones vitales y as
pectos de la realidad. El relato patográfico es, en suma, un fragmento de
vida humana psicoanalíticamente concebida.
V id a humana; esto es, “ vida personal” . El psicoanálisis ha pretendido
ser, desde su nacimiento a la historia, un método y una doctrina funda
mental y hasta exclusivamente "biológicos” . La “ tendencia biológica del
aparato anímico” es, dice Freud, “ un supuesto necesario” . Pero la sin
gular posición del psicoanalista frente al enfermo le ha llevado a hacer,
volens nolens, una medicina “ personal” . Léase la historia clínica prece
dente:— o cualquiera otra de Freud— , y se advertirá la evidente presencia
de todas las notas en que esencialmente se manifiesta y define la condi
ción personal del hombre.
Las historias clínicas de Freud describen siempre la existencia de un
ente dotado de intimidad. A l enfermo cuya vicisitud nos relatan perte
nece constitutivamente un modo de ser— su “ mundo interior” — segregado,
en principio, de su comunicación con la realidad exterior; es decir, sólo
comunicable con ella cuando el enfermo se resuelve a “ abrirlo” mediante
una expresión deliberada e idónea. " M e he decidido a contarle a usted
algo que me parece muy importante” , dice una vez el enfermo cuya neu
rosis hemos conocido. La pronunciación de esa frase supone la “ intimidad
personal” de quien habla.
En consecuencia, también la libertad del paciente— o, cuando menos,
un ejercicio “ semilibre” de su constitutiva libertad personal— es un su
puesto de la patografía psicoanalítica. D e dos modos aparece la libertad
del enfermo en su historia clínica. Por una parte, en la patogénesis. Para 4
6
46 L a patología biológica—testigos, von Monakow, Kraus y, en cierto modo, Gold

stein—hará luego uso de este descubrimiento de Freud. Pero la índole del hallazgo
inicial, ¿fué antropológica o biológica? Ese es el quid de la cuestión. Acerca de ella,
véase el excelente estudio de R. Dalbiez L a méthode psychoanalytique et la doctrine
freudienne (trad. esp., Buenos Aires, 1948).
que una neurosis, tai como las concibe y describe Freud, haya sido posi
ble, fué necesario que el enfermo “ quisiera” o “ semiquisiera” su personal
modo de vivir. N o trato de afirmar que el paciente enfermó “ porque qui
so” ; eso sería insostenible. D igo que en todos los traumas engendradores
de neurosis interviene de algún modo y en alguna medida la libertad del
futuro neurótico. Léase, a título de ejemplo, el relato del trauma psíquico
que, a juicio de Freud, engendró la neurosis obsesiva antes descrita.
N o sólo en la génesis de la enfermedad y de sus síntomas interviene
la libertad del paciente; también en la anamnesis. Puesto, que la anamne
sis es la expresión verbal de un enfermo acerca de su enfermedad, es
claro que, en principio, ese enfermo puede decir de sí mismo lo que quiera
y como quiera. Recordemos cómo se inicia la exploración del sujeto his
toriado; “ Una vez comprometido a observar la única condición del tra
tamiento, esto es, la de comunicar todo lo que le viniera a las mientes,
aunque le fuera desagradable hablar de ello o le pareciera nimio, inco
herente o disparatado, y habiendo dejado a su arbitrio la elección del
tema inicial de su relato...” N o hay duda: la anamnesis psicoanalítica
requiere formalmente la libertad personal del enfermo; y hasta, por aña
didura, eso que los “ existencialistas” franceses llaman engagement, “ com
promiso” o “ empeño” .
El sujeto que la patografía de Freud nos hace contemplar es, en fin,
un ente dotado de inteligencia racional. D e otro modo, no podría enfer
mar como enferma, ni hablar de sí como habla. Consideremos de nuevo
su participación en la anamnesis. Las noticias que acerca de sí mismo y
de su mundo da el enfermo suponen necesariamente que su naturaleza es
racional, conforme a la famosa definición de Boecio: persona est substan-
tia individua naturae rationalis.
Las historias clínicas de Freud describen la vicisitud morbosa de un
ser viviente íntimo, libre y racional; esto es, de una “ persona". N o quiero
decir con ello que no fueran personas los enfermos descritos en las histo
rias clínicas anteriores al psicoanálisis; lo eran de modo inexorable, y
por serlo rompían no pocas veces los esquemas patográficos y patológi
cos con que operaba la mente del descriptor. D igo tan sólo que la con
dición personal del enfermo no pertenecía formalmente a la historia clí
nica, ni era exigida por el médico para su intelección del caso historiado.
En principio, el patógrafo y el patólogo no se sentían científicamente
obligados a contar con la intimidad, la libertad y la inteligencia racional
de sus pacientes, aunque su proceder de clínicos y terapeutas fuese in
concebible sin esas tres notas descriptivas de la existencia personal. R e
cuérdese la frase de Leube que cita von Bergmann: “ U n interrogatorio
detenido no es sino una pérdida del tiempo necesario para hacer un diag
nóstico exacto.” Por eso dije que la obra de Sigmund Freud constituye
la primera etapa en la conquista de la condición personal del enfermo
por parte del médico. La visión del enfermo como un ser íntimo, libre y
racional— como " persona" — pertenece formal y necesariamente a la con
cepción psicoanalítica de la patografía; sin aquella, Freud no habría po
dido entender ni describir “freudianamente” ni uno sólo de los procesos
neuróticos que trató.
M as también he dicho, y este aserto da complemento y reverso al
anterior, que la doctrina psicoanalítica es personal— o “ personalista” —
volens nolens. En rigor, Freud se ha esforzado siempre por hacer pura
biología, antropología biológica e instintiva. Pero la visión del hombre
como persona se hallaba rigurosamente exigida por su inicial actitud
frente al enfermo. Tanto, que la historia interna del psicoanálisis es, en
cierto modo, una sucesiva revisión de sus propias construcciones antro
pológicas, impuesta por la insobornable realidad humana de quienes
como hombres eran oídos y tratados. Quien se dedica a oír a un hombre,
podrá entender bien o mal lo que de él oye; lo que no podrá es dejar de
considerarle “ persona” . N o creo que tenga otro sentido la tardía inven
ción del “ super-yo” , o la admisión de actividades humanas “ allende el
principio del placer” , para no citar sino estos dos ejemplos. “ Freud, el
antropólogo a su pesar” , podría ser el título de un ensayo acerca de su
obra teorética.I.
II. Paralipómenos: el “círculo de Viena” , la “escuela de Heidel-

berg".— Dos modos ha tenido la eficacia innovadora de Sigmund Freud
en la configuración de la medicina contemporánea, y los dos afectan a
la historia de la patografía. U no ha sido directo: su personal creación
del movimiento psicoanalítico. Acabamos de ver la novedad que ese mo
vimiento ha traído al relato patográfico. M as también ha sido indirecta
y difusa la eficacia histórica de Freud; y no sólo por la suscitación de
escuelas psicoanalíticas heterodoxas respecto de la ortodoxia freudiana
(A d le r y Jung), sino, sobre todo, por un visible cambio en la orientación
intelectual de muchísimos médicos, fuese o no fuese psiquiátrica la índole
de su ejercicio; cambio determinado muy principalmente por el auge uni
versal del psicoanálisis en los cinco primeros lustros de nuestro siglo. La
“ mentalidad antropopatológica” del psicoanálisis— si se admite tan caco
fónica expresión— ha llegado a informar toda la patología humana.
N o pocos médicos acogerán con reserva grave o irónica esa tajante
afirmación. Sé muy bien— dirán— que el hombre es un ser dotado de in-
timidad, libertad e inteligencia racional, y admito con aplauso la inter
vención de esas tres notas expresivas de la condición personal del ser
humano en la génesis y en la manifestación de las enfermedades que so
lemos llamar “ neuróticas". Pero ¿qué importancia puede tener para la
causación, la semiología y el tratamiento de una neumonía, o de un tu
mor medular, o de una enfermedad de Addison, el hecho de que el pa
ciente sea un ente libre, íntimo y racional? ¿Puede imponer un cambio
en mi interpretación científica de esas dolencias el propósito de tomar en
consideración tales propiedades de la existencia humana? Aunque esen
cialmente perfectibles, a merced de la progresiva investigación, ¿acaso no
son suficientes la etiología, la fisiopatología y la semiología creadas por
la visión de la medicina como pura “ ciencia de la naturaleza” ? Si el saber
actual no basta, a veces, ¿es que no basta el saber posible, según los
métodos y los objetivos de la ciencia natural?
T a l era el parecer de Cl. Bernard. “ El médico— escribió— se ve obli
gado a no olvidar en sus tratamientos eso que llaman influencia de lo
moral sobre lo físico y, por consiguiente, una multitud de consideraciones
de familia o de posición social que nada tienen que ver con la ciencia.”
El pensamiento es diáfano: todo aquello en que interviene la libertad del
hombre, todo lo más específicamente humano de su condición, “ nada tiene
que ver con la ciencia” . Si no hubiese otra posibilidad de “ ciencia” que
la correspondiente a la idea de Cl. Bernard acerca del determinismo fisio
lógico, tendría toda la razón el gran fisiólogo. Pero habría que pregun
tarle si no es posible la existencia de “ ciencias” basadas sobre ideas del
determinismo distintas de la suya, y si, por otra parte, esa concepción
del determinismo fisiológico permite explicar por entero la fisiología y
la patología del hombre.
N o estaba solo Cl. Bernard. Con él estaba— recuérdese el capítulo
anterior— la fisiopatología que hoy consideramos "clásica , la de los "nie
tos del Romanticismo” . A sí pensaron, por tanto, todos los médicos for
mados "científicamente” entre 1860 y 1915. Con mayor o menor resolu
ción intelectual, todos encontrarían carente de sentido científico el pro
blema de la relación entre la patología de un proceso neumónico o de un
cáncer de estómago y la condición íntima, libre y racional de quienes
hayan llegado a padecerlos.
Pero si el patólogo desconocía la condición personal del hombre en
fermo, el clínico se veía obligado a considerarla— indeliberadamente, a
veces— en muchos de sus pacientes. A esto aludía el texto de Cl. Bernard.
Los clínicos de todos los tiempos han debido tratar con hombres reales,
hombres “ humanos” ; y aunque se esforzasen, en tanto patólogos, por en
tender la enfermedad como un puro flujo de materia y energía, la reali
dad que veían y trataban les hada ser infieles a los postulados “ científi
cos” de su propia patología. ¿Quién no recuerda, por ejemplo, la feliz
intervención diagnóstica y terapéutica de Erasístrato en el casto triángulo
amoroso formado por Seleuco, Antíoco y la linda Estratónica? Laénnec,
ya en pleno siglo X I X , ¿no pensaba que la tisis pulmonar es más frecuen
te en las grandes ciudades, porque las contrariedades morales son en
ellas más copiosas y profundas? Y von Leyden, pontífice de la clínica
alemana en el primer lustro de nuestro siglo, ¿no enseñaba a sus discípu
los que el primer acto del tratamiento médico es el acto de dar la mano
al paciente? ¿N o decía Osler que la suerte de un tuberculoso depende
más, a veces, de lo que ese tuberculoso tiene en la cabeza que de lo que
tiene en el pulmón? La realidad del ser humano ha obligado siempre al
clínico a mirarle y tratarle como una “ persona” .
Lo propio de la “ medicina oficial” de 1910 a 1915— sirva ese lustro
como punto de referencia— no era tanto desconocer esa realidad, como
adoptar frente a ella una actitud peculiar, integrada por una esperanza
y un juicio estimativo. La esperanza: un próximo y definitivo triunfo de
la “ patología científica” sobre esos reductos de la clínica que, como había
dicho Cl. Bernard, “ nada tienen que ver con la ciencia". El juicio: un
doble menosprecio— estadístico e intelectual— de la enfermedad neuróti
ca. Estadístico, porque se pensaba que la influencia de la vida anímica
sobre la enfermedad es un evento excepcional, al menos en lo relativo a
las afecciones estrictamente somáticas. Menosprecio intelectual, también,
porque el conocimiento médico de tal influencia no podría alcanzar jamás
la “ seriedad” de la investigación en el laboratorio. Recordemos de nuevo
las terminantes palabras de Cl. Bernard y advirtamos, por añadidura, el
cariz semidespectivo de su expresión: “ eso que llaman influencia de lo
moral sobre lo físico” , ce qti on appelle... En la consideración de las
vicisitudes pertinentes a la vida más “ personal” del enfermo— su existen
cia familiar, profesional, política y religiosa, la relación entre su intimidad
y su vida instintiva— se veía, a lo sumo, una habilidosa “ gramática par
da” del clínico, nunca un saber con jerarquía de verdadera "ciencia” .
“ Ciencia” sería saber auscultar, explorar los reflejos y medir la glicemia;
lo demás, picardía clínica.
Tratemos de expresar con cierto rigor esa idea de la relación entre
la enfermedad humana y las vicisitudes dependientes de la condición per
sonal del enfermo. Respecto al hecho de la enfermedad, esas vicisitudes
podrían ocupar dos posiciones contrapuestas: la de causa remota y la de
epifenómeno.
Todos saben, por ejemplo, que una vida personal contrariada puede
ser causa remota de un desorden intestinal crónico; el conocido libro de
A x e l Munthe otorga una prueba más que suficiente respecto al París
de 1890. Pero, una vez producido el trastorno, el médico lo estudiaba a
favor de los métodos exploratorios físicos, químicos y bacteriológicos de
su “patología científica” , y sólo con ellos. La índole de la causa merece
ría, cuando más, cierta atención terapéutica ( “ Cásese usted” ; " N o viva
usted con sus suegros” ; etc.); nunca respeto intelectual; nunca, por tanto,
consideración de "problema patológico” . Y en cuanto al mecanismo del
desorden morboso, la alusión breve y vaga a una misteriosa interacción
psicofísica colmaba las medidas de los más exigentes. Quien lo dude, lea
los tratados de Patología General de comienzos de siglo.
Las vicisitudes dependientes de la condición personal del hombre po
drían ser, además, epifenómenos de la enfermedad, reacción del enfermo
al hecho de padecerla. M as tampoco esta segunda posibilidad merecía
del médico especial estimación. En esa reacción veia, tal vez, así en el
caso de Ortner, un signo orientador de la exploración objetiva; nada
más. Recuérdese la sincera frase de Leube que antes transcribí. D e la
biografía del enfermo importaban los “ hechos” de orden rigurosamente
somático, aquellos cuyo mecanismo es o puede hacerse "visible": un con
tagio microbiano, la ingestión de un tóxico, una caída de espaldas. La
fracción “ íntima” de esa biografía, aquella que sólo puede hacerse “ audi
ble” — un disgusto en el fuero interno, una pasión reprimida;— , apenas
existía para el clínico y no llegaba a existir para el patólogo. La enfer
medad no pasaría de ser un “ quiste biológico” más o menos largo y pe
noso en la general biografía del enfermo.
T a l era la situación del pensamiento médico “ oficial” entre 1910 y
1915. Es verdad que en torno a la medicina "oficia l” o “ académica”
acampaban, cada vez más numerosos y osados, los secuaces del naciente
psicoanálisis. En lo tocante al saber psiquiátrico, el intento de Bleuler y
Jung fué un signo bien elocuente, Pero a los ojos de la gran mayoría, las
doctrinas y los tratamientos psicoanalíticos constituían, a lo sumo, la vida
suburbana de la civitas medica, una zona intermedia entre la “ medicina
científica” y el puro curanderismo. La fisicalización de la patología pa
recía hallarse muy próxima a su triunfo total.
Pero la esperanza de ese triunfo, ¿no era, acaso, una esperanza ex
temporánea, “ retrasada” ? Los nombres de Dilthey y Bergson, el grito
herido y perturbador de Nietzsche, la obra biológica de Driesch y von
Uexküll, la psicología de Ehrenfels y W ertheimer, ¿no proclamaban el
hundimiento de la mentalidad mecanicista? M ás que el último y ya inme-
diato objetivo de la visión mecánica del mundo, ¿no sería la patología
su reducto postrero, y el médico su granadero más tenaz? N o tardó en
demostrarlo con evidencia el propio acontecer histórico. H izo ver, con
von Monakow, la necesidad de una neuropatología resueltamente trans-
mecánica, biológica; y con Kraus, la posibilidad de rehacer sobre bases
nuevas toda la patología general. N o fué esto sólo. La creciente presión
del movimiento psicoanalítico y la ingente experiencia de la Primera
Guerra Mundial pusieron allende la pura biología las metas de la pato
logía humana y abrieron el camino hacia la “ hominización” total de la
medicina. Veam os cómo ocurrió.
A. A brió la primera brecha importante en el recinto de la “ medici
na oficial” el estudio de las neurosis orgánicas u “ organoneurosis". C ier
to sujeto viene sufriendo una colitis crónica. La psicogénesis de la afec
ción parece probable. ¿Es posible una “ comprensión psicológica” y una
curación psicoterápica del trastorno? Desde su posición extramural, el
psicoanálisis se atrevió a dar una vigorosa respuesta afirmativa. U n mé
todo que había comenzado siendo “ medicina para histéricos” , pura “ es
pecialidad” suburbana, reclamaba para sí una parte de las enfermedades
incuestionablemente somáticas.
Tanto más grave fué el asalto, cuanto que la importancia de la pro
vincia reivindicada resultó muy superior a todo lo sospechable. El núme
ro de las organoneurosis observadas por el médico parecía crecer por
momentos. Fuese porque las condiciones de vida de nuestro siglo, sin
gularmente las consecutivas a la guerra de 1914, las hubiesen hecho más
frecuentes que en el siglo X I X 67; o bien porque la mirada diagnóstica
se había sensibilizado respecto al modo neurótico de enfermar; o, lo que
es más probable, por la coincidencia de las dos razones, las neurosis
orgánicas adquirieron entre 1920 y 1925 una importancia estadística des
usada. En los más acreditados ambulatorios urbanos de la Europa Cen
tral eran diagnosticados de “ neurosis” entre el 25 por 100 y el 35 por 100
de los enfermos asistidos.
La observación y el experimento demostraron, por otra parte, que la
profundidad y la amplitud de las alteraciones somáticas de origen psíqui
co son muy superiores a todo lo hasta entonces sospechable. Basten dos
ejemplos: H eyer logró demostrar que la composición del jugo gástrico
segregado por sugestión hipnótica de una comida, cambia de modo espe
cífico y "adecuado” según se proponga al sujeto la ingestión de carne,
” Véase, por ejemplo, el artículo “Kultur und iNeurose am Ausgang des 19. Jahr-
hunderts”, de G. Scheunert, en K yklos, III, 1930, págs. 258-272.
grasa o hidratos de carbono 6S; Langheinrich pudo observar un compor
tamiento análogo de la secreción biliar *69.. W ittk ow er, pocos años más
tarde, recopiló en un conocido libro cientos y cientos de hechos semejan
tes a esos dos 70. N o hay duda: las vicisitudes dependientes de la vida
personal son capaces de modificar muy honda y sutilmente todos los pro
cesos fisiológicos de todas las células del organismo.
Si así es la vida somática del hombre, ¿por qué no estudiar las neuro
sis orgánicas conforme a la total realidad del ser humano? ¿Acaso no
lo estaba exigiendo la evidencia experimental? Eso pensaron entre 1920
y 1925 los médicos geográfica y espiritualmente más próximos a la obra,
divergente ya, de Freud y de A dler. Fruto de tal disposición de la mente
fué la publicación de un libro colectivo, importante como pocos en la
historia de la “ hominización” de la medicina: el titulado Psychogenese
und Psychotherapie kórperíicher Symptome (V ien a, 1925) 71. Lo dirigió
un urólogo, Osw ald Schwarz (Urosoph, “ urósofo” , le llamaban en V ie
n a ); y en él colaboraron psiquiatras y neurólogos (Schilder, Allers,
H oepfn er), internistas (J. Bauer, L. Braun, H e y e r), el dermatólogo
Strandberg, el ginecólogo A . M a y er y el pediatra C. Pototzky. El “ círcu
lo de V ien a ” — Schwarz, Schilder, Allers, Bauer, Braun— daba cuerpo y
coherencia a la común empresa.
U n prólogo de O . Schwarz expresa muy bien el espíritu que la in
formó. La intención del libro es, se nos dice, rigurosamente actual, ínti
mamente fiel a la época en que aparece. N o se trata de un caprichoso
"fenómeno de postguerra” , como entonces era moda decir. Desde la
última década del siglo X I X , y como reacción contra una ciencia excesi
vamente analítica y mecanicista, se ha hecho cada vez más patente un
cambio en la estimativa del europeo: la preferencia ha pasado de lo mate
rial a lo ideal, de lo racional a lo emocional, de lo cuantitativo a lo cuali
tativo, del naturalismo al expresionismo, de la aristocracia a la democra
cia. D ejo intacta la tarea de revisar esta abigarrada y no muy coherente
® Thera-pie der Qegewwart, 8, 1921; K lin . W ochensehr., 50, 1923.

69 Münoh. med. W ochenschr., 4, 1922, 1924.
n Eínfluss der Gemütsbewegungen cmf den K orp e r, 2.a ed., Viena, 1937. Véase
también L. Alkan, Anatom ische Organerkrankungen cms seelischer Ursache, Stutt-
gart, 1930.
11 En 1932 se publicó una buena traducción española. Varias publicaciones estric
tamente psicoanalíticas fueron el antecedente inmediato de la actitud intelectual que
ese libro expresaba. Entre ellas, las de Groddeck (Psychische B edingtheit und psy-
choanalytische Behandlung organisoher K rankheiten, Leipzig, 1918; y “Ueber die
Psychoanalyse des Organischen tm Menschen”, In te rn . Ztschr. f ü r Psychoanal., VII,
1921, 2S2-263)' y una de F. Deutsch (“M e Bedeutung psychoanalytischer Kenntnisse
für die innere Medizin”, M itt. der Gesellsch. f ü r inn. Med. und K inderh., Viena, X XI,
23-24, 1922).
pintura de Schwarz. El no pretende, por otra parte, hacer un análisis
pormenorizado de su época. Le importa mucho más descubrir el rasgo
común a todas las parciales actitudes del hombre durante los primeros
lustros del siglo X X . Y cree verlo en el hábito histórico que llama “ ten-
dencia a la totalización” , propensión al descubrimiento y a la aprehensión
de “ totalidades” .
El pensamiento médico no permaneció ajeno a esa profunda y cre
ciente mudanza espiritual. Testimonio incipiente de ello habría sido un
modo nuevo de estudiar las funciones circulatoria, nerviosa y metabòlica,
y, sobre todo, el general entusiasmo por la doctrina de las secreciones
internas. M as para su definitiva configuración, ese movimiento renovador
de la patología y la clínica hallábase menesteroso de un nuevo paso: la
consideración de la vida psíquica. Sólo así podía quedar suficientemente
asegurada la total comprensión de la personalidad humana, lo mismo en
estado de salud que en estado de enfermedad. Cree Schwarz, además,
que la “ psicobiología” — así propone llamar a la nueva disciplina— ha
recorrido ya las primeras etapas de su constitución: acumulación de he
chos y establecimiento de relaciones causales entre ellos. Habría llegado
incluso a delimitar su noción cardinal, el concepto capaz de hacer inteli
gible su peculiar intuición de la realidad humana: la “ expresión plena de
sentido” (sinnvoller Ausdruck ) . El “ sentido” , la adecuación a un fin auto-
propuesto, sería la categoría fundamental de las acciones humanas. “ Q ue
daba reservada a la nueva psicología— escribe en otra página, glosando
a Binswanger-—la tarea de configurar de un modo inédito la relación
entre la acción y el actuante. La acción es la “ expresión” de la totalidad
de la persona. En ella, la parte o la particular determinación “ expresan”
al sujeto o a la esencia, “ unitarios” entrambos; o bien los “ manifiestan” ,
los “ reflejan” , los “ simbolizan” : representan un símbolo o un signo del
todo, son un “ elemento de la traducción” de ese todo. N o otra cosa quie
re decir Bergson cuando afirma que iodo el yo se halla contenido en cada
acto.” Diagnosticar una neurosis orgánica sería “ comprender” ple-
naria y articuladamente la significación o el simbolismo humanos de los
fenómenos que la expresan. “ El primero en intentarlo— concluye
Schwarz— fué Sigmund Freud” , del cual hasta los adversarios son dis
cípulos 72.
N o quiere esto decir que el libro que comento y su director comul
guen en la estricta ortodoxia freudiana. O swald Schwarz acepta los
hallazgos y. las interpretaciones antropológicas de la psicología indivi
72 “Das Problem des Organismus”, op. cit., págs. 22-24.

dual, y cree que la naciente “ psicobiología” debe reducir a unidad saberes
tan dispersos como la biología de Driesch, la patología de Kraus, los
proyectos que von Bergmann y Krehl acaban de formular, la “ psicología
de la figura” , las ideas de Husserl acerca del signo y de la comprensión,
los conceptos nosológicos de Grote y de Jaspers.
Esa enumeración muestra muy claramente la ambición del proyecto
de Schwarz. M as también, con claridad no menor, su incipiencia. Procede
Schwarz con mente “ compositiva” ; su antropología patológica, que as
pira a la jerarquía de ciencia autónoma y, por tanto, unitaria en sí misma
(M ediziti ais selbstandige Wissenschaft es su lem a), no pasa de ser tí
mida, inmatura composición de conceptos tomados de muy diversas disci
plinas científicas y relativos a zonas de la realidad que el propio
Schwarz juzga esencialmente distintas entre sí. "N a d a sería más erróneo
— escribe— que... pretender esfumar la diferencia entre las ciencias de la
naturaleza y las ciencias del espíritu.” Entonces, ¿habrá que “ componer”
de algún modo esos dos órdenes del conocimiento científico para descri
bir adecuadamente la realidad del hombre sano y enfermo? Por otra
parte, ¿es acaso unívoca la expresión “ ciencia de la naturaleza” ? La as
tronomía y la biología, ¿no son ciencias "esencialmente” distintas entre
sí? Y siendo así todo ello, ¿no habrá qué abandonar esa tópica e insufi
ciente dicotomía del saber— “ ciencias de la naturaleza” , “ ciencias del es
píritu”— para que la ciencia antropológica consiga y despliegue su nece
saria unidad?
La condición incipiente y compositiva del pensamiento de Schwarz
se hace más concretamente visible en otras de sus páginas. Por ejemplo,
cuando con significativa imprecisión conceptual llama “ organismo o per
sona” (Ovganismus resp. Person) a la unidad psicofísica del hombre; o
cuando, poco después, concibe la unidad sintomática de la neurosis orgá
nica— y aun de la enfermedad, en general— como una adición de “ com
ponentes somáticos” y “ componentes psíquicos” . “ ¿Cuáles son los puntos
de apoyo para admitir la existencia de componentes psíquicos en la en
fermedad?” ; tal sería el problema diagnóstico más importante, desde el
punto de vista del libro que Schwarz capitanea73. Bien se ve que la uni
dad del ser humano es más un programa o una vaga intuición que un
concepto preciso.
El común pensamiento del libro alcanza mayor coherencia en uno de
los dos capítulos de Rudolf Allers: “ Concepto y método de la interpre
tación.” Es Allers, por otra parte, el único de los autores que se plantea
73
Op. cit.j págs. 25-28.
el problema de la historia clínica, siquiera sea de modo fugaz. Habría dos
modos de concebir el relato patográfico: la “ historia clínica neutral” y
la “ historia de un hombre enfermo” . La misma realidad— la enfermedad
de un individuo humano— es descrita en ella según dos intenciones radi
calmente distintas entre sí. La “ historia clínica neutral” describe, valga
este ejemplo, “ un caso de tuberculosis” ; el otro modo de la patografía
se propone hacernos conocer al “ enfermo de tuberculosis llamado N . ” .
Dos actitudes intelectuales ante la enfermedad, ante el síntoma— y, a la
postre, ante el ser del hombre— sirven de supuesto a esas dos intenciones
patográficas.
Consideremos el problema gnoseológico del síntoma. A poyado en las
Investigaciones lógicas, de Husserl, distingue A llers dos modos de con
cebirlo: el síntoma como “ señal” (A nzeige) y el síntoma como “ expre
sión” (Ausdruck) T4. En los dos casos es “ signo” de algo; pero el género
de Ja signación es radicalmente distinto en uno y en otro. ¿En qué con
siste tal diferencia? Para entender con plenitud el pensamiento de Allers
y la significativa mudanza que su autor, impone a las ideas matrices de
Husserl, volvamos los ojos a las Investigaciones lógicas.
H ay, dice Husserl, dos modos del signo, la señal o signo indicativo
y la expresión o signo expresivo. La relación entre el signo y lo signado
es, en el caso de la señal, ininteligible en sí misma; o, con otras palabras,
arbitraria. El estigma como signo del esclavo y la bandera como signo
de la nación son "señales” . ¿Qué relación inteligible tiene con el ser de
Francia, por ejemplo, la coloración roja, blanca y azul de su bandera?
Evidentemente, ninguna. Reconocida la existencia de una señal, no cabe
sino concluir la existencia de lo por ella señalado. “ Ciertos objetos o si
tuaciones objetivas, de cuya existencia tiene alguien conocimiento actual
— escribe Husserl— , indican a ese alguien la existencia de ciertos otros
objetos o situaciones objetivas, en el sentido de que la convicción de que
los primeros existen es vivida por dicho alguien como un motivo (n o ba
sado en intelección) para la convicción o la presunción de que también
los segundos existen.” La señal no hace, pues, sino “ mostrar indicativa
mente” (Hinweisen); en modo alguno llega a “ demostrar” (Beweisen).
O tro es el caso del signo expresivo o "expresión” . La signación se
hace ella significación; la relación entre el signo y lo significado es ahora
plenamente inteligible. T a l es el caso de la palabra hablada, expresión
En la traducción española del libro que comento (Psicogénesis y psicoterapia

de los síntomas corporales, Barcelona, 1932) es vertido el término Anzeige por “anun
cio”. Creo preferible decir. “señal”, con el traductor de las Logisch e XJntersuchungen
(Investigaciones lógicas, Madrid, 1929, II,. pág*. 32).
de ciertas vivencias actuales en la conciencia psicológica del que nos
habla. La expresión supone una “ intención expresiva" en la conciencia
del que se expresa y una vivencia del “ sentido” que tiene el signo— la
palabra hablada, en el ejemplo anterior— respecto de aquello que signifi
ca y expresa. Por eso Husserl niega su condición de genuinas “ expresio
nes" a los gestos y ademanes que sin ejercicio de nuestra voluntad suelen
acompañar a nuestro discurso: “ Estas exteriorizaciones no son expresio
nes, en el sentido de discurso; no están, como las expresiones, unidas en
unidad fenoménica con las vivencias exteriorizadas, dentro de la concien
cia del que las exterioriza; en ellas nada comunica un hombre a otro; al
exteriorizar estas manifestaciones fáltale al sujeto la intención de pre
sentar unos “ pensamientos” de modo expresivo, ya a otros, ya a sí mismo,
si es que se halla sólo consigo mismo. En suma, las tales “ expresiones”
no tienen propiamente significación,”
El síntoma puede aparecer ante la mente del médico, dice Allers,
como “ señal” y como “ expresión” . Consideremos el primer caso. La
ictericia es señal de la obstrucción del colédoco; el fenómeno de Romberg
señala a la tabes dorsal. ¿Qué quiere decir esto? Pura y simplemente, que
viendo la ictericia o el fenómeno de Romberg podemos concluir con ma
yor o menor seguridad la existencia de una obstrucción del colédoco
— pásese la deliberada ligereza de mi ejemplo— o esa peculiar alteración
del sistema nervioso que llamamos tabes dorsal. Referidos a una “ entidad
morbosa” o a una modificación física— anatómica o funcional— del orga
nismo enfermo, los síntomas son señales, signos indicativos e ininteligi
bles. El médico puede "explicarse” la producción del síntoma mediante
la interposición cierta o hipotética de tales o cuales mecanismos entre la
señal (síntoma visible) y lo señalado (entidad morbosa); pero esa “ ex
plicación” no es una verdadera “ intelección” : no pasa de establecer, como
dice Husserl, una “ unidad descriptiva” , y en ésta reside la esencia de la
señal. Lo que en la realidad corresponde a la unidad descriptiva de nues
tras “ explicaciones científicas” no es otra cosa sino esto: “ que unas cosas
pueden o deben existir, porque otras cosas son dadas” . Aserto en el cual
la palabra “ porque” tiene sentido de “ motivación” , no sentido de “ cau
sación” . Las presuntas “ conclusiones causales” de la lógica de Stuart
M ili no nos hacen conocer, en rigor, verdaderas “ causas” , sino puras
“ motivaciones” .
Referido a una entidad morbosa, el síntoma es mera señal; y no pue
de ser “ entendido", sino, a lo sumo, “ explicado” según sus “ motivacio
nes” esporádicas o regulares. La narración de las “ señales” de un proceso
morboso individual— o, con otras palabras, la visión de los síntomas como
signos indicativos de una especie morbosa— constituye la “ historia clínica
neutral” , según el lenguaje de Rudolf Allers. La “ enfermedad” es conce
bida en tal caso como una entidad abstracta o como un modo de ser que,
por la causa que sea, son impuestos al organismo enfermo. Lo cual no
consiste sino en dar una versión científiconatural a la vieja idea de la
enfermedad como un “ ente” que se “ adueña” del enfermo: un “ ente”
siempre arcano en sí mismo, sea interpretado como un ser material, como
una fuerza o como abstracto “ modo de ser” . Los síntomas serían las “ se
ñales” de esa ininteligible “ posesión” del organismo enfermo por la “ en
fermedad” .
¿Son, pueden ser “ expresiones” los síntomas, además de ser “ seña
les” ? A l menos, cabe que el médico intente considerarlos como tales
signos expresivos. Imaginemos el caso de una neurosis orgánica. Un
enfermo vomita; es segura la psicogénesis de sus vómitos. Esos vómitos
¿son una expresión? Y si ló son, ¿qué expresan? Husserl negaría toda
virtud genuinamente “ expresiva” a los síntomas orgánicos; diría de ellos
lo que de los gestos que acompañan al discurso: que “ no están unidos
en unidad fenoménica con las vivencias exteriorizadas, dentro de la con
ciencia del que las exterioriza” . Para que un movimiento corporal sea
“ expresivo” , en el sentido de Husserl, parecen necesarias dos condiciones:
su unidad fenoménica con una vivencia y la actualidad de esa conexión
en la conciencia de quien ejecuta el movimiento. La expresión tiene ori
ginariamente, además, una función comunicativa. Pero ¿y si tal “ unidad
fenoménica” entre la vivencia y el movimiento radicase en una zona mar
ginal, oscura, de la conciencia? Dejemos a un lado la cuestión de si el
“ inconsciente” de la psicología freudiana es tan sólo “ hiponoia” o “ esfe
ra de la conciencia", por usar los términos de Kretschmer y Schilder. Sea
inconsciente, subconsciente o semiconsciente la sede anímica de esa uni
dad fenoménica entre vivencia y movimiento, ¿merecerá éste el nombre
de “ expresión” , si tal unidad logra ser demostrada?
U n tácito apoyo en la obra psicológica de Freud y A d ler permite a
Rudolf Allers ampliar las ideas de Husserl, aunque esa ampliación lleve
consigo, como el propio Husserl diría, una “ contaminación” de la lógica
por la psicología, un “ psicologismo” . Creo que el pensamiento de Allers
queda bien expresado en los siguientes puntos:
l.° Los movimientos del cuerpo en que se manifiestan los afectos y
las emociones deben ser considerados como “ expresiones” genuinas. T o
dos ellos permiten suponer que “ en su último fondo” (zu tiefst) hay una
intención comunicativa más o menos consciente y voluntaria. Todas las
posibles manifestaciones de la vida psíquica existirían, en principio, “ para
ser percibidas, para transmitir el conocimiento de ciertos movimientos
anímicos a un miembro de la misma especie y comunidad” .
2. ° Entendidos con esta amplitud los fenómenos de expresión, no es
posible trazar un límite preciso entre ellos y los movimientos de acción o
acciones (Handlungen). Según el punto de vista del observador, al movi
miento de andar— valga este ejemplo— cabe considerarlo como “ acción”
o como “ expresión” ; y asi a los demás. Pero el comportamiento de un
hombre, su conducta vital entera (V erh a lten ) , puede ser concebido como
una sucesión de acciones. Por tanto, “ cualquier conducta del hombre
puede ser expresión o, por lo menos, nos ofrece la posibilidad de que la
consideremos como tal” . Los fisiólogos han solido rebajar la acción al
plano de la reacción y del reflejo; trente a ese proceder cabe el opuesto,
consistente en ensalzar la reacción y el reflejo a la esfera de la acción,
y ésta a la de la expresión.
3. ° La comprensión de las expresiones, hasta las más genuinas, debe
ser aprendida. En un movimiento que a primera vista juzgo exento de
significación puedo ver luego, “ aprendiendo", una expresión indudable
y unívoca. Imagínese lo que es contemplar por primera vez una comuni
cación mímica. Pues bien: si esto acontece, es posible imaginar que ciertos
movimientos somáticos, estudiados según arte, acaben revelándose como
larvadas expresiones de un contenido o de una situación del alma.
4. ° Los síntomas de las neurosis orgánicas pueden ser muchas veces
considerados o comprendidos como verdaderas expresiones de la persona
enferma. En tales casos, la enfermedad es una acción y una expresión
del enfermo; y cuando se ha logrado comprender la significación perso
nal de una enfermedad— su “ sentido” dentro de la personal existencia
del paciente— , el relato patográfico pasa de ser “ historia clínica neutral”
a ser la "historia de tal enfermo” . En el primer caso, los síntomas son
“ señales” , y se refieren a una abstracta “ entidad morbosa” ; ahora, en
cambio, son “ expresiones” de una situación y un proyecto personales más
o menos deliberada y adecuadamente vividos por el individuo que hace
y padece la enfermedad. Los síntomas orgánicos son muchas veces, como
A d ler enseñó a decir, el “ dialecto de los órganos” .
5. ° El arte de comprender la significación de los síntomas expresivos
y el sentido personal de la enfermedad— con otras palabras: el “ diagnós
tico personal” de una dolencia— merece el nombre de “ interpretación"
(D eutun g), N o hay, en rigor, sino dos sistemas interpretativos. U no
consiste en afirmar la primacía o la exclusividad de la “ naturaleza vivien
te” del hombre y en interpretarla según ella: entonces se “ biologiza” lo
anímico. El otro, estrictamente opuesto, trata de concebir toda la vida
humana según lo que el hombre tiene de extranatural, de espiritual; as
pira, pues, a “ psicologizar” lo físico. El psicoanálisis de Freud consti
tuye el paradigma del primer intento; la psicología individual de Adler,
primordialmente atenta a los “ fines” de la persona, representa un claro
ejemplo del segundo. “ En mi opinión, y dejando aparte el valor histórico,
teorético y práctico del psicoanálisis— concluye A llers— , la psicología in
dividual constituye un progreso sobre él, puesto que nos permite una
comprensión mucho más auténtica que el psicoanálisis, tan embarazado
por la hibridez de su conceptuación, biológica y psicológica a un tiempo,
para aprehender de modo inmediato y viviente a la persona.”
V éase una muestra del proceder de A llers— y aun de todos los auto
res del libro que comento— en la siguiente historia clínica:
Una mujer de cuarenta y cinco años se lamenta de que sólo puede tomar el ali
mento en pequeñas cantidades; nunca puede ingerir toda la comida; no soporta alimen
tos sólidos, porque todo intento le produce malestar y vómitos. Por consejo de su
médico se efectuó una radioscopia, basándose en la cual se le recomendó una opera
ción, puesto que presentaba un estómago en relej de arena y otros trastornos. No obs
tante, por un motivo que no hace al caso, la enferma, antes de aceptar la operación,
prefirió solicitar mi opinión. Adquirí la impresión de que se trataba de una personali
dad sumamente neurótica, con tendencia a lamentarse y a llorar, y que el centro de
sus pensamientos era su propia persona, mientras que sus molestias anímicas y corpo
rales giraban en torno a sus relaciones con su esposo. La idea de que, a pesar de los
trastornos, indudablemente orgánicos, pudiera tratarse de una neurosis, quedó fortifica
da cuando la paciente me comunicó que sufría, con frecuencia, desvanecimientos, tanto
en su casa como en lugares públicos, en sociedad o a solas; de modo que su esposo,
al regresar al hogar, la encontraba, con frecuencia, tendida en el suelo, en la cocina
o en el vestíbulo. Como el internista citado a consulta no consideró excluida la psico
génesis, se decidió intentar primero una psicoterapia, que en el transcurso de tres
meses consiguió una curación completa. No es posible exponer detalladamente la es
tructura de su neurosis; el sentido del “arrangement" neurótico resultó hallarse en una
actitud de lucha contra el marido. Por motivos religiosos, rechazaba ella el empleo de
medios anticoncepcionales; en cambio, su esposo, por motivos económicos, se negaba a
tener un segundo hijo—el que ya tenían contaba trece años— ; se habían interrumpido
enteramente las relaciones sexuales; la mujer sospechaba que su esposo se satisfacía
extramatrimonialmente. También había oído que su situación era peligrosa para la
salud. Por otra parte, creía que se le tenían pocas consideraciones y que se le imponía
un exceso de labor doméstica. Gracias a su enfermedad consiguió, en efecto, que dis
minuyera su trabajo; por ejemplo, el de lavar, puesto que temía caer, desmayada en el
cubo de la ropa, o causarse daño de algún modo (lo cual no ocurrió nunca). El senti
do del síntoma era claramente el siguiente: “Mira cómo me has hecho desgraciada" ;5.
” “Begriff und Methodik der Deutung-”, op. c it., págs. 86-128, El texto de la his
toria clínica ha sido tomado de la traducción española.
N o obstante su deliberada concisión, esta historia clínica de Allers
muestra muy bien cómo puede ser la patografía de una neurosis orgánica,
si el médico se decide a “ interpretarla” según la condición personal de
quien la hace y padece. U n síntoma— el vómito— simbólicamente expre
sivo de la repulsión y dél asco, es “ comprendido” por lo que “ significa”
dentro de la vida personal de la enferma. La historia clínica constituye
de nuevo el relato de una respuesta vital; pero la visión de esa respuesta
“ desde” los fines y proyectos del paciente otorga un cariz singular e
inédito al modo como el médico la conceptúa: más que una “ improvisa
ción biológica” , como en la patografía de von.M onakow y Goldstein, el
patógrafo ha relatado un “arrangement biográfico” , por usar el término
adleriano a que apela el propio Allers. Igual que en el caso de Freud, y
aun con mayor motivo, la visión del enfermo como un ser íntimo, libre
y racional— en una palabra: como “ persona” — es el supuesto primario de
la patografía. Ciertos síntomas corporales son ya entendidos1.y descritos
conforme a la dignidad ontològica del sujeto a que p^çtenecejju,
Pero hasta ahora no se nos ha hablado sino de neurqs^ orgánicas.
¿Será posible dar un paso más, y aplicar el nuevo punto'-dé1vista a cual
quier enfermedad, aun cuando su cuadro clínico diste foto coelo de cuan
to solemos llamar “ neurosis” ? ¿Nos será dado entender la génesis y la
apariencia de una neumonía, de una litiasis biliar o de un tumor hipofi-
sario según la índole personal del enfermo? Esa fué la meta entrevista
por uno de los más eminentes internistas de nuestro siglo: Ludolf Krehl.
B. Intentemos convivir con Ludolf Krehl (1861-1937) la experien
cia íntima de un médico inteligente y sensible durante los cuatro años
de la Pf¡hiera Guerra Mundial. El año 1914 ha cumplido Krehl los cin
cuenta y tres de su edad. Hállase en su plenitud científica y docente. P o
cos han aplicado a la clínica con tanto provecho los métodos mensurativos
de la física y la química; ninguno con mayor entusiasmo. Sus trabajos
sobre la patología del músculo cardíaco, la fiebre y la termogénesis, el
metabolismo patológico y la regulación nerviosa de las funciones perte
necen ya al acervo mundial de la fisiopatología científica. Su famosa
Paíhologische Physiologie ha dado la vuelta al mundo. Recuérdese el
prólogo del autor a la primera edición: “ La anatomía, la fisiología y la
anatomía patológica son y serán siempre los fundamentos inconmovibles
de la ciencia médica; el poder, la importancia y el valor del médico se
rán tanto mayores cuanto menos se aleje de esta base, cuanto más fiel
sea a las ciencias de la naturaleza.” Pocos años antes, en 1899, había
dedicado el Deutsches Archiv für klinische Medizin un extenso volumen
a la celebración del primer centenario de la Clínica M édica de Leipzig.
En él publicó Krehl, ya profesor de Jena, el trabajo titulado "Clínica y
experimento” , un canto a la concepción científiconatural de la medicina.
"L a patología teórica— afirma— es una ciencia pura, en el mismo sentido
que la fisiología, la botánica y las demás ramas de la biología.” Sabe
bien el joven docente que el fin principal del médico no es hacer patolo
gía, sino curar a los enfermos, aunque el tratamiento pueda hallarse a
veces en desacuerdo con las ideas importantes acerca de la esencia y
mutua conexión de los fenómenos morbosos. Tanto más, cuanto que
"acerca del estado patológico del enfermo mejor conocido, el médico más
inteligente entiende relativamente poco” , si uno llama “ entender” , de un
modo estricto, a la posibilidad de “ referir los fenómenos desconocidos a
otros conocidos, en el sentido de las leyes de la causalidad” . Pero por
debajo de estas salvedades, muy coincidentes con las de Cl. Bernard en
la Introduction h l'éíude de la médecine expérimentale, alienta la fe en los
métodos y ,en las perspectivas de una medicina concebida como pura
"ciencia de la naturaleza” . El uso "de los mismos métodos que la ciencia
natural exacta” es la mejor garantía "contra los abusos interpretativos y.
los errores del pensamiento” le. Con Thiersch, el gran cirujano de Leip
zig, pensaba el joven patólogo que “ la medicina había pasado de ser hija
de la filología a ser hermana de las ciencias de la naturaleza” .
N o hay duda: hasta los años decisivos de 1914 a 1918, Krehl ha en
tendido la “ ciencia médica” según el consejo de Cl. Bernard y ha visto
en el laboratorio su “ verdadero santuario” . A sí lo hicieron casi todos los
clínicos alemanes de su generación. “ La visita hospitalaria del asistente
joven— ha escrito un buen conocedor de la época— no duraba mucho:
pero su trabajo en el laboratorio consumía horas y horas del día y de
la noche.” Ese parecía ser el único “ camino real” de la ciencia; der
kónigliche W e g der Wissenschaft, como había enseñado a decir— y a
pensar— Immanuel Kant, el oráculo.
Llega así la guerra de 1914. Ludolf Krehl es movilizado como direc
tor de un hospital de campaña. Cumple su nuevo deber con entusiasmo
cotidiano y eficaz. Pero, ¿cuál es, en verdad, su deber? Ahora no tiene,
allende la sala hospitalaria, el perenne incentivo de un laboratorio lleno
de calorímetros, galvanómetros, kimógrafos y alambiques. La sala del
hospital no es atrio, sino meta. Ahora está el médico solo consigo mismo
y con un puñado de enfermos que exigen— y de los que se exige— cura
ción rápida y segura. La sutileza “ científica” del diagnóstico se halla
rigurosamente subordinada a la eficacia práctica del tratamiento. El pro-
Deutsches A rcM v fü r klin. Med., L X IV , 1899, págs. 266-276.

fesor no puede ser físíopatólogo y debe ser médico, puro médico. N o hay
opción.
Durante meses y meses, Krehl está solo con sus enfermos— y con sus
pensamientos— . Poco a poco van madurando en su espíritu las interro
gaciones ineludibles. ¿Qué sentido y qué posibilidades tiene mi viejo y
vigoroso saber fisiopatológico frente a las exigencias de la clínica? El
“ saber clínico” ¿es, como y o pensaba, la mera aplicación de un "saber
fisiopatológico” construido a favor de los métodos exactos de la ciencia
natural? Aunque la respuesta sea previsible, no será ocioso formularla:
Krehl descubrió en la realidad misma, y no mediante especulaciones crí
ticas, que la fisiopatología " tradicional” , la orientada por los “ hijos del
Romanticismo” y por Cl. Bernard, era esencialmente inválida para resol
ver con plenitud los problemas de la clínica; o, con otras palabras, que
aquella fisiopatología no era sino una esquematización artificiosa e insu
ficiente de la realidad observable en el enfermo. Años más tarde escribirá
en su libro sobre la génesis, el diagnóstico y el tratamiento de l'as enfer
medades internas: “ Era mi plan originario exponer el tratamiento de las
enfermedades internas según los principios de la fisiología patológica.
Soñé lo mismo que cien años antes había soñado el gran Magendie...
T u ve que descubrir con dolor que tal exposición no es posible... H a po
dido verse, en efecto, que sólo en una parte de los casos concuerda el
modo de pensar que nos orienta a los médicos en la dirección de un tra
tamiento con el-que usamos al hacer fisiología patológica. Con otras pa
labras: sólo un número relativamente escaso de enfermos, y siempre en
sólo una parte de sus trastornos, son tratados conforme a nuestro cono
cimiento biológico de los procesos naturales; esto es, según una conse
cuencia necesaria de las consideraciones formuladas por la fisiología pa
tológica... Contra lo que he deseado y esperado durante la mitad de mi
vida, no es la terapéutica una consecuencia, sino un complemento de la
fisiopatología” 17. Lo mismo cabría decir, mutatis mutandis, respecto al
diagnóstico, cuando éste no se conforma con generalidades más o menos
rutinarias.
En aquellos años de activa y reflexiva soledad vivió Krehl, en suma,
la insuficiencia de toda una actitud intelectual frente a la medicina hu
mana. La enfermedad humana no es un mero desorden típico e individual
en el flujo de materia y energía que Frerichs llamaba “ general proceso
de la vida” ; la anatomía patológica y la fisiopatología de kimógrafo y
alambique son, sí, necesarias, imprescindibles, pero no son suficientes.7
77 Entstehung, Erkennung und Behandlung in nerer Krcmkheiten, III, 1933.

En tal caso, ¿qué debe hacer el médico, un médico intelectualmente de
terminado a ser patólogo?
Cuando se ve fallar un hábito intelectual hondo y, hasta entonces,
poderoso— eso era a comienzos del siglo X X y eso sigue siendo la fisio-
patología “ tradicional” — son posibles muchas actitudes espirituales. R e
lativamente al problema de la patología, todas o casi todas las imagina
bles se dieron entre los médicos de la generación de Krehl. Cabía encas
tillarse muy dignamente en el saber tradicional y esperar con paciencia
y cierto altivo decoro los hábitos nuevos: eso hizo, por ejemplo, Friedrich
Müller, el gran maestro muniqués. Otros prefirieron renegar del saber
patológico heredado, de la ciencia mensurativa y hasta de la inteligencia
lógica, en nombre de una turbia biología más o menos intuitiva e hipo-
crática: así Bernhard Aschner y sus secuaces. A lgu no pretendió salir de
la aporía construyendo apresurada, ambiciosa y — si se quiere— titánica
mente un sistema patológico nuevo: tal fué el caso de Friedrich Kraus.
M as también era posible otro camino, y ese quiso seguir Ludolf Krehh
La actitud espiritual de Krehl fué doble. Por una parte, la humildad:
un estricto y rendido atenimiento a la primaria realidad de cada uno de
sus enfermos; la fidelidad a la consigna— zu den Sachen selbstl— que por
entonces proclamaban los filósofos. Por otro lado, la prestancia intelec
tual: considerar la realidad sabiendo de antemano que la mejor práctica
es siempre una buena teoría. N o renunció Krehl a ninguno de sus sabe
res antiguos, ni consideró vena ya agotada la investigación científicona-
tural de la patología; pero se dispuso a ordenar el saber pretérito y el
saber posible dentro de una nueva visión del problema patológico. M ás
que el velera novis perficere de los continuadores, su lema era el tácito
velera in nova assumere de los creadores originales. Aun sabiendo que,
pese a la magnífica elasticidad de sus sesenta años, él no lograría sino
entrever una parte de la tierra prometida.
La verdad es que su espíritu se hallaba muy dispuesto a la visión
integral de cualquier problema. Escribió en 1899, durante el acmé del
positivismo antifilosófico, que las ciencias fundamentales de la biología
son "la física, la química y la filosofía” . Y von W eizsácker cuenta que
cuando le proponían un dilema diagnóstico o fisiopatológico, un “ o esto,
o lo otro” , solía contestar: “ O también, lo uno y lo otro” , sowohl ais auch.
Quien así pensaba, necesariamente había de ampliar el ángulo de su vi
sión, pasados los años de la crisis.
Es curioso seguir paso a paso la expresión de su nuevo pensamiento.
En 1918 publicaba la novena edición de su Pathologische Physiologie.
D ice en el prólogo: “ Pues para el método tiene el recinto de la persona
lidad (del enfermo) mucha más importancia de lo que solíamos admitir
en nuestro tiempo.” Dos años más tarde, en la décima edición, comentará
la habitual separación metódica “ entre los procesos espirituales y los so
máticos” . Esa escisión de la vida humana había llegado a ser “ carne y
sangre” en la mente de todos los hombres de su generación; nadie osaría
discutirla. Pero, añade, “ sólo sabiendo vencer nuestra deficiente forma
ción” es posible un conocimiento verdadero y fecundo de la realidad
humana. Los problemas médicos son siempre “ psicosomáticos” , dice tex
tualmente, y no deja de mencionar alguno, siquiera sea a título de ejem
plo; “ El buen ánimo y el sentimiento de vigor elevan nuestra defensa
contra las infecciones, así como el humor triste y la angustia la deprimen.”
Y aun son más resueltas unas palabras suyas de 1924, aquiescente res
puesta a un discurso de G. von Bergmann en la Sociedad Alemana de
M edicina Interna: “ Solemos disculparnos ante la ciencia natural cuando
hablamos de filosofía o hacemos terapéutica. Con ello nos situamos en
un punto de vista ya anticuado, a mi juicio: el que afirma la equivalencia
entre la investigación de la naturaleza y su consideración mecánica. Con
cedemos, por tanto, que sólo apoyados sobre esa base y sobre la patología
orgánica de M orgagni no es. posible tratar a los enfermos. Para ese fin
necesitamos algo más... Solemos separar los síntomas anímicos y los sín
tomas corporales a causa de su distinta naturaleza, pero en el enfermo
se hallan indisolublemente unidos... Sólo si consideramos como una uni
dad al hombre enfermo con iodos sus síntomas, sólo entonces podremos
tratarle realmente. N o basta tratar quirúrgicamente a un enfermo de
ulcus y psíquicamente a otro de neurosis. Nuestra misión es suprimir, si
es posible, el daño fundamental de que todo nace, y combatir cada uno
de los síntomas con los medios adecuados a su naturaleza... Quisiera,
además, completar las manifestaciones de von Bergmann. En efecto: en
el tratamiento psíquico, las necesidades anímicas no sólo deben hacer
valer su derecho según el punto de vista de lo que llaman “ cultura” , sino
también según el de la metafísica, harto más importante para la gran ma
yoría de los hombres. Quien quiera tratar psíquicamente a un enfermo,
debe adaptarse íntimamente a él. Sólo así conseguirá un éxito efectivo y
duradero, porque no sólo de pan vive el hombre” 7S.
Una famosa conferencia, titulada Krankheitsform und Persónlichkeit,
muestra sinópticamente cómo entendía Krehl esa nueva visión del proble
ma patológico. Fué pronunciada en Leipzig, en junio de 1928. Honró
TS Verhandl. der deutschen Gesellsch. f ü r inn. Med., 36. Kongr., 1924. En el año
1926 apareció otro de los escritos “innovadores” de Krehl: Ueber ¡Standpunkte in der
infieren Medizin.
Krehl la memoria de los grandes maestros lipsienses— W underlich,
Ludwig, Curschmann, His, Cohnheim, Heubner, Thiersch— y se declaró
heredero de su obra: “ N os apoyamos todavía sobre el suelo que dieron
a nuestros pies: Ja ciencia natural como uno de los fundamentos de la
medicina.” N o quiere, no puede y no debe renunciar a la primera mitad
de su vida, aunque ahora no la asuma orlada por "el sueño del gran M a -
gendie”-. “ Pero no seríamos dignos discípulos de tan grandes maestros
— prosiguió diciendo Krehl— si con nuestras débiles fuerzas no colaborá-
semos en la ulterior evolución de la medicina. La cual consiste, a mi pa-
recer, en el ingreso de la personalidad del enfermo en el quehacer del
médico, como objeto de investigación y estimación. Es decir, en la reins
tauración de las ciencias del espíritu y de las relaciones de la vida entera
como el otro de los fundamentos dé la medicina, y en igualdad de dere
chos con la ciencia natural.”
Sería la medicina, por tanto, un cuerpo de saberes teoréticos y prác
ticos acerca del hombre enfermo, apoyado sobre dos pies: las ciencias de
la naturaleza (física, química, biología) y las ciencias del espíritu (psico
logía de la persona humana, sociología). La antropología médica de Krehl
es todavía compositiva, como la de Schwarz. M u y con su época, llama
Krehl “ racionales” a los saberes correspondientes al primero de esos dos
dominios, e “ irracionales" a los procedentes del segundo, “ porque la vida
y la personalidad son, en última instancia, irracionales, al menos para
nosotros” , ¿Logrará la patología reducir a unidad esos dos modos de sa
ber acerca del hombre y la enfermedad? “ Una experiencia y un análisis
progresivos— responde nuestro innovador— muestran cómo se van ten
diendo hilos de conexión entre lo nuevo y lo viejo, primero entre los di
versos miembros aislados, luego trabándolo todo en unidad.”
El problema fundamental del patólogo Ludolf Krehl es ahora la com
prensión de la forma de la enfermedad en el paciente individual. ¿Qué
es lo que en cada proceso morboso determina la apariencia del cuadro
sintomático? En la concreta enfermedad de un individuo humano, ¿qué
es lo que de su propia existencia pertenece a tal enfermedad? La respues
ta debe ser tajante: “ En principio, todo.” El modo de enfermar “ depende,
por supuesto, del género, la forma, la extensión y la causa del daño or
gánico; pero todavía más de la índole corporal y anímica del enfermo” .
Frente a las más diversas afecciones morbosas— enfermedades cardíorre-
nales e infecciosas, el vómito, la tos— va mostrando el gran clínico cómo
la apariencia de cada proceso individual viene determinada por una plé
yade de momentos causales: la etiología de la enfermedad, el órgano
afecto, la correlación interorgánica, la constitución psicofísica del enfer
mo, la vida anímica consciente e inconsciente. N o pronuncia Krehl expre
samente la palabra biografía; pero no deja de aludir a ella con viva cla
ridad: “ La forma de un proceso morboso depende siempre de ¡a totalidad
de cuanto en el hombre enfermo acaeció y acaece.”
La relación entre el pensamiento de Krehl y el movimiento suscitado
por Sigmund Freud— arrollador ya, respecto a toda disciplina antropo
lógica— logra concisa expresión en las palabras del primero: “ Los prin
cipios fundamentales del proceder de Freud— dice— abren, a mi juicio,
considerables perspectivas para el futuro.” En boca de un fisiopatólog 3
formado entre 1880 y 1890, ¿no es pasmosa, literalmente, la expresión?
Krehl no es psiquiatra, ni “ especialista en psicoterapia” , como se titulaba
G. R. H eyer, sino internista y fisiopatólogo. Su clientela no está consti
tuida por muchachas histéricas, sino por enfermos con lesiones corporales
graves y visibles. Lo repito: ¿no es literalmente pasmoso que este hombre
— un Ordinarias de Heidelberg, uno de los mandarines de la medicina
“ oficial”— proclame su esperanza en las posibilidades del psicoanálisis?
¿Qué podía esperar un internista de la perturbadora y escandalosa cons
trucción de Freud?
Quien sepa prescindir de todo dogmatismo de escuela, advertirá que
la ingente contribución del psicoanálisis a la medicina puede cifrarse en
cinco puntos: l.° La estimación diagnóstica y terapéutica del componente
instintivo del hombre. 2.° El descubrimiento de la importancia dinámica
que tiene la diversa situación del recuerdo en la intimidad de cada hom
bre. 3.° La noticia de la gran eficacia que la vida psíquica puede alcan
zar sobre las funciones del cuerpo. 4.° El advertimiento de la rigurosa
necesidad del diálogo personal con el paciente, así desde un punto de
vista diagnóstico como terapéutico. 5.° La preocupación por ordenar com
prensivamente la enfermedad en la biografía del enfermo. El médico que
en 1928 tuviera en su mente estas verdades, no podía encontrar tan sor
prendentes las palabras de Krehl que antes mencioné. Y todavía menos
estas otras, testimonio de un alma clara y profunda: “ Dentro de ciertos
límites, pertenece a mi enfermedad, por una parte, aquello que yo quiero
que pertenezca. Pero, fuera de esos límites, aquello que mi ser pone en
ella. Esto se halla sustraído a mi intelección directa, y depende de lo que
Dios, la vida y yo hicimos de mí mismo” T9.
Después de la obra inicial del “ círculo de V ien a ” , la gran voz había
sido dada. Cuenta von W eizsacker que en los últimos años de Krehl ha-
"IKrankheitsform und Persònliehkeít”, D eutsche med. W ochenschr., LIV , 1928,

págs. 1745-17E0.
bía en su escuela “ algo así como dos alas: la antigua, científiconatural, y
la joven, psicológica y socialmente matizada. Si esa escuela no se le partió
en dos fragmentos fué gracias a la elasticidad de su pensamiento y a la
juventud de su corazón” 80. Ludolf Krehl, a caballo entre dos mundos,
sintió la perentoria necesidad de juntarlos y proclamó la empresa de una
patología humana fundada sobre el verdadero ser del hombre. ¿Será po
sible reducir a unidad radical y definitiva los dos mundos— naturaleza y
espíritu— de que parece estar compuesta la real existencia del hombre?
C. H e nombrado antes, siguiendo un texto de von W eizsácker, la
“ escuela” de Krehl. Puesto que la orientación por él iniciada ha sido bri
llantemente proseguida, después de su muerte, en la ciudad de su postrer
magisterio, creo más adecuado hablar de una “ escuela de H eidelberg” .
La fundó Krehl, y de ella son actuales titulares dos egregios discípulos
suyos: Richard Siebeck (nac. en 1883) y V ik tor von W eizsácker (nac. en
1886). Antes de exponer en el apartado subsiguiente la obra patográfica
de von W eizsácker, creo necesario mostrar cómo entiende la historia clí
nica el que hoy es titular de la Ludolf-KrehUKlinik , de Heidelberg 81.
En el prólogo a un bello y muy reciente libro suyo, escribe Richard
Siebeck: “ Es patente mi radicación en la clínica de Ludolf Krehl, el ve
nerado maestro y óptimo paternal amigo... H e intentado seguir trabajan
do en el mismo sentido que él.” Ese “ sentido” parece estar determinado
por una norma principal: “ mirar la vida sana y la vida enferma según
sus múltiples relaciones e implicaciones” ; no sólo valorando cada vez más
lo “ funcional” y comprendiéndolo cada vez mejor (Krehl, von Berg-
mann), mas también sabiendo estimar la “ entidad personal” del enfermo,
según sus determinaciones psicológicas, biográficas y sociales (K rehl,
80 L u d o lf pon K reh l. G-eddchtnlsreAe, Leipzig, 1937.

81 Junto a Krehl y su escuela, otro de los paladines de la patología “humana” .ha
sido Gustav von Bergmann (nac. en 1878), discípulo de Fr. Kraus y sucesor suyo en
Berlín. Y a en 1923 habla publicado von Bergmann un trabajo titulado Beele un K o r-
per in der inneren Medizin. Luego le han hecho famoso sus investigaciones sobre la
“desintegración de las neurosis vegetativas” y su F u nktion elle P a th ologle (1.a ed.,
Berlín, 1932. Trad. esp. de la 2.a ed., Barcelona, 1940). Desde el punto de vista de la
patografía, importan muy especialmente los capítulos inicial y final de la F u n k-
tionelle P athologle. Léese en el primero: “Quien se dedique al estudio de la anam
nesis con un entusiasmo, digámoslo así, deportivo, llevando siempre la dirección en
su coloquio con el enfermo y procediendo con fino tacto y sentido clínico, llegará a
ser el mejor de los médicos. Nada pone tan evidentemente de manifiesto la necesidad
de una reforma en el diagnóstico, en el sentido que aquí vengo exponiendo, como
el hecho de que sean los médicos recién incorporados a una clínica los encargados
de redactar las historias, o que las jóvenes laborantes obtengan las radiografías. En
tanto no sea el propio médico quien, ya bien experimentado, practique estas funda
mentales actividades de nuestro ejercicio, no se llegará a comprender bien cuánto
necesitamos esa reforma.”
von W eizsácker) 82. La consideración del enfermo predomina ahora sobre
la consideración de la enfermedad. N o es un azar que las monografías
clínicas de Siebeck hablen, ya en su título, de “ nefrópatas” y de “ cardió
patas” , en lugar de aludir a las "nefropatías" y a las “ cardiopatías” ,
como era tradicional; ni que por modo sistemático emplee las palabras
“ enjuiciamiento" (Beurteilung) y "tratamiento” (Behandlung) siempre
que ha de referirse al "diagnóstico” y a la “ terapéutica” S3.
La actitud de Siebeck frente al problema patográfico se expresa muy
claramente en dos de sus publicaciones; su doble contribución al Lehr~
buch der inneten Medizin Si, y el libro ya mencionado, Medizin in Be-
wegung. Tres novedades respecto a la patografía tradicional son espe
cialmente notables en esos textos.
La primera concierne a la anamnesis. El concepto de la anamnesis es
en Siebeck muy amplio: contiene “ todos los datos que el médico puede
obtener por el adecuado interrogatorio del enfermo” . Refiérese, por tan
to, a la personalidad, a la situación y a la biografía del enfermo, a la
prehistoria de la enfermedad (antecedentes, comienzo) y al curso del
proceso morboso. La actitud testifical e interpretativa del paciente ante
su ser y su vida— recuérdese lo antes dicho— es ampliamente utilizada
por Siebeck para decidir o matizar su “ enjuiciamiento” . “ N o sólo pre
historia de la enfermedad, sino también biografía del enfermo” , debe ser
la anamnesis. Esta se basa, y de ahí su nombre griego, en el “ recuerdo”
(E rin nerun g). Pues bien, dice Siebeck, reduciendo el vocablo alemán a
su significación originaria: el paciente debe recordar (er4nnern), de
modo que sea visible y transparente su “ interior” (das Innen) S3. N os
otros diríamos que la “ re-cordación” anamnésica debe hacer patente el
“ corazón" (c o r) del enfermo. La huella de Freud es patente.
Esta concepción biográfica de la anamnesis se expresa también en la
idea de la prueba funcional. Q ue las pruebas funcionales no exploran la
escueta función de un "órgano” , sino la capacidad del “ organismo” re
lativamente a la situación en que con la prueba se le pone, ya nos lo
había enseñado a pensar la biopatología. Siebeck da un paso más, y
donde los biopatólogos decían “ organismo” él prefiere decir “ hombre” .*8
5
4
éa M e d iz in in Bew egung} Stuttgart, 1949.

88 B e u r te ilu n g und N i e r e n k r a r i k e r , Tubinga, 1920; U e b e r B e u r t e i l u n g
B e h a n d lu n g
-u n d B e h a n d lu n g von Berlín, 1928; B e u r t e i l u n g u n d B e h a n d l u n g H e r z h r a n -
K ra n k en ,
k e r , 3.a ed., Berlín-Munich, 1947.
84 “Begriff und Stellung der Medizin. Der Kranke und seine Lage. Der Arzt und
.seine Aufgabe”, I, 1-46; y “Neurotische Reaktionen und funktionelle StÓrunggen des
vegetativen Systems” ; II, 686-732 (5.a ed., Berlín,- 1942). H ay una buena traducción
española.
85 Véase sobre todo M e d i z i n i n B e w e g u n g , págs. 444, 459, 489 e t a l i b i .
La vida del enfermo es su mejor prueba funcional. Por tanto, una buena
anamnesis puede sustituir con ventaja a todos o casi todos los artificios
de “ sobrecarga” . Es, dice Siebeck, “ la mejor, más importante y más se
gura de las pruebas funcionales” 86.
D e ahí un estricto imperativo patográfico: la historia clínica no debe
hallarse ordenada a establecer el “ diagnóstico de la enfermedad” , sino a
posibilitar un buen enjuiciamiento del enfermo. Diagnosticar no es orde
nar la dolencia del enfermo en un “ sistema de formas morbosas” , sino
saber responder, frente a cada enfermo, a un “ sistema de cuestiones” .
T ien e que pensar el médico “ que ha sido llamado por un enfermo, y que
éste le busca porque sufre, porque es menos capaz en su vida y porque
algo ha cambiado en él. D e ahí que el médico deba preguntarse cómo ha
llegado a cambiar el paciente, por qué, en qué medida y en qué sentid
do" si< T o d o ello se despliega en cinco “ cuestiones principales” : etiológica
(sistema de causas de la enfermedad individual), morfológica (alteracio
nes en la estructura del cuerpo), funcional (desorden en las funciones
vitales), personal stricto sensu (m odo constitucional de las reacciones,
elaboraciones neuróticas y su génesis, actitud íntima del enfermo ante su
enferm edad) y situacional o biográfica (vid a y enfermedad, casa y fa
milia, trabajo y profesión, relaciones sociales).
Habíase propuesto Siebeck “ seguir trabajando en el sentido de
K rehl” . Estas notas sobre su modo de entender la patografía lo confir
man plenamente. Sin mengua de una exquisita atención a todas las alte
raciones somáticas y a los momentos corporales de su génesis, Siebeck
sabe dar valor a “ las perspectivas abiertas por el proceder de Freud” , de
acuerdo con las valientes palabras que su maestro había pronunciado
en 1928. Basta leer las páginas que en su libro más reciente dedica al
valor médico del psicoanálisis. La historia clínica de cualquier afección
somática— úlcera gástrica, lesión valvular, tuberculosis, hipertensión ar
terial— aparece a los ojos del lector según lo más genuino de su realidad:
no como el caso de una especie morbosa abstraída por la razón del mé
dico, ni como una serie de reacciones catastrofales u ordenadas a la
causa morbi, sino como una “ misteriosa trama de azar, destino y carác
ter” , según la punzante definición de Dilthey. La enfermedad es uno de
los motivos que integran la melodía de una existencia humana individual,
y a esa total melodía única pertenecen sus acordes y sus disonancias.
8(5 I b i d e m , págs. 281 y 492. Marañón ha expresado, lo mismo muy certera y gra
ciosamente. Le preguntó una vez un periodista cuál era, a su juicio, el aparato que;
más ha hecho progresar a la medicina. Marañón contestó: “L a silla.”
87 I b i d e m , págs. 335 y 487.
Léanse los muchos y hermosos relatos patográficos contenidos en el libro
Medizin in Bewegung— cuyo estudio recomiendo con instancia— y se
tendrá prueba fehaciente ss.
Siebeck ha sabido recorrer un buen trecho del camino planteado por
Krehl y audazmente jalonado por von W eizsacker. H a sido fiel a su
maestro del mejor modo posible: haciendo más que él en aquello que él
quiso hacer. M as no sólo así. A lg o hay en Siebeck en que perdura inva
riable el espíritu de Ludolf Krehl: su ponderación científica y la religiosa
gravedad de su mente.
La visión del cuerpo como “ expresión simbólica” -— una de las más
fecundas conquistas del psicoanálisis— puede conducir y está conducien
do a no pocas exageraciones y ligerezas interpretativas. Bueno es no
conformarse con la “ explicación” de un síntoma según el aspecto físico-
químico de su causa eficiente; bien está la tendencia a ponerlo en rela
ción con la biografía del paciente, y a dar a la “ psicogénesis” su im
portancia congrua. Pero muchas de las interpretaciones a que llegan los
psicoanalistas a ultranza, ¿no son ligeras e infundadas? N o resisto la
tentación de transcribir dos cautelosos párrafos de Siebeck: “ Procesos
corporales, actitudes y actividades inadecuadas, trastornos en la vida
psíquica y somática son interpretados como símbolos de un desorden en
la economía del instinto; búscanse en las alteraciones de la vida instin
tiva las raíces invisibles de enfermedades orgánicas y de psicosis endó
genas; la historia clínica es entendida en íntima coherencia con la hz'o-
grafía. Conozco muchos, muy serios y muy valiosos esfuerzos en esta
dirección, y el principio de la tendencia es, no hay duda, especialmente
importante para mejorar nuestros conocimientos e intuiciones, y para
orientar nuestras ideas acerca de la vida sana y enferma. Pero ¡cuánto
en ello parece ser fantástico, enmarañado y confuso! Debo confesar que
ini actitud respecto a esta labor es ambivalente. Encuentro muy intere
santes muchas cosas, pero muchas las creo insuficientemente fundadas;
con frecuencia echo de menos la autocrítica. Comprendo muy bien que
tales conexiones pueden- ser señaladas en el curso vital de un individuo.
Pero, ¿hasta qué punto son ellas las realmente esenciales? ¿Cuántas, aca
so más importantes, han sido inadvertidas o descartadas? ¿En qué medida
la experiencia obtenida con un solo hombre enfermo— los así estudiados8
88 El deseo de no recargar las páginas de este libro con un excesivo número de

relatos patográficos—no son pocos los que ya lleva—me ha hecho renunciar al gusto
de ofrecer uno de Siebeck, Tanto más obligado me he visto a la renuncia, cuando
que estas historias clínicas—como todas las referidas a la “personalidad” del enfer
mo—son necesariamente muy extensas. Sirven de ejemplo las de von Weizsacker que.
luego reproduciré.
suelen ser, sí, muy “ interesantes” , nada cotidianos, pero siempre más o
menos “ neuróticos” — puede ser referida a otros hombres, tal vez menos
interesantes, más sencillos, y o diría que hasta más “ naturales” , y utili
zada para su comprensión? ¿En qué medida existen efectivas conexiones
específicas entre el síntoma y la presunta raíz que se le ha descubierto?
¿En qué medida pueden ser indicadas conexiones típicas, sin esfumarlas
en conceptos generales, demasiado amplios y, a la postre, casi inanes?
¿Hasta qué punto se atiene el investigador a esas peculiares conexiones
psicológicas? ¿N o busca, acaso, los enfermos más adecuados a su em
peño? Pienso que todas estas interrogaciones no deben ser excluidas con
ligereza” S9. También lo pienso yo, y por eso he querido transcribirlas.
Por otro lado, el hondo sentimiento religioso con que entiende Siebeck
su oficio de médico. A riesgo de incurrir en prolijidad, reproduzco las
líneas finales del libro: “ La salud es un bien, porque el sentido de nues
tra vida es la prontitud al servicio. N o a un servicio bajo la coacción del
poder y la violencia de los hombres— hemos vivido la desgracia que de
ello nace— , sino a otro, ordenado por el mandamiento conforme al cual
quiere Dios que le sirvamos: la ayuda al prójimo. Y todo aquel que ne
cesita de nuestra ayuda es nuestro, prójimo. Somos peregrinos a lo largo
de un breve trecho, que nos ha sido mostrado para que nos reconozcamos
siervos inútiles, pese a nuestra humanidad; mas también para que en un
comenzar siempre renovado, en una genuina y sincera metánoia, acredi
temos la fe y la obediencia. E l término de nuestra vida es la muerte, la
cual da luz a cada hora de nuestra vida. Sólo según el sentido de la
muerte pueden ser rectamente entendidas la vida y la salud; y ese sen
tido es la nueva vida que nos ha sido prometida. Por esa vida combati
mos, en temor y temblor, mas también con la certidumbre de una infinita
misericordia.
Bajo ese mandamiento y esta promesa hállase el médico, un hombre
llamado a cuidar del doliente con callada entrega, con sacrificio de sí
mismo. Cuántas veces fracasamos, cuántas incumplimos nuestra misión.
N o sólo porque nuestro saber y nuestro poder son tan limitados, sino por
impaciencia e inquietud, porque nosotros mismos nos sentimos desgarra
dos, acaso por el enojo que nos deparó un paciente con el cual fracasa
mos; y, en fin de cuentas, por escasez de amor. Pero si reconocemos
nuestras faltas en su verdadero fundamento, y no mediante evasiones y
pretextos, siempre tan a la mano; si "en consolada desesperación” segui
mos fieles, acaso nos sea dado ver que nuestra honrada voluntad de
ayuda llega a ser ayuda real; y que si, como se dice, somos “servidores
S9
M e d iz in in Bewegungj págs. 420-421.
de la Naturaleza” , también somos, a la vez, testigos del Espíritu, que
acaso quiera llenar nuestro ser, para que por amor de Dios nos sirvamos
en amor mutuamente” B0. Pocas veces un médico, en tanto médico, ha
escrito palabras de tan sincera y profunda religiosidad.
Pero volvamos a lo nuestro, y estudiemos en un apartado especial la
obra patográfica de von W eizsacker, otro de los grandes discípulos de
Ludolf Krehl.
III. Patografía y biografía: Viktor von Weizsacker.-— Cuando en

1937 murió Krehl, su discípulo V ik to r von W eizsacker (nac. en 1886)
era profesor de medicina interna en la Universidad de Heidelberg. En
un hermoso discurso conmemorativo *91 proclamó su relación discipular
con el maestro difunto. Pero el magisterio de Krehl es sólo uno de los
supuestos de la obra personal de von W eizsacker. )unto a él operan la
fina disposición filosófica de su inteligencia— cronológicamente .situada
entre M a x Scheler (nac. en 1875) y M artin H eidegger (nac. en 1891)—
y su especial dedicación a la neurología clínica. D e ahí los dos capítulos
principales en la producción científica de von W eizsacker: el neuroló-
gico (su importante contribución experimental y conceptual a la "neuro
logía nueva” : trabajos sobre la fisiología y la patología de la sensibilidad,
crítica de la reflexología clásica, conceptos de “ círculo figural” y "tran
sición funcional” ) 92 y el antropológico (investigaciones pertinentes a lo
00 Jbidem, págs. 510-511. En el verano de 1948 se reunieron en Bossey (Suiza)

40 médicos pertenecientes a nueve países y a cuatro confesiones religiosas, para tratar
acerca de la “medicina de la persona”. Entre las tesis aprobadas figuran dos en torno
a la salud y la enfermedad. Dice así la primera de ellas: “L a salud significa algo más
que un no-estar-enfermo; consiste en una versión del cuerpo, el alma y el espíritu
hacia Dios. Por ello exige de nosotros una actitud de responsabilidad, honradez,
desprendimiento, libertad interna y amor; en una palabra, una instalación sin con
diciones en el orden legislado por Dios.” Y la segunda: “L a enfermedad no consiste
sólo en el encuentro casual con un bacilo o con otra causa física cualquiera; sino
que es, a la vez, la expresión de una discordia en la persona y en el mundo; y, en
último extremo, una interna repulsión del orden divino. Esta repulsa presta su sello
a los conflictos, angustias y dolores de nuestros pacientes. Por eso, la enfermedad
debe ser para nosotros un signo de advertencia; la ocasión de volvernos hacia nos
otros y encontrar a Dios.” Siebeck parece hacer suyas esas dos tesis. Yo acepto y
aplaudo el temple religioso que las anima, pero tendría que hacer a su letra algunos
reparos graves. Sobre todo a la segunda.
91 h u d o lf von K reh l. Gedachtnisrede, Leipzig, 1937. Reproducido en Á rz t und
K ra n k er, I, Stuttgart, 1949.
92 Como el lector avisado habrá advertido, traduzco con estas expresiones los tér
minos Gestaltkreis y Funktionswandel. Si Lebenskreis es “círculo vital”, Gestaltkreis
—concepto en cierto modo equiparable al anterior, según el pensamiento de von
Weizsacker—puede ser lícitamente vertido por “círculo figural”. Y puesto que
“transición” es, según los diccionarios, “cambio o mudanza de un modo de ser o
estar a otro distinto” (Casares) o “acción y efecto de pasar de un modo de ser o es
tar a otro distinto” (Real Academia), Funktionsw andel queda exactamente traducido
por “transición funcional”.
que su autor llama “ medicina general” ; revisión, práctica y teorética a la
vez, de la medicina fundada sobre los principios y métodos de la ciencia
natural)Ê1 diverso testimonio impreso de estos dos empeños intelectua
les— en mayor medida, claro está, la parte correspondiente al segundo—
servirá de base a mi exposición, muy escuetamente limitada a las ideas
de von W eizsácker acerca de la historia clínica. Estudiaré en primer tér
mino el punto de partida: el pensamiento de nuestro autor sobre la rela
ción entre médico y enfermo (años 1926-1929). Comentaré luego la con
figuración de ese pensamiento ante la concreta realidad clínica (años
1932-1939). Expondré, por fin, cómo se ha expresado patográficamente
el retorno de von Weizsácker a los problemas de la “ medicina general"
(desde 1945).')
A. Principio cronológico y principio entitativo de la medicina es la
relación entre el médico y el enfermo. Por esa relación “ comienza" y en
êlla “ se funda” la medicina entera. ¿En qué consiste, pues, esa relación?
T a l debiera ser la primera cuestión de una “ patología general” y una
“ terapéutica general” verdaderamente adecuadas a la realidad de su
objeto.
La respuesta de la medicina científiconatural parece la más inmediata;
en una encuesta sería también la más frecuente. Puesto ante un enfermo,
el médico le “ explora” , le “ diagnostica” luego y le “ trata” en consecuen
cia. E l tratamiento tiene por fin inmediato “ combatir" la enfermedad y,
en el caso más favorable, “ destruir” su causa. El enfermo es, por tanto,
un “ objeto” , objeto de diagnóstico en el primer tiempo de la relación;
objeto de tratamiento en el segundo. Que el enfermo sienta, hable o pien
se, no altera su condición de objeto: es, se dirá, un objeto sentiente, lo-
cuente o pensante. La "objetividad” constituye a la vez el fundamento y
la meta de la medicina científiconatural.
¿Es ésa la verdadera realidad? ¿Es el enfermo, primariamente, un puro
“ objeto” ? ¿Son discernibles el conocimiento del enfermo y su tratamiento?
V o n W eizsácker lo niega: “ Carece de sentido... hablar de un diagnóstico
objetivo junto a una terapéutica, o de un conocimiento ajeno al trata
miento” 93. Y ello por dos razones Aporque todo conocimiento del enfermo
(tácito o expreso) es en sí mismo un tratamiento (certero o erróneo); y
porque, pasando de la operación a la entidad, esa escisión entre conocí-
93 “Stücke einer medizinischen Anthropologie. m . Krankengeschichte”, en D x e

II, 1928. Mi exposición del pensamiento de von Weizsácker—limitada, como
K rea tu r,
he dicho, a la parte de ese pensamiento relativo a la historia clínica—trata de dar
concisa unidad sinóptica a ideas dispersas en muchas de sus publicaciones.
miento y tratamiento procede de una defectuosa actitud espiritual ante
lo que en sí “ es” la relación médico-enfermo.
V o n W eizsacker piensa que la esencia d e l_estar enfermo es un “ es
tado de necesidad” ( eitie N o t ), que se manifiesta como petición de ayuda.
“ D ig o enfermo— escribe— a aquel que me llama como médico y en quien
yo, como médico, reconozco necesidad. Para la expresión judicativa “ este
hombre está enfermo” , el médico es la "categoría” determinante. Estas
tesis, ¿son puro pragmatismo? Ello dependerá de si necesidad, ayuda,
médico y enfermo son tan sólo instancias pragmáticas o genuinas y en
teras realidades. Pues lo que nuestras tesis afirman es que el protofenó-
meno de una antropología médica consiste en esto1
, el hombre enfermo
tiene una necesidad, exige ayuda y llama para ello al médico”
" La estructura primaria de la relación médico-enfermo es, pues, la si
guiente: hombre menesteroso y hombre capaz de ayuda. O su corres
pondencia objetiva: estado de enfermedad y medicina. Erraría, sin em
bargo, quien creyera que la forma radical del nexo entre el médico y el
enfermo es la compasión del fuerte por el débil. El enfermo es, si, un
hombre física y socialmente débil; y el médico a quien llama, alguien
más fuerte que él. Pero no todo en el enfermo es debilidad. Su minus
valía física y social es de algún modo compensada por el oscuro senti
miento de la superioridad metafísica que le otorga— incluso sobre el mé
dico— el hecho de sufrir: es lo que llama von W eizsacker “ el orgullo del
enfermo” . Y , por otra parte, la fortaleza del médico no tiene su forma
metafísica y psicológica en la compasión, sino en una suerte de “ prose
cución existencial” de la vida del paciente: “ el proceso morboso, real en
el enfermo, se prolonga existencialmente en el médico. La patología teo
rética y la reflexión diagnóstica y terapéutica no son, por tanto, sino la
repetición y la expansión, meramente pensadas, del proceso morboso en
el médico” . D e ahí que la relación entre el médico y el enfermo sea la
coexistencia y la convivencia de un proceso de constante decisión: la
decisión que orienta al enfermo hacia una forma de salud, la que sea, o
hacia la muerte. “ El médico no está sobre la decisión, sino con el enfermo
en la decisión.”
fÉ sta visión del enfermo como ente menesteroso quiere decir, por otra
parte, que la enfermedad de un hombre tiene algo que ver con “ su”
verdad, esto es, con “ la” verdad. A reserva de añadir algunas precisio
nes sobre el tema, reproduciré aquí una fórmula cara a von W eizsacker:
“ La salud de un hombre se halla en alguna relación con una verdad, y *
M Ib id e m . “I. Der Arzt un der Kranke”.

su enfermedad con una carencia de verdad, con una “ no verdad” o fal
sedad (U nw ahrheit). Este descubrimiento sólo puede ser hecho en tanto
es la idea de la hombreidad la que determina la verdad del hombre des
de el punto de vista del hombre. Pues en sí mismo no logra un hombre
descubrir ese enigma de su propia conciencia de que ahora se trata, y en
el espejo de la naturaleza animal e inanimada no se refleja su propia
verdad” 95.
Dejemos, sin embargo, la conexión metafísica de la salud y la verdad
— problema tan esencial para una “ patología” merecedora de su nombre—
y tratemos de aisladla expresión primaria del encuentro entre el enfermo
y el médico. Ese encuentro es, por lo pronto, un “ contacto personal”
(B erü hm ng), en el cual se hallan indiscerniblemente unidos la acción te
rapéutica y el conocimiento. La ulterior diferenciación del contacto pri
mario hará de él una “ acción terapéutica” en sentido estricto (Heilhand-
lung) o una incipiente “ comprensión” intelectual del estado de necesidad
del enfermo (V erstehen ). La niña que pone su mano allí donde “ le
duele” a su hermanillo, ejemplifica en forma elemental e incoativa esa
versión terapéutica del contacto entre el menesteroso y el capaz de
ayuda. Cuando esa mano auxiliadora empuñe un bisturí o prescriba un
fármaco antidoloroso, no hará sino perfeccionar su balbuciente ademán
primitivo 96.
Pongamos ahora nuestra atención en el aspecto cognoscitivo del con
tacto médico. El médico trata de “ comprender” al hombre que le ha di
cho “ yo estoy enfermo” . Entiéndase: no es su problema comprender "lo
que” le dicen, sino “ al que” le habla, al hombre singular que le pide ayu
da diciendo: “ Y o estoy enfermo.” Su comprensión se endereza, en suma,
hacia lo que esas tres palabras significan dentro del ser del que las pro
nuncia. “ ¿Dónde está el sujeto, dónde el objeto de esta comprensión, en
tanto comprensión? El sujeto — contesta von W eizsácker— es el yo del
otro, no el mío, y el objeto su objeto, no el mío. Ahora ya no sé si a mi
comprensión de otro debo llamarla objetiva o subjetiva. Comprender a
alguien y comprender algo son dos casos del todo incomparables. Porque
mi comprensión se insinúa en el otro, propongo llamar transyectivo al
acto de comprender a alguien” 97.
Esta comprensión del enfermo por el médico no es un acto “ lógico” ,
no tiende a referir lo comprendido a ciertos elementos abstractos y vacíos
05 “Ueber medizinische Anthropologie”, P M l o s o p h i s c h e r A n ts e ig e r , II, 1927.

96 “Stücke..., III. Die Schmerzen”.
w I b i d e m . “I. Der Arzt und der Kranke”.
de contenido. Su movimiento es, por el contrario, “ antilógico” , transcurre
en creciente relación con el contenido real de aquello que se intenta com
prender: “ Avanzamos desde el comienzo, no hacia la abstracción, sino
hacia la realidad concreta, la cual presenta siempre menos logicidad que
lo abstracto.” Estas palabras definen la orientación primera del pensa
miento médico y nos otorgan un criterio para conocer en su raíz la dife
rencia entre el médico malo y el médico bueno.
A las palabras “ yo estoy enfermo” , el mal médico mira la lengua,
ausculta el corazón y los pulmones, analiza la orina. Aun cuando sus
sentidos observen la realidad inmediata, su mente no se halla orientada
hacia lo concreto; al contrario, procede por abstracción. Abstrae de su
horizonte mental, por lo pronto, todas las enfermedades que no se mani
fiestan en la lengua, en el corazón, en el pulmón o en la orina. Y aun
suponiendo que su exploración objetiva sea, como suele decirse, “ com
pleta” , siempre habrá abstraído de su primaria experiencia— un hombre
que le ha dicho “ yo estoy enfermo— el “ y o ” que tácita o manifiestamente
dió comienzo a la expresión oída. Porque no le han dicho: “ Un pulmón
está enfermo” ; sino: " Y o estoy enfermo” .
M u y otra es la conducta del buen médico. A la queja del enfermo na
responde con una exploración objetiva, sino con una pregunta . Dícele;
“ ¿Qué te pasa?” ; y en el “ te” de su interrogación sabe conservar el “ y o ”
de la queja oída. Con su pregunta, el interrogador se define como médico
y el proceso de su comprensión se constituye en coloquio. La definición
inicial y real del conocimiento médico no queda constituida por un acto
de reflexión o de intuición, ni por la aprehensión de algo presente, sino
porûna^grûjífa, mediante la cual intenta el médico penetrar en la bio
grafía de su paciente. “ El comienzo de la escena biográfica que contem
plamos— concluye von W eizsácker— es una queja; su segunda fase con
siste en una pregunta. Con ello hemos encontrado el método de una an
tropología médica, y ese método es biográfico” 98.
La exploración objetiva'— ineludible, claro está— no sería sino el arte
de objetivar las respuestas del enfermo; y la historia clínica, el relato de
esa sucesiva coexistencia entre el enfermo y el médico. N ada más dis
tante de la presunta descripción de un “ objeto” por un “ sujeto” a que,
falseando la realidad y la experiencia, pretendió referir su patografía la
medicina científiconatural.Â riesgo de incurrir en algunas repeticiones,
mostraré por separado los puntos principales en que la patografía de von
W eizsácker difiere de la orientada por las ciencias de la naturaleza. Son
Ibidem.
tres: la doctrina del conocimiento patográfico, la idea de la realidad co
nocida y la íntima contextura de la historia clínica.
1. La estructura radical de nuestro conocimiento de la realidad sen
sible, cualquiera que sea la índole específica del objeto conocido, trans
curre'siempre, dice von W eizsacker, conforme a lo que él llama “ círculo
figural” (Gestaltkreis). Para entender la novedad histórica de su pen
samiento, situémoslo en la línea de las diversas actitudés intelectuales en
torno a la relación entre el ser viviente y su medio.
a. La más simple es la cartesiana o reflexológica pura: el movi
miento vital consiste en que una energía exterior afecta al ser viviente,
el cual responde con otra energía dirigida hacia afuera. A este proceso
se le llama “ reflejo” ; a la energía incidente, “ estímulo” . E L reflejo se ca
racteriza por su gran regularidad; pero sólo es regular en una situación
experimental enteramente determinada. “ Puede decirse— escribe von
W eizsacker— que el reflejo no existe como proceso vital, puesto que sólo
se produce bajo la condición de una situación determinada, en la cual
debe ser necesariamente puesta la formación viviente.”
b. D e la etapa cartesiana \se pasó a la halleriana. N o basta la con
sideración del estímulo para explicar la conducta fisiológica del ser v i
viente, A lg o hay en éste que influye en ella: Albrecht von H aller llamó
a ese algo “ irritabilidad” . Y a no se habla de “ reflejo", sino de “ reac
ción” . La . figura de la reacción no depende sólo de la energía estimu
lante, sino de la interna irritabilidad de la formación viviente estimulada.
La psicofísica de Fechner y W u ndt, la fisiología clásica de los sentidos
(d e Joh, M üller a von K ries) confiesan esta doctrina halleriana de la
reacción vital.
c. M ás tarde pudo verse que la índole del estímulo y el modo ¿de la
interna irritabilidad no bastan para dar cuenta de la reacción: es preciso
considerar, también, da configuración del estímulo. Los estímulos que en
cada momento actúan sobre el animal se ordenan en “ figuras” , las cua
les componen una “ figura total” o situación estimulante. Un determinado
interés biológico (e l hambre, el impulso sexual, la conservación de la
existencia, las ordenaciones habituales de la vida, los fines y las ideas
del individuo) centra y da su ocasional configuración a la totalidad.de
los estímulos del mundo en torno.
d. Llegamos así al límite mismo de lo que von W eizsacker llama
“ círculo figural” . Sucede, en efecto, que la figura del estímulo no de
pende sólo del objeto estimulante, no es meramente “ objetiva” . Supon
gamos que con los ojos cerrados vo y palpando un objeto, a fin de reco
nocerlo. La forma y la sucesión de los estímulos que actúan sobre mis
órganos táctiles dependen, como es obvio, de la forma y la sucesión de
mis movimientos de palpación; pero estos movimientos dependen, a su
vez, de lo que voy tocando, de los estímulos y sensaciones, O sea: "L a
figura del estímulo está determinada por dos lados: por el objeto y por
la reacción. El curso total del fenómeno puede ser concebido como un
proceso circular, puesto que la cadena de causas y efectos vuelve sobre
sí misma, desde el punto de vista de la configuración de tal proceso.”
Este círculo en que se hallan biológica y mutuamente implicados la sen
sación y el movimiento es el “ círculo 1figural” , y constituye una de las
más importantes estructuras dinámicas de la existencia viviente, si no la
fundamental. En la incesante relación del ser viviente/con su medio, la
sensación depende del movimiento, y el movimiento depende de la sen
sación. Por tanto, lo mismo puede decirse,«dentro del círculo figural, que
el estado A es causa del B, como que el estado B es causa del A . La to
talidad del círculo figural no es intuitiva y "lóg ica ” (en el sentido del
principio de contradicción), sino equívoca, desde el punto de vista de la
intuición, y "antilógica” " .
Vengam os al caso del hombre y consideremos la estructura de su
conocimiento del mundo. Para conocer el mundo— para “ contemplarlo” -—
el hombre se ve obligado a interrumpir el círculo figural en un punto
cualquiera. Esto es, a "detener" de algún modo el proceso vital, si se
prefiere atender al aspecto dinámico de la relación organismo-medio. Para
conocer el objeto que palpo con mis ojos cerrados— con conocimiento
plenario o deficiente,‘ esto no hace al caso— necesito interrumpir el círcu
lo figural de mi contacto con la realidad, contemplar in mente la figura
del estímulo e integrarlo con mi pasada experiencia. Entonces y 'sólo
entonces puedo decir: “ Lo que toco es tal cosa.” (O tro tanto cabe decir
relativamente a la causalidad: la condición causal de una instancia o de
una realidad y la condición efectiva de la instancia o la realidad corres
pondientes, sólo pueden ser unívocas cuando el hombre se decide a rom
per el círculo figural de su relación con el mundo^La “ de-cisión” , la ac
ción de'separar cortando (decidere — caedere de, “ cortar de” ), perte
nece constitutivamente a todos los modos de la existencia humana, no
sólo al moral. “ El hombre— escribe von W eizsácker— no está en la ca
tegoría de sujeto 'y predicado, sino en la categoría de la de-cisión ( Ent -
scheidung); no sólo en la decisión ética o moral, sino también en ella.”
09 “Ueber medizinísche Anthropologie”, Philosophischer Anzeiger, II, 1927. Más

tarde dedicará von Weizsácker todo un libro al tema del “círculo figural” : D e r
Gestcdthreis, Leipzig, 1940. Aun cuando pronto utilizaré el contenido de este libro,
para mi actual problema resulta más idónea la formulación de 1927.
Basta lo dicho para comprender que tanto la acción terapéutica 'del
médico como su conocimiento de la concreta realidad del enfermo— el
conocimiento que describe la historia clínica— se 'hallan implicados en un
círculo figural, el de su relación con el paciente. Pero uno y otro pro
blema, el terapéutico y el patológico,' adquieren su diferencia específica
en virtud de la realidad a que los dos atañen: un hombre enfermo. V e a
mos, pues, qué diferencia existe en tre'la patografía de von W eizsácker
y la patografía clásica, desde el punto de vista de la realidad conocida.
2. U n feliz ejemplo ilustra muy bien acerca ‘de lo que es el cono
cimiento de _la realidad hum anarla partida de ajedrez,, “ E l jugador de
ajedrez no es, ciertamente, un investigador, pero ‘sí un observador y un
teorético. N o porque explique las jugadas del adversario mediante la
teoría (reglas del juego, cálculo), sino porque es esencial'que las con
jeture y que espere luego hasta saber si el resultado es el que conjeturó.
Si las supiera, 'no habría partida; si no fuera posible la conjetura, no
habría juego. La ejecución del juego hállase vinculada, por tanto, a la
observación de las reglas y a la libertad de la jugada, 'esto es, al enlace
entre la conjetura y la observación— no a la conexión de causa y efecto
según una'ley. Y o no puedo ser a la vez jugador y adversario, y sólo si
quedo bajo una condición estricta (la indeterminación de la contrajuga-
d a ), sólo entonces puede llegar a efecto el juego. Esta parcial indeter
minación es la'condición real de tal acontecer. Podemos hablar, pues, de
un indeterminismo metódico en la génesis de este género de procesos
reales. U n investigador de la naturaleza que sólo conoce causas y efec
tos' es propiamente un “ mirón” : contempla el juego desde fuera de él, no
lo produce. Conoce las reglas del juego, pero no sabe qué hacer con
ellas" 10°.
T a l es el caso en el coloquio anamnésico, en la prueba funcional y e n
la intervención terapéutica; esto es, en la edificación de una historia clí
nica. ■Cada una de las preguntas o de las acciones del médico— uno de
los dos jugadores de la partida— es una “ jugada” . Reglas del juego son
ahora las “ leyes de la naturaleza” . Hace el médico su pregunta— o su
“ jugada"— y conjeturada respuesta o “ contrajugada” del adversario.
Esta no puede infringir las reglas del juego, no quiebra las “ leyes de la
naturaleza"; pero dentro de ellas es relativamente indeterminada, libre y,
too £>er GestaltlcreiSj págs. 133-134. Más detalles acerca del “círculo figural” serían
aquí ociosos. Vea el lector las publicaciones originales. No deja de ser curioso obser
var cómo la partida de ajedrez ha sido elegida también por Unamuno (H is to ria de
don SandaliOj jugador de ajedrez) para ejemplificar novelísticamente lo que es “oo-
nocer a un hombre”.
por'tanto, radicalmente imprevisible. El buen médico y el buen jugador
de ajedrez pueden “ conjeturar” con gran probabilidad de acierto, mas no
“ prever” con certidumbre. Si lograsen esto, no habría juego de ajedrez
y la medicina sería1pura ingeniería.
T o d o ello acontece porque la realidad del camarada de juego, aje
drecista o enfermo, es realidad personal, “ persona” . N o “ a lgo” , sino
“ alguien"; no un “ objeto” , sino un “ y o ” ( “ Y o estoy enfermo” , d ice), que
en el diálogo se hace “ tú” ( “ ¿Qué te pasa?” , le dicen); no una totalidad
individual compuesta de propiedades, fuerzas y procesos vitales, sino
aquel en quien aparece ese mundo y por quien ese mundo habla 101. Y
una persona es, por esencia, un ser libre, una “ realidad determinada por
el espíritu” 1021
.
3
0
^ Pero la realidad a que se refiere el conocimiento patográfico no queda
totalmente definida diciendo de ella que es un hombre o una persona
corporal; debe decirse, además, que es un hombre enfermo. Recuérdese
lo que para von W eizsácker constituye la esencia del estado de enfer
medad. Recuérdese, por otra parte, la estrecha relación metafísica entre
la enfermedad de un hombre y la verdad de su ser. Sólo caemos en es
tado de necesidad y sólo nos duele de veras— sea ese dolor la opresión
precordial del anginoso o la angustia psicológica del obseso— cuando
aquello que necesitamos o aquello que nos duele pertenecen de algún
modo a la verdad de nuestro ser propio. El dolor es un hilo de Ariadna,
el más decisivo, acaso, respecto a la verdad de nuestra vida: muéstranos,
según una espléndida frase de von W eizsácker, cuál es la encarnación
de ta verdad. Metafísicamente, salud es “ verdad” y enfermedad es “ no
verdad” . Por eso la meta del conocimiento médico no es diagnosticar una
enfermedad, en el sentido habitual de esta expresión, sino entender la
verdad de una vida humanad
3. Esta actitud frente al problema patográfico— o, más ampliamen
te, frente al problema médico— trae necesariamente consigo un cambio
en la estructura exterior e interior de la historia clínica. Programática
mente lo expresó von W eizsácker en un artículo de 1928 titulado D ie
Krankengeschichte, Distinguía en él dos modos fundamentales de la pa
tografía: la “ historia clínica auténtica” .(eigentliche Krankengeschichte)
y la “ historia clínica científiconatural” o "externa” ( naturwissenschaft-
liche Krankengeschichte) 103. T o d o lo hasta ahora dicho permite vislum
brar cuál es la diferencia entre ellasfjVlas para hacerla del todo patente,
101 “Stücke... I. Oer Arzt und der Kranke”.

102 Xbidem: “III, Die Krankengeschichte’’.
103 Obsérvese la correspondencia entre esta distinción y la de Rudolf Allers.
recurriré al ejemplo— más o menos imaginario, pero enteramente verosí
mil— en que von W eizsácker apoya sus reflexiones.
Un campesino siente que algo le molesta "dentro del cuerpo" y quiere saber “qué
puede ser eso". No pregunta lo que ha de hacer contra su molestia, sino lo que ésta
significa, lo que es. Quiere “un nombre”. El joven médico a que acude le explora con
cuidado y no encuentra nada anormal. Dice al campesino: “No tienes nada." El hom
bre sale del consultorio perplejo y, en el fondo, disgustado. Ha pagado al doctor y
no ha obtenido de él lo que de él pedía. Sin haber estudiado psicología médica, ha
procedido c o m o s i s u p i e r a q u e t a m b i é n e l s a b e r p u e d e a y u d a r .
Va a un segundo médico, ya entrado en años. Este comprueba que el primero te
nía razón; nada se encuentra en los órganos. Pero el nuevo médico descubre muy
pronto que el campesino pleitea por la posesión de un campo. Le dice: “De la excita
ción te vienen los dolores; procura no excitarte." Pero con esto no le resuelve su pro
blema, porque nuestro hombre no acierta a comprender cómo la excitación puede lle
gar a producir dolores. ¿Es posible, además, no excitarse ante lo que uno estima
injusto?
Un tercer médico comprueba que los dos anteriores no estaban del todo equivoca
dos, pero logra entender algo más. Si el campesino pleitea por un campo sin valor, es
por causas muy hondas. Ya de niño era muy respondón frente a su padre, un hombre
poco tolerante. Se acostumbró a la subordinación, pero a regañadientes; y ahora va a
demostrar que también él puede ser el más fuerte. En el proceso, la parte contraria
simboliza al padre, y el campo, a la madre; el padre siempre había tratado de incli
narla hacia sí. Este es un médico psicoanalíticamente orientado. Pero no tiene tiempo
para una psicoterapia analítica. No dice nada al campesino, y le da una receta, anun
ciándole la curación. Sabe que ha producido impresión al paciente, y que una receta
puede ayudar cuando el paciente cree lo que no cree el médico: a saber, que el medi
camento prescrito es adecuado a la dolencia.
El campesino espera que la receta le vaya bien. Este médico le ha impresionado
más que los anteriores. Durante una temporada se siente mejor. ¿Qué ha sucedido?
Cuando acudió al tercer médico, el paciente había olvidado que al comienzo quiso tan
sólo saber “qué podía ser aquello”. Luego ha aprendido a imaginarse que buscaba un
remedio contra la enfermedad, y no un nombre con que designarla. Hay en ello un
error, el cual comienza a ser expiado: en efecto, los dolores vuelven. Creía el paciente
que el remedio del tercer médico le iría bien, y había olvidado la índole de su pro
blema inicial. Creencia y olvido han sido sinceros, reales. Por eso no puede encontrar
el campesino el camino hacia su p r i m e r a pregunta.
Ha incurrido en un error de creencia, susceptible de más precisa descripción. El
“doctor” se ha hecho para él “médico". En su primera visita, creía el campesino en el
saber; en la tercera, ha aprendido a freer en el titular de ese saber, en el médico.
Porque el tercer médico le impresionó, el paciente fué infiel, sin saberlo, a su creencia
en el saber. Creyó así en el hombre, y ahora comienza a dudar. Los dolores vuelven
con violencia.
Una conclusión se impone en su espíritu: es que no ha dado con el médico que
necesita. Sin duda no es fácil encontrarlo, se dice ahora; mi caso debe ser un caso
muy especial, y mi enfermedad, una enfermedad rara. En otra ciudad hay un médico
también especial, un famoso homeópata. Todo es ahora distinto, y todo debe decidirse
ahora. En verdad—comenta von Weízsácker—, muchos enfermos con análogos erro
res en su pasado han hallado asi mejoría. También la encuentra el campesino. Durante
unos meses parece haber curado. Por entonces perdió definitivamente su proceso.
Volvemos a encontrarle al cabo de varios años. Le han ocurrido no pocas cosas.
Súbitamente, sufrió un día un cólico hepático; poco después fué operado, y el cirujano
encontró una vesícula con pus y piedras. Le dicen que las molestias anteriores ya
procedían de su litiasis. Entre tanto, han muerto el padre y la madre. No se siente
mal, no ha vuelto a tener dolores, pero está descontento y lleno de contrariedades. No
cree que valga la pena gastar dinero en consultar con otro médico.
Hasta aquí la historia. ¿Qué puede pensarse acerca de ella? Un médico de forma
ción muy amplia y moderna podría, en verdad, analizar e interpretar todas las fases
de esa historia clínica. Sabe que los trastornos de las vías biliares dependen a veces de
factores psíquicos; sabe también que la disposición neurótica se implanta siempre sobre
procesos de la vida animica muy tempranos, infantiles; sabe, en fin, que ninguno de
los médicos consultados ha cometido un "error técnico’’, en el sentido tradicional de la
expresión, y que si el arte de los cinco hubiera estado reunido en el primero, no por
ello hubiese cambiado la suerte del campesino. A los tres primeros médicos les haría,
m u t a t i s m u t a n d i s , una misma objeción: no haber emprendido una psicoterapia enérgica,
con la cual ta l v e z hubiesen logrado impedir los espasmos de las vias biliares y, por
tanto, la peligrosa inflamación final, así como la indefinida prosecución de un proceso
judicial insensato y la amargura final. Todo ello es posible; pero lo que efectivamente
h u b i e r a sucedido, no nos es dado saberlo. Un médico moderno puede también pensar
que no por azar ha llegado a ser colelitiásico nuestro hombre. Una y otra cosa, la
peculiaridad psicológica y la enfermedad biliar, son expresiones distintas de un mismo
tipo de la personalidad. Todos estos médicos pertenecen a distintas generaciones y
actúan según direcciones distintas. La cosa, al fin, ha transcurrido soportablemente.
Hubiera podido ir mejor, mas también peor, siendo menos diestro el cirujano.
Pero estas reflexiones epicríticas no son suficientes, a juicio de von Weizsacker.
A lo largo de toda la historia corre un tenue hilo rojo que ese médico de formación
amplia y moderna no es capaz de analizar, porque la índole de sus hebras trasciende
del actual estado del saber104. Algo hay en todo ello que se debe imputar al paciente
mismo. Es su infidelidad a su primer propósito: preguntar al médico "qué podía ser
aquello”. Entonces pudo decirle el médico: “Tú sabes lo que es. Es el maligno y necio
afán de pleitear. Si dejas el pleito, sanarás.” Entonces cabía la esperanza de que el
campesino advirtiese que también él había pensado en ello; pero que se sentía dema
siado cobarde y medroso, y acaso poco seguro objetivamente. Más tarde olvidó todo
esto, y cuando fué al segundo médico ya estaba semicegada esa vía. El segundo mé
dico se expresó erróneamente cuando dijo que las molestias procedían de la excitación
consecutiva al pleito: encontró un nombre, pero falso. El pleito le excitaba, en efecto,
porque era un pleito injusto e insensato, y porque el paciente lo entreveía así en un
oscuro rincón de su alma. De este modo, el tercer médico se encontró con un completo
olvido del comienzo real: una "represión". Su prescripción "sugestiva” confirmó en el
campesino la enfermedad e intensificó la represión, porque le fué útil como r e m e d i o
1M N o se olvide que von Weizsacker está escribiendo en 1927. A la hora de preci

sar la "paternidad” de alguien sobre la llamada “medicina psicosomática”, convendrá
no olvidar este escrito y esta fecha.
y no produjo en él la r e v e r s i ó n que habría podido curarle. Con ello, un caso esencial
mente moral v i n o a s e r un caso esencialmente médico.
La expresión "caso moral” es sólo provisional y aproximada. Acéptesela así.'ÍLo
importante es que en la situación originaria del enfermo se descubre sin esfuerzo una
secreta t r a n s i c i ó n o c o n e x i ó n entre la esfera moral y la esfera natural o médica; tran
sición o conexión que, como puede observarse excavando en el subsuelo de una his
toria clínica, pertenece—dice von Weizsácker—a todas las historias clínicas. La psi
cología parece comenzar cuando acaba la moral, y la moral cuando acaba la psicología.
Para descubrir esta secreta conexión es necesario escrutar el destino de un hombre en
todas sus relaciones con su mundo y según todas sus vinculaciones con la historia.
Debe el médico hallarse abierto a toda la p l e n i t u d de lo realzólo entonces se abre a
su mirada el conocimiento general de que la historia de nuestro campesino es ejemplo.
En la vida del campesino hubo al comienzo una reacción neurótica especifica. Ante
el segundo médico, el paciente necesitaba un esfuerzo mucho más vigoroso para man
tenerse en su duda originaria, relativa al s a b e r , frente a la tentativa de un tratamiento
a favor de recetas que no llevan consigo saber alguno. Mas también es cierto que
este segundo médico se hallaba en más difícil situación que el primero, y para produ
cir la reversión hubieran sido necesarios una energía terapéutica mayor y un acervo
de palabras y conocimientos mucho más complejo. Lo mismo debe decirse del tercero
y del cuarto. El quinto asiste a una catástrofe que pone en peligro la vida; la línea
del destino aboca a una escena que, en sí misma, desligada de toda la historia previa,
es moralmente indiferente. El conflicto ha quedado, si vale decirlo así, definitivamente
"naturalizado”. En apariencia, un historiador tendría algún derecho a considerar esta
escena final como la p r i m e r a escena. Pero, con ello, ¿no comenzaría la historia uni
versal con la enfermedad, en lugar de comenzar con el pecado original?
N o sabemos si la historia anterior es verdadera o sólo es verosímil.

En rigor, y como en el caso de la ficción dramática, según la doctrina
de Aristóteles, basta con la verosimilitud. Leyendo el relato se adivina la
remota existencia de una época en que el campesino pudo dejar de plei
tear por sí sólo. Pudo, pero no quiso. A esa época siguió otra en que por
sí sólo ya no podía hacerlo. Cuando la sintió venir— con un sentir semi-
consciente, por supuesto— acudió al médico. Buscaba uno que lograra
saber de él, de su verdad, de la verdad de su ser, más de lo que sabía él
mismo. La progresiva pérdida de su saber acerca de sí mismo— no sabía
cómo poder dejar de pleitear— creó en él su primitivo “ estado de necesi
dad” e inclinó hacia la final configuración “ morbosa" un conflicto hasta
entonces puramente “ moral” .
A lg o más nos hace ver y pensar la lectura del relato precedente. A d
viértese, en efecto, que frente a él son posibles dos actitudes intelectuales
muy distintas entre síj
Corresponde una a la patografía científiconatural. Según sus defen
sores, sólo dos de los cinco medicosnabrían actuado rectamente; el pri
mero y el último. Todos, excepto el cirujano, debieran haber dicho al
campesino: “ T ú no estás enfermo. Y o , médico, no soy el hombre que ne
cesitas. Busca a otro.” La historia clínica sólo debe comenzar, piensan
estos parágrafos, cuando el médico descubre trastornos “ objetivos” — sean
anatómicos o funcionales— capaces de explicar las molestias del enfermo
respecto a su cuerpo. La “ verdad” debe ser para el médico el posible
trastorno, en ^ '"o b je tiv id a d ” de su paciente: nada más. El “ saber médico”
tiene que expresarse necesariamente bajo forma de acciones físicas: de
otro modo no sería un saber médico genuino. El enfermo, por su parte,
no necesita "saber” ;,ha de limitarse a “ hacer obedeciendo” . A sí piensan
los médicos para quienes la medicina es “ ciencia natural aplicada” .
M as también cabe pensar que la historia clínica científiconatural u
“ objetiva” es sólo ,una suerte de cristalización final; la forma en que
cristaliza orgánicamente la verdad— sólo relatable, no “ objetivable” -— de
toda la vida anterior a ese “ estudio objetivo". O , con otras palabras, el
visible m eñtíTqüe da, Ta vida del individuo enfermo a los ojos que no
quieren saber sino de “ verdades objetivas” y son ciegos frente a l a ^ v e r
dad íntima” , sólo relatable y audible, que alienta en los senos de toda
historia clínica. La colelitiasis de nuestro campesino pondría a la vista
de todos la ineptitud “ médica” de los médicos anteriores a la intervención
del cirujano. La historia clínica objetiva no es falsa en sí misína, perp.es
falsa relativamente a la entera verdad del caso. Quien eso cree, posttila
o proclama una patografía auténtica, previa a la patografía científic.pna-
tural o interna a ella. __
La patografía “ auténtica” requiere una experiencia acerca del enfermo
no menos "auténtica” . Sólo hay un camino, para lograrla, y es Ja coexis-
tencia del enfermo_y el médico a lo largo de la enfermedad: la historia
clínica verdadera sería el cuaderno,de bitácora de esa “ camaradería-iti
nerante” (Weggenossenschaft) . La narración patográfica no describe
ahora “ la ” enfermedad, no es la historia natural del caso; habla de "la
más intensa, extremada, verdadera y efectiva realidad de esa vicisitud
para la vida o para la muerte del hombre enfermo. N o es la descripción
de lo objetivamente morboso, sino la perplejidad de la vida misma en el
estado de enfermedad” ; y esa vida es siempre la de un hombre real y
singular. P roced er, ante el enfermo con una previa y determinada idea
típica del hombre— biológica, psicológica, social, etc..— equivale a matar
la posibilidad de una historia clínica “ auténtica” y a sustituirla por otra
“ artificial” . El médico desconoce entonces .la verdadera “ necesidad” del
enfermo y vuelve su mente hacia valores, realidades o conceptos ajenos
a ella.
ÍN o otra cosa sucedió en el caso de nuestro campesino. El primer mé
dico le dijo: , “ N o te encuentro nada” ; lo cual supone que su mente no
estaba orientada hacia la peculiar autenticidad de aquel sujeto, sino sólo
atenta al canon de la anatomía normal, y éste carecía de valor (médico en
ese momento. O tro piensa: “ Sólo es nerviosa la dolencia” ; y ese “ sólo”
manifiesta que el juicio se halla regido por un criterio estimativo prepon-
derantemente social— así el de Platón en su República — y no genuina-
mente médico. Y cuando algún médico dice: “ Es pura imaginación” , de
muestra hallarse más vertido hacia una ordenación gnoseológica de la
realidad humana que hacia la real necesidad del hombre que pidió su
ayuda. Los criterios basados en la anatomía, en la valía social o en la
teoría del conocimiento habían de conducir a error entonces; tanto como
pueda hacerlo una falta d e ;atención a la objetividad anatómica o funcio
nal en el caso de las enfermedades que ya han producido alteraciones
perceptibles en los órganos. La concreta realidad del hombre enfermo
constituye a la vez el fundamento y la meta de la autenticidad^
La auténtica verdad de una historia clínica no es un problema de celo
moral por parte del médico, ni de “ energía terapéutica” , ni es objeto de
una de esas turbias intuiciones vitales o fuerzas mágicas que, suelen invo
car los enemigos de la inteligencia; conducen hacia ella la “ camaradería
itinerante” con el enfermo y la inteligente experiencia de su humana, sin
gular realidad. "L a auténtica verdad de una historia clínica— escribe
von W iezsacker— sólo puede ser experimentada, no demostrada; sólo ex
presada en una interpretación, no comprobada en una observación.” Y
esa verdad del relato patográfico no es sino la entera verdad del enfer
mo, así la que en él se ofrece a los sentidos del médico como la oculta en
las zonas oscuras de su alma 105_
; Qué es, entonces, la enfermedad? ¿Qué es el hombre? Dejemos la
palabra a von W eizsácker: “ Como una gaviota entre los elementos, ya
elevándose en el aire, ya hundiéndose en el agua, y siempre rozando el
plano que los separa, así el hombre entre la carne y el espíritu, a través
de ambos y en ninguno de ellos... N ace así una teoría de la experiencia,
cuyo “ principio” debe estar constantemente en el contacto de mano y
ojo, de oído y almaûna teoría de la camaradería itinerante entre el mé
105 “En una. terapéutica integral—no sólo “objetiva”— el médico debe dejarse mo
dificar por el paciente; toda la plenitud de las incitaciones que parten de la persona
del enfermo ha de actuar sobre él; no se reducirá a un sistema de diagnóstico y a
un catálogo de unidades morbosas; será receptivo pasivamente, y no sólo con el
sentido de la vista, más objetivo, sino con el del oído, en el cual se funden más el
yo y el tú, y con todos los órganos del alma; se dejará afectar, en suma..., por toda
suerte de simpatías y antipatías, desde las tocantes al olfato hasta los matices de
las afinidades electivas del espíritu” (K ra n k er und A rzt, 1929).
dico y el enfermo, no a pesar de la técnica y la racionalización, en contra
de ellas, sino por ellas y con ellas. Entonces se hace perceptible el fenó
meno originario de todo acontecer patológico: la conexión entre enfer
medad y verdad, entre el sufrir y el sabed! Entonces puede ser superada
la visión de la enfermedad— pagana, pese a todo— como lo maligno, lo
extraño, lo azaroso, lo enviado por el “ dios” de la necesidad o por el
mago del azar. La enfermedad no es entonces sino un “ suspirar de la
criatura” , un estado de la creatureidad; "necesario” , ciertamente, pero
sólo referido a Dios y respecto a él necesario, no ante mundo alguno o
ante alguna ley de la naturaleza. N o como si debiéramos estar enfermos
para aprender, ni como si el fruto del árbol de la sabiduría fuese la causa
de la enfermedad. Caso a caso, la enfermedad es más bien el real ofre
cimiento de un saber acerca de la verdad. D e ahí que pueda decirse: se
gún la experiencia, la enfermedad es un desarrollo de la conciencia pro
ducido por un suceso corporal. Pero a esto debe añadirse— y se dice lo
mismo— que la enfermedad es, según la experiencia, un suceso corporal
producido por un desarrollo de la conciencia.” .Ello supone una idea de
la medicina mucho más amplia que la habitual y ácadémica: “ Los límites
de la medicina deben ser ampliados hasta que comprenda en sí el domi
nio de la historia clínica auténtica. N o debe haber necesidad y dolor a
donde el médico no llegue; y, por lo menos, en espíritu, debe educarse
respecto a tan inmenso ámbito, y ejercitar sus ojos frente a la totalidad
de cuanto en el hombre requiere ayuda.”
B. Las páginas anteriores expresan, creo, el punto de partida del
pensamiento patográfico de von W eizsacker. Esas cavilaciones— latentes
en su espíritu desde la mocedad 106, expresas en la linde de la madurez'—
son a la vez una declaración de principios y un programa. Es ineludible
ahora llevar el pensamiento a la actividad clínica; hay que mostrar a los
ojos ciegos y a los oídos sordos que todo enfermo es susceptible de “ pa
tografía auténtica” . Eso intentó, relativamente a las enfermedades gastro
intestinales, un trabajo del año 1927: D er neurotische Aufbau bei den
Magen-Darmerkrankungen. Pero la plena manifestación patográfica de
este esfuerzo por conquistar al hombre para la patología acontece en los
Studien' zur Pathogenese (1935) y en las Klinische Vorsteüungen de
1937 a 1943.
[i Reduzcamos a sus momentos esenciales la relación entre el médico y
el enfermo, tal como la describe von W eizsacker. Un hombre se siente
en “ estado de necesidad” y acude al médico en busca de ayuda. Entre
106 Zum B e g riff der Kranfáheit, 1919; Seelenbehandlung und Seelenführung, Gü-
tersloh, 1926.
los dos se establece un “ contacto personal", paradigmáticamente iniciado
por un “ Y o estoy enfermo” y proseguido por un “ ¿Qué te pasa?” El
contacto se ha resuelto en diálogo; un coloquio enderezado hacia la “ bio
grafía” y, en último término, hacia la “ verdad” del paciente. Desde en
tonces hasta la curación o hasta la muerte del enfermo, entre él y el mé
dico se establece una “ camaradería itinerante” . En ella se instala el médi
co verdadero, y según ella va adquiriendo paulatinamente su "experiencia
de la realidad” . El diálogo y la exploración “ objetiva” son sus instru
mentos para acceder a un conocimiento idóneo y suficiente de la singular,
viviente y menesterosa realidad del enfermo.
La sucesiva experiencia de esa “ camaradería” es la historia clínica
vivida; la intuición, la observación, la inferencia y la interpretación son
las instancias que van constituyendo su trama, expresa en la conciencia
del médico. La historia clínica puede quedar sólo “ vivida” ; mas también
es posible que el médico se decida a cristalizar su experiencia en palabras
habladas o escritas. La versión oral de una historia clínica vivida es la
“ lección clínica” . Bajo el nombre de klinische Vorstellung o “ presenta
ción clínica” , ha recreado von W eizsácker en forma especialmente su
gestiva la gran invención de Giambattista da M onte 107. La versión es
crita de la historia clínica vivida es el “ relato patográfico’V^
Como todos los clínicos creadores, von W eizsácker ha publicado un
gran número de relatos patográficos: no en vano es la historia clínica el
documento inicial, elemental y fundamental— “ principio y fundamento” ,
según la conocida expresión ascética de San Ignacio— de todo saber mé
dico. “ La historia clínica— dice, en efecto, nuestro autor-— posee el valor
y ocupa el lugar que las observaciones experimentales o sistemáticas tu
vieron en las ciencias de la naturaleza” 10s. En las páginas subsiguientes
trataré da .mo strar J a _ jy r n 1 ia r id a d de los relatos patográficos de VOn
W eizsácker.
La patografía de von W eizsácker es radicalmente biográfica, como
la de Freud, pero según una idea distinta de la biografía. Krehl confiaba
en las perspectivas abiertas a la medicina interna por el proceder de
Freud; la obra clínica de su discípulo ha mostrado la legitimidad de aque
lla esperanza. N o porque von W eizsácker sea un freudiano ortodoxo:
“ Todas las observaciones particulares y todos los juicios de causalidad
107 K l i n i s c h e V o r s t e l l u n g e n , Stuttgart, 1943. Estas “presentaciones clínicas” venían

publicándose en la revista H i p p o k r a t e s desde 1939. H ay una traducción española bajo
el título P r o b l e m a s c l í n i c o s d e m e d i c i n a p s i c o s o m á t i c a (Barcelona, 1947). En la línea
de esta sucesiva elaboración del pensamiento de von Weizsácker hállase también el
libro S o z i a l e K r a n k h e i t u n d s o z i a l e G e s u n d u n g , Berlín, 1930.
S t u d i e n s u r P a t h o g e n e s e , Leipzig, 1935, pág. 88.
en la historia clínica— escribía en 1927— , pertenecen a órdenes del cono
cimiento distintos del que suscita la experiencia de la necesidad del en
fermo. Esto vale tanto respecto al sistema científiconatural de la medicina
como respecto al psicoanalítico; los dos crean ordenaciones— y, por tan
to, indeliberadamente, imágenes— inadecuadas a la realidad del hombre
menesteroso y doliente.” La relación de von W eizsacker con Freud no
es, pues, la pedisecuacidad, sino la comprensión: “ M i propia inclinación
— ha confesado— me lleva hacia lo que puede llamarse antropología mé
dica. La investigación y la terapéutica han hecho del psicoanálisis un fir
me componente de esta aspiración.” Sin ser freudiano, ha sabido percibir
y hacer suya la honda significación médica de la obra de Freud; lo cual
se expresa primariamente en la radical estructura biográfica de sus his
torias clínicas. Pero, ¿cómo entiende von W eizsacker esa “ radícalidad”
de la conexión entre enfermedad y biografía? ¿Cómo y en qué sentido es
biográfico su personal modo de hacer patografía?
Conviene un punto de previa reflexión. La palabra “ biografía” tiene,
como es sabido, dos acepciones: significa tanto la realidad del curso vital
de un hombre, como la descripción de ese curso vital, la “ grafía” del
“ bios” humano. Pero sea realidad o descripción, el término “ biografía”
alude siempre al curso de la vida en el tiempo, al antes y al después en el
ser y en las situaciones de un hombre. Puesto que la vida de los seres
materiales tiene por necesidad una estructura temporal, a su descripción
ha de pertenecer formalmente el tiempo: no es posible escribir una bio
grafía con sólo presentes de indicativo. Quiere esto decir, por lo pronto,
que si la enfermedad se halla en conexión con la biografía, tiene que de
pender de algún modo de la serie de situaciones que componen su curso
temporal.
Pero esto, ¿no será una verdad de Pero Grullo? En cierto modo, sí.
Cuando alguien padece una fiebre tifoidea, esa vicisitud acaece en un
determinado momento de su vida y es la consecuencia de una previa
exposición del enfermo al contagio. La fiebre tifoidea se halla, pues, en
necesaria conexión con la peripecia biográfica de quien la padece. Esto
es obvio. Pero igualmente obvio parecía: primero, que las dimensiones
más propiamente humanas o personales de la vida del enfermo— su liber
tad, su destino familiar y profesional, sus creencias, sus gustos, la forma
ción de su espíritu, sus proyectos acerca de sí mismo— no tuvieron ni
pudieron tener la menor relación con la génesis y la configuración de la
fiebre tifoidea padecida, como no fuese la de colocar al futuro tífico junto
a la fuente del contagio; y segundo, que la relación entre el contagio y la
fiebre tifoidea misma— es decir: entre un antes y un después de la vida
del individuo enfermo— es una pura causalidad biológica, análoga a la
que existe entre el hecho de que un perro hambriento vea un trozo de
carne y la consecutiva secreción de jugo gástrico en su estómago. En la
producción y en la peculiaridad de la fiebre tifoidea influirían la consti
tución biológica del sujeto, el estado ocasional de sus defensas orgánicas,
la virulencia del germen, la vía del contagio, etc.; en modo alguno la re
lación entre el enfermo y sus jefes o las vicisitudes íntimas de su vida
conyugal. N o se negaba esa eventualidad: ni siquiera se pensaba en ella.
Ahora bien: la presunta “ verdad” de las dos convicciones precedentes,
¿es tan obvia como la de afirmar, sin más, que la enfermedad pertenece
a la biografía del que la sufre? V o n W eizsácker ha tenido la sutileza y
la osadía de negarlo. Para él— y ésta es la peregrina novedad de su ha
llazgo— la génesis y la configuración de las enfermedades orgánicas ( una
infección, un tumor), no sólo dependen de la dimensión más “ biológica"
de la biografía individual; también, en buen número de casos, de la tota
lidad de esa individual biografía, es decir, de la dimensión más íntima y
“personal” de la existencia humana.
Cuanto llevo escrito demuestra que la novedad del pensamiento de
von W eizsácker no es, por decirlo así, absoluta. La conexión entre la
génesis y la configuración de las neurosis y la total biografía del enfer
mo había sido demostrada por Freud; pero con su idea instintiva, libidi
nosa, de la existencia, y con su interpretación asociativa y mecánica de
los procesos psicológicos, consideró de un modo excesivamente “ erome-
cánico” , sit venia verbo, la estructura biográfica de la enfermedad. En
otra parte he dicho que Freud se esforzó por hacer una “ mecánica irra
cional” de la vida humana. Después de la obra de Freud vienen las de
A d ler y Jung. Poco más tarde, el impulso germinal del “ círculo de V ie
na” , la iniciación de la “ escuela de H eidelberg” , las tentativas de G. R.
H eyer. Sobre ese fondo se dibuja la brillante originalidad de von W e iz
sácker. Una originalidad integrada, a mi ver, por tres notas principales:
a. La extensión de esa plena consideración biográfica de la enfermedad
a todos los procesos morbosos, incluidos los más visible y primitivamente
orgánicos, b. La visión del enfermo como un ser viviente y personal: un
individuo tan primaria y esencialmente dotado de libertad, intimidad e
inteligencia racional como de cuerpo y de oscuros instintos vitales, c. La
renuncia a todo “ sistema antropológico” para la indagación y la inter
pretación de la enfermedad individual; es decir, el escueto y empeñado
atenimiento a la singular realidad de cada enfermo.
Reiteradamente he venido hablando de la “ génesis” y de la “ configu
ración de cada proceso morboso. N o lo hice sin deliberación. La pro
ducción de la enfermedad y la peculiaridad del cuadro clínico son, en
efecto, los dos momentos principales de la relación entre la total entidad
del individuo humano y los accidentes patológicos de su existencia. La
plenitud de la biografía dé un hombre, y no sólo su dimensión “ biológi
ca” — en cuanto sea posible considerarla aisladamente— , influye de algún
modo en la configuración sintomática de sus dolencias. Era ésta, como se
recordará, la preocupación de Ludolf Krehl: “ forma morbosa y persona
lidad". Pero los momentos más estrictamente humanos y personales de
la humana existencia— creencias, proyectos de vida, libertad, educación,
modo espiritual de ser, idea del hombre acerca de sí mismo— ¿pueden
lograr influencia genética sobre las enfermedades no estrictamente “ neu
róticas” ? Y si la poseen, ¿cómo la ejercen? T a l ha sido uno de los temas
de von W eizsácker.
El temple fundamental de la antropología de von W eizsácker no es
precisamente optimista. “ U n optimismo como el de suponer que enfermo
es a sano lo que imperfecto es a perfecto— escribe— , no puede ser justi
ficado. Cuando hemos llegado a sanar, de nuevo nos hemos hecho capa
ces de enfermar. El hombre no es nunca un ser concluso, siempre es lábil
su equilibrio 109. Inmunidad dejan sólo pocas enfermedades. Por otra par
te, la enfermedad es con frecuencia un suceso que pone a contribución
todas las fuerzas del paciente. El trabajo de hacer la enfermedad puede
ser tan exigente, que, como una empeñada obra de creación, excluya de
la vida del enfermo cualquier otra actividad...” ” °. La salud del hombre
es un equilibrio tan inestable como la marcha del funámbulo sobre la
cuerda. Tres instancias se articulan constantemente para mantenerlo— o
para destruirlo: el azar de la existencia humana en el mundo, la nativa
constitución biológica y la personal actitud del hombre frente a su propio
destino; una actitud a la vez consciente, inconsciente y semiconsciente.
El curso sucesivo de esa articulación, lograda siempre mediante un acto
de decisión personal, constituye la realidad biográfica, parcialmente sen
tida en la intimidad y parcialmente expresada en el cuerpo. N o debe ex
trañar, por tanto, la existencia de una esencial relación entre la enferme
dad y la línea biográfica que dibuja el destino personal del enfermo: die
Schicksalslinie, como suele decir von W eizsácker.
Tanto más visible será esa relación, cuanto más egregia sea la perso
na del protagonista. En sus Aerztliche Fragen alude von W eizsácker a
109 Recuérdese la ingeniosa definición pesimista de la salud: “Es un estado tran

sitorio que no conduce a nada bueno.” Pero también hay optimistas que se consuelan
de las calamidades pensando que el “estado normal” de la vida es la catástrofe.
A erztliche Fragen, 2.a ed., Leipzig, 1935, pág. 25.
las enfermedades del general Primo de Rivera, Arístides Briand, Stres-
semann, Lenin y Trotsky. “ Briand— copia von W eízsacker de Antonina
Vallentin— llegó a T h oiry cansado, agotado. Su exhausto organismo se
hallaba maduro para una enfermedad. Le sobrecogió la fiebre y apareció
una erupción en su frente, que al principio tenía el aspecto de una urti
caria. N o quiso dejar el trabajo, y poco después de su llegada concertó
una entrevista con Stressemann. Pero la mala estrella que parecía cer
nerse sobre T h oiry se hizo también sentir en ese instante. La víspera de
la conversación acordada subió bruscamente su fiebre. El médico, llama
do al día siguiente, diagnosticó un ataque grave de herpes zóster. Stres
semann trató de obtener una entrevista, aunque fuese breve; pero fué
en vano. El médico prohibió al paciente todo esfuerzo y ordenó su inme
diato regreso a París.” La enfermedad parece injertarse en una crisis
biográfica— y también política, por la índole personal del biografiado— ;
no como un fenómeno adventicio, sino como una fuerza dramática, code
terminante de la decisión.
El examen de todos esos casos sugiere una posible conclusión o, a l
menos, una conjetura: la enfermedad se halla, a veces, en íntima conexión
con los momentos decisivos de la biografía de quien la padece; tiene o
parece tener un "sentido biográfico” , revelado por la “ oportunidad” en que
surge. El kairós hipocrático adquiere una significación más profunda,
humana y comprensible. Si ese "sentido biográfico” de la enfermedad es
en ocasiones adverso a los fines personales del enfermo, y en otras se
cretamente favorable a esos fines, no por ello quedaría excluida la fun
damental oportunidad biográfica del accidente morboso.
Pero todo esto, ¿qué es, en rigor? ¿Se trata de una brillante ocurrencia
frente a la anécdota de algunos casos excepcionales, o es un suceso ob
servable con cierta regularidad? V o n W eízsacker ha estudiado el pro
blema en su práctica hospitalaria y privada. En verdad, la misma impor
tancia tienen para el hombre vulgar los vulgares conflictos de su existen
cia privada que los sucesos relevantes en la historia universal para quie
nes son sus protagonistas. Todos son “ vida humana” , aunque no todos
sean en igual medida “ vida histórica". Pues bien: el resultado obtenido
investigando con minuciosidad y buen método las enfermedades de un
gran número de pacientes “ vulgares” — en rigor, no hay intimidad "vu l
gar"-— parece confirmar lo observado en los pacientes “ egregios” . Véase,
a título de ejemplo, un caso de angina tonsilar:
Un hombre de 30 años se enamora de una muchacha que parece reunir todas las
condiciones necesarias para hacer favorable un matrimonio. Descubre, sin embargo.
con creciente apasionamiento, que las razones aparentes de esa impresión son dudosas,
y que el enlace seria difícil. Mientras se consume sopesando motivos en pro y en con
tra, enferma de fiebre la que hace contrarios sus sentimientos, y, puesto que él es
médico, es llamado para atenderla. Cuando la explora, siente súbitamente que el cuerpo
de la muchacha le inspira una viva repulsión, la cual provoca inmediatamente la clara
idea de que con ello se han resuelto sus dudas: el compromiso debe ser roto. En se
guida enferma él de una angina difteroide, en cuya convalecencia, a raíz del primer
baño de agua caliente, le aparece una urticaria general de pocos minutos de duración:
luego sufre durante algunos meses una i r r e g u l a r i t a s c o r d i s y depresión psíquica. Al
fin cura, y se siente alegre de haber podido salvarse a tiempo de su error m.
Hasta trece historias análogas a ésta han sido publicadas por von
W eizsácker, y no pocas más por otros investigadores. La angina tonsilar
comienza a veces súbitamente, con ocasión de una crisis dramática en la
biografía del paciente, y es parte esencial de su solución. En el cuerpo
de ese drama biográfico deben ser distinguidos el “ contenido” y la " fo r
ma” . La materia que otorga su contenido al drama es casi siempre de
carácter sexual. El “ aprieto” que da motivo a la “ angina” (d e angere,
oprimir o angustiar) atañe con gran frecuencia a la vida erótica del en
fermo. A la forma del drama anginógeno pertenece, sobre todo, su estruc
tura crítica dentro del curso vital. H e aquí cómo la expresa la ceñida
fórmula biográfica de von W eizsácker: “ Prodúcese una situación espe
cial, surge una tendencia, se intensifica una tensión, apunta una crisis,
acontece la irrupción de la enfermedad, y con ella y tras ella la decisión;
créase una nueva situación y se llega a la calma; ahora la mirada puede
abarcar ganancias y pérdidas. El todo es como una unidad histórica:
peripecia, suspensión crítica, transformación” 112. Había escrito Krehl:
“ Dentro de ciertos límites, pertenece a mi enfermedad, por una parte, lo
que y o quiero que pertenezca, Pero, fuera de esos límites, aquello que mi
ser pone en ella. Esto se halla sustraído a mi intelección directa, y depen
de de lo que Dios, la vida y yo hicimos de mí mismo.” Dejando aparte
la voluntad de Dios, que está a la vez sobre todo y dentro de todo, von
W eizsácker trata de mostrar cómo en la realidad de cada enfermo coin
ciden formalmente dos términos que Krehl enunció separados: la vida y
el “ sí mismo", la biología y la personalidad. Hace ver, además, que la
experiencia y la intelección del médico pueden llegar a comprender— si
quiera sea por la vía subsidiaria y conjetural de una "interpretación” —
una buena parte de lo que en cada enfermedad pone el ser del enfermo.
M as para descubrir plenamente cuál es el estilo patográfico de von
111 Studien zur Pathogenese, pág. 14.

112 Ibidem , pág. 17.
W eizsacker, bueno será transcribir el texto de una historia clínica más
compleja que la anterior. Refiérese a un caso de diabetes insípida y pro
cede también de los Studien zur Paíhogenese:
La señora H. comenzó a menstruar a los 12 años y medio; pero a los 20 se hizo

raro el período, el cual cesó dos años más tarde, para no volver. Las hormonas fueron
inactivas. Se hizo más gruesa, se la diagnosticó de hipogenitalismo y padecía mucha
sed; empezó también a sufrir dolores de cabeza y crisis mígranoides. A los 27 años se
inició una sensación de velo ante los ojos, especialmente ante el izquierdo, y se en
contró una hemianopsia temporal a los colores y escotoma paracentral con palidez de
la papila. El dorso de la silla turca se hallaba aplanado. Una irradiación repetida de
la región hipofisaria fué seguida de mejoría de la visión, y en los siete años subsi
guientes no se apreciaron signos de crecimiento del tumor. Subsistieron la amenorrea
y la adiposidad. Hipertensión arterial de 150-170 mm., polidipsia y poliuria de unos
10 1. al día. Desde hace algunas semanas ha empeorado la visión, con sensación de
velo y moscas volantes ante los ojos y percepción esfumada de los rostros. Su
fre de tiempo en tiempo dolores de cabeza y debe beber mucha agua, incluso de
noche. El fondo del ojo está inalterado; pero un descenso de la agudeza visual, un
aumento del escotoma y una hemianopsia bitemporal a los colores—muy clara ahora—
demuestran el progreso del tumor. También esta vez es detenido el proceso por la
irradiación, y durante los tres años ulteriores no oímos nada que indique empeo
ramiento.
Nada psicológicamente interesante era de esperar en este caso de poliuria hipo
fisaria. La sed, debida al déficit hídrico, no parecía constituir un problema especial.
Pero algunas preguntas formuladas de modo capcioso descubrieron mejor las cosas:
¿Cómo soporta usted su sed?—“Ah, la soporto muy bien."—¿Cree usted que la pér
dida del período tiene algo que ver con su ansia de beber?— “Que yo sepa, nada."
Pero en seguida parece sumergirse la señora H. en Una cavilación. Poco después dice:
“Realmente, me remuerde la conciencia cuando bebo." Resulta interesante—comenta von
Weizsacker—investigar más de cerca esta ambivalencia del sentimiento y la pesa
dumbre moral que gravita sobre el síntoma. ¿Por qué la sed y su satisfacción han
llegado a ser algo así como un placer prohibido? ¿Qué distingue a esta sed de aquella
otra—la sed “sin complicaciones psicológicas”—cuyo derecho a existir y a ser satis
fecha nadie pondría en duda?
La señora H. perdió la menstruación cuando estaba prometida; pero el médico de
su familia la tranquilizó, asegurándola que todo se arreglaría con el matrimonio. No
fué sólo esta esperanza la que fracasó, porque con el matrimonio quedó durante diez
años amenorreica, sin hijos y sexualmente indiferente; sólo en los últimos años ha
sentido indicios de placer sexual. No hemos investigado detenidamente cómo su ma
rido sintió y soportó esta doble fatalidad: la falta de hijos y la unilateralidad sexual;
pero tenemos motivos para suponer que ha sufrido un daño espiritual hoy segura
mente inevitable. Es innegable que en la vida de la señora H. se han marchitado los
sentimientos sexuales; pero, por otra parte, la sed y su satisfacción han adquirido a
sus ojos el carácter de los actos instintivos y se han hecho cuestión moral. Mas tam
bién puede ser de importancia que dos sucesos tan decisivos para la vida entera—el
matrimonio y la pérdida de la fecundidad—hayan acaecido en el mismo año, y que
los dos se hayan enlazado de modo tan trágico. Esta concatenación entre los dos su
cesos pudo ser casual; pero si el azar acontece allá donde impera una ley vital, en
tonces debe uno esperar consecuencias especiales. De aquí que involuntariamente in
tentemos confirmar o excluir la peculiaridad de tal conexión, y ,que la encontremos
— otra vez, cuando menos—en otro momento de esta biografía; aquel en que se inicia
la segunda fase de la enfermedad. ¿Ha sucedido algo que sirva de plinto a este nuevo
brote, algo que le señale como un punto crítico de la biografía?
Cuando se vió con claridad que la señora H. no llegaría a tener hijos, adoptaron
los esposos, para educarle, a un muchacho de 12 años. Aunque la cosa fué algo difícil,
al fin salió adelante. La señora H. habría preferido adoptar un niño pequeño, pero el
marido temió las consecuencias del origen desconocido del niño. Pocos años después,
el señor H. sorprendió a su mujer con el deseo de llevar a su casa dos hijos de un
pariente (uno de 4 años y otro de 12). Ella cedió a regañadientes, porque creía ha
llar más dificultades tratándose de los hijos de un pariente. Aceptó, sin embargo, y
esto significó para ella “un cambio total”. El continuo parloteo del niño de cuatro
años la ponía muy nerviosa; se veía a pique de cambiar por completo su modo de
vivir. Pocos meses después, y tras siete años de calma, comenzaron de nuevo los
trastornos visuales. Es evidente que había sido afectado el punto más sensible de su
vida de mujer: había estallado un combate entre el ansia y la repugnancia, como su
cede en todas las satisfacciones vitales vicariantes o sucedáneas. Era precisamente el
niño menor el que conmovía dolorosamente el sentimiento maternal, ponía nerviosa a
la señora H. y la hacía enfermar. Al fin había llegado a tener hijos, pero eran hijos
falsos. Había sido un error casarse en el momento en que—como se vió luego—estaba
ya sellada su esterilidad.
Las relaciones de la hipófisis con el ciclo generativo, por una parte, y con el me
tabolismo del agua y la función vesical, por otra, son, como se sabe, fundamentales.
Un conocimiento meramente superficial de la vida anímica de esta mujer hace ver
que en ella se ha establecido una relación paradójica y, a primera vista, muy remota,
entre los sentimientos ligados con la procreación y la maternidad, de una parte, y los
relacionados con la sed y con el beber, por otra. Si tenemos presente la relación entre
la hipófisis y el ovario, no hallaremos motivo para rechazar la de los instintos sexual
y maternal con el instinto de la sed o potatorio. En efecto, la solidaridad psicológica
de toda la vida instintiva está por lo menos tan bien comprobada como la fisiológica
entre las hormonas; las funciones de sustitución y de compensación son muy fácil
mente visibles en la vida instintiva. La exageración patológica de la sed es también
una suerte de avidez morbosa, como una avidez vital degenerada, y recibe su energía
de aquellas provincias del instinto privadas de satisfacción. Y como con tanta frecuen
cia ocurre, el desplazamiento de la sensualidad desde el polo urogenital al polo oral
parece subrayar la "inversión” propia de toda actividad sucedánea.
A la vez, fluye una vena de oportunismo a través de esta resolución tan prepou-
derantemente orgánica de un conflicto que por su naturaleza y por su gravedad podía
llevar a las más violentas catástrofes de la voluntad y de la conducta. Con gran faci
lidad hubiese podido abocar a una ruptura del matrimonio y a otras graves conse
cuencias. La vida recibe con aquella resolución una determinada etiqueta y su curso
total queda ceñido a la línea media de un “ir viviendo” . La vida firma una paz—la paz
de la derrota—consigo misma. La indisolubilidad del matrimonio—ambos son católi
cos—contribuye a excluir una mala solución del conflicto 113.
113 Ibidem , pág. 41.

Antes de comentar la peculiaridad de esta historia clínica debo hacer
una advertencia. N o se trata en este caso de un relato patográfico canó
nico o magistral. El autor ha querido prescindir de todos los datos acce
sorios y no ha dispuesto según el orden rutinario (descriptio subjecti, an
tecedentes, status praesens, etc.) los datos consignados. M ás que una
historia clínica “ compuesta” o “ solemne” , es la transcrita una historia
clínica “ viv a ” , atenta sólo a mostrar con el mínimo de datos y del modo
más incisivo posible lo que el patógrafo quiere hacer ver. Tengam os esto
en cuenta y, como habitualmente, consideremos por separado la forma,
el contenido y la intención del relato.
1. E l carácter más notorio en la forma de esta historia clínica es su
estructura biográfica. El patógrafo se ha esforzado por mostrar la cone
xión entre el curso de la dolencia y el perfil que va dibujando la biografía
de la enferma, su "línea del sino” . U n esquema gráfico hará intuitivo el
proceder de von W eizsacker:
Segundafase
efe/aenfermedad
Amenorrea Trasf. visuales
O/igomenoñvd
23 a.
.. t
Menargoia 20 a. 27a. 34 a.
Matrimonio
Prim era Segunde
adopción adopción
Las flechas dirigidas hacia abajo representan la iniciación de los

trastornos morbosos consignados en la historia clínica; las dirigidas hacia
arriba, los sucesos tocantes a la vida familiar de la enferma. Unas y otras
inciden sobre la línea biográfica a la edad en cada caso indicada.
La atención del patógrafo se dirige, sobre todo, hacia la posible co
nexión entre el curso del trastorno morboso y las vicisitudes de la existen
cia familiar, ámbito y meta principales de la enferma. La pura descripción
de los hechos muestra dos evidentes coincidencias: una a los 22 años y
otra a los 34. Se implican en la primera la consumación del síndrome
hipogenital (amenorrea, adiposidad, frigidez, esterilidad) y un matrimo
nio del que la paciente esperaba mejoría y plena satisfacción familiar;
reúnense en la segunda una adopción que hace constantemente visible
a la enferma el fracaso de su vida y, por otra parte, la brusca agudización
del cuadro clínico, después de siete años de calma. El problema es éste;
tales coincidencias ¿son un puro azar o poseen alguna significación com
prensible? ¿Puede admitirse una cierta “ causalidad” entre el suceso an
terior y el posterior de esas dos coincidencias?
La primera es, sí, puro azar. El síndrome hipogenital precede al ma
trimonio, y en modo alguno condiciona su celebración. Pero la relación
entre los dos sucesos que azarosamente coinciden dista de ser externa,
desde el punto de vista de su contenido. La esperanza de la enferma
cuando contrae matrimonio no es ajena, por desdicha, a su hipogenitalis-
mo. Tanto menos, cuanto que un médico ha hecho confiar ingenuamente
en los efectos de la vida conyugal. Trátase de un azar; pero de un azar
significativo, siniestro, lleno de sombríos presagios.
La segunda coincidencia ¿es tan puramente azarosa como la primera?
E l patógrafo cree poder negarlo. Entre la adopción y el nuevo brote del
proceso hay— o "parece haber” -— una conexión de sentido, determinada
por la siniestra significación biográfica del primer azar. ¿Quiere esto de
cir que la adopción de un niño de cuatro años ha sido “ la causa” de una
rápida progresión del proceso hipofisario? ¿N o se tratará más bien de
una coincidencia casual?
D oce años después de publicar la historia clínica precedente, ilustrará
von W eizsacker con un agudo ejemplo la relación entre el azar y la cau
salidad. U n hombre sencillo se sienta a la mesa. El perro del vecino co
mienza a ladrar. A l momento, aparece la esposa con el desayuno. T o d o
se repite a la mañana siguiente, y a la otra y a la otra. ¿H ay en ello una
relación de causalidad? M ágica o supersticiosamente, podría establecerse
una relación de causa a efecto entre el ladrido del perro y la aparición
de la esposa. Pero el pensamiento científico la rechaza: sería demasiada
causalidad admitir que el desayuno es un efecto del perro. M as también
cabe estudiar más atentamente la coincidencia. E l perro ladra porque el
cartero pasa a las ocho y media, y el desayuno aparece porque a las ocho
y media cesa el suministro del gas. Interviene en la coincidencia una causa
en sentido estricto: la hora y sus consecuencias en todos los órdenes de
la vida ciudadana. También la hora tiene su causa: la rotación de la tie
rra, el orden del Universo. La relación entre el ladrido del perro y la
aparición del desayuno no es un puro azar; admitir esa relación no es
un dislate. Con ella no se aplica con gran exceso el principio de causali
dad; aplícase, al contrario, con gran defecto. Y a quien objetase que en
tre uno y otro suceso no hay causalidad, sino paralelismo, habría que
preguntarle si ese paralelismo no tiene, a su vez, “ causa” 114. Detrás del
114 Fa lle uncí Pro b le me, Stuttgart, 1947, págs. 103-104.

perro y el desayuno, allende la rotación de la Tierra, aparecería enton
ces el relojero de Leibniz,
La coincidencia entre la segunda adopción y el brusco agravamiento
puede no ser un puro azar, si no nos conformamos con mirar la sobrehaz
de los hechos; entre una y otro puede haber mucha más causalidad de lo
queda habitual desconfianza "científica” admitiría; la relación de los dos
sucesos puede tener un sentido. ¿Es que la enfermedad' tiene siempre
sentido? “ El sentido de la enfermedad— escribía von W eizsacker en
1928— sólo puede hacerse real desde el enfermo; no debe ser postulado
desde el médico. Para el enfermo, ese sentido sólo puede ser una cura
ción; para el médico, sólo una necesidad” 115. El enfermo presenta a la
mirada de quien le atiende su historia clínica real. Haciéndolo, busca
alivio o curación, y con su propósito plantea tácitamente al médico el
problema del “ sentido” de su enfermedad, bien en cuanto a la primera
génesis del proceso, bien en cuanto a su configuración y a su curso. El
médico recoge esa secreta instancia, advierte su interna necesidad y la
convierte en problema expreso. A sí ha procedido en este caso von W e iz
sacker. El texto de la historia da a conocer su concreta respuesta.
2. Veam os ahora sumariamente lo relativo al contenido de esta his
toria clínica. Trátase del cuadro sintomático consecutivo a un tumor
hipofisario. V o n W eizsacker indaga su. posible psicogénesis, y al servicio
de tal intención se halla ordenada la contextura de todo el relato pato-
gráfico. Pero la palabra “ psicogénesis” puede tener más de un sentido.
Refiérese a veces al origen de la lesión local. N o es infrecuente la
producción de alteraciones locales graves— letales, incluso— por un me
canismo psicogenético. N o es éste el caso en la enfermedad de la seño
ra H . Ciertas células de su hipófisis comenzaron a proliferar morbosa
mente con anterioridad al matrimonio de la enferma. ¿Por qué? ¿Cómo?
El patógrafo no puede plantearse estas cuestiones, que tácitamente que
dan referidas a la oscura cuestión de la etiología de los tumores. En cual
quier caso, la preocupación por la psicogénesis no atañe ahora en forma
explícita al primer origen del proceso.
El vocablo “ psicogénesis" puede aludir también a la configuración
visible de los trastornos determinados por el tumor hipofisario. O, con
otras palabras, a la manifestación sintomática— así cualitativa como pa-
tocrónica— de la originaria alteración local: qué síntomas se producen y
cómo transcurren a lo largo del cursus morbi.
La constitución real y la apariencia de un cuadro sintomático son ri-
n"’ “ Stücke... I II . Die Krankengeschichte” .

garosamente unitarias: puesto en una situación patógena, el individuo
enfermo reacciona en la forma que los síntomas hacen patente. La com
plejidad de un cuadro sintomático es la diversificación espacial y tempo
ral de una reacción, no el resultado de sumarse o componerse varias res
puestas parciales o varios “ modos” de una misma respuesta. Hecha esta
fundamental salvedad, no hay inconveniente, desde un punto de vista
metódico, en concebir la real unidad del cuadro sintomático como si cada
síntoma estuviese constituido por dos fracciones distintas. Estudio ahora,
no se olvide, los sintomas consecutivos a una lesión anatómica local de
psicogénesis nula o dudosa. En cada uno de ellos, una parte parece estar
constituida por lo que “ impone” la constitución biológica del enfermo:
su condición de ser material, viviente, vertebrado, homínido. El cuadro
de una intoxicación alcohólica aguda depende en parte de que el alcohol
es como físicamente es y de que el tubo digestivo, la crasis sanguínea y
los centros nerviosos del intoxicado son como física y biológicamente son.
Pero otra parte del cuadro clínico y de cada uno de los síntomas que lo
integran parece hallarse constituida por lo que en ello “ pone” la índole
personal del hombre afecto: su educación, sus creencias, sus aficiones,
sus proyectos, la fuerza de su voluntad, su biografía entera. La fracción
“ impuesta” se halla cualitativa y patocrónifcamente “ matizada” , si vale
hablar así, por lo que en la definitiva expresión de la enfermedad ha
puesto la peculiar vida personal del paciente. La “ persona” del enfermo
no se expresa tan sólo en que éste se queje más o menos de su enferme
dad; también puede colaborar, y a veces decisivamente, en su configura
ción cualitativa y patocrónica.
Esto supuesto— y no olvidando, insisto en ello, la indisoluble unidad
real del cuadro sintomático— , tratemos de entender analíticamente la
configuración de este síndrome hipofisario. La constitución biológica de
la enferma— hominidad, sexo, edad, individualidad psicofísica— ha “ im
puesto” que su tumor de la hipófisis se manifieste según los tres princi
pales componentes de la sintomatología somática del caso: el gonadal
(amenorrea, frigidez, adiposidad), el hidrometabólico (poliuria, sed, po-
lidipsia) y el compresivo o mecánico (síntomas oculares y visuales). La
peculiaridad personal de la paciente ha “ puesto” , por su parte, una de
terminada evolución patocrónica y una singular vivencia del trastorno.
Veamos una y otra por separado.
Según la primera, la agravación del síndrome al cabo de siete años
de calma coincide con una crisis biográfica que hiere a la enferma en las
fibras más sensibles de su alma. El drama manso y hondo que con la
enfermedad se inició en el primer año del matrimonio está a punto de
estallar catastróficamente, con motivo de la segunda adopción. D e un
modo súbito, la dolencia se agrava, así objetiva como subjetivamente. El
grave brote morboso colabora de manera esencial a la resolución orgánica
de la crisis. La psicogénesis-—inconsciente o semiconsciente— ha contri
buido a la configuración patocrónica del proceso.
N o es esto sólo. El síntoma de más relieve en la historia clínica— la
poliuria y la consecutiva polidipsia— es vivido por la enferma de un modo
extraño. La satisfacción de su sed patológica le produce un oscuro re
mordimiento de conciencia. Esta vivencia moral ha sido, en rigor, el pun
to de partida de la anamnesis profunda. La naturaleza psicogenética del
síntoma es ahora incuestionable, y von W eizsácker la interpreta según
lo que en el texto de la historia ha podido leerse.
La influencia de la vida anímica sobre la definitiva configuración sin
tomática de las poliurias hipofisarias de origen orgánico queda muy bien
demostrada por las cuatro historias clínicas que von W eizsácker ha re
unido en sus Studien zur Pathogenese. La imbricación de los motivos so
máticos y psíquicos, segura siempre, puede ser tan impresionante como
la de un caso observado por Franz Putnam y su esposa en la clínica de
Cushing. H e aquí un extracto de su historia:
E s e n v ia d o a la C lín ic a un m u ch a c h o de 14 a ñ o s c o n u n a d ia b etes in s íp id a g r a v e :
h a d e b e b e r h a sta 11 litr o s d ia rio s d e a g u a . S e d es cu b re q u e e l m u ch a c h o h a b ía c o
m e n z a d o a m a stu rb arse, y q u e sien te su p o lid ip s ia c o m o la p o s ib ilid a d d e “ la v a r " y
r e s o lv e r su p r o b le m a de c o n c ie n c ia . U n tr a ta m ie n to p s ic o a n a lít ic o l le g a a " c u r a r le ”
d e ta l m o d o , q u e la c a n tid a d d e o r in a d e s c ie n d e a 1,5 1. U n a m a ñ a n a se le e n c u e n tra
m u e r to en la cam a . L a n e c r o p s ia p e rm ite d e s c u b r ir un g r u e s o tu m o r d el d i e n c é f a l o 116.
La medicina científiconatural veía en la lesión local y en el desorden

fisiopatológico subsiguiente la “ causa inmediata” o “ próxima” de la en
fermedad; su "causa continente” , por usar otra vez el lenguaje de G ale
no. U na más honda y precisa consideración de la historia clínica permite
descubrir que la presunta “ causa” no pasa de ser “ m otivo” o “ cauce” .
La naturaleza del enfermo ofrece vías y meçanismos a la realización de
la vida sana y morbosa, mas no impone soluciones acabadas. En el aca
bamiento" de cada "soíu ción vital” — tomar un tranvía, escribir un libro o
padecer una colitis— colabora más o menos decisivamente la personalidad
de quien ejecuta y padece la acción cumplida: la índole de su intimidad,
su actitud ante las vicisitudes de su biografía. “ El mismo viajero— escribe
von W eizsácker— puede subir a distintos trenes desde un mismo lugar
116 Amer. Arch. of Psychoanalisis, 1939. Cit. por H. M arx: “Innere Sekretion”
(Handbuch der inn. Medizin, de Bergmann, V I, 1, pág. 422).
del andén. A cuántos distintos, eso depende de lo que tenga que hacer
entonces y, necesariamente, de lo que establece la guía de ferrocarriles;
de ahí la importancia de conocerla. La guía es imprescindible; pero no
dice nada acerca del país y de las gentes que la hicieron y para que fué
hecha” 117'. El símil es aplicable al caso de la señora H . Ella hubiera pre
ferido ser esbelta, apasionada y madre de varios niños. N o conocemos el
secreto de sus posibilidades incumplidas; sólo sabemos que la enferme
dad las malogró. La frigidez, la esterilidad y la vida matrimonial en tales
condiciones hubieran podido determinar una grave neurosis y, como con
secuencia, la catástrofe de su vida. La solución orgánica del conflicto,
aparentemente fatal, queda exenta de tan perturbadora .respQpsabilidad.
T ra e consigo, ciertamente, pérdidas y sufrimientos; pero, a la postre,
protege a la vida contra la eventualidad de un drama total. En la situa
ción personal y biográfica creada por la segunda adopción, el tumor hipo-
fisario era uno de los trenes que ofrecía la “ guía de ferrocarriles” . La
enferma, inconscientemente, subió a él.
3. A lg o dicen respecto a la intención de este relato patográfico las
consideraciones precedentes en torno a su forma y a su contenido, mas
ño todo lo necesario. ¿Qué se propone su autor, publicándolo? N o parece
arcana la respuesta. A parte otros fines, von W eizsácker quiere mostrar
el modo y la posible meta de una nueva actitud del médico ante el en
fermo: la que aspira a “ introducir el sujeto" en la patología, según la
letra de su propia fórmula. Pero la real contextura de esa actitud quedará
mejor expresada contestando adecuadamente a tres cuestiones: qué es
lo que busca el médico cuando, como ahora von W eizsácker, hace pato
grafía biográfica; para qué lo busca; cómo lo busca.
Busca.eLmédico la “ verdad" del enfermo, mirado según su realidad
más plena e individual. Parte esencial de esa verdad es la existencia de
un tumor en la hipófisis de la paciente. El núcleo de la verdad buscada
no se halla constituido, sin embargo, por la existencia y las secuelas del
tumor hipofisario, sino por lo que una y otras “ son” — esto es, “ signifi
can"— en la vida de la persona que las padece. La afección expresada
por el sujeto en el tácito juicio que dió comienzo a la historia— su “ yo
estoy enferma” — es el ámbito primario de la verdad que se busca: qué
es, cómo es, por qué es, para qué es esa afección del “ y o ” que dice "estar
enfermo” . La respuesta a todas estas cuestiones no puede ser el nombre
de una alteración morfológica, ni la descripción de un proceso energético
y material; tiene que ser, por ineludible necesidad, una “ interpretación”
Studien zwr Pathogenese, págs. 5-6,

de esa existencia humana que se ha declarado enferma. Dentro de tal
interpretación deben ser ordenados los “ diagnósticos" anatómico y fun
cional de la medicina clásica. El texto de la historia clínica transcrita
muestra con mucha claridad cómo ha interpretado von W eizsácker la
“ verdad" y la “ no verdad” de la señora H .
Si el médico busca la verdad del enfermo es para algo; no hay acto
humano sin su “ para cpié". El de esta búsqueda no puede ser otro que la
ayuda al paciente. El médico no inquiere la plena verdad del enfermo
para “ saberla” , sino en cuanto con ella puede “ tratar" y está tratando a
quien como médico le invocó. Sin esa verdad, no es médico, en sentido
estricto, el tratamiento; sin tratamiento, no es médico el esfuerzo por co
nocer la verdad. El curanderismo y la curiosidad antropológica son los
dos escollos limitantes de la navegación médica.
Las posibilidades de ayudar médicamente a la señora H .— el “ para
qué” de toda su historia clínica— eran, en verdad, muy escasas. Adm ita
mos, sin embargo, que no lo fueran; pensemos que la técnica quirúrgica
hubiera permitido una feliz ablación del tumor hipofisario. Aun así, el
conocimiento de la plena verdad del caso ayudaría a reinstalar en la
vida a una enferma que no era “ toda hipotálamo” . Tanto mayor sería
la ayuda, si la terapéutica física— cirugía o radioterapia— sólo fuera
capaz de eficacia paliativa. Tratar una enfermedad incurable es el arte
de hacer habitable una prisión. ¿Sería esto posible sin conocer la “ en
tera verdad” del preso? 11S.
A n te la historia clínica de la señora H., pensemos, en fin, " cómo”
von W eizsácker ha buscado la verdad de la enferma. Dos palabras in
tegran la respuesta; experiencia e interpretación, contacto personal con
la verdad del enfermo y expresión articulada de la experiencia adqui
rida.
H a comenzado el médico estableciéndo un inmediato contacto per-
sonak-caji el pacienteyjnstalado en él, adquiere su “ experiencia” abrien
do receptivamente su ser a la realidad manifiesta del enfermo y haciendo
que el enfermo muestre su realidad no manifiesta^ Lo actual patente,
lo actual latente y lo meramente posible son los tres objetivos de esta
singular mayéutica del médico ante la realidad de sus pacientes.-A, ella
pertenecen todos los momentos de la “ exploración” , desde la inspección
de la piel y la prueba funcional de la suficiencia hepática hasta la pre
gunta relativa a un rincón de la intimidad o a tal escena onírica. Pero 1
8
118 Apenas es necesario advertir que las posibilidades terapéuticas otorgadas por
un conocimiento de la “plena verdad” del enfermo son mucho más amplias en otros,
casos.
lo que hace posible la “ camaradería itinerante” entre el médico y el en
fermo, y lo que otorga unidad a todos y cada uno de los saberes con
cretos en ella obtenidos— el “ lazo espiritual” , según la repetida fórmula
de Goethe— , es el diálogo oral, la anamnesis. E l coloquio anamnésico,
así el de índole testifical como el de intención'interpretativa, ha presidi
do y ordenado el “ cómo” de esta inquisición de la verdad. N o podía ser
de otro modo. Si lo que se pretende conocer es “ la verdad de un pul
món” , el recurso príncipe podrá ser la auscultación o tal vez será la
radiografía; pero si el médico aspira a conocer “ la verdad de un hom
bre” , su método principal tiene que ser el diálogo: un diálogo que no
excluya, sino “ exija” , auscultación precisa y examen radiográfico eficaz,
P-££Q—gsta experiencia que de la entera realidad del enfermo obtiene
el médico, ¿cómo podrá ser expresada? T a l como la entiende von W e iz -
sácker, la experiencia del médico se expresa en dos tiempos, uno des
criptivo y otro intelectivo. O con mayor rigor: uno preponderantemente
descriptivo y otro preponderantemente intelectivo.
El primero es el relato patográfico stricto sensu. En él consigna el
médico todos los datos que integran su experiencia, en cuanto esos datos
son importantes respecto a la "verdad médica” del enfermo; y por impe
rativo de la constitución misma de la existencia humana, su forma lite
raria debe ser la narración. Una historia clínica no puede ser la “ des
cripción” de un cuadro ni la sucesiva “ mensuración” de un proceso; tiene
que ser la “ narración” de un fragmento de vida humana. Lo cual no
impide que la narración patográfica incluya en sí, por estricta necesidad,
descripciones y mensuraciones.
El tiempo intelectivo de la expresión patográfica es la epicrisis. En
su reflexión epicrítica dice el médico cómo entiende la historia clínica a
que esa reflexión pertenece. Y así como la índole temporal de la exis
tencia humana impone al relato patográfico un carácter narrativo, su con
dición íntima— hablo de la intimidad como propiedad ontològica— exige
que la epicrisis de una historia clínica “ auténtica” sea de naturaleza in
terpretativa. Si la verdad, perceptible de una vida humana nos es cono
cida, por necesidad, mediante una narración, el conocimiento de su ver
dad esencial requiere, con no menor necesidad, una interpretación. Nunca
es perfecta la transparencia con que a un hombre se le muestra su pro
pio ser, y menos en estado de enfermedad. Por tanto, nuestras expre
siones acerca de nosotros mismos no pueden ser nunca— salvo cuando
se refieren a nuestras “ ideas claras y distintas” -— absolutamente directas
y unívocas, y esto hace necesaria la interpretación. Para conocer a un
hombre hay que interpretarle.
N o tardaremos en descubrir lo que ese aserto significa, desde el
punto de vista de los datos obtenidos por anamnesis. Ahora sólo pre
tendo discernir ordenadamente los puntos de vista parciales en que se
diversifica la interpretación epicrítica de von W eizsácker. En la situación
de la enferma cuando el médicco la exploró se articulaban dos instancias
causales y la reacción a las dos consecutiva. Eran aquéllas la acción no
civa del tumor hipofisario y la situación familiar que de consuno habían
determinado la esterilidad, la frigidez y la adopción. La reacción se ha
llaba constituida por el cuadro sintomático subjetivo y objetivo. Pues
bien: la interpretación que de esa situación global nos ofrece von W e iz -
sacker supone su análisis desde los siguientes puntos de vista:
a. La índole de los estímulos somáticos movilizados por la lesión
local. Descuella entre ellos el desorden hídrico, sentido en la conciencia
de la enferma en forma de sed y de impulso mictivo, E l estímulo somá
tico incita y remueve la vida instintiva.
b. La constitución individual de la enferma y el estado ocasional
de esa constitución: sexo, edad, temperamento, status anatomofisiológico
determinado por la enfermedad. U na idea del hombre subyace al juicio
sobre la constitución psicofísica: el hombre, un ser corpóreo, en cuya
radical unidad viviente se articulan su estructura anatomofisiológica, su
vida instintiva y su actividad personal. La índole apacible y resignada
de la señora H .— constitucional, sin duda— no es ajena a la interpreta
ción de su “ verdad” . Y tampoco una idea relativamente precisa acerca
de las correlaciones hormonales y en torno a la economía de la vida
instintiva.
c. El estado de la conciencia psicológica mientras fueron obtenidos
los datos a que se refiere la interpretación; así en su aspecto formal (cla
ridad o turbiedad, unidad o parcelación del campo de la conciencia),
como en lo tocante a los “ elementos descriptivos” que integran su con
tenido total (ideas, sentimientos, recuerdos).
d. El pasado de la paciente; o, con otras palabras, su biografía. N o
sólo el fragmento que ella recuerda, mas también los que no recuerda y
los que conserva con imprecisión mnémica.
e. Los proyectos de vida tocantes a su personal existencia, tanto los
que fracasaron, como los perdurables y los improvisados por necesidad.
“ La señora H . hubiera querido ser esbelta, apasionada y madre de va
rios hijos” , escribe von W eizsácker.
f. Las creencias respecto al propio ser y respecto al mundo sobre
que se apoya la personal existencia de la enferma. La confesión católica
de la señora H. es parte del juicio con que von W eizsacker interpreta
su situación.
g. La idea de la enferma acerca de sí misma: cómo en lo hondo de
su conciencia juzga la señora H .— con mayor o menor explicitud— su pe
culiaridad personal, su valía, su puesto en el mundo.
A mi modo, he procurado discernir los diversos puntos de vista uni
tariamente integrados en la interpretación de von W eizsacker. M as no
debe creerse que el arte interpretativo es una mecánica adición de lo
obtenido según cada uno de ellos; y mucho menos que la meta hacia que
tienden— el conocimiento del estado de enfermedad “ en” la total biogra
fía del enfermo— viene a ser algo “ añadido” a los recursos del arte pato-
gráfico tradicional. “ N o procede— escribe von W eizsacker— la automá
tica aplicación de esta consideración biográfica a todo cuanto se presenta
en la anamnesis o en la exploración objetiva. El método biográfico no es
una explicación, sino un modo de percibir observando. Con él no se obtie
nen nuevos factores o sustancias, algo así como radiaciones o vitaminas
anteriormente desconocidas. Varían, en cambio, las categorías fundamen
tales de la explicación misma. La introducción del sujeto en el método
de la investigación es el punto sobre que se aplica esa variación en el
fundamento” 119. T o d o lo dicho muestra, creo, lo que ese método es y el
modo como su autor lo aplica.
C. En la página final de los Studien zur Pathogenese son concisa
mente expuestos los primeros resultados del método biográfico. "Hallóse,
en primer término, que ciertas enfermedades orgánicas aparecen en los
puntos de inflexión de las crisis biográficas agudas o se hallan entreteji
das en la crisis sinuosa de una vida entera. Hemos observado, además,
que esta implicación no es externa, azarosa y mecánicamente grosera. A l
contrario: la enfermedad y el síntoma adquieren valor de aspiraciones
anímicas, posiciones morales y fuerzas espirituales; y de ahí que se ori
gine en la biografía algo así como un suelo común para las porciones cor
poral, anímica y espiritual de la persona humana. Sobre este suelo com
partido y universo pueden ser luego observadas ciertas transiciones caó
ticas, bruscas o esfumadas; mas también se descubre una ley estilística
precisa y una ordenación del transcurso, que atestiguan la necesaria exis
tencia de una estructura en la entraña misma del drama vital. Sólo cuan
do ese orden en la estructura del curso y en la configuración ha sido
comprendido, sólo entonces pueden ser determinados en su singularidad
Iqs diversos términos que lo integran.” La psicogénesis y el orden bio-
119 Studien zur Pathogenese, pág. 89.

gráfico son, pues, las dos cardinales novedades interpretativas de las
historias clínicas de von W eizsacker.
A s í quedó planteado e inicialmente resuelto en 1935 el problema de
la relación entre la patografía y la biografía. Desde entonces, dos vicisi
tudes principales cabe observar en su joven historia: el auge fabuloso de
la “ medicina psicosomática” en los Estados Unidos y la peripecia del
movimiento surgido en torno a von W eizsacker.
^ D e Heidelberg fué llamado von W eizsacker a Breslau, para dirigir
la famosa Clínica Neurològica que Foerster fundó. Cuando esto aconte
cía (1941), la "escuela de Heidelberg” había comenzado a adquirir cuer
po y ámbito. H . M arx, P. V o g el, W . Hollmann, E. Hantel, P. Chris-
tian, R. Bilz y algunos otros— no contando a Richard Siebeck, entonces
en Berlín— cultivaban en distintas ciudades de Alemania la nueva visión
del problema patológico y patográfico. Eran años de guerra. Esta llegó
a su término, y la invasión soviética obligó a von W eizsacker a dejar
Breslau y a buscar asilo material y académico en el viejo hogar heidel-
bergense. Siebeck, que había preferido la delicada intimidad universitaria
de H eidelberg a la prusiana grandeza de Berlín, hizo posible la recons
trucción de la antigua “ escuela". La enorme tragedia alemana ha deter
minado— ¡los ínter ruinas— el retorno de von W eizsacker al “ internismo
biográfico” .^
T res notas parecen definir este renovado magisterio de von W e iz -
sácker:
1. a La prosecución perfectiva del camino iniciado en la etapa ante
rior por los Studien zur Pathogenese y las Klinische Vorstellungen. Esa
es la significación de las bellas lecciones clínicas recogidas en el volumen
Falle und P roblem e 120. Y , por modo inducido, la del libro Klinische
Psychologie und soziale Therapie, de W . Hollmann y E. Hantel.
2. a El sucesivo incremento de una reflexión más o menos sistemática
acerca de la patología antropológicamente orientada. La “ medicina gene
ral” y la “ antropología médica” son los dos motivos principales de tal
reflexión. Como motto del prólogo a Falle und Probleme copia von
W eizsacker unas palabras de Fr. Schlegel: “ Igualmente mortal es para
el espíritu tener un sistema que no tener ninguno; el espíritu deberá re
solverse a enlazar lo uno y lo otro.” N o puede pensar de modo distinto
una inteligencia que, como la de von W eizsacker, quiere atenerse siem
pre a la plenitud de lo real. Entre el sistema rígido y la renuncia al
sistema, constantemente fiel al imperativo del concepto, prosigue el autor
™ B eitrd ge aus der allgemeinen Medizin. “Falle und Probleme”, Stuttgart, 1947.
Prepárase una traducción española.
el camino emprendido veinte años antes: “ N o debemos explicar ni debe
mos comprender— escribe ahora— ; debemos concebir, y esto sólo se hace
mediante conceptos. Puedo asegurar que yo no ceso en esta tarea, aun
cuando no alcance a mandar sobre las condiciones de su ejecución" 121.
3.a Una más honda y expresa preocupación por el fundamento re
ligioso de la actividad médica, afín a la ya mencionada de Richard Sie-
beck, aunque intelectualmente más cautelosa. N o creo que la conmoción
espiritual producida en los alemanes por el drama de su país sea ajena
a esta radicalización del pensamiento y del sentimiento. El opúsculo
D e r Begriff sittlicher Wissenschaft y la meditación sobre la responsabi
lidad de la medicina y del médico (D ie Medizin in der Verantwortung)
acreditan una templada, pero profunda voluntad de ser a la vez, según
la feliz expresión de W e rn er Leibbrand, “ médico" y “ más-que-médico” .
Basta aquí tan escueta reseña. A lg o nuevo añadiría a la doctrina de
la historia clínica un cernido minucioso de los escritos correspondientes a
estos Meisterjahre de von W eizsácker. Prefiero, no obstante, respetar
la ineludible provisionalidad de un pensamiento que se declara peregrino
y apenas ha perdido el contacto con la pluma que lo expresó. En la se
gunda edición de su libro D e r Gestaltkreis, aparecida durante los meses
centrales de la última guerra, negaba von W eizsácker la vigencia inexo
rable de un repetido aforismo latino: ínter arma silent musae. Dejemos
que ahora, cuando ya han callado las armas, hablen las musas con más
firme y continuada voz: loquantur post arma musae.
IV . La “ medicina psicosomática” .■— Puede medirse la importancia

social de cada una de las actividades del hombre por el número de pala
bras que aporta al lenguaje común. N o son pocas las que la investigación
médica ha hecho vulgares en los últimos quince años: “ sulfamidas” , “ pe
nicilina” , “ estreptomicina” , “ cloromicetina” ; y en los decenios anteriores,
“ vacunación” , “ laparotomía” , “ salvarsán” , “ psicoanálisis” y otras tantas.
Todas ellas designan medicamentos, prácticas terapéuticas o, con menor
frecuencia, procedimientos diagnósticos. Pero desde hace poco más de
un lustro, una palabra que no alude a remedios ni a métodos especiales,
el nombre de una orientación total de la medicina, ha entrado en compe
tencia con todas las anteriores: el adjetivo "psicosomático” . Medicina
“ psicosomática” , patología “ psicosomática” , movimiento "psicosomático” .
121 F a lle und P roblem e, págs. V -V III. Los escritos Anonyma (Berna, 1946), D er
B e g riff der allgemeinen Medizin (Stuttgart, 1947), Grundfragen medizinischer A n th ro-
pologie (Tubinga, 1948) , Begegnungen und Entscheidungen (Stuttgart, 1949) dan tes
timonio de ese propósito.
La moda del vocablo es patente, y no menos patente su incorporación
al léxico familiar. Cuenta Fl. Dunbar que cuando en 1945 aparecía el
término en alguna revista popular, iba siempre impreso en cursiva ( psy~
chosomatic), con ese retintín entre irónico y resentido del pueblo semi-
culto frente a las palabras polisilábicas y muy técnicas: “ sixty-four dollar
words’’, “ palabras de sesenta y cuatro dólares", suelen llamarlas en N o r
teamérica; sexquipedalia verba, decían, más retóricos, nuestros mayores.
T res años más tarde, el vocablo era impreso por doquier en caracteres
normales. Tras breve lucha, se había impuesto al vulgo. Y , por supuesto,
a los médicos, todos los cuales saben, siquiera sea por referencia, que
desde enero de 1939 viene publicándose en los Estados Unidos una re
vista titulada Psychosomatic Medicine, y que desde la décimocuarta edi
ción del famosísimo manual de Osler, Principies and Practice o [ Medicine
(1942), figura entre sus capítulos uno consagrado a la “ medicina psico-
somática” .
El “ movimiento psicosomático” es ya universal. Pero en él es preciso
distinguir con cuidado el nombre y la actitud intelectual.
¿Quién usó por vez primera, con una intención genuinamente clínica,
el adjetivo “ psicosomático” ? T a l vez se encuentre el vocablo en los tra
bajos de Groddeck antes mencionados; acaso en los de Ferenczy. Por
mi parte, lo he visto en la edición de 1920 de la Pathologische Physio-
logie, de Krehl. Cinco años después, F. Deutsch habló expresamente de
una psychosomatische Medizin. Hacia 1928, G eorge Draper, que había
estudiado patología constitucional bajo la dirección de V iola, publicó en
el J. A . M . A . un artículo significativamente titulado Disease: psychoso~
matic Reaction. Por fin, a partir de 1934, Fl. Dunbar lo ha difundido en
Norteamérica, y la Segunda Guerra M undial ha hecho de él un término
relativamente vulgar.
Pero, como diría un escolástico, de nominibus non esl disputandum.
Los términos han de basarse en datos, no en discusiones filosóficas so
bre la teoría de la palabra” , escribe hoy, más pragmáticamente, Flanders
Dunbar 122. M ás que el vocablo “ psicosomático” importa la intención con
que ese vocablo es usado; o, si se quiere, la actitud intelectual a que alu
de. Tratemos de percibirla a través de los textos norteamericanos, puesto
que en ellos ha llegado a ser terminas technicus esa palabra.
En_ la N ota-E ditorial qué_£iicabezó el primer número de la reyjsía
Psi^hosomatic_M_sdicine (enero de 1939), se decía: “ Los fenómenos psí-
quicos y somáticos _ocugnn j>u lugar en el mismo sistema biológico, y son
m Synopsis of psychosomatic Diagnosis and Treatm ent, St. Louis, 1948, pág. 16.
probablemente dos aspectos de ün mismo procesa»” Tres años más tarde
era incorporada la “ medicina psicosomática” al manual d e Q¿ler. En el
capítulo correspondiente, escribía Christian: “ La medicina psicosomática
es aquella parte de la medicina concerniente a la estimación de los me
canismos emocionales y físicos que intervienen en los procesos morbosos
de cada paciente individual, atendiendo muy especialmente a la influen
cia que cada uno de esos factores ejerce sobre el otro y sobre la indivi
dualidad como un todo.” M u y poco después, Fl. Dunbar se expresaba
así: "E l criterio psicosomático de la salud es el mantenimiento de un
equilibrio homeostático, así consigo mismo como con el medio am
biente” 123.
Son suficientes los textos que preceden para advertir una discrepan
cia o tal vez una transición en el modo de interpretar la “ medicina psico
somática” . Para C hristian es “ una parte” de.la.. .medicina entera; y su.
modo de entender .la.Jgalidad d d enfermo supone la concepción dualista
del hombre: alma y cuerpo, o, si se quiere^ “ mecanismo emocional” y
"mecanismo físico” . Para los editores de Psychosomatic Medicine y para
Fl. Dunbar, en cambio, la medicina psicosomática tiende a ser “ un modo”
de considerar toda la medicina^ y la realidad del enfermo aparece ante,
sus ojos como una unidad entitativa, cuyas operaciones ofrecen ~aT con
siderador dos "aspectos” : uno psíquico y otro somático. X a correlación
entre estos dos aspectos dependería, por tanto, de su radical unidad en
la constitución del individuo humano.
Atengámonos a esta visión del problema, más elaborada y, a la vez,
más representativa de la tendencia general del “ movimiento psicosomáti
co” . Según ella, la medicina psicosomática queda suficientemente defini
da en virtud de dos notas o tendencias principales: 1.a Porque considera
los dos aspectos de la entidad individual del enfermo, el psíquico y el
somático— o, precisando más, las “ emociones” y las “ alteraciones somá
ticas" 124, así como su mutua relación y su papel en la génesis y en la
configuración de la enfermedad individual. 2.a Porque entiende la salud
y la enfermedad en función del equilibrio biológico interno y externo del
individuo, mirado éste según los dos mencionados aspectos de su
entidad, el psíquico o emocional y el somático o corporal.
Entonces, ¿será la medicina psicosomática no más que un agregado
de psicología y ciencia natural, y su método una suerte de pura visión
123 Dunbar and Arlow, “C'riteria for Therapy *n psychosomatic Disorders”, Psycho-
som. Med., 6, 1944, págs. 283-286.
124 E m otions and bodily changos (2.a ed., New York, 1938) es el título de una de
las obras fundamentales de Fl. Dunbar (3.a ed., 1946)-
binocular o estereoscópica del “ individuo” humano? En este juicio coinci
den López Ibor y von W eizsacker. Para el primero, la patología psico-
somática no habría llegado a descubrir la condición “ personal” del “ indi
viduo” humano. “ La patología psicosomática, formulada al modo ameri
cano— escribe— ■, no agota el problema. La unidad de la persona es esen
cial y antecede a sus manifestaciones morbosas. Como dijo Humboldt: el
hombre no es concepto ni cosa, es persona. Es decir, un modo de existir
que encierra en sí manifestaciones psíquicas y físicas.” D ebe distinguirse,
por tanto, entre “ diagnóstico individual" y "diagnóstico personal” . A n te
un enfermo de colecistitis, el diagnóstico individual consiste en determinar
cómo y en qué se distingue “ su” colecistitis de todas las restantes. Pero,
visto de un modo plenario— añade López Ibor— , “ un hombre tiene más
estratos, vertientes, líneas y curvas de los que supone poseer una cole
cistitis. La enfermedad está enclavada en su vida. N o es un hecho bioló
gico cualquiera: es un acontecimiento personal... E l diagnóstico personal
supone una valoración de la enfermedad como acontecimiento en la his
toria del enfermo” 125. La patología psicosomática vendría a ser, pese a
su mayor juventud, una etapa entre la patología somática tradicional y
Ja patología personal o biográfica de von W eizsacker.
Esta es también, incluso por otras razones, la opinión del propio von
W eizsacker. En un opúsculo reciente sobre los fundamentos de la antro
pología médica, discierne von Weizsácke5N tr.es etapas históricas en la
sucesiva constitución de la medicina antropológica: “ La primera etapa es
el psicoanálisis; la segunda, la medicina psicosomática; a la tercera la
llamo, nolens volens, antropológicaÊsta comprende a las dos anteriores,
como un porvenir actual, si vale hablar así, encierra en sí el pasado his
tórico. Trátase, pues, de un camino, en el cual hay que hacer, una tras
otra, todas las etapas, sin saltar sobre ninguna.(’i La “ medicina psicoso
mática” aparece históricamente como “ un enlace del psicoanálisis y la
medicina” , favorecido por las condiciones espirituales y nacionales de
la vida norteamericanaÜNo creo impertinente reproducir de modo textual
las reflexiones de von W eizsacker:
“¿Qué es esto de la medicina psicosomática? Se ha intentado determinar la carac

terología psíquica de la diabetes y la hipertensión, de la úlcera de estómago y la
obesidad, del asma bronquial y del Basedow; se han investigado las condiciones psico-
sociológicas de los accidentes; se estudia la conexión entre el hemograma y la psiquis,
125 “Patología psicosomática y patología personal”, Medicamento,, núm. 102, mayo

de 1946. Trabajo reproducido luego en Los problemas de las enfermedades mentales,
páginas 226-242.
entre la circulación y las emociones. Tales estudios son ya antiguos en Alemania; pero
aquí no han logrado conquistar efectivamente la fisiología patológica. La investiga
ción cientificonaturaí de la medicina prosigue su m a r c h a , y casi todos los entusiastas
jóvenes vuelven por fin a la llamada “medicina académica". Es propuesta la cuestión
de cómo se puede ayudar mejor a los enfermos y con ello se pone de manifiesto la
verdadera crisis.
Carece de sentido tratar de entender esta crisis desconociendo que la profesión
médica es un modo de ganar dinero o, como pudorosamente se decía en mi juventud,
de “ganarse el pan". Puesto que el poder, el dinero y la ciencia se hallan en mutua
conexión, como los tres lados de un triángulo, no puede ser roto uno sin que los otros
dos se quiebren. La medicina cientificonaturaí es, por tanto, y de modo muy preciso,
la que existe y se hunde con la ordenación del poder propia de la sociedad burguesa
y c o n la ordenación del dinero que M a r x llamó capitalismo. Es un error pensar que
tras la aniquilación del capitalismo puede ser mantenida la ciencia natural—un error
puesto en evidencia en el Oriente de Europa, donde no impera la sociedad comunista,
sino un Estado de poder apoyado en la ciencia natural—. En lugar de llegar a un
equilibrio se llega a una ficción, la ficción del triunfo sobre el mundo. Como es sabido,
esta ficción del triunfo ha producido en Occidente (y así lo hacían esperar las reglas
psicológicas de la identificación y la proyección) otra ficción semejante a ella. Ahora
bien; puesto que ambas ficciones son lo mismo, dan lugar al mismo indigno producto:
ese tipo humano infeliz, desesperado y ya a extinguir, ante cuyos ojos se ha desacre
ditado tanto la “alta política”, que en su gran mayoría ya no se interesa por ella.
Hócenos ver esta reflexión que la medicina psicosomática, esto es, aquella que de
algún modo enlaza la psicología y la ciencia natural, sea por adición, por analogía o
por especulación metafísica, constituye, a lo sumo, una preparación, y se halla situada
en el camino hacia la crisis. La crisis misma requiere, en primer lugar, una expresión
política; y, en realidad, política parece ser la crisis, en cuanto afecta a la unidad indi
soluble del poder, el dinero y la ciencia natural. La situación es tal, que no puede
modificarse el sistema de uno de esos tres componentes sin alterar los otros dos; y
es también cosa clara que a un hombre solo no le es dado esperar una modificación
del todo mediante cualquier programa individual. Puede cambiar, cuando más, una
mínima parcela, y nunca dejará de verse frente a todo un proceso histórico, Pero la
meta de una medicina antropológica hácese con ello más distinta. Comprende en <:í
una triple tarea, la política, la humana y la..científica, y sólo por un instante puede
limitarse a una de ellas la acción reformadora. El elemento^politico será alcanzado
cuando...impeee-ei-pgmciaÍQ _de la solidaridad y la mutualidad; el humano. cotLgl,.cua-
dro de la transferencia y la relación psicoanalítica; el científico, en fin, con la. modi
ficación de los conceptos fundamentales y de la imagen cié*la naturaleza^ De ahi que
el esfuerzo deba ser proseguido a lo largo de sendas de muy diversa apariencia"128.
Si prescindimos de su aspecto sociológico— la relación entre el “ esti

lo” de la medicina y la estructura político-social del mundo en torno— ,
ese juicio acerca de la medicina psic.Qsomática puede ser expresado gn
dos tesis: JLa Desde el punto de vista de su contenido, la medicina psico-*
225 Grundfrctgen medizinischer Anthro-pologie, Tubinga, 1948.

somática es un compromiso más o menos bien trabado entre el psicoaná
lisis y la patología científiconatural. 2.a Según su situación histórica, es
una etapa dentro del proceso crítico que va desde la medicina científico-
natural hacia una forma teorética y práctica de la actividad médica a
cuya peculiaridad, no más que entrevisible, parece convenir el adjetivo
de “ antropológica” .
Mucho de cierto hay en todo ello. M as para entender con cierta pre
cisión la índole del movimiento psicosomático norteamericano es preciso,
ante todo, discernir cuidadosamente los diversos momentos que lo inte
gran. N o menos de cuatro es posible señalar:
I l.° La presión de la realidad clínica, que opera sobre el médico en
dosdirecciones concurrentes: el incremento estadístico de las enfermeda
des crónicas y la creciente importancia social de las enfermedades neu
róticas. Unas y otras son, no lo olvidemos, aquellas en que nos ipsos
auctores esse, según la aguda sentencia de Sydenham. Este importante
cambio en la estructura de la realidad clínica, perceptible ya en los años
inmediatamente anteriores a la Segunda Guerra M u n d ia l127*, llegó a ser
urgente cuando esa guerra hizo de los “ ciudadanos” M en under stress,
“ hombres a prueba” , como tan certeramente ha dicho R o f Carballo, cas
tellanizando un título de Grinker y S p ie g e l12S. La contienda de 1939-
1945, con su enorme cantidad de reacciones neuróticas, ha dado carta de
naturaleza a la realidad y al nombre de la medicina psicosomática 129.
( 2." La profunda penetración del psicoanálisis en la mente de los psi
quiatras y psicólogos norteamericanos. Basta, para demostrarla, leer el
relato que el propio Freud hace de su viaje a los Estados Unidos (1909:
conferencias en la Clark University, de W o rc ester) en la Historia del
Movimiento psicoanalítico. Unase a ello el éxodo a Norteamérica de no
ppcos psicoanalistas de Berlín y Viena, a partir del año 1933.
[ __3.° La vieja e ininterrumpida preocupación de los hombres de cien
cia norteamericanos por la expresión somática de las emociones y por la
expresión emocional de las alteraciones somáticas. Dos nombres ahorran
todo comentario: el de W . James y el de W . B. Cannon. La medicina
psiçosomàtica— testimonio, el libro Emotions and bodily changes, de
Fl. Dunbar— ha sabido recoger el contenido de esa importante vena.
4.° La dominante orientación conductista de la psicología en los Es
121 Véase la “Introducción” del libro Psychosom atic Diagnosis, de F. Dunbar, New
York-London, 1943.
15s G-rinker and Spiegel, M en under StressJ Philadelphia, 1945; y J. Rof Car-bailo,
"El hombre a prueba”, Actas lusoesp. de N eu r. y Psiq., V I, 1947, pág\ 180.
129 Véase la mencionada Synopsis de Fl. Dunbar.
tados Unidos (e l behaviorism). La visión “ conductista” de un enfermo
crónico o de un neurótico terminará siendo, por necesidad, estrictamente
“ psicosomática” , en el sentido de Fl. Dunbar. N o creo muy descaminado
considerar a la medicina psicosomática norteamericana como un “ con-
ductismo dialógico y estadístico” . Dialógico, porque la conducta de un
hombre no puede ser estudiada sin apelar al diálogo. Estadístico, porque
la visión conducista de la vida— la vida tal como se la ve, desde fuera,
en cada uno de los individuos vivientes— exige recurrir a la evidencia
que da "e l gran número” 130.
Este breve análisis genético permite descubrir desde ahora la diferen
cia entre la "medicina psicosomática” de los norteamericanos y la “ me
dicina personal” de los alemanes. Aparte la fecha— aquélla es ulterior a
ésta— , tal diferencia puede ser reducida a la que existe entre dos pala
bras, convertidas ya en otros dos términos técnicos del saber psicológico:
Verstehen y Behavior, “ comprensión” y “ conducta” . La “ medicina per
sonal” es "comprensiva” , según la acepción técnica del vocablo: se es
fuerza por aprehender el "sentido” de la existencia individual enferma y
tiende a buscar, como último apoyo del espíritu, los supuestos metafísicos
de la experiencia médica. La “ medicina psicosomática” , en cambio, es
“ conductista", a la manera del “ behaviorismo” psicológico: aspira, por
tanto, a determinar “ tipos de conducta” (el characteristic behavior pat
íem , de Fl. Dunbar) y opera necesariamente con el método estadístico.
P o r lo demás, cada una según su estilo, ambas estudian la configura
ción biográfica de la enfermedad; o, en otras palabras, la conexión entre
la enfermedad individual y la biografía del enfermo. Basta contemplar
las historias clínicas a dos columnas que a modo de paradigma estampa
Fl. Dunbar en su Psychosomatic Diagnosis. En la primera columna son
consignados los acontecimientos de mayor importancia en la vida fami
liar, social, profesional, sexual y religiosa del paciente; en la segunda son
descritos cronológicamente los diversos accidentes de la enfermedad, de
modo que pueda seguirse a simple vista la correspondencia entre aquéllos
y éstos. Los resultados de la anamnesis cobran así muy singular relieve.
H e aquí un ejemplo:
Se trata de una mujer casada, de 32 años, que ingresa en el hospital por vez pri
mera, con un síndrome hípertensivo de nueve años de duración. Se queja de ataques
de cefalalgia, con vértigos, náuseas y vómitos, y de insomnio. Es alta, delgada y
de cabello oscuro.
130 Sobre los supuestos históricos del conductismo, véanse las agudas reflexiones
de W . Kohler en Psychologische Problem e. Berlín, 1933.
S u m a rio c ro n o ló g ic o del m a te ria l m ás im p o r ta n te o b te n id o en la e n tr e v is ta
a n a m n é s ic a .
A c o n te c im ie n to s b io g r á fic o s . R e sp u es ta de la p a c ie n te .
D e l o s 1 a l o s 11 a ñ o s . La paciente Una constante pelea con su madre

era una camarada de su madre; muy acerca de la comida, especialmente por
ambiciosa y brillante en la escuela. la mantequilla. La avergonzaba mucho
su enuresis, que continuó hasta los 15
años. La paciente nos hace saber que
a p r e n d ió a d o m in a rla después de la
muerte de su madre.
H a c e d i e c i n u e v e a ñ o s (cuando la pa La paciente viene a ser una madre

ciente tenía 13), murió su madre (a los para el resto de la familia y comienza
39 años) de apoplejía e hipertensión, a padecer cefalalgias. Deja pronto el co
después de haber padecido mucho tiem legio. Continúa asistiendo algún tiempo
po intensas cefalalgias. a una escuela nocturna, pero poco a
poco abandona su ambición de ser maes
tra, a causa de su excesivo trabajo. In
siste en que todos sus hermanos y her
manas menores sigan hasta el fin la se
gunda enseñanza. En esta época termi
na su enuresis. El período, que había
cesado cuando murió su madre, vuelve
regularmente al cabo de un año.
H a c e q u i n c e a ñ o s volvió a casarse el La paciente queda muy resentida por

padre de la paciente. no seguir siendo la dueña de su casa,
pero va a ayudar a su padre en la
tienda.
H ace n ueve años se casó la paciente Se intensifican notablemente sus cefa

y fue a vivir con su suegra. leas y comienza a tener ataques de náu
seas y vómitos después de encontrarse
H ace ocho a ñ os, el primer embarazo. con su suegra. A pesar de ello, dice con
insistencia al médico que ésta es muy
simpática, y cuando se la sugiere sepa
rarse de la casa de su suegra, se niega
a que el médico lo diga a su marido,
porque no quiere hacerle pensar que se
ha quejado de tal cosa.
H a c e c u a t r o a ñ o s , segundo embarazo; Termina el embarazo a los ocho me

un niño no deseado, parecido al último ses. Parálisis facial, que ella atribuye a
de su madre: una hermana de la pa la hipertensión sanguínea, como la de su
ciente' neurótica y alérgica. madre antes de morir. Notable incre
mento de todos los síntomas.
H a c e d o s a ñ o s , su madrastra, su pa Alternación cada vez más frecuente
dre, una tía y dos hermanas van a vi entre la cólera, que la paciente guarda
vir con ella. Su hijo menor vierte so para sí, y ataques graves de náuseas,
bre sí la olla del hornillo y se escalda. cefalea y vómitos, que la obligan a ha
cer cama l” .
Basta poner esta historia al lado de la que von W eizsacker consagró

a la poliuria hipofisaria de la señora H . para advertir su gran semejanza
“ formal” ; semejanza que depende de la común estructura biográfica del
relato. A igual conclusión llega R o f Carballo, comparando las historias
de Menninger 182 con las de von W eizsacker: “ dejando a un lado las
diferencias de “ estilo clínico” ... no puede pedirse aproximación mayor
entre dos corrientes médicas de raíz, evolución y manera de pensar tan
heterogéneas” , ha escrito1
*331
1
3 . La diferencia entre estos dos modos de la
4
3
patografía biográfica no atañe tanto a la descripción cuanto a la índole
de la visión interpretativa del médico ante el caso individual. E l contraste
entre la “ comprensión” y el "conductismo” es, a mi juicio, la clave prin
cipal de la distancia que existe entre esas dos orientaciones de la inter
pretación.
Creo, además, que las dos actitudes se complementan. La considera
ción “ psicosomátíca” de un enfermo conduce volens nolens a su consi
deración “ antropológica” , en el sentido de von W eizsacker, si la mente
del médico es profunda y consecuente. M as también es cierta la propo
sición recíproca. En cuanto la patografía “ antropológica" alcanza exten
sión social, una estricta necesidad de la mente humana obliga a distinguir
“ tipos” , modos típicos de enfermar definidos según un punto de vista
nosológico, psicológico o social. U n trabajo de Glatzel acerca de la per
sonalidad psicológica del ulceroso de estómago— excesivamente “ defini-
torio” , por otra parte— así lo demuestra 13á; o, para no salir del círculo
más próximo a von W eizsacker, el libro de W . Hollmann y E. Hantel
antes mencionado. V isto “ por dentro” — esto es: “ comprendido” en su
singularidad personal— , todo enfermo es constitutivamente inefable e
131 Psychosom atic Diagnosis, págs. 57 y 76-77.

isa “Changing Concepts of Disease”, Ann. o f In t. Med., 29, 1948, pág. 318.
133 P a tologia psicosomátíca, Madrid, 1949, pág. 16. El texto completo de Rof dice
a s í: “Dejando a un lado las diferencias de “estilo clínico”, sobre las que Laín Bn-
tralgo nos ilustraría sagazmente...” Debo agradecer aquí la amistosa fineza del gran
tratadista (su libro es, en efecto, un “gran tratado”). Lo que en todo este apartado
digo trata de ilustrar acerca de esas diferencias en el “estilo clínico” de los centro-
europeos y los norteamericanos.
134 “Ulcuspers5nlichkeit und Ulcuserlebnis”, K lin . Wochenschr., 1947, pág. 257.
En la A erztliche W ochenschrift ha seguido publicando Glatzel nuevos trabajos acer
ca de la típica personalidad de los ulcerosos de estómago.
incomparable; lo cual quiere decir que el establecimiento de reglas pato
lógicas más o menos generales sólo puede ser conseguido uniendo de
alguna manera a esa "visión por dentro” la “ visión por fuera” del enfer
mo individual. Así, y por modo necesario, cobran oportuna validez el
conductismo y la estadística.
Debe añadirse, sin embargo, que si la medicina se mueve hoy hacia
el término de la anthropologische Mediziti — tal sería, hemos oído, el “ ac
tual porvenir” de la actividad médica— la obra personal de von W e iz -
sácker y sus seguidores 135 se halla más próxima que ninguna otra a la
meta universal e inexorable. El tiempo y los hombres irán, sin embargo,
diciendo su palabra.
Pero la peculiar actitud de los "psicosomatólogos” norteamericanos
frente al enfermo no ha dejado de imprimir ciertas novedades formales y
metódicas en el estilo de su patografía. Veam os en primer término las
relativas a la anamnesis y consideremos luego las pertinentes a la estruc
tura de la historia clínica.
A. En cuanto el médico ve en el enfermo una “ persona humana”
■— y eso hace, con su visión conductista de la vida personal, la medicina
psicosomática norteamericana— , el recurso principal de su investigación
es, necesariamente, la anamnesis. “ Anim al dotado de habla” , animal lo-
cuente, llamaron los griegos al hombre. Verbo geniti, verbum habent,
dirá luego San Bernardo, vertiendo a lo divino la definición griega. Sólo
hablando puede ser entendido— directa o interpretativamente— el hombre
en cuanto hombre. Pero el modo de hablar para llevar a término esa in
telección depende, por lo menos, de tres principios: nuestra idea de lo
que un hombre es, nuestra actitud ética ante la entidad humana y nues
tro concepto acerca de lo que he llamado “ intelección” .
Cúmplese esta regla en el caso de la patografía psicosomática. Es la
"anamnesis, por supuesto, el instrumento fundamental de su pesquisa
diagnóstica en torno al hombre enfermo. N o sólo por los saberes con
cretos que inmediatamente otorga, sino porque sólo merced a la ordena
ción de la vida individual que la anamnesis da a conocer pueden ser
reducidos a unidad coherente todos cuantos la exploración física propor
ciona. Pero una peculiar estimación de la entidad individual del hombre
— el hombre como ser viviente definible por su conducta— y una idea
muy determinada acerca de lo que es el conocimiento científico— el cono
cimiento de la realidad como un saber de las “ reglas” que permiten do-
135 Ante todo, la empresa que Hollmann y Hantel llaman “psicología clínica y
terapéutica social’’.
minarla— prestan a la anamnesis psicosomática un cariz propio, tal vez
susceptible de ser expresado por una sola palabra: la palabra “ tecnifica-
ción” . La anamnesis “ psicosomática” — hablo de la que propone y enseña
Fl. Dunbar, la figura más representativa del movimiento— se halla muy
rigurosamente tecnificada.
Tres son los términos principales en que se expresa esta tecnificación
de la anamnesis: la norma metódica, la pauta y el artificio. Examinémos
los sucesivamente.
1. T o d o un capítulo del libro Psychosomatic Diagnosis, de Fl. Dun
bar, se halla consagrado a explanar las reglas de la patografía psicoso
mática. Hace ver al lector, en primer término, los errores y las deficien
cias a que suele conducir la rutina de los interrogatorios tradicionales,
por culpa del médico o por culpa del paciente, y muestra a continuación
cuál es el punto de vista cardinal de la historia clínica psicosomática: la
concurrencia del “ carácter” del paciente y de su “ hábito somático” (des
de la constitución biológica a la lesión local) en la producción del sín
toma. Lo cual determina un despliegue del quehacer patográfico según
varios objetivos principales: la “ norma de conducta” del individuo en
fermo, esto es, su respuesta habitual a la dificultad (paítern o [ behavior);
su actitud frente al mundo en que existe, según las diversas “ esferas de
adaptación" (adaptación económica, social, sexual, vocacional, fam iliar);
la “ reacción a las situaciones límite” (Veaction to stress); la "reacción al
propio cuerpo y a la propia personalidad” ; la correlación cronológica en
tre las situaciones extremas de la biografía y el curso de la dolencia; y,
por fin, los factores predisponentes a la enfermedad.
Basta haber leído la relación anterior para advertir que la anamnesis
constituye el recurso principal de la exploración psicosomática. Pues
bien; Fl. Dunbar prescribe minuciosamente las normas metódicas para
obtener todo lo concerniente a los epígrafes mencionados: qué se debe y
qué no se debe preguntar; cómo ha de ser hecha cada pregunta; qué va
lor tienen los informes espontáneos del enfermo y su reacción frente a
los que de él se solicitan; qué significación ha de concederse a las diver
sas tensiones musculares en el cuerpo del paciente durante el interroga
torio; cuándo es preciso recurrir a investigaciones o a métodos especiales:
la plena relajación muscular, la asociación libre, el examen del contenido
emocional de la conciencia cuando los síntomas se agudizan, la apelación
a los diversos “ tests” psicológicos. La norma metódica permitiría al mé
dico obtener de la anamnesis cuanto de ésta cabe esperar.
2. Todas esas normas se hallan determinadas por el presunto con
tenido del interrogatorio psicosomático 136. La serie, antes consignada, de
los objetivos a que ese interrogatorio se endereza es en sí misma una
pauta' para su obtención. Pero la tecnificación de la anemnesis exige
mayor concreción en el esquema orientador. H e aquí el que propone
F1 Dunbar.
M éto d o . Conversación ocasional, utilizando la asociación libre137 y un interroga-

torio minucioso; comparación de los informes del paciente con los recordados en las
historias médica y social, o en otras ocasiones; añadiendo a todo ello la observación
de los cambios en la tensión y en la exacerbación de la enfermedad, relativamente al
material obtenido, y la de las reacciones del enfermo frente al médico.
C o n te n id o :
1. Reacciones anteriores y actuales del paciente a: a . El mismo, su cuerpo y su

personalidad, b . Familia, c. Trabajo, d . Ambiente social, incluyendo su estado econó
mico, amigos, religión, aficiones, e. Sexo (auto, homo, hetero; manifiesto, latente).
Enfermedad actual.
2. Su preparación a la enfermedad por: a. Conflictos importantes en alguna de
las esferas de adaptación obligada, b . Constitución, hábito físico, enfermedades anterio
res y reacción a las mismas, c. Factores hereditarios y seudohereditarios, incluyendo las
enfermedades de parientes y amigos, y la edad en que el paciente estuvo expuesto a
ellas, d . Correlación cronológica de los períodos de esfuerzo y tensión, acontecimien
tos traumáticos, época de los conflictos y los síntomas, e. Síntomas como defensa fren
te a conflictos; expresión de ellos y de la tensión por ellos creada.
3. Material relativo a su intelección, amnesias, escotomas, operación de factores
inconscientes.
P u n t o s d ia g n ó s tic o s :
1. Origen de falsificaciones, contradicciones y omisiones en el paciente y en el

médico.
2. Voluntad de curación del paciente, revelada por: a. Actitud frente al hospital,
frente a su enfermedad actual y a las pasadas, frente a la invalidez, b . Reacción a las
alteraciones fisiológicas, efectos de la enfermedad en su vida, idea de indemnización,
c. Propósito específico a que sirve el síntoma, d . Capacidad del paciente para manejar
el conflicto expresado en el síntoma, desde el punto de vista de su personalidad total..
3. Sueños y otros signos de ansiedad y de conflictos, así inconscientes como ma
nifiestos; y especialmente las divergencias entre el contenido de los sueños y las afir
maciones del paciente.
4. Tensión muscular del paciente: grado, tipo y localización.
5. Organización psíquica y somática de los síntomas del paciente.
™ Y éste, a su vez, por el “punto de vista” (focu s) de la historia clínica psicoso-

mática. “El punto de vista de una historia determina su contenido", dice taxativa
mente Fl. Dunbar (PsycTiosomatic Diagnosis, pág. 32). L a P a tología psicosomática de
Rof Carballo contiene en su capítulo final observaciones muy atinadas acerca de la
anamnesis biográfica', método principal para obtener la “segunda historia clínica”
o “historia psicosomática” stricto sensu.
™ Deutsch, “Associative anamnesis”, Psychoanalyt. Quart., 8, 1939, pág. 3 5 4 .
O b s e rv a c io n e s e sp e c ia le s :
2. Respuesta del paciente cuando se llama su atención acerca del material espe
cífico, en relación con las incidencias sucesivas durante la entrevista.
3. Reacciones del paciente frente al médico.
4. Indicios obtenidos p o r asociación libre.
5. “ T e s t s ” especiales1
3s.
Naturalmente, no es este esquema el único posible, ni ha sido el úni

co propuesto. En su excelente libro sobre la cefalalgia, H . G. W o l f f pro
pone otro, muy completo, relativo a su especial problema, pero suscep
tible de aplicación a otras afecciones 1
8391
3 . Por su parte, C. A . Seguín,
0
4
discípulo de FI. Dunbar, ha modificado originalmente la pauta elaborada
por su maestra wo. N o sería difícil añadir nuevos ejemplos de esta ge
neral tendencia a esquematizar la relación anamnésica entre el médico y
el paciente U1.
3. La tecnificación de la anamnesis se expresa, por fin, en el uso
de artificios para facilitarla y completarla. N o cuento entre ellos el mé
todo de las asociaciones libres, en el cual no hay artificio, ni la anamne
sis hipnótica, casi en total desuso. M e refiero al empleo de drogas capa
ces de producir un leve y transitorio estado crepuscular (pentotal, amital
sódico) y al uso de diversos "tests” , singularmente el de Rorschach.
En los dos casos interviene el médico con un artificio en la configu
ración del coloquio anamnésico. M ediante los procedimiento de narco-
análisis (o de narcosíntesis, como ahora prefieren decir), alterando el
estado de conciencia del paciente: “restaura la memoria y las palabras
para expresar los recuerdos y, finalmente, las emociones a ello unidas” ,
dice Grinker del pentotal. Los “ tests” , por su parte, son verdaderas
pruebas funcionales de la vida psíquica; y no alteran el estado de la
conciencia, sino la situación que el enfermo debe expresar verbalmente.
El empleo de drogas para activar la anamnesis— con los delicados
problemas morales que plantea— constituye la última vicisitud de un
largo proceso histórico; aquella “ intervención” del médico en la manifes
138 Psychosom atic Diagnosis, págs. 83-85. Por un error de impresión, falta en el
libro el primer apartado de estas “Observaciones especiales”. P e él no aparece im
presa sino la palabra final: tensions.
139 Headache and oth er head pain, N ew York, 1948, págs. 319-342 y 364-366.
140 In trodu cción a la medicina psicosomática, Lima, 1948, págs. 137-184.
141 Cierta “esauema.tigaoiór)” Qci ,supuesta inevitable, aunque el punto de vista
no sea ônductista”, sino “comprensivo”. Von Weizsácker aconseja dirigir la aten
ción hacia seis “circuios vitales” : sexo, familia, profesión, dinero, política y religión.
Ese imperativo de la esquematizaron se hace,bien perceptible comparando las histo
rias clínicas de von Weizsácker con las de sus seguidores: las de E. Hantel, por
ejemplo, en el libro KUnische Psychologie und so&iale Therapie,
tación de la enfermedad individual, que vimos iniciarse en la segunda
mitad del siglo X V I I I . El signo físico artificial— tipo: la percusión— re
presenta la intervención del médico para hacer patente una lesión ana
tómica; con la prueba funcional— tipo: las pertinentes a la capacidad del
hígado o el riñón— , el médico interviene para conocer el “ estado reac
tivo” de un organismo viviente; el artificio anamnésico— tipo: las llamadas
“ narcosíntesis” con pentotal o amital sódico— lleva la intervención explo
ratoria hasta ^la intimidad psicológica del paciente. La estructura, la fun
ción y la intimidad han sido los términos sucesivos de este activo asedio
del ser del enfermo por parte del médico. ¿Cuál será, cabe preguntar, el
próximo objetivo de la intervención exploratoria?
B. N o todo es anamnesis en la patografía psicosomática, y no es el
coloquio directo entre el médico y el enfermo la única fuente de los da
tos que la integran. Una parte de ellos es proporcionada al patógrafo
por los servicios de información social. La historia clínica contiene, ade
más, todos los hallazgos de la exploración tradicional, así de las funcio
nes más visiblemente somáticas como de la actividad genuinamente psí
quica (historia psicopatológica o psiquiátrica). M as para hablar con
pleno fundamento, parece imprescindible transcribir previamente un re
lato patográfico representativo del común proceder. El que puede leerse
a continuación figura en las páginas de la Psychosomatic Diagnosis, de
Fl. Dunbar, y es muy semejante a todos los de la misma autora:
Caso núm. H 32. Enfermo de 40 años de edad, griego, administrador de un res

taurante. Ingresó por primera vez con disnea y edemas progresivos de varios meses
de duración. Diagnóstico de ingreso: enfermedad hipertensiva cardiovascular con insu
ficiencia cardíaca.
Dos años antes había padecido fuertes mareos, palpitaciones y una sensación de
malestar general. Vió a un médico, que le diagnosticó una presión sanguínea elevada.
Había aumentado de peso en los últimos cinco años por abuso de comida y bebida.
Hace un año presentó los primeros síntomas de descompensación. Por entonces tam
bién padeció de bronquitis y de flebitis. Estuvo en cama durante tres meses, y poste
riormente fué llevado al hospital, donde mejoró con un tratamiento digitálico. Volvió
a sus quehaceres normales sin tomar digital durante seis meses, al cabo de los cuales
empezó a descompensarse.
H i s t o r i a f a m i l i a r .—Sus padres vivían sanos en el momento del ingreso. Su madre
tenía 79 años y su padre 82. Ninguna historia de cardiopatía. Su madre era algo
nerviosa, con tendencia a padecer del estómago. Un hermano muerto en guerra; dos
hermanas muertas de pulmonía a los 45 y a los 52 años, respectivamente: una tercera,
la favorita del enfermo, murió de parto poco antes de que él ingresase.
A n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s .—Era el enfermo el más joven de siete hermanos y muy
afecto a su madre, que siempre ha sido algo dominadora. Obedecía a su madre más
que a su padre, aunque éste era también rígido. En general, su educación fué muy
estricta, y nunca se le permitió “contestar". El padre ha sido bastante severo, pero el
enfermo no recuerda haber sido abofeteado más que una vez: había cruzado una calle
de mucho tráfico, pese a la prohibición de su padre, y éste le dió una bofetada.
C u r s o d e l a s a l u d .—En los primeros años de su vida gozó de espléndida salud.
Hace catorce años, "reumatismo agudo". Estuvo en cama dos meses, con fiebre. Sólo
tuvo otra enfermedad grave: pulmonía. Como otros muchos enfermos con enfermeda
des cardiovasculares hipertensivas, ha sufrido de su obesidad.
L e s i o n e s a n t e r i o r e s . —Ninguna.
A d a p t a c i ó n g e n e r a l . — V o c a c i ó n - e d u c a c i ó n : El enfermo cursó los estudios corres
pondientes a la enseñanza media antes de venir a este país. P r o f e s i ó n : Con el fin de

eludir el servicio militar turco, el enfermo abandonó su hogar y vino a este país a
los 18 años. Al día siguiente de desembarcar se puso a trabajar como "lavaplatos ',
quince horas por noche, con 29 dólares al mes y manutención. Este fué su empleo
durante un año, no importándole el trabajo. Siguió trabajando con ahinco hasta ha
cerse propietario de dos restaurantes y, hasta cinco años antes de su ingreso, el negocio
fué bueno. La depresión económica le perjudicó, y hace cinco años empezó a preocu
parse mucho por su negocio. Por fin tuvo que cerrar un restaurante y después el otro.
Este segundo fracaso coincidió con la cardiopatía.
S u a d a p t a c i ó n s o c i a l era buena. Se inclinaba a la bebiba y a la vida nocturna
cuando sufría una tensión emotiva. A d a p t a c i ó n s e x u a l : Igual que todo típico enfermo
con un proceso cardiovascular hipertensivo, el paciente solía ponderar las preocupa
ciones domésticas. Su mujer hizo un relato completo. Mostraba una tendencia caracte
rística al dominio sobre su mujer, pretendiendo ser el cabeza de familia, aunque los
hechos no parecen indicarlo. La esposa era griega y representaba tener bastantes años
menos que él. Hablaba el inglés con dificultad, y al parecer se enojaba cuando su
marido se oponia a que lo aprendiese. Opinaba el enfermo que no necesitaba ese co
nocimiento, pues siempre habia de ocuparse de la casa. Ella consideraba que eso era
un gran obstáculo, y que jamás podría obtener un empleo. En contraste, hablaba de
su padre, un protestante griego, que dominaba tres idiomas, además del suyo. El visi
tador social notó un fondo de descontento relativamente a su condición de cabeza de
familia, pues incluso en el hospital se le debía considerar como tal. El enfermo se
hacía responsable de las precauciones anticoncepcionales, pues no se fiaba de su mu
jer; las relaciones sexuales entre los dos no han sido muy satisfactorias. “Es más con
veniente ocuparse de todo eso fuera de casa, pagando dinero y despachándolo de
una v e z . ”
A c t i t u d f r e n t e a s u s p a d r e s y a s u f a m i l i a .—Declaró que el tener sólo un hijo era
debido a su situación económica; no le parece bien no tener más hijos, pero tampoco
no poderlos cuidar como es debido.
T i p o c a r a c t e r í s t i c o d e c o n d u c t a .—El enfermo dice que ha tenido la costumbre de
vigilarse y de reprimir sus sentimientos. No ha sido persona que hablase claro”, aun
que confesó que esto le aliviaba. Su hábito corporal es ancho, de cabeza redonda;
ofrece una mezcla curiosa de amabilidad infantil con una personalidad un tanto hostil
y agresiva. Se le indicó en el hospital que podía hacer trabajos ligeros.
R a s g o s n e u r ó t i c o s .—Los datos sobre rasgos neuróticos infantiles fueron insuficien
tes; pero el enfermo recuerda pesadillas, en particular de peleas, que sigue teniendo en
la actualidad.
A f i c i o n e s e i n t e r e s e s .—El enfermo dice que duerme y come bien, y que no se había
dedicado a beber y a fumar hasta hacía cinco años, cuando los negocios empezaron a
ir mal. “Entonces empecé a vivir desordenadamente, yendo a reuniones sociales, dur
miendo poco, comiendo demasiado y bebiendo de dos a cuatro litros al día." (En cinco
años su peso ha aumentado de 180 a 225 libras.)
S i t u a c i ó n v i t a l i n m e d i a t a m e n t e a n t e s d e i n i c i a r s e l a e n f e r m e d a d . —El enfermo achaca
resueltamente la presentación de su hipertensión a las preocupaciones económicas. Em

pezó a preocuparse por sus negocios unos seis meses antes de que el médico le dijera
que era hipertenso. Se preocupaba muchísimo, no podía dormir de noche y estaba
convencido de que ésta era la causa de su enfermedad. Después de iniciarse la car
diópata y de su ingreso en el hospital, los negocios del restaurante empeoraron por
no ser adecuadamente atendidos. Su negocio ha sido penoso; exigía catorce horas de
trabajo al día; la mayor parte del tiempo la pasaba en pie. El negocio en bancarrota,
el duro trabajo y sus preocupaciones económicas le debilitaron físicamente.
R e a c c i ó n f r e n t e a s u e n f e r m e d a d . —Aunque el enfermo creía firmemente que su ex
ceso de trabajo y sus preocupaciones han sido causa de su hipertensión, aseguraba

terminantemente que si no encontraba una ocupación más ligera se dedicaría de nuevo
a trabajar durante diez o doce horas al día. Esto lo dijo en tono de desafío.
El enfermo considera que el hospital tiene la obligación de mantenerle a él y a su
familia. Resulta difícil establecer lo que el hospital representa para él; pero repite in
sistentemente que ha vivido veintidós años en el país y que ha servido dos años en el
ejército. Cuando la visitadora social le explicó las funciones y obligaciones del hospital
y del departamento de servicios sociales, el enfermo no acababa de convencerse. Le
molestaba la sugerencia de que su mujer pidiese el h o m e r e l i e f (auxilio económico del
paro), aun cuando decía no poseer fondos y no la dejaba marcharse. Respecto a los
gastos hospitalarios, dijo en dos ocasiones que esto no le preocupaba, porque sabía
que no tendría que pagar.
El informe del servicio social sigue: “Este enfermo da la impresión de querer sacar
el máximo provecho de todo lo concerniente a ayuda, y al parecer qdiere descargar
toda su responsabilidad familiar sobre el Servicio Social, pues piensa que “merece” un
trato especial. Es posible que la familia disponga de ciertos medios independientes,
puesto que consigue salir adelante y el enfermo se resiste a hablar de otra cosa que
no sea pedir.”
Area d e l c o n f l i c t o f o c a l y r e a c c i ó n c a r a c t e r í s t i c a . —El área de adaptación vital al
rededor de la cual parece girar el conflicto preponderante del enfermo es a todas luces
su relación con la autoridad: sus padres, el ejército y su mujer, sucesivamente. En
este último caso intentó resolver el conflicto combinando la evasión y el intento de
dominio. Interesa señalar que, a pesar de haber abandonado el hogar paterno, obede
cía a su madre; y aunque vino a los Estados Unidos para eludir el servicio militar
turco, sirvió dos años en el ejército de aquel país; y aunque a los 27 años se casó con
una mujer de 17, a quien impidió estudiar el inglés con el fin de hacerla más depen
diente de él, fué siempre ella la más dominadora de los dos. En la esfera de los nego
cios siguió el esquema biográfico del enfermo coronario, trabajando hasta ser el dueño
de si mismo; pero cuando la crisis de 1929-1930 le hizo sentirse inseguro, en vez de
luchar se dedicó a vivir desordenadamente y a beber.
C u r s o . —Por habérsele aconsejado una cura de convalecencia, el enfermo propuso
irse con un amigo a Staten Island, donde podria descansar plenamente en un medio
familiar integrado por un hombre ya mayor y su esposa. Les había prestado dinero
■srx tiempos, y juzgaba que podía ir a su casa en cualquier momento. Fué llevado en el
coche de un amigo.
Una visita a su casa reveló que no había ido a Staten Island, dando como pretexto
que su amigo estaba enfermo. Al ser dado de baja se le indicó que notificase al hos
pital cualquier cambio de planes, pues a la semana siguiente quedaría una vacante en
una casa de reposo. Al efectuar el visitador social su visita, el enfermo se encontraba
en Coney Island con su hijo.
El informe de baja del enfermo después de su primer ingreso fué el siguiente: Pri
mer ingreso de un griego de 40 años, hostelero, con edemas y disnea progresivos en el
último mes. Siempre ha abusado de la comida y en los últimos diecisiete años ha
engordado de 130 a 225 libras.
S a l u d a n t e r i o r . —Gripe en el año 1918, sin secuelas. Un ataque de poliartritis en
1920. Guardó cama durante dos meses, con fiebre.

E n f e r m e d a d a c t u a l . —En 1933, por padecer palpitaciones, mareos y un malestar
general poco definido, el enfermo consultó a un médico de la localidad, que le dijo

padecía una tensión sanguínea elevada. No presentaba disnea ni edemas. Un año
después tuvo bronquitis, y a continuación disnea e hinchazón de las piernas, acompa
ñada de dolor local; se le diagnosticó de flebitis. Estuvo en cama tres meses sin me
jorar, y después de ser trasladado a otro hospital le extrajeron varios litros de líquido
ascítico. Presión sanguínea de 150/110. Vista nublada. Mejoró con salirgán y digi-
tálicos, volviendo a su trabajo normal y sin tomar digital durante seis meses. Hace
tres meses aparecieron gradualmente la disnea, los edemas y las cefaleas. No tuvo
disnea paroxística ni dolor precordial. Hace unos cuantos días tuvo un ligero dolor
en plano anterior e inferior del tórax, que se acentuaba con los movimientos respi
ratorios.
E x p l o r a c i ó n . —Temperatura, 100° F; pulso, 84; respiración, 22; presión sanguínea,
160/128. Un enfermo griego, obeso, ligeramente cianótico, ortopneico y muy sudoroso.

Fondo del ojo con arterias de calibre variable, sin hemorragias. Faltan piezas denta
rias, estando otras partidas. Pulmones en inspiración leve, probablemente a conse
cuencia de la distensión abdominal. Estertores en bases pulmonares. Aumento de las
cavidades cardíacas derechas e izquierdas. Tonos débiles lejanos, con ritmo de galope
y extrasístoles de vez en cuando; no se auscultan soplos. Gran refuerzo del segundo
tono pulmonar. No se perciben pulsaciones radiales. Abdomen voluminoso, con gases,
y matidez variable en los flancos. Borde hepático a cinco traveses de dedo por debajo
del reborde costal. No se palpa el bazo. Edema en piernas y región sacra; no hay
acropaquia ni temblor. No se obtienen reflejos.
I n v e s t i g a c i ó n d e l a b o r a t o r i o .- —Recuentos: hemoglobina, 98; hematíes, 4.600.000; leuco
citos, 9.200; polinucleares, 82. Orina: albúmina, + 3; algunos hematíes, no cilindros.

Velocidad de sedimentación, 51. Urea en sangre, 45. Wassermann, negativo. Cultivo
de exudado de garganta, negativo. Hemocultivo negativo. Radiografía del tórax:
aumento de todos los diámetros cardíacos. Fluoroscopia; aumento de las curvas co
rrespondientes a ventrículo y aurícula izquierdos, con movimientos escasos. Conges
tión pasiva del pulmón con engrosamiento leve de la pleura interlobar derecha.
Curso.—Muy interesante, ya que el enfermo tenía hipertensión, y apenas presen
taba desfallecimiento del corazón izquierdo,, con insuficiencia marcadísima del derecho.
Respondió muy bien. Se practicó la flebotomía con una caída de 100 en la presión
venosa. El enfermo fué digitalizado con una mejoría progresiva de su insuficiencia.
La orina se tornó clara. Prueba de la ftaleína, 50 por 100. Se consideró que podría
mejorar notablemente tomando las debidas precauciones, pero pensando que el abuso
de la comida le arrastraría a un desenlace fatal. Perdió 40 libras de edema en diez
días y su presión sanguínea bajo a 116/98. No hubo pruebas ni datos de que hubiera
padecido una endocarditis reumática.
D i a g n ó s t i c o a l s e r d a d o d e a l t a .—Enfermedad cardiovascular hipertensiva. Insufi
ciencia cardíaca.
Jfc %
¡
Al leer las anotaciones psiquiátricas expuestas a continuación, conviene recordar

que el enfermo no había sido tratado con ningún método psicoterápico, excepción he
cha del interrogatorio psiquiátrico con fines diagnósticos.
El enfermo ha ingresado una vez en el hospital y ha efectuado luego siete u ocho'
visitas. Ha estado bien desde que se fué, hace dos años y medio, hasta el mes de
septiembre pasado. Por entonces salió un día y bebió demasiado; después "no se
encontraba bien”. Ha aumentado de peso. Vió a su médico, que le aconsejó guardase
cama durante dos semanas. Le puso dos inyecciones que le "sacaron el agua del orga
nismo". Se sintió después mejor y volvió a sus quehaceres habituales. Comunica que
su negocio ha fracasado, y que por entonces salía mucho de noche, bebiendo mucho
y encontrándose muy cansado. Cree que está mejor desde entonces; ocupa la plaza de
camarero de noche en un restaurante. Ha disminuido mucho la ingestión de alcohó
licos, excepción hecha de la ocasión citada anteriormente. Su aliento huele un poco a
alcohol en la actualidad. Dice que su trabajo le humilla bastante, pues muchos de los
parroquianos son gente de poca categoría. “Antes, yo me enojaba, pero ahora me
controlo. Siempre que me enfado me pongo enfermo. Verán ustedes, todo mi organismo
se estropea. Mi corazón trabaja demasiado y mi cabeza se me va mucho. Al andar
noto como si pesase 200 libras. Cuando enfermé, mi situación se agravó por mis
preocupaciones. No me preocupo ahora tanto. Tengo un empleo y gano 23 dólares a
la semana. No tengo que cuidar más que a mi mujer y a mi hijo.” Volviendo a sus
antecedentes, nos dice que su educación había sido muy rígida. Su padre era el jefe,
y al entrar en casa "nadie podía decir una sola palabra” 142.
Examinaremos en esta historia, como siempre, su forma, su conteni

do y su intención.
1. La forma exterior del relato difiere considerablemente de la tra
dicional. Cinco grandes epígrafes daban su estructura al cuerpo de la
historia clínica, desde Boerhaave hasta Freud: descriptio subjecti, ante
cedentes (remotos, origo morbi, próxim os), status praesens, cursus morbi
y exitus (con la subsiguiente inspectio cadaveris, si el éxito era letal).
U na vez caracterizado biológica y sociológicamente el sujeto de la en
fermedad— un individuo humano-— , describía el patógrafo, conforme a
su modo de entenderlo, el sucesivo desarrollo de la afección morbosa.
Las historias clínicas de Fl. Dunbar, en cambio, se hallan siempre orde-
142 Psycliosom atic Diagnosis, págs. 273-277.

nadas según los once epígrafes que en la anterior han podido leerse:
1. Historia familiar. 2. Antecedentes personales. 3. Curso de la salud.
4. Agresiones del medio. 5. Adaptación general (educación, trabajo, vo-
cación, relaciones sociales, vida sexual, actitud frente a la fam ilia). 6. T ip o
de conducta. 7. Rasgos neuróticos. 8. Aficiones e intereses. 9. Situación
vital inmediatamente antes de aparecer la dolencia. 10. Reacción a la
enfermedad. 11. A rea del conflicto focal y reacción característica.
¿A qué se debe esta diferencia? Tratemos, ante todo, de reducirla a
sus verdaderas dimensiones. El contraste entre los dos modos de la pa
tografía es mucho menor si, como acontece en el ejemplo aducido, apa
rece al lado de la “ historia psicosomática” una “ historia médica ordina
ria” . En rigor, lo que Fl. Dunbar llama “ historia psicosomática” es un
complemento de la historia clínica general: y, vista así, ya no es difícil
reducir su contenido al orden tradicional.
Pero no sólo por la índole y la riqueza de su contenido se singulariza,
respecto a la historia clínica tradicional, una historia psicosomática com
pleta. También su estructura posee un sentido. Esos once constantes
epígrafes son las principales “ zonas de mutuo parecido" entre todos los
enfermos de hipertensión— o, respectivamente, de reumatismo, de artri
tis, de diabetes, etc.— ; y, por tanto, los puntos de apoyo para el estable
cimiento de los tipos antropológicos y nosográficos que Fl. Dunbar llama
“ perfiles de la personalidad” . La descripción sinóptica de tales “ perfiles”
es hecha, en efecto, según los once epígrafes mencionados. La estructura
de la historia clínica psicosomática responde al propósito tipificador inhe
rente a la visión conductista de la vida. Pronto volveremos a descubrirlo.
2. En el contenido de la historia clínica transcrita deben distinguir
se su aspecto genérico y su singularidad. El aspecto genérico queda bien
definido por los once epígrafes de la historia; la singularidad, por los
datos correspondientes a la peculiar biografía de este hipertenso, esto es,
por la individual y ocasional concreción de cada uno de esos once epí
grafes.
En su conjunto, el contenido de la historia psicosomática se halla
determinado por su punto de vista principal (focu sj: mostrar la concu
rrencia del carácter del enfermo y de su constitución (desde el hábito
biológico a la lesión local) en la producción del cuadro sintomático. N o
es difícil advertir cómo los supuestos de la mentalidad conductista— la
vida personal vista tal y como es, pero “ desde fuera” — condicionan la
índole y el modo descriptivo de los copiosos datos biográficos consigna
dos en la historia. Dos maneras de entender la biografía— el relato c o m o
“ comprensión interpretativa” y como "descripción de una conducta
han sido hasta ahora, uno en Alemania, otro en Norteamérica, los pun
tos de vista que han regido la patografía biográfica.
3. La intención inmediata de este relato patográfico es bien patente.
Propónese mostrar Fl. Dunbar cómo la vida entera de este buen griego
ha influido en la génesis y en la configuración de su proceso hiperten-
sivo; y, en consecuencia, cómo es preciso tener en cuenta toda esa vida'
para orientar eficazmente el tratamiento del enfermo. Acerca de ello, el
texto de la historia ilustra con suficiente claridad.
Pero la redacción y la publicación de la historia psicosomáíica de este
singular proceso hipertensivo débense, además, a una intención menos
inmediata: su autora quiere hacernos ver cómo en este enfermo se ejem
plifica una regla antropológica y nosográfica. O , con otras palabras, cómo
a la entidad nosográfica habitualmente llamada “ hipertensión esencial”
corresponde un “ perfil de la personalidad” típico y bastante bien deter
minado. Una actitud frente al viejo problema de la individ.tia.tio morbi
late bajo la figura de esta historia clínica y ha presidido su publicación.
Miremos a nuestro enfermo en tanto “ caso individual": el “ Caso nú
mero H 42” , según la letra de la historia. U n individuo humano ha su
frido una afección morbosa, que atañe a los dos “ aspectos” de la entidad
del hombre: el somático y el psíquico. Somáticamente, la enfermedad se
manifiesta y especifica en el síndrome dominante (la hipertensión, en
este caso); psíquicamente, en el conflicto focal, cuya significación es
tanto psicogenética como expresiva. El síndrome dominante y el conflicto
focal son los dos momentos constitutivos más importantes e inmediatos
del cuadro morboso. Ahora bien: uno y otro se hallan envueltos y deter
minados por otros dos, la norma de conducta ( pattern of behavior) y la
constitución del enfermo, entendida en su más amplio sentido; y tienen
su causa eficiente— o, cuando menos, su motivo o causa ocasional— en la
sucesiva relación del individuo con su medio.
El contenido, el ritmo temporal y la intensidad de esas cinco instan
cias— síndrome dominante, conflicto focal, tipo de conducta, constitución
y relación vital con el medio— determinan y constituyen la individualidad
del caso. Pero esas mismas instancias— a ellas pueden ser reducidos los
once epígrafes de la historia psicosomática— son, a su vez, las que cons
tituyen y determinan el “ perfil de la personalidad” de todos los enfermos
de hipertensión, según las inducciones conductistas de Fl. Dunbar. D e
ahí que el “ caso” pueda ser concebido de dos maneras distintas*, o como
una existencia individual que, moviéndose en el mundo, hace su vida y su
enfermedad de un modo más o menos típico, a causa de una esencial
limitación en el repertorio operativo y expresivo de la naturaleza humana;
o, por otra parte, como un ejemplo de cierto modo de vivir y enfermar
existente en la realidad, observable por el médico y susceptible de ade
cuada descripción a favor de los métodos empiristas del conductismo.
Trátase de dos maneras de concebir la individuatio tnorbi. Según la
primera, la individuación, producida de dentro a fuera, sería una suerte
de creación individual, más o menos parecida a otras; una “ cuasicrea-
ción", según el término de Zubiri, Conforme a la segunda, el proceso
individualizador debe ser entendido de fuera adentro, y la individualidad
aparece como resultado de una atribución. La enfermedad es del indivi
duo y es formalmente individual porque su protagonista la “ hace” o
porque su titular la “ soporta” : dos vertientes de un mismo proceso real
y dos modos de concebirlo intelectualmente. Con su tácita afirmación de
la espontaneidad del individuo humano— tan enraizada, por otro lado, en
la actitud vital del norteamericano— , la psychosomatic medicine parece
inclinarse resueltamente hacia el modo primero de entender la individua-
lio morbi.
También en el caso de la enfermedad se ye cómo el impulso vital
humano prevalece sobre la aparente fatalidad de las estructuras materia
les. La anatomía es tan sólo cauce y expresión de la enfermedad; el nudo
de ésta debe ser buscado allí donde se expresa el principio que hace vi
viente y peculiar esa anatomía. Esto es,, en la personalidad del individuo
enfermo 143.
V, La mentalidad antropopatológica.— A través de las etapas que

sucesivamente acabo de estudiar, una nueva mentalidad patológica— toda
vía no articulada con suficiente rigor intelectual— ha venido constituyén
dose. Por no salir de la línea nominativa que hasta ahora ha seguido, y
a sabiendas de la notoria cacofonía del nombre, la llamaré mentalidad
antropopatológica.
N o puedo exponer con pormenor su naciente, pero ya compleja es
tructura. Hacerlo equivaldría a construir de un modo personal toda una
antropología médica, tarea a todas luces impropia de este lugar y tal vez
de este tiempo. N o puedo sino mostrar alguna de sus dificultades ínter-
143 Una bibliografía completa de la “medicina psicosomática” puede hallarse en.

los libros antes mencionados, principalmente en los de Fl. Dunbar. L a versión “mé~
dicosocial” de la medicina psicosomática ha sido muy agudamente estudiada por
J. L. Halliday (Psychosocial medicine, Londres, 1948). Débese a Th. von Uexküil
( “Probleme und Moglichkeiten einer Psycho-Somatik unter dem Gesichtspunkt einer
funktionellen Biologie, mit experimentellen Untersuchungen zur Ulcusfrage”, Zeitschr.
f ü r klin. Med., 145, 1949, págs. 117-183) un importante ensayo para entender biológi
camente esta orientación de la medicina. El máximo tratado de conjunto sobre el
tema sigue siendo, a mi juicio, el libro de Rof Carballo antes mencionado.
ñas y esbozar una visión propia de sus principales problemas patográfi-
cos. M as tampoco me parece lícito iniciar mi limitado empeño sin hacer,
como en el caso de la mentalidad biopatológica, una breve advertencia
liminar.
En rigor, sólo han sido tres las mentalidades patológicas— no se dé al
adjetivo, por Dios, acepción de morbosidad— que se han constituido du
rante los últimos cien años. Las que en el capítulo precedente llamé
“ anatomoclínica” , “ fisiopatológica” y “ etiopatológica” no son sino orien
taciones distintas de una común mentalidad cosmopatológica, subyacente
a las tres y referible al proyecto de estudiar las enfermedades del hom
bre conforme a los supuestos y a los métodos propios de las ciencias que
estudian la realidad cósmica; quiero decir, la materia inerte. Hemos visto
crecer luego una mentalidad biopatológica, cuyo punto de partida es la
consideración del individuo enfermo como un ser viviente. Acabamos de
asistir, por fin, al orto de esta indecisa mentalidad antropopatológica, La
cual no es un desarrollo dialéctico de las anteriores, sino una novedad
radical, que trata de asumir en unidad superior todas las razones parcia
les de las mentalidades y de las orientaciones patológicas previas a ella.
Mientras el hombre no sea sino hombre, no parece posible ir más allá
de una patología verdaderamente antropológica. Pero, ¿cuándo puede
decirse de una patología que es antropológica verdaderamente? Este será
siempre el problema teórico y práctico de una medicina de hombres y
para hombres.
Mientras la nueva mentalidad va adquiriendo consistencia y estruc
tura, veamos alguna de las cuestiones que plantea su patografía.
A. Una surge en primer término, definida por la conjunción de dos
palabras; hombre y enfermedad. O , mejor aún, por el sentido de la con
junción copulativa que las une. ¿Qué es un hombre enfermo? ¿Cómo debe
ser científicamente entendido, “ desde” su condición de hombre?
Los médicos han asistido siempre a hombres enfermos. Hasta quienes,
como Leube, negaban toda importancia médica a su humano coloquio
con el paciente. M ás aún: nunca han pretendido los médicos que los en
fermos por ellos asistidos fueran idénticos a las ranas o a los cobayos
de su investigación experimental. En todo momento han querido hacer y
pensar una medicina y una patología “ humanas” . Mas, ¿cómo han tra
tado de entender al hombre? ¿Acaso no es radicalmente problemática,
problemática en sí misma, la tentativa de “ conocer científicamente” al
hombre? Pensemos, en efecto, en los diversos modos de estudiar la rea
lidad humana.
El hombre puede ser estudiado como objeto. En tal caso, la realidad
humana es contemplada por fuera y desde fuera. El género próximo de
su definición es entonces la animalidad; y el problema inmediato, hallar
la diferencia específica del ser humano que mejor puede caracterizarle,
supuesta su visión “ desde fuera” . A sí procedió la antropología de la
Antigüedad clásica (el hombre, zoon lógon ékhon o animal rationale),
y así ha procedido lá antropología científica moderna, tanto la mera
mente descriptiva como la experimental. Pero ¿es posible entender "cien
tíficamente” que un animal sólo especificado por el habla, la bipedesta-
ción, el uso de las manos o la disposición de las circunvoluciones cere
brales pueda ser, a la vez, íntimo, pensante y libre? Si el antropólogo
“ desde fuera” es demasiado fiel a su punto de vista, ¿no incurrirá en el
error de interpretar las funciones más genuinamente humanas como una
sutilización o una especificación de las funciones sensitivas? T a l fué el
error de Bichat, y también el de buena parte del pensamiento griego. La
antropología “ objetiva” es, pues, radicalmente problemática.
O tro tanto cabe decir de la antropología “ subjetiva” . El hombre es
ahora sujeto, y el estudioso lo contempla “ desde dentro” . Género pró
ximo de su definición científica no parece ser la animalidad; lo son el
pensamiento y la libertad, el “ espíritu” . A sí en la chose qui pense, de
Descartes; en el petit Dieu, de Leibníz, y en le roseau pensant, de Pascal.
T a l ha sido casi siempre el punto de vista de la antropología filosófica
moderna. M ás que el problema, la libertad y el pensamiento son el su
puesto de la reflexión antropológica. Pero, en tal caso, ¿puede ser real
mente entendido el cuerpo? La verdad es que esta antropología "subje
tiva" tiende a ver en el cuerpo algo ajeno al ser del hombre; y cuando lo
estudia científicamente, se esfuerza por interpretarlo según los esquemas
mecánicos del pensamiento racional. El cuerpo, tan radicalmente desco
nocido por los antropólogos “ desde dentro” , es el gran problema de su
visión del hombre.
La simultánea consideración del hombre “ desde dentro” y “ desde
fuera” conduce a las múltiples formas del paralelismo antropológico, y
sólo en apariencia constituye una solución. N o cabe, pues, sino admitir
que el hombre es carne espiritual o espíritu encarnado (Z u b iri). Pneuma
( “ espíritu” ) y sarx ( “ carne” ) son, en efecto, los dos cardinales modos
de operación de la realidad del hombre. Los datos más inmediatos de la
existencia humana no son primariamente referibles al “ espíritu” y al
“ cuerpo” , entendido éste como “ materia” , a la manera cartesiana, sino al
“ espíritu” (intimidad, pensamiento, libertad) y a la “ carne” (sensibili
dad, movimiento local, peso).
Claro que este aserto no resuelve el problema; no hace sino plantear-
lo. El verdadero problema consiste en concebir científicamente al hombre,
espíritu encarnado, de modo que aparezcan en unidad armónica o dis-
cordante— las discordancias psicológicas y ontológicas de la existencia
de cada hombre no excluyen su fundamental unidad— todas las profun
das antinomias de la realidad humana:
1. Espiritualidad-corporalidad. El hombre piensa y pesa. ¿Cómo son
atribuíbles a un mismo ser estas dos operaciones?
2. Intemporalidad-caducidad. H a y en el hombre actos intemporales
y temporales; hay en él “ hambre de inmortalidad” (U nam uno) y certi
dumbre de fugacidad; hay “ lo eterno en el hombre” (Scheler) y lo cadu
co en el hombre.
3. Libertad-necesidad. Soy libre para hacer una cosa o no hacerla;
y, a la vez, obedezco necesariamente a las leyes de la gravitación y a
tantas otras.
4. intimidad-manifestación. El hombre puede recluirse en su intimi
dad, tiene un "sí mismo” psicológico y ontológico; pero al propio tiempo
no puede vivir sin manifestarse hacia el mundo. V iv ir humanamente es
hacer simultáneas la intimidad y la expresión.
5. Transparencia-opacidad. Ciertas zonas de mi ser y de mi activi
dad me son transparentes: las entiendo, veo su estructura y su sentido.
Otras, en cambio, me son enteramente opacas, no las entiendo.
N o son éstas las únicas antinomias de la existencia humana. ¿Es po
sible reducirlas a unidad coherente mediante una explicación "científica” ?
Y si la empresa es posible, ¿cómo lo es? Tales son las interrogaciones
previas a toda antropología médica.
E l hombre es naturalmente susceptible de enfermedad. ¿Por qué pue
de estar enfermo, supuesta la constitución de su realidad que expresan
las antinomias antes consignadas? ¿Qué es la enfermedad de un hombre?
¿Cómo debe ser estudiada, desde el punto de vista de la humana condi
ción de quien la padece? La respuesta a estas cuestiones es el primer paso
de toda nosología que aspire a ser “ humana” .
Los médicos que edificaron la mentalidad cosmopatológica intentaron
responder a todas las interrogaciones precedentes. Pero lo hicieron “ a su
modo” ; esto es, inadecuadamente. Basta recordar el propósito de conver
tir a la histeria en una entidad morbosa al modo anatomoclínico, o la
pretensión de definir neumográficamente las neurosis respiratorias, o
la interpretación de las neurosis traumáticas como la “ consecuencia” del
trauma determinante. Los biopatólogos dieron luego su propia respuesta.
Y , tras ellos, en forma todavía incipiente, han comenzado a expresar la
suya cuantos— queriéndolo o no— miran al hombre enfermo como un ser
libre, íntimo, habitante en una comunidad histórica y dotado de inteli
gencia racional: como una “ persona” viviente y corpórea. V e a el lector
en las páginas anteriores un sumario de las diversas respuestas, e intente
formular la suya, si las ajenas no le satisfacen.
B. D e la mentalidad antropopatológica importa aquí, por modo ex
clusivo, su concepción de la patografía. La cual se halla regida por la
siguiente premisa: todo patógrafo antropológicamente orientado ve la
enfermedad individual como un momento constitutivo de la total biogra
fía del enfermo. La patografía viene a ser, fundamentalmente, biografía
humana: y lo es desde todos los puntos de vista imaginables. La historia
clínica es biográfica, en primer término, por su estructura: la relación en
tre las diversas partes del relato no es la que existe entre las distintas
porciones de un cuadro ni entre las varias etapas de un proceso biológico,
sino la que entre sí tienen las sucesivas situaciones de una vida humana.
Es también biográfica por su ámbito: todos los momentos que integran
la vida del hombre pertenecen, en principio, a la patografía. Lo es, asi
mismo, por su visión de la patogénesis, plenariamente humana— la enfer
medad como respuesta a una “ situación biográfica” , en la cual se entra
man motivos materiales y psíquicos— , y por su concepción de la pato-
plastia, en cuanto se afirma que toda la biografía— constitución, educa
ción y ocasión— participa en la configuración del cuadro clínico. La his
toria clínica es biográfica, en fin, por la intención terapéutica de que es
testimonio. El médico aspira a que el enfermo consiga el mejor entre
todos los modos de vivir que le son posibles. Lo que con su arte hace el
terapeuta es “ posibilitar” esa “ posibilidad” ; y lo que en el caso más fa vo
rable logra el enfermo es una oportunidad para rehacer su vida, bien
continuando la anterior a la enfermedad, bien construyendo otra distinta.
Pero esta concepción biográfica de la patografía, tan consustancial a
la mentalidad antropopatológica, plantea al crítico— y también al pató
grafo, si éste es reflexivo— toda una serie de problemas internos. T res
me parecen los principales: uno metódico, la anamnesis; otro ontológico,
la individuatio morbi; el tercero gnoseológico, la comprensión biográfica
de la enfermedad. Veámoslos sucesivamente.
1. Es la anamnesis, varias veces lo he dicho, el principal recurso me
tódico de la patografía biográfica. N o sólo en virtud de las noticias que
por sí misma ofrece, sino porque permite el establecimiento de la relación
entre el médico y el enfermo, y porque otorga la posibilidad de dar figura
unitaria a todos los hallazgos de la exploración. D e ahí la creciente im
portancia del coloquio anamnésico, no sólo en tanto método exploratorio
— recuérdese el elogio que de la silla ha hecho Marañón— , mas también
como tema de reflexión. Y a en 1929 meditó G. Grund acerca de los fun
damentos psicológicos de la anamnesis 144; y aún es más significativo el
hecho de que un anatomopatólogo del relieve de Róssle proclame la im
portancia de los datos anamnésicos para interpretar rectamente las le
siones observadas en el cuerpo del cadáver 145. Bien reciente es, en fin,
la valiosa monografía que Barilari y Grasso han consagrado al tema 14S.
Si la “ clínica auténtica” es “ la que realiza un hombre frente a otro hom
bre” , como tan concisa y certeramente ha dicho Jiménez D ía z 147, la
anamnesis tiene que ser su método cardinal. V u elva el lector sus ojos a
las páginas precedentes.
El médico debe saber hacer una buena anamnesis; pero ello exige ha
ber entendido lo que la anamnesis “ es” . N o con el propósito de respon
der plenamente a esa exigencia intelectual, sino con el más modesto de
“ replantear” una posible teoria del coloquio anamnésico, expondré algu
nas ideas en torno a ese urgente problema patológico y patográfico.
T o d a reflexión acerca de la anamnesis debe partir de un dato inicial
y fundamental: en ella, un hombre habla con otro hombre respecto a sí
mismo. D e ahí las dos grandes cuestiones en que se desgrana nuestra
indagación. ¿Qué es hablar? ¿Qué es hablar de sí mismo?
El habla del hombre, inmenso tema, puede ser estudiada desde mu
chos puntos de vista: el ontológico, el psicológico, el social, el filológico
y lingüístico, el retórico. Atengámonos ahora al punto de vista psicoló
gico, y preguntémonos por lo que significa la acción de hablar en y para
el ser concreto de cada hombre. O , con otras palabras, por la función
antropológica del habla.
La respuesta más articulada y completa a tal interrogación es, sin
duda, la de K. Bühler. Tres son, según Bühler, las funciones del lenguaje.
Biológicamente inferior a todas es la “ función vocativa", “ apelativa” , o
“ de llamada” (Appell-oder Auslósungslunktion). M ediante ella, el hom
bre llama o invoca a uno de los miembros de su comunidad, y establece
con él un “ contacto de orden superior” . Sobre ella está la “ función ex
presiva" o “ notificadora” ( Kundgabe, Ausdrucksfunktion). Es la opera
ción de decir a otro algo: una vivencia propia, en el sentido más estricto.
Superior a todas y específica del lenguaje articulado del hombre es, en
mí “Psychologische Grundlagen der Anamnese”, Münch. med. Wochenschr., 1929,

número 2, pág. 49.
145 “Die Bedeutung der Anamnese für den Pathologen”, Münch. med. W ochenschr.,
1931, núm. 1.
L a vida del enfermo y sil interpretación. Anamnesis. Buenos Aires, 1948.
M: Prólogo a la P a tología psicosomática de Roí Carballo.
fin, la “ función representativa” o “ nominativa” ( Darstellungs- oder Nenn~
funktion), consistente en dar nombres a las cosas 14S. La clasificación fun
cional de las oraciones gramaticales propuesta por el filólogo Kretzschmer
{oraciones exigitivas, emocionales o afectivas y declaratorias o testifica
tivas) corresponde esencialmente al esquema psicológico de Bühler.
Creo que la visión de Bühler es admirable, pero incompleta. N os dice,
en efecto, todo lo que el habla significa para el que oye hablar; pero no
todo lo que significa para quien está hablando. Y a M üller-Freienfels
había señalado una “ función exonerativa” o “ de descarga” a la expresión
hablada (Entladangsfunktion), operación que no puede ser satisfacto
riamente incluida en ninguna de las tres descritas por Bühler, Pero esto
no es suficiente. U n examen atento de la cuestión permite distinguir
otras tres funciones particulares en la significación del habla para la
intimidad psicológica del ser que la ejercita. Son, en cierto modo, el
correlato “ subjetivo” o “ íntimo” de las que desde un punto de vista
“ objetivo” o “ mundanal" ha descrito Bühler,
a. La “ función sodalicia” (d e sodalis, el compañero) o de compa
ñía. En la intimidad del locu ente corresponde a la “ función vocativa” de
Bühler. Llamando al prójimo, no sólo se le invoca apelativamente; el que
lo hace cumple para sí mismo, además, la función de dar y recibir com
pañía, fenomenológicamente distinta de la pura apelación. Cada invoca
ción tiene un valor sodalicio cualitativa y cuantitativamente distinto y
propio.
b. La “ función sosegadora” o “ catártica” . Esta función del habla,
a la cual debe ser referida la Entladungsfunktion, de M üller-Freienfels,
es el correlato subjetivo de la que Bühler llama "expresiva" o “ notifica
dora” . Decir algo a alguien es, hacia afuera, notificación; pero en la inti
midad del que notifica— “ hacia adentro”-— es también causa de nivela
ción afectiva, de sosiego. La elocución adecuada tiene siempre, aunque
en muy variable cuantía, un efecto catártico li!>.1
8
4
148 Sprachtheorie. D ie Darstellungs fun ktion der Sprache. .Tena, 1934. Está, en vías
de publicación una edición española. El P. R. Ceñal, S. J., ha consagrado a la psico
logía del lenguaje de Bühler un excelente estudio (L a teoria del lenguaje de Garlos
B ühler, Madrid, 1941). Hace notar el P. Ceñal que ya Santo Tomás había distinguido
tres modos de entender el “decir” : el indicativo o p er modum enuntiationis; el impe
rativo o per modum causae; y el optativo o per modum expresiones affectus (Summa,
2, 2, 76).
119 En otro lugar (Estudios de H istoria de la M edicina y de A n tropología médica,
Madrid, 1943) he distinguido la “catarsis ex ore”, producida por la elocución activa
—por el hecho de hablar adecuadamente—, y la “catarsis ex auditu” , determinada
por el hecho de oír hablar adecuadamente. No es posible construir una doctrina de
la psicoterapia sin discutir a fondo estas dos formas de la catarsis verbal.
c. La “ función esclarecedora” o de articulación interior. Es, hacia
la intimidad, simétrica de la “ función representativa” o de nominación.
Nombrando aquello que es susceptible de nominación— directa, metafó
rica o interpretativa— el que lo hace va esclareciendo su mundo interior;
lo cual acontece con una configuración, una articulación y una ordena-
ción sucesivas del contenido de la conciencia. La elocución siempre es
clarece al que habla: bien lo saben aquellos cuyo oficio es enseñar ha
blando.
Todas estas funciones del habla— en modo alguno independientes
entre sí— entran en juego en la anamnesis médica. Durante el interroga
torio, el enfermo invoca, notifica y nombra; y, a la vez, da y recibe com
pañía, se sosiega y se esclarece. H e aquí otros tantos capítulos para una
teoría completa de la anamnesis. M as para que la indagación acerca de
cada uno de ellos sea adecuada, convendrá no olvidar que el habla del
enfermo no versa acerca de cualquier tema: el enfermo habla al médico
siempre de sí mismo.
Conviene aquí una aclaración. El hombre habla siempre de sí mismo.
Cuando describo el árbol que veo, lo que describo es la impresión que la
realidad del árbol ha dejado en mi retina y en mis centros ópticos; esto
es, en mí. Cuando hablo de los ángeles, me refiero a mi idea de ellos;
esto es, a un contenido de mi mente. A sí, en cualquier caso, hasta cuando
el hombre dice “ estar fuera de sí” o escribe “ vivo sin vivir en mí” . Pero
el enfermo habla de sí mismo en sentido inmediato: de su cuerpo, de sus
vivencias. La realidad y la impresión de que habla son “ él mismo". Lo
cual nos plantea, como dije, el segundo de los grandes problemas de la
anamnesis: qué es hablar de sí mismo.
Debemos a X . Zubiri una lúcida exposición del diverso modo como
se actualiza la unitaria relación del hombre con su “ sí mismo” . Es el
hombre, por una parte, agente de sí mismo: así en las operaciones bio
lógicas. Es, además, actor de sí mismo, ejecutor de un “ papel” en el tea
tro del mundo: el término de esta acción suele ser llamado “ biografía".
El hombre es, en fin, autor de sí mismo, creador o semicreador de su
propia vida desde la intimidad ontològica de su ser personal. Esta fe
cunda explanación de Zubiri nos brinda la posibilidad de indagar el
reverso pasivo de esas tres operaciones fundamentales. En la digestión,
por ejemplo, el ser del hombre es agente de sí mismo. Pero el hombre
no es sólo agente de su digestión; es también “ paciente" de ella, en
cuanto la experimenta o “ padece” . O tro tanto cabe decir de las dos ope
raciones restantes. Además de actor de su vida, es el hombre “ especta
dor” de su propia biografía y, por tanto, posible testigo de ella. Y a su
condición de autor de sí mismo corresponde pasivamente otra, según la
cual vive su personal acción creadora y trata de comprender su íntimo
sentido; es decir, la “ interpreta" en su propia intimidad. Podemos con
cluir, en suma, que el hombre es, a la vez que agente, actor y autor,
paciente, espectador e intérprete de sí mismo.
Creo que esta consideración es fundamental para una comprensión
adecuada de la anamnesis. Permítenos, por lo pronto, establecer con
fundamento suficiente una distinción formal que juzgo primaria. H ay, en
efecto, dos primarios modos formales del diálogo anamnésico: la anam
nesis testifical y la anamnesis interpretativa. En la primera, el enfermo,
con expresión directa o perifrástica, da cuenta al médico de lo que sabe
acerca de su propia realidad presente o sobre el curso de su vida. Dice;
“ M e duele aquí, y el dolor es punzante” ; o bien; “ A los quince años se
me hincharon las articulaciones” . Pero hay zonas y procesos de la reali
dad de un hombre— aquellos, sobre todo, pertinentes a su condición de
“ autor de sí mismo” o, más ampliamente, a su verdadera intimidad-— cuya
experiencia no es susceptible de expresión directa o perifrástica. En tal
caso, el enfermo debe recurrir a la metáfora o a la interpretación; la
anamnesis hácese “ interpretativa". Muchas de las expresiones usadas por
los neuróticos, por los esquizofrénicos incipientes, por los pacientes de
las que M arco Merenciano ha llamado “ psicosis mitis” — y, bien interro
gados, por cualesquiera enfermos— son interpretaciones y metáforas, des
cripciones de realidades no susceptibles de nominación.
M as para aplicar estas ideas a la totalidad de una anamnesis clínica,
es preciso distinguir en ésta sus componentes y sus modos. Hállase inte
grado el coloquio anamnésico por tres grandes componentes materiales,
correspondientes a los tres principales dominios de la existencia humana:
el mundo, el cuerpo y la intimidad del paciente. Es cierto que los tres
se hallan implicados en casi todas las expresiones del enfermo— el mun
do es vivido a través del cuerpo y conocido en la intimidad; y así en los
restantes casos— , pero siempre el contenido de cada expresión pertenece
primariamente a uno de esos tres dominios. Téngase en cuenta, además,
que los datos del enfermo relativos a su cuerpo pueden proceder de una
percepción “ desde dentro” (una cenestesia) o “ desde fuera” (la visión
o el tacto de la propia piel). Los informes atañederos a cada uno de
estos componentes principales del diálogo anamnésico adoptan, a su vez,
dos modos diversos, según la época de la vida del enfermo a que se re
fieren: su pasado o su presente. Hay, pues, una “ anamnesis retrospecti
v a ” y otra “ presencial” o “ inspectiva” acerca del mundo, el cuerpo y la
intimidad del enfermo. Cada una de las cuales puede ser, en fin, “ testi-
fical" o “ interpretativa", según lo anteriormente dicho. Un cuadro sen
cillo mostrará sinópticamente la total estructura del coloquio anamnésico:
Mundo
Retrospección Modo testifical.
! desde dentro
Componentes. Cuerpo
desde fuera
Inspección Modo interpretativo.
Intimidad
U na teoría general de la anamnesis debe dar cuenta suficiente de

cada uno de los varios componentes y modos que la constituyen. Como
ejemplo, y sin perjuicio de volver sobre el tema en el último capítulo de
este libro, estudiaré con algún pormenor las cuestiones que plantea uno
de los más importantes momentos constitutivos de la anamnesis: la ex
presión verbal de los sentimientos engendrados por el propio cuerpo: el
cuerpo “ desde dentro” , según el esquema anterior. ¿Cómo una alteración
cualquiera de un cuerpo humano— espacial, térmica, metabòlica, etc.—
puede hacerse perceptible a la persona de quien ese cuerpo es? ¿Cómo
el hombre puede adquirir conciencia de lo que pasa en el interior de su
organismo?
El cuerpo de un hombre, así en su medio interno como en sus masas
celulares, se halla en constante y multiforme alteración: local, cualitativa,
cuantitativa y sustancial. H a y en él flúidos en movimiento, fenómenos
físicos y químicos, nacimiento y muerte de células. La gran mayoría de
estas alteraciones no son sentidas específicamente, por lo menos en es
tado de salud: “ uno está sano del hígado cuando no sabe que lo tiene” ,
suele decirse. Pero, sentidas específicamente o no, todas colaboran en el
temple o tálante vital propio del individuo: en su “ estar” . En el “ estar”
— que no puede ser, en principio, sino “ bien-estar” o “ mal-estar” — se
hace sentimiento primario la habitualidad de la existencia individual.
Bajo la vaga superficie sentimental del “ estar” hállase todo cuanto en la
vida del hombre es inconsciente; y sobre él como telón de fondo se dibu
jan todos los contenidos de la conciencia, desde los más borrosos hasta
los más precisamente configurados.
Pero si cierta alteración del cuerpo llega a ser especialmente intensa
o adquiere una cualidad suficientemente extraña, acaba siendo percibida
en la conciencia de su protagonista o titular. ¿Cómo acontece esa per
cepción del cuerpo? Y , sobre todo, ¿cómo puede ser verbalmente expre
sada por el que la siente, cómo puede ser “ notificada” al médico? Tales
son, acaso, los problemas centrales de la anamnesis.
La alteración corporal— y no sólo la que engendra cenestesias, mas
también la que procede de los sentidos externos: recuérdense las investi
gaciones de Goldstein y de Poppelreuter sobre el recobro de la visión en
las cegueras "centrales” — comienza a ser percibida en forma de puro
autosentimiento o sentimiento elemental de uno mismo. La vaga e infor
me vivencia del sujeto indica tan sólo el “ sentido biológico” de la altera
ción corporal percibida: en rigor, no pasa de ser una tenue concreción o
una leve intensificación de su “ bienestar” o de su “ malestar” , sin que
todavía sepa “ qué” es y “ cómo” es eso que produce la mudanza en su
temple anímico. Sólo puede decir: “ hay algo en mí que me parece agra
dable o doloroso, lisonjero o humillante, incitante o paralizador” . Podría
hablarse de una vivencia de “ lo neutro” : vivimos lo agradable o lo dolo
roso de algo todavía carente de entidad específica y de figura. En la
vida normal no son infrecuentes estas germinales modificaciones del tem
ple, vagamente cualificadas ya en cuanto a su sentido biológico, pero
todavía imprecisas desde el punto de vista de su contenido y su figura:
basta analizar con cuidado los estados prehípnicos de la conciencia o las
vivencias internas aún no despegadas del mero “ estar” . M ás acusados
son los ejemplos de autosentimiento puro en estado de enfermedad: v i
vencias hemisomáticas de placer o desagrado en el síndrome talámico,
vivencias angustiosas de lo siniestro o lo inseguro en los brotes esquizo
frénicos, distimias vagas en el período prodrómico de las infecciones, etc.
El autosentimiento, la más incipiente expresión psíquica de las alteracio
nes corporales, es, en suma, la nuda vivencia del sentido biológico que
para nosotros tiene “ algo en cuanto algo” .
Esta vaga expresión psíquica— esta vivencia— es susceptible de ex
presión verbal, y puede ser parte integrante de la anamnesis médica. En
tre las noticias que acerca de sí mismo da el enfermo al médico, no pocas
son puros autosentimientos. Pero la expresión verbal del estado interior
puede adoptar ahora, como siempre, dos modos principales: el “ directo”
y el "interpretativo” .
La expresión directa nombra la vivencia percibida. M as como su cua-
lificación es todavía muy precaria, el sujeto se ve obligado al empleo de
fórmulas perifrásticas. La muletilla “ Es como si...” sirve con frecuencia
para dar testimonio verbal de estas vivencias somáticas carentes de espe
cificación, y, por tanto, de nombre. “ Es como si se me hinchase el cuerpo
por dentro , dice, por ejemplo, el enfermo; y como ésa, tantas expresio
nes análogas. U n certero modismo de nuestro pueblo— “ T en go el cuerpo
triste"— alude a la percepción de un puro autosentimiento, en el cual se
funden vagamente el desagrado y la depresión. Cuando se escriba una
“ fisiopatología de la vida cotidiana", estas vivencias que llamo “ autosen-
timientos” se hallarán entre los temas centrales de la investigación.
M ás arduo es el problema que plantea la expresión interpretativa. El
sujeto no se conforma ahora con “ nombrar” directa o perifrásticamente
el indeciso contenido de su autosentimiento y, a través de él, la altera
ción somática que lo suscitó. M ovid o por causas distintas, “ interpreta"
psicológicamente ese contenido y lo incorpora a la trama íntima de su
propia biografía. La pura nominación del autosentimiento se limita a
decir lo que éste parece ser en sí mismo: malestar cualificado como ten
sión interior, bienestar que tiende a ser vaga tibieza, etc. La interpreta
ción, en cambio, dice o pretende decir lo que el autosentimiento repre
senta dentro de la existencia del que lo percibe; o sea, más de lo que ese
autosentimiento es o parece ser en sí mismo. La enferma de poliuria hi-
pofisaria descrita por von W eizsácker interpretaba moralmente un vago
sentimiento— la sed y su satisfacción— producido en su conciencia psico
lógica por el desorden hídrico. N o se limitaba a decir: “ Esto que siento
es sed” ; decía: “ Esto que siento es para mí la causa de un remordimiento” .
La vaga tristeza del addisoniano puede ser biográficamente interpretada
por el enfermo: no dice entonces “ Estoy triste” o “ Estoy deprimido",
sino “ Tales y tales cosas de mi vida me hacen sentirme desgraciado” . U n
leve estímulo mictivo durante el sueño o en estado de semivigilia es a
veces psicológicamente interpretado bajo especie de aventura erótica. A sí
proceden, en fin, los hipocondríacos, los esquizofrénicos, los paralíticos
generales, los constructores de sistemas delirantes: en todos ellos, una
alteración somática autosentida— o, como luego diré, autovislumbrada—
es objeto de interpretación psicológica más o menos articulada y compleja.
En la expresión directa de sus autosentimientos, el enfermo es mero
paciente y testigo de ellos; la anamnesis es testifical. Cuando los inter
preta, en cambio, da cuenta expresa de una operación creadora; aquella
en cuya virtud el sentimiento es activamente incorporado a su propia vida
personal. Siendo intérprete de sus sentimientos, manifiesta el enfermo el
modo como es autor de sí mismo; la anamnesis hácese en tal caso inter
pretativa. Con otras palabras: la nota más radicalmente definitòria de
los autosentimientos “ nombrados" (declarados con expresión directa o
perifrástica) es su relativa alienidad respecto al sujeto que los expresa;
y el sentido más íntimo de la interpretación de un autosentimiento es su
apropiación personal por el sujeto que lo percibe. La expresión nominati
va, sea directa o perifrástica, viene en cierto modo “ impuesta” por el
objeto a que la expresión se refiere; la expresión interpretativa, en cam
bio, es de alguna manera “ decidida” por el sujeto que con ella se expresa.
A reserva de ulterior precisión, conviene indicar desde ahora los va
rios modos que puede adoptar la interpretación psicológica de un auto-
sentimiento. Relativamente a su acabamiento expresivo, la interpretación
puede ser más o menos clara y distinta. Es en ocasiones un juicio inde
ciso y carente de precisión: así la estimación moral de la señora afecta de
poliuria hipofisaria; mas también puede llegar a ser una “ teoría psicoló
gica” compleja y bien articulada, del tipo de las ideas delirantes y de las
construcciones obsesivas. El modo de la interpretación puede referirse
por otra parte, a la índole de su contenido; y, en consecuencia, al gé
nero de la relación entre ese contenido y la personalidad del sujeto. H ay
interpretaciones preponderantemente “ morales” ; lo que en ellas importa
no es tanto la letra de su concreta expresión, si vale hablar así, como la
relación entre el autosentimiento y el ser del hombre que lo percibe.
Otras son “ simbólicas” : el contenido de la interpretación representa o
simboliza la naturaleza objetiva del autosentimiento interpretado. Los
símbolos oníricos consecutivos a un leve desorden corporal son tal vez
el ejemplo más notorio de tal posibilidad; pero también en el estado de
vigilia es posible la interpretación simbólica de los autosentimientos.
Otras interpretaciones son, en fin, fundamentalmente “ asimilativas” . La
operación hermeneútica incorpora el autosentimiento a la vida personal
del sujeto desliéndolo a través de una gran parte de los contenidos de
la conciencia en el momento de percibirlo. Aquel a quien una desgracia
ha entristecido, deshilachará interpretativamente a través de sus tristes
pensamientos y representaciones el posible ligero malestar que susciten
en su conciencia su hígado o su plexo aórtico.
Esto, por lo que atañe a la expresión de los autosentimientos conse
cutivos a una alteración corporal. Pero no es el autosentimiento la forma
única de las vivencias en que se hace perceptible la mudanza interna del
cuerpo. Si la alteración somática llega a ser más intensa, o se hace más
escuetamente localizada, o alcanza mayor grado de extrañeza biológi
ca— y más si se aúnan las tres causas— , el autosentimiento logra espe
cificación y se trueca en autovislumbre. La vivencia del propio cuerpo
va adquiriendo progresiva concreción. D e percibir el mero sentido bio
lógico de su alteración corporal, el sujeto pasa a discernir la “ especifi
cidad sentimental” de la vivencia reveladora. "Esto que siento es dolor
punzante” o “ ardor de estómago” , dice ahora. Cierta localización espa
cial (el “ dónde” del sentimiento orgánico vislumbrado) y cierta delimi
tación temporal (el "desde cuándo” y el “ hasta cuándo” de la vislum
bre) acompañan a esa más precisa especificación de su “ cómo” . La con
ciencia del estímulo somático no ha conseguido todavía pleno acaba
miento— pronto veremos cuál es la apariencia de éste— ; pero su configu
ración es notablemente más perfecta que en el caso del autosentimiento.
Repito: el nudo sentido biológico ha adquirido especie sentimental.
T o d a anamnesis médica está llena de expresiones relativas a tales vis
lumbres del propio cuerpo.
La transición formal y genética desde el autosentimiento a la auto-
vislumbre es, por supuesto, continua, pero no obligada. Una alteración
somática puede limitarse a dar autosentimientos, sin ulterior concreción
en autovislumbres bien especificadas. ¿Cuántas, distimias leves, vagas y
fugaces no son sino el autosentimiento de una leve y fugaz perturba
ción corporal metabòlica, vegetativa, infecciosa o tóxica? La "patología
de la vida cotidiana" pondría en claro muchos estados de ánimo inde
cisos e inexplicables. En cambio, toda autovislumbre ha tenido que co
menzar siendo mero autosentimiento ; éste es, ineludiblemente, la primera
etapa en la percepción del propio cuerpo, aunque a veces sea rapidísimo
su tránsito hacia las formas ulteriores de la configuración.
M ás no siempre es tan sencilla la relación entre el autosentimiento
y la vislumbre. Hemos visto que los autosentimientos pueden ser inter
pretados, y que tal interpretación es, en ocasiones, relativamente oscura
y confusa. U n enfermo “ se siente mal” -— puro autosentimiento— y loca
liza interpretativamente el malestar en cierta región de su cuerpo. O tro
enfermo dice que siente dolor— o tensión, o ardor— en esta misma región.
¿Qué diferencia hay entre ellos? Con otras palabras: ¿qué diferencia
existe entre la interpretación autovislumbrada de autosentimiento y una
autovislumbre propiamente dicha? Esta cuestión puede ser— es, a veces—
una típica cuestión bizantina. T o d a vivencia relativa al cuerpo tiende
a realizarse somáticamente; por tanto, la interpretación localizatoria de
un autosentimiento puede ser formalmente identificable con una auto-
vislumbre de igual localización. M as no será siempre tan obvio el bizan-
tinismo del distingo. El diagnóstico diferencial entre la índole “ neurótica"
u "orgánica ” de un trastorno— cuando este problema no es en sí mismo-
bizantino— redúcese en muchos casos a distinguir entre sí la interpreta
ción localizatoria de un autosentimiento real y la realidad de un auto-
sentimiento específico y localizado; esto es, de una autovislumbre. Tod os
los médicos capaces de cierta sutileza clínica advertirán pronto la verdad
de lo que digo. Sólo parece haber en tales casos un criterio discrimina
dor: en la autovislumbre real hay una adecuación inmediata y unívoca
entre lo que el enfermo dice y su intuición sentimental de la realidad de
su propio cuerpo; en el autosentimiento interpretado, esa relación entre
lo dicho y lo sentido es mediata y equívoca, rayana, a veces, con la:
equivocidad. voluntaria de la simulación. Todos los recursos del mejor
arte clínico serán con frecuencia necesarios para llegar a un cabal cono
cimiento de la verdad 15°.
Como los autosentimientos, las autovislumbres son susceptibles de
expresión yerbal, y esto las lleva a ser elementos esenciales del coloquio
anamnésico. El enfermo habla al médico de sentimientos de su propio
cuerpo, especificados ya, aunque todavía carentes de plena configuración.
M as ¿cómo habla de ellos? Sigue siendo aplicable ahora la distinción an
terior: hay ocasiones en que habla de ellos con expresión directa; hay
otras en que los declara a favor de una expresión interpretativa. En el
primer caso, la autovislumbre es “ nombrada” con precisión verbal o me
diante perífrasis; en el segundo, es objeto de una interpretación apropia-
dora de orden moral, simbólico o asimilativo. T o d o lo dicho acerca de la
expresión verbal del autosentimiento puede ser aplicado, mutatis muían-
dis, al caso de la autovislumbre orgánica.
La vivencia del propio cuerpo alcanza su acabamiento expresivo cuan
do la autovislumbre se hace noticia configurada de la alteración corporal.
La percepción propioceptiva o enteroceptiva tiene ahora sentido biológi
co, clara especificación, localización somática precisa, límite temporal
bien determinado y toda la interna precisión figural que permitan la índo
le del estímulo y la personal sensibilidad del sujeto. El sentimiento auto-
vislumbrado logra entonces plena “ configuración” : hacia dentro de sí
mismo, en cuanto su estructura interna posee toda la riqueza que por na
turaleza puede alcanzar; hacia afuera, en cuanto se articula ordenada
mente con todos los restantes contenidos de la conciencia. Cuando un
dolor visceral llega a ser noticia configurada— valga este ejemplo— , el
enfermo sabe localizarlo con precisión casi geométrica, percibe sus posi
bles movimientos espaciales ( “ V a de tal a tal parte” , dice), nombra su
especie ( “ punzante” , "desgarrador” , “ urente” ), sigue exactamente sus
is® Pensarán algunos que el párrafo precedente es pura logomaquia. Otros, menos
resueltos y despectivos, le atribuirán tal vez una intención sibilina. No hay tal-
Imaginemos que un enfermo localiza interpretativamente en el cuadrante inferior
derecho del abdomen un autosentimiento de malestar. Pongamos junto a él otro que
percibe en autovislumbre una molestia cuyo estímulo asienta “realmente” en el mis
mo territorio abdominal. ¿Qué diferencia existe entre los dos? Si la percepción hipo
condríaca del primero ha “realizado” orgánicamente su sentimiento interpretado—toda
vivencia relativa al cuerpo, aunque sea imaginaria, tiende a su realización somáti
ca— , la diferencia podrá ser mínima o nula. Si esa “realización somática” no ha
acontecido o es muy tenue—leves trastornos “funcionales”—, cabrá establecer un
diagnóstico diferencial entre ellos. ¿Cómo? Sólo de un recurso dispone el clínico:
demostrar la existencia de una leve alteración “anatómica” o “funcional”—mejor fuera
decir: “permanente” o “transitoria”—en la región mencionada. Esto es, convencerse
de la correspondencia “objetiva” entre lo que el enfermo dice en la anamnesis y su
modo de sentir el propio cuerpo.
cambios cualitativos y cuantitativos, discierne su relación con todo lo que
él siente y piensa. Dígase otro tanto de la sed, del hambre, de las viven
cias sexuales o de cualquier otro de los sentimientos determinados por
una alteración somática.
El grado de la configuración de un sentimiento depende, como hé
dicho, de la índole del sentimiento mismo y de la peculiaridad del sujeto
que lo percibe. Ninguna de las vivencias del propio cuerpo puede alcan
zar la perfecta y clara configuración que poseen las suscitadas por el
mundo exterior, y singularmente las de la vista. M as también entre las
cenestesias cabe señalar diferencias: el dolor es más susceptible de per
cepción configurada que el hambre, y ésta más, por ejemplo, que el can
sancio o la hipertermia. Unase a ello la personal capacidad discriminativa
de cada individuo, desde los romos para el sentimiento orgánico hasta los
virtuosos de la autopercepción. A éstos puede ser derechamente aplicada
la insospechable definición que da Plinio de la enfermedad: per sapien-
íiam morí.
Apenas es preciso decir que también en el caso de la noticia configu
rada del propio cuerpo puede ser directa o interpretativa la expresión
verbal. La primera es ahora algo más que pura nominación; tiene que ser,
necesariamente, descripción. Edificada sobre ella o sutilmente imbricada
con sus diversos detalles, la expresión interpretativa somete a compren
sión psicológica el contenido de la vivencia y lo incorpora a la porción
más consciente y central de la biografía del sujeto. En su monografía
antes citada cuenta Groddeck el caso de un médico que comenzó a sentir
una opresión interna claramente localizada en la región anterior e infe
rior del cuello. Se trataba de un bocio incipiente. El hombre, que era muy
dado al autoanálisis y había leído a Freud, interpretó aquel sentimiento
— enteramente real y percibido con toda la precisión posible— como la
consecuencia de una “barrera” objetiva, siempre deseada por él, entre el
mundo exterior y su yo íntimo; y lo puso en relación con un absurdo
deseo de su infancia, producto tal vez de lecturas mitológicas: “ tener un
hijo en el cuello” . Poco a poco fué creciendo el bocio. D ice Groddeck que
el autoanálisis del sujeto hizo desaparecer la hiperplasiá tiroidea. D ejan
do aparte el costado terapéutico del caso y los problemas que necesaria
mente suscita, he aquí el ejemplo de una cenestesia muy bien configura
da, con la cual se engarza o se funde la interpretación psicológica que de
su contenido ha hecho el enfermo. Quien sea minucioso en la práctica
de la anamnesis, hallará no pocos casos semejantes, aun cuando no todos
los pacientes sean capaces de una hermenéutica de sí mismos tan erudita
y alquitarada como la del bocioso de Groddeck.
La vivencia del propio cuerpo puede ser, en suma, autosentimiento,
autovislumbre o noticia configurada; y la manifestación verbal de esa v i
vencia durante la anamnesis adopta siempre una de estas dos formas
cardinales: la expresión directa— nominación pura o descripción— y la
expresión interpretativa. Apenas es preciso decir que tanto las expresio
nes directas como las interpretativas pueden ser hígidas o morbosas: ante
cada enfermo deberá resolver el médico ese grave y perentorio dilema.
N o es, sin embargo, el único. M ás o menos coincidente con él, otro dile
ma, el de la verdad y la falsedad de lo declarado por el paciente (o el
de la verosimilitud y la inverosimilitud, si se trata de una expresión in
terpretativa), aparecerá en el espíritu del investigador. Las cuestiones
fundamentales de la nosología— salud y enfermedad, verdad y falsedad—
laten bajo esas dos sencillas e ineludibles decisiones del médico.
Conviene, sin embargo, no entregarse con excesiva ligereza a la có
moda tendencia disyuntiva del “ o esto, o lo otro” . Si a la verdad se apli
ca, y es justo hacerlo, el tradicional aforismo sobre el bien— verum ex
integra causa— , la disyunción dilemática podrá ser usada sin paliativos
para discriminar la verdad y la falsedad de las expresiones del enfermo.
M a s no relativamente a otras faenas del diagnóstico personal.
Pensemos, por ejemplo, en la que atañe al modo de expresar la vi
vencia de sí mismo. H e distinguido con tenacidad la expresión directa y
la expresión interpretativa del enfermo. Dos modos formales del coloquio
anamnésico— la anamnesis testifical y la anamnesis interpretativa— co
rresponden a esos dos géneros de la expresión. Pero la discriminación
entre uno y otro, ¿será siempre fácilmente hacedera? Cuando el paciente
dice “ M e duele aquí", señalando con el índice un punto de su cuerpo,
su expresión es, no hay duda, directa y nominativa. Pero hay no pocos
casos en que la percepción es también, en cierta medida, interpretación;
y salvo en la simulación flagrante, la construcción psicológica más sutil
y compleja acerca del propio cuerpo lleva siempre como almendra un
sentimiento real, cuya expresión directa es parte en la declaración del
enfermo. En rigor, el límite entre la anamnesis testifical y la anamnesis
interpretativa no puede ser trazado sin artificio.
Lo mismo debe decirse de otra distinción conceptual tácita en las
páginas anteriores: la que existe entre vivencia y operación; o, si se quie
re, entre percepción y movimiento. T a l distinción es necesaria y se halla
fundada en la realidad misma del ser humano. Pero esa realidad, ¿per
mite siempre discriminar tajantemente el movimiento corporal y su vi
vencia? H e venido hablando de cómo alcanzan expresión verbal los sen
timientos del propio cuerpo. Adm ití siempre la previa existencia de una
alteración somática real, suscitadora de la vivencia expresada. Lo cierto
es que toda vivencia relativa al propio cuerpo, aunque haya sido arbitra
riamente forjada por el sujeto, tiende a su realización, como toda altera
ción corporal tiende a su expresión consciente. La doctrina del “ círculo
figural”— recuérdese lo dicho sobre el pensamiento de von W eizsácker—
debe ser aplicada ahora; ella nos hace advertir la relativa convencional^
dad que requiere la distinción entre la sensación y el movimiento; o, en
este caso, entre la vivencia del propio cuerpo y la alteración corporal. D e
nuevo remito a la experiencia del clínico, si éste sabe serlo con plenitud.
Volvam os, sin embargo, al problema antropológico de la expresión
interpretativa, el más importante, tal vez, de todos cuantos plantea la
anamnesis. La oposición conceptual entre “ alienidad” y “ apropiación”
— aplicada sin extremar la intención dilemática— hace patente la diferen
cia esencial entre el procesó de la expresión directa y el de la expresión
interpretativa. La interpretación, por otra parte, puede ser oscura y con
fusa o clara y distinta, en lo que atañe a su acabamiento expresivo. Es
la primera una interpretación en autovislumbre; la segunda es una her
menéutica psicológicamente configurada. N o constituye el grado de la
expresión, sin embargo, el único punto de vista posible. M irada según
la índole y el movimiento de su contenido, la interpretación puede ser,
decía, moral, simbólica o asimilativa. M as con todo ¿lio no han sido plan
teadas todavía las tres cuestiones principales acerca de la expresión in
terpretativa: su “ por qué” , su “ cómo” y su “ para qué".
. ¿Por qué unos sentimientos del propio cuerpo son interpretados y
otros no? En la respuesta a tal interrogación tiene parte la índole del
sentimiento, la peculiaridad del sujeto y el tipo de la situación vital a que
el sentimiento pertenece. Por razones pertenecientes a su propia natura
leza biológica, hay vivencias del propio cuerpo mucho más interpretables
que otras. Los sentimientos de bienestar y malestar suelen ser espontánea
y fácilmente interpretados; y también los pertinentes a la vida sexual, a
juzgar por la abrumadora experiencia de los psicoanalistas. Es casi irre
ductible, en cambio, la alienidad del sentimiento de hipertermia, aunque
éste no llegue a ser formalmente morboso, y no parece muy susceptible
de interpretación la vivencia del hambre. M ás frecuente es, según las his
torias clínicas, la elaboración psicológica del sentimiento de sed ¿Por
qué todo ello? Todavía estamos esperando una doctrina de la vida ins
tintiva suficientemente comprensiva y profunda.
Con la índole del sentimiento colaboran la peculiaridad del sujeto y
el tipo de la situación vital. H a y individuos que nativamente o por edu
cación se hallan mucho más dispuestos que otros a la interpretación psi
cológica de sí mismos. Son mayores su autosensibilidad y su fantasía. La
imagen sentimental de su propio cuerpo parece ser en ellos más plástica;
más adecuada, por tanto, a una volatilización psicológica en interpreta
ciones capaces de incorporarla a la vida personal. N o sólo en las sensa
ciones externas puede manifestarse el eidetismo de un sujeto; también
es posible observarlo en las cenestesias, y parece seguro que una investi
gación idónea permitiría ampliar considerablemente la conocida doctrina
de Jaensch.
H ay, en fin, situaciones vitales y estados de conciencia favorables a
la interpretación psicológica de los sentimientos orgánicos, y hay tam
bién situaciones y- estados refractarios a ella. Los momentos de lucidez
y equilibrio interiores son especialmente adecuados a la visión objetiva y
muy poco idóneos para la interpretación equívoca: el sujeto tiende a ver
y a sentir la realidad propia o ajena tal como es en sí, en su pura y dis
tante objetividad. Las vivencias del propio cuerpo suelen ser entonces
“ objeto” de expresión directa; el y o se repliega hacia una intimidad con
templativa y se sitúa "ante” todos o casi todos sus posibles contenidos.
Su actitud es, en cierto modo, contraria a la de Terencio. La fórmula
podría ser: omm'a a me aliena puto.
M u y otras son -las cosas en los estados psicológicos alejados de ese
claro y templado término medio, así en dirección hacia la oscuridad de la
conciencia como en camino hacia el arrebato espiritual o manía, según la
palabra de Platón en el Fedto. Cuando la conciencia se halla enturbiada
■
— fatiga, sueño, intoxicaciones, acmé instintivo, estados oniroides o cre
pusculares— prevalece la interpretación simbólica: las percepciones del
mundo exterior o del mundo interior tienden a evaporarse, transmutarse o
multiplicarse en símbolos de carácter vagamente figurado y de significa
ción equívoca. “ En la oscuridad, los dedos se hacen huéspedes” , podría
decirse, combinando dos conocidas frases tópicas. Prepondera la inter
pretación asimilativa, en cambio, cuando se extrema la tensión de la vida
espiritual: estados místicos o seudomísticos, raptos de la genialidad poéti
ca o intelectual. En tales casos, el sentimiento del propio cuerpo— sea
higido o morboso— desaparece totalmente o queda asimilado, “ sublima
do” , en el contenido total de la conciencia.
E t, quand nous r e s p ir o n s , la m o r í d a n s nos poum ons
descend, fle u v e in v is ib le , avec d es sou rd es p la in íe s ,
escribió Baudelaire; y no eran ajenas sus palabras al sentimiento de su

propio cuerpo. O tro tanto debe decirse de algunos versos de San Juan
de la Cruz, testimonio de la “ versión a lo divino” que puede experimentar
el autosentimiento. M as también son posibles los modos patológicos en
esta asimilación de las vivencias orgánicas a la vida personal: la inter
pretación que de su cuerpo hacen ciertos obsesos, algunos esquizofrénicos
y no pocos enfermos crónicos sanos de la mente constituye un buen ejem
plo de ello,
En suma: la turbiedad de la conciencia favorece la transmutación de
los sentimientos orgánicos en los símbolos instintivos propios de ese “ mun
do pelásgico” inventado por Klages; el arrebato sano o morboso de la
vida personal tiende a convertir el sentimiento del cuerpo en vivencia es
piritual plenamente comprensible. La vida psíquica del hombre es un
constante vaivén entre la carnalización del espíritu y la espiritualización
de la carne, a través de una zona intermedia en que la realidad se nos
muestra como parece ser en sí misma. E l “ símbolo instintivo” , el “ símbolo
espiritual” y el “ puro objeto” son las tres formas que pueden revestir los
sentimientos de la realidad externa e interna, cuando no se deslíen en la
plenitud de la conciencia del sujeto.
Con ello nos hemos acercado a la segunda de las tres cuestiones pro
puestas: el “ cómo” de la interpretación. El género de la vivencia orgáni
ca, la peculiar personalidad del enfermo y su estado psicológico ocasional
— espontáneo o reactivo— han llegado a suscitar, operando de consuno,
la interpretación de un sentimiento orgánico. ¿Cómo acontece la opera
ción interpretativa? Desde un punto de vista descriptivo, el sentimiento
ha ido pasando a ser imagen y pensamiento: lo que fué leve y vago mal
estar, por ejemplo, acaba en compleja “ teoría” acerca de la propia vida.
M ás que la fenomenología del proceso interpretativo— aquí sólo debo
mencionar ese problema— importa al médico el mecahismo de su génesis.
¿Qué ha sucedido en el ser de un enfermo para que un sentimiento de
sed llegue a convertirse en oscuro problema moral, o para que una “ es
pina orgánica” oculta sea causa de preocupaciones obsesivas? ¿Qué ins
tancias psicofísicas se pusieron en juego?
Creo que es posible distinguir hasta siete instancias rectoras en el
efectivo cumplimiento del proceso interpretativo. H e aquí sus nombres:
a. La índole del sentimiento originario. La especificidad sentimental
de la sed, por ejemplo, condiciona cualitativamente el contenido de su
interpretación psicológica, aunque no lo determine por completo. “ M e
siento unida al agua, debo buscarla siempre... Cuando sueño con agua,
no hay lugar para otra cosa” , decía una de las enfermas de diabetes insí
pida estudiadas por von W eizsácker. Los sentimientos orgánicos produ
cidos por el desorden hídrico del metabolismo— sed e impulsos mictivos,
sobre todo— condicionaban visiblemente al contenido ácueo de la ulterior
interpretación. M as tampoco puede perderse de vista la posibilidad de
que un estímulo instintivo sea vivido bajo la especie sentimental de otro
distinto de él: “ transmutación de la vivencia instintiva” , he llamado en
otra ocasión a este fenómeno, tan decisivo, a mi juicio, en la dinámica
real de la existencia humana, y tan escasamente considerado por la psico
logía al uso 151. Apenas es preciso decir que la disposición personal del
sujeto frente a los varios sentimientos que en él produce su propio cuer
po, opera considerablemente en el modo de interpretarlos.
b. El estado de la conciencia, así en lo relativo a su claridad, como
por razón de su estructura y su contenido. El enturbiamiento y la “ sobre
claridad” de la conciencia favorecen, como dije, la actividad interpretati
va; su contenido en el momento de percibir e interpretar el sentimiento
del propio cuerpo influye, por otra parte, en la índole de la interpretación.
Durante un ensueño en estado de semivigilia, se produce en la habitación
contigua un ruido ligero y rítmico. Si mi ensueño se refiere a un viaje,
no será insólito que en ese ruido “ oiga” la marcha de un ferrocarril; en
otros casos, el mismo ruido podría ser el tecleo de una máquina de escribir
o el disparo de una ametralladora. El ejemplo puede ser fácilmente apli
cado a cualquiera de las sensaciones internas.
Toda interpretación de un autosentimiento es relativamente equívoca.
A diferencia de lo que sucede en la pura nominación— el acto de llamar
sed a determinado sentimiento específico o silla a cierto objeto exterior— ,
la intuición de la realidad no suscita unívocamente’ la forma de la expre
sión verbal; una misma expresión puede convenir a varias intuiciones, y
una misma intuición puede ser materia de expresiones diversas. Tanto
más acusada será esa equivocidad, cuanto menos lúcida sea la conciencia,
así por turbiedad como por “ sobrelucidez” . El contenido de los sueños,
la imaginación prehípnica, el arte surrealista, no pocas metáforas poéticas
y el simbolismo de la literatura mística o seudomística acreditan esta rela
tiva equivocidad de la expresión interpretativa. Sin ella no hubiera sido
posible la doctrina psicoanalítica.
c. La constitución psicofísica del sujeto. Entiéndase la palabra “ cons
titución” en su sentido más amplio: sexo, edad, raza, temperamento, tipo
biológico, nativa peculiaridad individual. A lo cual se suma, otorgando a
la constitución individual su concreción definitiva, todo cuanto da al su-
151 Véanse mis Estudios de H istoria de la M edicina y de A n tropología médica,

Madrid, 1943, págs. 99 y sigs. L a tesis que allí establecí acerca de la “transmutación
de la vivencia instintiva” no parece haber sido recogida por nadie. Sigo creyendo, no
obstante, que sin ella no es posible dar cuenta del fenómeno social, terapéutico y
antropológico del psicoanálisis.
jeto su status biológico en el momento de la interpretación: lesiones or
gánicas, hábitos fisiológicos y patológicos adquiridos, perturbaciones oca
sionales 152.
T o d o ello colabora en el modo y en el contenido de la interpretación
del propio cuerpo. Por una parte, favoreciéndola o dificultándola. Por
otra, orientándola en un sentido o en otro. En su libro Geniale Menschen
ha mostrado Kretschmer cómo el hábito psicofísico del investigador
— pícnico, leptosomático, etc.— influye sobre el conocimiento científico de
la realidad exterior, sin mengua de la posible verdad de cada interpreta
ción particular. ¿Por qué no ha de ocurrir algo semejante en lo relativo
al sentimiento de la realidad propia? D ígase otro tanto del sexo, de la
edad, de la-raza. Y en lo que atañe a la influencia del tipo lesional sobre
la percepción del propio cuerpo, algo han comenzado a decir la doctrina
de la “ transición funcional” (Funktionswandel) y las investigaciones de
los psicosomatólogos: de nuevo remito a los trabajos de von W eizsácker
y al libro de Fl. Dunbar. En verdad, el famoso título de A lexis Carrel
podría ser lícitamente aplicado al cuerpo del hombre: le corps, cet inconnu.
d. El pasado biográfico. D e dos maneras se conserva el pasado in
dividual: en forma de “ hábitos” (más o menos psicológicos o somáticos,
según su condición particular) y en forma de “ especies” (imágenes sen
soriales diversas). Todas las vicisitudes de la existencia personal, sean
mansas o violentas, duraderas o fugaces, imprimen su huella en la per
sonalidad de un hombre: educación, vida familiar y profesional, eventos
políticos y sociales, experiencias estéticas, peripecias de orden religioso.
A través de nuestro pasado personal, la Historia Universal entera gra
vita de algún modo sobre todos los individuos humanos, y así es posible,
por ejemplo, que todos los griegos del siglo V a. C. se parecieran entre
sí y, a la vez, que cada uno de ellos fuese griego antiguo a su manera.
Pues bien: también el pasado personal influye en la interpretación
del propio cuerpo. Si el bocioso descrito por Groddeck no hubiese leído
a Freud, no habría interpretado el sentimiento de su incipiente estruma
como la realización de una barrera entre el mundo y su “ yo íntimo” .
¿Cómo no ver, por otra parte, que cada situación histórica ha tenido un
152 Cuanto se sabe—no mucho—sobre el fundamento neurológico de la percepción

de nuestro cuerpo (K orperschem a, de Schilder; Body im age, de. Head; fenómenos de
anosognosia; percepción del “miembro fantasma” tras la amputación; centros dien
cefálicos de la sensación del propio cuerpo; consideraciones de Spitzer sobre el que
llama “sistema idiotrópico”, etc.) pertenece a lo que de “genéricamente humano”
hay en la constitución biológica del hombre.
Pueden leerse algunas reflexiones muy agudas y precisas sobre el problema psico
lógico de la percepción del cuerpo propio en la obra de R. Dalbiez antes mencionada
(volumen II, págs. 42-45 de la ed. española).
m odo distinto de interpretar el sentimiento interno del cuerpo ljumano?
San Pacomio o San Simeón Estilita, ascetas del yermo, ¿interpretaban los
sentimientos de su vida instintiva como pueda hacerlo un veraneante de
Palm Beach?
e. El futuro posible, en cuanto se halla configurado en un haz de
proyectos de vida. Poco importa que esos proyectos sean vagos o bien
articulados; mucho más, la personal afección del sujeto a cada uno de
ellos. Todos tienen, en efecto, una dimensión representativa y otra voli
tiva, cuyo relieve no es siempre paralelo: proyectos de vaga configuración
pueden ser muy queridos, al paso que otros muy precisamente configu
rados son punto menos que indiferentes.
También los proyectos personales, y sobre todo los que más aguda
mente encienden la voluntad del sujeto, tienen parte en la orientación
psicológica del proceso interpretativo: el modo de sentir el propio cuerpo
no puede ser ajeno a lo que uno se propone hacer con él. Recordemos de
nuevo a la enferma de poliuria hipofisaria y su singular modo de vivir la
sed consecutiva al desorden hídrico. Sus proyectos fallidos— "habría que
rido ser esbelta, apasionada y madre de varios hijos"— contribuyeron de
cisivamente a su personal interpretación de la sed que la atormentaba.
Otras veces son proyectos vigentes los que operan sobre el modo de
vivir la percepción de sí mismo: así en el caso del griego hipertenso des
crito por Fl. Dunbar, T o d a la hermenéutica de A d ler tiene su último
fundamento en la influencia de los fines personales— y, por lo tanto, de
los proyectos de vida— sobre la interpretación del propio cuerpo.
/. Las creencias vivas en el alma del sujeto. La vida entera de cada
hombre se apoya sobre una serie de “ creencias” religiosas, intelectuales,
estimativas, estéticas. “ V ivim os en ellas y de ellas” , ha escrito Ortega.
En rigor, no es posible la existencia de un hombre radicalmente “ descreí
do” . La idea de una vida carente de creencias— por ejemplo: la utopía
antropológica del positivista a ultranza-— ha nacido de una creencia en
la infinitud de las posibilidades naturales del hombre y en la absoluta
validez de los hechos de su experiencia. H a y creencias de intención for
malmente histórica— así la de los vieux grognards en Napoleón— y otras,
de orden religioso, referidas a realidades y operaciones que se presumen
transhistóricas. Desde un punto de vista psicológico, todas ellas actúan
sobre la configuración interna de la vida humana, en estado de salud
como en estado de enfermedad. “ Crueldades teológicomorales, como aque
lla de que las enfermedades han sido enviadas por Dios para que se
crea en El— ha escrito von W eizsácker— tienen su verdad cuando la fe
sana efectivamente, cuando cura o detiene un proceso orgánico, y en ella
encuentra un hombre su verdad... Una forma muy peculiar de la volun
tad de no creer consiste en exigir del milagro la paradoja, lo supersticio
so: debe hallarse en contradicción con las leyes naturales, chocar contra
su validez— como si la violación de tales leyes fuera cosa más divina que
su conservación— Lo cual no niega la existencia de una vera religio,
como San Agustín diría.
N i uno solo de los actos verdaderamente íntimos del hombre puede
ser ajeno a la índole de sus creencias: y entre los más íntimos está la
“ creación” de interpretaciones acerca del propio cuerpo. La confesión ca
tólica de la poliúrica historiada por von W eizsácker colaboró decisiva
mente en la interpretación moral de su sed. Por su parte, y mediante los
métodos de la antropología conductista (encuesta y estadística, en este
caso), Fl. Dunbar ha logrado demostrar la influencia de la religiosidad
individual sobre la determinación de algunas enfermedades. Los fractu
rados, por ejemplo, suelen ser buenos observantes de su religión con más
frecuencia que los hipertensos. D e los fracturados con lesiones previas,
53 por 100 eran católicos, 17 por 100 judíos ortodoxos y 20 por 100 pro
testantes de un tipo especialmente devoto. Entre los carentes de lesiones
previas había un 50 por 100 de católicos, un 11 por 100 de judíos orto
doxos y un 30 por 100 de protestantes. Sólo para un 10 por 100 de los
fracturados carecía de importancia la religión. Es muy notable el con
traste de estas cifras con las relativas a la población total— hablo, claro,
de aquella a que se refieren las estadísticas de Fl. Dunbar— y con las
obtenidas en otras enfermedades. Entre los hipertensos, por ejemplo, sólo
un 33 por 100 eran católicos, frente a un 22 por 100 de judíos y un 45
por 100 de protestantes. M ás aún: los católicos hipertensos solían mostrar
una tendencia hacia el protestantismo, y los judíos y protestantes hacia
el desinterés por la religión. Por muy revisables que sean estas cifras,
todas ellas acreditan una profunda influencia de las creencias— en este
caso las religiosas— sobre el sentimiento y el gobierno del propio cuerpo.
H e aquí un fecundo tema de investigación.
g. Ultima de las siete instancias rectoras— but nol least— es la idea
que de sí mismo tenga el enfermo. La idea de sí mismo, bajo la cual late
siempre una idea del hombre, pertenece a la constitución ontològica del
ente humano: depende, en cuanto a su existencia, de ser el hombre lo
que es y como es; o, con otras palabras, de su condición de "espíritu en
carnado” (Z u b iri). M ás o menos clara, más o menos distinta y articula
da, en todo hombre existe, ontològica y psicológicamente, esta autovisión
de la propia personalidad. Es parte, a modo de supuesto, de todos los
proyectos de existencia, pero no coincide formalmente en ellos: uno sabe
siempre que “ es" más de lo que “ puede querer ser” , y en todos los hu
manos late la pretensión de no ser juzgados por lo que hemos sido y
seremos, sino por lo que hubiéramos podido ser. El fondo sobre el cual
medran esas convicciones relativas a la propia posibilidad es la “ idea de
sí mismo” . Tam poco es ajena esa idea al conjunto de las creencias per
sonales, y no parece muy distinta de una creencia acerca de lo que es
la personalidad propia; pero en ella se integra de algún modo lo que
creemos de nosotros mismos siendo lo que somos, y lo que podríamos
creer si fuésemos todo lo que a nuestro juicio podemos ser.
La idea de sí mismo colabora muy eficazmente en la orientación de
todas las posibles interpretaciones de los hombres, y más en las tocantes
a su propia entidad. Pensemos no más que en nuestro actual problema,
el del cuerpo, y consideremos la idea de sí mismo según sus posibles
figuras típicas. El sujeto que tenga una idea marxista del hombre y de
sí mismo, ¿interpretará los sentimientos de su propio cuerpo lo mismo que
otro para quien su verdad sea, ante todo, la verdad cristiana sobre el ser
humano? El freudiano convencido, ¿vivirá su propia realidad como el
adleriano fanático?
Tanto más hondas y sutiles serán las diferencias, cuanto más ciñamos
nuestra atención a la peculiaridad individual de cada idea de sí mismo.
Por debajo de los diversos tipos religiosos, históricos y sociales, allende
toda tipificación psicológica (idea expansiva o depresiva de la propia
personalidad, opiniones varias sobre la propia seguridad ontològica y so
bre la personal abertura al mundo, etc.), la idea del hombre acerca de
sí mismo colabora siempre en la definición de su entidad individual y
rige, junto a las restantes instancias— más profundamente que alguna de
ellas— la interpretación personal de los oscuros sentimientos orgánicos.
La mutua implicación de estas siete instancias rectoras y la dinámica
de su operación real ofrecen un gran número de posibilidades típicas y
un número ilimitado de posibilidades individuales. En rigor, cada hom
bre “ crea” a su modo las interpretaciones de su propio cuerpo, y el estu
dio del problema en la realidad no hará sino mostrar y confirmar la ori
ginalidad personal del individuo humano. Pero esa radical e inexorable
originalidad no excluye la existencia de tipos y reglas en el modo de la
interpretación. Creo firmemente que un estudio sistemático y detenido
de cada caso según las siete coordenadas precedentes, mostrará de modo
simultáneo su originalidad, su obediencia a reglas y su pertenencia a
tipos.
H e tratado de explanar sumariamente mi modo de ver el “ por qué
y el “ cómo” de la expresión interpretativa del propio cuerpo. Debo ahora
decir dos palabras acerca de su “ para qué” . T o d o acto personal tiene,
visible u oculto, un sentido propio, relativo a la existencia del que lo eje
cuta. La interpretación del cuerpo es, como varias veces he dicho, una
rigurosa creación personal, un acto perteneciente a la condición de “ autor
de sí mismo” que define al hombre: uno es "intérprete" de su propia
personalidad en cuanto es, de uno u otro modo, “ autor” de ella; la inter
pretación es el correlato pasivo de la activa autocreación. En tal caso,
¿cuál es su verdadero y último sentido? ¿En qué consiste su “ para qué” ?
Las páginas anteriores contienen el esbozo de mi respuesta. El hom
bre interpreta a su propio cuerpo para hacerlo “ suyo” . Decía Bacon:
tantum possumus quantum scimus. En orden a la entidad personal del
hombre, debe también decirse: tantum habemus quantum scimus. M ien
tras no “ sabemos” una cosa, mientras no la "entendemos” , no podemos
decir con verdad que es “ nuestra” ; la insipiencia respecto a una realidad
es lo que hace de ella algo ajeno a nosotros. Pues bien: la interpretación
de nuestro cuerpo, primariamente basada en las vivencias sentimentales
que suscita, es una constante tentativa para hacerlo definitivamente
“ nuestro” , incorporándolo de modo inteligible a nuestra existencia per
sonal. Esa tentativa, nunca plenamente lograda, puede ser clara o distin
ta, informe o bien articulada, certera o errónea, sana o morbosa; pero
siempre se halla enderezada hacia un mismo fin, la plena posesión de sí
mismo. Si eternidad es, según Boecio, tota simul et perfecta possessio, el
constante esfuerzo del hombre por interpretar su cuerpo es testimonio
visible de una secreta pretensión ontològica: la de reducirlo a eternidad.
N ad a menos que esto tiene el médico ante sí cuando interroga a sus en
fermos acerca de cómo sienten el estado de sus visceras.
H e hablado hasta ahora de lo que el enfermo dice de sí mismo en
el curso de la anamnesis; esto es, de la interpretación que espontánea
mente o sin especial deliberación— semiconsciente, no pocas veces— ha
dado a sus propios sentimientos orgánicos. Pero no es esta interpretación
la que en definitiva cuenta, desde el punto de vista del diagnóstico y el
tratamiento, sino la que el médico hace, una vez ha oído y explorado a
su paciente. D e ahí que no pueda ser completo un estudio de la anamne
sis si no considera, tras la interpretación del enfermo acerca de sí mismo,
la del médico acerca de lo oído al enfermo.
¿Qué busca el médico en todo enfermo? La respuesta es obvia: busca,
ante todo, la verdad de ese enfermo, y, a través de ella, su curación. D e
ahí que los dos juicios cardinales del médico ante la concreta realidad
del paciente sean la discriminación entre lo sano y lo morboso, y el dis
cernimiento entre lo verdadero y lo falso. Cada aspecto estático o diná
mico de esa humana realidad puede ser— como suele decirse— normal o
patológico; mas también verdadero o falso, desde el punto de vista de lo
que “ real y verdaderamente” es el enfermo, en tanto enfermo y en tanto
hombre. Si en la apariencia de un hombre enfermo no fuese posible la
“ falsedad” — que en modo alguno debe ser confundida con la “ simula
ción” — la obra del médico sería siempre faena inductiva, nunca interpre
tación o hermenéutica.
Los aspectos que la realidad del paciente presenta ante el médico son
de muy diversa índole particular, no obstante su común condición de
operaciones humanas. Hállanse todos, sin embargo, entre dos extremos:
la pura "objetividad” del cuerpo físico y la pura “ subjetividad" de la
creación personal. La colección de un líquido en la pleura es un objeto
físico, y como tal aparece primariamente ante los ojos del médico. La in
terpretación de un sentimiento de malestar como un castigo es, ante todo,
una creación personal del sujeto que lo percibe. Claro que, en rigor, nada
hay en el hombre que sea pura objetividad o pura creación. M irando la
colección pleural desde el punto de vista de su génesis, algo personal y
creador podrá descubrirse en el proceso; y el sentimiento orgánico de
malestar no deja de tener algo objetivo e impuesto en su estructura. El
problema de la verdad o la falsedad no debe plantearse de igual modo
en los dos casos. Aceptemos, pues, esa distinción metódica y atengá
monos al caso de la interpretación psicológica de los sentimientos orgá
nicos.
A nte una de tales interpretaciones, ¿cuál es su verdad? Demos por
cierta la veracidad del enfermo; el juicio del médico no va a decidir entre
verdad y mentira, sino entre verdad y falsedad. Quid est peritas? La dis
criminación ha de atenerse a lo que el médico oyó del enfermo y percibió
en él. Pero su juicio sobre lo que oyó— la interpretación propiamente di
cha— no debe ser establecido sin pensar: primero, que el contenido y la
expresión de la operación interpretativa del enfermo tienen siempre un
margen de equivocidad; y segundo, que el médico— por obra de su fama,
por su actitud diagnóstica, por su mera condición de médico— influye,
quiéralo o no, sobre todas las interpretaciones del paciente acerca de sí
mismo. Lo que el médico oye ha salido, ciertamente, de los labios del
enfermo, pero cuando éste ha entrado en relación con el hombre que ha
de tratar su dolencia. La instalación del paciente en esa relación— el rap-
port, como dicen los psicoanalistas— contribuye decisivamente a configu
rar todo lo que desde entonces pueda sentir y decir. Las construcciones
teoréticas de los grandes psicoterapeutas— Freud y A d ler a la cabeza— no
pueden ser juzgadas sin tener en cuenta la posible influencia personal
.del médico sobre los sentimientos, las expresiones y, en último término,
sobre los síntomas de los enfermos a que se refieren 15S.
Hecha esta salvedad, el problema sigue en pie; ¿cuál es la verdad de
la interpretación oída al enfermo? La respuesta a esta pregunta constitu
ye formalmente la interpretación del médico. Conocen todos cuál es el
proceder de los freudianos y adlerianos ortodoxos. Operan siempre con
su particular esquema antropológico. Lo que en las palabras del enfermo
■
— noticias de sí mismo, sentimientos, opiniones, sueños— coincide acepta
blemente con ese esquema, decláranlo “ verdad inmediata” ; lo que no
coincide a simple vista con su punto de vista, pero puede ser referido a
él mediante una compleja y sutil clave hermenéutica, tiénenlo por “ verdad
simbólicamente expresada” ; y cuando la experiencia les pone ante un
enfermo que ni objetiva ni subjetivamente se allana a la hermenéutica de
la escuela, prescinden de él por completo. Lo que hay de verdad en el
freudismo y en el adlerismo, por una parte, y la influencia modeladora
del médico sobre el paciente a lo largo de la cura, por otra, hacen muy
considerable el número de los casos que, en beneficio del esquema antro
pológico e interpretativo, pueden ser “ explicados” a merced del psico
análisis o mediante la “ psicología individual" adleriana.
Creo preferible otro proceder. Puesto que la interpretación del mé
dico es, ante todo, “ comprensión” — conocimiento de la intención, el sen
tido y la interna estructura de las acciones y las expresiones del enfer
mo— , debe atenerse a lo que la comprensión es: “ una operación inversa
al curso mismo de la acción", según las palabras de Dilthey; y así, añade
en otra página, “ el punto de ataque para definir en la historia uno de
sus complejos operativos consiste en partir de un efecto aislado y en in
dagar, caminando hacia atrás, los momentos que lo determinan” .
Apliquemos la regla a la comprensión psicológica. El punto de parti
da del médico se halla constituido por las expresiones del enfermo. Son
éstas el resultado terminal de una operación interpretativa, cuyo punto
de partida es un sentimiento orgánico, y cuyas instancias determinantes y
rectoras son las que en páginas anteriores quedaron estudiadas. Pues
bien: la comprensión del médico exige acceder a la personalidad del en
fermo según la línea de todas y cada una de ellas, y desde el punto de
vista de la expresión que trata de comprender. D e este modo podrá se
guir aguas arriba el curso de la operación interpretativa del enfermo,
hasta llegar a su originación primaria. T a l vez su empeño le exija, como
el suyo a Josué, dar siete vueltas en torno a la muralla; pero al cabo se1
3
5
153 De nuevo remito a mis Estudios de H istoria de la M edicina y Antropologia

Médica.
hallará en posesión de un saber acerca del enfermo más rico, más pro
fundo y más próximo a la realidad que el obtenido a favor de los esque
mas hermenéuticos al uso.
Es ahora, una vez comprendida la expresión interpretativa del pa
ciente, cuando el médico podrá plantearse con suficiencia el problema
cardinal de su propia interpretación: ¿qué es lo verdadero y qué es lo
falso en lo sentido, pensado y expresado por el enfermo?; ¿cuándo una
vivencia del enfermo y su correspondiente expresión hablada, sea directa
o interpretativa, serán tenidas por “ falsas” , pese a su dolorosa realidad
en la existencia del que las declara? O yendo una sinfonía o viendo una
catedral, llamamos “ falsas” a las partes de la catedral o la sinfonía que
a nuestro juicio no pertenecen al “ verdadero ser” de tales obras de arte.
Creemos, por tanto, que si fuera posible rehacer la catedral y la sinfonía,
el autor de la refección debería suprimir todo aquello en que vimos fal
sedad: la obra de arte lograría entonces su ser verdadero.
N o procede el médico de otro modo. Su juicio acerca de la verdad y
la falsedad de lo oído al enfermo es la consecuencia de un principio y
una regla. El principio: en la total manifestación del estado de enferme
dad, es falso todo lo que no pertenece al verdadero ser del enfermo. La
regla: debe ser tenido por falso, en consecuencia, todo lo que el enfermo
habrá dejado de sentir, pensar y decir cuando haya recobrado la salud.
Sanar es reconquistar el verdadero ser propio, volver a ser o llegar a
ser el hombre que uno verdaderamente es. Pero el médico— salvo en el
caso del viejo “ médico de familia” : de ahí la más honda justificación de
su existencia— no conoce del enfermo su verdadero ser, sino un estado
morboso de ese ser verdadero; debe buscar el ser verdadero del enfermo
sin conocerlo. ¿Qué puede hacer? Sólo un camino existe ante él: suponer
cuál " debe ser" el ser verdadero del enfermo y enderezar su acción tera
péutica hacia la meta que inventó. La obra del médico es una suerte de
creación o, mejor, una “ con-creación” entre él y su paciente: influyendo
sobre las interpretaciones del enfermo, concrea el médico la historia clí
nica; conjeturando una idea acerca del verdadero ser del enfermo y mo
viéndose terapéuticamente hacia ella, concrea la vida, el ser y el destino
de un hombre. D e ahí la constitutiva osadía y la grave responsabilidad
de toda acción médica 1M.1
4
5
154 En un librito reciente (Psychotherapeutische Studien, Stuttgart, 1939) ha me

ditado Kretschmer acerca del “tipo humano” que debe servir al psicoterapeuta como
modelo en su tarea configuradora del enfermo. El ensayo de Kretschmer es muy
sugestivo. Pero es cuestionable, a mi juicio, la idea de actuar frente a todos los
pacientes según “un” tipo humano genérico; y más aún la tendencia a ver en el
hombre del siglo X V III—"tan alejado del cinismo moral como del pacato encogimien
to”—el tipo ideal de la conducta erótica.
H a y ocasiones en que la operación concreadora del médico— y, por
tanto, su juicio sobre lo verdadero y lo falso en la apariencia del enfer
mo— no le ofrecerán graves dificultades. Imaginemos la fiebre tifoidea
de un hombre previamente sano. La meta del médico no puede ser sino
la restitutio ad integrum; lo falso en la apariencia del enfermo es ahora
el conjunto de los síntomas pertenecientes a la fiebre tifoidea misma, al
menos si ésta es típica; el verdadero ser del paciente, el de antes de so
brevenir la infección. M as no siempre es tan sencillo el problema. Las
enfermedades crónicas y las afecciones preponderantemente neuróticas
pondrán no pocas veces a contribución la osadía creadora, la sutileza
psicológica, el tacto social y, en último término, la responsabilidad moral
del terapeuta.
Cuando son en verdad radicales, los juicios de un médico acaban re
solviéndose en conjeturas antropológicas; el mecanismo último de la men
te no se halla constituido entonces por el silogismo categórico, sino por
el silogismo hipotético y por el que Aristóteles llamó entimema o silogis
mo retórico. Algunos de los juicios del médico son, sí, terminantes: por
ejemplo, los relativos a la mera existencia física de un tumor cutáneo o
de un derrame pleural. Pero ni la neoplasia cutánea ni el líquido pleural
son en sí mismos la enfermedad; ésta se halla constituida por la afección
que una y otro imprimen en la existencia del hombre a cuyo cuerpo per
tenecen. D e ahí que el médico se vea obligado a preguntarse: el tumor, el
derrame pleural y los síntomas que los revelan al enfermo y a quien le
explora, ¿cómo y por qué se engendraron? ¿Qué significación tienen para
el hombre que los padece? N o se trata ahora de conocer la existencia de
“ realidades físicas", sino de dar respuesta a "cuestiones estrictamente
personales” . Pues bien: cuando la mente del médico ha llegado a insta
larse en ese orden de problemás— y nunca debiera dejar de hacerlo— su
conocimiento del "caso” es, por necesidad, meramente conjetural. T o d o
“ diagnóstico personal” es siempre una conjetura más o menos probable,
precisa y rica de contenido; no puede pasar de ahí. Y si el médico tiene
la pretensión de formular diagnósticos personales “ objetivos” y “ segu
ros” , es que, sin él advertirlo, su mente ha dejado de considerar al pa
ciente como una verdadera “ persona” .
Pero en estas conjeturas terminales del médico pueden discernirse dos
géneros distintos, correspondientes a los dos modos temporales de la
anamnesis: el retrospectivo y el actual o inspectivo. Mirémoslos por se
parado.
La anamnesis “ retrospectiva” se endereza hacia los antecedentes del
estado de enfermedad que el médico estudia. Recordemos la regla de
Boerhaave: “ Explorando al enfermo, preguntará el médico si antes de
producirse la enfermedad que examina hubo en aquél algo preexistente
que a modo de causa predisponente pudo determinar o parezca haber
podido determinar esa enfermedad que trata de conocer y curar.” La
intención de la anamnesis es ahora rigurosamente causal: trata de pe
netrar intelectivamente en las causas de la enfermedad observada. M as
ya sabemos que en la patogénesis hay siempre, notorio o sutil, un mo
mento psicogenético y, por lo tanto, una conexión patente entre la causa
morbi y la existencia personal del enfermo. D e ahí que la relación entre
los antecedentes obtenidos por anamnesis (praegressa remota) y el co
mienzo de la enfermedad (origo morbi) adopte siempre, en su raíz, la
forma de una “ conjetura biográfica causal” . E l médico conjetura con
más o menos verosimilitud que cierta situación biográfica— conocida, en
lo esencial, a favor del diálogo anamnésico— es causa inmediata de la
enfermedad por él estudiada. Apenas es preciso advertir que a esa situa
ción biográfica pueden pertenecer tanto el contagio microbiano y el trau
ma físico como el afecto íntimo y la personal creencia religiosa. Reléanse
las historias clínicas de von W eizsácker y de Fl. Dunbar.
Tres modos principales hay de concebir la relación causal entre los t
antecedentes remotos y el origen de la enfermedad, correspondientes a
cada una de las tres grandes mentalidades patológicas. La mentalidad
cosmopatológica ve esa relación como una "consecuencia necesaria y
calculable” . Desde el punto de vista de su determinación causal, la en
fermedad parece ser, como dije, una “ disecuencia” . La mente del médico
que así piensa, opera— o cree operar— mediante silogismos categóricos
e inductivos. La mentalidad biopatológica entiende la causación de la
enfermedad como una "reacción biológicamente adecuada y comprensi
ble” . E l acto de conocer esa relación causal es ahora una “ integración
figural” : la inteligencia del médico— a favor de aquel súbito proceso de
“ imaginación creadora” descrito por Goldstein— percibiría la estructura
interna y dinámica de la "figura temporal” cumplida por la reacción
morbosa del organismo. La adecuación biológica asume en superior uni
dad y ordena en el espacio y en el tiempo la determinación mecánica de
los diversos procesos parciales. En fin: uno y otro modo de concebir la
causación de la enfermedad son asumidos— -programáticamente, al
menos— por la mentalidad antropopatológica. La iniciación del proceso
morboso es ahora una “ respuesta biográficamente adecuada y compren
sible"; el acto del conocimiento médico, una “ conjetura biográfica causal
resoluble en silogismos retóricos y presuntivos. Mecánica y biología
quedan subsumidas ahora en la unidad de la biografía individual, y pa
recen ser definitivamente configuradas por ella.
La anamnesis clínica no es sólo, pese a su nombre, pura rememora
ción; es también diálogo sobre lo que el enfermo sabe de su estado cuan
do el médico le explora. Entretejida con el interrogatorio retrospectivo,
hay siempre una “ anamnesis inspectiva” , “ actual” o "presencial” . Su
objetivo inmediato es la comprensión del status praesens; al cual, si es
concebido como una situación en la biografía del enfermo, convendría
mucho mejor el nombre de situs praesens. La estructura psico física, la
génesis y el sentido biográfico del situs praesens son los tres momentos
principales de la . comprensión. Esta no puede ser sino presuntiva, y su
expresión última hállase constituida por un juicio diagnóstico de género
semejante a la conjetura causal: es una “ conjetura biográfica situal” 155.
A favor de un tácito entimema, el médico conjetura lo que en la biogra
fía del enfermo representa la situación por él estudiada; situación a
la cual pertenece todo lo que en el ser del paciente se halla afectado por
la enfermedad, desde la figura o la consistencia de un órgano hasta las
vivencias que integran la intimidad personal más secreta. La patogra
fía científiconatural aspiró a hacer del status praesens un conjunto de
medidas; la mentalidad biopatológica lo concibió como estado ocasional
de una figura dinámica o temporal (Zeitgesta lt), compuesta de notas
mensurales y descripciones cualitativas; la patografía antropológica, cuyo
programa es asumir en superior unidad la parcial razón de las dos men
talidades precedentes, ve en él una situación biográfica: un situs praesens
de la personal existencia del enfermo.
Es hora de recapitular todo lo dicho acerca de la anamnesis. Esta
es un coloquio con el enfermo acerca de lo que sabe de sí mismo. Una
teoría de la anamnesis debe, pues, comenzar, haciéndose cuestión de tres
datos iniciales: es el diálogo en que se expresa la relación entre el en
fermo y el médico; en él, el enfermo habla; habla, además, de sí mismo.
A sí entendido el coloquio anamnésico, hay que distinguir en él sus com
ponentes materiales (mundo, cuerpo e intimidad), sus modos temporales
(retrospectivo e inspectivo) y sus modos formales (testifical e interpre
tativo). En las páginas que anteceden explané algunas ideas sobre un
problema muy poncreto: la expresión verba] de los sentimientos del pro
pio cuerpo y su modo de aparición en la anamnesis. Tras una sumaria
descripción fenomenológica de tales sentimientos ( los tres modos de su
percepción: el autosentimiento, la autovislumbre y la noticia configura
Si de gvadnis se deriva “gradual” y de manus “manual”, no veo inconveniente

•en llamar “situal” al adjetivo correspondiente a situs.
d a ), he intentado mostrar su "por qué” , su "cóm o” y su “ para qué” .
Indiqué luego los puntos principales de la interpretación a que el médico
somete los datos oídos al enfermo: el discernimiento entre lo sano y lo
morboso, y entre lo verdadero y lo falso. Expuse, en fin, cómo la dis
criminación entre la verdad y la falsedad de lo observado— a ella puede
ser reducido el juicio diagnóstico— no puede ser cumplida sin una suerte
de osadía intelectual y creadora del médico, cuya última expresión se
halla constituida por dos asertos conjeturales, una conjetura biográfica
causal (diagnóstico de la patogénesis) y una conjetura biográfica situal
(diagnóstico del situs ptaesens).
Pero la anamnesis clínica es algo más que un diálogo con el enfermo
acerca de sus sentimientos orgánicos. Es también un coloquio sobre el
pasado y el presente de su mundo personal, en cuanto ese mundo haya
sido— o haya podido ser— parte incitadora o configuradora del estado
de enfermedad; y, por supuesto, una exploración sistemática de aquellas
zonas de la intimidad del paciente no inmediatamente suscitadas por
una vivencia del mundo o del cuerpo. A todo ello debe alcanzar una teo
ría de la anamnesis con pretensión de integridad.
N i siquiera así quedaría completo el estudio del diálogo anamnésico.
Todas las cuestiones mencionadas se refieren a lo que el enfermo dice
al médico; o, si se quiere, a los aspectos notificativo y nominativo de su
expresión vital. Pero el habla, recordémoslo, es para el hombre locuente
algo más que el cumplimiento de sus funciones ad extra; notificación,
nominación y apelación. El que habla ejercita ad intra tres funciones
no menos importantes: la sodalicia, la sosegadora o catártica y la escla-
recedora, distintas entre sí, pese a su esencial conexión mutua, y necesa
riamente cumplidas por la anamnesis. Mientras dialoga con el médico,
el enfermo da y recibe compañía, se sosiega y se esclarece. Se dirá que
el cumplimiento de tales funciones no lo efectúa el diálogo en tanto mé
todo exploratorio, sino por obra de la ineludible acción psicoterápica que
tiene todo contacto entre el médico y el enfermo. Es verdad. Pero el
diagnóstico y el tratamiento ¿son tan netamente deslindables, acaso, como
nos ha enseñado la patología del siglo X IX ? 136
2. La intelección de la anamnesis constituye el gran problema me
tódico de la patografía antropológica. Junto a él, decía páginas atrás,
hay otros dos: un problema ontológico, la individuatio morbi, y otro
gnoseológico, la comprensión biográfica de la enfermedad; al cual per
tenece, subordinadamente, un problema descriptivo, tocante a la formali-
i5s Véanse en la P a tología psicosomática de Rof Carballo los apartados “L a explo

ración clínica como psicoterapia” y “Las anamnesis como psicoterapia".
dad externa del relato. Aunque muy sumariamente, trataré de plantearlos
con algún rigor.
Veam os en primer término el que he llamado ‘‘ontológico": la indivi
dualidad. de la afección morbosa. Imaginemos, para ello, un enfermo de
colitis ulcerosa. El hecho sólo de nombrarlo así, indica que su particular
enfermedad se parece específicamente a todas las incluidas bajo el mis
mo epígrafe nosográfico. M as también es cierto que la colitis ulcerosa
de ese hombre— “ su” colitis— es individualmente distinta de todas las
colitis ulcerosas imaginables. Repitamos la frase tópica: “ no hay enfer
medades, sino enfermos” . T o d a afección morbosa es individual: y lo es
tanto por su apariencia sintomática, como por su génesis y por la viven
cia que suscita en quien la sufre. Este es precisamente el problema: ¿cómo,
por qué es siempre individual la enfermedad del hombre?
Conocemos la respuesta de la patología biológica. La enfermedad es
individual, dicen los biopatólogos, porque quien la hace y padece es un
individuo vivo. La individualidad es una radical propiedad ontològica del
ser viviente. Trátase, pues, de una propiedad “ vital” y “ operativa” : el
ser viviente produce espontáneamente su individualidad en todas y cada
una de sus reacciones biológicas al medio. Las afecciones morbosas, que
no son, en el fondo, sino reacciones biológicas al medio en que se vive,
deben ser radicalmente individuales, sin mengua de la especificidad que
les concedan la causa morbi y la constitución biológica del organismo
enfermo.
' En cierto modo, esa es también la respuesta de la patología antro
pológica; pero sólo “ en cierto modo” . El individuo humano es un ser v i
viente, mas también un ser personal. La personalidad pertenece tan cons
titutivamente a su ser como la vida. En tal caso, ¿puede no influir la
condición personal del individuo humano en la individuación de sus posi
bles enfermedades? Busquemos, por tanto, la novedad que la condición
personal del hombre pone en la individuado morbi.
U na rápida contraposición de varias notas descriptivas nos pondrá
sobre la pista de nuestro objetivo. Para la mentalidad que ahora estudio,
la enfermedad no es una “ reacción biológica” , sino una “ respuesta bio
gráfica” ; no pertenece, por tanto, ~a la figura dinámica de una simple
“ curva vital” , sino a la complejidad temática y temporal de una "b io
grafía” ; más que poseer una “ significación” posee un “ sentido” ; y tanto
su figura como su génesis no son la manifestación de una “ espontaneidad
biológica", sino la expresión visible e íntima de un “ acto personal” . Lo
cual equivale a decir que todas las notas definitorias de la condición
personal del hombre— intimidad, libertad, racionalidad, pertenencia a una
comunidad espiritual— deben influir de alguna manera en là individuatio
morbi. ¿Cómo?
En la individuación del proceso morboso descúbrese ahora la influen
cia de cierto "plan” . La colitis ulcerosa de nuestro ejemplo es individual
porque, en cierto modo y en alguna medida, ha sido “ planeada” . La pla
nificación será a veces máxima (cuadros rayanos con la simulación) y
otras punto menos que inexistente (cuadros infecciosos agudos); pero
un clínico sutil siempre hallará en la apariencia del proceso morboso algo,
siquiera sea un tenue relieve, en que se haga patente la oculta o la par
cial eficacia de cierto arrangement biográfico. Q ue esta planificación sea
semiconsciente ( “ hiponoica” , según la terminología de Kretschmer; "es
férica” , según la de Schilder) o subconsciente, conforme a la concepción
psicoanalítica de la personalidad, es problema que afecta al mecanismo
psicológico, no a la real existencia del proceso. Por la vía de la semi-
conciencia o de la subconciencia, la racionalidad ontològica o personal del
hombre pone su cuño en la individuatio morbi.
Pero un “ plan” no es sólo un acto de razón, es también un acto de
voluntad; y, por tanto, en cierto modo y en alguna medida, un acto de
libertad. Por lo que tiene de voluntario y libre, todo plan es el testimonio
de un “ proyecto” . D e la proyectividad de las afecciones morbosas debe
decirse lo que de su planificación: es a veces patente y a veces casi im
perceptible; frente a la enfermedad-semiproyecto hay la enfermedad-azar,
en cuya apariencia sólo tenues detalles son obra de actividad personal
planificadora y proyectiva. En fin, la proyectividad de una afección mor
bosa puede ser entendida como una operación semideliberada ( “ hipobú-
lica” , en el sentido de Kretschmer) o como una suerte de deliberación
subconsciente, según el esquema psicoanalítico de los actos humanos. D e
un modo o de otro, expresa la presencia de la libertad personal en el
seno mismo de la patogénesis y la patoplastia; es decir, en la determina
ción de la individuatio morbi.
En lo que tiene de plan y en lo que tiene de proyecto, la enfermedad
humana es, pues, una parcial “ creación” de la persona enferma; o, usan
do la más precisa palabra de Zubiri, una relativa “ cuasicreación” . Cuasi-
creación, porque sólo la creatio ex nihilo es creación verdadera; relativa,
porque algo o mucho de azaroso e impuesto tiene siempre la enfermedad,
incluida la del hombre. En esta dimensión creativa de la enfermedad hu
mana es donde se manifiesta, desde el punto de vista de la patología, la
pertenencia del hombre a una comunidad espiritual; y, en consecuencia,
la eficacia que esta nota definitòria de su personalidad alcanza en la in
dividuación del proceso morboso. Las cuasicreaciones del hombre son
siempre “ con-creaciones” , obras en las que de algún modo intervienen los
momentos sociales e históricos de la situación en que su autor vive. Lo
mismo acontece en el caso de la enfermedad; y mucho más, tan pronto
como el enfermo se ha puesto en relación personal— en efectiva coexisten
cia— con el médico que lo atiende.
Hemos visto cómo la intervención del médico concrea el cuadro mor
boso; hácenlo de consuno la exploración y el tratamiento, en cuanto éste
sirve— certera o torpemente— a que se realice una idea acerca del “ ver
dadero ser” del enfermo. La operación concreadora no se limita, como
en el caso de la patografía biopatológica, a explicitar mediante el artifi
cio de una prueba funcional la implícita realidad del estado morboso;
ahora es, en la medida de lo humano, innovadora de la forma visible y
del contenido de la enfermedad. Esta es individual, primariamente, por
que la hace y padece “ tal” individuo humano; mas también porque ese
individuo ha sido paciente de “ tal" médico. La buena o mala influencia
configuradora del médico, testimonio de la existencia del enfermo dentro
de una comunidad personal, transbiológica, es el tercero de los momentos
en que se expresa la condición humana de la individuatio motbi: el plan,
el proyecto y la coexistencia espiritual.
La historia clínica debe ser la descripción de esta activa y constante
individuación del proceso morboso. Aténgase o no con estricta fidelidad
a su esquema canónico, el relato debe hacer patentes todas las instancias
que se integran en la actividad individual; o, con más precisión, cómo la
condición personal del enfermo otorga singular figura biográfica a todo
cuanto interviene en el proceso de la individuatio motbi: constitución
biológica y existencia personal, vida del organismo y vida del espíritu.
La historia clinica, que para el patólogo científiconatural fué la narra
ción de un proceso mensurable y necesariamente determinado, y para el
biopatólogo el relato de una improvisación adecuada, es ahora la biogra
fía de una concreación personal.
3. Vengam os, por fin, al problema gnoseológico de la patografía
personal: la comprensión biográfica de la enfermedad. Afirm an los pala
dines de la mentalidad antropológica que la enfermedad humana es, en
principio, un proceso biográficamente comprensible. Su génesis y su es
tructura poseerían dentro de la biografía del que lo hace y padece un
“ sentido” accesible a la inteligencia del médico, bien por obra de intuición
directa— la "percepción biográfica” de que habla von W eizsácker— , bien
mediante el rodeo de una interpretación. El ' por qué” , el “ cómo” y el
“ para qué de la enfermedad, concebida ahora como evento biográfico,
serían cuestiones más o menos fácilmente resolubles por la mente huma
na. A sí pensaron Freud y A d ler respecto a las neurosis; así los patólogos
del “ círculo de V ien a ” ante ciertas enfermedades orgánicas (recuérdese
el esfuerzo intelectual de Allers para h acerd e los síntomas orgánicos “ ex
presiones” , en el sentido de Husserl, y no meras “ señales” ); y por vía
comprensiva y conceptual o por vía conductista y descriptiva, eso han
venido a sostener von W eizsacker y los "psicosomatólogos", relativamen
te a las más dispares afecciones corporales.
¿N o habrá en esa creencia un excesivo “ optimismo de la compren
sión” , una desmedida confianza en la capacidad de la inteligencia hu
mana para “ comprender” la vida del prójimo? Eso piensa Karl Jaspers
en la última edición de su Allgemeine Psychopathologíe. La obra de
von W eizsacker parece haber impresionado a Jaspers, a juzgar por el
gran número de ocasiones en que alude a su consideración biográfica
de la enfermedad y de la patografía. Estima la importancia del empeño
y destaca el inédito relieve que gracias, sobre todo, a von W eizsacker, ha
cobrado la historia clínica en el pensamiento patológico contemporáneo:
“ H a llamado la atención acerca de una significación de la historia clíni
ca fácilmente olvidada por el investigador de la naturaleza. Trátase de la
diferencia radical entre aquello que en una historia clínica puedo percibir
como caso de algo general (la vía del conocimiento) y aquello otro que
percibo como algo que me sitúa ante lo presente y singular, ante ese
enigma que no soy capaz de reducir a expresiones generales (vía de la
comunidad de destino, de la experiencia existencial y m etafísica).”
Pero Jaspers no se siente muy dispuesto a admitir la comprensibili
dad de la enfermedad orgánica. “ Quiere von W eizsacker— escribe en
otra página— buscar el sentido comprensible de todas las enfermedades.
Pero lo somático, ¿se halla eficazmente penetrado por el alma en todas
las enfermedades orgánicas graves? Quien pudiera mostrarlo convincen
temente conquistaría nuevas provincias para el saber acerca del hombre
y se hallaría, además, en camino hacia un conocimiento radicalmente
nuevo del suceder orgánico. Y o dudo de ello, y sospecho que aquí, pese
a todo, son muy estrechos los límites. Pero la cuestión se mantiene en
pie” . En una página de sus Aerztliche Pragen sugiere fugazmente von
W eizsacker el posible sentido histórico y antropológico de algunas gran
des epidemias: “ La coincidencia temporal de las grandes peripecias aní
micas y las epidemias graves (peste, sífilis) ha sido frecuentemente ob
servada en la historia, y se la ha concebido como algo esencial. Reco
nócese también que, especialmente en el caso del cólera, son fácilmente
atacados y arrebatados por la epidemia aquellos que han sufrido una
conmoción psíquica, al paso que otras personas quedan inmunes. H egel
y Niebuhr fueron víctimas de esa enfermedad tras las impresiones de
la revolución de París en 1831.” Jaspers utiliza estas palabras para
mostrar cómo “ la percepción biográfica puede hacer ver arbitrariamen-
te la realidad, siendo tan insuficiente el material empírico". Dice, en fin,
en otro lugar del libro: “ Lóense con algún asombro las historias clíni-
cas de von W eizsácker, está uno en camino de tener todo por posible,
y al fin no sabe nada” 157.
La crítica de Jaspers es notoriamente desmedida. El principal supues
to de sus reparos— su propia concepción de las relaciones entre la en
fermedad psíquica y la biografía individual— resulta en sí mismo harto
cuestionable. Es bien conocida la importancia que Jaspers atribuye a la
oposición psicopatológica del “ proceso” y el "desarrollo” . El primero
(tipo: la parálisis general) es psicológicamente incomprensible; el se
gundo (tipo: la sucesiva configuración de una personalidad) puede ser
psicológicamente comprendido. En aquél hay una ruptura de la vida
individual en dos fragmentos, el anterior y el posterior a la irrupción
del proceso; en éste aparece la vida del individuo como un despliegue
gradual unitario. A tan escueta contraposición— más valiosa, a mi juicio,
en el orden conceptual que en el real: todo desarrollo psicopatológico
tiene algo de proceso, y todo proceso algo de desarrollo—-parece corres
ponder la clasificación de las categorías biográficas fundamentales, se
gún la mente de Jaspers: a un lado, las categorías causales o biológicas
( etapas de la edad, cursos típicos de la vida biológica); a otro, las catego
rías comprensibles, relativas a la historia vital interna. N o puedo ex
poner con más pormenor el pensamiento biográfico de Jaspers. Basta
lo dicho, sin embargo, para advertir la extremosidad y la pertinacia con
que escinde la vida humana en dos fragmentos, uno biológico o causal
y otro íntimo o comprensible. La distinción entre la biología y la intimi
dad del hombre puede ser defendible por razones metódicas; pero, ¿cabe
una disección empírica y descriptiva de esos dos presuntos “ componen
tes" de la existencia humana? La edad del hombre ¿no es también una
categoría biográfica comprensible? La “ primera vivencia” , una de las
"categorías evolutivas especiales” de la historia íntima de la vida, ¿no
tiene acaso en su constitución un esencial momento biológico? Esta an-
tropografía dicotómica incapacita a Jaspers para comprender plenamente
el intento de von W eizsácker.
Lo cual no quiere decir que sus reparos carezcan por completo de
sentido. Creo, por mi parte, que los antropopatólogos incurren con fre
«7 Allgem eine Psychopatologie, .5.a ed., Berlín-Heidelberg, 1948, págs. 567-568, 199
y 208.
cuencia en un excesivo “ optimismo de la comprensión". Para el que la
padece y para el que la contempla, la enfermedad humana se halla siem
pre integrada por un "momento comprensible” y un “ momento opaco” ,
de valencia complementaria. H a y enfermedades (tipo: una neurosis de
situación) muy transparentes a la intelección comprensiva: desde el pun
to de vista de su aparición, es posible discernir en ellas una oportunidad
dotada de sentido (su kairós b iográfico); desde el punto de vista de su
entidad, cabe descubrir y entender su integración psicológica en la exis
tencia personal del hombre que las hace y padece. H ay, en cambio, otras
dolencias (tipo: una fiebre tifoidea) casi enteramente opacas a la com
prensión psicológica del enfermo y del médico: su aparición debe ser
vista casi siempre como un azar; su entidad parece radicalmente ajena a
la existencia personal del enfermo, el cual sufre la enfermedad sin poder
hacerla “ suya” 16S. Pero las
enfermedades más "opacas” tienen siempre
en su estructura un “momento comprensible", y en el fondo de las más
" comprensibles” fluye una vena de "opacidad” . A sí lo exige la misma
naturaleza humana, nunca tan “ opaca” como la piedra a los ojos del
hombre— de una piedra podemos saber la “ composición" química, no el
“ sentido” de su pétrea existencia— y nunca tan “ transparente” y com
prensible como la piedra y el hombre puedan serlo a los ojos de Dios.
Consideremos, por ejemplo, la aparición de una enfermedad en la
biografía del que la padece. ¿Tiene esa aparición un sentido biográfico
comprensible, o es un evento azaroso? Recordemos el diálogo entre P o -
lífemo y los Cíclopes, cuando Ulises ha logrado cegar el ojo de aquél.
Pregúntale si alguien le mata con engaño o violencia. Contesta Polifem o,
a quien Ulises ha dicho llamarse “ N a d ie” : “ N adie me mata con engaño,
y ninguno con violencia.” A lo cual responden los Cíclopes: “ Pues si
nadie te hace fuerza, ya que estás solo, no es posible evitar la dolencia
que te envía el gran Zeus; pero ruega a tu padre Poseidón, soberano de
los mares” (O d . IX , 406-412). Muchos siglos más tarde dirá Sydenham
que las enfermedades agudas tienen su autor en Dios, y las crónicas, en
nosotros mismos.
Tanto la reflexión sydenhamiana como el texto homérico disciernen
dos modos de enfermar, relativamente a la génesis de la enfermedad y,
por tanto, a su aparición en la existencia del que la padece. U no de
ellos parece ser humanamente comprensible; otro sería radicalmente aza
roso, sólo inteligible por la Divinidad. Habría una línea escueta entre las1
*
8
5
158 Como no sea con una apropiación intencionalmente “transbiográfica” o religio

sa. E31 santo hace “suyo” el dolor somático dándole un sentido en la posible realiza-
■ción ultraterrena de su personalidad.
enfermedades cuya aparición tiene "sentido” a los ojos del hombre y
aquellas otras que’ nos parecen surgir por puro “ azar” , que asaltan in
sospechable e incomprensiblemente nuestra existencia. ¿Es esto así? D e
cía Borel que el azar no es sino un nombre dado a nuestra ignorancia.
Cuanto mejor conozcamos la realidad, menos azarosas deben parecemos
sus vicisitudes. La tesis es cierta, aun cuando no de un modo absoluto:
podemos conocer muy bien la regularidad de un proceso y saber muy
poco acerca de su entidad. Admitamos, sin embargo, la tesis de Borel.
V o n W eizsacker ha sabido confirmarla, relativamente a ciertas enferme
dades agudas: un estudio minucioso de su génesis ha permitido descu
brir su sentido biográfico. La oposición descrita por Homero y Syden-
ham parece haber perdido su vigencia. Pero se incurriría, a mi juicio, en
un excesivo optimismo de la comprensión desconociendo que la aparición
mejor comprendida de la enfermedad más comprensible posee siempre a
los ojos del hombre, sea éste el enfermo o el médico, un margen de aza-
rosidad.
H a y un radical pesimismo respecto a la comprensión psicológica; o,
si se quiere, un optimismo absoluto respecto a las posibilidades de la ex
plicación mecánica. En él cayeron los patólogos exclusivamente atenidos
a la ciencia natural: para ellos, toda la realidad es susceptible de expli
cación— conocimiento según las causas eficientes— y debe ser ajena a la
comprensión, al conocimiento según las causas finales. La "verdadera
ciencia" no admitiría otro modo de entender las cosas. H a y también un
optimismo de la comprensión psicológica, consistente en pensar— o en
creer— que todo lo humano es comprensible para el hombre, además de
ser, en cierta medida, explicable. Recordemos la actitud intelectual del
médico de Groddeck ante su bocio. H ay, en fin, en lo tocante a la en
fermedad, la dicotomía propuesta por Homero y Sydenham. Ninguna de
esas tres posturas me satisface. Creo que en la patogénesis más trans
parente a la comprensión psicológica hay siempre a nuestros ojos una
sombra de azar, y de ella depende, en parte, la índole conjetural del co
nocimiento médico 159. Pienso, por otro lado, que la más imprevista y
azarosa irrupción de una enfermedad tiene en su estructura momentos
psicológicamente comprensibles, aparte los meramente idóneos a una in
telección explicativa. ¿En qué medida? Sólo el estudio minucioso y atento
de cada caso permitirá llegar a una respuesta adecuada; pero desde
m» Sólo en parte. Ese carácter conjetural de los últimos juicios del médico autén
tico depende también de otro momento: la condición “íntima” de la persona humana..
Debe el médico proceder por conjeturas porque la existencia del hombre es a la vez.
radicalmente íntima y azarosa.
ahora sabemos— así lo demuestra la breve historia de la patología antro
pológica— que la transparencia psicológica de la afección morbosa más
opaca es bastante mayor de lo que nos permitía pensar la patología tra
dicional.
La radical azarosidad del enfermar humano ha suscitado y mantiene
vigente una actitud venerativa del hombre ante la enfermedad; la par
cial posibilidad de explicar y comprender humanamente el evento mor
boso ha dado existencia y permanencia a la medicina científica. M ien
tras no cambie la naturaleza del hombre, no parece previsible la extinción
de esa antinomia metafísica e histórica. La figura de la tensión entre una
y otra instancia— el azar de la enfermedad y la capacidad intelectiva del
médico— irá cambiando en el transcurso del tiempo “ como cambia la
figura del vestido” , según la vigorosa expresión del Salmista. N o cabe
esperar, sin embargo, el triunfo definitivo de uno de los dos perennes
agonistas M0.
C. H e procurado esclarecer los distintos problemas que plantea la
patografía antropológica: el metódico, el ontológico, el gnoseológico, el
descriptivo. U n estudio completo de la mentalidad a que pertenece esa
patografía obligaría a estudiar sucesivamente todas las cuestiones inte
grantes del "acto médico” , desde las nosológicas en sentido estricto has
ta las terapéuticas y sociales; y esas cuestiones suscitarían, a su vez, otras
nuevas, relativas a las tres grandes disciplinas que en todo instante sir
ven de marco al saber y a la actividad del médico: la Filosofía, la H isto
ria y la M oral.
La cuestión filosófica tiene un epígrafe muy concreto: idea del hom
bre. Páginas atrás expuse su problematismo radical. La pregunta es:
¿qué idea del hombre sirve de supuesto a la mentalidad que vengo lla
mando antropopatológica?
La cuestión histórica atañe, como es obvio, a nuestro propio tiempo.
¿Qué relación existe entre el modo antropológico de considerar la enfer
medad y la situación histórica en que ha comenzado a cobrar vigencia?
Si el modo "comprensible” de enfermar es real y se ha hecho más fre
cuente en nuestra época, ¿no será porque la existencia individual del
hombre se «defiende con la enfermedad frente a su invasión por lo que
H egel llamaba el "espiritu objetivo” ?
La cuestión moral afecta al sentido mismo del ejercicio médico. Este
debe tender formalmente hacia la curación del enfermo, y el mejor modo1
0
100 El tema de este libro me obliga a dejar en mero esbozo la discusión de tan
Importante problema nosológico. E s en la historia de la nosología donde tiene el em
peño su lugar natural.
de conseguir esa curación es su objetivo inmediato. Pues bien; si el auge
de la mentalidad antropopatológica puede llevar consigo, como reato
indeseable, una relativa preterición de los saberes conquistados por la
medicina científiconatural, ¿traerá consigo una merma en la real eficacia
terapéutica del médico? ¿N o lleva en sí delicados problemas morales, por
otra parte, la consigna de “ diagnosticar y tratar al hombre entero” ? Hace
más de veinte años escribió von W eizsacker que esa consigna es “ in
mensurable” ; poco después añadía Krehl que además de “ inmensurable"
(ungeheuertich) es impía, profanadora, atentatoria contra el sagrado de
la intimidad personal (freventlich). ¿Qué debe pensarse hoy acerca de
este ineludible problema?
Desde Hipócrates hasta los técnicos de la narcosíntesis, la historia
clínica ha sido, invariablemente, arma de penetración en la realidad, tes
timonio de saberes intelectuales y semillero de problemas nosoíógicos y
descriptivos. Como término de nuestra indagación, tratemos de ver el
sentido de haber descubierto y descrito a lo largo de tantas páginas la
historia de su creciente eficacia.
CAPITULO VIII
T E O R I A D E L A H I S T O R I A C L IN IC A .
K E C U E R D E el lector lo que se dijo en las páginas iniciales de este

libro. La historia de un problema puede ser considerada como una des
cripción de las distintas actitudes del hombre ante la cuestión problemá
tica y de las soluciones con que ha pretendido resolverla. M as no todos
los menesteres del hombre poseen igual entidad.
Tiene la existencia humana problemas esenciales e inmediatos: así el
de comer y el de pensar algo acerca de la realidad visible. Desde que
sobre el planeta hubo hombres, éstos se han visto obligados a ir resol
viendo su problema de comer y a dar una respuesta al de pensar— lo que
sea, como sea— acerca de las estrellas y de los árboles.
Otros menesteres humanos son esenciales, pero mediatos. Aunque
proceden de la naturaleza misma del hombre, de ser el hombre lo que es,
han tenido que ser descubiertos en el curso de la historia. ¿En qué con
siste nuestro conocimiento de la realidad visible? ¿Tiene una ley y un
sentido la historia de la Humanidad? Y si los tiene, ¿cuáles son? Estas
cuestiones no existían en la mente del homo heidelbergensis; han sido
descubiertas un día muy determinado. Pero, una vez planteadas, acom
pañarán a los humanos mientras éstos existan sobre la Tierra, porque
tienen su raíz en la naturaleza misma del hombre. A lo largo de la his
toria, los hombres van descubriendo sus problemas y conquistando sus
posibilidades para intentar resolverlos.
H a y problemas, en fin, meramente eventuales: los que surgen ante la
mente del hombre en una determinada situación y pueden ser plenamente
resueltos. Sólo estos que llamo eventuales llegan a desaparecer por com
pleto del curso de la historia, una vez han sido planteados. Así, p °r
ejemplo, la determinación del radio de la Tierra o la composición estereo
química de la tiroxina. N o son, como los anteriores, problemas de la
hombreidad en cuanto tal, sino de las diversas situaciones concretas en
que el hombre puede encontrarse. A las cuales pueden pertenecer, a su
vez, de un modo inmediato y directo (así el de la causa de una epidemia,
cuando ésta se presenta) o mediato y construido (así la especulación
iatromecánica en la Italia ulterior a G alileo).
A la vista de este somerísimo deslinde, intentemos descubrir la es
tructura que debe tener y el sentido que puede alcanzar la descripción
histórica de un problema' intelectual.
L A H IS T O R IA D E U N P R O B L E M A : S U E S T R U C T U R A ,
S U S E N T ID O
Consideremos, en primer término, la estructura que debe tener el es

tudio histórico de un problema intelectual.
Comenzará, ineludiblemente, describiendo la aparición de ese pro
blema en la historia. N o siempre será posible lograrlo con suficiencia.
Ciertas necesidades humanas-— las que he llamado esenciales e inmedia
tas— existían con anterioridad a los primeros documentos históricos. A l
gunas han sido descubiertas en la edad histórica de la Humanidad, mas
no sabemos dónde, cómo y cuándo. ¿Quien fué, por ejemplo, el primer
inventor de la concepción microcósmica del hombre? Con fina sensibili
dad antropológica e histórica, los griegos mitificaron la incuestionable
existencia de unos prótoi euróntes o “ primeros inventores” . Otras veces,
en fin, el historiador, no tan infortunado, puede asistir con cierta preci
sión documental al alumbramiento del problema y al logro de su primera
solución. T a l es el caso del relato patográfico.
El orto histórico de un problema plantea a su historiador las siguien
tes tareas descriptivas: 1.a “ Cuándo": fecha exacta o aproximada del
descubrimiento. 2.a “ D ónde” . El sentido directo del “ dónde” atañe al
lugar geográfico de la hazaña. En sentido indirecto, ese “ dónde” alude
también a la peculiar situación histórica que incitó y dió marco a la apari
ción del problema. 3.a “ Cóm o” . Descripción pormenorizada de esa apari
ción, en tanto obra personal de quienes fueron sus autores. 4.a “ Por qué” .
La índole de la situación histórica y la personal genialidad del autor como
causas inmediatas del descubrimiento del problema y. de la primera ten
tativa para resolverlo.
Deben ser estudiadas, a continuación, las diversas vicisitudes que la
cuestión problemática experimentó en el curso de la historia. En prin
cipio, tales vicisitudes pue.den ser “ novedades" y “ olvidos". La heren
cia y la tradición de un problema ya descubierto nunca dejan de im
primir novedades en su planteamiento y solución. La novedad no es siem
pre “ perfectiva” ; puede ser también “ defectiva” (el problema es peor
planteado y resuelto) o “ refectiva" (cambia cualitativamente el modo de
v e rlo ). A nte el suceso de cada novedad, sea perfectiva, defectiva o re
fectiva, el historiador estudiará, como frente al primer descubrimiento de
la cuestión problemática, su cuándo, su dónde, su cómo y su por qué.
El olvido, que puede ser total y parcial, constituye, en el fondo, un
modo especial de la novedad. Cuando el olvido es “ total” , el problema
desaparece del acontecer histórico; no porque haya sido resuelto, sino
porque los hombres han venido a desconocer su existencia. E l olvido
“ parcial" se refiere a las posibles fracciones de la cuestión problemática
o de las varias soluciones que recibió. Recuérdese, por vía de ejemplo,
cómo la medicina de 1870 había olvidado la cuestión patológica subya
cente a lo que hoy llamamos “ constitución” .
A través de sus diversas vicisitudes, los problemas humanos van per
durando en la trama de la historia. Solamente los que he llamado even
tuales pueden desaparecer definitivamente, una vez han sido planteados
y resueltos. Los demás— olvidados temporalmente, sentidos con tenuidad
o vividos con agudeza, tal vez con arrebato— van acompañando al hom
bre en sus varias situaciones históricas. D e tal modo, que la peculiaridad
más radical de cada situación viene dada por la índole, el sesgo y la res
pectiva urgencia de los problemas esenciales y eventuales operantes en el
alma de los hombres.
Es necesario indagar más precisamente la estructura interna de cada
vicisitud, cuando trae alguna novedad a la historia del problema. Cabe
distinguir en ella sus “ momentos edificativos” y sus “ momentos aporé
ticos” . Aquello que en la estructura de cada vicisitud contriuye positiva
mente a la mejor solución de la cuestión problemática es su “ momento
edificativo” . En sentido físico o en sentido moral, edificar es ayudar de
un modo positivo a la resolución de un problema. La obra de Ruther-
ford, por ejemplo, ayudó “ edificativamente” a conocer la estructura de
la materia; el Giotto colaboró de un modo evidente en la “ edificación”
del modo moderno de pintar el mundo visible.
Pero no todo es “ edificante" en las vicisitudes históricas de un me
nester humano. A lg o en ellas tiene siempre un sentido aporético, proble-
matizador. A veces, porque esa es la índole formal de la novedad en que
la vicisitud consiste. Gran parte de la genial originalidad de Sócrates con
sistió en problematizar la existencia espiritual de los griegos, en mos
trarles con patencia y radicalidad las dificultades o aporías del modo de
pensar que la sofística ateniense había hecho habitual. E l momento apo
rético de la novedad depende en otras ocasiones de la edificación misma..
Cuando la solución de un problema no es total y terminante, las apor
taciones positivas del intento llevan consigo, inexorablemente, el plan
teamiento de cuestiones y dificultades nuevas, de orden esencial o acci
dental. E l momento edificativo de la obra de Rutherford— su original so
lución al problema de la estructura real de la materia— suscitó la aporia
que dió origen al modelo atómico de Bohr; Giotto, por su parte, ayudó
a resolver el problema de pintar el mundo, y dejó con ello planteadas las
cuestiones que luego movieron a Fra Angélico y a Masaccio. La opera
ción edificante y la aporia pertenecen por modo constitutivo a todas las
novedades históricas de que el hombre es capaz.
■ La historia de un problema esencial— intelectual, religioso, político,
estético— es, ante todo, el relato de su perduración o de su temporal ol
vido. Y , en el primer caso, la descripción según arte de una edificación
y una problematización sucesivas. Cada una de las aportaciones a la
edificación es un concreto saber, teorético o práctico, en torno a la cues
tión problemática: así, valga este ejemplo, la ecuación de Poisson res
pecto a la mecánica gravitatoria del Universo, o la idea tomista del prin-
cipium indwiduationis relativamente a la constitución ontològica del in
dividuo. El hombre adocenado ve en esos saberes concretos “ resultados”
utilizables, “ fórmulas” ya hechas y dispuestas para la repetición. El
hombre alertado, en cambio, no dejará de verlos como respuestas dadas
a un problema en una determinada situación del espíritu humano. Cada
uno de los momentos de la sucesiva problematización es, por su parte,
una nueva aporia, abierta a su solución definitiva, cuando es sólo even
tual, y susceptible no más que de soluciones parciales— y, por tanto, per
durable en la historia— cuando, como el problema a que pertenece, afecta
directa o indirectamente a la natural limitación del hombre.
Pero el estudio histórico de un problema tiene, además de una estruc
tura, un sentido, integrado por dos intenciones distintas. Una es genuina-
mente “ teorética” : aquella por la cual el historiador del problema o el
lector del relato historiográfico contemplan, reconstituido, un fragmento
de lo que fué. “ La historia— léese en Zubiri— ha de instalar nuestra
mente en la situación de los hombres de la época que estudia. N o para
perderse en turbias profundidades, sino para tratar de repetir mental
mente la experiencia de aquella época, para ver los datos acumulados
desde dentro"1. Escribir historia es, ha dicho Ortega, “ un entusiasta en
1 Naturaleza, H istoria , Dios, págs. 195-196.

sayo de resurrección” ; y lo que primariamente hace el historiador con los
entes por él resucitados— hombres, pueblos, épocas, instituciones del pa
sado— es mirar su antiguo ser, contemplarlo. La fruición de ver lo que
es, lo que fué o lo que pudo ser— tres formas de la actividad teorética— es
el más hondo y puro móvil xlel historiador.
La investigación de la historia de un problema puede tener también
una intención “ pragmática” , con un pragmatismo muy distinto del que
animó las empresas historiográficas de los siglos X V I I y X V I I I . La
visión del pretérito nos permite, por una parte, entender mejor el presen
te. M ás aún: operar desde el presente hacia el futuro, ponernos en la vía
de la creación original. D e nuevo recurro a un texto de Zubiri: “ Lo que
la intelección del pasado nos procura no es una simple explicación del
presente. El retroceso no tiene sentido legítimo sino cuando hace posible
un brinco más eficaz hacia el futuro. T o d a decisión del presente, en efec
to, elige unas posibilidades y desecha otras, no por una frívola preteri
ción, sino porque estas otras posibilidades no son las que han de entrar
en juego ante la realidad que urge. Incluso limitándonos a las posibili
dades que un presente acepta, muchas veces el presente no actualiza de
ellas más que un aspecto fragmentario. El pasado está preñado de lo
que pudimos haber sido y no fuimos, unas veces por eliminación, otras
por una retracción que ha dejado exhaustas algunas de sus más fecun
das dimensiones". Y luego: “ Ocuparnos de los presocráticos es ocupar
nos de nosotros mismos, de nuestras posibilidades de filosofar” 2. A esta
fundamental “ utilidad” del conocimiento histórico para dar cuenta inte
lectual de la realidad— y, por lo tanto, para ir edificando con originali
dad nuestro presente— es a lo que O rtega ha llamado, programáticamen
te, “ historia como sistema” 3.
El sentido de estudiar el pasado, entendido como sucesión de res
puestas del hombre a las diversas cuestiones que le plantea su existencia,
va haciéndose actual y patente cuando en cada vicisitud innovadora— en
cada situación histórica bien caracterizada— vamos discerniendo:
1. ° La sucesiva aparición de los componentes edificativos del presen
te, a modo de respuestas logradas por un hombre frente a nuestro mismo
problema y transmitidas luego por tradición continua. La rueda, una res
puesta al problema de transportar pesos sobre un plano horizontal o in
clinado, perdura desde que el hombre la inventó. La técnica cobra su
actualidad asumiendo en una situación nueva una solución pretérita.
2. ° La sucesiva aparición de los componentes aporéticos de nuestra
- Ibidem , pág:s. 419-420.

8 Obras Completas, VI, Madrid, 1947, págrs. 13-50.
propia situación, suscitados por la actividad problematizadora de los crí
ticos o por la interna virtualidad de las diversas soluciones parciales. N o
sólo hay una tradición de saberes positivos; la hay también de aporías,
y sin ella no sería comprensible la estructura del presente.
3.° La serie de posibilidades que el pasado no supo actualizar, bien
por preterición, bien por su inadecuación a las cuestiones entonces más
acuciadoras, bien, simplemente, por la imposibilidad humana de hacer
varias cosas al mismo tiempo. La visión histórica del presente nos per
mite, a veces, recobrar creadoramente posibilidades perdidas en el pre
térito. Por ejemplo: las posibilidades teoréticas de una visión corpuscu
lar de la energía radiante, vislumbradas por N ew ton y olvidadas des
pués de Huyghens y Fresnel, han sido genialmente recobradas por Planck
y de Broglie. El estudio del pasado no es sólo fecundo cuando nos en
seña lo que en él se hizo; también lo es cuando nos hace ver lo que no
se hizo en él.
Apliquemos ahora estas ideas a nuestro particular y minúsculo pro
blema; la intelección de la historia del relato patográfico como parte de
un sistema de la patografía.
E D IF IC A C IO N Y P R O B L E M A T 1 Z A C IO N
D E L A H IS T O R IA C L IN IC A
A mi exposición de las principales vicisitudes de la historia clínica

debe seguir la recapitulación de todas ellas según los puntos de vista
que acabo de explanar. En cada situación del problema señalaré conci
samente sus aportaciones positivas a la edificación de un canon patográ-
Íicq cada vez menos insatisfactorio, y las aporías que dejó planteadas a
los médicos de la posteridad. La historia de la historia clínica aparecerá
ante nuestros ojos como la dialéctica sucesiva de los patógrafos origi
nales— dialéctica real y no lógica, frente a lo que tendería a pensar un
historiógrafo hegeliano 4— en torno al problema de describir una afec
ción morbosa individual.
N ació la historia clínica en una situación muy determinada, que sole
mos denominar "medicina hipocrática". La tékhne iatriké era para el
asclepiada hipocrático un saber susceptible de enseñanza, basado prin
cipalmente en la observación sensorial de la realidad del enfermo y del
medio físico; la “ sensación del cuerpo” a que alude el autor del escrito
4 Por ejemplo, Heinrich Damerow, que intentó someter al canon hegeliano la

historia entera de la Medicina.
de prisca medicina. D e la conjunción de estas dos notas definitorias del
saber médico— docibilidad, objetividad descriptible— nació el impulso
creador de la historia clínica. Testimonio, los libros I y III de las Epide-
mías hipocráticas.
La concreta realización de ese empeño y la peculiar necesidad inte
lectual a que las primitivas historias clínicas sirvieron, determinan de
consuno la índole de los momentos edificativos y de los momentos apo
réticos en esta inicial vicisitud de la patografía.
Entre aquéllos es posible distinguir: l.° La estructura fundamental
del documento patográfico, integrada por sus tres cuestiones cardinales:
la descripífo subjecti, la descriptio motbi y el exitus. 2.° El pLnario cum
plimiento de la función docente del relato: por obra de Hipócrates, la
historia clínica enseña a “ saber ver” y a “ saber hacer” . 3.° La precisa
fidelidad a la realidad clínica, así en lo tocante a la amplitud y al rigor
de la observación sensorial, como en lo relativo al orden temporal de lo
observado, 4.° La exquisita individualidad de la narración patográfica:
el enfermo es contemplado y descrito como un ente real estrictamente
singular y original.
Hipócrates descubrió para siempre el problema de la patografía y
acertó a darle su primera solución. Pero los momentos edificativos de
la hazaña hipocrática habían de llevar consigo, inexorablemente, un halo
de aporías. H e aquí las principales: 1.a El número y la cualidad de los
datos recogidos por la observación del médico. Si ésta ha de ser fiel a la
realidad, ¿dónde debe hallarse el límite de su pesquisa descriptiva? D e
la apariencia del enfermo, ¿qué será descrito y qué omitido? 2.4 El orden
en la descripción de los datos. Puesto que el relato patográfico sirve
para el aprendizaje de la tékhne iatriké, ¿será preferible ordenar las notas
descritas según su importancia, y no, como Hipócrates, según el mo
mento de su presentación? 3.a La individualidad de la descripción pato-
gráfica. La tékhne es un saber que exige conceptos universales. En tal
caso, ¿no será perturbadora la rigurosa individualidad de todas las his
torias hipocráticas?
Pocos decenios después de publicados los libros I y III de las Epi
demias— más concretamente: desde que el pensamiento de Aristóteles
comenzó a influir en la formación intelectual de los médicos griegos— >
debieron cobrar expresa vigencia esas aporías latentes en el seno de la
patografía hipocrática. Pero la carencia de textos idóneos no permite
descubrir una respuesta concreta a todas ellas hasta bien entrada la Edad
M edia. La literatura consiliar constituye, en efecto, la segunda gran v i
cisitud del oroblema patográfico. El Consilium es muchas veces una his
toria clínica de estructura original, en la que también resulta posible dis
cernir momentos edificativos y aporéticos.
N ada añaden los medievales a la contextura general de la historia
clínica. A l contrario: su inmediata preocupación consiliar les lleva en
muchos casos a omitir la noticia del exifus, y así el relato queda redu
cido a la descriptio subjecti y la descriptio morbi, en la cual van apoyadas
las prolijas indicaciones terapéuticas. Ello no obstante, el Consilium
aporta a la solución del problema patográfico— para bien o para mal— los
siguientes momentos edificativos: l.° U n nuevo modo de entender la or
denación de los síntomas en la descriptio morbi. El patógrafo se limita
a mencionar los correspondientes a un modo específico de enfermar,
aquél de que es ejemplo el paciente descrito: y no los consigna según el
orden temporal de su aparición, sino conforme a la importancia definitò
ria que a sus ojos poseen. 2.° Una visión del caso desde el punto de vista
de su universalidad. La aporía suscitada por la exquisita individualidad
de la patografía hipocrática es resuelta ahora en forma rigurosamente
opuesta: apenas se ve en la enfermedad lo que tiene de individual, sólo
se percibe lo que tiene de específico o universal.
La solución medieval del problema patográfico suscitaba, a su vez,
dos cuestiones nuevas: una acerca de la consistencia real del trastorno
morboso; otra tocante a la presunta universalidad de los síntomas con
signados en la historia. La primera venía propuesta por el espíritu y la
letra del Consilium, una de cuyas metas fué el conocimiento per causas
de la enfermedad descrita; mas también era incitada por la incipiente
práctica de disecar cadáveres humanos. Supuesto un proceso morboso
letal ¿qué había en el cuerpo del individuo que lo padeció? La segunda
aporía fué exclusivamente planteada por la historia clínica consiliar. T r a
taba ésta de ceñirse a los síntomas de validez más específica o universal;
pero esa universalidad del síntoma quedaba parcialmente definida por la
especulación del médico en torno a la esencia del accidente morboso ob
servado y descrito. En tal caso ¿no sería necesario hacerse cuestión de
esa presunta universalidad? Afirm ar la especificidad de un síntoma, ¿no
debería ser negocio exclusivo de la experiencia ante el cuerpo de! en
fermo?
Los tres primeros siglos del mundo moderno traerán soluciones di
versas a las aporías latentes en la patografía medieval. El Renacimiento
mudará el Consilium en Observado y, a su manera, volverá a la indivi
dualidad de la historia clínica. N o se trata de un mero retorno al hipo-
cratismo. Las historias clínicas de Montanus, por ejemplo, quieren ser
individualizadoras; pero en las ocasiones más representativas de esta
maniera nuova, lógrase la individualidad del relato poniendo a la en
fermedad en el marco de la biografía del enfermo, entendida ésta según
la visión renacentista del curso vital: una serie de acciones individuales
regidas por la fortuna, la natura y la virtú del agonista. Lo cual pro
ponía tácitamente una nueva cuestión, relativa al contenido y a la es
tructura del relato: los tres miembros de la patografía hipocrática— des-
criptio subjecti, descriptio morbi, exitus— eran ya insuficientes para des
cribir el origen y el curso de la enfermedad individual.
E l problema de la especificidad de los síntomas será tajantemente
planteado por Sydenham. Sólo la experiencia y la inducción, piensa el
gran clínico inglés, pueden decidir si un síntoma es o no es verdadera
mente específico: sólo la observación empírica es capaz de llegar al des
cubrimiento de las verdaderas species morbosae. La patografía sydenhn-
miana es fiel a los principios de su creador. M ás o menos influido por
el individualismo biográfico del Renacimiento— mucho, cuando de en
fermedades crónicas se trata— , Sydenham se atiene en sus historias
clínicas a los datos de su experiencia junto al lecho del enfermo; su pa
tografía pretende ser a la vez empírica y especificadora. Con ello pone
orden en la descripción del casus, pero no impide la perduración y aun
la agudización de uno de los grandes problemas suscitados por la pato
grafía medieval. ¿Cuál es, en efecto, la consistencia real de las species
morbosae, sea especulativo o empírico el modo de su definición?
El método anatomoclínico, iniciado en los albores del mundo mo>
derno, intentará resolver esta aporía. El médico se acostumbra a compa
rar la índole del cuadro sintomático con el resultado de la necropsia. La
historia clínica gana un apéndice— la inspectio cadaveris— cuya impor
tancia va a crecer de año en año. Su contenido comienza siendo un acu
mulo de “ hallazgos de autopsia” insuficientemente descritos. A comien
zos del siglo X V I I I , por obra de Lancisi y de Boerhaave, ese contenido
se trueca en clave decisiva del diagnóstico. Prosigue con M orgagni el
ascenso de su estrella, y en el filo de los siglos X V I I I y X I X , será de
clarado por Bichat verdadero y único “ fundamento" de la nosografía y
de la nosología. M as para que esta declaración, programática en Bichat,
pueda alcanzar definitiva efectividad, ¿no será necesario un método que
permita diagnosticar intra vitam la existencia, el lugar y la especie de
las lesiones anatómicas? Y esa creciente importancia patológica de la
lesión, ¿no plantea inexorablemente el problema de la significación del
sintoma a los ojos del clínico y del patólogo? La decisiva contribución del
método anatomoclínico a la empresa de edificar el relato patográfico tiene
en su reverso esas dos urgentes aporías.
D ije antes que la historia clínica del Renacimiento hizo insuficiente
el esquema trimembre de la patografía antigua y medieval. T a l insufi
ciencia irá siendo más y más perceptible en el curso del siglo- X V I I . Los
grandes patólogos de la primera mitad del X V I I I , Boerhaave, Hoffmann
y Stahl, se harán cuestión del problema y establecerán la estructura ca
nónica del relato patográfico moderno: descriptio subjecti, praegressa re
mota, origo morbi, praegressa próxima, status praesens, cursus morbi, exi ■
tus, inspectio cadaveris. El auge del médico consultor y su decisivo papel
en la creación de la medicina moderna destacan poco a poco el relieve
del status praesens en el cuerpo de la historia clínica; a ello contribuye
también la incipiente “ intervención” del patógrafo en la configuración
del cuadro sintomático que la historia describe. Pero esta visión, cada vez
más minuciosa y ordenada, del curso de la enfermedad, acrece por momen
tos la urgencia de un problema tan viejo como la patografía misma: la
explicación "científica” — experiencia y razón— del origen y el transcurso
de la enfermedad, según las etapas que en ella distingue el arte pato-
gráfico.
T a l era la situación de nuestro problema a comienzos del siglo X I X .
Las considerables vicisitudes que desde entonces experimenta el relato
patográfico pueden ser ordenadas según las tres grandes mentalidades
que han presidido la patología contemporánea. Cada una de ellas, tomada
en conjunto, ha traído a la historia clínica aportaciones positivas y pro
blemas específicos.
H e aquí los varios momentos edificativos y los momentos aporéticos
de la patografía cosmopatológica: l.° Con la invención del signo físico,
el pensamiento anatomoclínico logró establecer un nexo entre el cuerpo
de la historia y los resultados de la inspectio cadaveris; la lesión anató
mica pudo ser diagnosticada intra vitam. Desde Laennec a Charcot y
W ernicke, van creciendo sin cesar el ámbito y la importancia del signo
físico. 2.° La investigación fisiopatológica ayuda decisivamente a la pro
gresiva edificación del relato patográfico. T res son sus principales con
tribuciones: logra revalidar la significación del síntoma espontáneo; de
muestra experimentalmente la existencia de no pocos esquemas proce
sales en la determinación del cursus morbi (explicación patogenética de
síndromes y síntomas); crea los síntomas científicamente analizables que
solemos llamar “ pruebas funcionales” . 3.° A favor del pensamiento etio-
patológico, el patógrafo consigue establecer una relación objetiva y de
mostrable entre los antecedentes remotos y el origen de la enfermedad.
La bacteriología, la toxicologia y la genética son los tres grandes cauces
de esa relación causal.
A. lo largo del siglo X I X , la historia clínica ha ido ganando riqueza
descriptiva, precisión y una gran coherencia interna. ¿Ha quedado re
suelto con ello el problema patográfico? Las historias clínicas de 1890,
¿son relatos verdaderamente adecuados a la realidad que intentan des
cribir— la enfermedad de un hombre— y menesterosos, a lo sumo, de las
“ adiciones" que vayan aportando a su contenido los “ progresos” de la
exploración clínica y la terapéutica? En modo alguno. Las ingentes con
quistas positivas de la medicina cosmopatológica llevaban dentro de sí
la aporía inherente a toda posible solución de un problema esencial. Esen
cial es, aunque no sea inmediato, el problema patográfico: por razón de
su entidad misma, el objeto de la patografía— la descripción de una vida
humana alterada por la enfermedad— no puede dejar de ser problemá
tico a los ojos del hombre, cualquiera que sea la agudeza de su mirada.
Hipócrates descubrió un problema que acompañará sin tregua a la mente
del médico, si este sigue fiel al imperativo de una medicina basada en
el saber. Dos cuestiones laten en el seno mismo de patografía cosmopa
tológica: una, afecta directamente a lá entidad del enfermo; otra, a la
figura y a la significación del cursas morbi.
A fines del siglo X I X comienza el texto de la historia clínica, como
siempre, con la descriptio subjecti. Dicese del enfermo el nombre, la edad,
el sexo, el lugar de su nacimiento, tal o cual noticia pertinente a su vida
social. Con todas estas notas descriptivas se intenta caracterizar al “ in
dividuo humano” que padeció el proceso morboso historiado. Pero en el
curso ulterior del relato patográfico desaparece ese individuo, partido en
mil fragmentos: la historia habla de su hígado, de sus pulmones, de sus
reflejos tendinosos, de la composición de su sangre. El “ sujeto” de la
descriptio subjecti surge, a lo sumo, para quejarse de una molestia con
creta o como término de referencia de una alteración en el “ estado ge
neral” de su organismo. Una interrogación se impone: ¿acaso la pecu
liaridad vital del individuo que padece la enfermedad no influye en los
diversos avatares patológicos de su hígado o sus pulmones? ¿Es el “ su
jeto” no más que un soporte de las alteraciones de sus órganos? La in
dividual entidad del enfermo, ¿queda limitada, en el suceso de la enfer
medad, a sentir el buen orden o el desorden de las funciones particula
res? El esplendor de la patografía cosmopatológica no lograba ocultar su
indigencia interna y sustantiva.
La segunda de las dos aporías mencionadas afecta, como dije, a la
figura y a la significación del cursus morbi. Según los cánones de la
ciencia natural vigente, el curso de la enfermedad se hallaría exclusiva y
rigurosamente determinado por las varias circunstancias causales de la
afección morbosa: causa externa, contextura anatómica y fisicoquímica
de la región afecta, mecanismos fisiológicos con ella relacionados, etc. En
tonces, ¿cómo explicar esa natural tendencia a la curación que siempre
deja ver la estructura real del cursus morbi, incluso en los procesos cuyo
éxito es letal? ¿Cómo dar cuenta intelectual de la progresiva adaptación
del organismo a la lesión de una de sus partes, cuando esa lesión es in
curable? La descripción del cursus morbi propia de la patografía cosmo-
patológica— cada "estado” , consecuencia necesaria del “ estado” anterior
y de la intervención terapéutica concurrente, cuando la hubo— era harto
cuestionable, si el patógrafo quería ser fiel a su más inmediata expe
riencia.
La patografía biopatológica intentó resolver a radice estos dos graves
problemas, y de ese empeño proceden sus momentos edificativos. C o
menzó mostrando cómo la peculiaridad individual del enfermo, expresa
da patográficamente en una forma inédita de la descriptio subjecti, im
prime su sello sobre todo el contenido de la historia clínica. Esa pecu
liaridad del “ sujeto" fué llamada "constitución biológica individual” , y
se pensó poder reducirla una serie de medidas anatómicas y funcionales.
Poco más tarde, la nueva mentalidad llegó a reformar todo el cuerpo
de la historia clínica; origo morbi, status praesens y cursus morbi fueron
descritos desde el punto de vista de su relativa adecuación a los tres
grandes fines biológicos de todo organismo vivo: seguir viviendo, seguir
siendo el mismo y seguir indemne. Cambiaron, pues, el contenido y la
forma del relato patográfico; hízose la descriptio sujecti desde el punto
de vista de la constitución típica e individual; en las partes centrales del
relato (praegressa, status praesens, cursus morbi) aparecieron, bajo es
pecie de pruebas funcionales de primero y segundo orden, datos demos
trativos de su adecuación biológica; y la forma de la descripción, aun
cuando escasamente modificada a simple vista, dejó de ser "lineal” y
adquirió estructura "elíptica” 5.
La mentalidad biopatológica comenzó a injerir en la historia clínica el
"sujeto” de la descriptio subjecti, mero soporte, hasta entonces, de las
vicisitudes morbosas consignadas en el relato ulterior. Cada una de éstas
se halló formalmente referida a la viviente individualidad del enfermo,
por muy parcelaria que fuese su apariencia. Pero esta introducción del
sujeto en el seno de la historia clínica, ¿era, en rigor, suficiente? La des
criptio subjecti no alude meramente a un individuo vivo, bipedestante
5 Véase lo dicho acerca de la estructura “elíptica” del cursus m orbi al hablar de

la patografía de von Monakow.
y singularizado por el sexo, la raza y las medidas de su complexión ana
tómica y funcional; menciona a un ser capaz de hablar, implicado en una
historia y en una vida social, dotado siempre, en forma egregia o pre
caria, de libertad, intimidad e inteligencia racional. Estas notas descrip
tivas de la entidad del sujeto, ¿eran totalmente ajenas, por ventura, a la
enfermedad consignada en la historia clínica? U n proceso morboso hu
mano, ¿sería no más que el movimiento reactivo de un animal especi
ficado e individualizado por caracteres estrictamente biológicos? ¿Son
acaso dos estratos escuetamente deslindables la “ constitución biológica"
y la “ personalidad" de un hombre? En el momento edificativo de la
patografía biopatológica late, inexorable, su propia aporía.
Con ella se enfrenta la mentalidad antropopatológica. La introduc
ción del sujeto en el cuerpo de la historia clínica es plenaria; la pato
grafía hácese, en sentido estricto, biografía. T o d o lo que el hombre es
y va siendo determina y configura la entidad del proceso morboso y,
por tanto, su descripción. E l origen de la enfermedad, su figura somá
tica, su ritmo temporal y las diversas vicisitudes del cursus motbi no son
ya, a los ojos del médico, reacciones meramente adecuadas a los fines
biológicos del individuo enfermo— seguir viviendo, seguir siendo él mis
mo, seguir indemne— , sino respuestas unitariamente dotadas de sentido
en y desde el centro que da su coherencia a la total biografía de la per
sona. El enfermo es ahora a los ojos del médico un individuo viviente
y personal, una persona.
M as también la patografía antropológica tiene, y en no escasa medi
da, sus aporías internas. H e aquí unas cuantas: 1.a ¿Es posible compren
der todos los síntomas y todo en cada síntoma desde el punto de vista
de la existencia personal y la biografía del enfermo? ¿Cómo describir en
una historia clínica el “ sentido biográfico” de la rigidez de nuca propia
de la meningitis aguda? En tal caso, ¿habrá que partir los síntomas en
dos grupos, los comprensibles y los opacos? 2.a ¿Es posible reducir a
unidad nosológica y a unidad biográfica las enfermedades comprensibles
y las enfermedades opacas a la comprensión, cuando las padece el mismo
individuo? ¿Son siempre homologables y armonizables una neurosis de
situación, por ejemplo, y una neumonía lobar? 3.a Los actos persona
les son, por esencia, singulares, irrepetibles e incomparables. En tal caso,
¿cómo explicar la innegable tipicidad de casi todos los procesos morbo
sos que ofrece la clínica. ¿Que .nexo hay entre la radical unidad de la
vida personal y la especificidadô la tipicidad de las enfermedades?
Imitando a H egel — sic magnis competiere parva solebant— , podría
mos decir: “ Hasta aquí ha llegado la conciencia patográfica, y estos son
los principales momentos de la forma en que se ha hecho letra el prin
cipio de la enfermedad” . Hemos asistido a la sucesiva dialéctica de los
patógrafos— real, no lógicamente construida— en torno a un mismo pro
blema: la descripción según arte de un proceso morboso individual. N ues
tra peregrinación intelectual comenzó con Hipócrates y ha terminado en
los consultorios de von W eizsacker y Flanders Dunbar. A l término de
esta excursión, entre contemplativa y venatoria, ¿cuál ha sido nuestra
ganancia?
Creo que la integran tres elementos:
1. ° Una estructura. A lo largo de veinticinco siglos ha sido edifi
cada una estructura de la historia clínica relativamente firme. Repetiré
los nombres de sus miembros principales: descriptio subjecti, praegressa
remota, origo morbi, praegressa próxima, status praesens, cursus morbi,
exitus; y, cuando éste es letal, añádese a ellos la inspectio cadaveris. Las.
novedades introducidas por la patografía biopatológica y antropológica
pueden ser y deben ser reducidas al esquema tradicional.
2. ° U n contenido. Desde los asclepiadas que aplicaban los des
nudos sentidos de su cuerpo al cuerpo y a las excreciones del enfermo,
hasta los psiquiatras que hoy inyectan amita] sódico en las venas de un
hombre para hacer patente su intimidad, la historia clínica ha ido ga
nando un contenido literalmente fabuloso. Es, constante y diverso, el que
llena cada uno de los epígrafes que dan su estructura al relato pato-
gráfico.
3. ° V arios problemas. E l reiterado planteamiento del problema pa-
tográflco ha ido otorgando visibilidad y figura a las aporias que in
ternamente le constituyen como tal problema. Algunas fueron ya des
cubiertas por Hipócrates, aunque él no advirtiera su existencia; otras
se hicieron patentes en la Europa medieval y en la Europa moderna; no
pocas han sido advertidas hoy mismo; pero, una vez alumbradas, todas
han seguido operando sin tregua en el seno mismo del relato patográfico.
Difieren, además, por su índole. Junto a las internas o constitutivas, hay
otras externas o metódicas. Aquéllas afectan a la entidad misma de la
historia clínica; éstas pertenecen a su realización literaria. Género lite
rario es, después de todo, la narración del patógrafo.
Sin perjuicio de aludir otra vez a la estructura y al contenido de la
historia clínica, quiero dedicar las páginas finales de este libro a expla
nar de un modo sistemático las varias cuestiones que hacen de la pato
grafía un esencial y constante problema.
T e o r í a d e l a H i s t o r i a C l í n i c a
P R O B L E M A S C O N S T IT U T IV O S
Consiste la historia del relato patográfico, lo repetiré, en una serie

de varias respuestas a un pequeño haz de problemas constantes. La su
cesiva integración de los diversos momentos edificativos parece ir cir
cunscribiendo más y más el ámbito de cada una de esas cuestiones pro
blemáticas; pero, bajo figura nueva, todas vuelven a surgir en la mente
del patógrafo. Revisten la forma de una tensión dialéctica, interna al em
peño de la patografía, y a la cual debe dar solución singular— por su
puesto, siempre precaria— el texto de cada historia.
Cinco son, a mi juicio, las principales; dos de orden más ontológico,
una de índole gnoseológica, otra pertinente a la "form a interna” del re
lato, en el sentido de Schleiermacher, y una última didascálica o utili
taria. H e aquí sus nombres respectivos; l.° La tensión entre la ineludible
individualidad del relato patográfico y la esencial universalidad del co
nocimiento científico a que ese relato se halla enderezado. 2.° La tensión
entre la necesidad y la contingencia en la figura y en la sucesión de los
“ estados” que integran el cursus morbi. 3.° La tensión entre la evidencia
y la conjetura en los juicios subyacentes a la descripción de cada una de
las vicisitudes morbosas. 4.° La tensión entre un imperativo de selección
(no todo en la vida del enfermo debe pertenecer a la historia clínica) y
la unitaria totalidad de cada existencia individual (nada hay en una vida
humana que sea independiente del resto de esa vid a ). 5.° La tensión en
tre la intención teorética y la intención operativa de la historia clínica:
ésta debe enseñar simultáneamente a “ saber ver” y “ saber hacer” . V eá -
moslas una a una.
A. Abramos las páginas de una biografía compuesta con intención
historiogràfica o literaria. El autor se propone hacernos ver, invariable
mente, la personal peculiaridad de su biografiado. Trátese de una bio
grafía “ desde dentro" o “ desde fuera” del héroe, atenta a su intimidad
o solícita de su operación en el mundo 6, el biógrafo destaca todo aquello
en que se define y afirma esa peculiaridad personal: sentimientos, estilo
literario o modo de anudar la corbata. Si ese hombre singular es figura
epónima o figura epigonal de un “ tipo” humano— César del “ tipo cesá
reo” , Descartes del “ sabio solitario” , San Ignacio del “ santo moder
no” , etc.— , eso es secundario a lo que en toda biografía debe ser primero
s Véase, por ejemplo, el contraste entre las biografías alemanas y las francesas
que describe Julián Marías en su M igitel de Unamuno (Madrid, 1 3 4 3 , págs. 413-40).
y principal: la radical singularidad del hombre cuya vida se describe. El
“ tipo” a que pertenece esa vida— metafísico, sociológico, psicológico, his
tórico, etc.— viene a ser la forma terminal de su íntima originalidad crea
dora; el hombre aparece antes como “ autor” que Como “ ejemplo” , salvo
cuando se trata de biografías a d usum delphini.
Leamos luego la historia clínica más fiel al imperativo biográfico. El
patógrafo relata el origen, la estructura y el curso temporal de un pro
ceso morboso. Describe no pocas veces “ cuasicreaciones” sintomáticas
y vivencias de la intimidad del enfermo. U n sentimiento de sed, por ejem
plo, es vivido como un acto personal cargado de responsabilidad. Hállase
en contacto el descriptor con la raíz misma de la individual existencia
del paciente; convive y concrea, en cuanto es posible, la operación con
que un hombre se constituye en “ autor de sí mismo". La vicisitud bio
gráfica descrita es original e irrepetible. P ero si ios actos personales de
ese enfermo no pudieran ser repetidos por otro, de un modo más o menos
semejante, su descripción pato gràfic a carecería de significación médica;
sería, a lo sumo, una sutileza psicológica, historiogràfica o literaria. La
patología más individual debe ser, inexorablemente, universal; en otro
caso no sería verdadera “ patología” , porque para la mente humana non
est scientia nisi de universalibus.
H e ahí el problema: para que una patografía sea auténtica, debe ser
personal; para que sea científica, debe ser, én alguna medida, universal.
Si el patógrafo extrema la “ autenticidad” de sus historias clínicas, se
convierte en homme de lettres o en historiador, si acentúa con exceso la
condición "científica” de sus relatos, se convierte en naturalista. Hállase
tan obligado al imperativo de la autenticidad personal como al de la
ciencia. En tal caso, ¿cómo podrá salir de la aporía?
Sin vivirla de un modo expreso, Hipócrates la resolvió subrayando el
carácter individual de la realidad observada y descrita. El relato hipo-
crático nos hace ver, ante todo, la individualidad del proceso morboso;
pero— muy helénicamente— en cuanto el sujeto de ese proceso es un puro
ser natural, un trozo de naturaleza. En el enfermo ve el patógrafo un
zoon lógon ékhon individual, cuya afección se halla peculiarizada por la
cualidad, la intensidad o cuantía y la situación temporal de los síntomas
observables. La enfermedad de Filisco, el que vivía junto a la muralla,
fué individual en cuanto Filisco tuvo fiebre y orinó negro, alcanzaron tal
y tal intensidad la fiebre y la negrura de la orina, y éstas aparecieron
a los tantos días y tantas horas de haber comenzado el proceso febril. Es
cierto que en la patografía hipocrátíca son perceptibles ciertos rasgos de
tipificación; pero, como vimos, en forma meramente incoativa. Lo pri
mario para el médico es todo aquello en que el enfermo se muestra como
un ser individual.
Otra fué la actitud de los médicos medievales. Estos resolvieron la
aporía destacando en sus descripciones la tipicidad o la universalidad
de lo observado. ¿Fueron ciegos, entonces, a la individualidad del caso?
En modo alguno. El patógraf'o nos la hace ver a favor de dos expe
dientes: la condición individual y substante del sujeto mencionado al co
mienzo de la historia y la intensidad o cuantía de los síntomas que la
narración patográfica consigna. Estos son los que “ específicamente” co
rresponden al epígrafe del relato; pero su quaníitas molis o su quantitas
virtuíis respectivas les otorgan una peculiaridad individual. El individuo
enfermo es, relativamente a su enfermedad, materia quantitate signata,
según la célebre fórmula tomista.
¿Cuál es, entonces, la estructura ontològica de la individualidad del
enfermo? Este posee, en cuanto hombre, una sustancia individual; la cual
actúa como soporte de los accidentes cuantificados que son los síntomas,
específicos por razón de la causa morbi o de las proprietates naturales
del ente que los padece. La individualidad del “ caso” se halla constituida,
en suma, por la cuantía de los accidentes morbosos, es su resultado.
La solución medieval de esta honda aporía patográfica ha sido, en
cierto modo, el paradigma de todos o casi todos los patógrafos, hasta
bien entrado el siglo X X . Dejemos a un lado las versiones sydenha-
miana y ontologista del proceder medieval; vengamos a la patografía
que he llamado cosmopatológica. El pensamiento anatomoclínico tendió
a ver la individualidad de cada enfermo según un esquema constante;
una lesión corporal “ típica” (mioma, inflamación) quedaría individua
lizada por su "dónde” (útero, meninge cervical), por su “ cuándo" (edad
del enfermo que la padece, tempo de su producción) y por los diversos
momentos integrantes de su “ cuánto” (extensión, consistencia, etc.); to
dos estos elementos individualizadores, susceptibles de reducción, en úl
timo extremo, a un “ cuánto” , determinarían causalmente la peculiaridad
sintomática del proceso, no menos cuantificable que su causa lesional o
inmediata. El sujeto afecto por la enfermedad sería el soporte pasivo de
todas esas alteraciones de sus órganos: a la postre, materia quantitate
signata.
Lo mismo debe decirse, mutatis mutandis, del pensamiento fisiopatoló-
gico. El proceso energético y material en que la enfermedad parece con
sistir hállase patográficamente individualizado por la cuantía y el ritmo
temporal de sus determinaciones mensurables. Si el enfermo es un su"
jeto” — y como tal le presenta siempre la descripció subjecti— ■> su PaPe^
es servir de sustrato paciente a los movimientos energéticomateriales de
su cuerpo. El pensamiento etiopatológico añade a la patología y la pato
grafía de los fisiopatólogos la influencia determinante de la causa pro-
catárctica; pero su última actitud respecto a la individualidad y a la
universalidad del relato patográfico es sensiblemente igual. En la histo
ria son consignadas notas descriptivas más o menos universales, más o
menos propias de la “ especie morbosa” a que por definición pertenece
el enfermo. Todas son, sin embargo, universales, y todas reciben su indi
vidualidad del quantum local, intensivo, temporal, etc. El “ caso” parece
hallarse individualizado por la cuantía de sus accidentes morbosos.
Ta n pronto como se vió en el enfermo un ser viviente y en la en
fermedad una respuesta vital— sea biológica o personal la índole de la
“ vid a ” y la respuesta— cambió radicalmente el planteamiento del proble
ma. M ás que un “ estado” del ente individual o una nota definitòria de
su constitución ontològica y física, en la individualidad se ve un “ pro
ceso” emergente y seudocreador (en el caso del ser biológico) o cuasi-
creador ( en el caso del ser humano). La individualidad no es el resultado
de una “ atribución” pasiva, sino el término visible y provisional de una
suerte de activa “ creación” . Con otras palabras: no hace individual al
enfermo la cuantía de los accidentes visibles o invisibles de su enfer
medad; al revés, esos accidentes son cuantitativamente individuales por
que, como término provisional de su emergente entidad, los produjo un
individuo vivo. La resolución de la aporía individualidad-universalidad
ha experimentado en nuestro siglo un verdadero “ giro copernicano” .
La “ individualidad” ha venido a ser genuina “ individuación” . ¿Cómo
es posible, entonces, la relativa universalidad de lo producido en el actus
individuationis? La ictericia de dos colelitiásicos es el término de dos
originales actos de individuación biológica y personal. Parece convenir
inmediatamente al modo de su producción que las dos'ictericias sean dis
tintas, y primariamente lo son; pero eso no excluye que se parezcan
entre sí hasta el punto de merecer un mismo nombre: las dos son “ icteri
cia” . ¿Cómo puede entenderse la universalidad resultativa del síntoma,
siendo éste primariamente original e individual?
La individualidad, decía, es el término de un constante proceso de
activa individuación. Cada acto del ser viviente, sea espontáneo o reac
tivo, va individuando a su protagonista. Pero la naturaleza de los seres
vivos materiales es, por esencia, específica y finita: su limitada estructura
anatómica y funcional se repite de individuo en individuo. N o es esto
sólo. Cuando el acto es reactivo, la índole del estímulo coopera necesa
riamente en la configuración de la respuesta. La conjunción de esas dos
instancias-— finitud específica, adecuación al estímulo— presta a la forma
terminal del acto viviente e individuante, por modo ineludible, un ca
rácter típico. El “ repertorio” formal de los actos de individuación se
halla primariamente definido por la específica finitud de las estructuras
anatómicas y funcionales: la fiebre, por ejemplo, es un mecanismo de
respuesta a la infección microbiana, común, parece, a todos los animales
homeotermos; de la idea obsesiva, una respuesta psicopatológíca a situa
ciones diversas, somos capaces, en principio, todos los individuos huma
nos. M as también la identidad de la causa externa tiene parte en la se
mejanza formal de las reacciones individuales: es natural que el bacilo
de Eberth produzca en todos los hombres una reacción análoga, especial
mente cuando son iguales la vía y la cuantía de su penetración en el
organismo. E l acto vital, original e individuante en su génesis, alcanza
así terminal apariencia típica.
Cuanto llevo dicho puede ser genéricamente aplicado a los actos de
la vida biológica stricto sensu y a los actos de la vida humana; pero la
condición personal de estos últimos impone una sutil diferencia en la
individuación originaria y en la terminal tipificación del acto vital. La in
dividuación es ahora, en mayor o menor grado, deliberada y proyectiva.
Tiende deliberadamente hacia algo, y esa “ intención” concede al acto su
doble sentido transbiológico: “ hacia adentro” , en la intimidad de su pro
tagonista o autor; “ hacia afuera” , en el ámbito histórico de su existencia
personal, en su "mundo” . La tipificación, por su parte, no es sólo somática
o colectiva, como la del animal en su grey; es también social e histórica,
en lo que atañe a su figura externa, y susceptible de comprensión psico
lógica, desde el punto de vista de su interna estructura. El “ repertorio"
de los “ tipos” fórmales de la operación individuante crece y se com
plica de un modo extraordinario cuando el individuo vivo es una “ per
sona” .
En tal caso, ¿cómo deberá proceder el patógrafo actual, si quiere re
solver “ a la altura de su tiempo” la tensión entre la necesaria individua
lidad y la necesaria universalidad del relato patográfico? Puesto que la
enfermedad es una respuesta vital y personal— sea más o menos amplio,
expreso e inteligible este último carácter— , su descripción debe atenerse
a la peculiar índole de su producción y de su estructura. La condición
individual e individuante del proceso morboso debe ser el punto de
partida de todo relato patográfico. Las diversas vicisitudes de la enfer
medad, refiéranse a su génesis o a su curso, serán descritas como re-
puestas emergentes desde la entidad viviente e individual de un hombre,
y determinantes de esa misma individualidad. Cuando un enfermo tose,
esa tos "suya” es, en el tiempo, la última de las diferencias individuales;
que ha producido su viviente y humana entidad.
Pero con ello no se agota la tarea del patógrafo. El no es historiador,
sino médico, tekhnites de la medicina. Necesita, por tanto, hacer ver la
universalidad genética y resultativa de toda vicisitud morbosa. En la es
tructura de esa universalidad— cuyo conocimiento es la verdadera meta
de una patología “ general” y “ comparada” -— habrá elementos genéri
camente animales; otros serán específicamente humanos; otros, en fin,
nosográficos o tipificadores. Muchos animales tosen, pero hay una tos
humana; y, dentro de ella, toses neumónicas y bronquíticas; y en cada
una de estas toses, modos típicos, según sea varón o hembra y longito-
rácico o braquitorácico el individuo tosedor. La consideración universa-
lizadora deberá referirse, por otra parte, a la estructura formal de la
respuesta y al modo de su producción. Por ejemplo: ¿qué mecanismos
animales, humanos y típicos se ponen en juego para que se produzca el
acto de toser, por personales que puedan ser su posible “ intención” se
creta y el matiz último de su forma externa? La descripción patográfica
debe dar cumplimiento a esta exigencia de visión e intelección bajo es
pecie de universalidad.
Dos reglas dan expresión concisa a este deber del patógrafo:
1. a Frente a toda respuesta morbosa en que prevalezca su primaria
individualidad genética o formal, el patógrafo se esforzará por descubrir
y mostrar, junto a esa relevante individualidad de la respuesta, la uni
versalidad de su mecanismo y de su apariencia.
2. a Frente a toda respuesta morbosa aparentemente universal o típi
ca, la solicitud del patógrafo se orientará hacia el descubrimiento y la
exposición de la individualidad genética y formal que por modo necesa
rio subyace siempre a la apariencia genérica del trastorno.
Tipificar lo personal, personalizar lo típico: tal debe ser la norma
constante. T a l es, por otra parte, el recurso del patógrafo que quiera ser
a la vez transhipocrático y transmedieval. Transhipocrático, porque la
individualidad no la recibe ahora el enfermo de ser “ naturaleza” , natura
ut quo, sino de ser “ persona” ; transmedieval, también, porque el sujeto
personal de la historia clínica, su suppositum ut quod, no es el mero so
porte pasivo de los accidentes morbosos, sino— en alguna medida— su
activo cuasicreador.
B. El autor de una historia clínica debe resolver con su relato la
segunda de las aporías ontológicas inmanentes a la realidad que intenta
describir: la interna tensión entre la necesidad y la contingencia en la
figura y en la sucesión de los “ estados” que integran el cursus morbi.
Elijamos dos ejemplos extremos. Alguien, a corta distancia, dispara
un tiro de pistola sobre la cabeza de un hombre. La bala atraviesa su
cráneo y penetra en su cerebro con rigurosa necesidad mecánica. La
reacción del lesionado a la lesión— su enfermedad— es una consecuencia
del disparo necesariamente determinada por éste. Pasemos al extremo
opuesto. U n hombre vomita cuando se encuentra en una situación que le
es sobremanera enojosa; trátase de una enfermedad “ neurótica” . ¿Vom i
tará, necesariamente, siempre que se encuentre en ella? En modo alguno.
Unas veces— tal vez muchas— lo hará; otras, no. La situación emetizante
es la “ causa externa” del vómito; pero el vómito no se encuentra respecto
a ella en la misma relación que el cuadro traumático respecto al disparo.
La presentación del cuadro traumático es una necesidad; la del vómito,
una contingencia. Con otras palabras: en la reacción morbosa al disparo
sobre su cráneo, nada o casi nada “ pone” el sujeto, todo o casi todo le
es impuesto; en su respuesta a la situación emetizante, el sujeto “ pone”
algo o mucho: la reacción no le es totalmente impuesta por las circuns
tancias causales externas a él.
Apenas es necesario decir que entre uno y otro extremo existen, gra
dualmente situados, todos los términos medios imaginables; el lector en
contrará sin esfuerzo ejemplos idóneos. Pero no es esto lo grave. Lo
grave, desde el punto de vista patológico y patográfico, es la coexisten
cia de momentos necesarios y de momentos contingentes, con mayor o
menor predominio de unos u otros, en todas las vicisitudes morbosas
imaginables, tanto las iniciales de la enfermedad (patogénesis stricto
sensu), como las pertenecientes a las etapas ulteriores del cursus morbi.
Veám oslo a través de algunos ejemplos.
U n sujeto recibe un balazo penetrante en la cavidad craneal. En el
cuadro consecutivo a la herida es posible distinguir:
1.° Lo que en él se presenta con necesidad cuasiabsoluta 7. Esta ne
cesidad, determinada por la acción de la bala y por la constitución ana
tómica y funcional del individuo herido, puede revestir, a su vez, tres
formas distintas: a. Letal. H a y lesiones “ mortales de necesidad” , como
técnicamente suele decirse, b. Biológica. Es de necesidad biológica, por
ejemplo, que los síntomas producidos por la herida cerebral pertenezcan
a la patología del sistema nervioso (movimiento, sensibilidad, expresión,
regulación); o que sean de naturaleza respiratoria los correspondientes a1
1 Como tan brillantemente mostró Emile Boutroux (D e la contingence des lois

de la nature y D e l’idée de loi naturelle dans la Science et la philosophie contempo-
raines'), las llamadas “leyes naturales” son,-por esencia, contingentes. Por eso llamo
“cuasiabsoluta” a su necesidad.
una afección pulmonar, c. Puramente física. La quebradura traumática del
cráneo y la penetración de la bala en la sustancia cerebral acontecen con
necesidad mecánica, cualquiera que sea la índole de los síntomas que
manifiesten la afección del sujeto. Prodúzcase luego el vómito o la se
dación de una molestia abdominal, el bicarbonato sódico ingerido neutra
liza con necesidad física la acidez producida por el ácido clorhídrico del
estómago. En toda vicisitud morbosa hay algo— poco importante o mu
cho, según los casos— producido con pura necesidad física.
2. ° Lo que acontece con necesidad multimodal. Trátase de una rela
tiva equivocidad en el modo de la reacción, gracias a la cual son posibles
los fenómenos de adaptación biológica. Puede afectar: a. A la intensidad
de la reacción. La eficacia del riñón restante permite una adaptación más
o menos perfecta al estado orgánico creado por la nefrectomía. Con otras
palabras: la intensidad de la reacción del organismo a la nefrectomía no
se halla unívoca y absolutamente determinada por la nefrectomía misma.
b. A la figura cualitativa de la reacción. La alteración del campo visual
consecutiva a la destrucción de la cisura calcarina no tiene una figura
unívoca y absolutamente determinada; no depende sólo de la destrucción
local, sino también, como es sabido, de la capacidad de adaptación del
organismo restante. N o es esto sólo. La reacción puede tener en otros
casos una figura simbólica— así en la “ elección del síntoma” principal de
algunas neurosis orgánicas— ; y toda expresión simbólica es multimodal
respecto a la causa o a la realidad que simboliza, c. A la significación
biológica de la reacción. Esta puede ser “ compensadora” , como la del ri
ñón restante tras la nefrectomía; “ restauradora” , como la de los fenóme
nos inflamatorios y diasquíticos; o, en fin, “ catastrófica” , como la de las
reacciones neuropatológicas así bautizadas por Goldstein.
3. ° Lo que en el cuadro sintomático existe con cierta cuasiarbitra-
riedad. La contingencia de la reacción— mejqr: la contingencia de este
momento constitutivo de la reacción— es ahora mucho mayor, y depende
en más amplia 'medida de lo que la persona del sujeto “ pone” en la
configuración del cuadro sintomático. Esta “ cuasiarbitrariedad” afecta:
a. A la presencia o la ausencia de ciertas notas en la estructura de la
vicisitud morbosa: hay enfermos que soportan con serenidad el dolor
físico; otros reaccionan “ histéricamente” ante él. b. A la figura total de
la vicisitud morbosa: la herida cerebral puede ser motivo de una reac
ción histérica, fundida con los síntomas necesarios y multimodales; pién
sese, por otro lado, en las anginas “psicosomáticas” descritas por von
W eizsácker. c. A la relación entre el episodio morboso y la biografía del
enfermo (sentido biográfico o “ transbiográfico ” — vide supra— de la en
fermedad; situación de ese episodio en la curva vital; etc.).
En toda enfermedad y en todo síntoma hay momentos constitutivos
cuasinecesarios, multimodales y cuasiarbitrarios. ¿Cómo puede entenderse
la mutua implicación de todos en la real unidad de cada respuesta mor
bosa? ¿Cómo debe ser concebido, por otra parte, el hecho de que sean
unos u otros los que en cada caso predominen: los mecánicos en la pro
ducción inmediata de una fractura 8 o en la deformación subsiguiente a
una cicatriz, los biológicos en la configuración de una enfermedad in
fecciosa, los personales en la génesis de una neurosis de situación? Q ue
den no más que formuladas estas interrogaciones, tan arduas como in
eludibles. N o es éste el momento para dar o intentar dar una contestación
suficiente. Sea ésta la que fuere, el patógrafo cumplirá su misión mos
trando descriptivamente cómo la necesidad y la contingencia existen de
hecho, simultáneamente, en la estructura real de cada vicisitud morbosa.
Para lo cual deberá ser fiel a dos reglas complementarias:
1. a A n te las reacciones y los síntomas aparentemente muy arbitra
rios, y sin perder de vista la comprensión psicológica de su real cuasi-
arbitrariedad, intentará explicar su génesis y su figura “ como si” una y
otra hubieran llegado a ser necesariamente producidas: la enfermedad
será concebida— por modo fictivo, si es preciso— como una operación de
la pura “ naturaleza” del enfermo.
2. a A n te las reacciones y los síntomas más necesaria y determinada
mente engendrados, se esforzará por interpretarlos desde el punto de
vista de una posible cuasiarbitrariedad del sujeto: la enfermedad será
tácitamente imaginada como una creación de la “ persona” del enfermo.
La narración patográfica se ajustará en cada caso al resultado con
junto y final de estas dos contrapuestas operaciones intelectuales. A sí
podrá el patógrafo dar lo que en justicia debe darse a cada una de las
tres grandes mentalidades patológicas, y se habrá acercado intelectual
mente a la realidad que describe— la enfermedad de un hombre— todo
cuanto a su propia inteligencia sea posible.
C. La tercera de las aporías patográficas antes mencionadas co
rresponde a la tensión entre la evidencia y la conjetura subyacentes a
cada una de las descripciones particulares. Imaginemos, para mayor sen
cillez, una dermatosis: cualquiera de los casos de “ acné rosáceo” descri
tos por Klaber y W ittk o w e r 9. Las alteraciones cutáneas son evidentes;
8 Quede aparte el problema de la personalidad de los fracturados. .

0 “Pathogenesis of Rosacea”, B rit. J, D erm at., 51, 1939, pág. 501. Cit. por J• Go'
mea Orbaneja en la P a tología psicosomática de Rof Carballo.
tienen, respecto a su realidad, la plena evidencia de lo que se ve con los
ojos de la cara. Son esencialmente conjeturales, en cambio, los juicios
del médico acerca de la génesis “ psicosomática” del trastorno y respecto
a la significación de éste en la biografía del enfermo. Lo mismo podría
decirse de un cáncer de estómago o de una neurosis obsesiva. T o d o pro
ceso morboso y toda reacción patológica son a un tiempo evidentes y
conjeturales, accesibles a la intuición directa y susceptibles no más que
de incierta conjetura.
La tensión entre la evidencia y la conjetura puede y debe ponerse
en relación con la que existe entre la comprensibilidad psicológica y la
“ opacidad” a la comprensión en toda enfermedad y en toda vicisitud
morbosa. Pero esa relación no es directa o inmediata.
La evidencia de una alteración morbosa puede ser intuitiva, com
prensible y explicable. Evidencia “ intuitiva” es, por ejemplo, la que posee
la existencia del acné rosáceo; corresponde a la “ evidencia inmediata y
objetiva” de la lógica tradicional. Evidencia “ comprensible” es aquella
con que aparece a nuestra mente un dato que estimamos psicológica o
moralmente cierto. Por ejemplo, la tristeza declarada por el addisoniano.
Evidencia “ explicable” es, en fin, la que posee un aserto semiológico obte
nido a favor de un razonamiento físico, inductivo o deductivo. Por ejem
plo, la que puede poseer un tumor cerebral clínicamente localizado. Estas
dos últimas formas de la evidencia diagnóstica corresponden a la “ evi
dencia mediata” de los lógicos.
La conjetura relativa a un trastorno morboso puede ser, a su vez, el
término extremo de un acto de explicación (conjetura "explicativa” ) o la
última consecuencia de un acto de comprensión (conjetura “ comprensi
v a ” ). Muchos juicios diagnósticos de orden localizatorio o lesional y no
pocos de intención etiológica son para el clínico meras conjeturas explica
tivas. Todas las afirmaciones concretas relativas a la psicogénesis o al
sentido biográfico de una vicisitud morbosa son, por esencia, conjeturas
comprensivas.
La patología científiconatural creyó posible reducir todo conocimiento
médico a puras evidencias intuitivas y explicables. La conjetura explica
tiva, inevitable entonces— y ahora— , parecía susceptible de eliminación
gradual, con el seguro progreso de los métodos de diagnóstico. Es cierto
que muchos juicios antaño conjeturales se han convertido en seguras
evidencias intuitivas, a favor de procedimientos exploratorios inespera
dos: basta pensar en el examen del fondo de ojo o en la broncoscopia,
Pero, cualquiera que sean los progresos futuros de la exploración clínica,
hoy sabemos que en la actividad judicativa del verdadero médico— aquel
para quien la enfermedad es siempre “ vida humana"— tiene parte inex
tinguible la conjetura. En el conocimiento de la alteración morbosa más
evidente— por ejemplo: un epitelioma cutáneo— hay, cuando menos, el
juicio conjetural relativo a la afección que en la vida personal del en
fermo produce el tumor. M as también es cierta la proposición recíproca:
en toda enfermedad hay algo evidente. La neurosis menos orgánica ofre
ce la evidencia “ visible” de un trastorno en la conducta o la evidencia
“ audible” de un síntoma psicopatológico bien determinado. Si la enfer
medad careciese de toda manifestación evidente, si todo en ella exigiese
la conjetura, nada la distinguiría de la simulación ni del “ caso de con
ciencia” . Viceversa: si todo en el enfermo fuese susceptible de evidencia,
si nada en él requiriese la conjetura, no habría diferencia entre el médico
y el reparador de relojes o de motores de explosión.
La descripción patográfica debe ser fiel a esta contextura del cono
cimiento médico. N o es aceptable una historia clínica que no haga ver
al lector los momentos evidentes y los momentos conjeturales de la afec
ción descrita. Lo cual exige, como es obvio, haberse hecho cuestión de
ellos en las sucesivas exploraciones del enfermo. Frente a las alteracio
nes morbosas cuya estructura parezca más evidente, el médico se esfor
zará por descubrir ese fondo de realidades y relaciones sólo conjetura
bles sobre que la alteración descansa. En la consulta de Menninger
•— valga este ejemplo— aparece una solterona puritana con un chancro
sifilítico en el labio. El diagnóstico se basa en una clara evidencia in
tuitiva. N o menos evidentes son la etiología de la afección, su anatomía
patológica y las indicaciones terapéuticas. U n médico programáticamente
limitado a la pura evidencia intuitiva, despediría a la enferma con una
fórmula de neosalvarsán o penicilina. N o quiso Menninger limitarse a la
pura intuición; y, a su modo, tampoco lo había querido el médico general
que antes trató a la paciente. Esta se hallaba terriblemente deprimida por
las consecuencias de la infección. Menninger se creyó en el deber de
investigar cómo la enferma adquirió el chancro, cómo seleccionó al hom
bre que llegó a infectarla, por qué llegó a permitir que la besara. “ Exac
tamente— concluye— su enfermedad no merece el nombre de sífilis. N o
es esto lo que la ha movido a verme, sino algo más serio. Estaba tan
deprimida que quería matarse. ¿Qué nombre daremos a esta enfermedad?
¿Es acaso una parte de la sífilis?” Obsérvese lo ocurrido: ante una alte
ración morbosa de evidencia innegable, la consideración profunda del
caso ha instalado al médico en una zona de la realidad cuyo conoci
miento sólo es posible a favor de conjeturas.
N o menos necesario es el proceder recíproco. A nte una vicisitud
morbosa sólo susceptible, en apariencia, de comprensión psicológica y
conjetural, el deber del médico consiste en “ evidenciarla” u “ objetivarla"
todo cuanto le sea posible. El descubrimiento de una “ espina orgánica”
-— accesible, como tal, a la evidencia intuitiva o explicable— puede ser
clave decisiva para la intelección plenaria de ciertos cuadros neurasté
nicos o histéricos; la exploración logra “ objetivar” uno de los momentos
constitutivos del proceso morboso. R o f Carballo ha descrito el caso de
una mujer con un trastorno de la marcha cuya naturaleza histérica pare
cía indudable: la personalidad de la enferma, su biografía, el aspecto
clínico de su cojera y la negatividad de una exploración somática cuida
dosa (radiografías, examen neurológico, etc.) concurrían a dar firmeza
al diagnóstico. Unas inyecciones de percaína y un tratamiento sugestivo
permitieron dar de alta a la enferma, ya casi enteramente curada. Sólo
un considerable aumento de la velocidad de sedimentación permanecía
inexplicable. Cuatro meses más tarde, la paciente reaparece en la con
sulta con un absceso frío, que la exploración radiográfica demostró pro
cedente de una caries sacra. E l descubrimiento de la “ espina orgánica”
no explica, es cierto, toda la enfermedad; pero contribuye decisivamente
a entenderla y tratarla. Otras veces no se orientará el empeño “ eviden-
ciador" hacia la concausa intuíble, sino hacia los posibles efectos somá
ticos de la afección. En el curso de una neurosis obsesiva tratada por
von W eízsácker, ciertos episodios sépticos ( forunculosis, amigdalitis,
hidrosadenitis) pudieron ser parcialmente referidos a la acción del con
flicto psíquico. Una afección morbosa fundamentalmente comprensible y
conjetural adquirió así cierta evidencia expresiva o sintomática.
La patografía debe ser espejo fiel de esta urdimbre de evidencias y
conjeturas. D e otro modo no permitiría contemplar lectivamente la ver
dadera realidad del conocimiento médico; o— con otras palabras— no
dejaría ver lo que el médico auténtico conoce acerca de la verdadera
realidad del enfermo.
D. La “ forma interna” del relato patográfico, aquella de que es ves
tidura verbal o retórica su “ forma externa” , constituye el término de una
imperativa faena de selección. N o hay relato ajeno a esta rigurosa exi
gencia. Siempre el narrador se ve obligado a elegir las notas descriptivas
más idóneas a los fines de su propia narración. Tanto más, el narrador
patográfico, temáticamente limitado a ese modo de vivir un hombre en
fermo que constituye su enfermedad. Pero la vida humana es una totali
dad dinámica; cuanto en ella acontece se halla en conexión esencial y
operativa— próxima o remota— con todo lo restante; y, por supuesto, con
la totalidad misma, unitaria en sí, pese a su diversidad, y externamente
visible en la figura de la biografía. En tal caso, ¿cómo puede resolver el
patógrafo esta ineludible aporía entre un imperativo de selección y otro,
no menos urgente, de totalidad?
T o d a historia clínica es realmente interminable. “ Nunca una explo
ración está conclusa” , oímos decir a Goldstein; y lo que es cierto para
la exploración neurològica de un biopatólogo, tanto más debe serlo para
quien en toda enfermedad vea un suceso de la existencia humana del
paciente. En dos sentidos puede alcanzar la historia clínica su intermi-
nabilidad. Por una parte, consignando todo cuanto pueda verse y oírse
de la enfermedad, tal como espontáneamente se ha producido. ¿Cuándo
acabaría un relato patográfico que aplicase al paciente el método des
criptivo de Joyce en su Ulysses? "Q uien en la redacción de una historia
clínica proceda según el principio de no emitir juicios, describir todo lo
descriptible, admitir cuanto el enfermo dice, y coleccionar todo lo que
sobre él puede saberse...— ha escrito Jaspers— , construirá historias clí
nicas inacabables, mamotretos que nadie leerá” 10. También puede ha
cerse interminable una historia clínica por la indefinida multiplicación de
las pruebas funcionales a que es sometido el enfermo. El criterio de
Goldstein— prolongar la exploración hasta que el médico sea capaz de
predecir el resultado de toda posible prueba— concede, ciertamente, una
meta; mas no fácil de alcanzar, salvo cuando la enfermedad historiada
es la adaptación a un defecto irreparable y fjjo.
Pero la historia clínica ha de tener un límite. En doble sentido lo
requiere; el temporal y el temático. La delimitación temporal de la his
toria debe ser trasunto del contorno que la enfermedad descrita parezca
tener en la biografía del paciente. H a y enfermedades que comienzan con
el nacimiento, y quizá antes. Otras, producidas en el curso de la vida,
tienen causas antecedentes o raíces psicológicas en la infancia más re
mota. Algunas son la expresión de una tara hereditaria en la estirpe.
Otras, en fin, parecen comenzar bruscamente durante la vida del enfer
mo. N o menos variable es la situación biográfica del término final. Junto
a las enfermedades que concluyen de modo definitivo y abrupto, como
una pulmonía curada por restitutio ad integrum, hállanse las que acaban
con la vida del enfermo y las que, bajo cambiante aspecto, le acompañan
crónicamente hasta su muerte. ¿Cuáles deben ser, en cada caso, los lími
tes temporales de la historia clínica?
La selección temática afecta al contenido de la historia. A n te cada
una de las vicisitudes morbosas que integran el cursus morbi, el pato-
10 Op. cit^ pág. 27.

qrafo ha de elegir ciertas notas descriptivas y omitir otras. Suele decirse
que la elección debe recaer sobre lo esencial, y que la omisión debe afec
tar a lo insignificante, iterativo y accesorio. Pero esto no es decir mucho.
L o “ esencial” y lo “ accesorio” , ¿respecto a qué? Tan to la delimitación
temporal como la selección temática necesitan un preciso criterio discri-
minativo.
Creo que ese criterio se halla constituido por dos reglas:
1. a En principio, las notas descriptivas de la historia clínica deben
referirse por modo exclusivo a las alteraciones propias del estado de en
fermedad, y no a lo que en el enfermo siga siendo relativamente “ sano”
o “ normal” . H a y casos en que la permanente “ normalidad” de una fun
ción o de una estructura anatómica puede tener importancia decisiva
para la orientación del juicio diagnóstico. Cuando esto ocurra, pero sólo
entonces, el buen patógrafo consignará escuetamente la higidez de la
actividad o del órgano en cuestión. A sí en las fórmulas consabidas: “ Re
flejos normales” , “ Fondo de ojo normal” , etc. La multiplicación innece
saria de datos tocantes a la “ normalidad” es un feo vicio patográfico: la
historia clínica que lo padece hácese inútilmente farragosa.
2. a La historia clínica no debe contener sino los elementos descrip
tivos que “ sean” o “ puedan ser” necesarios para el tratamiento. Convie
ne no olvidar que la actividad del médico, como todas las humanas, debe
ser primariamente definida por su causa final; y, para el médico, tal
causa es el tratamiento. Pero éste no debe ser entendido según lo que el
patógrafo, en tanto terapeuta, “ vaya a hacer” o “ piense hacer” , sino por
lo que “ podría hacer” .
La incierta posibilidad subyacente a ése “ podría hacer” debe ser es
timada con mente histórica. El patógrafo no ha de pensar en sus pro
pias posibilidades, ni siquiera en las de su época, sino, conjeturalmente,
en las del futuro: un futuro concebido según lo que el saber médico ha
sido en el pretérito y es en el presente. D e otro modo no sería posible el
progreso terapéutico. Recordemos, por vía de ejemplo, la historia de
esclerosis lateral amiotrófica compuesta por Charcot y Joffroy. Los auto
res hacen constar en ella multitud de notas descriptivas absolutamente
innecesarias para prescribir la pobre terapéutica que podía ser ofrecida a
la paciente. En tal caso, ¿obraron de modo ilícito? En modo alguno. Sá
bese desde Hipócrates hasta hoy— y, a lo que parece, hasta siempre— ,
que el mejor tratamiento es el que se apoya en un conocimiento de la
enfermedad individual adecuado a lo que ella “ es” . En consecuencia, todo
saber científico acerca del verdadero ser de una enfermedad puede con
tribuir, tarde o temprano, a su más completo y eficaz tratamiento. La mi-
nudosa exploradón neurològica de Charcot y la descripción patográfica
subsiguiente a ella se hallaban moralmente justificadas por el uso que
con el tiempo “ pudiera hacerse" de sus datos para trata? con suficiencia
la esclerosis lateral amiotrófica. La posible obra terapéutica del futuro
-—el tratamiento de enfermos que todavía no existen— presta sentido y
licitud a la “ inútil” obra descriptiva del presente.
N o por azar he usado el adverbio “ moralmente"; mucho menos, mo
vido por un estrecho puritanismo. Es que las normas rectoras de la se
lección temática tienen, inexorablemente, un aspecto moral. En dos sen
tidos. U n riguroso imperativo moral obliga a no emplear métodos de
exploración que atenten contra la vida, la integridad o la dignidad per
sonal del enfermo. T a l es el delicado problema ético que plantean, por
ejemplo, las laparotomías exploradoras. ¿Cuándo se hallará verdadera
mente justificado el acto de abrir el vientre de un enfermo no más que
“ para ver” ? Pero no sólo con un “ atentado” puede el médico hacer cues
tionable la licitud de su exploración; también con su “ curiosidad” , aun
que ésta deje de ser frívola y llegue a ser científica. ¿Hasta qué puntó
puede un enfermo ser “ objeto de investigación científica” , suponiendo
que los métodos usados en la exploración no atentan contra su vida, su
integridad y su dignidad humana? Si el investigador cuenta con la libre
aquiescencia del paciente, el problema moral no se plantea. En los casos
restantes, sólo un criterio puede, a mi juicio, dirimir la cuestión: la in
tención del médico. Si éste explora “ en tanto médico” — pensando y cre
yendo que su investigación “ puede ser” útil para el mejor tratamiento de
la afección estudiada— , su proceder es lícito, y no menos lícito el apun
tamiento patográfico de los datos obtenidos. Si la exploración se prac
tica viendo en el enfermo un puro “ objeto escible” , como la estrella para
él astrónomo y la roca para el geólogo, carecerá de licitud su empeño.
A esto debía de referirse Krehl, diciendo que la consigna de "tratar al
hombre entero” es en sí misma “ impía” o "profanadora” . En verdad,
cada línea de cualquier historia clínica lleva consigo una sutil cuestión
del médico con su propia conciencia. O , hablando con mayor precisión,
con Dios-11.
E. Ultim a de las aporías patográficas es la ineludible tensión entre
las dos intenciones principales e inmediatas de toda historia clínica: en
señar a “ saber ver” y a “ saber hacer” . Con su relato, el patógrafo aspi
ra a que el posible lector aprenda a “ v e r” . Dos son los objetos de esa*
31 ¿Qué se diría, por ejemplo, del médico que practicase el narcoanálisis sin otro
fin que el de curiosear— “frivola” o “científicamente”—en el alma de sus pacientes?
¿Qué juicio pueden merecer todos los posibles M e n s c h e w v é r s u c h e ?
visión: uno imaginativo, la concreta realidad del enfermo descrito y de
las maniobras exploratorias y terapéuticas a que fué sometido; otro in
telectual, los tipos, especies y géneros de todo orden (etiológico, patoge-
nético, anatómico, etc.) de que ese enfermo es ejemplo. Pero el fruto de
la lectura debe ser algo más que una pura “ visión” ; tiene que ser, a la
vez, el aprendizaje de una “ operación” . Quien lea una historia clínica,
debe aprender el ejercicio de las técnicas exploratorias que el patógrafo
empleó y la práctica de los tratamientos a que juzgó oportuno recurrir.
La feliz resolución de este problema didascálico depende de la habi
lidad descriptiva del patógrafo. Habilidad exige, ciertamente, hacer ver
con claridad lo universal mediante un relato limitado a describir sin fá
rrago lo particular. Y no menor el empeño de “ enseñar a hacer” sin
caer en una descripción minuciosa de todo lo que se ha hecho. En ri
gor, no pertenece a la historia clínica de un enfermo la exposición por
menorizada de las técnicas quirúrgicas que en su tratamiento pudieron
emplearse. M as tampoco sería perfecta esa historia, si no hiciese ver la
razón por la que tales técnicas fueron empleadas. U n relato patográfico
no enseña, ciertamente, a operar; debe enseñar, sin embargo, la indica
ción de las operaciones en él mencionadas 12.
P R O B L E M A S M E T O D IC O S
A lg o queda dicho en las páginas anteriores sobre el método de la

patografía. Sabemos, por ejemplo, cómo resolver cada una de las aporías
que hacen internamente problemático el empeño descriptivo del pató
grafo, Pero los "problemas metódicos” a que ahora aludo no son ésos,
sino los relativos a la concreta elaboración de cada historia clínica. Esta
ya no aparecerá como quehacer intelectual, sino como tarea inmediata.
D os parecen ser los problemas metódicos cardinales: la colección y
la adecuada descripción del material patográfico. Aunque sea de modo
muy sumario, quiero decir algo acerca de los dos.
A. La colección del material patográfico no es tarea perteneciente
a. la patografía stricto sensu, sino a la semeiótica y a la semiotecnia. N o
puedo sino indicar concisamente la estructura de esta pesquisa.
Por razón del objeto a que se refiere, cabe clasificar el material pa-
“ Diría un griego que la historia clínica es un saber a la vez t e o r é t i c o (en cuanto

enseña a "saber ver” una realidad, a verla según la verdad de su ser) y t é c n i c o ( e n
cuanto enseña a “saber hacer” conociendo el por qué de lo qué se hace). L a habili
dad del patógrafo consiste en cumplir simultáneamente los dos imperativos.
tográfico bajo dos grandes rúbricas: el mundo y la individual realidad
del enfermo. Cada una de las dos debe ser ordenada en varios capítulos,
según el método empleado en la indagación:
1. “ M undo del enfermo” . La parte principal de las noticias acerca
de él será obtenida a favor de la anamnesis del paciente. Los miembros
de su familia y, cuando exista, el Servicio de Información Social— tal
es el caso de los grandes hospitales-— proporcionarán al médico datos
complementarios. Ocasionalmente serán necesarias algunas investigacio
nes objetivas (toxicológicas, genéticas, bacteriológicas, etc.) en el medio
vital del enfermo.
2. “ Realidad del enfermo” . A ella concierne la gran mayoría de las
notas descriptivas contenidas en la historia clínica. El material patográ-
fico perteneciente a la realidad del enfermo puede ser ordenado en cua
tro grandes capítulos: a. Datos obtenidos por anamnesis, a la cual ser
virá de ocasional complemento el diálogo con las personas más próximas
al enfermo. En el capítulo anterior expuse algunas ideas sobre los pro
blemas que el coloquio anamnésico ofrece al médico reflexivo, b. Explo
ración de la realidad del enfermo, tal y como se presenta a los sentidos
del médico: inspección, palpación, auscultación, endoscopias, análisis quí
micos y bacteriológicos, etc. Es la semiotecnia en sentido estricto, c. E xa
men de la realidad del enfermo en situaciones artificiosamente dispues
tas por el médico: pruebas funcionales de primero y segundo orden.
d. Tratamientos empleados y su éxito.
El esquema precedente, sólo enumerativo, no dice nada acerca de la
operación intelectual en cuya virtud va seleccionando el médico en cada
caso sus diversas maniobras exploratorias. Puesto que tal operación es
previa a la patografía, debe quedar intacto el empeño de describirla,
B. El material así obtenido ha de ser luego descrito según arte: es
la tarea patográfica en sentido estricto. Una vez haya resuelto in mente
las aporías que ofrece la comprensión del material reunido, procederá el
patógrafo a su expresión literaria. Esta debe ser, en principio, una na
rración, un relato: la “ historia clínica” — de ahí su nombre—-“ cuenta" la
aparición, la apariencia y el curso de las vicisitudes morbosas que su
protagonista hizo y padeció. ¿Cuál debe ser la estructura visible de esa
narración? ¿Cuál el modo literario del relato? El problema estructural y
el retórico son, creo, los dos más importantes que plantea la descripción
del material patográfico. Examinémoslos por separado.
1. La historia clínica ha de tener necesariamente una estructura.
¿Cuál? La cuestión puede ser resuelta según dos criterios distintos: uno
sistemático y otro histórico.
' a. Es posible ordenar el contenido de la historia clínica reflexio
nando acerca de lo que ella es. Quien elija este criterio— al cual, por
razones obvias, llamo sistemático-—partirá necesariamente de un dato
inicial: la enfermedad es un modo de vivir del hombre enfermo, exten
dido cronológicamente en un lapso mayor o menor de su biografía. D e
khí a pensar que la estructura fundamental del curso de la vida debe
ser, a su vez, el fundamento descriptivo del relato patográfico, no hay
má's que un paso. N o pocos lo dan. Piensan, en consecuencia, que el ca
non de la biografía debe ser la pauta primaria de la patografía. Las
historias clínicas así obtenidas, son las que por modo eminente merecen
el nombre de ‘‘biográficas": la enfermedad es descrita, en suma, desde
el punto de vista de la vida de quien la padece.
" r Pero no todos los descriptores de la vida humana entienden en igual
forma la estructura del cursas vitae y del relato biográfico. Tácita o ex
presamente, algunos sitúan en el primer plano de su consideración lo
que la vida individual tiene de proceso biológico, y ordenan el curso de
lá biografía según las distintas “ edades del hombre” ; infancia o puericia,
pubertad, mocedad, madurez, climaterio, senectud. El esquema canónico
de la biografía alemana— Lehrjahre, Wanderjahre, Meisterjahre; apren-
dizajei vida peregrina, maestría— es una versión operativa de la ordena
ción del curso vital según sus edades.
Otros prefieren mirar la vida de cada hombre desde el punto de
vista de su personal “ obra de creación” . N o importa en primer término
la. edad biológica, sino lo que el hombre va haciendo a lo largo de su
existencia. Las etapas de la descripción biográfica— menos universales
que cuando se la ve desde el punto de vísta de la edad, más dependien
tes de la.concreta personalidad del “ autor de su vida”— podrían ser: pri
meras vivencias recordadas, edificación del mundo propio y adaptación
al mundo hallado, creación de la propia obra, crisis de la vida personal,
petrificación del espíritu13. La vida singular del biografiado no es des
crita como evolución biológica de un ser viviente, sino como cumplimien
to de una empresa personal mejor o peor perfilada: la categoría funda
mental del cursus vitae no es el “ desarrollo", sino el “ proyecto" 14.
í i3 puede verse alguna idea acerca del tema en la mencionada A llgem eine Psycho-
pathologie, de Jaspers, págs. 571-593. Véase también el libro de Ch. Bühler E l curso
de la vida humana como problem a psicológico, trad. esp., Madrid-Buenos Aires, 1943.
ó « L a visión de la biografía como cumplimiento o malogro de un proyecto (o de
una serie sucesiva de ellos) admite, a su vez, dos métodos principales de estudio:
uno “comprensivo” y otro "conductista”. Recuérdese lo apuntado al hablar de la
“medicina psicosomátiea”.
Basta aquí tan somero apunte. Trátase de dos puntos de vísta res-'
pecto a la existencia humana— biológico uno, proyectivo el otro— menes-;
terosos de unificación y, por supuesto, susceptibles de ella. La clave del
empeño unificador consiste en elaborar una idea genuinamente antropo
lógica de la “ edad” , y a eso tiende el esquema aprendízaje-peregrinación-
maestría. N o es esto, sin embargo, lo que ahora importa. Sólo debo in
dicar que cada uno de los dos puntos de vista ha constituido la pauta
fundamental de un peculiar estilo patográfico.
La patografía psicoanalítica es radicalmente biográfica. M ás aún:
ha sido Freud el primero en concebir de un modo biográfico la patogra
fía. Pero la visión freudiana del cursus vitae no es proyectiva, sino cra
samente biológica y sólo atenida a una interpretación libidinosa de la
existencia del hombre. Las “ edades” descriptibles en el desarrollo de la
libido— correspondientes a las del curso vital y psicoanalíticamente in
terpretadas— son los períodos cardinales del relato patográfico. La neu
rosis es para Freud una alteración en la evolución biográfica de la libido,:
a través de las distintas edades biológicas. D e ahí que toda historia clí
nica psicoanalíticamente orientada comience estudiando la primera in
fancia del sujeto.
Opuesta y afín a la patografía de Freud, la de A d ler es fundamen
talmente proyectiva: el sujeto y su enfermedad son descritos desde el
punto de vista de los fines que aquél se propuso conseguir en su vida.
M ás tarde, las historias clínicas antropológicamente concebidas— “ círculo,
de V ien a ” , “ escuela de H eidelberg” , von W eizsácker, medicina psicoso-
mática— han tratado de reunir los dos puntos de vista. Pero siempre que
Ja consideración de la "obra” parece dominar sobre la consideración del
“ desarrollo” — o el “ proyecto" sobre el “ instinto” — se hace más laxa e
incierta la partición de la biografía y la patografía en fracciones crono
lógicamente independientes: lo que el hombre ha hecho se ve desde el
punto de vista de su particular modo de hacerlo, no conforme a una
pauta general. “ La estructura de una historia clínica biográfica— ha es
crito Jaspers, haciendo suya esta visión proyectiva de la patografía— no
puede ser planeada según un esquema previo; debe corresponder al ma
terial. E l concepto es tan sólo un camino para la aprehensión articulada!
Esta supone la entregada contemplación de la realidad total y concreta
de cada individuo. El arte de mirar y la sucesiva presentación espontá
nea de los diversos cuadros descriptivos constituyen la ordenación natu
ral y el acierto de una formulación adecuada" 15. Después de todo, eso1
3
13 Op. eit:, pág-, 571. - . ’ :

es la “ percepción biográfica” de von W eizsácker, tan criticada por el
propio Jaspers.
b. El material de la patografía puede ser también ordenado si
guiendo un criterio histórico. El descriptor se atiene ahora a la estruc
tura tradicional de la historia clínica, elaborada lentamente desde H ipó
crates hasta Boerhaave, y vigente sin modificaciones esenciales desde la
obra arquitectónica del gran lugduniense. El punto de vista de la des
cripción no es en tal caso la vida del enfermo, sino la enfermedad misma.
A riesgo de hacer enojosa mi insistencia, enumeraré los diversos momen
tos descriptivos del relato patográfico tradicional y expondré concisa
mente lo que a mi juicio debe ser cada uno.
Consistirá la descríptío subjecti en un sumario retrato biológico, psi
cológico y social del enfermo: nombre, edad, sexo, raza, peculiaridad
constitucional, rasgos más salientes de su carácter, situación familiar y
social. Recordemos, sin embargo, junto al imperativo de totalidad, el im
perativo de selección. El patógrafo sólo mencionará en su descripción
del sujeto las notas que de alguna manera hayan influido en la génesis
y en la configuración de la enfermedad cuya historia relata. T o d o aque
llo que no encuentre “ expresión” en el cuerpo de la historia clínica, so
bra en la descriptio subjecti.
Los "antecedentes remotos" (praegressa remota) relatarán cuanto en
la vida del enfermo pudo ser concausa del proceso morboso descrito, se
gún lo hace ver al médico su juicio sobre el situs praesens. Vicisitudes
familiares, profesionales y vocacionales, peripecias de la vida íntima, en
fermedades pasajeras, etc., dan su contenido a los antecedentes remotos.
V ien e a continuación el momento en que aparece la enfermedad des
crita: origo morbi o, acaso con más propiedad, situs initialis. Es la situa
ción del paciente en el momento de sentirse por primera vez enfermo
— hablo, claro está, del proceso patológico que dió lugar al situs prae~
sens— o de saber que lo estaba, si su enfermedad fué antes descubierta
que sentida. El situs initialis deberá ser descrito según lo que en realidad
es: cierta situación humana, responsiva a los diversos momentos de la
causa morbi e integrada por alteraciones tocantes al cuerpo, a la intimi
dad y al mundo del enfermo.
Los “ antecedentes próximos” o praegressa próxima relatan la vida
del enfermo desde que su enfermedad principal comenzó hasta el ins
tante de ser explorado por el patógrafo. En las páginas anteriores dije
lo suficiente sobre el contenido de este primer fragmento del cursus
morbi.
El sitas praesens— mejor que status praesens— muestra al lector la
existencia del paciente cuando el patógrafo ha logrado formular su pri-;
mer juicio diagnóstico. Constituye el punto central de la historia clínica,
y expresa con gran claridad el modo de la relación entre el médico y el
enfermo. Su objeto real es, con toda su complejidad, la situación de un
hombre “ en” y “ frente a” su enfermedad. Cuerpo, intimidad y mundo
del enfermo son, como siempre, las canteras de que proceden las notas
descriptivas contenidas en el situs praesens.
V ien e a continuación el relato del cursus morbi en sentido estricto:
la vida del enfermo desde el situs praesens hasta el exitus. Biografía,'
patografía y acción terapéutica se entraman en la unidad narrativa del
cursus morbi. La subsecuente mención del exitus no debe dar fin a la
historia clínica. Si el éxito és letal, porque exige la inspección del cadá
ver. Si no lo es, porque el relato patográfico no es completo cuando no
describe la reinstalación del paciente en una vida más o menos “ normal” ,
según la índole de la curación. Por fin, la reflexión epicrítica hará ver al
lector la enseñanza que parece contener el texto de la historia.
c. Es posible reducir a unidad estos dos criterios descriptivos. El
que he llamado sistemático refiere la patografía a la biografía del en
fermo. El criterio histórico se atiene a la causación y al transcurso tem
poral de la enfermedad descrita. Basta el cuidado de v¿r la enfermedad
“ en” la biografía del paciente— con otras palabras: basta ño pensar que
las enfermedades son "quistes biológicos” en el cursas vitue de quienes
las padecen— para que la estructura tradicional o boerhaviana de la his
toria clínica sea el molde de una patografía biográfica. La fidelidad al
criterio histórico no impide al patógrafo ser actual. En el trance de ele-'
gir, ésta sería mi propuesta.
2. La descripción patográfica requiere, por fin, un estilo idóneo. N o
todas lo tienen, “ Sorprende— ha escrito Jaspers— lo poco que suele cui
darse la composición de las historias clínicas. Es frecuente. que investi
gadores muy destacados nos defrauden con la incuria de su patografía."
Habla Jaspers de los psiquiatras: pero su juicio tiene, por desdicha, muy
general validez.
Tratemos de caracterizar el buen estilo patográfico. Su género pró
ximo viene impuesto por el contenido de la historia: ese estilo debe ser,
en primer término, narrativo. Desde antes de Herodoto, “ historia” es el
relato verbal de lo que se ha aprendido; y si lo que se aprendió es algo
sucedido en el tiempo— tal es el caso de la “ historia clínica” — , entonces
el “ relato se convierte en “ narración” .
En toda narración deben integrarse, hechas letra, dos intenciones:
una longitudinal o conyectiva” y otra transversal o “ compositiva” . La
intención que llamo conyectiva (d e conjectio, "acción de lanzar” : con-
jectio causae, “ sumario de una causa” ) se mueve desde el “ antes” hacia
el "después” de lo que se escribe, y debe aplicarse a mostrar la unidad
temporal de la narración. El juego sintáctico de los diversos tiempos
verbales, de las conjunciones temporales y de los adverbios de tiempo
permitirá tejer en unidad conyectiva todos los elementos del relato. La
intención compositiva se orienta, en cambio, hacia la contextura externa
e interna de las diversas vicisitudes morbosas. Frente a cada una de ellas,
el patógrafo debe reducir a expresión verbal todas las notas descriptivas
que haya descubierto y discernido en su exploración.
N o basta, sin embargo, el cumplimiento de esas dos intenciones prin
cipales. E l buen estilo patográfico requiere que las dos sean cumplidas
con estricta fidelidad a tres normas retóricas: la claridad, la precisión y
la elegancia.
Es “ clara” una descripción cuando la palabra, a manera de piel
transparente, deja ver tal y como es en sí misma la realidad descrita.
Recordemos-—ejemplo tópico— los cuatro versos de la Eneida en que se
describe el tiro de jabalina de Laocoonte contra el vientre del caballo de
T roya :
S ic [a t a s , v a lid is in g e n ie r a v irib u s h a sta m
in la t a s in q u e fe ri cu rva ra c o m p a g ib u s á lv u m
c o n t o r s i t : s t e t i t illa t r e m e n s , u t e r o q u e r e c u s s o
in s o n u e r e cavae g e m itu m q u e d ed ere cavem ae.
(A e n . II, 5 0 -5 3 .)
“ Dijo, y tiró con poderosa fuerza una gran lanza, que entró por un cos
tado en el combado y ancho vientre de la bestia. A llí quedó clavada y
vibrante, y, estremecido el seno, resonaron las cóncavas cavernas y die
ron un gem ido” , según la versión de Lorenzo Riber.
Leamos a continuación un fragmento patográfico de Laénnec: “ N o
podía el enfermo responder a ninguna pregunta. Ten ía fiebre viva; su
rostro estaba rojo y un poco lívido; los párpados se hallaban semicerra-
dos, y dilatadas las pupilas; era el oído muy duro; veíanse los labios
secos y negruzcos, los dientes y las encías cubiertos de un moco negruzco
también, la lengua bastante limpia y mucho más húmeda que los labios,
la respiración natural; el abdomen era doloroso a la presión, sobre todo
hacia la región epigástrica; el enfermo tenía diarrea; la piel, seca y ar
diente; todo el cuerpo se hallaba agitado por un temblor espasmódico
bastante violento” 16.
m T r a l t é d e l’ a u s c u l t a t i o n m e d ía te , 4.* ed., I, pág. 483, París, 1837.

Trátase de dos descripciones a las que conviene, antes que cualquier
otra, una calificación común: las dos son “niaras"; las dos ponen al lec
tor en contacto inmediato y transparente con la realidad por ellas des
crita, El deseo de Juan Ramón Jiménez respecto a su expresión poética
— que m i p a la b r a sea
la cosa m is m a
' crea d a por m í a lm a n u eva m en te —
debiera ser la constante oración del patógrafo. Tanto más, cuanto que
para la mente del hombre no hay claridad posible sin una previa re
creación intelectual de la realidad.
La inteligencia del hombre no es y no puede ser un puro espejo de
la realidad: no entiende si no construye y recrea activamente, y en ha
berlo mostrado con evidencia consiste la parte más Válida de la teoría
kantiana del conocimiento. El imperativo de la recreación constituye el
orgullo y la flaqueza del conocimiento humano. Pero la actividad recrea
dora de nuestra mente— no haber sido fiel a esta verdad elemental es el
fallo del idealismo— decrece, hasta hacerse casi nula, a medida que nues
tro conocimiento de la realidad deja de ser intelectual y se hace intuitivo.
D e ahí las dos formas extremas de la “ claridad" descriptiva: transpa
rencia ante aquello en que prepondera la intuición sensible: fiel y orde
nada integridad sistemática ante aquello que exige construcción intelec
tual. En el primer caso decimos cómo “ es” la apariencia de la realidad:
en el segundo, cómo “ entendemos” el ser de la realidad. La narración
patográfica debe ser clara en los dos sentidos. Laénnec y Charcot son
dos grandes modelos de la claridad intuitiva 17; los fisiopatólogos y los
psicopatólogos, desde Traube y Frerichs hasta von W eizsacker y los
paladines del movimiento psicosomático, vienen esforzándose por conse
guir en sus historias alguna claridad intelectiva.
Adem ás de clara, la narración del patógrafo debe ser “ precisa” . Esto
es: bien recortada sobre la realidad, bien ajustada a ella. Una descrip
ción clara es, decía, como una piel transparente; una descripción precisa
es una piel escuetamente ceñida a la realidad descrita. N o puede ser
correcta una historia clínica si su estilo descriptivo no es, además de
claro, preciso.
M as también hay dos modos de precisión, como hay dos de claridad,
en las narraciones científicas. H a y una precisión intuitiva, y consiste en
el empleo del menor número de palabras exactas para mostrar al lector
” Con ellos, los grandes clínicos ingleses del siglo X IX .

la apariencia sensorial de la realidad. E l texto de Laénnec antes repro
ducido es, además de claro, preciso. H ay, por otra parte, una precisión
intelectiva, la cual dispone de dos instrumentos principales: el concepto,
frente a los objetos ideales, y la medida, frente a los cuerpos materiales.
El hombre actual, hijo de Homero, el creador de la precisión intuitiva;
de Platón y Aristóteles, primeros artífices de la precisión conceptual, y
de Descartes y Galileo, los adelantados de la precisión mensurativa, no
parece disponer de otros recursos para “ ser preciso” .
El relato patográfico debe alcanzar su precisión según esas tres po
sibles vías. Su inmediato contacto con la realidad sensible le impone con
mayor vehemencia, sin embargo, los modos primero y tercero de la pre
cisión. Los conceptos genuinamente intelectuales deben ser muy escasos
en el texto de la historia clínica. N o sería correcto, por ejemplo, decir:
“ Regulación neurovegetativa, normal” ; lo patográficamente correcto es
describir con claridad y precisión suficientes los datos de observación y
las pruebas en que se basa tal juicio. En cambio, cada frase del relato es
una ocasión para la exactitud intuitiva y mensurativa del patógrafo. Gra
cias a ella será la historia clínica una piel transparente y ceñida sobre
la verdadera realidad del enfermo.
¿Bastan,' acaso, la claridad y la precisión? N o , porque la perfección
de la naturaleza y del arte requiere siempre “ elegancia” . Según su etimo
logía, elegancia vale tanto como “ selección” . H a y caballos elegantes,
como los hay vulgares; hay modos de escribir y pintar elegantes, y los
hay adocenados; hay demostraciones matemáticas elegantes, frente a
otras farragosas y gravativas. T o d o aquello cuya génesis— natural o ar
tificiosa— es contingente, ostenta elegancia o sufre inelegancia, según la
vía que el proceso genético siguió.
A sí el texto de la historia clínica. H a y relatos patográficos claros y
precisos, pero nada elegantes. A veces, por manifiesta incorrección gra
matical. Léese, por ejemplo, en una historia clínica: “ N o reflejos cutá
neos abdominales.” La descripción es clara: quiere decir, naturalmente,
que el explorador no logra producir reflejos cutáneos en el abdomen. Es
también precisa: el descriptor emplea un mínimo de palabras, y éstas
son unívocas. Pero no es elegante, como no lo son tantas y tantas expre
siones de la jerga clínica. Bastaría añadir unas letras a la expresión an
terior— “ Reflejos cutáneos del abdomen, inexistentes” o “ N o pudieron
obtenerse los reflejos cutáneos del abdomen"— -para que el relato alcance
una elegancia mínima. Bien está el ahorro de palabras y el empleo de
abreviaturas en las historias clínicas destinadas al archivo hospitalario o
privado. La letra impresa pide, en cambio, un mínimo de compostura
gramatical y estilística, y tanto peca contra ella la excrecencia como el
descarnamiento, la barbarie farragosa como la barbarie lacónica. “ Una
buena historia clínica— escribe Jaspers— será siempre larga; mas no por
ser larga es buena una historia clínica” 1S, Extremar abusivamente la
concisión descriptiva de una historia, equivaldría a declamar el teatro de
Shakespeare en estilo telegráfico.
Otras veces se atenta contra la elegancia patográfica pretendiendo
alquitarar técnicamente la descripción de la realidad. U na frase hecha
más o menos en boga es el refugio habitual de estos menguados tecniíi-
cadores del lenguaje. Muletillas como “ a nivel de” , “ del tipo de” y otras
análogas— lesivas, además, de la precisión— suelen hacer hoy inelegan
te el texto de las narraciones clínicas. Mañana serán otras, porque la
elegancia— a diferencia de bon§ sens— es la cosa peor repartida en el
mundo.
El atenimiento de una historia clínica a la realidad que debe descri
bir— la enfermedad de un hombre— le concederá su idoneidad; la fide
lidad de la narración a la estructura canónica del relato, la hará íntegra;
por el cumplimiento de las dos intenciones narrativas y la buena obser
vancia de las prescripciones retóricas, llegará a ser clara, precisa y ele
gante. Idoneidad, integridad, claridad, precisión, elegancia: he ahí el
nombre de las virtudes que constantemente debe proponerse el patógrafo.
Ellas son, por otra parte, la más firme garantía del progreso en el arte
de ver, oír. entender y describir la enfermedad humana.
18 Op. clt., pág. 691.

IN D IC E DE AUTORES *
Abano (v. Pietro de Abano). Auburtin: 327.

Abelardo: 78. Auenbrugger: 249, 276, 277, 281, 284, 292,
Abulqasim : 67. 293, 422, 478.
A chard : 406. Auxonne (P. d’) : 103.
A dam s: 423. Avenzoar: 71.
Addison: 314. Averroes: 91, 93, 95.
Adler: 604, 609, 614, 615, 616, 646, 705, Avicena: 5, 6 8 , 71, 95, 109, 114, 315.
709, 719, 757. Azcárate (P. d e ): 7.
Aecio: 315.
Agustín (S a n ): 129, 326, 368, 706.
A lb a rrá n : 406. Babinski: 363, 544, 601,
Albertini (An.) : 245. Bacmeister: 422.
Albertini (Ipp. F r . ) : 199, 203, 243, 244, Bacon: 138, 154, Í55; 158, 222, 708.
245, 246, 247, 248, 260, 263, 265, 272, Baer (K. E. v . ) :. 13, 31-2, 371.
274, 276, 279, -282, 314, 386. B aglivio: 11, 44, 193, 203, 224, 225, 226,
Alberto Magno (S a n ): 79. 261.
Albinus: 12. B aillie: 275, 314.
Alcmeon de Crotona: 13, 338. Baillou: 111, 185.
Alderotti (T addeo): 69, 95, 203. B ailly : 376,
Alejandro de Tralles: 265. Baidiñger: 210.
A l ex? i d er: 582. Barbeirac: 210.
AH A b b a s: 71, 95. Barbette: 189, 190.
Alibert: 176, 314. . B ard: 406, 421.
A lk a n : 609. Barensnrung: 377.
A lle rs: 609, 611, 617, 637, 719. Barilari: 6 8 8 .
Amatus Lusitanus: 111. B artel: 472.
A nd ral: 275, 292, 314, 324. Bartholinus: 189, 191.
A nten: 406, Bartoletti: 187.
Antón: 544. Basch: (v .): 413.
Areteo: 50, 6 6 , 107. Bastían: 338.
Argenterio: 109, 122. B atault: 362.
Aristóteles: 7, 2 2 , 65, 6 6 , 71, 82, 83, 91, Baudelaire: 701.
: 93, 94, 102, 104, 107, 143, 150, 153, 436, Bauer (J . ): 469, 473-477, 609.
577, 640, 712, 731, 762. B auhin: 152.
Arnaldo de Vilanova: 6 8 , 69, 85, 8 6 , 87, Baum ann: 395, 396.
8 8 , 89, 90, 92, 94, 95, 102, 103, 230, Baverius de Baveriis: 105, 113.
; 281, 282. Bayle (G-. L . ) : 169, 273,. 275, 276, 277,
A rn d t: 402. 284-291, 292, 305, 310, 311, 314, 341, 358,
A rq u lgen es: 92. 410.
Artelt: 440. Becquerel: 416.
Aschner: 620. Bell: 340.
Aschoff: 7, 241, 570, 571. Bellm i: 208.
Asclepiades: 38. Bellocatus: 113.
A ssen m ach er: 80. • B enary: 555.
A ssfalg: 406. Benedetti: 181.
A struc: 176. Benediet: 385..
* Las cifras en negrita indican la parte del libro en que ha sido especialmente
estudiado el autor a que se refieren.
Beneke: 470, 471, 472. Bromfield: 265.
Benivieni: 110, 112, 136, 181, 184, 191, Broussais: 20, 293, 294, 297.
202, 208, 264, 354. B ro w n : 13.
Bennet: 187. Brown-Séquard: 3 4 9 .
Benzi (U g o ): 69, 113. Brugnatelli: 4 4 4 .
Bergmann (v .): 603, 611, 621, 624. Brugsch: 571.
Bergson: 30, 491, 508, 607, 610. Brun: 515, 521, 522, 527, 582.
Bernal Diaz del Castillo: 121. Bruno (G .): 129.
Bernard (C l.): 22, 273, 311, 314, 340, 374, Bühler (C h .): 756.
375, 401, 409, 490, 560, 568, 605, 606, Bühler ( K . ) : 553, 6 8 8 , 689.
618, 619. Bulgetio: 199, 243.
Bernardo (S a n ): 672. Bumke: 453, 454.
Berzelius: 323. Burckhardt: 129, 134.
Blchat: 177’, 181, 232,, 243, 263, 271, 273, Burdach: 339, 340, 368, 369, 370.
275, 276, 284, 285, 286, 288, 291, 308,
309, 311, 312, 314, 341, 365, 375, 685,
733.
B ie r: 7. Caballo (Ant.) : 70.
B ilz : 662. Cabanis: 280.
Binswanger: 610. C a ja l: 7.
B lackall: 316. Camper: 263.
Blaekmore: 137. Cannon: 578, 6 6 8 .
B la n k : 210, 217. < Cantani: 394, 427.
Blankaart: 190, 191. Cañizo: 408.
Caramuel: 202.
Bleuler: 607.
Cardano: 44, 109.
Bloch: 475.
C arrel: 704.
Bocangelino: 107.
C asal: 176.
Boe (Franz de l e ) : V. Silvio.
Boecio: 109, 603, 708. Casares: 629.
Casiodoro: 109.
Boerhaave: 9, 13, 22, 106, 119. 159, 177, Cassirer: 130.
181, 188, 191, 202, 203, 206, 209, 216-231,
Castaigne: 406.
232, 234, 238, 242, 243, 247, 248, 249,
Cathelineau: 432.
254, 255, 257, 258, 259, 261, 263, 270, 271, Cayol: 288.
276, 279, 282, 284, 310, 376, 532, 680,
Celio Aureliano: 42, 6 6 , 315.
713, 733, 734, 758. Celsius: 255.
B ohr: 567. Celso: 18, 50, 6 6 , 107, 211, 262.
Boisseau: 275. Ceñal: 689.
Bonald: 327. Cermisone (A n t .): 69, 70, 113.
Bonet(T e o f.): 136, 189, 190, 191, 192, Cesalpino: 151, 152, 153, 159.
196, 198, 206, 264. Champier (S .): 91.
Bonnet: 406. Chareot: 7, 313, 338, 340-351, 354, 358,
Bordeu: 176, 386. 359, 362, 363, 364, 365, 369, 432, 435,
B orel: 722. 453, 457, 458, 462, 468, 480, 481, 484,
Borelli: 137, 208, 492. 485, 583, 584, 585, 586, 596, 599, 602,
Borsíeri; 176. 734, 752, 753, 761.
Bostock: 316, 416. Oheyne: 423.
Bottoni: 106. Chomel: 314.
Bouchard: 475. Christian: 665.
Boucher (G . ) : 103. Christian (P .): 662.
Bouiilaud: 326, 327, 339,. 376. Christison: 320, 324, 416.
Bourneville: 462. Chvostek: 405.
Boutroux: 745. Claudino: 188, 199, 200, 201, 236, 261.
Boyer (P h . ): 327. Clauser: 109.
B oyle: 190. Ciernen tino: 109.
Brandis: 444. Cohnheim: 410, 622.
Brassavola: 107. Colé: 112, 137, 151, 161, 163, 165, 167, 172.
B rau n: 609. Colombo: 183.
B rau s: 7. Colrat: 401.
Bretonneau: 314, 480. Comte (A .): 295, 311, 352.
Breuer: 435, 583, 584. Condillae: 293.
Brieger: 395. Condorcet: 12.
Bright: 308, 314, 315-326, 337, 392, 405, Conrad: 467, 468.
406, 415, 482. Copérnico: 132. •
Briquet: 359. Cornarius (D io m .): 111.
Brissot: 109. Corral: 67, 484.
Broca: 308, 326-338, 339, 347, 358, 375, Corrigan: 314;
426, 457, 493, 494, 495, 496, 497, 505, Corvisart: 22, 273, 275-284, 285, 288, 291,
511, 522, 536, 537, 538. 296, 309, 314, 386.
Broglie (d e ): 730. Costa ben L ú e a : 326.
Cottet: 406. Erasístrato: 179, 606.
Cotugno: 176, 316. E rb: 340, 347, 351.
Couturier: 401. Escalígero: 147.
Crato von Krafftlieim : 111, 112, 113, Escipion Ferrario: 91.
, 126, 185. Escoto (D u n s): v. Duns Escoto.
Croce: 131, 135. Escoto Eriúgena: 78.
Cruickshank: 316. Esquivel ( O . ) : 500.
Cruveilhíer: 275, 308, 314, 341, 338, 363. Eulenburg: 390.
Cullen: 176, 314. Eustaquio: 183.
Curie: 182. Ewald (D. A . ) : 462, 463, 464.
Currie: 376. Eyerel: 281.
Curschmann: 448, 622.
Cusa (Nicolás d e ): 128.
Cushing: 7, 656. Fabricio de Acquapendente: 107.
Cuvier: 13. Fabríclus: 2E5.
Czermak: 352, 354. Fahrenheit: 255.
Czerny. 424, 475. Falk: 266.
Falopio: 183.
Fantonl: 263.
Feehner: 371, 634.
Dalbiez: 602, 704. Ferenczi: 582, 664.
Dam erow: 730. Fernel: 109, 110, 116, 117, 118, 119, 126,
Dante: 134. 127, 132, 137, 185, 186, 188, 195, 201.
D arw in : 145, 312, 451. Ferrari da Gradi: 105, 113.
D avaine: 445. Fiorentini: 266.
Dax: 326, 327. Flechsig: 339.
Dejerine: 350. Flourens: 327, 339, 495.
Descartes: 63, 138, 202, 230, 234, 330, Foerster: 662.
492, 685, 762. Fonseca (R. d e ): 111.
Desmars: 31. Foreest (v a n ): 111, 126, 185, 186, 187,
Destutt de Tracy: 280. 235, 243.
Deutsçh: 600, 664, 674. Forestus: v. van Foreest.
Dice Duckworth: 406. Forti: 189.
Diemerbroek: 187, 189. Fotherglll: 176.
Diepgen: 6 , 85, 89, 266, 373, 451. Fourcroy: 323.
D'ieuiafoy: 482-487. Fracastorio: 107.
Dilthey: 96, 130, 491, 607, 626, 710. Fraentzel: 382.
Diocles de Caristo: 6 6 , 114. Francanziano: 113, 133.
Discórides: 71, 151. Frank: 176, 249, 276.
Dobzhansky: 460. Frankel: 440, 443, 444, 446, 448, 449, 450,
Dodoens: 111, 152, 181, 185. 453.
Dollinger: 368, 370. Freind: 31, 44, 265.
Donato: 111, 243. Frerichs: 7, 313, 326, 371, 372, 373, 375,
Dondi (de) : 95. 376, 379, 391-399, 401, 406, 409, 415, 427,
Donné: 376. 431, 436, 443, 455, 458, 470, 559, 761.
Donzellini: 111. Fresnél: 730.
Dónalas Singer: 504, 505. Freud: 9, 100, 363, 365, 435, 454, 457,
D raper: 664. 458, 481, 484, 487, 583-804, 610, 614, 623,
Driesch: 13, 14, 491, 607, 611. 625, 626, 644, 645, 646, 6 6 8 , 680, 698,
Du Boys Reymond: 311. 704, 709, 719, 757.
Duchenne (de Boulogne): 339, 341. Friedlánder: 410, 449, 450.
Dudgeon: 387. Friedreich: 420, 459, 462.
Dunbar (F l.): 664, 665, 668-683, 704, 705, Frisimelica: 113, 115, 117, 118, 133, 134.
713, 738. Fuchs (C. H .): 314.
Duns Scoto: 80, 81, 89, 100, 155, 570. Fuchs (R.) : 55, 57.
Dupuytren: 275. Fueter: 135.
Durando: 80. Fuetscher: 79, 80.
Fürbrmger: 417, 418, 419, 420.
Eberth: 384.
Ecluse (Ch. de 1’) : 152. Galeno: 7, 13, 18, 22, 23, 26, 31, 34, 37,
Edelstein: 54. 42, 44, 48, 49, 50, 64, 6 6 , 67, 71, 75, 76,
Edlefzen: 417, 419. 83, 84, 92, 94, 95, 98, 104, 107, 108, 127,
Edwín Smíth: 29. 139, 140, 141, 147, 150, 151, 153, 180,
Ehrenfels: 551, 552, 607. 18?, 186, 199, 200, 201, 204, 206, 220,
Ehrlich: 391, 395. 230, 303, 315, 339, 355, 386, 431, 436,
Einhorn: 352. 54á, 656.
PJmpédocles: 5 3 . G a lile o : 110, 133, 159, 311, 492, 726, 762.
Empereur: 432. G a ll: 326.
Eppinger: 473. Garbo (T. d i ) : 95.
García (M anuel): 352. Helmholtz: 311, 351, 377.
García Rodríguez: 472. Helmont (v a n ): 13, 22, 110, 139, 151,
Garrison: 340. 202, 315, 482.
Gavarret: 324. Henle: 314, 371, 372, 373, 436, 445, 455.
G elb : 545, 546, 547, 549, 551, 552, 554, Heráelito: 397, 454, 459.
555, 579, 580. H eredia: 44,
Gen tile da Foligno: 69, 95, 123. Herder: 367.
Gerhardt: 394. Hering: 390.
Gerlach: 11. Herodoto: 18.
Germain (J. B . ) : 49. H ess: 473.
Gieon: 416. Hesse: 315.
Gilíes de la Tourette: 359. Heubner: 622. ..
Gillespie: 54. Heurne (Jan v a n ): 106.
Giovannl: 470, 472. Heurne (Otto v a n ): 188, 195, 201.
Glatzel: 671. Heurteloup: 327.
Glisson: 187, 271, 339. Heusinger: 369.
Gmelin: 323, H ewson: 324.
Goethe: 370, 566, 577, 585, 659. Heyer*. 608, 609, 623, 646.
Goldschmidt: 402. Hipócrates: 18, 25, 31, 37, 38, 39, 40, 41,
Goídstein: 9, ICO, 336, 484, 494, 535-581, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53,
. 587, 602, 617, 693, 713, 746, 751. 54, 55. 56, 57, 59, 60, 64, 65, 67, 71, 75,
G olgi: 12. 92, 100, ;107, 109, 119, 120, 126, 123,
Goltz: 339. 139, 142, 146, 149, .161, 211, 230, 248,
Gómez O rbaneja: 747. 2á9, 257, 259, 280, 315, 462, 724, 731,
Gómez Pereira: 109, 141. 735, 738, 740, 758.
Gonzalo ( J . ) : 555. Hirschfeld: 368.
Goodhall: 163, 165. H is: 622. .
Gottstein: 476. Hitzig: 339.
Graefe (A. v .): 351-333. Hochheimer: 555.
Grabám L u s k : 385. H oefer: 189, 190.
Granada (Fr. Luis de) : 130. Hoenfner: 609.
Grasso: 628. Hofbauer: 391.
Gratioíet: 327. Hoffmann ( F r . ) : 159, 176. 232, 235-243,
,Graves: 314, 480. 247, 248, 261, 263, 270, 437, 462, 734.
Gravesande (s’) : 255. Hoffmann (K. R . ) : 368.
Gregory: 320. Hofmeister: 402.
Griesinger: 371, 372, 455. HoÚmann: 662, 671, 672.
Grinker: 668, 675. H om e: 176,
Groddeck: 609, 664, 698, 704, 722. Homero: 722, 762.
Groethuysen: 202. Horacio: 9, 759.
Grote: 570, 571, 611. Horst: 189.
Grund: 688. Hueppe: 476.
Gruner: 106. H ufeland: 376.
Guicciardini: 130, 134. , Humboldt: 666.
Guillermo de Champeaux: 78, 84. Hunter (J . ): 176, 324, 376.
Gulielmini: 266. Huntington: 462, 463, 467.
G u ll: 416. H usserl: 611, 612, 613, 614, 719.
Gtinther Just: 460, 469, H uxham : 176.
Huygens: 190, 730.
Haberling: 180.
Haeckel: 13, 14. Ibn -an -N afis: 22.
Haen (A. d e ): 9, 248, 249, 251, 253, 254, Ideier: 340, 368.
255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 263, Ignacio (S a n ): 644.
279, 323, 376. Ingelfinger: 406.
Haeser: 106, 180, 265. Iohannitius: 68, 94.
H aller: (A . v o n ): 22, 191, 276, 634. Isócrates: 38.
H alliday: 683.
Hanhart: 466, 469.
H antel: 662, 671, 672, 675. Jackson: 340, 375, 457, 484, 487, 494-508,
H arris: 385. 535, 543, 570, 576.
H arvey: 22, 28, 107, 110, 161, 190, 444. Jaeger: 66.
Hauptmann (A. H .): 444. Jaenseh: 701.
Head: 457, 505, 546, 704. Jahn: 368.
Hegel: 59, 312, 367, 577, 737. James ( W . ) : 668.
Heíberg: 30. Janet: 583, 584.
Heidegger: 538, 629. i Jaquet: 387.
Heilbronner: 527. j Jaspers: 611, 719, 720, 751, 756, 757, 758,
Heímsoeth: 130. i 759, 763.
Jiménez (J. R . ) : 761. Xjangheinrich609.
Jiménez Díaz: 408, 469, 688. Laplace: 273, 307.
Jimeno, 186. Lauter: 395, 396.
Joffroy: 346, 3S1, 752. L au th : 244.
Jo hnson: 41. Lavoisier: 377.
Jones <W. H. S.) : 54. Decorché: 420.
Jordán: 567. Legallois: 339, 340.
Joubert: 109. Leibbrand: 9, 368, 663.
Joule: 376, 377. Leibniz: 190, 367, 654, 685.
Jouvencel (d e ): 327. Leigh: 166, 169, 170, 171, 173, 176.
Joyce: 521, 751. Lemos (L. d e ): 31, 44.
Juan Damasceno (S a n ): 326. León (Fr. Luis d e ): 132.
Jung: 604, 607, 646. Leonardo da V inci: 129, 132.
Leonieeno: 109.
Lepois: v. Piso.
Letamendi: 472.
K a a u : 210, 222, 223. Leube: 416, 417, 603, 607.
Kant: 63, 618. Leyden ( v . ) : 340, 348-351, 354, 358, 371,.
Kaulich: 394, 426, 427. 385, 414, 415, 446, 447, 448, 450, 480, 606.
Kepler: 190. Lieeti: 112.
Kerckring: 189. Lichtheim: 338.
Kielmeyer: 314, 367. Liebermeister: 375, 382, 385.
Kieser: 340, 367, 369. Liebig: 314, 371, 377, 378, 391, 399.
Kiliian: 352. Lieppmann: 522, 523, 524.
Kircher: 444. Lieutaud: 263.
Kirsch: 203. Linneo: 133, 138.
Kirstein: 352. Linossier: 402.
K laber: 747. Lissauer: 551.
Klages: 573, 577, 702. Littré: 6, 31, 34, 35, 38, 40, 41, 42, 43,
Klebs: 314, 445, 450, 451, 452, 456, 457. 44, 47, 49, 55, 56, 57, 142.
Kleist: 338, 493, 555. Lobstein: 275.
Kleudgen: 420. Locke: 80, 138, 154, 155, 156, 157, 158, 159.
Kobert: 444. L oeb: 7.
Koch: 314, 440, 445, 446, 448, 450, 456. Lom (v a n ): 110.
Kohnstamm: 582. L o n g: 180.
Kolliker: 371. López Ibor: 582, 666.
K8rner: 30. Lorenz: 164.
Kr&mer: 422. L o rry : 176.
K ra u s: 401. Lotze: 372, 273.
Kraus ( F r . ) : 472, 473, 475, 491, 571, 576, Lower: 198.
602, 608, 611, 620, 624. Luciani: 390.
Krehl: 415, 480, 484, 583, 611, 617-624, Ludwig: 401.
626, 627, 629, 644, 647, 649, 664, 724, 753. Ludwig (Chr. G . ) : 276, 281.
Kretschmer: 472, 582, 614, 704, 711, 717. Ludwig (K .): 371, 622.
Kretzschmer: 689. Luria: 582.
Kries ( v . ) : 634.
Külz: 401.
Kussm aul; -338, 352, 372, 375, 394, 423-427,
443. Mac A u liííe : 472.
Küssner: 444. Mackenzie: 391.
K yper: 201. Magendie: 311, 314, 375, 444, 619.
Magnus-Levy: 385, 402.
Maillot: 41, 42.
M alguigne: 7.
Laennec: 7, 20, 22, 232, 273, 275, 277, Malpigio: 192, 193, 195, 196, 199, 200.
284, 286, 288, 291-308, 309, 311, 312, 314, Manget: 190, 194, 206.
315, 319, 324, 335, 337, 341, 351, 355, M anser: 80.
356, 357, 358, 363, 365, 366, 369, 373, Maquiavelo: 134, 135.
375, 382, 385, 400, 414, 421, 425, 438, M arañón: 626, 687.
477, 478, 484, 602, 606, 734, 760, 761, Marco Merenciano: 691.
762. Marey: 386, 390, 391, 413, 434.
Lallemand : 326, 327, 339. M arías: 739.
Lí&marck: 312. Marie (P .): 354.
Lancisi: 199, 202, 203;, 206, 207, 208, 209, M arine: 376.
231, 235, 238, 243, 244, 245, 246, 248, Marshall H a ll: 339.
258, 259, 260, 263, 265, 271, 272, 274, Marsilio Fiem o: 109, 129.
276, 279, 314, 733. Martius: 310, 420, 466, 469, 473, 476.
Landois: 387, 390. Marx ( B . ) : 339.
Lanfranco: 181. Marx (H .) : 656, 662.
Lange: 444. i' Masaceio: 115, 728.
M avin: 402. I Otto: 275.
Mayer (A .): 609. Ovidio: 205.
Mayer (J. R .): 371, 376, 377, 385.
Meche]: 266.
Medre!; 275. P a a w : 189.
Mehríng: 391, 402. P a b lo de 'G em a : 67, 71. 74,
Meli: 41. Palm ario: 116.
Mendel: 461. P a m a n : 166.
Mennlneer: 671, 749. Panlagua: 85.
Mercado: 107, 111. Paracelso: 20, 22; 107, 109, 110, 173, 185-
Mercurial' 31, 44. 462.
M erian: 201. Parkinson:' 314, 480.
Meeué: 71. Pascal: 685.
Miitulicz: 352. Pasteur: 314, 445, 450, 456.
Minko-wski: 402. Pechlin: 190.
M iu ra: 405. Pende: 470, 472.
Monako-w ( v . ) : 100, 336, 4C6, 457, 484, Perier: 327,
487, 491, 491, 497, 505-535, 542, 5*3, Peter: 482.
5*9, 560, 563, 66*, 569, 5*0, 571, 576, Peters: 430.
579. 582, 602, 608, 617, 736, Petersen: 201.
Mondino de Luzzi: 69, 180, Petters: 394, 426, 443.
M onro: 176. Peyer: 268.
Montasrnana: 69, 70, 74, 75, 76, 95, 97, Pfahler: 468.
98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 108, Pfaundler: 475.
113, 114, 115, 116, 118, 119, 123, 126, Pfeuffer: 372.
127, 134, 174. Pflüger: 311.
Montanus: 44, 106, 110, 112, 113, 115, PIck: 523.
V6, 117, 1(8, 121, 126, 130, 131, 133, Pico della Mirándola: 109.
134, 1?5, 195, 201, 484, 644, 733. Pidoux: 482.
Monte (Giambattista d a ) : v. Montanus. Piedvache: 332.
M orel: 462. Pletro d’Abano: 85, 90, 91, 92, 93, 94-
More-a-eni: 177, 191, 245, 264-272, 274, 275, 95, 96, 230.
276, 296, 314, 325, 621, 733. Pierret: 350.
Morton: 169, 187, 198, 285. Piéry: 421.
Mosso: 391. Pinel: 176, 314, 437.
Mnnrcue * 506, 535, 582. Piorry: 376.
Müller (F ried r.): 620. Piquer: 31, 32, 44, 49.
Müller (F ritz ): 13. P iso: 188.
Müller (Joh.): 22, 311, 314, 371, 372, 379, Pissino: 199, 243.
392, 634, Planelc: 730.
Müller-Freienfels: 589. Platón: 7, 53, 107, 577, 642. 701, 763.
Munthe (A x e l): 607. Platter (F élix): 111, 123, 125, 126, 128-
135, 166. 185, 187. 188, 189, 195, 202-
Platter (F ra n z ): 189.
Nachtsheim: 560. Plenck: 176.
Nasse: 370, 376. Plinio: 107.
N aun yn : 375, 391, 395, 399, 402, 405. Poisson: 728.
Nemesio de Em esa: 326. Politzer: 352, 354.
Neuburger: 6, 106. Pomponazzi: 129.
Neumann: 421, 422. Poppelreuter: 555, 693.
Newton: 159, 190, 73Ó. Porcell: 107.
Nietzsche: 491, 607. P o rta: 109,
N itze: 352, 354. Poseidonio: 326.
Noorden ( v . ) : 402, 420. Pototzky: 609.
Nothnagel: 326. 395, 572. Potter: 239.
N ovalis: 367, 368. Potzl: 555.
Nóvoa Santos: 408, 420. Pozzi: 332.
N ysten : 316. P rln gle: 176.
Prochaska: 339, 340, 370.
Prout: 323, 444.
Ockam: 80, 128. Puccinotti: 69, 181.
Oddi: 106. Puschmann: 106.
Oerum: 406. Putnam : 656,
Oken: 368, 370.
Ollivier d’A ngers: 339.
Oppenheim: 362. Quincke: 391.
Orfila: 440, 444.
Ortega y Gasset: 23, 705, 728, 729.
Ortner: 607. Ranke: 419, 421, 422.
Osler: 7, 606, 664, 665, Raphael: 402, 401, 405.
Ray (John) : 133, 152, 153, 154, 158. Seitz: 521.
Rayer: 330-3ÏS, 405, 416. Semon: 525, 526.
Réaumur: 255. Sénac: 199, 243, 265, 276, 386.
Récamier: 351. Senator: 375, 402, 420, 426.
Reil: 340. Serapion: 66, 71, 180.
Rem ak: 350, 371. Serveto: 109.
Renzi (S. d e ): 6, 103. Siebeck: 415, 529, 583, 624-629, 662, 633.
Rhazes: 67, 71, 95, 180. Sigaud: 472.
R iber: 760. Sigerist: 6,. 8.
■Rieg-el: 387, 391, 410-414, 434, 435. Silvio: 70, 103, 110, 138, 151, 169, 198,
Riñeseis: 368. 199, 201, 202, 208, 230.
Riolano: 189, 198. Skoda: 314.
Riverio: 315. Smet: 123.
Bivinus: 444. Sócrates: 727.
Robinet: 367. Solano de Luque: 386.
Roederer: 176. Solenander: 111, 122, 123, 126, 135.
Roentgen: 352. Sollier: 364.
R of Carballo: 668, 671, 674, 683, 715, 747, Sommerbrodt: 388, 387, 389, 390, 399, 400,
750. 418.
Rohmann: 397. Sümmering: 12.
Rokitansky: 191, 275, 308, 314, 339, 340, Sorano: 66, 71.
341, 372, 373. Spencer: 375, 494, 496, 570.
Rolfink: 198. Spiegel: 668.
R ollo: 316. Spinoza: 202.
Romberg (M. H .): 245, 339, 340, 341. Spittal: 416.
Roque: 402. Spitzer: 704.
Roschlaub: 367. Spurzheim: 326.
Rosenbach: 420, 457, 472. Stahl: 159, 232-235, 242, 305, 505, 734.
Rosenbersr: 402. Stalvart: 189.
Roser: 372, 455. Stanley Barnes: 504.
Rossle: 688. Stein: 555.
Rostan: 326, 327, 339. Stenhanelius: 113.
Roux: 41. Stich: 390.
R o u x : 406. Stieker: 432, 434, 435.
Roziére de la Chassagne: 276. Stiller: 472.
Rubner: 385. Stirner: 485.
Rühle: 391. stoll: 176, 248, 249, 255, 258-263, 276, 279,
Runeberg: 419. 281, 386.
Runstein: 395. Stokes: 313, 314. 414, 422, 423, 480.
Rutherford: 727, 728. Storcher: 232.
Ruysch: 189. Storck: 249.
Strandberg: 609.
Strauss: 402, 405, 406.
Strübing: 435.
Saliceto: 180, 315. Strümpell: 476.
Sanctorio: 107, 255. Strutbius: 109.
Sandifort: 263. Stuart Mili: 439, 613.
Santa Sofía: 95. Sus rez: 80.
Sarcone: 176. Sudhoff: 6, 103, 106.
Sauvages: 81, 84, 176, 314. Swieten (van ): 176, 248, 249, 255, 3^6.
Scheler: 202, 573, 577, 629, 686. Sydenham: 22, 32. 40, 45. 70, 84, 105, 108,
Schelling: 312, 367, 370. 126, 133, 135, 137-177. 203, 204, 221, 222,
Schenck von Grafenberg: 111, 126, 185. 230, 232, 242, 248, 258, 259. 303, 358,
243, 315. 359, 571, 572, 668, 721, 722, 733.
Scheunert: 608.
Schilder: 609, 614, 704, 717.
Schlayer: 406, 407, 408, 409. Talamon: 420.
Schlegel: 662. Takayasu: 407, 409.
Schleiermacher: 739. Taylor: 54.
Schmiedeberg: 440. Teiesio: 109.
SchSnlein: 176, 314, 371, 372. Temkin: 8, 40, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50,
Schneider: 205. 51, 52, 53, 56, 57, 62, 63, 103, 143, 149,
Schreiber: 265, 268. 201, 286, 369.
Schrevelius: 106. Teofrasto: 151, 152, 153.
Schwann: 371, 377, 379, 391. Terencio: 701.
Schwarz: 609, 610, 611, 622. Thannhauser: 397, 399, 409.
Schwenninger: 27, Thiersch: 7, 618, 622.
Sée (Germain) : 482. Thomsen: 362, 462.
Seguín: 675 . Thomson:
Seidel: 109: Tiedemann; 323.
Timoféeff-Ressovsky: 467. Vógt: 467.
Tissot: 176. Voigtel: 275.
Tomás de Aquino (S an to ): 79, 89, 93. Voit: 385.
99, 257, 689. V olhard: 406.
Torre (G. d ella): 95. Vulpian: 339, 347.
Torrigiano de Torrigiani: 95.
Torti: 176.
Traube: 372, 375, 377, 385, 410, 431, 436, W a g le r: 176.
470, 484, 560, 761. W agner: 391.
Trew: 265, 267, 268. W aldenburg: 390, 413.
Trinca vella: 110, 126. W aller: 339.
Trousseau: 332, 338, 415, 445, 480, 481, W einberg: 465, 466.
482, 483, 485. Weizs&cker ( v . ) :, 100, 484, 583, 601, 620,
Troxler: 368. 623, 624, 625, 627, 628-663, 688, 671, 672,
Tucídides: 53, 113. 675, 694, 700, 702, 704, 705, 706, 713,
Tulp: 189, 191. 718, 719, 720, 722, 724, 738, 746, 750,
Turban: 421. 757, 758, 761.
Türek: 339, 352. W ellm ann: 66.
Twinning: 41. W ells: 316.
Welch (G. H .): 189.
W epfer: 187, 191, 192, 194, 201, 204, 339.
Uexküll (J. v.) : 491, 572, 607. W erlhof: 176.
TJexküll (Th. v . ) : 683. Wernicke: 338, 340, 354, 426, 495, 505,
U ffenbach: 70. 511, 522, 536, 537, 538, 734.
Ultzm ann: 416. Wertheimer: 551, 552, 553, 607.
Dnamuno: 636, 686. Westphal: 340, 347, 351.
W e y e r: 123.
W ichm ann: 176.
V alla (Lorenzo): 128. Wickersheimer: 103.
Vallentin (Antonina): 648. W illis: 110, 138, 151, 187, 191, 208.
Valleriola: 107, 110, 119, 120, 121, 126, Windelband: 155, 399.
128, 132, 133, 134, 135, 185, 195, 205. W intrich: 420.
Valles: 31, 44, 49, 108, 137, 186. Wittkower: 609, 747.
V alsalva: 263, 264, 267, 400. Woerkom: 546.
V alverde: 183. W oh ler: 323, 371.
Vaquez: 406. W o líf : 390.
Varignana ( B . ) : 95. W o lff (C. F r . ) : 367.
Varignana (G .): 180. W o lff (H. G.) : 675.
V a sa ri: 135. W o lff (Id o ): 189.
Vauquelin: 323. W olff (J .): 220.
Verzascha: 194, 195, 200, 201, 204. W orm -M üller: 402, 405.
Vesalio: 12, 107, 108, 110, 132, 182, 183. Wunderlich: 7, 9, 314, 371, 372, 375, 378-
Vetter: 275. __ 385, 414, 431, 436, 455, 470, 4S2, 484,
Vierordt: 372, 375. 386, 390, 434, 455. 560, 622.
Vieussens: 199, 243, 244. / W u n d t: 634.
V illani: 135. j
Viola: 470, 472, 664.
Virchow: 7, 22, 177, 181, 191, 220, 266, Zacutus Lusitanus: 126, 203.
275, 308, 314, 355, 364, 368, 372, 375, Zadek: 413.
379, 451, 455, 456, 490. Zimmermann: 176.
V irgilio : 71. Zubiri: 23, 30, 50, 531, 683, 685, 690, 706,
Vogel ( G . ) : 416. 717, 728, 729.
Vogel (P .) : 662. Zwinger: 267.
N O T A —El lector atento habrá advertido que en la página 129 debe leerse con
sistit por con sisitit; y en la 161, G uilielm um por G u ilielm u n ; y en la 468, M acquart
por M a rq u a rtj y en la nota al pie de la 444, "se hatla por vez primera de una”, en
lugar de “se halla por vez primera una". Si, como es probable, descubre alguien,
sobre éstos, otros errores de impresión, cuide benignamente de subsanarlos.
INDICE
P rologo .............................................................................................. 5
INTRODUCCION.
L O S S A B E R E S D E L M E D IC O Y S U H IS T O R IA ................................... 11
L a M e d ic in a y s u h i s t o r i a ........................................................................ 14
E l ac to m édico y su s p ro b le m a s ............................................................ 23
C apítulo I.
L A H I S T O R I A C L I N I C A H I P O C R A T I C A .................................................... 29
E l m a rc o ...................................................................................................... 31
L a s h isto rias en sí .................................................................................... 33
N o t a s d ife ren c iale s .................................................................................... 36
L it t ré ............................................................................................................. 40
T e m k in .................................................................................................... . 44
T e r c e r a po sició n ........................................................................................ 48
C o m pren sió n de la s d ife re n c ia s ............................................................ 60
Capítulo II.
L A H I S T O R I A C L I N I C A M E D I E V A L ............................................................ 65
L o s Oonsilia ................................................................................................ 68
E l m u ndo intelectu al de lo s Consilia ......................... 76
T e o r ía del Consüium ................................................................................ 96
Capítulo m .
LA H IS T O R IA C L IN IC A E N E L R E N A C IM IE N T O ............................... 10 5
D e l Qonsüium a la Observatio ...........................................................

E s p ír it u y le tr a de la Observatio .......................................................
C a p ít u l o IV . ---------- -
LA H IS T O R IA C L IN IC A S Y D E N H A M IA N A ....................................... 137
E n fe r m e d a d y “especie m o rb o s a ” ........................................................ 139

P a t o g r a f í a de la s speciea morboaae .................................................... 159
E n fe rm e d a d e s a g u d a s , 163.— E n fe rm e d a d e s crónicas, 166.—

E l estilo p a to g r á fic o syd e n h am ian o, 170.
C a p ít u l o V . ' <
L A P A T O G R A F IA D E L M E T O D O A N A T O M O C L IN IC O .............. 179
L a lesión com o h a lla z g o ........................................................................ 181

;; L a lesió n com o clav e d ia g n ó stic a ........................................................ 203
D e B o e rh a a v e a B ic h a t ....................................................... .................... 231
L S ta h l y H o ffm a n n , 232.— I I . L a n c is i y A lb e r t in i, 243.—

III. L a “escu e la de V ie n a ”, 248.— I V . M o r g a g n i, 263.
V
L a lesión com o fu n d am e n to ............................................................. . 272
I. B ic h a d 273.— I I . C o rv is a rt, 275.— I I I . B a y le , 284.— IV .

Laen n ec, 291.
CAPÍTULO V I.
L A H IS T O R IA C L I N I C A E N E L S IG L O X IX ............................................ 309
La m o n a rq u ía del sig n o físico ................................... ........................ 314
I. E l dato de la b o ra to rio com o sig n o físico, 315.— II. L o s des

órdenes del le n g u a je com o sig n o s físico s, 326.-— I I I . L a s
alte racio n e s del m ovim iento lo co m oto r y de la sensibili
d a d com o sig n o s físico s, 338.— IV . V is ió n d ire c ta de la s
lesiones ocultas, 351. — V . La m e n ta lid a d an ato m oc lín i-
ca, 354.
L a re v a lid a c ió n del sín to m a .................................................................. 365
L F is io p a t o lo g ía del sín tom a espontáneo, 375.— II . A p a r ic ió n

de la “p ru e b a fu n c io n a l” , 399.-— I I I . E l cursus morbi como
p ro ceso m e n su ra b le y continuo, 409.— IV . N u e v a visión
del sign o físico, 414.— V . L a in d a g a c ió n de sín tom as n u e
vo s, 422'.— V I . L a m en talid a d fis io p a to ló g ic a , 427.
L a o bjetiv ac ió n de la etio lo g ía ............................................................ 436
I. O b je tiv a c ió n de la s ca u sa s p ro c a tá rc tic a s , 437.— II. “Póle-

mos pánton patér", 454.— I I I . L a o b jetiv ac ió n de la s cau
sa s p ro egú m e n a s, 459.
L a o b ra p a t o g r á fic a del sig lo X I X ............................................ t . . , t 478

D ig re s ió n so b re la “ clín ica p u r a ” ........................................................ 479
C a p ít u l o V IL
P A T O G R A F IA Y V ID A .................................................................................... 489
P a t o g r a f ía y v id a b io ló g ic a .................................................................... 490
I. J. H . J a c k so n : la e n fe rm e d a d n e u ro lò g ic a com o u n a r e s
p u e s ta a rtic u la d a , 494.— I I . n vnn ^ ¡ l a k n w ; el sentido
biológ ic o de la re s p u e s ta m o rb o sa, 505.— I I I . K . G a ld s -
t«¿Ln-i-análisis y co m pren sió n de la re s p u e s ta m o rb o sa, 535.
IV . L a m en talid a d b io p a to ló g ic a , 570.
P a t o g r a f ía y v id a p e rs o n a l .................................................................... 583
;• I . L a p a t o g r a fí a de S ig m u n d F re u d , 583.— P a r a lip ó m e n o s : el
“círcu lo de V ie n a ” , la “escu ela de H e id e lb e r g ” , 604.—
n i. P a t o g r a f ía y b i o g r a fí a : V ik t o r von YV eizsacker, 629.
IV . L a h is to ria clín ica en la “m ed icin a p s ico so m ática ",
663.— V . L a m en talid a d an tro p o n a to ló gic a. 683.
C a p it u l o V IH .
T E O R IA DE LA H IS T O R IA C L IN IC A ........................................................ 725
L a h is to ria de u n p r o b le m a : su e stru c tu ra , su sentido ............... 726

E d ific a c ió n y p ro b lex ratiz ac ió n de la h is to ria el n ic a ................... 730
P r o b le m a s con stitu tiv os .......................................................................... 739
P r o b le m a s m etódicos ............................................................................... 754
I n d ic e d e a u t o r e s .............................................................. 765
I n d ic e ........................................................................................................................ 773

La Historia Clinica Historia y Teoria Del Relato Patografico

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

La Historia Clinica Historia y Teoria Del Relato Patografico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

LA HISTORIA CLINICA

Medicina e Historia. M a d rid , 1941.

Estudios de Historia de la Medicina y Antropología

Las generaciones en la Historia. M a d rid , 1945.

La antropología en la obra de Fray Luis de Granada.

“Clásicos de la Medicina": Bichat (M a d rid , 1946); Clau­

D IA N A , Artes Gráficas. — Larra, 12. Madrid.

D e l Qonsüium a la Observatio ...........................................................

E n fe r m e d a d y “especie m o rb o s a ” ........................................................ 139

E n fe rm e d a d e s a g u d a s , 163.— E n fe rm e d a d e s crónicas, 166.—

L a lesión com o h a lla z g o ........................................................................ 181

L S ta h l y H o ffm a n n , 232.— I I . L a n c is i y A lb e r t in i, 243.—

L a lesión com o fu n d am e n to ............................................................. . 272

I. B ic h a d 273.— I I . C o rv is a rt, 275.— I I I . B a y le , 284.— IV .

La m o n a rq u ía del sig n o físico ................................... ........................ 314

I. E l dato de la b o ra to rio com o sig n o físico, 315.— II. L o s des­

L a re v a lid a c ió n del sín to m a .................................................................. 365

L F is io p a t o lo g ía del sín tom a espontáneo, 375.— II . A p a r ic ió n

L a o bjetiv ac ió n de la etio lo g ía ............................................................ 436

I. O b je tiv a c ió n de la s ca u sa s p ro c a tá rc tic a s , 437.— II. “Póle-

L a o b ra p a t o g r á fic a del sig lo X I X ............................................ t . . , t 478

L a h is to ria de u n p r o b le m a : su e stru c tu ra , su sentido ............... 726

J r 1 P E N A S comencé a enseñar Historia de la Medicina, advertí que

PEDRO LAIN EN TRA LG O

Medicina non ingenii humani partas est, sed tem-

T O D O saber científico tiene su historia propia; ha nacido en tal lu­

En contraste con la existencia animal, la existencia del hombre es

JTig . 1.—Representación esquemática de la historia de un problem a médico. Las di­

to son operaciones intelectuales no exentas de un ribete de arbitrariedad.

1 Sobre el problema de la conceptuación de estas que llamo “unidades históricas”

las sucesivas interpretaciones de que su contenido ha sido objeto. L o

? Corvisart,, a quien se atribuye el método, auscultaba el corazón acercando la

E L A CTO M EDICO Y S U S PRO BLEM AS

En las ordenanzas que regulan la relación económica del médico con

3 El lector avisado habrá advertido sin dificultad que para la construcción de

I. P R IM E R O R D E N D E P R O B L E M A S : conocimiento del hombre

II. S E G U N D O O R D E N D E P R O B L E M A S : el hombre enfermo,

4 Esta nosología humana supone una nosología general, o teoría de la enferme­

III. T E R C E R O R D E N D E P R O B L E M A S ; el hombre enfermo, en

5 Impera alguna confusión en lo relativo a la diferencia entre síntoma y signo.

V I. S E X T O O R D E N D E P R O B L E M A S : la Medicina como for­

Creo que, salvo alguna omisión de escaso relieve, la tabla precedente

I ^ ^ L a S de una vez ha sido repetida la frase de cierto profesor de D e ­

Transcribiré, a modo de ejemplo, dos de las cuarenta y dos conteni­

ENFERMO PRIMERO.—Filisco vivía junto a la muralla: se encamó. Primer día,

ENFERMO TERCERO.—El hombre que habitaba en el jardín de Dealces tuvo

La primera de estas dos historias pertenece al grupo de las que ilus­

8 Littré, siguiendo el comentario de Galeno, propone siempre una en su traduc­

U na lectura más atenta de las Epidemias permite descubrir que el

10 “En lo que toca a las enfermedades, aprendemos a diagnosticar considerando

Frente a las Epidemias de Hipócrates, el problema fundamental de

11 Salvo en el caso—poco frecuente—de que el autor haya declarado expresamente

12 El subrayado es del propio Littré.

18 El lector tendrá en cuenta que Littré escribió su comentario antes de nacer la

El proceder intelectual de Littré es fundamentalmente “ ahistónco” .

21 L a postura intelectual de Littré frente a las historias clínicas de las Epide­

22 Dos trabajos ha consagrado Temkin a nuestro tema: “Die Krankheitsauffassung

La hermenéutica de las Epidemias hipocráticas y de las observacio­

23 Así Valles: “N on contentus Hippocrates generatim docere quae illa tempestate

23 No escapa al propio Temkin la posibilidad de esta objeción, pero considera que

26 “Señalarán analogías—dice Temkin en el primero de sus trabajos mencionados— ,

es la expresión en el segundo: para el hipoerático, “el caso singular está sujeto,

27 El diverso sentido del vocablo eidos en el siglo V ha sido estudiado por A. E.

31 L a misma dificultad aparece traduciendo m étrios Jchrónos por “duración mo­

“Clásicos de la Medicina": Bichat (M a d rid , 1946); Clau

I. E l dato de la b o ra to rio com o sig n o físico, 315.— II. L o s des

T O D O saber científico tiene su historia propia; ha nacido en tal lu

JTig . 1.—Representación esquemática de la historia de un problem a médico. Las di

4 Esta nosología humana supone una nosología general, o teoría de la enferme

V I. S E X T O O R D E N D E P R O B L E M A S : la Medicina como for

I ^ ^ L a S de una vez ha sido repetida la frase de cierto profesor de D e

Transcribiré, a modo de ejemplo, dos de las cuarenta y dos conteni

La primera de estas dos historias pertenece al grupo de las que ilus

8 Littré, siguiendo el comentario de Galeno, propone siempre una en su traduc

21 L a postura intelectual de Littré frente a las historias clínicas de las Epide

La hermenéutica de las Epidemias hipocráticas y de las observacio

31 L a misma dificultad aparece traduciendo m étrios Jchrónos por “duración mo

- P O C O S decenios después de que Hipócrates compusiera sus Epide

5 Además de los Consilia a que me estoy refiriendo, el volumen mencionado con

CONSILIUM CVI.—Tisis de cierta mujer. Divídese el "consilium’’ en dos sec

8 En el Consilium X C I I I . D e orthopnoea sive d ifficu lta te anhelitus, ha estable

Si este análisis del consilium patográfico ha de ser “ disectivo y com

54 Otro tanto ocurre en la descripción de especies naturales. El zoógrafo que qui

Aludí antes a la enorme cantidad de historias clínicas impresas du

CONSILIUM X X V I .— M e l a n c o l í a y a p e t i t o c a n i n o . Caso expuesto por Frisime

Insisto: la semejanza de estos consilia con los de Montagnana es in

CONSILIUM XXI.—Tabes14. La h i s t o r ia de la e n ferm ed a d fu é d e s c rita por F er

m o r b i c a u s a y establece el tratamiento. El c o n s i l i u m termina con la indicación siguien

Si el lector sabe prescindir de las consideraciones patogenéticas in

c o m p le x ió n del cerebro, en ia v o r de un c iu d a d a n o de Lacea, al m é d ic o A n to n io M i

33 El individualismo del Renacimiento tiene su diferencia específica en el adje