Trastorno por Déficit atencional

con hiperactividad
Dra. Emilia montalve S.
Introducción

¿Qué es TDAH?
• Es un trastorno del desarrollo madurativo de inicio infantil, se clasifica como un
trastorno del neuro desarrollo.
• Es multifactorial de etiología compleja y bases genéticas fuertes (Faraone et al 2005).
• Causa dificultades persistentes y duraderas, de inicio temprano en el
neurodesarrollo, afectan a su adaptación social y/o rendimiento en relación con su
edad o etapa de desarrollo en mayor o menor magnitud
• Ocurre en todas las nacionalidades, grupos étnicos y clases sociales, ocurre en
occidente y en oriente.

Matías del río es un periodista televisión y él toma medicamento para el déficit atencional
hasta el día de hoy para compensar su enfermedad (ver vídeo en diapositiva 3).

Prevalencia
• Es el cuadro psiquiátrico más frecuente de inicio en la infancia (inicio de los síntomas 3
y 5 años).
• 3 -10 % escolares en latinoamérica: 36 millones de personas, sexo masculino (2:1 – 5:1)
• Chile:10,3 % (Vicente,De la Barra y col)
• 8 – 10 % población MUNDIAL

Este cuadro es el más frecuente en la infancia y adolescencia, afecta a un 10% de la

población mundial. En Chile más o menos la prevalencia es la misma, un 10%, en relación a
los sexos es mucho más frecuente en los hombres que las mujeres, hay relaciones que
hablan de que por cada dos niños hay una niña y otras de 5 niños por cada niña, yo creo
que la más cercana a la realidad es 5:1.

Tasas de prevalencia varían de un país a otro

Inconsistencia de los criterios diagnósticos y al distinto grado de reconocimiento cultural del
trastorno.
• 50 % consultas psiquiatría infantil
• Causa más importante de fracaso escolar y problemas de conducta
Psiquiatría II 2020 Medicina UCN
Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Las tasas de prevalencia van a variar de
un país a otro dependiendo de los
criterios diagnósticos que se usen y los
distintos grados de reconocimiento
cultural que se haga del cuadro clínico,
es aproximadamente el 50% de las
consultas que se generan en psiquiatría infantil y es la causa más frecuente de fracaso
escolar y problemas de conducta.

Etiopatogenia

● Multifactorial: depende sumatoria de factores genéticos y ambientales.

La etiopatogenia es multifactorial, están los factores genéticos, familiares, prenatales,

perinatales, psicosociales, toxinas químicas y las formas adquiridas o traumáticas que son
las menos frecuentes.

Factores genéticos y familiares

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
En relación al genoma nosotros sabemos que hay una interacción entre el genoma y el
ambioma, los factores genéticos pueden modificar la sensibilidad hacia los eventos vitales,
los hijos de padres con TDAH tienen el 50% de posibilidad de sufrir el mismo problema, por
eso que hay que preguntar, así por ejemplo, los gemelos monocigotos tienen una
concordancia de un 51% versus los dicigotos donde la concordancia es de un 33% y los
hermanos de niños con TDAH tienen una incidencia 3 veces mayor por eso hay que tenerlo
presente.

Factores pre y perinatales

En relación con los factores pre y perinatales influyen
la edad de la madre, todo lo que tenga que ver con
hipoxia durante el embarazo, entonces hay que ir a
buscar todas las patologías que tengan alguna
relación con esta etiopatogenia, el bajo peso al
nacer, la baja edad gestacional también son factores
de riesgo para déficit atencional y las complicaciones
perinatales como la ictericia.

Toxinas químicas
- Exposición a plomo: Predispone a agresión, depresión, TDAH y trastorno del
aprendizaje
- Exposición a abuso de sustancia en útero: trastorno del aprendizaje y trastornos de
atención
- Exposición a cigarrillos, alcohol y/o drogas

En las toxinas químicas está la exposición al plomo que predispone tanto a agresión, a
depresión, a TDAH y trastorno del aprendizaje. La exposición a abuso de sustancia en útero
predispone a trastornos del aprendizaje y a déficit atencional, por otro lado, está la
exposición a alcohol, cigarrillos y drogas.

Factores psicosociales
- Severidad de TDAH se relaciona con estresores psicosociales y disfunción familiar
- Mayor comorbilidad

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Hay factores psicosociales que tienen relevancia porque se
asocian con mayor comorbilidad y mayor disfunción familiar,
obviamente los estresores psicosociales tienen un peso
importante, sobre todo en la severidad y en la comorbilidad de
este cuadro, cuando existen más factores psicosociales lo que
observamos es que los TDAH son más severos y con mayor
comorbilidad, sobre todo en la línea de la conducta.

Formas adquiridas – traumáticas

• 20% de TEC severos: inatención e impulsividad.

• TEC cercanía cráneo: regiones frontales y prefrontales -> impacto de la sustancia
blanca.
• Edema: Hipoperfusion del núcleo caudado y estriado.
• TDAH se relaciona más con TEC.

Dentro de las formas adquiridas están los TEC severos, un

20% de los TEC severos pueden provocar inatención e
impulsividad y se relaciona con la aparición de este cuadro
de forma adquirida.

Estructuras neurológicas comprometidas

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Dentro de la evidencia robusta en relación con este cuadro muestra que hay 3 áreas
importantes de nuestro cerebro que están involucradas, estas son la corteza prefrontal
derecha, el cerebelo y los ganglios de la base. En la corteza prefrontal están alojadas las
funciones ejecutivas, el cerebelo se relaciona con todo lo que tenga que ver con la

regulación de la motivación y los ganglios de la base con el movimiento y desarrollo de

estos.

En relación con la genética molecular el TDAH tiene una alta heredabilidad de hasta un 80%,
gracias al GWAS que es la asociación que estudió el genoma completo y realizaron los
estudios de asociación del genoma se han podido estudiar también la relación que existe
entre el TDAH con otras patologías, también la comorbilidad porque resulta que se
comparte una base genética con otros cuadros, también los factores ambientales explican
la aparición de este cuadro a través de los mecanismos epigenéticos.

Notas del power point

● Faraone, S. V., & Larsson, H. (2018). Genetics of attention deficit hyperactivity

disorder. Molecular psychiatry, 1.
● Décadas de investigación muestran que los genes desempeñan un papel vital en la
etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y su
comorbilidad con otros trastornos. Los estudios familiares, de gemelos y de adopción
muestran que el TDAH se presenta en familias. La alta heredabilidad de ADHD del
74% motivó la búsqueda de genes de susceptibilidad para ADHD. Los estudios de
ligamiento genético muestran que los efectos de las variantes de riesgo de ADN en
el TDAH deben ser, individualmente, muy pequeños.
Psiquiatría II 2020 Medicina UCN
Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
● Los estudios de asociación de genoma completo (GWAS) han implicado varios loci
genéticos en el nivel de significación estadística de genoma completo. Estos estudios
también muestran que aproximadamente un tercio de la heredabilidad del TDAH se
debe a un componente poligénico que comprende muchas variantes comunes, cada
una de las cuales tiene pequeños efectos. De los estudios de variantes de número de
copias también hemos aprendido que las inserciones o eliminaciones raras
representan parte de la heredabilidad del TDAH.
● El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una afección que se
presenta en la infancia y presenta síntomas de falta de atención, impulsividad e
hiperactividad. Décadas de investigación han documentado y replicado datos clave
sobre el trastorno (para una revisión, ver ref. [ 1]). Ocurre en aproximadamente el 5%
de los niños con poca variación geográfica o intercultural en la prevalencia y, a
menudo, coexiste con otras afecciones, como trastornos del estado de ánimo,
ansiedad, conducta, aprendizaje y uso de sustancias. Los estudios longitudinales
muestran que dos tercios de los jóvenes con TDAH continuarán teniendo síntomas
deteriorados de TDAH en la edad adulta. Las personas con TDAH están en riesgo de
sufrir una amplia gama de discapacidades funcionales: fracaso escolar, rechazo de
compañeros, lesiones debido a accidentes, comportamiento criminal, fracaso laboral,
divorcio, suicidio y muerte prematura. Aunque muchos detalles de la fisiopatología
del TDAH son desconocidos, los estudios neuropsicológicos y de neuroimagen
implican circuitos cerebrales que regulan el funcionamiento ejecutivo, el
procesamiento de recompensas, el tiempo y el procesamiento de información
temporal.
● Este artículo revisa los datos sobre el papel que desempeñan los genes en la etiología
del TDAH desde dos perspectivas. Los estudios familiares, de gemelos y de adopción
proporcionan una base firme para afirmar que los genes están involucrados en la
etiología del TDAH. La visión de la genética molecular proporciona una base para
comprender los mecanismos por los cuales los genes afectan las vías biológicas que
conducen al TDAH.
● Este es un estudio publicado recientemente que revisa y analiza en forma acabada
las investigaciones y estudios realizados en el área de la genética del TDAH.
● Conceptos básicos de genética: los estudios previos a la aparición del genoma
humano (2000) eran de asociación genética: limitados porque solo permiten
estudiar mutaciones en un gen específico.
● Con el genoma se aplicaron técnicas de secuenciación de nueva generación (NGS)
con lo cual se logró GWAS: estudio de asociación de todo el genoma. Esto permite
estudiar asociación entre polimorfismo de nucleótido único y (SNP) y un rasgo o
enfermedad.
● El GWAS ha permitido estudiar y especificar la arquitectura genética de un rasgo o
enfermedad, encontrándose variantes comunes, raras o de Novo en distintas
enfermedades.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Genética molecular
- Todavía no sabemos qué variantes o cuántas de ellas forman el componente
poligénico.
o Gen transportador de dopamina (DAT1/10R)
o Gen del receptor de dopamina D4 (DRD4/7R)
o Gen del receptor de dopamina D5 (DRD5)
o Gen del receptor 1B de serotonina (HTR1B)
o Gen transportador de serotonina (5HTT)
o Gen que codifica una proteína reguladora de vesículas sinápticas (SNAP25)
- La heredabilidad que no puede explicarse por los efectos principales de variantes raras
o comunes probablemente se deba a las interacciones gen-gen.
- Utilizando resultados GWAS de estudios: posible calcular las correlaciones genéticas
que indican el grado en que las arquitecturas poligénicas de dos trastornos o rasgos se
superponen
- Lee SH et al. (2013) Informaron que la heredabilidad SNP era compartida entre el TDAH
y la depresión
- Martin et al. (2014) informaron que la variación genética común que contribuye al
diagnóstico de TDAH también puede influir en los rasgos relacionados con el TEA.
- La genética molecular explicaría también la alta comorbilidad de TDAH.

No sabemos qué variantes o cuántas de ellas forman el componente poligénico, la

heredabilidad que no puede explicarse por los efectos principales de variantes raras o
comunes probablemente se debe a la interacción gen a gen, aquí les muestro todos los
genes que se han asociado con este cuadro clínico, los más citados y los que tienen más
estudios es el DAT1 y el DRD2 que están relacionados con la dopamina.

Hay estudios que demuestran la heredabilidad compartida entre el TDAH y la depresión,

otra cosa que es muy interesante es que se ha mostrado que hay genética compartida entre
el TEA y el TDAH.

La genética molecular explicaría también la alta comorbilidad de TDAH

La genética molecular explicaría también la alta comorbilidad del TDAH, les cuento que hay
casos severos de TDAH los cuales además tienen muchos signos de autismo, incluso una
alta comorbilidad entre autismo y TDAH, eso tendría cierta relación y uno lo puede explicar
desde la genética que comparten.

Notas del power point:

- 2018à ocho variantes de ADN candidatas mostraron una asociación estadísticamente
significativa con el TDAH en múltiples estudios.
- Estas variantes implicaban seis genes: el gen transportador de serotonina (5HTT), el gen
transportador de dopamina (DAT1), el gen del receptor de dopamina D4 (DRD4), el
gen del receptor de dopamina D5 (DRD5), el gen del receptor 1B de serotonina
Psiquiatría II 2020 Medicina UCN
Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
 (HTR1B) y un gen que codifica una proteína reguladora de vesículas sinápticas conocida
como SNAP25
- Paper chilenoàDRD4, DAT1, COMT, MAO – A, DBH
- La evidencia convincente de los genes como factores de riesgo para el TDAH no
excluye el medio ambiente como fuente de etiología. El hecho de que las estimaciones
gemelas de heredabilidad sean inferiores al 100% afirma con bastante fuerza que
deben participar factores ambientales. La heredabilidad del TDAH es alta, y esa
estimación abarca la interacción entre el gen y el entorno. Por lo tanto, es posible que
tales interacciones representen gran parte de la etiología del TDAH. Los factores de
riesgo ambientales probablemente funcionan a través de mecanismos epigenéticos,
que apenas se han estudiado en el TDAH [ 148 ]. La importancia del medio ambiente
también se puede ver en el hecho de que, al igual que en otros trastornos genéticos
complejos, gran parte de la heredabilidad del TDAH se explica por los SNP en las
regiones reguladoras en lugar de codificar las regiones [ 149 ].
- Otra hipótesis para futuras investigaciones para explorar es la posibilidad de que el
TDAH sea un trastorno omnigénico. El modelo omnigénico de Boyle et al. [ 150 ]
postula la existencia de un pequeño número de "genes centrales" que tienen "roles
biológicamente interpretables en la enfermedad" junto con una cantidad mucho mayor
de "genes periféricos" que regulan los genes centrales. Debido a que hay muchos más
genes periféricos, representan una mayor proporción de la variabilidad en la
heredabilidad que los genes centrales. Debido a que los genes centrales son más
propensos que los genes periféricos a ser relevantes para el desarrollo de
biomarcadores y objetivos de tratamiento, la separación de estas dos clases requerirá
más investigación.
- Variante común del TDAH como trastorno poligénico. SNP: polimorfismo
nucleótido único
- Los análisis GWAS también mostraron que gran parte de la heredabilidad del TDAH se
debe a los efectos poligénicos de muchas variantes comunes, cada una de las cuales
tiene efectos muy pequeños. La heredabilidad del SNP fue de 0,22, que es
aproximadamente un tercio de la heredabilidad del TDAH calculada a partir de estudios
de gemelos [ 97 ]. La arquitectura poligénica para el TDAH se confirmó estimando las
puntuaciones de riesgo poligénico en un subconjunto de la muestra y demostrando
que predijo el TDAH, de una manera dependiente de la dosis, en un subconjunto de
validación. Como se observa en otros trastornos psiquiátricos [ 98 ], la variación
explicada por estas puntuaciones de riesgo fue baja (5,5%)
- Los estudios de asociación de genoma (GWAS) evalúan polimorfismos genéticos
comunes (por ejemplo, SNP) en varios cientos de miles de posiciones en el genoma.
- polimorfismos nucleotídicos únicos (SNPs)

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Expresión clínica

La expresión clínica de este cuadro tiene que ver

con el compromiso que hay en la alteración de los
impulsos, está impulsividad o desinhibición de los
impulsos, eso una parte, la otra área que tiene que
ver con la hiperactividad y la otra que tiene que ver
con las alteraciones en la atención y todo esto es
enmarcado en un sustrato puro biológico.
Sustrato
neurobiológico

Falla en las funciones ejecutivas

Activación
• Problemas para iniciar el trabajo.
• Dificultad para organizar tareas.
• Dificultas para entender instrucciones.

Sabemos que las funciones ejecutivas están alojadas en la corteza

prefrontal, por ejemplo, una función ejecutiva que está alterada es
la función de activación, estos niños tienen falla en el motor de
partida, en el arranque, entonces tienden a postergar las cosas que
tienen que realizar, tienen pruebas para iniciar el trabajo, para
organizar las tareas, para entender las instrucciones, etc.

Foco
• Pérdida de foco cuando trata de escuchar o planificar.
• Olvido de lo leído, necesidad de releer.
• Facilidad de distracción externa e interna.

Otra función alterada es el foco o zoom, ellos pierden el foco con

mucha facilidad, olvidan lo leído, tienen necesidad de releer. Esta
pérdida de foco puede ser secundario a un estímulo externo o
interno porque estos niños también de repente se acuerdan o
aparece una imagen de un recuerdo y eso es interno y ellos pierden
el foco en lo que estaban.

Esfuerzo
• Dificultas regulación sueño y alerta.
• Pérdida fácil interés por tareas, especialmente procesos largos, no mantiene esfuerzos.
• Dificultad en terminar tareas a tiempo, especialmente al escribir.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Otra función ejecutiva alterada es el esfuerzo, ellos se fatigan muy
fácil, no se puede mantener en la misma tensión, eso hace que
pierdan fácilmente el interés por tareas que requieren un esfuerzo
sostenido, los procesos más largos, por eso hay que abreviar los
procesos, los trabajos que tengo que hacer, entonces tienen
dificultad en terminar tareas a tiempo, especialmente al escribir.

Desregulación emocional
• Alto impacto de las emociones en pensamiento y
acciones
• Disfunción evaluación del significado emocional de los
acontecimientos.
• Disfunción expresión: Sobre reacción a frustraciones,
daños o preocupaciones.
• Recompensa
• Motivación

Estos chicos también tienen alteraciones en la parte emocional, una importante

desregulación emocional con un alto impacto de las emociones tanto en el pensamiento
como las acciones, esto se explica desde la neurobiología por la conexión que existe entre
la amígdala y la corteza prefrontal que en estos niños está alterado, entonces presentan una
difusión en la evaluación del significado emocional de los acontecimientos, eso significa
que, por ejemplo, un acontecimiento que puede ser para el promedio las personas positivo
ellos lo ven como negativo y también al revés. además tienen alteración o disfunción en la
expresión emocional, por lo cual sobrereaccionan a frustraciones, a daños, tienen muchas
preocupaciones, tienen una alteración en la recompensa y en la motivación, eso significa
que ellos son poco sensibles a la recompensa y la motivación habitual, por eso estos niños
no funcionan bien habitualmente con los sistemas de logros, castigos y premios porque son
insensibles por así decirlo a la recompensa y a la motivación.

Control Motor (acción)

• Dificultad para estar quieto.
• Realizar tareas muy rápido, descuida.
• Interrupciones frecuentes.

Fallan también en el control motor, en la acción, entonces tienen

incapacidad para detenerse, para estar quietos, para realizar tareas
con cuidado, hacen las cosas muy descuidadas, muy rápido, por
ejemplo, interrumpen de forma frecuente.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Este es un resumen de las estructuras que están a la base alteradas como son la corteza
prefrontal, los ganglios de la base y el cerebelo. Lo que está alterado en estas estructuras,
lo que se ha visualizado y la teoría ha mostrados es que sería un desbalance principalmente
en la dopamina (DA), también se ha encontrado que tendrían un desbalance la
noradrenalina y menos en la serotonina, todo esto se traduce en alteraciones de la función
ejecutiva, en el control motor y en la desregulación emocional, especialmente lo que tiene
que ver con recompensa y motivación.

Criterios Diagnósticos

DSM5: TDAH
• Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad- impulsividad
• Síntomas deben estar presentes y durante los últimos 6 meses.
• Debe tener 6 o más síntomas de inatención y/o hiperactividad-
impulsividad.
• Algunos síntomas están presentes antes de los 12 años de edad.
• Discapacidad en más de un ambiente.
• SUB TIPOS: especificadores

CIE 10: T. Hipercinético

• 6 síntomas desatebción.
• 3 síntomas hiperactividad
• 1 síntoma impulsividad.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Los criterios diagnósticos que se usan son los criterios del DSM-4 que habla del TDAH y los
criterios del CIE-10 que lo nombra “trastorno hipercinético”, esto ustedes lo pueden revisar
yo le adjunte bibliografía.

Subtipos o especificadores según predominancia síntomas

a) Tipo combinado (50-60%)
• Subtipo más frecuente
• Presenta 3 signos centrales del trastorno

b) Predominio inatención (20-30%)

• Fácilmente distractil
• Sin excesiva hiperactividad ni impulsividad en conducta

c) Predominio hiperactivo e impulsividad (<15%)

• Extremadamente hiperactivo e impulsivo
• Inatención leve o ausente

3 subtipos o especificadores según la predominancia de los sintomas, está el tipo

combinado que incluye los síntomas de la desatención, hiperactividad y la impulsividad, ese
sería el más frecuente, el de predominio de inatención donde lo que se marcaría sería la
inatención y después un subtipo de menor frecuencia que es el hiperactivo e impulsivo, yo
les quiero contar que este es un cuadro evoluciona.

Impacto del desarrollo en el TDAH

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Aquí les muestro como, por ejemplo, en la línea celeste está la impulsividad, estos niños
nacen siendo muy impulsivos, pero cuando empieza a llegar la pubertad y comienza la
madurez esta impulsividad baja bastante y se mantiene baja hacia la edad adulta y se
expresa de distintas maneras, pero ya no es está impulsividad motora tan marcada. Por otro
lado, nacen hiperactivos, pero también se produce una baja que es mucho más importante,
el 80% de los niños que son hiperactivos hasta la edad escolar se les quita, o sea hay un 80%
de niños que dejan de ser hiperactivo, entonces estos niños que son diagnosticados como
combinados porque en la edad escolar (7-8 años) tienen síntomas de desatención, de
hiperactividad e impulsividad, después desaparece la hiperactividad, incluso desaparece
por completo la hiperactividad, puede quedar solamente un nivel basal de impulsividad,
entonces ya no son combinados, son más bien inatentos, entonces evoluciona el concepto.
Algo muy importante es que la inatención se mantiene bien marcada y se hace más evidente
con la edad, la línea roja que es de la comorbilidad hasta la adolescencia se mantiene, pero
después asciende y eso tiene que ver con las dificultades que ocurren cuando los pacientes
no son tratados.

Presentación Clínica
1-2 años
• Nunca camina, siempre corre.
• Muy inquieto.
• Salta constantemente.
• Destructivo.
• Ausencia de temor.
• No persevera en ningún juego.
• Toma un objeto tras otro.
• Se intoxica con medicamentos.

Todo esto tiene una presentación clínica que uno la puede observar desde pequeño, por
ejemplo, cuando son chiquititos (entre 1 y 2 años) son niños que caminan corriendo por así
decirlo, siempre corren y muchos de ellos comienzan a caminar antes del año y la mama
dice que desde que empezó a caminar ha corrido, son muy inquietos, saltan, son
destructivos, son niños temerarios, no sienten temor, toman un objeto tras otro, no
perseveran en los juegos y pueden tener accidentes porque todo lo toman, y se echan las
cosas a la boca, todo lo tragan y pueden intoxicarse.

Preescolares

• Inquietud motora.
• Agresividad hacia otros.
• Desparrama y rompe cosas.
• Curiosidad insaciable.
• Temerario.
Psiquiatría II 2020 Medicina UCN
Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
 • Bajo nivel de persistencia.
• Juegos bruscos.
• Demandantes, argumentativos, desobedientes.
• Interrumpe.
• Pataletas frecuentes.

A nivel preescolar sigue esta inquietud motora, desparraman las cosas, pueden ser
agresivos con los otros, temerarios cómo les dije, no persisten, juegos bruscos.
Demandantes, desobediente interrumpen, pataletas frecuentes.

Escolares
• Se distrae fácilmente.
• Tareas poco organizadas, con errores, a menudo incompletas.
• Perdida frecuente de artículos.
• Calificaciones académicas bajas.
• Amonestaciones frecuentes en el colegio.
• Interrumpe, no espera su turno en juegos.
• Autoestima baja.
• Agresivo.
• Dificultad en relaciones con pares.
• Predisposición a accidentes.
• Percibido como inmaduro.

A nivel escolar se distraen fácilmente, las tareas son poco organizadas, con muchos errores,
incompletas, pierden sus objetos escolares, su ropa, se sacan malas notas, son retados y
amonestados frecuentemente en el colegio y también en la casa, interrumpen, no esperan
los turnos, van construyendo una autoestima baja porque tienen dificultades en lo que es la
interacción social, en los logros, se tornan agresivos, tienen dificulta en la relación con los
pares, no los invitan a los cumpleaños, tienen mayor predisposición a tener accidentes y las
personas los ven como inmaduros, de hecho cuando ya están en tratamiento uno de los
indicadores indirectos de evolución positiva es que son invitados a cumpleaños.

Adolescentes
• Sentido de inquietud interna más hiperactividad.
• Trabajo escolar desorganizado, mala organización del tiempo.
• Falla en el trabajo autónomo.
• Baja autoestima.
• Relaciones con pares pobres.
• Incapacidad para postergar gratificación.
• Discapacidades de aprendizaje específicas.
• Se involucra en conductas riesgosas.
• Dificultades o confrontación con autoridad.
Psiquiatría II 2020 Medicina UCN
Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
En los adolescentes observamos que esta inquietud motora externa empieza a ceder, ellos
sienten como una inquietud interna más que hiperactividad, tienen un trabajo escolar
desorganizado, una mala organización del tiempo, fallan en el trabajo autónomo, baja
autoestima, relación pobre con los pares, incapacidad para postergar gratificación,
discapacidad de aprendizaje específicos como secuelas, se involucran en conductas
riesgosas y tienen dificultades o confrontación con la autoridad.

Variables de género en TDAH

En relación a las variables de género los niños y los adolescentes varones tienen mayor nivel
de hiperactividad y problemas de conducta en la sala de clases, tienen conductas más
agresivas, más síntomas externalizantes, con alteración o desafío de las reglas y normas,
tienen mayores alteraciones funcionales que impactan las actividades extracurricular, en
cambio las niñas tienen menos dificultades conductuales y menor comorbilidad con
conductas disruptivas, pero a su vez tienen mayor nivel de inatención y conductas
internalizantes, especialmente en la línea ansiosa.

Comorbilidad

- Es extremadamente comórbido; más de 2/3 de los pacientes con TDAH tienen un

trastorno psiquiátrico asociado
- Mas de un 25 % se asocia con 2 comorbilidades
- TDAH es un “factor de riesgo” para comorbilidad en salud mental y física.
o Obesidad
o Epilepsia
o Asma
Psiquiatría II 2020 Medicina UCN
Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
La comorbilidad es muy frecuente, más del 70% de los pacientes con TDAH tiene un
trastorno psiquiátrico asociado, incluso un 25% de los pacientes pueden tener dos
comorbilidades, por ejemplo, un trastorno ansioso con un trastorno de conducta, también
es un factor de riesgo para patologías del área física como obesidad, epilepsias y asma.

Comorbilidades según etapas del desarrollo

a) Preescolar
• Trastorno negativista desafiante (ODD)
• Enuresis
• Trastorno del lenguaje

b) Escolar
• Trastorno de ansiedad
• Tics

c) Adolescencia
• Trastornos del estado de ánimo
• Trastorno del desarrollo de la personalidad
• Trastornos por uso de sustancias

Según la etapa del desarrollo las comorbilidades a nivel preescolar son el trastorno
negativista desafiante, enuresis, trastorno del lenguaje, a nivel escolar el trastorno ansiedad
y TICs y en la adolescencia se marca más la comorbilidad con trastornos del estado de
ánimo, del desarrollo de la personalidad y trastorno por uso de sustancias.

Diagnóstico Diferencial

Trastornos psiquiátricos
T. Adaptativo, Ansiedad, Vínculo, Ánimo, Oposicionista Desafiante, Estrés post traumático.

Condiciones medicas
Efectos adversos a medicamentos, Epi., Abuso de sustancias, Déficit sensoriales, S.
Tourette, SAHOS.

Otros trastornos del neurodesarrollo

Lenguaje, Aprendizaje, D. intelectual, TEA.
Dentro de los diagnósticos diferenciales que hay que considerar están los trastornos
psiquiátricos como los trastornos adaptativos, del vínculo, de ansiedad, del ánimo,
trastornos de conducta, trastornos por estrés postraumático. Condiciones médicas como
reacción adversa a fármacos, epilepsia, abuso de sustancias, déficits sensoriales y otros
trastornos del desarrollo como un TEA porque si bien pueden compartir síntomas, también
puede ser un diagnostico diferencial.
Psiquiatría II 2020 Medicina UCN
Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Proceso Diagnóstico
Los signos blandos representan una evidencia sutil de alteración del sistema nervioso.
Incluyen diversas disfunciones motoras:
• Movimientosanormales
• cambios en tono muscular
• alteraciones de los reflejos,
• movimientos asociados (sincinecias)
• retraso en las adquisiciones motoras
• mala coordinación y torpeza en general.
• lateralidad poco definida

El diagnóstico es evidentemente
clínico, es importante recabar
reportes de los Colegios, de los
padres, hacer una evaluación
neurológica, un test de Conners
que se los voy a mostrar, es muy
básico, se le pide que lo realicen los
padres, la familia y los profesores,
es importante aclara que no existe
un marcador biológico específico y
considerando que esto es un
cuadro que persiste, que uno tiene
que ir a buscar indicadores en
edades más tempranas del
desarrollo como la conducta inapropiada para la edad y el nivel de desarrollo, la conducta
debe presentarse en múltiples situaciones y que va a interferir en otras áreas de su
desarrollo, no solamente a nivel escolar, hay signos blandos o soft, por ejemplo,
movimientos anormales, cambió el tono muscular, alteración de los reflejos, alguna
sincinesia, retraso en las adquisiciones motoras, mala coordinación y torpeza en general y
lateralidad poco definida.

Neuroimagen en TDAH
• En general no están indicadas.
• Pueden ser necesarias ante:
o Hallazgos de microcefalia o macrocefalia.
o Retardo importante de talla.
o Gemelos monozigoticos con un gemelo discordante para TDAH.
o Sintomas importantes de TDAH de inicio reciente.
o Sospecha clínica de hipertensión endocraneana.
o Perdida de habilidades cognitivas o motoras.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Las neuroimágenes no son necesarias, no están indicadas y pueden ser importante en
relación a los hallazgos, si uno ve que hay microcefalia, macrocefalia, en fin.

Evaluación Clínica
a) Antecedentes Personales:
o Embarazo y parto (patologías, consumo oh, hemorragias.
o APGAR bajo, accidentes del parto)
o Desarrollo (alteraciones sueño – vigilia precoces, alto nivel de
o actividad, accidentes y caídas, dificultades coordinación
o Patologías (X frágil, meningitis, fenilcetonuria)
o Escolaridad (informes previos de jardín y profesores, ¿era inquieto, terminaba lo
que hacía?
El diagnóstico es evidentemente clínico, dentro de la evaluación clínica los antecedentes
personales son tremendamente relevante, hay que llegar hasta el embarazo, preguntar por
patología en el embarazo, por consumo de alcohol, por hemorragia y todo lo que tenga que
ver con hipoxia, los informes del jardín son bien importantes en la historia del desarrollo.

b) Antecedentes Familiares:
o Otros familiares con clínica similar o con antecedentes de problemas
escolares, nivel de escolaridad de los padres.
c) Antecedentes Físicos:
o Examen general, buscar otras patologías, piel.
o Examinar audición, vista, frecuencia cardiaca, presión arterial, peso, talla.
o Examen neurológico.

Aquí es muy relevante todos esos antecedentes y también, así como los antecedentes
familiares, hay que preguntar si alguien de la familia (padre, madre, hermano) tienen clínica
similar, antecedentes de problema escolar, recuerden que antes no se hacía el diagnóstico,
pero hay que preguntar por problemas de rendimiento, escolaridad de los padres,
problemas de conducta. Al examen físico es importante el examen físico general, ustedes
son médicos generales así que tienen que hacer un examen físico general o preguntarlo o
pedirlo, buscar otras patologías sobre todo lesiones en la piel, examinar muy bien la
audición, vista, frecuencia cardiaca, presión arterial, peso, talla y hacer un examen
neurológico.

Examen mental
- Observar nivel de actividad en consulta
- Determinar la capacidad de mantenerse con actividad repetitiva
- Buscar indicadores de compromiso del área emocional
- Evaluar estado de ánimo
- Observar juego (¿es ordenado, respeta las reglas, sigue secuencias, se salta pasos, deja
los juguetes ordenados?)

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
En el examen mental tienen que observar el nivel de actividad en la consulta, la capacidad
de mantenerse en la actividad repetitiva, buscar indicadores de compromiso del área
emocional que es muy importante, el estado de ánimo y observar el juego, si es ordenado,
si respeta reglas, si sigue secuencia o si se salta los pasos, deja los juguetes desordenados,
etc.

Otras evaluaciones e informes

- Psicológicas (test de inteligencia si se tiene dudas acerca de nivel
de CI, madurez psiconeurologico, evaluación emocional).
- Psicopedagógicas (descartar conmorbilidad TEA, primer ciclo
básico).
- Informes de profesores (test de Conners, informes de conducta y
rendimiento escolar).

Podemos pedir también evaluaciones, si tenemos dudas podemos pedir evaluaciones de

inteligencia al psicólogo o de madurez, también podemos pedirle al psicólogo que le haga
una evaluación emocional, podemos pedir si hay psicopedagogo una evaluación
psicopedagógica o que nos traiga el informe si es que le han hecho evaluaciones
psicopedagógicas en el colegio y pedir a los profesores un informe de conducta del niño,
el rendimiento escolar, antecedentes del rendimiento escolar que ha tenido y el test de
Conners.

Test de Conners abreviado

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Este es el test de Conners, va en la bibliografía que les dejé, es muy sencillo, se tabula de
acuerdo a la observación, por ejemplo, si tiene excesiva inquietud motora, un poco es un
punto, bastante son dos puntos y después mucho y uno suma.

- Pacientes con síntomas más graves y un TDAH de tipo

combinado tienen mayor riesgo de persistencia
(Kessler et al, 2005).
- Una revisión encontró una persistencia de un 15% en
los adultos jóvenes cuando se consideraba el
trastorno completo.
- Persistencia 40 a 65% cuando se incluían los casos en
remisión parcial (Faraone et al, 2006)
- La evidencia indica que el TDAH es un trastorno
crónico y frecuentemente persiste en la edad adulta.

Este es un cuadro crónico que persiste en la edad adulta, una revisión encontró una
persistencia de un 15% en los adultos jóvenes cuando se consideraba el trastorno completo,
pero puede ser hasta un 60%. Lo que nosotros hemos observado es que un porcentaje
importante de los pacientes cuando llegan a los 24-25 además de estar en tratamiento,
adquieren destrezas para compensar y a los 24-25 años coincide que los pacientes terminan
la carrera universitaria o están por terminar y con la madurez emocional, la madurez
neurológica ellos logran compensar, un porcentaje muy alto funciona bastante bien. Los que
no son tratados en todo sentido, no solamente farmacológico, sino que también
psicoeducativo, psicológico tienen muchas secuelas, por ejemplo, la corteza prefrontal que
se observa en neuroimágenes en estudios que se hacen desde pequeñitos con
seguimientos largo hasta los 24-25 años, se observa que empieza a engrosarse, aumenta la
densidad, pero siempre esta corteza es más delgada que el promedio y un porcentaje
importante de los casos alcanza casi el nivel del promedio de personas de 24-25 años y uno
observa que eso tiene una correlación con la clínica, los que tienen mayor densidad de
corteza prefrontal a los 24-25 años son los que menos secuelas tienen de déficit atencional.

Notas del power point:

• Moriyama TS, Cho AJM, Verin RE, Fuentes J, Polanczyk GW. Attention deficit
hyperactivity disorder In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent
Mental Health.
• EVOLUCIÓN
• La creciente evidencia indica que el TDAH es un trastorno crónico, y que
frecuentemente los síntomas persisten en la vida adulta, aún cuando hay desacuerdo
respecto al alcance de esto. Las estimaciones varían entre los diferentes estudios, y
mucha de esta variación puede deberse a diferencias metodológicas, por ejemplo,
cómo se define persistencia (la presencia de síntomas o el trastorno completo) y la edad
en la que se evalúa a los individuos (Mannuzza et al, 2003La persistencia de los síntomas
Psiquiatría II 2020 Medicina UCN
Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
 parece estar asociada a la gravedad. Los pacientes con síntomas más graves y un TDAH
de tipo combinado tienen mayor riesgo de persistencia (Kessler et al, 2005). La
duración de los síntomas también está asociada a resultados negativos). Una revisión
encontró una persistencia de un 15% en los adultos jóvenes cuando se consideraba el
trastorno completo, y una persistencia de un 40 a 60% cuando se incluían los casos en
remisión parcial (Faraone et al, 2006)., como por ejemplo, tener menor rendimiento
académico (Mannuzza et al, 1997), problemas de pareja e insatisfacción en el
matrimonio, divorcio, dificultades para lidiar con los hijos (Barkley & Fischer, 2010),
menor desempeño laboral, desempleo, cargos laborales que están por debajo del
potencial personal (Stein, 2008; Mannuzza et al, 1997), verse involucrado en accidentes
de tránsito (Barkley & Cox, 2007) y un aumento del riesgo para otros trastornos
psiquiátricos (Mannuzza et al, 1998).

Impacto en la vida adulta

• Menor rendimiento académico

• Problemas de pareja e insatisfacción en el matrimonio
• Divorcio
• Dificultades para lidiar con los hijos
• Menor desempeño laboral
• Desempleo
• Cargos laborales que están por debajo del potencial personal
• Tiene mayor frecuencia de accidentes de tránsito
• Un aumento del riesgo para otros trastornos psiquiátricos

El impacto en la vida adulta es importante, tienen menor rendimiento académico, tienen

problemas de pareja, tienen mayores tasas de divorcio, tienen dificultades para lidiar con
los hijos, menor desempeño laboral, historias de desempleo frecuente, cargas laborales que
está por debajo de su potencial personal, tienen mayor frecuencia de accidentes de tránsito
y un aumento del riesgo para otros trastornos psiquiátricos.

*ver video diapositiva 45 “Pollo valdivia explica su déficit atencional adulto”.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Caso clínico

1. Escolar de 7 años, cursando 1er básico, vive con ambos padres y hermano menor de
4 años, ha tenido bajo rendimiento escolar durante el año, aunque maestra refiere
que al preguntar dirigidamente algunas cosas responde sin problemas, pero no logra
terminar las tareas que se le dan en clases y en las pruebas tiene respuestas
coherentes, pero no responde lo que se le pregunta. No tiene problemas de
conducta ni en colegio ni en su casa, pero constantemente pierde sus útiles escolares,
se olvida de llevar los cuadernos, un día incluso refieren madre salió con pantuflas y
el uniforme sin percatarse que los zapatos no eran los del colegio, lo atribuye a que
su marido también es muy distraído, pero maestra les sugiere tener una evaluación
por profesional dado que si sigue con esas notas tendrá que repetir 1 básico. En la
evaluación inicial se puede visualizar paciente tranquilo, examina el box, colaborador,
pero varias veces dice “cuál era la pregunta”, no logra concentrarse en la entrevista
más de 10 minutos, se visualiza coeficiente intelectual acorde a su edad, sin
alteraciones en la percepción, ni en el pensamiento no hay factores estresantes en la
familia, no tiene problemas para relacionarse con sus pares.

2. Preescolar de 4 años, vive con ambos padres y hermano mayor de 18 años, su madre
lo tuvo cuando tenía 40 años, y nació prematuro de 32 semanas estuvo 4 semanas
hospitalizado para lograr peso adecuado. La madre lo describe como un niño nunca
está quieto pareciera que tuviera “un motor”, a veces no sabe si le escucha o no lo
que ella le dice, tiene accidentes frecuentes en su bicicleta siempre que sale a jugar
llega con heridas pero no se queja, hace 3 meses ingreso a kinder y desde entonces
su conducta a empeorado, la llaman constantemente del colegio, no logra buena
relación con sus pares, no respeta turnos, no logra jugar por más de 2 minutos, ha
roto muchos juguetes, interrumpe constantemente mientras habla la profesora. En la
evaluación inicial, el menor se observa con lenguaje y vestimenta acorde a la edad,
cooperador, se para en reiteradas ocasiones a mirar el box de atención, toma el lápiz
y el timbre del médico y pregunta para qué sirven, inatento, verborreico, no logra
terminar una idea, responde antes que termine la pregunta, refiere aburrirse en la
entrevista.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
 Tratamiento TDAH
Dra. Emilia montalve S.
Introducción
El tratamiento del TDAH debe ser multimodal, eso significa que debe incluir el tratamiento
farmacológico, psicopedagógico y psicológico.
* Multifactorial: depende sumatoria de factores genéticos y ambientales

Este tratamiento, por lo tanto, es

multidisciplinario. Reconociendo
las dificultades que tiene la
persona, el niño o el adolescente,
en un esquema que se debe hacer
en forma individual, integrando la
familia y a la escuela con metas y
expectativas a corto plazo y reales
de acuerdo al caso.

(Hay un vídeo de un testimonio en la presentación, diapositiva 4, la doctora recomienda

verlo) Ustedes pueden observar que en el video este personaje reconocido en la televisión
ocupa un fármaco, que es el metifenidato.

Tratamiento Farmacológico
El tratamiento farmacológico para el déficit atencional partió en 1937 cuando se descubre
las anfetaminas y se empiezan a tratar a los niños. En general existe una unanimidad
científica en relación a la importancia del tratamiento farmacológico, versus todas las
controversias que se generan a nivel masivo y a nivel público. Nosotros sabemos, y está lo
suficientemente documentado, de que el tratamiento farmacológico es seguro y efectivo en
más del 70% de los pacientes. El tratamiento cuando es precoz evita fracaso escolar y
rechazo social, existe de un 20 a 30% de los pacientes que no responde a fármaco y aquí
empieza a ser central el abordaje psicosocial.

Desde 1937 Unanimidad científica Tratamiento precoz 20 a 30% no responde

Seguro y efectivo para
(anfetamina en niños, v/s infundadas evita fracaso escolar y a fármacos: abordaje
más del 70%.
Bradley). controversias públicas. rechazo social. psico-social.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
*Se identifico que bajo peso al nacer y baja edad gestacional eran factores de riesgo para
desarrollar TDAH.
- Este tratamiento debe ser asumido por el niño y el adolescente
- Se debe estudiar el tipo de jornada escolar y el tiempo de estudio
- Se debe considerar la comorbilidad del paciente qué estamos tratando

Les recuerdo que la comorbilidad en este

cuadro clínico es muy alta, puede llegar al
70% y se puede incluso tener dos
comorbilidades. Se debe considerar la edad
del paciente, la severidad de los síntomas, la
comorbilidad, los antecedentes y recursos
familiares y las características y recursos del
sistema escolar.

Primera Línea:
- Los psicoestimulantes son el tratamiento de elección desde prescolares hasta
adultez.
- También están como primera línea los no psicoestimulantes: Atomoxetina
Segunda Línea:
- Imipramina
- Venlafaxina
- Bupropion

Tratamiento psicoestimulante
Aquí encontramos el metilfenidato, la anfetamina y lisdexanfetamina.
- Los fármacos psicoestimulantes son efectivos en el 75 a 90% de los pacientes
- Si no responde a los estimulante el 70% va a responder a un segundo estimulante
- La dosis efectiva del estimulante elegido no puede predecirse por edad, peso, ni la
severidad sintomática
- La dosis debe aumentarse forma gradual cada 3 a 5 días hasta obtener el beneficio
deseado.

Metilfenidato
- Primera elección.
- Se usa desde 1954, primer reporte de efectividad 1957 (Laufer y Denhoff).
- Duración efecto según forma de presentación.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Modalidades de presentación
Tenemos 4 formas de presentación que se detalla en la tabla de a continuación.
- La estándar que es de liberación inmediata ya que dura 3 a 4 horas, generalmente es
la presentación que está en todos los niveles de atención primaria porque es más
económica.
- También está la presentación retard que es de liberación sostenida y dura 6 horas.
- L-A que tiene efecto prolongado
- Concerta que ocupa la tecnología “oros” que es de duración de 10 a 12 horas

La dosis del estándar va de 0,3 a 0,7 mg/kg/dosis o 0,6 a 2 mg/kg/día, por lo tanto, si uno
considera que la jornada es la jornada de vigilia del niño, no solamente es la que está
durante la etapa escolar o el período del colegio, también hay que considerar el periodo
que está en su casa, uno debe cubrir las 12 horas de vigilia, por esto si dura 3 a 4 horas el
fármaco uno debe usar de 2 a 3 dosis durante el día.

ESTANDAR 0,3 a 0,7mg/kg/dosis 3 a 4 horas RITALIN

(liberación 0,6 a 2 ,0 mg/kg/día RITROCEL ARADIX
inmediata) - 2 a 3 dosis NEBAPUL
RETARD 0,6 a 1,5 mg/Kg/día 6 horas RITALIN SR 20 mg.
(liberación - 1 a 2 dosis ARADIX Retard 10 y 20 mg
sostenida) RUBIFEN-METRANS SR 20 mg
L-A 0,5 a 2,0 mg/kg/día 8 a 9 horas RITALIN L. A. 10, 20, 30, 40 mg
(efecto - 1 dosis
prolongado)
CONCERTA 0,5 a 2,0 mg/kg/día 10 a 12 CONCERTA 18,27, 36 , 54 mg
- 1 dosis horas

Ritalín: Le puse esta imagen el ritalin es un tipo metilfenidato que es el

original y aquí está la señora Rita junto al señor que descubrió el ritalin, y le
había puesto al metilfenidato ritalin en honor a su señora Rita.

Efectos Adversos
• Leves y poco frecuentes
• Nauseas, vómitos
• Cefalea
• Irritabilidad
• Disminución del apetito
• “rebote”
• Tic
• Insomnio
• Taquicardia, aumento P.A.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
El efecto rebote tiene que ver con lo que ocurre cuando se acaba el efecto propiamente tal
del medicamento y después que se acaba el efecto el paciente se pone más inquieto, más
acelerado, más disruptivo. Este efecto rebote en la liberación es prolongadas no se
encuentra, el efecto rebote es un efecto que ocurre más frecuentemente en los fármacos de
liberación inmediata.

Anfetamina y Lisdexanfetamina
- Larga duracion:13 horas.
- 0,5 a 1,5 mg/kg/día.
- Efectos adversos similares al metilfenidato, más frecuentes e intensos.

Son de larga duración, principalmente la lisdexanfetamina porque la anfetamina dura 6

horas. Es un fármaco que está solamente en el extra sistema.

Mitos acerca de los psicoestimulantes

- No hay evidencias de psicoestimulantes como factor riesgo específico dependencia
alcohol y drogas.
- Grupo de riesgo: TDAH con conductas tempranas agresivas y antisociales. Tto.
precoz con psicoestimulantes previene dependencia.

En la población general existen muchos mitos acerca de los psicoestimulantes, pero no hay
evidencia de los psicoestimulantes como factor de riesgo específicos para tendencia de
alcohol y drogas, este es el mito más asociado con el uso de psicoestimulantes en la
población general y los padres aseguran que los psicoestimulantes pueden provocar
adicción a las drogas, lo cual no es cierto y la evidencia hasta el momento por más de medio
siglo de uso así lo muestra. Ahora, ¿cuál es el grupo de riesgo que pueden presentar
adicciones? aquellos pacientes que teniendo TDAH tienen conductas tempranas agresivas
y antisociales, pero incluso en ese grupo de pacientes si el tratamiento es precoz, el
psicoestimulante previene la dependencia.

- No afecta evolución pondo-estatural.

- Revisión adolescentes tratados por más de 10 años mostró menos conductas abuso
drogas que los no tratados (Bierderman, Wilens, Faraone y col., 2003).

Otro mito es que no afecta la evolución pondo-estatural, la familia creen que sí pero la
verdad es que los estudios son más categóricos en la línea que no afecta. Sabemos que los
psicoestimulantes bajan el apetito, pero si uno es capaz de entregar una dieta adecuada con
el requerimiento del paciente, lo que se observa es que eso no se afecta. En la clínica lo que
nosotros observamos es que efectivamente no hay una afectación de la curva pondo-
estatural. Hay una revisión adolescente tratado con más de 10 años que mostró menos
conductas de abuso de drogas de los que no fueron tratados.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Efectos a largo plazo de los psicoestimulantes
- Reducción síntomas.
- Mejor pronóstico escolar y laboral.
- Reduce riesgo accidentabilidad.
- Reduce conductas antisociales y abuso drogas.
- Reduce riesgo de comorbilidad y favorece construcción mejor autoestima.

Tratamiento no - psicoestimulante
Aquí encontramos la atomoxetina (Strattera, deaten, abretia)
- NA selectivo
- Efecto prolongado: Una toma diaria
- Dosis recomendada: 1,2 mg día.
- Requiere titulación
- Periodo de latencia: 2 semanas
- E. adversos: disminución apetito, somnolencia, mareos, constipación, fatiga,
dermatitis.
Son fármacos noradrenérgicos selectivos, tiene un efecto prolongado con una toma diaria
solamente y las dosis recomendadas es de 1.2 miligramos al día. Este tipo de medicamentos
requiere titulación, tienen un periodo de latencia de 2 semanas y los efectos adversos
adversos son disminución del apetito somnolencia mareos constipación fatiga y dermatitis.

Otros fármacos
Antidepresivos tricíclicos
- Han demostrado eficacia.
- Útiles en depresión comórbida.
- Alta cardio-toxicidad, muerte súbita (desipramina).
- Muy tóxicos en sobre-dosis (considerar T. S.)
- Requiere: control pulso, P. A. y E. K. G.

Otros fármacos que se pueden usar de segunda línea son los antidepresivos tricíclicos que
han demostrado eficacia, son útiles también cuando tenemos una depresión comórbida.
Tienen una alta cardiotoxicidad como muerte súbita, especialmente la desipramina, son muy
tóxicos en sobredosis, por lo tanto, hay que considerarlo cuando uno tiene el riesgo de una
conducta suicida, requieren control de pulso, presión arterial y electrocardiograma.

bupropión
- Antidepresivo efecto N.A. y D.A.
- Útil en comorbilidad (depresión, agresividad, adicciones tabaquismo).
- Dosis 3 a 6 mg/kg /día.
- Riesgo convulsiones (epilepsia y bulimia).

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Modafinilo
Aquí encontramos: Alertex, Mentix, Resotyl
- Estimulante moderado del SNC.
- Estructural y farmacológicamente distinto a otros psicoestimulantes.
- Agonista de los receptores alfa-1 adrenérgicos e inhibidor de la
recaptación de dopamina.
- Nootrópico: acción selectiva sobre el cerebro, mayor rendimiento
de las funciones cognitivas superiores.
- Se usa sobre los 12 años.
- Efecto 6 a 8 horas.
- Dosis: 200 y 400 mg /día.
- Dosis máxima diaria 400mg.
- Efectos adversos: insomnio, cefalea y baja de apetito

Otros fármacos
- Venlafaxina y Guanfacina, clonidina
- Resultados no concluyentes
- En el futuro se está estudiando: medicamentos antagonistas h3a, agonistas nicotínico
(ach), ampaquinas(glu),(-) fosfodiesterasa 4, etc.
- Pero todavía no hay nada con evidencia demostrada.

Pronóstico
El funcionamiento durante la adolescencia se predice por:
- Presentación clínica inicial
- Severidad de los síntomas
- Comorbilidad con trastornos de la conducta.

En estos pacientes cuando no reciben el tratamiento adecuado tienen mayor riesgo de

lesiones y autolesiones, alteraciones en lo que es la educación, tienen mayor problema de
accidentes de tránsito, dificultades de empleabilidad en el futuro, uso de sustancias, riesgo
de estructurar una personalidad antisocial y obviamente persistencia de los síntomas.

Notas del power point:

La mayor parte de la información sobre el pronostico en niños con trastorno de déficit
atencional e hiperactividad provienen de estudios de cohortes pequeñas de pacientes
masculinos que fueron evaluados y tratados por este trastorno en clínicas psiquiátricas. La
generalización a otros grupos de pacientes es limitada. Se hizo el seguimiento a 6-8 años en
pacientes con tratamientos multimodales.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
Buen pronóstico Mal pronóstico
- CI alto - CI bajo el promedio o limítrofe
- Buen apoyo familiar - Escaso apoyo familiar.
- Buenos amigos - Sin amigos
- Buena relación con relación con pares - Rechazo del grupo de pares
- “Nutrido” por sus profesores - Ausencia de apoyo por profesores
- No tiene comorbilidades - Comorbilidad psiquiátrica

Casos Clínicos
Testimonio madre del menos M.a.t.t.
10 años y cursa quinto básico.
“Sus calificaciones versaban entre 3,5 y 5,5 a excepción de Ed. física (que le encanta), tecnológica
y Artes que le ayudaban mucho en su promedio, él me decía para qué estudiamos tanto si igual
me va mal …. decidí consultar un especialista a pesar de la opinión de mi marido quien era
retiscente con el tema. La Dra. indicó que el niño tenía déficit atencional y que requería
tratamiento con medicamentos, yo estaba muy dudosa …. La Dra. me señaló: "Piensa en un niño
corto de vista que no puede leer....si se le ponen lentes va a poder ver y solucionar su problema
a tu hijo este medicamente le activa el cerebro y va a poder concentrarse rendir acorde a ello, el
déficit atencional no significa que tenga menores capacidades.." "Si fuera mi hijo le daría el
medicamento..." Pensé voy a probar si no elimino el tratamiento....Comenzamos el primer mes
con Concerta, la vida de mi hijo cambió, su rendimiento escolar cambió sus calificaciones están
entre 6,0 y 7,0 su autoestima se elevó, es un niño seguro, motivado, autónomo, responsable. Me
siento muy satisfecha de la decisión que tomé”.

Testimonio Karen, 19 años

- En general me cuesta iniciar una acción, comenzar a hacerla. En tema de los estudios,
aparte de que me cueste iniciar la acción, no pasan mas de 5 min. antes de que ,de la
nada mi mente salga de contexto, costándome mucho volver a retomar el hilo de
lo que originalmente estaba haciendo. luego de nuevo en 5 min o menos pierdo la
concentración.
- A su vez las cosas externa me sacan de onda inmediatamente
- Yo me encuentro súper capaz y mas inteligente incluso que muchas personas. logro
comprender cualquier cosas súper rápido pero al rato se me olvida. Era frustrante
cuando pequeña porque la gente no entiende lo que le pasa a uno, y estigmatizan de
tonta porque no se logra el mismo nivel que el resto cuando se esta sin el medicamento.
- La pastilla me ayuda a dar ese empuje para sentarme y ponerme a hacer lo que
tengo que hacer, no es que sea una bala con ella, pero me desconcentro menos seguido
y retomo mas fácilmente lo que estaba haciendo. Con el medicamento logro resultados
académicos que verdaderamente espero de mi.
- El ejercicio me ayuda muchísimo en general, a estar mas enfocada .también me ayuda a
crear una rutina bien marcada y planificada par logra todo lo que tengo en mente.

Psiquiatría II 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.