Vol. 93 No.

2 de febrero de 2002

CIRUGÍA ORAL

MEDICINA ORAL

PATOLOGÍA BUCAL

PATOLOGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL Editor: Alan R. Gould

Corticosteroides intralesionales como tratamiento alternativo para

granuloma central de células gigantes

Roman Carlos, DDS, un y Heddie O. Sedano, DDS, Dr. Odont, segundo Ciudad de Guatemala, Guatemala y Los Ángeles, California

UNIVERSIDAD FRANCISCO MARROQUIN Y UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA LOS ANGELES

Se trataron cuatro casos de granuloma central de células gigantes con infiltración intralesional de una solución de Kenacort-A (10 mg / ml, suspensión
acuosa de triamcinolona SQUIBB) y (1) Lidocaína al 2% con epinefrina 1: 200.000 Marcaína o (2) Bupivacaína, Mezcla al 50% en volumen.

Estos casos fueron diagnosticados originalmente mediante estudios radiográficos e histológicos en 3 varones guatemaltecos, de 31, 34 y 6 años de edad, y 2 1
⁄ 2- niña guatemalteca de un año. La dosis promedio de la solución mencionada fue de 6 mL (equivalente a 30 mg de triamcinolona) para los adultos y 5 mL (equivalente a
25 mg de triamcinolona) para los pacientes pediátricos. Antes del tratamiento, un endocrinólogo evaluó a todos los pacientes para descartar hiperparatiroidismo. También
antes del tratamiento, se obtuvo una biopsia incisional de la lesión de cada paciente para examen microscópico. Las radiografías de seguimiento de todos los casos
mostraron una mejora progresiva y una eventual resolución de las lesiones. ( Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2002; 93: 161-6)

El granuloma central de células gigantes (CGCG) es una lesión no tratar el hueso cortical. El desplazamiento de los dientes o la reabsorción radicular

neoplásica que se encuentra exclusivamente en el maxilar y la también es un posible hallazgo radiográfico. 3

mandíbula. Más del 60% de los casos ocurren en pacientes menores
de 30 años y aproximadamente el 65% de los CGCG se notifican en
mujeres. 1,2 Se ha informado que la relación mandibular / maxilar es de
2: 1 (Kaffe et al) 2 a 3: 1 (por Whitaker y Waldron). 1 CGCG tiene un
comportamiento potencialmente agresivo. Radiográficamente, la
mayoría de CGCG (87,5%) 2 se presenta como una radiolucidez
expansible, unilocular o multilocular, que generalmente está
atravesada por espículas óseas. Se ha informado que los bordes de la
lesión están bien definidos en el 56% de los casos, mal definidos en el
30% de los casos y difusos en el 14% restante. 2 Cuando está en el
maxilar, CGCG puede invadir el piso del seno maxilar o la órbita, así
como las fosas nasales. CGCG mandibular puede expandirse e
incluso penetrar
un Profesor, Facultad de Medicina, Universidad Francisco Marroquín, Ciudad de Guatemala,
Según su comportamiento clínico, CGCG se ha clasificado como uno
de los siguientes:
1. No agresivo, que se caracteriza por un lento
casi asintomático: crecimiento que no perfora el hueso cortical ni
induce la reabsorción radicular. Esta variedad tiene una baja
tendencia a recurrir.
2. Agresivo, que se caracteriza por dolor, rápido
crecimiento, expansión y / o perforación del hueso cortical,
reabsorción radicular y alta tendencia a recurrir. 1,4
El tratamiento tradicional de la CGCG de los maxilares ha sido la
escisión quirúrgica mediante legrado o resección en bloque,
dependiendo de los siguientes factores: comportamiento agresivo
o no agresivo, ubicación, tamaño y apariencia radiográfica. No
existen diferencias histológicas entre las variedades agresivas y no
agresivas. 5 Por tanto, el abordaje quirúrgico se basa en las
características clínicas y radiográficas de cada caso. Otros
tratamientos han incluido radiación. 6

Guatemala.
segundo Profesor emérito de la Universidad de Minnesota; Actualmente, profesor de la Universidad de e inyecciones sistémicas de calcitonina. 7-10
California Los Ángeles. Varios investigadores 11-14 han tratado quistes óseos unicamerales con
Recibido para su publicación el 17 de mayo de 2000; aceptado para publicación Jul
acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol), que produjo excelentes
6, 2000; devuelto para revisión el 13 de agosto de 2001.
resultados. En 1988, Jacoway et al 15 informó de un caso de CGCG tratado
Copyright © 2002 de Mosby, Inc.
1079-2104 / 2002 /$35.00 + 0 14/7/119971 con inyecciones intralesionales de corticosteroides. Kermer y col. dieciséis publicado
doi: 10.1067 / moe.2002.119971

161
162 Carlos y Sedano
Fig 1. Caso 1: Esta radiografía previa al tratamiento muestra una gran lesión
osteolítica con bordes mal definidos. La lesión se extendió al paladar duro. El
seno maxilar puede verse distal a los premolares superiores derechos.
otro caso de CGCG tratado con corticoides. Terry y Jacoway 17 agregó
4 casos a la literatura. Varios otros autores han informado de 1 caso
cada uno. 18-21
El propósito de este estudio fue utilizar un enfoque terapéutico
menos invasivo para el tratamiento de CGCG. En cada paciente se
utilizó el siguiente protocolo:
1. Biopsia previa al tratamiento para establecer el diagnóstico
2. Investigaciones de laboratorio de hormona paratiroidea (PTH),
calcio y fósforo para descartar hiperparatiroidismo. Se midieron el
recuento y el diferencial de células sanguíneas.
3. Inyecciones intralesionales de una solución de Kenacort-A (10 mg / ml,
suspensión acuosa de triamcinolona SQUIBB) y Lidocaína al 2% con
epinefrina 1: 200.000, Marcaína o Bupivacaína, mezcla al 50% por
volumen. La solución se administró con una jeringa desechable de 5
cm con una aguja de 1 pulgada # 22G en todos los casos.
4. La dosis promedio de la solución antes mencionada fue de 6 mL
para adultos, que equivale a 30 mg de triamcinolona, y de 5 mL
para los pacientes pediátricos, que equivale a 25 mg de
triamcinolona.
5. La solución se inyectó estimando clínicamente el sitio donde el hueso
cortical estaba más expandido y, por lo tanto, era más delgado en ese
punto. El hueso no estaba trepanado. Una vez dentro de la lesión, se
redirigió la aguja para inyectar pequeñas cantidades en diferentes
áreas.
6. El tratamiento se terminó cuando hubo una cantidad significativa
de resistencia causada por la formación y calcificación del hueso,
evitando así la necesidad de trepanación.
REPORTES DEL CASO
Caso 1
Varón de 31 años que consulta por una lesión exofítica expansiva, de 8
meses de evolución, que afecta a la tuberosidad maxilar derecha. Según el
paciente, un molar había sido
CIRUGÍA ORAL MEDICINA ORAL PATOLOGÍA ORAL
Febrero de 2002
Fig 2. Caso 1: esta radiografía intraoral se tomó 4 años después del inicio
del tratamiento; muestra una reparación casi completa de la lesión
osteolítica.
extraído en esa área y poco después una gran masa azul-púrpura creció del
sitio de extracción. La masa cubría los dientes vecinos, que eran
marcadamente móviles. El paciente tenía sangrado repetido de esta lesión, lo
que provocó una anemia normocrómica, normocítica severa y un dolor de 25
libras.
pérdida de peso debido a su incapacidad para comer.
Una radiografía previa al tratamiento (Fig. 1) mostró una lesión osteolítica de
aproximadamente 4 cm en su mayor dimensión, con bordes mal definidos que se extendían
hasta el paladar duro y el seno maxilar. En ese momento se realizó una biopsia incisional
que se interpretó como CGCG. Las pruebas de laboratorio de PTH, calcio y fósforo se
encontraban dentro de los límites normales, descartando hiperparatiroidismo primario.
Antes de que el paciente iniciara el tratamiento, se extrajo el segundo molar por su marcada
movilidad. Luego, el paciente fue tratado inicialmente cada 3 semanas con una inyección de
6 mL de solución de Kenacort-A Lidocaína, como se explica en el protocolo. Después de la
octava inyección, se administraron inyecciones adicionales de 4 ml cada 3 semanas porque
se pudo detectar una lesión radiolúcida en las radiografías de seguimiento. El tratamiento
se terminó después de un total de 20 inyecciones, 1 inyección por cita, cuando hubo una
cantidad significativa de resistencia causada por la formación y calcificación del hueso.
Después de la segunda inyección cesó la hemorragia y se observó una ligera disminución
en el tamaño de la masa. Se observó una marcada disminución de tamaño entre la quinta y
la octava inyecciones, que se atribuyó a la rápida resolución de la masa intraoral que
sobresale. Durante este período, el tercer molar superior derecho se perdió
espontáneamente debido a su movilidad. A partir de entonces, los cambios clínicos fueron
menos evidentes y más lentos. que se atribuyó a la rápida resolución de la masa intraoral
protuberante. Durante este período, el tercer molar superior derecho se perdió
espontáneamente debido a su movilidad. A partir de entonces, los cambios clínicos fueron
menos evidentes y más lentos. que se atribuyó a la rápida resolución de la masa intraoral
protuberante. Durante este período, el tercer molar superior derecho se perdió
espontáneamente debido a su movilidad. A partir de entonces, los cambios clínicos fueron menos evidentes y más lentos.
Una radiografía intraoral tomada 4 años después del inicio del tratamiento (Fig. 2)
mostró una marcada mejoría en la remodelación ósea, con una pequeña área residual
radiolúcida. El paciente fue visto por última vez 7 años después del inicio del tratamiento sin
evidencia de recurrencia o efectos secundarios relacionados con el tratamiento con
esteroides.
Caso 2
El paciente era un hombre edéntulo de 34 años cuyo principal síntoma era la
imposibilidad de llevar la dentadura postiza inferior debido a una gran masa de partes
blandas que afectaba el cuerpo de la mandíbula posterior izquierda.
CIRUGÍA ORAL MEDICINA ORAL PATOLOGÍA ORAL Carlos y Sedano 163
Volumen 93, Número 2

Fig 3. Caso 2: Esta radiografía panorámica previa al tratamiento muestra una Fig 5. Caso 3: Esta TAC previa al tratamiento muestra una gran lesión osteolítica
radiolucidez unilocular con bordes ondulados bien definidos. La lesión fue expansiva del maxilar izquierdo; la lesión afectaba a ambos senos maxilares,
expansiva, produciendo adelgazamiento de la cortical ósea, pero no desplazó ambas fosas nasales, y el seno etmoidal izquierdo. La lesión también erosionó
el nervio mandibular. parcialmente el suelo orbitario izquierdo.

Fig 4. Caso 2: esta radiografía tomada 3 1 ⁄ 2 años después del inicio del tratamiento muestra

una curación casi completa de la lesión debido a la formación de hueso nuevo. También se

pueden observar algunas áreas residuales ligeramente radiotransparentes.

Fig 6. Caso 3: Esta radiografía intraoral oclusal previa al tratamiento muestra varias áreas

expansibles radiotransparentes a ambos lados de la línea media palatina.

Una radiografía tomada en ese momento mostró una radiolucidez unilocular de
aproximadamente 4 cm en su dimensión mayor, con bordes bien definidos (Fig 3). La
lesión era expansiva, produciendo adelgazamiento de las cortezas óseas pero sin
desplazar el nervio mandibular. Una biopsia incisional mostró la histología típica de
CGCG. Las investigaciones físicas y de laboratorio para descartar hiperparatiroidismo
primario se encontraban dentro de los límites normales.
El tratamiento consistió en 17 inyecciones intralesionales, 1
cada 15 días, de 4 mL de la solución Kenacort-A Lidocaine como se explica en
el protocolo. Una radiografía tomada 3 1 ⁄ 2 años después del inicio del tratamiento
antes de la consulta. El examen intraoral reveló una gran masa en el
paladar duro izquierdo que se extendía al paladar duro derecho. La masa
también se extendía bucalmente en el lado izquierdo y había desplazado
el incisivo maxilar central izquierdo. El paciente no podía respirar por la
nariz. La tomografía axial computarizada (TAC; fig. 5) mostró una gran
lesión osteolítica expansible del maxilar izquierdo que invadía ambos

(Fig. 4) mostró una curación casi completa de la lesión. Después de 6 años de senos maxilares, ambas fosas nasales y el seno etmoidal izquierdo y
erosionaba parcialmente el suelo orbitario izquierdo. Una radiografía
seguimiento, no hay evidencia de lesión residual o recurrencia. El paciente
intraoral oclusal (Fig. 6) mostró varias áreas radiotransparentes
nunca presentó efectos secundarios al tratamiento con esteroides, que se
expansibles, que combinadas midieron aproximadamente 5 cm en la
completó en 17 citas.
dimensión más grande, a ambos lados de la línea media palatina. Una
biopsia incisional confirmó el diagnóstico de CGCG (Fig 7). Valores de
laboratorio de calcio sérico, fósforo, fosfatasa alcalina,
Caso 3
Un niño de 6 años presentó una marcada asimetría facial que, según
su madre, había comenzado más de 6 meses
164 Carlos y Sedano
Fig 7. Caso 3: Esta sección de la biopsia por incisión obtenida antes del
tratamiento muestra un gran número de células gigantes multinucleadas en un
tejido conectivo muy vascularizado. El tejido conectivo contiene células
mesenquimales, que son ovoides y tienen forma de huso.
Fig 8. Caso 3: Esta radiografía intraoral tomada 15 meses después de comenzar
el tratamiento muestra solo un área radiolúcida restante atravesada por finas
espículas de hueso.
Por el tamaño de la lesión y las posibles deformidades faciales que pudieran
surgir como consecuencia de la cirugía, se propuso a los padres del paciente el
tratamiento de inyección intralesional de corticoides en el entendido de que se
dejaba la cirugía como opción si no se realizaba el tratamiento con esteroides
completamente exitoso.
El tratamiento se inició con una inyección de 5 ml de solución de Kenacort-A
y Marcaine como se explica en el protocolo. Se administraron inyecciones
idénticas cada 15 días para un total de 4 inyecciones. Dos semanas antes de la
última inyección, la madre notó que el niño dormía normalmente y había
reanudado la respiración nasal.
Una radiografía intraoral tomada 15 meses después del inicio del
tratamiento mostró un área radiolúcida a nivel del peri
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Fig 9. Caso 3: Esta biopsia obtenida por legrado (16 meses después del inicio del
tratamiento) muestra unas células gigantes multinucleadas en un estroma
marcadamente fibrocolágeno.
Fig 10. Caso 3: Esta radiografía intraoral tomada 6 años después del inicio del
tratamiento muestra la curación completa de la lesión periapical. El tratamiento de
endodoncia del incisivo central izquierdo superior fue consecuencia de un
traumatismo externo en ese diente. Tenga en cuenta el ángulo mesial roto del
incisivo.
región apical de los incisivos superiores derechos, aproximadamente
0,5 cm de diámetro, atravesado por delicadas espículas óseas (Fig. 8).
Esa zona fue curada quirúrgicamente. La histología del material obtenido
por legrado mostró unas células gigantes multinucleadas en un estroma
marcadamente fibrocolágeno (Fig. 9). La vascularización de este tejido se
redujo notablemente en comparación con la vascularización observada en
biopsias de CGCG.
Una radiografía tomada 6 años después del inicio del tratamiento (Fig. 10) mostró
una curación esencialmente completa de la lesión periapical. Somos conscientes del
papel contribuyente que desempeñó la cirugía en el tratamiento de la lesión residual.
El paciente fue visto por última vez 6 1 ⁄ 2 años después del inicio del tratamiento sin
CIRUGÍA ORAL MEDICINA ORAL PATOLOGÍA ORAL
Volumen 93, Número 2
Fig 11. Caso 4: Esta TAC previa al tratamiento muestra una gran radiolucidez
expansible que había perforado la cortical vestibular y erosionado
parcialmente la cortical lingual del cuerpo mandibular izquierdo, como lo indica
el flecha.
evidencia de recurrencia o efectos secundarios asociados con el tratamiento con
esteroides.
Caso 4
A 2 1 ⁄ 2- Niña de un año que presenta una marcada asimetría facial y una historia de
5 meses de crecimiento progresivo del cuerpo mandibular izquierdo. El paciente
había sido tratado en otro lugar con antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos,
sin resolución aparente de la lesión. El examen clínico reveló una marcada
expansión de la placa cortical vestibular del cuerpo mandibular izquierdo y la rama
ascendente. Una TAC previa al tratamiento (Fig. 11) mostró una gran radiolucidez
expansible que había perforado la cortical vestibular y erosionado parcialmente la
cortical lingual del cuerpo mandibular izquierdo. Una biopsia incisional estableció el
diagnóstico de CGCG. Los valores de laboratorio de calcio, fósforo, fosfatasa
alcalina y PTH séricos se encontraban dentro de los límites normales, al igual que el
recuento y el diferencial de células sanguíneas. Las radiografías de tórax de rutina
no mostraron hallazgos anormales. El tratamiento consistió en cuatro inyecciones
intralesionales de 3 mL, 1 inyección cada 15 días, de una solución de Kenacort-A y
Bupivacaína como se explica en el protocolo. Se observó una rápida resolución de
la lesión, como se ve en una tomografía computarizada (Fig. 12) tomada 3 meses
después de la inyección inicial. El paciente fue visto por última vez 2 años después
del inicio del tratamiento sin evidencia de recurrencia o efectos secundarios
asociados con el tratamiento con esteroides.
DISCUSIÓN
Se ha demostrado que los osteoclastos aviares y las células gigantes
multinucleadas similares a osteoclastos del tumor óseo de células gigantes
responden in vitro al tratamiento con 17
Carlos y Sedano 165
Fig 12. Caso 4: Esta TAC tomada 3 meses después de la inyección inicial muestra
una rápida resolución de la lesión con curación completa por formación de hueso.
β glucuronidasa (17 β- E2) por disminución de la actividad de reabsorción
ósea. 22,23 Los osteoclastos logran la resorción ósea secretando proteasas
lisosomales (p. Ej., Catepsina B, catepsina L, β glucoronidasa, lisozima y
fosfatasa ácida resistente a tartrato). Estas proteasas median en la
resorción ósea osteoclástica creando un medio extracelular ácido.
Kremer y col. 24 midieron la producción de estas proteasas in vitro
cultivando células gigantes multinucleadas similares a osteoclastos de
tumores de células gigantes con partículas óseas en presencia de
corticosteroides. También se realizaron cultivos de control similares en
presencia de un vehículo inocuo. Este experimento demostró que hay
una disminución dependiente de la dosis de esteroides en el nivel
secretado de estas enzimas y un aumento en el nivel intracelular. La
disminución inicial se observó entre 4 y 18 horas después del inicio del
tratamiento, y se observó una disminución marcada a las 24 horas.
Además, se ha demostrado experimentalmente que los esteroides
inducen apoptosis en osteoclastos de rata. 25,26
Recientemente se ha demostrado que las células gigantes multinucleadas
similares a los osteoclastos presentes en el tumor de células gigantes de los
huesos largos y aquellas en el CGCG de los huesos de la mandíbula tienen
reacciones histoquímicas similares, así como hallazgos ultraestructurales
idénticos. 27
Sobre la base de la evidencia experimental antes mencionada, es posible
plantear la hipótesis de que los resultados obtenidos mediante el uso de
esteroides intralesionales en el tratamiento de CGCG de los huesos de la
mandíbula pueden deberse a:
1. Inhibición de la producción extracelular de proteasas
lisosomales
166 Carlos y Sedano
2. Acción apoptótica esteroidea sobre células similares a osteoclastos.
Estos 2 mecanismos provocan el cese de la resorción ósea. La biopsia
postratamiento de nuestro caso 3 mostró que la histología clásica del CGCG
fue reemplazada por un estroma fibrocolágeno marcado con solo unas
pocas células gigantes tipo osteoclasto. Caso 5 de Terry y Jacoway 17 también
tenía algunas radiotransparencias residuales después del tratamiento con
esteroides. Esas radiotransparencias se curaron quirúrgicamente y la
histología reveló "tejido conectivo fibroso moderadamente colagenizado que
no contiene células gigantes multinucleadas".
Los CGCG del caso 3 y del caso 4 de nuestra serie, los 2 pacientes pediátricos,
se comportaron de forma más agresiva y eran más grandes en el momento del
diagnóstico. Es interesante notar que esas 2 lesiones respondieron al tratamiento
con una reacción reparadora más rápida y mejor. Ninguno de nuestros pacientes
presentó efectos secundarios relacionados con el tratamiento con esteroides. La
supresión de la producción de hormonas suprarrenales se produce cuando se
administra diariamente una cantidad suficiente de corticosteroides; sin embargo,
nuestros pacientes recibieron una dosis baja de esteroides semanal o quincenal
que no alteró la función de la glándula suprarrenal.
El paciente presentado en el caso 3 fue el único que necesitó
tratamiento quirúrgico, que se realizó para curetear una radiolucidez
residual de 0,5 cm.
Creemos que el tratamiento de CGCG con inyecciones intralesionales de
esteroides puede utilizarse como alternativa a la cirugía, especialmente en
lesiones grandes, que podrían comprometer estructuras vitales.
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Solicitudes de reimpresión:
Heddie O. Sedano, DDS, Dr. Odont 5217
Alamosa Park Dr
Oceanside, CA 92057-6308