Tema 10 ORL General

INDICACIONES Y COMPLICACIONES
DE LA TRAQUEOTOMÍA E
INTUBACIÓN. TRAQUEOTOMÍA
PERCUTÁNEA.

Traqueotomía

Introducción
La traqueotomía es el procedimiento quirúrgico que consiste en realizar una apertura en
la pared anterior de la tráquea para establecer una vía aérea segura. Se llama
traqueostoma al orificio creado en la tráquea que se continúa con la piel del cuello.
Hoy en día, la indicación más frecuente es la necesidad de mantener una intubación
prolongada o cuando ésta sea previsible (en determinadas cirugías mayores de cabeza y
cuello, cirugía torácica y cardiovascular). De esta manera disminuyen las
complicaciones asociadas a la intubación (daño laríngeo, estenosis glótica y subglótica,
infecciones, laringo y traqueomalacia,…), mejora la ventilación del paciente, se facilita
la movilización de las secreciones, la alimentación oral, y permite que el paciente hable
cuando sea posible.
La segunda causa principal para realizar una traqueotomía es la obstrucción de la vía
aérea superior con imposibilidad de intubación por infecciones, hemorragias, cuerpos
extraños, parálisis de cuerdas vocales, tumores, inhalación de humos o ingesta de
cáusticos.
En los traumatismos severos y en las cirugías mayores de la región craneofacial y
cervical, aunque no presenten disnea inicialmente, a menudo se realiza la traqueotomía
de manera profiláctica dado que se puede sospechar un compromiso de la vía aérea
superior en las horas siguientes y la intubación puede ser difícil o incluso perjudicial en
estos casos.

Tabla 1. Indicaciones de traqueotomía.

Intubación prolongada
Disnea alta con imposibilidad de ventilación
Imposibilidad del paciente para manejar las secreciones
Aspiraciones
Apnea del sueño grave con fracaso del tratamiento habitual
Parálisis bilateral de cuerdas vocales
Imposibilidad de intubación
Cirugía mayor de cabeza y cuello y torácica
Traumatismo laríngeo. Traumatismo craneofacial importante.

La traqueotomía puede ser un procedimiento temporal o definitivo. El cierre de la

traqueotomía se planteará cuando el paciente sea capaz de mantener una respiración
efectiva por vía normal, la deglución sea correcta sin que se presenten episodios de
aspiración, el estado general del paciente sea bueno con un aceptable nivel de
conciencia, y no sea previsible que reaparezca la causa que motivó la realización de la
traqueotomía en un tiempo próximo (necesidad de nuevas cirugías, por ejemplo)

La traqueotomía se puede clasificar en función de la indicación quirúrgica:

- De emergencia: Cuando la ventilación del paciente no es posible por otros métodos
y se producirá la muerte de manera inminente. En esta situación se puede realizar
una cricotiroidotomía o una traqueotomía “rápida” que requerirá la transformación
en traqueotomía reglada en cuanto el estado del paciente lo permita. En estos casos
existe un alto riesgo de complicaciones y la mortalidad es elevada (21%)
- Urgente: Cuando la ventilación está comprometida, pero resulta suficiente para
poder realizarse la traqueotomía en un ambiente más favorable, incluso en
quirófano, habitualmente se utiliza anestesia local, con el paciente despierto.
(Traumatismos, quemaduras, infecciones, …)
- Electiva: Se realiza en pacientes con intubación prolongada, o en aquellos pacientes
que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica mayor, en la que se prevea
un compromiso ventilatorio. Se realiza habitualmente bajo anestesia general. En
determinados pacientes con tumoraciones de cabeza y cuello que dificultan la
intubación, se realizará la traqueotomía bajo anestesia local, al comienzo de la
cirugía resectiva.

Traqueotomía quirúrgica
La traqueotomía realizada de forma programada, es una técnica muy reglada, con
pequeñas variaciones según las preferencias del equipo quirúrgico.
- Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión.
- Incisión, preferiblemente horizontal levemente cóncava hacia arriba. Como
alternativa, se puede realizar una incisión vertical en línea media, que es muy
útil en los casos de urgencia dado que se minimiza el sangrado desde el
comienzo de la cirugía.
- Disección subcutáneo y músculos prelaríngeos.
- Disección, sección y ligadura de istmo tiroideo vs rechazo superior o inferior del
mismo.
- Apertura traqueal. Fijación de tráquea a la piel (opcional).
- Cánula y fijación de la misma según costumbre.

Cricotiroidotomía (coniotomia)
La cricotiroidotomía es un procedimiento de emergencia cuando no es posible realizar
una traqueotomía. Sus principales indicaciones son hemorragias masivas, traumatismos
o cuerpos extraños en vía aérea superior que no permiten la intubación, especialmente
en medio extrahospitalario.
Tiene un elevado riesgo de complicaciones, en especial la estenosis subglótica, por lo
que una vez el paciente haya sido estabilizado, se debe reconvertir en una traqueotomía
reglada.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Palpación de membrana cricotiroidea.
- Incisión horizontal en la piel y una incisión horizontal en la membrana.
- Cánula o tubo de intubación endotraqueal de pequeño tamaño.
CONTRAINDICACIONES
La cricotiroidotomía está contraindicada en pacientes con riesgo aumentado de estenosis
subglótica, enfermedad laríngea previa, tumores, procesos inflamatorios próximos,
epiglotitis, alteraciones anatómicas importantes, y diátesis hemorrágica. Es un
procedimiento que debe evitarse en niños.

Traqueotomía percutánea por dilatación

La traqueotomía percutánea por dilatación es una técnica que se realiza sin visualización
directa de la tráquea. El acuerdo general es que solo debe emplearse en pacientes
intubados. Se considera un procedimiento mínimamente invasivo, que habitualmente se
realiza en la unidad de cuidados intensivos con monitorización de las constantes vitales.
La técnica es fácil de aprender, el tiempo de realización es más corto que la forma
clásica, y además se evita el traslado al quirófano que puede ser perjudicial en pacientes
en mal estado. Sin embargo, la falta de control de las estructuras cervicales, la
imposibilidad de reacción ante hemorragias importantes y las dificultades para el
cambio de la cánula en el postoperatorio, hacen que sea una técnica proscrita por la
mayor parte de los cirujanos de cabeza y cuello.
La traqueotomía percutánea se reserva para pacientes con una anatomía cervical
favorable (facilidad para palpar las estructuras cervicales), con posibilidad de
hiperextender el cuello y con facilidad de intubación en caso de extrusión accidental de
la cánula.
La traqueostomía percutánea ofrece numerosas ventajas en comparación con
traqueostomía quirúrgica: requiere menos tiempo para realizarse, es más barata y
típicamente se realiza antes (porque no es necesario programar un quirófano). Además,
en general las complicaciones pueden ser menos frecuentes con la traqueostomía
percutánea que con la traqueotomía quirúrgica, a pesar de que la traqueostomía
percutánea tiene un mayor riesgo de lesión traqueal anterior y posterior con perforación
de la pared traqueal

Tabla 2. Contraindicaciones para la realización de una traqueotomía percutánea.

Relativas
Niños menores de 12 años.
Anomalías de la tráquea
Palpación de pulso arterial pretraqueal
Cuello corto y grueso
Infección local activa
Masa tiroidea o bocio importante
Alteraciones de la coagulación
Limitación para la extensión cervical
 Historia de intubación difícil
Absolutas:
Emergencia vital
Se realiza bajo anestesia general, con el paciente en decúbito supino con la cabeza
colocada en hiperextensión. Siempre que sea posible, se recomienda realizar un control
fibroscópico a través del tubo endotraqueal.
- Pequeña incisión en la piel
- Disección roma hasta la palpación de la tráquea.
- Se incide por debajo del segundo anillo traqueal con un trócar grueso a través
del que se introduce una guía, y a continuación se introducen dilatadores de
tamaño creciente.
- Cuando el orificio es de un tamaño adecuado, se coloca una cánula que se fija
con puntos o con tiras de sujeción.
Actualmente se dispone de varios juegos de traqueotomía percutánea comercializados
que incluyen todo el material necesario para su realización.

Otras técnicas
En ocasiones de extrema urgencia, cuando no sea posible la realización de ninguno de
los procedimientos anteriores, se puede emplear alguno de los siguientes, que permiten
mantener la ventilación durante periodos muy cortos.

PUNCIÓN CRICOTIROIDEA
Se realiza una punción en la membrana cricotiroidea con un abocath de gran calibre
conectado a una jeringa aspirando hasta que salga aire, en este momento, se retira la
aguja y se introduce la cánula de plástico, que se fija y se conecta a un aporte de
oxigeno a alta presión.
Este procedimiento permite la introducción de oxígeno pero no la eliminación de
dióxido de carbono, lo que conduce rápidamente a una acidosis respiratoria si no se
consigue pronto una vía aérea mejor.

VENTILACIÓN POR AGUJA TRANSTRAQUEAL

Es una técnica que puede ser empleada en salas de emergencia. Se punciona igual que
en la técnica anterior, pero entre dos anillos traqueales. Se conecta la aguja a un aporte
de oxígeno a alta presión a través de un interruptor manual, que alterna la entrada de
oxígeno con la salida de CO2, manteniendo la ventilación del paciente hasta treinta
minutos.

MINI TRAQUEOTOMÍA
Se emplea para eliminar las secreciones traqueobronquiales en pacientes ingresados. En
la década de los 90 se publicaron numerosos estudios que demuestran el beneficio de
este procedimiento, con buenos resultados clínicos y poca morbilidad asociada, pero
actualmente está casi en desuso.

TÉCNICA DE DILATACIÓN CON TORNILLO (PERCUTWIST)

El método de dilatación, descrito en 2002, difiere por el uso de un dilatador en forma de
tornillo de gran diámetro, perpendicular al eje traqueal, con el que la dilatación se
efectúa mediante movimientos de rotación cuidadosos en el sentido de las agujas del
reloj. La ventaja teórica de esta técnica reside en la ausencia de compresión del arco
anterior de los anillos traqueales.
TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA TRANSLARÍNGEA
RETRÓGRADA
Esta técnica, descrita en 1997, se diferencia de las anteriores porque se realiza una
abertura retrógrada de la luz traqueal hacia la piel. El tubo de intubación se asciende a
nivel subglótico y se introduce un fibroendoscopio a través de él. La tráquea se
punciona por vía cervical a nivel del segundo-tercer anillo traqueal con una aguja curva
girada hacia arriba. Se introduce una guía a través de la aguja y se asciende por el tubo
de intubación o, en ocasiones, también rodeándolo por fuera. En el primer caso, el hilo
se sujeta en su salida en la parte proximal del tubo. En el segundo caso, el hilo se sujeta
con una pinza de Magill en la cavidad oral y se saca por la boca. En ambos casos, se
extuba al paciente y, a continuación, se reintuba con un tubo de pequeño calibre
incluido en el kit, que se coloca de manera que el balón se pueda situar bajo el punto de
punción traqueal. La cánula, cuyo extremo es cónico y está provisto de una anilla
metálica, se fija a continuación al hilo guía mediante esta anilla y se tracciona del hilo
por su extremo cervical, arrastrando la cánula hacia la tráquea. Cuando el extremo
cónico protruye bajo de la piel, se realizan unas contraincisiones con el bisturí para
permitir la salida de la cánula. Después, se secciona el extremo cónico. Se introduce
entonces un fiador-obturador a través de la cánula, que le proporciona rigidez y la sitúa
rectilínea, con el fin de rotarla 180°, de modo que el extremo distal, girado hacia la
subglotis, quede orientado hacia la carina. A continuación, se verifica la posición
correcta mediante fibroendoscopia, se hincha el balón y se conecta un adaptador para
permitir la ventilación.
Según los autores, esta técnica evitaría la presión sobre la pared anterior, responsable de
estenosis por fractura, que puede dificultar el control fibroendoscópico. Esta técnica
protegería también la pared posterior. Sin embargo, expone al riesgo de una pérdida de
acceso a las vías aéreas superiores durante las numerosas manipulaciones descritas.

Traqueotomía en niños
La traqueotomía en los pacientes pediátricos se realiza de manera muy similar que en
los adultos, pero con una serie de peculiaridades que hay que tener en cuenta.
- Tradicionalmente se recomienda una incisión cutánea vertical, en línea media
anterior, desde el relieve cricoideo hasta el yugulum esternal.
- Es preferible, siempre que sea posible, disecar y rechazar superiormente el itsmo
tiroideo. Si no fuera posible, se procederá a la sección y ligadura en línea media.
- La apertura traqueal más recomendable es una incisión vertical en línea media
anterior, afectando a los cartílagos segundo y tercero, pasando previamente una
sutura a ambos lados para traccionar. Evitar resecar cartílago, que se ha
relacionado con una mayor incidencia de estenosis. Algunos autores
recomiendan realizar una apertura traqueal igual que en adultos.
- La cánula se introduce manteniendo una leve tensión de las suturas laterales.
Estas suturas las mantendremos hasta que el trayecto sea estable, para facilitar
los cambios de cánula.
 - Es recomendable realizar una fibroscopia a través de la cánula para asegurarnos
de que la longitud y la posición de la cánula son adecuadas.

Complicaciones de la traqueotomía
Las complicaciones secundarias a la realización de la traqueotomía tienen una
incidencia del 5-40%. La mayoría de las complicaciones son leves y se pueden evitar
con una adecuada manipulación de la cánula y con unos cuidados básicos.
Los pacientes en edad pediátrica, los traumatismos craneales, pacientes obesos,
quemados, o con mal estado general, constituyen un grupo de riesgo para el desarrollo
de complicaciones. Además en circunstancias de urgencia, las complicaciones son 2-5
veces más frecuentes.
La complicación más frecuente es la hemorragia, seguida de la obstrucción de la cánula,
y la salida de la misma. La incidencia de neumotórax, estenosis traqueal y fistula
traqueoesofágica es menor del 1%, que son además las causas más frecuentes de muerte
secundaria a la traqueotomía.

HEMORRAGIA
Es la complicación más frecuente tanto en el postoperatorio inmediato, como a medio y
largo plazo.
Inmediatamente tras la cirugía, suele deberse a fallos en la técnica, los sitios habituales
de sangrado suelen ser las yugulares anteriores o el tiroides. Es mucho más frecuente en
las traqueotomías percutáneas y en las urgentes.
En el postoperatorio tardío el sangrado suele provenir de erosiones en la mucosa
traqueal por decúbito de la cánula o por mal uso del aspirador.
Una lesión poco frecuente, pero que suele tener un resultado fatal es la lesión de la
arteria innominada, con una mortalidad superior al 85%. Se produce en pacientes con
mal estado general, con intubaciones muy prolongadas, que requieran una presión
elevada del balón, o por infecciones locales, que debilitan el cartílago traqueal y
permiten una lesión directa por la punta de la cánula. Esta complicación es también algo
superior en los niños, debido a que la arteria se localiza más alta a nivel cervical.

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA CÁNULA

La salida accidental de la cánula es muy frecuente en los primeros días y supone un
importante riesgo de muerte cuando la tráquea no se ha fijado a la piel, en estos casos
los planos pierden la alineación y se dificulta la reintroducción de la cánula. En
ocasiones es necesaria la intubación orotraqueal y la revisión del trayecto de la
traqueotomía. Para evitar esto, se debe elegir la cánula adecuada en tamaño y longitud,
y manipularla correctamente, fijándola de manera firme al cuello del paciente.
En ocasiones se pueden producir granulomas en contacto con la cánula, tanto en la piel
como en el interior de la tráquea a la altura de la punta de la cánula. Los de la piel a
menudo provocan molestias locales, con pequeños episodios de sangrado, y pueden
dificultar el cambio de cánula. Pueden ser extirpados bajo anestesia local. Los
granulomas de punta de cánula pueden crecer y producir compromiso respiratorio, por
lo que deben ser extirpados por vía endoscópica, si es posible, mediante cirugía laser.
Cuando el trayecto de la traqueotomía no es adecuado y en cuellos gruesos, puede
crearse una falsa vía (introducción de la cánula en los tejidos blandos del cuello sin
canalizar la tráquea). Se produce un empeoramiento brusco de la respiración, y en
pacientes con ventilación mecánica se produce un enfisema subcutáneo que evoluciona
rápidamente y se extiende al tórax pudiendo producir neumotórax y neumomediastino, y
puede producir la muerte en poco tiempo.
El enfisema puede producirse también por una elevada presión de ventilación, en
obstrucciones de la cánula y en ocasiones por la propia cirugía cuando se realiza una
disección amplia, que permite que el aire que se fuga se introduzca en los planos
profundos del cuello.
Fístula traqueoarterial
La hemorragia masiva debida a una fístula traqueoarterial es la complicación más
devastadora. La fístula traqueoarterial (con mayor frecuencia una fístula de la arteria
braquiocefálica) era más común en el pasado con las cánulas de traqueostomía de
posición baja y ahora es infrecuente. Varios estudios citan una incidencia de menos del
1% con traqueotomías tanto a corto como a largo plazo. El desarrollo de una fístula
traqueoarterial es una complicación potencialmente mortal con una supervivencia de
14%. Las fístulas traqueoarteriales se deben a la erosión de la punta del tubo o manguito
en la pared anterior de la tráquea que causa una comunicación fistulosa con la arteria
braquiocefálica a medida que pasa anteriormente a la tráquea. Los pacientes pueden
desarrollar un sangrado "centinela" seguido de hemoptisis masiva. El diagnóstico
depende de un alto índice de sospecha y cuando se sospeche, la acción inmediata debe
ser detener el sangrado ya que las modalidades diagnósticas como la angiografía o la
broncoscopia pueden conducir a la demora y la muerte. Las siguientes maniobras
transitorias pueden realizarse mientras se espera la terapia definitiva, que es reparación
quirúrgica:
 Para intentar comprimir la arteria innominada, el balón de la cánula
traqueotomía / tubo endotraqueal (ETT) puede sobreinflarse.
 Si lo anterior falla, se puede colocar un ETT por vía oral, se puede retirar la
cánula de traqueotomía y se puede inflar el manguito distal al sitio de
traqueotomía.
 Si eso falla, se puede introducir un dedo a través del estoma de traqueotomía y
colocarlo distalmente en el tráquea; el dedo se tracciona hacia delante para
comprimir la arteria contra el esternón (la presión debe ser suficiente para
levantar el torso en sentido anterior). La presión debe mantenerse durante el
transporte al quirófano. La ventilación y la oxigenación deben mantenerse
mediante una mascarilla con bolsa-válvula o intubación con un ETT por vía oral.

INFECCIONES
Las infecciones locales limitadas son muy frecuentes y se deben evitar con un buen
cuidado del traqueostoma. El tratamiento requiere curas locales con antisépticos y
pomadas antibióticas. Es muy raro que precise antibioterapia sistémica.
Se han descrito infecciones profundas cervicales y mediastínicas (abscesos cervicales,
mediastinitis, osteomielitis clavicular,…) que son muy poco frecuentes, pero pueden ser
fatales.

OTRAS COMPLICACIONES
La fístula traqueoesofágica es rara, generalmente secundaria a lesión en la pared
posterior traqueal durante la cirugía, o por excesiva presión del balón en pacientes
portadores de sonda nasogástrica.
Las estenosis subglótica o traqueal son más frecuentes en pacientes con intubación
prolongada previa, una traqueotomía excesivamente alta o una cricotiroidotomía, y a
traumatismos en vía aérea. Pueden ser membranosas, que tienen habitualmente un buen
resultado con resecciones quirúrgicas endoscópicas con láser; o cartilaginosas que
precisan reconstrucciones quirúrgicas complejas.
Fístula traqueocutánea (traqueotomía persistente) es una complicación relacionada con
traqueotomías prolongadas. El tratamiento requiere una resección quirúrgica de la piel
periestomal y la sutura en varios planos.

Cuidados de la traqueotomía
La elección del tipo de cánula depende del estado del paciente y de las necesidades
ventilatorias y la existencia de alteraciones de la deglución.
No existen protocolos estándar de cambios de cánula, encontrando gran variedad de
recomendaciones en la literatura.
Aspirado de secreciones según la demanda del paciente.
Cuidado de la piel periestomal.
Es recomendable un mayor aporte hídrico, humidificador en la habitación y
aerosolterapia cuando sea necesario.

Dimensiones de la tráquea pediátrica.

Edad (años) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-

12

Longitud traqueal 5,40 6,40 7,20 8,20 8,80 10,0

media (cm) 0

Diámetro 0,53 0,74 0,80 0,92 1,05 1,16

anteroposterior medio
(cm)

Diámetro transversal 0,64 0,81 0,90 0,93 1,07 1,18

medio (cm)
Elección del tamaño de la cánula de traqueotomía pediátrica en
función de la edad y el peso.

Edad Peso Diámetro Longitud compatible

interno de la de la cánula (mm)
cánula (mm)

Recién <1,5 kg 2,5 30-32

nacido

Recién <3,5 kg 2,5-3,1 32-39

nacido

1 mes 3,5-4,5 kg 3-3,4 35,5-40

3 meses 4,5-6 kg 3,4-3,7 39-42,5

6 meses 6-10 kg 3,5-4,1 39-42,5

1 año 10-12 kg 3,7-4,1 41-44

2 años 12-15 kg 4,1-4,8 42-48

3 años 15-17 kg 4,5-5,0 42-50

4-5 años 17-20 kg 5,0-5,5 44-52

6 años 20-22 kg 5,5-6,0 46-55

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA TRAQUEOTOMÍA Y LA
INTUBACIÓN

TRAQUEOTOMÍA INTUBACIÓN

VENTAJAS Facilidad de cambio de la cánula Rápida inserción por un

(una vez que se ha formado el experto en la mayoría de
tracto) los casos
Habla, movilidad y deglución No es necesario un
mejores procedimiento quirúrgico
El paciente puede ser atendido (riesgo, gasto)
fuera de la UCI Ausencia de
complicaciones del
Facilidad de aspiración
estoma
Comodidad del paciente

INCONVENIENTES Complicaciones en el sitio del Complicaciones en el sitio

manguito del manguito
Complicaciones del estoma Complicaciones laríngeas
Posible contribución a la lesión El reemplazo requiere
laríngea final habilidad en todo
Formación de fístula entre la momento
arteria braquiocefálica y la Generalmente requiere
tráquea supervisión a nivel de la
Posible aumento de infecciones UCI
pulmonares Lesiones en la nariz o la
Acceso al mediastino por agentes boca
infecciosos después de la cirugía
local
Alta mortalidad por decanulación
 inadvertida antes de la formación
del tracto

Intubación: técnicas, indicaciones,

material y complicaciones

Introducción
La intubación traqueal es una técnica que se emplea a menudo en medicina de urgencia.
Consiste en introducir en la tráquea a través del orificio glótico un tubo cuyo extremo
superior se exterioriza por la boca (intubación orotraqueal) o por una narina (intubación
nasotraqueal). El procedimiento asegura la libertad y hermeticidad de las vías aéreas y
permite la ventilación mecánica. Es una técnica que se realiza según un protocolo bien
definido. Se realiza con facilidad en la mayoría de los casos, pero siempre debe buscarse
la posibilidad de una intubación difícil utilizando varios criterios predictivos. En caso de
intubación imposible con la técnica de referencia mediante laringoscopia, existen
técnicas alternativas. El material necesario para cualquier intubación consta de una
fuente de oxígeno y de los elementos para administrarlo (insuflador, mascarilla facial),
un laringoscopio, tubos de intubación de distintos diámetros, una jeringa de 10 o 20 ml
para inflar el balón del tubo (se recomienda usar un manómetro para verificar la presión
en el interior del balón), un estetoscopio para verificar la colocación adecuada del tubo
y un capnógrafo para confirmar la posición del tubo. Uno de los factores determinantes
de la intubación traqueal es el tipo de sedación utilizada. Una intubación es difícil si
requiere más de dos laringoscopias y/o la aplicación de una técnica alternativa tras la
optimización de la posición con o sin manipulaciones laríngeas. La intubación difícil
previsible puede realizarse con diversos materiales, distintos fármacos y diferentes
técnicas. El contexto en el que se lleva a cabo la intubación también es importante en
cuanto a la técnica que se va a utilizar. La elección de los dispositivos debe tener en
cuenta los algoritmos del equipo de anestesia y debe permitir hacer frente a todas las
situaciones. La elaboración de una estrategia de manejo permite anticipar una situación
crítica y se centra en el mantenimiento de la oxigenación del paciente.
Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones de la intubación traqueal
Mantenimiento de la libertad y de la permeabilidad de las vías
aéreas
Las vías aéreas superiores son la entrada hacia los bronquios del flujo de aire destinado
o proveniente de los pulmones. La intubación evita cualquier obstáculo de la
oxigenación.
Protección de las vías aéreas inferiores y del parénquima
pulmonar
Durante una pérdida de consciencia o tras una inducción anestésica, el paso del
contenido gástrico o de otros líquidos (sangre y secreciones) a la tráquea puede causar el
síndrome de Mendelson (neumopatía por inhalación). El balón del tubo de intubación
permite aislar el árbol bronquial de las vías aéreas superiores y el paso de posibles
secreciones gástricas o de otros líquidos (sangre, agua, etc.).
Ventilación en pacientes con dificultad respiratoria aguda de
etiología mecánica
• La principal función de la ventilación mecánica es suplir la insuficiencia de los
músculos respiratorios y corregir la hipercapnia, la acidosis y la hipoxia. La
ventilación con presión positiva permite reclutar los últimos alvéolos
pulmonares. También permite disminuir de forma notable el consumo de
oxígeno al permitir el reposo de la musculatura respiratoria. La insuficiencia
respiratoria puede ser de tipo mecánico, por mal funcionamiento del «fuelle»
compuesto por la caja torácica, del diafragma y los músculos respiratorios. Las
causas pueden ser:
• trastorno del impulso neurológico, como en los comas o en la anestesia general
(p. ej., en caso de Glasgow menor de 7);
• traumatismo del tórax o del diafragma;
• parálisis muscular durante la curarización o en traumatismos raquídeos
causantes de tetraplejía, o incluso en las miopatías. Aquí, la intubación traqueal
permite una asistencia respiratoria con un insuflador manual o un respirador.
Suplencia de una función pulmonar insuficiente
A veces, como en un ahogamiento, o un edema agudo de pulmón, no existe una
deficiencia de la función de «fuelle», sino del potencial intrínseco del pulmón para
realizar los intercambios gaseosos precisos para la oxigenación. Los signos clínicos que
deben buscarse como reflejo de una insuficiencia respiratoria son: disnea, polipnea
mayor de 40/min, balanceo toracoabdominal, tiraje, presión arterial de oxígeno (PaO 2)
menor de 60 mmHg con hemoglobina normal, aleteo nasal, diaforesis, cianosis,
saturación arterial de oxígeno (SaO2) menor del 80%, signos de agotamiento
respiratorio (contractura activa de los abdominales durante la espiración, respiración
paradójica [agotamiento diafragmático], bradipnea, tiraje de los músculos respiratorios
accesorios, obstrucción bronquial por secreciones con expectoración ineficaz).
Aspiraciones traqueobronquiales
Se producen en pacientes que no pueden llevar a cabo el drenaje correcto de su árbol
traqueobronquial (secreciones abundantes, tos ineficaz) con el riesgo consiguiente de
atelectasia.
Anestesia general
La intubación traqueal se realiza casi siempre en el contexto de una anestesia general
programada para una intervención quirúrgica. Esto distinguirse de los casos de urgencia.
La anestesia general conlleva un riesgo de inhalación de líquidos y de insuficiencia de la
mecánica ventilatoria central y muscular.

Contraindicaciones
En caso de necesidad vital, no existe ninguna contraindicación. Sin embargo, en algunas
circunstancias, existen distintas alternativas que pueden sustituir a la intubación, sobre
todo las mascarillas faciales y laríngeas.
Cuando se prevé una intubación a largo plazo, se recomienda una traqueotomía para
evitar las complicaciones relacionadas a la presencia demasiado prolongada de un tubo
de intubación. La evidencia actual no permite ofrecer un plazo de referencia para
sustituir la intubación por la traqueotomía. Estos datos también son contradictorios en
cuanto a la disminución de la mortalidad, del riesgo de neumopatía adquirida bajo
ventilación mecánica y de la duración de la ventilación artificial.

Material
Tubos
Los tubos de intubación suelen ser de PVC. Los tubos estándar pueden utilizarse por vía
oro o nasotraqueal.
El plástico es termosensible, para favorecer la tolerancia; por el contrario, en caso de
intubación difícil (ID), o en caso de introducción reiterada, se vuelven rápidamente
blandos y difíciles de orientar. En los casos difíciles, puede utilizarse un fiador.
Los tubos modernos tienen un balón de gran volumen y baja presión que permite la
hermeticidad inflándolo con bajas presiones (25-30 cmH2O), lo que reduce el riesgo de
necrosis de los tejidos traqueales.
En pediatría, suelen utilizarse tubos sin balón, aunque también existen tubos con balón
adecuados para bebés y niños. También puede usarse un tubo con balón, pero sin
inflarlo.
El diámetro interno del tubo es el factor limitante del flujo aéreo. El diámetro externo
depende tanto del diámetro interno como del grosor del tubo, que varía en función de
los fabricantes.
Existen distintos tamaños de tubos de intubación endotraqueales estériles y desechables.

Otros tubos
• Tubos con NIM. Este tipo de tubos de intubación se utiliza para la cirugía
cervical, tanto tiroidea como los vaciamientos ganglionares cervicales. Los
sensores situados en el tubo a nivel de las cuerdas vocales permiten al cirujano
 durante la intervención estimular los nervios laríngeos recurrentes o el nervio
vago para comprobar la ausencia de lesiones de estos últimos. Debe señalarse
que, hasta el momento, no se ha demostrado ninguna diferencia estadísticamente
significativa respecto a la disminución de la morbilidad recurrencial
postoperatoria.
• Tubos preformados orales o nasales, cuyo radio de curvatura está invertido para
alejar el tubo y su conexión del campo quirúrgico. Ofrecen resistencias más
elevadas que los tubos estándar.
• Tubos reforzados con una espiral metálica que reduce el riesgo de colapso o de
acodamiento.
• Tubos endobronquiales de doble luz, con un tubo traqueal y un tubo para un
bronquio principal. Permiten la ventilación separada de los pulmones o la
ventilación monopulmonar. Existen en versiones izquierda y derecha.

Palas de laringoscopio
El laringoscopio estándar rígido se compone de una pala desmontable y de un mango
que contiene la fuente de luz. La pala tiene un reborde para rechazar la lengua hacia un
lado y acceder a la laringe. Existen distintos tipos de palas. La pala curva de tipo
Macintosh es la más usada. Se dispone de distintos tamaños según la edad del paciente,
desde el 1 en lactantes al 4 en adultos.
Para las intubaciones más complejas, con abertura bucal limitada, se puede utilizar la
pala recta de Miller, disponible en varios tamaños, del 0 para lactantes al 3 para adultos.
Laringoscopio de fibra óptica
A diferencia de la laringoscopia convencional, los ejes oral, faríngeo y laríngeo no
siempre están alineados para visualizar el espacio glótico. La incorporación de fibras
ópticas protegidas en una vaina rígida para conducir la imagen al ojo del anestesista
permite obtener una visión glótica optimizada y diferenciarlos de los fibroendoscopios
flexibles de punta orientable más frágil y de manejo complicado. Al igual que estos
últimos, los glotoscopios ofrecen imágenes de la glotis que pueden visualizar en tiempo
real.
Parece que los laringoscopios de fibra óptica o «glotoscopios» presentan una serie
considerable de ventajas respecto al Macintosh clásico: intubación más fácil,
aprendizaje más rápido, disminución de la duración de la intubación, del tiempo
necesario para asegurar las vías aéreas, de la incidencia de ID, de las tensiones
mecánicas ejercidas sobre la columna cervical y de la región bucodental, así como del
riesgo de inhalación pulmonar.
Por el momento, existen dos tipos de glotoscopios:
• tipo Macintosh evolucionados, con una pala más fina y angulada, con sistemas
de vídeo situados en el extremo distal del laringoscopio que permiten la visión
del procedimiento y/o el registro de las imágenes;
• Airtraq, permite una intubación traqueal bajo control visual. Consta de un canal
lateral abierto por el que se desliza el tubo de intubación. Un pequeño reborde
lateral, situado en el extremo distal del canal, permite corregir el eje de salida del
tubo de intubación para orientarlo hacia el eje de visualización del Airtraq. Un
sistema óptico de lentes permite visualizar las estructuras faringolaríngeas
 directa o indirectamente en una pantalla mediante una cámara de vídeo. El límite
principal de este sistema corresponde a los casos de intubación en los que unas
secreciones demasiado abundantes ensucian la cámara de vídeo impidiendo la
intubación.

Resto del material

Material de aspiración
La fuente de vacío se conecta a un receptáculo desechable, donde se conecta a su vez
una sonda de aspiración, de la que existen distintos tamaños y longitudes dependiendo
de la zona que se va a aspirar. Se puede utilizar una pinza para interrumpir el vacío para
las aspiraciones intermitentes.
Material de oxigenación
• Fuente de oxígeno
• Filtro antibacterias.
• Mascarilla adaptada a la morfología del paciente.
• Balón con sistema de autorrelleno y válvulas unidireccionales.
• Conexión acodada para conectar el tubo al respirador.
• Respirador en estado de funcionamiento y preajustado.
Otro material
• Cánula de Guedel.
• Jeringa de 10 ml para poder inflar el balón
• Manómetro para verificar la presión de inflado del balón
• Estetoscopio.
• Pinza de Magill, que permite movilizar con más facilidad el tubo de intubación
orotraqueal en dirección a la tráquea.
• Fiador flexible, que permite modificar la curvatura del tubo de intubación.
• Anestésico local en aerosol: lidocaína al 5%.
• Esparadrapo o cinta de fijación para el tubo de intubación.

Técnica y vigilancia
Preparación del paciente
Hay que anticipar cualquier problema para prever el material adecuado. Se precisa:
• consulta de anestesia con verificación de la ausencia de criterios de ID (se
detallan con posterioridad);
• exploración del estado dental del paciente. Un paciente que tenga una prótesis
amovible debe quitársela antes de la intubación. La existencia de dientes
fácilmente luxables e inestables debe ser objeto de una consulta dental;
 • preparación del paciente, que consiste en proporcionarle una información clara,
sincera y apropiada respecto a los distintos procedimientos que se realizarán
durante la anestesia;
• preoxigenación durante tres minutos con oxígeno puro casi sistemática. La
oxigenación previa a la anestesia general permite reducir el riesgo de hipoxemia
durante la inducción y asegurar las vías aéreas al aumentar las reservas de
oxígeno del organismo.
Monitorización
• Monitorización cardíaca osciloscópica.
• Capnografía.
• Gases (óxido nitroso [NO2], agentes halogenados).
• Saturación de oxígeno.
• Presión arterial.
• Temperatura.

Técnica
Intubación orotraqueal con laringoscopia directa
Si no hay contraindicaciones, la cabeza del paciente se coloca en hiperexetensión. El
anestesista se sitúa a la cabecera del paciente para favorecer la visión de la glotis con el
laringoscopio.
Tras la abertura de la boca, el laringoscopio se introduce con una mano, mientras que
con la otra se separan los labios. Se debe utilizar un protector dental de forma casi
sistemática. Permite, por una parte, proteger la dentición del paciente de los posibles
traumatismos causados por los laringoscopios durante la maniobra de palanca (que debe
evitarse) y, por otra, proteger al médico o enfermera. Con una pala de tipo Macintosh, la
pala curva (menos traumática y menos reflexógena) se introduce por la derecha,
rechazando la lengua a la izquierda. Tras identificar la epiglotis, el extremo de la pala se
desliza por el pliegue glosoepiglótico, tras lo que se levanta el laringoscopio, sin
apalancar (para no presionar en los incisivos superiores), a fin de abrir el espacio
glótico. Entonces, se puede introducir el tubo de intubación durante la inspiración, si es
preciso con ayuda de un fiador que se quita tras pasar el plano glótico.
El extremo distal del tubo debe situarse idealmente equidistante entre la carina y las
cuerdas vocales. Una vez colocado el tubo, se infla el balón para garantizar la
hermeticidad entre las vías aéreas superiores e inferiores. Después, se debe fijar el tubo
con esparadrapo para evitar movimientos del mismo durante la intervención. Se puede
colocar un taponamiento posterior en la cirugía ORL y una cánula de Guedel si es
preciso para evitar las mordeduras.
Después, el anestesista debe verificar la presencia del murmullo vesicular, que ha de ser
simétrico para descartar una intubación monobronquial si el tubo sobrepasa la carina,
así como la ausencia de cualquier signo de mala oxigenación, tanto clínico como de
monitorización (capnografía, saturación, volumen corriente).
También hay que verificar los signos de cianosis, diaforesis, oxigenación periférica y
los parámetros de monitorización (volumen corriente en la espirometría, saturación en el
oxímetro, capnografía).
Intubación nasotraqueal
Se utiliza sobre todo en cirugía ORL, maxilofacial o estomatológica, o durante una
intubación prolongada o difícil. El tubo se lubrica previamente y el bisel se orienta hacia
el tabique. Una desviación septal importante puede impedir esta intubación. La glotis se
intuba realiza bajo visión directa con una pinza de Magill. Esta técnica no está
desprovista de riesgos (traumatismos turbinales).

Vigilancia
La intubación oro o nasotraqueal modifica la fisiología ventilatoria.
El paciente intubado requiere vigilancia constante por los reanimadores/anestesistas, en
una UCI.
La colocación de un tubo de intubación deseca el moco y retiene las secreciones
bronquiales por ausencia de humidificación, de calentamiento y por interrupción de la
actividad ciliar.
La resistencia del tejido a la infección se modifica, a lo que se añade la existencia de un
material extraño, que eleva más el riesgo infeccioso.
La mecánica respiratoria se modifica: la abolición del reflejo tusígeno incrementa la
ectasia de secreciones bronquiales; la pérdida de la presión positiva espiratoria
fisiológica que evita el colapso alveolar agrava la hipoxemia preexistente.
Es indispensable la vigilancia constante en los pacientes:
• cinesiterapia (postura, percusiones, aspiraciones);
• humidificación y calentamiento de los gases o aire respirados;
• posición ligeramente proclive para disminuir el riesgo de reflujo
gastroesofágico.
• aspiraciones estériles, breves y atraumáticas;
• desinfección de las cavidades orales y nasales;
• control de la posición correcta del tubo, que debe fijarse;

Intubación difícil
Una intubación es difícil si requiere más de dos laringoscopias y/o el uso una técnica
alternativa tras optimizar la posición de la cabeza, con o sin manipulación laríngea
externa.
Es predecible en caso de:
• abertura de la boca es menor de 35 mm.
• antecedente de ID;
• distancia tiromentoniana es inferior a 60 mm;
• índice de Mallampati superior a 2;
Se sospecha si los incisivos superiores son prominentes y si la movilidad mandibular y
cervical está reducida. La intubación orotraqueal es imposible en caso de: abertura de la
boca menor de 20 mm, columna bloqueada en flexión, dismorfia facial grave en niños y
antecedentes de fracaso de la intubación orotraqueal.
El riesgo de ID aumenta en caso de: síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
con perímetro del cuello mayor de 45 cm, índice de masa corporal (IMC) superior a 35
mg/kg2, patología cervicofacial y preeclampsia.
En la urgencia, estos criterios son difíciles de evaluar, por lo que el anestesista debe
estar alerta ante un traumatismo cervicofacial, una patología ORL o la presencia de
quemaduras faciales.
La ventilación con mascarilla es difícil cuando la SpO 2 no se puede mantener por
encima del 90% ventilando al paciente con oxígeno puro. Los criterios predictivos son
una edad superior a 55 años, una edentación, un IMC superior a 26 kg/m 2, barba,
ronquidos, fibrosis posterapéutica del suelo de la boca y del cuello, así como
macroglosia.
Se debe distinguir de la laringoscopia difícil (imposibilidad de visualizar el plano
glótico), cuantificada por la escala de Cormack y Lehane (estadios 3 y 4).
La incidencia de ID se estima en un 0,5-2% en cirugía general. Es más elevada en
cirugía oncológica otorrinolaringológica (10-20%) y en medicina de urgencia pre o
intrahospitalaria (10-20%).

Etiología
Pueden clasificarse en cuatro categorías:
• acceso difícil a las cuerdas vocales debido a una mala exposición: malposiciones
dentarias, macroglosias, traumatismos por arma de fuego;
• obstáculo traqueal a la progresión del tubo: edema, tumor endolaríngeo o
subglótico, rotura laringotraqueal o estenosis traqueal;
• dificultades de paso del tubo de intubación entre las cuerdas vocales (tumores,
luz estrecha, epiglotitis, parálisis recurrencial);
• imposibilidad de visualización de las cuerdas vocales:
◦ anomalía cervical: rigidez cervical, paciente obeso con cuello corto,
◦ limitación de la abertura bucal,
◦ anomalía endobucal o laríngea, tanto anatómica (paladar ojival,
macroglosia), tumoral (neoplasia de las vías aerodigestivas superiores,
como infecciosa, etcétera.

Detección de la intubación difícil

Se deben buscar:
• antecedentes de ID y de sus etiologías;
• cambios recientes de la voz;
• antecedentes de radioterapia;
• una intubación prolongada y/o traqueotomía en reanimación;
• un síndrome de apnea del sueño;
• antecedentes de intervenciones o de patologías ORL y traumatismos
maxilofaciales;
• patologías médicas conocidas por causar ID (diabetes, obesidad, etc.).
Se realiza una exploración física en cuatro posiciones, frontal, lateral, con la boca
abierta y con la boca cerrada.

Pruebas complementarias
Las pruebas de imagen no son necesarias para el diagnóstico sistemático de ID. Pueden
serlo, según el contexto clínico, para precisar las anomalías anatómicas. Pueden obligar
a modificar la realización de la anestesia. Se realizan dos proyecciones radiológicas: con
la boca cerrada mirando en horizontal y con la boca abierta en posición de intubación.
Su resultado debe comunicarse al anestesista.

Material del carro de intubación difícil

El material previsto para utilizarlo este caso debe estar en un carro que se pueda utilizar
en cualquier momento y que debe situarse en un lugar fácilmente accesible. La pala de
laringoscopio escogida debe ser preferentemente metálica y no de plástico desechable si
se prevé una laringoscopia difícil.
Se debe preferir un material desechable si su rendimiento técnico y de seguridad de
empleo es equivalente al de los dispositivos reutilizables.
El material pediátrico debe adaptarse al tamaño del niño. En los lactantes, la pala recta
de Miller puede ser útil. La mascarilla laríngea de intubación (tipo Fastrach) sólo puede
usarse a partir de 30 kg. La oxigenación transtraqueal y la cricotiroidotomía no se
aconsejan en los niños muy pequeños.
Se recomienda contar con un kit de cricotiroidotomía en el maletín de ID en medicina
de urgencias.

Técnicas para intubación difícil sin visión glótica

Intubación con fiador largo de punta orientable (tipo
Eischmann)
Cuando la glotis no se puede exponer, se suele poder introducir una guía flexible larga
bajo la epiglotis y después en la tráquea, que servirá de tutor para el tubo de intubación.
El fiador es hueco para permitir el paso de aire en caso de ventilación del paciente. Este
método debe utilizarse inicialmente si la visión de la glotis es insuficiente. Existen
varios tipos de fiadores, flexibles y rígidos. Hay que dar prioridad al uso de los
primeros, pues son menos traumáticos. La presencia de este material en todos los
lugares donde se realice anestesia es indispensable. Se aconsejan los fiadores huecos,
pues permiten la oxigenación y se puede controlar su posición.
Intubación con endoscopio de Bonfils/intubación retromolar
La intubación con endoscopio es una técnica de elección si la visibilidad del plano
glótico es imposible o difícil. El anestesista puede visualizar el procedimiento en una
pantalla de vídeo si el endoscopio está conectado a una cámara. El tubo de intubación se
desliza a lo largo del endoscopio. La exposición laríngea se realiza con un laringoscopio
clásico. La angulación de la parte distal del endoscopio permite ver más fácilmente las
cuerdas vocales. A continuación, se puede confirmar la colocación del tubo de
intubación bajo control visual.
Este instrumental se usa sobre todo en caso de ID imprevista, de dismorfias
craneofaciales o de malformaciones raquídeas.
Laringoscopios de fibra óptica
Se pueden usar en casos con o sin visión glótica.
Intubación nasal
Esta técnica, que no requiere material adicional y es teóricamente sencilla, aunque tiene
sus inconvenientes (50% de éxito y riesgo de traumatismos, sobre todo de los cornetes),
por lo que no se puede recomendar. El porcentaje de éxito depende de la experiencia.
Intubación con mascarilla laríngea
El principal inconveniente de la intubación mediante mascarilla laríngea es su tasa de
fracaso elevada (10-20% en adultos y 70% en niños), por la dificultad de colocación de
la mascarilla respecto a la epiglotis. Esto contraindica la técnica en pediatría. En
segundo lugar, es difícil o imposible introducir un tubo traqueal de un diámetro
adecuado.
Intubación retrógrada
La intubación retrógrada es una técnica invasiva que permite una intubación por vía oral
o nasal, sin movilización de la columna cervical. Puede realizarse con el material
presente en el quirófano (catéteres venoso o peridural), pero se prefiere usar un kit
especial. Sus indicaciones son limitadas, debido a la disponibilidad de las otras técnicas,
menos invasivas.
Sin embargo, sigue siendo una técnica esencial, debido a su rapidez y a su baja tasa de
fracaso tras su aprendizaje.

Técnicas para intubación difícil con visión glótica

Fibroendoscopia bronquial
Esta es actualmente la técnica de referencia si se prevé una ID. En algunos estudios se
ha observado una tasa de éxito mayor del 98% para la ID prevista con esta técnica. Se
debe utilizar como primera elección cuando la intubación se considera imposible. La vía
nasal es técnicamente más fácil, pero más traumática. La anestesia vigil facilitan su
empleo; pocas veces se pueden usar en niños. No obstante, esta técnica presenta una
serie de limitaciones porque el objetivo puede ensuciarse (secreciones, sangre), se puede
modificar el tono de la orofaringe (anestesia, curarización) o puede ser difícil identificar
las referencias anatómicas (edema, traumatismo), o por la obstrucción de las vías aéreas.
Por ello, no es la mejor en la urgencia o después de varios intentos de intubación en un
paciente anestesiado. Además, requiere un aprendizaje y una práctica frecuentes. Sin
embargo, el fibroendoscopio bronquial permite administrar oxígeno por el canal de
trabajo, verificar la posición del tubo, el diagnóstico y la apreciación de la gravedad de
una inhalación bronquial, y la aspiración con control visual.
Mascarilla laríngea y LMA Fastrach
La mascarilla laríngea es una alternativa de elección si fracasa la intubación clásica en
cirugía reglada. Permite la ventilación mecánica o espontánea. Es fácil y rápida de
colocar, sin laringoscopia. La LMA Fastrach es una evolución de la mascarilla laríngea
hacia un dispositivo que permite la ventilación y la intubación a ciegas.
No obstante, la mascarilla laríngea presenta varias limitaciones. No se ha de usar como
primera elección si la intubación se considera imposible, y las anomalías congénitas o
adquiridas de la laringe y de la hipofaringe suelen impedir su colocación. Las
contraindicaciones son el estómago lleno y las lesiones obstructivas de las vías aéreas
superiores. Su principal limitación es la distensibilidad toracopulmonar baja o unas
resistencias bronquiales elevadas, que requieren presiones de insuflación superiores a
20 cmH2O.
Acceso traqueal no quirúrgico de rescate
La oxigenación urgente con un catéter transtraqueal permite una ventilación eficaz y
rápida en caso de urgencia vital. Si esto fracasa, se debe realizar una traqueotomía
quirúrgica, que es difícil de realizar con rapidez en los casos urgentes, por lo que se
desaconseja, al menos como primera elección si no está presente un cirujano
especializado. Se dispone de distintos kits de coniotomía o de cricotiroidotomía para su
uso inmediato. Su utilización suele ser rápida, pero conllevan un riesgo alto de lesiones
iatrogénicas. Sólo se aconsejan los dispositivos que emplean la técnica de Seldinger y
deben utilizarse con prudencia cuando las relaciones anatómicas del cuello están
modificadas (tumor, edema, hematoma), y en los recién nacidos y lactantes.
Ventilación jet
La ventilación jet es interesante en la práctica de la anestesia en cirugía ORL y
maxilofacial. Está especialmente indicada en laringología, en las endoscopias de las vías
aéreas superiores diagnósticas o terapéuticas y si existen dificultades de oxigenación
previstas o imprevistas durante la intubación difícil. El principal riesgo de la ventilación
jet es el barotraumatismo pulmonar si la espiración del gas inyectado en la tráquea se
enfrenta a una obstrucción de las vías aéreas superiores. Los fracasos y las
complicaciones de la punción traqueal son infrecuentes, si se domina la técnica.
Hay tres formas de administrar la ventilación jet, según la localización del inyector:
• vía preglótica, en la que el extremo distal se sitúa delante de la laringe. Otra
localización expone a hipoventilación o a insuflación esofágica;
• vía transglótica, en la que el catéter nasotraqueal u orotraqueal se introduce en la
tráquea con control laringoscópico. La migración esofágica accidental del
inyector puede provocar rotura gástrica;
• vía transtraqueal, en la que el catéter se introduce en la tráquea por punción de la
membrana cricotiroidea. Es una vía de acceso fiable, con una baja tasa de
fracaso (3/1.000).

Complicaciones
Complicaciones generales
La inhalación del contenido gástrico (síndrome de Mendelson) puede producirse antes o
durante la colocación del tubo. Hay que respetar un ayuno de 6 horas para evitar esta
complicación, salvo en caso de urgencia extrema.
La intubación traqueal altera la frecuencia cardíaca y la presión arterial, lo que se tolera
mal a veces en pacientes frágiles o ancianos.
Puede aparecer dolor faríngeo y laríngeo en el 15-30% de los casos. Suele desaparecer
en 3-4 días.

Complicaciones locorregionales inmediatas

Puede haber epistaxis por una intubación nasotraqueal, en la mayoría de los casos por
traumatismo del cornete inferior. Para prevenirla, se debe usar un tubo del calibre
adecuado. El hematoma del suelo de la boca es excepcional.
Los traumatismos dentales son una de las complicaciones más habituales. El
laringoscopio debe usarse con precaución, sobre todo si el estado dental es precario.
Hay que usar protectores dentales para la arcada dental superior.
Los traumatismos laríngeos suponen un 6%, con heridas, hematomas de las cuerdas
vocales y subluxaciones o luxaciones aritenoideas.
Las lesiones traqueobronquiales son raras (0,5-1,9%). La lesión traqueal produce un
enfisema subcutáneo extenso y, a veces, un neumomediastino. El tratamiento es la
reparación quirúrgica inmediata.
En la tráquea, también pueden producirse lesiones isquémicas por la presión del balón.
Son más frecuentes en las intubaciones prolongadas.
La colocación incorrecta del tubo puede provocar lesiones de los senos piriformes y de
la boca del esófago. Esto causa con rapidez enfisema subcutáneo extenso y se debe
tratar con rapidez.

Complicaciones locorregionales secundarias

La intubación nasotraqueal prolongada (más de 3 días) causa a menudo una ocupación
sinusal por secreciones por obstrucción nasal y no requiere tratamiento especial.
También puede provocar necrosis septales o de la columela, por isquemia mecánica.
El edema del plano glótico causa a menudo disfonía y, a veces, broncoaspiración. Un
ciclo corto de corticoides suele resolver la situación.
Los granulomas se localizan sobre todo en la glotis cartilaginosa o en la apófisis vocal
del aritenoides, o a nivel anterior. Suelen regresar, pero pueden persistir como un
nódulo fibroso, o evolucionar a una sinequia. Se deben controlar con fibroendoscopia,
que orientará la rehabilitación logopédica, e incluso una microcirugía laríngea (láser).
La parálisis laríngea por lesión recurrencial es poco común. Puede asociarse a la
elongación del nervio laríngeo inferior.
Pueden aparecer estenosis gloto-subglóticas y traqueales en caso de intubación
traumática. Es una situación grave y requiere un tratamiento desobstructivo quirúrgico.
Otra complicación es la condronecrosis.
Distintos tamaños de tubos de intubación

Tubos con balón

Varones Diámetro 7,5-9

Mujeres Diámetro 7-8

Adolescentes Diámetro 6,5-7,5

Niños Diámetro 5-6,5

Tubos sin balón

Niños pequeños Diámetro 4-5

Lactantes Diámetro 2,5-4

Cánula de Guedel

Edad Tamaño Tamaño Color

normalizado

Recién nacido 000 3,5 Rosa

Lactante 00 5 Azul

Niño pequeño 0 6 Gris

Niño 1 7 Blanco

Adolescente 2 8,5 Verde

Adulto 3 9 Naranja

Adulto 4 10 Rojo

Adulto 5 11 Violeta
corpulento
Composición de un carro de intubación difícil en anestesia o
reanimación.

Pinza de Magill

LMA Fastrach de tamaños diferentes

Palas metálicas de Macintosh de todos los tamaños

Tubos de intubación de tamaños diferentes

Fiadores largos con punta orientable

Dispositivo de acceso traqueal directo: kit de critotiroidotomía

Dispositivo de oxigenación transtraqueal validado (inyector manual)

Fibroendoscopio

Mascarillas (de tipo Fibroxy) y cánulas de ayuda a la

fibroendoscopia

Guía de intercambio hueca de extubación

El fibroendoscopio puede estar disponible en un carro distinto al de

intubación difícil donde estará la fuente de luz, el fibroendoscopio y
todos los accesorios necesarios para la endoscopia.