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RX-553; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS

Radiología. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rx

ORIGINAL

Historia natural de la hernia de disco lumbar. ¿Tiene el realce con

gadolinio valor pronóstico?
A. Ramos Amador a,∗ , M. Alcaraz Mexía b , J.L. González Preciado c ,
S. Fernández Zapardiel d , R. Salgado e y A. Páez a,b,c,d,e

a
Departamento de Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
b
Departamento de Radiología, Hospital Santa Cristina, Madrid, España
c
Departamento de Radiología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
d
Departamento de Radiología, Fundación Hospital Manacor, Manacor, Mallorca, España
e
Departamento de Urología, Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España

Recibido el 13 de octubre de 2010; aceptado el 30 de octubre de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen

Hernia de disco; Objetivos: Evaluar qué porcentaje de hernias de disco desaparece tras un año de seguimiento
Ciática; y a qué ritmo; valorar si el uso del realce con gadolinio en RM tiene valor predictivo de la
Resonancia desaparición de la hernia; y estudiar si el patrón del realce ayuda a predecir la desaparición
magnética; del fragmento.
Realce de contraste Material y métodos: Se incluyeron en este estudio prospectivo 118 pacientes con clínica de
lumbociática aguda y que presentaban una hernia de disco diagnosticada mediante TC. A
72 pacientes se les realizó una RM con gadolinio cada 6 meses hasta el año o hasta que la
hernia de disco desaparecía, y se relacionó la presencia de protrusión, extrusión y el patrón de
realce con la desaparición o persistencia del material discal. Se realizó un estudio estadístico
univariable y multivariable.
Resultados: Un 59% de las hernias de disco desaparecieron tras un año de seguimiento, y de
ellas el 66% lo hicieron en los primeros 8 meses. Un 83% de las hernias extruidas desaparecieron,
y este dato tiene significación estadística en el análisis multivariable (p < 0,005). La ausencia
de realce tiene asociación con la persistencia de la hernia, con significación estadística en el
análisis univariable. El patrón de realce no ayuda a predecir la desaparición de la hernia. Hubo
5 hernias que desaparecieron muy pronto, dentro de los primeros 2 meses.
Conclusiones: Un alto porcentaje de hernias de disco desaparecen, se ha encontrado la asocia-
ción estadísticamente significativa entre extrusión y desaparición, y falta de correlación entre
el patrón de captación de gadolinio y la desaparición de la hernia.
© 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: aramos.hugf@salud.madrid.org (A. Ramos Amador).

0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2011.10.011

Cómo citar este artículo: Ramos Amador A, et al. Historia natural de la hernia de disco lumbar. ¿Tiene el realce con
gadolinio valor pronóstico? Radiología. 2012. doi:10.1016/j.rx.2011.10.011
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2 A. Ramos Amador et al

KEYWORDS Natural history of lumbar disc hernias: does gadolinium enhancement have any
Herniated disc; prognostic value?
Sciatica;
Abstract
Magnetic resonance
Objectives: To evaluate the percentage of disc hernias that have disappeared after one year
imaging;
of follow-up and the time to disappearance. To determine whether gadolinium enhancement
Contrast
is useful for predicting whether the hernia will disappear. To analyze whether the pattern of
enhancement
enhancement can help predict whether the fragment will disappear.
Material and methods: This prospective study included 118 patients with acute symptoms of
lumbosciatica and a herniated disc diagnosed by CT. In 72 patients, we performed gadolinium-
enhanced MRI every 6 months for one year or until the herniation disappeared; we related
the findings of protrusion, extrusion, and the enhancement pattern with the disappearance or
persistence of herniated disc material. We analyzed the results with univariate and multivariate
statistics.
Results: The 59% of the hernias disappeared within 1 year of follow-up and 66% disappeared wit-
hin the first 8 months of follow-up. The 83% of the extruded hernias disappeared, and this was
significant in the multivariate analysis (P<.005). The absence of enhancement was significantly
associated with the persistence of the hernia in the univariate analysis. The enhancement pat-
tern was not useful for predicting whether the hernia would disappear. Five hernias disappeared
within the first two months.
Conclusions: A high percentage of disc hernias disappear. We found a significant association
between extrusion and disappearance but no correlation between the pattern of gadolinium
uptake and the disappearance of the hernia.
© 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción importante de pacientes solo hicieron un control de RM a los

Entre las muchas causas de lumbociática aguda, la her-
nia discal lumbar representa una de las más importantes1 .
La mayoría de los pacientes evolucionan bien con el tra-
tamiento conservador2---6 . Sin embargo, hay autores que
preconizan la cirugía como el mejor método a corto plazo7 .
Una de las causas más importantes de mejoría es la dismi-
nución del tamaño de la hernia según algunos trabajos8---12 .
Otros autores piensan que el cambio de tamaño y forma de
la hernia no explican la evolución clínica13,14 . De hecho,
existen factores inmunológicos, vasculares y bioquímicos
que pueden producir la clínica dolorosa del paciente sin
efecto de masa y sin compresión de la raíz15,16 . Por ello
no está claro si el tratamiento ideal a seguir es conserva-
dor o quirúrgico7,8 . Sin embargo, el fundamento tradicional
del tratamiento quirúrgico se basa en la compresión mecá-
nica de la raíz por la hernia del disco, y por ello, si la
hernia desapareciera espontáneamente, el tratamiento qui-
rúrgico solo se debería considerar en aquellos casos en
los que existiese un grave deterioro en la calidad de vida
del paciente.
Uno de los factores importantes en contra de la cirugía
es el riesgo del síndrome de la espalda operada, el cual no
puede ser previsto solamente por los datos clínicos o mor-
fológicos.
Un aspecto importante en la evolución de las hernias
de disco es su relación con el realce tras la introduc-
ción de gadolinio. Algunas descripciones señalan que este
realce está relacionado con una buena evolución y con
la desaparición de la herbia13,17,18 . Estos estudios son
retrospectivos o prospectivos con un número de pacien-
tes escaso13,17,18 . En un estudio prospectivo con un número
6 meses19 .
El propósito de este estudio prospectivo es analizar las
siguientes cuestiones:
Valorar tras un año de seguimiento el porcentaje de her-
nias que desaparecen y a qué velocidad lo hacen.
Valorar si la presencia de realce en la hernia discal es un
factor predictivo de su desaparición.
Valorar si existe algún patrón de realce característico
asociado a la desaparición de la hernia.
Nuestro trabajo está planteado desde el punto de vista
exclusivamente anatomorradiológico, dado que en la corre-
lación entre la clínica y la hernia de disco existen numerosos
factores implicados aparte del mecánico2---20 . Por tanto, no
se ha realizado una correlación con la evolución clínica.
Material y método
Se trata de un estudio prospectivo realizado con 118
pacientes consecutivos en un período de 26 meses, con lum-
bociática y hernia de disco diagnosticada con TC. El estudio
fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital
(Universitario de segundo nivel con 600 camas) y se obtuvo
consentimiento informado de todos los pacientes. Nuestro
estudio es básicamente un estudio anatomorradiológico para
poder analizar la historia natural de la hernia. Dada la difi-
cultad de la correlación anatomoclínica ya conocida en este
tipo de hernias13,14 , no se tuvo en cuenta la clínica nada
más que como forma de selección inicial. Nuestra serie, por
tanto, está formada por pacientes con lumbalgia o lumbo-
ciatalgia persistente después de 3 semanas de tratamiento
médico, en los que se identificó una hernia discal con TC. En

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Historia natural de la hernia de disco: valor del gadolinio
nuestro trabajo no se valoró el tipo de tratamiento conser-
vador en relación con la posible evolución de los hallazgos,
tanto anatómicos como de realce.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
Lumbalgia o lumbociatalgia de más de 3 semanas.
TC en el que se demostraba una hernia discal mayor de
3 mm.
Consentimiento informado para realizar una RM con
gadolinio.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
Una hernia discal menor de 3 mm.
Estenosis moderada o grave de conducto raquídeo lum-
bar.
Espondilolistesis superior a grado 2.
Casos de difícil diagnóstico diferencial entre hernia o
abombamiento discal.
Claustrofobia u otras contraindicaciones para la hacer la
RM.
A todos los pacientes se les realizó una RM inicial con
gadolinio tras obtener el consentimiento informado. El
tiempo medio entre la TC y la RM fue de 2 meses.
Cuarenta y seis pacientes se excluyeron del trabajo a lo
largo del tiempo por las siguientes razones:
Quince fueron tratados quirúrgicamente.
Treinta y uno se perdieron en el seguimiento debido a la
negativa del paciente en algún momento a realizarse la RM.
Por tanto, un total de 72 pacientes con 80 hernias de
disco entraron en el estudio. De ellos, a 5 solo se les realizó
la RM inicial que demostró una desaparición de la hernia.
Así, quedaron 67 pacientes para ser estudiados con RM con
gadolinio en seguimiento cada 6 meses y durante un año,
o hasta la desaparición de la hernia. En 26 casos solo se
realizaron 2 estudios de RM debido a que la hernia había
desaparecido en el primer control. En los 45 casos restantes
se obtuvieron 5 estudios.
Disposición de pacientes del estudio:
Iniciales: 118 con TC y presencia hernia de disco.
Excluidos: 46 pacientes.
RM inicial: 72 pacientes.
Una RM: 5 pacientes.
Dos RM: 26 pacientes.
Tres RM: 41 pacientes.
Los estudios de TC se realizaron en un Somatom® HQ
(Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemania), conven-
cional, con cortes transversales de L3 a S1 de 5 mm de grosor
cada 5 mm; una matriz de 512 × 512; un campo de visión de
25 cm, y 120 -140 kV.
Todos los estudios de RM fueron realizados con un equipo
de 1.5 Tesla (Magneton-Vision, Siemens Medical Systems,
Erlangen, Alemania) con las siguientes secuencias todas
obtenidas con 3 mm de grosor (10% de separación) y con
tres adquisiciones: sagital T1 en eco del espín (TR/TE:
800 mms/12 ms; matriz: 512 × 256), axial T1 en eco del
espín (TR/TE: 894 ms/12 ms; matriz: 256 × 256), y sagital
T2 en eco del espín rápido (TR/TE: 5500/128 ms; matriz:
322 × 512). Las secuencias sagital y axial en T1 se repitie-
ron tras la administración intravenosa de 0,1 mmol por kg de
peso de Gadoteridol (ProHance® , Bracco, Milán, Italia) con
los mismos parámetros que en las secuencias sin contraste.
El intervalo entre la administración de contraste y el inicio
de la primera secuencia fue de unos 30 s.
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3
Se valoraron sistemáticamente en todos los pacientes la
edad, el sexo, el nivel de la hernia, así como la presencia y
tipo de realce de la hernia.
De acuerdo con los criterios establecidos por la Asocia-
ción Americana de Radiología de Columna y de la Sociedad
Americana de Neurorradiología22 , se consideró una hernia
de disco al material discal que se extiende focalmente más
allá de los márgenes del disco intervertebral del que pro-
cede, a diferencia del abombamiento en el que el margen
del disco se extiende no de una forma focal sino difusa.
Se consideró protrusión la expansión discal focal asimé-
trica que se extendía más allá del disco del que procede,
con un eje en cualquier plano inferior al de asiento en dicho
disco. Finalmente, se consideró extrusión cuando el disco
asimétrico focal tenía una base en el disco del que procede,
inferior al diámetro máximo de extensión más allá de dicho
borde. Un fragmento libre se consideró como una extrusión.
El realce con el contraste se clasificó como periférico,
homogéneo o heterogéneo. En el periférico, el contraste
tenía forma de anillo rodeando a un centro sin realce. Se
consideró realce homogéneo cuando la mayoría del disco
realzaba, y heterogéneo cuando existía un realce de la her-
nia asociado a zonas que no lo presentaban.
El grado de reducción de la hernia se calificó como:
Desaparición: cuando desapareció más del 90% del mate-
rial discal.
Reducción de más de un 50%.
Reducción de menos del 50%.
Sin cambios.
La hernia desapareció en 5 pacientes cuando se realizó
el primer estudio de RM. No se tuvo en cuenta el tamaño
absoluto de la hernia en el seguimiento de nuestros pacien-
tes, teniendo presente que la mayoría de los trabajos no dan
significado a este dato13,17---20 .
La valoración de los estudios de RM en relación con la
localización, evolución del tamaño, tipo de hernia o de
realce de contraste, se realizó de una forma independiente
y habitualmente diferida por 2 lectores (los 2 primeros auto-
res con amplia experiencia en RM de columna). En casos de
discrepancia se hizo una lectura de consenso. El tamaño de
la hernia se midió en la imagen axial en un punto perpen-
dicular al margen del disco. No se valoró la situación de la
hernia en el plano axial (central, lateral, foraminal), ni sus
características de señal tanto en secuencias T1 como T2.
El estudio estadístico se realizo con el software SPSS 11.0
(SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.).
El análisis univariable fue realizado con la prueba de Chi-
cuadrado y la prueba de Fischer. Valores demográficos, sexo,
edad y patrones de realce se correlacionaron con la persis-
tencia o desaparición de la hernia.
Se realizó un análisis multivariable con modelo de regre-
sión logística que valoró la persistencia o desaparición de
la hernia, con variables independientes y relacionadas con
la edad, el sexo, la localización y el patrón de realce. Una
p < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.
Resultados
La tabla 1 es un resumen del análisis univariable de las
75 hernias de disco que se estudiaron con RM, que relacionó
la desaparición de la hernia con la edad, el sexo, el nivel
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4 A. Ramos Amador et al

Tabla 1 Análisis univariable de 75 hernias de disco. Relación entre la desaparición herniaria y la edad, el sexo, el nivel de la
hernia, el tipo de hernia y el realce de contraste
N.◦ de hernias (%) N.◦ de hernias desaparecidas (%) Valor de p*
Edad < 35 años 18 (24) 12 (66,7)
35-44 13 (17,3) 6 (46,2) 0,710
45-54 33 (44) 18 (54,5
> 54 11 (14,7) 6 (54,5)
Sexo Varones 44 (58,7) 26 (59) 0,521
Mujeres 31 (41,3) 16 (48,4)
Nivel de hernia L3-L4 6 (8) 3 (50) 0,562
L4-L5 23 (30,7) 15 (65)
L5-S1 46 (61,3) 24 (52,2)
Tipo de hernia Extruida 24 (32) 20 (80,31) < 0,001
Protruida 51 (68) 22 (43,1)
Realce de gadolinio Presente 70 (93,3) 42 (60) 0,562
Ausente 5 (6,7) 0 < 0,01
Tipo de realce con gadolinio Homogéneo 19 (27) 14 (63) 0,576
Heterogénea 15 (21,2) 9 (60)
Periférico 36 (51,5) 19 (65,5)
* Prueba de Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher para valores pequeños.

y tipo de hernia, así como el realce con el contraste. Ana-
lizando esta tabla se observa que el realce con contraste
fue muy frecuente (93,3%). La ausencia de realce ocurrió
solo en el 6,7% de los pacientes, y tiene correlación estadís-
ticamente significativa con la persistencia de la hernia. El
tipo de realce más frecuente fue el periférico (50,6%), pero
ningún tipo de realce tuvo relación estadísticamente signi-
ficativa con la desaparición de la hernia. Las figuras 1, 2 y 3
muestran ejemplos de los tipos de realce. No existieron cam-
bios en el tipo de realce en el seguimiento (no mostrado en
la tabla).
Los hallazgos más importantes que relacionan el cambio
de tamaño de la hernia de disco a largo del tiempo están
descritos en las tablas 2 y 3. La tabla 2 muestra el número
de hernias de disco que desaparecieron con el tiempo desde
que se realizó la TC. El número total de hernias de disco
que desaparecieron fue de 47 sobre un total de 80 (fig. 4).
De ellas, el 66% lo hicieron en menos de 8 meses y el resto
en los siguientes 6 meses.
La tabla 3 resume la relación del cambio en tamaño de
las 80 hernias de disco durante el año de seguimiento. De
las hernias que no desaparecieron, en 17 no hubo cambios
(21%). Se observó un aumento de tamaño en 3 (3,7%), en 9
una disminución menor del 50% (11%) y en 4 una disminución
de tamaño de más del 50% (5%).
La tabla 4 resume el estudio multivariable de 67 pacien-
tes con 75 hernias de disco (8 de ellos tenían hernias de disco
a 2 niveles), estudiados con gadolinio, relacionados con la
desaparición de la misma.
De todas estas tablas, los hallazgos más relevantes son
los siguientes:
1. Desaparecieron un 59% de las hernias, y de ellas el 66%
en menos de 8 meses. A esto hay que añadir un 5% que
disminuyeron más del 50%, lo que suma, por tanto, un
porcentaje del 64%.
2. El 21% de las hernias permanecieron sin cambios.
3. El porcentaje de hernias de disco extruidas que desa-
parecieron fue muy alto (83,3%). El análisis univariable
evidenció una asociación significativa entre la desapa-
rición de la hernia y la presencia de hernias extruidas
(p < 0,05).
4. La ausencia de realce de la hernia se asoció con su per-
sistencia (p < 0,001).
5. El único dato estadístico significativo en el análisis mul-
tivariable fue la hernia de disco extruida (p < 0,006).
Este análisis refuerza el análisis univariable ya que lo
hace independiente de otros factores analizados, como la
edad, el sexo o el nivel de la hernia. Una hernia extruida
tiene 5,4 veces más probabilidades de desaparecer que
una protruida.

Tabla 3 Hernias de disco. Evolución del tamaño

Tabla 2 Historia natural de la hernia de disco desapare- Número %
cida: evolución en tiempo
Desaparición 47 59
Tiempo Número % Sin cambios 17 21
Menos de 2 meses 5 11 Aumento de tamaño 3 4
De 2 a 8 meses 26 55 Disminución < 50% 9 11
De 8 a 14 meses 16 34 Disminución > 50% 4 5

Total 47 100 Total 80 100

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Historia natural de la hernia de disco: valor del gadolinio 5

Tabla 4 Análisis multivariable mediante un modelo de regresión logística

OR IC del 95% Valor de p
Grupo etario < 35 años 1 - 0,8
45-54 0,5 0,06-4,7
> 54 años 0,5 0,09-3,3
35-44 0,3 0,05-2,7
Sexo Mujer 1 - 0,7
Varón 1,2 0,4-3,8
Nivel de la hernia de disco L4-L5 1 - 0,5
L3-L4 0,6 0,07-5,9
L5-S1 0,4 0,03-3,7
Tipo de hernia de disco Protruida 1 0,006*
Extruida 5,4 1,6-18,4
Tipo de realce de gadolinio Heterogénea 1 - 0,05
Homogénea 0,9 0,2-3,7
Periférica 0,5 0,1-1,8
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
* Diferencia significativa.

Figura 1 Realce homogéneo. Secuencias ponderadas en T1,

plano axial. A) Imagen sin contraste. Hernia de disco extruida
(flecha) en L5-S1 que ocupa parcialmente el receso lateral
izquierdo y comprime levemente la raíz S1.B) Imagen tras la
Figura 2 Realce heterogéneo. Secuencias ponderadas en T1,
administración de contraste. Realce homogéneo (flecha) de la
plano axial. A) Imagen sin contraste. Hernia de gran tamaño
hernia discal.
(flecha) situada en L5-S1, que comprime el saco tecal. B) Imagen
tras la administración de contraste. Realce heterogéneo de la
hernia discal.

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6 A. Ramos Amador et al

Figura 3 Realce periférico (en anillo). Secuencias pondera-

das en T1, plano axial. A) Imagen sin contraste. Hernia de disco
extruida con fragmento libre en L5-S1 (flecha). B). Imagen tras
la administración de contraste. Realce anular intenso de la her-
nia de disco.

Analizando los datos de las tablas comentadas, la edad,

el sexo, la localización y el patrón de realce con el contraste
no tienen significación estadística como factor pronóstico de
la desaparición de hernia.

Discusión

Los trabajos previos sobre la historia natural de las hernias

discales nos hablan de una tendencia a la reducción del
tamaño y a la desaparición en un alto porcentaje de hernias
no tratadas.
En la columna cervical parece haber una historia natural
similar en un trabajo con pocos pacientes21 . En la columna
lumbar ha sido difícil evaluar la reducción o desaparición a
lo largo del tiempo y cuantificar con qué frecuencia ocurre.
Busch et al. hicieron un estudio prospectivo con TC y con
Figura 4 Desaparición de hernias de disco. A) TC inicial, plano
un grupo amplio de pacientes4 . La TC y la RM proporcionan
axial. Hernia de disco (flecha) L5-S1 extruida y lateralizada a la
un grado de información similar en la evaluación de la
izquierda. B) RM de seguimiento, plano axial al mismo nivel que
hernia de disco, pero debido a la falta de consenso y
la TC. Desaparición de la hernia. C) TC inicial. Hernia de disco
normalización en la terminología utilizada se hace muy
(flecha) extruida en S1. D) RM de seguimiento, plano axial al
difícil comparar nuestros datos con los diferentes trabajos
mismo nivel que la TC. Desaparición de la hernia.
de la bibliografía22,24---27 . En otros trabajos donde la muestra
de pacientes era pequeña existía un alto porcentaje de

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Historia natural de la hernia de disco: valor del gadolinio 7

reducción del tamaño o desaparición de la hernia9,10 . Bozzao

et al. realizaron un estudio prospectivo con seguimiento
de 69 enfermos con unas cifras de reducción similares a
las nuestras, pero realizaron solamente un control de RM
entre los 6 y los 15 meses, lo que hace imposible conocer
la rapidez con que se reabsorbe la hernia11 . Otros autores
solo hacen un control, al igual que en el trabajo de Bozzao
et al., y con un intervalo de tiempo variable, lo cual implica
aún más dificultades de interpretación9,10 .
En uno de los trabajos más extensos y de más fácil
comparación por el importante número de casos que
analizan, se hizo un seguimiento solo hasta los 6 meses,
con regresión espontánea del 34,7% de las hernias y un
100% de regresión del fragmento libre19 . Los autores no
hicieron una clara distinción entre desaparición completa y
regresión ni señalaron el grado de regresión, por lo cual es
difícil comparar con nuestros datos. Sin embargo, sus cifras
son parecidas a las presentadas en este trabajo, ya que en
nuestros casos a los 6 meses el porcentaje de desaparición
fue del 32,5%. Otros autores describen porcentajes de
desaparición muy inferiores a los nuestros hasta el punto de
que no hablan de desaparición completa23 . En dicho trabajo
los plazos de seguimiento fueron muy variables.
Es interesante el hecho de que el tamaño de la hernia
tiene poca relación con que desaparezca o no, con hernias
de gran tamaño que acaban desapareciendo28 . En la mayoría
de los trabajos previamente mencionados se señala la poca
relación entre el tamaño de la hernia y su desaparición o
persistencia9,11---14,19,20 .
En nuestro trabajo, un dato interesante es que 3 her-
nias aumentaron de tamaño y esto podría deberse a la
persistencia de una fisura a través del anillo fibroso que
permite que el núcleo pulposo continúe saliendo a lo largo
del tiempo, mientras dicha fisura no esté cicatrizada. Este
es un dato poco comentado en la bibliografía, sin embargo
en el trabajo anteriormente mencionado encuentran un 9%
de hernias que aumentan de tamaño19 .
Con respecto al realce con el contraste de la hernia
de disco, la incidencia fue muy alta (93,3%), y el patrón
de realce periférico el más frecuente (51,5%). En nuestro
análisis ningún patrón de realce se asoció significativamente
con la desaparición de la hernia. En la bibliografía existen
algunos estudios acerca del realce con el contraste13,17---19 .
Modic et al. publicaron los casos de un pequeño grupo
de pacientes con seguimientos a las 6 semanas y a los
6 meses13 . De 26 hernias agudas que analizaron, todas
mostraron un realce periférico. El primer estudio de RM
se realizó de forma precoz en las primeras 2 semanas, y
probablemente eso matiza la diferencia en cuanto al patrón
de realce con respecto a nuestro trabajo. En la figuras 5 y 6
se ilustran 2 casos de hernias extruidas con realce homo-
géneo que desaparecieron. Una de ellas lo hizo totalmente
tras 6 meses y la otra se redujo en más del 90% en
un año. Figura 5 Hernia de disco extruida que ocupa el receso lateral
Galluci et al. estudiaron una pequeña muestra de pacien- de L4. Secuencias ponderadas en T1, plano axial. A) Imagen
tes y el seguimiento terminó a los 6 meses, con la primera sin contraste. Hernia de disco (flecha) que ocupa el receso
RM realizada la primera semana después del comienzo de la lateral de L4. B) Imagen tras la administración de contraste.
clínica17 . El patrón de realce con gadolinio cambió de peri- Realce homogéneo de la hernia de disco. C) RM de control
férico a homogéneo en 8 pacientes, mientras que en otros 3 (sin contraste) obtenida 6 meses después. Desaparición
pacientes el realce periférico fue persistente, y todos ellos completa de la hernia.
mostraron una disminución del tamaño de la hernia. Komori

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8 A. Ramos Amador et al

et al. estudiaron retrospectivamente a 25 pacientes por

medio de RM con gadolinio, al menos con 2 estudios, entre
los cuales hubo un tiempo muy variable que osciló entre
27 y 856 días, lo que hace muy difícil conocer cuál fue la
evolución del realce18 . Sin embargo, en 17 pacientes hubo
un cambio del patrón de realce de la periferia al centro,
mientras que en 5 pacientes no hubo cambios.
Splendiani et al., en un estudio más amplio de 64 pacien-
tes con 72 hernias de disco tratados conservadoramente y
seguidos con una sola RM con gadolinio a los 6 meses, encon-
traron realce en el 41% de los casos19 . En todos se describe
la existencia de realce peridiscal sin mayores distinciones.
En nuestra serie, la primera RM se realizó aproximada-
mente a los 3 meses del comienzo de la sintomatología y
las restantes a intervalos de 6 meses. Probablemente esta
diferencia temporal podría explicar nuestros hallazgos en
relación con los artículos previamente comentados.
La explicación del realce con el contraste en las hernias
de disco parece deberse a una fibrosis epidural y a un intento
de curación de la propia hernia que empieza en la peri-
feria y progresa hacia el resto del fragmento, y que debe
diferenciarse al realce atribuible al plexo perivenoso30,31 .
Histológicamente la cicatriz epidural era idéntica a la vista
en los pacientes operados y contiene una mezcla de fibro-
citos, colágeno y pequeños vasos31 . Los márgenes de la
neovascularización de material discal son para muchos pató-
logos el único dato valorable de que ha ocurrido una hernia
de disco y permiten al patólogo distinguir el disco de la
hernia32 . Probablemente esta cicatriz junto con el tejido de
granulación es capaz de reabsorber el material discal33 . Por
tanto, podríamos esperar que durante el proceso de cica-
trización el fragmento discal fuera invadido por tejido de
granulación que rompiera, fragmentara y reabsorbiera la
hernia. El realce total y homogéneo que hemos encontrado
en algunos pacientes apoya el final de este mecanismo, a
pesar de que no todos los realces homogéneos significaron
una desaparición a lo largo de un año. Desafortunadamente
no sabemos qué habría ocurrido en seguimientos más lar-
gos. De acuerdo con esta teoría, el realce periférico debería
evolucionar hacia otro central homogéneo siempre que el
material discal fuera a ser reabsorbido. Esto no ocurrió
en muchas circunstancias y el realce periférico persistió
durante todo el estudio. Pero dado que en el intervalo
en los 6 meses de control subsiguientes muchos fragmen-
tos habían desaparecido, es posible que la evolución de la
periferia hacia al centro ocurriera. Por ello, para apoyar
dicha hipótesis hubiera sido necesario hacer controles en
intervalos más cercanos y un seguimiento más prolongado.
Cualquiera que sea no obstante la correlación radiológico-
patológica de cara a la desaparición de fragmentos discales
y la interrelación que pueda haber con episodios inflama-
torios agudos, con arreglo a nuestros datos, no es posible
predecir la persistencia o desaparición de la hernia basán-
dose en la presencia y tipo de realce con el contraste. En
la bibliografía hay datos discrepantes referidos a la relación
Figura 6 Hernia de disco extruida de gran tamaño en
entre realce y desaparición de las hernias. Así Modic et al.
L5-S1. Secuencias ponderadas en T1, plano axial. A) Ima-
encuentran un porcentaje del 60%, similar al nuestro, mien-
gen sin contraste. Voluminosa hernia de disco que comprime
tras que Splendiani et al. describen un 83% de reducción13,19 .
el saco tecal (flecha). B) Imagen tras la administración de
La discrepancia puede deberse en parte a los porcentajes de
contraste. Realce anular de la hernia de disco. C) RM de control
realce, que fue del 41% en el trabajo de Splendiani et al.,
(sin contraste) obtenida 12 meses después. Desaparición de más
mientras que en nuestro trabajo, al igual que en el de Modic
del 90% de la hernia.
et al., superó el 90%13,19 , y también a que ellos no hacen

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gadolinio valor pronóstico? Radiología. 2012. doi:10.1016/j.rx.2011.10.011
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Historia natural de la hernia de disco: valor del gadolinio
distinciones entre desaparición y grado de reducción. En
nuestra serie la suma de desaparición y reducción parcial
llegó al 75%. Otros autores relacionan la desaparición de la
hernia con el grosor de la pared de realce como importante
factor de predicción18,35 . Sin embargo, en nuestros casos de
realce homogéneo, que refleja el máximo grosor de pared,
no pudimos confirmar esos resultados.
La ausencia de realce con contraste se asocia estadísti-
camente con la persistencia de la hernia, aunque este dato
tiene poca importancia práctica debido al pequeño porcen-
taje de hernias que no realzan, tanto en nuestra serie como
en otras, y por tanto no estaría justificada la utilización
sistemática del gadolinio13,17,19 .
La diferencia de realce que ocurre en la hernia puede
justificarse por la diferencia de composición histológica del
fragmento discal34 . Estudios experimentales han probado
que los vasos sanguíneos procedentes del tejido fibrovascu-
lar vecino infiltran el tejido de la hernia pero no el cartílago,
y los vasos sanguíneos y la inflamación secundaria producen
una disminución de tamaño del material del anillo infiltrado.
El tejido cartilaginoso que procede de los platillos vertebra-
les causa una inhibición tanto de la inflamación como de los
brotes vasculares 34---36 . Por tanto, la falta de realce puede
indicar que existe un alto porcentaje de material cartilagi-
noso en el fragmento discal. Por otra parte, parece haber
una buena correlación entre los cambios de intensidad de
señal en el tercio medio de la médula ósea y en los platillos
terminales (criterios de Modic) y el material cartilaginoso
existente en la hernia34 . Nosotros no hemos valorado los cri-
terios de Modic, por ello sería interesante realizar un trabajo
de correlación de estos criterios, la presencia de defectos
óseos de los ángulos vertebrales y la desaparición de las
hernias de disco.
Nuestro trabajo tiene varias limitaciones. Las más impor-
tantes son el sesgo de selección de los pacientes, el tamaño
muestral limitado y la falta de correlación con los hallazgos
quirúrgicos. Otra limitación es el hecho de que la población
normal asintomática puede llegar a tener una frecuencia
entre el 24 y el 33% de las hernias protruidas29 . Este dato
puede ser importante, dado que dentro del porcentaje de
hernias que persisten puede haber una proporción de las que
se encuentran en la población asintomática.
En conclusión, en nuestro trabajo, al igual que en gran
parte de la literatura referida, las hernias de disco extrui-
das desaparecen y se reducen con mucha frecuencia, y la
extrusión es un factor predictivo de reducción importante
del tamaño de la hernia. La velocidad de reabsorción es
variable, pero muchas hernias lo hacen precozmente.
En cuanto al realce con el contraste, es un dato enorme-
mente frecuente en las hernias de disco y probablemente
debe representar un papel en la reabsorción de la hernia,
aunque en nuestra serie no se pudo demostrar relación entre
el tipo de realce y la desaparición. Este dato es parcialmente
discrepante con la bibliografía previamente referida.
Autorías
1. Responsable de la integridad del estudio: ARA
2. Concepción del estudio: ARA.
3. Diseño del estudio: ARA, MAM.
4. Obtención de los datos: JLGP, SFZ, RS
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gadolinio valor pronóstico? Radiología. 2012. doi:10.1016/j.rx.2011.10.011
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5. Análisis e interpretación de los datos: ARA, MAM.
6. Tratamiento estadístico: AP.
7. Búsqueda bibliográfica: RS, ARA.
8. Redacción del trabajo: ARA.
9. Revisión crítica del manuscrito: ARA, MAM, RS.
10. Aprobación de la versión final: ARA
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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