CEFALOMETRÍA PARA USTED Y PARA MÍ

CECIL C. STEINER, DDS, BEVERLY HILLS, CALIF.

ES significativo, y creo adecuado, que la mayoría de los artículos de ortodoncia publicados

recientemente hayan hecho referencia directa o indirectamente a la información obtenida con el
uso de cefalómetros. De esto podemos estar seguros: el cefalómetro está aquí para quedarse, y
aquellos de ustedes que no están usando cefalometría en sus prácticas clínicas diarias ahora
deben inclinarse pronto ante su importancia, aceptar la carga adicional que impone y dominar sus
misterios si lo están haciendo, para cumplir con su plena obligación con sus pacientes.

Creo que gran parte de la confusión entre los ortodoncistas clínicos con respecto a la cefalometría
se debe al hecho de que la mayor parte de la literatura al respecto ha sido escrita por y para
profesores e investigadores. Es mi intención escribir este artículo en el único idioma que conozco,
“charla de compras”, con la esperanza de que, por lo tanto, pueda ser mejor entendido por otras
personas como yo que tratamos directamente con pacientes.

El cefalómetro, obviamente, es una de las contribuciones más importantes de todas las aportadas
hasta ahora al estudio del crecimiento y desarrollo ya la ciencia de la ortodoncia en general. Es la
base misma sobre la que se basan el pensamiento y el conocimiento actuales en ortodoncia.
Mucho crédito debe ser para la Dra. Holly B. Broadbent por el desarrollo del cefalómetro y para los
Dres. Brodie, Downs, Wylie, Thompson, Margolis, Higley, Adams, Reidel, Graber y otros por el
desarrollo de la técnica de su uso y por los sistemas de evaluación que la han hecho útil. Es
evidente que el cefalómetro no ha sido aceptado con prontitud ni utilizado en general por los
ortodoncistas clínicos. Muchos han afirmado que es una herramienta del laboratorio de
investigación y que las dificultades y el costo de su uso en la práctica clínica no están justificados.
Muchos han argumentado que la información obtenida de las radiografías cefalométricas, cuando
se utiliza con los métodos actuales para evaluarlas, no aporta suficiente información para cambiar
o influir en sus planes de tratamiento. Gran parte de su desánimo proviene de las afirmaciones
erróneas de algunos que, al escribir el cefalómetro, han afirmado precisiones que, no existen o
asumieron beneficios directos, que no eran fáciles de discernir. Nadie debe esperar obtener
satisfacción o beneficio del uso del cefalómetro hasta que tenga firmemente en cuenta el hecho
de que los hallazgos de las radiografías cefalométricas son, en su mayor parte, meras pruebas
circunstanciales que deben aceptarse como tales y coordinarse con otra evidencia antes de que
sea útil.
En el pasado, yo también tenía dudas sobre la viabilidad de la cefalometría para el ortodoncista
clínico, pero, habiendo pasado por todas estas fases de duda, aprehensión y experimentación,
ahora puedo decir que, aunque no puedo leer de cefalometría imágenes respuestas directas a
todos mis problemas, no me siento adecuado en analizar un caso en cuanto a cuál debe ser su
tratamiento y, de igual importancia, cuál ha sido, a menos que tenga ante mí los registros
cefalométricos. Se utilizan con todos los casos en nuestra práctica y los consideramos mucho más
importantes para fines de diagnóstico que los modelos.

La experiencia en el análisis de radiografías cefalométricas de pacientes que están siendo tratados

en nuestro consultorio, y en particular en el intento de transmitir la información que encontramos
en ellas a los padres, ha desarrollado en mi mente algunas opiniones sobre métodos de análisis
para uso de ortodoncistas clínicos que Siento y espero que pueda ser útil a otros. Gran parte de
este método de evaluación se compone de ideas de otros. El más importante de ellos proviene de
los Dres. Downs, Wylie, Reidel, Thompson, Margolis y otros. He tomado ideas de estos hombres y
sus ideas han engendrado en mí otras ideas que creemos son más directas y más útiles para
nuestro propósito. No pretendo que sustituyan a otros métodos, pero sí creo que para el
ortodoncista clínico son directos y útiles. Sabemos que los padres con quienes hablamos de ellos
los entienden más fácilmente.

Cualquiera que trabaje con cefalometría pronto aprende que se pueden realizar cientos de
mediciones y combinaciones de mediciones a partir de radiografías cefalométricas. Muchos de
estos tienen valor. Para cada uno de nosotros, el problema es determinar qué queremos de una
imagen de rayos X para nuestro uso, en nuestra práctica. En nuestra oficina se realizan las
siguientes mediciones y valoraciones. Ahora intentaré justificarlos.

Nuestras imágenes de rayos X cefalométricos se toman en un cefalómetro de diseño estándar y

con una máquina de rayos X de mucha más potencia y calidad que la media. Nuestras fotografías
son tomadas por un hombre que es un especialista en radiografía y que ha tenido una formación
especial en este campo especial. Las fotografías que utilizamos son, por lo menos, de calidad
media o superior.

Muy temprano en nuestra experiencia con la cefalometría encontramos las dificultades de

localizar con precisión ciertas estructuras anatómicas importantes. Entre ellos destaca el de
distinguir entre estructuras idénticas en los lados derecho e izquierdo de la cabeza. La literatura
sobre el tema indicaría que todo lo que se cree que es necesario en tal caso es tomar
conocimiento de los rayos divergentes del objetivo del tubo y recordar el hecho de que el lado de
la cabeza más cercano al tubo es magnificada menos que el lado más alejado del tubo. Se supone
que las estructuras del lado más cercano al tubo se mostrarán en la película más cercana al punto
donde los rayos centrales inciden en la película. Este método se utiliza a menudo para identificar
los dientes en cuanto a si son del lado derecho o del lado izquierdo. Me parece que tal
determinación es en gran parte una conjetura, ya que, como todos sabemos, las posiciones de los
dientes en lados opuestos de la misma mandíbula rara vez son completamente uniformes. Eso es
cierto también para los dientes del mismo lado de las mandíbulas opuestas. Luego, también, por
falta de conocimiento positivo, se da por sentado que los orificios de la oreja derecha e izquierda
ocupan posiciones simétricamente opuestas en la cabeza y que la superposición de los puntos de
las porciones derecha e izquierda proporcionará una imagen de perfil real. En nuestra experiencia,
esto no es cierto. Es muy evidente que estructuras como los puntos porión de los canales
auriculares óseos y, en muchos casos, los puntos infraorbitarios son difíciles de localizar con
precisión. También es difícil determinar el derecho del izquierdo. Debemos reconocer también que
a medida que se gira la cabeza, todas las estructuras que no se encuentran en el plano medio de la
cabeza cambian de posición rápidamente, las estructuras de los lados opuestos de la cabeza se
mueven en direcciones opuestas entre sí. Fig. 1.- Demostración del movimiento de la cabeza del
paciente en los postes auriculares durante la toma de radiografías cefalométricas.

Nuestra literatura da evidencia de las luchas entre nuestros investigadores para encontrar puntos
anatómicos, o líneas, de superposición a partir de las cuales determinar diferencias y cambios
entre partes móviles, y observamos con interés que casi todos ellos buscan puntos y líneas
ubicadas en el plano medio de la cabeza para este propósito.

Trabajar con cefalometría revela la dificultad de localizar con precisión los puntos de las porciones.
Esta dificultad puede explicarse por el hecho de que porion es un punto en la salida externa del
conducto auditivo óseo. Este punto está cubierto por tejido blando que se interpone entre los
postes de las orejas y este punto de porción. Los trazados no se hacen desde el punto de la
porción en sí, sino desde la parte superior de los postes de las orejas que lo aproxima en su
posición. Como prueba de que los pacientes pueden moverse y lo hacen en relación con los postes
de las orejas cuando se toman fotografías en las circunstancias que he mencionado, ofrecemos la
siguiente evidencia.
Los trazados de los dos primeros casos (Fig. 1, A y B) típicos de muchos de nuestros archivos, son
de pacientes a los que se les habían realizado varias radiografías cefalométricas de cada uno en
cuestión de minutos entre sí. Estas películas eran fotografías de rutina tomadas para nuestra
oficina, una es la imagen de rayos X de perfil cefalométrico regular con los dientes en oclusión, y la
otra es la misma excepto con la mandíbula en posición de reposo. En estos casos, no se quitó al
paciente del soporte de la cabeza ni se cambiaron los ajustes. Se observó la precaución habitual de
tener las orejeras correctamente insertadas en las orejas y parte del peso del paciente se colocó
uniformemente sobre las orejeras. Al superponer las imágenes en puntos de referencia craneales
ubicados en el plano medio de la cabeza del paciente, se observó que los puntos de las porciones
se movían entre sí como se muestra. Como resultado de este movimiento, el plano de Frankfort
varió como se ve en la Fig.1.

Yo, que sé más sobre la técnica de tomar imágenes de rayos X que el paciente de ortodoncia
promedio, fui colocado en el caphalómetro seis veces durante un período de seis meses. Estoy
seguro de que he superado mi período de crecimiento. Estas imágenes (Fig.1, ('1 no fueron
tomadas para probar la precisión de la localización de los puntos de las porciones, sino para
determinar si, como lo demuestran las radiografías cefalométricas, la posición de reposo de mi
mandíbula permanecería constante durante todo el proceso) Cuando estas películas se
superpusieron en el contorno del cráneo, y también en algunos empastes distintivos y fáciles de
reconocer en mis dientes maxilares, una imagen de los postes de las orejas para cinco de las
películas varió como se muestra en la Fig. 1, C.

Es comprensible que se eligiera el plano de Frankfort como línea de base para la valoración
cefalométrica. Fue una elección lógica porque se ajustaba a los métodos tradicionales establecidos
por los antropólogos. Parece probable que los antropólogos lo usaran. originalmente porque los
puntos porión y los puntos infraorbitales eran visibles y por lo tanto estaban disponibles para ellos
desde el exterior de un cráneo seco. Los puntos S y N no habrían estado disponibles para ellos sin
abrir el cráneo o usar una imagen de rayos X del mismo. En ortodoncia no estamos tratando con
skulIs secos y los puntos porion y el orbitali, al no ser directamente visibles para nosotros, no son
precisos para nuestro uso. Los puntos S y N son claramente visibles en las imágenes de rayos X y se
pueden ubicar con facilidad y precisión. Es de especial importancia notar que estos puntos se
ubican en el plano medio sagital de la cabeza y, por lo tanto, se mueven un mínimo cuando la
cabeza se desvía de la posición del perfil real.

Sin embargo, desafortunadamente, rara vez se obtiene una imagen de perfil real, ya que la
precisión con nuestros métodos actuales de montaje de cabezales en cefalómetros debe ser una
cuestión de grado, que varía debido a las razones ya mencionadas y también varía en proporción a
la diferencia de ubicación del derecho. y canales auriculares izquierdos al plano sagital, y entre sí.
La verdadera precisión también varía según el grado en que el paciente haya movido la cabeza
desde un montaje uniforme en los postes de las orejas del cefalómetro.
Debido a que los puntos S y N están ubicados en tejido duro que no cede, son directa y fácilmente
visibles en una imagen de rayos X de perfil, y particularmente porque están ubicados en el plano
medio sagital y, por lo tanto, están desplazados en un grado mínimo por el movimiento de la
radiografía. cabeza, hemos elegido la línea SN como línea de referencia para todas las mediciones
de evaluación para las que es necesaria dicha línea. Si se debiera argumentar que esta línea está
fuera del rostro y por lo tanto es menos útil como línea para juzgar las proporciones faciales,
respondería que en este sentido tiene virtud y ventaja porque se usa solo como una línea de
referencia común y es igualmente independiente de las estructuras faciales. Las cosas que se
refieren a lo mismo se refieren unas a otras.

Habiendo determinado una línea de base para nuestras medidas, ahora surge la pregunta de qué
uso queremos hacer de ella. Qué queremos aprender y qué se nos pedirá que expliquemos a los
padres de nuestros pacientes sobre este conocimiento.

Es probable que una de las primeras preguntas sea: "¿Willie tiene buena barbilla? Si no, ¿qué vas a
poder hacer al respecto?" Una pregunta igualmente importante puede ser: "¿Qué has hecho al
respecto?" Una pregunta en su forma más simple será: “¿La barbilla de Willie está hacia adelante
o hacia atrás en relación con otras estructuras de su cabeza? "" ¿Hacia adelante o hacia atrás a
qué estructuras? " La respuesta que quiero es: "Hacia adelante o hacia atrás a esas estructuras que
afectarán su apariencia facial y la impresión que causará en las personas que lo rodean". Para
lograr esto, me parece que el método de Richard Reidel sirve mejor a nuestro propósito, siendo
ese método el empleo de los ángulos SNA y SNB (Fig. 2).
 2.-Relaciones de mandíbula, empleando ángulos SNA y SNB. Para facilitar la lectura y demostrar
más fácilmente nuestros hallazgos a los demás, usamos rojo para todas las líneas que tienen que
ver con los dientes del arco maxilar y verde para los del arco mandibular. Para los relacionados con
la mandíbula, se utiliza el marrón. Todas las demás líneas están en negro.

Me interesa, pero no me preocupa mucho, el ángulo SNA porque simplemente muestra si la cara
sobresale o se retrae debajo del cráneo. Sin embargo, estoy muy interesado en la diferencia de los
ángulos SNA y SNB, que en realidad es el ángulo ANB, porque las líneas NA y NB están relacionadas
con lo mismo y la diferencia en su relación da una lectura directa de la relación. de la barbilla de
Willie a otras estructuras de su rostro. Es la barbilla de Willie y no su silla turca lo que le interesa a
su madre.

Nuestros esfuerzos han sido simplificar los trazados y utilizar métodos que dan lecturas directas en
las áreas a juzgar. Como ejemplo equivalente, podría mostrarle a la madre de Willie mi pluma
estilográfica en mi mano izquierda y una regla de un pie en mi mano derecha. Podría decir: “Mira,
aquí hay cinco pulgadas indicadas en esta regla en mi mano derecha, y me parece que esa pluma
en mi mano izquierda mide aproximadamente cinco pulgadas de largo”, y podría convencerla. Un
mejor método sería colocar el bolígrafo sobre la regla y decir: '(Mira, por la regla puedes ver que
este bolígrafo mide cinco pulgadas de largo'. Mediante este método visual puedo mostrarle que
una barbilla, que está en el promedio de 2 grados distal a las estructuras maxilares como lo
demuestra el ángulo ANB es, en el caso de Willie, quizás 1, 2, 3 o 4 grados mesial o distal al de un
mentón promedio (Fig. 2).

En los últimos años se han realizado muchos intentos para orientar los dientes, en particular los
incisivos centrales inferiores, a lo que se ha denominado "su relación con el hueso basal",
habiéndose centrado la atención principalmente en los incisivos centrales. Su inclinación axial se
ha mencionado a menudo como relacionada con el "plano mandibular". Nuestra observación ha
sido que el llamado plano mandibular utilizado ha sido una línea variable, porque no puede haber
una línea recta paralela al borde inferior de la mandíbula, ya que el borde inferior de la mandíbula
es una línea curva. , no uno directo. Ha habido una gran variación en el juicio de cuál es la media
de esta línea curva. Me parece que la angulación del incisivo central inferior a dicha línea es tanto
una valoración de la longitud de la rama como de la inclinación hacia atrás o hacia adelante de
este incisivo central inferior. A menos que se haga una conciliación de las reglas que relacionan el
incisivo central inferior con el plano mandibular de una mandíbula deformada mediante algún
método como el que Tweed ha ideado recientemente, nos parece que esta medida tiene poco
valor. Sostenemos que el método que usamos para ubicar los dientes superiores e inferiores en la
dentadura postiza es más directo y más importante que los que se han usado en el pasado.

Según nuestro método, el incisivo central superior (1) debe estar en la línea NA de tal manera que
el punto más mesial de su corona sea de 4 mm. frente a la línea NA y su inclinación axial es de 22
grados con la línea NA (Fig. 3). Preferimos el uso de esta línea a la del plano facial porque está
establecida por dos puntos fijos, uno de ellos en el maxilar y en yuxtaposición al diente en
cuestión. Por el contrario, el plano facial depende de una parte móvil variable, el pogonion de la
barbilla. Se observará que orientamos este incisivo a la línea NA tanto en la ubicación como en la
angulación, siendo ambas medidas vitales para nosotros para el diagnóstico y para la comparación
con los trazados realizados en una fecha posterior. En un intento de relacionar todas las cosas con
la misma cosa, y por lo tanto entre sí, comenzamos registrando la inclinación axial de la central
superior a la línea SN, pero por experiencia encontramos que, como todas las otras medidas que
están muy alejadas de Los puntos de su utilidad, esta medida tiene poco significado para nosotros
o para los demás, por lo que hemos dejado de utilizarla. Se puede obtener rápidamente mucha
información valiosa observando dónde pasa la línea que representa la inclinación axial en relación
con la órbita. Normalmente se cruza con la órbita, cerca de su punto más bajo. Fig. 3. Orientación
de los dientes maxilares. Fig.4 Orientación de los dientes mandibulares.

También medimos el molar superior (6) hasta la línea NA (Fig. 3) midiendo desde el punto más
mesial de su corona hasta la línea NA. Un estándar para esta medida es inútil por la cantidad de
dientes que intervienen y las variaciones en su tamaño. Esta medida es útil en una fecha posterior
para determinar si el molar se ha movido hacia adelante o hacia atrás en relación con esta línea.

Por el mismo método que se aplicó al incisivo central superior relacionamos el incisivo central
inferior (i) con la línea NB (Fig. 4), siendo nuestro estándar que el punto más mesial de la corona es
de 4 mm. delante de la línea NB y la inclinación axial del diente es de 25 grados con respecto a la
línea NB. También registramos la medida, primer molar inferior (6) a NB, para referencia futura.
Nos parece tan importante localizar los incisivos inferiores en cuanto a ubicación y angulación
como ocurre con los incisivos superiores. La línea NB depende de un punto (B) en la mandíbula
cerca del incisivo inferior y tiene un propósito equivalente a la línea NA para el incisivo superior.
Este método de orientar los dientes anteriores y posteriores a una línea íntimamente asociada con
sus huesos basales es eficaz y valioso.
Creemos que la ubicación y angulación de estos dientes a estas respectivas líneas es de más
importancia para nosotros para nuestra valoración de casos que las medidas o sistemas anteriores
que han estado disponibles, y es cierto que este método visual no es, solo fácil de describir a los
padres de nuestros pacientes, pero que también es muy eficaz.

Debido a que la medición de la inclinación axial del incisivo central inferior al plano mandibular
está bien establecida y se discute a menudo, continuamos registrándola (Fig.5), pero la hemos
llegado a valorar, principalmente como parte de la evaluación de la página de guerra de la parte
inferior de la cara, y creemos que su inclinación hacia la cara está determinada en gran medida por
el grado de subdesarrollo de los centros de crecimiento condilar, el ángulo incisivo superior a
incisivo inferior (1 a 1) (Downs), como mostrado en la Fig. 5, sigue teniendo valor como método
complementario de valoración de las angulaciones de estos dientes entre sí y con la cara. Esta
medida indica la variación total de la normalidad de estos dientes entre sí. El ángulo de cada uno
con sus respectivas líneas NA y NB muestra dónde se encuentra la desviación.
Un estudio cefalométrico de un caso estaría incompleto sin una evaluación de la ubicación de los
dientes en oclusión de la cara y el cráneo. Por lo tanto, medimos el ángulo del plano oclusal a SN
(principio de Downs) como se muestra en la Fig. 6. Una de las determinaciones más importantes
que se pueden realizar a partir de los trazados cefalométricos es el grado de deformación o
malformación de la mandíbula en sí, y quizás las superficies con las que se articula. Para este
propósito, el ángulo GoGn a SN (Fig. 6) es algo útil, pero no completamente adecuado. Aquí se
encuentra una gran oportunidad para que alguien idee métodos aún mejores de evaluar los
desarrollos defectuosos en esta importante área. Drs. Wylie y Johnson merecen crédito por el
trabajo que han realizado. Se habrá notado que se ha tomado la línea GoGn como representación
del cuerpo de la mandíbula (Reidel ). Esto se ha hecho debido a la confusión entre los
ortodoncistas en cuanto a determinar qué línea representa el borde inferior de la mandíbula,
porque tal línea no expresa lo que deseábamos de ella. Preferimos una línea que represente más
de cerca la masa del cuerpo de la mandíbula, en lugar de su borde inferior. La ubicación de la
mandíbula y su relación con otras estructuras son importantes para los ortodoncistas. Igual o
incluso más importante es su función, que se expresa particularmente por su movimiento. Hemos
tomado prestadas las ideas de Thompson, Brodie, Wylie, Reidel, Ricketts y otros en un intento de
mostrar tanto la ubicación como el movimiento mediante el siguiente método.
Para ubicar la mandíbula ahora, con fines de comparación en una fecha futura, tomamos prestado
directamente de las ideas de Wylie y erigimos una línea desde el punto más distal de la cabeza del
cóndilo perpendicularmente a la línea SN (Fig.7). Esta intersección que llamamos punto E. SE
expresa la ubicación mesiodistal del cóndilo. La observación de los cambios que ocurren en esta
medición durante y después del tratamiento ha sido interesante y a menudo sorprendente. Fig. 7.-
Ubicación y movimientos de la mandíbula.
Para ubicar la mandíbula con mayor precisión y evaluar su dimensión anteroposterior efectiva,
proyectamos el punto más anterior del cuerpo de la mandíbula (pogonion) a la línea SN (principio
de Wylie) y llamamos a este punto L (Fig.7) . Las mediciones SL y LE también son útiles para
evaluar los cambios en la posición y el tamaño efectivo de la mandíbula cuando se mide en
paralelo a la línea SN. Para establecer un registro del movimiento de la mandíbula en el plano del
espacio que estamos estudiando, empleamos el siguiente método.
Sobre el trazado de la imagen de rayos X que muestra la mandíbula en la posición cerrada, dibuje
la mandíbula en esta posición cerrada con una línea continua. En el centro del cóndilo establezca
el punto C. Sobre este mismo trazado, mediante una línea de puntos, dibuje también la mandíbula
en su posición de reposo. Llame a este calco 1. Sobre el calco 1, coloque otro trozo de papel calco
y sobre él trazar la mandíbula en posición cerrada. Llame a este trazado 2. Perfore tanto el trazado
2 como el trazado 1 en el punto C con la punta de un alfiler. Perfore también ambos trazados en el
punto del mentón Gn. Ahora cambie el Trazado 2 para que la imagen mandibular corresponda con
la imagen de la mandíbula en posición de reposo en el Trazado 1. Pase el alfiler a través del orificio
en el punto C del Trazado 2 y así establezca el punto C 'en el Trazado 1. También pase el pasador a
través del orificio del punto Gn, Trazado 2, y establezca el punto Gn 'en el Trazado 1. Ahora
descarte el Trazado 2. En el Trazado 1, proyecte una línea desde C' a través de C hasta SN. La
distancia C 'a C representa la distancia que el cóndilo se movió desde la posición cerrada a la
posición de reposo. El ángulo C 'C SN representa la dirección del movimiento. Podemos decir,
entonces, que el cóndilo se ha movido tantos milímetros a tantos grados con respecto al SN. De la
misma manera, proyecte una línea desde Gn 'a través de Gn hasta SN. La distancia Gn 'a Gn
representa la distancia que se ha movido el mentón. Esta distancia a menudo se denomina espacio
de la autopista o espacio libre oclusal. El ángulo Gn 'Gn SN representa la dirección de apertura. Por
tanto, podemos decir que el mentón se ha abierto tantos milímetros a tantos grados respecto al
SN. Se observará que la mandíbula no necesariamente se abre verticalmente. Se abre en una curva
y esta curva puede estar a ambos lados de la vertical. Esta apertura varía mucho en diferentes
individuos y a menudo varía considerablemente durante el tratamiento. Aunque todavía no hemos
establecido estándares para estas excursiones mandibulares, estamos desarrollando unas visuales.
Creemos que la evaluación de estas condiciones es importante y recibirá una atención cada vez
mayor en el futuro.
Somos muy conscientes de que existe un número casi ilimitado de otras mediciones que podrían
realizarse a partir de imágenes de rayos X cefalométricas, pero hemos restringido el número a las
que acaba de ver. Podemos decir honestamente que cada uno de los que se muestran se utiliza en
nuestra práctica porque sentimos que hay una necesidad para cada uno de ellos. Nuestro motivo
de presentarte este método es compartir con los demás un método que en nuestras manos ha
resultado satisfactorio. Hemos descubierto que con él se puede hacer que los padres de nuestros
pacientes comprendan mucho más fácilmente muchos de los problemas involucrados. Esto es
cierto porque los trazados realizados con este método necesitan un número mínimo de líneas para
el propósito al que sirven y porque cada una de las diversas líneas puede identificarse fácilmente
por su color individual y, finalmente, porque las lecturas y medidas están cerca de las áreas. para
ser juzgado. Este método muestra de manera simple y gráfica algunos de los puntos importantes a
considerar en el análisis de casos. Un ejemplo de su utilidad se muestra en el siguiente caso (No.
2248). Esta oveja (Fig. 8) parece ser típica de las que muestran una tendencia de Clase III, como las
que a menudo han tenido un tratamiento comprometido al llevar los dientes superiores hacia
adelante. Veamos qué nos dice nuestra valoración cefalométrica de este caso. El ángulo SXA (Fig.
9) debería, según el promedio, ser X2 grados, y es 86 grados. Esto significa que el punto, il en los
maxilares está 4 grados colocado anteriormente de acuerdo con los estándares OIII’. Es evidente
que no se trata de un caso de subdesarrollo marcado de los maxilares. Miremos, la mandíbula. El
ángulo SNB debe ser de 80 grados y 84 grados, una diferencia de 1 grado y el error está en la
misma dirección que el error del punto A. Ambos son fácilmente atribuibles al tipo de patente.
Este paciente no tiene cara de Clase III. Fig. R .-- Caso 2248. Nota parecido a maloclusión Clase III.
¿Cuál es la relación de la mandíbula con los maxilares como se muestra en los ángulos SNA y SNB
(en realidad, el ángulo ANB)? Esta diferencia debe ser de 2 grados y de 2 grados. Las bases óseas
parecen buenas. El ángulo GoGn SN es de 33 grados, estando dentro de 1 grado de lo que debería
ser (32 grados), lo que refuerza esta conclusión. Veamos ahora cómo se coloca la prótesis en su
estructura ósea. El plano oclusal a SN debe ser de 14 ½ grados y es de 4 grados. La dentadura está
bien colocada en la cabeza. Obviamente, la maloclusión la crean los propios dientes, pero ¿dónde?

Miremos todos los incisivos superiores. Según nuestros estándares, la corona debe ser de 4 mm.
por delante de NA, y lo encontramos a él 3 mm. anterior a él. Eso significa que la CC puede traer el
incisivo central superior hacia adelante 1 mm., Pero eso no haría mucho en el camino de la
corrección de la relación posterior de , él incisivos superiores a los inferiores. ¿Qué tal la
angulación de este incisivo superior ? Su angulación es de 20 grados t , o la línea YA, y esta medida
debe ser de 22 grados. ?: O w veamos las 1ov: incisivos er. Aquí encontramos a los culpables. Estos
incisivos deben ser de 4 mm. delante, de la línea NB, y son de 9 mm. en frente de eso. ¿Están
físicamente hacia adelante o están inclinados hacia adelante? Déjanos mirar. La inclinación axial
de estos dientes debe registrarse a 25 grados con respecto a la línea NB, y se muestra en el
trazado como 36 grados. Debe registrarse a 93 grados del plano mandibular ( GoGn ), y esta
medida se muestra como 97 grados. Según ambas medidas, el diente está mal inclinado hacia
adelante. Es muy evidente que estos dientes están muy mal colocados, y haber seguido el método
tradicional de tratamiento en casos como este, moviendo los dientes superiores ya bastante bien
colocados hacia adelante para relacionarlos adecuadamente con los dientes inferiores mal
colocados, habría sido una tragedia.

El tratamiento correcto ahora se ha vuelto obvio. El caso presenta caninos “bloqueados” en los
maxilares y los dientes mandibulares están en una posición demasiado adelantada, por lo que solo
hay una respuesta: la extracción de cuatro primeros premolares. Entonces podemos posicionar los
caninos superiores y mover los dientes inferiores distalmente a una relación normal con los
superiores utilizando los espacios de los premolares extraídos, y el tratamiento del caso se ha
vuelto relativamente simple.

Como evidencia de la utilidad de este sistema de mediciones con fines comparativos, presentamos
los siguientes informes de casos y explicaciones de los métodos que utilizamos para comparar
trazados. Las fotografías y modelos antes y después del tratamiento del caso 2059 se muestran en
la figura 10. La figura 11 muestra un trazado cefalométrico que representa el caso antes del
tratamiento. La figura 12 lo representa después del tratamiento y la figura 13 muestra el trazado
del caso después de doce meses de retención. En la Fig. I $ se muestra un gráfico de las medidas
de estos tres trazados. La figura 15 muestra los trazados antes y después del tratamiento
superpuestos en la línea SN, registrados en N. La figura 16 muestra los mismos trazados
superpuestos en los maxilares, en la sínfisis de las mandíbulas, en los cóndilos de las mandíbulas, y
en las líneas SN, registradas en S. La Fig. 17 es una superposición de los trazados de
postratamiento y los trazados de posretención. La figura 1X muestra una comparación de los
trazados del caso antes de iniciar el tratamiento y después de que tuviera diecinueve meses de
tratamiento y doce meses de retención.

Este caso fue seleccionado porque presenta muchos de los problemas molestos y desconcertantes
encontrados en el tratamiento de maloclusiones (Fig. 11). Tiene un ángulo mandibular ( GoGn -SN)
o 37 grados en lugar del promedio de 32 grados. La diferencia de los ángulos SNA y SNB es de 7
grados en lugar de 2 grados, lo que significa que la mandíbula inferior está aproximadamente a 5
grados distalmente colocada a la normalidad. El cóndilo, en lugar de girar sobre un eje en o cerca
del cóndilo, se mueve 7 mm hacia abajo y hacia adelante a 135 grados a la línea SN, al abrir desde
la posición cerrada a la posición de reposo.

La literatura está llena de confusión acerca de este tipo de cierre de la mandíbula, algunos creen
que en un caso como este el cóndilo se cierra distalmente a su posición normal debido a la
interferencia de las cúspides, por lo que se refieren a él como “un bocado de conveniencia”. En
este caso, la distancia SE es relativamente grande y la distancia LS es relativamente pequeña, lo
que podría indicar la presencia de tal condición. La distancia total LE es evidencia de una
mandíbula relativamente pequeña. El ángulo SNB según nuestros estándares debería ser de 80
grados, es de 73 grados, más evidencia de una mandíbula pequeña y su ubicación distal.

Ahora consideremos el método de comparar trazados. Los puntos de referencia que se utilizan con
mayor frecuencia para superponer los maxilares con el fin de medir los movimientos de los dientes
maxilares son las superficies superior e inferior, y los extremos anterior y posterior del paladar. La
superficie superior del paladar es extremadamente difícil de rastrear con precisión, como lo
demuestra la gran variación que vemos en los trazados de esta estructura, y por lo tanto tiene
poco valor. Hay amplia evidencia t , sombrero la curva de la superficie lingual del paladar se
modifica como resultado, de un tratamiento de ortodoncia, descartando así a cabo excepto como
prueba suplementaria. Las imágenes de rayos X de la columna nasal anterior están influenciadas
en gran medida por la forma en que se toman. El terminal posterior del paladar es un centro de
crecimiento y cambia rápidamente durante los siguientes años. Creemos que nuestro método
contribuye a las posibilidades de superponer estas estructuras de forma más precisa y útil de lo
que ha sido posible en el pasado.

Todos los cambios en las posiciones de las partes anatómicas deben expresarse en términos de su
relación con otra cosa. Si deseamos registrar cambios debidos únicamente al tratamiento de
ortodoncia, debemos compensar, o al menos minimizar, los registros de los cambios que se deben
al crecimiento en las áreas que deseamos juzgar. Para ello debemos superponer aquellas
estructuras determinadas a partir de las que queremos medir, y observar cómo las estructuras a
juzgar varían en relación con estas estructuras superpuestas y entre sí. Por ejemplo, si vamos a
juzgar si hemos movido o no los dientes en los maxilares, debemos superponerlos a los maxilares y
dejar que los cambios de crecimiento se registren en otra parte. Si queremos juzgar cuánto se han
movido los dientes en la mandíbula, entonces debemos superponer sobre la mandíbula y sobre la
parte de ella que servirá a nuestro propósito. Pero, ¿cómo superponer maxilares o mandíbulas
que han ido creciendo y ya no encajan entre sí? 1 Es obvio que necesitamos información adicional
para complementar la que está disponible en estos huesos mismos, ya que ya no son idénticos en
tamaño o forma. Veamos ahora si este sistema de medidas es útil para este fin.

Estamos interesados sobre todo en los cambios que han ocurrido en la cara, por lo que vamos a
disminuir la evidencia de los cambios de crecimiento en el área facial por súper imponer a las
líneas de SN en N (fig. 15), por lo tanto haciendo que las líneas de NA se súper impongan. El
registro del crecimiento anteroposterior cambia por lo tanto será ES - prensadas en otro lugar.
Ahora se pueden observar cambios tanto en el crecimiento como en el movimiento de los dientes
en toda la dentadura, a juzgar por las líneas SN y NA. Mediante esta superposición también
podemos juzgar visual y gráficamente cualquier cambio relativo en la posición de la mandíbula en
su relación con los maxilares. La relación anteroposterior se expresa mediante el ángulo ANB. Más
adelante volveremos a los cambios en la mandíbula, por otro método.

Minimicemos ahora también la evidencia de cambios de crecimiento vertical en la región de los

maxilares elevando el segundo trazo verticalmente a lo largo de la línea NA, manteniendo así las
líneas SN de ambos dibujos paralelas hasta que, según la mayor cantidad de evidencia en la región
de los maxilares, las estructuras del primer y segundo dibujos de los maxilares se superponen (Fig.
16). Ahora se puede evaluar el movimiento de los dientes superiores en los maxilares. Para juzgar
el movimiento de los dientes mandibulares en la mandíbula, no conocemos mejor manera que
superponer en la sección transversal de la sínfisis, manteniendo paralelos los bordes inferiores de
las mandíbulas (Fig. 16). Para evaluar cualquier cambio en la ubicación de la mandíbula y su
relación con las otras estructuras de la cabeza, superpongamos la línea SK, registrada en S (Fig.
16). Mediante este método, la evidencia de cambios de crecimiento se minimizará en esta región y
los puntos E que representan las proyecciones de los puntos más distales en los cóndilos se
registrarán en relación entre sí a lo largo de las líneas SN. Asimismo, los puntos L, al ser
proyecciones de los puntos más anteriores de los cuerpos de las mandíbulas (pogonion), se
representarán a lo largo de la línea SN y se podrán comparar.

Las distancias entre los puntos L y E de los dibujos respectivos representarán las longitudes
anteroposterior de las mandíbulas paralelas a la línea SN , que es aproximadamente la dirección
anteroposterior, tenga en cuenta que esta medida no representa necesariamente el cambio en la
longitud del cuerpo, ya que la mandíbula no está necesariamente paralela a la línea SN, y cuando
se abre la mordida, esta medida se efectúa. Su medida en esta dirección depende de su grado de
paralelismo con la línea. Representa lo que nos interesa. Principalmente, "¿Willie ha movido la
barbilla hacia adelante o hacia atrás?
Superponiendo las mandíbulas en la sínfisis (Fig.16), se pueden comparar las líneas que
representan el movimiento del punto de la barbilla. Las comparaciones de la diferencia de
movimiento en los cóndilos se pueden hacer de la misma manera 1)) superponiendo los cóndilos
(Fig. . dieciséis). Apliquemos ahora estos principios a los trazos de este caso y veamos qué nos
dicen.

Al observar el trazado antes del tratamiento (Fig. 11), aprendemos que el incisivo central superior
mide 6 mm. delante de la línea NA en lugar de ser 4 mm. delante de él, como debe ser. La
inclinación axial es de 27 $$ grados respecto a NA en lugar de 22 grados, lo que muestra que está
inclinada hacia adelante.

Miremos el incisivo inferior. Debe ser de 4 mm. delante de la línea NB, y es de 5 mm. frente a ella,
siendo solo yo mm. demasiado anterior a esta línea. Su inclinación a la línea NB es de 19 grados y
tiene derecho a 25 grados. Está a 87 grados con respecto al plano de GoGn en lugar de una normal
de 93 grados y, por lo tanto, según ambos estándares, está inclinado 6 grados hacia atrás.

El plano de oclusión está a 3X grados con respecto a la línea SK en lugar de 14% grados. Al abrirse
para descansar, posición, el punto del gnathion se mueve 7 $$ mm. a 95 grados a SN. En lugar de
girar en un punto dentro o cerca del cóndilo, el cóndilo se mueve desde la posición de reposo
hacia arriba y hacia atrás hasta una posición de cierre que podría considerarse una posición
anormalmente distal o un "mordisco de conveniencia ". Este es el tipo de caso en el que se ha
afirmado correctamente que nunca se puede lograr un resultado ideal porque el marco básico
para un resultado ideal está ausente y probablemente no se puede proporcionar por medios
ortodóncicos. Porque el arco dentario mandibular está apiñado, faltando 5 mm. de la longitud
deseada del arco, y debido a que tirar hacia adelante contra él con ligaduras intermaxilares habría
complicado aún más este apiñamiento, optamos por extraer cuatro primeros premolares, aceptar
la posición mandibular cerca de donde estaba y retraer los dientes maxilares a una armonía
relación con los dientes inferiores. A la luz, de cambiar el pensamiento y la filosofía de tratamiento
en nuestra oficina durante los últimos años, ahora podría haber intentado el tratamiento de este
caso ingenio , Hout extracción mediante el uso de anclaje occipital exclusivamente.

Los trazados (Figs. 7 a 11) darán evidencia de lo que se logró. En todos estos dibujos, el ángulo SNA
y la línea NA se transfieren del primer dibujo a los dibujos posteriores. Destaquemos ahora que el
punto A de los maxilares no es un punto constante. Cambia no solo como resultado del
crecimiento normal sino también como resultado del tratamiento de ortodoncia. Por esta razón,
utilizamos el ángulo SNA como se estableció en el primer trazado para todos los trazados
posteriores. Es el criterio con el que se evaluarán todos los trazados para este caso particular.
Comparemos ahora los trazados de este caso. En concreto, ¿qué queremos saber al respecto? Las
preguntas más importantes son: "¿Qué cambios han tenido lugar en las relaciones de la mandíbula
inferior con la mandíbula superior, qué cambios han ocurrido en las propias mandíbulas, qué
movimiento de los dientes superiores ha tenido lugar en los maxilares y qué movimiento tiene allí?
estado de los dientes mandibulares en la mandíbula! Igualmente importante, ¿qué cambio ha
habido en los movimientos funcionales de la mandíbula? " Te desafío a que encuentres respuestas
a estas preguntas en un modelo de yeso.

Veamos primero qué le ha sucedido al mentón durante el tratamiento (Figs. 11 y 12). La diferencia
de los ángulos SNA y SNB es de 6 grados, habiéndose reducido 1 grado, lo que significa que el
mentón se ha adelantado 1 grado, lo que ciertamente no es mucho. El molar inferior, de 19 mm.
detrás de la línea NB, ahora es de 16 mm. Detrás de eso. Se ha adelantado 3 mm. El incisivo
inferior, que era de 5 mm. por delante de la línea NB, ha retrocedido 1 mm. a la posición deseada
de 4 mm, Se ‘s inclinación es hacia adelante 4 grados de su posición deseada.

Miremos la mandíbula superior. El molar era de 27 mm. parte posterior de la línea NA. y sigue
siendo de 2'7 mm. Se ha mantenido en su posición original. Los incisivos eran de 6 mm. por
delante de NA4, y ahora son 3 mm. distal de ella. El diente, por lo tanto, se ha movido distalmente
9 mm ... y nuestro objetivo de diagnóstico aparentemente se ha logrado bien.

AHORA veamos rápidamente algunas otras cosas que son interesantes. El plano oclusal fue de 19
grados, y en la actualidad es de 181 $$ grados, habiendo sido realizada casi estafar st hormiga.
GoGn to SN ha aumentado 1 grado. Esto se debe a la apertura de la mordida.

Dejar. nosotros vemos lo que ha sucedido a la posición de la mandíbula. El punto distal del cóndilo
proyectado a la línea SN (punto. E) ahora está a 25 mm, desde S, en lugar de 2-1 mm. La cabeza
condilar ha retrocedido 1 mm. El punto de barbilla proyecta t , o el SN línea es todavía 42 mm. de
S; la longitud total LE ha aumentado 1 mm. solamente. La mandíbula indudablemente ha crecido,
pero también se ha abierto, y la punta del mentón se ha mantenido casi constante en dirección
anteroposterior.

Veamos qué ha pasado con el movimiento de la mandíbula. El cóndilo 110 ~ se abre a la posición
de reposo moviendo 2 mm. a 104 grados de la línea SN en lugar de '7 mm. a 135 grados, un
movimiento mucho más normal. La punta de la barbilla ahora se mueve hacia abajo y hacia atrás
4l / L mm. a, 5Sy ~ grados a SN, obviamente un movimiento mucho más normal.

Haga las mismas comparaciones de los trazados después del tratamiento (Fig. 12) con los que
representan el caso después de doce meses de retención (Fig. 13). El incisivo inferior se ha
corregido a sí mismo muy cerca de una posición normal. Los otros dientes que se inclinaron
demasiado han hecho mucho para enderezarse. El plano de oclusión no solo ha recuperado su
posición original, sino que se ha aplanado hasta una relación completamente normal con la línea
SN. La mandíbula ha experimentado un crecimiento acelerado de 3 mm. El cóndilo se ha
adelantado 1 mm. El mentón se ha adelantado 3 mm. Puede ser una ilusión, pero yo creo que la
función normal está contribuyendo rápidamente a la recuperan y del marco con formato
incorrecto.

A muchos de ustedes que continúan diciendo: “¿Por qué usar un cefalómetro ? Su uso no alteraría
mi tratamiento clínico ”, presentamos la evidencia del Caso 2171 (Figs. 19 a 27), que fue tratado
con el método tradicional de usar elásticos intermaxilares para corregir la relación de Clase II. Se
hizo todo lo posible para proporcionar suficiente anclaje en los dientes de anclaje y para mover
aquellos dientes que deseábamos mover. Por medio de los métodos de evaluación que acabamos
de describir, se verá que los molares superiores se han movido distalmente 4 mm. El incisivo
superior se ha movido 8 mm. y se ha erigido 191 / grados. El precio en anclaje pagado por este
movimiento distal de los dientes superiores fue el movimiento hacia adelante del molar inferior 3
mm. y del incisivo inferior 4 mm .. y una inclinación hacia adelante del incisivo inferior 13 grados.
Esto significa que este diente inferior es -1 mm. delante de su posición normal y 19 grados hacia
delante de su inclinación axial normal. El plano de oclusión ha pagado un precio muy alto,
habiendo sido inclinado 11 grados más de lo normal.

Tomado después del período de retención, el incisivo inferior se ha recuperado 9 grados de su

mala inclinación axial y 3 mm. de su posición delantera a una posición correcta. La posición y el
movimiento de la mandíbula casi se han normalizado, y aunque el ángulo ANB sigue siendo de 7
grados en lugar de 2 grados, como podríamos desear, creo que el tratamiento ha sido satisfactorio
dadas las circunstancias. Queremos señalar que la valoración cefalométrica de este caso ha
demostrado de forma clara e impresionante el precio en anclaje que el tirón intramaxilar exige a
los dientes de anclaje. Ejemplos como estos sí cristalizan el pensamiento de aquellos ortodoncistas
que utilizan el cefalómetro . Estoy seguro de que contribuye a su juicio diagnóstico.

Como se indicó anteriormente, hemos elegido entre aquellos métodos de evaluación

cefalométrica que eran mediciones disponibles que creemos que son útiles para nuestras
necesidades. A estos hemos añadido otros que nos han sido de utilidad. Haber intentado dar
crédito individual completo por los métodos establecidos habría sido una tarea hercúlea y
peligrosa porque, como es el caso de la mayoría de los avances, muchas de estas ideas no
surgieron espontáneamente de una sola mente, sino que fueron desarrolladas por el pensando en
los demás.
No se propone este método para reemplazar el que ya ha sido sugerido . Se informa porque nos
sirve bien y porque creemos que los trazados hechos de esta manera son más simples y menos
confusos, particularmente para los padres y otras personas que pueden verlos.

El cefalómetro llegó para quedarse como herramienta del ortodoncista clínico. Esperamos que las
sugerencias hechas en este artículo ayuden a convencer a otros de la importancia del cefalómetro
y de sus potencialidades como instrumento de diagnóstico.