Candidosis de mucosas

La afección esofágica es el tipo más frecuente de enfermedad grave de las mucosas. Entre
los síntomas de presentación figuran odinofagia retroesternal, reflujo gastroesofágico o
náusea sin dolor retroesternal. Si bien es común la vinculación de candidosis bucal, ésta no
se identifica de manera invariable. El diagnóstico se confirma mejor mediante endoscopia
con biopsia y cultivo. Se calcula que la candidosis vulvovaginal ocurre en 75% de las
mujeres durante su vida.
● Tratamiento
El tratamiento de la candidosis esofágica depende de la gravedad de la enfermedad.
Si el paciente puede deglutir e ingerir volúmenes adecuados de líquidos, bastan casi
siempre 100 mg de fluconazol/día (o itraconazol en solución, a razón de 10 mg/ml,
200 mg/día) durante 10 a 14 días. Si la persona se encuentra más enferma o
presenta ya esofagitis mientras recibe el fluconazol,otras opciones son la
administración oral o intravenosa de 200 mg de voriconazol dos veces al día; 0.3 mg
de anfotericina B intravenosa/kg/día; 50 mg de caspofungina intravenosa/día; y
también,por la misma vía, anidulafungina, 100 mg en el primer día, para seguir con
50 mg diarios, o micafungina, a razón de 150 mg/día por vía IV.

Candida en orina
Muchos casos de Candida en orina son asintomáticos y constituyen contaminación de la
muestra o colonización de la vejiga. Sin embargo, los signos y síntomas de las infecciones
verdaderas por Candida del aparato urinario son prácticamente idénticos a los de
las infecciones bacterianas de ese aparato y pueden incluir manifestaciones como urgencia
para la micción, dificultad para emitir el chorro, fiebre, escalofrío o dolor del costado.
● Tratamiento
La presencia de cándidas en orina experimenta casi siempre resolución al
interrumpir el uso de antibióticos o extraer la sonda vesical. No se ha demostrado
beneficio clínico con el tratamiento de la candiduria asintomática, pero si persiste
debe llevar a sospechar la existencia de una infección diseminada. Al persistir la
candiduria sintomática es posible recurrir al fluconazol por VO en dosis de 200
mg/día durante siete a 14 días.

Candidiosis invasora
La candidosis invasora puede ser 1) candidemia sin infección en tejidos profundos; 2)
candidemia con infección en tejidos profundos (típicamente ojos, riñón o abdomen), y 3)
candidosis en tejidos profundos en ausencia de infección en el torrente sanguíneo. La
variación en estas entidades clínicas depende de los factores de riesgo predominantes que
afectan al paciente (neutropenia, diálisis, posquirúrgico). La presentación clínica de la
candidemia varía de fiebre mínima a choque séptico que puede comportarse como una
infección bacteriana grave. El diagnóstico de infección invasora por Candida es
problemático porque los hongos del género.
● Tratamiento
Las guías de 2016 para el tratamiento de candidosis recomiendan una
equinocandina como caspofungina (dosis de carga de 70 mg por vía IV en una dosis
y continuar con 50 mg por vía IV por día),micafungina (100 mg por día por vía IV) o
anidulafungina (dosis de carga de 200 mg por vía IV en una dosis y continuar con
100 mg por vía IV por día). Una alternativa aceptable para pacientes menos graves
con exposición reciente a compuestos azólicos es la administración de fluconazol
(dosis de carga de 800 mg [12 mg/kg] por vía IV y continuar con 400 mg [6 mg/kg]
por vía IV por día). El tratamiento para la candidemia debe continuar por dos
semanas después del último hemocultivo positivo y de la resolución de los síntomas
y de los signos de infección.

Endocarditis por Candida

Ésta es una rara infección que se asocia con frecuencia con una exposición en áreas
hospitalarias. La endocarditis por Candida se desarrolla muchas veces sobre las prótesis
valvulares en los primeros meses posteriores a la cirugía. El diagnóstico se establece de
manera definitiva por medio de cultivo de Candida proveniente del émbolo o de
vegetaciones al momento de la sustitución de la válvula.
● Tratamiento
Se logran mejores resultados con la combinación de tratamiento médico y quirúrgico.
Las formulaciones lipídicas de anfotericina B(3 a 5 mg/kg/día) o como
equinocandinas en dosis elevadas (caspofungina, 150 mg/día; micafungina, 150
mg/día o anidulafungina, 200 mg/día) se recomienda como tratamiento inicial. La
fase de disminución o supresión por largo plazo entre sujetos elegibles no
operatorios se puede realizar con fluconazol a una dosis de 6 a 12 mg/kg/día contra
los patógenos susceptibles.

Histoplasmosis
La histoplasmosis es asintomática o leve en casi todos los casos y,por lo tanto, pasa
inadvertida. Se reconoce una infección previa por la calcificación pulmonar y esplénica que
se reconoce en radiografías incidentales. La infección sintomática se puede presentar con
un cuadro clínico similar al de la influenza, el cual dura entre uno y cuatro días. Las
infecciones de gravedad moderada casi siempre se diagnostican como una neumonía
atípica. Estos pacientes tienen fiebre, tos y leve dolor torácico que dura cinco a 15 días.Las
infecciones evidentes desde una perspectiva clínica se presentan de múltiples formas: 1)
histoplasmosis pulmonar aguda, la cual aparece con frecuencia en epidemias, en especial
cuando el suelo está contaminado por heces de aves o murciélagos infectados y es
removido. Las manifestaciones clínicas son variables, desde un cuadro leve similar a la
influenza hasta una neumonía grave.
● Tratamiento
En una enfermedad progresiva focalizada, y para modalidades leves a
moderadamente graves de un trastorno diseminado sin afección meníngea en
pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, el tratamiento de elección
es itraconazol a una dosis de 200 a 400 mg/día por VO divididos en dos tomas, con
locual se obtiene una tasa de respuesta hasta de 80%. La solución oral se absorbe
mejor que las cápsulas, ya que éstas requieren la acción del ácido gástrico para
absorberse. La duración del tratamiento puede variar desde semanas hasta meses
según sea la gravedad de la enfermedad.

Coccidioidomicosis
En casi 40% de las infecciones surgen síntomas de coccidioidomicosis primaria. El
comienzo de estas manifestaciones (después de un periodo de incubación de 10 a 30 días)
suele corresponder al de las enfermedades de vías respiratorias, con fiebre y algunas veces
escalofrío. La coccidioidomicosis es la causa más común, aunque muchas veces no
identificada, de neumonía de origen comunitario en áreas endémicas.El eritema nudoso
puede aparecer dos a 20 días después del inicio de los síntomas. Las lesiones pulmonares
persistentes, que varían desde cavidades y abscesos hasta aumento nodular de la densidad
del parénquima o bronquiectasias, se identifican en casi 5% de los casos diagnosticados.La
modalidad diseminada de la enfermedad se presenta en casi 0.1% de los pacientes
caucásicos y 1% en los grupos étnicos restantes. Los filipinos y los individuos de raza negra
son en particular susceptibles, al igual que las embarazadas de todas las razas. Se puede
afectar cualquier órgano. Los datos pulmonares se acentúan, con crecimiento de ganglios
linfáticos mediastínicos, tos y mayor producción de esputo.
● Tratamiento
El tratamiento general sintomático se administra según se requiera en enfermedades
limitadas al tórax y sin evidencia de progresión. En la afección pulmonar o
 extrapulmonar progresiva se utiliza anfotericina B intravenosa, si bien pueden
administrarse azoles en casos leves. La duración del tratamiento se determina por
una reducción de los ajustes de fijación del complemento y una respuesta clínica
favorable. En el caso de la meningitis, el tratamiento se realiza con fluconazol oral en
altas dosis (400 a 800 mg/día o más), aunque algunos médicos indican de modo
inicial la administración intratecal lumbar o cisternal de anfotericina B diaria en dosis
crecientes hasta llegar a 1 a 1.5 mg/día, o en casos resistentes al fluconazol. El
tratamiento sistémico con anfotericina B, 0.6 mg/kg/día por vía IV, no es suficiente
por sí mismo en presencia de afección de meninges; en consecuencia,ésta se
administra de manera concurrente con el tratamiento intratecal.

Mohos domésticos
Los mohos se presentan a menudo en el hogar, en particular en presencia de humedad y
los pacientes más a menudo serán valorados por su enfermedad a causa de mohos. La
enfermedad invasora por hongos ambientales puede ocurrir en pacientes con
inmunocompromiso, pero no hay datos de que la exposición a mohos puede inducir
disfunción inmunitaria.
● Tratamiento
En el cuadro 36-1 se resumen las principales propiedades de los fármacos
antimicóticos disponibles hoy en día. Las dos diferentes formulaciones lipídicas de
anfotericina B se utilizan para tratar infecciones micóticas invasivas sistémicas. Al
parecer, su principal ventaja es la nefrotoxicidad mucho menor, lo cual permite
administrar dosis más altas. Hoy en día están disponibles tres fármacos aprobados
para su uso en la clase de la equinocandina: acetato de caspofungina,
anidulafungina y micafungina sódica. Las equinocandinas tienen relativamente
pocos efectos secundarios y son de utilidad para el tratamiento de las infecciones
invasoras por Candida, aunque está empezando a surgir resistencia clínica; en
particular, C. glabrata ha mostrado resistencia a esta clase de antimicóticos. El
acetato de caspofungina también está aprobado para casos resistentes de
aspergilosis invasoras. El voriconazol tiene excelente actividad contra un amplio
espectro de microorganismos patógenos micóticos y posee la aprobación de la Food
and Drug Administration para administración en la enfermedad invasora por
Aspergillus, infecciones Fusarium y Scedosporium, esofagitis por Candida,
infecciones profundas por Candida y candidiasis.